Haluatko että talosi erottuu muista?\nSe onnistuu täältä!\nMitä voit saada meiltä?\nMeiltä tilaat talon numerokyltit niin kotiin, vapaa-ajan asunnolle, liiketilaan, taloyhtiöösi – kaikkiin tarvittaviin kohteisiin. Numerokylttimme ja talokirjaimemme sopivat erinomaisesti niin ulko- kuin sisäkäyttöön. Mallistostamme löydät sopivan kokoisen, 3 cm toteutuksesta, 150 cm asti.\nMiksi talonumero kannattaa olla?\nAsujalle talonumero saattaa vaikuttaa hieman kaukaiselta asialta. Talonumerohan kuuluu niihin arkisiin itsestäänselvyyksiin, joita ei juurikaan tule pohdittua – että mitä enemmän poissa näkyvissä, sitä enemmän poissa mielestä. Vierailijoiden tai pelastushenkilöstön silmin talon numerokyltti on kuitenkin erittäin tärkeä asia. Taksit, korjaajat, paketin tuojat, ambulanssi ja monet muut vierailijat tarvitsevat talonumeroa suunnistaakseen oikeaan kohteeseensa.\nKuinka iso numero tilaan?\nMeiltä tilaat talon numerokyltit niin kotiin, vapaa-ajan asunnolle, liiketilaan, taloyhtiöösi – kaikkiin tarvittaviin kohteisiin. Numerokylttimme ja talokirjaimemme sopivat erinomaisesti niin ulko- kuin sisäkäyttöön. Näyttävä osoitenumero taloon voi olla vaikkapa joululahja tai tupaantuliaislahja, mutta joka tapauksessa sellainen tulisi aina olla jokaisen rakennuksen yhteydessä. Ja tällaisia versioita ei varmasti heti tule vastaan, sillä olemme itse suunnitelleet talonumerokylttiemme ja talokirjaintemme tyylit. Mallistostamme löydät sopivan kokoisen toteutuksen, sillä kokohaitaria on pienestä 3 cm toteutuksesta aina 150 cm asti. Pienin kyltti sopii mainiosti oveen varmistamaan sijainnin, kun taas isommat kyltit vaikkapa tien päähän.\nEntäs pimeällä sitten? Valaistu talonumero on paitsi huoliteltu, myös melko oleellinen asia etenkin pimeällä säällä. Mikäli paikka on nopeasti ohiajettavissa, tuo valaistu talonumero kaivattua lisähuomiota.\nMallistossamme on viisi erilaista sarjaa toivotunlaisen vaikutelman luomiseksi. Mallit Modern, Clean, Playful, Straight ja Traditional sopivat mitä erilaisimpiin kohteisiin. Valitse malli talon tyylin tai mikseipä asukkaiden persoonan mukaan. Kyltin fontin voi valita myös oman maun mukaan.\nMistä numerot on tehty?\nDibond koostuu kahdesta alumiinisesta ulkopinnasta (0.3 mm) ja ydin on polyetyleniä. Dibondin rakenne mahdollistaa materiaalin joka on sekä kevyt että jäykkä. Sopii sekä sisä- että ulkokäyttöön. Dibondin alumiininen pinnoite antaa erityisen suojan ruostetta vastaan ja musta polyetyleeniydin antaa erityisen UV-suojan.\nSuunnittelemamme ja valmistamamme talokirjaimet ja numerokyltit ovat laadultaan korkeatasoisia. Suora auringonpaiste, vesisateet, tuuli, pakkanen, jää ja mitä näitä nyt on, pistävät kyltit koetukselle. Siksipä valmistamme kyltit alumiinista tai akryylista, jotka kestävät ankariakin sääolosuhteita ja pitää ruosteen poissa. Alumiininen tai akryylinen talonumero näyttää vuosikymmenet kuin uudelta.\nNäkyvyys: Valitse talonumerolle keskeinen sijainti. Hyvä paikka on yleensä sisääntulojen yhteydessä. Jos sisäänkäyntejä on useampi, voi olla tarpeen merkitä kummatkin väylät erikseen. Risteyskohdissa on varmistettava, että näkyvyys molempiin suuntiin on hyvä. Valitse kiinnityspaikaksi mahdollisimman esteetön paikka, jotta esimerkiksi pylväät, kasvillisuus tai muut elementit eivät peitä näkymää. Huomioi että näkymä lumikinoksien tai rehevän kasvukauden aikana voi olla melko erilainen.\nKoko: Hyvään näkyvyyteen vaikuttaa myös talonumeron riittävä koko, valitse sopivan kokoinen kyltti ympäristön mukaan.\nKiinnitys: Tilaa numerokyltti talon seinään, portin pieleen, postilaatikkoon, aitaan tai muuhun tarvittavaan rakenteeseen nyt edullisesti meiltä.\nKorkeus: Sopiva korkeus riippuu paljon ympäristöstä, mutta suositeltava asennuskorkeus sijaitsee esimerkiksi 150 cm korkeudessa.\nValaistus: Suosittelemme numerokylttien valaisemista, jotta huomioarvo on mahdollisimman suuri.\nMateriaali: Valmistamme kaikki talonumerot ja -kirjaimet ruosteenkestävästä alumiinista tai kestävästä akryylista.\nKuinka leveät Clean numerot ovat?\n20 cm korkeat\n30 cm korkeat\n40 cm korkeat\n60 cm korkeat\nKuinka leveät Modern numerot ovat?


Ensimmäinen ChiP-tuote on 1,2 kilowatin muunnin, joka sopii piirikortilla 61 x 23 millin tilaan. Tehotiheys yltää lukemaan 115 wattia kuutiosenttiä kohti, mikä on selvästi aiempia ratkaisuja korkeampi. Muunnin on tarkoittu esimerkiksi datakeskusten 380 voltin DC-järjestelmiin.\nChiP-kotelon salaisuus on valmistusrakenteessa. Muuntimet valmistetaan koko piirikortin alalle, eikä yhtään tilaa menetetä esimerkiksi liitinnastoille. Muunninmatriisi sahataan sen jälkeen yksittäisiksi chip-scale -tyyppisiksi muunninkomponenteiksi puolijohdekomponenttien valmistuksen tapaan.\nMuunninkomponenttien ulottuvuudet ovat joustavia, joten tekniikalla voidaan toteuttaa joustavasti erilaisiin tarpeisiin sopivia tehokomponentteja. Komponentit voidaan jäähdyttää joko kaksipuolisesti, jäähdytyslevyin tai perinteisin jäähdytyselementein.\nVicorin mukaan ChiP tuo nelinkertaisen parannuksen tehotiheyteen perinteisiin kotelointeihin verrattuna. Tehohävikki pienenee 20 prosenttia, yhtiö kehuu. Hyötysuhteessa päästään aina 98 prosenttiin asti.


My post-University Life: tammikuuta 2012\nMinulla on aina tapana silloin tällöin (joko tylsyyksissäni tai vältellessäni asioita)ruveta selaamaan vanhoja blogitekstejä. Niin tapahtui viime lauantai-aamuna. Laiskotutti, joten rupesin selaamaan vielä vanhoja valokuvakansioita blogitekstien lisäksi. Tällä kertaa eksyin vaihtarivuoden tarinoille ajanjaksolle 2008-2009. Ja voi vitsit että tuli hyviä muistoja mieleen, se oli ja vieläkin on varmaan yksi elämäni ikimuistoisimmista vuosista. Kukaan joka on lähtenyt vaihtoon ei ole tainnut ikinä katua päätöstään? En ole ainakaan vielä kuullut sellaisesta henkilöstä! Kaikille jää yleensä iloisia muistoja ja hyviä kokemuksia.\nVietin Kanadassa ihanat 8 kk ja matkan varrelta jäi mielettömän hyviä kokemuksia ja muistoja mieleen. Kanada maana oli aivan mahtava ja siellä voisi hyvinkin asua pidemmän aikaa. Ihmiset olivat ystävällisiä ja maa kaunis. Olin vaihdossa suhteellisen pienessä kaupungissa nimeltä Kingston, joka toi mieleen jenkki tv-sarjojen pikkukaupungit. Yliopisto oli kuitenkin suhteellisen iso ( n.13 000 opiskelijaa) ja harvat olivat oikeasti kotoisin Kingstonista joten siellä vallitsi todella hyvä yhteishenki koska kaikki olivat ns. ulkopuolisia. Sieltä pääsi myös kätevästi isompiin kaupunkeihin, Ottawaan, Torontoon ja Montrealiin, jotka olivat kaikki n.3 h bussimatkan päässä. Joten vaikka ensimmäisen 24 h aikana pelästyin hirmuisesti kaupungin pienuuttaa, niin lopputuloksena oli se, että olen kamalan tyytyväinen että päädyin juuri sinne!\nKampus oli todella kaunis!\nVaikka vaihtariajat yliopistossa usein verrastetaankin pelkkään biletykseen, verrattuna Aberdeeniin, sain kyllä tehdä paljon enemmän töitä tuon vuoden aikana, olihan minulla ekalla lukukaudella 5 kurssia verratuna Aberdeenin 2-3 kurssiin. Joten koko vuoden ajan opiskelin todella intensiivisesti, tietysti jo sen takia että tarvitsin tietyt kurssimäärät ja arvosanat että pystyin sitten paluun jälkeen siirtymään suoraan Honours-ohjelmaan Aberdeenissä. Kurssit olivat todella mielenkiintoisia ja valinnanvaraa oli todella paljon! Välillä liiankin paljon kun ei osannut päättää että mitä ottaisi! Silti vaikka tehtävää oli paljon, onnistuttiin sovittamaan kouluhommat ja vapaa-aika hyvin yhteen ja paljon kaikkea "ekstraa" tulikin tehtyä vuoden aikana.\nIhaninta vaihdossa oli tietenkin kaikkien niiden mahtavien uusien tyyppien tapaaminen! Vaikka täytyy myöntää, että siinä puolessavälissä kun kaikki muut vaihtarit vaihtuivat paitsi ne jotka opiskelivat Briteissä, ei ollut enää hirveästi halua tutustua uusiin ihmisiin ja aloittaa sitä samaa tutustumisrumbaa.."Hei, mistä olet? Mitä opiskelet? Missä opiskelet?". Se kävi hieman puuduttavaksi..Mutta Kanadasta on jäänyt kavereita joihin vieläkin pidän yhteyttä (joihinkin enemmän, joihinkin vähemmän), ja tästä olen erityisen iloinen!\nOttawan Rideau-kanaalissa luistelemassa\nMuistan kuinka sain kirjeen päätöksestä vaihtoon lähtemisestä silloiseen Aberdeenin kotiini. Innosta hihkuen avasin kirjeen ja olin vielä enemmän innoissani kun kirjeessä luki että pääsen vaihtoon. Sit seuraava kysymys olikin, että missä ihmeessä tämä yliopisto on? Se ei nimittäin ollut ensimmäinen vaihtoehtoni, vaan taisi olla itseasiassa kolmas. Noh, kohtalolla oli selvästi kätensä pelissä ja minut oli tarkoitettu Kingstoniin! Juttuhan on niin, että minulla olisi ollut jokatapauksessa hauska vuosi, olisin sitten päätynyt Vancouveriin (ensimmäinen vaihtoehto) tai Oklaholmaan (vika vaihtoehto). Nyt jälkeenpäin olen miettinyt, että jos olisin päätynyt Vancouveriin, olisin suurella todennäköisyydellä ollut samoilla kursseilla yhden ihanan ystävän kanssa, jonka olen nyt tavannut Lontoossa omalla kurssillani. Se olisikin ollut hauskaa.\nTämä kuva ei ole ehkä relevantein, mutta käytiin yhdellä maatilalla jossa oli supersuloisia kissanpentuja!\nVuoden aikana tuli reissailtua aika paljon, enimmikseen Kanadan ja Jenkkien puolella koska se oli helppoa ja halpaa, mutta tulipahan joulu itseasiassa vietettyä Kuubassa. Kanadassa tuli käytyä niissä lähimmissä ja tärkeimmissä kaupungeissa, kuten Toronto, Ottawa, Montreal ja Quebec. Kaikki niistä olivat kauniita mutta Toronto oli erityisen kiva paikka, ja siellä käytiinkin useampaan otteeseen. Koska yöbussilla matkustaminen Torontosta New York Cityyn oli halpaa ja kätevää (ja kesti vaan 10 h) otettiin se muutamaan kertaa. New Yorkillahan on ihan erityinen paikka mun sydämessä, joten oli aivan ihanaa päästä käymään siellä niinkin monta kertaa. Ja tulihan siellä vastaanotettua uusi vuosi 2009. Sen lisäksi tuli käytyä Washington D.C:ssä, jonne lähdin yksin lukuloman aikana. Oli aika rentouttavaa matkustaa yksin ja tehdä juuri niitä asioita joita huvitti. Boston myös hurmasi niin kauneudellaan kuin ihanalla matkaseurallakin - meillä oli ihan paras reissu tyttöjen kanssa! Ja olihan se joulu Kuubassa aika makea kokemus...\nKanadan Länsirannikko jäi minulta kokonaan kokemattaa finanssipuutteen vuoksi, mutta toisaalta ehkä joskus pääsen sinne vielä?\nSaisko ton rusketuksen takaisin?\nVaihdossa ollessa tuli myös koettua paljon uusia asioita. Kuten esim. Queensin yliopiston omia perinteitä. Joka lukuvuoden alussa järjestetään ns. NEWT-viikko jolloin "kastetaan" uudet vaihtarit. Voi vitsit, viikko oli täynnä hauskanpitoa ja uusiin kavereihin tutustumista, ja viikko huipentuikin siihen kun saatiin yliopiston omat haalarit jotka sitten perinteisesti koristeltiin maalien ja partavaahdon avulla. Jep, luitte oikein. Meillä oli iso maalisota, jonka lopputulos oli melkoisen mielenkiintoinen..Ja vietin suihkussa varmaan 1,5 h yrittäen saada kaikki maalit pois.\nYksi iso asia joka tapahtui heti vaihtarivuoden alussa olivat perinteiset Homecoming-bileet. Kuten nimestä voi päätellä, tällöin palasivat Queensin alumni takaisin yliopistoonsa ja ohjelmassa oli juhlaa ja tietysti amerikkalaista jalkapalloa. Huhujen mukaan juhlat ärtyvät yleensä aika rajuiksikin ja apupoliisivoimia oli kutsuttu paikalle aina Torontosta saakka. Vaihtaritkin tietysti juhlintaan osallistuivat, allekirjoittanut hieman rauhallisemmalla meiningillä tosin. Homecomingin aamu perinteisiin kuului pitää lettukestit, sen varjolla minä vedin aamupalaksi purkillisen Ben & Jerrysiä. Melkein sama asia ;)\nMitä tähän loppuun voisi sanoa näiden kaikkien ihanien muistojen jälkeen? Elämä kulkee eteenpäin ja en kaipaa aikaani Kanadassa, vaan miellän sen yhtenä ikimuistoisena vuotena jolloin koin monia uusia asioita, näin monia uusia paikkoja ja tutustuin ihaniin ihmisiin. Yhtä heistä olen saanut kutsua poikaystäväkseni nyt jo yli kolmen vuoden ajan. Opiskeltua tuli, reissattua, juhlittua ja tavattua uusia ihmisiä. Aika täydellinen sekoitus! What can I say? Lähtekää vaihtoon!\nOnko siellä ruudun takana ihmisiä jotka ovat lähdössä vaihtoon? Tai kenties olleet jo? Mitä muistoja on jäänyt mieleen?\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 10.02 5 kommenttia:\nOlen ollut ihan luvattoman laiska tänä viikonloppuna. Mun piti tehdä vaikka kun olin "yksin", mutta kuinkas ollakaan, en ole tehnyt mitään järkevää. Tälle aamulle oli varattu spinning-tuntikin mutta peruutin senkin heti herätessä - ajatuskin yli-ihmisistä heti sunnuntai-aamuna sai voimaan pahoin. Tänään oltiin ajateltu lähteä kaverin kanssa British Museumiin, joka meidän piti tehdä jo eilen. Yllättäen oltiin liian laiskoja siihenkin. Mut saahan aina välillä laiskotella, eks niin? Huomenna alkaa kuitenkin kunnon tehoviikko taas, täynnä ohjelmaa.\nPääasiassa mun piti kuitenkin läpistä näistä omista asuinkulmista. Sain kuitenkin raahattua itseni ulkoilmaan eilen, lähdin kiertelemään huvikseni tätä oman asuinalueeni ympäristöä (ja samalla hakemaan kirjastokortin), joten nappailin hieman kuvia. Saatoin hieman innostua, joten näitä on aika paljon. Uups.\nMuistan silloin kun muutin tänne, niin monet valittelivat kovaan ääneen kuinka kamalaa asuinaluetta tämä on ja kuinka pitkä matka keskustaan heillä on. Noh, molemmista asioista olen kyllä aivan eri mieltä. Mielestäni 15 min tuubimatka yhdellä vaihdolla Oxfod St. ei todellakaan ole pitkä matka. Ja en nyt kamalasti keksi syitä miksi tämä olisi kamalaa asuinaluetta. Minä kun satun tykkäämään ihan hirmuisesti.\nViime aikoina meidän kulmien turvallisuus on myös herättänyt paljon keskustelua. Pari ryöstöä ja pahoinpitelyä on tapahtunut lyhyen aikavälin sisällä oman asuntolani asukeille. Silti en tunne oloani turvattomaksi. Terveen järjen käyttäminen on sallittua, mutta yleisesti ottaen kadut joilla liikun ovat vilkkaasti liikennöityjä ja käveltyjä suurimman osan ajasta.\nRakastan tätä aluetta jossa asun. Täällä on paljon hyvää, elämää ja meininkiä. Kivoja ihmisiä ja söpöjä pieniä kulmakauppoja joiden myyjät jo tuntevat sinut. Yksi aivan mielettömän hyvä intialainen ravintola sijaitsee kotikadullani. Täällä voi hyvin viettää chillisti perjantai-iltaa jos ei jaksa lähteä kotikontuja pidemmälle. Kirjasto jonne sain hankittua viimein kirjastokortin on aivan mahtava.\nAinut huono puoli jonka tässä alueella keksin on isomman puiston puute. Rakastan lenkkeillä ulkoilmassa, mutta mikään ei ole kamalaa kuin juosta todellisessa asvalttiviidakossa. No, thanks. Tarvitsen puita ja nurmikkoa ympärilleni. Tämä on toistaiseksi ollut ainoa huono puoli jonka olen keksinyt. Tietysti niinä aamuina kun olen myöhässä esim.luennolta, toivon että asuisin kampuksen vieressä jottei tarvitsisi juosta kilpaa ajan kanssa ruuhkaisessa metrossa.\nKävin läheisessä Starbuckissa kahvilla (valikoimiin tullut uusi Vanilla Spice Latte on tosi hyvää!) ja hieman lukemassa yhtä niistä kirjoista jotka lainasin uudella kortillani. Aika hyvä tapa kanssa viettää lauantaita. En muista koska olisin viimeksi mennyt vaan huvikseni istumaan kahvilaan ja lukemaan kirjaa. Ja se on varmasti yksi lempipuuhistani.\nKyllä se kohta on melkeen valmis!\nSuurta huviani on katsella niitä asuntoilmoituksia joita löytyy niiden lukuisien asunnonvälitystoimistojen ikkunasta. Voisin asua missä tahansa niissä asunnoista (tosin täällä kuvat ei todellakaan aina vastaa todellisuutta). 1500 puntaa kuukaudessa oli halvin asunto jonka löysin niiden asuntovälitysfirmojen listoilta. Olis tämä aika kivaa aluetta asua jos sattuisi olemaan tuo raha käsissä. Toisaalta, eiköhän niitä halvempiakin löydy..\nKun menee hieman toiseen suuntaan, löytyy niiltä kaduilta taas ihan uusi maailma. Kivoja pubeja ja kahviloita. Rento meininki.\nSitten saatat törmätä suloiseen koiratarvikekauppaan, jonne myös koirat ovat tervetulleita. Kuulostaa hyvältä, varsinkin jos on omaa Mustia ikävä. Vietin siis kyseisessä kaupassa tovin, paijaillen näitä kahta karvakasaa.\nLoppuun vielä päivän mietelause joka löytyy läntättynä kirjastokorttiin, mielestäni aika osuva sutkautus:\nNyt voisinkin alkaa miettimään sitä suuntaamista sinne museoon...\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 11.27 13 kommenttia:\nYleisin mielipidehän Brittiläisestä "ruokakulttuurista" on se, ettei sitä ole. Ja kyllähän se vähän niin on, eipä tämän saarivaltion ruokakulttuurista voi puhua samassa lauseessa esim. ranskalaisen tai italialaisen keittiön kanssa. Brittien ominaista ruokakulttuuria on pubi-ruoka, joka itseasiassa (hyvään pubiin sattuessa) on todella hyvää. Yleensä melkoisen epäterveellistä (lue: rasvaista) mutta välillä, ah, niin hyvää! Joskus sitä tarvitsee vaan elimistöönsä hyvä purilaisen siiderin kera. Tässä pubikulttuurin maassa on kuitenkin yleensä onnesta kiinni sattuuko hyvän vai huonon ruuan pubiin. Yleensä ns. ketjupubit (esim.Weatherspoon) mielestäni tarjoaa melkoisen kammottavaa ruokaa, mutta kun törmää sellaisiin syrjäseudulla oleviin kunnon paikallispubeihiin saattaa löytyy ihan helmiä.\nTehtiin "terveellistä" iltapalaa kaverin kanssa - banaani nutella creppejä\nUsein sanotaan että britit syövät hirveän epäterveellisesti, ja varmaan suurimmalta osalta se onkin totta. Kouluruokailusta täällä en edes ala puhumaan (toisaalta, mulla on käsitys että se on epäterveellistä, mutta enpä ole kertaakaan koulussa vieraillut joten mistäs tietäisin). Täälläkin, kuten jokaisessa maassa, on kyllä mahdollisuus syödä ihan terveellisesti. Se on kyllä totta, että jos kaipaa pikaisesti jotain syötävää, esim lounasta, niin helpompaa ja halvempaa on yleensä napata sieltä kaupasta käteen yksi minisipsipussi kuin jotain terveellistä joita harvemmin löytyy valmiiksi nautittavassa muodossa. Mutta ne on niitä valintoja.\nAnyways, miksi lähdin kirjoittamaan tästä aiheesta on sen takia, koska myös minä (niinkuin moni muukin) tein yhden uuden vuoden lupauksen. Nimittäin sen terveellisemmän ruokailutavan. Ihan sen takia koska tiedän voivani paremmin kun oikeasti kiinnitän huomiota siihen syömiseen, enkä vaan ota niitä helppoja vaihtoehtoja, joita esim. kampuksella sijaitseva purilaispaikka tarjoaa. Tätä tuli tehtyä hävettävän usein viime syksynä jolloin vietin aikaa aamusta iltaan kampuksella.\nAjattelin tehdä kana-halloumjuusto salaatin, kunnes tajusin ettei minulla ole salaattia. Noh, tuollakin pärjäs.\nItseasiassa vaikka brittien ruokailusta ollaan montaa mieltä, rakastan käydä ruokakaupassa täällä! Nimittäin brittiläiset ruokakaupat ovat täynnä juttuja tälläisellä laiskalle yksinäiselle kokkaajalle! Ja niistä löytyy muutenkin vaikka mitä ihanuuksia! Rakastan kokata porukassa ja muiden ihmisten kanssa, mutta itselleen kokkaaminen on vain tylsää, joten kaikki keinot jotka tekee sen helpommaksi, otan ilomielin vastaan! Täältä löytyy ruokakaupoista valmiiksi pilkotut hedelmät, valmiiksi pyöritetyt lihapullat (itse täytyy vaan paistaa) ja jopa raejuustoa löytyy johon on valmiiksi sekoitettu ananasta. Helppoa ja kätevää. Ja joo, tiedän että nää tietty tuottaa "turhaa" pakkausmateriaalia, mutta helppous on meikäläiselle avainsana. Hedelmät ostan yleensä Borough Marketilta, tulee halvemmaksi niin.\nVaikka Lontoo on muuten melkoisen kallis, on yleisesti ruoka Briteissä halpaa. Omat ruokaostokseni tuskin koskaan ylittävät 20 punnan rajaa, joka on koko viikon ostokset. Ja siihen satsiin saattaa kulua erikoisempiakin juttuja. Toki ruokakaupoissa saattaa olla eroja, itse käyn aina Tescossa tai Sainsburyssä. Vaikka valitsen aina halvimmat tuotteet, ei minun ikinä tarvitse niitä hintoja tarkemmin syynätä koska tiedän mihin summaan se suurinpiirtein tulee. Suomessa ollessani kävin lähikaupassani ostamassa "muutamia juttuja", kuten leipää, kinkkua ja juustoa. Ihan peruskauraa. Ja laskun loppusumma oli 40 euroa. Melkein pyörryin.\nSen aikaa olen asunut tällä saarella kuitenkin, että olen tottunut ja ihastunut moniin ruokajuttuihin täällä. Suomesta enpä oikein muuta kaipaa kuin äidin omia kokkauksia (äiti on maailman paras kokki), ja ukin savustamaa kalaa ja uusia perunoita. Pärjään vallan mainiosti ilman ruisleipää, suomalaista raejuustoa ja oltermannia. Itseasiassa tottumiskysymyshän tämä on - ensimmäisen kerran kun maistoin britti raejuustoa totesin sen olevan kammottavaa. Nyt syön sitä melkein joka päivä. Suomessa ollessani maistoin taas suomalaista raejuustoa ja se tuntui omituisen kuivalta ja narskuvalta suussa...Fazerin suklaa on tosin minun heikko kohta ja sitä varmaan aina kaipaa missä sitten olenkaan ;)\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 17.52 6 kommenttia:\nTunnisteet: Englanti, Food, Kulttuurierot, Mietelmiä, Skotlanti\nOlen nimennyt salin jossa käyn "yli-ihmisten saliksi". Ihan vaan sen takia koska siellä haiskahtaa hien sijaan täydellisyys. Se on aika ällöttävää.\nVaikka se ärsyttää, silti nyt uusin salijäsenyyteni kyseiselle salille lähinnä välimatkan takia. Se on 5 min kävelymatkan päässä kotoa, ja siellä on oikeasti mielettömän hyvät ryhmäliikuntatunnit ja muutenkin siistiä (ja ne suihkut on to die for).\nMutta siis takaisin siihen ärsytyksen pariin. Ne ihmiset jotka siellä salilla käy on selvästikin yli-ihmisiä. Naiset on sellaisia joita chick-lit kirjallisuus on täynnä: niillä on varmasti mediaseksikkäät ammatit (kuten pr-ala, media, investointipankkiiri), ne kuntoilee ilman että ne hikoilee, ja kroppa pysyy timmissä kunnossa vaikka ne kuntoilee ilman hikoilemista. Sen lisäksi että ne näyttää astelleen salille suoraan jostain vaatemainoskampanjasta, ne käyttää urheiluvaatteita joita ei varmasti ole hankittu alesta TKmaxista. Sitten ne sosialisoi niiden salilla käyvien täydellisten miehien kanssa jotka ovat juuri sopivan bodattuja jotta vielä mahtuvat Armanin-pukuihinsa ja luultavasti työskentelevät Cityssä. Tämän urheilusession jälkeen ne menee täydellisiin koteihinsa (tai vaihtoehtoisesti drinkeillä, koska ne ei hikoile) ja alottaa aamulla kaiken uudelleen. Ehkä tässä näkyy se Lontoon kilpailuhenkisyys samalla tavalla kun työelämässä...Nopeammin, paremmin, korkeammalle.\nSitten olet sinä. Joka juoksee tälläisen pariskunnan välissä. Olo on kuin ruotsalaisella lihapullalla kiinteiden saksalaisten bratwurstien joukossa. Yrität vetää vatsaa sisään, ja olla hengittämättä liian raskaasti. Nostat vähän juoksuvauhtia jotta edes näyttää siltä että pystyt johonkin. Katsot empaattisesti toista sinunlaistasi raukkaa joka on eksynyt tänne salille. Thank god, yksi yli-ihminen vähemmän. Pahinta tässä on se, etten sentään edes ole ihan rapakunnossa, vaan kyllä sentään jotain jaksan tehdä (tai ainakin uskottelen niin).\nMistä tämä ärsytys omaa salia kohtaa on sitten tullut? No niistä viikottaisista Body Attack-tunneista jolla käyn. Tunti koostuu maailman yksinkertaisimmista askelkuvioista: haarahypyistä, juoksusta, grapevinestä ja paikallaan astelemisesta. Ja silti sekoan askelkuvioissani. Sit sun edessä hyppelehtii semmoinen gasellisäärinen mimmi joka näyttää siltä että se harrastaa vapaa-ajallaan (luultavasti huvikseen) rytmistä kilpavoimistelua ja jonka jalka nousee niin korkealle kattoon että ihan huimaa. Ja tunnin loppupuolella kun et saa enää omaa jalkaa nousemaan edes sitä 5 cm maanpinnasta, niin tämä mimmi vaan lisää tahtia.\nSen lisäksi tunnille tuli tänään mun viereeni heilumaan sellanen Vampire Diariesin Damonin (ja nyt kaikki suut suppuun siitä kuinka kökkö sarja se on) näköinen komistus. Onneksi sen rytmitaju oli kuitenkin samaa luokkaa kuin Kanki Kaikkosella, joten kerrankin joku muu meni enemmän sekaisin kun minä. Melkein aloin nauramaan evil laughteria vieressä.\nJoku voisi kysyä sitten että mitäs lihapulla raahat sitten olemuksesi sinne salille? Noh, koska, tavoite olisi tietty olla joku päivä yksi niistä mimmeistä jotka liikkuu hulluna hikoilematta. Ja että jalka nousisi sievästi (ei pakottamalla niin että nikamat nyrjähtää) taivaisiin.\nSen takia varasinkin paikan jo ensi viikon Body Attack-tunnille. Toivottavasti Kanki Kaikkonen tulee pitää mulle epärytmistä seuraa.\nP.S. Ei tätä kirjoitusta nyt turhan vakavasti tarvitse ottaa, sali on oikeesti ihan kiva, ja tänään sekosin vaan kerran askelissani!\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 21.59 11 kommenttia:\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 12.57 6 kommenttia:\nTunnetaan myös paikkana jossa minä ja ystäväni vietämme eniten aikaa..\nNäkymä bussin ikkunasta matkalla yliopistolle\nEn varmaan koskaan kyllästy tähän näkyyn..Varsinkin illalla kun tulee yliopistolta päin, niin tämä näky saa aina henkeni salpautumaan - Lontoon valot yöaikaan ovat vaan niin kauniit!\nBorough Market torstaisin on suurta rakkautta! Paljon hedelmiä, smoothieita, mehuja ja herkkuja! Tänne on ihana tulla ja ostaa tuoreita raaka-aineita ja nauttia hyvästä tunnelmasta.\nNäkymää omaan "naapurostooni"\nJoka on siis tuolla puolella jossa tuo korkea rakennus (Shar) on. Sekin on muuten kohtapuoliin valmistumassa.\nRakastan Tottenham Court Roadin Paperchasia, joka on kolmessa kerroksessa! Siellä on ihana viettää aikaa, ja Paperchasesta löytyy tälläiselle muistikirjojen, korttien ja pienen tilpehöörin hamuajalle vaikka mitä ihanaa!\nTätä paikka pitää toistaiseksi Regent's Park, koska se on vaan niin ihana! Katsellaan josko mieli muuttuu kun aika kuluu..\nTo be continued...ideoita otetaan kyllä vastaan mitä muuta voisin kuvailla täällä Lontoossa!\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 20.08 3 kommenttia:\nLähettänyt Laura/ My post-University life klo 10.05 4 kommenttia:


Teetan herkkupuoti: Spiderman täyskäri\nHello Kitty koriste\nTämän kakun sai meidän 3-vuotias poikamme!! Idea lähti siitä, kun ostin hänelle sinisen yöpuvun missä oli tuollainen spidemanin pää paidassa. Kysyin pojaltani, että tehdäänkö Sinulle sellainen synttärikakku missä on tuo pään kuva myös? Poikahan oli siitä innoissaan. Tuo pää on piirretty läpi paidasta leivinpaperille ja siitä jäljennetty marsipaanille. Silmät on sokerikuorutetta ja mustat raidat ovat elintarviketussilla piirrettyjä. Lopuksi pään vielä suihkutin helmiäis spraylla. Vaaleansininen pohja on sokerikuorutetta ja kerma pursotukset. Välissä vadelmahilloa ja kermaa. Perus hyvä kakku! :D\nLähettänyt Teeta klo 11.44


BitteinSaari: Käsikirjan kasvot (liian vai tarpeeksi sf?)\nJeah jeah, nyt sillä on kasvotkin. Vielä pitäisi tehdä taittokorjaukset maaantaihin mennessä ja numeroida sivuviittein henkilö- ja asiahakemisto. Sitten se on valmis - ja siinä on kaikki. Kaikki mitä ihmisen tarvitsee tietää scifistä.\nMutta ovatko sen kasvot tarpeeksi sf? Vaiko liiankin?\nItse kyllä pidän tuosta verkkorakenteen vertauskuvallisuudesta, kirjalle joka on ennen kaikkea ensyklopedinen jättiläinen. Ja tuosta punaisesta sävystä. Ehkä olisikin pitänyt ehdottaa nimeksi "Tieteiskirjallisuuden Pikkujättiläinen."\nLähettänyt Soikkeli klo torstaina, tammikuuta 08, 2015


kujerruksia: Carol Shields: Jane Austen\nElämäkertahaasteen ensimmäistä minihaastetta, josta tosin auttamattomasti myöhästyin, varten tuli lukea yksi ennen 1900-lukua eläneen ihmisen elämäkerta. Valinta osui tällä kertaa Carol Shieldsin Jane Austen -teokseen (Ajatus Kirjat, 2006), josta olin kuullut kehuja jo aiemmin. Lisäksi molempien kirjailijoiden kirjoitustyyli oli tuttu ja pidetty, joten tuskin siitä mitään huonoa saisikaan aikaan.\nJane Austenin (1775-1817) elämästä ei ole säilynyt jälkipolville mitenkään runsaasti tietoa. Kirjeistä ja aikalaisten huomautuksista on kuitenkin koottu jonkinlainen kuva vanhaksipiiaksi jääneestä ja upeita romaaneja kirjoittaneesta teräväkielisestä ja älykkäästä naisesta. Shieldsin kirjoitustyylissä kuultaa lämpö Austenia kohtaan, mutta se ei kuitenkaan tee tekstiä pelkästään ylistyslaulun kaltaiseksi. Shields on löytänyt kirjailijan luonteesta myös säröjä ja ne tuovat Austenin elävämmin tähän päivään.\nPokkarina alle 200-sivuista teosta ei ole pituudella pilattu, mutta pienestä koostaan huolimatta teos on kattava. Itsekin ajattelin reteästi lukevani kirjan hetkessä, toisin kuitenkin kävi. Toki pokkariversion fontti on myös pieni, mutta kuvailu on niin tarkkaa ja terävänäköistä, että puolet menee ohi jos sivujen yli yrittää juosta mahdollisimman nopeasti. Tyydyin siis lukemaan mainion kirjan rauhassa ja ajan kanssa.\nParas adjektiivi, jonka tästä teoksesta keksin, on miellyttävä. Siinä on jotain samaa kerronnallista poljentoa kuin Austenin romaaneissa ja on kiinnostavaa, kuinka elämäkerran avulla kerrotaan myös teosten historiasta yrittämättä ylitulkita niiden yhteyksiä Austenin omaan elämään. Ehdottoman kiinnostava, herkkä ja selväsanainen, suosittelen.\nLuetut, lukemattomat -blogin Liisa ihailee, kuinka Shields on onnistunut tekstissään välttämään persoonattoman objektiivisuuden, Kirjojen keskellä -blogin Maija kehuu tätä ensiluokkaiseksi.\nCarol Shields: Jane Austen (Jane Austen, 2001)\nAjatus Kirjat, 2006. 208 s.\nLähettänyt Linnea / kujerruksia klo 16.21.00\nTunnisteet: Ajatus kirjat, Carol Shields, elämäkerta, Gummerus, Jane Austen, kirjasto, käännöskirjallisuus, naiskirjailija\nMargit 24. kesäkuuta 2015 klo 19.18\nLuin tämän jo heti kirjan ilmestyttyä ja pidin, tietysti. Se vain harmitti, että Austenista on niin vähän tietoja, mutta sehän ei ole elämäkerturin vika.\nLinnea / kujerruksia 24. kesäkuuta 2015 klo 19.26\nSe on kyllä tosiaan sääli, Margit! Kiinnostamaan myös jäivät ne Austenin hävitetyt kirjeet ja miten ne olisivat voineet muokata kuvaa kirjaiijasta.


Osallisuus ja osattomuus - Kansalaisyhteiskunta\nOsallisuus on yhteyttä. Sen puuttuminen on lamauttava kokemus.\nOsallisuudella voidaan tarkoittaa kuulumisen, mukanaolon tunnetta. Ihminen kokee olevansa osallinen omassa yhteisössään ja suomalaisessa yhteiskunnassa, kun hän tekee työtä, harrastaa, osallistuu ja vaikuttaa. Valtaosa suomalaisista kokee tällaisen osallisuuden tunteen.\nOsallisuus on yhteyttä, sitoutumista ja vastuunottoa\nRiikka Haahtelan (2004) mukaan osallisuus on vahvasti kokemuksellista ja jaettua. Siinä on kysymys syvällisestä, viime kädessä identiteettiin ulottuvasta kokemuksesta tai jäsenyyden tunteesta yhteisössä ja mahdollisuudesta olla rakentavasti mukana yhteisöllisissä prosesseissa.\nPaavo Viirkorven (1993) mukaan osallisuus merkitsee omakohtaisesta sitoutumisesta nousevaa vaikuttamista asioiden kulkuun ja vastuun ottamista seurauksista. Osallisuuden lähtökohtana voi pitää yhteisen tietämyksen jakamista.\nSisäasiainministeriön osallisuushankkeessa osallisuus jaettiin tieto-, suunnittelu-, päätös- ja toimintaosallisuuteen.\nTieto-osallisuus liittyy kuntalaisten oikeuteen saada tietoa, kuntalaisten kuulemiseen ja kyselyihin vastaamiseen.\nSuunnitteluosallisuus turvaa kuntalaisille oikeuden saada tietoa ajankohtaisista hankkeista ja osallistua kunnallisiin suunnitteluprosesseihin.\nPäätösosallisuus tarkoittaa palveluiden käyttäjien päätösvaltaa palveluiden tuottamisessa.\nToimintaosallisuus liitetään kuntalaisten omaan toimintaan elinympäristössään.\nOsattomuus on lamauttava kokemus\nOsallisuuden vastinparina on osattomuus. Se viittaa siihen, että yksilö ei ole osallinen joistakin yhteiskunnassa tärkeinä pidetyistä asioista. Ihminen voi olla osaton sosiaalisista suhteista, työmarkkinoista, taloudesta tai yhteiskunnan demokraattisesta järjestelmästä. (Seppänen 2001)\nTyöttömät ja syrjäytyneet ihmiset kokevat usein olevansa ulkopuolisia ja ulos sysättyjä. Tällainen ei-osallisuus on ihmiselle lamauttava, jopa traumatisoiva kokemus. Sosiaalisena olentona ihminen haluaa kuulua, olla mukana, kokea osallisuutta. Se on yksi hyvän elämän perusedellytyksistä.\nSisältö pohjautuu Aaro Harjun tekstiin ”Osallisuus”, joka on julkaistu aiemmin tällä sivustolla.


Atraumaattisen, yliliikkuvan olkapään fysioterapiamenetelmät - PDF\nDownload "Atraumaattisen, yliliikkuvan olkapään fysioterapiamenetelmät"\n1 Atraumaattisen, yliliikkuvan olkapään fysioterapiamenetelmät Atte Niittykangas Opinnäytetyö Marraskuu 2013 Fysioterapian koulutusohjelma Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala\n2 KUVAILULEHTI Tekijä(t) Niittykangas Atte Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 52 Työn nimi Atraumaattisen, yliliikkuvan olkapään fysioterapiamenetelmät Päivämäärä Julkaisun kieli Suomi Verkkojulkaisulupa myönnetty ( X ) Koulutusohjelma Fysioterapian koulutusohjelma Työn ohjaaja(t) Kuukkanen Tiina Toimeksiantaja(t) Tiivistelmä Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää yliliikkuvuuden vaikutusta olkapäähän ja koota saatavilla olevaa tutkimustietoa suomenkieliseksi tekstiksi. Vähäisten tukirakenteiden vuoksi olkapää on hyvin altis vammautumiselle stabiliteetin heikentyessä. Olkapään yliliikkuvuuden fysioterapiassa on käytetty pitkään erilaisia olkanivelen ja lapaluun hallinnan harjoitteita, joiden stabiloivaa vaikutusta on pidetty selvänä. Vammojen uusiutuminen on kuitenkin yleistä ja konservatiivinen hoito usein riittämätöntä, mikä antaa aihetta tutkia nykyisiä fysioterapiamenetelmiä tarkemmin. Opinnäytetyö sisältää teoriapohjan, jossa käydään läpi yliliikkuvuuden syitä, perehdytään miten se vaikuttaa olkapäähän ja kuinka sitä voidaan arvioida. Opinnäytetyöhön kuuluu kirjallisuuskatsaus, jossa selvitettiin minkälaisia fysioterapiamenetelmiä olkapään yliliikkuvuuden hoidossa käytetään. Tiedonhaku tehtiin viidestä tietokannasta (CINALH, Cochrane, PEDro, Pubmed ja Science Direct Elsevier) ja tutkimusten laatu arvioitiin PEDro:n asteikon mukaisesti. Neljässä tutkimuksessa fysioterapiamenetelminä olivat erilaiset lihasvoimaa- ja kestävyyttä kohentavat harjoitteet, olkapään neuromuskulaarisen hallinnan opettelu, tuen käyttö ja teippaus. Kiertäjäkalvosimen vahvistaminen on yleinen fysioterapiamenetelmä olkapään yliliikkuvuudessa, mutta tutkimukset ovat osoittaneet että yliliikkuvuutta ja instabiliteettia voi aiheuttaa myös muut olkapään alueen lihakset. Lihasten liiallinen tai vääränlainen toiminta voi jopa heikentää nivelen stabiliteettia, joten olkapään arvioiminen ja tutkiminen on ensisijaisen tärkeää ennen lihasvoimaharjoitteiden määräämistä. Uusien tutkimusten myötä olkapään yliliikkuvuuden fysioterapiamenetelmät monipuolistuvat jatkuvasti. Avainsanat (asiasanat) Olkapää, yliliikkuvuus, instabiliteetti, kirjallisuuskatsaus, fysioterapia Muut tiedot\n3 DESCRIPTION Author(s) Niittykangas Atte Type of publication Bachelor s Thesis Pages 52 Date Language Finnish Permission for web publication ( X ) Title The treatment methods of atraumatic shoulder hypermobility in physiotherapy Degree Programme Degree program in physiotherapy Tutor(s) Kuukkanen Tiina Assigned by Abstract The purpose of this Bachelor s Thesis was to examine the effects of hypermobility on the shoulder and to collect available research data in English and translate it into Finnish. Due to minimal support structures, the shoulder is susceptible to injury if its stability is impaired. The physiotherapeutic treatment methods of shoulder hypermobility typically consist of control exercises for the shoulder joint and scapula. The stabilizing effect of these exercises has long been taken for granted. However, the inefficiency of conservative treatment and recurrence of injuries raises the need for an evaluation of the current treatment methods. The theory part of this thesis discusses the reasons behind hypermobility and how it affects the shoulder. It also covers the evaluation of hypermobility. The thesis also includes a literature review on the currently used treatment methods of shoulder hypermobility in physiotherapy. The information search was done in five databases (CINALH, Cochrane, PEDro, Pubmed and Science Direct Elsevier), and the quality of the studies was evaluated with the PEDro scale. The literature review consists of 4 studies in which treatment methods, such as strength and condition training, neuromuscular retraining, bracing and taping were used. Strengthening the rotator cuff muscles is a common physiotherapeutic treatment method in shoulder hypermobility. The latest researches have proven that also muscles outside rotator cuff can cause instability. Over activity of the wrong muscles can even hinder the stability in shoulder so careful evaluation is necessary before starting with the exercises. With the latest research the physiotherapeutic treatment methods of shoulder hypermobility are getting more versatile. Keywords Shoulder, hypermoblity, instability, literature review, physiotherapy Miscellaneous\n4 Sisältö 1 Johdanto Olkapään anatomia Olkanivel Luurakenteet Nivelkapseli ja nivelsiteet Liikkuvuudet Olkalisäke-solisluunivel Luurakenteet Tukirakenteet Liikkuvuudet Rintalasta-solisluunivel Luurakenteet Tukirakenteet Liikkuvuudet Lapaluu-rintakehänivel Lihakset Olkapään nivelten yhteistoiminta Olkapään yliliikkuvuus Liikkuvuuden käsite Yliliikkuvuus ja löysyys Instabiliteetti Mistä yliliikkuvuus johtuu? Hyvänlaatuinen yliliikkuvuus Ylirasitus ja vammautuminen Miten yliliikkuvuutta arvioidaan? Kliininen tutkiminen Beightonin ja Brightonin kriteeristöt Kuvantaminen\n5 3.4 Miten yliliikkuvuus ja instabiliteetti vaikuttavat olkapään toimintaan? Lihasaktivaation poikkeamat Heikompi proprioseptiikka Opinnäytetyön tarkoitus ja kirjallisuuskatsaus Tutkimusmenetelmä Opinnäytetyön tiedonhankinta Tutkimusten laadun arviointi Tutkimustulokset Lihasvoiman ja kestävyyden harjoittaminen Olkanivelen hallinnan parantaminen Olkapäätuki Teippaus Pohdinta Johtopäätökset tutkimustuloksista Opinnäytetyöprosessi Lähteet Liitteet Liite 1. Olkapään lihasten origot, insertiot, toiminta sekä hermotus Liite 2. Brightonin kriteeristö Liite 3. Alkuperäinen PEDro asteikko ja pisteytysohjeet Liite 4. Harjoitteluohjelman sisältö Liite 5. Fysioterapiaohjelman sisältö\n6 Kuvat Kuva 1. Olkapään nivelet ja kehon liiketasot... 6 Kuva 2. Nivelpintojen välinen liike... 6 Kuva 3. Olkaluu ja sen rakenteet... 7 Kuva 4. Lapaluun rakenteet... 8 Kuva 5. Olkapään nivelsiteet Kuva 6. Olkanivelen liikesuunnat Kuva 7. Solisluun rakenteet Kuva 8. Olkalisäke-solisluunivelen liikkeet Kuva 9. Rintalasta ja sen rakenteet Kuva 10. Solisluun liikkeet Kuva 11. Lapaluun liikkeet Kuva 12. Olkapään alueen lihaksisto Kuva 13. Beightonin kriteeristön testit Kuva 14. Olkapään kuvauksen mittapisteet Kuva 15. Olkalisäkkeen lateraalireunan sijainti suhteutettuna lapaluun nivelkuoppaan Kuva 16. Poikeava olkanivelen liike Kuva 17. Yhteenveto tiedonhausta Kuva 18. Arthrometrimittaus Kuva 19. Teippaus ja olkanivelen traktio yhdistettynä m. subscapulariksen palpaatioon Kuva 20. Olkatuet Kuva 21. Olkapään teippaus Taulukot Taulukko 1. Olkapäätestien luotettavuuden arviointi Taulukko 2. Tutkimuksien sisäänotto- ja poissulkukriteerit Taulukko 3. Yhteenveto tutkimuksista\n7 1 Johdanto Ihmisistä toiset ovat aina olleet liikkuvampia ja notkeampia luonnostaan kuin toiset. Notkeus ja poikkeava liikkuvuus voi ilmetä yhdessä nivelessä tai se voi koskea laajemmin koko kehoa. Erityisesti urheilussa hyvästä liikkuvuudesta on monesti apua ja monesti notkeat henkilöt hakeutuvat venyvyyttä vaativien lajien pariin, kuten tanssiin ja telinevoimisteluun. Hyvä liikkuvuus voi olla haitaksi, jos nivelten hallinta ei ole riittävää, mikä näkyy lisääntyneenä loukkaantumisriskinä etenkin urheilussa (Pacey et al 2010). Mikäli liialliseen liikkuvuuteen liittyy oireilua, kuten kipua, puhutaan yliliikkuvuudesta. (Magee 2008, 9). Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa (Wolf, Cameron ja Owens 2011) yliliikkuvuuden ja tuki- ja liikuntaelinvammojen välillä on löydetty laajempi yhteys ja sen myötä on ilmennyt tarve yliliikkuvuuden tarkemmalle tutkimiselle ja hoitamiselle. Yliliikkuvuuden esiintyvyyteen vaikuttaa ikä, sukupuoli ja etninen tausta. Lapsuusiän jälkeen yliliikkuvuus vähenee ja se on kolme kertaa yleisempää naisilla kuin miehillä. Aasian ja Afrikan alueella yliliikkuvuutta esiintyy enemmän kuin Euroopassa. Yliliikkuvuuden esiintyvyydestä on vaikea muodostaa kokonaiskuvaa, sillä oireettoman yliliikkuvuuden yleisyyttä ei tiedetä. Sen kuitenkin uskotaan olevan oireilevaa yleisempää. (Hakim ja Grahame 2003, 991.) Tässä opinnäytetyössä käsittelen hyvänlaatuista ja/tai hankittua olkapään yliliikkuvuutta. Olkapäähän kohdistuva yliliikkuvuus on erityisen ongelmallista vähäisten tukevien luurakenteiden vuoksi. Valitsin tämän aiheen, koska halusin perehtyä tarkemmin olkapäähän ja liikuntaharrastuksieni parissa törmään useasti yliliikkuvuuteen ja siihen liittyviin ongelmiin. Opinnäytetyössä käsittelen olkapään toiminnan ja rakenteet sekä selvitän yliliikkuvuuden syitä, määrityksiä ja sen vaikutusta olkapään toimintakykyyn. Lopuksi kokoan kirjallisuuskatsauksen yliliikkuvuuden fysioterapiamenetelmistä. Opinnäytetyö on suunnattu alan opiskelijoille, työssä oleville fysioterapeuteille tai aiheesta muuten vain kiinnostuneille. 4\n8 2 Olkapään anatomia Olkapää muodostuu kolmesta nivelestä, joista olennaisin on glenohumeraalieli olkanivel (Kuva 1). Se on pallonivel, jonka muodostaa olkaluun pallomainen proksimaalipää ja lapaluun olkanivelkuoppa. Toisena on olkalisäkesolisluunivel (acromioclavicular, AC-joint), jonka muodostaa lapaluun olkalisäke ja solisluun lateraalipää. Tämä nivel vaikuttaa olkaluun liikkeeseen nivelkuopassa. Kolmantena on rintalasta-solisluunivel (sternoclavicular joint), joka nimensä mukaan yhdistää solisluun mediaalipään rintalastaan. Näiden lisäksi on olemassa neljäs lapaluu-rintakehänivel (scapulothoracic joint, scapulocostal joint). Sillä ei ole varsinaista nivelpintaa, jonka vuoksi sitä ei voida luokitella niveleksi, mutta sillä on tärkeä rooli olkapään hallinnassa. (Magee 2008, ) Nivelten anatomian ja toiminnan tarkastelun helpottamiseksi on olemassa käsitteitä, jotka kuvaavat nivelen liikkeitä ja ominaisuuksia. Nivelliikkeet kuvataan usein kolmessa eri tasossa, joiden tarkastelu on aina suhteessa anatomiseen asentoon (Kuva 1). Sagittaalitaso jakaa ihmiskehon oikeaan ja vasempaan puoliskoon, frontaalitaso etu-ja takapuoliskoon sekä horisontaalitaso ylä- ja alapuoliskoon. Nivelessä on kiertymisen ja liikkumisen vapausasteita, joiden määrä kertoo kuinka monella tasolla nivelessä voi esiintyä liikettä. Olkapäässä on kolme kiertymisen ja liikkumisen vapausastetta. (Neumann 2010, 5-6.) Jokaisessa olkapään nivelessä on omat liikkeet, jotka käsittelen niiden omissa kappaleissa. Lisäksi nivelillä on lepoasento, jossa niveltä ympäröivät rakenteet ovat rennoimmillaan (Kaltenborn 2006, 21). 5\n9 Kuva 1. Olkapään nivelet ja liiketasot anatomisessa asennossa. (Neumann 2010, 5 & 122) Todellisuudessa olkapään liikkeet eivät tapahdu puhtaasti yhdellä liiketasolla, vaan liikkeissä on aina mukana useampia liiketasoja. Näiden lisäksi liikettä tapahtuu myös nivelpintojen välillä. Nivelpinnat ovat yleensä kupera-kovera vastapareja, esimerkiksi olkaluun nivelpinta on kupera ja lapaluun nivelkuoppa on kovera. Tämä rakenne helpottaa nivelen yhdenmukaista toimintaa ja lisää iskuja vaimentavaa kontaktipintaa. Olkapäässä esiintyy kolmea liiketyyppiä nivelpintojen välillä: liukuminen, rullaus ja pyöriminen (Kuva 2). (Neumann 2010, 8-9.) Kaltenborn (2006, 24) käyttää näistä liikkeistä nimitystä translatoriset liikkeet. Kuva 2. Nivelpintojen välinen liike. (Neumann 2010, 9) 6\n10 2.1 Olkanivel Luurakenteet Olkaluun proksimaalipään sileä nivelpinta on puolipallon muotoinen ja olkaluun anatominen kaula erottaa sen olkaluun varresta. Olkaluun proksimaalipään anatomisia rakenteita on hartialihaksen kyhmy, iso ja pieni olkapään kyhmy sekä niiden harjujen väliin jäävä vako (Kuva 3). Olkaluun proksimaalipäässä on noin 135 kallistuskulma frontaalitasolla ja 30 kiertyminen taaksepäin horisontaalitasolla. (Neumann 2010, ) Kuva 3. Olkaluu ja sen rakenteet. 1) Anatominen kaula, 2) Iso olkakyhmy, 3) Pieni olkakyhmy, 4) Hartialihaskyhmy, 5) Ison ja pienen olkakyhmyn välinen vako. Lapaluu on kolmiomainen luu, jonka lateraalipuolella olevaan nivelkuoppaan niveltyy olkaluu. Olkaluun pää on pituussuunnassa 2.3 kertaa isompi ja poikittaissuunnassa 1.9 kertaa isompi kuin lapaluun nivelkuoppa, joten nivelen tuki on pääosin lihasten ja nivelsiteiden varassa (Neumann 2010, 137). Lapaluussa on ala-, ylä- ja lateraalikulmat ja samoin nimetyt reunat. Posteriorisella puolella oleva harju jakaa alueen ylä- ja ala-osaan (fossa supraspinatus ja infraspinatus). Anteriorisen puolen alue on yhtenäinen, fossa subscapularis. Posteriorisen puolen harju muuntuu lateraalipuolella 7\n11 olkalisäkkeeksi (acromion). Olkalisäkkeen alapuolella on nivelkuoppa, jonka ylä- ja alapuolella on kyhmyt. Nivelkuopan yläreunan lähellä oleva korppilisäke on useiden lihasten ja nivelsiteiden kiinnityspaikka (Kuva 4). (Mts ) Kuva 4. Lapaluun rakenteet. A. Yläreuna, B. Lateraalireuna, C. Mediaalireuna, D. Yläkulma, E. Alakulma, F. Lateraalikulma, 1) Lapaluun harju, 2) Fossa supraspinatus, 3) Fossa infraspinatus, 4) Fossa subscapularis, 5) Olkalisäke, 6) Nivelkuoppa, 7) Nivelkuopan alapuolinen kyhmy, 8) Korppilisäke Nivelkapseli ja nivelsiteet Olkanivelen alueen nivelsiteet tukevat ja stabiloivat niveltä. Olkanivel on synoviaalinivel eli koko niveltä ympäröi nivelkapseli, joka sulkee sisäänsä synoviaalinesteen. Nivelkapseli on säkkimäinen nivelside, joka tukee niveltä estäen luiden sijoiltaanmenon. (Tortora & Derrickson 2009, 267.) Nivelkapseli kiinnittyy lapaluun nivelkuopan reunojen ja olkaluun anatomisen kaulan välille. Nivelkapseli on noin kaksi kertaa olkaluun pään kokoinen, mikä mahdollistaa olkapään isot liikelaajuudet ja sen, että olkaluuta voi liikuttaa nivelkuopasta erilleen ilman kipua ja kapselin vaurioitumista. (Neumann 2010, 136.) Olkanivelen nivelsiteet, m. biceps brachii ja kiertäjäkalvosimen lihakset rajoittavat ja stabiloivat passiivisesti olkanivelen liikkeitä, erityisesti 8\n12 äärikiertoliikkeitä ja translatorisia liikkeitä. Nivelsiteet ja kiertäjäkalvosimen lihakset ovat yhteydessä nivelkapseliin ja vahvistavat sitä. Nivelsiteitä ovat glenohumeraalinivelside (capsular ligament), joka jaetaan kolmeen osaan, ja korppilisäke-olkaluuside (coracohumeral ligament). (Tortora & Derrickson 2009, 284.) Glenohumeraalinivelsiteen yläosa kiinnittyy lapaluun nivelkuopan yläpuolisen kyhmyn ja olkaluun pienen kyhmyn yläpuolelle ja se kiristyy yläraajan ollessa vartalon vierellä sekä taakse-alas -suuntaisessa translaatiossa. Keskiosa kiinnittyy lapaluun nivelkuopan ylä- ja keskiosaan ja anatomisen kaulan etuosaan sekä m.supraspinatuksen jänteeseen. Se rajoittaa translaatioliikettä etupuolelle ja olkanivelen ulkokiertoa. Alaosa kiinnittyy olkaluun anatomisen kaulan ja lapaluun nivelkuopan alapuolelle ja siinä on kolme komponenttia: anteriorinen ja posteriorinen osa sekä niiden väliin jäävä kainalopoimu. Alaosan komponentit rajoittavat ulko- ja sisäkiertojen ääriasentoja ja kiristymällä stabiloivat olkaniveltä hartiatason ylittävissä liikkeissä. Korppilisäke-olkaluuside kiinnittyy korppilisäkkeen sekä m. supraspinatuksen jänteen ja olkaluun ison olkakyhmyn välille rajoittaen olkanivelen ulkokiertoa, fleksiota, ekstensiota ja posteriorista translaatiota. (Tortora & Derrickson 2009, 284.) Näiden lisäksi solisluun ja korppilisäkkeen välillä on epäkäs ja kartioside (trapezoid and conoid ligament) sekä korppilisäkkeen ja olkalisäkkeen välillä korppi-olkalisäkeside (coracoacromial ligament) (Kuva 5). (Neumann 2010, ) Nivelsiteiden ja- kapselin lisäksi olkanivelessä on neljä limapussia, joiden tarkoituksena on vähentää luiden ja lihasten välistä kitkaa (Tortora & Derrickson 2009, 284). 9\n13 Kuva 5. Olkapään nivelsiteet. (Neumann 2010, 138) Lapaluun nivelkuopassa on rustorengas (labrum), johon olkaluu on jatkuvasti kosketuksissa. Se peittää koko nivelkuopan ja tekee siitä syvemmän tukien olkanivelen asentoa liikkeessä. (Magee 2008, 231.) Olkanivelen stabiliteettiin vaikuttaa myös nivelkapselin sisäinen alipaine, joka saa aikaan lievän imun olkanivelen nivelpintojen välille. Nivelkapselin puhkaiseminen tasaa paineen sisäpuolen ja ympäristön välillä aiheuttaen olkaluun pään liukumista alapäin. (Neumann 2010, 138.) Liikkuvuudet Olkanivelessä on kaikki kolme liikkumisen vapausastetta, jotka voidaan hahmottaa kolmena eri liikeakselina. Olkanivel liikkuu eteen-taaksesuunnassa (fleksio-ekstensio), jolloin liike tapahtuu olkaluun sivuttain lävistävällä akselilla. Edestä läpi menevällä akselilla tapahtuu olkapään loitonnus ja lähennys (abduktio-adduktio) ja olkaluun suuntaisessa yläpuolisessa akselissa tapahtuu olkanivelen sisäkierto (internal rotation) ja ulkokierto (external rotation) (Kuva 6). Näiden lisäksi on olemassa neljäs liikesuunta, horisontaalinen fleksio-ekstensio. Sen nolla-asento on 90 abduktiossa ja liike tapahtuu horisontaalitasolla eteen ja taakse suunnissa. (Neumann 2010, 142.) 10\n14 Kuva 6. Olkanivelen liikesuunnat. (Neumann 2010, 143) 2.2 Olkalisäke-solisluunivel Luurakenteet Olkalisäke-solisluunivel sijaitsee lapaluun olkalisäkkeen ja solisluun lateraalipään välillä. Yläpuolelta katsottuna solisluu kaareutuu niin, että se on mediaalipäästä kupera ja lateraalipäästä kovera. Anatomisessa asennossa solisluun mediaalipää on hieman lateraalipäätä alempana ja horisontaalitasolla noin 20 anteriorisempi. Mediaalipään alapuolella on kiinnityskohta ensimmäiselle kylkiluulle ja siitä hieman lateraalisesti ja posteriorisesti on kylkiluukyhmy. Lateraalipäässä on ovaalin muotoinen nivelpinta ja alapuolella kartiokyhmy ja epäkäslinja (Kuva 7). (Neumann 2010, 122.) Kuva 7. Solisluun rakenteet. 1) 1. kylkiluun kiinnityskohta, 2) Kylkiluukyhmy, 3) Lateraalinen nivelpinta, 4) Kartiokyhmy, 5) Epäkäslinja. 11\n15 2.2.2 Tukirakenteet Olkalisäke-solisluunivelessä on olkanivelen tavoin nivelkapseli ja sitä vahvistaa ylempi ja alempi kapsulaarinen nivelside. Ylempi kapsulaarinen nivelside on yhteydeessä m. deltoidiin ja m. trapeziukseen. Korppilisäkesolisluuside jaetaan kartio- ja epäkäsnivelsiteisiin. Epäkäsnivelside kiinnittyy lapaluun korppilisäkkeen ja solisluun epäkäslinjan välille ja kartionivelside kulkee korppilisäkkeen proksimaalipäästä kartiokyhmyyn. (Neumann 2010, 131.) Olkalisäkkeen ja solisluun nivelpinnoilla on syyrustoa ja niiden välillä voi olla kokonainen tai osittainen välilevy. Usein välilevy on osittainen ja kokonaisia on vain noin 10 %:lla. Kyseessä ei ole rakenteiden poikkeavuus yksilöiden välillä vaan syyksi on arveltu rappeutumista. (Neumann 2010, ) Liikkuvuudet Olkalisäke-solisluunivelessä tapahtuva liike on pienempää verrattuna muihin olkapään niveliin, mutta siinäkin on kolme liikkumisen vapausastetta. Solisluun pään poikittain lävistävällä akselilla tapahtuu lapaluun kiertymistä ylös- ja alaspäin (upward rotation, downward rotation) ja yläpuolelta lävistävässä akselilla lapaluun sisä- ja ulkokierto (internal and external rotation). Solisluun suuntaisella akselilla tapahtuu lapaluun kallistuminen eteen ja taakse (anterior and posterior tilt) (Kuva 8). (Neumann 2010, 132.) 12\n16 Kuva 8. Olkalisäke-solisluunivelen liikkeet. (Neumann 2010, 133) 2.3 Rintalasta-solisluunivel Luurakenteet Rintalasta-solisluunivel sijaitsee solisluun mediaalipään ja rintalastan yläreunan solisluun nivelpintojen välillä. Nivelpinta muistuttaa satulaa eli se on pitkittäissuunnassa kovera ja poikittaissuunnassa kupera. Nivelpintojen muodoissa esiintyy myös vaihtelua yksilöittäin. Solisluun ja rintalastan nivelpintojen muodot ovat päinvastaiset. Rintalasta on litteä luu, jonka kahvan yläreunassa on rintalastanpäällyslovi ja reunoilla on kiinnityspaikat solisluulle ja ensimmäiselle kylkiluulle. Rintalastan rungon reunoilla on kiinnityskohdat kylkiluulle ja alareunan kärjessä on miekkalisäke (Kuva 9). (Neumann 2010, & 128.) 13\n17 Kuva 9. Rintalasta ja sen rakenteet. 1) Runko, 2) Kahva, 3) Nivelpinta solisluulle, 4) Rintalastanpäällyslovi, 5) Nivelpinta 1. kylkiluulle, 6) Nivelpinnat kylkiluille, 7) Miekkalisäke Tukirakenteet Rintalasta-solisluuniven tukevuus koostuu nivelkapselista, nivelsiteistä ja lihasten kiinnityksistä. Nivelkapseli sulkee sisäänsä nivelen ja sitä vahvistaa anteriorinen ja posteriorinen rintalasta-solisluuside. Rintalastanpäällysloven yli kulkee solisluiden väliside, joka yhdistää solisluiden mediaalipäät. Ensimmäisen kylkiluun ja solisluun kylkiluukyhmyn välillä on vahva nivelside, kylkiluu-solisluuside, jonka etuosa kulkee ylös lateraalisesti ja takaosa ylös mediaalisesti. Kylkiluu-solisluuside rajoittaa kaikkia solisluun liikkeitä paitsi depressiota. Lisäksi nivelen anterioriseen stabiliteettiin vaikuttaa m.sternocleidomastoideuksen rintalastaan kiinnittyvä osa ja posterioriseen stabiliteettiin m. sternothyroid ja m. sternohyoid. (Neumann 2010, ) Nivelpintojen välissä on välilevy, joka kiinnittyy rintalastan nivelpinnan alareunaan ja solisluun yläreunaan sekä solisluiden välisiteeseen. Muilta osin välilevy kiinnittyy nivelkapselin sisäpintaan jakaen nivelen sisäpuolen mediaaliseen ja lateraaliseen onkaloon. Välilevy lisää nivelen kontaktipintaalaa vaimentaen iskuja. Rintalasta-solisluunivel on äärimmäisen hyvin suojattu, minkä takia siihen kohdistuu harvoin murtumia ja nivelen rappeumat ovat harvinaisia. (Neumann 2010, 129.) 14\n18 2.3.3 Liikkuvuudet Rintalasta-solisluunivelessä on kolme liikkumisen vapausastetta. Rintalasta pysyy paikallaan olkapään liikkeiden aikana, mutta solisluu voi nousta ylöspäin (elevaatio) tai liikkua alaspäin (depressio). Horisontaalitasolla tapahtuu liikettä eteenpäin (protraktio) ja taaksepäin (retraktio), jonka lisäksi solisluu voi kiertyä posteriorisesti pitkittäisakselinsa ympäri (Kuva 10). Rintalasta-solisluunivel liikkuu olkapään liikkeiden mukana. Rintalasta pysyy liikkumattomana ja yhdistäen olkapään muuhun luurankoon. (Neumann 2010, 127, 129.) Kuva 10. Solisluun liikkeet. (Neumann 2010, 129) 2.4 Lapaluu-rintakehänivel Lapaluu-rintakehänivel koostuu lapaluusta ja rintakehän posteriorisen puolen lihaksista. Kyseessä ei varsinaisesti ole nivel, sillä rakenteiden välillä ei ole nivelpintaa vaan lapaluun asennon hallinta on täysin lihasten varassa. Lapaluun yläreuna on T2 selkänikaman okahaarakkeen tasolla ja alareuna voi olla T7-T9 okahaarakkeen kohdalla lapaluun koosta riippuen. Lapaluun mediaalireuna ei ole samassa linjassa selkänikamien okahaarakkeiden kanssa vaan alareuna kaartuu 3 poispäin ja sagittaalitasoon nähden lapaluu on eteenpäin. (Magee 2008, 235.) 15\n19 Lapaluun liikkeet tapahtuvat yhdessä muiden kolmen olkapään nivelen kanssa. Lapaluun liikkeitä ovat elevaatio-depressio, protraktio-retraktio sekä kiertyminen ylös- ja alaspäin (Kuva 11). Näiden lisäksi lapaluu voi kallistua (tilt) eteenpäin, jolloin sen alareuna irtoaa hieman kylkiluista. Tämä tapahtuu yhdessä olkalisäke-solisluunivelen liikkeen kanssa. (Neumann 2010, 127, ) Kuva 11. Lapaluun liikkeet. A. Elevaatio ja depressio, B. Protraktio ja retraktio, C. Kiertyminen ylöspäin ja alaspäin. (Neumann 2010, 127) 2.5 Lihakset Olkanivelen alueen lihakset tukevat olkaluun pään lapaluun nivelkuoppaan mahdollistaen olkapään liikkeet. Ne voidaan jakaa kolmeen ryhmään sen mukaan mihin luurakenteisiin ne kiinnittyvät: olkaluu - rintakehä/yläselkä, rintaranka - lapaluu ja olkaluu - lapaluu (Björkenheim et al 2008.). Olkaluun ja lapaluun välisiä syviä lihaksia kutsutaan kiertäjäkalvosimeksi ja niihin kuuluu m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis ja m. teres minor (Tortora & Derrickson 2009, ). Olkaluun ja lapaluun välillä olevat pinnalliset lihakset ovat: m. deltoid, m. coracobrachialis, m. biceps brachii ja m. triceps brachii. Olkaluuhun kiinnittyy myös rintakehän puolelta m. pectoralis major ja selän puolelta m. latissimus dorsi. Lapaluuhun kiinnittyviä lihaksia ovat: m. trapezius, m. levator scapulae, 16\n20 m. rhomboid major, m. rhomboid minor, m. pectoralis minor, m. subclavius ja m. serratus anterior (Kuva 12). (Tortora & Derrickson 2009, 370, 373, 376.) Liitteessä 1 löytyvät kaikkien olkapään alueen lihasten tarkat lähtö- ja kiinnityskohdat, toiminnot sekä hermotus. Kuva 12. Olkapään alueen lihaksisto. (Tortora & Derrickson 2009, 374) 2.6 Olkapään nivelten yhteistoiminta Olkapään liikkeet eivät tule pelkästään olkanivelestä, vaan niissä on lähes aina mukana myös olkalisäke-solisluunivel, rintalasta-solisluunivel sekä lapaluun liikkeet kylkiluita vasten. Olkapään lepoasento on noin 55 abduktiossa ja 30 horisontaalisessa ekstensiossa (Kaltenborg 2006, 189). Täyden aktiivisen abduktion saavuttamiseen tarvitaan olkaluun ulkokiertoa ja noin 60 lapaluun ylöspäin kiertymistä sekä lievää taaksepäin kallistumista, jotta olkaluun pää pääsee olkalisäkkeestä ohi. Abduktion aikana rintalastasolisluunivelessä tapahtuu elevaatiota ja olkalisäke-solisluunivel kiertyy ylöspäin. Samalla solisluu liikkuu ja kiertyy taaksepäin. Olkapään abduktion ja lapaluun välistä yhteisliikettä kutsutaan humeroscapulaariseksi rytmiksi. Abduktio tapahtuu olkanivelessä 2:1 suhteessa lapaluuhun eli\n21 abduktiossa 120 tulee olkanivelestä ja 60 lapaluun ylöspäin kiertymisestä. (Neumann 2010, 142, 144 & ) Aktiiviseen olkapään fleksioon tarvitaan lapaluun ylöspäin kiertymistä, jotta yläraaja voidaan saada kokonaan ylös. Nivelkapselin takaosan kiristyminen saa aikaan olkaluun pään liukumisen eteenpäin nivelkuopassa äärifleksion aikana. Aktiivinen ekstensio on pienempi kuin passivinen, koska passiivisesti painamalla nivelkapselia voidaan venyttää, joka saa lapaluun kallistumaan eteenpäin mahdollistaen suuremman liikkeen. (Neumann 2010, 144.) Olkanivelen sisä- ja ulkokierto vaihtelee välillä ja siihen vaikuttaa olkapään asento. 90 abduktiossa olkanivelen kierrot ovat suuremmat ja usein myös lapaluu liikkuu mukana (Mts , 150). Tässä opinnäytetyössä olkapäätä käsiteltäessä puhutaan olkanivelestä, ellei toisin mainita. 3 Olkapään yliliikkuvuus 3.1 Liikkuvuuden käsite Liikkuvuus voidaan määrittää monella tavalla riippuen missä yhteydessä sitä käytetään. Liikkuvuuden kaltaisia käsitteitä on myös joustavuus, venyvyys ja notkeus ja näitä käytetään usein päällekkäin. Alkuperäinen latinankielinen sana flectere tai flexibilis tarkoittaa taipumista tai kykyä taipua, joustaa. Alter (2004, 3) tuo kirjassaan esiin liikkuvuuden käsitteen eri merkityksiä ja sen miten ne ovat muuttuneet. Yksinkertaisimmillaan se voidaan määrittää nivelen liikelaajuutena (range of motion, ROM). Toisille se tarkoittaa liikkumisen vapautta tai kykyä liikuttaa kehon osaa tai osia tarkoituksenmukaisesti. Joidenkin määritelmien mukaan pelkkä nivelen täysi liikelaajuus ei ole riittävä liikkuvuuden määritelmä, vaan liikkeen on oltava laadullisesti sulavaa, kivutonta tai kivun rajoissa tapahtuvaa. Nämä määritelmät eivät ota huomioon onko liike tuotettu aktiivisesti lihaksilla vai passiivisesti painovoiman tai muun ulkoisen tekijän avulla. 18\n22 Liikkuvuuden käsitteen määrittäminen on ongelmallista eikä normaalista liikkuvuuden määrästä ole olemassa yhteisymmärrystä. Norkin ja White (1995, 51-53) ovat koonneet eri tutkimuksista goniometrillä mitattujen olkapään passiivisten liikkuvuuksien keskiarvot ikäryhmittäin sekä American Academy of Orthopaedic Surgeonsin ja American Medical Associationin määrittämät viitearvot liikkuvuuksille. Viitearvojen välillä on jopa 30 eroja liikkuvuudessa ja keskiarvoissa hajontaa esiintyy muutamasta asteesta aina 17 asti. Goniometri-mittauksista ei myöskään saa kokonaiskuvaa olkapään liikkuvuudesta, sillä se ei ota huomioon nopeutta tai liikkeen tuottamiseen käytettyä voimaa, jotka vaikuttavat lihasten ja jänteiden reaktioon liikkeessä (Alter 2004, 4) Yliliikkuvuus ja löysyys Liikkuvuus liittyy yleensä nivelen liikelaajuuteen ja nivelen löysyys sen stabiliteettiin. Alter (2004, 4) määrittää löysyyden nivelen stabiliteettiin liittyvänä epänormaalina liikkeenä. Mageen (2008, 9) mukaan löysyys on nivelkapselin ja ligamenttien ominaisuus, joka aiheuttaa liiallista liikkuvuutta, ja on hallittavissa ja oireetonta. Yliliikkuvuuden määritelmiä on useita. Alterin (2004, 4) mukaan Peterson ja Bergman (2002) määrittävät yliliikkuvuuden nivelen liikelaajuuden kasvamisena, jossa translatoriset ja muut nivelen liikkeet pysyvät normaaleina. Alter itse kuvaa yliliikkuvuutta nivelen hyväksyttyjen, normaalien liikkeiden ylittymisenä tai kudoksen epätavallisena pituutena. Magee (2008, 9) yhdistää yliliikkuvaan niveleen jonkin oireen ja tautiperäisyyden Instabiliteetti Nivelen stabiliteetin heikentymisestä johtuva toimintahäiriö aiheuttaa instabiliteettia (Alter 2004, 4). Tämän toimintahäiriön vuoksi liikettä on vaikea hallita etenkin ääriasennoissa (Magee 2008, 9-10). Instabiili nivel on tai tuntuu 19\n23 epävakaalta, lipsuu pois nivelkuopasta tai menee jopa sijoiltaan toistuvasti (Shoulderdoc). Alterin (2004, 4) mukaan Peterson ja Bergman (2002) määrittävät nivelen instabiliteetin liialliseksi tai normaaliksi liikelaajuudeksi, johon liittyy poikkeukselliset translatoriset ja muut nivelliikkeet. Instabiliteetti voidaan määrittää myös yksinkertaisesti oireellisena ja poikkeavana olkapään liikkeenä tai liikkeinä (Jaggi et al 2012), mikä on sama mitä Magee tarkoittaa yliliikkuvuudella. Instabiliteettia luokitellaan eri tavoin. Olkapään instabiliteetti voi olla atraumaattista, traumaattista tai hankittua. Näiden lisäksi se voi esiintyä anteriorisesti, posteriorisesti, inferiorisesti tai näiden yhdistelminä. (Copeland.) Magee (2008, 9-10) jakaa instabiliteetin lisäksi translatoriseen ja anatomiseen instabiliteettiin. Translatorisella instabiliteetilla (translational instability) tarkoitetaan nivelpintojen välisten pienten liikkeiden (esimerkiksi liukumisen ja kiertymisen) hallinnan katoamista, kun niveltä yritetään stabiloida. Anatomisella instabiliteetilla (anatomical instability) tarkoitetaan nivelen rakenteesta johtuvaa yliliikkuvuutta, joka altistaa muun muassa nivelen luksaatioille eli sijoiltaanmenoille. Toiminnalliseksi instabiliteetiksi (functional instability) kutsutaan näiden kahden yhdistelmää. Tässä opinnäytetyössä yliliikkuvuudella tarkoitetaan oireilevaa liiallista liikkuvuutta ja instabiliteetti on subjektiivisesti tai objektiivisesti havaittavaa nivelen epävakautta. 3.2 Mistä yliliikkuvuus johtuu? Hyvänlaatuinen yliliikkuvuus Yliliikkuvuusoireyhtymien taustalla on sidekudoksen muodostumishäiriö. Useimmiten se kohdistuu kollageeniin, mutta myös fibrilliini ja elastiini voivat olla epämuodostuneita. Muodostumishäiriö tekee sidekudoksesta hauraamman ja vetolujuudeltaan heikon. Näihin oireyhtymiin kuuluu muun muassa Ehlers-Danlosin syndrooma ja sen alamuodot, Marfanin syndrooma, 20\n24 osteogenesis imperfecta ja hyvänlaatuinen yliliikkuvuus. (Luosujärvi 2007.) Tämä opinnäytetyö keskittyy hyvänlaatuiseen yliliikkuvuuteen (benign hypermobility syndrome, BJHS). Hyvänlaatuisessa yliliikkuvuudessa nivelten löysyyden taso vaihtelee, kuten muissakin yliliikkuvuusoireyhtymissä. Siinä ei esiinny muiden oireyhtymien oireita, kuten sisäelimien, verisuoniston ja kehonrakenteiden epämuodostumia. Sidekudos itsessään on hyvin rakentunut, mutta nivelten löysyys aiheuttaa moninaisia nivelvaivoja, kuten nivelkipuja, nivelen sijoiltaanmenoja ja alttiutta varhaiselle nivelrikolle. Yliliikkuvuus on yleisempää naisilla kuin miehillä ja sitä esiintyy enemmän joissakin etnisissä ryhmissä. Iän myötä yliliikkuvuus vähenee. (Luosujärvi 2007.) Ylirasitus ja vammautuminen Toistuva nivelen rasittaminen aiheuttaa nivelen rakenteisiin mikrotraumoja, jotka voivat aiheuttaa instabiliteettia rakenteiden venyttyessä ja mukautuessa tähän ärsykkeeseen. Instabiliteetti voi aiheutua rasituksesta, joka on toistuvaa ja intensiteetiltään matalaa, kuten uinti tai intensiteetiltään kovista yksittäisistä toistoista, joita on heittolajeissa. (Shoulderdoc.) Yksi tyypillinen luokitus näille on AMBRI-vamma (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift surgery), jolloin kyseessä on ei-traumaperäinen, molemminpuolinen instabiliteetti jota esiintyy useampaan kuin yhteen suuntaan. Yleensä hoito on konservatiivista kuntoutusta ja harvoissa tapauksissa olkapää stabiloidaan leikkaamalla. (Magee 2008, ) Rasituksen kautta syntyneestä yliliikkuvuudesta käytetään nimitystä hankittu yliliikkuvuus. Kaatumisen tai muun isoenergisen vamman seurauksena niveleen voi muodostua yliliikkuvuutta ja instabiliteettiä. Esimerkiksi traumaattisen olkapään sijoiltaanmenon jälkeen on yleistä, että olkapäähän jää anteriorista instabiliteettiä. (Akuthota et al 2004, 55) Usein olkapään instabiliteetti 21\n25 muodostuu lapaluun rustorenkaan vammakohdan vastakkaiselle puolelle. Yleisiä labrumiin kohdistuneita vammoja ovat Bankartin vamma, jossa labrumin anteroinferiorinen osa repeää ja SLAP-vamma, jossa labrumin yläosa vaurioituu. (Magee 2008, 296.) Bankartin vammasta, jossa instabiliteettiä on vain yhteen suuntaan ja se on leikkaushoidolla parannettavissa, käytetään lyhennettä TUBS (Traumatic onset, Unidirectional anterior with Bankart-lesion responding to Surgery) (Mts. 235). 3.3 Miten yliliikkuvuutta arvioidaan? Kliininen tutkiminen Arvioinnin ensimmäinen vaihe on henkilön haastattelu ja oirekuvan tunnistaminen. Olkapään hyvänlaatuiseen tai hankittuun yliliikkuvuuteen ei liity selkeätä traumaa, mutta taustalla voi olla tapauksia jolloin henkilö on tuntenut olkaluun luiskahtavan ulos kuopastaan aiheuttaen kipua. Henkilö voi kokea olkapään instabiiliksi tietyissä asennoissa ja kuormituksen alaisena. (Magee 2008, 276.) Olkapään instabiliteettia ja yliliikkuvuutta voidaan arvioida manuaalisilla testeillä. Testien luotettavuutta voidaan myös tutkia. Validiteetti kertoo kuinka hyvin testi mittaa haluttua asiaa (Norkin & White 1995, 34). Herkkyys ilmaisee miten hyvin testi tunnistaa tutkittavien joukosta oikeasti oireilevat ja spesifisyys päinvastoin ne, joilla ei ole tutkittua oiretta. Eri testaajien tuloksien välistä yhtenevyyttä voidaan määrittää kappa-arvolla (K) tai ICC:llä (Intraclass correlation). ICC:ssä >0.75 kertoo tuloksien olevan hyvin yhteneviä. (Magee 2008, ) Alla olevassa taulukossa on arvioitu kolmea olkapään löysyyden ja instabiliteetin testiä (Taulukko 1). 22\n26 Taulukko 1. Olkapäätestien luotettavuuden arviointi. Testi Mitä testataan? Herkkyys/Spesifisyys (%) Validiteetti Kappa-arvo ja ICC Load & Shift test. (Magee 2008, ) Olkaluun pään liikettä anteriorisesti ja posteriorisesti. Liikkeen määrä jaetaan kolmeen luokkaan. (Magee 2008, ) Kaikki luokat: k= (Magee 2008, 357) ICC= 0.53 anteriorisesti, ICC= 0.68 posteriorisesti (Tzannes et al 2004.) Apprehension test. (Magee 2008, 279) Olkapäätä abduktoidaan 90 samalla kääntäen sitä ulkokiertoon. Arvioidaan kipua sekä testattavan pelon ja jännittyneisyyden lisääntymistä. (Magee 2008, 279.) Kipu: 50/56 Pelko.: 72/96 Kipu tai pelko: 53/99 (Hegedus et al 2007.) 52.78/98.91 (Magee 2008, 353) Anterior release/surprise test. (Magee 2008, ) Olkanivel 90 abduktiossa ja ulkokierrossa. Olkaluuta painetaan posteriorisesti ja vapautetaan yllättäen. (Magee 2008, ) Kipu tai pelko: 64/99 Kipu: 92/89 (Hegedus et al 2007) 88.9/91 (Magee 2008, 352) 90.2 % (Magee 2008, 352) ICC= 0.45 kipu tai pelko, ICC= 0.31 pelko, ICC= 0.63 kipu. (Magee 2008, 352) Beightonin ja Brightonin kriteeristöt Yliliikkuvuutta määritetään usein Brightonin tai Beightonin kriteeristöillä, jotka mittaavat koko kehon yleistä yliliikkuvuutta. Beightonin kriteeristö perustuu pikkusormien, peukalon, kyynärpäiden, polvien yliojentumisen mittaamiseen sekä suorin jaloin maahan koskettamiseen kämmenillä (Kuva 13). Jokaisesta täyttyneestä kohdasta tulee yksi piste ja kokonaispisteitä voi saada yhteensä 9. Tämän lisäksi on olemassa hyvin samanlainen kriteeristö, Carter and Wilkinson s Criteria for Generalized Joint Laxity (Hypermobility), mutta siinä mitataan pikkusormen sijasta kaikkien sormien ojennusta ja maahan kosketuksen sijaan mitataan nilkan passiivista dorsifleksiota ja eversiota. 23\n27 (Magee 2008, 1051.) Brightonin kriteeristö on laajennettu Beightonin kriteeristöstä ja siinä arvioidaan Beightonin pisteytyksen lisäksi ihon venyvyyttä, ryhtiä, silmäluomien asentoa, aikaisempia luksaatioita, subluksaatioita ja nivelkipuja sekä mahdollisia suonikohjuja ja mustelmia (Liite 2) (Foley & Bird 2013, 457). Kuva 13. Beightonin kriteeristön testit. (Foley & Bird 2013, 457) Beightonin ja Brightonin kriteeristöissä ei mitata suoraan olkapään liikkuvuutta. Niillä on kuitenkin selkeä rooli yliliikkuvuuden diagnosoimisessa ja niitä käytetään useissa yliliikkuvuutta käsittelevien tutkimuksien koehenkilöiden valinta- ja rajauskriteerinä, joten niiden tunteminen on tärkeää. Erilaisia kriteeristöjä ja asteikoita olkapään toimintakyvyn, instabiliteetin ja yliliikkuvuuden arviointiin on runsaasti. Esimerkkeinä mainittakoon WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index), Modified Rowe Score ja Modified Constant Score. Kriteeristöjen käytettävyyttä yliliikkuvuuden diagnosoimiseen on arvosteltu. Foley & Bird (2013, 461) tuovat artikkelissaan esiin, kuinka Brightonin kriteereissä ei oteta huomioon aktiivisen ja passiivisen liikkeen eroa tai lämmittelyn vaikutusta, jotka ovat merkittäviä etenkin urheilu- ja tanssimaailmassa. Heidän mukaansa ei ole myöskään yksiselitteistä käyttää aikaisempia nivelkipuja yhtenä kriteerinä yliliikkuvuudelle, sillä joidenkin tutkimusten mukaan yliliikkuvuus voi toimia myös iskua vaimentavana ja täten suojata niveltä vammalta. 24\n28 3.3.3 Kuvantaminen Yhtenä olkapään yliliikkuvuuden syynä on luurakenteiden poikkeavuus ja objektiivisin tapa tutkia tätä on kuvantaminen. Kuvantamismenetelmiä ovat ultraääni, magneettikuvaus ja röntgen. Kukin kuvausmenetelmä perustuu eri fysiikan ilmiöön: ultraääni äänen liikkeeseen ja heijastumiseen, röntgen säteilyn vaimentumiseen ja magnettikuvaus resonaatioon kudoksessa. (Iniewski 2009, 103.) Fluoroskopia on röntgenin variaatio, jolla pystytään tallentamaan röntgenkuvaa videolle. Kondo (2004, ) käytti fluoroskopiaa analysoidessaan löysien olkapäiden rakennetta. Tutkimusta varten valittiin 202 koehenkilöä, jotka jaettiin löysän olkapään ryhmään (n=82) ja kontrolliryhmään (n=120). Valintakriteerit löysän olkapään ryhmään olivat kipu jossakin olkapään liikkeessä, olkaluun luisuminen rasituksessa ja lapaluun nivelkuopan takareunan poikkeama, mitkä todettin kuvantamalla. Jokaiselle ryhmän henkilölle oli myös aikaisemmin tehty leikkaus nivelkuopan alueella. Koehenkilöt makasivat hoitopöydällä vatsallaan ja kuvaksen aikana heitä pyydettiin kiertämään olkavarsi täydestä sisäkierrosta täyteen ulkokiertoon (Kuva 14). Kuva 14. Olkapään kuvauksen mittapisteet. A1 olkalisäkkeen lateraalireuna, A2 olkalisäkkeen mediaalireuna, C olkaluun keskipiste, G1 lapaluun nivelkuopan yläreuna, G2 lapaluun nivelkuopan alareuna. Kuvasta mitattiin seuraavia asioita: A1-A2 olkalisäkkeen pituus, α lateraalinen olkalisäkkeen kulma, ß olkalisäkkeen kärkikulma, γ lapaluun nivelkuopan ja olkalisäkkeen kulma. (Kondo et al 2004, 406). 25\n29 Tämän lisäksi kuvantamalla analysoitiin olkalisäkkeen lateraalireunan (A1) sijaintia ja se suhteutettiin lapaluun nivelkuopan ylä- ja alareunojen (G1 ja G2) kanssa yksilöiden välisen vaihtelun eliminoimiseksi. Kuvassa (Kuva 15) neliöt ovat kontrolliryhmän olkapäiden tuloksia ja mustat pisteet niiden, joilla oli löysät olkapäät. (Kondo et al 2004, ) Kuva 15. Olkalisäkkeen lateraalireunan sijainti suhteutettuna lapaluun nivelkuoppaan. (Kondo et al 2004, 406.) Tutkimuksessa selvisi, että löysässä olkapäässä olkalisäkkeen pituus (A1-A2) on selvästi lyhyempi kuin tavallisessa olkapäässä. Kulma α ja γ ovat myös merkittävästi suuremmat ja kulma ß merkittävästi pienempi verrattuna tavallisiin olkapäihin. Olkalisäkkeen lateraalireuna sijoittuu löysässä olkapäässä enemmän superiorisesti ja mediaalisesti kuin kontrolliryhmässä. Tästä voidaan päätellä, että enemmän yläviistoon osoittava olkalisäkkeen lateraalireuna mahdollistaa suuremman liikkeen olkapäässä. (Kondo et al 2004, ) 3.4 Miten yliliikkuvuus ja instabiliteetti vaikuttavat olkapään toimintaan? Lihasaktivaation poikkeamat Yliliikkuvuuden aiheuttama instabiliteetti voi aiheuttaa olkapäähän epäoptimaalista kuormitusta, joka voi ilmetä kipuiluna. Esimerkkinä tämmöisestä ongelmasta on impingment-oire, joka syntyy kun m.supraspinatuksen jänne jää jumiin olkalisäkkeen ja olkaluun pään väliin 26\n30 (Kuva 16). Tämän syynä voi olla lihasepätasapaino, mikä voi olla seurausta kiertäjäkalvosimen rappeutumisesta tai olkapäässä olevasta translatorisesta instabiliteetista, jonka takia olkaluun pää ei liu u nivelkuopassa alaspäin. (Magee 2008, 270.) Kuva 16. Poikkeava olkanivelen liike. A, Olkapään normaaliliike ja B, impingment-oire. (Neumann 2010, 10) Kiertäjäkalvosimen rooli olkapään stabiloinnissa on selkeä, mutta myös muiden olkapään lihasten merkitystä on tutkittu. Jaggi (2012) tutki olkapään alueen lihasten (m.pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. anterior deltoid ja m. infraspinatus) aktivoitumista dynaamisella EMG:llä erilaisissa liikkeissä ja sen yhteyttä olkapään instabiliteettiin. 140 testatusta olkapäästä 122 (93 %) havaittiin poikkeava aktivoitumisjärjestys ja tutkimuksen mukaan m. latissimus dorsin liiallinen aktivaatio voi olla yhteydessä anterioriseen ja posterioriseen instabiliteettiin ja m. pectoralis majorin anterioriseen instabiliteettiin. Tästä voidaan päätellä, että lihaksilla voi olla myös olkapään stabiliteettia heikentävä vaikutus ja stabilointiin vaikuttaa muutkin lihakset kuin kiertäjäkalvosin Heikompi proprioseptiikka Proprioseptiikalla tarkoitetaan kehon sisältä tulevaa aistimusta, joka antaa palautetta kehon asennoista (posturaalinen palaute) ja liikkeistä (kinesteettinen palaute). Proprioseptoreita ovat lihassukkulat, vapaat hermopäätteet, Golgin jänne-elimet ja nivelen proprioseptorit, kuten Ruffinin päätteet, Pacinian keräset ja Golgin päätteet. Näiden tehtävänä on välittää 27\n31 tieto erilaisista ärsykkeistä, kuten venytyksestä, paineesta, kosketuksesta, lämpötilasta ja vibraatiosta keskushermostolle. Keskushermosto voi hyödyntää tietoa asennon ja liikkeiden säätelyssä ja nivelten toiminnallisessa stabiliteetissa. Mekanoreseptorit aistivat ihon liikettä sekä ihoon kohdistuvaa painetta ja niiden toiminta on myös yhteydessä proprioseptiikkaan. (Kauranen 2011, & ) Laajassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa tutkittiin onko henkilöillä, joilla on BJHS, heikentynyt proprioseptiikka ja koskeeko se kaikkia ikäryhmiä. Katsauksessa oli viisi tutkimusta, joissa oli yhteensä 254 koehenkilöä. Tutkimuksissa mitattiin asentotuntoa sekä liikkeen tunnistusherkkyyttä. Lopputuloksissa huomattiin, että BJHS-henkilöillä alaraajan asentotunto ja liikeherkkyys olivat heikommat polven osalta. Samat tulokset havaittiin myös lapsilla. Sormen asentotunto on myös todettu heikommaksi BJHS-tapauksissa, mutta muuten yläraajan osalta tutkimukset eivät osoita merkittävää eroa BJHS-henkilöiden ja kontrolliryhmien välillä. (Smith et al 2013.) Proprioseptiikan heikentyminen on havaittu henkilöillä, joilla on kiertäjäkalvosimen krooninen vaiva (CRCP, chronic rotator cuff pathology). Anderson ja Wee (2011) tutkivat olkapään asennon hahmottamista 40 ja 100 abduktiossa CRCP-henkilöillä (n=26) ja kontrolliryhmällä (n=30). CRCPryhmäläisillä täytyi olla yli 3 kuukautta jatkunut olkapääkipu, joka on VASasteikolla yli 3. Tämän lisäksi kriteerinä oli myös positiivinen Neerin impingment testi tai olkapääkivun ilmeneminen aktiivisesta abduktiosta tai ulkokierrossa. Tutkimuksessa havaittiin, että CRCP-henkilöillä oli selvästi heikompi proprioseptiikka 100 abduktiossa. Kontrolliryhmässä asennon hahmottaminen oli tarkempaa 100 abduktiossa, mikä johtuu kudoksien lisääntyneen venytyksen antamasta palautteesta. Smith tutkimusryhmineen (2013, 2715) esittivät joitakin teorioita proprioseptiikan häiriintymisen selittämiseksi. Yksi teoria oli, että liiallinen liike nivelessä vahingoittaa nivelen reseptoreita ja proprioseptiikka häiriintyy sitä 28\n32 kautta. Tämän pohjalta oletettiin, että proprioseptiikka heikkenee entisestään jos vaurioituminen jatkuu iän myötä. Toisen teorian mukaan liikkeen aikana aktivoituneiden mekanoreseptoreiden määrä kasvoi yliliikkuvassa nivelessä, mikä johti nivelen liikkeen tunnistusherkkyyden alenemiseen. Kolmas teoria oli samanlainen ehdottaen, että löysässä nivelessä proprioseptisen palautteen määrä olisi vähäisempää, sillä nivelsiteet ja kapseli eivät venyty yhtä helposti. Anderson & Wee (2011, 1149) esittivät näiden lisäksi, että myös kipu voi heikentää proprioseptiikkaa. 4 Opinnäytetyön tarkoitus ja kirjallisuuskatsaus Opinnäytetyön tarkoituksena oli löytää tietoa atraumaattisen ja/tai hankitun yliliikkuvuuden vaikutuksesta olkapään toimintaan ja selvittää mitä fysioterapiamenetelmiä käytetään sen hoidossa. Lisäksi fysioterapiamenetelmiä arvioitiin teoriatiedon pohjalta. 4.1 Tutkimusmenetelmä Kirjallisuuskatsaukset kokoavat tietoa joltakin rajatulta alueelta ja yleensä ne vastaavat johonkin kysymykseen tai tutkimusongelmaan (Leino-Kilpi 2007, 2). Kokoamalla tietoa yhteen on mahdollista hahmottaa olemassa olevan tiedon kokonaisuutta, kuten millaista tutkimus on sisällöllisesti ja menetelmällisesti sekä kuinka paljon sitä ylipäätänsä on olemassa. Kirjallisuuskatsaukset voivat vaihdella kahden tutkimusten yhteiskäsittelystä laajaan tutkimuskokonaisuuteen. (Johansson 2007, 3.) Opinnäytetöihin käytettävien lähteiden luotettavuus täytyy olla jollakin tavalla varmistettu. Luotettavia lähteitä on muun muassa säännöllisesti päivittyvät bibliografiset tietokannat. Käytettyjen tietokantojen täytyy olla myös tiedontarpeeseen nähden sopivia. Hyviä fysioterapian tutkimustiedon etsimiseen sopivia tietokantoja on muun muassa CINAHL ja Cochrane, joista 29\n33 jälkimmäinen käyttää erityistä laatuprotokollaa julkaistavia tutkimuksia valittaessa. (Tähtinen 2007, & ) 4.2 Opinnäytetyön tiedonhankinta Opinnäytetyö aloitettiin kesällä 2013 teoriaan ja kirjallisuuteen tutustumisella ja sähköinen tiedonhaku suoritettiin marraskuussa Käytettäviksi tietokannoiksi valittiin CINAHL, Cochrane, Pubmed, Pedro ja Elsevier Science Directin Journal of Physical Management and Rehabilitation. Haku suoritettiin hakusanoilla shoulder hypermobility OR shoulder instability AND rehabilitation OR physical management OR physical therapy ja se rajattiin viimeisen kymmenen vuoden aikana ilmestyneisiin tutkimuksiin. Otsikoiden perusteella valittiin tutkimukset, joiden tiivistelmiin perehdyttiin tarkemmin. Tämän jälkeen tutkimuksien saatavuus tarkistettiin ja päällekkäiset hakutulokset poistettiin. Seuraavia sisäänotto- ja poissulkukriteereitä käytettiin tutkimuksien valitsemiseen (Taulukko 2). Taulukko 2. Tutkimuksien sisäänotto- ja poissulkukriteerit. Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit Julkaistu vuonna 2003 tai sen jälkeen Käytetty fysioterapiamenetelmää Koko teksti saatavilla ilmaiseksi Tutkimuksen täytyy olla englannin tai suomenkielinen Tapaustutkimukset, seurantatutkimukset, kirjallisuuskatsaukset, meta-analyysit Olkapään sijoiltaanmeno tai subluksaatiot jos niihin ei liity selvää traumaa Tutkimuskohteena on traumaattinen olkapään yliliikkuvuus, kuten SLAP tai Bankart Valittu hoitomenetelmä on operatiivinen tai muu kuin fysioterapia Koskee sairauden aiheuttamaa yliliikkuvuutta, kuten Ehlers-Danlosin tai Marfanin oireyhtymää päällekkäiset tutkimukset Sisäänotettaviin tutkimuksiin hyväksyttiin tapaus- ja seurantatutkimukset, jotta käsiteltävät fysioterapiamenetelmät olisivat mahdollisimman laajat. Olkapään sijoiltaanmenoa tai subluksaatiota käsitteleviä tutkimuksia ei karsittu heti pois, koska ne voivat johtua hankitusta yliliikkuvuudesta tai traumasta. Tarkemman 30\n34 perehtymisen jälkeen selkeästi traumaperäistä sijoiltaanmenoa käsittelevät tutkimukset suljettiin pois (Kuva 17). Kuva 17. Yhteenveto tiedonhausta. 4.3 Tutkimusten laadun arviointi Kirjallisuuskatsaukseen valikoituneiden tutkimuksien uskottavuutta ja laatua arvioitiin PEDro:n asteikon mukaisesti, joka on tehty erityisesti fysioterapian tutkimuksien arviointiin. Alkuperäinen PEDro:n asteikko löytyy liitteestä 2. Asteikossa on 11 kohtaa ja kokonaispistemäärän perusteella tutkimuksessa käytettyjen menetelmien luotettavuudesta saatiin suuntaa-antava kuva. Korkea pistemäärä ei välttämättä tarkoita, että tutkimuksen mukainen hoito on kliinisesti hyödyllisintä. (Physiotherapy Evidence Database PEDro.) Opinnäytetyössä on mukana tapaustutkimuksia, joihin kaikkia asteikon kohtia ei pysty soveltamaan. PEDro:n asteikon kohdat ovat seuraavat: 1) Tutkimuksen testihenkilöiden sisäänottokriteerit on ilmoitettu. Tutkimuksen sisällöstä käy ilmi mistä ja millä perusteilla henkilöt on valikoitu. Tästä kohdasta ei tule pistettä. 2) Testihenkilöiden jako eri ryhmiin on sattumanvaraistettu. Kolikon tai nopan heitto ovat hyväksyttäviä keinoja, mutta jako esimerkiksi syntymäajan perusteella ei riitä. 31\n35 3) Henkilö, joka on vastuussa testihenkilöiden valitsemisesta, ei saa tietää mihin ryhmään henkilöt jaetaan. 4) Alkutilanteessa ryhmien sisällä ei saa esiintyä suurta vaihtelua tutkittavan asian kohdalla ja vähintään kaksi mitattavaa asiaa täytyy ilmoittaa, joista toisen täytyy koskea tutkittavaa asiaa. 5) Tutkimuksen testihenkilöt ovat sokkoistettu, jolloin tutkija, terapeutti tai testihenkilö ei tiedä mihin ryhmään hänet on laitettu. Tällöin terapeutti tai testihenkilö ei pysty hoidon perusteella päättelemään ryhmäänsä. Subjektiivisten mittareiden kohdalla testi on sokkoistettu jos testihenkilökin on. 6) Tutkimuksen hoidosta vastaavat henkilöt on sokkoistettu, jolloin tutkija, terapeutti tai arvioija ei tiedä testihenkilön ryhmää eikä pysty erottamaan eri ryhmille annettuja hoitoja. Hoidon antaja ei myöskään pysty päättelemään onko testihenkilö jo saanut hoitoa. 7) Kaikki arvioijien, jotka mittasivat yhden tai useamman tuloksen, sokkoistus. Samat ehdot pätevät kuin kohdassa 6. 8) Mittaustulokset on saatu yli 85 % ryhmän testihenkilöistä. Testihenkilöiden ja mittaustuloksien määrä täytyy olla ilmoitettuna. Sama pätee jos mittauksia on tehty useampia tutkimuksen aikana. 9) Kaikki testihenkilöt saivat ryhmänsä mukaista hoitoa. Jos testihenkilö ei ole jostain syystä saanut hoitoa tutkimuksen mukaisesti se täytyy kirjata. 10) Tuloksia on verrattu ryhmien välillä. 11) Tuloksien vaikuttavuutta on arvioitu. Arviointi voi olla ryhmien välistä tai ryhmän sisäistä. (Physiotherapy Evidence Database PEDro) 5 Tutkimustulokset Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui 4 tutkimusta kokotekstien perusteella. Tutkimusten yleisin hoitomenetelmä oli lihasvoiman ja- kestävyyden parantaminen painottaen eri osa-alueita. Muita hoitomenetelmiä olivat tuen käyttö ja teippaus. Alla olevasta taulukossa (Taulukko 3) on yhteenveto valituista tutkimuksista ja niiden tuloksista. Tutkimukset ovat aakkosjärjestyksessä. 32


Tyly totuus parturi-kampaamoiden luparumbasta paljastui – Stara\nTyly totuus parturi-kampaamoiden luparumbasta paljastui\nViihdeuutiset 4.12.2014, 14:00 · Jocka Träskbäck\nParturi-kampaamot ovat nostaneet julkisuudessa kohun siitä, että ne joutuvat hakemaan aluehallintovirastolta 200 euron arvoisen poikkeusluvan, mikäli haluavat pitää liikkeensä auki myös itsenäisyyspäivänä. Syy lupahakemukseen on vieritetty viranomaisten niskoille, mutta Staran tietojen mukaan todellinen syy luparumbaan on kuitenkin aivan toisaalla.\nSuomessa byrokratia on mennyt viime vuosina tragikoomiselle tasolle, mutta juuri tässä hiusalan tapauksessa yrittäjät ovat kuitenkin syyttäneet väärää tahoa. Todellisuudessa he ovat nimittäin itse nykyisen tilanteen ja aukiolojen tiukan sääntelyn takana.\nTyö- ja elinkeinoministeriö oli alunperin lakia valmistellessaan jättänyt hiusalan yritykset pois sääntelyn piiristä, jolloin liikkeet olisivat saaneet pitkää ovensa auki vapaasti parhaaksi katsominaan aikoina.\nHiusalan yrittäjät ja työntekijät halusivat kuitenkin itse nimenomaan päästä tiukan aukiolosääntelyn piiriin. Parturi-kampaamoiden nykyisen aukiolosääntelyn tausta käy ilmi vuonna 2009 laaditusta hallituksen esityksestä HE84/2009 vähittäiskaupan aukioloista.\n– Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että parturi- ja kampaamoliikkeet jätetään lain soveltamisalan ulkopuolelle, jolloin ne, kuten muutkin palvelualaa harjoittavat liikkeet, voivat olla avoimina sopivaksi katsominaan aikoina, hallituksen esitysessä todettiin vuonna 2009.\n– Sekä hiusalan yrittäjät että työntekijät ovat esittäneet, että ala säilyisi edelleen aukiolosääntelyn piirissä. Myös työelämä ja tasa-arviovaliokunta toteaa lausunnossaan, että hallituksen esityksessä ehdotettu sääntely saattaa vaikuttaa kielteisesti alan kilpailuasetelmaan, työn säännöllisyyteen ja työturvallisuuteen, ja esittää harkittavaksi, että hiusalan yritykset säilytetään sääntelyn piirissä, esitys jatkuu.\nNyt käsillä oleva itsenäisyyspäivän poikkeuslupatilanne johtuu siis hiusalan omista vaatimuksista. Alunperin koko lain nimi oli Laki vähittäiskaupan aukioloajoista, mutta hiusalan sääntelyvaatimusten johdosta myös lain nimi muuttui muotoon Laki vähittäiskaupan sekä parturi- ja kampaamoliikkeen aukioloajoista. Alan pienten yrittäjien kannalta ongelmaksi on muodostunut alan heikko järjestäytyminen ja edunvalvonta, joka olisi tässäkin tapauksessa voinut muuttaa asian lopputuloksen ja jättää hiusalan sääntelyn ulkopuolelle.


Nikotiinipussit sekä pussinuuska - Viihde Corner\nNikotiinipussit sekä pussinuuska\nGoblin’s Cave: arvostelu\nYli miljardi ihmistä tupakoi maailmassa, se on noin 20 prosenttia koko planeettamme väestöstä, joka on todella paljon. Perinteisten askillisien tupakoiden rinnalle on myös vuosien saatossa tullut lukuisia muita nikotiinituotteita, näihin lukeutuu mm. Sähkötupakka, nikotiinipurukumit, nuuska, nikotiinisuihkeet sekä tabletit. Pääsääntöisesti nikotiinipurukumeja, tabletteja sekä suihketta käytetään apuna lopettamiseen ja taas sähkötupakka korvaa sen tavan hengittää sitä savua mutta höyryn muodossa, joka on vaarattomampi kuin perinteinen tupakka.\nTupakointi on monelle aikuiselle viihdesidonnaista, tarkoittaen että poltetaan ainoastaan kun ollaan viihteellä – arkena ei lainkaan, mikä onkin vähentänyt muuttuneiden sääntöjen myötä varsinkin aikuisten tupakointikäyttäytymistä. Nykyään on jopa harvinaista nähdä tupakoivia autoilijoita.\nTupakointi ja nuuskaaminen\nSuomessa on monen tupakoitsijan lisäksi lukuisia nuuskaajia, jotka yleisimmin käyttävät pussinuuskaa, jota tuodaan Ruotsista. Vaikkakin nuuskaa saakin tuoda rajan yli laillisesti niin sitä saa vain juuri omaan käyttöön eikä siis myydä. Nuuskan välittäminen sekä myyminen on laitonta ja korona aikaan laiton myynti onkin laskenut.\nVasta hetki sitten kauppoihin ja kioskeihin on tullut myyntiin nikotiinipusseja, jotka ajavat samaa tarkoitusta kuin nikotiinilliset purukumit ja tabletit sekä suihkeet. Nikotiinipusseista löytyy tietoa ja ostomahdollisuus mm. nikotiinipussit.com sivustolta.\nOletkin saattanut sivusilmäyksellä huomata tällaisen uuden ilmestyksen nikotiinipurukumien rinnalla kaupan hyllyssä, kyseiset pussit ei siis ole nuuskaa eivätkä sisällä tupakkaa. Toisin kuin nuuska, nikotiinipusseja voi tilata ihan netistä kotiin asti ja yksi hyvä paikka katsoa sekä pureutua lisää aiheeseen on nikotiinipussit.com joka kertoo pussien käytöstä sekä myös myy niitä.\nEnimmäistilaus on kolmen kuukauden käyttöä varten eli se 108 nikotiinipussirasiaa.\nNikotiinipussit ovat parempi vaihtoehto niin tupakoinnin lopettamiseen kuin myös nuuskan lopettamiseen. Jotkut saattavat lopettaa nuuskalla tupakoinnin mutta harvoin miettivät nuuskaamisen haittapuolia ja sitä, miten nuuska toimii.\nLinkin takaa löytyy tarina urheilijasta ja hänen nuuskaamisestaan. ”Nuuskaa sai melko helposti. Yleensä lähipiiristä löytyi joku tuttava, joka kävi Ruotsissa ja toi sieltä nuuskaa. Lisäksi ainakin Helsingissä jotkut kioskit myivät nuuskaa laittomasti tiskin alta myös alaikäisille.”\nNuuskapusseissa on pieniä lasinsiruja, joiden avulla se nikotiini imeytyy huulen verenkiertoon nuuskassa olevasta tupakasta, nikotiinipusseissa ei onneksi ole tupakkaa saatikka lasinsiruja, joten se on paljon turvallisempaa.\nTässä voi olla kuitenkin hyvä porrastettu suunnitelma tupakoinnin lopettamiseen, monella on varmastikin käynyt mielessä lopettaa tupakointi joko suoraan tai nikotiinillisten purukumien avulla ja jotkut ovat ehkä koittaneetkin. Purukumeissa on vain se huono puoli, että se ei välttämättä kaikilla tyydytä joko tapaa, käden liikehdintää tai tunnetta keuhkoissa, jonka vuoksi ovat siirtyneet sitten nuuskan käyttämiseen.\nMutta kuten ylempänä mainittiin, että se nuuska ei ole kauhean terveellistä ja vahingoittaa myös paljon niin ikeniä kuten hampaita, siksipä voisit ehkä harkita näitä uusia nikotiinipusseja. Yksi nikotiinipussirasia on kuuden euron luokkaa, verrattuna 8 – 10 euron askiin niin kyllä siinä tulee säästettyä niin rahaa kuin myös omaa terveyttä.\nTupakoinnin lopettamisesta vielä\nToisilla tupakoinnin lopettaminen on helppoa, toisilla vaikeata. Miksi näin on, johtuu siitä että olemme kaikki yksilöitä ja mielemme toimii omalla tavallaan. Se mikä toimii toiselle, ei välttämättä toimi esimerkiksi sinulle. Näin se on kaikessa viihteessäkin, toinen tykkää komediasta ja toinen kunnon tappeluelokuvista, ja molemmat ovat ihan fine.\nTupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä sekä parantaa unen laatua ja sen kestoa. Se lievittää ahdistus- ja masennusoireita usein jo puolessa vuodessa yhtä tehokkaasti kuin niihin tarkoitettu lääkehoito.\nSen verran voin kertoa, että itse lopetin tupakoinnin kerrasta, ja tuloksena sain muutaman lisäkilon seuraavien kuukausien aikana. En ole kiloista ollut harmissani, sillä mielenkiinto tupakkaa kohtaa ei ole tullut takaisin. En tehnyt tupakkalakkoa, en kieltänyt itseltäni tupakkaa, yksinkertaisesti lopetin tupakoinnin.\nStella Blómkvist -sarjan toinen tuotantokausi tulossa Viaplayhin


Hjulkonsoller bak par Rustler XL-5 1/10 - Sähköautot - Traxxas - Autot - Varaosat - Radio-ohjattavat Asiakaspalvelu\nRadio-ohjattavat / Varaosat / Autot / Traxxas / Sähköautot / Rustler XL-5 1/10\n36522 kpl pyörännapaa, mustaa nailonia. Toimitetaan ilman laakeria.Yhteensopiva taakse Traxxas Stampede, Rustler, Bandit ja Slash 2WD.Voidaan korvata (3752). Saatavana myös eloksoituna alumiinina kuulalaakerilla (3652A,3652X).\nSuositut tarvikkeet Info 36522 kpl pyörännapaa, mustaa nailonia. Toimitetaan ilman laakeria.Yhteensopiva taakse Traxxas Stampede, Rustler, Bandit ja Slash 2WD.Voidaan korvata (3752). Saatavana myös eloksoituna alumiinina kuulalaakerilla (3652A,3652X).


Virtuaalikokemus virittää - JAMK\nVirtuaalimaailmassa toistetaan tosimaailman ilmiöitä: tuotetaan havaintoja, aistimuksia ja kokemuksia. VR:n avulla oppija voidaan taloudellisesti ja turvallisesti viedä tiloihin, olosuhteisiin tai tilanteisiin, jotka muutoin olisivat hankalasti saavutettavissa tai vaarallisia.\n– Parhaissa VR-koulutusympäristöissä oppiminen on kokonaisvaltaista, elämyksellistä ja uppouttavaa. Aistihavainnot, kokemukset, läsnäolo ja vuorovaikutus ovat hyvin uskottavia, “aitoja” ja merkityksellisiä, toteaa lehtori Markku Rissanen JAMKin ammatillisesta opettajakorkeakoulusta.\n– Kokemus on elämyksellinen ja vahva, mikä taas vaikuttaa suoraan oppimistulokseen.\nMahdollisuuksia hyödyntää VR-maailmoja on monia. JAMKin ammatillinen opettajakorkeakoulu ja hyvinvointiyksikkö toteuttivat viime lukuvuonna Keski-Suomen liiton rahoittaman KEHTO – Koulutusta edistävät todellisuudet -hankkeen. Hankkeessa toteutetut kokeilut ovat vahvistaneet ajatusta siitä, että virtuaalitodellisuudella on paikkansa oppimisympäristöjen rakentamisessa.\nJAMKissa VR vie leikkaussaliin\nAkuutti ja operatiivinen hoitotyö -opintojaksolla JAMKin hyvinvointiyksikössä opiskelevat sairaanhoitajat ovat tulevaisuuden leikkaustiimiläisiä. Leikkaussali toimintaympäristönä vaatii huolellista perehtymistä. Moni asia näyttää paikan päällä erilaiselta kuin opettajan valkokankaalle heijastamissa kuvissa. Paljon tapahtuu yhtä aikaa. Tilanteeseen ensi kertoja tuleva opiskelija miettii, missä uskaltaa olla, ettei olisi tiellä tai mitä voi ja uskaltaa tehdä? Tiimin toiminta hidastuu, kun avustava sairaanhoitaja opettaa opiskelijaa samalla kun itse osallistuu toimintaan.\n– On tarpeen opettaa asioita, joita opiskelijat eivät ole vielä koskaan nähneet tai kokeneet, kertovat hoitotyön lehtorit Pirkko Ratinen ja Leena Seriola.\n– Leikkaussali on toimintaympäristönä täysin erilainen kuin mikään, missä opiskelijat ovat aikaisemmin vierailleet, tai missä he ovat olleet harjoittelussa. Se on täynnä tekniikkaa ja välineistöä, joita ei hinnan tai turvallisuustekijöiden vuoksi voida oppilaitokseen hankkia. Jos opiskelija on vieraillut leikkaussalissa aiemmin, on kokemus ollut varsin eri näkökulmasta kuin mihin nyt tullaan.\nRatkaisuksi tilanteeseen tuli VR. Aitoa leikkausta ei toki voitu kuvata, mutta KEHTO-hankkeen toimijat lavastivat leikkauksen alusta loppuun autenttisessa ympäristössä simulaationuken avulla. Kuvaukset tehtiin Keski-Suomen keskussairaalassa. Tapauksena oli sappileikkaus, jossa toimittiin niin aidosti kuin nuken kanssa voitiin. Kuvamateriaali taltioitiin kahdella 360-kameralla.\nHoitotyön opiskelijat pääsivät katsomaan kuvattua VR-materiaalia koulussa VR-laseilla. Yhdessä kouluttajien kanssa tutkittiin sekä leikkaussalia että itse toimenpidettä. Palaute oli poikkeuksetta erittäin positiivista. Teoriatiedon soveltaminen käytäntöön virtuaalimaailman keinoin tuntui opiskelijoista ”mielettömälle” ja ”ehdottoman hyvälle”, sen yhdistäminen juuri tähän opintojaksoon koettiin erityisen osuvaksi – leikkaussaliin kun ei noin vain mennä tutustumiskäynnille.\nTodentuntuisen VR-kokemuksen avulla opiskelija muistaa varmasti, miltä leikkaussalissa näytti ja mitä siellä tapahtui. Opetuksen tarve ei VR-laseilla vähene, vaan muuttaa muotoaan. Opettaja tarvitaan selittämään ja auttamaan tilanteen ymmärtämisessä.\nTEKSTI KEHTO-HANKKEEN TOIMIJAT JA KATI POIKONEN KUVAT MARKKU RISSANEN JA iSTOCK\nOlet tässä JAMK / Tietoa JAMKista / Materiaalit / Asiakaslehti 2/2018 / Virtuaalikokemus virittää