2 1. LÆGEMIDLETS NAVN Arava 10 mg filmovertrukket tablet 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver filmovertrukken tablet indeholder 10 mg leflunomid og 78 mg laktose. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Filmovertrukket tablet. Hvid til næsten hvid rund filmovertrukken tablet med en diameter på ca. 7 mm præget med ZBN på den ene side. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Leflunomid er indiceret ved behandling af voksne patienter med aktiv reumatoid artrit som et sygdomsmodificerende antireumatisk middel ("Disease-Modifying Antirheumatic Drug", DMARD). Aktiv arthritis psoriatica. Nylig eller samtidig behandling med hepatotoksiske eller hæmatotoksiske DMARD s (f.eks. methotrexate) kan være forbundet med en øget risiko for alvorlige bivirkninger, hvorfor iværksættelse af leflunomidbehandling nøje må overvejes med hensyn til disse risiko/benefit aspekter. Endvidere kan det at skifte fra leflunomid til et andet DMARD uden at følge "wash-out" proceduren (se afsnit 4.4) også øge risikoen for alvorlige bivirkninger selv lang tid efter præparatskiftet. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Behandlingen bør initieres og overvåges af specialister med særligt kendskab til behandling af reumatoid artrit og arthritis psoriatica. Indsættende terapeutisk effekt ses sædvanligvis efter 4-6 uger, og kan forbedres yderligere i op til 4-6 måneder. Arava anbefales ikke til behandling af patienter under 18 år, da sikkerhed og virkning til børnegigt (JRA) ikke er blevet fastslået (se afsnit 5.1 og 5.2). Alanin aminotransferase (ALAT), eller serum glutamopyruvat transferase (SGPT) og det fulde blodbillede inklusive leukocytdifferentialtælling og trombocyttal skal kontrolleres samtidigt med og med samme hyppighed: inden behandlingsstart med leflunomid hver anden uge i de første 6 måneders behandling, og herefter hver 8. uge (se også afsnit 4.4). 2\n3 Dosering Leflunomidbehandling indledes med en startdosis på 100 mg én gang daglig i 3 dage. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er mg leflunomid en gang daglig for reumatoid artrit. Patienter kan starte vedligeholdelsesdosis på 10 eller 20 mg afhængig af alvorligheden (aktiviteten) af sygdommen. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er 20 mg en gang daglig for patienter med arthritis psoriatica (se punkt 5.1). Dosisjustering anbefales ikke til patienter med let nyreinsufficiens. Dosisjustering er ikke nødvendig til patienter over 65 år. Administration Arava tabletter skal synkes hele med tilstrækkelig væskemængde. Absorptionen af leflunomid påvirkes ikke af samtidig fødeindtagelse. 4.3 Kontraindikationer overfølsomhed over for det aktive stof (specielt tidligere Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, erythema multiforme) eller nogle af de øvrige indholdsstoffer i tabletterne. patienter med nedsat leverfunktion, patienter med svær immundefekt, f.eks. AIDS, patienter med alvorlig nedsat knoglemarvsfunktion eller markant anæmi, leukopeni, neutropeni eller trombocytopeni, som skyldes andre årsager end reumatoid artrit eller arthritis psoriatica, patienter med alvorlige infektioner (se afsnit 4.4), patienter med moderat til svær nyreinsufficiens, da der ikke findes tilstrækkelig klinisk erfaring hos denne patientgruppe, patienter med svær hypoproteinæmi, f.eks. ved nefrotisk syndrom, gravide kvinder eller kvinder i den fertile alder, som ikke anvender sikker kontraception under behandling med leflunomid og efterfølgende så længe plasmakoncentrationerne af den aktive metabolit er mere end 0,02 mg/l (se også afsnit 4.6). Graviditet skal udelukkes, inden behandling med leflunomid påbegyndes. ammende kvinder (se også afsnit 4.6). 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Arava må kun gives til patienter under nøje medicinsk kontrol. Samtidig administration af hepatotoksiske eller hæmatotoksiske DMARD s (f.eks. methotrexate) er ikke tilrådelig. Leflunomids aktive metabolit, A771726, har en lang halveringstid på sædvanligvis 1-4 uger. Alvorlige bivirkninger kan forekomme selv efter ophør med leflunomid behandlingen (f.eks. hepatotoksisitet, hæmatotoksisitet eller allergiske reaktioner, se nedenfor). Såfremt sådanne bivirkninger optræder eller hvis A af eller anden årsag behøves clearet fra kroppen hurtigt, skal wash-out-proceduren følges. Proceduren kan gentages hvis klinisk nødvendigt. 3\n4 Hvad angår wash-out-procedure og andre anbefalede forholdsregler i tilfælde af ønsket eller utilsigtet graviditet se afsnit 4.6. Leverreaktioner Sjældne tilfælde af svær leverskade, heraf nogle fatalt forløbende, har været rapporteret i forbindelse med behandling med leflunomid. Størstedelen af de rapporterede tilfælde opstod indenfor de første 6 måneders behandling. Samtidig behandling med andre hepatotoksiske præparater var hyppigt forekommende. Det er væsentligt, at de anbefalede monitoreringsretningslinier følges nøje. ALAT (SGPT) skal kontrolleres inden behandling med leflunomid påbegyndes med samme hyppighed som det fulde blodbillede (hver anden uge) i de første 6 måneder og derefter hver 8. uge. I tilfælde af ALAT (SGPT) værdier mellem 2 og 3 gange det øvre normalområde, kan dosisreduktion fra 20 mg til 10 mg overvejes, og der bør foretages ugentlige kontroller. Hvis ALAT (SGPT) forbliver forhøjet med mere end 2 gange det øvre normalområde, eller hvis ALAT stiger til mere end 3 gange det øvre normalområde, skal leflunomidbehandlingen seponeres og en "wash-out" procedure skal initieres. Det anbefales at fortsætte kontrollen af leverenzymer efter seponering af leflunomidbehandlingen, indtil leverenzymniveauet er normaliseret Som følge af en potentiel risiko for additive hepatotoxiske virkninger anbefales det, at alkoholindtagelse undgås under behandling med leflunomid. Da den aktive leflunomid-metabolit, A771726, er udtalt proteinbundet og udskilles via hepatisk metabolisme og biliær sekretion, kan det forventes, at plasmakoncentrationen af A vil være øget hos patienter med hypoproteinæmi. Arava er kontraindiceret til patienter med svær hypoproteinæmi eller nedsat leverfunktion (se afsnit 4.3). Hæmatologiske reaktioner ALAT skal sammen med fuldt blodbillede inkl. leukocytdifferentialtælling samt trombocyttal skal kontrolleres før behandling med leflunomid påbegyndes, såvel som hver 2. uge i behandlingens første 6 måneder og herefter hver 8. uge. Hos patienter med eksisterende anæmi, leukopeni, og/eller trombocytopeni og hos patienter med nedsat knoglemarvsfunktion eller patienter med risiko for knoglemarvssuppression er risikoen for hæmatologiske forstyrrelser øget. Hvis sådanne reaktioner opstår, bør "wash-out" (se nedenfor) overvejes for at reducere plasmakoncentrationen af A I tilfælde af alvorlige hæmatologiske reaktioner inkl. pancytopeni skal Arava og anden samtidig behandling med myelosuppresive lægemidler seponeres og leflunomid "wash-out" proceduren påbegyndes. Kombinationer med anden behandling Samtidig anvendelse af leflunomid og antimalariamidler, som benyttes ved rheumatiske sygdomme (f.eks. klorokin og hydroxyklorokin), intramuskulært eller peroralt guld, D-penicillamin, azathioprin og andre immunosuppressive lægemidler (dog undtaget methotrexate, se afsnit 4.5), er på nuværende tidspunkt ikke undersøgt. Risikoen ved kombinationsbehandling især som langtidsbehandling er ikke kendt. Da en sådan behandling kan føre til additiv og endda synergistisk toksicitet (f.eks. hepato- eller hæmatotoksicitet), er kombination med andre DMARD s (f.eks. methotrexate) ikke tilrådelig. Forsigtighed tilrådes, hvis leflunomid gives samtidig med lægemidler, bortset fra NSAIDpræparater der metaboliseres via CYP2C9, som f.eks. fenytoin, warfarin, phenprocoumon og tolbutamid. 4\n5 Skift til andre behandlinger Da leflunomid er i kroppen i lang tid, kan det at skifte til et andet DMARD (f.eks. methotrexate) uden at foretage "wash-out"-proceduren (se nedenfor) eventuelt føre til additiv risiko selv lang tid efter præparatskiftet (dvs. kinetiske interaktioner, organtoksicitet). På lignende måde kan nylig behandling med hepatotoksiske eller hæmatotoksiske lægemidler (f.eks. methotrexate) give flere bivirkninger, hvorfor iværksættelse af leflunomidbehandling skal nøje overvejes med hensyn til disse risiko/benefit aspekter og mere omhyggelig kontrol i den første periode efter præparatskiftet anbefales. Hudreaktioner I tilfælde af ulcerøs stomatit bør behandling med leflunomid seponeres. Meget sjældne tilfælde af Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse er blevet rapporteret hos patienter i behandling med leflunomid. Så snart der ses hud- og/eller slimhindereaktioner, som giver mistanke om sådanne alvorlige reaktioner, skal Arava og alle øvrige lægemidler, som kan give sådanne reaktioner, seponeres, og leflunomid "wash-out"-procedure skal straks påbegyndes. En fuldstændig udvaskning ("wash-out") er af afgørende betydning i sådanne tilfælde. I sådanne situationer er fornyet behandling med leflunomid kontraindiceret (se afsnit 4.3). Infektioner Det er kendt, at stoffer med immunsupprimerende egenskaber, som leflunomid, kan gøre patienterne mere modtagelige over for infektioner inklusive opportunistiske infektioner. Infektioner kan få et mere alvorligt forløb og kan derfor kræve tidlig og intensiv behandling. Såfremt der indtræder svære, ukontrollerbare infektioner, kan det blive nødvendigt at afbryde leflunomidbehandlingen, og foretage en wash-out procedure som beskrevet nedenfor. Patienter med tuberkulinreaktivitet skal følges nøje på grund af risiko for reaktivering af tuberkulose. Åndedræts reaktioner Interstitial lungesygdom er rapporteret under behandling med leflunomid (se afsnit 4.8). Interstitial lungesygdom er en potentiel fatal sygdom, som kan opstå akut under behandling. Symptomer fra lungerne såsom hoste og dyspnø, kan være grund til at stoppe behandlingen og til at foretage yderligere passende undersøgelser. Blodtryk Blodtryk skal kontrolleres før behandling med leflunomid påbegyndes og derefter regelmæssigt. Formering (anbefalinger for mænd) Mandlige patienter bør være opmærksomme på mulighed for føtal toksicitet overført fra mandlig partner. Sikker kontraception under behandling med leflunomid skal også garanteres. Der er ingen specifikke oplysninger om risikoen for føtal toksicitet overført fra mandlig partner. Dyreforsøg, som skal vurdere denne særlige risiko er endnu ikke gennemført. For at mindske den potentielle risiko, bør mænd, som ønsker at blive fædre, overveje at stoppe behandlingen med leflunomid og tage kolestyramin 8 g 3 gange daglig i 11 dage eller 50 g aktivt kul 4 gange daglig i 11 dage. I begge tilfælde måles plasmakoncentrationen af A herefter for første gang. Plasmakoncentrationen af A måles derefter igen efter en periode på mindst 14 dage. Hvis begge plasmakoncentrationsmålinger er under 0,02 mg/l og efter en pause på mindst 3 måneder er risikoen for føtal toksicitet meget lille. 5\n6 Wash-out"-procedure Kolestyramin 8 g administreres 3 gange daglig. Alternativt administreres 50 g aktivt kul 4 gange dagligt. Varigheden af en total "wash-out" er sædvanligvis 11 dage. Varigheden kan modificeres afhængig af kliniske og laboratoriemæssige variable. Laktose Arava indeholder laktose. Patienter med sjældne arveligt betingede problemer med galactose intolerans, Lapp lactasemangel eller glucose/galactose malabsorption bør ikke tage dette lægemiddel. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Interaktionsstudier er kun udført hos voksne. Et øget antal bivirkninger kan ses i tilfælde af nylig eller samtidig anvendelse af hepatotoksiske eller hæmatotoksiske lægemidler, eller såfremt leflunomidbehandlingen efterfølges af behandling med sådanne lægemidler uden forudgående wash-out -periode (se også vejledning vedrørende kombination med anden behandling, afsnit 4.4). Derfor anbefales mere omhyggelig kontrol af leverenzymer og hæmatologiske parametre i den første periode efter præparatskiftet. I et mindre forsøg (n=30), hvor leflunomid (10-20 mg daglig) blev givet samtidig med methotrexate (10-25 mg ugentlig), sås en 2-3 gange forhøjelse af leverenzymer hos 5 ud af 30 patienter. Alle forhøjelser blev normaliseret, 2 efter fortsat behandling med begge stoffer og 3 efter seponering af leflunomid. En forhøjelse på mere end 3 gange sås hos andre 5 patienter. Alle disse normaliseredes også, 2 efter fortsat behandling med begge stoffer og 3 efter seponering af leflunomid. Hos patienter med reumatoid artrit sås ingen farmakokinetiske interaktioner mellem leflunomid (10-20 mg daglig) og methotrexate (10-25 mg ugentlig). Det anbefales, at patienter i leflunomidbehandling ikke behandles med kolestyramin eller aktivt kul, da det fremkalder et hurtig og markant fald i plasmakoncentrationen af A (leflunomids aktive metabolit, se også afsnit 5. Farmakologiske oplysninger ). Mekanismen antages at skyldes afbrydelse af det enterohepatiske kredsløb og/eller gastrointestinal dialyse af A Såfremt patienten i forvejen behandles med NSAID og/eller kortikosteroider, kan der fortsættes hermed efter påbegyndt behandling med leflunomid. De enzymer, som indgår i udskillelsen af leflunomid og dets metabolitter, er ikke helt klarlagt. Et in vivo interaktionsforsøg med cimetidin (non-specifik cytochrom P450 hæmmer) viste ikke signifikant interaktion. Efter samtidig indgift af enkeltdoser af leflunomid til personer, som fik multiple doser af rifampicin (non-specifik cytochrom P450 inducer) steg peakværdierne af A med ca. 40%, mens AUC ikke ændredes signifikant. Mekanismen bag denne virkning er uklar. In vitro forsøg tyder på, at A hæmmer aktiviteten af cytochrom P4502C9 (CYP2C9). I kliniske forsøg, hvor NSAID-præparater med CYP2C9-metabolisering og leflunomid blev givet samtidig, er der ikke set nogen problemer omkring sikkerheden. Forsigtighed tilrådes, hvis leflunomid gives samtidig med lægemidler, bortset fra NSAID-præparater der metaboliseres via CYP2C9, som f.eks. phenytoin, warfarin, phenprocoumon og tolbutamid. I et forsøg, hvor leflunomid blev givet samtidig med en trifasisk peroral kontraceptionstablet indeholdende 30 μg ethinyløstradiol til raske frivillige kvinder, reduceredes præparatets kontraceptive effekt ikke, og farmakokinetikken af A lå indenfor de forventede værdier. 6\n7 Vaccinationer Der findes ikke data på sikkerhed og effekt af vaccinationer givet under leflunomidbehandling. Vaccination med levende svækket vacciner kan derfor ikke anbefales. Den lange halveringstid af leflunomid skal tages i betragtning, når vaccination med levende svækket vaccine til patienter, som er stoppet med Arava, overvejes. 4.6 Graviditet og amning Graviditet Den aktive metabolit af leflunomid, A mistænkes for at forårsage alvorlige medfødte misdannelser ved indgivelse under graviditet. Arava er kontraindiceret under graviditet (se pkt. 4.3) Kvinder i den fødedygtige alder skal anvende effektiv antikonception under og op til 2 år efter behandlingen (se pause nedenfor) eller op til 11 dage efter behandling (se wash-out procedure nedenfor). Patienten skal informeres om, at lægen ved uregelmæssigheder i menstruationscyklus eller andre tegn på graviditet omgående skal kontaktes, så graviditetstest kan udføres. Såfremt denne er positiv, skal læge og patient diskutere de mulige risici ved graviditeten. Det er muligt, at en hurtig sænkning af plasmakoncentrationen af den aktive metabolit (ved gennemførelse af den nedenfor beskrevne procedure for lægemiddelelimination) ved første tegn på udebleven menstruation kan mindske leflunomids mulige skadevirkninger på fosteret. For at sikre, at fosteret ikke udsættes for toksiske koncentrationer af A (fokuskoncentration under 0,02 mg/l) anbefales en af følgende procedurer til kvinder i leflunomidbehandling, som ønsker at blive gravide: Pause: A plasmakoncentrationer kan forventes at være mere end 0,02 mg/l i en lang periode. Koncentrationen kan forventes at falde til under 0,02 mg/l ca. 2 år efter behandlingen med leflunomid er ophørt. Efter en pause på 2 år måles plasmakoncentrationen af A for første gang. Plasmakoncentrationen af A måles derefter igen efter en periode på mindst 14 dage. Hvis begge plasmakoncentrationer er under 0,02 mg/l, kan der ikke forventes risiko for teratogen effekt. Kontakt venligst indehaveren af markedsføringstilladelsen eller dennes lokale repræsentant (se punkt 7) for yderligere oplysninger omkring de praktiske forhold vedrørende prøvetagning og analyse af de pågældende blodprøver. Wash-out" procedure: Efter ophør med leflunomidbehandling administreres: kolestyramin 8 g 3 gange dagligt i 11 dage, eller 50 g aktivt kul 4 gange dagligt i 11 dage. Selv efter en af ovenstående wash-out procedurer er det nødvendigt, inden befrugtning at måle plasmakoncentrationen ved 2 adskilte prøver med et interval på mindst 14 dage, og at der går en periode på mindst 1½ måned fra første registrering af en plasmakoncentration under 0,02 mg/l. Kvinder i den fertile alder skal informeres om, at en pause på 2 år efter behandlingsophør er påkrævet, 7\n8 inden de må blive gravide. Hvis denne periode på ca. 2 år med samtidig anvendelse af en sikker kontraceptionsmetode ikke skønnes praktisk gennemførlig, kan det anbefales profylaktisk at gennemføre wash-out -proceduren. Både kolestyramin og aktivt kul kan have indflydelse på absorptionen af østrogener og progesteroner, hvorfor sikker kontraception med perorale kontraceptiva ikke kan garanteres under wash-out proceduren med kolestyramin og aktivt kul. Anvendelse af alternative kontraceptionsmetoder anbefales. Amning Dyreforsøg indikerer, at leflunomid og dets metabolitter passerer over i modermælken. Ammende kvinder må derfor ikke behandles med leflunomid. 4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner I tilfælde af bivirkninger som svimmelhed kan patientens evne til at koncentrere sig og reagere på passende måde være nedsat. I sådanne tilfælde bør patienten ikke føre motorkøretøj eller betjene maskiner. 4.8 Bivirkninger De hyppigst indrapporterede bivirkninger som almindelige bivirkninger ( 1/100, < 1/10) ved behandling med leflunomid er: mild blodtryksstigning, leukopeni, paræstesi, hovedpine, svimmelhed, diarré, kvalme, opkastning, påvirkniger i mundslimhinderne, (f.eks. aftøs stomatitis, mundsår), abdominalsmerter, øget hårtab, eksem, udslæt (inklusive maculopapulært udslæt), pruritus, tør hud, seneskedehindebetændelse, øget CPK, anoreksi, vægttab (sædvanligvis ubetydeligt), asteni, milde allergiske reaktioner og stigning i leverparametre (transaminaser særligt ALAT), mindre hyppigt gamma-gt, basisk fosfatase og bilirubin) Klassifikation af forventede bivirkningsfrekvenser: Meget almindelig ( 1/10); almindelig ( 1/100, < 1/10); ikke almindelig ( 1/1000, < 1/100); sjælden ( 1 /10.000, < 1/1000); meget sjælden (<1 /10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data). Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet i rækkefølge efter hvor alvorlige de er. De alvorligste bivirkninger skal anføres først. Hjerte Almindelig: Sjælden: lettere blodtryksforhøjelse alvorlig blodtryksforhøjelse Blod og lymfesystem Almindelig: Ikke almindelig: Sjælden: Meget sjælden: leukopeni (leukocyter > 2 G/l) anæmi, let thrombocytopeni (thrombocyter < 100 G/l) pancytopeni (formentlig via en antiproliferativ mekanisme) leukopeni (leukocyter < 2 G/l), eosinofili agranulocytose, Nylig, samtidig eller umiddelbart efterfølgende anvendelse af potentielt myelotoksiske stoffer kan 8\n9 være forbundet med øget risiko for hæmatologiske virkninger. Nervesystemet Almindelig: Meget sjælden: paræstesi, hovedpine, svimmelhed, perifer neuropati Luftveje,thorax og mediastinum Sjælden: interstitial lungesygdom (inklusive interstitial pneumonitis) som kan være fatal. Mave-tarmkanalen Almindelig: Ikke almindelig: Meget sjælden: diarré, kvalme, opkastning, påvirkning af mundslimhinden (f.eks. aftøs stomatit, mundsår), abdominalsmerter smagsforstyrrelser pancreatitis Nyrer og urinveje Ikke kendt: nyresvigt Hud og subkutane væv Almindelig: Ikke almindelig: Meget sjælden: øget hårtab, eksem, udslæt (inklusive maculopapulært udslet), kløe, tør hud urticaria toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnson syndrom, erythema multiforme Knogler, led, muskler og bindevæv Almindelig: Ikke almindelig: seneskedehindebetændelse seneruptur Metabolisme og ernæring Almindelig: Ikke almindelig: Sjælden: Ikke kendt: øget CPK hypokaliæmi, hyperlipidæmi, hypophosphatæmi øget LDH hypouricæmi Infektioner og parasitære sygdomme Sjælden: alvorlige infektioner inklusive sepsis, som kan være fatal. Som andre lægemidler med immunosuppresiv effekt, kan leflunomid forøge modtageligheden for infektioner, inklusive opportunistiske infektioner (se også afsnit 4.4). Derfor kan den samlede forekomst af infektioner forøges (specielt rhinit, bronchit og pneumoni). 9\n10 Benigne, maligne og uspecificerede tumorer (inkl. cyster og polypper) Risikoen for ondartethed, særligt lymfoproliferative lidelser, øges ved samtidig behandling med visse immunosuppressive stoffer. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet Almindelig: anoreksi, vægttab (sædvanligvis ubetydeligt), asteni Immunsystemet: Almindelig: Meget sjælden: lette allergiske reaktioner svære anafylaktiske/anafylaktoide reaktioner, vasculitis inklusive kutan nekrotisk vasculitis. Lever og galdeveje Almindelig: Sjælden: Meget sjælden: forhøjede leverprøver (transaminaser (specielt ALAT), mindre hyppigt gammaglutamyltransferase, basisk fosfatase, bilirubin). hepatitis, gulsot, kolestase. svær leverskade som f.eks. leversvigt og akut hepatisk nekrose, som kan være livstruende Det reproduktive system og mammae Ikke kendt: marginalt (reversibelt) fald i spermkoncentration, totalt spermtal og hurtig progressiv spermmotilitet. Psykiske forstyrrelser Ikke almindelig: angst 4.9 Overdosering Symptomer Der har været rapporter om kronisk overdosering hos patienter, som har taget Arava i daglige doser op til 5 gange den anbefalede daglige dosis og rapporter om akut overdosering hos voksne og børn. I hovedparten af rapporterne om overdosering blev der ikke rapporteret bivirkninger. Bivirkninger som var i overensstemmelse med sikkerhedsprofilen for leflunomid var: mavesmerter, kvalme, diarre, forhøjede leverenzymer, anæmi, leukopeni, kløe og udslæt. Behandling I tilfælde af overdosering eller toksicitet anbefales det at give kolestyramin eller aktivt kul for at fremme udskillelsen. Kolestyramin givet peroralt i doser på 8 g 3 gange daglig i 1 døgn til 3 raske frivillige forsøgspersoner reducerede plasmakoncentrationen af A med ca. 40% i løbet af 24 timer og 49-65% i løbet af 48 timer. Indgift af aktivt kul (suspension ud fra pulver) peroralt eller via sonde (50 g hver 6. time i 24 timer) har vist sig at reducere plasmakoncentrationen af den aktive metabolit, A771726, med 37% i løbet af 24 timer og med 48% i løbet af 48 timer. Disse wash-out -procedurer kan gentages, hvis det er klinisk påkrævet. 10\n11 Forsøg med både hæmodialyse og CAPD (Chronic ambulatory peritoneal dialysis) tyder på at A771726, den primære metabolit af leflunomid ikke kan dialyseres. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: Selektive immunosuppressive stoffer, ATC-kode: L04AA13. Human farmakologi Leflunomid er et sygdomsmodificerende antireumatisk lægemiddel med antiproliferative egenskaber. Dyrefarmakologi Leflunomid er effektivt i dyremodeller af artrit såvel som af andre autoimmune lidelser, allergi og transplantation, især hvis det gives i den sensibiliserende fase. Leflunomid har kun effekt over for allergener under sensibilisering men ikke ved udviklet allergi. Det har immunomodulerende/immunosuppressive karakteristika, virker som et antiproliferativt stof og har antiinflammatoriske egenskaber. Leflunomid har i dyremodeller af autoimmune sygdomme udvist de mest beskyttende virkninger, hvis det blev givet i sygdomsforløbets tidlige fase. In vivo metaboliseres det hurtigt og næsten fuldstændigt til A771726, der er aktivt in vitro, og som antages at være ansvarlig for den terapeutiske effekt. Virkningsmekanisme A771726, der er leflunomids aktive metabolit, hæmmer det humane enzym dihydroorotatdehydrogenase (DHODH) og udviser antiproliferativ aktivitet. Reumatoid artrit Effekten af Arava i behandlingen af reumatoid artrit er vist i 4 kontrollerede forsøg (1 i fase II og 3 i fase III). I fase II forsøget, forsøg YU203, blev 402 forsøgspersoner med aktiv reumatoid artrit randomiseret til placebo (n = 102), leflunomid 5 mg (n = 95), 10 mg (n = 101) eller 25 mg daglig (n = 104). Behandlingsvarighed var 6 måneder. Alle leflunomid-patienter i fase III forsøgene fik en initialdosis på 100 mg i 3 dage. I forsøg MN301 blev 358 forsøgspersoner med reumatoid artrit randomiseret til leflunomid 20 mg daglig (n = 133), sulfasalazin 2 g daglig (n = 133) eller placebo (n = 92). Behandlingsvarighed var 6 måneder. Forsøg MN303 var en valgfri 6-måneders blindet fortsættelse af MN301 uden placeboarmen, hvilket gav en 12 måneders sammenligning af leflunomid og sulfasalazin. I forsøg MN302 blev 999 forsøgspersoner med aktiv reumatoid artrit randomiseret til leflunomid 20 mg daglig (n = 501) eller methotrexate 7,5 mg ugentlig stigende til 15 mg ugentlig (n = 498). Supplement med folininsyre var valgfri, og anvendtes kun til 10% af patienterne. Behandlingsvarighed var 12 måneder. I forsøg US301 blev 482 forsøgspersoner med aktiv reumatoid artrit randomiseret til leflunomid 20 mg daglig (n = 182), methotrexate 7,5 mg ugentlig stigende til 15 mg ugentlig (n = 182), eller placebo (n = 118). Alle patienter fik folininsyre 1 mg 2 gange daglig. Behandlingsvarighed var 12 måneder. Leflunomid var ved døgndoser på mindst 10 mg (10-25 mg i forsøg YU203, 20 mg i forsøg MN301 og US301) statistisk signifikant bedre end placebo til at reducere tegn og symptomer på reumatoid artrit i alle 3 placebokontrollerede forsøg. ACR (American College of Rheumatology) responsraten i forsøg YU203 var 27,7% for placebo, 31,9% for 5 mg, 50,5% for 10 mg og 54,4% for 25 mg daglig. I fase III forsøgene var ACR responsraterne for leflunomid 20 mg daglig vs. placebo 54,6% vs. 28,6% (forsøg MN301) og 49,4% vs. 26,3% (forsøg US301). Efter 12 måneder med aktiv behandling var ACR responsraterne hos leflunomidpatienterne 52,3% (forsøg MN301/303), 50,5% (forsøg MN302) 11\n12 og 49,4% (forsøg US301) sammenlignet med 53,8% (forsøg MN301/303) hos sulfasalazinpatienterne, og henholdsvis 64,8% (forsøg MN302) og 43,9% (forsøg US301) hos methotrexatepatienterne. I forsøg MN302 havde leflunomid signifikant mindre effekt end methotrexate. I forsøg US301 sås ingen signifikante forskelle mellem leflunomid og methotrexate, hvad angår de primære effektparametre. Der sås ingen forskelle mellem leflunomid og sulfasalazin (forsøg MN301). Effekten af leflunomidbehandlingen sås efter 1 måned, og den stabiliserede sig efter 3-6 måneder og forsatte gennem hele behandlingsforløbet. Et randomiseret dobbelt-blind, parallelgruppe non-inferior forsøg sammenlignede den relative effekt af to forskellige daglige vedligeholdelsesdoser på leflunomid, 10 mg og 20 mg. Det kan konkluderes fra resultaterne, at effekten på 20 mg vedligeholdelsesdosis var mere favorabel. På den anden side favoriserede sikkerhedsresultaterne den 10 mg daglige vedligeholdelsesdosis. Pædiatri Leflunomid blev undersøgt i et single, multicenter, randomiseret dobbelt-blind, aktiv-kontrol forsøg i 94 patienter (47 i hver arm) med polyartikulært forløb af børnegigt. Patienterne var 3-17 år gamle med et aktivt polyartikulært forløb af børnegigt (JRA) uanset starttype og ikke forud testet overfor methotrexate eller leflunomide. I dette studiet var start- og vedligeholdelsesdosis af leflunomid baseret på 3 vægtkategorier: <20 kg, kg og >40kg. Efter 16 ugers behandling var forskellen i responsraterne statistisk signifikant til methotrexates fordel til børnegigt definition of improvement (DOI) 30 % (p=0,02 %). Dette respons blev vedligeholdt gennem 48 uger (se afsnit 4.2). Mønsteret af bivirkninger ved leflunomid og methotrexate synes at være ens. Dog har doseringen til lette individer resulteret i en relativ lav eksponering over for leflunomid (se afsnit 5.2). Disse data giver derfor ikke en effektiv og sikker dosisanbefaling. Arthritis psoriatica Effekten af Arava blev vist i et kontrolleret randomiseret dobbeltblindt forsøg 3L01 med 188 patienter med arthritis psoriatica, behandlet med 20mg/dag. Behandlingsvarigheden var 6 måneder. Leflunomid 20 mg/dag var signifikant bedre end placebo til at reducere arthritis symptomerne hos patienter med arthritis psoriatica: PsARC respons (Psoriatic Arthritis treatment Response Criteria) var 59% i leflunomidgruppen og 29,7 % i placebogruppen ved 6 måneder (p< 0,0001). Effekten af leflunomid på forbedring af funktion og på reduktion af sår på huden var beskeden. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Leflunomid omdannes hurtigt til den aktive metabolit, A771726, via first pass -metabolisme (ringåbning) i tarmvæggen og leveren. I et forsøg med radioaktivt mærket 14 C-leflunomid hos tre raske forsøgspersoner genfandt man ikke uomdannet leflunomid i plasma, urin og fæces. I andre forsøg er plasmakoncentrationer af uomdannet leflunomid sjældent blevet genfundet, og da i plasmakoncentrationer i ng/ml. A var den eneste radioaktivt mærkede metabolit, som blev genfundet i plasma. Denne metabolit er ansvarlig for praktisk talt hele Aravas in vivo-effekt. Absorption Udskillelsesdata fra 14 C-forsøget tyder på, at mindst ca % af en dosis absorberes. Tid til maksimal serumkoncentration af A er meget varierende. Maksimale plasmakoncentrationer kan indtræde mellem 1-24 timer efter indgift af enkeltdosis. Leflunomid kan tages i forbindelse med et måltid, idet absorptionen er uændret, hvad enten patienten er fastende eller ej. På grund af den lange halveringstid af A (ca. 2 uger), blev der i kliniske forsøg givet en initialdosis på 100 mg i 3 dage for at opnå hurtig steady-state koncentrationer af A Uden en initialdosis regner man med, at steady-state plasmakoncentrationer først vil kunne opnås efter næsten 2 måneders behandling. I forsøg med gentagen dosering til patienter med reumatoid artrit er de farmakokinetiske parametre for A lineære i doseringsintervallet 5-25 mg. I disse forsøg hænger den kliniske effekt tæt sammen med plasmakoncentrationen af A og den daglige dosis af leflunomid. Ved dosisniveauet på 12\n13 20 mg/døgn er den gennemsnitlige plasmakoncentration af A ved steady-state ca. 35 μg/ml. Ved steady-state akkumuleres plasmakoncentrationerne gange sammenlignet med enkeltdosis. Fordeling I humant plasma er A i udtalt grad proteinbundet (albumin). Den ubundne fraktion af A er ca. 0,62%. Bindingen af A er lineær i det terapeutiske koncentrationsinterval. Bindingen af A synes let nedsat og mere variabel i plasma fra patienter med reumatoid artrit eller kronisk nyreinsufficiens. Den udtalte proteinbinding af A kan føre til forskydning af andre lægemidler med høj binding. In vitro plasmaproteinbindings-interaktionsforsøg med warfarin i klinisk relevante koncentrationer viser dog ingen interaktion. Tilsvarende forsøg viser, at ibuprofen og diclofenac ikke forskyder A771726, hvorimod den ubundne fraktion af A stiger 2-3 gange ved tilstedeværelse af tolbutamid. A forskyder ibuprofen, diclofenac og tolbutamid, men den ubundne fraktion af disse lægemidler øges kun med 10-50%. Der er intet, der tyder på, at disse virkninger er klinisk relevante. I overensstemmelse med den udtalte proteinbinding har A et lille fordelingsvolumen (ca. 11 liter). Der sker ingen præference-optagelse i erytrocytterne. Metabolisme Leflunomid metaboliseres til 1 primær (A771726) og mange mindre væsentlige metabolitter herunder TFMA (4-trifluoromethylanilin). Den metaboliske biotransformation af leflunomid til A og efterfølgende metabolisering af A kontrolleres ikke af et enkelt enzym, og den har vist sig at finde sted i mikrosomale og cytosolisk cellulære fraktioner. Interaktionsforsøg med cimetidin (nonspecifik cytochrom P450 hæmmer) og rifampicin (non-specifik cytochrom P450 inducer) tyder på, at CYP enzymer in vivo kun er ansvarlig for en lille del af metaboliseringen af leflunomid. Elimination Elimination af A er langsom og er kendetegnet ved en tilsyneladende clearance på ca. 31 ml/t. Eliminationshalveringstiden hos patienter er ca. 2 uger. Efter indgift af radioaktivt mærkede doser af leflunomid, udskiltes lige store mængder radioaktivitet i fæces, formentlig via biliær elimination, og i urin. A kunne stadig genfindes i urin og fæces 36 dage efter indgift af enkeltdosis. De væsentligste metabolitter i urinen var glukoronidprodukter afledt af leflunomid (især opsamlet i tiden 0-24 timer) og et oxanilderivat af A Den væsentligste komponent i fæces var A Indgift af en peroral suspension af aktivt kul eller kolestyramin til mennesker fører til en hurtig og markant øgning i eliminationen af A og fald i plasmakoncentrationen (se afsnit 4.9 ). Dette skyldes formentlig en gastrointestinal dialysemekanisme og/eller en afbrydelse af det enterohepatiske kredsløb. Farmakokinetik ved nyreinsufficiens Leflunomid som peroral enkeltdosis på 100 mg er blevet givet til 3 hæmodialysepatienter og 3 patienter i kontinuerlig peritonealdialyse (CAPD). Farmakokinetikken af A hos CAPD individer så ud til at svare til den hos raske frivillige forsøgspersoner. En hurtigere elimination af A771726, som ikke var pga. ekstraktion af stoffet i dialysatet, blev observeret hos hæmodialyseindivider. Farmakokinetik ved leverinsufficiens Data vedrørende behandling af patienter med leverinsufficiens er ikke tilgængelige. Den aktive metabolit, A771726, er i høj grad proteinbundet og elimineres via hepatisk metabolisering og biliær sekretion. Disse processer kan muligvis påvirkes af hepatisk dysfunktion. Farmakokinetik i pædiatri Farmakokinetikken af A efter oral administration af leflunomid er blevet undersøgt i 73 13\n14 pædiatri patienter med polyartikulært forløb af børnegigt (JRA), som var i alderen 3 til 17 år. Resultaterne af en befolkningsfarmakokinetik analyse af disse forsøg har vist at pædiatriske patienter med en legemesvægt 40 kg har en reduceret systemisk eksponering (målt ved C ss ) af A i forhold til voksne patienter med rheumatoid artrit (se afsnit 4.2). Farmakokinetik i ældre Farmakokinetiske data på ældre (> 65 år) er begrænsede, men svarer til farmakokinetikken hos yngre voksne. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Leflunomid indgivet peroralt og intraperitonealt er undersøgt i akutte toksicitetsforsøg på mus og rotter. Gentagen peroral indgift af leflunomid til mus i op til 3 måneder, og til rotter og hunde i op til 6 måneder og aber i op til 1 måned viste, at de overvejende målorganer for toksicitet var rygmarv, blod, mave-tarmkanalen, hud, milt, thymus og lymfekirtler. De primære virkninger er anæmi, leukopeni, fald i trombocyttal og panmyelopati, hvilket afspejler stoffets primære virkningsmekanisme (hæmning af DNA-syntesen). Hos rotter og hunde er set Heinz-legemer og/eller Howell-Jones legemer. Andre påvirkninger af hjerte, lever, cornea og luftveje kan forklares med infektioner på grund af immunsuppression. Toksicitet på dyr er set ved doser svarende til de terapeutiske doser til mennesker. Leflunomid er ikke mutagent. Den mindre metabolit TFMA (4-trifluoromethylamilin) har dog in vitro forårsaget klastogenicitet og punktmutationer, hvorimod der er utilstrækkelig information tilgængelig hvad angår dets potentielle mulighed for også at udøve denne effekt in vivo. I et carcinogenicitetsforsøg på rotter udviste leflunomid ingen carcinogene egenskaber. I et carcinogenicitetsforsøg på mus sås øget forekomst af malignt lymfom hos hanner i den gruppe, der fik højeste dosis, hvilket anses at skyldes leflunomids immunsupprimerende aktivitet. Hos hunmus sås en dosisafhængig øget forekomst af bronkiole-alveolære adenomer og lungecarcinomer. Betydningen af disse fund på mus for den kliniske anvendelse af leflunomid er endnu ikke klarlagt. Leflunomid er ikke antigent i dyremodeller. Leflunomid er embryotoksisk og teratogent hos rotter og kaniner ved doser i det terapeutiske dosisinterval til mennesker og i toksicitetsforsøg med gentagen dosering er set bivirkninger på de mandlige forplantningsorganer. Fertiliteten blev ikke nedsat. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Tabletkerne: Majsstivelse povidon (E 1201) crospovidon, (E 1202) kolloid vandfri silica magnesiumstearat (E 470b) lactosemonohydrat Filmovertræk: Talkum (E 553b) hypromellose (E 464) titandioxid (E 171) macrogol\n15 6.2 Uforligeligheder Ikke relevant. 6.3 Opbevaringstid 3 år. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Blister: Flaske: Opbevares i den originale yderpakning. Hold flasken tæt tillukket. 6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser Blister: Flaske: Aluminium/aluminium blister. Pakningsstørrelse: 30 og 100 filmovertrukne tabletter. HDPE-bredhalset flaske, 100 ml med skruelåg og integreret fugtbeholder. Pakningsstørrelse: 30 og 100 filmovertrukne tabletter. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Ingen særlige forholdsregler. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D Frankfurt am Main, Tyskland 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/99/118/ DATO FOR FØRSTE TILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første markedsføringstilladelse: 2. september 1999 Dato for seneste genregistrering: 2. september DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN 15\n16 1. LÆGEMIDLETS NAVN Arava 20 mg filmovertrukket tablet 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver filmovertrukken tablet indeholder 20 mg leflunomid og 72 mg laktose. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Filmovertrukket tablet. Gullig til okkerfarvet trekantet filmovertrukken tablet, præget med ZBO på den ene side. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Leflunomid er indiceret ved behandling af voksne patienter med aktiv reumatoid artrit som et sygdomsmodificerende antireumatisk middel ("Disease-Modifying Antirheumatic Drug", DMARD). Aktiv arthritis psoriatica. Nylig eller samtidig behandling med hepatotoksiske eller hæmatotoksiske DMARD s (f.eks. methotrexate) kan være forbundet med en øget risiko for alvorlige bivirkninger, hvorfor iværksættelse af leflunomidbehandling nøje må overvejes med hensyn til disse risiko/benefit aspekter. Endvidere kan det at skifte fra leflunomid til et andet DMARD uden at følge "wash-out" proceduren (se afsnit 4.4) også øge risikoen for alvorlige bivirkninger selv lang tid efter præparatskiftet. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Behandlingen bør initieres og overvåges af specialister med særligt kendskab til behandling af reumatoid artrit og arthritis psoriatica. Indsættende terapeutisk effekt ses sædvanligvis efter 4-6 uger, og kan forbedres yderligere i op til 4-6 måneder. Arava anbefales ikke til behandling af patienter under 18 år, da sikkerhed og virkning til børnegigt (JRA) ikke er blevet fastslået (se afsnit 5.1 og 5.2). Alanin aminotransferase (ALAT), eller serum glutamopyruvat transferase (SGPT) og det fulde blodbillede inklusive leukocytdifferentialtælling og trombocyttal skal kontrolleres samtidigt med og med samme hyppighed: inden behandlingsstart med leflunomid hver anden uge i de første 6 måneders behandling, og herefter hver 8. uge (se også afsnit 4.4). 16\n17 Dosering Leflunomidbehandling indledes med en startdosis på 100 mg én gang daglig i 3 dage. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er mg leflunomid en gang daglig for reumatoid artrit. Patienter kan starte vedligeholdelsesdosis på 10 eller 20 mg afhængig af alvorligheden (aktiviteten) af sygdommen. Den anbefalede vedligeholdelsesdosis er 20 mg en gang daglig for patienter med arthritis psoriatica (se punkt 5.1). Dosisjustering anbefales ikke til patienter med let nyreinsufficiens. Dosisjustering er ikke nødvendig til patienter over 65 år. Administration Arava tabletter skal synkes hele med tilstrækkelig væskemængde. Absorptionen af leflunomid påvirkes ikke af samtidig fødeindtagelse. 4.3 Kontraindikationer overfølsomhed over for det aktive stof (specielt tidligere Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, erythema multiforme) eller nogle af de øvrige indholdsstoffer i tabletterne. patienter med nedsat leverfunktion, patienter med svær immundefekt, f.eks. AIDS, patienter med alvorlig nedsat knoglemarvsfunktion eller markant anæmi, leukopeni, neutropeni eller trombocytopeni, som skyldes andre årsager end reumatoid artrit eller arthritis psoriatica, patienter med alvorlige infektioner (se afsnit 4.4), patienter med moderat til svær nyreinsufficiens, da der ikke findes tilstrækkelig klinisk erfaring hos denne patientgruppe, patienter med svær hypoproteinæmi, f.eks. ved nefrotisk syndrom, gravide kvinder eller kvinder i den fertile alder, som ikke anvender sikker kontraception under behandling med leflunomid og efterfølgende så længe plasmakoncentrationerne af den aktive metabolit er mere end 0,02 mg/l (se også afsnit 4.6). Graviditet skal udelukkes, inden behandling med leflunomid påbegyndes. ammende kvinder (se også afsnit 4.6). 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Arava må kun gives til patienter under nøje medicinsk kontrol. Samtidig administration af hepatotoksiske eller hæmatotoksiske DMARD s (f.eks. methotrexate) er ikke tilrådelig. Leflunomids aktive metabolit, A771726, har en lang halveringstid på sædvanligvis 1-4 uger. Alvorlige bivirkninger kan forekomme selv efter ophør med leflunomid behandlingen (f.eks. hepatotoksisitet, hæmatotoksisitet eller allergiske reaktioner, se nedenfor). Såfremt sådanne bivirkninger optræder eller hvis A af eller anden årsag behøves clearet fra kroppen hurtigt, skal wash-out-proceduren følges. Proceduren kan gentages hvis klinisk nødvendigt. 17\n18 Hvad angår wash-out-procedure og andre anbefalede forholdsregler i tilfælde af ønsket eller utilsigtet graviditet se afsnit 4.6. Leverreaktioner Sjældne tilfælde af svær leverskade, heraf nogle fatalt forløbende, har været rapporteret i forbindelse med behandling med leflunomid. Størstedelen af de rapporterede tilfælde opstod indenfor de første 6 måneders behandling. Samtidig behandling med andre hepatotoksiske præparater var hyppigt forekommende. Det er væsentligt, at de anbefalede monitoreringsretningslinier følges nøje. ALAT (SGPT) skal kontrolleres inden behandling med leflunomid påbegyndes med samme hyppighed som det fulde blodbillede (hver anden uge) i de første 6 måneder og derefter hver 8. uge. I tilfælde af ALAT (SGPT) værdier mellem 2 og 3 gange det øvre normalområde, kan dosisreduktion fra 20 mg til 10 mg overvejes, og der bør foretages ugentlige kontroller. Hvis ALAT (SGPT) forbliver forhøjet med mere end 2 gange det øvre normalområde, eller hvis ALAT stiger til mere end 3 gange det øvre normalområde, skal leflunomidbehandlingen seponeres og en "wash-out" procedure skal initieres. Det anbefales at fortsætte kontrollen af leverenzymer efter seponering af leflunomidbehandlingen, indtil leverenzymniveauet er normaliseret Som følge af en potentiel risiko for additive hepatotoxiske virkninger anbefales det, at alkoholindtagelse undgås under behandling med leflunomid. Da den aktive leflunomid-metabolit, A771726, er udtalt proteinbundet og udskilles via hepatisk metabolisme og biliær sekretion, kan det forventes, at plasmakoncentrationen af A vil være øget hos patienter med hypoproteinæmi. Arava er kontraindiceret til patienter med svær hypoproteinæmi eller nedsat leverfunktion (se afsnit 4.3). Hæmatologiske reaktioner ALAT skal sammen med fuldt blodbillede inkl. leukocytdifferentialtælling samt trombocyttal skal kontrolleres før behandling med leflunomid påbegyndes, såvel som hver 2. uge i behandlingens første 6 måneder og herefter hver 8. uge. Hos patienter med eksisterende anæmi, leukopeni, og/eller trombocytopeni og hos patienter med nedsat knoglemarvsfunktion eller patienter med risiko for knoglemarvssuppression er risikoen for hæmatologiske forstyrrelser øget. Hvis sådanne reaktioner opstår, bør "wash-out" (se nedenfor) overvejes for at reducere plasmakoncentrationen af A I tilfælde af alvorlige hæmatologiske reaktioner inkl. pancytopeni skal Arava og anden samtidig behandling med myelosuppresive lægemidler seponeres og leflunomid "wash-out" proceduren påbegyndes. Kombinationer med anden behandling Samtidig anvendelse af leflunomid og antimalariamidler, som benyttes ved rheumatiske sygdomme (f.eks. klorokin og hydroxyklorokin), intramuskulært eller peroralt guld, D-penicillamin, azathioprin og andre immunosuppressive lægemidler (dog undtaget methotrexate, se afsnit 4.5), er på nuværende tidspunkt ikke undersøgt. Risikoen ved kombinationsbehandling især som langtidsbehandling er ikke kendt. Da en sådan behandling kan føre til additiv og endda synergistisk toksicitet (f.eks. hepato- eller hæmatotoksicitet), er kombination med andre DMARD s (f.eks. methotrexate) ikke tilrådelig. Forsigtighed tilrådes, hvis leflunomid gives samtidig med lægemidler, bortset fra NSAIDpræparater der metaboliseres via CYP2C9, som f.eks. fenytoin, warfarin, phenprocoumon og tolbutamid. 18\n19 Skift til andre behandlinger Da leflunomid er i kroppen i lang tid, kan det at skifte til et andet DMARD (f.eks. methotrexate) uden at foretage "wash-out"-proceduren (se nedenfor) eventuelt føre til additiv risiko selv lang tid efter præparatskiftet (dvs. kinetiske interaktioner, organtoksicitet). På lignende måde kan nylig behandling med hepatotoksiske eller hæmatotoksiske lægemidler (f.eks. methotrexate) give flere bivirkninger, hvorfor iværksættelse af leflunomidbehandling skal nøje overvejes med hensyn til disse risiko/benefit aspekter og mere omhyggelig kontrol i den første periode efter præparatskiftet anbefales. Hudreaktioner I tilfælde af ulcerøs stomatit bør behandling med leflunomid seponeres. Meget sjældne tilfælde af Stevens-Johnsons syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse er blevet rapporteret hos patienter i behandling med leflunomid. Så snart der ses hud- og/eller slimhindereaktioner, som giver mistanke om sådanne alvorlige reaktioner, skal Arava og alle øvrige lægemidler, som kan give sådanne reaktioner, seponeres, og leflunomid "wash-out"-procedure skal straks påbegyndes. En fuldstændig udvaskning ("wash-out") er af afgørende betydning i sådanne tilfælde. I sådanne situationer er fornyet behandling med leflunomid kontraindiceret (se afsnit 4.3). Infektioner Det er kendt, at stoffer med immunsupprimerende egenskaber, som leflunomid, kan gøre patienterne mere modtagelige over for infektioner inklusive opportunistiske infektioner. Infektioner kan få et mere alvorligt forløb og kan derfor kræve tidlig og intensiv behandling. Såfremt der indtræder svære, ukontrollerbare infektioner, kan det blive nødvendigt at afbryde leflunomidbehandlingen, og foretage en wash-out procedure som beskrevet nedenfor. Patienter med tuberkulinreaktivitet skal følges nøje på grund af risiko for reaktivering af tuberkulose. Åndedræts reaktioner Interstitial lungesygdom er rapporteret under behandling med leflunomid (se afsnit 4.8). Interstitial lungesygdom er en potentiel fatal sygdom, som kan opstå akut under behandling. Symptomer fra lungerne såsom hoste og dyspnø, kan være grund til at stoppe behandlingen og til at foretage yderligere passende undersøgelser. Blodtryk Blodtryk skal kontrolleres før behandling med leflunomid påbegyndes og derefter regelmæssigt. Formering (anbefalinger for mænd) Mandlige patienter bør være opmærksomme på mulighed for føtal toksicitet overført fra mandlig partner. Sikker kontraception under behandling med leflunomid skal også garanteres. Der er ingen specifikke oplysninger om risikoen for føtal toksicitet overført fra mandlig partner. Dyreforsøg, som skal vurdere denne særlige risiko er endnu ikke gennemført. For at mindske den potentielle risiko, bør mænd, som ønsker at blive fædre, overveje at stoppe behandlingen med leflunomid og tage kolestyramin 8 g 3 gange daglig i 11 dage eller 50 g aktivt kul 4 gange daglig i 11 dage. I begge tilfælde måles plasmakoncentrationen af A herefter for første gang. Plasmakoncentrationen af A måles derefter igen efter en periode på mindst 14 dage. Hvis begge plasmakoncentrationsmålinger er under 0,02 mg/l og efter en pause på mindst 3 måneder er risikoen for føtal toksicitet meget lille. 19\n20 Wash-out"-procedure Kolestyramin 8 g administreres 3 gange daglig. Alternativt administreres 50 g aktivt kul 4 gange dagligt. Varigheden af en total "wash-out" er sædvanligvis 11 dage. Varigheden kan modificeres afhængig af kliniske og laboratoriemæssige variable. Laktose Arava indeholder laktose. Patienter med sjældne arveligt betingede problemer med galactose intolerans, Lapp lactasemangel eller glucose/galactose malabsorption bør ikke tage dette lægemiddel. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Interaktionsstudier er kun udført hos voksne. Et øget antal bivirkninger kan ses i tilfælde af nylig eller samtidig anvendelse af hepatotoksiske eller hæmatotoksiske lægemidler, eller såfremt leflunomidbehandlingen efterfølges af behandling med sådanne lægemidler uden forudgående wash-out -periode (se også vejledning vedrørende kombination med anden behandling, afsnit 4.4). Derfor anbefales mere omhyggelig kontrol af leverenzymer og hæmatologiske parametre i den første periode efter præparatskiftet. I et mindre forsøg (n=30), hvor leflunomid (10-20 mg daglig) blev givet samtidig med methotrexate (10-25 mg ugentlig), sås en 2-3 gange forhøjelse af leverenzymer hos 5 ud af 30 patienter. Alle forhøjelser blev normaliseret, 2 efter fortsat behandling med begge stoffer og 3 efter seponering af leflunomid. En forhøjelse på mere end 3 gange sås hos andre 5 patienter. Alle disse normaliseredes også, 2 efter fortsat behandling med begge stoffer og 3 efter seponering af leflunomid. Hos patienter med reumatoid artrit sås ingen farmakokinetiske interaktioner mellem leflunomid (10-20 mg daglig) og methotrexate (10-25 mg ugentlig). Det anbefales, at patienter i leflunomidbehandling ikke behandles med kolestyramin eller aktivt kul, da det fremkalder et hurtig og markant fald i plasmakoncentrationen af A (leflunomids aktive metabolit, se også afsnit 5. Farmakologiske oplysninger ). Mekanismen antages at skyldes afbrydelse af det enterohepatiske kredsløb og/eller gastrointestinal dialyse af A Såfremt patienten i forvejen behandles med NSAID og/eller kortikosteroider, kan der fortsættes hermed efter påbegyndt behandling med leflunomid. De enzymer, som indgår i udskillelsen af leflunomid og dets metabolitter, er ikke helt klarlagt. Et in vivo interaktionsforsøg med cimetidin (non-specifik cytochrom P450 hæmmer) viste ikke signifikant interaktion. Efter samtidig indgift af enkeltdoser af leflunomid til personer, som fik multiple doser af rifampicin (non-specifik cytochrom P450 inducer) steg peakværdierne af A med ca. 40%, mens AUC ikke ændredes signifikant. Mekanismen bag denne virkning er uklar. In vitro forsøg tyder på, at A hæmmer aktiviteten af cytochrom P4502C9 (CYP2C9). I kliniske forsøg, hvor NSAID-præparater med CYP2C9-metabolisering og leflunomid blev givet samtidig, er der ikke set nogen problemer omkring sikkerheden. Forsigtighed tilrådes, hvis leflunomid gives samtidig med lægemidler, bortset fra NSAID-præparater der metaboliseres via CYP2C9, som f.eks. phenytoin, warfarin, phenprocoumon og tolbutamid. I et forsøg, hvor leflunomid blev givet samtidig med en trifasisk peroral kontraceptionstablet indeholdende 30 μg ethinyløstradiol til raske frivillige kvinder, reduceredes præparatets kontraceptive effekt ikke, og farmakokinetikken af A lå indenfor de forventede værdier. 20


Plæne-indvielse i Asnæs udskudt til foråret - sn.dk - Forsiden - Nordvestsjælland - Odsherred\nPlanerne for plænen foran Aksen er resultatet af Asnæs Bylaboratoriums arbejde med de unges tanker om opholdssteder i byen, kombineret med ønsker fra byens borgere i form af samarbejdspartneren Fritidsborger.dk, som Søren Myrup repræsenterer. Foto: Mie Neel\nArtiklen: Plæne-indvielse i Asnæs udskudt til foråret\nPlæne-indvielse i Asnæs udskudt til foråret\nOdsherred - 19. september 2018 kl. 07:01\nStyregruppen omkring Asnæs Bylaboratorium er enige om at udskyde indvielsen af udemiljøet foran byens bibliotek og kulturhus, Aksen, til foråret. Det oplyser arkitekt i Tegnestuen Arkilab, Jeanette Frisk, som står i spidsen for Asnæs Bylaboratorium.\nKirsebærtræerne, som er et væsentlig element i byrumsfornyelsen skal nemlig blomstre og lyse området op med sine lyserøde trækroner, når de nyetablerede opholdsmøbler og andre fornyelser officielt hilses velkommen.\n- Det har hele tiden været projektets problem, at årstiderne i forhold til processen ikke har ramt så godt. Vi kunne godt have tænkt os at årshjulet blev rykket et halv år, så styregruppen bakker op om at rykke indvielsen til foråret. og det giver også noget luft i tidsplanen, uddyber hun.\nMøbler og træer er dog hverken bygget eller plantet endnu, men vil blive det hen over efteråret.\nDet er byens erhvervsliv, som gennem Fritidsborger.dks initiativ, der har doneret penge til ti japanske kirsebærtræer a 2500 kroner stykket, som skal pynte foran Aksen.\n10. Overskud og mange nye kunder


Ugeavisen.dk - Forside - Lokal - Vejen - Soroptimister er klar til årets store loppemarked\nDu er her: Forside - Vejen - Soroptimister er klar til årets store loppemarked\nPræsident Dorthe Amstrup Poulsen - her sammen med Klubmester Hanne Asker. Privatfoto\nSoroptimister er klar til årets store loppemarked\nVejen: Soroptimisterne i Vejen har har taget hul på det nye år og et omfattende program for at støtte op om forskellige projekter, oplyser Soroptimisterne i Vejen's præsident Dorthe Amstrup Poulsen i en pressemeddelelse.\nSom noget af det første holder Soroptimisterne umiddelbart efter påske det årlige loppemarked. Et loppemarked, som normalt er meget velbesøgt, og som de aktive kvinder håber vil give et pænt stort overskud, så de igen i slutningen af 2017 kan uddele rigtig mange julekurve til værdigt trængende i Vejen.\nEn lang række andre aktiviteter er under detailplanlægning af de 32 Soroptimist-medlemmer, som gennem hele året lægger en solid indsats for at skaffe midler til en række andre betydende aktiviteter i ind- og udland. /ahe


Personer hos kunde-virksomheder\nFormålet med denne privatlivspolitik er, at du som kontaktperson hos en virksomhedskunde eller potentiel virksomhedskunde hos HydroSAFE – “Selskabet” – bliver informeret om, hvordan Selskabet håndterer dine personoplysninger. Privatlivspolitikken beskriver også dine rettigheder i forhold til os, og hvordan du kan udøve dine rettigheder. De virksomhedskunder, Selskabet har et aftaleforhold til eller ønsker at indlede et aftaleforhold til, kaldes herefter “Kunder”. De virksomheder, Selskabet kontakter uden at have en eksisterende eller nært forestående kunderelation til, kaldes “Potentielle Kunder”.\n2. Typer af personoplysninger, som behandles\nHydrosafe ApS, CVR nr. DK41510714\nH. P. Hansens Plads 32 DK-4200 Slagelse\nTlf. +45 24668997\nKontakt os på info@hydrosafe.dk, hvis du har spørgsmål om Selskabets behandling af dine personoplysninger.\nTyper af personoplysninger, som behandles\nIP-adresse (jf. afsnit 4.1.3)\nKreditvurdering af din enkeltmandsvirksomhed\nNyhedsbreve og markedsføringsmails sendes kun, hvis du ikke har modsat dig en sådan markedsføring, og du kan når som helst vælge at afmelde vores nyhedsbreve og markedsføringsmails. Kontakt Selskabet på info@hydrosafe.dk , eller brug det link til afmelding, som findes i alle nyhedsbreve/mails, hvis du ønsker at afmelde disse.\nHvem vil vi kunne dele dine oplysninger med?\nOverførsel af personoplysninger uden for EU/EØS?\nRet til dataportabilitet (kun enkeltmandsvirksomheder). Hvis du er kunde og enkeltmandsvirksomhed, har du ret til at få en kopi af de personoplysninger, du har givet Selskabet, i et struktureret, almindeligt anvendt og maskinlæsbart format. Du har også ret til at forlange, at Selskabet overfører disse personoplysninger til en anden dataansvarlig. Retten til dataportabilitet gælder for personoplysninger, som behandles automatisk, og som er baseret på dit samtykke eller på en aftale, hvori du er part.\nRet til at gøre indsigelse mod direkte markedsføring.Du har ret til når som helst at gøre indsigelse mod, at Selskabet behandler dine personoplysninger med henblik på direkte markedsføring. Hvis du gør indsigelse mod en sådan behandling, skal Selskabet uden unødig forsinkelse standse al direkte markedsføring til dig.\nKontakt Selskabet på info@hydrosafe.dk , hvis du vil anmode om registerindsigt, dataportabilitet, berigtigelse, sletning, indsigelse eller begrænsning.\nSelskabet forbeholder sig ret til at ændre denne privatlivspolitik. Hvis der foretages sådanne ændringer, bliver du informeret via e-mail.\nPrivatlivspolitik: Kontaktpersoner hos virksomhedskunder – HydroSAFE apS – version 1.0 opdateret 2021-16-03.


Spaghetti med kylling, rosenkål og champignoner (One-Pot Pasta) - HENRIKS MADBLOG\nHome/Gastronomi/Spaghetti med kylling, rosenkål og champignoner (One-Pot Pasta)\nSpaghetti med kylling, rosenkål og champignoner er en supernem pastaret\nSpaghetti med kylling, rosenkål og champignoner er en supernem pastaret, hvor du kun skal bruge en gryde for at lave den. Det er så simpelt, at du blot koger kylling og grøntsagerne sammen med spaghettien. Ved kun lige at bruge det vand, som der skal til for at koge spaghettien, forbliver stivelsen fra pastaen i gryden, hvilket er med til at give et dejligt cremet resultat.\nKeyword Hurtigt mad, Kål, Kylling, Let mad, One-Pot Pasta, Spaghetti\n1¼ tsk timian (tørret)\n1¼ tsk rosmarin (tørret)\nKom pasta, kylling, champignoner, rosenkål, flødeost, timian, rosmarin og salt i en stor gryde. Tilsæt vandet og kog det op ved høj varme. Når vandet koger så rør ofte rundt i gryden indtil pastaen er kogt færdigt og vandet næsten er fordampet. Det tager omkring 10 – 12 minutter.\nNår retten er kogt færdigt tages gryden af blusset for at stå at trække i omkring 5 minutter. Rør rundt i gryden et par gange imens.\nServeres med lidt klippet purløg på toppen\nKål Kylling One-Pot One-Pot Pasta pasta Spaghetti


Pigekjole Aline rød - CelticWebMerchant.com\nPigekjole Aline rød\nLeonardo Carbone Pigekjole Aline rød\nTag et valg: * XS - €60,25XXS - €60,25XXXS - €60,25\nDenne kjole er lavet af blødt fløjl. Ærmerne har en bred slutning. Kjolen kan justeres optimalt til den rigtige størrelse med båndet på forsiden. Den er lukket med en lynlås på bagsiden. Kjolen fås i sort-rød og rød-sort i størrelse XXXS til XS.\nMateriale: duvetyn, 100% bomuld\nFarve: sort-rød, rød-sort\nMateriale: duvetyn, 100% bomuld /Størrelse: XXXS til XS / Farve: sort-rød, rød-sort / Based on en historisk original /


Lyø – For fulde sejl\nLyø har noget så oldschool som en rigtig ægte havnefoged. Ikke en automat med pinkoder og nøglekort, nixen bixen. Den eneste måde man kan betale havnepenge er ved et levende meneske af kød og blod – og det i allerbogstaveligste forstand. John havnefoged er nemlig et varmt menneske og han er glad for sit job. Turen rundt til de ca. 50 både i havnen tager adskillige timer, for han skal lige slå en sludder af med hver båd, hilse hjerteligt på gamle kendinge og tage godt imod nye.\nJohn og hans kone arbejdede oprindeligt på Danish Crown i Faaborg. Da slagteriet lukkede, måtte de finde på noget andet, og pludselig var jobbet som havnefoged ledigt. Konen ville gerne hjem til Lyø, og da muligheden for at hun kunne forpagte købmanden opstod, var sagen klar. John og Anne-Mette flyttede til Lyø.\n– Men de er jo nogen røvere og banditter og mordere hele bundtet!, udbryder han med et skævt smil, – For Lyø er jo sådan set lissom Englands Australien!\nØens oprindelige befolkning uddøde i 1500-tallet efter epidemier og plyndringer. Men så en gang i syttenhundredegrønhvidkål var der nogle fæstebønder på Holstenhuus, som havde lavet ballade. Godsejeren gav dem valget mellem at blive hængt eller at blive sendt til Lyø. De valgte det sidste, og lige så stille byggede de det lille øsamfund op.\nRaketten har fået feriekuller og keeeder sig. Så vi laver en hvad-skal-vi-lave-skål, hvor vi lægger en masse små sammenkrøllede lapper papir med ting man kan lave. Raketten har bestemt hvad der skal stå på hver seddel. På den første han trækker står der “tisse”, så han går ud og tisser. Den næste står der “spille strandtennis” på. Jubi! Af sted med os til legepladsen. Jeg vinder – knebent, Raketten får sølvpokalen, og far får røvpokalen, som vi kalder den. Det gør han altid. Vi bliver enige om, at man godt må slutte tennismatchen af med en tur til havnens pølsevogn, selvom man ikke har trukket sedlen med “spise en fransk hotdog”.\nOm aftenen ror vi en tur i gummibåden og ser på solnedgang mens vi spiser Prinzenrolle og jeg fortæller historier om alle de ulykker jeg lavede da jeg var barn. Særligt den om dengang jeg smurte morfar ind i skosværte mens han sov, får Raketten til at sprutte af grin.\nNæste dag tager vi på cykeltur. Ikke fordi Lyø er særligt stor, men fordi det er hyggeligt at cykle. Vi vil besøge Danmarks mindste søfartsmuseum, hvor Susi og Viggo udstiller en broget og sælsom samling fra Grønland, Brasilien, Tonga og andre eksotiske steder, og hvor Susi fortæller skrøner fra de syv verdenshave. Men det lille museum er lukket. For Viggo er død. For 14 dage siden. Vi sender en varm og kærlig tanke til Susi og hendes hjertes kaptajn, og håber – helt egoistisk – at Susi vil gøre alvor af at lave et skrøneværksted. Det vil vi helt sikkert besøge næste gang vi er på Lyø.\nI stedet cykler vi hen til Lyø kirke, for at lede efter en ganske bestemt gravsten. Det er ikke Viggos, for hans aske skal strøes i havet ud for Lyø til august. Men John havnefoged fortalte om en præst, der havde sit embede på Lyø i slutningen af 1800-tallet. Han var en bister mand, og ingen på øen kunne li’ ham. Faktisk var han så frygtelig, at han gik under navnet Skraphat. Men menigheden kom på noget af en opgave, da præsten døde, for hvad skulle de skrive på hans gravsten? Man kunne vel ikke skrive, at han var et skrækkeligt menneske?!? Den diplomatiske løsning kan man se på gravstenen, som står lige uden for indgangen til kirken: Han gjorde hvad han kunne.\nAaaargh hvor er vi blevet sultne! Så vi begiver os til Café Lyø, som har til huse i den gamle skole. Caféen var lige ved at lukke i foråret, men så greb fire unge fyre chancen og fik lov at forpagte stedet. Oskar, Alex, Johnson, og Urs hedder de, og de er alle kommet på øen siden de var børn. Sommeren over bor de hos Oskars bedstemor, og mens de pukler i caféen, vasker hun deres tøj. Det synes de er en fin ordning. Og foreløbig ser det ud til også at være en gevinst for øen. Faktisk har de så stor succes, at folk har stået i kø for at få bord. Det kan jeg godt forstå, for her er brandhyggeligt i deres have omgivet af byens pittoreske bindingsværkshuse, stokroser og kastanjetræer. Åbningstiden er “kl. 11 til sent”, og menuen byder på pizzaer bagt i stenovn, pastaretter, vin og diverse specialøl. Og så naturligvis kage til kaffen. Vi kan i dén grad anbefale Cacio e Pepe og Spicy Pork Pizza.\nVi cykler videre til Lyø Købmand for at købe lidt ind. Uden for købmanden sidder en blanding af lokale og sommergæster med deres is og høkerbajere. Jeg falder i snak med en flok unge ude fra ø-lejren. I denne uge står den på nordisk folkemusik. De er alle kommet på ø-lejren som børn, og nu tager de selv afsted. Også selvom – eller måske netop fordi – den stadig står på fælles-sovning i store militærtelte, tømning af lokumsspand og iskolde brusebade i det fri. Der går et sus igennem flokken da jeg fortæller dem, at vi netop har opdaget et sted på øen, hvor man ganske gratis kan få sig et varmt brusebad. – Okay, dét fortæller vi ikke til de andre!, udbryder en ung fyr, og jeg lover at holde hemmeligheden mellem os.\nImens har Thomas og Raketten opdaget en anden skat: En branddam fyldt med ænder, tudser og skinnende blå guldsmede. Og ikke nok med det, her er også et skur fyldt med undervandkikkerter, fiskenet og – oh fryd – waders i både voksen og børnestørrelse! Naturligvis springer de begge i, og mens jeg bliver på bredden og passer godt på en vaffelis, fanger de sære små dafnier og vandnymfer og hvad den slags kriblekrable nu hedder.\nBade i det lækre, klare vand\nSpille beachwolley – der er net på havnen\nPrøve om I kan få klokkestenen til at ringe\nBlive rundtossede på drejerundteren på legepladsen\nFange dafnier og haletudser i branddammen – I kan låne både waders og net i skuret\nDrikke bobler og spise stenovnsbagt pizza på Café Lyø\nUdmærkede toilet- og badeforhold, samt vaskemaskine. Husk 10’ere!\nLyø købmand har et fint udvalg af dagligvarer\nJohn Havnefoged er go’ for en røverhistorie – og hvis der kommer øl på bordet, bliver den rigtig go’!\nHavnefogedens kone er efterkommer af røverne og banditterne fra Holstenhuus – og så er hun i øvrigt øens købmand\nDer findes et sted på øen, hvor man kan få et gratis, varmt brusebad. Men jeg har lovet de unge på ø-lejren ikke at sige hvor\nRaketten jubler over at Lyø købmand har hans yndlingsis\nSkuret med fiskeredskaber\nDagens fangst i branddammen\nPå udkig i branddammen\nVerdens mindste søfartsmuseum\nLegepladsen ved havnen\nLyø vrimler med bindingsværk\nStilleben på Lyø\nDette indlæg blev udgivet i FYN & ØER, Lyø og mærkede bindingsværk, børn, Fyn, is, legeplads, lystbåd, Lyø, På opdagelse, ro, sejlads, sejlerferie, sommer, stokroser, strand, tursejler . Bogmærke den permalink.\nDyvig bro →\nSteen Hillebrecht siger:\n2. august 2016 kl. 20:48\nFor at supplere din oplevelse på skolecafeen, så vil jeg godt anbefale deres fantastiske pommes frites, stegt i jordnøddeolie. De smagte bare af mere.\nI det hele taget et fantastisk sted.\n3. august 2016 kl. 9:38\nHej Steen, ja Lyø er virkelig fantastisk 🙂 Vi hørte godt rygterne om de himmelske fritter, men de var udsolgt, så det er perfekt at læse en førstehåndsanmeldelse – tak for det 🙂 kh Marie


Farmakonomforeningen - Netværk for it- og logistikansvarlige\nEr du it- eller logstikansvarlig på dit apotek? Vil du være med i et netværk, hvor du kan sparre med andre farmakonomer, der har samme funktioner? Så er Netværk for it- og logistikansvarlige lige noget for dig.\nNetværket har til formål at udveksle erfaringer omkring it- og logistik. Vi arbejder for at løse hverdagens små og store problemer på en konstruktiv måde. Vi ved, at der er mange måder at arbejde med it og logistik på, og der er brug for, at vi deler ud af vores erfaringer og inspirerer hinanden til at komme videre. Der er ingen grund til at opfinde den dybe tallerken mere end en gang!\nDer bliver stillet større og større krav til os inden for it- og logistik, og de krav skal vi ruste os til at møde.\nDu er velkommen i netværket, hvis du arbejder med it og logistik, og hvis du er parat til at dele dine erfaringer med andre farmakonomer. Målet er, at vi sammen skal blive bedre til det vi gør - og have hinandens støtte og opbakning, når vi har brug for den.\nNetværket hører i dag hjemme på Sjælland og mødes to gange om året.\nHar du lyst til at høre mere om netværket eller deltage, kan du kontakte Lene Meincke, Borup Apotek, på hsborup@apoteket.dk


Danmarks Frie Forskningsfond - Risikovillige forskningsinvesteringer\nDiversitet er afgørende for at sikre fortsat udvikling af dansk forskning af højeste internationale kvalitet. Forskningsmæssige nybrud skabes ved forskningsidéer, der udfordrer etablerede paradigmer eller metoder.\nDanmarks Frie Forskningsfond understøtter risikovillighed i dansk forskning. Forskernes nysgerrighed på løsninger af forskningsspørgsmål driver den bottom-up initierede forskning. Derfor giver investeringer i fri forskning grobund for diversitet i forskningsspørgsmål, fagområde og ansøgerfelt. Ifølge bestyrelsesformand David Dreyer Lassen handler risikovillige forskningsinvesteringer om at turde finansiere spæde og vilde bud på nye måder at forstå verden. Risikovillighed betyder også, at man skal være villig til – både som fond og fra politisk hold - at give forskningsmidler til projekter, som måske først bærer frugt om 10 år. Eller måske direkte fejler eller giver uventede resultater, men som samtidigt indebærer potentialer for afgørende forskningsmæssige gennembrud med stor betydning for samfundet. Risikovillighed er en del af fondens strategi. Den banebrydende forskning kræver diversitet og villighed til at betræde nye veje med hensyn til problemstillinger, metoder og teorier samt kombinationer af fagområder. I de følgende afsnit sætter bestyrelsesformand David Dreyer Lassen ord på fire centrale spørgsmål om risikovillighed.\nHvorfor er risikovillighed vigtigt for Danmarks Frie Forskningsfond?\n- Forskning bliver vigtigt, når det skubber på grænserne for kendt viden. Fonden støtter den gode idé. Men den gode idé er jo netop kun en idé. Det er en skitse til det, man gerne vil finde ud af. Kan idéen bære? Det ved vi – og forskerne – ikke altid, men der skal være rum for at afprøve idéerne. Kun på den måde får vi den bedste forskning for pengene.\nHvilke fordele ser du ved en risikovillig tilgang til investeringer i forskning?\n- God risiko er den risiko, der opstår, når dygtige forskere med gode idéer skubber på forskningsfronten uden at kende svarene på forhånd. Det er her, de nye indsigter opstår. Det er disse indsigter, der – på både kort og lang sigt – giver gevinster for samfundet. Jo mere konkrete vi bliver i afgrænsningen af, hvad der skal forskes i, eller hvornår det skal have tjent sig hjem, jo mindre mulighed er der for at afsøge alle de gode idéer på tværs af felter. Og desto mere vil forskerne tilpasse sig rammerne. Men hele idéen med forskere er, at de skal bryde rammerne.\nHvordan rammer fonden den rette balance mellem at investere velovervejet og risikovilligt i forskning?\n- Fondens investeringer er velovervejede, fordi alle vores ansøgninger, hele vejen igennem processen bliver vurderet og diskuteret af aktive forskere tæt på forskningsfelterne, som derfor selv kender de enkelte discipliners diskussioner og kan vurdere, hvordan et projekt bidrager til at skubbe på forskningsfronten. Det giver et solidt og velovervejet grundlag for at vurdere risici og gevinster.\nHvilken retning skal Danmarks Frie Forskningsfond i forhold til nu, når det kommer til risikovillighed?\n- Når konkurrencen er meget hård – og det er den i DFF – skal vi hele tiden være opmærksomme på, at der ikke lægges for meget vægt på, at man på forhånd kan se, at alt kan lykkes. Den vilde idé skal også blive ved med at kunne blive finansieret i DFF, selv når succesraterne er lave. Det kræver en løbende diskussion og debat i de enkelte forskningsråd.\nJagt på malariavaccine medførte metode til at spore og angribe kræftceller\nFri forskning skabte grundlaget for, at professor Ali Salanti i dag har kunnet afprøve malariavaccine på gravide kvinder i Benin og tester en metode til at opdage kræft i patienter med mistanke om tarmkræft, bugspytkirtelkræft og prostatakræft. Samtidig har hans forskning ført til dannelsen af to nye virksomheder. En videnskabelig opdagelse under Ali Salantis arbejde med at forstå malariaparasittens inficering af gravide kvinder førte ham på sporet af en helt ny måde at spore og angribe kræft på. Når malariaparasitten skal inficere en gravid kvinde, bruger den moderkagen som sin rugekasse. Ved hjælp af et særligt protein ankrer parasitten sig fast i et sukkermolekyle, som sidder i moderkagens celler. Under sin ph.d., som startede i 2001 og var finansieret af frie forskningskroner, kortlage Ali Salanti det særlige malariaprotein, som kan binde til et bestemt molekyle i moderkageceller. For frie forskningsmidler igennem flere bevillinger i perioden 2004-2010 arbejdede han og hans forskergruppe videre med at udvikle en vaccine, som rammer det særlige protein i malariaparasitten, der gør den i stand til at inficere gravide via moderkagen. - Hvis vi får immunforsvaret til at angribe dette protein, så kan malariaparasitten ikke sætte sig fast i moderkagen, forklarer Ali Salanti. Og det er forskerne lykkedes med. Med støtte fra Danmarks Frie Forskningsfond udviklede og gennemtestede forskerne en malariavaccine, så den var klar til at blive afprøvet på mennesker.\nAli Salanti tog i samarbejde med Københavns Universitet patent på vaccinen og gik i gang med at søge fondsmidler, så vaccinen kunne testes på mennesker. Herefter tog fundingen et kvantespring. Test af vacciner og medicin i mennesker er nemlig meget dyrt. I 2011 modtog Ali Salanti og hans forskerhold 37 mio. kr. fra Innovationsfonden, 7 mio. kr. fra European Vaccine Initiative og 37 mio. kr. fra EU’s 7. ramme program. Nu kunne de gå igang med at afprøve malariavaccinen først på raske voksne mænd i Tyskland og siden på afrikanske gravide kvinder i områder med malaria. Projektet har desuden ført til en ny måde at lave vaccine på. - Vi har samarbejdet med ham, der har udviklet HPV-vaccinen og bruger en kunstig HPV-partikel til at bære malariaprotein.\nPå den måde er der større chance for, at immunforsvaret opdager proteinet og på den måde lærer at genkende det og slå det ihjel, forklarer Ali Salanti. Forskerne har patenteret metoden og etablerede i 2017 spin-off virksomheden Adaptvac.\nAli Salanti arbejdede videre med opdagelsen af sammenhængen mellem malariaprotein og kræftceller og fandt ud af, at når man tilsatte malariaparasitter til en prøve med kræftceller, så sugede kræftcellerne parasitterne til sig. Malariaproteinet og kulhydratet i de to passede perfekt sammen som to kroge. Forskerne har derfor arbejdet videre med at bruge malariaparasittens protein som en slags transportør til at dræbe kræftcellerne. - Hvis vi kan få proteinet til at bære noget med, som slår kræftcellerne ihjel, så har vi en ret stærk behandling, siger Ali Salanti. Forskerne har ligeledes udviklet en metode, hvor malariaproteinet bærer immunaktiverende stoffer ind i kræftsvulster. Det gør, at immunforsvaret bliver alarmeret og angriber kræftsvulsten. Metoden er testet på dyr og har vist lovende resultater. Ifølge Ali Salanti har de frie forskningskroner spillet en central rolle.\nSideløbende arbejdede forskerne videre med en anden afledt idé. At bruge malariaparasittens protein til at spore kræftceller i blodet – altså sporing af kræft via en blodprøve. - Man giver simpelthen malariaproteinet noget magnetisk stof med, og når de binder sig til kræftcellerne, så kan vi hive kræftceller ud af en blodprøve, fortæller Ali Salanti. Forskerne oprettede spin-off virksomheden VAR2Pharmaceuticals og tog i 2014 patent på både kræftbehandlingen og kræftsporingen. Spin-off virksomheden VARCT Diagnostics blev oprettet i 2017 og arbejder målrettet på at bruge metoden til at diagnosticere kræft via en blodprøve. De tester lige nu, om metoden kan bruges til at detektere tarmkræft, prostatakræft og bugspytkirtelkræft. - Inden for bugspytkirtelkræft har vi testet det på mere end 100 patienter, og vi kunne påvise kræftceller i blodet hos alle, som havde kræft, siger Ali Salanti.


Rødovre Kommune: Madservice med udbringning\nForsideBorgerSocialserviceKvalitetsstandarder for socialservicePersonlig og praktisk hjælp og plejeMadservice med udbringning\n§ 83 stk. 3 i Lov om Social Service\nYdelsen skal dække borgerens behov for et varieret og næringsrigtigt hovedmåltid.\nFormålet med kosten til ældre er at styrke borgerens helbred og medvirke til oplevelse af livskvalitet. Formålet er at sikre, at borgere der ikke selv kan gå til et af plejehjemmenes caféer, eller selv kan tilberede et måltid, får bragt et ernæringsrigtigt hovedmåltid.\nBorgere der, på grund af nedsat funktionsevne eller særlige sociale problemer, har vanskeligt ved eller er ude af stand til at tilberede dagens varme måltid, og som ikke har pårørende eller andre i husstanden, der kan udføre opgaven. Borgere som ikke kan benytte plejehjemmenes caféordning eller som ikke selv kan hente deres mad.\nProduktion og levering af et kølet ernæringsrigtigt måltid bestående af en hovedret i størrelserne lille, normal eller stor svarende til 1½ portion og evt. en biret bestående af forret eller dessert pakket i portioner efter medfølgende menuplan\nAlmindelig kost eller diætkost efter lægehenvisning\nKonsistensvenlig kost der er tilpasset borgerens behov\nDer skal være valgmulighed mellem minimum to retter.\nProduktion, levering og anretning af dagens øvrige måltider.\nBorgeren modtager sit hovedmåltid på sin bopæl.\nKølemad leveres maksimalt tre gange ugentligt.\nVisitator afgør ydelsen omfang.\nPrivate leverandører af madservice, som kommunen har aftale med.\nRødovre Kommune forudsætter, at leverandørens personale opfylder de til enhver tid gældende krav, der stilles i love og bekendtgørelser i relation til madproduktion og - distribution, og skal være kompetent til at udføre opgaverne.\nFor alle medarbejdere med borgerkontakt gælder det, at personalet skal kunne tale, skrive og forstå dansk, så opgaven kan udføres fagligt forsvarligt.\nSærligt for chauffører:\nChaufføren skal bære let genkendelig uniform eller anden passende arbejdsbeklædning, samt bære synligt identifikationskort.\nChaufføren skal være velsoigneret og til enhver tid fremstå høflig. Chaufføren skal vise konduite, forståelse, fleksibilitet og almindelig menneskeligt hensyn i forbindelse med aflevering af maden afstemt efter målgruppen for madlevering.\nDet skal tilstræbes, at det er den samme chauffør, der kommer til borgeren med hver levering.\nRødovre Kommune gennemfører stikprøvekontroller herunder tilfredshedsundersøgelser, laboratoriekontrol af vægt og kvaliteten eller lignende. Leverandøren skal levere de nødvendige oplysninger til brug for særskilte analyser inden for madservice, herunder løbende at fremsende rapporter fra Fødevareregionen.\nInden for hygiejne skal leverandøren følge gældende lovgivning, forordninger, bekendtgørelser og vejledninger for fødevaremyndighederne, og er underlagt kontrol fra fødevaremyndighederne. Visitator foretager revisitation ved behov.\nBorgeren betaler for valgte måltider. Borgerens egenbetaling fastlægges en gang om året af kommunalbestyrelsen ved budgetvedtagelsen.\nLeverandøren skal sikre sig, at leverancen er modtaget. Er dette ikke muligt kontaktes den visiterende myndighed alternativt hjemmeplejeleverandøren.\nRåvarerne skal være af højeste kvalitet, dvs. 1. sortering. Kosten skal bestå af friske råvarer i forhold til årstiderne. Der skal kunne leveres normal kost i tre størrelser (normal, lille og stor svarende til 1½ størrelse af normalstørrelsen). Alle menuerne skal kunne leveres i den form for konsistensjusteret mad, som borgeren har behov for.\nHerudover skal leverandøren kunne levere alle former for lægeordineret diætkost jævnfør ”Anbefalinger for den Danske Institutionskost”, ”Den Nationale Kosthåndbog” og de ” Nordiske Næringsanbefalinger”.\nLeverandøren skal kunne levere gæstemenu, og der skal være mulighed for tilkøb af ekstra ydelser.\nBorgernes individuelle ønsker og hensyn skal så vidt muligt respekteres.\nBorgeren skal dagligt tilbydes at kunne vælge mellem to hovedretter og bi-retter (forret eller dessert), hvor bi-retten skal kunne vælges fra.\nMaden skal være mærket med varedeklaration og/eller næringsdeklaration jf. kvalitetskravene og gældende lovgivning og bekendtgørelser vedr. mærkning af fødevarer.\nPortionerne skal som minimum have følgende størrelser (tilberedt):\nNormal portion: 100 g\nLille portion: 100 g\nStor/1½ portion: 150 g\nNormal portion: 200 g\nLille portion: 200 g\nStor/1½ portion: 300 g\nNormal portion: 125 g\nLille portion: 125 g\nStor/1½ portion: 200 g\nNormal portion: 150 g\nLille portion: 150 g\nStor/1½ portion: 225 g\nNormal portion: 2 dl\nLille portion: 1.5 dl\nStor/1½ portion: 3 dl\nSammenkogt m. kartofler\nNormal portion: 4 dl\nLille portion: 3 dl\nStor/1½ portion: 6 dl\nLille portion: 80 g\nNormal portion: 175 g\nStor/1½ portion: 250 g\nNormal portion: 250 g\nStor/1½ portion: 375 g\nNormal portion: 1.5 dl\nStor/1½ portion: 2.25 dl\nLille portion: 2 dl\nTilbehør, surt eller sødt\nNormal portion: 40 g\nLille portion: 30 g\nStor/1½ portion: 60 g\nIngrediens - Biret\nRåkost som biret\nNormal portion: 2.5 dl\nLille portion: 2.5 dl\nStor/1½ portion: 5 dl\nNormal portion: 0,25 dl\nLille portion: 0.25 dl\nStor/1½ portion: 1.5 dl\nFromage, is el. lign\nStor/1½ portion: 4 dl\nNormal portion: 2 stk.\nLille portion: 2 stk.\nStor/1½ portion: 4 stk.


Overholder EU Directive 91/155/EEC, med senere tilpasning af 2001/58/EC - Danmark. Indur fast - PDF\nDownload "Overholder EU Directive 91/155/EEC, med senere tilpasning af 2001/58/EC - Danmark. Indur fast"\n1 SIKKERHEDSDATABLAD Overholder EU Directive 91/155/EEC, med senere tilpasning af 2001/58/EC - Danmark Indur fast Kode E Version 1 Udgivelsesdato 21 november Identifikation af stoffet/materialet og selskabet/virksomheden Identifikation af stoffet eller præparatet Produktnavn Indur fast Anvendelsesområde Gulvrengøringsmiddel Identifikation af virksomheden Leverandør Produktet er kun til professionelt brug Ecolab ApS Carl Jacobsens Vej Valby Danmark Tel Fax Nødtelefon Giftlinien Sammensætning/oplysning om indholdsstoffer Indholdsdeklaration iht. forordning nr. 648/2004 om vaske- og rengøringsmidler 5 - <15% nonioniske tensider Indeholder konserveringsmidler (Blanding af 5-chlor-2-methyl-2H-isothiazol-3-on (EINECS ) og 2-methyl-2H-isothiazol-3-on (EINECS )) Indeholder Parfumer (Linalool, Amyl Cinnamal, Benzyl Alcohol, Hexyl Cinnamal, Cinnamyl Alcohol, Hydroxycitronellal) Stof/præparat Præparat Navn på indholdsstof EINECS CAS % Klassificering Fedtalkoholethoxylater, > 5EO Xn; R22 Xi; R41 Polyethylene wax 2-5 Xi; R36 Den komplette tekst for de ovenfor nævnte R-sætninger vises i sektion 16 Grænseværdier er nævnt under afsnit 8, hvis de er tilgængelige. 3. Fareidentifikation Præparatet er klassificeret som farligt ifølge EU-direktiv 1999/45/EC med senere tilpasninger. Klassificering Xi; R41 Sundhedsfarer for mennesker Risiko for alvorlig øjenskade. I afsnit 11 findes mere detaljerede oplysninger om helbredspåvirkninger og symptomer. Udgivelsesdato 21 november 2006 Side 1/5\n2 4. Førstehjælpsforanstaltninger 5. Førstehjælpsforanstaltninger Indånding Indtagelse Hudkontakt Øjenkontakt Ved indånding flyttes den tilskadekomne ud i frisk luft. Forsøg ikke at fremkalde opkastning, medmindre lægelig rådgiver anbefaler det. Ved indtagelse, skyl munden med vand (kun hvis personen er ved bevisthed). Overskyl forurenet hud med rigelige mængder vand. Kommer stoffet i øjnene, skylles straks med store mængder vand. Søg straks lægebehandling. Særlige behandlinger I afsnit 11 findes mere detaljerede oplysninger om helbredspåvirkninger og symptomer. Brandbekæmpelse Slukningsmiddel Særlige personlige værnemidler, som skal bæres af brandmandskabet Brug vandspray (tåge), skum, pulver eller CO2 i tilfælde af brand. Brandfolk bør bruge egnet værneudstyr. 6. Forholdsregler over for udslip ved uheld 7. Personlige forholdsregler Stort udslip og utæthed Kontakt øjeblikkeligt sikkerhedspersonale. Miljømæssige forholdsregler og Undgå spredning af spildt materiale og afstrømning og kontakt med jord, rengøringsmetoder vandveje, afløb og kloakker. LILLE UDSLIP skyl med rigeligt rindende vand. For store udslip inddæm det spildte stof, eller hold på stoffet på anden vis for at forhindre, at det løber ud i et vandløb. Anbring spildt materiale i en egnet beholder til bortskaffelse. Bemærk Se sektion 8 vedrørende personlige værnemidler og sektion 13 vedrørende bortskaffelse af affald. Håndtering og opbevaring Håndtering Opbevaring Emballagematerialer Anbefalet Dansk brandklasse Særlig anvendelse Få det ikke i øjnene, på huden eller på tøjet. Undgå indånding af dampe eller spraytåger. Emballagen skal behandles og åbnes med forsigtighed. Emballagen skal holdes tæt lukket. Må ikke opbevares sammen med fødevarer, drikkevarer og foderstoffer. Må kun opbevares i den originale emballage. Opbevares mellem 0 og 40 C Brug original beholder. 8. Eksponeringskontrol/personlige værnemidler Grænseværdier for eksponering Eksponeringskontrol Åndedrætsværn (EN 143, 141) Håndbeskyttelse (EN 374) Øjenbeskyttelse (EN 166) Hudbeskyttelse (EN 467) Ikke mulig. Åndedrætsværn er ikke påkrævet, når produktet bruges under normale og tilsigtede betingelser. 1-4 time(r) (gennembrudstid) butylgummi, nitrilgummi Sikkerhedsbriller.Beskyttelsesbriller, ansigtsmaske eller anden ansigtsbeskyttelse. Ingen særlige anbefalinger. Udgivelsesdato 21 november 2006 Side 2/5\n3 9. Fysisk-kemiske egenskaber Generel information Udseende Fysisk tilstandsform Farve Væske. Grøn. Lugt Parfumeret Vigtige oplysninger om sundhed, sikkerhed og miljø ph 8.5 (100%) Kogepunkt Smeltepunkt Flammepunkt > 100 C Brandbarhed (fast, luftart) Eksplosionsegenskaber Eksplosionsgrænser Oxiderende egenskaber Damptryk Relativ massefylde Opløselighed Oktanol/vand fordelingskoefficient Viskositet 1 g/cm 3 (20 C) Letopløseligt i koldt vand, varmt vand. Dynamisk 17 cp damp densitet Fordampningshastighed (butylacetat = 1) 10. Stabilitet og reaktivitet Stabilitet Stabilt under normale betingelser. Må ikke blandes med andre produkter. 11. Toksikologiske oplysninger (sundhedsfarlige egenskaber) Potentielle akutte helbredspåvirkninger Indånding Ingen speciel fare. Indtagelse Hudkontakt Øjenkontakt Reproduktionstoksicitet Ingen speciel fare. Ingen speciel fare. Yderst irriterende ved øjenkontakt. Ingen kendte betydelige virkninger eller kritiske risici. 12. Miljøoplysninger Økotoksicitet Produktet er ikke klassificeret som miljøfarligt iht. Miljøministeriets bekendtgørelse om klassificering og mærkning. Persistens og nedbrydelighed Tensiderne i produktet er biologisk nedbrydelige iht. kravene i forordning nr. 648/2004 om vaske- og rengøringsmidler. Udgivelsesdato 21 november 2006 Side 3/5\n4 13. Bortskaffelse Metoder for bortskaffelse Affaldsklassificering Europæisk affaldskatalog 14. Transportoplysninger Affald skal bortskaffes i henhold til gældende regler. Opbrug produktet så vidt muligt ifølge instruktion * Internationale transportregler Oplysninger om regulering ADR/RID Klasse ADN Klasse UN nummer Officiel godsbetegnelse Klasse Emballagegruppe Etiket Ikke Ikke IMDG Klasse Ikke Vær opmærsom på særlige forpakningsregler lufttransport. 15. Oplysninger om regulering EU regler Faresymbol/faresymboler Risikosætninger Sikkerhedssætninger Nationale regler Faresymbol/faresymboler Risikosætninger Sikkerhedssætninger 16. Andre oplysninger Lokalirriterende S2- Opbevares utilgængeligt for børn. S26- Kommer stoffet i øjnene, skylles straks grundigt med vand og læge kontaktes. S39- Brug beskyttelsesbriller/ansigtsskærm under arbejdet. Lokalirriterende S2- Opbevares utilgængeligt for børn. S26- Kommer stoffet i øjnene, skylles straks grundigt med vand og læge kontaktes. S39- Brug beskyttelsesbriller/ansigtsskærm under arbejdet. Den fulde ordlyd af R-sætninger omtalt under punkt 2 og 3 - Danmark Historik Udskriftsdato Udgivelsesdato Version Udarbejdet af Bemærkning til læseren R22- Farlig ved indtagelse. R36- Irriterer øjnene. 21 november november Ecolab Regulatory Department Europe Ovennævnte oplysninger er efter vor bedste overbevisning korrekte i relation til den receptur, der har været anvendt ved produkternes fremstilling i det pågældende land. Udgivelsesdato 21 november 2006 Side 4/5\n5 Version 1 Side 5/5


Nyt forsøg i Kolding Kommune: Nu må Tanja og kollegaerne arbejde hjemme i op til tre dage om ugen | vafo.dk\nTanja Biermann Petersen, der er socialrådgiver i Familieafdelingen, fortæller, at hun oplever, at unge borgere mange gange er mere afslappede, når de skal til møde på telefonen eller Skype. Foto: Casper Vagner Christensen\nErfaringer med hjemmearbejde i Familieafdelingen i Kolding Kommune under coronakrisen har været så gode, at medarbejderne nu får mulighed for at arbejde hjemme flere dage om ugen.\n14 jul. 2020 kl. 06:00\nKolding: Selvom det efterhånden er to måneder siden, at offentligt ansatte i Syddanmark kunne vende tilbage til deres arbejdspladser, er der stadig flere af socialrådgiverne i Kolding Kommunes familierådgivning, der arbejder hjemme. Medarbejderne i Familierådgivningen, som hører under Socialforvaltningen, har nemlig fået lov til at arbejde hjemmefra flere dage om ugen.\nIfølge Søren Jensen, som er afsnitschef, viste det sig under corona-nedlukningen, at der var nogle helt klare fordele ved hjemmearbejde. Han fortæller, at sygefraværet faldt. At de ansatte oplevede færre forstyrrelser og blev mere effektive. At småbørnsfamilier lettere kunne få hverdagen til at hænge sammen.\n- Der viste sig at være nogle lavthængende frugter, som vi gerne vil plukke, siger Søren Jensen.\nDerfor har han i samspil med andre fra ledelsen besluttet, at socialrådgiverne fremover skal have mulighed for at vælge, om de vil møde ind på kontoret på Nicolaiplads eller på hjemmekontoret.\n- Vi har lagt en ramme, som tilgodeser den enkelte medarbejders behov, så der både er mulighed for at have faste hjemmearbejdsdage eller planlægge dem ad hoc. Men vi blev også enige om, at der skulle være nogle faste kommunedage, så der stadig er dage, hvor vi møder ind. Det skal sikre, at der fortsat er noget sparring, og at den sociale trivsel ikke går fløjten, siger Søren Jensen.\nEn af de socialrådgivere, som er glade for tiltaget, er Tanja Biermann Petersen.\n- Jeg finder det rigtig, rigtig fint, og jeg er hurtigt begyndt at trives med det. Jeg oplever, at jeg bedre kan koncentrere mig om min kerneopgave, forklarer hun.\nSøren Jensen forsikrer, at borgerkontakten vil forblive intakt, selvom medarbejderne arbejder hjemmefra. På mange måder er socialrådgiverne blevet bedre til selv at tage initiativ, når de arbejder hjemmefra, mener han. Sådan var oplevelsen under corona-nedlukningen i hvert fald.\n- Vi var bedre til at være proaktive i forhold til borgerne og selv kontakte borgerne, efter de havde været til møde. På en eller anden måde synes jeg, vi er kommet tættere på borgerne, når vi også har haft bedre tid til at fundere over sagerne, siger Søren Jensen.\n- Samtidig giver det også borgerne mere frihed, at vi kan tage et møde på Skype. Så slipper de for at tage fri fra arbejdet eller komme ned på kommunen, siger han.\nSøren Larsen fortæller, at der tidligere har været en opfattelse af, at man bedst kunne mærke, hvordan borgeren havde det, hvis man mødtes fysisk.\n- Men for flere borgere virker det faktisk mere afslappet at have kontakten på telefon eller Skype. Det ene udelukker ikke det andet, men et digitalt møde er et rigtig godt supplement, siger Søren Jensen.\nMange har takket ja\nGennem de næste tre-fire måneder vil der løbende blive evalueret på, hvordan ordningen fungerer. Evalueringen går også ud på at spørge borgerne om, hvorvidt de kan mærke en højere kvalitet, når medarbejderne arbejder mere hjemmefra.\n- Det er vigtigt mig for, at der kan mækres en større borgertilfredshed. Det er det essentielle for at få det til at gå op i en højere enhed, siger Søren Jensen.\n- Vi var bedre til at være proaktive i forhold til borgerne og selv kontakte borgerne, efter de havde været til møde. På en eller anden måde synes jeg, vi er kommet tættere på borgerne, når vi også har haft bedre tid til at fundere over sagerne\nSøren Jensen, afsnitschef\nI første omgang er det medarbejdere på afsnittet for unge og handicap, der har fået lov at arbejde mere hjemmefra, og efter sommerferien gælder det også for afdelingen for børn. Stort set alle medarbejdere har i et eller andet omfang takket ja til tilbuddet.\nKolding Kommune har åbnet for mere hjemmearbejde: Medarbejde...


Youngedbg.club fjernelse | Sådan fjerner\nHvorfor viser min webbrowser Youngedbg.club annoncer, og hvorfor kan jeg ikke lukke dem?\nYoungedbg.club er en mistænkelig browser-tilføjelse, der kan prøve at spore dig, undersøge dine online vaner, bruge indsamlede oplysninger til at narre dig, levere dig masser af sponsorerede reklamer, omdirigere dig til tvivlsomme websteder, sænke systemet og igangsætte andre gener. Det er et program, der viser adskillige annoncer, når du surfer på Internettet og forsøger at omdirigere dig til forskellige sponsorerede websteder. Formålet med Ads by Youngedbg.club er helt klart at promovere bestemte internetsider og øge deres trafik. Disse annoncer er ikke kun irriterende, men også ondsindede. Når det er installeret, kan det påvirke. Hvis du beslutter at klikke på en 'Download nu', 'Klik for at opdatere nu' og lignende knapper, i stedet for en softwareopdatering, vil du sandsynligvis installere en anden adware, browser hijacker eller endda virus.\nSom du kan se, skal det give brugerne forskellige rabatter, kuponer og andre kommercielle tilbud, men sandheden er, at næsten alle disse tilbud er falske. Ved at gøre dette cyberkriminelle sikre en større trafik til de websteder, de ønsker at promovere. Nej, annoncer genereret af Youngedbg.club downloader og installerer ikke malware selv; Valg af brugerdefineret eller avanceret installation hjælper typisk med at vide, hvilke gratis tilføjelser der tilbydes i en pakke. Når du installerer gratis programmer, såsom Youtube Video Dowloader 1.2, Free PDF File Converter og osv.\nHandle lige nu, hvis du vil surfe på Internettet sikkert, fordi adware muligvis overvåger dig. Dette betyder, at det kan give dig tredjepartsannoncer, som ikke er godkendt af skaberne af Youngedbg.club. Normalt genererer det annoncer, der tilbyder forskellige kuponer og rabatkoder, som du kan bruge, når du handler online. Der er også en anden metode til, hvordan denne mistænkelige browser-tilføjelse kan vises på din maskine. Hvis du kun vil gemme oplysninger om dig selv, skal du slippe af med alle potentielt uønskede programmer, fordi de har tendens til at indsamle og sende brugeres browserhistorik til tredjeparter. derfor skal du være meget forsigtig, når du surfer på internettet.\nNogle computerbrugere fortolker Facing Youngedbg.club som meget vigtig. Du skal huske på, at Ads by Youngedbg.club let kan omdirigere dig til ondsindede websteder, og du kan få din computer inficeret med spyware osv. Det er også relateret til tredjeparter, der forsøger at øge deres popularitet ved at vise forskellige annoncer fyldt med links til deres hjemmesider. En ny fane eller et nyt vindue kan også åbnes i din browser. Derfor skal du være MEGET opmærksom, når du har downloadet et gratis program fra Internettet. Hvert nyt klik bringer tilknyttede indtægter til skabere af adware.\nSådan fjernes 'Youngedbg.club' pop-up-virus?\nYoungedbg.club kan fjernes på en enkel måde. For at lære mere om specifikke funktioner i Når det er sagt, hvis du har Youngedbg.club installeret på din computer, kan cyberkriminelle nå dig direkte i din webbrowser dagligt. Følg blot instruktionerne nedenfor. sådanne komponenter er altid indstillet som standard. Derfor, for at undgå softwarepakker, skal du vælge Avanceret / Brugerdefineret installationsmulighed og nøje overvåge hele installationsprocessen. Læs alt omhyggeligt og spring ikke over nogen trin.\nAdvarsel, har flere anti-virus scannere fundet mulige malware i Youngedbg.club.\nYoungedbg.club viser kommercielle annoncer\nIntegrerer i webbrowser via browserudvidelse Youngedbg.club\nYoungedbg.club forbinder til internettet uden din tilladelse\nFælles Youngedbg.club adfærd og nogle andre tekst emplaining som info relateret til adfærd\nYoungedbg.club deaktiveres installeret sikkerhedssoftware.\nYoungedbg.club foretages Windows OS-versioner\nFjerne Youngedbg.club fra Windows\nSlette Youngedbg.club fra Windows XP:\nFjern Youngedbg.club fra din Windows 7 og Vista:\nSlette Youngedbg.club fra Windows 8 og 8.1:\nSlette Youngedbg.club fra din browsere\nYoungedbg.club Fjernelse fra Internet Explorer\nSlette Youngedbg.club fra Mozilla Firefox\nOpsige Youngedbg.club fra Chrome\n« Sådan slettes Misseursrz.club\nFrees-center.com fjernelse »


Lær hvordan man sår med papirruller\nNoget simpelt som en rulle toiletpapir, der går til spilde, kan blive en praktisk og billig såning\nVi har allerede kommenteret vigtigheden af såning og spiring for din økologiske have i emnet "Kursus i økologiske haver # 3 og # 4: såning, spiring og transplantation af kimplanter". Såning er vigtigt, når du starter din have eller laver kimplanter, så hvorfor ikke lave en såning af materialer, du allerede har hjemme? Lær, hvordan man sår let og hurtigt ved at genbruge en rest, der er så almindelig som toiletpapirruller.\nHvordan man laver et frøbed\nVideoen nedenfor viser en detaljeret trin for trin på to måder at lave en såning - den første er en æggeskallsåning, og den anden er såning af toiletpapirruller. Begge er enkle og giver en venlig destination for disse to almindelige affald.\nLær om såning med toiletpapirruller\nAt omdanne toiletpapirruller til kimplanter er enkelt: Bare slut dem med en saks, jord, frø og vand. Til at begynde med er det nødvendigt at adskille de tomme toiletpapirruller og skære dem i to ved hjælp af en saks. Tryk derefter forsigtigt konturen i den ene ende for at få bunden til at danne en kop.\nNår du er færdig, skal bunden af dit glas se sådan ud:\nAdskil "kimplanterne" og organiser dem alle sammen, side om side, helst på en bakke eller anden støtteflade. Fyld krukkerne med jord, og læg frøet efter eget valg i midten af hver enkelt. Vand din såning dagligt. Om et par dage begynder dine frø at spire.\nNår du skal transplantere spirerne til en have, skal du være forsigtig med at støtte bunden af glasset med din hånd for at forhindre, at jorden falder ned fra såbedet (som nu skal være lidt blødt på grund af fugtigheden).\nDet er ikke nødvendigt at fjerne rullen toiletpapir for at udføre plantningen, bare placer den direkte under jorden, da den er biologisk nedbrydeligt og vil falde fra hinanden i det land, hvor din frøplante er plantet.