ITSE KOETUT OIREET, UUPUMUS JA MASENNUS LIEVÄN AIVOVAMMAN JÄLKEEN - PDF\nDownload "ITSE KOETUT OIREET, UUPUMUS JA MASENNUS LIEVÄN AIVOVAMMAN JÄLKEEN"\n1 ITSE KOETUT OIREET, UUPUMUS JA MASENNUS LIEVÄN AIVOVAMMAN JÄLKEEN Annika Vuorinen Pro gradu -tutkielma Psykologian laitos Tampereen yliopisto Syyskuu 2009\n2 TAMPEREEN YLIOPISTO Psykologian laitos VUORINEN, ANNIKA: Itse koetut oireet, uupumus ja masennus lievän aivovamman jälkeen Pro gradu -tutkielma, 41 s., 6 liites. Ohjaaja: Mervi Jehkonen Psykologia Syyskuu 2009 Tämän tutkimuksen aiheena oli lievän aivovamman saaneiden potilaiden itse koetut aivovamman jälkioireet, uupumus ja masennusoireet vammautumisen akuuttivaiheessa. Tarkoituksena oli selvittää, eroavatko lievän aivovamman saaneet potilaat terveistä verrokeista itse koettujen oireiden, uupumuksen tai masentuneisuuden suhteen. Lisäksi selvitettiin ovatko itse koetut oireet, uupumus ja masennusoireet yhteydessä toisiinsa tai kielellisissä muistitehtävissä suoriutumiseen. Tutkimukseen osallistui 36 perättäisen sarjan muodostanutta komplisoimattoman lievän aivovamman saanutta potilasta ja 36 satunnaista vapaaehtoista tervettä verrokkia. Itse koettuja oireita kartoitettiin Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire (RPCSQ) - kyselylomakkeen avulla, uupumusta Barrow Neurological Institute Fatigue Scale (BNI Fatigue Scale) ja Fatigue Impact Scale (FIS) -kyselyillä ja masennusoireita Beck Depression Inventory II (BDI-II) -kyselyllä. Kielellistä muistia tutkittiin Four Word Short-Term Memory (FWSTM) ja Rey Auditory-Verbal Learning Test (RAVLT) -testeillä. Potilaista 77,8 % ja terveistä 58,3 % raportoi kärsivänsä vähintään yhdestä lievän aivovamman jälkioireesta, joista yleisin potilailla oli uupumus ja terveillä ärtymys. Potilaat raportoivat merkitsevästi enemmän oireita kuin terveet. Potilaiden ja terveiden välillä ei ollut merkitseviä eroja uupumuskyselyjen kokonaispisteissä. Molemmat ryhmät sen sijaan saivat huomattavasti matalampia pisteitä kuin samoja kyselyjä käyttäneissä aikaisemmissa tutkimuksissa. Potilaat raportoivat merkitsevästi terveitä enemmän uupumusta ainoastaan yksinkertaisissa, asiaa suoraan kysyvissä kohdissa. Tämä saattaa viitata tarpeeseen kehittää herkempiä uupumuskyselyjä lievän aivovamman jälkeisen uupumuksen havaitsemiseksi. Potilaista 8,3 % ja terveistä 2,8 % kärsi masennuksesta. Ryhmien välinen ero ei ollut merkitsevä. Itse koetut oireet, uupumus ja masentuneisuus olivat merkitsevässä positiivisessa yhteydessä toisiinsa molemmissa ryhmissä. Lievän aivovamman saaneilla potilailla itse koettujen oireiden raportoiminen oli yhteydessä kielellistä muistia mittaavissa testeissä suoriutumiseen siten, että enemmän oireita raportoivat potilaat suoriutuivat heikommin kuin vähän oireita raportoivat potilaat. Terveiden ryhmässä ei löytynyt vastaavaa yhteyttä. Potilasryhmä ei kokonaisuutena tarkasteltuna suoriutunut terveitä heikommin muistitesteissä, mutta paljon oireita raportoivien potilaiden alaryhmä suoriutui merkitsevästi muita heikommin. Uupumus ja masentuneisuus eivät olleet yhteydessä suurimpaan osaan tarkasteltuja muistimuuttujia kummassakaan ryhmässä. Tutkimus osoitti, että suurin osa lievän aivovamman kokeneista kärsii vähintään yhdestä jälkioireesta ensimmäisen kuukauden sisällä vammautumisesta, mutta nämä oireet eivät ole spesifejä aivovammalle, vaan melko yleisiä myös terveillä. Potilailla runsasoireisuuteen kuitenkin liittyy muistisuoriutumisen heikentymistä terveisiin ja vähempioireisiin potilaisiin verrattuna, kun taas terveillä oireiden kokeminen ja muistisuoriutuminen eivät ole yhteydessä keskenään. Tämän löydöksen toistaminen olisi tärkeää yhdenmukaisemman käsityksen luomiseksi alalle. Tässä tutkimuksessa uupumus ja masentuneisuus osoittautuivat aikaisempaa tutkimusta harvinaisemmiksi, mikä voi johtua potilasryhmän vamma-asteen lievyydestä ja vaatii jatkotutkimusta. Avainsanat: itse koetut oireet, lievä aivovamma, masennus, muisti, uupumus\n3 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO Itse koetut lievän aivovamman oireet Uupumus Masentuneisuus Itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masennuksen yhteydet neuropsykologiseen suoriutumiseen Tutkimuksen merkitys Tutkimuskysymykset ja hypoteesit MENETELMÄT Tutkittavat Menetelmät ja muuttujat Aineiston analysointi TULOKSET Itse koetut oireet Uupumus Masentuneisuus Itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masentuneisuuden väliset yhteydet Itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masentuneisuuden yhteys muistitoimintoihin POHDINTA Itse koetut oireet Uupumus Masentuneisuus Itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masentuneisuuden väliset yhteydet Oireet ja muistisuoriutuminen Tutkimuksen arviointi, käytännön merkitys ja aiheita jatkotutkimukselle Lopuksi LÄHTEET LIITTEET LIITE 1. Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire LIITE 2. Barrow Neurological Institute Fatigue Scale LIITE 3. Fatigue Impact Scale\n4 1. JOHDANTO Lievä aivovamma on yksi yleisimmistä neurologisista häiriöistä (Alexander, 1995) ja kansantaloudellinen taakka aiheuttaessaan sairaanhoitokustannuksia ja työstä poissaoloa (Kushner, 1998). Suomessa aivovamman saa vuosittain arviolta henkilöä (Käypä hoito - suositukset [Aikuisiän aivovammat], 2008), ja terveydenhuollon piiriin tulee vuosittain noin 120 uutta aivovammapotilasta kutakin asukasta kohden (Kuikka, Pulliainen, & Hänninen, 2001). Aivovamman saaneista puolet on vuotiaita. Aivovammoja aiheuttavat useimmiten liikenneonnettomuudet, kaatumiset, putoamiset, pahoinpitelyt ja urheilutapaturmat. Kaikista aivovammoista % on vaikeusasteeltaan lieviä (Kuikka ym., 2001; Kushner, 1998). Aivovamman vähimmäiskriteerinä pidetään, että ainakin yksi seuraavista neljästä aivojen toimintahäiriön ilmentymästä on läsnä: 1) minkä tahansa kestoinen tajuttomuus, 2) minkä tahansa pituinen muistinmenetys vammaa välittömästi edeltäneiden tai sitä seuranneiden tapahtumien osalta, 3) millainen tahansa henkisen toimintakyvyn muutos onnettomuushetkellä (kuten sekavuus tai desorientaatio) tai 4) paikallista aivovauriota osoittava neurologinen vaje tai löydös, joka voi olla pysyvä tai ohimenevä (Kay ym., 1993; Käypä hoito -suositukset [Aikuisiän aivovammat], 2008). Lievän aivovamman kriteerit edellyttävät, että mahdollisen tajuttomuuden kesto ei ylitä 30 minuuttia, että vamman jälkeisen muistiaukon (post-traumaattisen amnesian; PTA) kesto on enintään 24 tuntia ja että puolen tunnin kuluttua vammasta potilaan tajunnan taso on Glasgow n kooma-asteikolla (Glasgow Coma Scale, GCS; Teasdale & Jennett, 1974) arvioituna pistettä (Kay ym., 1993). Aivovamman syntymekanismi voi olla suora, jolloin vamma aiheutuu suoraan päähän kohdistuneesta voimakkaasta iskusta, tai epäsuora, jolloin vamma on seurausta aivojen kokemasta nopeasta kiihtyvyys-, hidastuvuus- tai rotaatioliikkeestä, eikä siihen liity ulkoista pään vauriota (Kay ym., 1993; Kushner, 1998). Aivovauriomekanismit voi karkeasti jakaa paikallisiin ja laajaalaisiin vaurioihin. Yleisin vammamekanismi kaikenasteisissa aivovammoissa on diffuusi aksonivaurio, joka aiheuttaa laaja-alaisia muutoksia aivoissa ja on tärkein tajuttomuutta aiheuttava tekijä (Alexander, 1995; Kushner, 1998). Aksonivaurion laajuus on yhteydessä tajuttomuuden kestoon ja vamman vaikeusasteeseen. Diffuusi aksonivaurio aiheutuu useimmiten aivomassan äkillisistä kierto- ja edestakaisista liikkeistä, jotka katkaisevat ja venyttävät hermosolujen välillä viestiä vieviä pitkiä aksoneita ja verisuonia (Alexander, 1995; Kushner, 1998). Tällainen vaurio paikantuu tavallisesti aivokuoren ja sen alaisten alueiden välisiin yhteyksiin sekä aivokuoren etu- ja 1\n5 takaosien välisiin yhteyksiin. Koska aivoalueiden välinen tiedonkulku häiriintyy diffuusissa aksonivauriossa, seurauksena on muun muassa tiedonkäsittelyn ja ajattelun hidastuminen. Paikantunut aivovaurio, kuten iskun aiheuttama aivoruhje, on tarkkarajaisempi kuin diffuusi aksonivaurio, ja sen vaikutukset riippuvat siitä, missä kohdin aivoja ruhje sijaitsee (Kuikka ym., 2001; Kushner, 1998). Usein tällainen ruhje sijaitsee otsalohkossa tai ohimolohkon etuosissa, ja tästä seuraa tyypillisesti erilaisia toiminnanohjauksen vaikeuksia. Lievän aivovamman mekanismit ovat samat kuin vaikeampiasteisen aivovamman ja ero on ainoastaan määrällinen siten, että vaikeassa aivovammassa vauriota on enemmän kuin lievässä (Alexander, 1995). Lievässä aivovammassa aivovaurio ei useinkaan ole havaittavissa perinteisin aivokuvantamismenetelmin, kuten tietokonetomografiassa (TT) tai magneettiresonanssikuvauksessa (MRI), vaikka se onkin laadullisesti samanlainen kuin vaikeampiasteisissa aivovammoissa. Lievää aivovammaa, jossa vaurio ei ole havaittavissa edellä mainituin kuvantamismenetelmin, kutsutaan komplisoimattomaksi (uncomplicated) lieväksi aivovammaksi (Williams, Levin, & Eisenberg, 1990). Lievän aivovamman jälkioireet voidaan jakaa fyysisiin, kognitiivisiin ja emotionaalisiin oireisiin. Kayn ym. (1993) mukaan tyypillisiä fyysisiä oireita ovat muun muassa päänsärky, huimaus, pahoinvointi, unihäiriöt ja uupumus. Kognitiiviset vaikeudet ilmenevät tyypillisimmin tarkkaavaisuudessa, keskittymisessä, muistissa, havaitsemisessa ja kielellisissä toiminnoissa (Kay ym., 1993). Tyypillisiä emotionaalisia oireita ovat ärtyvyys, kärsimättömyys ja depressio (Alexander, 1995). Yleisin fyysisten ja kognitiivisten oireiden syy on hermoston vaurioituminen, kun taas emotionaaliset oireet saattavat syntyä hermoston vaurioitumisen, kivun ja aivovammaan liittyvien stressitekijöiden yhteisvaikutuksesta (Alexander, 1995; Kushner, 1998). Lähes kaikilla lievän aivovamman saaneilla henkilöillä on joitain oireita välittömästi vamman saamisen jälkeen, mutta suurimmalla osalla oireet häviävät täysin kolmen kuukauden kuluessa (Alexander, 1995). Kuitenkin osalla lievän aivovamman kokeneista potilaista oireita ilmenee vielä vuoden kuluttua vammautumisesta ja osalla ne jäävät pysyviksi (Alexander, 1995). Lievän aivovamman jälkioireet vaikeuttavat vammasta toipumista ja voivat aiheuttaa toimintakyvyn heikentymistä, joka voi vaikuttaa negatiivisesti sosiaalisiin suhteisiin, työkykyyn ja työhön palaamiseen sekä kykyyn suorittaa tavanomaisia päivittäisrutiineja (Dikmen, 1986; Kushner, 1998). Tämän vuoksi oireiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen mahdollisimman varhain on tärkeää. Tämän tutkimuksen aiheena ovat komplisoimattoman lievän aivovamman kokeneiden akuuttivaiheen potilaiden itse koetut oireet yleensä, ja erityistä huomiota kiinnitetään uupumukseen, sillä se on yleisimpiä lievän aivovamman kokeneiden potilaiden raportoimia ongelmia. Myös masennuksen esiintymistä lievän aivovamman jälkeen tutkitaan. Huomiota kiinnitetään myös itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masennuksen keskinäisiin yhteyksiin sekä niiden yhteyksiin 2\n6 muistitoimintojen kanssa. Muistin ongelmat ovat myös yleisimmin raportoituja lievän aivovamman jälkeisiä oireita Itse koetut lievän aivovamman oireet Lundin, De Boussard, Edman ja Borg (2006) tutkivat lievän aivovamman jälkeisiä itse koettuja oireita ja havaitsivat, että ensimmäisenä päivänä vaurion jälkeen 86 % ja 14. päivänä 56 % potilaista raportoi kärsivänsä vähintään yhdestä jälkioireesta. Paniak ym. (2002) puolestaan havaitsivat, että lähes kaikki lievän aivovamman saaneet potilaat kärsivät ensimmäisen kuukauden aikana ainakin yhdestä oireesta. Akuuttivaiheen yleisimpiä oireita ovat uupumus ja päänsärky (Dikmen ym., 1986; King, Crawford, Wenden, Moss, & Wade, 1995; Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002). Myös huimaus, muistiongelmat, ajattelun ja toiminnan hitaus, keskittymisvaikeus ja unihäiriöt ovat yleisiä itse raportoituja oireita akuuttivaiheessa. Lundin ym. (2006) havaitsivat myös, että akuuttivaiheessa useista oireista valittavilla potilailla oli korkea riski pysyvien oireiden syntymiselle. Oireiden lukumäärä kolmen kuukauden kuluttua aivovammasta puolestaan korreloi senhetkisen vammautuneisuusasteen kanssa siten, että mitä useammista ja vakavammista oireista potilas koki kärsivänsä, sitä enemmän hänellä oli ongelmia töissä, ihmissuhteissa tai sosiaalisissa ja vapaa-ajan toiminnoissa (Lundin ym., 2006). Akuuttivaiheen oireiden kartoittaminen on tärkeää, koska se lisää tietoa aivovammapotilaan ennusteesta. Tunnistamalla oireet ja puuttumalla niihin varhaisessa vaiheessa niiden pidemmän aikavälin negatiiviset seuraukset saatetaan ehkäistä. Edellä mainitut lievän aivovamman jälkeiset itse koetut oireet eivät kuitenkaan ole aivovammaspesifejä, vaan niiden esiintyminen on hyvin yleistä myös terveillä (Chan, 2001; Dikmen ym., 1986; Paniak ym., 2002; Wang, Chan, & Deng, 2006). Heidän oireensa saattavat olla seurausta lukuisista erilaisista jokapäiväisessä elämässä kohdatuista henkilökohtaisista ja psykologisista haasteista kuten työstä, opiskelusta ja tunne-elämän muutoksista (Chan, 2001). Aivovamman kokeneet henkilöt kohtaavat samoja haasteita arkielämässään eikä heidän oireitaan tule automaattisesti tulkita vamman aiheuttamiksi. Terveen kontrolliryhmän tutkiminen kuten tässä tutkimuksessa on tehty aivovamman akuuttivaiheen oireita kartoitettaessa on tärkeää, sillä sen avulla voidaan selvittää, eroavatko lievän aivovamman kokeneiden ihmisten oirekokemukset terveiden oirekokemuksista. Tästä huolimatta useat alan tutkimukset eivät ole käyttäneet terveitä verrokkeja. Tervettä kontrolliryhmää käyttäneet tutkimukset ovat osoittaneet, että lievän aivovamman kokeneet akuuttivaiheen potilaat raportoivat kärsivänsä useammista ja vakavammista oireista kuin 3\n7 terveet verrokit (Dikmen ym., 1986; Paniak ym., 2002). Tulokset terveiden yleisimmin raportoimista oireista vaihtelevat eri tutkimuksissa jonkin verran. Lundin ym. (2006) totesivat yleisimmiksi terveiden raportoimiksi oireiksi päänsäryn ja univaikeudet, kun puolestaan Wang ym. (2006) ja Chan (2001) havaitsivat uupumuksen, ajattelun hitauden, keskittymisvaikeuksien ja unohtelun olevan yleisimpiä terveillä. Tervettä kontrolliryhmää käyttäneet tutkimukset ovat osoittaneet, että yleisimmin koettujen oireiden esiintymisjärjestys on jossain määrin erilainen terveiden ja lievän aivovamman kokeneiden potilaiden ryhmissä (Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002). Lundin ym. (2006) tulkitsivat tämän osoittavan, että aivovamman jälkioireet ovat jossain määrin spesifejä eivätkä vain voimistuneita, terveilläkin esiintyviä oireita Uupumus Uupumus on yksi useimmin raportoiduista lievän aivovamman jälkioireista (Dikmen ym., 1986; King ym., 1995; Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002) ja usein se koetaan myös kaikista vaikeimpana oireena (LaChapelle & Finlayson, 1998; Paniak ym., 2002). Tästä huolimatta uupumusta on alettu tutkia erillisenä oireena ja erityisesti uupumuksen tutkimiseen kehitetyillä menetelmillä vasta viime vuosina. Tutkimuksen vähäisyys saattaa johtua osittain siitä, että uupumus on subjektiivinen ilmiö, jolle ei ole selkeää, yleisesti hyväksyttyä määritelmää, ja siksi sitä on myös vaikea mitata (Ouellet & Morin, 2006). Useimmat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että uupumus on moniulotteinen ilmiö, johon kuuluu ainakin fyysinen ja henkinen ulottuvuus (Belmont, Agar, Hugeron, Gallais, & Azouvi, 2006; Borgaro, Baker, Wethe, Prigatano, & Kwasnica, 2005). Fyysinen uupumus ilmenee kykenemättömyytenä fyysistä ponnistelua vaativiin tehtäviin tai nopeana väsymisenä sellaisia suoritettaessa, kun taas henkinen uupumus ilmenee esimerkiksi vähentyneenä motivaationa ja ajattelua vaativien tehtävien kokemisena äärimmäisen haastavina ja uuvuttavina (Belmont ym., 2006). Lievän aivovamman jälkeisen uupumuksen syyt ovat moninaiset, eikä niistä ole täyttä yksimielisyyttä. Uupumuksen on esitetty aiheutuvan muun muassa aivovamman jälkeisten kognitiivisten vaikeuksien aiheuttamasta jatkuvan ponnistelun tarpeesta jokapäiväisen elämän vaatimuksista selviämiseksi, unihäiriöistä, masennuksesta tai hormonitoiminnan häiriöistä (Belmont ym., 2006). Cantor ym. (2008) totesivat, että unihäiriöt, masennus ja kipu selittivät vain pienen osan aivovamman jälkeisestä uupumuksesta ja tulkitsivat, että uupumus on suurelta osin suora seuraus aivovammasta. Aivovammapotilaiden on vamman vaikeusasteesta riippumatta havaittu kärsivän merkittävästi enemmän ja vakavammasta uupumuksesta kuin terveiden (Borgaro ym., 2005; Cantor ym., 2008; 4\n8 LaChapelle & Finlayson, 1998). Ouellet ja Morin (2006) havaitsivat aivovamman jälkeisen uupumuksen olevan luonteeltaan enemmän henkistä tai kognitiivista kuin fyysistä. Stulemeijer ym. (2006) totesivat, että lievän aivovamman jälkeinen uupumus on yhteydessä useampien aivovamman jälkioireiden kokemiseen, fyysisen ja sosiaalisen toiminnan rajoituksiin sekä keskittymis-, motivaatio- ja aktiivisuusongelmiin. Lievän aivovamman jälkeisen uupumuksen tutkiminen on tärkeää, sillä uupumus todennäköisesti vaikeuttaa muita oireita kuten kipua sekä kognitiivisia, emotionaalisia ja sosiaalisia ongelmia. Uupumus saattaa vaikeuttaa ja viivyttää aivovammasta toipumista, ja lisäksi se saattaa heikentää yksilön kykyä palata vammaa edeltäneisiin toimintoihin kuten työhön, vapaa-ajan harrastuksiin ja sosiaalisiin toimintoihin (Ouellet & Morin, 2006). Uupumus heikentää merkittävästi myös potilaiden hyvinvointia ja elämänlaatua (Cantor ym., 2008; Ouellet & Morin, 2006). Tiedon lisääminen lievän aivovamman jälkeisestä uupumuksesta on tärkeää, koska tieto auttaa paitsi ammattilaisia myös potilaan lähipiiriä (kuten työnantajia, opettajia ja perhettä) ymmärtämään potilasta paremmin. Näin potilaan lähipiirin ihmiset saattavat ymmärtää tarpeen mukaan väliaikaisesti joustaa potilaalle ennen vammaa asetetuista vaatimuksista sekä ymmärtää myös, että potilaan vaikeus pysyä hereillä tai keskittyä ei johdu kiinnostuksen puutteesta tai laiskuudesta. Kirjoittajan tiedossa ei ole muita tutkimuksia, joissa lievän aivovamman akuuttivaiheen uupumusta olisi tutkittu erillisenä oireena erityisesti uupumuksen tutkimiseen kehitetyin menetelmin eikä pelkästään osana laajempaa oirekuvaa muita käsitteitä mittaamaan kehitetyillä menetelmillä (esimerkiksi oire- tai masennuskysely). Niissä muutamissa tutkimuksissa, joissa aivovamman jälkeistä uupumusta on mitattu adekvaatein menetelmin, potilasryhmä on tavallisesti ollut vamma-asteeltaan heterogeeninen tai tutkimusajankohta on ollut vasta kuukausien tai jopa vuosien kuluttua vammautumisesta. Vaikka aivovamman vaikeusasteen ei ole havaittu olevan yhteydessä uupumuksen esiintyvyyden ja vakavuuden kanssa (Borgaro ym., 2005; Cantor ym., 2008; Ouellet & Morin, 2006), saattaa tämän tutkimuksen keskittyminen pelkästään komplisoimattoman lievän aivovamman kokeneiden ihmisten uupumukseen antaa luotettavampaa tietoa nimenomaan lieväasteisen aivovamman seurauksista. Vamma-asteeltaan heterogeenisessä potilasryhmässä saattavat lievänkin aivovamman saaneet tutkittavat olla vaikeusasteeltaan lähempänä lievän/keskivaikean aivovamman rajaa ja tulokset näin ollen korostuneen negatiivisia. 5\n9 1.3. Masentuneisuus Masennus on hyvin yleinen lievän aivovamman jälkioire akuuttivaiheessa, vaikka toisinaan sen oireet kehittyvät vasta myöhemmin (Busch & Alpern, 1998). Busch ja Alpern (1998) toteavat katsausartikkelissaan, että vähintään 35 % lievän aivovamman saaneista potilaista kärsii kliinisestä depressiosta, joidenkin tutkimusten mukaan jopa 87 %. Rapoport, McCullagh, Streiner ja Feinstein (2003) tutkivat depression yhteyttä lievästä aivovammasta toipumiseen ja itse koettuihin aivovamman jälkioireisiin vertaamalla masentuneita lievän aivovamman saaneita potilaita sellaisiin aivovammapotilaisiin, joilla ei ollut depressiota. He totesivat, että akuuttivaiheen depressio on yhteydessä laajempiin psykososiaalisiin ja neurobehavioraalisiin ongelmiin, suurempaan psykologiseen pahoinvointiin ja lisääntyneisiin itse koettuihin jälkioireisiin. Myös muut tutkijat ovat raportoineet yhteyksiä lievän aivovamman jälkeisen depression ja lisääntyneiden itse koettujen oireiden sekä niiden pitkittymisen välillä (Busch & Alpern, 1998; King, 1996; Kushner, 1998) samoin kuin depression ja uupumuksen (Cantor ym., 2008; Ouellet & Morin, 2006) sekä depression ja kognitiivisten ongelmien (keskittymisen, tarkkaavaisuuden ja muistin häiriöt) välillä (Busch & Alpern, 1998; Fann, Uomoto, & Katon, 2001). Fann ym. (2001) havaitsivat, että depression hoitaminen masennuslääkkeellä paransi merkitsevästi lievän aivovamman kokeneiden potilaiden psykologista pahoinvointia, toimintakykyä, kognitiivisia ongelmia ja itse koettuja oireita. Koska lievän aivovamman jälkeinen depressio on yhteydessä heikompaan toipumiseen useimmilla osa-alueilla (kuten itse koetut oireet, työkyky, sosiaaliset suhteet, kognitiivinen suoriutuminen), on depression kontrolloiminen systemaattisesti kaikilla aivovammapotilailla tärkeää. Näin voidaan helpottaa lievästä aivovammasta toipumista ja parantaa potilaiden elämänlaatua (Rapoport ym., 2003) Itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masennuksen yhteydet neuropsykologiseen suoriutumiseen Lievän aivovamman neuropsykologisten seurausten tutkimisen on toivottu tarjoavan objektiivista tietoa vahingoittuneista aivotoiminnoista ja näin ollen selittävän potilaiden subjektiivisia oireita ja psykososiaalisen toiminnan häiriöitä, joita voi olla vaikea muutoin selittää näkyvän neurologisen vaurion puuttuessa (Dikmen ym., 1986). Muistiongelmat ja muut kognitiiviset ongelmat ovat hyvin yleisiä subjektiivisesti raportoituja lievän aivovamman jälkioireita (Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002), mutta objektiivisten neuropsykologisten tutkimusten tulokset ovat olleet ristiriitaisia 6\n10 joidenkin tutkijoiden raportoidessa häiriöitä ja joidenkin ei (Mathias, Beall, & Bigler, 2004). Useissa, erityisesti akuuttivaiheen tutkimuksissa on raportoitu vähintään lievää suorituksen heikkenemistä kognitiivisissa tehtävissä mukaan lukien muistitehtävät verrattuna terveiden ryhmään, vaikkakaan ei välttämättä verrattuna normeihin (Dikmen ym., 1986; Levin ym., 1987; Mathias ym., 2004; Newcombe, Rabbitt, & Briggs, 1994). Tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia lievän aivovamman jälkeisten itse koettujen oireiden yhteydestä kognitiiviseen suoriutumiseen. Bohnen, Jolles ja Twijnstra (1992) sekä Sterr, Herron, Hayward ja Montaldi (2006) osoittivat, että lievän aivovamman saaneet henkilöt, jotka raportoivat kokevansa useita oireita, suoriutuivat neuropsykologisista tehtävistä heikommin kuin terveet ja sellaiset lievän aivovamman saaneet potilaat, jotka eivät raportoineet kärsivänsä oireista. Myös Leininger, Gramling, Farrell, Kreutzer ja Peck (1990) löysivät yhteyden itse koettujen oireiden ja kognitiivisen suoriutumisen välillä. Sen sijaan useat muut tutkimukset eivät ole löytäneet vastaavaa yhteyttä (King, 1996; Landre, Poppe, Davis, Schmaus, & Hobbs, 2006; Levin ym., 1987; Newcombe, Rabbitt, & Briggs, 1994). Olisi tärkeää ja hyödyllistä saada lisää tietoa ja selkeä käsitys itse koettujen oireiden ja neuropsykologisten toimintojen välisestä yhteydestä, sillä neuropsykologit luottavat usein käytännön työssä jossain määrin itse raportoituihin oireisiin todisteena neuropsykologisista ongelmista (Chan, 2001). Terveitä tutkimalla on mahdollista selvittää, mikä on oireiden vaikutus neuropsykologiseen suoriutumiseen. Jos oireita kokevien ja niitä kokemattomien terveiden välillä on eroa neuropsykologisessa suoriutumisessa siten, että oireita kokevat suoriutuvat huonommin, voidaan päätellä, että oireet saattavat aiheuttaa kognitiivista heikentymistä (Wang ym., 2006). Jos eroa terveillä ei löydy, se voi tarkoittaa, että oireiden sijaan aivovamma itsessään aiheuttaa mahdollista kognitiivista heikentymistä. Chan (2001) ja Wang ym. (2006) eivät löytäneet terveitä tutkiessaan yhteyttä itse koettujen oireiden ja neuropsykologisen suoriutumisen välillä ja Wang ym. (2006) päättelivät, että lievän aivovamman kokeneiden potilaiden terveitä heikompi kognitiivinen suoriutuminen oli seurausta koetusta aivovammasta. Tällä on merkitystä esimerkiksi vakuutusoikeudellisissa kysymyksissä. Joissain tutkimuksissa on löydetty yhteys lievän aivovamman jälkeisen uupumuksen ja kognitiivisen heikentymisen välillä (Belmont ym., 2006). On oletettu, että uupumus on suoraan kognitiivisen heikentymisen seurausta; kognitiivinen heikentyminen aiheuttaa jatkuvaa henkisen ponnistelun tarvetta, joka johtaa väsymiseen. Uupumuksen ja kognitiivisen suoriutumisen yhteyttä on tutkittu enimmäkseen tarkkaavaisuuden tehtävillä: muistin ja uupumuksen välisestä yhteydestä ei ole tutkimustietoa lievän aivovamman kokeneilla potilailla (Belmont ym., 2006). 7\n11 Lievän aivovamman ja masennuksen välinen yhteys on monitahoinen. Nykyään on yleisesti hyväksytty, että lievään aivovammaan saattaa liittyä masennusta. Masennukseen on osoitettu mahdollisesti liittyvän kognitiivista heikentymistä (myös muistiin liittyvää) sekä terveillä (Kalska & Kähkönen, 2004) että lievän aivovamman saaneilla henkilöillä (Busch & Alpern, 1998; Fann ym., 2001) Tutkimuksen merkitys Suuri osa lievään aivovammaan keskittyneestä tutkimuksesta ajoittuu yli kuukauden, jopa vuosien päähän vammautumisesta. Tiedon lisääminen lievän aivovamman akuuttivaiheesta on tärkeää, sillä neuropsykologit kohtaavat työssään usein juuri akuuttivaiheen potilaita. Tutkimuksen tarjoaman tiedon toivotaan lisäävän sekä ammattilaisten että maallikoiden ymmärrystä lievän aivovamman kokeneita potilaita ja heidän oireitaan kohtaan. Perinteisesti on ajateltu, että lievä aivovamma (kansankielellä aivotärähdys) ei juurikaan aiheuta ongelmia ja että siitä toipuu nopeasti. Tämän vuoksi lievän aivovamman perusteella ei ole myönnetty sairauslomia, vaan on oletettu, että täysipainoinen työhön tai opiskeluun paluu tapahtuu lyhyen, alle viikon mittaisen sairausloman jälkeen. Tässä vaiheessa potilas voi kuitenkin vielä kärsiä useista aivovamman aiheuttamista toimintavajeista, joiden selvittäminen on tärkeää. Tiedon antaminen myös lievän aivovamman kokeneelle henkilölle itselleen on tärkeää, jotta hän ymmärtäisi omaa tilannettaan paremmin. Ryan ja Warden (2003) esittävät katsausartikkelissaan, että potilaille annettu psykoedukaatio lievän aivovamman mahdollisista seurauksista vähentää merkitsevästi heidän oireiluaan ja ehkäisee oireiden pitkittymistä. Tämän tutkimuksen merkittävyyttä lisää se, että sen puitteissa kerättiin ensimmäistä kertaa normiaineistoa suomalaisilta terveiltä henkilöiltä oire- ja uupumuskyselyissä sekä muistitesteissä. Terveitä tutkimalla hankittu tieto ja normit ovat tärkeitä pääteltäessä, ovatko jonkin yksittäisen henkilön suoriutuminen tai kyselyvastaukset normaaleja vai poikkeavia. Tärkeää on myös saada tietoa suomalaisten terveiden henkilöiden vastauksista ja suoriutumisesta, joka voi olla erilaista kuin muiden kulttuuriryhmien edustajilla, sekä testien suomenkielisten käännösten toimivuudesta. Nämä eivät kuitenkaan ole tämän tutkimuksen aiheita. 8\n12 1.6. Tutkimuskysymykset ja hypoteesit Tässä tutkimuksessa haetaan vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1) Millaisia itse koettuja oireita lievän aivovamman saaneilla henkilöillä esiintyy vammautumisen akuuttivaiheessa (ensimmäisen kuukauden sisällä vammautumisesta), millaisia oireita terveillä verrokeilla esiintyy, ja eroavatko ryhmät toisistaan oireiden lukumäärän tai vaikeusasteen suhteen? 2) Millaisista uupumusoireista lievän aivovamman kokeneet akuuttivaiheen potilaat kärsivät ja eroavatko lievän aivovamman kokeneet potilaat uupumuksen suhteen terveistä verrokeista? 3) Esiintyykö potilaiden tai terveiden ryhmässä masentuneisuutta ja eroavatko ryhmät sen suhteen toisistaan? 4) Ovatko itse koetut oireet, uupumus ja masennus yhteydessä toisiinsa potilailla tai terveillä? 5) Ovatko subjektiivisesti raportoidut itse koetut oireet, uupumus ja masentuneisuus yhteydessä muistitesteissä suoriutumiseen kummallakaan ryhmällä? Useisiin tutkimuksiin perustuen (Dikmen ym., 1986; King ym., 1995; Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002) uupumuksen oletettiin olevan yksi yleisimmistä oireista lievän aivovamman kokeneilla potilailla. Potilaiden ja terveiden kokemien yleisimpien oireiden esiintymisjärjestyksen oletettiin eroavan toisistaan jonkin verran (Lundin ym., 2006; Paniak ym., 2002). Aiempaan tutkimukseen perustuen (Chan, 2001; Dikmen ym., 1986; Paniak ym., 2002; Wang ym., 2006) oletettiin, että lievän aivovamman kokeneet potilaat raportoivat kärsivänsä useammasta ja vaikeammasta oireesta kuin terveet, joiden kuitenkin oletettiin raportoivan samanlaisia oireita. Lievän aivovamman kokeneiden oletettiin myös saavan terveitä korkeampia pisteitä uupumusmittareilla, vaikkakin eron oletettiin olevan pienempi tässä komplisoimattomaan lievään aivovammaan keskittyneessä tutkimuksessa kuin aikaisemmissa tutkimuksissa (Borgaro ym., 2005; Cantor ym., 2008; LaChapelle & Finlayson, 1998), joissa potilasryhmät ovat olleet aivovamman vaikeusasteen suhteen hyvin heterogeenisiä. Aikaisempi tutkimus antaa viitteitä siitä, että lievän aivovamman saaneilla potilailla esiintyy tavallista enemmän masennusta (Busch & Alpern, 1998). Tässä tutkimuksessa ei voitu asettaa tarkkaa hypoteesia, koska masennusoireet saattavat kehittyä vasta myöhemmin ja tämä tutkimus suoritettiin ensimmäisen kuukauden kuluessa vammasta, ja tässä tutkimuksessa keskityttiin lievimpään, komplisoimattomaan aivovammaan toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. 9\n13 Useisiin tutkimuksiin perustuen (Cantor ym., 2008; King, 1996; Rapoport ym., 2003; Stulemeijer ym., 2006) oletettiin myös, että itse koetut oireet, uupumus ja masennus ovat yhteydessä toisiinsa lievän aivovamman kokeneilla potilailla siten, että mitä enemmän potilas kärsii yhdestä, sitä enemmän hän kärsii muistakin (esimerkiksi mitä masentuneempi henkilö on, sitä uupuneempi ja useammista oireista kärsivä hän myös on). Masennuksen ja uupumuksen (Cantor ym., 2008) sekä masennuksen ja itse koettujen oireiden (Wang ym., 2006) välillä on havaittu yhteys myös terveillä, joten tässä tutkimuksessa oletettiin, että terveiden ryhmässä itse koettujen oireiden, uupumuksen ja masennuksen välillä on samankaltainen yhteys kuin lievän aivovamman kokeneilla. Lisäksi, ristiriitaisesta näytöstä huolimatta, oletettiin, että lievän aivovamman kokeneet suoriutuisivat terveitä heikommin lyhytkestoista muistia mittaavista testeistä. Oirekokemuksen oletettiin olevan potilailla yhteydessä muistitoimintoihin siten, että mitä enemmän tutkittava raportoi kärsivänsä oireista, sitä heikommin hän menestyy muistitesteissä (Bohnen ym., 1992; Leininger ym., 1990; Sterr ym., 2006). Terveillä vastaavaa yhteyttä ei oletettu löytyvän (Chan 2001; Wang ym., 2006). Uupumuksen ja masennuksen oletettiin olevan yhteydessä heikompaan muistisuoriutumiseen molemmissa ryhmissä. 2. MENETELMÄT 2.1. Tutkittavat Tämä tutkimus on osa laajempaa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa käynnissä olevaa lievien aivovammojen tutkimusprojektia, johon osallistui lokakuun 2006 ja syyskuun 2008 välisenä aikana 92 lievän aivovamman saanutta potilasta. Kyseessä oli perättäinen sarja sairaalan ensiapuun tai neurokirurgian osastolle tulleita potilaita, joista kaikki sisäänottokriteerit täyttävät rekrytoitiin tutkimukseen. Kontrolliryhmä, joka muodostui 36 satunnaisesta vapaaehtoisesta terveestä henkilöstä, kerättiin heinäkuun 2008 ja tammikuun 2009 välisenä aikana. Poissulkukriteereinä molemmissa ryhmissä olivat aiempi aivovamma, muut neurologiset ja krooniset psykiatriset sairaudet, persoonallisuushäiriöt ja kehitysvamma tai kehityksellinen häiriö. Tutkimuksesta suljettiin pois myös henkilöt, joilla oli jatkuva keskushermostoon vaikuttava lääkitys, diagnosoitu päihderiippuvuus tai sellainen näkö- tai kuuloaistin poikkeavuus, joka ei ollut apuvälinein korjattavissa. Tutkittavan tuli olla vuotias ja suomenkielinen. Edellä mainittujen 10\n14 kriteerien lisäksi terveiden ryhmässä poissulkukriteerinä oli viimeisen vuoden sisällä koettu aivovamma. Potilailla tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli lievä aivovamma, joka määriteltiin siten, että puolen tunnin kuluttua vammasta Glasgow n koomapisteiden (GCS; Teasdale & Jennett, 1974) tuli olla 13 15, posttraumaattisen amnesian (PTA) kesto ei saanut ylittää 24 tuntia ja tajuttomuuden keston tuli olla korkeintaan 30 minuuttia. Vamman tuli olla sellainen, ettei se vaatinut neurokirurgisia toimenpiteitä. Yhdeksästäkymmenestäkahdesta tutkitusta potilaasta suljettiin analyysivaiheessa poissulkukriteerien perusteella pois 20 henkilöä (10 naista ja 10 miestä). Osalla oli jokin psykiatrinen diagnoosi tai epäily siitä, ja osan aivovamma oli vaikeusasteeltaan keskivaikea. Lisäksi suljettiin pois neljä henkilöä (kaikki miehiä), jotka oli tutkittu yli 30 vuorokauden kuluttua vammasta. Vamman vaikeusasteen heterogeenisyyden minimoimiseksi aineistoa karsittiin edelleen siten, että jäljelle jätettiin ainoastaan ns. komplisoimattomat (uncomplicated) ja lievimmät aivovammatapaukset. Näin ollen analyysivaiheessa suljettiin pois myös potilaat, joiden aivojen TTtai MRI-kuvauksessa oli löydöksiä, joiden GCS-pisteet ensiavussa olivat olleet alle 15 sekä ne, joilla oli esiintynyt vamman yhteydessä tajuttomuutta tai jos mainituissa muuttujissa oli puuttuvaa tietoa. Tällaisia potilaita oli yhteensä 32 (17 naista ja 15 miestä). Poissulkemisten jälkeen tutkimukseen jäi 36 potilasta. Terveiden ryhmästä analysoitiin kaikki 36 testattua henkilöä Menetelmät ja muuttujat Potilaille tehtiin välittömästi trauman jälkeen TT-kuvaus ja 2 3 viikon kuluttua vammasta aivojen MRI-kuvaus. Kaikki potilaat kävivät 1 2 kuukauden kuluttua vammasta aivovammapoliklinikan lääkärillä, ja heille järjestettiin myös 12 kuukauden seuranta-aika lääkärille. Näiden lisäksi potilaalla saattoi olla lisäkäyntejä kliinisen hoitotarpeen mukaisesti. Tämän tutkimuksen taustamuuttujina olivat ikä, sukupuoli ja koulutuksen kesto vuosina. Taustatietona kartoitettiin myös alkoholin käyttöä. Tutkimuksessa käytetyt aivovammaan liittyvät taustamuuttujat olivat GCS-pisteet, tajuttomuuden kesto, PTA:n pituus, vamman laatu (suora vai epäsuora), tapaturman syy sekä päivät vammautumisen ja akuuttitutkimuksen välillä. Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille tehtiin laaja neuropsykologinen tutkimus (sisältäen muistitoimintoja mittaavat testit) 1 30 vuorokauden kuluttua vammasta ja tämän tutkimuksen yhteydessä he täyttivät myös itse koettuja oireita, uupumusta ja masennusta kartoittavat kyselyt. Terveiden tutkimus oli suppeampi ja koostui yksinomaan itse koettuja oireita, uupumusta ja 11\n15 masennusta kartoittavista kyselyistä, muistitehtävistä ja taustatietoja kartoittavista kyselyistä, kuten Short-form Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD; Raistrick, Dunbar, & Davidson, 1983) ja Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente, & Grant, 1993) -kyselyistä. Itse koettuja oireita arvioitiin Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire - kyselylomakkeen (RPCSQ; King ym., 1995) (liite 1) suomenkielisellä versiolla. RPCSQ on itseraportointiin perustuva kyselylomake, joka on kehitetty selvittämään lievän tai keskivaikean aivovamman jälkioireiden vakavuutta ja määrää. Kyselyssä esitetään 16 yleisimmin mainittua jälkioiretta ja tutkittavaa pyydetään arvioimaan asteikolla 0 4, missä määrin hän on kärsinyt kyseisestä oireesta viimeisen 24 tunnin aikana verrattuna siihen, missä määrin hän kärsi kyseisestä oireesta ennen aivovammaa. Jos oiretta ei ole esiintynyt ollenkaan, annetaan sille arvo 0. Jos oiretta ei esiinny enää, annetaan sille arvo 1, lievät oireet saavat arvon 2, kohtalaiset 3 ja vaikeat 4. RPCSQ:n summapistemäärä (vaihteluväli: 0 64) kuvaa paitsi oireiden vaikeusastetta myös niiden määrää, ja antaa näin yleiskuvan vastaajan oireilusta. Vastaajan kokemien oireiden lukumäärä saadaan selville koodaamalla arvot 0 ja 1 0:ksi (oiretta ei esiinny) ja arvot 2, 3 ja 4 1:ksi (oire esiintyy) ja laskemalla näiden summa (vaihteluväli: 0 16). RPCSQ -kyselyä tarkastellaan tavallisesti kahdella eri tasolla: 1) yksittäisten oireiden esiintyvyys ja 2) kyselyn kokonaispisteet. RPCSQ:n reliabiliteetti on 0.91 (King ym., 1995). Kyselyn ohjeistusta muutettiin hieman terveiden kohdalla, ja heitä pyydettiin arvioimaan, missä määrin he olivat kärsineet kustakin oireesta edeltäneiden 24 tunnin aikana. Uupumusta mitattiin Barrow Neurological Institute Fatigue Scale (BNI Fatigue Scale; Borgaro, Gierok, Caples, & Kwasnica, 2004) (liite 2) ja Fatigue Impact Scale (FIS; Fisk ym., 1994) (liite 3) - kyselyjen suomennetuilla versioilla. BNI Fatigue Scale on suhteellisen uusi, itseraportointiin perustuva uupumuskysely, joka on kehitetty antamaan nopeaa määrällistä tietoa erityisesti toipumisen alkuvaiheessa olevien aivovammapotilaiden uupumuksesta (Borgaro ym., 2004). Vastaajaa pyydetään arvioimaan, missä määrin erilaiset uupumukseen liittyvät asiat (esimerkiksi hereillä pysyminen koko päivän; vireänä pysyminen askareiden aikana) ovat olleet hänelle ongelmallisia aivovamman jälkeen. Kyselyssä on 10 kohtaa, jotka arvioidaan seitsenportaisella asteikolla, jossa 0 1 tarkoittaa harvoin ongelma, 2 3 joskus ongelma, mutta ei usein, 4 5 useasti ongelma ja 6 7 ongelma melkein koko ajan. BNI Fatigue Scalen kokonaispisteet lasketaan kohdista 1 10 (vaihteluväli: 0 70). Lisäksi kyselyssä on kohta 11, jossa vastaajaa pyydetään arvioimaan yleinen uupumuksen aste aivovamman jälkeen asteikolla 0 7 (alkuperäisessä versiossa asteikolla 0 10), jossa 0 tarkoittaa ei ongelmaa ja 7 vaikea ongelma. BNI Fatigue Scale -kyselyn reliabiliteetti on 0.96 (Borgaro ym., 2004). Terveiden täyttämässä kyselyssä 12\n16 ohjeistusta oli muutettu siten, että vastaajaa pyydettiin arvioimaan asioiden ongelmallisuus ja yleinen uupumuksen aste tutkimusajankohtana. FIS on 40-kohtainen itseraportointiin perustuva uupumuskysely, joka on kehitetty selvittämään neurologisten potilaiden kokemia toimintarajoituksia, joiden he ajattelevat johtuvan uupumusoireista (Fisk ym., 1994). FIS sisältää kolme ala-asteikkoa, jotka mittaavat koettua uupumuksen vaikutusta kognitiiviseen toimintaan (10 kohtaa), fyysiseen toimintaan (10 kohtaa) ja psykososiaaliseen toimintaan (20 kohtaa). Vastaajaa pyydetään arvioimaan kyselyssä esitettyjen väittämien avulla, millaisia ongelmia uupumus on hänelle aiheuttanut viimeisen kuukauden aikana ja kuinka vaikeiksi hän kokee ongelmat asteikolla 0 4, jossa 0 tarkoittaa ei ongelmaa, 1 lievä ongelma, 2 kohtalainen ongelma, 3 vaikea ongelma ja 4 äärimmäisen vaikea ongelma. Kyselyn kokonaispisteet lasketaan kaikista 40 kohdasta (vaihteluväli: 0 160) ja ala-asteikkojen pisteet saadaan laskemalla yhteen tietyt Fiskin ym. (1994) määrittelemät kohdat (kognitiivinen ja fyysinen ala-asteikko min = 0, max = 40; psykososiaalinen ala-asteikko min = 0, max = 80). FIS on laajasti käytetty uupumuskysely, jonka on todettu olevan tarkka ja validi uupumuksen mittari aivovammapotilailla (LaChapelle & Finlayson, 1998). Sen kokonaisreliabiliteetti ja eri osien reliabiliteetti MS-potilaita tutkittaessa oli yli 0.87 (Fisk ym., 1994). Masennusoireita arvioitiin Beck Depression Inventory II -lomakkeella (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996, 2004), joka on 21-kohtainen itsearviointiin perustuva masennuskysely, joka sisältää masennukseen liittyviä kognitiivisia, behavioraalisia ja fysiologisia oireita. Tutkittavaa pyydetään valitsemaan kussakin kohdassa neljän lauseen joukosta se, joka kuvaa parhaiten hänen senhetkistä mielialaansa. Vastausvaihtoehdot on pisteytetty 0 3. Vaihtoehto 0 tarkoittaa, että masennusoiretta ei ilmene, kun vaihtoehto 3 tarkoittaa masennusoireen hyvin voimakasta esiintymistä. Jos kyselyn kokonaispisteet jäävät alle 14, ei masennusriskin katsota olevan kohonnut (Beck ym., 1996, 2004). Lievän masennuksen pisterajat ovat 14 19, kohtalaisen ja vakavan BDI-II on usein käytetty depressiomittari aivovammapotilaita tutkittaessa ja sen on todettu tunnistavan hyvin myös aivovamman jälkeisiä masennusoireita (Rowland, Lam, & Leahy, 2005). BDI:n keskimääräinen katsauksissa havaittu reliabiliteettikerroin on yli 0.80 (Beck ym., 1996, 2004). Muistia mitattiin kahdella erilaisia muistitoimintoja kartoittavalla testillä. Four Word Short- Term Memory -testi (FWSTM; Morrow & Ryan, 2002) mittaa työmuistin toimintaa ja kapasiteettia ja Rey Auditory-Verbal Learning Test (RAVLT; Lezak, Howieson, & Loring, 2004) mittaa kielellistä oppimista ja muistia. FWSTM testissä on 15 osiota, joista jokaisessa tutkija lukee tutkittavalle ääneen neljä toisiinsa liittymätöntä sanaa (esimerkiksi sitruuna, purkki, härkä, alue) nopeudella yksi sana sekunnissa (Morrow & Ryan, 2002). Välittömästi viimeisen sanan lukemisen jälkeen tutkija lukee 13\n17 kolminumeroisen luvun (esimerkiksi 731), josta tutkittavan tulee välittömästi alkaa laskea ääneen taaksepäin aina kolme edellisestä luvusta vähentäen, kunnes tutkija sanoo stop. Tämän jälkeen tutkittavan tulee kertoa luetut neljä sanaa. Taaksepäin laskemiseen käytettävä aika (säilytysväli) on joko 5, 15 tai 30 sekuntia, ja kutakin säilytysväliä käytetään viidessä osiossa. Näin ollen kunkin säilytysvälin yhteenlaskettujen oikeiden vastausten suurin mahdollinen lukumäärä on 20. FWSTM perustuu Brown-Petersonin tehtävään (Brown, 1958; Peterson & Peterson, 1959), joka on yksi laajimmin käytetty työmuistin toimintaa mittava testi kliinisessä neuropsykologiassa. RAVLT (Lezak ym., 2004) on kielellistä oppimista ja muistia mittaava sanalistatehtävä, jonka avulla voidaan tarkastella paitsi oppimista myös välitöntä ja viivästettyä palautusta sekä tunnistusmuistia. Tutkittavalle luetaan ääneen 15 toisiinsa liittymätöntä sanaa nopeudella yksi sana sekunnissa, jonka jälkeen tutkittava luettelee mahdollisimman monta juuri kuulemaansa sanaa. Tämä toistetaan samalla sanalistalla viisi kertaa. Tämän jälkeen tutkittavalle luetaan toinen 15 sanan lista, josta hän toistaa sen jälkeen mahdollisimman monta sanaa. Heti tämän jälkeen tutkittavaa pyydetään toistamaan mahdollisimman monta sanaa ensimmäiseltä, viidesti luetulta listalta. Tätä listaa ei enää lueta hänelle. Noin puolen tunnin kuluttua tutkittavaa pyydetään vielä muistamaan mahdollisimman monta sanaa ensimmäisestä listasta ja tämän jälkeen tunnistamaan listan sanat 50:n paperille kirjoitetun sanan joukosta. RAVLT:issa lasketaan tavallisesti pisteet kokonaisoppimiselle (yhteispisteet toistoilta I V), välittömälle (häirintälistan jälkeiselle) ja viivästetylle (30 min.) palautukselle sekä tunnistamiselle. RAVLT:ia on käytetty lukuisissa tutkimuksissa ja sen katsotaan olevan luotettava kielellisen muistin mittari (Lezak ym., 2004), jolla on korkea reliabiliteetti ( yhteispisteille toistoilta I V) Aineiston analysointi Ryhmiä (potilaat, kontrollit) verrattiin toisiinsa taustamuuttujien suhteen riippumattomien otosten t- testillä (ikä, koulutus, SADD ja AUDIT) sekä 2 -testillä (sukupuoli). Sukupuolen yhteyttä testimuuttujiin tarkasteltiin Mann-Whitneyn U-testillä ja muiden taustamuuttujien yhteyttä testimuuttujiin Spearmanin korrelaatiokertoimen avulla. Testimuuttujien (RPCSQ, BNI Fatigue Scale, FIS, BDI-II, FWSTM, RAVLT) jakaumien vinouden vuoksi terveiden ja lievän aivovamman saaneiden ryhmien väliset vertailut tehtiin Mann- Whitneyn U-testillä ja muuttujien keskinäisiä yhteyksiä tarkasteltiin Spearmanin korrelaatiokertoimen avulla. 14\n18 Itse koettujen oireiden tarkastelemiseksi koodattiin ensin Kingin ym. (1995) esittämällä tavalla arvolla 1 arvioidut oireet 0:ksi, sillä 1 tarkoittaa, että oire ei vaivaa enää. Toisin sanoen arvo 1 jätetään huomiotta kyselyn kokonaispisteitä laskettaessa. Yksittäisten oireiden ilmenemistä tarkasteltiin jakaumatietojen avulla (kuinka moni oli antanut oireelle joko 2, 3 tai 4 pistettä). RPCSQ -kyselyn kokonaispisteet saatiin laskemalla yhteen henkilön kaikkien oireiden pisteet (kun 1 oli koodattu 0:ksi). BNI Fatigue Scale -uupumuskyselyn yhteispisteet laskettiin kohdista 1 10 Borgaron ym. (2004) mukaisesti. FIS -uupumuskysely pisteytettiin dimensioittain Fiskin ym. (1994) esittämällä tavalla (ks. liite 3). Masennuksen ilmenemistä tarkasteltiin laskemalla kunkin testattavan BDI-II -kyselyn summapistemäärä ja vertaamalla sitä BDI-II -manuaalin normiarvoihin (Beck ym., 1996, 2004). FWSTM -muistitestin raakapisteet kullekin säilytysvälille muutettiin normipisteiksi käyttäen Morrowin ja Ryanin (2002) artikkelissaan esittämää normiaineistoa, joka on jaoteltu iän ja koulutuksen mukaan. RAVLT:ssa toistojen I V yhteispisteet, välittömän palautuksen ja tunnistamisen pisteet normitettiin käyttämällä Mitrushinan, Boonen, Razanin ja D Elian (2005) esittämiä, ikään perustuvia normeja. Viivästettyä palautusta tarkasteltiin raakapisteiden avulla. Mittareiden päällekkäisyyden välttämiseksi oireiden ja uupumuksen välistä yhteyttä tarkasteltiin paitsi muokkaamattomin menetelmin, myös poistamalla RPCSQ -oirekyselystä kohta uupumus, tavallista nopeampi väsyvyys, ja oireiden ja masentuneisuuden välistä yhteyttä poistamalla RPCSQ:sta kohta masentuneisuus tai itkuisuus. 3. TULOKSET Potilasryhmän 36 henkilöstä 24 oli naisia ja 12 miehiä. Heidän keski-ikänsä oli 40,0 vuotta. Potilaat osallistuivat tutkimukseen keskimäärin 22 päivän kuluttua sairastumisesta (ka = 22,3; SD = 6,2; vaihteluväli: 9 30). Tutkimuksen kriteereistä johtuen yhdenkään tutkittavan aivovammaan ei liittynyt tajuttomuutta, kaikkien GCS-pisteet olivat ensiavussa 15, eikä kenelläkään ollut löydöksiä aivojen TT- tai MRI-kuvauksissa. Terveiden ryhmän 36 henkilöstä 23 oli naisia ja 13 miehiä. Heidän keski-ikänsä oli 36,9 vuotta. Molempien ryhmien tarkemmat demografiset taustatiedot on esitetty taulukossa 1 ja potilasryhmän aivovammaan liittyvät taustatiedot on esitetty taulukossa 2. 15\n19 Taulukko 1. Potilaiden ja terveiden demografiset taustatiedot Taustamuuttuja Potilaat (n = 36) Terveet (n = 36) ka (SD) vaihteluväli ka (SD) vaihteluväli Ikä 40,0 (12,4) ,9 (13,6) Koulutus (vuotta) 13,3 (3,0) ,1 (2,5) 8 19 SADD 1,9 (2,5) 0 9 1,6 (1,9) 0 6 AUDIT 5,6 (5,0) ,4 (3,9) 0 16 Sukupuoli; nainen, n (%) 24 (66,7) 23 (63,9) ka = keskiarvo; SD = keskihajonta; SADD = Short-form Alcohol Dependence Data Questionnaire (vaihteluväli: 0 60); AUDIT = Alcohol Use Disorders Identification Test (vaihteluväli: 0 40) Taulukko 2. Aivovammaan liittyvät taustatiedot (n = 36) Taustamuuttuja Tapaturman syy Liikenneonnettomuus Urheiluvamma Kaatuminen Putoaminen Pahoinpitely Muu Vamman laatu a Suora Epäsuora PTA:n kesto b ei lainkaan 1 minuutti 1 tunti 2 12 tuntia > 12 tuntia n (%) 16 (44,4) 1 (2,8) 14 (38,9) 2 (5,6) 2 (5,6) 1 (2,8) 30 (88,2) 4 (11,8) 19 (54,3) 7 (20,1) 7 (20,1) 2 (5,8) a n = 34; b n = 35; PTA = posttraumaattinen amnesia Ryhmät eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan iän, sukupuolen tai SADD ja AUDIT - kyselyillä tarkastellun alkoholin käytön suhteen. Koulutuksen suhteen ryhmät erosivat tilastollisesti merkitsevästi, terveiden ryhmän ollessa potilaita koulutetumpi (t(70) = , p = 0.007). Koulutus ei ollut yhteydessä RPCSQ -oirekyselyn kokonaispistemäärään, BNI- ja FIS -uupumuskyselyjen kokonaispistemääriin, FIS:n fyysiseen tai psykososiaaliseen dimensioon eikä BDI-II - 16\n20 masennuskyselyn pisteisiin kummallakaan ryhmällä. Koulutus oli yhteydessä FIS:n kognitiiviseen dimensioon molemmilla ryhmillä (potilaat: r = 0.329, p = 0.050; terveet: r = , p = 0.044). Potilasryhmässä sukupuoli, ikä, vammasta kulunut aika ja PTA:n kesto eivät olleet yhteydessä RPCSQ -oirekyselyn kokonaispistemäärään, BNI- ja FIS -uupumuskyselyjen kokonaispistemääriin, FIS:n kognitiiviseen, fyysiseen tai psykososiaaliseen dimensioon, eikä BDI-II -masennuskyselyn pisteisiin. Terveiden ryhmässä ikä ei ollut yhteydessä käsiteltäviin muuttujiin, mutta sukupuoli oli yhteydessä BNI (U = 58.50, p = 0.002) ja FIS (U = 59.50, p = 0.002) -kyselyjen kokonaispistemääriin, FIS:n kognitiiviseen (U = 72.00, p = 0.010), fyysiseen (U = 79.50, p = 0.020), ja psykososiaaliseen (U = 67.50, p = 0.006) dimensioon sekä BDI-II:n pisteisiin (U = 75.00, p = 0.013) siten, että naisilla oli näissä kaikissa miehiä korkeammat pisteet. Sukupuoli ei ollut yhteydessä RPCSQ:n pisteisiin terveilläkään. Koulutus ei ollut merkitsevässä yhteydessä kummassakaan ryhmässä tarkasteltuihin muistimuuttujiin. Potilaiden sukupuoli, ikä, vammasta kulunut aika ja PTA:n kesto eivät olleet yhteydessä muistitestien tuloksiin, kun taas terveillä sukupuoli ja ikä olivat yhteydessä useampaan muistitestin osaan siten, että naisten muistisuoriutuminen oli parempaa kuin miesten ja nuoret suoriutuivat vanhempia paremmin Itse koetut oireet Kaksikymmentäkahdeksan (77,8 %) lievän aivovamman kokenutta tutkittavaa raportoi kärsineensä vähintään yhdestä lievän aivovamman jälkioireesta tutkimusta edeltäneen vuorokauden aikana. Keskimäärin tutkittavat raportoivat kärsivänsä kahdesta oireesta (Md = 2,0; Q 1 = 1,0; Q 3 = 4,75; vaihteluväli: 0 11), joista yleisimpiä olivat uupumus (44,4 %), huimaus (36,1 %) ja päänsärky (33,3 %) (kuvio 1). Seuraavaksi yleisimpiä oireita olivat kärsimättömyys, muistin ongelmat, keskittymiskyvyn puute ja ärtymys. RPCSQ -kyselyn kokonaispisteiden mediaani oli 5,5 (Q 1 = 2,0; Q 3 = 9,75; vaihteluväli: 0 28). Kontrolliryhmässä 21 henkilöä (58,3 %) raportoi kärsineensä vähintään yhdestä kyselyssä mainitusta oireesta viimeisen 24 tunnin aikana. Keskimäärin heillä esiintyi yksi oire (Md = 1,0; Q 1 = 0,0; Q 3 = 2,75; vaihteluväli: 0 8), joista yleisimpiä olivat ärtymys (22,2 %), kärsimättömyys (19,4 %) ja päänsärky (19,4 %) (kuvio 1). Seuraavaksi yleisimpiä terveillä olivat levottomuus, keskittymiskyvyn puute, huimaus ja univaikeudet. Koko kyselyn yhteispisteiden mediaani terveiden ryhmässä oli 2,0 (Q 1 = 0,0; Q 3 = 6,0; vaihteluväli: 0 17). 17\n21 Potilaat raportoivat tilastollisesti merkitsevästi enemmän oireita kuin terveet (U = , p = 0.024), ja myös heidän oirekyselyn kokonaispistemäärä oli merkitsevästi korkeampi kuin terveillä (U = , p = 0.029). Yksittäisten oireiden yleisyydessä suurin ero ryhmien välillä oli uupumuksessa (U = , p = 0.001) ja ajattelun hitaudessa (U = , p = 0.010), joista molemmista lievän aivovamman saaneet potilaat kärsivät terveitä useammin (kuvio 1). Muiden oireiden kohdalla ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, mutta aivovamman saaneet raportoivat kärsivänsä kaikista muista oireista paitsi levottomuudesta ja silmien valonarkuudesta terveitä enemmän. Uupumus, tavallista nopeampi väsyvyys Huimauksen tunne Päänsärky Kärsimättömyys tai turhautuneisuus Unohtelu, muistin heikkous Keskittymiskyvyn puute Ärtymys, kiukustuminen Univaikeudet Ajattelun hitaus Potilas Kontrolli Pahoinvointi ja/tai oksentelu Ääniherkkyys Masentuneisuus tai itkuisuus Näön hämärtyminen Levottomuus, rauhattomuus Kaksoiskuvat Silmien valonarkuus % Kuvio 1. Rivermead Post Concussion Symptoms Questionnaire (RPCSQ) -kyselyllä tarkasteltujen itse koettujen oireiden esiintyminen (%) potilas- ja kontrolliryhmissä 18


Webshop > KIDS OUTLET > 134-140 > Dressy top - fire red\n€10 / kpl\nDressy top on uusi, aivan fantastisen ihana ja tyylikäs paita. Tilava ja hieman väljä malli, jossa on poikittainen sauma yläosassa, luoden hienon yksityiskohdan. Saman hienon yksityiskohdan löydät myös selästä. 2/4-pituiset hihat ovat juurikin sopivan röyhelömäiset ja ilman päärmäyksiä, mikä antaa Dressy top -paidalle todella kivan fiiliksen olematta lainkaan riehumisen ja leikin tiellä. :) Hieman pidempi malli takaa kuin edestä. Pikku keijun löydät etupuolelta helman sivusta. Yhdistä toppiin Duster pants -housut ja sneakerit ja aikaansaat hienon arkilookin.


Saara w.: FARKKUPAITA JA NAHKASHORTSIT\nLatailin tässä juuri viimeisetkin lahdessa otetut kuvat tänne blogiin ja kohta kaveri tulee tähän mun luokse kylään ennen töiden alkua. Lahessa oli kyllä kivat ilmat sen puoleen että shortseilla pärjäsi hyvin kun vaan oli jotain pitkähihaista päällä. Ja lauantaian ja tiistaina nyt oli ihan huippu helle kelit, mutta muinakin päivinä pärjäsi onneksi shortseilla, ei oo nimittäin ihan liiakseen tullu käytettyä shortseja tänä kesänä.\nNahkashortsit pääs pitkästä aikaa jalkaan ja ne sai kaverikseen uuden farkkupaidan, mikä oli myöskin yksi hyvä alennusmyynti löytö, Laskin tossa, että mulla on 7farkkupaitaa... Hups, mutta toisaalta arkena ja muulloin nuo paidat on ehdottomasti mun käytetyimpiä vaatteita, joten ei niitä ehkä silti liikaa ole, mutta ehkä sitä vähän vähemmällä pärjäisi..\nOnko teillä jotain luottovaatteita mitkä löytyy monessa eri värissä kaapissa, vai oonko ainut?\nMutta nyt mulla lyö pää aikalailla tyhjää, taidan jatkaa vielä vähän tätä kämpän siivous urakkaa ja katsella jospa multa löytys kirpparille viedä tavaraa, jotenkin tuntuu kun ostelin nyt alennusmyyneistä uusia vaatteita, että joidenkin vanhojen vaatteiden aika on lähteä kiertoon. On nimittäin huomattavasti kivempi kun vaatekaappi pysyy järjestyksessä ja on täynnä vain niitä vaateita mitä todella käyttää, helpottaa huomattavasti myös asukriisi päivinä, jos vaatekaapista löytyy vain niitä kivoimpia vaatteita!\nMutta nyt heihei ja koitetaan vielä jaksaa tämä ja huominen ja sitten on viikonloppu!!\nLähettänyt Saara klo 11.30\nTunnisteet: asu, kuulumiset, kuvia, ootd, päivänasu


Pietarin kuljettajien turhautuminen kuuluu rekkojen radiopuhelimissa: "Olemmeko me jotain lypsylehmiä vai?" - Uutiset - Helsingin Sanomat\nPietarin kuljettajien turhautuminen kuuluu rekkojen radiopuhelimissa: "Olemmeko me jotain lypsylehmiä vai?"\nKuljettajat ympäri Venäjän ruuhkauttivat teitä protestissa, jossa vastustettiin uusia raskaan liikenteen tiemaksuja torstaina. Pahiten liikenne tukkeutui Dagestanissa. Pietarissa rekat matelivat kymmenen kilometrin tuntivauhtia ja saivat liikenteen jumiin Moskovaan johtavalla tiellä.


Sipen sutinat: Turhautunut(ko)\nPoika teki aamulla lähtöä kouluun ja esitti kommentin: "Meinaatko koko päivän istua siinä tallenteita katsomassa?" Allekirjoittaneella oli aamukahvit menossa, Emmerdalen kera luonnollisesti. Lapset ehtivät kahdeksan kuukauden työputkeni aikana tottua siihen, että lähdin töihin ennen kukonlaulua. Nyt elämä on taas palannut "kartanonrouva-rutiiniin": kiire ei ole minnekään. Taloudellinen huoli tosin painaa raskaasti, sehän on selvä.\nItsekin ihmettelen sitä miten nopeasti tähän uuteen "vanhaan" elämäntyyliin sopeutuu. Totuuden nimessä on sanottava että ehdin tehdä paljon enemmän asioita, myös kotona, kun olin päivätöissä. Nyt aika menee haahuiluun. Ja aivan liikaa ehtii istua niiden tallenteiden ääressäkin. Koska rahahanat menivät työn mukana kiinni, oli olosuhteiden pakosta irtisanottava siunattu siivooja. Mikäs siinä, ehdin siivota itsekin, ja rehellisesti sanottuna jopa paremmin. Vaan ei siivoamisellakaan saa päiviä tyystin täytettyä. Ennen kuin edes ehdotatte, en tule teille siivoamaan... Minä inhoan siivoamista, periaatteessa, mutta tykkään valtavasti siitä miltä siivottu huusholli näyttää. Aikamoinen dilemma siis.\nTunnustan etten ole koskaan opettanut perhettäni huushollaamaan: se on aikojen alusta lähtien ollut minun "etuoikeuteni". Toki kotiäitinä se oli luonnollistakin. Ei tässä perheessä osata edes sänkyjä pedata. Tosin, saamieni sisäpiiritietojen mukaan puolisoni on ainut, joka on saanut petaamiseen ihan koulutuksen (puhun armeijasta...). Toisaalta ajattelen niin että normaaliälyllä varustettu ihminen oppii asiat sitten kun niiden aika on. Omassa huushollissaan nämäkin lapsukaiset joutuvat tekemään arkirutiinit ihan itse. Tehdessä oppii. Learning by doing. Puoliso luottanee siihen, että pysyttelen maisemissa...\nLaitettiin tyttären huoneen värimaailma kolmannen kerran (yhdessätoista vuodessa) uuteen uskoon. Sanoin hänelle että yhtään remonttia ei tässä huoneessa enää tulla tekemään, ainakaan meidän toimestamme. Uudet omistajat saavat sitten aikanaan tehdä mitä lystäävät. Kieltämättä huone on nyt ihan teinin näköinen. Viihdyn siellä itsekin niin hyvin, että käyn huoneessa salaa unelmoimassa, kun tytär on koulussa... Tällaisiin hommiin siis on nyt intoa. Samaten yhdistystoiminnalle. Olen viime vuonna aika reippaasti laiminlyönyt niitä yhdistyksiä, joissa olen (mukamas) aktiivisesti mukana. Olin myös laittanut oman koulutukseni Enneagrammi-ohjaajana ikään kuin taka-alalle, ja siihen tulee nyt muutos. Tosin tunnustan olevani hiukan huono markkinoimaan itseäni. Uskon että saan siihen tukea lähiaikoina kuitenkin. Yhdessä olemme enemmän.\nKoska aikaa ja energiaa on vapautunut, olen into piukassa uudelleensisustamassa huushollia. Perheenpää ei tykkää, sen voin sanoa. Yleensä sisustusideani tietävät työtä hänelle... Oikein kadehdin naisia, jotka tuosta noin vaan maalaavat ja tapetoivat ja osaavat ruuvata hyllyjäkin paikoilleen. Siinä suhteessa meidän perheessämme ainakin on "perinteiset roolit": herra hoitaa kaikki tekniset asiat siinä missä minä huushollaamisen. Joku roti on oltava. Enpä ole erityisen innokas vaihtamaan autonrenkaitakaan, saatika ajamaan nurmikkoa tai putsaamaan rännejä. Näin on hyvä. Pientä oveluutta tosin täytyy käyttää, että saan herran ymmärtämään uudelleensisustamisen tärkeyden.\nEhei, en ole turhautunut. Energiani vain hakee purkautumistietä.\nLähettänyt Kartanonrouva klo 16.29\nKatri 3. maaliskuuta 2013 klo 16.47\nVautsi onpas Roosalla ihana huone nykyään, makee! :)\nLeila Kastelli 10. maaliskuuta 2013 klo 11.20\nSamoin käyn minäkin istumassa pojan perheen retrohuoneessa.\nJa ymmärrän täysin tuon haahuilun. Kun on aikaa, en saa mitään irti, mutta kun tulee muita hommia ja pikkuisen kiire, olen toimintakykyisempi muutenkin.\nSe on vain sellainen aika, että parasta ottaakin lunkisti ennenkuin kevätryysis alkaa.


Mielen Lumoa: Jaloa voimaa\nAh ja voi, tykkään kovasti lilasta, ja kun se väri valtaa yhden lempikukistani, syntyy mieleni lumoava yhdistelmä. Todella kauan olen saanut ihailla olohuoneessani tätä ranunculusta, jaloleinikkiä. Kesti yllättävän hyvin myös normihuoneilmassa, vaikka tykkää kyllä vähän viileämmästä.\nMukava huomata, että uusia lukijoita on tupsahtanut blogiin! Tervetuloa kaikille ja vieläpä osa on ystävällisesti visiitistään jättänyt jäljen myös kommenttikenttään, joten olen oikein iloisesti yllättynyt!\nNyt on kevät, ihanaa!\nMerja K 16. huhtikuuta 2011 klo 10.20\nTäälläkin iloitaan keväästä, aivan mieletön juttu!\nKauniin värinen kukka :)\nHenrietta 16. huhtikuuta 2011 klo 13.04\nOnpa ihana, huomasin takapihalla oli pari krookusta puhjennut ja puput ei ole syönyt niitä. En tiedä mitä tehdä kun maa on niin märkää ettei voi kontata ja selkään sattuu liikaa jos alan kyykkiin perse pystyssä.Hyvänen aika sentää pitääkö jättää dokumentoimati ekat krookukset!!!\nMä lähden käymään paikallisessa puutarhaliikkeessä en siinä isossa saksalaisessa:)\nKävitkös jo äänestämässä, huomenna on jännät paikat mihin Suomi menee.\nmustakissa 16. huhtikuuta 2011 klo 19.08\nKaunis kukka todella. Ihanan värinen!\nenkulin käsityöt 16. huhtikuuta 2011 klo 20.01\nIhanan ihana kukka\nIntianminttu 16. huhtikuuta 2011 klo 20.27\nMerja K: sitähän tuli ihan punaiset posket auringonlämmöstä! Kevätfiilis on mahtava!\nHenrietta: Otit kait pikkuisen pallin peffan alle, siinä kököttäen saanet hyvän kuvan krookuksistasi. Heh, selkä on kipeänä taas mullakin, kun keräilin into piukassa mökillä maahan pudonneita oksia isot kasat, mutta eiköhän selkä levätyn yön ja särkypillerin jälkeen taas jotenkin huomenna pelitä. Löysitkös jotain kivaa paikallisesta? Ai äänestys, eikö sinne ehdi vielä huomenna, joten siinä yksi palmusunnuntain homma :)\nMusta kissa ja enkulin käsityöt: eikö olekin? En voinut tätä mitenkään vastustaa paikallisessa puutarhamyymälässä.


ESPD : Cloudia Kilpailutus\nRatkaisu-kotisivu Lomakkeiden laadinta Poissulkeminen ja soveltuvuus (ESPD)\nKomission asetus yhteisen eurooppalaisen hankinta-asiakirjan käyttämisestä EU-kynnysarvon ylittävissä tarjouskilpailuissa astui voimaan 18.4.2016. Yhteinen eurooppalainen hankinta-asiakirja (European Single Procurement Document, eli ESPD) on yritysten tai muiden talouden toimijoiden itse taloudellisesta asemastaan, valmiuksistaan ja soveltuvuudestaan julkiseen hankintamenettelyyn laatima selvitys, jonka tarkoituksena on helpottaa yrityksien rajat ylittävien tarjousten tekemistä, vähentämällä tarjouksen yhteydessä täytettävien erilaisten asiakirjojen ja lomakkeiden määrää.\nESPD kysymysten esittäminen sekä tarjoajien vastausten hallinnointi on Cloudia Kilpailutuksessa mahdollista 30.12.2016 alkaen.\nKeskeiset muutokset kilpailutusprosessissa ESPD:tä käytettäessä\n1) Ilmoituksen käsittelijä määrittelee kysyttävät ESPD kysymykset Cloudia Kilpailutuksessa\nESPD kysymykset sisältää\npakollisia kysymyksiä, joita ilmoituksen käsittelijä ei voi poistaa tai muokata\nvapaaehtoisia kysymyksiä, joista ilmoituksen käsittelijä valitsee kysyttävät\nehdollisia kysymyksiä, jotka riippuvat jostain tarjouspyynnön tiedosta\nTarjouspyynnön muut ehdot\nJos tarjouspyyntöä laadittaesssa valitaan "käytetään ESPD:tä", soveltuvuusvaatimukset osio muuttuu "Tarjouspyynnön muut ehdot" -osioksi. Osioon voidaan asettaa muita vaatimuksia joita tarjoajille halutaan esittää ja se toimii samalla periaatteella kuin soveltuvuusvaatimukset.\n2) Tarjoaja vastaa ESPD-kysymyksiin ja ylläpitää ESPD-profiilia Tarjouspalvelussa\nTarjoajille kysymykset näkyvät Tarjouspalvelussa Poissulkeminen ja soveltuvuus –välilehdellä, jossa tarjoaja vastaa ESPD-kysymyksiin\nTarjoajalla on tarjousportaalissa yksi ajantasainen ESPD-profiili\nTarjoukseen syötetyt ESPD-kysymysten vastaukset päivittävät ESPD-profiilia\nTarjoaja voi ylläpitää ESPD-profiiliaan tarjousportaalissa\nJos tarjoaja käyttää alihankintaa, kaikkien alihankkijoiden on myös täytettävä ESPD-vastaukset omalta osaltaan\nTarjoaja lähettää kutsun alihankkijoilleen tarjousportaalista\nAlihankkijat täyttävät vastaukset\nAlihankkijan täytyy olla rekisteröitynyt tarjousportaalin käyttäjä\n3) ESPD-vastausten tarkastelu Cloudia Kilpailutuksessa\nESPD-vastaukset tarkastetaan tarjousten avaamisen jälkeen ”saapuneet tarjoukset” -näkymässä\nSaapuneiden tarjousten yhteydessä voidaan annetut ESPD vastaukset tarkastella ESPD-vertailunäkymässä\nJos tarjoukseen liittyy alihankkijoita, myös niiden vastaukset ovat tarkasteltavissa\nKäytetään rakenteista ESPD:tä\nJos ilmoituksen käsittelijä päättää käyttää Cloudia Kilpailutuksen rakenteista ESPD -toimintoa. Käyttäjä valitsee "Poissulkeminen ja soveltuvuus (ESPD)" -välilehdeltä "Käytetään ESPD:tä".\nVaihtoehtoisesti hankintayksikkö voi käyttää Euroopan komission ESPD-palvelua tai siirtymäkauden ajan myös Hilmasta ladattavissa olevia lomakkeita. Tällöin "Käytetään ESPD:tä" -valintaa ei tehdä ja soveltuvuusvaatimukset toiminto aktivoituu.\nValitse "Käytetään ESPD:tä"\nValinnan jälkeen osat avautuvat täytettäväksi valitsemalla osan otsikkotunnisteen\nTarjoajaa koskevat tiedot-osan kysymykset tulevat pakotettuna kaikille tarjouspyynnöille, joissa rakenteista ESPD:tä käytetään. Tarjoajille tulevat kysymykset sisältävät myös alakysymyksiä, jotka avautuvat sen mukaan, mitä tarjoaja vastaa.\n"Tarjoaja täyttää tässä osassa yhteys- ja yksilöintitietonsa. Osassa tarjoaja ilmoittaa myös yhden tai tarvittaessa useamman henkilön nimen ja osoitteen, joka on valtuutettu edustamaan tarjoajaa hankintamenettelyssä. Valtuutus voi perustua lailliseen nimenkirjoitusoikeuteen tai se voi olla esimerkiksi asemavaltuutus (myyntijohtaja/-päällikkö tai vastaava).\nOsassa tarjoaja ilmoittaa myös käyttääkö se sellaisia alihankkijoita joiden voimavaroihin se viittaa hankintayksikön asettamien vaatimusten täyttymisessä. Esimerkiksi varsinainen tarjoajayritys täyttää itse taloudellista tilannetta ja henkilöstön pätevyyttä koskevat vaatimukset, mutta käyttää muita yrityksiä täyttääkseen kokemusta tai teknistä kapasiteettia koskevat vaatimukset. Tällöin on tarjoaja käyttää toisen yrityksen voimavaroja. Jos tarjoaja täyttää itse kaikki vaatimukset, mutta käyttää silti alihankkijoita ilmoitetaan tällaiset alihankkijat kohdassa D: Sellaisia alihankkijoita koskevat tiedot, joiden voimavaroja tarjoaja ei käytä hyväksi." Timo Rantanen (Hansel)\nPoissulkemisperusteet-osan kysymykset ovat osittain pakotettuja ja osan kysymyksistä ilmoituksen käsittelijä voi itse valita (lisää valinta ruutuun) tai poistaa (poista valinta ruudusta). Tarjoajille tulevat kysymykset sisältävät myös alakysymyksiä, jotka avautuvat sen mukaan, mitä tarjoaja vastaa.\n"Osassa tarjoaja vakuuttaa, onko se itse tai sen hallinto-, johto- tai valvontaelimen jäsen tai henkilö, jolla on siinä päätös-, edustus- tai valvontavaltaa, tuomittu lainvoimaisella tuomiolla jostain listatuista rikoksista. Osassa tarjoaja vakuuttaa myös, ettei se ole rikkonut verojen ja sosiaaliturvamaksujen maksamiseen liittyviä velvoitteitaan" Timo Rantanen (Hansel)\nValintaperusteet-osan kysymykset ilmoituksen käsittelijä voi itse valita (lisää valinta ruutuun) tai poistaa (poista valinta ruudusta). Tarjoajille tulevat kysymykset sisältävät myös alakysymyksiä, jotka avautuvat sen mukaan, mitä tarjoaja vastaa.\n"Valintaperusteilla tarkoitetaan soveltuvuusvaatimuksia ja niiden täyttymistä. Näitä ovat mm. rekisteritiedot, tarjoajan taloudellinen ja rahoituksellinen tilanne, tekninen ja ammatillinen pätevyys sekä laadunvarmistusjärjestelmät ja ympäristöasioiden hallintaa koskevat standardit." Timo Rantanen (Hansel)\nKohtien (A: soveltuvuus, B: taloudellinen tilanne ja rahoitusasema, C: tekninen ja ammatillinen pätevyys, D: laadunvarmistusjärjestelmät ja ympäristöasioiden hallintaa koskevat standardit) kysymyksistä voidaan asettaa tarkentavia lisäkenttiä.\nKelpuutettujen ehdokkaiden määrän vähentäminen -osan kysymykset ilmoituksen käsittelijä voi itse valita (lisää valinta ruutuun) tai poistaa (poista valinta ruudusta). Tarjoajille tulevat kysymykset sisältävät myös alakysymyksiä, jotka avautuvat sen mukaan, mitä tarjoaja vastaa.\n"Ehdokkaiden määrän vähentäminen koskee vain kaksivaiheisia menettelyjä eli rajoitettua menettelyä, neuvottelumenettelyä, kilpailullista neuvottelumenettelyä ja innovaatiokumppanuutta. Kohdassa hankintayksikkö ilmoittaa ne puolueettomat ja syrjimättömät perusteet ja säännöt, joita se käyttää ehdokkaiden valitsemiseksi menettelyn seuraavaan vaiheeseen tai vaiheisiin." Timo Rantanen (Hansel)\nLoppulausumat-osan kysymykset tulevat pakotettuna kaikille tarjouspyynnöille, joissa rakenteista ESPD:tä käytetään.\n"Kohdassa tarjoaja vakuuttaa vastanneensa kysymyksiin asianmukaisesti ja oikein." Timo Rantanen (Hansel)\nAvaa ESPD-vastausten tarkastelu\nIlmoituksen käsittelijä pääsee tarkastelemaan ESPD-vastauksia "Saapuneet tarjoukset" -välilehdellä.\nESPD -vertailunäkymässä vastaukset voidaan tarkastella yksittäin tai valittujen tarjousten osalta.\nESPD -vertailunäkymässä voidaan kirjoittaa tarjouskohtaisesti kommentti tai muokata "Kelvollinen tarjoaja" -valintaa\nTallennuksen jälkeen näkymä siirtyy "Saapuneet tarjoukset" -välilehdelle.\nJos tarjouspyyntöä laadittaesssa valitaan "käytetään ESPD:tä", soveltuvuusvaatimukset -osio muuttuu tallennuksen jälkeen "Tarjouspyynnön muut ehdot" -osioksi.\nOsioon voidaan asettaa muita vaatimuksia joita tarjoajille halutaan esittää ja se vastaa toiminnallisuuksiltaan soveltuvuusvaatimukset -osiota.\nTarjouspalvelussa tarjouspyynnön muut ehdot tulevat täytettäväksi kohtaan "Poissulkeminen ja Soveltuvuus (ESPD)".


Moneen koiran vaivaan löytyy apu videon välityksellä – "Kyseessä on pohjoismainen harvinaisuus" | Helsingin Uutiset\nKipeälle lemmikille voi saada eläinlääkärin apua myös videon välityksellä.\nIf Vakuutuksen eläinlääkäri Heidi Elomaan mukaan etäeläinlääkärin vastaanotto ei ole Suomessa vielä kovin tunnettua. Ei varsinkaan, jos verrataan naapurimaa Ruotsiin.\nUskotko etäeläinlääkärin antaman arvion olevan luotettava?\n73% (24 ääntä)\n27% (9 ääntä)\nEpäily: Kuivatut kiinalaiset kanaherkut aiheuttivat yliannostuksen pikkukoiralle – eläinlääkäri varoittaa omistajia29.10.2018 06.35\nLemmikkieläin sairaana? – Vakuutusyhtiön eläinlääkärin tavoittaa sovelluksen kautta 21.12.2018 07.20


Töiden luovutus aukioloaikojen ulkopuolella Kallentorin postiautomaatista.\nOta yhtettä06 831 6101Ma-Pe 8-17\nMyymälän aukioloaikammeMa-Pe 10-13\nKäytetyt yritystason laitteet\nTemppuileeko puhelin, tabletti tai tietokone?\nNopea huolto Kokkolassa iPhonelle, tietokoneelle ja Macille.\nMuut huollot tapauskohtaisesti.\nKallentorin kauppakeskus 1. kerros. Tervetuloa!\nKorjaamme tarpeesi mukaan puhelimesi rikkoutuneen näytön,\nvaihdamme akun, latausliittimen, korvakaiuttimen tai panssarilasin.\nSiivoamme ja päivitämme tietokoneesi sekä vaihdamme rikkoutuneet komponentit.\nUseimmat iPhone puhelinhuollot tehdään nopeasti, esimerkiksi akun vaihdon teemme nopeimmillaan 20 minuutissa, näytön vaihdossa menee normaalisti tunteroinen. Odotellessasi voit vaikkapa käydä kahvilla ostoskeskuksen kahvilassa. Siirry iPhonen huoltohinnastoon »\nTai valitse laitteesi iPhone mallisi?iPhone XiPhone 8 PlusiPhone 8iPhone 7 PlusiPhone 7iPhone 6s PlusiPhone 6siPhone 6 PlusiPhone 6iPhone SEiPhone 5siPhone 5iPhone 5c\nVoit jättää tietokoneesi meille Kokkolan huoltopisteeseen ilman ajanvarausta. Yleisimmät huollot vievät aikaa hieman puhelimia enemmän päivitysten ja latausten takia. Saat yleensä koneesi takaisin seuraavana päivänä tietokonekorjaamoon tuonnista.\nNopea puhelinhuolto Kokkolan keskustassa\nAmmattilaisemme huoltavat laitteita Kokkolan keskustassa Kallentorilla (2krs.). iPhone varaosat löytyvät omasta varastostamme ja huollot tehdään paikan päällä muutamia poikkeuksia lukuunottamatta kuten huollot joissa tarvitaan mikroskooppisen tarkkaa juottamista.\nKäytämme laadukkaita alkuperäisiä ja alkuperäisiä vastaavia tarvikeosia. Annamme 12 kuukauden takuun näytöille ja akuille sekä muille osille. Takuu kattaa myös tietokoneiden komponentit.\nLaite hankinta edessä?\nUuden laitteen ei aina tarvitse olla uusi ja kallis, käytetyllä ammattilaistason laitteella siirryt kätevästi businessluokkaan.\nSelaa ekologisia ja vaativaan käyttöön suunniteltuja ammattilaistason tietokoneita, kannettavia ja näyttöjä.\nPieni erä myös käytettyjä puhelimia, pääosin iPhoneja.\nKäytetyt kannettavat »\nHuolto- ja korjauspalvelut tietokoneille, puhelimille ja tableteille\nLue lisää tietokonehuolto sivulta »\nTietokoneesi ei saa virtaa tai tietokone ei käynnisty käyttöjärjestelmään\nRikkoutuneiden komponenttien vaihdot\nKiintolevyjen, näyttöpaneelien ja tuulettimien vaihdot\nHidastuneen tietokoneen nopeutus\nVuosihuolto, virusten sekä haittaohjelmien poisto, päivitys nopeaan kiintolevyyn\nTietojen pelastus ja siirto\nMykäksi menneen tietokoneen tietojen pelastus kiintolevyltä\nHuollamme muunmuassa seuraavia merkkejä\nPuhelinten ja tablettien korjaus\nRikkoutuneen lasin ja näytön vaihto\nLatausliittimen vaihto tai puhdistus\nEtu- tai takakameran vaihto\nHinnastossa on yleisimmät hinnat. Kysy lisää muista huolloista ja muiden merkkien huolloista.\niPhone X 349€\niPhone 8 Plus ei pikahuoltona · 299€\niPhone 8 229€\niPhone 7 Plus 219€\niPhone 7 179€\niPhone 6s Plus 169€\niPhone 6s 139€\niPhone 6 Plus 149€\niPhone 6 99€\niPhone SE ei pikahuoltona · 89€\niPhone 5s ei pikahuoltona · 89€\nAlkuperäistä vastaava tarvikenäyttö\niPhone X 179€\niPhone 8 Plus 139€\niPhone 8 139€\niPhone 7 Plus 109€\niPhone 7 109€\niPhone 6s 89€\niPhone 6 Plus 79€\niPhone 6 79€\niPhone SE 69€\niPhone 5s 69€\niPhone 5 ei pikahuoltona · 59€\niPhone 5c ei pikahuoltona · 59€\nNäytön vaihdon yhteydessä -10€\niPhone X 79€\niPhone 5 ei pikahuoltona · 39€\niPhone 5c ei pikahuoltona · 39€\niPadin näytön korjaus\nKysy lisää muiden iPadien huolloista\niPad Air 2 259€\niPad Air 2 · Tarvikenäytöllä 199€\niPad 6 9.7" (2018) 159€\niPad 5 (2017) 159€\niPad Air 129€\niPad 4 99€\niPad 3 99€\niPad 2 99€\nKatso iPhone ja iPad tarvikkeet »\nKysy lisää muista huolloista!\nMacbook Pro 13" Unibody 2009 - 2012 (A1278 ja A1286) 89€\nMacbook Pro 15" Unibody 2009 - 2012 (A1278 ja A1286) 89€\nMacbook Pro 13" Retina A1425 ja A1502 139€\nMacbook Air 11" A1370 ja A1465 89€\nMacbook Air 13" A1369 ja A1466 89€\nMacbook Pro 15" Retina A1398 139€\nSisältää uuden ja nopean kiintolevyn sekä tietojen siirron.\nVuosimallit 2009 - 2012\n240GB SSD 2.5" 139€\n480GB SSD 2.5" 159€\nKysy lisää muista Macbook, iMac ja Mac mini huolloista!\nTämän päivän huoltoajat on tällä kertaa kaikki täynnä. Huomiselle toki otetaan mielellään lisää töitä. Mukavaa iltapäivää\nValitettavasti tämän viikon ajat ovat jo täynnä. Maanantaina on vielä muutama vapaa aika. Mukavaa viikonloppua!\nViikonloppuna meni muutama läppäri, mutta nyt saatiin lisää koneita varastoon: 3kpl Fujitsu Lifebook E744 - i5-prosessori, 8GB muistia ja 128GB SSD kiintolevy 259€ 1kpl HP Elitebook 840 - i5-prosessori, 8GB muistia ja 128GB SSD kiintolevy 349€ Yksi Dellin pöytäkone ei kerrennyt kuvaan sillä se kerkesi mennä.\nPiirtelyn lisäksi nyt voi myös pelata odotellessa, tai muuten vaan\nKatso vanhemmat ilmoitukset Facebookista »\nMacbook Pro 17" 2009-2010 A1297\nAir port huolto\nEtulasin ja akun vaihto\nakun vaihto ja panssarilasin asennus\nJumittuneen päivityksen korjaus


Walker - Pakoputkistot - Varaosa24.fi\nWALKER on valmistanut vuodesta 1930 alkaen pakokaasujärjestelmiä ja on tällä hetkellä maailman suurin pakoputkien valmistaja. Walker on johtava pakoputkien valmistaja maailmassa. Varastossa on erittäin laaja valikoima pakoputkia ja niiden osia.\nWALKER valmistaa pakoputkia sekä ensiasennukseen että jälkimarkkinoille, siksi WALKER pakoputket sopivat erinomaisesti alkuperäisten putkien ja vaimentimien kanssa.\nSen tuotevalikoimassa on myös kaikkiin pakoputkiin sopivat täydelliset asennussarjat.\nWALKERIN kaikki tiivisteet ovat asbestittomia.\nVaata siit: Walker - Pakoputkistot


Yöelämä maalla - Filosofian puutarhassa\nMentaalinen muistutus itselle; jänöisiä meille ainoastaan pataan.\nJälkikasvu on mourunnut pupuja jo kauan ja hartaasti, katsos.\nSe ampiaisen ammattihävittäjä kun kävi, eikö niillä ole mitään vakuutusta ylijäämäpörriäisille? Jos onkin, tuskin pelittää seuraavaan kesään. Ainako ne yrittävät palata entisille kotikonnuille? ( siis ampiaiset, ei ne hävittäjät )\nEn suosittelisi pupuja lasten lemmikeiksi. Ne ovat loistokavereita, mutta aika eri tavalla kuin naamasta voisi päätellä.\nAmpiaisemme ovat ilmeisesti asuneet jo vuosikymmeniä yläullakolla. Ihmettelisin jos ne saisi sieltä lopullisesti häviämään. Joten hävittäjä saisi kait käydä joka vuosi. Tänä vuonna ei (vielä) olla niin hädissämme. Mutta Lehmans'ilta tuli tilattua kunnon arsenaali aseistusta. Luulisi että jokin tepsii...\nEi meille voi tässä tilanteessa jänöjä haalia. Tulevaisuudessa meille on tehty jo henkinen tilaus puolikkaan kamelin kokoisesta koirasta ( se isompi puolisko ) ja Pythagoras sinnittelee yhdeksällä hengellään vielä 10- 15 vuotta ellei jotain yllättävää tapahdu.\nMutta ne on niin kutkuttavan lähellä lasin takana joka kerta kun käydään kalakaupassa ( meidän eväkkäät sikiävät kuin minkit ja saan liisattua ne ONNEKSI asiantuntevaan liikelaitokseen )\nAmpiaiset on niin todella hirvittäviä otuksia ettei mitään rajaa. Olen suuren puistatuksen ja kammon vallassa seurannut teidän vintin ampiaisraportointia sillä jos nyt niin käy että päädymme joskus asuttamaan Taloa ( Poikalapsi viime käynnillä sanoi että " tämä on meidän koti, että sit tiedät äiti " ja Poikalapsen lauseilla on tapana ilmiintyä todeksi. Joten pelkoni saattaa osua todeksi haman tulevaisuuden aikana ) on siellä odotettavissa läjäpäin erilaisia ampiaisia. Hyi elin. Ne myös ovat asuttaneet ulkovuorauksen sahanpuruissa kuulemma " jo yli sata vuotta " joten ... kamomillatee potkii tähän fobiaan vain tiettyyn pisteeseen.\n26. toukokuuta 2009 klo 22.41\nJuu, eläinkaupoissa pupupalloista saa kyllä ihan väärän käsityksen. Paitsi kenties Lumesta joka oli pakko korjata kaupasta mukaan kun se piti jo siellä sellaista sirkusta ettei sen millään voinut antaa päätyä perheeseen joka olisi tehnyt siitä häkkikanin.\nSynnyttäviä hammaskarppejako sulla on kun sikiävät? Meillä mietitään aina välillä akvaarioharrastuksen henkiinherättämistä. Aikakysymys, ja toisaalta täällä on keskikova vesi josta kaikki ei niin tykkää. Malawijärven hullut (anteeksi, piti sanomani kirjoahvenet) eivät innosta, miljoonakalojen poikamiesboksi ehkä...\nRaportoin täällä taas miten Lehmans'in aseistus tepsii ampiaisiin... niiden katalogissa oli muutama aika kiinnostava ja ekologinen karkoitusväline.\n29. toukokuuta 2009 klo 12.05\nKäytännössä meillä sikiää ihan kaikki mistä löytyy kumpaakin sukupuolta. Olen roudannut kupari- ja täplämonnisia, kääpiömonnisia, avaimia, kardinaali- ja punapäätetroja, keltabarbeja ja kardinaalikaloja eläinkauppaan.\nEnkä mä ole edes kudettanut niitä.\nEn edes halua kuvitella mitä pelleilyä hammaskarppien kanssa temppuilu saisi aikaan.\nJoo, ahvenet on ihan elimestä. En tykkää. Kamala tappelurinki niillä heti. Olin niin huojentunut kun sain viimeisetkin avaimet ( nekin kuti aina! ) vietyä pois. Mikä alkoi laupeudentekona ( kala- adoptio ) muodostui fisuhelvetiksi.\nEhkäpä se herrasmies- seura miljoonakaloista ei olisi huono idea. Kauniita ainakin ovat.\nJos nyt omistaisin sopivan kokoisen tyhjän akvan, haluaisin murisijakaloja. Se olisi hassua kun ne rutisisivat ja naksuttelisivat siellä toisilleen. Mutta mulla onkin kyseenalaiset huvit jo muutenkin.\nItse asiassa jonotin yli puoli vuotta lakristigurameja mutta niitä oli liian vaikea kuljettaa Suomeen siihen vuoden aikaan. Funtsin että ei sitten niin eettisestikään hyvä juttu.\nOdotan jännittyneenä ampiais- raporttia...\n29. toukokuuta 2009 klo 17.27


Creo TOOLS™ | Creo Center\nTarjoamme räätälöityjä tuotannonapuvälineitä. Kaikki suunnittelemamme tuotteet on mahdollista tilata myös avaimet käteen toimituksena, jolloin hoidamme tuotteisiin aina myös CE-merkinnän, mikäli sitä edellytetään.\nKappaleiden sisälogistiikalla on suuri merkitys koko tuotannon vakioinnin ja toimivuuden kannalta. Tuotteiden kuljetusalustojen ja välivarastointien tulee tukea rajapintojensa toimintaa. Kuljetusalustan suunnittelussa tuleekin huomioida aina paitsi pakkaavan vaiheen, niin myös välivarastoinnin ja seuraavan tuotantovaiheen vaatimat asiat. Moderni sisälogistiikka tarkoittaa myös, että siinä käytettävien lavojen sekä varastopaikkojen koneellisesti tehtävät luennat on otettu huomioon jo suunnitteluvaiheessa.\nNostoista puhuttaessa voidaan tarkoittaa kappaleen nostamista hyvin erilaisissa olosuhteissa, erilaisilla nostimilla ja erilaisilla vaatimuksilla itse nostoon liittyen. Vaativat nostot voivat olla koko projektin onnistumisen keskiössä tai toisaalta aiheuttaa kokoonpanolle pullonkaulan toistuvissa asennus-/kokoonpanovaiheen nostoissa. Nostoapuvälineet ovat myös aina CE-merkittäviä tuotteita, joissa korostuu erityisen vahvasti työturvallisuus ja riskien ennaltaehkäisy suunnitteluvaiheessa.\nTuenta ja mittaaminen\nTuotteen tuenta kuljetuksen ajaksi on tyypillinen tarve ja usein tällaiseen prosessiin liittyy myös tarve varmistua kappaleen mittatarkkuudesta eri nostojen ja käsittelyjen jäljiltä. Kun kappaletta kuljetetaan eri valtioiden halki, on syytä tuntea tieliikennelain edellyttämät vaatimukset, satamien ja kuljetusyhtiöiden käytänteet ja nostoihin liittyvät tyypilliset sudenkuopat. Kuljetukset voivat olla myös sisälogistisia pienempiä siirtoja, mutta tällöinkin tulee välttyä kappaleen muodonmuutoksilta oikeanlaisten menetelmien avulla.\nAsennukset ja työstöt\nTuotteen tuenta säädettävillä jigeillä esimerkiksi hitsauksen ajaksi tai kappaleen asemoiminen joustavasti valmistusvaiheen aikana erilaisiin asentoihin. Kappaleiden koot vaihtelevat ja usein samassa solussa valmistetaan useamman tyyppisiä ja eri kokoisia kokoonpanoja/komponentteja. Tällöin on syytä suunnitella joustavia ratkaisuja, joilla työskentely on ergonomista, turvallista ja tehokasta.\n7.4.2022 #Creo Center työnantajana Palvelut Tiedotteet\nTapaa meidät Messukeskuksessa toukokuussa


Miksun näköinen GP-kilpailu\nJulkaisija toukokuu 24th, 2015 | tekijä Margit Ticklén\nKorpikylässä hetken kuluttua alkava senioreiden este-GP-sarjan 2. osakilpailu on tekijöidensä, Mikael “Miksu” Wahlmanin ja hänen isänsä Timon näköinen. Mikael Wahlman, 22, kilpailee itse omissa kilpailuissaan. Hän oli lauantain 135-pääluokassa sijoilla FWB-ruunalla Blueberryhill’s Avantgarde (Quite Easy – Voltaire) ja ... Lue lisää... →\nMitä kuuluu, Seppo Laine?\nSuontaan kartanolla Parolassa asuva Seppo Laine on jättäytynyt kenttäratsastuksen maajoukkuevalmennuksista jo kaksi vuotta sitten, mutta on mukana lajissa kansainvälisenä tuomarina. Laine on tänä kesänä kuusi viikkoa ulkomailla -Englannissa, Irlannissa, Puolassa, Ruotsissa … – tuomaroimassa kansainvälisiä kenttäratsastuskilpailuja. ... Lue lisää... →\nBacklund ottaa vastuun\nVetovastuu SRL:n junioreiden, nuorten ja U25-esteratsastajien maajoukkuevalmennuksesta siirtyy syksyllä Piia Pantsulta ja Henrik Ehrnroothilta Sanna Backlundille. Backlund sai asiasta tiedon keskiviikkona 13.5. Backlund, 38, on valmentanut muita esteratsastajia melko tarkalleen 20 vuotta. Hänen ensimmäinen oppilaansa 1990-luvun ... Lue lisää... →\nToiset luovuttaa, joku ei\nTässä artikkelissa kyseinen “joku” on nuori esteratsastaja Julia Sjöman, 20. Sjöman on junioreiden SM- ja PM- kultamitalisti sekä nuorten ratsastajien SM-hopeamitalisti. Mitalisateen ohella Sjömanin uraan mahtuu lukuisia loukkaantumisia. Viimeisin tapahtui viikko sitten. Kun soitan Sjömanille Töölön ... Lue lisää... →\nJulkaisija toukokuu 10th, 2015 | tekijä Margit Ticklén\nIrmeli Summanen on ollut kansallinen koulutuomari pian 40 vuotta. Kansainväliset oikeudet hänellä on ollut 18 vuotta. Tuskin Suomesta voi tällä hetkellä parempaa henkilöä löytää, jolta kysyä, millaista se oikein on. Olla koulutuomari. “Jo ennen kuin sain ... Lue lisää... →\nKovacsin itseluottamus riittää EM:iin\n“Kyllä, uskallan sanoa niin. Olen ratsastajana valmis hyppäämään EM-kilpailuissa. Minulla on myös hevonen, jonka skouppi ei lopu Aachenissa kesken”, Henri Kovacs, 24, sanoo. Kovacs on nuoresta iästään huolimatta käynyt monet arvokilpailut. Kentuckyn MM:ssa hän hyppäsi vielä ... Lue lisää... →\nKuinka Ettanista tuli suomalainen\nJulkaisija toukokuu 4th, 2015 | tekijä Margit Ticklén\nHänellä on Suomen lippu frakkinsa hihassa. Kenelläkään muulla Puolan Radzionkowissa kilpailevalla suomalaisella kouluratsastajalla ei ole. Hän on Ettan, Elisabet Ehrnrooth. Margit Ticklén: Ettan, me kaikki tiedämme, että olet syntynyt Ruotsissa. Mutta sinä tunnet itsesi enemmän suomalaiseksi? ... Lue lisää... →\nTiinan tammoilla takapuolta riittää\nJulkaisija huhtikuu 22nd, 2015 | tekijä Margit Ticklén\nTuntuu, että en koskaan pääse itse asiaan Tiina Ristimäen kanssa. Kaksi vuotta sitten tein haastattelua ori Pin Rock’s Black Velvetistä. Puhuimme oikeastaan vain Rarella B:stä, oriin emästä. Ja nyt sama juttu: Pin Rock’s Bonaparten sijaan keskiössä ... Lue lisää... →


Avioero nuoren näkökulmasta - Pohjoista kirjallisuutta - Oulun kaupunki\nAvioero nuoren näkökulmasta/\nAvioero nuoren näkökulmasta:\nToinen mahdollisuus, Vihdoinkin vihreä, Avaimet kaikkiin oviin\nMirjami Hietalan kolme seuraavaa kirjaa muodostavat trilogian. Toinen mahdollisuus (1980), Vihdoinkin vihreä (1981) ja Avaimet kaikkiin oviin (1983) kertovat murrosikäisen Lauran kasvusta ja tuntemuksista vanhempien avioeroprosessin aikana. Avioeron mutkikkuus tulee esille myös vanhempien kannalta, mutta painopiste on nuoren tytön aikuistumisessa. Laura oivaltaa, että hänellä on oma elämä ja tulevaisuus.\nToinen mahdollisuus alkaa tilanteesta, jossa äiti lähtee työhön toiselle paikkakunnalle. Kahdeksatta luokkaa käyvä Laura ja pikkusisar Kukka jäävät isän kanssa asumaan, ja Laura saa uudenlaisen vastuun. Vanhempien avioeron mahdollisuus ahdistaa ja pelottaa. Samaan aikaan Laura rakastuu ensimmäisen kerran.\nKirja kuvaa kolmen sukupolven naisten näkemyksiä parisuhteesta ja perheestä. Lauran äidin nuoruuden päiväkirjamuistiinpanot vuorottelevat Lauran ja isoäidin keskustelujen kanssa.\nKuva: Mirjami 15-vuotiaana. Kuva kirjailijan kotiarkistosta.\nVihdoinkin vihreä -teoksessa äiti on kirjoittanut isälle avioerokirjeen, jonka Laura vahingossa avaa. Poikaystävä Mikko on tärkeä, vaikka kesäloma pakottaakin seurustelemaan etupäässä kirjeitse. Sekä seurustelu että avioeron uhka ovat Lauralle arkoja asioita. "Äiti oli turhautunut, äidillä oli väärä mies ja väärät lapset, ja toinen niistä olin minä", Laura miettii.\nLaura ystävystyy sokean kesänaapurin Sakarin kanssa. Sakari on "miespoika", lapseksi jäänyt aikuinen, joka kerää lukkoja ja kirkonkuvia. Aluksi Laura oudoksuu naapuria ja muistelee tukioppilaana kuulemiaan luentoja vammaisista ihmisistä. Luonteva suhtautuminen löytyy pian, ja osaltaan huolenpitoa sisältävä ystävyys myös vahvistaa tytön ammatinvalintasuunnitelmia.\nLaura aikuistuu ja kypsyy hyväksymään perhetilanteen:\nÄiti otti leningin päältään ja pani taas farkut ja t-paidan päällensä. Koko ajan hän puhui, miten saattoi olla hyvä, että hän lähtisi todella opiskelemaan, kun kerran oli halunnut sitä koko elämänsä ja niin edelleen. Kuuntelin ja kuuntelin ja minulle alkoi valjeta, että asia oli juuri niin kuin olin ajatellutkin: isä ja äiti eivät tienneet eroavansa. Äiti uskoi lähtevänsä vain opiskelemaan, äidillä oli vielä yölikkinsä eikä isä huomannut, että äiti oli lentänyt jo kauas pois. (174)\nTrilogian viimeinen osa Avaimet kaikkiin oviin käsittelee jo Lauran seestymistä kohti aikuisuutta. Vanhemmat ovat asumuserossa. Koulu ja kodinhoito vievät tunnollisen tytön ajan ja voimat. Suhde Mikkoon on alkanut mietityttää.\nTukioppilaana Laura auttaa koulutovereitaan näiden vaikeuksissa ja on tekemisissä koulupsykologin kanssa. Hän pääsee katsomaan omaa tilannettaan toiselta kannalta. Kirjan päättyessä Laura on menossa lukioon ja miettii tulevaisuutta: "Haluaisin ammatin jossa voisin auttaa ihmisiä heidän ongelmissaan", hän sanoo.


Accenture, Cisco ja Sun Still Face Kickbacks -maksut 2018\nAccenture, Cisco ja Sun Still Face Kickbacks -maksut\nHewlett-Packardin ja EMC: n äskettäin tekemän ratkaisun jälkeen pitkään jatkuneessa hallituksen petostentorjunnassa kolme suurta tietotekniikka- ja konsulttiyhtiöt ovat edelleen mukana kahden entisen sisäpiirin sisäisissä oikeusjuttuissa.\nLaajaa rangaistusta USA: n hallituksen IT-urakoitsijat toimivat aktiivisesti Accenturelle, Cisco Systemsille ja Sun Microsystemsille tuomioistuinten asiakirjojen mukaan ja Norman Rille ja Neal Robertsin ilmiantajien asianajajaksi. Rille, entinen Accenturen johtaja ja Roberts, entinen PricewaterhouseCoopersin kumppani, jätti syytteen vuonna 2004 Yhdysvaltain käräjäoikeudessa Arkansasin itäisen piirin alueella.\nNämä kaksi ilmiantajaa väittivät, että useat IT-toimittajat ja järjestelmäintegraattorit - kutsuttu allianssikumppanuuksia, jotka antoivat muodollisen mekanismin takapareihin. Yhdysvaltain oikeusministeriö jätti huhtikuussa 2007 HP: n, Sunin ja Accenturin tapauksen.\nRille ja Roberts väittävät, että tietotekniikkayritykset maksoivat takaisinmaksuja Accenturelle ja muille järjestelmien integroijille vastineeksi valtion sopimusten etuuskohtelusta. työskennellä tai vastata voimakkaisiin suosituksiin potentiaalisille hallituksen asiakkaille.\nJärjestelmätoimittajien on tarkoitus antaa puolueetonta neuvontaa valtion virastoille ja sopimusoikeus kieltää järjestelmäintegraattoreiden saavan mitään arvoltaan suosittelemaan myyjän tuotteiden ostamista. Ron Packard, Rillen ja Robertsin asianajaja.\nHP: n tapauksessa Rille sai tietää HP: n ja Accenturen erikoislupahakemuksista, Packardin, Packardin ja Johnsonin lakiasiaintoimistossa Los Altosissa Kaliforniassa. "Kun Mr. Rille jätti työsuhteensa Accenturen kanssa, hän otti hänen kanssaan yli 700 000 sivun asiakirjoja, joista monet ovat HP: n kanssa."\nHP ratkaisi asian ja toisaalta DOJ: 55 miljoonaa dollaria virasto ilmoitti maanantaina. EMC sopi toukokuussa maksavan Yhdysvaltain hallitukselle 87,5 miljoonaa dollaria vastaavanlaisten maksujen perimiseksi.\nHP kiisti kaikenlaiset väärinkäytökset, mutta sanoi, että se oli "sidosryhmien etujen mukaista ratkaista asian", yhtiö totesi lausunnossaan.\nTietojenkäsittelytieteet sopivat maksavan 1,4 miljoonaa dollaria asian ratkaisemiseksi toukokuussa 2008. Elokuussa 2007 IBM suostui maksamaan vain alle 3 miljoonan dollarin ja PricewaterhouseCoopers sopivat maksavan 2,3 miljoonaa dollaria ratkaistakseen samanlaiset valitukset.\nCisco-edustaja kieltäytyi kommentoimasta\nAccenture uskoo, ettei se tehnyt mitään väärää, sanoi tiedottaja Jim McAvoy. "Accenture on vakuuttunut, että sen liittoutumat kolmannen osapuolen toimittajien kanssa ovat tarkoituksenmukaisia ja laillisia", hän sanoi. "Hallitus tiesi IT-alan liittoutumissuhteista, jotka mainittiin laajalti alan lehdistössä. Accenture ilmoitti itse ehdotuksissa, että sillä oli allianssisopimuksia IT-toimittajien kanssa."\nYritys puolustaa asemamme voimakkaasti ja odottaa vallitsevan ", hän lisäsi.\nSunin emoyhtiön Oraclen edustajat eivät vastanneet pyyntöön kommentoida vireillä olevaa tapausta. Mutta Aurinko jätti tiistaina vastauksen muutettuun valitukseen, kun yhtiö kieltäytyi useimmista Rille ja Robertsin esittämistä väitteistä.\nVaikka Sun maksoi niin sanottuja influensserimaksuja järjestelmäintegraattoreille tai jälleenmyyjille, yhtiö "kieltää "Sunin asianajajat kirjoitti tiistain vastauksessaan.\nSunin asianajajat kiistivät väitteitä siitä, että yritys ei paljastanut maksuja järjestelmäintegraattoreille ja jälleenmyyjille Yhdysvaltojen hallitukselle. "Sunin jälleenmyyjä- ja alennusohjelmat eivät vain tuntuneet hallitukselle, mutta hallitus kannusti Ainoa maksamaan jälleenmyyjilleen alennuksia, alennuksia ja muita palkkioita ... edistääkseen hintakilpailua ja hinnoittelua Yhdysvaltojen hallitukselle", Sunin lakimiehet kirjoitti.\nAikaisemmin elokuussa tuomari William Wilson Jr., Arkansas, kiisti Sunin hylkäävän asian.\nAccenture, Cisco ja Sun ovat kaikki päässeet ratkaisuun neuvotteluissa, sanoi Rillen ja Robertsin asianajaja Packard. "Accenture voi hyvinkin mennä oikeudenkäyntiin, ja meillä on ollut joukkoja, jotka keräävät paljon todisteita siitä", hän sanoi.\nYhdysvaltain väärennösten vastaisen lain mukaan ilmoittajat voivat kerätä prosenttiosuutta - tavallisesti 15-30 prosenttia\nGrant Grossin teknologia- ja tietoliikennepolitiikka USA: n hallitukselle IDG News Service . - Yhdysvaltojen hallitus palauttaa tuomioita valtion varojen vilpillisistä maksuista. Seuraa Grant Twitterissä GrantusG: ssä. Grantin sähköpostiosoite on [email protected]


Korallia kevääseen - Mustaa Kajalia\n20 maaliskuun, 2014 Kategoriassa: Meikit\nHempeät vaaleanpunaiset eivät edelleenkään ole oikein mun juttu (vaikka MACin Créme Cupiin talvella ihastuinkin), mutta koralleihin olen tykästynyt todella paljon. Tai siis niihin sävyihin joita nykyisin kutsutaan koralleiksi. Oikeastihan niistä löytyy niin korallia, persikkapinkkiä kuin lohenpunaista. Koralli tuntuu kuitenkin olevan se sävy, joka on nyt muodissa ja kaikkea vaaleanpunaista joka on taitettu edes hiukan lämpimään suuntaan kutsutaan koralliksi. Mikäs siinä, koralli on kaunis sana, ehdottomasti kauniimpi kuin kasarivibat herättävä lohenpunainen ja lyhyempi kuin persikkapinkki.\nTänään esittelyssä on siis IsaDoran kevätkokoelman Twist-Up Blush & Go Coral Island, Bobbi Brownin Pot Rouge for Lips & Cheecks Calypso Coral ja Illamasquan Cream Pigment Androgen. Sekä Illamasquan Androgen, että Bobbi Brownin Calypso Coral ovat monitoimituotteita. Calypso Coralia voi käyttää huulille ja poskille ja Androgeniä voi laittaa myös luomille. IsaDoran puikkoposkipuna taas on vain ihan rehellinen poskipuna.\nKoostumuksiltaan Androgen on täysin matta, Calypso Coralissa on pieni hentoinen hohde, mutta enimmäkseen sekin on matta ja Coral Island jättää puuterisen pinnan. Huulilla käytettynä Androgen on yksinään jopa tällaiselle mattahuulipunan ystävälle vähän liian kuiva kun taas Calypso Coral on miellyttävän tuntuinen, ei kosteuttava, mutta ei myöskään huulia rusinaksi vetävä.\nKaikkien kolmen pigmentti on hyvä ja ne levittänyt vaivatta. Itse käytän voidemaisten poskipunien kanssa mieluiten sormia, mutta toki myös levittäminen siveltimellä onnistuu ongelmitta. Kiireisinä aamuisa IsaDoran Coral Island on valintani, sillä sen hennon sävyn vuoksi levittämisen kanssa ei tarvitse olla turhan tarkka ja kun aikaa on minuutin enemmän uhrattavaksi tartun Calypso Coraliin tai Androgeniin.\nIsaDora Coral Island, Bobbi Brown Calypso Coral, Illamasqua Androgen\nOletteko te ihastuneet koralliin?\n*Isadoran poskipuna on saatu blogin kautta\nKoralli on mun kaveri, kuten tiedätkin 🙂\nIhania sävyjä näissä poskipunissa <3 me likey\nNää olis kyllä niin sun juttuja!\nNää värijutut on niin hassuja! Mun silmään tuossa swatch-kuvassa Isadora ei ole korallia nähnytkään! 🙂\nNiin no, minustakin IsaDora on tosiaan persikkapinkki, Bobbi on koralli ja Illamasqua on lohenpunainen, mutta kai se sitten on trendikästä sanoa niitä kaikkia koralleiksi 😉\nKoralli (tai persikkapinkki) on poskipunissa yksi lemppariväreistäni. Se on paljon luontevampi valinta kuin esim. marjaisa punainen. Voidemaisien poskipuna/monitoimituotteiden suhteen olen noviisi, sillä en uskalla ostaa mitään sellaista, koska pelkään, että tuote jää kokonaan käyttämättä.\nMä tykkään myös ja juuri nimenomaan poskilla. Huulilla ja silmissä vielä vähän etsin sitä, mutta poskilla se on ehdoton. Vaikka muuten kylmistä sävyistä tykkäänkin poskille haluan lämpöä ja lämmintä hohdetta mieluummin kuin kylmää.\nMä olen oppinut käyttämään voidemaisia poskipunia vasta viimeisen parin vuoden aikana, sinä kiersin ne kaukaa. Tänä keväänä (kyllä maaliskuu on jo kevättä) en ole oikein muuta sitten käyttänytkään kuin voidemaisia 🙂\nIhan sairaan herkullisia sävyjä! Itse pidän juurikin koralleista poskilla, huulissa usein vierastan.\nMulla menee huulilla tarpeeksi pinkit korallit, mutta heti kun aletaan mennä reippaasti oranssin suntaan tulee stoppi. Selkeästi oranssiin taittavat ja oranssit huulipunat ei vaan yksinkertaisesti sovi mulle. Huulilla ne tuntuu riitelevän liikaa keltaiseen taittavan ihoni kanssa.\nMä en enää ees jaksa hehkuttaa tota IsaDoran poskipunapuikkoa. 😛 Totean vaan, että se on PARAS. 😀\nMä oon tällä viikolla käyttänyt pelkästään joko tota tai sitten sitä pinkkiä Spring in Paris. Molemmat on tosi nättejä ja superhelppoja.\nOsaatko sanoa, mistä tuo Illamasquan Cream Pigment Androgen kannattaisi hankkia? -Annika\nMä olen Illamasquaa tilannut ihan heidän omilta sivuiltaan, eli sieltä lähtisin ekana kokeilemaan. Muista jälleenmyyjistä en osaa sanoa.


Softapäivitys kyykytti Skypeä | It-viikko\nSoftap�ivitys kyykytti Skype� Jukka Ritola / Lehtikuva Internet-puheluohjelmisto Skypen k�ytt�j�t eri puolilla maailmaa eiv�t p��sseet palveluun torstaina. Syyn� oli ohjelmistop�ivitys, BBC raportoi.\n27.5.2011 00:05 Tuomas Linnake\nSuosittu nettipuheluohjelmisto Skype oli kiinni monilta käyttäjiltä torstaina. Ongelmat alkoivat BBC:n mukaan ohjelmistopäivityksen jälkeen. Päivitys esti kirjautumisen palveluun. Skype kirjoitti myöhemmin blogissaan, että pienellä määrällä käyttäjiä on voinut olla ongelmia kirjautumisessa. Syytä ongelmille ei mainittu, mutta Skype sanoi tunnistaneensa pulman ja lupasi korjauksen muutamassa tunnissa. Microsoftin äskettäin ostaman Skypen mukaan vika kosketti voittopuolisesti Windows-käyttäjiä. Skype antoi myös ohjeita, miten vian voi poistaa käsin. Skypellä oli suuria teknisiä ongelmia viimeksi joulun alla, jolloin palvelinten kuormittuminen ja ohjelmistovirhe rikkoi palvelun miljoonilta käyttäjiltä noin vuorokaudeksi. ∇ Mainos ∇\nViestej� v��riin osoitteisiin � Skype korjaa\nSkype nytk�hti kohti Microsoftin syli�\nPyyt�m�t�n softa �rsytt�� Skypen k�ytt�ji�\nEBay teki sittenkin voittoa Skypell�\nSkypeen tulee lis�� mainoksia\nKyll� on huonoa; Skype kaatui jo p�iv�ll� ja viel�k��n ei ole korjausta tullut. Oliskohan se Voip parempi?\n27.5.2011 1:23\tAnonyymi\nOlisiko t�ll� yhteys siihen Skype kauppaan?\n27.5.2011 5:37\tAnonyymi\n"Se oli kuin miljoonat sielut olisivat �kki� kiljuneet... mut niinku, kukaan ei voinut kuulla heit�".\n27.5.2011 6:25\tAnonyymi\nnou hata. Just otin Skype puhelit Nokia N8:lla ja toimii loistavasti!\nAnonyymi: E7 + N8 + E5\n27.5.2011 7:57\tAnonyymi\nSielt� pit�� k�yd� teilaamassa "shared.xml"-tiedosto jostain skypen aputiedostoista. Googlettakaa "skype shared.xml" niin n�ette yksityiskohtaiset ohjeet.(Outoa ettei uutisessa mainita workaroundista)\nAnonyymi: Jos xml ei toimi...\n27.5.2011 9:33\tAnonyymi\nAi - olihan se tuolla linkin takana - mutta sanokaa nyt ihmeess� ett� siihen on korjaus olemassa (jos ei halua odotella uutta p�ivityst�)Aika fail anyways. Yhteensopivuus ei ole leikin asia.\n27.5.2011 9:35\tAnonyymi\nPitih�n se arvata. Kun Microsoft ostaa jonkin firman tuotteen, niin siit� tulee pian k�ytt�kelvoton.\nAnonyymi: kannattaa etsi� vaih\n27.5.2011 10:15\tAnonyymi\nEi toimi viel�k��n klo 1 y�ll�.No voi hitto! T�ytyy pyyt�� rahat takaisin! Eikun...:D\n27.5.2011 12:01\tAnonyymi\nViimeinkin saamme Linux-k�ytt�j�t pois hidastamasta oikeiden k�ytt�j�rjestelmien k�ytt�jien videopuhelukaistaa! T�llaisia pieni� vastoink�ymisi� tapahtuu aina n�in suurissa siirtym�projekteissa. Olen aidosti iloinen Skypen Windows k�ytt�jien puolesta.\n27.5.2011 18:16\tAnonyymi\nOlen aidosti iloinen Skypen Windows k�ytt�jien puolesta. T�ytyy olla aika sairas, jos toivoo ett� k�ytt�j�rjestelmist� j�isi j�ljelle ainoastaan Windows. Se ei ole hyv�ksi kenellek��n.\nAnonyymi: Eik� muutkaan monopo\n28.5.2011 18:15\tSivut:


Podcast julkaistu! Haastattelussa gerontologian professori, GEREC:n johtaja Marja Jylhä – Bioetiikan instituutti\nPodcast julkaistu! Haastattelussa gerontologian professori, GEREC:n johtaja Marja Jylhä\n19.4.2016 Uutiset 1 Comment\nOne Response to Podcast julkaistu! Haastattelussa gerontologian professori, GEREC:n johtaja Marja Jylhä\nTampereella ei kodata vanhusta inhimillisesti eikä toteuteta hoitotahtoa tai vanhusten oikeuksia. Kotisairaan hoidossa Asikasohjaajat ylittävät toimivaltansa. Myös Vanhusasimies ei toteutta puoluettomuutta. Omaiset syrjäytettään. Ei kunnioitetta elämänkaari historiaa. Muistisairaiten kohtaamisessa on toella hoitohenkilöstössä puuteita. Tarvittaisiin koulutusta kohtaamiseen. Ylilääkitystä ( kemialista sitomista ) sitomista resursipulan takia ja hoitokultuuri takia. Tehostetussa varsinkin. Sidotaan petiin ja G-tuoliin. Muistisairaalle annetaan diaknoosi yhden MMSE- testin pohjalla. Voi olla vanhus hyvin ylilääkitty esim 5 psyykelääkeellä. Kotihoito ei Tampereella toteutta kirjoitettua palvelu sopimusta. Asiakasohjaaja sivuuttaa omaiset rakaat ihmiset vanhuksen läheltä. Olen itse ollut mukana suunitelemassa Asiaksohjaajan toimen kuvaa. Ei ollut tarkoitus että asiakasohjaajat etsivät Puuvilla tehtaan tyttöjen osakkeita ja kieroudella hoitavat edunvalvontaan. Muistisairaat Tampereella lääkitään kotiinsa vankiksi. Puhun kokemuksesta ja Ammatini kokemuksella ja Hoitajana. Omaiset syrjäytetään. Kotisairaan hoito tarvittaisiin kohtaamiseen koulutusta / asenteen muutosta ja Eetistä ja epatia taidot on hukassa. Kotihoitoon tarvitaan todella Remontti. Ei kunnioitetta vanhuksen kirjoittamia asiakirjoja. Vaan yritetään kumota vanhuksen tahto. Olisi paljon kerrottavaa. Kiitos <3