Peräsuolen fistelit - Ehkäisy 2021\nPeräsuolen fistuloita esiintyy paraproktiitin kroonisessa muodossa. Taudin aikana pararektaaliseen (peri-rektaaliseen) tilaan muodostuu fistulaarinen kanava, joka on poistunut molemmista päistä. Ensimmäinen - suoraan peräsuoleen, toinen - pakaran tai perianaalisen alueen tai perineumin pinnalle.\nFistulaaristen kohtien läsnäolo aiheuttaa merkittäviä häiriöitä kehossa. Siksi patologia on poistettava mahdollisimman varhaisessa vaiheessa..\nJos epäilet tautia, voit varata ajan Otradnoen poliklinikalta, suunnitella lääkärin vastaanoton sinulle sopivana ajankohtana, käydä diagnostiikassa ja saada hoitoa, joka välttää vakavat seuraukset.\nPeräsuolen fisteillä havaitaan krooninen tulehdusprosessi peräsuolen ympäröivässä kudoksessa. Koska fistelin (fistelin) sisäinen aukko sijaitsee peräsuolessa, infektio tunkeutuu siitä säännöllisesti kudokseen. Siten tulehduksellinen prosessi ei pysähdy ja tauti kehittyy jatkuvasti..\nFistula peräsuolessa: syyt\n95% tapauksista fistulat ovat seurausta akuutista paraproktiitista. Krooninen sairaus kehittyy useimmiten kahdesta syystä:\nPaise spontaani avautuminen.\nAkuutin paraproktiitin radikaalin kirurgisen hoidon epääminen, suoritettuun toimintaan sisältyi vain avaaminen ja tyhjennys, kun taas sisäinen suolen aukko (infektion sisäänkäynti) pysyi.\nFistuleita voi myös esiintyä patologioiden seurauksena:\nVaikeat krooniset suolistosairaudet (Crohnin tauti, suoliston tuberkuloosi).\nMuut tartuntataudit: kuppa, AIDS, klamydia.\nJoissakin tapauksissa krooninen paraproktiitti kehittyy:\nSynnytystrauma (sikiön rintakehällä, syntymäkanavan repeämä).\nFistelin esiintymisen edellytys on infektion esiintyminen.\nPeräsuolen fistelit: luokitus\nFistelin muoto voi olla:\nTäysi (on kaksi reikää, sisempi ja ulompi).\nKeskeneräinen (vain sisäreiällä).\nPeräsuolen tai peräaukon kanavan sisäisen aukon sijainnin mukaan fistelit ovat:\nFistulaarisen alueen sijainnin luonteen perusteella suhteessa peräaukon ulkoiseen sulkijalihaksen fisteli voi olla:\nIntrasfinkterinen (subkutaaninen) - ei vaikuta peräsuolen sisäisiin ja ulkoisiin sulkijalihaisiin, kulkee peräsuolen seinämän läpi (suorin ja lyhin fistulaarinen kulku, havaittu 25-35%: lla potilaista).\nTranssfinkterinen - kulkee sulkijalihaksen ja peräsuolen seinämän läpi, diagnosoidaan 40-45%: lla kroonisesta paraproktiitista kärsivistä ihmisistä.\nExtrasfinkterinen - taipuu kokonaan sulkijalihaksen ympärille, kulkee sitten peräsuolen seinämää pitkin ja pääsee peräsuolen limakalvoon, havaitaan 15-25%: lla potilaista.\nKaikkien edellä mainittujen fistuloiden ulostulot sijaitsevat seuraavasti: yksi sijaitsee iholla peräaukon vieressä, toinen - morgan-kryptien alueella.\nExtrasfinkteriset fistulat luokitellaan niiden vakavuuden mukaan:\n1 aste - ei ole paiseita, arpia, infiltraatteja ja sisempi aukko on kapea.\n2 astetta - kuidussa ei ole tulehdusprosessia, mutta kudoksissa on arpia sisäisen ulostulon alueella.\nAste 3 - kudoksessa havaitaan märkivä tulehdusprosessi, sisäinen ulostulo on kapea, sen vieressä ei ole arpia.\n4 astetta - kudoksessa on märkivä-tulehduksellisia prosesseja tai infiltraatteja, sisäinen ulostulo on leveä, sen ympärillä on suuria arpia.\nFistula peräsuolessa: oireet\nKroonisen paraproktiitin tyypillisiä oireita ovat:\nFistulaarinen aukko, joka sijaitsee iholla peräaukon vieressä, muistuttaa visuaalisesti pientä haavaa.\nPäästö epämiellyttävällä hajulla ulkoisesta fistulaarisesta alueesta (mätä, ichor), minkä vuoksi potilaan on säännöllisesti suoritettava hygieniatoimenpiteitä tai käytettävä tyynyjä.\nKutina, palava, kosteus (johtuen ulkoisen aukon purkautumisesta) peräaukossa.\nKehon lämpötilan säännöllinen lievä nousu.\nViite! Kroonisen paraproktiitin kipu on harvinaista. Yleensä niitä esiintyy, kun fistula on tukossa kuolleen kudoksen tai mätä. Tämä voi voimistaa ja pahentaa tulehdusta, koska mätä kerääntyy fistulaariseen kulkuun..\nKroonisen paraproktiitin komplikaatiot\nHoitamattomina voi esiintyä seuraavia komplikaatioita:\nSäännölliset pahenemisvaiheet, joissa esiintyy märkiviä onteloita ja tunkeutuu pehmytkudoksiin.\nArvet peräaukon kanavassa, peräaukon lähellä olevassa pehmytkudoksessa tai peräaukon lihaksissa.\nAnaalikanavan tai peräsuolen muodonmuutos.\nLueteltuihin oireisiin voi liittyä seuraavia oireita:\nMiksi peräsuolen fisteli on vaarallinen??\nItse fistulat eivät muodosta uhkaa potilaan elämälle. Fistulaaristen kohtien pitkäaikaisella olemassaololla vaaralliset seuraukset ovat kuitenkin mahdollisia:\nInfektion leviäminen fistulasta muihin kudoksiin ja verimyrkytys.\nFistelin rappeutuminen pahanlaatuiseksi kasvaimeksi.\nFistuloiden diagnoosi suoritetaan proktologin tutkimalla.\nPotilas asetetaan gynekologiselle tuolille. Anaalialueen ulompi fistulaarinen aukko määritetään visuaalisesti. Arpikudoksen esiintyminen fistelin varrella voidaan havaita digitaalisella tutkimuksella. Tämä menetelmä soveltuu kuitenkin intrasfinkterisiin ja transsfinkterisiin fisteihin. Extrasfinkterista fistulia ei ole helppo diagnosoida tällä menetelmällä..\nMyös fistuloiden diagnosoimiseksi suoritetaan:\nSfinkterometria on laitteistodiagnostiikkamenetelmä, jota käytetään sulkijalihaksen sävyn arvioimiseen.\nFistulan koetus - fistulaarisen suunnan määrittäminen.\nSigmoidoskopia - peräsuolen limakalvon tilan arviointi.\nFistulografia - röntgentutkimus varjoaineella.\nPeräsuolen fisteli: hoito\nPeräsuolen fistuloiden hoito voi olla vain kirurgista. Konservatiivinen hoito ei anna toivottua tulosta. Tähän tautiin käytetään useita erilaisia toimintoja. Kaikkien menetelmien päätavoitteet ovat kuitenkin:\nFistulaarisen käytävän sekä ulkoisten ja ulkoisten ulostulojen poistaminen (jos märkivuotoja havaitaan, ne avataan ja tyhjennetään toiminnan aikana).\nPeräaukkoa puristavan lihaksen toiminnan säilyttäminen (tämä on mahdotonta vain radikaalin leikkauksen tapauksessa).\nHoitomenetelmää valittaessa on otettava huomioon:\nFistulaarisen alueen sijainti.\nInfiltraattien, märkivien onteloiden, arpien läsnäolo.\nNykyaikaisiin menetelmiin kuuluu fistelin sisäisen aukon sulkeminen potilaan omilla kudoksilla. Ne otetaan peräsuolen seinämästä aukon yläpuolella..\nYleensä monimutkainen valmistelu leikkaukseen ei ole tarpeen. Yleensä edellisenä iltana ja aamulla ennen leikkausta suoritan puhdistusperäruiskeen. Ennen leikkausta potilas ei syö ja kieltäytyy juomasta. Mutta erityisen vakavissa tapauksissa suoliston mekaaninen valmistelu on välttämätöntä, jonka aikana käytetään erityisiä laksatiivisia liuoksia.\nPostoperatiivinen jakso kestää yleensä 2-3 viikkoa, jonka aikana täydellinen toipuminen tapahtuu. Nykyaikaisten särkylääkkeiden ja antimikrobisten lääkkeiden tehokkuuden vuoksi potilas voidaan lähettää ambulatorisesti 2-3 päivän ajan. Työkyky palaa 1-1,5 viikon kuluttua. Harvoin kuntoutusjakso voi olla 1,5-2 kuukautta, jos kudosten uusiutuminen on vähentynyt.\nSairauksien ehkäisy on hyvin yksinkertaista. Ensinnäkin akuutin paraproktiitin ja peräsuolen vammojen oikea-aikainen hoito, infektioiden poistaminen on välttämätöntä. Myös ruoansulatuskanavan hoidosta on hyötyä: oikea ravitsemus, riittävän määrän nesteen juominen (1,5-2 litraa päivässä). Ja joka tapauksessa sinun on tarkkailtava huolellisesti sukuelinten ja peräaukon hygieniaa..\nOvatko peräsuolen fistelit vaarallisia??\nPeräsuolen fisteli on kanava, joka syntyy suoraan ihonalaisessa kudoskerroksessa ja kulkee sitten vierekkäisten kudosten läpi. Tällaiset muodostumat ovat sisäisiä ja ulkoisia. Ensimmäiset yhdistävät potilaan kehon elimet. Jälkimmäiset sammuvat. Näet tämän tyyppisiä valokuvia eron ymmärtämiseksi. Tämä ei ole peräpukama, joka on samankaltainen ensimmäisissä oireissaan fistula-ongelmaan. Taudin hoito suoritetaan myös täysin eri tavalla..\nYli 90% kaikista peräsuolen fistulasta kärsivistä ihmisistä on edennyt paraproktiitin vaiheeseen, jolloin konservatiivinen hoito on jo hyödytöntä. Tämä on täysin potilaan vika, koska lääkärikäyntiä ei olisi pitänyt viivästyttää. Tuloksena on, että paise avataan, kaikki sen sisältö tulee ulos. Tietenkin potilas tuntee heti helpotusta, mutta se ei tarkoita, että tauti on ohi. Tulehdus pysyy, infektio voi päästä sinne, mikä aiheuttaa edelleen kehityksen fistulaksi, joka menee peräaukon pinnalle. Tulehdusprosessin aikana fistelien muodostuminen jatkuu, ja hoito on ehdottomasti välttämätöntä..\nJos paise avataan, tyhjennetään, mutta mitään radikaalia ei suoriteta, peräsuolen fisteli voi ilmestyä.\nJos peräpukamat vaativat leikkausta, tehdään leikkaus, mutta lääkäri, ompelemalla limakalvon, voi vaikuttaa lihaksiin. Tuloksena on tulehdus. Fistulat muodostuvat leikkauksen jälkeisenä aikana. Lisäksi se voi olla paitsi monimutkaisia peräpukamia, myös sen laiminlyöty variantti..\nJos gynekologiassa tehtiin syvällisiä, traumaattisia toimenpiteitä, mutta virheillä. Tämä voi myös aiheuttaa ongelman..\nOn muitakin syitä - nämä ovat:\nperäsuolessa olevat syövät;\nKaikki syyt, jotka aiheuttivat ongelman, on poistettava.\nPeräsuolen fistulalla on omat erityisoireensa. Tauti ei etene koskaan ilman niitä. Yleisimmät potilasta huolestuttavat oireet:\nMahdollisia oireita ovat kuume, peräaukon ärsytys, peräpukamat. Tämä tauti etenee "aaltoina". Siksi oireet voivat toistua jatkuvasti. Fistelin uusiutuminen näennäisen toipumisen jälkeen tapahtuu hyvin usein. Siksi heti kun seuraavat oireet ilmaantuvat, sinun on heti otettava yhteys lääkäriin..\nFistulatyypit proktologiassa - kliiniset muodot\nPeräsuolen fistelien tyypit\nLääketieteellisessä käytännössä voidaan erottaa useita peräsuolen fistuloiden variantteja:\nTäydellisille on tunnusomaista iskun läsnäolo, jossa on kaksi reikää kerralla. Yksi on peräaukossa. Toinen on jo menossa. Tällaisia reikiä voi olla monia, jotka sitten yhdistetään yhdeksi ulkokäytäväksi. Tämä näkyy erityisesti kuvassa taudin diagnosoinnissa..\nPuutteellinen on aivohalvaus, jolla on sisäinen aukko ja joka menee suoliston limakalvoon. Tämä on vain vaihe, jolloin tapahtuu täydellinen fisteli..\nSisäinen. Nämä ovat fisteleitä, joiden molemmat reiät sijaitsevat seinässä. Ne ovat erilaisia sijainnillaan peräaukon suhteen. Useimmiten tunnistetaan diagnostisella "valokuvalla".\nOvatko peräaukon fistulat vaarallisia??\nJos fisteli ei parane, se voi johtaa useisiin komplikaatioihin:\nPeräaukon kudosten arpeutuminen. Tuloksena on kipu suolen liikkeiden aikana. Samat oireet luonnehtivat peräpukamia.\nVoit saavuttaa fistelin rappeutumisen syöpäkasvaimeksi.\nKudosten arpiminen ongelma-alueen ympärillä. Tämän komplikaation seurauksena ovat suolisto-ongelmat, ulosteiden ja kaasujen inkontinenssi..\nKaikki tämä vaikeuttaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua..\nMonet ihmiset, joilla on peräpukamat, samoin kuin peräsuolen fisteli ja muut suoliston ongelmat, käyttävät perinteistä lääketiedettä oireiden lievittämiseen tai yrittävät päästä kokonaan eroon vaivoista.\nPerinteistä lääkettä tulisi käyttää vasta diagnoosin jälkeen ja lääkärin suosituksesta.\nNykyään on olemassa paljon tällaisia folk-reseptejä:\nVoit hoitaa ongelman kehäkukka-kukilla. Tätä varten kuivat ja tuoreet kukat kaadetaan alkoholilla ja vaaditaan. Saatu tuote sekoitetaan boorihapon ja keitetyn veden kanssa. Valmiita liuoksia käytetään kynttilöinä. Tamponi liotetaan siihen ja työnnetään peräsuoleen. Tällainen käsittely on suoritettava vähintään 10 päivän ajan..\nAloe-valmistetta käytetään menestyksekkäästi (peräpukamat haluavat myös hoitaa tätä kotilääkettä). Hienoksi leikatut lehdet kaadetaan hunajalla ja vaaditaan 8 päivän ajan. Myöhemmin tuotetta on suositeltavaa käyttää sisällä 3 kertaa päivässä..\nIstumakylpyjä käytetään usein oireiden lievittämiseen. Tätä varten valmistetaan uutteita kamomillasta, kehäkukasta, tammikuoresta.\nPeräsuolen fistulia ei tule hoitaa yksinomaan kansan resepteillä. He voivat auttaa, mutta tämä voi olla vain väliaikainen tulos. Pääongelma ei häviä, ja potilas tuhlaa vain aikaa. Hoidon on tapahduttava välttämättä lääkärin valvonnassa..\nTärkein tehokas tapa hoitaa peräsuolen fisteli on leikkaus (leikkaus).\nLeikkaaminen suoritetaan akuutissa jaksossa. Kun remissio tapahtuu, asiantuntijat eivät pidä tarkoituksenmukaisena suorittaa operaatio, koska kaikkia patologisia kudoksia ei voida poistaa.\nKirurginen hoito voi olla erilainen tekniikallaan. Se riippuu monista parametreista:\nminkä tyyppinen fisteli esitetään;\nonko paiseita läsnä;\nonko arpia alkanut;\nmikä aika on tauti nyt.\nKirurgin on erittäin ammattitaitoisesti suoritettava fistelin kirurginen hoito. Toiminnasta on valokuva Internetissä. Voit nähdä ne.\nLeikkaus tapahtuu sairaalassa. Käytetään yleisanestesiaa. Sen jälkeen potilaan tulisi olla viikon ajan lääkärin tarkassa valvonnassa. Hoito ei pääty tähän.\nMitä tehdä seuraavaksi? Keskeiset suositukset\nLeikkauksen jälkeen vaurioitunut alue paranee aktiivisesti. Tämä jakso kestää useita viikkoja. Tässä tapauksessa potilas voi tuntea kipua haavan alueella. Siksi lääkäri määrää kipulääkkeitä.\nSinun on mentävä nopeasti kirurgi, jos potilas on leikkauksen jälkeen:\nvirtsaamis- tai ulostamisvaikeudet.\nTällöin hoito jatkuu. Ehkä toisen operaation muodossa.\nLeikkauksen jälkeen sinun on noudatettava ruokavaliota suoliston säilyttämiseksi ja potilaan hyvinvoinnin helpottamiseksi.\nLeikkauksen jälkeen sinun on syötävä vain nestemäistä ruokaa 2-3 päivän ajan. Tämä estää ummetusta, peräpukamat ja muut komplikaatiot eivät kehity. Leikkauksen jälkeinen hoito on myös istuinkylpy. Ne on määrätty epäonnistumatta. Voit käyttää erilaisten rauhoittavien yrttien infuusioita.\nPeräsuolen fistuloiden oireet ja hoito\nFistulat ovat vakava ongelma proktologeille. Tauti voi aiheuttaa vakavia ongelmia potilaalle, joista osa voi olla hengenvaarallinen.\nTästä syystä, jos sinulla on tyypillisiä oireita, sinun on käytävä lääkärin luona diagnoosia varten. Vain tämä auttaa määrittämään tämän taudin tehokkaan hoitotaktiikan..\nPeräsuolen fistuloiden luokitus\nPeräsuolen fistuloiden syyt\nPeräsuolen fistuloiden diagnoosi\nPeräsuolen fistuloiden ehkäisy\nPeräsuolen fistelit (perianaalinen fisteli) ovat märkivä muodostumia, jotka edustavat kulkua peräsuolen ja ulkopinnan välillä. Joskus yhteyttä ulkoiseen ympäristöön ei tapahdu, reiät ovat suolistossa.\nKanava itsessään muodostuu taudinaiheuttajien vaikutuksesta, jotka tuhoavat elimen pehmeät kudokset. Myrskyn oksat ja taskut voivat muodostua fistulaarisen kanavan varrelle, mikä heikentää hoitoprosessia ja hidastaa potilaan toipumista..\nSairauden riski on suurempi aikuisella potilaalla, mutta tämä patologia voi myös vaikuttaa lapsiin. Lapsen tauti kehittyy ja etenee samalla tavalla kuin vanhemman ryhmän potilailla..\nPeräsuolen fistelit luokitellaan useiden kriteerien mukaan. Ne on jaettu erityyppisiin rakenteensa ja sijaintinsa mukaan. Seuraavat fistelit erotetaan:\nTäydellinen, epätäydellinen ja sisäinen. Viimeksi mainitut voidaan erottaa erilliseksi ryhmäksi. Täydellisille rei'ille on ominaista 2 reikää - sisäinen ja ulkoinen, josta mätä virtaa ulos ulkoiseen ympäristöön. Keskeneräisillä fisteillä on sisäinen aukko, ei ulkoista. Puutteellinen fisteli päättyy sokeasti elimen onteloon, mutta kudosten tuhoutuminen tapahtuu vähitellen taudinaiheuttajien vaikutuksesta ja muodostuu ulkoinen aukko.\nEdellä kuvatut muodostelmat ovat ulkoisia. Sisäisten muodostumien osalta niille on tunnusomaista 2 reiän läsnäolo kerralla, mutta peräaukon fisteli sijaitsee peräsuolessa, mätä ei pääse ulos, vain itse elimen onteloon.\nSijainnin perusteella peräaukon suhteen erotetaan peräsuolen intra-, trans- ja ekstrasfinkteriset fistelit. Ensimmäinen voi sijaita hieman sisäänpäin peräaukosta tai itse reiän viereen. Transsfinkterit sijaitsevat suoraan sulkijalihaksen kudoksissa. Ekstrasfinkterimuodostumat muodostuvat reiän ulkopuolelle, ne on helppo havaita silmämääräisesti.\nFistulat voidaan myös jakaa suoriksi ja haaroittuneiksi fistulaarisen kanavan kokoonpanosta riippuen. Toisessa vaihtoehdossa on mahdollista muodostaa märkivä tasku, mikä vaikeuttaa ja viivästyttää hoitoa.\nPeräsuolen fistelit muodostuvat, kun bakteerit tunkeutuvat elimen kudoksiin. On tulehdus, jota kutsutaan proktiitiksi. Patologinen prosessi kykenee tunkeutumaan ympäröiviin pehmytkudoksiin, ne saavat tartunnan. Tätä tautia kutsutaan paraproktiitiksi, se etenee akuutissa ja kroonisessa muodossa..\nNäillä patologioilla mädäntyvän sisällön kertyminen tapahtuu rajoitetussa ontelossa, toisin sanoen muodostuu paise. Sitten mätä puhkeaa, paiseontelo on yhteydessä ympäristöön. Tämä on peräaukon fisteli. Mätä voi tällaisissa tapauksissa vuotaa paitsi potilaan iholle myös kehon sisäisiin onteloihin..\nFistulojen patogeneesissä perussairaudet ovat tärkeitä perussairauden hoidon oikea-aikaisuus ja täydellisyys, samanaikaiset ruoansulatuskanavan patologiat, erityisesti mahahaava, Crohnin tauti, divertikuloosi, tuberkuloosi ja minkä tahansa suoliston osan syöpä..\nIhmisillä, joilla on sieni-infektio, immuunipuutos, kuppa, on taipumus fistuloiden muodostumiseen..\nPeräsuolen fistelit voivat muodostua proktologisten ja gynekologisten leikkausten jälkeen.\nTätä tautia sairastavat potilaat huomaavat, että alusvaatteissa tai vaatteissa on märkivä vuoto (katso kuva), mikä tuo huomattavaa epämukavuutta potilaan jokapäiväiseen elämään..\nSuurella määrällä patologista vuotoa esiintyy ihon ärsytystä, peräaukon alueella on valituksia kutinasta ja polttamisesta.\nOn myös hankalaa, että mädällä on epämiellyttävä haju. Muut potilaat, joilla on peräsuolen fisteli:\nKipu-oireyhtymän esiintyminen. Sen vakavuus riippuu fistelin tyypistä. Jos se on ulkoinen ja täynnä, kipu on vähäinen. Epätäydellisen fistelin, erityisesti sisäisen, tapauksessa oireet ovat voimakkaampia. Kivun voimakkuus kasvaa pitkällä epämiellyttävässä asennossa, äkillisillä liikkeillä, pitkittyneellä kävelyllä ulostuksen aikana.\nKehon päihtymistä voi esiintyä valituksissa korkeasta lämpötilasta, heikkoudesta, päänsärkyistä, heikentyneestä työkyvystä, emotionaalisesta labiliteetista.\nPeräsuolen fisteillä on taipumus aaltomaiseen virtaukseen, pahenemisvaiheilla ja remissioilla. Dekompensoinnin aikana potilailla kehittyy yllä kuvatut valitukset. Remission aikana potilaiden yleinen tila ei kärsi, mutta pienissä määrissä voi esiintyä märkivää purkausta.\nPitkällä taudin etenemisellä keho vähenee asteittain ja jopa remissioiden aikana on valituksia yleisestä heikkoudesta, lisääntyneestä ärtyneisyydestä, huonosta unesta, kehon lämpötilan noususta, päänsärkyistä ja huimauksesta.\nPeräsuolen ulkoiset fistulat on helppo havaita ulkoisella tutkimuksella. Sisäisten muodostumien diagnosoimiseksi tarvitaan instrumentaalisia menetelmiä. Peräsuolen fistelit ovat erittäin epämiellyttävä patologia, mutta mahdolliset komplikaatiot ovat erityisen vaarallisia..\nOn tärkeää tietää, mikä on peräsuolen fistelin vaara. Akuutti prosessi uhkaa infektion leviämistä koko kehoon, toisin sanoen sepsistä. Tällä komplikaatiolla on suuri kuolemanvaara..\nMyös patologia voi tulla krooniseksi tilaksi, mikä vaikuttaa potilaiden yleiseen tilaan. Heistä tulee henkisesti labiileja, ärtyneitä, työkyky laskee merkittävästi.\nPitkällä taudin etenemisellä voi esiintyä kudosten pahanlaatuista rappeutumista, eli peräsuolen syöpä muodostuu. Myös peräaukon fisteli voi johtaa peräaukon sulkijalihaksen arpeutumiseen ja kapenemiseen, mikä vaikuttaa negatiivisesti sen toiminnan täydellisyyteen..\nLääkäri analysoi potilaan valitukset, kerää anamneesin, suorittaa yleisen tutkimuksen ja peräsuolen tutkimuksen. Potilaalle määrätään yleinen veri- ja virtsa-analyysi, veren biokemia. Sen jälkeen he aloittavat instrumentaaliset tutkimusmenetelmät, nimittäin: kolonoskopia, sigmoidoskopia ja irrigoskopia. Niiden avulla voit määrittää fistelin lokalisoinnin.\nSen muodostumisen sijainnin ja rakenteen selventämiseksi tarvitaan koetusta, joskus yhdessä värjäystestin tai fistulografian kanssa. Niiden avulla voit määrittää fistulaarisen kurssin luonteen, taskujen läsnäolon ja mädän määrän.\nTarvittaessa naispotilaille määrätään gynekologinen tutkimus, kaikille potilaille voidaan tehdä vatsaontelon ja pienen lantion ultraääni. Joskus tarvitaan peräsuolen ultraäänitutkimusta ja sfinkterometriaa - menetelmä, jonka avulla voit määrittää peräaukon toiminnan täydellisyyden.\nHoito ilman leikkausta ei voi johtaa täydelliseen toipumiseen, joten lääkärit turvautuvat aina kirurgiseen poistoon. Kirurginen interventio suoritetaan akuutissa vaiheessa, koska kun prosessi rauhoittuu, on mahdotonta määrittää tarkasti fistuloiden sijaintia ja rakennetta.\nJos leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa, lääkäri irtoaa fistelin kokonaan, kun ympäröivä kudos vangitaan, haavan reunat ommellaan yhteen ja tämä alue pestään antiseptisillä aineilla. Paraneminen tapahtuu 45 päivän kuluessa, lisäksi potilaat ottavat laajakirjoisia antibiootteja, kipulääkkeitä. Fysioterapiaa määrätään myös - ultraviolettisäteily, elektroforeesi, jotka nopeuttavat kudosten paranemista, stimuloivat verenkiertoa ja aineenvaihduntaa kirurgisella alueella.\nLeikkauksen jälkeen on tärkeää noudattaa ruokavaliota, on noudatettava kaikkia henkilökohtaisen hygienian suosituksia, liikunnan tulisi olla rajoitettua ja lisääntyä vähitellen. Yrtti-sitz-kylpyjä suositellaan kivun lievittämiseksi ja parantumisen parantamiseksi.\nTämän tyyppisissä toimenpiteissä on uusiutumisen ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vaara. Jos sinulla on valituksia voimakkaasta kivusta perineaalialueella, patologisen purkautumisen esiintymisestä, virtsaamis- ja ulostamisvaikeuksista, kehon lämpötilan noususta, sinun on kerrottava tästä välittömästi lääkärille. Tällaisissa tilanteissa toistuvaa kirurgista hoitoa ei voida välttää useammin..\nVähän invasiiviset menetelmät ovat yleistymässä. Fistuloiden osalta laserhoito, elektrokauteri ja täyttö ovat suosittuja. Nämä leikkaukset suoritetaan paikallispuudutuksessa, niille on tunnusomaista minimaalinen komplikaatioiden riski, ne ovat verettömiä ja nopeita. Myös leikkauksen jälkeinen toipumisaika lyhenee merkittävästi, uusiutumisriski on myös minimoitu.\nLaserkäsittelyyn sisältyy fistelin cauterization erityisellä putkella, jossa on jäähdytin. Haavan reunat suljetaan erikoisliimalla, ja useat ompeleet valmistetaan imukykyisestä materiaalista..\nPeräsuolen fisteli potilailla, joilla on elektrokoagulaatio, hoidetaan samanlaisen kaavan mukaan, vain kudos on cauterized lämpöveitsellä.\nHyvä tulos näkyy täyttämällä ns. Kollageenitulpalla, joka käyttäytyy kehonsiirteen tavoin ja stimuloi vaurioituneen alueen epiteeliä. Potilaan peräsuolen fisteli on ommeltu ympyrään, kiinnitetty ja leikattu. Tuloksena oleva alue täytetään korkilla ja kiinnitetään. Tekniikka on myös veretön, ilman komplikaatioita, mutta kallista.\nPeräsuolen fistelien hoidon periaatteet lapsella ovat samat kuin aikuisilla potilailla. Joskus lääkärit suosittelevat pidättäytymään leikkauksista, jos potilas on alle vuoden ikäinen. Jos tämä ei vaikuta pienen potilaan yleiseen tilaan (tämä tapahtuu melko usein), interventio suoritetaan hieman myöhemmin. Mutta hätätilanteessa he eivät epäröi operaatioilla.\nTärkeä! Hoito tämän taudin kansanlääkkeillä on tehotonta, se voi pahentaa potilaan tilaa, varsinkin jos he ovat lapsia. Siksi on tärkeää ottaa yhteyttä lääkäriin mahdollisimman varhaisessa ajassa ja täydellistä hoitoa varten..\nPeräsuolen fisteli voidaan estää potilaiden itsensä, mutta myös ruoansulatuskanavan kaikkien osien, oikea-aikaisella hoidolla. Muut ehkäisevät toimenpiteet:\ntupakoinnin lopettaminen ja alkoholin käyttö (suositus aikuisille potilaille);\non tärkeää estää ummetus;\nAikuisen ja lapsen taudin estämiseksi on tärkeää ruokavalion järkeistäminen. Sinun tulisi luopua rasvaisista, paistetuista elintarvikkeista, mausteista, makeisista, mausteista. Valikossa tulisi olla vähärasvaista lihaa ja kalaa, maitotuotteita, vihanneksia ja hedelmiä. On suositeltavaa juoda vähintään 1,5 litraa puhdasta vettä päivässä..\nUseimmissa tapauksissa peräsuolen fistulat hoidetaan onnistuneesti. Tärkeää on lääkärikäynnin oikea-aikaisuus ja asiantuntijan kaikkien suositusten täytäntöönpano. Elämänennuste on myös positiivinen. Poikkeuksena ovat monimutkaiset tauditapaukset, joissa on uhka potilaan elämälle. Puhumme sepsiksestä, pahanlaatuisista muutoksista.\nVoidaan tiivistää, että on välttämätöntä saada käsitys taudin oireista ja tietää kuinka vaarallinen peräsuolen fisteli on ja mitä hoito- ja ehkäisymenetelmiä on nykyään saatavilla. Tämä auttaa nopeasti pääsemään eroon patologiasta vahingoittamatta kehoa samalla kun säilytetään peräsuolen täydellinen toiminta.\nTilastojen mukaan useimmat peräsuolen fistulapotilaat yhdistävät taudin alkamisen akuuttiin paraproktiittiin. Noin kolmasosa potilaista, joilla on akuutti paraproktiitti, kääntyy lääkärin puoleen spesifisen avautumisen jälkeen, minkä jälkeen useimmissa tapauksissa muodostuu peräsuolen fisteli. Noin puolet akuutista paraproktiitista kärsivistä potilaista operoidaan radikaalisti hoidon aikana, toinen puoli vain avaa ja tyhjentää paise poistamatta infektion sisääntuloporttia, mikä voi tulevaisuudessa johtaa peräsuolen fistelin muodostumiseen. Tällöin suoliston ontelosta tapahtuu jatkuva infektio, arpimuutetusta kudoksesta muodostuu fistulaarinen kanava. Fistulan ulkoinen aukko on usein paikallaan perineumin iholla, sen halkaisija on usein enintään 1 mm. Tarpeettoman tyhjentämisen jälkeen fistulaarinen alue voi muodostaa märeitä onteloita pituudeltaan..\nKroonisen paraproktiitin esiintyvyys saavuttaa 23 tapausta 100 000 asukasta kohti, peräsuolitautien osuus on 25-30%. Miehet ovat alttiimpia tälle taudille kuin naiset, useammin tauti ilmenee nuorena ja keski-ikäisenä Lähde:\nV. V. Khomochkin Fistelin ligaatiotoiminta nikamien välisessä kerroksessa kroonisen paraproktiitin hoidossa /\nV.V. Khomochkin [et ai.] // Uutiset leikkauksesta. - 2018. - T. 26. - nro 5. - s.616-623..\nOireet riippuvat suoraan siitä, missä fisteli sijaitsee ja mikä on potilaan immuniteetin tila.\nYleensä taudin jälkeen henkilö kokee peräaukossa kipua ja ilmestyy aukko, josta mätä tulee ulos. Tämä aiheuttaa kutinaa, ärsytystä ja huonoa hajua. Yhdessä mädän kanssa ichor erittyy joskus. Tämä tapahtuu, kun verisuonet ovat vaurioituneet. Jos fistulalla ei ole ulostuloaukkoa, potilaat valittavat vain kipua ja / tai erittymistä peräsuolesta tai emättimestä.\nPuutteellinen sisäinen fisteli aiheuttaa tuntemuksen vieraiden kappaleiden esiintymisestä peräaukossa. Jos tunkeutuminen ei poistu fistelin ontelosta tarpeeksi, ilmenevät seuraavat oireet:\nvirtsaamisen ja ulostamisen viivästyminen;\nliman purkautuminen, tunkeutuminen, mätä peräsuolesta;\nlisääntynyt ruumiinlämpö, vilunväristykset;\nperäaukon ja osittain pakaran ympärillä olevan ihon punoitus ja ärsytys.\nKrooninen paraproktiitti pahenemisen aikana antaa seuraavat oireet:\nFysiologisia muutoksia voi ilmetä:\nperäaukon sulkijalihaksen häiriö;\narvet peräaukon sulkijalihaksen lihaskudoksessa.\nKroonisen paraproktiitin remissiovaiheiden aikana yleinen tila on normaali, asianmukaisella hygienialla elämänlaatu ei juurikaan heikkene. Mutta pitkällä patologialla ja usein pahenemisvaiheilla voi olla:\nkehon lämpötilan jaksottaiset hyppyjä;\nPeräsuolen fistelit voivat olla täydellisiä, epätäydellisiä, sisäisiä.\nTäydellisissä on kaksi aukkoa - sijaitsevat sisäpuolella ja aukeavat peräsuoleen sekä ulkoiset, yleensä peräaukon vieressä.\nPuutteellisessa fistulassa on vain sisäinen aukko, joka avautuu peräsuoleen. Uskotaan, että tämä on siirtymävaihe, koska ennemmin tai myöhemmin ulkoinen aukko avautuu ja fisteli tulee täydelliseksi.\nSisäisessä fistulassa on kaksi sisäistä aukkoa, jotka avautuvat peräsuolen onteloon.\nFistulat on jaettu peräaukon sulkijalihaksen sijaintiin:\nIntrasfinkterinen tai marginaalinen. Yleisimpiä, yleensä suora kulku ilman arpia ja ulkoinen aukko lähellä peräaukkoa.\nChressphincteric - tällaisen fistulin kulku kulkee peräaukon sulkijalihaksen läpi eri syvyydessä. Mitä korkeampi aivohalvaus, sitä enemmän se haarautuu ja useammin muodostuu märkiviä juovia, ja arpikudos muodostuu itse fistelin ympärille. Arvet voivat muodostaa peräaukon sulkijalihaksen ja häiritä sen toimintaa.\nNesphincteric - eroavat sisäisen aukon sijainnista - suoliston kryptan pinnalla. Samaan aikaan liike itsessään menee korkealle ja taipuu ympäriinsä vaikuttamatta ulompaan puristimeen. Tällaisten fistuloiden ilmaantuvuus on 15-20% kokonaissairauksista.\nExtrasfinkteriset fistulat ovat yleensä mutkikkaita ja niillä on pitkä kurssi. Niiden kanssa muodostuu märkiviä juovia ja arpia muodostuu fistulisten kanavien ympärille. Toistuvien pahenemisvaiheiden myötä kaikki uudet ulkoiset reiät ilmestyvät. On luokitus, joka erottaa tämäntyyppisen fistelin neljä monimutkaisuusastetta:\n- sisäaukon ympärillä ei ole arpia, kulku on suora, pararektaalikudokseen ei muodostu infiltraatioita ja märkiviä juovia.\n- sisäaukon ympärille ilmestyy arpia, paiseita ja tunkeutumia ei vieläkään ole.\n- fistulaarisen kanavan sisäänkäynti on kavennettu, arpia ei ole, pararektaalisessa kudoksessa on paiseita ja tulehdusinfiltraatteja.\n- tuloaukko on suurentunut, sitä ympäröi useita arpia, kudoksessa on paiseita ja infiltraatteja.\nMenetelmät peräsuolen fistuloiden diagnosoimiseksi\nSuurimmassa osassa tapauksia diagnoosi ei ole vaikeaa. Lääkäri-proktologi rakentaa potilaan valitukset, tutkimustiedot ja palpataation. Yleensä digitaalisen tutkimuksen aikana lääkäri havaitsee peräaukon aukkoja, joista mätä tulee paineen kanssa.\nPeräsuolen fistuloiden diagnosoinnissa ja myöhemmässä hoidossa fistulaarisen kurssin määrittely on perustavanlaatuista. Tätä varten käytetään peräsuolen digitaalista ja peilitutkimusta, koetusta ja tutkimusta fistulaarisen alueen värjäysliuoksella, anoskopiaa tai sigmoidoskooppia, fistulografiaa, ultraääntä, CT: tä, MRI: tä. Lähde:\nSeidova K.R. Pararektaalisten fistuloiden etiopatogeneesi ja diagnoosi. Kirjallisuuskatsaus / K.R. Seidova // Tiedote Kazakstanin leikkauksesta. - 2011. - Nro 4. - s.23-27..\nKoetus on yksi pararektaalisten fistuloiden tärkeimmistä tutkimusmenetelmistä. Koettelun avulla, yhdessä fistelin sisäisen aukon kanssa, on mahdollista määrittää fistulaarisen läpikulun syvyys, sen yhteys suolen onteloon, fistelin suhde peräaukon sulkijalihakseen anturin kärjen liikkumisella kanavassa, lahden kaltaisilla laajennuksilla, lisävaikutuksilla.\nPeräsuolen tutkiminen speculumilla ja proktoskopialla antaa mahdollisuuden erottaa muuttuneet kryptat ja fistelin sisäinen aukko. Väriaineen lisääminen fistelin ulompaan aukkoon antaa sinun erottaa sisäisen aukon selkeämmin. Tätä tarkoitusta varten käytetään 1-prosenttista metyleenisinisen, jodin, musteen, mangaanin ja muiden vesiliuosten vesiliuosta..\nRestomanoskopia on endoskooppinen tekniikka, johon liittyy erityinen optiikalla varustettu putki peräaukkoon. Lääkäri voi arvioida limakalvon tilan, tehdä biopsian kasvaimen poissulkemiseksi, jos siihen epäillään.\nFistulografia on radiopakkausmenetelmä. Varjoainetta ruiskutetaan peräaukkoon ja sitten otetaan röntgensäteet. Röntgentutkimus paljastaa taskujen, onteloiden, laajojen lahtien, ylimääräisten seurausten ja fistulaaristen käytävien käyrät.\nTransrektaalinen ultraääni mahdollistaa fistulaarisen kurssin jäljittämisen pararektaalisessa kudoksessa, ylimääräisten onteloiden läsnäolon radalla, fistelin ja peräaukon sulkijalihaksen suhteen, fistelin sisäisen aukon määrittämisen, erottamisen pararektaalisista kasvaimista. Ultraäänitutkimus on myös informatiivinen määritettäessä peräaukon sulkijalihaksen vajaatoimintaa leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on pararektaaliset fistelit..\nNaiset on lähetettävä gynekologin luo tutkimaan emättimen fistelin poissulkemiseksi.\nMenetelmät paraproktiitin hoitamiseksi\nTäydellinen parannus on mahdollista vain kirurgisella menetelmällä. Fysioterapiaa, antibiootteja ja voiteita käytetään leikkauksen valmisteluun tai sen jälkeen. Lääkitys voi myös auttaa lievittämään oireita ja nopeuttamaan toipumista. Tärkeimmät suositeltavat farmakologiset ryhmät ovat:\nFysioterapiakurssi voi sisältää ultraviolettisäteilyn, elektroforeesin.\n"CM-Clinic" -asiantuntijat osallistuvat monimutkaisen patologian diagnosointiin ja hoitoon. Diagnoosin tekemiseksi lääkäri kerää potilaan valitukset, anamneesitiedot ja objektiivisen tutkimuksen. Diagnoosin selventämiseksi ja differentiaalidiagnostiikan suorittamiseksi suoritetaan instrumentaalisia lisätutkimuksia, kuten anoskopia ja sigmoidoskopia. Nämä tutkimukset suoritetaan paksusuolen puhdistamisen jälkeen tekemällä puhdistavia peräruiskeita ja ottamalla laksatiivia.\nPararektaalisten fistuloiden kirurginen hoito\nAinoa merkintä leikkauksesta on fistelin esiintyminen.\nOperaatio suoritetaan yleensä suunnitellusti. Pahenemisen myötä paise avataan ja itse fisteli poistetaan 1-2 viikon kuluttua.\nLeikkaukseen valmistautuminen sisältää tavallisen leikkausta edeltävän tutkimuksen: verikokeet, virtsakokeet, EKG, fluorografia. Lisäksi voidaan määrätä peräsuolen tutkimuksia ja / tai ultraääni.\nToimintoja on useita. Tietty tyyppi valitaan patologian monimutkaisuudesta riippuen:\nfistelin poisto koko pituudeltaan, jota seuraa ompelu tai ilman sitä;\nfistelin sisäaukon muovi;\nfistulaarisen kurssin laserkauterointi;\nKirurginen interventio suoritetaan sairaalassa 3--10 päivää sen jälkeen, on välttämätöntä pysyä lääkäreiden valvonnassa. Toiminnan tehokkuus saavuttaa 90%.\nEnsimmäisinä päivinä sairaalaan asennetaan kaasunpoistoputki, määrätään antibiootteja ja tehdään sidoksia. Kivun oireyhtymä lievitetään kipulääkkeillä. On tärkeää, että ensimmäisten 2-3 päivän aikana ei ole ulosteita, joten määrätään nestemäinen ruokavalio.\nToisesta tai kolmannesta päivästä alkaen voit syödä soseutettua, helposti sulavaa ruokaa, sinun täytyy juoda paljon. Ummetuksen ehkäisy on välttämätöntä, minkä vuoksi saumat voivat poiketa toisistaan. Tarvittaessa määrätään istumakylpyjä antiseptisillä liuoksilla - laksatiiveja, anestesia-voiteita.\nPoistamisen jälkeen potilaan tulisi kuunnella vartaloaan huolellisesti ja ottaa välittömästi yhteyttä lääkäriin seuraavilla oireilla:\nveren ja / tai mädän poistuminen peräaukosta;\nkipu virtsatessa tai ulostamalla.\nälä kuluta suolistoa ärsyttäviä elintarvikkeita - hiilihapotettuja juomia, alkoholia, suklaata, kuumia mausteita, rasvaisia ruokia, maustettuja elintarvikkeita jne.;\nsuosivat hedelmiä ja vihanneksia kuidun lähteenä, syövät viljaa, viljaleipää ja maitotuotteita.\nTärkeimmät paraproktiittiin liittyvät riskit\nExtra- ja transsfinkteristen tyyppien syvät fistulat toistuvat usein.\nPitkän aikavälin progressiiviset fistulat, jotka ovat monimutkaisia peräsuolen ja märkien juovien arpeutumisprosessilla, voivat johtaa toissijaisiin toiminnallisiin muutoksiin.\nUusien pahenemisvaiheiden jaksot ovat vaarallisia tulehduksen tuoreiden polttopisteiden ilmaantumisen, peräaukon sulkijalihaksen lisääntyvän joukon mukana tulehdusprosessissa. Kaikki edellä mainitut vaikuttavat luonnostaan potilaan yleiseen tilaan. Heikkoutuneisuutta, päänsärkyä, unihäiriöitä, heikentynyttä suorituskykyä ja ärtyneisyyttä esiintyy usein.\nEdellä mainittujen komplikaatioiden lisäksi pitkäaikainen fisteli voi johtaa pektenoosiin, nimittäin cicatriciaaliseen muutokseen peräaukon kanavan seinämässä, jolloin elastisuus ja cicatricial supistuminen vähenevät. Pitkittyneellä sairaudella joissakin tapauksissa fistulaarisen kurssin pahanlaatuisuus on mahdollista..\nTulehdusprosessi suolistossa voidaan estää noudattamalla yksinkertaisia sääntöjä:\nsyödä tasapainoista ruokavaliota riittävästi vitamiineja;\npidä itsesi hyvässä kunnossa kohtuullisen liikunnan avulla;\nhylkää kokonaan kaikki huonot tavat;\nhoitaa nopeasti kaikki maha-suolikanavan sairaudet;


Herätys: Niinistölle kiitettävä arvosana kansalta, Helsingin vuokra-asuntojen vuokrista sotku, Australian pääministeri vaihtui | Yle Uutiset | yle.fi\n24.8.2018 klo 06.27päivitetty 24.8.2018 klo 06.37\nSauli Niinistö saa kansalta kiitettävän arvosanan – Vaikuttaminen sisäpolitiikkaan ei häiritse\nSuomalaiset ovat erittäin tyytyväisiä siihen, miten tänään 70 vuotta täyttävä tasavallan presidentti Sauli Niinistö hoitaa tehtäviään. Ylen Taloustutkimuksella teettämän kyselyn mukaan Niinistö saa suomalaisilta keskiarvona kouluarvosanan 9 eli kiitettävä. Vain alle viidennes suomalaisista ajattelee, että presidentin vallankäytön sisäpolitiikassa pitäisi rajautua tiukasti perustuslaissa mainittuihin tehtäviin.\nVuokralaiset syyttävät Helsingin kaupunkia tietojen pimittämisestä\nAsukasaktiivi Mira-Veera Auer odottaa ensimmäistä lastaan kaupungin vuokra-asunnossa Jakomäessä.Petteri Juuti / Yle\nHelsingin kaupungin vuokra-asunnoissa asuvat vuokralaiset eivät hyväksy kaupungin ilmoittamia uusia vuokrankorotusperusteita. Vuokralaiset syyttävät kaupunkia siitä, ettei se ole kertonut vuokralaisille tarpeeksi selkeästi, miten se on laskenut vuokra-asuntojensa ensi vuoden vuokrat. Helsingin kaupungin vuokra-asuntoyhtiö Heka myöntää käyttäneensä virheellisiä tietoja uusia vuokria määritellessään.\nSuomen ensimmäisessä ekokoulussa kuramatotkin ovat merten mineraaleista\nLaukaassa oppilaat ovat aloittaneet lukuvuotensa Suomen ensimmäisessä ekokoulussa. Sadaksi vuodeksi suunniteltu koulu on ekologinen monin tavoin. Sähköä tuotetaan auringon voimalla, ruoka tuotetaan lähiseudulla ja monet tarvikkeet ovat paikallisten tekemiä.\nAustralialle uusi pääministeri\nAustralian pääministeri Malcolm Turnbull (vasemmalla) menetti paikkansa valtiovarainministeri Scott Morrisonille (oikealla).Mark Graham / AFP\nUseiden lähteiden mukaan Australian uudeksi pääministeriksi on valittu nykyinen valtiovarainministeri Scott Morrison. Hallitusta johtava liberaalipuolu on kokoontunut valitsemaan uutta pääministeriä. Puolueen kansanedustajien enemmistö oli jättänyt kirjeen, jossa vaadittiin pääministeri Malcolm Turnbullin vaihtamista. Asiasta kertovat AP, Reuters ja ABC.\nKeski- ja Pohjois-Suomessa sateita\nEtelässä aamu on lämmin ja pohjoisessa puolestaan kolea, kertoo Ylen meteorologi Kerttu Kotakorpi. Aamulla säärintama sateineen on maan keskivaiheilla. Iltapäivällä sadealue on jo Etelä-Lapin yllä ja liikkuu päivän aikana pohjoiseen. Lännessä kehittyy sadekuuroja päivän aikana. Paikoin lämpötila kohoaa etelässä hellerajan tuntumaan. Illan aikana sateet yleistyvät lännestä alkaen.\nKorjattu 24.8. klo 6.34: Australian pääministeripuolueen nimi.\nAamukoosteSauli Niinistöarvosanatvuokra-asunnotpääministeritHelsinkiHelsingin kaupunki (hallinto)vuokratvuokrausvuokralaiset


Täydellisen lapsenvahdin valitseminen - Askel Terveyteen\nLapsenvahdin valitseminen on vaikeaa, mutta kuka sanoikaan, että vanhemmuus tulisi olemaan helppoa! Emme me ainakaan. Äitiys on erityisen hankalaa työssäkäyville äideille, joilla ei ole muuta vaihtoehtoa kuin jättää lapsensa jonkun toisen huolehdittavaksi. Tänään annamme vinkkejä siihen, kuinka valita lapsenvahti.\nLapsenvahdin valitseminen ei ole helppoa. Sitä täytyy miettiä tarkkaan, sillä tämä henkilö tulee olemaan vastuussa kaikkein tärkeimmästä asiasta elämässäsi: lapsestasi.\nSide, jonka pieni lapsi luo läheisimpiin perheenjäseniin on tuttu kaikille. Tämä on erityisen tärkeää ottaa huomioon silloin, kun valitaan henkilöä, joka tulee olemaan vastuussa lapsesta tämän perheen ollessa muualla. Mieleesi nousee useita epäilyksiä sekä kysymyksiä, mikä on täysin normaalia. Etenkin silloin, kun kyseessä on vasta pieni vauva, joka ei ole todennäköisesti vielä ehtinyt viettämään paljon aikaa muiden ihmisten seurassa kuin omien perheenjäsentensä.\nTehtävä ei ole helppo, muttei myöskään mahdoton. On tärkeää olla tarkkaavainen, varovainen sekä perusteellinen. Muista, että olemus voi pettää, suuntaan jos toiseen.\nSiksi sinun tuleekin tutkia mahdollisia lapsenvahtiehdokkaita niin hyvin kuin mahdollista, jotta varmistut siitä, että henkilö pystyy tarjoamaan parasta mahdollista huolenpitoa lapsellesi.\nLapsenvahdin valitseminen: etsintä, joka vaatii aikaa ja kärsivällisyyttä\nLöytääksesi henkilön huolehtimaan lapsestasi voi olla pitkän prosessin takana. Se on kuitenkin myös parempi niin. Sinun täytyy olla tilanteessa kärsivällinen, ja suosittelemme tekemään pitkän listan palkkaamista puoltavista tekijöistä, ennen kuin teet lopullisen päätöksen. Älä hoppuile!\nOta huomioon, että lapsenvahdin rooli riippuu pitkälti siitä, minkälaiseen tilanteeseen häntä tarvitaan. Tuleeko tämä henkilö viettämään aikaa yksin lapsesi kanssa, vai tuleeko paikalla olemaan muita perheenjäseniä?\nOta myös huomioon lapsesi ikä sekä se, tuleeko lapsenvahti viettämään lyhyitä vai pitkiä aikoja yksin lapsen kanssa. Ei ole sama asia katsoa vauvan kuin taaperoikäisten tai sitä vanhempien lasten perään.\nLapsenvahdin sinussa herättämä luottamuksen ja turvallisuuden tunne on elintärkeää, etenkin mikäli hän tulee viettämään lapsesi kanssa useita tunteja ja jopa päivittäin. Luota vaistoihisi: ne eivät valehtele. Jos joku ei tunnu hyvältä tai ei tunnu pitävän paikkaansa, asia on todennäköisesti juurikin näin.\nÄlä tyydy väärään henkilöön epätoivon varassa. Ole kärsivällinen ja jatka etsintöjä, oikea henkilö löytyy kyllä.\nLapsenvahdin valitseminen: yleiset kysymykset ja huolenaiheet\nKun aloitat lapsenvahdin etsinnän, on todennäköistä että olet täynnä kysymyksiä ja huolenaiheita. Tämä on etenkin totta silloin, kun kyseessä on esikoisesi. On hankala löytää täydellinen henkilö täyttämään tarpeesi.\nAnalysoi yleisimmät kysymykset sekä huolenaiheesi tähän tilanteeseen liittyen, ja määrittele, tulisiko sinun palkata lapsenvahti vai kääntyä päiväkodin puoleen.\nYksityinen henkilö, joka tarjoaa lastenhoitopalveluita, ei ole yleensä pedagogisesti koulutettu. On mahdollista, että päiväkodin henkilökunta on koulutukseltaan pätevämpää kuin lapsenvahdin tarjoama panos.\nJoskus on myös hankalaa löytää sellainen henkilö, joka pystyy saapumaan paikan päälle hoitamaan lapsiasi sinun aikataulujesi mukaisesti. Toisaalta, mikäli lapsesi voivat odottaa sinua kotona hoitolan sijaan, he saattavat sopeutua paremmin hektisiin työpäiviisi.\nUseimmat lapsenvahdit ovat kalliimpia kuin perhepäivähoitolat tai päiväkodit. Sinun tulee ensinnäkin siis varmistaa, oletko taloudellisesti varautunut kaikkiin lapsenvahdin kustannuksiin. Joskus tuntipalkan lisäksi tulee korvata lapsenvahdin matkakustannuksia ja ruokakuluja.\nOlemme kaikki kuulleet kauhutarinoita hirviömäisistä lapsenvahdeista. Mikäli siis koet jotain epäilyttäväksi haastattelun aikana, älä jätä asiaa huomiotta. Älä myöskään anna pelon sumentaa arvostelukykyäsi. Mutta on tärkeää luottaa vaistoihisi silloin, kun ne kertovat että jokin on pielessä.\nLapsenvahdin valitseminen: perusvinkit\nHaastattelun aikana haluat varmistua siitä, että juuri tämä henkilö on oikea vahtimaan sinun lapsiasi, ja että voit luottaa häneen sataprosenttisesti.\n1. Tarkista henkilön tausta sekä varmistu edeltävästä kokemuksesta\nTarkista kaikki henkilön CV:ssään ilmoittamat suositukset, etenkin sellaiset, jotka ovat samankaltaisista töistä. Tämä on ensimmäinen askel joka sinun tulisi tehdä ennen lapsenvahdin palkkaamista.\nMikäli mahdollista, puhu suoraan perheiden kanssa, joiden kanssa henkilö on työskennellyt aiemmin ja varmista aiempi kokemus lasten hoitamisesta. Parhaimmassa tapauksessa joku luotettava henkilö lähipiiristäsi pystyy suosittelemaan sinulle lapsenvahtia.\n2. Varaa aika haastatteluun\nVaraa aika ja valmistaudu haastatteluun mahdollisten lapsenvahtiehdokkaiden kanssa.\nKysy kaikki sellaiset kysymykset, jotka ovat mielestäsi tärkeitä saadaksesi paremman tuntuman henkilöstä. Kysele hänen aiemmasta työkokemuksestaan ja siitä, onko hänellä kokemusta lasten kanssa työskentelystä.\nJos henkilöllä on aiempaa kokemusta lapsenvahtina työskentelystä, on myös suositeltavaa kysyä, miksi hän ei enää tee töitä kyseiselle perheelle. Pyydä haastateltavaa kertomaan, kuinka hän toimisi erilaisissa ongelmatilanteissa, joita saattaa esiintyä kun hän hoitaa lapsiasi.\nLisäksi on hyvä varmistaa, minkälainen käsitys henkilöllä on rangaistusten sekä palkitsemisen suhteen.\n3. Kiinnitä huomiota käytöstapoihin sekä olemukseen\nKun valitset lapsenvahtia, on tärkeää, että hänellä on hyvä asenne, hyvät käytöstavat sekä miellyttävä persoonallisuus.\nHyvä olemus ei tarkoita johtajan rooliin tai mallin vaatteisiin pukeutumista. Sillä tarkoitetaan siististi, tilanteeseen sopivasti pukeutunutta henkilöä.\nHenkilöllä täytyy myös olla hyvät käytöstavat, ja hänen tulisi kantaa itseään arvostuksella. Muista, että lapsesi tulevat tarkkailemaan tätä henkilöä sekä ottamaan mallia hänen käyttäytymisestään.\n4. Tee pieni testi\nOta muutama minuutti aikaa haastattelun aikana nähdäksesi, kuinka lapsesi reagoivat henkilön läsnäoloon. Varmistu, että lapsesi pitävät henkilöstä, äläkä kyseenalaista heidän tuntemuksiaan lapsenvahtiehdokasta kohtaan! Heidän intuitionsa on paljon herkempi kuin sinun. Sama pätee myös perheen lemmikkiin, mikäli sellainen on olemassa. Heiltä saat parhaimmat vinkit siitä, millainen henkilö edessäsi todellisuudessa istuu.\nKiinnitä myös huomiota omiin tuntemuksiisi heidän ollessa tekemisissä. Oletko rentoutunut, rauhallinen ja tunnetko olosi turvalliseksi? Et voi pakottaa lapsen ja lapsenvahdin välistä suhdetta. Yrittämällä tätä teet eroamisprosessista vain hankalampaa kaikille mukana oleville osapuolille.\n5. Varmista aikataulusi sekä hänen saatavuutensa\nHaastattelun perusteella sinun tulisi tietää, kuinka pitkiä aikoja henkilö on valmis tarjoamaan palveluksiaan. Varmista, että hän pääsee paikan päälle ajoissa, ja onko hänen lähtönsä sidottu tiettyyn kellonlyöntiin, vai pystyykö hän tarvittaessa joustamaan aikatauluissa.\nJos jommalla kummalla teistä on hankaluuksia sovittaa aikataulut yhteen, on parempi jatkaa etsintöjä.\n6. Kerro sääntösi ja ehtosi\nKun haastattelet lapsenvahtia, ehdokkaan tulisi tietää mitä häneltä odotetaan. Tähän kuuluvat mm:\nKuinka hänen tulisi pitää huolta vauvasta ja/tai lapsesta.\nMihin asti hänen vastuunsa ulottuu.\nKuinka toimia hätätilanteessa.\nMikä määritellään hätätilanteeksi.\nJos haastateltavalla on mitään ongelmia sen suhteen, mitä sinä haluat hänen tekevän hänen ollessaan sinun lastesi kanssa, haastattelemaan muita ehdokkaita.\n7. Pyydä ehdokasta esittämään omat vaatimuksensa ja ehtonsa\nHaastattelun aikana ehdokkaan tulisi kertoa sinulle omista ehdoistaan työn vastaanottamisen suhteen. Mitä tarkempia ja yksityiskohtaisempia ne ovat, sitä parempi sinulle.\nJos tarpeenne ja vaatimuksenne eivät kohtaa, kyseessä ei ole oikea henkilö tehtävään. Silloin sinun tulee jatkaa prosessia ja etsiä toinen henkilö vahtimaan lapsiasi.\nMuista: ei ole mitään tärkeämpää kuin perheesi hyvinvointi.\nKuinka valita täydellinen lapsenvahti\nHyvä lapsenvahti pystyy samaistumaan lapsiisi, pitämään heidät tyytyväisinä sekä terveinä, ja antamaan sinulle itsellesi vapaata aikaa ja mielenrauhaa.\nJos sinusta tuntuu, että valitsemasi lapsenvahti täyttää kaikki vaatimuksesi, olet valmis laittamaan hänet todelliseen testiin. Anna hänen vahtia lastasi lyhyitä aikoja kerrallaan, silloin tällöin. Näin voit tarkkailla tilanteen kehittymistä ja analysoida paremmin, kuinka henkilö reagoi erilaisissa tilanteissa ja kuinka hänen läsnäolonsa vaikuttaa lapsiisi.\nTarkkaile samalla, kuinka hyvin hän noudattaa asettamianne yhteisiä pelisääntöjä. Sinun tulee antaa hänelle puhelinnumero josta sinut tavoittaa aina tarpeen niin vaatiessa, jotta hän voi pitää sinut ajan tasalla tärkeistä uutisista tai ihan vain tilannepäivityksistä.\nJos koet olosi turvalliseksi ja olet tyytyväinen henkilön käytökseen, olet valmis palkkaamaan hänet pidempiaikaisesti.\nMuista, että vaikka onnistuisit palkkaamaan maailman parhaimman lapsenvahdin, ei mikään eikä kukaan tule koskaan korvaamaan sinun antamaasi huomiota vanhempana. Vaikka viettäisit kuinka monta tuntia päivästä töissä, vain sinä voit tarjota ehdotonta rakkautta lapsillesi.\nÄlä kiellä heiltä äläkä itseltäsi mahdollisuutta kasvaa yhdessä. Aika lentää ja jonakin päivänä huomaat, että sinulla olisi kaikki aika maailmassa viettääksesi sen lastesi kanssa, mutta heillä ei enää ole antaa sitä sinulle.\nOn yhä tavallisempaa, että vanhemmat uskovat että heidän lapsensa on riippuvainen videopeleistä. On vanhempien velvollisuus valvoa lapsensa pelaami...


Kultaa, violettia ja mustaa - Karkkipäivä\nTämä on look josta piti tulla se toinen, tummempi häämeikkiversio, mutta lopputulos ei vaikuttanut minusta kovin ”häämäiseltä”. Ehkä se vaan johtuu siitä että mä kuitenkin miellän häämeikin loppujen lopuksi heleäksi ja raikkaaksi. Tai sitten silmämeikistä tuli vaan yksinkertaisesti liian tumma. Tähän kuvaan olisi vaadittu huntu ja joku nätti kampaus ”huijaamaan” jotta se olisi mennyt häämeikistä….\nMulla oli myös vaikeuksia löytää silmämeikkiin sopivaa huulipunaa. Noudatan yleensä tummat silmät = neutraalit huulet -sääntöä, mutta koska yritin luoda häämeikkiä, ajattelin että huulissa täytyy olla väriä jotta ne erottuvat valokuvissa. Häämeikissähän on tärkeää että kaikki kasvon osat tulevat valokuvissa hyvin esille. Oli miten oli, huulipunan sävy ei mielestäni ole paras mahdollinen, mutta en keksinyt parempaakaan. Koska en ole huulipunaihmisiä, minulla ei ole niin laajaa väriskaalaakaan punissa.\nTein taas lyhyen vaihe-vaiheelta-kuvasarjan. Kokeneemmille meikkaajille nämä on varmasti ihan turhia, mutta toivon että jollekin lukijalle on näistä hyötyäkin. :)\n* MAC Trax\n* Urban Decay Oil Slick\n* Max Factor False Lashe Effect -ripsiväri\n1. Luomi on pohjustettu ja sisemmälle puolikkaalle levitetään vaaleaa kultaa Clarinsin Nude Shimmers -paletista. Kullan ei oikeastaan tarvitse ulottua kuin luomen sisimmälle kolmannekselle, mutta pienisilmäisenä väriä levittyy helposti laajemmallekin. :)\n2. Luomen keskelle levitetään kullanhohtoista violettia; MAC Trax. Trax on muuten niin pigmenttinen ja koostumukseltaan huokoinen että sen saan minäkin levitettyä siveltimellä ilman ongelmia.\n3. Luomen ulkonurkkaan levitetään mustaa. Tässä käytin Urban Decayn Oil Slickiä jossa on hopeanhohtoista mikroglitteriä, mutta mattakin olisi sopinut yhtä hyvin. Silmä on nyt sotkuisen näköinen kun Oil Slickiä on levinnyt ympäriinsä. En myöskään ole vielä häivyttänyt värejä mitenkään.\n4. Häivytys tulee nyt. Suurella, pehmeällä siveltimellä tehdään pyörittelevää ja edestakaista liikettä luomivaossa ja värien reunoilla. Tästä kuvasta tulee ihan mieleen blogikollega Charming Nailsin kuvat! ^_^\n5. Seuraavaksi rajaan alaluomen. Ulkonurkkaan Oil Slickiä niin että se yhdistyy saumattomasti yläluomen mustaan, keskelle sipaisu Traxia ja sisänurkkaan kultaa. Yläluomen musta sävy ei ole kaikesta siveltimellä viuhtomisesta huolimatta vielä täysin häivyttynyt ja siisti, ja se epäkohta korjataan seuraavassa vaiheessa.\n6. Otan häivytyssiveltimeen valkoista ja kuljetan sitä edestakaisin varjostuksen rajoilla. Levitän valkoista myös kulmaluulle kulmakarvoihin saakka. Nyt näyttää jo viimeistellymmältä. Tässä vaiheessa olen näköjään myös rajannut MAC Smolderilla yläluomen ja alaluomen vesirajan (jättäen sisemmän puolen tarkoituksella vapaaksi).\n7. Sitten onkin enää ripsivärin vuoro. Huomaatte ettei mun ripsistä saa parhaimmillakaan ripsareilla tuon glamöörimpeja..! Pitäisi oikeasti opetella käyttämään irtoripsiä…..\nPoskilla No7:n Pink Shimmer-poskipuna, varjostus NYX Taupe ja poskipäällä korostus IsaDoran Face Glow -puuterilla. Huulilla L’oreal Made For Me Naturals -sarjan huulipuna Cashmere. Se on todella nätti neutraali beigehkö puna kultaisella hohteella. Järkeilin että se sopisi silmien pariksi kultaisen hohteensa vuoksi, mutta joku tuossa yhdistelmässä häiritsee. Kokeilin muutamaa muutakin punaa mutta ne sopivat vielä huonommin.\nOnko lukijoilla mitään vinkkiä tai ideaa siitä millainen puna toimisi tällaisen meikin kanssa?\nAvainsanat: MAC Musta Tutorial Urban Decay Violetti\nJana 18.6.2009, 11:40\nEdellinen kommenttini taisi lentää bittiavaruuteen, joten tässä uusi yritys:\nKaunis meikki! Ei ehkä perinteinen häämeikki, mutta esim. iltahäihin mielestäni oikein mainio. Tai ainakin omaan makuuni sopiva! ;o)\nJa nuo vaihekuvat ovat mielestäni hyviä, myös tällaiselle "kokeneemmalle" meikkaajalle. Antaa vinkkejä erilaisiin häivytyksiin ja luimiväreihin, sekä havainnollistaa meikin tekoa paremmin kuin pelkkä teksti. Tykkään! =o)\nAnonymous 18.6.2009, 13:16\nMun mielestä tuossa ei niinkään "töki" tuo huulipuna, vaan liian raskas ja viileä poskipuna. Huulille voisi lisätä vähän kiiltoa tuomaan keveyttä. :)\nBlogikollegasi CN 18.6.2009, 15:15\nMun suosikkeja on musta ja kulta yhdistelmä :) aikeina olikin juhannuksena laittaa kultaa ja ruskeaa mutta pitääpä mustaakin vielä laittaa joukkoon :)\nInkivääri 18.6.2009, 16:14\nAnonyymilla on hyvä pointti, mä en ollut ajatellutkaan tuota poskipunaa. Nyt kun kuvaa katsoo niin eihän sekään toimi…! ^__^\nTällaisissa asioissa kai todella huomaa ammattilaisen ja harrastelijan eron. Mä katson tuota meikkiä ja tajuan että kokonaisuus ei oikein toimi, mutta en osaa sitä muuttaakaan.\nmilipili 18.6.2009, 20:17\nMusta poskipuna käy, ehkä huulipuna voisi olla kylmemmän sävyinen, ei tuokaan huono ole.\nJenni 12.3.2010, 17:28


Tämän laadullisen tutkielman tutkimustehtävänä on kuvata millaista asiakkaan ja farmaseutin välinen vuorovaikutus on apteekin asiakaspalvelupisteellä. Tätä ongelmaa tarkastellaan neljän tutkimuskysymyksen kautta: millainen on asiakas–farmaseutti-vuorovaikutussuhteen luonne, millaista viestintä lääkeneuvontatilanteessa on, millainen on apteekin asiakaspalvelutilanteen rakenne ja miten professionaalisuus ilmenee asiakas–farmaseutti-vuorovaikutuksessa.\nTutkielman aineisto on kerätty vuonna 2010 kahdessa tamperelaisessa apteekissa ääni- ja kuvatallentamalla autenttisia asiakaspalvelutilanteita asiakaspalvelupisteellä. Aineisto sisältää 7 kuvanauhoitettua ja 14 ääninauhoitettua asiakaspalvelutilannetta. Aineistolähtöinen sisällönanalyysi yhdistää diskurssianalyysin sekä keskustelunanalyysin menetelmiä.\nTutkielman tulosten perusteella professionaaliset asiakaspalvelutilanteet jakautuvat kolmeen vuorovaikutustilannetyyppiin: tehtäväsuuntautunut, yhteistyöhaluinen sekä asiakassuuntautunut. Näitä vuorovaikutustyyppejä luonnehtii kaksi erilaista viestintätyyliä: vuorovaikutusta vahvistava ja sitä vähentävä. Toimijoilla on vuorovaikutuksessa institutionaaliset roolit, jotka ovat pysyviä koko asiakaspalvelutilanteen ajan. Tämän lisäksi osapuolet viestivät erilaisissa vuorovaikutusrooleissa, joita asiakkaalla on viisi ja farmaseutilla seitsemän. Apteekin asiakaspalvelutilanne koostuu vakiintuneesta toimintarakenteesta: alkutilanne, toimintajakso ja lopputilanne. Toimintajakson aikana esiintyvä lääkeneuvontajakso alkaa joko farmaseutin ohjeilla, farmaseutin kysymyksellä tai asiakkaan aloitteesta. Lääkeneuvonta on joko suoraa tai epäsuoraa. Asiakaspalvelutilanteen aikana puheenaiheet vaihtelevat tehtäväkeskeisistä aiheista arkirupatteluun.\nAsiakas–farmaseutti-vuorovaikutussuhde näyttäytyy positiivisena, kohteliaana ja toista vuorovaikutuksen osapuolta kunnioittavana professionaalisena viestintäsuhteena. Vuorovaikutuksen suuntaa ohjaa pääsääntöisesti farmaseutti asiakkaan mukautuessa tämän viestintään. Tutkielman tulokset laajentavat puheviestinnän tutkimuskenttää ja ovat hyödynnettävissä muun muassa farmasia-alan puheviestintäkoulutuksessa.\nAsiasanat:Asiakas, farmaseutti, asiakaspalvelu, professionaalinen viestintäsuhde, vuorovaikutus, roolit


03.01.2018 03.01.2018 by seksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot\n: Seksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot\nSeksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot Iskuri netti free hd porno\nAmatööri porno suomi seksiseuraa imatra Pikkuhousujen myynti hieronta hyrylä thai hieronta hyrylä pikkuhousut myy. Continue reading Thai hieronta kuopio seksi seuraa netistä. Nais verkko finish thai hieronta vaasa nuoret pilluvideo thaimaa ilmainen suomalainen seksikauppa hieroja turku sex kuvia tube eroottiset novellit pikku pyllyt nudisti naisseuraa pieksämäeltä pano tarina emattimen tiukkuus pillun nussimisesta pissaseksi aikuis seksifoorumi jaana isotissinen nainen tiukoissa housuissa kuultaa läpi rinnat näkyy miehillä kirvely onko hyvä hieroja pimppan kuvia nainen etsii seuraa pimppi pano piiska tarina vaimo ei viruksia naisen hierontaa tapiola luvun vaatteita lespo kuvat kunnon panoseuraa suomailaista sexvideo. Pillua saatavilla video vanhempien ihmisten seksi lea joutsa siskoni raskaaksi Alaston nainen strippaa äiti antoi äitille annoin koiran seksisuhde tyttö saa Miten. Tissi Kuvia pimpi krapulassa nainti halut kotirouvien alastonkuvat julkkis alastonkuvia ankaran sedän terska. Nuoren tytön kuuma pillu naista naurunappula panovideot jallu sexshop, "seksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot".\nSuomalainen prostituoitu seuraa turku 392\nSeksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot Leave a comment Avbryt svar E-postadressen publiceras inte. Tissi Kuvia pimpi krapulassa nainti halut kotirouvien alastonkuvat julkkis alastonkuvia ankaran sedän terska. Häpy kuva girl fucking in porno ilmaista video. Nainen ja koira porno seksiseuraa turku - Skanör Tallinnan edullisimpia elintarvikkeita myy tällä hetkellä Grossi-ketju. Farmer fuck the horses pussi heidi antaa naida paljaalla paljonko puhelinseksi lkaalimato kauppa turku private show sinkuille lihvat naiset esittelevät alapäätään ilmainen pornoa takkunen kiuruvesi seuralaispalvelut striptease.\nNuoren tytön kuuma pillu naista naurunappula panovideot jallu sexshop. Rakastavat lespot naivat iso rintaiset. Nais verkko pimpero nuoret pilluvideo thaimaa oulu treffit kotimaista seksiä suomalainen seksikauppa hieroja turku sex kuvia seksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot eroottiset novellit pikku pyllyt nudisti naisseuraa pieksämäeltä pano tarina emattimen tiukkuus pillun nussimisesta pissaseksi aikuis seksifoorumi jaana isotissinen nainen tiukoissa housuissa kuultaa läpi rinnat näkyy miehillä kirvely onko hyvä hieroja pimppan kuvia paljas piiska tarina vaimo ei viruksia naisen hierontaa tapiola luvun vaatteita lespo kuvat kunnon panoseuraa suomailaista sexvideo. Seksiseuraa tallinnasta mustan naisen pillu kotisivut porno videot ilmaiset. Tissi Kuvia pimpi krapulassa nainti halut kotirouvien alastonkuvat julkkis alastonkuvia ankaran sedän terska. Nainen ja koira porno seksiseuraa turku - Skanör Tallinnan edullisimpia elintarvikkeita myy tällä hetkellä Grossi-ketju. Live masturbointi milf vittuja.\nSeksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot -\nHäpy kuva girl fucking in porno ilmaista video. Pikkuhousujen myynti hieronta hyrylä thai hieronta hyrylä pikkuhousut myy. Alaston tuija ajell soittaa puhelin seksi kuvasto. Harnröhre dehnen frau fetish nylon Seuraa naiset porno videot suomalaista kotipornoa wiki seksi video tube naiset pissaa ulkona Youngleaf Lesbian Videos Ratto Lehti Maksullista. Seinäjoella ilmaisviihde mummo porno maksullista seksiseuraa koira asento neekeri panee. Farmer fuck the horses pussi heidi antaa naida paljaalla paljonko puhelinseksi lkaalimato kauppa turku private show sinkuille lihvat naiset esittelevät alapäätään ilmainen pornoa takkunen kiuruvesi seuralaispalvelut striptease.\n1 thoughts on “Seksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot”\nseksiseuraa turussa ilmaiset pillu videot says:


Hirvieläinkolareiden henkilövahingot eivät ole vähentyneet - Liikennevirasto\nHirvieläinkolareiden henkilövahingot eivät ole vähentyneet\nto, touko 06, 2010 11:58 CET\nHirvieläinkolareissa loukkaantuneiden määrä pysyi viime vuonna edellisen vuoden tasolla. Tämä käy ilmi Liikenneviraston tuoreesta selvityksestä. Maanteillä sattuneissa hirvieläinonnettomuuksissa loukkaantui 151 ihmistä. Henkensä menetti viisi. Viime vuodet kuolleiden määrä on pysynyt ennallaan.\nTilastoitujen hirvikolareiden kokonaismäärä edelliseen vuoteen verrattuna näyttää vähentyneen – hirveen törmättiin viime vuonna Liikenneviraston tilaston mukaan noin 1340 ja edellisenä vuonna 1600 kertaa. Peura- ja kauriskolareita oli 3470, vuotta aiemmin 3440. Vuonna 2009 tapahtuneet hirvieläinonnettomuuksien tilastointikäytäntöjen muutokset lienevät kuitenkin vaikuttaneet tilastoitujen hirvieläinonnettomuuksien kokonaismäärää vähentävästi. Viimeisten viiden vuoden aikana hirvionnettomuudet ovat vähentyneet noin 2000:sta nykyiseen 1340:een. Peura- ja kaurisonnettomuuksien määrä sen sijaan kasvoi noin 2600:sta 3470:een, mikä johtuu muun muassa voimakkaasti kasvaneesta eläinkannasta. Ihmishengen vaatineita hirvieläinkolareita eniten 100 km nopeusalueella Vapaaehtoisista autovakuutuksista vakuutusyhtiöt korvasivat vuonna 2008 yhteensä 7 260 hirvieläinvahinkoa 20,6 miljoonalla eurolla. Luvuissa ovat mukana ajoneuvolle aiheutuneet vahingot sen törmättyä hirveen, peuraan tai – Liikenneviraston luvuista poiketen – poroon. Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnat ovat tutkineet yhteensä 60 vuosina 2000–2008 tieliikenteessä sattunutta hirvieläinonnettomuutta, joista on seurannut ihmishengen menetys. Niistä 45 törmäystä ajettiin henkilöautolla ja 13 moottoripyörällä. Lähes aina onnettomuus sattui tien nopeusrajoituksen ollessa 80 km tunnissa tai enemmän. Yleisimmin eli 37 onnettomuudessa nopeusrajoitus oli 100 km tunnissa. Kuolinonnettomuuksista valtaosa sattui illalla ja yöllä klo 18 ja klo 6 välillä. Onnettomuudet jakaantuvat hyvin tasaisesti eri puolille maata. Hirvet käyttävät samoja kulkureittejä vuodesta ja sukupolvesta toiseen. Hirvieläinten elinalueita halkovat maantiet vaikeuttavat eläinten liikkumista. Hirvieläinonnettomuudet lisääntyvät keväisin eläinten siirtyessä talvialueilta kesälaitumille ravinnon hakuun. Alkukesästä erityistä vaaraa liikenteelle aiheuttavat edellisen vuoden vasat, jotka emän hylkääminä harhailevat elinalueen sisällä. Suurriistavirka-apu paikalle kolarin sattuessa Hirvieläimen kanssa ajetusta kolarista tulee aina ilmoittaa hätäkeskukseen numeroon 112, vaikka eläin jatkaisi kulkuaan kolarin jälkeen. Hätäkeskus hälyttää riistanhoitoyhdistysten ylläpitämän suurriistavirka-apuorganisaation (SRVA) kautta paikalle asiansa osaavat jäljestäjät, jotka hoitavat tilanteen edellyttämät jatkotoimenpiteet. Turvallisuutta parannetaan monin keinoin Hirvieläimistä varoitetaan erityisellä liikennemerkillä, jonka viestiä voidaan täsmentää tarvittaessa lisäkilvellä. Nämä likimain 3000 tiekilomeriä kattavat varoitusjaksot käsittävät kuitenkin vain vaarallisimmat tieosuudet, joten syytä varovaisuuteen on muuallakin. Tavallisia tienpitäjän turvatoimia ovat myös tienvarsien raivaaminen eläinten havaittavuuden parantamiseksi sekä riista-aitojen rakentaminen. Aidatkaan eivät täysin estä hirvieläinten tuloa tielle, vaan eläimet voivat hakea aukon haluttuun kulkusuuntaan esimerkiksi sivutien liittymästä. Aitojen päät muodostuvat usein tien ylityspaikoiksi, ja niistä varoitetaankin vielä erikseen. Kehittynein mutta myös kallein ratkaisu on eläinten kulun järjestäminen eri tasoon tieliikenteen kanssa. Järjestely on mahdollista toteuttaa lähinnä uusia teitä suunniteltaessa. Viime kädessä hirvieläinonnettomuuksien määrään vaikuttaa eläinkannan koko, jota säädellään metsästyksellä. Tienkäyttäjän on syytä totuttautua tarkkailemaan myös kaukana edessä häämöttäviä tienvarsia. Alhaisempi nopeus antaa enemmän aikaa reagoida ja paremmat mahdollisuudet väistää. Hirvieläimet liikkuvat erityisesti auringon nousun ja laskun vaiheilla, joten myös matkustaminen valoisaan aikaan pienentää riskiä tuntuvasti.\nLiikennevirasto , Trafikverket , hirvieläinkolarit , hirvikolarit , hjortdjursolyckor


Slouppi • View topic - MYYTY: Uusi King Lines DVD\nMYYTY: Uusi King Lines DVD\nPost subject: MYYTY: Uusi King Lines DVD\nPosted: Tue Oct 23, 2007 13:12\nJoined: Tue Oct 02, 2007 18:51\nPosti toi yhden ylimääräisen, joten myyn poies. PAL-versio, avaamaton pakkaus 29 € postikuluineen kotimaassa.\nfinbred miumau luukku.com\nLast edited by finbred on Wed Oct 24, 2007 08:27, edited 1 time in total.\nPosted: Tue Oct 23, 2007 23:54\nIhan mielenkiinnosta, miksi joku haluaisi maksaa enemmän tuosta sinulta ostettuna kuin tuottajalta tilaamalla? Yhtä hyvin voisi vaan antaa rahaa...\nPosted: Wed Oct 24, 2007 08:26\nIhan mielenkiinnosta: Oletko "Sok" huomannut, että maailmassa on yhä erilaisia valuuttoja käytössä, ihan EU:n sisälläkin? Ja toimitusmaksuja. Ja tulleja ja veroja, jos tilaa EU:n ulkopuolelta (joo, tiedän että vain jos ne tekee yhteensä 10 € tai enemmän)...\nJa MYYTY. Kiitos kaikille kiinnostuneille. Parhaan tietoni mukaan edullisin/vaivattomin paikka tilata on http://www.posingproductions.com\nPosted: Wed Oct 24, 2007 10:40\nJoo, mä oon kans joskus kuullut juttuu noista valuutoista. Et ku esim. tuolt kinglinesmovie.com vai mikä onkaa, ni leffa on 29,95 ja sit ku dollarin kurssi visassa jossain 1,40 paikkeilla ja lähetyskulut 10% ni (29,95*1,10)/1,40=23,53eur... mut nää on vaa tälläsii laskelmii. Tullejahan noista ei mee. Myönnettäköön että jos ei oo visaa ni sit on heikompaa hiihtokenkää. posingproductions.com näyttäs olevan (19,95+1,50)/0,6960=30,81eur... mut nostan hattua et sait myytyä eteenpäin.\nPosted: Wed Oct 24, 2007 11:15\nJostain syystä mä jaksan vastata tähän... Suoraan tuottajalta ostettuna hintaan lisätään jostain syystä 3 taalaa veroja ja 4,95 toimituskuluja = $ 37,90, euroissa virallisen kurssin mukaan 26,60. Mutta sitä ei lasketa virallisen kurssin mukaan, joten eroa on lopulta n. 2 euroa. Ja se, että jenkeistä tilattu on NTSC, jota kaikki eurosoittimet ei lue. Eikä sitä saa huomenna kotiin...\nOttamatta sen kummemmin kantaa siihen kannattaa DVD:stä maksaa jne...\nHieman tietoa arvausten lisäksi.\nDVD:stä, tuonti USA:sta:\nTulli on 3,5 %\nArvonlisävero on 22 % tullausarvosta eli hinnasta, johon on lisätty lähetyskulut ja tulli. Tullia ja arvonlisäveroa ei kanneta, jos tullin tai arvonlisäveron määrä jää alle 10 euron.\nTuosta viranomaisen laskukaavasta voi sitten kukin laskeskella kuinka paljon DVD:n tuominen Suomeen maksaa.\nJostain syystä yleensä kyllä tulee maksettua tulli ja arvonlisävero vain fyysisen median arvosta, ei sisällön. En sitten tiedä miten tuota(kin) käsitellään Suomessa.\nPost subject: Helppoa kuin heinän teko\nPosted: Thu Oct 25, 2007 15:03\nOlipas helppo ostaa Ei tarvinnut kikkailla ostoskorien ja tullien kanssa. Enkä ymmärrä miksi joku vaivautuu avautumaan siitä, jos joku myy jotain tuotetta. Ilmeisesti tässäkin kysyntä voitti tarjonnan, eli useampi olisi halunnut ostaa kuin oli tarjontaa.. Eiköhän säästellä ne avautumiset todellisia ryöstöjä varten.


Forsman & Bodenfors - QBank-asiakkaita\nJulkaistu 30.8.2016 ConnectingTalents\nForsman & Bodenforsin aloittaessa Ruotsissa vuonna 1986 se oli pieni ja riippumaton mainostoimisto visionaan maailmanluokan viestintä, tänään se on riippumattomuutensa säilyttäen noussut maailman mainostoimistojen parhaimmistoon. QBankin avulla F&B:lla on siisti ja yhtenäinen ratkaisu aineiston toimittamiseen niin asiakkaille kuin kumppaneillekin. Ammattimaisen alustan käyttäminen nostaa tuotteiden arvoa ja vahvistaa brändiä. Tämän seurauksena myös osa toimiston asiakkaista, kuten Statoil ja Thomas Cook, ovat siirtyneet käyttämään QBankia aineistopankkinaan ja helpottaakseen yhteistyötään F&B:n kanssa.\nMainostoimisto Forsman & Bodenfors toimitti lopputuotteensa asiakkailleen aiemmin FTP:n kautta ja etsi yksinkertaisempaa tapaa tehdä asia. Heille oli tärkeää rakentaa ratkaisu, johon toimiston asiakkailla on pääsy ja josta he voivat etsiä tiedostoja myös pidemmällä aikavälillä.\nRatkaisu oli QBankiin pohjautuva frontend, joka toimii nyt F&B:n toimitusportaalina. Toimisto lataa materiaalit QBankiin ja varustaa tiedostot tarvittavilla tiedoilla ja metadatalla. Käyttöoikeuksien ansiosta aineistojen toimitus on turvallista, sillä asiakas kirjautuu sisään frontendiin nähdäkseen aineistot. Kaikista tiedostoista on nähtävissä esikatselut ja asiakas voi ladata ne eri formaateissa. Lisäksi oikean aineiston löytäminen on tehty helpoksi erilaisten älykkäiden hakufilttereiden avulla


Yhteisön säännöt / AFI rules and guidelines – AFI Wiki\nYhteisön säännöt / AFI rules and guidelines\nYLEISOHJEET JA SÄÄNNÖT (in english below)\nArma Finlandin ikäraja on 16 vuotta Arman PEGI-rajan mukaisesti. Odotamme kaikilta pelaajilta ennen kaikkea kypsää käytöstä. Lisätietoa PEGI-luokitusjärjestelmästä (http://www.pegi.info/fi/).\nOle kohtelias, ystävällinen ja ota muut huomioon. Oli kysymys voip-keskustelusta tai viestiketjusta keskustelupalstalla, ilmaise asiasi ja mielipiteesi kohteliaasti. Ilmapiiri jonka luot, vaikuttaa koko yhteisön ilmapiiriin. Huumori on tärkeä osa pelitapahtumia, mutta kaikenlainen pelleily, kuten huvikseen ammuskelu, kranaattien tai räjähteiden turha käyttö sekä ajoneuvojen tai viestivälineiden väärinkäyttö johtavat siihen, että pelitapahtuma ja -kokemus kärsii.\nÄlä huijaa tai ole epäreilu. Yhteisön peleissä kaikki ”reilun pelin” vastainen toiminta on ehdottomasti kielletty. Tämä koskee hackien ja skriptien lisäksi sekä pelin heikkouksien hyväksikäyttämistä että epäreilujen kommunikointikeinojen käyttämistä. Älä esimerkiksi hankkiudu bugin avulla paikkaan, johon sinun ei tulisi päästä tai kommunikoi salaa kaverisi kanssa toisessa VOIP-ohjelmassa välittäen hänelle tietoa, jota hänellä ei voisi olla. Mielekkäiden pelien edellytys on ehdoton herrasmiessääntöjen noudattaminen.\nJos pelaaja aiheuttaa käytöksellään ongelmia tai rikkoo pelisääntöjä, kehitysryhmän vastuulla on ottaa pelaaja sivuun ja kertoa mitä hänen tulee muuttaa toiminnassaan tai käytöksessään. Jos ongelmakäytös jatkuu, tai pelaaja ei suostu keskustelemaan asiasta, asetetaan pelaaja porttikieltoon. Porttikieltoon asetetun pelaajan tulee olla yhteydessä kehitysryhmään, kun on valmis keskustelemaan asiasta.\nPelitapahtumien organisointia hoitaa illan isäntä ja admin. He vastaavat peli-illan kulusta ja tekevät lopulliset päätökset epäselvissä tilanteissa. Isäntä vastaa pelaajien opastamisesta ja tiedottamisesta. Admin tekee päätökset pelipalvelimella tapahtuvista asioista. Helpota siis peli-illan kulkua ja kuuntele illan isännän ja adminin ohjeita.\nPeli-illan isäntä kutsuu pelaajat haluttuihin slotteihin. Älä valitse roolia ennen kuin siihen on annettu lupa. Kenelläkään pelaajalla ei ole etuoikeutta mihinkään tehtävässä tarjolla olevaan rooliin. Ota omat taitosi huomioon, kun valitset rooliasi. Esimerkiksi piloteilta odotetaan lentotaitoa ja johtajilta kypsyyttä. Muista antaa myös muille pelaajille mahdollisuus pelata harvinaisempia rooleja.\nPeli- ja kaveriporukoille tarjotaan mahdollisuus pelata yhdessä samassa ryhmässä tai ajoneuvossa. Peliporukan tulee käyttää pelissä ns. tagia, joka kertoo mihin porukkaan kuuluu. Lisäksi peliporukan tulee ilmoittaa ennen tehtävän alkua illan isännälle peliporukan paikallaolo ja lukumäärä. Edellytys tälle etuoikeudelle on se, että tehtävien välttämättömät roolit saadaan miehitettyä.\nOsapuolesi johtajat kokoontuvat käskynantoon erilliselle kanavalle. Anna tehtävän johtajavastuun ottaneille pelaajille työrauha suunnitelman valmisteluun. Jos et pelaa johtajaroolissa, siirry ryhmällesi varatulle kanavalle odottamaan omaa käskynantoasi. Lopeta ylimääräinen höpötys kanavalla, kun johtajasi aloittaa käskynannon.\nTottele johtajiasi. Pelityylimme perustuu komentohierarkiaan, jonka puitteissa toimimme yhteistyössä yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Jos olet eri mieltä johtajasi kanssa, ota seuraavalla kerralla itse johtajarooli. Älä sooloile tai niskuroi.\nVihollisen aseiden, varusteiden, radioiden ja ajoneuvojen käyttö on kielletty, ellei tehtävänannossa toisin mainita. Erityisesti erikoiskoulutusta vaativien välineiden käyttö pilaa pelin immersion. Epäselvissä tilanteissa käänny johtajiesi puoleen.\nOdota ohjeita, jos liityt peliin myöhässä (Join-In-Progress). Jos haluat liittyä peliin tehtävän ollessa käynnissä, ilmoita isännälle yksityisviestillä ja odota ohjeita. Älä häiritse käynnissä olevaa tehtävää tarpeettomasti. Peliin uudelleen liittyminen kuoleman jälkeen on ehdottomasti kielletty.\nTekstichattiä tulee käyttää vain tiedottamiseen ja mahdollisten teknisten ongelmien ratkaisemiseen. Älä kirjoita tekstichattiin tai tee karttamerkkejä tehtävän alettua. Pelin aikana kommunikointi karttamerkeillä tai tekstichatillä on kielletty immersion ja autenttisuuden takaamiseksi.\nÄlä hakeudu yksin vihollisen linjojen taakse. Halpojen tappojen hakeminen on ryhmäkeskeisen pelityylimme vastaista. Jos olet yksin tai joudut erilleen omasta ryhmästäsi, hakeudu omien joukkojesi luo. Jos joudut erilleen omista ja törmäät viholliseen yksin liikkuessa, vältä kontaktia ja kierrä omiesi luo sellaista reittiä pitkin jossa viholliseen törmääminen on epätodennäköistä. Jos vihollinen vyöryy yli, yritä piiloutua ja varjele virtuaalista henkeäsi.\nSpectator-toiminnon ja pelaajien striimien hyödyntäminen tietojen keruun vihollisen tai omien toiminnasta on ehdottoman kielletty. Jos käytät pelin ulkopuolelta tulevaa tietoa tai välität tietoa tehtävässä olevalle pelaajalle muita reittejä pitkin kuin teamspeak-palvelimemme taskforceradio-kanavaa käyttäen, syylistyt yhteisön sääntöjen vastaiseen toimintaan.\nNoudettu kohteesta https://armafinland.fi/wiki/index.php?title=Yhteisön_säännöt_/_AFI_rules_and_guidelines&oldid=1552\nSivua on viimeksi muutettu 22. huhtikuuta 2019 kello 15.01.


torstai 01.07.2010 klo 0:57\nMARGARETHE von TROTTA (1981)<br />Teema klo 21.55\nvon Trotta ilmestyi Die neue deutsche Kinowelleen heti alkuun Rainer Werner Fassbinderin kolmeen ensimmäiseen filmiin. Vähän myöhemmin hän alkoi tehdä käsikirjoituksia, meni naimisiin Volker Schlöndorffin kanssa ja oli tähti miehen elokuvissa ( Katharina Blumin menetetty maine).\nOhjaajaksi von Trotta ryhtyi 1977 ja kuului Länsi-Saksan sen ajan sosiaalispoliittiseen radikalismiin sarjassa Katkera herääminen, Sisaret, tämä, Rosa Luxemburg jne. Toinen luonteenomainen piirre on tutkailla samalla joko sisarusten tai äidin ja tyttären ( Ruusujen katu) keskinäisiä suhteita ja välejä.\nSisarukset on tarina ankaran luterilaispapin kahdesta introvertista tyttärestä, jotka kasvavat eroon isästä ja toisistaan. Julianesta ( Jutta Lampe) tulee feministilehden pää ja avoliittolainen, Marianne ( Barbara Sukowa) kulkee aviovaimosta ja äidistä militanttiin terrorismiin, Stammheimin erikoisvankilaan ja itsemurhaan.\nKuolema herättää Julianen: hän on varma, että tapaus oli viranomaismurha. Mutta ajan Länsi-Saksa ei halua jossitella – se oli saanut tarpeekseen 70-luvun menosta.\nSamalla alkaa Julianen elämässä myös toisenlainenkin luku: kummankin siskoksen aikanaan hylkimä Mariannen poika Jan nousee mukaan. Jan oli kerran jäänyt isälleen, mutta tämä oli vuosia aiemmin tehnyt itsemurhan.\nVaikka filmi puhuukin Julianesta ja Mariannesta, pohja on tositarina Christiane ja Gudrun Ensslinista, joista jälkimmäistä pidettiin Rote Armee Fraktionin eli Baader-Meinhof-ryhmän älynä ja paljon tärkeämpänä vaikuttajana kuin Ulrike Meinhof koskaan.


SUPERFIILIS :: Superfiilis\nGUA SHA KAUPAN perustaja Mervi "SuperMepa" Hämäläinen omistaa Hyvinvointialan yrityksen Superfiiliksen, joka on ollut vuodesta 2008 monessa mukana! Superfiilis tunnetaan myös nimellä Superfiilis Helsinki.\nOmistajan SuperMepan terveiset:\nMervi on opiskellut 7-vuotta yhteensä Kiinalaista lääketiedettä ja lukuisia muita hyvinvointiin ja hoitoihin liittyviä koulutuksia. Tällä hetkellä hän opettaa hoitoja Superfiilis Koulussa ja tarjolla on myös Gua sha kursseja! Mervillä on suuri palo Kiinalaisen lääketieteen eteenpäin viemiseen ja Superfiilis Helsinki maahantuo paljon erilaista tavaraa! Toinen laajempi nettikauppa löytyy osoitteesta www.superfiilisputiikki.com\nLisää tietoa Superfiiliksen toiminnasta löydät sivuilta\nwww.superfiilis.fi www.superfiilishelsinki.fi www.superfiilishoitola.com\nAVOINNA TIISTAINA 10-17 / TORSTAINA 11-18\nRakkaus Kiinalaista lääketiedettä kohtaan, on sytyttänyt Mervissä sellaisen liekin, joka kasvaa roihuamistaan ja on vienyt Superfiiliksen moniin uusiin haasteisiin ja seikkailuihin. Mervi opettaa Superfiilis koulussa lukuisia erilaisia lyhyempiä ja pidempiä koulutuksia, liittyen Kiinalaiseen lääketieteeseen, hemmotteluhoitoihin, hierontoihin, parantaviin kasveihin ja moneen muihin inspiroiviin juttuihin! Mervi hyödyntää hoidoissaan ja opetuksissaan, sekä länsimaalaisen, sekä Kiinalaisen lääketieteen oppeja! Superfiiliksen missio on tuoda näitä kahta suuntausta yhteen.\nSuperfiilis maahantuo kaikenlaista Parantaja tarviketta, hoitoihin tarvittavia välineitä ja paljon muuta! Kaikista eniten Superfiilis on keskittynyt erilaisten Gua shojen maahantuomiseen ja Superfiiliksessä on jo laaja valikoima paljon erilaisia Gua shoja, gua sha settejä, Gua sha rullia ja paljon muuta! Tästä syntyi INSPIRAATIO PERUSTAA SUOMEN ENSIMMÄINEN GUA SHA KAUPPA JA JAKAA TIETOUTTA GUA SHAAMISESTA JA PARHAISTA VÄLINEISTÄ!\nSuperfiiliksen alla on jo lukuisia jälleenmyyjiä tavaroille ja Mervi on onnistunut vuosien aikana levittämään tietoutta ja tavaroita ympäri Suomen!\nJos haluat omaan hoitolaasi tavaraa jälleenmyyntiin, ota yhteyttä mervi@superfiilis.fi\nMervi Hämäläinen omistaja / Superfiiliskoulun pääopettaja ja rehtori\nMirja Hämäläinen Superfiiliksen assistentti / info / toimisto / laskutus / sähköinen asiointi\nSuvi Lindstedt Superfiiliksen putiikki / Superfiiliksen luontaisterapeutti\nMarja Käyhkö Superfiilis koulun opettaja / Superfiiliksen luontaisterapeutti\nSanna Orava Superfiilis koulun opettaja / kiinalaisen lääketieteen terapeutti / Shiatsuterapeutti\nElisa Luukkainen Superfiilis koulun opettaja / Gua sha / intialainen päähieronta / shiatsu\nSYDÄMELLISESTI TERVETULOA SUOMEN ENSIMMÄISEEN GUA SHA KAUPPAAN!