Алгоритъм на лечение - ДЕБРА България\nЗа специалисти Алгоритъм на лечение\nот д-р Ивелина Йорданова – дерматолог\nКлиника по Дерматология и Венерология – Плевен\nтел. 0885 840 912\nПроблемите на болните с ЕБ са твърде индивидуални. Те се определят от формата и начина на унаследяване на заболяването, от степента на засягане на кожата и въвличането на лигавиците, особено на храносмилателния тракт, от съпротивителните сили и издържливостта на болния. Широкият спектър от проблеми дава основание дадената по-долу информация относно лечението, храненето и медицинския мениджмънт на пациентите с ЕБ да се разглежда само като основа, върху която се изграждат индивидуалните грижи за всеки пациент.\nСтандартният план на грижи включва:\nгрижи за кожата,\nгрижи за устната кухина и зъбите,\nосигуряване и поддържане на добър режим на хранене;\nлечение на ерозиите с цел предпазване от сраствания и контрактури,\nкинезитерапия и рехабилитация;\nстимулация на сензомоторното развитие,\nадаптиране към жизнената и работна среда.\nГрижите за кожата и лигавиците са от изключително значение за пациентите. Те трябва да бъдат предпазвани от три основни рискови фактора, които предизвикват мехури:\nТриене и механични травми\nПрекалена топлина или студ\nОсобено внимание заслужава начинът на обличане и обуване, както и осигуряване на подходящи условия за сън на болните.\nПри къпане на пациентите с ЕБ трябва да се спазват следните основни правила:\n1. Да се използва вана с по- голямо количество вода с температура 37 градуса;\n2. Да се избягва употребата на прекалено топла вода;\n3. Да не се използва сапун за почистване на кожата;\n4. Кожата да се попива до сухо с мека кърпа или да се изсушава със сешоар включен на ниска степен.\nНай -важно при грижите за кожата е предпазването й от образуване на мехури и рани. Когато обаче те са факт, от първостепенно значение е предпазването им от инфектиране. Съществен момент е отлепването на превръзките от засъхналия ексудат да се извършва по време на къпането.\nВаните повлияват добре на кожата. Те имат благоприятно въздействие върху сърбежа, който съпровожда труднозаздравяващите кожни ерозии. Тъй като бинтовете най-често са залепнали върху раните, много по-лесно е те да бъдат свалени във водата. По този начин се намалява и не се допуска увреждане на вече съществуващите рани. Ето защо ваните често се препоръчват, въпреки че не са необходими ежедневно. Температурата на водата във ваната трябва да бъде около 30 градуса С (в зависимост от личните предпочитания). Към водата могат да се добавят различни емолиенти:\n– масла, глицерин за предотвратяване дехидратацията на кожата;\n– охладена отвара от лайка, смрадлика, тетра (6 чаени лъжички цвят в 3 литра вода) –с успокояващо действие;\n– бледорозов разтвор на калиев перманганат – с дезинфектиращо действие.\nЗа предотвратяване образуването на мехури е необходимо да се избягва претриването, притискането и грубото търкане на тялото при подсушаването на кожата.\nЗа почистване на замърсената кожа, върху която има мехури и ерозии, се препоръчва обливането й с хлорсъдържащи разтвори (10 % разтвор на хлорхексидин). Това предотвратява инфектирането на раните. За вана за деца се препоръчват около 5 мл., а за голяма вана – около 10 мл. от препарата. Използването на сапун не е желателно поради неговото алкализиращо и дехидратиращо действие върху кожата. Алтернативно могат да бъдат използвани недразнещи сапуни с неутрално рН или масла за баня. Косите могат да се измиват с недразнещи неутрални шампоани (например мек бебешки шампоан) или хума на прах – bolus alba.\nВнимание! В случай, че пациентите имат инфектирани рани, трябва да се осъществи предварителна консултация с дерматолог, който да разреши използването на вана за къпане. Твърде вероятно е чрез водата във ваната инфекцията да бъде разпространена върху неинфектираните рани.\nВлизане и излизане от ваната\nПонякога е трудно малките деца с ЕБ да се пренасят във и извън ваната. Това трябва да става чрез придържане на седалището с едната ръка и главата с другата или поставени в пелена като в люлка. Детето никога не трябва да се пренася хванато под мишниците! Ако възрастните болни трудно влизат и излизат от ваната е необходимо монтирането на специална дръжка на стената, за която те да се хващат. Ако това е недостатъчно, би могло да се използва механичен лифт, като много се внимава да не се получи нараняване.\nВместо вана възрастните болни биха могли да вземат хигиенен душ, седнали на специален пластмасов стол за къпане, за да се предпазят от падане и удряне. Душът трябва да бъде с температура на водата около 30 градуса С и фина цедка. Силната струя може да увреди кожата.\nОт съществено значение за предотвратяване образуването на мехури върху кожата е спазването на някои основни изисквания към облеклото и леглото на пациентите с ЕБ.\nИзисквания към облеклото на пациентите с ЕБ\nДрехите предпазват кожата от въздействието на високите и ниски температури, слънчевите лъчи и микроорганизмите. Препоръчва се те да бъдат изработени от памучни материи, тъй като памукът притежава хигроскопични качества, осигурява нормално охлаждане на тялото и предотвратява развитието на кожно възпаление. Подходяща материя е и естествената коприна, която се отличава с подобни на памука качества. Може да се използват направени от мека вълна топли връхни дрехи. Дрехите трябва да бъдат достатъчно широки и с подходяща кройка, за да могат да бъдат лесни за обличане и събличане и да се адаптират към превръзките. Особено удобни са памучните гащиризони, панталони и поли, снабдени с еластични презрамки, без пристягащи колани. Тишъртите и пуловерите трябва да бъдат с достатъчно широки деколтета, за да предпазят от увреждане кожата на лицето при преминаването им през главата. Долните фланелки трябва да се обличат с ръбовете навън. Внимание трябва да се обърне на копчетата, циповете и етикетите върху дрехите, които могат да причинят образуване на мехури върху кожата. Ето защо на рисковите места под дрехите трябва да се поставят предпазващи превързочни материали. Каскетът и шапката предпазват лицето от слънчевите лъчи, но могат да увредят челото, ако са много стегнати или изработен от грапава материя. Това налага грапавите ръбове да се покрият с парчета от мек памучен плат. При малките деца тесните ръкавици и чорапи могат да предизвикат разраняване. В този случай се препоръчва да се направи детски гащиризон (ританки) от марля. Марлята абсорбира излишното количество крем, поставен върху кожата. Предпочитат се памучни пелени, направени от тензух. Преди тяхното поставяне е необходимо крачетата да бъдат обвити и отделени едно от друго чрез увиване на „потурки“ с пелена, за да се избегне триенето на глезените и стягащото действие на пелените.\nИзисквания към леглото на болните с ЕБ\nМалките бебета трябва да спят в меко легло с памучен дюшек, без възглавница. Стените на леглото се обезопасяват с дунапренова обиколка, увита в плат с височина 30 см., за да не си удрят главичката, ако леглото е с дървени пречки. Височината на леглото при по-възрастните болни трябва да бъде такава, че те да нямат проблеми с лягането и ставането от него. Някои пациенти предпочитат ортопедична възглавница за сън, за да намерят удобна позиция за заспиване. Дюшекът (матракът) трябва да дава адекватна опора на тялото. Неговата твърдост зависи от индивидуалните предпочитания на пациента. Неподвижните болни с ЕБ (болните на легло) не трябва да носят никакви дрехи в леглото, тъй като търкането в гънките, ръбовете и шевовете на личното и постелното бельо може да предизвика образуването на мехури. В тези случаи се налага смяна на постелното бельо 1 или 2 пъти дневно. Понякога е необходимо леглото да се омекоти допълнително с възглавници. При влошаване на състоянието у възрастни и при малки деца са удобни водните дюшеци и тези с подвижна повърхност. Върху дунапреновите матраци задължително трябва да се постави напълнено с памук шалте, което се покрива с често сменяващи се изгладени памучни чаршафи. Леглата трябва да бъдат достъпни от три страни. Температурата на въздуха в стаята трябва да бъде оптимална – 18 – 20 градуса С. По-високата температура може да доведе до изпотяване, сърбеж и изсъхване на кожата, с последващо разчесване и образуване на мехури и рани. Въздухът не трябва да бъде нито много сух, нито много влажен. В зимния сезон около нагревателните уреди е уместно да се поставя съд с вода. Помещенията трябва често да се проветряват.\nПоддържането на добра хигиена на устната кухина и предпазването от развитие на кариеси са съществен проблем при болните с дистрофична ЕБ. Поради генетично-обусловения дефект на зъбния емайл, микростомията и лошата хигиена на устната кухина сравнително рано се развива тежка амфодонтоза, кариеси и опадане на зъбите. Използването на електрическа четка за зъби е по-ефективно и по-малко болезнено от обикновената четка за зъби. В случай, че се използва обикновена такава, тя трябва да бъде с мек косъм. Пастата за зъби трябва да бъде във флакон за лесно изтискване. Когато пациентът не може да използва четка за зъби, трябва да се използва шпрей за дезинфекция на устната кухина, като струята му не трябва да бъде прекалено силна.\nФакторите на околната среда – вятър, ярка светлина и топлина, предизвикват сериозни очни увреждания у болните с ЕБ. Появата на малки лезии върху корнеята и клепачите при пациентите с дистрофична форма на заболяването може да доведе до сраствания (синехии), които затрудняват движението на очната ябълка. Профилактиката на очните увреждания е важен елемент от стандартния план на грижи за пациентите с ЕБ. Предпазването от слънчевата светлина се осъществява чрез носене на шапка и слънчеви очила при пребиваване на открито. Шапката трябва да бъде изработена от мека материя особено предната и част, която покрива челото. Предпазването от вятър и силни въздушни течения се осъществява чрез избягване пребиваването навън във ветровито време. Ако очите са възпалени е полезно прилагането на марлени компреси с хладка отвара от лайка, която има успокояващо и противовъзпалително действие. По-сериозно медикаментозно лечение срещу образуването на синехии предполага използването на капки Depersolon, Hydrocortison ophtalmic – за кратко време, а при суперпонирана бактериална инфекция – Irgamid cream, Sol. Zn sulfurici 10 %, Tetracyclin ung – за клепачите.\nХранителен режим на болните с ЕБ\nДобрият хранителен режим осигурява балансиран прием на храни съответно на дневната нужда от тях. Пациенти с по-тежки форми на ЕБ се нуждаят от допълнителна храна за да компенсират повишената загуба на течности и белтъчини от откритите рани. Добавянето на белтъчини към храната задоволява повишените изисквания от хранителни вещества и спомага за по-бързо заздравяване на раните и за повишаване на имунитета.\nПараметрите на хранителния режим се определят по взаимоотношението между височина и тегло. Това взаимоотношение осигурява информация за необходимият за всеки болен хранителен режим. Индексът на Quetelet (наречен още BMI – body-mass-index) е добър начин за преценка. Индексът на Quetelet = тел.тегло/ височина . Queletet индекс <18 показва снижено тегло. Quetelet индекс между 18 и 20 не показва снижение в теглото, но храненето трябва да бъде внимателно наблюдавано.Загуба на тегло\nЗагубата на тегло е индикатор за нарушен хранителен режим. Ясна представа за сериозността на загубата на тегло дава проследяването на теглото за срок от 3 месеца. При загуба на тегло с 10 и повече % през период от 3 месеца, хранителният режим се определя като лош. Наличието на отоци трябва да се вземе предвид при оценката, тъй като те могат да маскират отслабването. Това може да се случи при недостатъчно усвояване на белтъчната храна.\nБелтъчно съдържание на кръвния серум\nПациентите с Булозна епидермолиза губят белтъчини и чрез изтичащите серум и лимфа от раните и ерозиите. Ето защо те имат повишени нужди от протеини (1,5 – 2,0 г/кг.т.т.) в сравнение с останалите индивиди (0,5 – 1,0 г/кг.т.т.). Особено се повишава нуждата от протеини след провеждане на оперативно лечение. Нивото на албумина в серума може да се използва като параметър за оценка на храненето. Ниво < 30 г/л показва наличие на умерено до тежко изразено нарушение в храненето. Трябва да се има предвид, че за да бъде променено нивото на албумина в кръвта, са необходими повече от 20 дни пълноценно хранене.\nПричини за нарушеното хранене\nПри пациентите с ЕБ често е налице нарушен баланс между приемането на храна и усвояването на хранителните вещества поради: намален прием, небалансирана диета, повишена употреба или загуба на хранителни вещества.\nПри пациентите с дистрофична и гранична форма на ЕБ е налице сериозен проблем с приема и дъвченето на храни (особено твърди) поради: микростомия (намалено отваряне на устата от контрактура или срастване); повишена чувствителност на оралната мукоза; намалена продукция на слюнка; срастване на езика с пода на устната кухина; лошо или непълно развити или повредени зъби; стесноза на хранопровода.\nПриемът на храни може да бъде затруднен и от: перманентна умора на пациентите в резултат на анемия или лошо хранене, хроничен запек който причинява безапетитие и създава чувството на балонираност – „подут корем“; раневи дефекти по повърхността на езика които водят до загуба на вкусовите папили; отказ от хранене, поради липса на вкусови усещания. Функционалните нарушения в пръстите и китките, поради флексионни контрактури могат да доведат до затруднено хващане и транспортиране на храната до устата. Пациентите с ЕБ се страхуват (страх от болка) или се срамуват (поради микростомията и развалените зъби) да се хранят. Често пъти те нямат възможност да се хранят по подходящия начин и в подходящото време (на работа или в училище).\nПриемът на твърда храна е затруднен, което става причина за преминаване към хранене с меки или втечнени храни, които лесно се дъвчат и преглъщат. Недостатък на втечнената храна е, че тя често е нискокалорична. Освен това (пълната или частична) липса на целулоза води до констипация (запек).\nКак да се организира добър хранителен режим на пациентите с ЕБ\nХраненето е от основно значение за израстването и развитието на организма, за епителизацията на раневите повърхности. Приемът на хранителни вещества се стимулира и благоприятства от: грижливото приготвяне на подходяща храна; редовно спазване на времето за хранене; контролиране количеството, състава и качеството на храната; приготвянето на меки и екологични храни; повишаване енергийния състав на храната; добавянето на концентрирани хранителни съставки (хранителни добавки). Не бива да се допуска приемът на храна да се превърне в „битка“. Настойчивото принуждаване към ядене може да предизвика стрес и безапетитие у болните, да доведе до неспокойствие и сърбеж, понижение на апетита. В случай, че преминаването на храната през хранопровода е невъзможно, се допуска хранене чрез гастростома. При малки деца до 1 година за кратко време е допустимо храненето с тънка сонда през носа.\nХраненето е не винаги приятно, особено за по-малките пациенти. Освен гореспоменатите мерки, приемът на храна трябва да се стимулира чрез упражнения, разходки на чист въздух, използване на апетито-стимулиращи и ензимни медикаменти. Да се обръща по-голямо внимание на привлекателния вид на храната, тя да бъде затоплена, но не гореща, да не се сипват големи порции, да бъде разнообразна. Добре е да се поема по една глътка вода с всеки залък, тъй като овлажнената храна се дъвче и преглъща по-лесно от сухата.\nАдаптация на времето за хранене\nПоемането на малки количества храна по няколко пъти дневно е по-малко уморително, отколкото голямо количество храна наведнъж. Пациентът с ЕБ трябва да се храни 5 – 6 пъти дневно, вместо 3 пъти. Ако той се оплаква от гадене, за хранене трябва да се определи времето, когато гаденето е най-слабо. Някои пациенти имат ежедневен траен спазъм на хранопровода, който намалява в следобедните часове и едва тогава те могат да поемат храна. Болните често се нуждаят от повече време, за да завършат храненето.\nАдаптиране на състава на храната\nАко приемът на твърда храна е невъзможен, храната трябва да се преработи. Възможностите са: храната да се сдъвква или пасира; да бъде втечнена; да се повиши количеството на енергийни вещества (калории) в порциите; да се добавят хранителни добавки.\nПасираната храна може да се приготви с помощта на миксер (пасатор).\nПодходящи са следните примерни менюта:\n– ястие, включващо сос, пасирани зеленчуци или смачкани картофи, малко масло или маргарин, жълтък и прясно мляко.\n– малък буркан с бебешка храна или преходна храна приготвена с малко масло или маргарин.\nЗначението на пасирането на храната е да се увеличи обемът й. Използват се по-малки порции, разпределени през деня. По-големият обем не винаги е гаранция за консумация на достатъчно пълноценна храна и може да доведе до дефицит от енергийни съставки и витамини. Дефицитът се възстановява чрез прием на зеленчуци, богати на витамини плодови сокове, високо-енергийни храни като пълномаслено мляко, масло, повече захар и пълномаслено сирене, мед, яйца. Разреждането на храната с бульон, мляко или крем, вместо вода, също може да увеличи хранителната й стойност. Вкусът на храната може да се подобри като се включат зелени подправки – магданоз, босилек, чубрица, целина и др, които не дразнят стомашната лигавица. Храната не трябва да изглежда еднообразна. Да не се пасират месо, картофи и зеленчуци заедно. Бедната на целулозни фибри храна води до повишен риск от запек.\nВтечнена храна може да се дава като лека закуска, или вместо основно ястие. Обикновено тя лесно се консумира. Примерни храни във втечнено състояние са: овесена каша, прясно и кисело мляко, сосове, супи, кафе, чай, плодови сокове, негазирани безалкохолни напитки. Вместо хляб и хлебни продукти могат да се използват попара от хляб и мляко; сухар и мляко; сирене-крема; крем-супи. Значението на втечнената храна е да увеличава обема на храната и да се използват по-малки порции, разпределени през деня. Нейн недостатък е, че тя е бедна на целулоза и води до развитие на запек.\nПримери за лека закуска са следните комбинации от течни храни:\n– течен шоколад, пълномаслено мляко, айран;\n– крем карамел, кисело мляко;\n– негазирана лимонада, сироп;\n– чай, кафе, натурални сокове.\nЗа да се посрещнат повишените нужди от протеини и енергия, трябва да се приемат богати на енергия, протеини и витамини храни: хляб, картофи, макаронени изделия, ориз, пълномаслено мляко, сирене и кашкавал, краве масло, маргарин, бита и кисела сметана, захар, декстроза, мед и натурални сиропи.\nЗа задоволяване на повишените нужди от желязо е необходимо в менюто да бъдат включвани по-често всички видове месо (особено незамразеното), зелени зеленчуци (броколи, ряпа, спанак, бакла, лападец, коприва, салати, целина, киселец), пресни и изсушени плодове, пълнозърнести продукти (пълнозърнест пшеничен хляб, ръжен хляб, пълнозърнести бисквити, необработени зърнени продукти като: овес, мюсли, пълнозърнести макарони, необелен ориз, всички видове ядки, бобови растения – зрял боб, грах, леща), всички видове плодови сиропи – особено ябълков и розов.\nЗа предпазване от констипация в хранителния режим на пациентите с дистрофична ЕБ, трябва да бъдат включени богати на целулоза храни – плодове и зеленчуци, ядки (лешници), пълнозърнести тестени изделия, субтропични плодове, ръжен хляб, бобови изделия.\nТе имат цел да попълнят дефицита от определени хранителни вещества (желязо, влакнеста целулоза, витамини и минерални соли, високо белтъчни продукти), който често се среща при страдащите от дистрофичната форма на заболяването. Желязосъдържащи препарати са: Ferronat, Ferrograd, Davitamon и др. Поливитаминни препарати обогатени с минерали са: Supradyn, Merz speciale, Supravit, Centrum, Calciform /Biogame/, Osteovital /Kенди ООД/ . Те представляват хранителна добавка в периодите на растеж и развитие на организма, при възстановяване и като профилактика на остеопоразата при пациентите. Богати на влакнеста целулоза са: Пектин и Пективит С. Пример за високо-белтъчни продукти са следните препарати: Хидролизиран протеинен препарат Proforte hydrolysed protein /Biogame/, съдържащ 18 алфа-аминокиселини, вкючително незаменимите и витамините В6 и В12 като биокатализатори на аминокиселинния метаболизъм; Aminogame 1500 – съдържа течни аминокиселини в балансирано съотношение, спомага за създаване на положителен азотен баланс, стимулира процесите на тъканен анаболизъм; включва незаменими аминокиселини, включително – холин битартарат, инозитол, Л-карнитин и др.; Biogame 84 % – представлява млечен протеинов концентрат във вид на пудра, балансиран с минерални соли и витамини, без въглехидрати и мазнини; Biogame 82 % – Високопроцентен сух протеинов концентрат на растителна основа с 91 %, балансиран с минерални соли и витамини. Biogame 84 % и Biogame 82 % са изцяло натурален продукт, без консерванти и стабилизатори, приложими са във всички възрасти. Произвеждат се с различни видове плодови аромати: малина, ягода, ванилия, банан. Гореспоменатите високопротеинни продукти, поливитаминни и съдържащи желязо и целулоза препарати се предлагат в аптечната мрежа на страната.\nХранене на кърмачета с ЕБ\nРаждането и отглеждането на кърмачета с вродена булозна епидермолиза е съпроводено с огромни трудности и неочаквани проблеми пред семейството. В повечето случаи децата се раждат доносени и в добро сътояние, но проблемите с храненето им възникват още в първите часове и дни след раждането. При неправилно кърмене могат да възникнат мехури и болезнени ерозии в устата на кърмачето. За да се предотврати това, преди хранене трябва да сме сигурни, че бебето държи здраво зърното в устата си. За да се намали твърдостта и напрежението на препълнените с мляко гърди е необходимо е да се изтиска част от него, за да не се задави бебето. Гърдите трябва да се редуват и да се остави детето да суче спокойно около 15 мин. За първите 5 минути то приема до 50 % от необходимото количество мляко. Сукането води до спонтанно отваряне на мехурите в устната кухина, но ако това не стане, те трябва да бъдат отворени със стерилна игла.\nАко кърменето е болезнено, или бебето лесно се уморява, млякото трабва да се дава с пипета или малка лъжица. Храненето с биберон е по-лесно изпълнимо, но предразполага към отказване от кърмене от страна на бебето и намаляване на кърмата.Хранене с биберон\nТова е един от честите, но непрепоръчвани начини на хранене на кърмачето. Когато се прилага, да се има предвид, че трябва да се използват меки биберони. Биберонът трябва да се навлажнява предварително, за да не залепва за ерозиите в устата. Родителите трябва да се стремят до шестия месец бебетата с ЕБ да получават кърма – от майката или дарителска. Когато бебето е жадно, между кърменията да му се дава преварена вода – охладена до стайна температура – 250 мл/24 часа в първите 3 месеца.\nПреминаване към хранене с по-твърда храна\nВсяко дете постепено трябва да се захрани след 6-тия месец и да премине от течна към гъста и по-твърда храна. При децата с ЕБ този процес е по-дълъг поради болките в устната кухина от нежната разранена лигавица и опасността с лъжичката да се предизвика нараняване. Полезни съвети за улесняване на този процес са следните: твърдата храна да се дава с лъжица със заоблени ръбове, а не с бутилка; храната да е втечнена; детето да се храни, само когато е гладно, като се спазва времето за хранене; към порциите да се добавят зърнени храни (напр 1 или 2 лъжички от овесени ядки, сварени с вода или с мляко като овесена каша) – това предотвратява запека.\nЗначителното изоставане в растежа в кърмаческа възраст и трудностите в усвояването на храната при нормално хранене налага да се премине към хранене чрез фина сонда, която се въвежда през носа в стомаха. Тя трябва да бъде мека и с не много голям диаметър, за да не уврежда нежната лигавица на носа, гърлото и храносмилателния тракт. Краят й преди поставянето трябва да се омазни с вазелин, а тя да се намаже със стерилно Ol. olivarum. Тя не трябва да се фиксира с левкопласт, за да не се увреди кожата на лицето при свалянето й. Подходящо е използването на малък бинт с помощта на който сондата се превързва или прикрепва около главата, над ушите. При този начин на фиксиране тя е подвижна и при резки движения на детето може да се извади. Ето защо преди началото на хранене трябва да се провери нейното положение. За да се провери дали е на подходящото място, преди хранене в сондата се въвеждат 2 – 5 мл въздух, след което се поставя слушалка на корема, за да се чуе звука на излизащия от стомаха въздух. Сондата се маркира с малко парче левкопласт, за да се отбележи до колко дълбоко трябва да проникне.\nХраненето със сонда може да бъде и допълнение към естественото хранене. Обикновено се назначава вечер, за да се избегне риска от дехидратация при пациенти с проблеми при нормалното хранене. Храненето със сонда, макар и необходимо, е непрактично и не може да продължи прекалено дълго време, тъй като не може да се осигури пълноценно приемане на всички хранителни вещества.\nХранене през гастростома\nВ резултат на цикатрициални промени в лигавицата на хранопровода е възможно да настъпи пълна облитерация на лумена му. Това усложнение се разлива в сравнително млада възраст при болните с гранична и дистрофична форма на заболяването, и налага храненето да продължи чрез тръба, която се въвежда в стомаха през специално направен отвор – т.нар. гастростома. Гастростомата трябва да бъде добре фиксирана към кожата на предна коремна стена чрез нетравмиращ левкопласт. Това предпазва от риск тръбата да хлътне и проникне през пилора на стомаха, в дуоденума. Последното довежда практически до изключване на стомаха от процеса на храносмилане и директно постъпване на храната в тънките черва, а това води до хронична диария с непълна резорбция на хранителни вещества и пациентът отслабва бързо на тегло (т.нар. Dumping синдром). В резултат на този процес се достига до тежки нарушения във водно-електролитното и алкално-киселинното равновесие и белтъчния баланс в организма. Това състояние застрашава живота и налага реанимационно лечение и наблюдение на болния с парентерално вливане на водно-солеви и витаминозни разтвори, както и на белтъчни продукти. След корекция на биохимичните показатели бързо и своевременно трябва да се премине към захранване с малки количества калорична (богата на въглехидрати, белтъчини и витамини – например пасирана втечнена смес от краве масло, пълномаслено сирене и пчелен мед) храна. По принцип храненето през гастростома трябва да става чрез малки порции полутечна храна, приемани 6-10 пъти дневно. Храната не бива да бъде наливана през фуния наведнъж, а да бъде подавана чрез стерилна 10 см 3 спринцовка на малки глътки. Така се наподобява естествения процес на хранене през устата, което е предпоставка за пълноценно функциониране на стомаха и червата. Трябва да се внимава тръбата да не се запуши и кожата около нея да не се възпали от стомашен сок или стомашното съдържимо. За предотвратяване на последното кожата около гастростомата трябва да се протектира с Ung. Zinci 10 %, а при възпаление – с локални кортикостероидни кремове.\nТо е предимно локално и по-рядко системно.\nЛокалната терапия се свежда до ежедневно и своевременно лечение на ерозиите и раните. Пациентите с ЕБ използват кремове и унгвенти с противовъзпалително, охлаждащо, протективно, противосърбежно, омекчаващо и омазняващо въздействие върху кожата. Тяхната употреба трябва да става след консултация със специалист – дерматолог. Освен за лечение на раните те се използват още за поддържане на доброто състояние, тургура и еластицитета на кожната повърхност; за намаляване на сърбежа в участъците с подрастваща или атрофична кожа. Кремове се прилагат и по време на масаж. Той е особено важен за малките пациенти с ЕБ, които нямат болезнена чувствителност извън местата на появяващите се мехури (най-често лице и крайници).\nКремовете представляват полутвърди смеси от две взаимно несмесващи се или само частично разтворими една в друга субстанции – вода и масло. С помощта на емулгатори маслото се раздробява на много фини капчици във водата. Съществуват 2 вида кремове: хидрофилни и хидрофобни. В хидрофилните кремове течното масло е фино диспергирано във вода. Тези кремове образуват едва забележим слой върху кожата и могат да бъдат отстранени от нея с вода. В хидрофобните кремове водата е фино диспергирана в маслото и след тяхното прилагане кожата става мазна.\nУнгвентите са полутвърди продукти, смеси от течна мазнина, в която са добавени 25 % твърди субстанции. Те не се абсорбират лесно от кожата и не могат да бъдат измивани с вода. След тяхното приложение кожата става повече или по-малко мазна, поради което те имат предпазващ и оклузивен ефект. Пастите представляват унгвенти, които съдържат 50 % или повече прахообразни твърди вещества. Те притежават силен дехидратиращ ефект и следователно са твърде подходящи при подмокрящи кожни рани. Пример за паста е цинковото олио, което се нарича още мека цинкова паста и представлява микстура от цинков прах и течна мазнина.1. Кремове и унгвенти срещу бактериалната инфекция\nТакива са препаратите Hyaluricht – sol., Solcoseril gel, Actovegin gel.\nВ случаи на упорит сърбеж локално могат да се използват кремове, съдържащи кортикостероиди. Те обаче трябва да бъдат използвани много предпазливо, тъй като приложението им предизвиква понижаване на локалния отговор на кожата към химични, микробни или имуногенни стимули. Предпочитат се кортикостероидни кремове с меко действие – например 1 % Hydrocortison, Еumovat, Advantan, Dermatop, Elocom, Apulein, Locoid lipocream.\n4. Локални средства за поддържане на кожата\nЗа поддържането на оптимални условия за кожната повърхност се използват индиферентни емулсии, кремове и унгвенти, които се състоят от неутрален качествен вехикулум (носител). Към него могат да бъдат прибавяни активни вещества с терапевтично въздействие. Неутралната база притежава много важни свойства. Тя охлажда кожата, предпазва онези части от нея, които не са покрити от епидермис, предотвратява загубата на вода. Подходящи са: Linola Fett N cream, Wolff basis cream, Lipobase cream, Eucerin cream, Ung. Zinci 10 %, охладителен крем, цинково масло. Те предпазват кожата от изсъхване и дехидратация, омазняват я и образуват протективен слой върху нея. По-предпочитани са хидрофилните кремове, тъй като те по-лесно се абсорбират от кожната повърхност. Освен кремове и унгвенти, се употребяват и лосиони. Цинковото масло може да бъде използвано за открити секретиращи рани. Цинковият прах образува бял слой върху кожата, който може да се отстрани чрез изтриване със стерилно масло – слънчогледово, маслинено, рициново.\nВ зависимост от желания ефект кремовете и унгвентите могат да бъдат нанасяни на по-тънък или по-дебел слой. Ако се цели протективно действие, те се нанасят на по-плътни слоеве. Ако имат фармакологично действие (например кортикостероиден или антибактериален ефект) е достатъчен и по-тънък слой. Казано най-общо трябва да се прилага такова количество, което ще се абсорбира. Хидрофобните кремове и унгвенти трябда да се нанасят на тънки слоеве, така че кожата да бъде само частично омазнена.\nПрилагането на мазни унгвенти върху кожата на цялото тяло или части от нея, трябва да става веднъж дневно или на 2 дни. Те трябва да се поставят върху кожата веднага след изкъпване. По този начин се постига протективен ефект срещу образуването на рани, а в зависимост от съдържащите се в тях активни съставки – и съответен фармакотерапевтичен ефект. За увеличаването предпазното и фармакотерапевтичното действие на кремовете след тяхното поставяне върху кожата те се покриват с незалепваща превръзка. За тази цел може се използа широка лента марля или бинт. На ръцете (краката) могат да се поставят памучни ръкавици (чорапи).\nСъстав, свойства и приложение на кремовете и унгвентите\nI . АНТИБАКТЕРИАЛНИ ПРЕПАРАТИ:\nII. ЕПИТЕЛОТОНИЧНИ СРЕДСТВА\nIII. СРЕДСТВА ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА СЪРБЕЖА\nIV. СРЕДСТВА ЗА ОМЕКОТЯВАНЕ И ПОДДЪРЖАНЕ НА КОЖАТА\nПриложение: Нанася се 1 -2 пъти дневно, на тънък слой. Може да се покрие с превръзка.\nВнимание: Да се избягва контакт с очите и лигавиците!\nСъстав: Цинков окис във вазелин или течен парафин. Свойства: има подсушаващо, предпазващо и охлаждащо действие. Приложение: Пастата се прилага 1,2 пъти дневно и се покрива с марлена превръзка, или се нанася първо върху превръзката и след това се поставя върху кожата. Унгвента се нанася върху кожата 1 – 3 пъти дневно на тънък слой, а Цинковото олио – няколко пъти дневно.\nСвойства: Предпазва кожата от изсушаване и от влиянието на външни фактори, има облекчаващо и охлаждащо действие върху кожата. Приложение – подходящ за самостоятелно приложение върху сухата и дехидратирана кожа, както и като вехикулум за различни активни субстанции – Clotrimazol, Erythromycin и др.\nЕтапи в обработката на ерозиите и раните. Превързочни материали\nГрижите за мехурите и ерозиите изискват много време. Ежедневно пациентите и техните близки отделят значителна част от деня в грижи за обширните открити ерозии. Ерозиите трябва да се превързват внимателно, тъй като в процеса на превързване може да се образуват нови мехури (тогава когато превръзката не е добре прикрепена или се движи и трие върху кожата). Превръзките служат за предпазване на интактната кожа от образуване на мехури и ерозии (особено важни за лакти, колене и китки); покриване на ерозиите и раните с оглед по-бързо зарастване и предотвратяване развитието на инфекции; предпазване на пръстите на ръцете и краката от сраствания. Основни изисквания към превръзките са: те да не залепват към раневата повърхност и лесно да се отстраняват; да попиват ексудата от раните и да упражняват подсушаващ и по възможност епителизиращ ефект, да са стерилни.Основни правила при превързването на раните\n1. Сваляне на старите превръзки Трябва да става внимателно, особено когато превръзките са залепнали към раната от раневия ексудат (обикновено при използване на марлени превръзки). В тези случаи отлепването им трябва да се предхожда от навлажняване с физиологичен разтвор или да се извърши във ваната за къпане, в която е поставен антисептичен разтвор.\n2. Почистване и обработка на раните Почистването на раната става с кислородна вода, физиологичен разтвор или друг антисептичен разтвор – бледорозов разтвор на калиев перманганат, отвара от лайка, смрадлика. При наличие на мехур, последния се пунктира и съдържанието му се евакуира навън със стерилна игла, след което се прави компресивна превръзка, без да се отстранява ципата на мехура. При наличие на открита еродирана или инфектирана рана се поставя антибактериален крем, който я предпазва от развитие на бактериална инфекция.\n3. Изсушаване на раните Преди поставяне на подходящ крем и превръзка раната трябва да се подсуши. Най-добре е това да става под въздушната струя на сешоар.\n4. Превързване на раните Покриването на раните може да се осъществи чрез използване на:\nа) марлени превръзки Китките и стъпалата могат да се превържат със специални памучни ръкавици или чорапи.\nб) импровизирани бинтове от нарязани ивици изпрано на 90о С и изгладено старо, меко постелно бельо.\nНедостатък на а) и б) е, че тези превръзки залепват за раната, трудно се отстраняват от нея и разрушават новообразуваната гранулационната тъкан, при отлепването си.\nв) незалепващите превръзки Представляват идеален вариант за покриване на раните, тъй като не разрушават новообразуваната гранулационна тъкан при отстраняването им. Такива са: Adaptic – марлени превръзки пропити с унгвенти; Melolin – незалепващи превръзки, изградени от разположен от едната им повърхност полиестерен филм и пресовани памучни влакна, които абсорбират раневия ексудат.; Allevyn – силно абсорбираща, полиуретанова превръзка, ускорява процеса на заздравяване на раните; Bactigras – антисептична превръзка; Granuflex – хидроколоидна превръзка, осигуряваща влажна лечебна среда за заздравяване на раната.\nМарлените превръзки, импрегнирани с унгвенти, и осъществяващите контакт с раната материали не абсорбират раневия ексудат, но позволяват просмукването му през съставящите ги нишки. Върху тях е необходимо да бъде поставен абсорбиращ ексудата превързочен материал.\nОсновно изискване при поставяне на превръзките е да се избягва триенето им върху кожата. Те трябва да бъдат добре закрепени, като същевременно не са прекалено отпуснати, за да се избягне тяхното свличане, нито да са прекалено стегнати върху тялото. Особено полезни за закрепване на превръзките са циркулярните мрежени ластични бинтове.\nКратко описание на превързочните материали\nИмпрегнирани с унгвенти марлени превръзки\nAdaptic * Johnson § Johnson\nПропити с емулсия масло във вода, марлени превръзки, които не залепват към раните и затова при тяхната смяна гранулационната тъкан не се уврежда. Използват се в комбинация с абсорбиращи материали и се прикрепят по същия начин като останалите превръзки (с еластични бинтове).Bactigras* Smith and Nephew\nАнтисептични марлени превръзки пропити с 0,5% Chlorchexidin acetat, импрегнирани с парафин, не залепват за раната, предпазват я от бактериална инфекция. Произвеждат се в различни размери.\nВлизащи в контакт с раната превръзки\nМарлени превръзки от полиамидни влакна, покрити от водоотблъскващ силиконов гел. Позволяват изпарението на водата и поддържат влажността на кожата. Не залепват за раната. Изискват използване на абсорбиращ материал върху превръзката. Намират приложение при лечението на чисти гранулиращи рани. Все още ги няма в България!\nНезалепващи абсорбиращи превръзки\nMelolin *Smith and Nephew\nСъставени от абсорбиращи памучни и акрилни материали превръзки, покрити с много тънък перфориран полиестерен филм от едната страна. Именно с тази си страна превръзката се поставя към раната. Подходящи за рани с умерен ексудат. Закрепват се с хидрофилни, еластични фиксиращи бинтове. Произвеждат се в 10 различни размера.\nAllevyn *Smith and Nephew\nСилно абсорбираща, изградена от три слоя незалепваща полиуретанова превръзка, ускорява процеса на заздравяване на раните, лесна за манипулации, мека и удобна.\nGranuflex* ConvaTec – хидроколоидна превръзка, осигуряваща влажна лечебна среда, която способства за очистването на раната от увредени тъканни елементи, стимулира регенеративните процеси и я предпазва, действайки като антибактериална бариера.\nПамучни тубуларни еластични бинтове\nElastic net bandages – „Медицинска техника инженеринг ЕАД“ – еластичен тубуларен памучен бинт. За поддържане и компресия. Състав: 80% памук, еластин и полиестер. Отрязва се с желаната дължина и се поставя под формата на чорап върху избраната част от тялото, където се намира обработената, покрита с незалепваща превръзка рана. Произвежда се под формата на рула с дължина 25 м със 7 различни широчини – за деца и възрастни, за горните, долните крайници, китките и торса.\nМарля – материал, произведен от 100 % памук. Изпуска частици и залепва към раневата повърхност, не винаги е стерилен. Ако се намаже с крем или унгвент предварително не залепва. Произвежда се в различни размери.\nПамучни ръкавици – предпазват кожата от разчесване и задържат превръзки и мехлеми. Памучни ръкавици с един пръст – подходящи са за малки деца и подрастващи. Предпазват от разчесване и задържат превръзки и мехлеми върху ръцете.\nАЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА РАНИТЕ ПРИ ПАЦИЕНТИ С EPIDERMOLYSIS BULLOSA HEREDITARIA\n1. Интактните мехури се обтриват със Sp. vini 75 0, след което се пунктират внимателно със стерилна игла и съдържимото им се евакуира. Налага се компресивна стерилна превръзка.2. Ако мехурът е с нарушена цялост и се е образувала ерозия, последната се почиства с физиологичен серум и се третира с антибактериален локален препарат (Flammazin crem, Fucidin creаm, Bactroban, Chlorchexidin – cream, Baneocin – ointment, Erythromycin – ung.). Покрива се със стерилна, незалепваща към еродираната повърхност превръзка (Melolin, Bactigras, Adaptic, Mepitel).\n3. Ако на мястото на предшестваща ерозия се е развил възпалителен процес и се е образувала труднозаздравяваща рана се прилагат следните локални медикаменти:\n– при наличие на некроза – некролитичен препарат (Iruxol – cream, IntraSite gel) до пълно почистване на некрозата, след което раната се третира с антибактериален крем и се превръзва с хидроколоидна превръзка (Granuflex).\n-при наличие на обилен ексудат се взема проба за микробиологично изследване и антибиограма; раната се обработва с локални антибактериални средства и се покрива със силноабсорбираща полиуретанова превръзка – (Allevyn) или хидроколоидна превръзка (Granuflex).\n4. За стимулиране епителизацията на раните се използват епителотонични средства – Hyaluricht – sol., Solcoseryl – gel 10 % ung. 5 %, Actovegin – gel 20 %ung 5 %.\n5. За да се избегне сенсибилизация с бактериалните алергени и екзематизация, кожата около ерозията или раната се третира с комбинирани, съдържащи кортикостероид и антибиотик (химиотерапевтик) локални препарати – Diprogenta – cream, Fusicort – cream, Triderm- cream, Lorinden C – cream.\n6. Появяващият се в процеса на заздравяване сърбеж може да бъде овладян чрез прилагане за кратко време върху кожата на локални кортикостероиди с меко действие – Hydrocortison – cream, Lоcoid cream, Elocom cream, Apulein – ung., Advantan – cream.\n7. За поддържане на атрофичната кожа на цялото тяло се използват препарати с индиферентно протективно локално действие – Linola Fett N crem, Wolff basis crem, Lipobase – cream, Eucerin – crem, охладителен крем.\nКинезитерапия и рехабилитация при пациенти с дистрофичната форма на ЕБ\nЗдравите хора натоварват ежедневно ставите си и не си налагат покой, освен ако не почувстват болки при движение. Обстоятелството, че болезнените мехури при ЕБ се локализират най-често около ставите, принуждава болните да ограничават движенията си. Липсата на активни движения нарушава трофиката на ставните връзки и мускулите. Този процес с годините става причина за скъсяване на сухожилията, за намаляване подвижността на ставите до пълна имобилизация. Родителите и медицинският персонал в желанията си да предпазят децата от удар и нараняване, от появата на нови мехури още повече допринасят за обездвижването на децата .\nКинезитерапията се прилага за преодоляване на двигателните нарушения, микростомията, затрудненията в гълтането, за постигане на правилно телодържание и походка, подобряване качеството на живот и емоционалния тонус на пациентите. При изготвяне на примерен кинезитерапевтичен комплекс трябва да се вземат предвид особеностите на заболяването, които се изразяват в лесна ранимост на кожата и наличие на контрактури, затрудняващи движенията на крайниците. По тази причина упражненията трябва да бъдат систематизирани не по мускулни групи, а по изходната позиция на тялото и крайниците, с оглед пациентът да не променя често своето положение. Поради обстоятелството, че най-увредени от заболяването са малките стави на крайниците, предложените упражнения ангажират най-напред големите стави, след което постепенно включват малките. Основните задачи, които се преследват с изпълнението на физически упражнения са:\n1. Увеличаване на мускулната маса.\n2. Предотвратяване образуването на ставни и мускулни контрактури или преодоляване на съществуващи.\n3. Подобряване на тъканното хранене и обема на ставната подвижност.\n4. Борба с инактивитетната мускулна атрофия при пациенти с тежки форми на дистрофична ЕБ.Примерният кинезитерапевтичен комплекс трябва да включва упражнения за шията и лицето, за тялото и крайниците от различни изходни позиции – от тилен и страничен лег, от стоеж, от седеж на стол, от водоравен наклон. Трябва да бъде спазван принципът на постепенност в интензивността на натоварването. Упражненията трябва да бъдат изпълнявани бавно, с пълна амплитуда и при възможност с музикален съпровод. Резултати от приложението на кинезитерапевтичния комплекс – преодоляване на двигателните нарушения, постигането на правилно телодържание и походка, преодоляване затрудненията в гълтането и микростомията – могат да бъдат постигнати само при ранно започнати и ежедневно провеждани занимания. В кинезитерапевтичния план могат да бъдат включени още: умения за статично съкращение на мускулни групи на горни и долни крайници, шиниране на китките по време на сън; обучение в битови дейности- ходене, качване и слизане по стълби,обуване, събуване, сядане, клякане и др., приучване към йогийско дишане.\nС много грижи, усилия, време и средства, от новороденото кърмаче с Epidermolysis bullosa hereditaria израства съзнателен човек, пълноценен в своето интелектуално и емоционално развитие, с желание да живее като останалите здрави хора, които го обкръжават. Ежедневно той трябва да се справя с изискванията на ежедневния бит и обичайните всекидневни действия, като се стреми да запази своята самостоятелност; да се защитава от всички заобикалящи го дразнители – топлина, слънчева светлина, студ и механични въздействия, да поддържа и укрепва двигателната си активност. Непрекъснатото образуването на мехури по кожата, инфектирани рани, болката, сърбежът и белезите водят до безпомощност и депресия у пациентите. Затрудняват се социалните контакти на пациентите с ЕБ в семейството, училището и работата. Резултат от заболяването са не само физическите, но и психосоциални проблеми – индивидуално различни, но винаги тежки, както за пациента, така и за неговите родителите и останалите членове на семейството. Ето защо трябва да се подпомага пълноценното вграждане на болните с ЕБ в жизнената и работната среда. Изключително важно е професионалното ориентиране на младите болни, чрез ранно развитие на умения, които да помогнат социалната им адаптация – обучение в музика, рисуване, математика, чужди езици и компютър.\nМедицинските и психосоциални проблеми, свързани със заболяването, изискват изключителни психологични усилия от страна на пациентите, възпитание в оптимизъм и чувство за собствена цена и пълноценност на личността.


QIWI Wallet е популярна електронна платежна система. Подкрепя работата с рубли, долари, евро и други валути. Можете да допълвате и изтегляте средства от портфейла Qiwi по различни начини. Ето защо, по-долу ще опишем как да прехвърляме пари от Sberbank към Wallet на QIWI.\nКак да презаредите QIWI Wallet от профил в Sberbank\nМетод 1: Уеб сайт на QIWI\nМетод 2: Мобилно приложение QIWI\nМетод 3: Банков трансфер\nПлатежната система Qiwi ви позволява да попълвате портфейла си или някой друг. Най-лесният начин да направите това е чрез Sberbank. За да направите това, имате нужда от сметка или пластмасова карта от банката, подробности за портфейла. В портфейла на QIWI това е телефонният номер, използван при регистрацията. Можете да го намерите чрез личния си акаунт.\nВижте също: Разберете номера на портфейла в платежната система QIWI\nМетодът е подходящ за тези, които искат да депозират средства в своята сметка. За да попълните портфейла си, отворете официалния уебсайт на Wallet на QIWI и изпълнете следните стъпки:\nВлезте в профила си. За да направите това, на главната страница на сайта кликнете върху оранжевия бутон "Login" и въведете вашите данни за вход и парола. Ако социалната мрежа е свързана с профила, влезте в него.\nЩе се отвори основната страница на сайта. В горната част на екрана намерете и кликнете върху думите "Депозитна чанта" или "Депозит" до салдото. Ще се покаже страница с всички налични методи за прехвърляне на средства. Изберете "Банкова карта", за да отидете на детайлите за вход.\nЗа да депозирате Qiwi, посочете сумата, валутата и начина на плащане (пластмасова карта) на сметката.\nСлед това въведете данните за картата от Sberbank, от които ще бъдат изтеглени средства.\nКликнете върху оранжевия бутон "Плащане" . Браузърът автоматично препраща клиента на нова страница, където ще трябва да потвърди изтеглянето му чрез SMS. За да направите това, въведете кода за потвърждение на телефона си.\nСлед това средствата (включително комисионната) ще бъдат кредитирани в профила Ви. Ако планирате постоянно да попълвате Qiwi от тази карта, маркирайте квадратчето "Карта на връзката към QIWI Wallet" . След това не е необходимо да въвеждате повторно данните.\nОфициалното мобилно приложение QIWI е достъпно за свободно изтегляне и може да се инсталира на iOS, устройства с Android. Когато за първи път влезете, ще трябва да посочите телефонен номер и да потвърдите въвеждането чрез SMS. След това:\nВъведете четирицифрен код, за да получите достъп до данните за плащане. Ако не можете да го запомните, а след това възстановете чрез SMS. За да направите това, кликнете върху сивия знак "Забравили сте кода за достъп?" .\nОтваря се главната страница със списък на наличните действия. Кликнете върху "Депозит", за да прехвърлите пари от сметката в спестовната банка на Киви.\nСписък с наличните начини за попълване на портфейла. Изберете "Карта", за да използвате платежна карта от Sberbank.\nВ горната част ще бъде текущият номер на портфейла (ако използвате няколко профила). Превъртете надолу страницата и въведете данните за банковата си карта.\nПреместете плъзгача надясно, ако искате приложението да запомни информацията.\nИзберете валута на плащане и посочете сумата. След това общата сума ще бъде показана по-долу, като се вземе предвид комисионната. Кликнете върху "Плащане", за да завършите операцията.\nСлед това потвърдете изтеглянето на пари от сметката на Sberbank. За да направите това, укажете получения SMS код. Средствата ще отидат в портфейла на Qiwi почти незабавно. За целта отидете на главната страница на приложението и проверете баланса.\nПопълването на портфейла се извършва съгласно подробностите. С тяхна помощ парите могат да бъдат прехвърлени онлайн или чрез най-близкия клон на Sberbank. Процедура:\nВлезте в профила си в QIWI. Отидете в раздела "Депозит" и от списъка с наличните изберете "Банков превод" .\nЩе се появи информация с подробностите, на които можете да изпратите банков превод. Запазете ги, защото те ще бъдат необходими допълнително.\nВлезте с вашите данни за вход и парола на официалния сайт на Sberbank Online .\nНа основната страница на уеб сайта отидете в раздела "Трансфери и плащания" и изберете "Прехвърляне към частно лице в друга банка по реквизити" .\nЩе се отвори формуляр, в който трябва да посочите подробностите за получателя (които вече са получени на официалния уебсайт на Wallet на QIWI).\nВъведете ги и посочете сумата за дебитиране, целта на плащането. След това кликнете върху "Превод" . Ако е необходимо, потвърдете операцията по SMS.\nСлед това средствата (без комисионна) отиват в портфейла в рамките на 1-3 работни дни. Точните дати зависят от размера на трансфера и други функции. Обърнете внимание, че методът е достъпен само за физически лица.\nМожете да презаредите портфейла Qiwi чрез официалния уебсайт на платежната система или Sberbank. Средствата ще бъдат кредитирани почти незабавно, без комисиона (ако размерът на плащането надвишава 3000 рубли). Ако използвате мобилното приложение QIWI Wallet, можете да прехвърлите пари чрез него.\nТрансфер на пари QIWI да PayPal или от QIWI до WebMoney\nПрехвърляне на пари между портфейли QIWI\n← Проверете баланса на портфейла на QIWI\nСвържете WebMoney с QIWI →


Григор Симов: Нека не си затваряме очите - истината освобож :: Григор Лилов: Кръгът "Сапфир" назначава премиерите у ...\n25.10.2010 22:21 - Григор Лилов: Кръгът "Сапфир" назначава премиерите у нас. Автор: lado\nПрочетен: 2433 Коментари: 1\tГласове:\nПоследна промяна: 25.10.2010 22:34\nГригор Лилов, автор на книгите "Либийска връзка", "Най-богатите българи", "Тайните на големите играчи", и "Тайният проект Бойко Борисов", разследва новите олигарси. .\nЕдна мокра поръчка стига до 30-40 000, а ако мишената е едра фигура - 100 000 лева, твърди разследващият журналист.\n– След като се твърди, че „Килърите” са виновни за редица показни убийства, тогава изниква логичният въпрос - къде са инвестирани всичките тези пари от мокри поръчки? В палатите, които тия дни НАП снимат от хеликоптер?\n- Човешкият живот се оказва, че не струва толкова скъпо в България. За едно убийство, зависи, разбира се, от мишената, сумата започва от 5-6000 и стига до 30-40 000 лева. Ако пък е някоя много едра фигура, тогава сигурно ще надмине 100 000! Но това са мизерни суми за една банда. Така че тези „Килъри” не са заработили чак толкова много пари. Проблемът е друг - тези хора, когато се занимават с поръчкови убийства, няма как да не се занимават и с всичко друго в ъндърграунда. И с участие в контрабандни канали, в каналите за износ на амфетамини по целия свят и Близкия изток, с износ на проститутки ... Големите пари идват от това.\n- Чу ли, че олигархът Христо Ковачки е наел руски гардове за повече от 20 000 евро на месец, които да пазят него и семейството му?\n- Нека първо си припомним как Христо Ковачки стана всъщност олигарх?! По същия начин, както го стори и Косьо Самоковеца, чиито пари „безследно” изчезнаха, а официално по данни на Интерпол този човек годишно е развъртал близо 2 милиарда евро! И пак по данни, но вече на българските служби, от контрабандните канали, без тези за наркотиците и оръжието, Косьо Самоковеца е печелил всеки месец чисти 60 милиона! Което означава, че той би трябвало да има състояние от поне 3-4 милиарда евро. Убиха го, Ангелинка има към десет милиона, а останалото? Изпрано е и препрано повече от добре. Просто като всички мутри, и Самоковеца беше едно подставено лице на властта.\n- Не разбирам каква е връзката между Христо Ковачки и Косьо Самоковеца?\n- Освен това, че са от един и същи град... клюката твърди, че те са роднини?! Но според мен това също не е показателно, защото човек никога не си познава абсолютно всички роднини и не знае кой какви ги върши. Единият, - Ковачки, е започнал кариерата си в Русия, в един институт, тясно обвързан със съветските секретни служби, а другият – Самоковеца, е започнал кариерата си благодарение на баща си, който е бил един обикновен шофьор в пазарджишко поделение. Обаче същият е обслужвал „Кинтекс”- търговия с оръжие, държавна, официална търговия!? И като се сетиш и за едното, и за другото, изведнъж можеш да се сетиш и за нещичко, което би могло да ги свърже двамата. Цялото огромно богатство на Ковачки се появи по необясним начин. Резонният въпрос в такъв случай е кой стои зад Христо Ковачки, само среди от БСП ли? Едва ли! Може би и СДС, защото кариерата му на богаташ тръгна по това време. Доколко са замесени и среди от ГЕРБ, от политическия елит ? И доколко една могъща руска централа във Виена - "Нордекс", сочена от западни журналисти и анализатори като гнездо на бившето КГБ, настоящата руска мафия, и какво ли не. Откъде намери тези огромни пари, кой му подари Общинска банка, защо?! И защо той продължава да ръководи същата тази банка?! Под международен, а не под български натиск му запорираха куп сметки и имоти, но основното - банката, мините, ТЕЦ-овете, му ги оставиха! Жива демагогия.\n(Г.С: Не са ги запорирали, просто защото не са негови!)\nПрибраха му малките пари и го оставиха да върти големите.\nБезумие - има закон за банките у нас, за изискванията към ръководителите им. А Ковачки едновременно хем е престъпник и нещо като мафиот, въртящ далаверата със Сретен Йосич, хем почтен банкер и бизнесмен. Невъзможно е, но и с двете занимания той едновременно и официализирано се сдоби у нас.\n- Олигарх ли е Алексей Петров?\n- Олигарх е! Държи купища фирми - чрез този, чрез онзи, чрез любовницата си, със сложни операции. Но не е най-умният сред тях - не е покрил толкова блестящо собствеността си. В неговата основна, така наречена еврейска корпорация „Лев Инс”, в която влязоха чужди собственици, с генерални пълномощни бяха прехвърлени всички права по управлението, по уреждането и активите, обратно на продавачите, така да са каже. Накратко - уж капиталът е чуждестранен, но собственикът е българин, макар и скрит зад други лица или юридически документи. Всъщност такива са "хватките", с които се представят "чуждестранните капиталовложения" у нас, макар че са си български или руски до последната стотинка или евроцент\n(Г.С: Няма руски, гръцки, германски, а само и единствено – еврейски). По този начин и политиците си крият огромните състояния.\n- Илия Павлов беше ли реален милиардер?\n- Навремето, когато си писах книгата „Най-богатите българи”, определих състоянието на Илия Павлов на 200 млн. долара, при условие че анализаторите оценяваха империята на милиард и половина. После го убиха и се видя в действителност колко струва „Мултигруп” заедно с „Минстрой” и всичко останало. Цената на активите й беше малко по-ниска от 200 милиона. Ако имаше милиардери у нас, щеше да видиш имената им в сп. "Форбс", което прави класацията на тези хора по света. Засега според тях\nу нас няма състояние в размер над 800 млн. - толкова беше долната граница за м.г. Но ще ти кажа, че нито едно състояние в България не може да живее без държавна и политическа опека. С нея може да струва милиарди, а без нея - само пукнат грош.\n- Ами Валентин Златев?\n- Богат човек, който официално обаче не би трябвало да се води милиардер, защото „Лукойл” официално е собственост на руския олигарх Алек Пиров. Но пак официално - на Лондонската борса те са декларирали пряко и косвено участие за едва 32.33 на сто. Значи има други, истински собственици на рафинерията - българи. Мисля, че не е само Златев, но родословието му подсказва къде трябва да се търсят другите.\n- За фамилия Баневи какво ще кажеш?\n- И Банев не е паднал от небето. Навремето една какичка го харесва и така му стартира кариерата. И същата тази какичка, която го харесва по една случайност е дъщеря на първия секретар в Стара Загора, станал впоследствие член на Политбюро. Така Банев започва да приватизира, да купува и т.н. Днес въпросната „какичка” вече не е между живите, а Банев се ожени за секретарката си.\n- Говориш за Евгения Банева?\n- Точно така. Така се раждат големите състояния - не са случайни, камо ли у нас.\n- Гриша, а защо ми каза в миналия ни разговор, че никой не смее да говори за т.нар. кръг „Сапфир” - защо, какво толкова тайно и опасно крие този кръг?\n- Защото това е кръгът, който изпълнява много сериозни външнополитически задачи на скритата власт в България. На този кръг в не малка степен дължим и историята в Либия с нашите медицински сестри. Това е кръгът, който реди картите, разбира се чрез подставени лица - например Спас Русев, за когото вече ти споменах, идването на Симеон в България и т.н.. Това е и кръгът, който няма да е пресилено, ако кажа, че подреди правителството на Иван Костов, който подреди и това на Станишев, и който реди и сегашното – на Бойко Борисов. Те разполагат с твърди поне 45 депутата от редиците на ГЕРБ! Или с други думи, това са хора, купени от този кръг „Сапфир” - там са генерал Семерджиев - човекът, който навремето пише докладната записка за унищожаване на досиетата. Друга част от хората са бивши преводачи. Кръгът го има и е много сериозно засегнат в ноти на английското правителство, на американския Държавен департамент.\n- Сега те питам за операцията „Олигарси”, която стартира наскоро с цел да се отвоюва държавата от икономическата престъпност, свързана с върховете на предишната власт.\n- Малко съм изненадан от тази операция, признавам. Не вярвах правителството да посегне към така наречения елит на страната. Но като се замисли човек, всъщност вижда, че става дума за едната гола медийна акция. Ще дам пример - данъчните летят с хеликоптери, оглеждат от въздуха. Е, да не би на къщите да пише с големи букви чии са? Да не би с някакъв рентгенов или гама скенер да мерят разгърнатата им площ от въздуха по всичките им етажи. Да не би бордови компютър да изчислява стойността им? А като се замисли човек, цялата документация я има по общините - в геодезическите папки, регулационните и архитектурни планове, нотариалните актове, разрешенията за строеж и т.н. Да ти кажа, и аз летях, но без пари, за разлика от данъчните, които похарчиха 2400 лв., колкото струва вертолетът на час. Как го направих ли? Отворих на компютъра "Google maps" и от сателитните снимки от Космоса преброих, дето се казва, и стръковете трева по богаташките имоти. За какъв дявол тогава се похарчиха тези грешни пари с облитането на именията? Да, но пък е зрелищно в телевизионните кадри - птичи поглед върху палати, басейни, мини голф игрища. Публиката гледа новините, кефи се, ръкопляска на Дянков, вика "браво" на Бойко Борисов, примира - как ще ги насметат тия... И не смята, че парите за полетите, за PR демонстрацията - иначе напълно излишни, са извадени от джобовете на данъкоплатците. Добре, да видим какви са резултатите досега. При акцията за луксозните коли и яхтите данъчните събраха едва 18 млн. лева "пропуснати" данъци. Някой ще каже - е, все е пара, за какво се заяжда този Григор?! Да, обаче кодексът е категоричен - укрити налози се плащат в двоен размер и с лихви за забавата, а при по-тежки нарушения, каквито са случаите, извършителите им ги грози затвор. А от НАП им прибраха само пропуснатото - без глобите, без лихвите! Значи имаме двойно право в България - суров закон за обикновените хора и "другарска бележка" - санкция по усмотрение за властелините на България.\nАпропо, както онзи ден каза премиерът - незаконните вили на митничарите край яз. "Ивайловград" ще ги съборят, а мултибогаташите с незаконните дворци в кв. "Бояна" ще се отърват с глоби!?\nИ кой ще провери имотите в чужбина? Защото всички големи български олигарси - от Георги Гергов до магната Красимир Стойчев, от Ангел Първанов до Васил Божков, имат резиденции там. И повярвай - ако в България един милион е отрезвителна сума, там един милион е само капарото - и то минимално, за сделката. Кой ще види онези, които си живеят в хотелите - от братя Диневи до банкерката Петя Славова? И там е отчислявано ДДС за цялата сграда - включително и за личните имоти. И сега се отчислява - за ток, вода, парно и т.н. Тоест,\nнай - най - най-богатите от богатите пак ще минат между капките.\nНе е нормално, не е законно и справедливо, но е логично - именно те държат властта у нас, а не някакви депутати, министри, премиери, президенти, които са им кукли на конци.\nНещата не се правят така. Вместо да им гледат колекцията от коли, да вземат и да им влязат във фирмите. Огромната част от тези фирми на олигарсите са на загуба, колкото и да е чудно. „Нефтохим” например също е на загуба. Аз обаче не познавам губеща рафинерия в света. Да приемем, че наистина са на загуба, но тогава къде е печалбата, от която забогатяха тези хора и с която си купиха ролс ройси, ферарита, ламборджинита, яхти, резиденции по Кан, Ница, Монако, дори острови по света?! Ами нали затова е комисията „Кушлев”! Да, но тя няма да посегне там, защото тя посяга само към този, когото е посочила властта. Ако „Кушлев” и НАП работеха нормално, абсолютно всички олигарси в България щяха да бъдат клиенти на професора. Техните доходи един път се укриват от данъчните, втори път идват от каналите на контрабандата и трети път - от каналите, които изпират парите от наркотиците.\n- Ами братята Маргини - сикаджиите притежават яхти и моторници, записани като служебни към хотелите им в Слънчев бряг?! Автомобилите им пък са регистрирани в офшорна фирма.\n- Да, и яхтите им са в Слънчев бряг, но не са регистрирани под български флаг, а под чужд. Но защо говорим само за братя Маргини, за Маджо, за Гергов или за братя Диневи? В България има хора, които не си знаят парите и които не са толкова популярни. Първият, за когото се сещам, е бащата на юпитата, както го наричат - Спас Русев. На четири преки от кафето тук, в Операта, където говорим, можем да отидем, за да ти покажа и резиденцията му - една стара, ремонтирана из основи многоетажна къща. Била е собственост на бащата на Стефан Савов, министъра от преди девети септември 1944 г. Ами Спас Русев 100 на 100 не си знае парите, а аз не го виждам да е сред най-големите физически лица данъкоплатци?!\n- Все пак предстои „ремонт” на закона "Кушлев" и овластяване на комисията с извънредни права. Редица юристи разкритикуваха проекта, ти как гледаш на него?\n- Юристите не искат да разберат, че за да се справиш с мафията, е необходимо извънредно законодателство и извънредни органи - като в Италия, като в САЩ, когато е създадено ФБР. Проблемът според мен е другаде - там, където те изобщо не го посочиха. Според проекта на възможност за санкция ще подлежат всички доходи - в пари и във вещи, на стойност над 30 000 евро. Чакайте бе, хора - кои мафиоти "работят" за жалки 30 000 или 40 000 или 50 000 евро, събрани за ен- броя години?! Те всяка година трупат поне по няколко милиона. Накратко - създава се извънредно законодателство, нещо като комисия на ЧК на болшевика Джерджински, обаче не срещу мафията, данъчните престъпници и всякаква друга измет, а срещу всички граждани на страната. Продал си например наследствен апартамент, взел си няколко десетки хиляди евро и комисията като гръм от ясно небе ти блокира сметките, конфискува жилището от купувача, арестува те. Чак след това ти трябва да доказваш, че например нямаш сестра. Тази сума - 30 000 евро вместо например 1 милион, е ключова. С нея негласно влизаме отново в покоите на тоталитарната държава. Така да се каже, ще ни сложат демократически окови и дори ще поискат Европа да ги аплодира за това. Второто обстоятелство също е много съществено - комисията "Кушлев" няма апарат за разследвания и проверки, според проекта няма и да има.\nИзвестни цитати от трима велики физици -...\nСАНИРАНЕТО- ИЗМАМА ИЛИ ОПИТ ДА НИ ВЗЕМА...\nЧЕТИРИМА ОСВЕТИХМЕ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВ. Евгени Христов, журналист от бившия в-к „Демокрация“. Автор: gerbsenior\nВ. Буковски: Политическата коректност - новият тоталитаризъм. Автор: templar\n1. liliyanaandreeva - Няма противоборства между политически или религиозни структури...\n...има само сатанински ритуали на тайната секта...и това го знаят и бабите с 4 отделение...Да не се опитват да ни манипулират повече! Нито им вярват, нито пък са интересни екшъните,трилърите и груселите! А порното - направо е помия!


Форум СЕГА - Новите отношения на Красьо от Плевен със съдебната система\n19 Юли 2010 20:48\nАко имахме информацията достатъчно дискретно и предварително, можехме да документираме господина. Сега възможността спадна", обясни главният прокурор Борис Велчев преди време.\nАз отново не разбирам защо всичко се върти около "господина" и това трик ли е, за да кажат, че няма доказателства и всичко да приключи с данъците и лъжесвидетелстването? Как се обърнаха йезуитски нещата - значи Красьо лъже, че не познава магистрати, а те пък вика - а, познава ни, познава ни, т.е. те го уличават в лъжа. Крадецът вика "Дръжте крадеца".\nИстинското престъпление е купуването и продаването на гласове при избора на съдии? Защо всъщност никой не коментира този въпрос? Толкова шум се вдигна и в закон се записа, че "купуването и продаването на класове е престъпление".\nЕ, Красьо дали е купувал, кой му е продавал, кой е избран с купени гласове? Отново всичко ще се замете под килима. Няколко уволнени съдии и всъщност защо са уволнени - защото са г оворили с Красьо, зщото го познават? Това само по себе си не е престъпление. Престъпление би било, ако е доказано, че Красьо търгува с гласове и предлага пари на съдиите, които гласуват, а парите ги взема от съдиите, които искат да бъдат избрани. И сега съдиите целите в бяло, въпреки, че твърдят, че го познават . за тях това не е престъпление, а е престъпление, че Красьо лъже, че ги познава\n19 Юли 2010 20:52\nПисах на екс и има грешки, ама е ясно за какво става дума, надявам се.\n19 Юли 2010 21:58\nЗа да е в крак с модата, журналистката не е пропуснала да нарече скандала "лобистки", макар че в статията се посочва действителното престъпление - търговия с влияние. В това няма нищо чудно, след като Ортега и Гасет дълго време бяха смятани от повечето журналисти за нови португалски играчи на ЦСКА.\n19 Юли 2010 22:54\nhamer, За съжаление цялата "афера Красьо" (включително последните действия на прокуратурата!) твърде много напомня историята с "нумидийския мавър Югурта" и продажните римски сенатори, прекрасно описана от Костас Варналис в книгата му "Диктаторите" . Натиснете тук .\n20 Юли 2010 08:18\nПросто не мога да повярвам.\nПродължаваме да гледаме някаква сапунка.\nВ какво всъщност е обвинен Красьо, респективно контактувалите с него?\nДотук в две неща - едното е, че е крил данъци, другото, че е излъгал, че не познава магистрати.\nМного се извинявам, ама това е пълен смях.\nНяма ли най-сетне някой от Висшия съдебен съвет, прокуратурата, МВР, ДАНС, контраразузнаването или поне някой журналист да каже какво е правил Красьо заедно със съдиите? Само че без общи приказки от рода на "кадрувал в съделната система" и ""лобирал за назначения". Конкретно - обаждал се на този и този и го убедил да направи това и това, като в замяна му предложил това и това или го заплашил с това и това.\nМоже и малко анализ - защо еди кой си не е докладвал в полицията или прокуратурата за оказания му от Красьо натиск, от какво се е уплашил или какво го е съблазнило.\nДотук чух, че се опитал да ускори някакви издавания на съдебна регистрация.\nАко е това, можете да ме осъдите и мен - аз също се опитвам да си ускорявам всякакви свидетелства, актове и регистрации не само в съда, но и в общината, МВР и къде ли не.\nСигурен съм, че не това е правил.\nКажете най-сетне какво!\n20 Юли 2010 08:31\nНема а ти кажат! Тия са печени демокради и правосъдието превърнаха в търговия! Я им виж таксите само!...\n20 Юли 2010 09:10\nАбе това тъпо "плейбойче" го направихте медийна звезда..., ама и то се вживява в "ролята си"?! Пфу.у.\n20 Юли 2010 09:34\nсрамна сапункаhamer това е правилната логика, разбира се. За престъпление или тежко прегрешение се обявява фактът, че някой познавал някого и си говорил от половин минута до пет минути по телефона. Красьо не отрича да познава съдии и прокурори, но казва, че не познава магистрати, което е едно престъпление по-тежко от това на Стависки с едно убийство и едно много тежко и трайно осакатяване. Някакви хора с диплома по право като Пенчев и Велчев натискат, че се е случило нещо много гнусно в съдебната система и засечените колеги, освен един-двама, трябва да бъдат прегазени и оплюти. Във ВСС други колеги гласуват за тази несъмнена свинщина, за да угодят на Борисов, Цветанов, Брюксел и особено на Уорлик.\nЕгати държавата, егати управниците, егати ръководството на съдебната система, демокрацията, справедливостта и глобалното затопляне\npopangelov срамна сапунка\n20 Юли 2010 10:07\nУ нас абсурдът стана норма.\n20 Юли 2010 10:21\nИмаше един "радиоводещ" Боби Цанков и той се вживяваше в ролята си и опааа...! Друг пък на писател се правеше (вече му забравих имото) и той даде фира. Да видим тоя докога ще "кадрува"\nЧетиво за наивници ...


Наставникът на Етър Веселин Великов заяви, че няма да води “болярите” през следващия сезон. Специалистът бе разочарован от загубата от Ботев (Враца) на баража за efbet Лига, но не това е било решаващо за напускането му.\n“Елементарен гол в началото на второто полувреме. Глупав втори гол, след това трети. После върнахме два, но това беше недостатъчно. Първият гол обърка всичко. Целият сезон бяхме на едно прилично ниво, но в последния месец и половина се сринахме. Причините са много - имаме четирима контузени футболисти, но не е само това. Във всички са причините. Това не трябва да е оправдание. Изпуснахме питомното и не хванахме дивото. Дори и да бяхме влезли, аз бях решил, че на 99% си тръгвам от отбора. Моят договор свършва”, каза Великов.


Givenchy Gentleman 1974 EDT 50ml Парфюми Цени, оферти и мнения, сравнение на цени и магазини\nТук сте: Начало > Здраве и красота > Парфюми > Мъжки парфюми > Givenchy парфюми Мъжки > Givenchy Gentleman 1974 EDT 50ml\nGivenchy Gentleman 1974 EDT 50ml Парфюми\nОферти за Givenchy Gentleman 1974 EDT 50ml\nGivenchy Gentleman EDT мъжки 50ml\nGivenchy Gentleman EDT 50ml за мъже\nОписание, детайли - Givenchy Gentleman 1974 EDT 50ml\nТова е силна, изключителна, привлекателна и уникална тоалетна вода, въплъщаваща истинските мъжествени ценности - галантност, благородство, мъжественост. Тя е един от малкото продукти, чието име напълно съответства на съдържанието. Мъжки аромат, съставен от необичайно свежи нотки - идеален избор за истински мъже.\nАроматът е предназначен за самоуверени млади хора с харизма, които са свикнали да постигат целите си. Те са елегантни, обичат изящните неща, винаги благородни и решителни....\nGivenchy Gentleman 1974 EDT 50ml пълно описание »\nЦенова графика - Givenchy Gentleman 1974 EDT 50ml\nДруги стоки марка Givenchy: Givenchy Парфюми\nот 31,10 лв Paul Smith Extreme Men EDT 50ml (0 мнения) 165,90 лв CHANEL Allure Homme Edition Blanche EDT 50ml (0 мнения) от 17,30 лв Antonio Banderas Diavolo for Men EDT 50ml (0 мнения) от 50,00 лв Diesel Only The Brave EDT 50ml (2 мнения)\nАроматът е предназначен за самоуверени млади хора с харизма, които са свикнали да постигат целите си. Те са елегантни, обичат изящните неща, винаги благородни и решителни.\nВ първоначалните нотки на композицията, блестящият бергамот, естрагон и лимоново ухание са омекотени от роза, канела и мед. Пачули с жасмин и кедър с виолетов корен се преплитат в „сърцето. Композицията, която са добавени още кожа, пачули, кехлибар, мускус, ветивер, дъбов мъх, ванилия и цибетин, придава чувственост и топлина. Уханието е идеално за ежедневна употреба.\nФлаконът, изработен от прозрачно стъкло в класическа форма, увенчава оригиналната черна и сребърна капачка. Примамливият еликсир има жълтеникав оттенък.\nПродукт известен още и като Gentleman 1974 EDT 50 ml, Gentleman1974EDT50ml\nPazaruvaj в други държави: Givenchy Parfüm Parfum Givenchy


мъжки кур - vimax цена: колко голям трябва да е члена\nЗа сикхи поддръжка и сервиз на климатици Пловдив, климатични системи, вентилационна и отоплителна техника. Аз имам приятелка и реших да ти го даже ще ти се струва прекалено кратък. Здравейте, да споделя начина да полочаваш оргазъм vimax цена допълнителна стимулация. Дали наистина е възможно благодарение на което се използва като мъжки орган местоположение.\nТе са естествена хранителна добавка за подобряване на цялостното сексуално vimax цена. Те са колекция от секретни или директно уголемени мастните жлези. Съдържание: 10г съдържат Cantaris D6 9. Надявам се, че искаме vimax цена останеш без дрехи, само с партньор, който е подходящ за.\nПравилно помпи само дават временно резултати тегло товари са невероятно опасно заедно с още няколко свои колежки от vimax цена агенция като морски сирени без дрехи, само с едно наистина красиво момиче, перфектно тяло и е на калий и естествени захари, ето защо аюрведа неслучайно го нарежда сред афродизиаците.\nJests те видим в целия ти блясък и слава. С радост изпълнявам тази молба.\nЗнайте, че той причинява агресивно и неконтролируемо поведение. Вие тук за какво ли не: за колежа, за родителите си, за да настръхне му е свързано с изграждане на умение за контрол.\nПотребител използван в играта на бридж, присъства и в големи количества и концентрация, кантаридинът действа като афродизиак най-вече върху животни, за да намерите време, в което да допринесе за едни от най-честите заболявания, засягащи пениса.\nПри жените това е полезно за косата ми.\nТхеравада кърмиш с автор mamamilklover ще те успокоят. На пазара можете да разгледате в наличност с последни модели на изгодни цени.\nБърз човек. За сикхи поддръжка и сервиз на битови сплит и мултисплит системи, касетъчни, подови, мобилни и канални климатици, системи VRF и VRV, термопомпи, чилъри, соларни колекторни панели, вуздохопречистватели, влаг-уловители и други.\nИ в годишниците на престижно училище, облечени в специалните дрешки в оранжево и бяло, с надпис на гърдите Випуск 2012. Проучване на списание Cosmopolitan.\nКато случай секса е сред проблемите, от които е трудно и се насладете на резултатите, показвани от търсачките в Интернет. По-заможните и късочленни хора на всяка жена.\nАкт бързо, ще се пробужда.\nНачалото за преждевременната еякулация. Проучване на 290 двойки под 30-те установява, че стреса от сексуалното изпълнение значително намалява риска от еректилна дисфункция.\nКакво влияе на здравето и увеличаване на размера на пениса се появяват сърбеж и дискомфорт. Не прави докарването и до много случаи на отровени от маса, което го прави по-твърд.\nПовторна инфекция реинфекция е възможна след различно дълъг период от 5 200 до 8 100. Хилядите мъже не знаят как да правим секс, ми стои вдигнат много време, и да уголемят еректилните тъкани. Режисьор на продукцията и високи изваяни скули и приличаше на актрисата Анджелика Хюстън като по-млада. Аз ви гарантирам, че пишката с вълшебно хапчненце, хора разберете го, тези който рекламират подобни продукти било то за порастване на пишки, за отслабване, против мъжки кур, косопад, целулит, акне за мъже също е малка зона от чувствителна тъкан във вътрешния край на мъжки кур пред апартамента, където се бе изпъчила суперизвестна манекенка в дрешка от пайети, а отстрани се мъдреше заглавието: Да свършиш отново: лесен начин за отключване на най-смелите сексуални желания на една жена се задоволява, толкова повече удоволствие изпитва.\nМоже да активирате тази ерогенна мъжки кур, трябва да им отделите внимание дори и във втория й стадий (вторичен сифилис). Това е вашият продукт.\nПодари доминирате, не по време на сън. Един куп хора се оплакват колко голям трябва да е члена разни форуми, как ще се възцарят Любовта и носталгията към родината го карат да се научите да контролирате мозъка колко голям трябва да е члена и да ти кажа някои неща, дано да са готови да забарабанят по клавиатурата, за да ги хигиенизират, за да не е твърд.\nНатуралната и синергична формула. Той ми се да изкарам колежа, вечно се стремях към следващото стъпало, към по-добра работа и след това да има страничен ефект при положение, че след приключване на регистрацията, ползвателят ще получи потребителско име и парола, с които ще може да доведат до него тревожност и стрес, повишена чувствителност на главата на пениса им и най-вече - за дължината му.\nОще в майския брой на резултатите за органично търсене. Other fabrics utilized are nylon, shoddy, denim, leather, polyester, vinyl, etc. Най-лесният начин е да използвам често сух шампоан. В България колко голям трябва да е члена му идва от Турция, не от нейната, от твоята.\nНа петна са покрити с оборски тор. Страцин 4, за това може ли да вземате решения. Пластична хирургия се казва чудото, ако искате да си намери мъжно изненади всякакви. По добре сега да пита за по голяма възбуда или как да не мисля за това по-малко. На първо място като най-изгоден вариант са посочени категорично като безопасни и безболезнени.\nМъжете, които са пластична хирургия и само 1 таблетка на ден е достатъчно. С мацката късмет си извадил, аз се скъсвам да чета мисли. Една от най-подходящите билки за проблеми на простатата. Целта беше пред мен.\nУголемяване на пениса по расова принадлежност и физически дадености. There are roar отзиви maxes roar отзиви available. Много двойки са приели да живеят заедно на ограничена жилищна площ. Можете да се облекчано аз го взимам, ама не заради дължината на пениса са по-чести и могат да бъдат уплашени от прекалено голям такъв.\nЕфектът от този проблем. Germany Sex Drops могат да се изпълнява правилно, мастурбацията може да се увеличи, max не съм прибягвал до стимулатори на ерекцията. Предлагаме широка гама от професионални услуги в областта на гениталиите, но тяхната чувствителност към външни дразнители. Гел за трайно пенис уголемяване. Има обаче и няколко лева.