Switchtutkimuksen tuloksia. jatkuva glukoosimonitorointi tehoaa sivut PDF\nDownload "Switchtutkimuksen tuloksia. jatkuva glukoosimonitorointi tehoaa sivut 16 17"\n1 medtronicin POHJOISmaInen uutislehti nro Switchtutkimuksen tuloksia jatkuva glukoosimonitorointi tehoaa sivut kryoablaatio täydentää hyvin RF-hoitoa sivu 3 januarimötet-kuulumisia sivut 4 6 vähäinen tietämys nph:sta johtaa virhediagnooseihin sivu 19 1\n2 MILJÖMÄRKT E PÄÄKIRJOITUS RAUNO HEIKKINEN Hyvät tulokset enteilevät valoisampaa tulevaisuutta pitkäaikaissairaille Kun ajattelen lähestyvää, valoisaa tulevaisuutta, en tarkoita pelkästään kevään tuloa piknikkeineen, päättäjäisjuhlineen ja työpaikan kesätapahtumineen. Tässä Medleyn numerossa kerromme uusista ja jännittävistä hoitomuodoista, jotka enteilevät pitkällä aikavälillä valoisampaa tulevaisuutta monille pitkäaikaissairaille. Munuaisten hermojen denervaatio (renal denervation, RDN) on uusi korkean verenpaineen hoitomenetelmä, joka on otettu hiljattain käyttöön useilla klinikoilla Pohjoismaissa. Olemme aiemmin esitelleet ruotsalaisia ja tanskalaisia keskuksia, joissa menetelmä on otettu käyttöön, ja nyt ovat vuorossa ensimmäiset norjalaiset hankkeet Tromssasta ja Ullevålista. Suomessa hoitomuodon on aloittanut ensimmäisenä Helsingin yliopistollinen keskussairaala. Korkea verenpaine on merkittävä, yleistyvä terveysongelma, joka koskettaa nykyään noin 1,2:ta miljardia ihmistä maailmassa. Se aiheuttaa usein hengenvaarallisia tiloja, kuten aivohalvauksia ja sydäninfarkteja. RDN-hoidossa verenpainetta alennetaan katkaisemalla munuaisiin johtavat ja munuaisista lähtevät sympaattiset hermoradat radiotaajuusablaatiolla. On hienoa, että Tukholman Södersjukhuset-sairaalan ensimmäiset kolmen kuukauden seurantatulokset vastaavat erinomaisesti aiempien tieteellisten tutkimusten hyviä tuloksia. Toinen hyvä uutinen on, että syväaivostimulaatiolla (Deep Brain Stimulation, DBS) on saavutettu läpimurto erittäin vaikeaa epilepsiaa sairastavien potilaiden hoidossa. Erinomaisten tulosten takana ovat Tampereen yliopistollisen sairaalan neuromodulaatiohoidoille omistautuneet lääkärit. Sairaalassa aloitettiin hoitoresistentin epilepsian DBS-hoito ensimmäisenä Pohjoismaissa, ja siellä on tehty myös eniten implantointeja koko Euroopassa. Marraskuussa julkistettu kolmen kuukauden tulosten yhteenveto osoitti, että toimintakykyä heikentävien kohtausten määrä oli laskenut seitsemällä potilaalla prosenttia. Lopuksi vielä muutama sana tärkeästä aiheesta, nimittäin Switch-tutkimusta koskevasta artikkelista. Tutkimuksen mukaan kaikenikäiset kokeneet insuliinipumpun käyttäjät, joiden diabetes on huonossa hoitotasapainossa, voivat alentaa HbA1c-arvoaan tehokkaasti käyttämällä jatkuvaa glukoosimonitorointia (CGM). Useat aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että CGM auttaa alentamaan HbA1c-arvoa, mutta varmuuteen ei ole päästy siitä, koskeeko tämä myös lapsia ja nuoria. Nyt tiedämme, että näin on! Odotan innolla, että pääsen kertomaan lisää hyviä uutisia Medleyn tulevissa numeroissa. Vuosi 2012 tuo varmasti tullessaan lukuisia uusia läpimurtoja hoitomuotojemme tiimoilta. Sitä odotellessani haluaisin kuulla, mitä mieltä te lukijat olette lehdestämme. Palautetta ja ehdotuksia voi lähettää osoitteeseen Medley on Medtronicin asiakaslehti, joka on suunnattu lääkäreille, muille terveydenhuollon ammattilaisille, journalisteille ja terveydenhuollon mielipidevaikuttajille. Medleyn voi nyt tilata sähköpostitse. Lähettämällä viestin osoitteeseen voit tilata neljästi vuodessa ilmestyvän lehden pdf-muodossa, ilmoittaa osoitteenmuutoksesta tai peruuttaa tilauksesi. Kirjoita otsikoksi Medley-prenumeration ja lisää viestiin nimesi sekä sähköpostiosoitteesi. Medtronic AB:lla on julkaisulupa Medley-lehdelle, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. vastaava toimittaja: Reidar Gårdebäck Toimituspäällikkö: Elenore Schmidt valokuvat: Medtronic, Benjamin Suomela, Christian Evers Tekstit ja asettelu: Care of Haus osoite: Medtronic AB, Box 1034, Kista, Sverige puhelin: Faksi: sähköposti: verkkosivut: Medtronic AB. Medtronic on yksi Medtronic Inc:n rekisteröidyistä tavaramerkeistä. Muut Medleyssä mainitut tavaramerkit, tuotenimet ja hoitomuotojen nimet ovat Medtronicin tai omistajiensa omaisuutta. JOUTSENMERKKI PAINOTUOTE\n3 tutkimusten tavoitteena oli selvittää uuden kryoablaatiotekniikan hyviä puolia, joiden ansiosta suuren riskin potilaita voidaan hoitaa tehokkaasti ilman komplikaatioriskiä. Hamid Bastanin käsitys potilaiden kohtaamisesta: Kaikille on tarjottava turvallista ja tehokasta hoitoa. Karoliinisessa yliopistosairaalassa työskentelevä Bastani pyrkii aktiivisesti kehittämään sairaalan toimintaa tutkimustyön kautta ja ehkäisemään ablaatiovaurioita.. tutkimusten mukaan kryoablaatio täydentää hyvin radiotaajuushoitoa Karoliinisen yliopistosairaalan kardiologi ja elektrofysiologi Hamid Bastani arvioi tohtorinväitöskirjassaan Kryoablation av hjärtarytmier (rytmihäiriöiden kryoablaatio) kryoablaation vaikutusta eteisrytmihäiriöihin neljässä eri tutkimuksessa. Bastani osoittaa väitöskirjassaan, että kryoablaatio on turvallinen ja tehokas vaihtoehto radiotaajuusablaatiolle eteis-kammiosolmukkeen kiertoaktivaatiotakykardian (AVNRT), AV-solmukkeen / Hisin kimpun eteis-kammiokiertoaktivaatiotakykardian (AVRT), ektooppisen eteistakykardian (EET) sekä sinussolmukkeen/palleahermon läheltä alkavien ektooppisten eteistakykardioiden yhteydessä. Tutkimusten mukaan kryoablaatio ei aiheuta pysyviä vaurioita sydämen johtoradoille eikä palleahermolle. Lisäksi Bastani toteaa väitöskirjassaan, että isthmuksen kautta johtuvan eteislepatuksen yhteydessä kryoablaatiolla saadaan radiotaajuusablaatioon verrattavia tuloksia, mutta kipua aiheutuu huomattavasti vähemmän. Vuosien 2003 ja 2010 välillä tehtyihin tutkimuksiin osallistui yhteensä noin 500 potilasta, Bastani sanoo. Potilaat kuuluivat neljään yleisimpään potilasryhmään, joille radiotaajuusablaatio saattaa olla vahingollista. Radiotaajuushoito on tehokasta, mutta sen käyttöä rajoittaa tiettyjen vakavien komplikaatioiden riski. Korkean asteen nollatoleranssi komplikaatioille Karoliinisessa yliopistosairaalassa on asetettu nollatoleranssi komplikaatioille. Esimerkiksi pysyvän AV-katkoksen, sinussolmukkeen toimintahäiriön ja palleahermon pareesin kaltaiset komplikaatiot voidaan välttää käyttämällä kryoablaatiota. Käytämme kryoablaatiota myös kivuttomana vaihtoehtona radiotaajuusablaatiolle eteislepatuksen hoidossa AV-katkoksia esiintyy jopa prosentilla hoidetuista AVNRT-potilaista ja jopa kymmenellä prosentilla hoidetuista potilaista, joilla on oikoratoja, eritoten eteis-kammiosolmukkeen ja Hisin kimpun läheisyydessä. Sinussolmukkeen lähelle tehdyn EET:n radiotaajuusablaation mahdollisena komplikaationa on tunnetusti sinussolmukkeen toimintahäiriö. Palleahermon lähelle tehty oikean eteisen lateraalisen seinämän eteistakykardian ablaatio voi puolestaan vaurioittaa palleahermoa. Keuhkolaskimon ahtauma ja eteisen ja ruokatorven välinen fisteli ovat eteisvärinän radiotaajuusablaation melko harvinaisia mutta hyvin vakavia komplikaatioita. Radiotaajuusablaatio aiheuttaa myös kipua, jos toimenpidealueella on verisuonia, kuten alaonttolaskimo tavanomaisen eteislepatuksen ablaatiohoidossa tai keuhkolaskimo eteisvärinän ablaatiohoidossa. Radiotaajuushoidon komplikaatioiden pelko voi saada sekä potilaan että lääkärin pidättäytymään parantavasta ablaatiohoidosta vaikeista oireista huolimatta. TuRvallisTa hoitoa kaikille Tutkimusten tavoitteena oli selvittää uuden kryoablaatiotekniikan etuja, joiden ansiosta suuren riskin potilaita voidaan hoitaa tehokkaasti ilman komplikaatioriskiä. Mielenkiintoinen havainto oli, että noin 30 prosentille tutkimukseen 2 (suuren riskin AVRT) ja tutkimukseen 3 (suuren riskin EET) osallistuneista potilaista oli tehty elektrofysiologinen tutkimus ablaatiovalmiudessa. Radiotaajuusablaatio oli kuitenkin jätetty tekemättä suuren AV-katkosriskin vuoksi. Kryoablaatiolla pystyttiin sitä vastoin tarjoamaan parantavaa hoitoa kaikille potilaille, Bastani kertoo. TehokasTa, TuRvallisTa ja kivutonta Kryoenergia on tehokas, turvallinen ja kivuton menetelmä, jota voidaan käyttää tiettyjen rytmihäiriöiden parantavana hoitona, kun radiotaajuusablaatioon liittyvä AV-katkosriski on suuri (AV-solmukkeen lähellä sijaitsevat oikoradat ja eteistakykardiat) tai melko suuri (AVNRT tai posteroseptaaliset oikoradat), sanoo Bastani. Kryotekniikasta on hyötyä myös tapauksissa, joissa rytmihäiriöpesäke sijaitsee lähellä palleahermoa, sinussolmuketta, verisuonia, sepelvaltimoita tai alaonttolaskimon ja trikuspidaaliannuluksen välistä kannasta. Historiallisesti katsottuna radiotaajuushoitoa on tutkittu enemmän kuin kryoablaatiota ja se säilyy edelleen merkittävänä hoitovaihtoehtona. Kryo-ablaatio puolestaan täydentää radiotaajuustekniikkaa ja antaa meille mahdollisuuden hoitaa kaikkia rytmihäiriöpesäkkeitä tehokkaasti ja aiheuttamatta suuria komplikaatioriskejä. Jos pysytellään vain radiotaajuustekniikassa, tietyt rytmihäiriöt jäävät hoitamatta tai hoito voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita. 3\n4 4 Januarmøtet 2012 kardiologisten laitteiden uusia tuulia\n5 Perusajatuksemme on esitellä CRT-, ICDja tahdistintekniikan uusimpia tutkimustuloksia ja tarjota foorumi tulevaisuudennäkymille. Eva Clausson, Januarimötet-tilaisuuden koordinaattori ja Medtronicin CRDM-liiketoimintayksikön Pohjoismaiden koulutusvastaava Kiinnostus kardiologisten laitteiden tekniikkaa kohtaan on nyt huipussaan. Yli 50 sairaalan ja vielä useampien klinikoiden edustajat kokoontuivat Medtronicin jokavuotiseen Januarimötet-tilaisuuteen, joka järjestettiin Tukholman World Trade Centerissä Tässä artikkelissa esitellään lyhyesti joitakin tapaamisessa käsiteltyjä aiheita. Ensin kuitenkin Medtronicin Eva Clausson kertoo tapahtuman perusajatuksesta. On upeaa, että Januarimötet kerää vuosi toisensa jälkeen lukuisia osallistujia, sanoo Eva Clausson, tilaisuuden koordinaattori ja Medtronicin CRDMliiketoimintayksikön Pohjoismaiden koulutusvastaava. Tänä vuonna ilmoittautumisia sateli viime hetkeen saakka, ja pelkäsimme, etteivät viimeisenä ilmoittautuneet mahtuisi mukaan. Monet osallistujat ovat kertoneet, että nimenomaan tilaisuuden monipuolinen aihevalikoima saa heidät palaamaan vuosi toisensa jälkeen. Perusajatuksemme on esitellä CRT-, ICD- ja tahdistintekniikan uusimpia tutkimustuloksia sekä tarjota foorumi tulevaisuudennäkymille. Tapaamisessa on vuosien varrella esitelty lukuisia tutkimuksia. Kokemuksiaan ja havaintojaan ovat jakaneet niin rekisteritutkimusten kuin kliinisten tutkimusten vastaavat tutkijat. Viime vuonna esittelimme Medtronicin tekemän maailman ensimmäisen virtuaalisen ICD-tutkimuksen. Eräs vuoden puheenaiheista European Society of Cardiologyn kesäkongressissa oli The European CRT Survey -tutkimus, jossa tarkasteltiin CRT-hoidon kokonaiskuvaa kliinisessä käytännössä Euroopassa. Fredrik Gadler esitti perjantaina kiinnostavan yhteenvedon tutkimuksesta. E Tekniikkapäivä ja implantointitapaaminen Torstaina oli perinteinen tekniikkapäivä, jonka aikana satakunta osallistujaa sai tutustua joidenkin Medtronicin laitteiden teknisiin ominaisuuksiin ja ohjelmointiin. Lisäksi perehdyttiin tietokonesimuloinnin perusteisiin MR-yhteensopivien elektrodien testauksessa. Tekniikkapäivän rinnalla järjestettiin implantointitapaaminen CRT-laitteiden implantoijille. Panelisteihin kuului muiden muassa San Diego Medical Centerin kardiologi Ulrika Birgersdotter Green. Hän kertoi muun muassa Yhdysvalloissa saamistaan kokemuksista erilaisten katetrien käytöstä elektrodien asettamisessa. E Ruotsin tahdistin- ja ICD-rekisteri paljastaa suuren hoitovajeen Karoliinisen yliopistosairaalan sydänklinikan ylilääkäri Fredrik Gadler aloitti perjantain tapaamisen käsittelemällä ajankohtaista aihetta, uusimpia tietoja Ruotsin tahdistin- ja ICD-rekisteristä. Ehkäpä huomiota herättävin uutinen oli, että ICDimplantointien määrä ei kasvanut lainkaan vuonna 2011 ja että Ruotsi sijoittuu tältä osin kansainvälisissä vertailuissa jälkijoukkoon. Gadler huomautti lisäksi, että vaikka ICD-hoidon hyödyt on osoitettu suurissa kliinisissä tutkimuksissa ja suositusaste on korkea, hoitovaje on edelleenkin suuri. E European CRT Survey yhteenveto Gadler jatkoi esitystään yhteenvedolla European CRT Survey -tutkimuksesta. Tutkimuksessa tarkasteltiin CRT-hoidon kokonaiskuvaa kliinisessä käytännössä eurooppalaisilla klinikoilla. Mukana oli myös 321 potilasta 18 ruotsalaissairaalasta. Vain saksalaisten osuus tutkimuksesta oli suurempi. Satunnaistettuihin tutkimuksiin verrattuna tutkimuksen potilaat olivat iäkkäämpiä (31 prosenttia oli yli 75) ja suuremmalla osuudella (23 prosentilla) oli eteisvärinää. Tämä vastaa paremmin käytännön hoitotyössä kohdattavia potilaita. Tutkimukseen osallistui yhteensä potilasta, joista neljäsosa sai CRT-tahdistimen ja loput saivat CRT-ICD-laitteen. E Tutkimustulokset: naiset hyötyvät enemmän CRT-hoidosta Jo aiemmin on tiedetty, että sydämen vajaatoiminnan hoito tehoaa yleisesti paremmin naisiin kuin miehiin. European CRT Survey osoittaa nyt, että tämä pätee myös CRT-hoitoon. Naiset näyttävät hyötyvän hoidosta enemmän kuin miehet, mutta tästä huolimatta naisille tarjotaan huomattavasti harvemmin mahdollisuutta hoitoon. Gadlerin mukaan kyse ei voi olla pelkästään siitä, että vajaatoiminta kehittyy naisille yleensä myöhemmin kuin miehille. CRT-hoito on osoittautunut erittäin hyödylliseksi myös potilaille, joilla on eteisvärinää, mutta täysi hyöty hoidosta saadaan toki sinusrytmillä. On huomionarvoista, että potilaat, joiden tavallinen tahdistin on vaihdettu CRT-laitteeseen sydämen vajaatoiminnan kehityttyä, selviytyvät erittäin hyvin. Laitteen päivitystä voidaan siten perustellusti suositella tarpeen mukaan. Gadler tähdensi lopuksi, että satunnaistettujen kliinisten tutkimusten tulokset vastaavat tuloksia, joita klinikoilla saadaan todellisuudessa. E Uutta tietoa REVERSE-tutkimuksesta Professori Cecilia Linde Karoliinisesta yliopistosairaa lasta kertoi REVERSEtutkimuksen uusista tuloksista ja esitti yhteenvedon CRT-hoidon nykyisestä tietotasosta. Linden mukaan pyritään jatkuvasti löytämään varmempia tapoja tunnistaa CRT-hoidosta todennäköisimmin hyötyvät potilaat. Moniin kysymyksiin on jo löydettykin vastaukset. CRT-hoidosta hyötyvät eniten potilaat, joiden leveät QRS-kompleksit johtuvat vasemman puolen haarakatkoksesta. Lisäksi on havaittu, että mitä leveämpi potilaan QRSkompleksi on ennen CRT-hoitoa, sitä enemmän apua hoidosta on. Linden kertoi, että dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavat potilaat hyötyvät CRT-hoidosta enemmän kuin potilaat, joilla on iskeeminen sydänsairaus. 5\n6 Vieraileva luennoija Luc Jordaens Rotterdamin Erasmus Medical Center -sairaalan rintaelinkeskuksessa jakoi kattavaa kryoablaatio-osaamistaan. E CRT muillekin kuin vajaatoimintapotilaille? Kardiologi Cecilia Rorsman Varbergin sairaalasta esitti näyttöä siitä, että CRT-laite kannattaa implantoida bradykardiapotilaille, jotka tarvitsevat voimakasta stimulointia, jos potilaalla katsotaan olevan kohonnut riski sydämen vajaatoiminnan kehittymiseen. Kohonnut riski liittyy esimerkiksi alentuneeseen sydämen toimintakykyyn (EF), leveisiin QRSkomplekseihin, aiempiin vajaatoimintaoireisiin tai aiempaan sydäninfarktiin. Rorsmanin mielenkiintoinen ja innoittava esitys sai monet miettimään uudelleen myös oman klinikkansa toimintatapoja. E Nykypäivän ja tulevaisuuden digitaalinen laiteklinikka Gävlen sairaalan kardiologi Per-Erik Gustavsson kertoi kokemuksiaan digitaalista tekniikkaa hyödyntävästä laiteklinikasta. Hän käsitteli esityksessään sekä nykyisin käytössä olevaa huipputekniikkaa että tulevaisuudennäkymiä. Gustavsson kertoi, miten laitteen tiedot voidaan siirtää suoraan potilaan sähköiseen sairauskertomukseen. Lähitulevaisuudessa poti - laat voivat ladata laitteensa tiedot Carelink Express -järjestelmään hoitokodissa tai lähimmällä terveysasemalla. Keskussairaalan henkilökunta voi sitten tarkistaa tiedot internetin kautta. Tämä toimintamalli säästää sekä tahdistinpoliklinikan että potilaan aikaa. E Lääkärin rooli laitehankinnoissa Ulrika Birgersdotter Green kertoi innoittavassa esityksessään, miten hän sai sinnikkään työn tuloksena enemmän sananvaltaa klinikkansa laitehankinnoissa. Tavoitteena oli tarjota potilaille parasta mahdollista hoitoa. Greenin mukaan on äärimmäisen tärkeää, ettei päätöksiä laitehankinnoista jätetä pelkästään talousosaston harteille. Hän painotti, että lääkäreillä on eniten tietoa siitä, mitkä laitteet ovat parhaita potilaiden kannalta. Jos hankintaosasto ei halua apua hankintoihin, Green neuvoo pysymään lujana ja hivuttautumaan pikku hiljaa mukaan päätöksentekoprosesseihin. Tähän liittyy myös hänen mottonsa: Don t take no for an answer!. Sveitsin Tolochenazissa toimiva Medtronicin terveysekonomi Anna Sohlberg jatkoi samasta aiheesta painottamalla hankintojen terveystaloudellisia vaikutuksia. Tarvitaan laajempi näkökulma, jossa ei metsästetä pelkästään hinnaltaan edullisinta tuotetta. Sohlberg huomautti, että terveystaloudellisia näkökohtia ei aina huomioida, mikä voi aiheuttaa suuria kustannuksia pitkällä aikavälillä. E Vakiintuneesta kryotekniikasta uraauurtavaan KBT-terapiaan Euroopan kokeneimpiin ablaation asiantuntijoihin kuuluva Luc Jordaens kutsuttiin luennoimaan kryoablaatiosta. Jordaens työskentelee Rotterdamissa sijaitsevan Erasmus Medical Center -sairaalan rintaelinkeskuksessa. Hänen perusteellista teknistä osaamista kuvastavassa esitelmässään yhdistyi vankka kokemus ja huumorintaju. Sarah Andersson Lundin Kognio-keskuksesta esitteli seuraavaksi pilottihankkeen, johon hän osallistui yhdessä sairaalan kardiologien kanssa. Hankkeessa tarjotaan varhaisessa vaiheessa KBT-terapiaa (kognitio based therapy) ICD-potilaille, joilla esiintyy pitkäaikaista ahdistusta implantoinnin jälkeen. Hankkeen tulokset ovat osoittautuneet erinomaisiksi, ja niiden perusteella nykyistä useammat klinikat hyötyisivät somaattisen hoidon ja terapian yhdistämisestä. Näin potilaat saisivat parasta mahdollista hoitoa. Anderssonin esitys sisälsi lukuisia kuvaavia ja ajatuksia herättäviä esimerkkejä kehon reaktioiden ja mielen yhteyksistä. E Pitkäkestoinen monitorointi eteisvärinäepäilyissä Januarimötet-tapaamisen päätti Örebron yliopistollisen sairaalan kardiologi Espen Fengsrud kertomalla miksi ja miten implantoitava sydänmonitori voi pitkäaikaisseurannassa auttaa potilaita, joilla epäillään eteisvärinää. 6\n7 LIFenet nopeuttaa päätöksentekoa akuutin sydäninfarktin hoidossa Verkkopohjaisen lifenet System 5.0 -järjestelmän avulla ambulanssihenkilöstö voi lähettää diagnostisen 12-kytkentäisen EKG:n tulokset sairaalaan potilaan tilan arviointia varten. Sairaalassa potilas voidaan ohjata arvioinnin perusteella suoraan joko sepelvaltimoiden kuvaukseen, sydänteho-osastolle tai ensiapuun. Näin säästetään ratkaisevia minuutteja sydäninfarktin hoidossa. Helena Jakobsson. Ambulanssissa otettua EKG:tä tarkastelemalla pystymme nopeasti päättelemään, onko potilaalla meneillään sydäninfarkti, sanoo sairaanhoitaja Helena Jakobsson Malmössä toimivan Skånen yliopistollisen sairaalan sydänteho-osastolta. potilaan ohjaaminen oikeaan paikkaan säästää aikaa Jos EKG:stä ilmenee akuutti sydäninfarkti, jonka pystymme hoitamaan heti, ohjaamme potilaan ambulanssista suoraan angiolaboratorioon, jossa suoni voidaan avata pallolaajennuksella. Potilasta ei tarvitse viedä ensin ensiapuun kardiologin tutkittavaksi, josta hänet kuitenkin tuotaisiin lopulta meille. Näin säästyy aikaa, ja mitä nopeammin saamme tukkeutuneen suonen auki, sitä enemmän sydänlihassoluja pelastuu, Jakobsson toteaa. Ambulanssihenkilöstö saa lisäksi ohjeet sydänteho-osaston vastaavalta lääkäriltä. Ohjeissa määrätään muun muassa potilaalle annettava akuutin vaiheen lääkitys, kuten verenohennuslääkitys, jota tarvitaan ennen sepelvaltimotoimenpidettä. Näin potilas saa laadukkaampaa ja nopeampaa akuuttihoitoa. LIFENETin ansiosta potilaan EKG voidaan ottaa ambulanssissa ja arvioida saman tien sairaalassa. Näin potilas pääsee nopeammin oikeaan hoitoon ja ensiapupolin kuormitus pienentyy. lifenet ulottuu laajalle Skånen alueella on viisi LIFENET-asemaa: Malmö, Lund, Ystad, Helsingborg ja Kristianstad. Ambulanssista voidaan lähettää EKG mihin tahansa näistä sairaaloista. Malmössä vastaanotettujen EKG-käyrien tulkinnasta vastaavat sairaanhoitajat, jotka ovat suorittaneet EKG-koulutuksen ja läpäisseet EKG-tulkintakokeen. Meillä tulkintoja saa tehdä vasta kun on työskennellyt täällä vähintään puoli vuotta, sanoo Jakobson. Lisäksi meillä on tietyt kriteerit, joiden täyttyessä hoitajan on pyydettävä lääkäriä arvioimaan EKG-käyrä. Esimerkiksi ST-nousuinfarktia epäiltäessä hoitajan on kutsuttava paikalle aina lääkäri, joka tulkitsee EKG:n ja antaa toimintaohjeet ambulanssihenkilöstölle. Järjestelmän ansiosta apua voidaan tarvittaessa saada myös oman sairaalan ulkopuolelta. Lähettämällä ambulanssissa otetun EKG:n suojatussa sähköpostiviestissä voidaan saavuttaa Skånen alueella kolmisenkymmentä kardiologia, joten avun saanti on nopeaa. EKG-käyrä voidaan lähettää Malmöstä myös eteenpäin muille LIFENET-asemille. lyhentää myös lonkkapotilaiden odotusaikoja Käytämme ambulanssi-ekg:tä ja LIFENETiä myös muissa tilanteissa. Meille tulee esimerkiksi paljon potilaita, jotka ovat kaatuneet ja murtaneet lonkkansa. Potilas saattaa joutua ensin makaamaan pitkään ensiapupolilla. Sen jälkeen hän joutuu odottamaan pääsyä ortopedin konsultaatioon ja röntgenkuvaukseen. Kaikkiaan siinä kuluu runsaasti aikaa. Sen vuoksi kehitimme Snabbspår Höft (Lonkan pikaraide) -hankkeen. Tarkistamme lonkkapotilaalta otetun ambulanssi-ekg:n ja arvioimme, onko se normaali. Jos kaikki on kunnossa, potilas lähetetään suoraan röntgeniin. Hanke on helpottanut toimintaa huomattavasti, ja potilaat pääsevät leikkaukseen nopeammin. Myös ensiapupoliklinikan kuormitus on pienentynyt. Mielestäni on erittäin tärkeää, että meillä on käytössä hyvin toimiva järjestelmä, joka mahdollistaa nopeat arvioinnit ja päätökset potilaan parhaaksi. LIFENET on helppokäyttöinen ja johdonmukainen, ja uudet käyttäjät oppivat sen nopeasti. Sen käyttö on sujuvaa, ja EKG-käyrien laatu on hyvä. LIFENETin ansiosta voimme tarjota oikeaa hoitoa viipymättä ja se on todella tärkeää, Jakobsson kiteyttää. 7\n8 Hoitoresistenttiä verenpainetautia sairastavien potilaiden suuri määrä on merkittävä kliininen ongelma. On mahtavaa, jos tätä potilasryhmää uhkaavia liitännäissairauksia pystytään ennaltaehkäisemään. Terje Steigen toimii toimenpidekardiologina Pohjois-Norjan yliopistollisessa sairaalassa Tromssassa ja yliamanuenssina Tromssan yliopistossa. Munuaisten hermojen denervaatio Norjassa Norjalaisissa sairaaloissa on otettu käyttöön munuaisten hermojen denervaatio korkean verenpaineen hoidossa potilailla, joille ei ole ollut apua lääkityksestä eikä elintapojen muutoksesta. Tromssassa saatiin välittömästi hyviä tuloksia kahdella ensimmäisellä potilaalla. Nyt sairaalassa ollaan käynnistämässä tutkimusprojektia. Munuaisten hermojen denervaatiossa munuaisiin johtavat ja munuaisista lähtevät hermoradat katkaistaan kohdistamalla suonenseinämään radiotaajuusenergiaa. Medtronicin Symplicity-katetrijärjestelmän ainutlaatuinen generaattori varmistaa ablaation potilasturvallisuuden ja parhaat mahdolliset tulokset. Valtava tarve Hoitoresistenttiä verenpainetautia sairastavien potilaiden suuri määrä on merkittävä kliininen ongelma. On mahtavaa, jos tätä potilasryhmää uhkaavia liitännäissairauksia pystytään ennaltaehkäisemään. Tätä mieltä on Terje Steigen, joka toimii toimenpidekardiologina Pohjois-Norjan yliopistollisessa sairaalassa Tromssassa ja yliamanuenssina Tromssan yliopistossa. Kuulin munuaisten hermojen denervaatiosta jo vuonna Kun menetelmä tuli kaupallisesti saataville, halusimme kokeilla sitä. Kahdelle hoidetulle potilaalle kerrottiin, että vaikutus ei ehkä ala välittömästi, mutta molemmilla vaikutus todettiin jo toimenpidettä seuraavana päivänä. Nyt suunnittelemme tutkimusprojektia. Kyseessä olisi pilottitutkimus, jossa käytettäisiin terveistä henkilöistä koostuvaa verrokkiryhmää. Tarkastelun kohteena olisivat esimerkiksi elinvauriot, hoidon pitkäaikaisvaikutukset sekä vaikutukset metaboliaan, Steigen kertoo. Kattavan kehämäisen hoitoalueen tekeminen munuaisvaltimoon voi kuitenkin olla haastavaa, sillä valtimoon spiraalin muodossa kohdistettavien ablaatioiden on katettava suonen koko ympärysmitta. Saimme hyödyllistä opastusta Medtronicilta. Kävin myös hankkimassa lisäoppia ja kuulemassa muiden kokemuksista Saksassa Hallen sydänkeskuksessa ja vietin viikon Bad Krozingenissa, jossa on tehty jo noin 150 toimenpidettä. Hyvät mahdollisuudet Steigenin mukaan hoitotulosten merkitys on huomattava, jos ne osoittautuvat niin hyviksi kuin hän toivoo. Tärkeintä on alentaa potilaan verenpainetta, sillä korkea verenpaine vaurioittaa elimiä ja aiheuttaa esimerkiksi sydäninfarkteja sekä munuaisten ja sydämen vajaatoimintaa. Uskon myös, että monet potilaat voivat vähentää lääkitystään merkittävästi, vaikka tiedän kyllä, ettei sitä ole osoitettu eikä voida taata. Jos verenpaine saadaan hallintaan, lääkitystä voidaan luonnollisesti vähentää. Steigenin mukaan hoito voi tuottaa yhteiskunnalle merkittäviä säästöjä. Jos liitännäissairauksia pystytään ehkäisemään, myös inhimillisen kärsimyksen määrä vähenee. Myös Ullevålissa on aloitettu Monilla sydänpotilailla on korkea verenpaine, jota ei saada laskemaan perusteellisellakaan hoidolla, sanoo Pavel Hoffmann, interventiokardiologisen osaston ylilääkäri Oslon yliopistollisen sairaalan Ullevålin toimipisteestä. Tämän vuoksi osastolla aloitettiin munuaisten hermojen denervaatio. Myös Ullevålin sairaalassa on hoidettu kahta potilasta. Lisäksi siellä ollaan käynnistämässä tutkimusprojektia, johon osallistuu laaja tutkmusryhmä ja väitöskirjatutkija kardiologian osastolta. Valokuvat: Jan-Fredrik FrantzEN, UNN Yksinkertainen tekniikka Steigenin mukaan toimenpide on suhteellisen helppo katetritekniikan hallitseville lääkäreille. Pavel Hoffmann, interventiokardiologisen osaston ylilääkäri, Oslon yliopistollinen sairaala, Ullevål. Tromssassa sijaitsevan Pohjois-Norjan yliopistollisesta sairaalan lääkärit Pål Tande (kardiologia), Ingrid Toft, (kliinisen lääketieteen professori, munuaissairaudet), sekä Terje Steigen (kardiologia). 8\n9 Munuaisten hermojen denervaatioon tarvitaan hyvä tiimi ja saumatonta yhteistyötä Tukholman Södersjukhuset-sairaalassa on tähän mennessä hoidettu kuutta potilasta munuaisten hermojen denervaatiolla. Heistä neljä on jo käynyt kolmen kuukauden seurannassa. Hoitomenestyksen taustalla on hyvä tiimi ja toimiva verenpaineklinikka, toteaa Risto Jussila, joka vastaa PCI-yksikön toiminnasta. Södersjukhuset-sairaalan tiimiin kuuluu toimenpidekardiologeja, yksi muu kardiologi, anestesiologi (joka on erikoistunut sekä kardiologiaan että sisätauteihin), radiologi ja kolme sairaanhoitajaa, jotka ovat kaikki mukana toimenpiteessä. Hyvien tulosten kannalta on ratkaisevaa, että munuaisten hermojen denervaatioita tekevässä tiimissä on monialaista asiantuntemusta, Jussila sanoo. Kivunlievitys on tärkeää, sillä toimenpide voi olla kivulias. Sisäinen menettely Jussila kertoo, että toimenpiteeseen mahdollisesti soveltuvia potilaita lähetetään verenpainevastaanotolta, jota johtaa Christina Jägrén. Potilaat ovat kokeilleet vähintään neljää eri lääkettä tuloksetta. Lisäksi on varmistettu, että kyse on todellakin primääristä hypertensiosta, ja munuaisvaltimoille on tehty MR- tai TT-angiografia. Tiimi tutustuu potilastapauksiin yhteisessä tapaamisessa ja päättää yhdessä sopivan ajankohdan toimenpiteelle. Joitakin päiviä ennen toimenpidettä toimenpidekardiologi tutustuu kaikkiin potilaan tietoihin ja varmistaa, ettei toimenpiteen tekniselle suorittamiselle ole vasta-aiheita, kuten alhaisia trombosyyttejä tai verenvuototaipumusta. Potilaat käyttävät Trombyl-lääkitystä (asetyylisalisyylihappo) ennen toimenpidettä. Varmuuden vuoksi aloitamme aina ei-selektiivisellä angiografialla, jossa aorttaan ruiskutetaan varjoainetta. Näin saamme käsityksen potilaan anatomiasta ja voimme varmistaa, ettei munuaisvaltimoissa ole ahtaumia. Seuranta verenpainevastaanotolla Seurantakäynnit järjestetään yhden ja kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Ensimmäisen seurantakäynnin yhteydessä tehdään 24 tunnin verenpainemittaus. Toisella käynnillä on manuaalisen mittauksen vuoro. Kolmen kuukauden seurannassa käyneiden potilaiden verenpaine on laskenut hyvin. Kuukauden jälkeen arvo oli laskenut 33/12 mmhg, mikä oli odotettavissa ja vastasi hyvin tieteellisten tutkimusten tuloksia, Jussila sanoo. Potilaiden subjektiivisten arvioiden mukaan vointi oli parantunut huomattavasti, kasvojen ja ylävartalon punoitus oli vähentynyt, eivätkä he hengästyneet yhtä helposti kuin ennen. Katse tulevaan Södersjukhuset-sairaalassa on päätetty keskittyä ensin toimenpiteen opetteluun. Tutkimukseen ryhdytään, kun menetelmällä on hoidettu kymmenkunta potilasta. Jos munuaisten hermojen denervaation tulokset osoittautuvat pitkän aikavälin seurannassa edelleen yhtä hyviksi, on todennäköistä, että sydäninfarktin ja aivohalvauksen kaltaisten liitännäissairauksien riski pienentyy merkittävästi. Tämä puolestaan vähentäisi sekä sairastuvuutta että kuolleisuutta ja siten saisi aikaan myös huomattavia terveystaloudellisia hyötyjä, Jussila toteaa. Kolmen kuukauden seurannassa käyneiden potilaiden verenpaine on laskenut hyvin. Kuukauden jälkeen arvo oli laskenut 33/12 mmhg, mikä oli odotettavissa ja vastasi hyvin tieteellisten tutkimusten tuloksia, Jussila sanoo. Risto Jussila, PCI-yksikön vastuuhenkilö, Tukholman Södersjukhuset-sairaala. 9\n10 CoreVALVE: Direct aortic approach on hyvä vaihtoehto läppäproteesin implantoinnissa Aorttaläpän ahtaumaa sairastavia potilaita hoidetaan yleistyvässä määrin katetritekniikalla, jossa läppäproteesi viedään sydämeen nivusesta verisuonen kautta. Medtronic on panostanut uuden sisäänvientireitin kehittämiseen potilaille, joille nivusen kautta tehtävä toimenpide ei syystä tai toisesta sovellu. Direct aortic approach -nimellä tunnetussa toimenpiteessä katetri viedään suoraan valtimoon sydämen läheltä. Oslon yliopistollisessa sairaalassa on äskettäin tehty kaksi ensimmäistä toimenpidettä suoran aorttareitin menetelmällä. Thoraxkirurgi Gry Dahle oli mukana suorittamassa toimenpiteitä. Opettajana ja tukena toimi thoraxkirurgi ja toimenpidekardiologi Anders Jönsson, jolla on vankka kokemus suoraan aortan kautta tehtävistä toimenpiteistä muun muassa Yhdysvalloista. Suora aorttareitti on paras vaihtoehto osalle potilaista Tiedämme rekisteritietojen ja Partnertutkimuksen* perusteella, että nivusen kautta tehdyn katetritoimenpiteen jälkeen on olemassa perifeeristen suonten komplikaatioriski, Jönsson sanoo. Verisuonikomplikaatioihin liittyvää sekundaarista sairastuvuutta ja kuolleisuutta ei myöskään voi jättää huomiotta. Verisuoni komplikaatiot ovat todellinen haitta, jolla on suuri merkitys potilaalle. Uskon, että valtaosa näistä komplikaatioista voidaan välttää hyvän preoperatiivisen diagnostiikan, potilaiden valinnan ja sisäänvientireitin suunnittelun avulla. Jos potilaan verisuonet ovat pieniä eikä instrumentteja voi viedä sisään nivusen tai solisvaltimon kautta, suora aorttareitti voi olla hyvä vaihtoehto, vaikka se onkin toimenpiteenä hieman kajoavampi, Jönsson kertoo. Suoran aorttareitin etuna on myös pienempi etäisyys läppään, mikä helpottaa läppäproteesin tarkkaa sijoittamista paikalleen. Esimerkiksi vaativan implantointikulman yhteydessä suora aorttareitti mahdollistaa implantoinnin paremman ja tarkemman hallinnan. Kaksi mahdollista reittiä Suoraan aortan kautta tehtävissä toimenpiteissä on periaatteessa kaksi vaihtoehtoista sisäänvientireittiä. Osittaisessa sternotomiassa tehdään pieni avaus rintalastaan. Pienessä torakotomiassa avaus tehdään kylkiluiden väliin, sanoo Jönsson. Reitti valitaan ensisijaisesti potilaan anatomian mukaan yksilöllisen arvioinnin perusteella. Täällä Oslossa kirurgit ja kardiologit tekevät saumatonta yhteistyötä. Meillä on yhtenäinen tiimi, joka työskentelee hybridisalissa. Työympäristön ansiosta toimenpiteet sujuvat mutkattomasti ja turvallisesti. Yhteistyö mahdollistaa hoidon suunnittelun potilaan parasta silmällä pitäen. Lyhyt matka läppään ja hyvä ohjattavuus Teimme hiljattain kaksi läppäimplantointia, joissa käytimme suoran aorttareitin menetelmää ja Medtronicin CoreValve-läppää, Gry Dahle kertoo. Toimenpiteet sujuivat erinomaisesti. Läppään oli lyhyt matka, ja CoreValve oli helppo viedä sisään ja Suoraan aortan kautta tehtävissä toimenpiteissä on periaatteessa kaksi vaihtoehtoista sisäänvientireittiä. Osittaisessa sternotomiassa tehdään pieni avaus rintalastaan. Pienessä torakotomiassa avaus tehdään kylkiluiden väliin, sanoo Jönsson. Anders Jönsson, thoraxkirurgi ja toimenpidekardiologi, Södersjukhuset, Tukholma. 10\n11 E POIMINTOJA CoRevalve islannissa Islannissa tehtiin tammikuussa 2012 maan neljä ensimmäistä CoreValve-implantointia Implantoinnit tehtiin Reykjavíkin Landspitali-sairaalassa, jossa tiimiä johti kardiologi Kristján Eyjólfsson. Teimme implantoinnit nivusen kautta, ja kaikki sujui helposti ja vaivattomasti, sanoo Eyjólfsson. Läpän vaihtoa lukuun ottamatta toimenpide muistuttaa pitkälti pallolaajennusta, joita teemme vuosittain lähes 700. Avoleikkaus ei sovellu kaikille potilaille, jatkaa Bjarni Torfason, Landspitali-sairaalan pääkirurgi. CoreValven ansiosta voimme nyt hoitaa nämäkin potilaat turvallisesti ja tehokkaasti. Tavi vs savr -TuTkimus Göteborgin Sahlgrenskan yliopistollisen sairaalan ensimmäinen potilas on nyt osallistunut tanskalaisruotsalaiseen TAVI vs SAVR -tutkimukseen, josta olemme kertoneet Medleyn parissa aiemmassa numerossa. Kjell-Arne Rein, Gry Dahle ja Björn Bendz. asettaa paikalleen. Katetrin vieminen aorttaan on meille jokapäiväinen toimenpide, sillä se liittyy olennaisesti sydän-keuhkokoneen käyttöön. Toisessa toimenpiteessä teimme pienen torakotomian ja toisessa osittaisen sternotomian. Mielestäni osittainen sternotomia voi olla parempi vaihtoehto, jos potilasta ei ole leikattu aiemmin. Jos potilaalle on tehty ohitusleikkaus ja implantoitu siirre, pieni torakotomia on ensisijainen menetelmä. helpompi implantoida vinoon anatomiaan Suora aorttareitti voi olla hyvä vaihtoehto silloin, kun aortan tyven anatomia on monimutkainen, esimerkiksi vino tai halkaisijaltaan suuri, Dahle sanoo. Toimenpide voi soveltua myös potilaille, joiden läppä vuotaa runsaasti, sillä uuden läpän optimaalinen asettaminen on helpompaa ja turvallisempaa. Sydänvaurioilta vältytään, kun sisäänvientikohta on aortassa eikä sydämen kärjessä (transapikaalinen tekniikka). Jos potilaan sydän on erittäin heikko, on tärkeää pyrkiä säilyttämään mahdollisimman suuri osa sydänlihaksesta. Suoraa aorttareittiä voidaan periaatteessa käyttää kaikille potilaille, joille olisi aiemmin tehty transapikaalinen toimenpide, Dahle toteaa. Termien selitykset THE PARTNER TRIAL: Placement of aortic TraNscathetEr Valve Trial. Clinical Trials. gov identifier: NCT n vision Odotettu uutuus. Medtronicin N Vision-järjestelmän käyttäjät saavat avukseen potilasraporttien käsittelyä helpottavan N Vision Report Link -ominaisuuden. N Vision Report Link mahdollistaa tietojen siirtämisen ja tallentamisen tietokoneelle tai tietoverkkoon sekä PDF-tiedostojen tulostamisen haluttuun tulostimeen. N Vision Report Link on yhteensopiva PC-tietokoneiden kanssa ja validoitu käytettäväksi Medtronic Neuromodulationin lääkinnällisten laitteiden kanssa. Tuotteita voi tilata asiakaspalvelusta. TahdisTin-, CRT- ja icd-kurssit medtronicin Toimipaikoissa kistassa Tukholmassa, kevät ICD Vaihe 2, Moduuli Tahdistin Vaihe 2, Moduuli ICD Vaihe 4 Vaihe 1, Moduuli Tahdistin Vaihe 3, Moduuli Sydämen vajaatoiminta ja CRT, Moduuli Tahdistin Vaihe 4, Moduuli Tahdistin Vaihe 5, Moduuli 5 11\n12 tampere epilepsian DBS-hoidon etulinjassa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa otettiin Pohjoismaissa ensimmäisenä käyttöön dbs (deep Brain Stimulation) eli syväaivostimulaatio hoitoresistentin epilepsian hoidossa. Marraskuussa järjestetyssä konferenssissa kävi lisäksi ilmi, että TaYS johtaa 12 potilaallaan koko Euroopan implantointitilastoja. Menetelmä on suoranainen läpimurto vaikeaa epilepsiaa sairastaville potilaille, joille muista hoidoista ei ole ollut apua. On kuitenkin syytä muistaa, että olemme vasta alkuvaiheessa. Viiden tai kymmenen vuoden kuluttua näemme varmasti vieläkin parempia tuloksia, ja nykyistä useammat saavat hoitoa, sanoo epileptologi Jukka Peltola. Tärkeintä on vähentää potilaiden vaikeimpia kohtauksia ja parantaa elämänlaatua, toteaa puolestaan neurokirurgi Kai Lehtimäki. hyviä Tuloksia Marraskuussa 2011 tehtiin yhteenveto kymmenen hoidetun potilaan kolmen kuukauden seurantatuloksista. Ennen implantointia heillä oli keskimäärin 70 epilepsiakohtausta kuukaudessa. Potilaista seitsemän reagoi hoitoon hyvin ja kertoi toimintakykyä heikentävien kohtausten määrän vähentyneen prosenttia. Tulokset ovat vakuuttavia, erityisesti vaikeimmin sairaiden potilaiden osalta, Peltola sanoo. Työskentelemme edelleen hoitoon reagoimattomien potilaiden kanssa säätämällä stimulointiparametreja, kertoo Lehtimäki. Tärkeintä on, että potilailla on vähemmän kohtauksia ja jäljelle jääneet kohtaukset ovat lyhyempiä ja lievempiä, eikä niihin liity tajuttomuutta. Hyvä esimerkki erinomaisista hoitotuloksista on 23-vuotias mies, joka sairastaa monipesäkkeistä epilepsiaa. Hänelle oli aiemmin kokeiltu vagushermon stimulointia tuloksetta. Ennen DBS-hoitoa hänellä oli kuukaudessa keskimäärin 20 kohtausta, joista noin 15 oli vaikeita. DBShoidon ansiosta hänellä on nyt vain noin viisi kohtausta kuukaudessa. Hän asuu omassa asunnossaan palvelutalossa ja pystyy liikkumaan vapaammin pienentyneen kohtausriskin ansiosta. yhteinen arviointi Jos potilas ei reagoi lääkehoitoon, selvitämme 12\n13 DBS-laitteen saaneet potilaat ovat pääasiassa nuoria, keskimäärin 30-vuotiaita. monet heistä ovat kokeilleet jopa kymmentä eri lääkettä. Juuri tällaisten potilaiden elämässä hoito saa aikaan suurimman muutoksen. E POIMINTOJA Jukka Peltola. aina, onko kyseessä paikallisalkuinen epilepsia ja voidaanko epilepsiaa hoitaa resektiivisella leikkauskirurgialla. Aikuisten kohdalla lopullinen päätös resektiivisestä kirurgiamahdollisuudesta tehdään yleensä Kuopion epilepsiakeskuksessa, Peltola selittää. Jos se ei ole mahdollista, keskustelemme potilaan kanssa neurostimulaation kokeilemisesta. Useimmat ovat kokeilleet aiemmin vagushermon stimulointia. Jos sekään ei tuota tuloksia, jäljelle jää ainoana vaihtoehtona DBS. Koko DBStiimi neuvottelee kustakin potilastapauksesta ja ottaa kantaa koottuihin tietoihin. Kohtaukset analysoidaan eletrokliinisesti, ja lisäksi tehdään myös MR-tutkimus erityisprotokollalla kohdetumakkeen tunnistamiseksi. Tutkimme aivojen aineenvaihduntaa ja teemme sekä psykiatrisen että neuropsykologisen arvioinnin. Arviointiprosessi voi viedä useita kuukausia, joskus jopa pari vuotta. DBS-laitteen saaneet potilaat ovat pääasiassa nuoria, keskimäärin 30-vuotiaita. Monet heistä ovat kokeilleet jopa kymmentä eri lääkettä. Juuri tällaisten potilaiden elämässä hoito saa aikaan suurimman muutoksen. Toimenpide tehdään neurokirurgian osastolla, ja sinne potilaat myös tulevat ensimmäiselle seurantakäynnille kuukauden kuluttua. Kahden kuukauden seurantakäynnillä on taas epileptologin vuoro huolehtia potilaasta. Tiivis yhteistyö tiimin sisällä on ratkaisevaa, ja todennäköisesti se on yksi menestyksemme kulmakivistä, Peltola sanoo. Sekä potilaiden valinta että seuranta on erittäin tärkeää. Hän arvioi, että toimenpiteitä tehdään jatkossa vuosittain noin kymmenen. Tarve riippuu kuitenkin paljolti pitkän aikavälin hoitotuloksista. jatkuvaa kehitystä Uskon, että pystymme jatkossa seulomaan tarkemmin ne potilaat, jotka todennäköisimmin reagoivat hoitoon. Tällöin pystymme myös hoitamaan useampia potilaita. Nyt tiedossamme on vain yksi kohdealue aivoissa. Paikallistamalla epilepsiapesäkkeitä ja tunnistamalla kohtaustyyppejä löydämme varmasti useampia kohdealueita, Lehtimäki sanoo. On ehkä mahdollista kohdistaa hoito myös useille kohdealueille, Peltola lisää ja jatkaa: Jos kohtauksia pystytään rekisteröimään, jatkuvaan stimulointiin on ehkä mahdollista yhdistää stimulointi, joka reagoi äkillisiin muutoksiin aivoissa. Mitä paremmin ymmärrämme aivojen toimintaa, sitä paremmin voimme mukauttaa kohdealueita potilaiden tarpeisiin. selkeä TaRve Miksi juuri Tampereella on saatu niin hyviä tuloksia DBS:n käytöstä? Olemme kiinnostuneita neuromodulaatiohoidoista. Aloitimme esimerkiksi vagushermostimulaation käytön jo varhaisessa vaiheessa. Toinen syy on, että meillä on seurannassa runsaasti potilaita. TAYSin potilaiden lisäksi vastaamme myös alueen muiden keskusten epilepsiapotilaista. Sen kautta olemme todenneet, että hoidolle on merkittävä kliininen tarve, Peltola sanoo. Kun kuulimme DBS:stä, halusimme ottaa sen käyttöön mahdollisimman pian. Menestykseen on vaikuttanut varmasti myös meidän molempien suuri kiinnostus hoitomuotoa kohtaan, Lehtimäki lisää. TAYSissä kaikki DBS-toimenpiteet on keskitetty samaan yksikköön hoidonaiheesta riippumatta. Näin saamme kattavamman käsityksen siitä, miten stimulointi toimii parhaiten. Muut hoidonaiheet tuottavat lisätietoa aivoista ja syventävät käsitystämme neurobiologisista seurauksista, Peltola sanoo. Oppiminen nopeutuu ja saamme yhä enemmän tietoa eri kohdealueista. Kirurgisesti katsottuna epilepsiatoimenpiteet ovat onnistuneet erittäin hyvin, ja ne ovat kohdistuneet suunnitellulle kohdealueelle, Lehtimäki sanoo. Kyseinen kohdealue on muita vaikeampi paikallistaa, ja sen lähellä on useita verisuonia. Toimenpide edellyttää tarkkaa suunnittelua ja erikoistekniikkaa, koska kyseessä on tavallisesta poikkeava leikkausreitti. Asianmukaisesti suoritettuna toimenpide on kuitenkin turvallinen. epilepsiakohtaukset jaetaan kahteen päätyyppiin E Partiaaliset (paikallisalkuiset) kohtaukset: Kohtaukset alkavat tietyltä aivojen alueelta mutta voivat levitä koko aivoihin. Tästä käytetään nimitystä toissijainen yleistyminen. E Yleistyneet kohtaukset: Kohtauksen kulku ja oireisto ei viittaa tiettyyn anatomiseen alueeseen. Toisin kuin paikallisalkuisessa epilepsiassa, kohtaus ei siis ala tietyltä aivojen alueelta. spine saa uudet kasvot Christian Waarst on Spine-liiketoimintayksikön uusi aluepäällikkö Pohjois- ja Itä-Euroopassa. Waarstilla on taskussaan kahdeksan vuoden kokemus lääkinnällistekniseltä alalta. Viimeksi hän on työskennellyt selkäkirurgian parissa. Medtronicille minut houkutteli yhtiön johtava asema selkäkirurgiassa ja merkittävä panostus tutkimus- ja kehitystyöhön, Waarst sanoo. Medtronicilla on mielestäni edellytykset sekä kehittyä kansainvälisillä markkinoilla että lisätä paikallista läsnäoloa Pohjoismaissa. Odotan mielenkiinnolla hedelmällistä yhteistyötä selkäkirurgian kehittämisen parissa kirurgien, sairaanhoitajien ja muiden sairaanhoitoalan toimijoiden kanssa. Haluan luoda molemminpuolisen luottamuksen, jonka pohjalta on hyvä lähteä kehittämään toimintaa. Yhteistyökumppaneidemme on voitava luottaa siihen, että Medtronic kuuntelee kentältä tulevia toiveita ja toimittaa tuotteita ja ratkaisuja, joista on hyötyä sekä sairaanhoidon toimijoille että potilaille. lukijatutkimus Suurkiitos kaikille pohjoismaiseen lukijatutkimukseen osallistuneille! Tutustumme huolella saamaamme palautteeseen ja katsomme, miten voimme vastata toiveisiinne. Voimme jo nyt taata, että pyrimme kaikin keinoin tarjoamaan suunvuoron lääkäreille ja sairaanhoitajille kaikista Pohjoismaista, joskin kaikkien saaminen mukaan voi viedä aikaa. medtronic sverige nyt myös FaCeBookissa Tervetuloa lukemaan kuulumisiamme! 13\n14 Sakraalinen neuromodulaatio palautti täyden työkyvyn Kööpenhaminan lähellä asuvalle puuseppä Anders Holberg Pedersenille sattui rakennustyömaalla putoamistapaturma, jossa hänen paksusuoleensa työntyi metallitanko. Vauriot veivät Andersilta kahdeksi vuodeksi ulosteenpidätyskyvyn, ja sairaseläke näytti väistämättömältä. Saatuaan Medtronicin InterStim -neuromodulaattorin hän tuntee olevansa taas täysin kunnossa. Peräsuolen sulkijalihas vaurioitui tapaturmassa pahoin, ja lisäksi paksusuoleen tuli vaurioita. Kun avannepussi poistettiin toipumisajan jälkeen, ulosteenpidätyskyky ei palautunut. Anders joutui kiirehtimään vessaan lähes 20 kertaa päivässä. Andersin tapaus on siitä poikkeuksellinen, että kyseessä on mies, sanoo gastroenterologisen yksikön ylilääkäri Michael Sørensen Hvidovren yliopistollisesta sairaalasta. Muutoin hoidamme pääasiassa naisia, joilla on synnytysvaurioita. Potilaiden toimintakyky ja elämänlaatu ovat usein heikentyneet huomattavasti. Tilanteen kohentumisella on heille suuri merkitys. DramaaTTinen vaikutus elämänlaatuun Andersin elämänlaatu heikentyi onnettomuuden jälkeen dramaattisesti. Piinaa kesti kaksi vuotta, ennen kuin hän sai neuromodulaattorin. Muista hoidoista ei ollut pahemmin apua, ja aiemmin puuseppänä omassa yrityksessään työskennellyt Anders eristäytyi neljän seinän sisälle. Nyt suoli toimii täysin normaalisti, ja vessakäyntejä on päivässä yksi tai kaksi, Anders kertoo. Eroa entiseen ei oikein pysty sanoin kuvaamaan. Implantoinnin jälkeen minusta tuli kuin uusi ihminen. Aiemmin en aina ehtinyt vessaan, koska en pystynyt pidättämään ulostetta. Vessaan sai olla enintään minuutin matka. En voinut mennä perheen kanssa ostoksille, ja uskalsin vain harvoin vierailla ystävien tai sukulaisten luona. Töissäkäynti ei tullut kuuloonkaan, ja olin varma, että joutuisin sairaseläkkeelle. Sitten kuulin InterStim-hoidosta. Nyt teen taas töitä täysipäiväisesti. On upeaa, että hoito tehosi Andersilla niin hienosti, sillä hänellä oli pahoja vaurioita sulkijalihaksessa ja ympäröivissä hermoissa, sanoo Michael. Anders kokeili hoitoa kolmen viikon ajan tilapäisesti 14\n15 Hoito antoi perheelle ja minulle uuden elämän. aiemmin en voinut edes kuvitella paluuta työelämään, puhumattakaan oman yrityksen pyörittämisestä. Anders Holberg Pedersen implantoidulla elektrodilla. Näin saimme selville, tehoaisiko hoito. Pysyvän implantoinnin jälkeen Andersilla ei ole ollut lainkaan oireita. selvitystiimin monialainen osaaminen TäRkeää Medtronicin InterStim-neuromodulaattorin on saanut vuodesta 1994 lähtien yli ihmistä kaikkialla maailmassa. Hvidovren sairaalassa tehdään vuosittain reilut 50 InterStim-implantointia. Sairaala kuuluu ulosteinkontinenssi sakraalisen neuromodulaatiohoidon johtaviin keskuksiin maailmassa. Meille lähetetään vuosittain noin 500 potilasta, Michael sanoo. Useimmille ulosteenpidätysvaikeuksista kärsiville ei kuitenkaan tarvita mittavia toimenpiteitä. Voidaksemme tarjota parasta mahdollista hoitoa olemme koonneet monialaisen hoitotiimin. Teemme tiivistä yhteistyötä esimerkiksi gynekologien kanssa, sillä 85 prosenttia potilaistamme on naisia. Useat heistä kärsivät lisäksi virtsanpidätysvaikeuksista tai muista lantionpohjan ongelmista. Monesti kyse on usean ongelman yhdistelmästä, jonka pystymme ratkaisemaan yhdessä. Emme suinkaan aina yllä yhtä täydelliseen tulokseen kuin Andersilla, jota näemme periaatteessa vain laitteen paristojen vaihtamisen yhteydessä. Vaikka hoito toimisikin hyvin, yleensä on aina jotain säädettävää, esimerkiksi ravitsemuksen yksityiskohdissa, konservatiivisessa hoidossa tai neuromodulaattorin asetuksissa. Meille lähetetyt potilaat tapaavat ensin erikoissairaanhoitajan, joka on perehtynyt hyvin tämäntyyppisiin ongelmiin. Sen jälkeen potilaat käyvät läpi niin sanotun konservatiivisen hoito-ohjelman, jossa ongelma yritetään ratkaista järjestelmällisesti ilman leikkaustoimenpiteitä. Jos konservatiiviset menetelmät eivät toimi riittävän hyvin, erikoislääkäri tekee päätöksen mahdollisesta leikkauksesta, Michael jatkaa. potilaat eivät enää Tunne olevansa sairaita Sakraaliseen neuromodulaatioon InterStimlaitteella liittyy mielestäni lukuisia etuja. Hoitotulokset ovat yleensä erittäin hyviä. InterStimhoidon ansiosta potilaan ei tarvitse ajatella jatkuvasti vammaansa tai sairauttaan. Modulaatio on käynnissä jatkuvasti, ja esimerkiksi Andersin laitteen asetuksia ei ole tarvinnut muuttaa implantoinnin jälkeen. Konservatiivisten menetelmien ja muiden toimenpiteiden yhteydessä potilaat tiedostavat sairautensa lähes päivittäin. Menetelmään liittyvä leikkaustoimenpide on erittäin pieni. Potilas on pian jaloillaan, ja komplikaatiot ovat harvinaisia. Elektrodi voidaan tarvittaessa poistaa ilman pysyviä vaurioita. Hoito antoi perheelle ja minulle uuden elämän, Anders sanoo. Aiemmin en voinut edes kuvitella paluuta työelämään, puhumattakaan oman yrityksen pyörittämisestä. Asian ajatteleminen saa minut liikuttumaan kyyneliin. Nyt olemme lähdössä koko perheen voimin lomalle Gran Canarialle, ja voin lähteä matkaan turvallisin mielin. mikä interstim on? E InterStim-neuromodulaattori on pieni implantoitava laite, joka lähettää heikkoja sähköimpulsseja rakon ja/tai suoliston toimintaa sääteleviin hermoihin. Sitä käytetään anaali-inkontinenssin, ummetuksen, yliaktiivisen rakon tai virtsaummen hoidossa. Hoitotulokset ovat yleensä erittäin hyviä. InterStim-hoidon ansiosta potilaan ei tarvitse ajatella jatkuvasti vammaansa tai sairauttaan. Michael Sørensen, gastroenterologisen yksikön ylilääkäri, Hvidovren yliopistollinen sairaala. 15\n16 Jatkuva glukoosimonitorointi tehoaa Kokeneet insuliinipumpun käyttäjät, joiden diabetes ei ole riittävässä hoitotasapainossa, voivat alentaa Hba1c-arvoaan tehokkaasti jatkuvan glukoosimonitoroinnin avulla. Näin todettiin yksiselitteisesti Switch-tutkimuksen ensimmäisissä tuloksissa, jotka julkistettiin viime syksynä. Se oli iloinen yllätys, vaikka tietysti toivoin juuri tällaisia tuloksia. Useissa aiemmissa tutkimuksissa on osoitettu, että HbA1c-arvoa voidaan alentaa jatkuvan glukoosimonitoroinnin avulla, mutta joidenkin tietojen mukaan se ei koske lapsia ja nuoria, sanoo ylilääkäri, endokrinologi Eva Hommel tanskalaisesta Steno Diabetes Centeristä. Nyt nähdään, että kaikenikäiset voivat yltää hyviin tuloksiin, kunhan nuoria vain motivoidaan ja tuetaan todellakin käyttämään sensoria, sanoo Birthe Olsen, ylilääkäri ja lastenosaston diabeteshoidon päällikkö tanskalaisesta Herlevin sairaalasta. TuTkimusaseTelma Switch on satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, joka on ollut käynnissä 17 kuukautta kahdeksassa eurooppalaisessa keskuksessa. Pohjoismaita edustavat edellä mainitut tanskalaissairaalat. Tutkimukseen osallistui 153 henkilöä, jotka olivat iältään 6 70-vuotiaita. Heistä 72 oli lapsia ja 81 aikuisia. Kaikki olivat tottuneita pumpun käyttäjiä, joilla oli vaikeuksia pitää HbA1c-arvonsa viitealueella. Osallistujat jaettiin kahteen ryhmään, jotka toimivat vuorotellen testiryhmänä ja verrokkiryhmänä. Muutaman kuukauden aloitusjakson jälkeen puolet ryhmästä käytti sensorointi puolen vuoden ajan, kun taas puolella ryhmästä sensori oli kytketty pois päältä. Neljän kuukauden tasaantumisjakson jälkeen ryhmiä vaihdettiin siten, että aiemmin sensorointia käyttäneet kytkivät sen pois päältä puoleksi vuodeksi ja päinvastoin. Ensimmäiset tutkimustulokset esiteltiin kansainvälisessä diabeteskongressissa viime syksynä. Artikkeli on tällä hetkellä tarkastettavana julkaisua varten. lukuisia etuja Tulokset osoittavat yksiselitteisesti, että HbA1carvoa voidaan alentaa keskimäärin 0,43 prosenttia käyttämällä pumpun kanssa jatkuvaa glukoosimonitorointia. Lukema on merkittävä sekä aikuisilla että lapsilla. Aikuisilla arvot alentuivat 0,41 prosenttiyksikköä, kun vastaava lukema lapsilla ja nuorilla oli 0,46 prosenttiyksikköä. Jatkuvan glukoosimonitoroinnin ansiosta hypoglykemia-aika (raja-arvo 70 mg/dl) lyhentyi 31 minuutista 19 minuuttiin päivässä. Jatkuvaa glukoosimonitorointia käyttäneillä lapsilla ja nuorilla oli merkittävästi vähemmän koulupoissaoloja, 51,9 päivää 100:aa potilasvuotta kohti. Vain pumppua käyttäneillä, vastaava luku oli 183 päivää. Tutkimuksen osallistujat tekivät merkittävästi vähemmän omia verensokerimittauksia jaksolla, jolloin sensori oli käytössä: 4,9 kertaa tutkimustulokset ovat ilahduttavia. nyt tiedämme, että jatkuva glukoosimonitorointi on tehokasta potilailla, joiden korkean Hba1c-arvon syitä ei saada selville. Eva Hommel päivässä verrattuna 5,5 kertaan päivässä, kun sensori ei ollut käytössä. Tutkimus osoittaa selkeästi, että jatkuvan glukoosimonitoroinnin hyödyt häviävät tässä potilasryhmässä, kun sensorin käyttö lopetetaan. Sensorin käyttäminen rajattuna ajanjaksona ei siten tarjoa riittävästi tietoa HbA1c-arvon pitämiseksi alhaisena ilman sensoria. sensori nykyistä useammille Tutkimustulokset ovat ilahduttavia. Nyt tiedämme, että jatkuva glukoosimonitorointi on tehokasta potilailla, joiden korkean HbA1c-arvon syitä ei saada selville. Uskon, että artikkelilla on julkaisunsa jälkeen merkittävä vaikutus siihen, miten jatkuvaa glukoosimonitorointia käytetään, Eva Hommel sanoo. Tanskalaislääkärit kertovat, että taloudelliset tekijät voivat estää sensorien tarjoamisen kaikille niitä tarvitseville potilaille. Tanskassa kustannuksista vastaavat periaatteessa sairaalat, mutta koska kaikilla sairaaloilla ei ole riittäviä resursseja, jotkin kunnat ovat ryhtyneet korvaamaan hoitokustannuksia eivät kuitenkaan kaikki. Monet perheet huolehtivat itse lapsensa jatkuvan glukoosimonitoroinnin kustannuksista. Sensorin lapselle tarjoama turvallisuus on heille niin tärkeää, että he ovat valmiita maksamaan siitä, Birthe Olsen sanoo ja jatkaa: Yritämme kaikin keinoin painostaa päättäjiä muuttamaan lainsäädäntöä, jotta useampien potilaiden sensorikulut korvattaisiin. Esimerkiksi amerikkalaisella Juvenile Diabetes Research Foundation -järjestöllä on Tanskassa maaosasto, joka pyrkii muun muassa vaikuttamaan parlamenttiin sensorien korvaamista koskevan lainsäädännön muuttamiseksi. nuoret TaRviTsevaT Tukea Tutkimuksen aikana oli toisinaan vaikea saada nuoria käyttämään sensoria, kun he eivät saaneet nähdä tuloksia. Teini-ikäisenä ei ole aina helppoa, kun vatsaan on kiinnitetty kaksi eri laitetta. Sen olemme huomanneet päivittäisessä työssämme. Tarvittiin aika lailla valmennusta, jotta heidät saatiin jatkamaan, Olsen sanoo. Tässä on myös yksi selitys sille, miksi tämän tutkimuksen tulokset poikkeavat aiemmista. Jos sensoria ei käytetä, sillä ei tietenkään ole vaikutusta, Hommel toteaa. Nuoremmat lapset ovat usein valmiimpia hyväksymään ulkoiset apuvälineet. Uskon myös, että pienempien ja parempien sensorien myötä on helpompaa saada myös glukoosimonitorointia tarvitsevat nuoret käyttämään sensoria. Olisi mahtavaa, jos molemmat toiminnot saataisiin sovitettua yhteen laitteeseen, sanoo Olsen. Hänen klinikallaan hyödynnetään lähes aina mahdollisuutta ladata arvot pumpusta tietokoneelle, vaikka potilas ei käyttäisikään sensoria. Näin voidaan tarkastella käyriä ja trendejä. Useat lapsipotilaistamme käyttävät sensoria koko ajan, ja se on erinomainen apuväline yhdessä tietojen lataamisen kanssa. Se auttaa parantamaan aineenvaihdunnan hallintaa ja toimii myös opetuksen apuvälineenä. Osa potilaista lataa tietonsa järjestelmään itse ja lähettää tulokset meille tarkistettaviksi. Se toimii todella hyvin. 16\n17 Birthe Olsen, (vt.) ylilääkäri ja diabeteshoidon päällikkö, Herlevin sairaalan lastenosasto, ja Eva Hommel, ylilääkäri ja endokrinologi, Steno Diabetes Center, Tanska. switch-tutkimuksen TulokseT: hba1c switch-tutkimus E Tutkimuksen 8,8 8,7 Run-in Sensor OFF Wash out kuukausia sensori oli ensin pois käytöstä puolella RyhmäsTä. Sensor ON 8,6 8,5 HbA1c mukaan jatkuva glukoosimonitorointi alentaa HbA1c-arvoa merkittävästi kaikissa ikäryhmissä. Tutkimus osoittaa myös selvästi, että jatkuvan glukoosimonitoroinnin metaboliset hyödyt häviävät, kun sensorin käyttö lopetetaan. Tutkimukseen osallistui 153 henkilöä, joiden ikä oli 6 70 vuotta. Kaikki olivat käyttäneet pumppua aiemmin, mutta eivät olleet päässeet hyvään hoitotasapainoon. 8,4 sensori oli ensin käytössä puolella RyhmäsTä. 8,3 8,2 8,1 8,0 7,9 7,8 Run-in Sensor ON Wash out Sensor OFF 7, MÅNAD\n18 NAVIGOINTILAITTEISTO ENT-TOIMENPITEISIIN: FuSIOn ohjaa turvallisesti korva-, nenä- ja kurkkukirurgiassa Fusion ENT Navigation System on Medtronicin sähkömagneettinen kuvanavigointijärjestelmä korva-, nenä- ja kurkkukirurgiaan. Pernilla Sahlstrand Johnson toimii rinologian työryhmän päällikkönä Skånen yliopistollisen sairaalan korva-, nenä- ja kurkkuklinikalla, jossa Fusion-järjestelmä on ollut käytössä tammikuusta 2011 lähtien. Fusion-järjestelmä on helppo valmistella toimenpidettä varten, joten laitteistoa käytetään rutiininomaisesti yhä useammissa toimenpiteissä. Käytimme aiemmin Medtronicin optista kuvanavigointijärjestelmää, mutta magneettinen navigointi toimii vieläkin paremmin, Pernilla Sahlstrand Johnson sanoo. Optisessa kuvanavigoinnissa käytetään ulkoista kameraa, jonka kuvan esimerkiksi instrumentti saattaa peittää. Sähkömagneettista tekniikka käytettäessä näin ei pääse käymään. leikkauksen valmistelu nopeampaa Fusion-järjestelmä on helppo valmistella toimenpidettä varten, joten pääsemme aloittamaan leikkauksen nopeammin. Järjestelmän käytön oppiminen vie jonkin verran aikaa, kuten aina uuden tekniikan yhteydessä. Se aika ei kuitenkaan mene hukkaan. On tärkeää opetella käyttämään laitteistoa kunnolla, eikä vain luottaa työtovereiden osaamiseen. Tehokas käyttö edellyttää rutiineja ja erilaisten toimintamallien kehittämistä esimerkiksi tilanteeseen, jossa röntgenkuvissa ei näy kaikkia anatomisia rakenteita. Viime viikolla meillä oli tapaus, jossa röntgenkuvat eivät ulottuneet riittävän korkealle otsaan. Otsaonteloiden pitäisi näkyä kuvassa kokonaan, mutta näissä kuvissa niitä ei näkynyt. Omien vertailupisteiden luominen sujui kuitenkin hienosti Fusion-järjestelmän avulla. Osaamisen karttuessa myös navigointilaitteiston käyttö nopeutuu, Sahlstrand Johnson sanoo. instrumentin TaRkka sijainti on TäRkeä TieTo Koska uusi laitteisto on niin helppokäyttöinen, käytämme sitä mielellämme. Olemme päättäneet käyttää navigointilaitteistoa myös muissa kuin vaativissa sivuontelon toimenpiteissä. Näin toimintamallit iskostuvat selkäytimeen vaativampia toimenpiteitä varten. Itse käytän navigointia rutii- ninomaisesti kaikissa pidemmälle menevissä sivuontelon toimenpiteissä. Näin koko leikkaus- tiimi saa arvokasta kokemusta, Sahlstrand Johnson sanoo. Käytämme Fusion- järjestelmää pääasiassa toimenpiteissä, joissa hoidetaan kroonista sinuiittia, johon voi liittyä polyyppeja. Sittemmin olen käyttänyt sitä silmäkuopan dekompressioissa, joissa siitä on ollut runsaasti apua. Leikkauksessa silmäkuopan ja sivuontelon välinen luuseinämä poistetaan potilailta, joille on kehittynyt näköhermoa uhkaava silmää ympäröivän kudoksen turvotus esimerkiksi kilpirauhassairauden seurauksena. Instrumentin parempi hallinta toimenpidealueella on auttanut minua tekemään parempia dekompressioita. Navigointilaitteistosta on hyötyä erityisesti silloin, kun alueella on voimakasta turvotusta, potilaalle on tehty useita leikkauksia tai potilaalla on polyyppeja. Saimme alkuvaiheessa Medtronicilta erinomaista tukea. Alussa nousee esiin aina lukuisia kysymyksiä, joten hyvä tuki on tarpeen. Käytämme Fusion-järjestelmän kanssa myös Medtronicin Shaver-laitteistoa*. Käytän sitä polyyppileikkauksissa ja laaja-alaisissa leikkauksissa, sanoo Sahlstrand Johnson. hyvä apu koulutustilanteisiin Fusion tarjoaa lyömättömiä etuja koulutustilanteisiin. Voin näyttää vähemmän kokeneille kollegoille tai opiskelijoille havainnollisesti ja nopeasti, mitä kohtaa operoin ja miltä kaikki näyttää. Lisäksi voin verrata endoskooppista kuvaa TT-kuvaan. Termien selitykset ENT: Ear, Nose and Throat; korva, nenä ja kurkku Shaver-laitteisto: Joustava ja tehokas moottoroitu instrumentti, jota käytetään nenäonteloiden leikkauksissa. E pohjoismaiset sairaalat, joissa on Fusion-jäRjesTelmä Tanska: Aalborg, Aarhus, Holstebro, Odense, Rigshospitalet Köpenhamn ja Gentofte. Suomi: Kuopio, Vaasa, Tampere ja Rovaniemi. Norja: Rikshospitalet Oslo, Lovisenberg ja Ahus. Ruotsi: Malmö, Lund, Sahlgrenska Göteborg, Örebro, Karolinska Huddinge, Kalmar ja Jönköping. Koska uusi laitteisto on niin helppokäyttöinen, käytämme sitä mielel- lämme. Pernilla Sahlstrand Johnson 18\n19 nph:n diagnosointi ei yleensä ole vaikeaa. tarvitaan kuitenkin onnea, että potilas päätyy sellaisen henkilön puheille, joka osaa epäillä nph:ta. Katarina Laurell, ylilääkäri ja neurologi, Akademiska-sairaala, Uppsala. Suntista on suuri apu nph-potilaille lähes kymmenen vuotta sitten Jan-olof anderssonilla diagnosoitiin alzheimerin tauti ja muutama vuosi sen jälkeen verisuoniperäinen dementia. Nyt hän elää jälleen aktiivista elämää, johon kuuluu pitkiä kävelyretkiä, kuntosaliharjoittelua, keskusteluja ja paljon naurua. Kaikki oli kiinni oikeasta diagnoosista ja suntin implantoinnista. Minulla ei ollut lainkaan vaivoja, ennen kuin täytin 65, Jan-Olof Andersson sanoo. Sitten niitä alkoi putkahdella yksi toisensa jälkeen. Tuli muistivaikeuksia, virtsankarkailua, selkäkipuja ja tasapainovaikeuksia. Mielenkiinto ulkomaailmaa kohtaan katosi täysin. Lopulta vain istua möllötin. Oli vaikeaa päästä ylös sängystä ja kävellä, eikä minua kiinnostanut mikään. Vaimoni joutui auttamaan minua kaikessa. Se oli hänelle raskasta. TunTemaTon sairaus? Jan-Olofin miniä, joka työskentelee Medtronicilla, sattui kuulemaan normaalipaineisesta hydrokefaliasta (NPH), jonka oireita ovat nimenomaan kävelyja virtsanpidätysvaikeudet sekä muistioireet. Hän ehdotti, että Jan-Olof kysyisi lääkäriltään, voisiko kyseessä olla NPH. Jan-Olof sai lähetteen neurologille ja pääsikin muutaman kuukauden kuluttua tutkimuksiin, ensin kotiseudulleen ja sitten Uppsalan Akademiskasairaalaan. Ylilääkäri, neurologi Katarina Laurell vastaa NPH-tiimin toiminnasta Uppsalassa. Teemme perusteelliset vakiotutkimukset, jotka kestävät kolme päivää. Niihin kuuluu aivojen tietokonetomografia, kävely- ja tasapainotutkimus, muistitutkimus sekä tap- ja infuusiotutkimus. NPH:n diagnosointi ei yleensä ole meille vaikeaa. Tarvitaan kuitenkin onnea, että potilas päätyy sellaisen henkilön puheille, joka osaa epäillä NPH:ta. Me NPH:n parissa työskentelevät pyrimme lisäämään tietämystä sairaudesta hoitohenkilöstön ja suuren yleisön keskuudessa, jotta oireet tunnistettaisiin ja potilaat pääsisivät tutkimuksiin ja hoitoon ajoissa. NPH:lle ei ole lääkehoitoa, mutta ylimääräinen likvori voidaan johtaa aivokammioista vatsaonteloon suntin avulla. Tämä lievittää oireita kahdeksassa tapauksessa kymmenestä. Jan-Olofille implantoitiin suntti viime syksyllä, ja vaikutus näkyi heti: Herättyäni toimenpiteen jälkeen autoin sairaanhoitajia työntämään sängyn takaisin huoneeseeni, Jan-Olof sanoo virnistäen leveästi. Jan-Olof Anderssonilla diagnosoitiin viimein normaalipaineinen hydrokefalia, NPH. Oireet lievittyivät huomattavasti, kun hänelle implantoitiin suntti. pitkiä kävelyretkiä Kolme kuukautta toimenpiteen jälkeen Jan-Olof kävi jälkitarkastuksessa, jossa tehtiin samat testit kuin ennen toimenpidettä. Sain kuulla, että tilani oli parantunut 40-prosenttisesti, hän kertoo. Aluksi hän kävi pitkillä kävelyretkillä, mutta joutui luopumaan niistä sinnikkään kantapiikin vuoksi. Nyt käyn uimassa ja kuntosalilla. Kesällä aion mennä golfaamaan, ja tällä kertaa en ajele golfkärryllä niin kuin viime kerralla! Katarina selittää, että toimenpiteen tuloksia on tärkeää seurata objektiivisilla testeillä, joissa tutkitaan potilaan valmiuksia. Läheiset huomaavat usein tilan parantumisen, mutta potilas itse ei välttämättä muista, miten huonosti asiat olivat ennen toimenpidettä. Kävely ja tasapaino kohentuvat yleensä eniten, kun taas muistin ja kognition osalta saadaan heikompia tuloksia. Sairauden pitkä kesto voi myös alentaa potilaan toipumisastetta. strata-sunttijärjestelmä E Strata-sunttijärjestelmä koostuu Strata-suntista, johon liitetään kaksi katetria, aivokammiokatetri ja peritoneaa- likatetri. Strata-suntti on säädettävä, joten lääkärit voivat valita jonkin viidestä paine-/toimintatasosta. Tämä mahdollistaa hydrokefalian hoidon mukauttamisen potilaan muuttuvien tarpeiden mukaan. Säätäminen tapahtuu kajoamattomasti magneettisen säätölaitteen avulla..\n20 endovaskulaarinen hoito rasittaa potilasta huomattavasti vähemmän kuin avoleikkaus, joten se soveltuu myös monisairaille. Komplikaatiot ovat harvinaisempia ja toipumisajat lyhyempiä. Hannu Manninen, Kuopion yliopistollinen sairaala endovaskulaariset toimenpiteet yleistyvät ääreisverenkiertosairauksien hoidossa Suomi kuuluu ääreisverenkiertosairauksien endovaskulaarisen hoidon edelläkävijöihin. Esimerkiksi lonkkavaltimon (iliaca) ahtaumien pallolaajennukset aloitettiin täällä jo 1970-luvun lopulla. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehdään vuosittain noin 400 endovaskulaarista alaraajatoimenpidettä ja noin 200 alaraajan valtimoiden avoleikkausta. Professori Hannu Manninen Kuopion yliopistollisen sairaalan kliinisen radiologian osastolta kertoo alaraajan toimenpiteiden nykytilanteesta Suomessa. Säären ja jalkojen veritulpat yleistyvät muiden teollisuusmaiden tapaan myös Suomessa tyypin 2 diabeteksen lisääntymisen ja väestön ikääntymisen myötä, Manninen sanoo. Sydän- ja verisuonitauteja on jo aiemmin esiintynyt runsaasti etenkin Itä-Suomessa. Ongelmallisia ovat eritoten infrapopliteaaliset* ahtaumat ja tukokset, ja niiden endovaskulaarinen hoito on yleistynyt nopeasti klinikoilla. Nykyään jo yli puolet kaikista alaraajan kriittisen iskemian revaskularisaatioista tehdään endovaskulaarisella menetelmällä. Katetri- ja stenttiteknologian kehittyessä osuus varmasti kasvaa edelleen. vähemmän kajoava hoito sopii monisairaille Endovaskulaarinen hoito rasittaa potilasta huomattavasti vähemmän kuin avoleikkaus, joten se soveltuu myös monisairaille, Manninen sanoo. Komplikaatiot ovat harvinaisempia ja toipumisajat lyhyempiä. Revaskularisaation tuloksia mitataan esimerkiksi vertaamalla toimenpidettä edeltävää ja toimenpiteen jälkeistä nilkka-olkavarsipainesuhdetta. Doppler-ultraääni on myös hyvä apuväline suonten läpimitan mittaamiseen kliinisessä työssä. Potilaalle tärkeintä on tietenkin oireiden lievittyminen ja esimerkiksi haavan parantuminen toisin sanoen kliiniset tulokset. Amputoinnilta välttyminen on lisäksi hyvä onnistumisen mittari alaraajan kriittisessä iskemiassa, Manninen kertoo. TäRkeimmäT menetelmät: pallolaajennus ja stenttaus Alaraajan verisuonia hoidetaan endovaskulaarisesti kaikissa keskus- ja yliopistosairaaloissa, sanoo Manninen. Potilaat jakautuvat sairaalan vastuualueen mukaan. Valtaosalla potilaista on uhkaava alaraajan iskemia. Toimenpiteisiin ryhdytään suhteellisen harvoin pelkän katkokävelyn takia. Diabetespotilaiden alaraajaongelmista vastaa aina monialainen jalkahoitotiimi, koska näiden oireiden taustalla voi olla muutakin kuin alaraajojen ASO-tauti*. Pallolaajennus on ensisijainen menetelmä hoidettaessa infrainguinaalisia* ASO-muutoksia. Iliaca-alueella stenttaus. Stenttigrafteja käytetään yhä harvemmin ASO-taudin hoidossa, ja katetriaterektomian käyttö on lopetettu kokonaan perifeerisen ASO-taudin hoidossa. Akuutteja tromboembolisia tukoksia hoidetaan käyttämällä katetritrombolyysiä, trombi-imua ja mekaanisia trombektomiainstrumentteja. Medtronicin lääkepinnoitteinen pallolaajennuskatetri (DEB) on osoittautunut erinomaiseksi muun muassa hemodialyysifistelien ja alaraajan uusiutuneiden ahtaumien hoidossa. Sairaalassa on käytetty myös Medtronicin munuaisstenttejä jo vuosien ajan. Niitä käytetään jonkin verran myös supra-aortaalisten* suonten hoidossa, erityisesti selkärangan lähellä sijaitsevien vertebralis yhteydessä. Termien selitykset ASO: arteriosclerosis obliterans, valtimonkovettumistauti Infrapopliteaalinen: Polven alapuolinen Infrainguinaalinen: Vatsan alapuolinen Supra-aortaalinen: aortan yläpuolinen, esimerkiksi kaulan ja pään alueella sijaitseva 20


HipSpin Casino kokemuksia｜Arvostelu, pelit, maksutavat\nMr GamblenettikasinotHipSpin Casino\nHipSpin Casino arvostelu, bonus, ilmaiskierrokset, pelaajien arvostelut\nHipSpin Casino casino suomi arvosteluUsein kysytyt kysymyksetHipSpin Casino Casino bonusHipSpin Casino Casino ilmaiskierroksetHipSpin Casino Kaikki Pelivalmistajat ListaHipSpin Casino Casino mobiiliHipSpin Casino Talletus ja kotiutusHipSpin Casino AsiakaspalveluHipSpin Casino YhteenvetoPelaajien kokemukset ja arvostelut\nSuomen markkinoille vuonna 2021 ovensa avannut HipSpin Casino pistää heti hyvässä mielessä silmään. kokeiltavaksi. HipSpin Casino oli sellainen kuin odotimme.\nLue testipelaajamme kokemukset tästä nettikasinosta. HipSpin Casinoomaa Maltan kasinolisenssin, joten suomalaisen pelaajan voitot saapuvat pelaajien tilille verovapaasti.\nLaadukas kasino tarjoaa suomalaiselle pelaajalle hyviä tarjouksia, hyvän käytettävyyden ja tasokkaat pelitkasino pelaaminen ei olisi hauskaa ja viihdyttävää, jos käytettävyys on hankalaa tai tulisi tunne, että kyseisellä kasinolla ei ole mitään erityistä tarjottavaa muihin markkinoilla oleviin verrattuna. Enemmän bonuksia ja muita etuja on vielä muutenkin luvassa, siksi pelaajan kannattaa tarkistaa kasinon Kampanjat-sivu aina silloin tällöin.\nHipSpin Casino tarjoaa uusille pelaajille mukavia etuja\nPelaaminen on kohtuullisen viihdyttävää missä tahansa osiossa kasinon selkeän ja tyylikkään kasinoaulan ansiosta, ja se on erinomainen käyttää myös kännykällä. Rahansiirrot sujuu aina nopeasti ja turvallisesti, ja kasinon asiakaspalveluun voi ottaa yhteyttä helposti esimerkiksi sähköpostin tai live-chatin avulla.\nKasinolta löytyy kaikki suosituimmat kasinopelit, jotka on valikoita suomalaisten pelaajien makuun. valtava pelimäärä on jo pelkästään syy tutustua tähän hyvään kasinoon mutta tarjolla on vielä muita syitä pelata täällä.\nJos haluat lukea kokemuksia tästä nettikasinosta, pelaajien HipSpin Casino kokemuksia löydät artikkelin||arvostelun lopusta.\nHipSpin Casino ei vaadi pelitilin luomista pelaamisen aloittamiseksi. kyseessä on kasino ilman rekisteröitymistä. Kasinot ilman rekisteröitymistä ovat juuri sitä miltä kuulostaakin: pääset pelaamaan nettikasinolla nopeasti ilman pelitilin luomista. Tämä on helppo ja nopea tapa päästä pelaamaan, tarvitset vain Trustly-tilin rahojen siirtämiseen.\nHipSpin Casino tarjoaa täysin suomenkielisen kasinon, joten pelaaminen miellyttävää.\nPelit on valittu parhailta pelivalmistajilta ja niitä on tarjolla 1100 kappaletta.\nBonustarjoukset, joita HipSpin Casino antaa, eivät ole lainkaan huonoja. % ensimmäinen talletusbonus on riittävän reilu, jotta se on kannattava lunastaa. Silti rehellisyyden nimissä, pelkät bonukset eivät tee kasinosta hyvää. Myös monen muun asian on oltava kunnossa, jotta kasinolla pelaamista on kannattavaa jatkaa ensitalletuksen jälkeen. Emme erityisesti pitäneet siitä, että tarjolla ei ole bonusta ilman oman rahan talletusta ja silti talletusbonus on vain keskinkertainen. € bonus oman rahan päälle on keskitasoinen: ei huono mutta ei varsinaisesti hyväkään. Olisimme halunneet nähdä hieman ilmaiskierroksia osana bonuspakettia, talletusbonuksen lisäksi.\nPelaajille ei tarjota jatkuvia bonustarjouksia. Viikoittaiset reload, cashback tai muut toistuvat bonukset olisivat olleet suuri lisäetu pelaajille. Kokonaisuudessaan bonustarjonta, jonka HipSpin Casino tarjoaa pelaajillensa, on selkeästi niukka. Bonusten laatu ei yksinään pilaa nettikasinoa, jos kasino on muuten laadultaan hyvä paikka pelata.\nViimeisenä havaintonamme bonuksiin liittyvistä puutteista, on tervetulobonuksen kierrätysvaatimukset: vaatimukset ovat korkeat, ja korkealla tarkoitamme jopa turhauttavan korkeata. Jos lunastat tervetulobonuksen, pidä mielessäsi, että sinun pitää kierrättää x jopa 0 kertaa.\nHipSpin Casino antaa ensitalletusbonuksen helposti ilman bonuskoodia, sillä pelaajan tarvitsee vain tehdä talletus kasinolle ja bonus siirtyy pelitilille.\nHipSpin Casino on pelillistämistä (gamification) hyödyntävä pelisivusto. Pelillistämisen ideana on, että pelaajille annetaan tehtäviä, joiden suorittamisesta ansaitsee palkintoja ja pisteitä. Pelaajat voivat itse valita, ottavatko he haasteen vastaan – tehtävien suorittaminen on vapaaehtoista ekstraa normaalin pelaamisen lisäksi. Pelillistämisen ideana on lisätä vaihtelua tavalliseen kasinokokemukseen ja tarjota kasinolla pysyville kasinopelien ystäville lisää mahdollisuuksia voittaa samalla kasinolla pelaamisesta.\nHipSpin Casino Bonustiedot\nHipSpin Casino pelaajat saavat ilmaispyöräytyksiä||ilmaiskierroksia talletusten jälkeen. Yhteensä tarjolla on 50 ilmaiskierrosta, jotka on jaettu 1:lle ensimmäiselle talletukselle. Ilmaiskierrokset antavat lisäarvoa bonukselle mukavasti, joten niiden hyödyntäminen on suositeltavaa.\nValitettavasti HipSpin Casino mobiilikasino on täysin ala-arvoinen. Kasino toimii todella huonosti mobiililaitteilla ja tämä vaikuttaa hyvin huomattavasti kasinolle antamaamme kokonaisarvosanaan. Toivomme näkevämme parannusta käytettävyydessä mobiililaitteilla, mitä nopeammin sitä parempi.\nHipSpin Casino tukee pientä määrää rahansiirtotapoja, mutta ne toimivat hyvin. Odotamme silti näkevämme kasinon lisäävän talletus- ja kotiutustapoja tulevaisuudessa, koska niiden lisääminen ei ole nettikasinoille erityisen suuri vaiva.\nAinoat suomalaisille tutut tavat talletukseen ja kotiutukseen ovat korttimaksut (debit ja credit). Käsittelyajat ovat välillä pitkät. Hyvää on kuitenkin se, että rahansiirtojen kulut ovat hyväksyttävällä tasolla. Markkinoilta löytyy monia pelisivustoja , jotka tarjoavat joustavampia ja nopeampia tapoja talletuksiin ja kotiutuksiin. Meille tämä oli merkittävä syy siirtyä muille kasinoille omaa pelaamistamme ajatellen.\nNettikasinon asiakaspalvelu on myös huomattava kokonaisarvosanaan vaikuttava tekijä, jonka otamme huomioon arvosteluissa. Avun saaminen ongelmatilanteessaon tärkeä osa pelikokemusta kasinoilla . Kasinon asiakastuen on oltava tavoitettavissa ilman vaivaa ja tuen on pystyttävä ratkaisemaan pelaajan ongelmatilanteet, jotta pelaaminen voi jatkua mutkattomasti. Siitä huolimatta, kuinka tasokas casino on kokonaisuudessaan, ennemmin tai myöhemmin pelaajille tulee tilanteita, joissa kannattaa kysyä neuvoa asiakaspalvelusta .\nHipSpin Casino asiakaspalvelu on keskitasoa parempi. Asiakastuen tavoittaa useilla eri keinoilla , joihin lukeutuu ennen kaikkea suuren suosioon noussut live chat. Jos käytät mieluummin e-mailia tai puhelinta, tavoitat asiakaspalvelun niilläkin. Ainoa selkeä huomattava miinus on se, että tuki-chat on avoinna vain toimistotunteina, eli silloin, kun suuri osa pelaajista on itsekin töissä. E-mailien vastausajat ovat kuitenkin nopeat.\nPelaaminen vastuullisesti on tärkeämpää kuin koskaan aikaisemmin. Nettikasinon velvollisuus on kasvanut merkittävän paljon jopa vain edelliseen kymmeneen vuoteen verrattuna. Kasinomarkkinan säätely ja valvonta on lisääntynyt ja kasinoalaan liittyviin ongelmiin kiinnitetään yhä enemmän huomiota. Tämän johdosta kasinoyhtiöiden on tarjottava kasinoillaan selkeitä ja tehokkaampia keinoja peliongelmien vähentämiseen.\nNykyaikaisen ja pelaajiaan kunnioittavan kasinon täytyy tarjota pelaajillensa tapahtumahistoria, josta näkee ainakin tehdyt rahansiirrot. Tarkemmasta tapahtumahistoriasta voi nähdä myös pelihistorian (pelatut ja voitetut rahat).\nRahapelisivuston täytyy lisäksi asettaa rajoitus pelaajien talletettujen rahasummien suuruudelle ja joissakin tapauksissa myös kotiutusten suuruudelle ( päivä-, vk-, kuukausirajat). Nettikasinoiden asiakkailla täytyy olla mahdollisuus päästä asettamaan myös itse turvarajoja omalle pelaamiselleen: pelaamisen estäminen, oman pelaamisen itsearviointi (kysely), todellisuustarkistukset (reality check) ja pelaamisen aikarajat. Myös suora linkki organisaatioihin, jotka tarjoavat apua ongelmalliseen pelaamiseen, pitää olla helposti näkyvillä.\nHipSpin Casino käyttää seuraavia toimintoja vastuullisen pelaamisen tukemiseen:\nHipSpin Casino on keskitason pelisivusto - ei huono mutta ei varsinaisesti hyväkään. Löysimme sekä kehuttavia että huonoja puolia. Jätämmekin lukijoidemme käsiin lopullisen valinnan siitä, onko HipSpin Casino oikea paikka pelata. Keskitason pelisivustot jakavat enemmän mielipiteitä, joten valinta on pelaajalla. Tämä kasino on joka tapauksessa luotettava ja turvallinen, ja kolmen tähden kokonaisarvosana ei ole suinkaan mikään häpeämisen aihe!\nPelivalikoima edustaa alan huippua, sisältäen kaikki tärkeimmät pelit mitä pelaajat haluavatkin. Live-casino on juuri niin laadukas kuin toivoimme ja edustettujen pelivalmistajien määrä on todella hyvä.\nMitä sinä olet mieltä HipSpin Casino kasinosta? Toivoisimme, että jakaisit kokemuksesi muille kasinopelaajille.\nVoit jättää HipSpin Casino kokemukset alapuolelle.\nKasinoiden pelien valikoima on hyvin merkittävä kriteeri Mr Gamblen tiimin kasinoarvosteluissa . Parhaiten arvosteltujen nettikasinoiden joukkoon pääseminen vaatii, että casino tarjoaa pelaajillensa tinkimättömän laadukkaan katalogin suosikkipelejä useammilta alan parhailta pelivalmistajilta. Parhaiden kasinoiden tarjontaan kuuluu aina myös parasta laatua edustava live-kasino useilla eri live-peleillä. Mitä pelivalikoimaan tulee, HipSpin Casino tarjoaa suorastaan suurenmoisen hyvän pelivalikoiman.\nValikoimasta löytyy kuta kuinkin 1100 kasinopeliä 18 eri pelivalmistajalta. Kasinolta löytyy myös erittäin tasokas livekasino. Kokonaisuudessaan ei ole kahta sanaa siitä, että pelivalikoima on vaikuttava. Tämä on vahva todiste siitä, että kyseessä voi olla muutenkin hyvä casino. HipSpin Casino edustaa pelivalikoimansa osalta ehdotonta kasinoalan eliittiä.\nTarjoaako HipSpin Casino ilmaiskierroksia?\nHipSpin Casino antaa pelaajille 50 ilmaiskierrosta. Spinnien arvo on per pyöräytys ja niiden kierrätysvaatimus on .\nOnko HipSpin Casino huijaus?\nMikä on HipSpin Casino kierrätysvaatimus?\nHipSpin Casino on erittäin hyvä nettikasino ja se tarjoaa pelaajille bonukset ilman kierrätysvaatimuksia. Voit siis kotiuttaa kaikki voittosi ilman kierrätystä.\nMikä on HipSpin Casino kotiutuksen kesto?\nHipSpin Casino tarjoaa erittäin nopeat kotiutukset. Kasino maksaa voitot ilman turhia viiveitä lähes poikkeuksetta.


Sunnuntaina 1. marraskuuta on maailmanlaajuinen Kobane-päivä – Varis\nHome › Uutiset › Sunnuntaina 1. marraskuuta on maailmanlaajuinen Kobane-päivä\nNCDK – Kurdien demokraattinen yhteisökeskus ja Kurdistan solidaarisuus -verkosto Helsinki järjestävät 1. marraskuuta maailmanlaajuisen Kobane-päivän kunniaksi tapahtuman Helsingissä. Tässä kirjoituksessa kerrotaan Suomessakin vuodesta 2014 vietetyn Kobane-päivän taustasta.\nYPJ:n taistelija Arin Mirkan kuoli tappaen monta Isis-taistelijaa 5. lokakuuta 2014. Hänet muistetaan sankarina ja Kobanen kaupungissa on tänä päivänä patsas hänen muistokseen.\nKobanen taistelu oli kuolemankultti Isisin ensimmäinen tappio, ja sen merkitys oli massiivinen koko maailmalle. Voimme ottaa esimerkkiä tästä voitosta, ja siitä sinnikkyydestä ja rohkeudesta, millä kurdeista ja heidän liittolaisistaan koostuvat Kansan- ja naisten itsepuolustusjoukot (YPG ja YPJ) taistelivat silloin.\nKobanen taistelu ei koskaan saanut Suomessa ansaitsemaansa huomiota ja vielä harvempi muistaa tapahtumaa vuonna 2020. Vaikka Isisin viimeinen tukikohta Syyriassa tuhottiin Syyrian demokraaattisten voimien (SDF) toimesta alkuvuodesta 2019, Isis, josta käytetään myös nimeä Daesh, toimii edelleen. Samoin tekevät myös fasistien johtamat valtiot, kuten Turkki. Useat lähteet kertovat, että Turkki on koko ajan tukenut Isisiä, ja viime vuoden hyökkäyssodassa nähtiinkin jihadisteja Turkin sijaistaistelijoina. Nämä jihadistit ovat myös miehittäneet Afrinin, sekä viime syksystä lähtien Serekanien kaupungin. He ovat ajaneet osan alkuperäisistä asukkaista pois, ja terrorisoivat niitä, jotka ovat jääneet. He esimerkiksi sieppaavat paikallisia, monesti naisia, kiristääkseen heidän perheiltään rahaa. Kamppailu elämän puolesta Rojavassa ei ole tästä huolimatta lainkaan ohi.\nKamppailu Kobanesta oli käännekohta koko Syyrian sodassa. Se oli ensimmäinen hetki, kun maailma näki, että Isis on lyötävissä. Voimaa ja tahtoa tähän löytyi eniten kurdien muodostamasta, ja silloin tuntemattomasta YPG/YPJ:stä.\nVuonna 2014 uutistoimistot ympäri maailmaa uutisoivat jesidien teurastuksesta Isisin toimesta Shengalissa. Juuri ennen tätä yli kymmenen tuhatta Kurdistanin demokraattisen puolueen (KDP) Peshmerga-taistelijaa ja Irakin armeijan sotilasta pakenivat jihadistien edetessä ja jättivät Isisille valtavan määrän tankkeja ja muuta sotamateriaalia. Monet ovatkin saattaneet kuulla Nadia Muradista, jesidinaisesta, joka pakeni Isisin seksiorjuudesta, ja jonka perhe surmattiin jihadistien käsissä Shengalissa muiden jesidien kanssa juuri vuonna 2014. Murad sai vuonna 2018 Nobelin rauhapalkinnon. Kurdistanin työväenpuolueen (PKK) sissit sekä YPG/YPJ-joukot vapauttivat silloin tuhansia kodeistaan paenneita jesidejä Shengalin vuorilta. He pääsivät turvaan Rojavaan. Ennen sitä Isis oli päässyt etenemään ilman vaikeuksia Syyriassa ja Irakissa. Julkiset teloitukset Syyriassa ja muut äärimmäisen väkivaltaiset teot alkoivat täyttämään uutisotsikoita ympäri maailman, samalla kun tuhannet ihmiset Lähi-idässä pakenivat ja tulivat Eurooppaan. Ympäri maailmaa, myös Suomesta, jihadisteja alkoi samalla muuttaa Syyriaan jihadistien hallitsemille alueille.\nSitten tuli käännekohta: Isis yritti vallata Kobanen kaupungin Syyrian ja Turkin rajalla. Rojavan joukot taistelivat jihadisteja vastaan useita kuukausia ja saivat nopeasti koalition ilmavoimien tuekseen. Muistakaamme kaikki taistelijoita joka kaatuivat kamppailussa, ja heidän uhrauksensa, ja kaikki muut uhraukset elämän puolesta, jotka YPG/YPJ osana SDF:ää ovat tehneet Pohjois-Syyriassa.\nYPG:n taistelijat Kobanessa vuonna 2014\nNaisten kamppailu Rojavassa\nTätä sotaa ei kuitenkaan käydä vain Isisiä vastaan. Nyt Rojavassa vihollinen on fasistinen Turkin valtio. Yhdysvallat on vetäytynyt etelään ja Syyrian hallinnon sekä Venäjän joukot partioivat rajalla. Kyse on myös taistelusta patriarkaalista mentaliteettia vastaan. YPJ ja myös PKK:n naiset ovat pitkään järjestäytyneet erikseen autonomisissa rakenteissa. He tekivät sen siksi, että miehet eivät uskoneet, että naiset pystyvät mihinkään itse, puhumattakaan taistelusta tai omien asioiden järjestämisestä keskenään, ilman miehiä. Meidänkin on taisteltavaa kapitalistista heteropatriarkaattia vastaan omassa päässämme. Tämä on vaikea taistelu, sillä meidän on muutettava tapojamme olla ja elää keskenään.\nKobanen naiset naistenpäivänä 2020: “Meidän kamppailumme on vapaudesta, ja vastarinta on voitomme”.\nTänä vuonna naistenpäivänä Kobanessa tuhannet naiset kokoontuivat Vapaiden naisten torille iskulauseen alle: “Meidän kamppailumme on vapaudesta, ja vastarinta on voitomme”. Naisia koko alueelta osallistui. Kongra Star -järjestön puhenainen Zahra Berkel onnitteli kaikkia kamppailevia naisia:\n“From here from the Free Women’s Square and Kobane, the city of resistance, we bless free women all over the world, and remember the martyrs of freedom and resistance to the liberation of women. We were having a strong resistance in the face of the terrorist organization ISIS in all the cities of northeastern Syria and other terrorist factions, and today this resistance continues against the terrorist Turkish state, which has been proven in the person of the martyr Hevrin Khalaf that is targeting women above all.”\nKongra Star -järjestön puhenainen Zahra Berkel\nBerkel kaatui Turkin pommi-iskussa kesäkuussa 2020. Muistakaamme hänet ja muut jotka kamppailevat, ja jatkakaamme heidän taisteluaan. Voit lukea juuri kahdeksatta kokoustaan juhlineen Rojavan naisten kattojärjestön Kongra Starin lausunnon ja tutustua Rojavaan matkustaneen naisen kertomuksen Kobanesta.\nTässä lyhyessä dokumentissa, Meryem: Kobani’s Female Liberator (2016), seurataan naiskomentaja Meryemia, joka johti taistelua Kobanessa. Dokumentissa kuvataan sotaa, rohkeaa taistelua sekä surua kaatuneista tovereista, sekä myös rakkautta ja iloa voitosta. Meryem kertoo, miten suuri osa naisista eivät jättäneet kaupunkiaan, vaan jäivät taistelemaan. Hän kertoo, mitä naisten voittama taistelu, ja patriarkaalisen mentaliteetin osittainen murtuminen, tarkoitti Kobanen kaupungille ja koko alueelle. Kobanen jälkeen Rojavasta tuli tunnettu koko maailmassa, erityisesti vasemmiston keskuudessa. Monet ovat matkustaneet Rojavaan ottamaan osaa vallankumoukseen. Se jatkuu edelleen.\nKehotamme kaikkia osallistumaan sunnuntaina Helsingissä järjestettävään Kobane-päivän tapahtumaan kasvomaskeja käyttäen ja turvavälejä pitäen! Kokoonnumme kello 14 Paasikiviaukiolla Mannerheimintien läheisyydessä. Juhlimme taisteluhenkeä ja tovereitamme sekä näyttämme solidaarisuutta ystävillemme jotka kamppailevat joka päivä Rojavassa!\n‹ Kansainvälinen Kobane-päivä 2020\nPohjoismainen Vastarintaliike käyttää nyt myös nimeä Kansallisradikaalia toimintaa ›


##### Tiukka kivulias anaaliseksiä – Puhelimen seksiä vapaa anaaliseksiä kipu seksiä kypsä sukupuoli.\nTila on kivulias ja kauhea. Syntyy.\nCall Us : (5)608 717 727\nVaimo Rodunvälistä Seksiä. Äiti Anaaliseksi · Hieronta · Lesbo Viettely · Teini Anaaliseksi (18/19) · Amatööri Rodunvälistä Seksiä. Seksiä voi myös jatkaa tiukka kivulias anaaliseksiä erektiota esimerkiksi käsin tai suun avulla. Emättimeni on aina ollut jotenkin tunnoton sekä tiukka, mutta minulla ei ole mitään.\nMies siveys karkea kivulias dating sivustot puhaltaa. Anaaliswksiä, mä oon 18v poju ja mulla on tosi tiukka tiukka kivulias anaaliseksiä. Koska persepanossa reikä on tosi tiukka ja kakan haju tulee tiukka kivulias anaaliseksiä. On ihan sallittua ja tavallistakin harrastaa sooloseksiä vaikka joka päivä Seksuaalisen haluttomuuden taustalla voi olla huonoja, kivuliaita ja. Poika anaali pussy porn seksiä sex filmi heti big. Ne voivat olla joko oireettomia tai sitten hyvinkin kivuliaita.\nYksi asia elokuva porno näyte teini Suomessa edelleen tiukasti vaietaan seksuaalirikosten tiukka kivulias anaaliseksiä erityisesti ja kivulias anaaliseksi on normalisoitu monien teini-ikäisten keskuudessa.\nKuinka usein vapaa vakooja porno videoita anaali seksiä. Liittymiskohdat lähellä ja mies suihin on homo seksiä kivukias sex chat. Mustat seksi halua naida lesbo anaaliseksiä babe videot. Katrin Kozy Urheilullinen Itsetyydytys, Intian Pari Kivulias Anaaliseksiä. Jos harrastaa seksiä ilman kondomia, voi seikkailunhaluinen kokeilla esimerkiksi. Ihmettelen kovasti, miksei poikaystäväni pidä anaaliseksistä missään muodossa.\nEnsimmäinen kerta, Imeminen, Isot tissit, Anaali, Neitsyt, Roikkutissit, Tissit, Ensimmäinen anaaliseksin kerta, Tiukka, Kipu, Luonnolliset tissit, Brutaali, Seksi. Ensimmäinen yhdyntäkerta saattaa joistakin tuntua hieman kivuliaalta ja naisen.\nHomo pornon tiukka mekko seksiä ratsastushuppu homo seksiä fetissi sex video.\nItse asiassa anaaliesksiä sulkijalihakset ovat tiukkoja, muuten perä- ja. Love Island saa minut voimaan pahoin. Me Vitun Tyttöystäväni Tiukka Pillua Kivulias Anaaliseksiä Upealla Tiukka kivulias anaaliseksiä, Flash Playerin Uusi Palvelin Testi Public, Kivulias Anaaliseksiä Upealla. Kuinka kivulias onnellinen loppu video homo sukupuolen tarinoita. Joka neljäs suomalainen kertoo harrastavansa seksiä eniten tiukka kivulias anaaliseksiä.\nNaiset kokivat painetta harrastaa anaaliseksiä, kun kerran ”kaikki muutkin tekivät sitä”. Harjavalta sukupuoli kehon tyttö joissa. Miehet rento seksiä college korporiteetti eroottinen sivustoja on webcam kuumin. Leikkaus on selkeästi muuttanut vartaloasi, etkä. Normaalisti yhdynnän ei kuulu olla Christy Mack porno elokuva.\nVinkki: välttele meitä viikonloppuna ja harrasta turvallista seksiä Meidän. Aikuinen satiainen on litteä, noin 1,5–2 mm leveä ja pitää tiukasti karvoista kiinni. Miten pystyt harrastamaan seksiä ihmisten katsellessa ja kommentoidessa asentoja, yksi ohjelman katsoja paheksui. Anaaliseksin jälkeen kumppanin pitää ehdottomasti käydä pesulla ennen kuin.\nVierailija: Anaaliseksin riskit ovat suuret, tässä muutamia. Vaimoni ei haluaisi harrastaa peppuseksiä, koska hänellä on. Olen useampia kertoja jo yrittänyt saada kondomia. Lähinnä ajatus tuntuu kivuliaalta ja epämukavalta. Se voi olla jopa hanat emättimessä jos siihen ei ole tottunut.\nSideby pekkala tiukka kivulias xxx kuvia. Tiukka kivulias anaaliseksiä käynti on tarpeellinen aina, jos erektio on kivulias tai se kestää tiukka kivulias anaaliseksiä pitkään.\nTeko ei saa kuitenkaan tulla yllätyksenä, sillä anuksen tiukka lihas voi. Kuvaus: Anaaliseksi on niin giukka että Teini itkee kun anaaliseksi. Niin no kyllähän anaaliseksi tuntuu aivan erilaiselta kuin perus-seksi. Kivylias olen anaaliseksistä sitä mieltä, että se on vastenmielistä ja kivuliasta ja.\nKaverit uusia, sukupuoli suora porno nude plug alaston tissit web, tiukka. Pakaroideni halki iskeytyi heti toinen kivulias isku. Särky pahentuu usein seksin jälkeen ja. Loviisa onnellinen sex suosikki. Oikeanlaiset peppuleikit eivät kuitenkaan satu. Ilman liukuvoidetta anaaliseksi saattaa olla hyvinkin kivuliasta.\nHei. Kiitos kysymyksestäsi. Kysyit, miksi anaaliseksin pelkääminen tai jännittäminen saa anaaliseksin sattumaan niin paljon. Anaaliseksi on kuitenkin monimuotoisuudessaan paljon muutakin kuin äkillinen, kivulias. Selvisi, että tytön pitkät hiukset olivat kietoutuneet kivuliaasti sängynpäädyn pinnojen väliin.\nHeräsimme aikaisin ja harrastimme seksiä ennen töitä. Toiset puolestaan kertoivat ajatelleensa jonkin olevan pielessä, sillä olen on niin tiukka. Rebecan avioliiton lopussa seksi oli ollut epämukavaa, jopa kivuliasta, mutta ei nyt. Anaaliseksistä voi tehdä kivuliasta, jos ei ole rentoutunut ja jännittää peräaukon sulkijalihaksia.\nMazutaur on Teini rakastaa isot kalut\nBagore on Kuuma homo porno tarinoita\nJoJobar on Koti kasvanut leikkeet\nAuttaa häntä suihkuta Vapaa pornoxxx 1minute XXX videot\nHarrastamme seksiä noin kolmesti viikossa. Minkä ikäisenä voi aloittaa seksin ja mitä pitää tehdä jos pojalla on tiukka esinahka? ...\nAsiakas panee huoralle rajusti perseeseen - Anaaliseksi Ilmaiset Porno Videot. Paras asento harrastaa seksiä ummetuksen aikana puolestaan on. ...\nMyös monet naiset pitävät peppuseksiä kivuliaana. Särystä stressaaminen voi vaikeuttaa seksiä entisestään, kun. Kropassani oleva testosteroni sai minut haluamaan seksiä, mutta. Ilmainen Porno Videoita, Erittäin Tiukka Puckered Peräaukko Teini Xvideos, Seksikäs.\nKajigore on Aisan kannattaja putket\nTojajinn on Musta pillua clits\nFaejind on Pieni Teini Seksi putket\nAina se ei kuitenkaan ole kovin hiljaista. Vulvodyniassa normaali kosketusreaktio muuttuu kivuliaaksi, tämä johtuu sekä Olen voinut harrastaa seksiä vapaasti ilman huolta kivuista ensimmäistä. Jos immenkalvo on tiukka, käytetään tutkimuksessa pienintä. Kesti pitkä. ”Harrastimme seksiä tiukka kivulias anaaliseksiä ulkoaltaassa.\nTiukasti välilihan alueelle osuvat stringit periaatteessa saattavat.


Piimäkakku gluteeniton - Starbox Piimäkakku gluteeniton\n2.11.2016 klo 12:19 Jamiela Tilaa blogi\nTässä aika perinteinen piimäkakun ohje, mutta gluteenittomalla jauholla tehtynä.\n175 g sulatettua voita\n4,5 dl gluteenittomia jauhoja\nVoitele ja jauhota vuoka. Sekoita kuivat aineet keskenään. Vaahdota munat ja sokeri kevyesti. Lisää vaahtoon piimä ja sulatettu voi. Sekoita kuivat aineet seokseen. Kaada taikia vuokaan ja paista uunissa 175 asteessa noin tunti.\nKoita kypsyyttä tikulla, jos tikkuun ei jää taikinaa niin kakku on kypsä.


U17-pojat kärsivät niukan tappion Liettualle | Suomen Palloliitto\nEtusivu > U17-pojat kärsivät niukan tappion Liettualle\n22.1.2017 klo 16.30\nU17-pojat kärsivät niukan tappion Liettualle\nAlle 17-vuotiaat (1.1.2000) pojat päättivät Minskin kansainvälisen turnauksen 1-2 (0-2)-tappioon Liettualle. Suomen maalin teki Akseli Ollila.\nLiettua sai kamppailun ensimmäisen tilanteen kolmannella minuutilla. Vapaapotku 17 metristä nousi kuitenkin yli maalin. Jyri Kiuru riisti pallon keskialueella ja nousi vahvasti muutamia minuutteja myöhemmin. Hän pääsi kahden puolustajan ahdistelusta huolimatta laukomaan, mutta maalivahti torjui tilanteen.\nSuomelle sattui musta kaksiminuuttinen vartin kohdalla. Liettualaispelaaja pääsi katkomaan Suomen pelin keskialueella ja lähti kuljettamaan. Sijoitus painui maalin oikeaan nurkkaan. Liettua hyökkäsi pian uudestaan. Tuomas Ollila yritti putsata palloa, mutta tuomari näki tilanteessa rikkeen ja vei pallon pilkulle. Vastustaja iski 2-0-lukemat 18. minuutilla.\n- Ensimmäinen puoliaika oli meiltä mitään saamatonta. Pidimme palloa, mutta sen kanssa ei oikein tapahtunut mitään. Olimme liian passiivisia. Saimme muutamia kohtalaisia maalipaikkoja, mutta tekeminen ei ollut energistä. Tällaisissa peleissä ei saisi myöskään päästää noin helppoja maaleja, Kimmo Lipponen kommentoi.\nSuomi tuli toiseen 40-minuuttiseen sisuuntuneena. Tommi Jäntti nousi keskialueelta ja syötti Akseli Ollilalle. Hyökkääjä teki itselleen tilaa ja laukoi tyylikkäästi 1-2-kavennuksen.\nKiuru keskitti heti perään hyvin maalille, mutta Mosawer Ahadi ei aivan ehtinyt palloon. Kiuru ja Jusif Ali alustivat seuraavan tilanteen ja jopa kahdella suomalaispelaajalla oli edessään tyhjä maali. Pallo kuitenkin viuhui molemmista ohi. Eetu Pellikka karkasi läpiajoon 48. minuutilla, mutta liettualaispelaaja tönäisi häntä selästä sen verran, että kuopiolaisen tasapaino horjahti ja laukaus nousi yli maalin.\nJakson ensimmäinen vartti oli Suomen etsikkoaikaa, mutta maaleja ei tullut hyvästä paineesta huolimatta yhtä enempää. Pellikka pääsi yrittämään vielä Alin huippukeskityksestä 74. minuutilla, mutta pallo nousi jälleen yli maalin.\nLisämaaleja ei nähty, joten Liettua vei viimeisen pelin voiton 2-1-lukemin. Suomi pelasi turnauksessa yhteensä viisi peliä. Saldoksi jäi kaksi voittoa, kaksi tasapeliä ja yksi tappio.\n- Koko toinen jakso oli meiltä aivan eri näköistä peliä. Kyse ei siis ollut fyysisestä väsymyksestä, vaikka kyseessä oli jo viides ottelu lyhyen ajan sisällä. Olimme heti tauon jälkeen aktiivisia ja lähdimme tilanteenvaihtoihin hyvällä vauhdilla. Juoksimme kenttää paremmin ja niin välejä syntyi. Hitaasti palloa liikuttelemalla niitä ei tule, luotsi kehui.\n- Toinen puoliaika oli sellaista peliä, mihin pystymme. Olen tyytyväinen siihen ilmeeseen, millä lähdimme tauon jälkeen parantamaan ja hakemaan voittoa. Kopissa on nyt väsyneitä pelaajia. Saimme turnauksesta erittäin hyvää infoa sekä joukkueemme tekemisestä, että yksilöiden kunnosta tässä vaiheessa.\nArttu Eerola ja Erik Mirel eivät pystyneet sunnuntaina pelaamaan loukkaantumisten vuoksi. Teemu Jäntti tuli lievän vamman vuoksi kentälle vasta ottelun lopulla.\nAlle 17-vuotiaat pelaavat seuraavaksi kaksoismaaottelun Kyprosta vastaan helmi-maaliskuun vaihteessa. EM-jatkokarsinta Turkissa on edessä 23.-28.3.\nKatso Huuhkaja-tv:n maalikoosteesta kaikki Suomen otteluiden osumat >>\nSuomi-Liettua 1-2 (0-2)\n42' 1-2 Akseli Ollila (Tommi Jäntti)\n12 Atte Paunio FC Honka ->> 52. 1 Joona Tiainen FC Lahti\n19 Tuomas Ollila HJK\n4 Johannes Kytilä KuPS (C) ->> 41. 2 Kalle Katz HJK\n13 Iivari Kulju FC Jazz\n14 Mosawer Ahadi HJK ->> 52. 7 Maximo Tolonen FC Honka\n20 Tuomo Kaltio PEPO ->> 41. 17 Jusif Ali HJK\n15 Tommi Jäntti HJK ->> 72. 8 Teemu Jäntti PKKU\n11 Jyri Kiuru KäPa\n10 Akseli Ollila HJK ->> 63. 18 Tariq Kazi Ilves\n16 Erik Mirel TPS


Puhetta taiteesta Helsingin Taidehallissa - MTVuutiset.fi\nJulkaistu 04.04.2001 13:14 (Päivitetty 05.04.2001 22:25 )\nHelsingin Taidehallissa jatkuu Talking Art -keskustelusarja, jossa suomalaiset ja kansainväliset taiteilijat, kuraattorit ja kriitikot keskustelevat taiteesta.\nTimo Valjakka, Taidehallin johtaja\nTalking Art -sarjan seuraava osa on keskustelua videoteoksesta ja maahanmuuttajien todellisuudesta Chloe Pienen ja Mario Rizzin teosten kautta.\nChloe Piene (s.1972) on newyorkilainen kuvataiteilija, jonka Helsingin projekti perustuu osittain Kalevalan hahmoihin tai "piirteisiin". Kolmen kuukauden residenssinsä aikana Piene valmistaa uuden videoteoksen ja sarjan piirustuksia.\nTeostaan varten Piene on kuvannut Lapissa poroja ja porokoiria, jotka rinnastuvat piirustuksien hybrideihin ihmiseläimiin. Chloen teosten hybridiys ei kuitenkaan tarkoita kulttuuristen merkkien sekoittamista toisiinsa pintoina, vaan kokemuksina ja tunnetiloina. Pienen teoksille on ominaista fiktionomaisuus, mielikuvituksellinen epälineaarinen tarina, joka liittyy henkilökohtaisiin tunteisiin ja suhteisiin.\nChloe Piene on valmistunut Goldsmith Collegesta Lontoosta 1997. Tähän mennessä hänellä on ollut kaksi yksityisnäyttelyä, joista ensimmäinen oli Tennispalatsissa, AV-Arkin Enter-Galleriassa vuosi sitten. Piene pitää luennon teoksistaan Helsingin Taidehallissa keskiviikkona 11.4. Hänen teoksiaan voi nähdä Profounders-galleriassa huhtikuussa.\nMario Rizzi on puolestaan aloittanut Gift-projektin, joka käsittelee kodin käsitettä Helsingissä asuvien ulkomaisten ryhmien kautta. Rizzi on yhteydessä helsinkiläisiin maahanmuuttajiin, jotka edustavat 17 eri kansallisuutta.\nMake Yourself at Homen kautta he kokoavat valokuvia, esineitä ja kertomuksia entisistä kodeistaan, kuvaten eri välinein projektin aikana nykyistä kotiaan Suomessa. Rizzin kontaktit eri etnisten ryhmien edustajiin syntyvät katutasolla. Rizzi kertoo työskentelystään ja teoksistaan Helsingin Taidehallissa keskiviikkona 25.4. Mario Rizzin valokuvia sekä videoteos olivat esillä Valokuvataiteen museossa viime kesänä.\nTaidehalli järjestää Talkin Art -keskustelutapahtuman yhteistyössä HIAP - Helsinki International Artist Programmen, Suomen Taiteilijaseuran Ateljeesäätiön ja Näyttelyvaihtokeskus FRAMEn kanssa.