Základní typy pánských bund – vše, co potřebujete před koupí vědět | MaxiMagazín\nKrása a móda Autor:\tredakce - 21.2.2020\nKoupi bundy byste rozhodně neměli brát na lehkou váhu. Koneckonců bunda byla vynalezena proto, aby nás ochránila před nepříznivým počasím a zároveň umožnila pokud možno co největší míru volnosti a pohybu. Bundu na sebe oblékáme téměř polovinu roku a bez ní bychom se zkrátka neobešli. Není ale bunda jako bunda, a proto je dobré vědět, co dnešní módní trh nabízí, a jaké jsou vlastnosti jednotlivých dostupných kousků.\nNestárnoucí klasikou v kategorii pánských bund jsou nepochybně bundy kožené. Kožená bunda tady s námi vždy byla, a pravděpodobně ještě nějakou dobu bude. Původně sloužila jako praktický kus oblečení, který měl chránit letce v otevřeném kokpitu proti dešti a větru, a dnes se stala neodmyslitelnou ikonou módního světa. Kromě letců koženou bundu později začali využívat i motorkáři, kteří si oblíbili krátkou, vypasovanou koženou bundu s postranními kapsami, tzv. „kříváka“. Jde o jednoduchý, ale neuvěřitelně stylový kousek, který bude dobře vypadat s klasickými džínami a například bílým tričkem. Pokud se tedy v podzimním období před šatníkem přistihnete v časovém presu, tato geniální nestárnoucí klasika vám stoprocentně dobře poslouží.\nDalší klasikou na poli pánských bund je tzv. bomber. Bomber má, stejně jako kožená bunda nebo „křívák“, kořeny v letecké armádě. Bundy z kůže byly pro letce časem nepraktické, mimo jiné proto, že ve vyšších nadmořských výškách začali navlhlé nebo mokré kožené bundy na letcích doslova mrznout. Byly proto nahrazeny tzv. „bombery“, neboli nylonovými, rychleschnoucími bundami s ikonickou oranžovou podšívkou. Jednu takovou můžeme vidět například na Tomu Cruisovi ve snímku Top Gun. Bombera, podobně jako koženou bundu snadno zkombinujete s džínami nebo chino kalhotami, a jeho poznávacím znakem je dnes právě nylon, podšívka, guma u rukávů a v pase a obecně krátká délka.\nKdyž už jsme u pánských klasik, nesmíme zapomenout i na tu, která se v posledních letech těší pravděpodobně největšímu nárůstu v popularitě. Je to bunda kabátového střihu, tzv. parka. Parka má svůj původ u sibiřských kmenů, které ji původně vyráběly ze zvířecí kůže, a díky její délce, skvělým izolačním vlastnostem a praktické kožešině je ochránila i před tím nejnepříznivějším počasím. Později si parku oblíbili, stejně jako výše zmiňované dva typy bund, i příslušníci armády. U nás se dnes už parky ze zvířecí kůže samozřejmě nevyrábí, nejčastěji najdete parky vyrobené z bavlny nebo směsi materiálů, stejně jako již výše zmiňovanou kožešinu a často také podšívku.\nPoslední v řadě bundových klasik je bunda džínová. Džínová bunda je skvělým řešením pro stylový outfit v každém ročním období. V zimě ji skvěle zkombinujete a navrstvíte například pod další bundu, na podzim či na jaro vám skvěle sedne na jednobarevnou mikinu a v létě bude nejlépe vypadat s klasickým, bílým tričkem s kulatým výstřihem. Přestože dříve byly v kurzu spíše denim bundy světlejších barev, v dnešní době neprohloupíte, když sáhnete raději po džínové bundě bez potrhaných vzorů barvy tmavší. Přidejte například světlou košili, několik módních doplňků a stylové pánské hodinky a vydařený outfit je na světě. Dnes dokonce seženete i džínovou bundu s kapucí nebo kožešinou. Pokud tedy ještě v šatníku žádnou nemáte, je nejvyšší čas zainvestovat do něčeho, co se v módních světě ještě dlouho neomrzí!\nAni s jedním typem výše zmiňovaných bund dnes nemůžete šlápnout vedle. Vybírejte například na https://www.bolf.cz/cze_m_Panska-moda_Panske-bundy-805.html, nebojte se experimentovat a ukažte světu, že víte, co je styl!\nTags:bombér, bunda, křivák, pánská móda\nZákladní typy pánských bund – vše, co potřebujete před koupí vědět 0 out of 5 based on 0 ratings. 0 user reviews.\nKrása a móda\t22.1.2018\nPánský kabát, který z osoby dělá osobnost. Kabát, za nímž se na ulici každý otočí,…\nKrása a móda\t24.10.2016\t1\nNákup nového oblečení se může velmi rychle změnit v horor. Požadujete, aby koupené oblečení vašemu…


Reprezentant David Píchal: „Trenér? Ne, počasí nám dává zabrat“ - Prostějovský Večerník\nReprezentant David Píchal: „Trenér? Ne, počasí nám dává zabrat“\nVelký úspěch prostějovského fotbalu. Do širší a později také konečné nominace fotbalové reprezentace U19 se dostal i prostějovský útočník David Píchal. Ten tak přidá ke svému půltuctu startů za tuto věkovou kategorii v reprezentaci další. A první už dnes. Objeví se totiž již v úvodním zápase české reprezentace proti Francii. Píchal není v reprezentaci nováčkem, i přesto si ale další reprezentační zkušenost, na kterou netrpělivě čekal, užívá. Jak by také ne: výrazný herní projev na mládežnickém mistrovství může být pro kteréhokoli hráče důležitým krokem k velkému fotbalu. Což se týká i prostějovského odchovance.\n* Jaký to byl pocit, když jste zjistil, že se zúčastníte ME U19 v Arménii?\n„Tak trenér mi několikrát před nominací volal a říkal mi něco k zápasům, na kterých se byl dívat. Neříkal ale nic o euru, tak jsem byl dost nervózní. Ale jak jsem na nominaci viděl své jméno, tak ze mě nervozita spadla a jsem rád, že se mohu zúčastnit takového prestižního turnaje, kde je osm nejlepších týmu z celé Evropy.“\n* Jak dlouhá byla vaše aklimatizace po příletu?\n„Aklimatizace trvala docela dlouho, protože je tu časový posun a velké vedro, takže jsme se s tím dlouho rvali. Ale už si myslím, že jsme si zvykli.“\n* Dostávali jste před dnešním zápasem s Francií od trenérů na tréninku zabrat?\n„Od trenérů jsme dostali zabrat jen na soustředění, teď už máme spíše taktické tréninky a spíše nám tak tady dává zabrat počasí.“ (smích)\n* Víte už, jaká bude vaše role v dnešním utkání?\n„S Francií budu hrát levé křídlo, tedy jestli se trenér ještě nerozhodne jinak.“\n* Měl jste už možnost vidět z Arménie i něco víc než jen letiště, hotel a hřiště?\n„V Arménii zatím jediné, co jsem viděl, bylo právě letiště, hotel a tréninkové hřiště. Na nic jiného tady teď není čas.“ (smích)


Monika Marešová už je zase v nemocnici: Řežou jí koleno! | Ahaonline.cz\nAhaonline.cz >Žhavé drby >Monika Marešová už je zase v nemocnici: Řežou jí koleno!\nŽhavé drby 4. listopadu 2011 • 12:00\nMonika Marešová už je zase v nemocnici: Řežou jí koleno!\nMonika Marešová si sbalila malý kufřík, v nemocnici totiž bude jenom jednu noc. (Aha! – Martin Hykl, David Kundrát)\nManželka Leoše Mareše (35) Monika (36) musela včera ráno nastoupit do nemocnice. Plánovaně ovšem. Už podruhé totiž podstoupila operaci kolena. Jarní první pokus, kdy se lékaři snažili dát do kupy její poškozený meniskus, se totiž nepovedl. „Pořád to není dobré, a tak jsem musela znovu pod kudlu,“ svěřila se deníku Aha! Marešová před zákrokem.\nVčera brzy ráno si nechala Marešová přistavit před dům na Smíchově, kde žije se svými dvěma syny, taxi. Auto ji odvezlo na kliniku do Vysočan, kde operuje vyhlášený ortoped Jiří Váchal, dvorní lékař fotbalistů Sparty a specialista právě na »opravy kolen«.\n„Bude to rychlé, už v pátek by mě měli pustit domů,“ přemýšlela Monika, která si proto do nemocnice sbalila jen malý (zato pořádně drahý) kufřík opatřený kolečky.\nMěla tak i o starost méně se svými dvěma syny Jakubem (6) a Matýskem (2). „Leoš slíbil, že se o ně ten jeden den postará,“ prozradila nám ještě odpočatá Marešová, která se teprve v pondělí vrátila z dovolené na Maledivách, kterou jí zaplatil Leoš. Jediné, co pro ni nemohl chvíli před operací udělat, bylo odvézt ji do nemocnice.\n„On vysílá, takže jsem to vyřešila taxíkem, jinak by mě Leoš určitě odvezl,“ pochvalovala si stávajícího manžela, s nímž už však nějakou dobu nežije ve společné domácnosti.\n, obrana, Felix Holzmann\nLeoš Mareš zpíval synovi k narozeninám. Dárek ale Jakub…\nLeoš Mareš při prodeji luxusního bytu prodělává kalhoty!…\nLeoš Mareš pro Aha!: Nejsem v žádném trestu!\nLeoš Mareš po rozchodu: Návrat k rodině? To se nestane,…\n4. 11. 2011 • 13:04\ndokáže hodně potrápit,paní Monice přejí ať operace dopadne co nejlépe a je brzy fit.\n4. 11. 2011 • 12:18\nje krásná žena, držím palce a přeji hodně zdraví.


Obec již nebude rozesílat složenky na úhradu poplatku za odpady a psy - BAŠKA - Kunčičky u Bašky - Hodoňovice | www.baska.cz\nKaždoročně jsme v měsíci březnu tiskli a rozesílali složenky na úhradu poplatku ze psů více než polovině poplatníků a v měsíci červnu složenky na úhradu poplatku za odpady přibližně třetině poplatníků. Tímto každoročně vznikaly vysoké náklady na poštovné. Občané provedli úhradu poplatků převážně na pokladně obecního úřadu, částečně převodem z účtu a jen malé množství obyvatel uhradilo složenku na poště, hlavně z důvodu neustále se zvyšujících poplatků za složenku. Složenka u většiny občanů sloužila jako upozornění na blížící se splatnost poplatku za odpad a psy.\nPoplatek za odpady činí 650 Kč na osobu a rok a je splatný do 30. června. Občané nad 70 let věku a držitelé průkazu ZTP/P (nutno doložit) hradí 325 Kč. Každé třetí a další dítě v rodině je od poplatku osvobozeno. V případě nároku na osvobození z důvodu pobytu mimo trvalé bydliště, nebo v zahraničí déle než 6 měsíců, je tuto skutečnost potřeba každoročně ohlásit a doložit do 30. června.\nPoplatek za psa činí 180 Kč na rok a je splatný do 31. března. Za druhého psa téhož majitele je poplatek 600 Kč, občané nad 65 let hradí za druhého psa 300 Kč.\nÚplné znění obecně závazných vyhlášek o místních poplatcích je zveřejněno na webových stránkách obce Baška: https://www.baska.cz/obecni-vyhlasky\nv hotovosti nebo platební kartou na pokladně Obecního úřadu Baška v úředních hodinách Po, St 7:00 – 11:00 hod., 12:00 – 17:00 hod., Čt 12:00 – 15:00 hod.\npřevodem na bankovní účet obce: 1682044389/0800\nje stále stejný, který Vám byl v minulosti přidělen\nZ důvodu pandemie COVID 19 je nejbezpečnějším a nejvhodnějším způsobem platba bankovním převodem.\nV. Kvičalová, pokladní


Alergie na kočku – užívat léky, nebo dát zvíře pryč? | Pro Alergiky\nProalergiky.cz Poradna Alergie na kočku – užívat léky, nebo dát zvíře pryč?\nAlergie na kočku – užívat léky, nebo dát zvíře pryč?\nalergie se může během života měnit, avšak obvyklejší jev je takový, že čím více je alergik v kontaktu s velkými dávkami svého alergenu, tím se intenzita jeho alergie spíše zvyšuje.\nKočíčí alergeny jsou poměrně agresivní a obtížně se jich z domácnosti zbavuje. Ze vzduchu je dokáže odstraňovat čistička vzduchu. Přípravek Petal Cleanse C zase dokáže snížit množství alergenů, které kočka po bytě roznáší. K tomu je potřeba důkladněji uklízet všechny povrchy. Ale 100% to nikdy nebude.\nPokud i přes všechno vaše úsilí bude syn trpět příznaky alergie, pak mu samozřejmě nezbude než užívat tlumicí léky. Některé jsou vhodné i pro dlouhodobé užívání. Nicméně otázka, zda se má syn "obětovat" a být mnoho let na lécích, anebo kočky dáte do péče jiným lidem, je už do značné míry morální. Porovnávají se i psychické dopady obou variant.\nPokud je alergie pod kontrolou (bezpříznaková), není alergik více ohrožen třeba respiračními onemocněními.\nV každém případě se zásadními nebo nákladnými opatřeními doporučuji počkat na výsledky alergologických testů.\nDatum vložení dotazu: 27.11.2020\nKompaktní čistička vzduchu s 5stupňovou filtrací. 360° nasávání vzduchu. UV-C sterilizační lampa a ionizátor. Časovač.\nModerní a kompaktní design. 6stupňový filtrační systém. Sterilizační UV lampa. Ionizátor. Možnost ovládání přes mobilní telefon.


Kastrol O 24 cm TWIN® Classic ZWILLING - Chefshop.cz\nDomů / Vaření / Hrnce / Kastroly / Kastrol O 24 cm TWIN® Classic ZWILLING\n3 399 Kč –21 % 2 689 Kč / ks\nKastrol s poklicí Zwilling je vyroben z nerezové oceli s hliníkovým jádrem. Saténově hladký povrch působí luxusně. Objem hrnce je 5,4 l a průměr 24 cm. Součástí je poklice. Vhodný na všechny druhy vařičů včetně indukce, do trouby i do myčky na nádobí.\n5 810 Kč –7 %\n17 899 Kč –23 %\nMěděný oválný kastrol Inocuivre francouzské značky de Buyer, v gastronomii vyhlášené, přesvědčí o svých kvalitách již při prvním použití. S jeho pomocí můžete dokonale...


Merge kurz 0,22 MERGE/CZK – kalkulačka, online graf, cena\nHlavní stránka » Kurzy » Merge kurz 0,22 MERGE/CZK – kalkulačka, online graf, cena\nPřepočítejte si kurz Merge na USD nebo CZK. Sledujte aktuální i historické ceny MERGE v online grafech. Chcete nakoupit Merge?\nMerge online graf MERGE/USD\nLitujeme, ale ne všechny kryptoměny mají dostupný graf vúči americkému dolaru, protože se přímo ani s USD neobchodují. Vyzkoušejte dostupnost grafu MERGE/BTC. Některé kryptoměny se obchodují pouze s BTC. I přesto můžete použít kalkulačku pro přepočet hodnoty kryptoměny Merge na české koruny a americké dolary (kurz je přepočítáván přes BitCoin).\nKde nakoupit Merge?\nKryptoměna Merge patří mezi méně známé měny a jen na pár kryptoměnových burzách je možné ji zakoupit (možná ji najdete na Bitrex). Cena MERGE se může na každé burze lišit, zpravidla se jedná jen o drobné odchylky.\nNěkteré kryptoměnové burzy byly vykradeny (hackerské útoky) nebo mají problémy s vyplacením peněz. Proto si vždy dávejte pozor, kde Merge kupujete. Hledejte recenze burzy a zkušenosti uživatelů. Nicméně i ty největší burzy jako je Bitrex se mohou občas dostat do problémů.\nLze obchodovat MERGE jako CFD (kontrakt o vyrovnání rozdílu)?


Babiš: Na školách byla shoda, nejvíc vláda debatovala o svatbách - Novinky.cz\nNovinky.czKoronavirusBabiš: Na školách byla shoda, nejvíc vláda debatovala o svatbách\n15. 4. 2020, 22:43 – Praha\nNa uvolňování opatření týkajících se škol byla shoda mezi epidemiology a vládou, řekl ve středu večer v České televizi (ČT) premiér Andrej Babiš (ANO). Nejvíc podle něj kabinet v úterý debatoval o svatbách.\n"Musím říct, že jsme na vládě moc o školství nediskutovali, protože jsem se snažil v pondělí před vládou najít konsensus mezi názory epidemiologů a koaličního partnera a jednotlivých členů vlády, a nakonec se to podařilo," řekl Babiš.\nŘešilo se pouze, proč nebudou mít možnost navštěvovat školu ve skupinách také žáci druhého stupně základních škol. Největší debata se tak podle něj vedla o svatbách. Za specifických podmínek a s počtem lidí do deseti budou povoleny od pondělí, s širším počtem osob pak od 8. června.\nŠkoly jsou kvůli epidemii koronaviru zavřené od 11. března.\nNejdřív by se už příští týden mohli na vysoké školy omezeně vrátit studenti posledních ročníků, aby se mohly konat například státnice nebo rigorózní zkoušky. Pokud to vývoj šíření nemoci dovolí, pro maturanty se dveře škol otevřou 11. května a skupinám mladších školáků 25. května. Výuka na prvním stupni bude ale omezena doporučením, aby se v jedné skupině učilo pouze 15 dětí bez možnosti průběžně složení skupiny měnit. Účast dětí bude dobrovolná.\nU starších žáků a studentů středních škol či učilišť se zatím s návratem do lavic nepočítá.\nMinistr školství Robert Plaga to v ČT to zdůvodnil tím, že právě u nejmladších žáků je problém s on-line výukou největší, protože je náročné udržet pozornost dětí. Starost se tak mnohem více přesouvá na rodiče. A ne všichni jsou schopni či ochotni děti učit a raději by je viděli ve škole.\nStarší děti už jsou schopny si uvědomit situaci a do výuky se zapojit i na dálku.\nOdmítl tak argumentaci některých kritiků, že vláda chce poslat do škol nejmenší děti proto, aby nemusela rodičům platit ošetřovné.\nVláda také podle svého předsedy zapomněla vyřešit otázku obnovení bohoslužeb. Šéf Ústředního krizového štábu a ministr vnitra Jan Hamáček (ČSSD) dnes uvedl, že plán povolení bohoslužeb přinese na vládu jako podnět.


KO: Hynarová Eva, tel.: 553 609 277, životopis zašlete na e-mail: person@tqm.cz vyučen, praxe s vozíkem alespoň 1 rok, základní znalost práce na PC, průkaz k obsluze a řízení manipulačního vozíku, samostatnost, bezúhonnost. Pracoviště Opava, nástup možný ihned. ...\nPlat: 20400 Kč Region: HraniceNabídka\nPlat: 27000 Kč Region: PelhřimovNabídka\nNÁPLŇ PRÁCE: vedení skladu, údržba areálu firmy, doprava materiálu na stavbu POŽADAVKY: ŘP sk. B,C - výhodou NABÍZÍME: příspěvek na životní pojištění, 13.plat, stravenky KONTAKT: telefonicky, e-mailem...\nPrvní kontakt: Braňková Jana, tel.: 702 016 285, e-mail: brankova@zpa-pecky.cz, osobně: pondělí 8 - 12 hod. Požadujeme: základní znalost na PC. Praxe vítána. Jedná se o příjem a výdej materiálu do skladu. ...\nPlat: 90 Kč Region: PečkyNabídka\nPožadavky: praxe v oboru výhodou, znalost prostředí strojírenské firmy výhodou, ochota učit se novým věcem a přístupům, znalost hutního materiálu výhodou, základní znalost práce s počítačem, pečlivost, důraz na organizaci práce a důslednou evidenci, obsluha VZV výhodou. Pracovní náplň: vedení skladového hospodářství...\nPlat: 25000 Kč Region: SadskáNabídka\nZodpovědnost, flexibilita, spolehlivost, schopnost naučit se novým věcem, dodržovat povinnosti dané Zákoníkem práce. Zajišťujeme ubytování. Kontaktovat nás můžete e-mailem nebo telefonicky kdykoliv. ...\nDo skladu hledáme zodpovědného zaměstnance se znalostí VZV. Nabízíme práci s adekvátním mzdovým ohodnocením 20 000 - 23 000 Kč, 25 dnů dovolené a docházkové i motivační prémie. Požadujeme dobrý zdravotní stav, znalost VZV a PC. Pro více informací nás neváhejte kontaktovat na tel.: 774 124 700 či zašlete Váš životopis na...\nPracoviště: Vodní č.p. 414, Senice na Hané. Nástup možný ihned. Prac. doba: 6:00 - 14:30 hod. Požadujeme: - pouze praxi v oboru a znalost technických výkresů - minimální požadované vzdělání: vyučení bez maturity - vhodné pro: absolventy Náplň práce: práce ve strojírenské výrobě, přípravář materiálu na zakázku. Znalost technické...\nPlat: 17000 Kč Region: Senice na HanéNabídka\nZ:8.1.2019. Místo výkonu práce Odry. Požadujeme: Průkaz k obsluze VZV, praxe obsluhy VZV alespoň 6 měsíců, základní znalost práce na PC, schopnost pracovat samostatně, důslednost, spolehlivost a flexibilitu. Náplň práce: Nakládka a vykládka kamionů, udržování skladu v přehledném stavu, přejímaní a předávání pracovní směny,...\nPlat: 19000 Kč Region: OdryNabídka\nKontakt osobně na pracovišti, telefonicky nebo e-mailem hejzlar.tomas@hemadobruska.cz. - ZŠ/SOU/SŠ - základní znalost práce na PC - znalost elektroinstalačního materiálu a praxe výhodou - manipulace s hotovými výrobky a vedení skladové evidence - spolehlivost, samostatnost - stravenky, po zapracování navýšení mzdy....\nPlat: 20000 Kč Region: DobruškaNabídka


United Colors of Benetton Super Mini Blue - modrý deštník s červeným lemem - Značkové deštníky\nDomů / Dámské / Skládací / United Colors of Benetton Super Mini Blue - modrý deštník s červeným lemem\nDámský skládací tmavě modrý mini deštník s tenkým červeným lemem a černou ocelovou konstrukcí. Mimořádné barvy kolekce Benetton byly vždy považovány za tajemství úspěchu této kultovní značky.\nDámský skládací mini deštník United Colors of Benetton Blue\nModrá barva s červeným lemem a pogumovanou rukojetí, příjemnou do ruky a s poutkem na zápěstí v barvě lemu. Nápis " UNITED COLORS OF BENETTON " je umístěn na kraji střechy v jedné výseči a také na rukojeti. Barva nápisu je shodná s barvou lemu.\nUnited Colors of Benetton Mini Blue,\nDámské skládací deštníky, Modré skládací deštníky, Modré holové deštníky, Zobrazit další kategorieDámský modrý skládací deštník, Modrý dívčí deštník, Dámský modrý deštník, Dámský skládací mini deštník modrý, Modré manuální deštníky\nUnited Colors of Benetton Mini AC Green - vystřelovací zelený deštník s bílým lemem + 5% sleva při registraci + zdarma pláštěnka při nákupu nad 1 000 Kč\nUnited Colors of Benetton Mini AC Leopard vystřelovací deštník


7. dubna 2020 22:07 Literatura\nMichal Viewegh před dvěma lety. Z nejhoršího venku. Foto: Euromedia\nNa apríla vyšla nová kniha humoristy Michala Viewegha. Ten za poslední čtvrtstoletí vykonal pozoruhodnou dráhu od spasitele české prózy až po autora téměř neschopného dopsat publikovatelnou knihu, aspoň podle tvrzení jeho někdejšího vydavatele. Našel nyní pevnou půdu pod nohama?\nKdyž se na konci roku 2018 po čtvrt století pracovního vztahu „rozváděli“ spisovatel Michal Viewegh a jeho nakladatel Martin Reiner, byla toho média plná. Z jedné strany létala osočení, že nakladatel fatálně zanedbal distribuci a propagaci autorových knih; druhá strana kontrovala prohlášením, že autor šel kvalitativně dolů a že zájem o druhdy nejjasnější hvězdu české literatury opadl. Co víc, že spadl na minimum: na méně než desetinu dřívějších statisícových prodejů.\nPravda byla jako vždycky na půli cesty: Viewegh model 2018 byl kvalitativně i čtenářskou popularitou sotva srovnatelný s modelem 2008 nebo 1998. A z Brna na pražské knihkupecké pulty to bylo někdy opravdu zatraceně daleko. Tentýž problém mimochodem reklamoval ve své knize Jak nevydat bestseller (2018) Bohuslav Vaněk-Úvalský, který měl na přelomu starého a nového milénia solidně našlápnuto, aby se stal Vieweghovým konkurentem. Nestalo se. Jenže zatímco Vaněk-Úvalský zmizel trochu nabručeně pod hladinou a začal své knihy vydávat i distribuovat sám, Viewegh to nevzdal: z brněnského Druhého města přešel do pražského Ikaru.\nNavenek si jasně polepšil. Ikar, který spadá pod hlavičku Euromedia Group, jedné z největších firem na zdejším knižním trhu po devětaosmdesátém roce, na autorovi vydatně zapracoval. Viewegh byl najednou znovu všude. Nakladatelství začalo chrlit nová vydání jeho starších kusů a rozjelo mohutnou kampaň na podporu autorových novinek. Vieweghovy knihy jsou od té doby k mání na každém rohu. Jenže rozpaky nad autorovou produkcí z posledních let nezmizely.\nMichal Viewegh, čerstvý osmapadesátník, začínal s verši. Kdysi se dokonce osmělil a pár jich otiskl v magazínu Mladé fronty Dnes. V devadesátém roce pak vydal v Československém spisovateli svou první knihu, hravou detektivku Názory na vraždu; s tou ale díru do světa ještě neudělal. Sláva přišla


GLOSA: Jak rozesmát ženu a nedostat po hubě - Pražský deník\nGLOSA: Jak rozesmát ženu a nedostat po hubě\nZkusil to tedy na jinou. Ona nic. Civěla do prázdna s výrazem, jen makej, stejně odejdeš s nepořízenou. To už jsem tomu chlápkovi držel palce, úplně protivný zase nebyl, jen se mu sexu zřejmě nedostávalo. A pak to přišlo do lokálu vešly dvě dámy. Jako na zavolanou. Protože jsem chtěl, aby to malé barové šou mělo pokračování. Vida, tady asi chlápek uspěje, protože se s jednou z dam objal a láskyplně pravil, že ji dlouho neviděl. Znali se, o to nic. Zkazil si to v podstatě nepodstatným detailem dámě sdělil, že za ty roky docela slušně přibrala.\nOsazenstvo baru vyprsklo smíchy, jak dáma rychle vzteky promodrala. Aby to ten nešika vylepšil, dodal, že se mu „prdelatky" líbí. Docela slušnou facku hned dostal. Druhá dáma se ohnula smíchy a konejšila kamarádku, že „Tonda byl přece dycinky blbec." Hned se našlo několik jiných maníků, kteří se vytasili s lexikonem slušného chování a přitakávali, že tohle se přece ženám neříká. Závěr? Dámy to své vínko rychle dosrkaly a bez rozloučení odešly. Našlo se pak hodně hrdinů, kteří by si věděli rady! Přišlo mi to zbabělé, leč rovněž jsem se bavil. Mně se „prdelatky" líbí taky. Jenže to v baru nikoho nezajímalo. Naštěstí.


Zahrada na niti: března 2019\nNapsala Lenka Hrubá v 16:02 7 komentářů:\nNapsala Lenka Hrubá v 21:14 6 komentářů:\nBřeznová plant quote z mého projektu mých sebraných rostlinných hlášek je tu!\n... a s ní i tenhle krásnej GIF a konečně i plakáty!\nLednová plant quote jako menší plakát Home is...\nÚnorová, tak trochu valentýnská plant quote jako větší plakát Cactus kiss\nA březnová džungloidní plant quote jako\nvětší plakát Jungle\nA samozřejmě pro všechny plants quotes mám i pohlednice, ty můžete někomu poslat nebo si je také zarámovat, jsou na krásném hebkém papíře.\nA teď by mě zajímalo, která plant quote je zatím vaše favoritka?\nJá si totiž zaboha nemůžu vybrat...\nps. na instagramu a na facebooku Zahrady na niti můžete do příští soboty soutěžit o plakát i pohlednice\nSoutež probíhá na Instagramu a Facebooku Zahrady na niti do sobotní půlnoci (16.3. 24:00). Podmínkou je napsat do komentáře, který z plakátů kolekce Plants quotes se vám líbí nejvíc, dobrovelně můžete označit kamaráda/dku, které myslíte, že by plakát také udělal radost (nepovinné), dát lajk příspěvku i stránce Zahrada na niti. V neděli vylosuji tři výherce, kteří dostanou plakát dle svého výběru a tři pohlednice. Pokud výherce označil v komentáři i kamaráda, dostanou plakát a pohlednice oba. Za sdílení soutěže je pak odměnou dvojitá účast v osudí při slosování (sdílení musí být veřejné, abych ho měla možnost vidět).\nFacebook ani Instagram nejsou pořadateli této soutěže a nemají se soutěží nic společného.\nIlustrace pro Zahradu na niti vytvořila Anna Vančurová\nNapsala Lenka Hrubá v 0:04 6 komentářů:\nUž se mě všichni ptáte, kdy bude zase Štafeta, a tak jsem tedy stanovila datum...\n8. kolo rostlinného štafetového večírku proběhne ve čtvrtek 28.3. od 17 do 19:30 hodin v Zahradě na niti! FB událost ZDE, pozvěte i své kytkuchtivé kamarády a jestli nevíte, co to taková Rostlinná štafeta vlastně je a jak probíhá, tak mrkněte na www.rostlinnastafeta.cz!\nTak zatím pěkně množte a kořeňte, ať máme co štafetovat!\nNapsala Lenka Hrubá v 10:33 Žádné komentáře:


Kobato. - Zettai Doupě\nŽánr: moderní fantasy, romantika\nPokud jste se už naučili v různých věcech od CLAMPu hledat narážky na jiná díla, připravte se, že si zase jednou užijete. Ať už důležité, tak i jen na pár vteřin, mihne se zde opět jednou spousta postav, které možná znáte odjinud, dokonce celá jedna epizoda je pojatá jako taková „bonusovka“ k jinému seriálu. Ale to tak trochu předbíhám…\nO čem to celé je? Seznamte se s Kobato, naivní dívkou, která přišla do našeho světa kdo ví odkud a má zde cíl – pomáhat lidem od jejich smutku. Jak říká ona sama „léčit jejich srdce“. Pokud těchto vyléčených smutků (znázorněných jako takové malé kuličky zvané „konpeito“) nasbírá plnou lahvičku, kterou dostala, splní se jí nějaké přání, o němž se po celou dobu příliš nemluví. Velmi brzy Kobato začíná vypomáhat v jedné školce a mimochodem má za parťáka mluvícího modrého plyšového psa Ioriogiho…\nZní to divně a ujetě? No, ono to dost ujeté je, ale musím vás ujistit, že to není poprvé, co se za podobnou „dětskou“ atmosférou ve skutečnosti ukrývá o dost komplikovanější a zajímavější příběh. A ne jeden. Nesledujeme pouze poněkud bizarní protloukání se životem naivní Kobato, ale i osobní problémy majitelky školky, jejího pomocníka jménem Kiyokazu a dokonce dojde i na Ioriogiho minulost, z níž se dozvíme, že kdysi nebýval plyšovým psem. Konkrétně jeho postava má dle mého názoru asi nejzajímavější pozadí a charakter.\nO příběhu se moc mluvit nedá, aniž by člověk nespoileroval. Mohu ovšem rozhodně upozornit, že zatímco zpočátku můžete očekávat odpočinkovou komedii, v zhruba poslední třetině očekávejte poněkud smutnější nádech, proti němuž už i věčně nešikovná a optimistická Kobato bojuje jen stěží. Graficky je seriál na úrovni a tradičně si budete moct vychutnat například promyšlené kostýmy (Kobatiny šaty konkrétně), které CLAMPačky tak rády vymýšlí. Hudba je celkem normální, ničím nevybočující j-pop.\nKobato je prostě na dívání nepříliš náročný seriál, u něhož se pobavíte, posmutníte a budete spřádat vlastní teorie, co se to tam vlastně děje…


Realimentace u závažných poruch příjmu potravy mentální anorexie a bulimie - PDF Free Download\n1 Realimentace u závažných poruch příjmu potravy mentální anorexie a bulimie MUDr. Miroslava Navrátilová interní a nutriční konziliář FN Brno Poradna ...\n69 downloads 159 Views 185KB Size\nProblematika mentální anorexie a bulimie u adolescentů\nVÝCHOVA KE ZDRAVÍ JAKO PREVENCE MENTÁLNÍ ANOREXIE A BULIMIE\nSociální důsledky mentální anorexie a bulimie. Bronislava Slavíčková\nTerapie u mentální anorexie\nExtracelulární & intracelulární prostor u kriticky nemocných a v průběhu realimentace\nRealimentace u závažných poruch příjmu potravy – mentální anorexie a bulimie MUDr. Miroslava Navrátilová interní a nutriční konziliář FN Brno Poradna pro poruchy metabolismu a výživy Psychiatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno\nMichaela Hamrová nutriční terapeutka Oddělení léčebné výživy FN Brno, Poradna pro výživu Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno\nMentální anorexie i bulimie patří mezi psychiatrická onemocnění – poruchy příjmu potravy, spojená s nejvyšší úmrtností, v porovnání s ostatními psychiatrickými diagnózami. Jedná se primárně o psychickou poruchu, spojenou s odmítáním potravy a následnou poruchou výživy, která vyústí v sekundární somatické důsledky, které mohou být velmi závažné a končit letálně.\nHistorie zaznamenaných poruch příjmu potravy (PPP) sahá do daleké minulosti. Hladovění, přijímání sníženého množství stravy nebo modifikovaných diet bylo součástí mnoha náboženských obřadů a rituálů, protestních činů nebo reakcí na špatné životní podmínky. Již ve 2. století Galén poprvé popsal příznaky mentální anorexie. Ve 12.–15. století ženy hladověly, aby umlčely své hříšné tělo, a prohlašovaly se za světice. V 16. století však byly tyto ženy prohlašovány za „posedlé ďáblem“, pronásledovány církví a trestány. Zlom nastal v souvislosti s módním trendem v roce 1908, kdy P. Poiret, pařížský módní návrhář, představil v odívání dosud nevídaný trend – pod šaty prosvítalo ženské tělo. Od té doby začalo přibývat nejrůznějších nízkosacharidových a nízkotučných diet, vedoucích k zeštíhlení především ženského těla. V roce 1967 se modelka Twiggy (41 kg / 170 cm) objevuje na titulní straně módního časopisu Vogue. V roce 1970 švédský psychiatr S. Theander varuje před hrozivým nárůstem poruch příjmu potravy – asi 70 % amerických rodin kupuje nízkokalorické potraviny a soutěže Miss Amerika vyhrávají stále štíhlejší dívky. V roce 1979 vznikají první speciální zařízení pro nemocné s poruchami příjmu potravy. Mentální anorexie a bulimie byla v roce 1987 prohlášena WHO za důležitý problém světové populace. Od roku 1990 jsou vyhlašovány preventivní a podpůrné programy pro poruchy příjmu potravy a veřejnost je nespokojena s nepřiměřenou idealizací vyhublosti a drastických dietních opatření. Primárně psychiatrické onemocnění je tak konečně chápáno jako onemocnění s velmi závažnými tělesnými důsledky, včetně smrtelných.\nŘadíme zde dvě základní choroby, které se však mohou vzájemně kombinovat: • mentální anorexie – čistá, restriktivní forma, • mentální bulimie – vypuzovací forma po předchozím přejezení, • smíšená forma – kombinace výše uvedených dvou forem.\nJak je již uvedeno, jedná se primárně o psychiatrická onemocnění, avšak s velmi závažnými tělesnými důsledky, které mohou končit i smrtelně. Řada z nás si tyto skutečnosti neuvědomuje a vnímá tuto chorobu především po estetické stránce. Zákeřnost této nemoci spočívá také v tom, že nemocní si diagnózu nepřipouštějí, nejsou ke své nemoci kritičtí a nemají na ni patřičný náhled. Mylnou domněnkou laické a mnohdy i odborné veřejnosti je také tvrzení, že jde o onemocnění moderní doby, stejně tak jako obezita, která se skutečně začala projevovat až počátkem minulého století a vyústila ve všeobecně známou a závažnou nosologickou jednotku – metabolický syndrom X. Následující řádky nás však přesvědčí, že onemocnění mentální anorexie i bulimie se projevovalo již před mnoha staletími.\nNew EU Magazine of Medicine 1–2/2009\nEURO REVIEW Základní charakteristika\nSpolečná charakteristika obou onemocnění\nMentální anorexie Mentální anorexie (MA) je charakterizována postupným ubýváním na váze, které je úmyslně vyvolané a udržované. Je přítomna specifická psychopatologie – obava z tloušťky. Tato obava má charakter ovládavé až nutkavé myšlenky. Pacientky samy usilují o nízkou váhu. Následně vzniká podvýživa, sekundární endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí. Nízké váhy dosahují různými způsoby, tj. buď nejčastěji hladověním (restriktivní typ), nebo požitím malého množství stravy s následným vypuzením (kombinovaná restriktivní forma s vypuzovací – s vyprovokovaným zvracením). Mentální anorexie může být provázena zneužíváním nejrůznějších látek, podporujících vyprazdňování, především laxativ, diuretik a klysmat.\nPro oba typy onemocnění je charakteristické, že na první pohled spolupracují mentální anorektičky a bulimičky často velmi ochotně, jedná se však o pseudospolupráci, která má jediný cíl: pokračovat v mentálních praktikách a co nejdříve opustit „brány“ lékařského zařízení a vymanit se ze zdravotnického vlivu. Údaje odebírané přímo od pacientek jsou většinou lživé, zavádějící, což odpovídá mentálním praktikám, a tak vlastně potvrzuje diagnózu. Svoje chování, modifikované nemocí, pacientky praktikují i doma za cílem co nejvíce ukrýt své anorektické či bulimické praktiky a snaží se upoutávat pozornost jiným směrem. Dochází tak k manipulaci s okolím, nejčastěji s rodiči, kteří mohou být chováním své dcery/syna natolik ovlivněni, že často naléhají i na lékařský a sesterský personál, neboť věří více svému dítěti než nemocničnímu personálu. Dochází také často k hádkám v rodině, k vzájemným sebeobviňováním až k rozvodům. V předchorobí se u mentálních anorexií a bulimií téměř vždy vyskytuje frustrace z postavy, obava z tloušťky, posměch okolí, včetně školy a někdy i pedagogů, zvláště učitelů tělocviku, kteří např. hlasitě nechvalně komentují ne zcela vydařený tělocvičný výkon před celou třídou apod. K tomu se připojuje sen děvčat stát se manekýnkou a tedy touha po co nejútlejší postavě.\nMentální bulimie Mentální bulimie (MB) se vyskytuje častěji než čistá mentální anorexie a velmi často jsou obě nosologické jednotky vzájemně propojeny. Onemocnění je charakterizováno opakovanými a nekontrolovatelnými záchvaty příjmu velkého množství potravy, která je navíc většinou kaloricky bohatá. Po periodě přejídání se u nemocných objevují pocity tělesného dyskomfortu, Mentální anorexie\n1 % (až 50 % žen drží dietu)\nTendence k sebevraždám\nNormální, snížená i zvýšená\nTab. 1: Srovnání mentální anorexie a mentální bulimie\nDá se říci, že současná doba, resp. různé soutěže krásy přispívají ke vzniku potenciálních mentálních anorektiček. Například při letošní soutěži MISS měla všechna děvčata BMI kolem 17 kg/m2, tedy v pásmu středně závažného stupně malnutrice! Je s podivem, že stále zůstává jako limitující faktor tělesná výška a nikoliv tělesná hmotnost. Výzkum z roku 1995 ukázal, že 70 % žen je v depresi a cítí se vinné po tříminutovém listování módním časopisem. Před 20 lety vážily top modelky o 8 kg méně než průměrné ženy. Dnes váží o 20 kg méně! Marilyn Monroe se oblékala dle dostupných pramenů do velikosti 42, vzhledem k dnešním velikostem to odpovídá číslu 46.\nkteré následují většinou vzápětí po přejedení a jsou doprovázené pocity depresí a viny. Následuje perioda kompenzatorního chování, kdy se nemocné snaží nadměrného množství požité potravy zbavit. Nejčastěji tak činí navozeným zvracením nebo užitím projímadel. Pozorujeme také zneužívání i jiných látek, jako jsou hormony štítné žlázy, emetinu apod. Opakované zvracení má za následek elektrolytické poruchy a jiné somatické komplikace. Mentální bulimie se velmi často vyskytuje současně s mentální anorexií nebo se postupně vyvine několik měsíců či let po jejím vzniku.\nEURO REVIEW Etiologie\nNa vzniku mentální anorexie a bulimie se nepochybně podílí biologické, sociální i psychologické faktory. Vzhledem k rozsahu článku se zde omezíme jen na základní charakteristiky.\nMentální anorexie • Úbytek váhy nebo u dětí chybění přírůstku váhy, vedoucí k tělesné váze nižší nejméně o 15 % oproti normální nebo očekávané váze pro daný věk a odpovídající výšce. • Ztráta váhy způsobená vyhýbáním se jídlům, po kterých se tloustne. • Vnímání sebe sama jako příliš tlusté s neodbytnou obavou z dalšího tloustnutí. • Rozsáhlá endokrinní porucha, zahrnující hypotalamo-hypofýzo-gonadální osu.\nBiologické faktory Hladovění samo o sobě způsobuje řadu biochemických změn, dochází postupně ke ztrátě apetitu a ke ztrátě potřeby najíst se. Snižuje se postupně pocit hladu až mizí úplně.\nSociální faktory Štíhlost je v současné době společensky preferována a je symbolem krásy a úspěchu. Mnohdy stojí na počátku vzniku onemocnění právě touha po úspěchu v budoucím zaměstnání (touha stát se manekýnou nebo jinak úspěšnou ženou) nebo po souladu v partnerském životě (představa o tom, že obezita – i domnělá – dívce kazí budoucí partnerský vztah).\nPsychologické a psychodynamické faktory Interakce v rodinách, kde se vyskytuje mentální anorexie, bývají často dysfunkční. Psychoanalytici také zdůrazňují vyhýbání se sexualitě a roli může hrát i neschopnost odpoutat se od matky. Mezi rodiči a dcerou často dochází ještě před propuknutím nemoci k bouřlivým střetům a výměně názorů, ke kterým navíc přistupují vlivy sociální – tlak na mladou ženu být štíhlá. Typický syndrom je pak vztahován k nevyzrálé osobnostní struktuře. Vnitřní problém často spočívá v samotném procesu dospívání, v dosažení dospělosti a sexuální zralosti. S poruchami příjmu potravy se často setkáváme u dívek, v jejichž rodinách se ve zvýšené míře hovoří o příjmu potravy, o tělesných tvarech – postavě. Zprvu dobře míněné snahy o omezení příjmu potravy ze strany dívky tak postupně vyústí až do stavů vyhubnutí s amenorheou (ztrátou pravidelného menstruačního cyklu), přičemž dívka se v té době často nachází ještě v prepubertální fázi (menarche se tedy vůbec nedostaví) a nemocné se sexuálně nevyvíjí, resp. jejich vývoj je zabržděn. K osobnostním rysům bulimiček navíc často patří impulzivita, zlost, emoční labilita, suicidální pokusy, abúzus alkoholu nebo drobné krádeže (převážně potravin).\nEpidemiologie Toto onemocnění postihuje především dívky ze střední a vyšší socioekonomické vrstvy, vzhledem k výše uvedenému se týká nemocných převážně ve věku 12–25 let a je odhaleno u 1 % populace. Onemocnění se vyskytuje 10–20× častěji u žen než u mužů. Naše zkušenosti hovoří o podílu 96 % žen a 4 % mužů.\nObr. 1 Pacientka s mentální anorexií, hospitalizována na Jednotce intentenzivní péče Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Brně\nMentální bulimie • Opakované epizody přejídání (nejméně 2× týdně po dobu 3 měsíců), při nichž jsou v krátkém čase konzumována velká množství jídla. • Neustálé se zabývání jídlem a silné, až záchvatovité nutkání k požití jídla. • Pacientky se pokouší čelit eventuálnímu vzestupu tělesné hmotnosti po požití velkého množství jídla některými z následujících způsobu:   vyprovokované zvracení,   vyprovokovaný průjem,  střídavá období hladovění,   užívání léků typu anorektik, syntetických hormonů štítné žlázy nebo diuretik; vyskytne-li se u diabetiků, mohou se pokusit vynechat inzulin. • Vlastní pocit přílišné tloušťky s neodbytnou obavou z tloustnutí – následkem je obvykle podváha. • U nemocných v této skupině však může být hmotnost normální nebo dokonce se může vyskytnout i nadváha.\nPrognóza Mentální anorexie Pacientky s mentální anorexií se dožívají průměrného věku asi 33 let. V této době umírá až 20 % nemocných (smrtelně\nEURO REVIEW končí úplné hladovění po 50–70 dnech a po ztrátě více než 1/3 proteinových zásob u pacienta, který nebyl předtím obézní). Na této statistice se podílí také abúzus laxativ, diuretik a hormonů štítnice za účelem co největšího a nejrychlejšího odstraňování energie z těla, což je velmi typické zvláště pro pacienty s mentální bulimií. Onemocnění může být tedy smrtelné a končí tak u 5– 6 % nemocných anorexií a typické je, že nemocní se i přes výrazný váhový úbytek a metabolické změny mohou cítit vlivem adaptačních změn bez výraznějších tělesných obtíží a subjektivně vnímají svůj tělesný stav jako velmi dobrý. Smrt nastává v důsledku maligních arytmií či srdečního selhání při depleci minerálů a ztrátě kritického množství bílkovin. Mentální bulimie Statistika úmrtnosti se u nemocných s bulimií ještě zvyšuje vlivem sebepoškozování, sebevraždami, zneužívání drog, alkoholu a jiných návykových látek. K tomu přistupuje abúzus laxativ, diuretik a hormonů štítnice za účelem co největšího a nejrychlejšího odstraňování snězené potravy z organismu. Je proto třeba trvale pečovat o stav výživy a zabránit tak těžkým a mnohdy smrtelným komplikacím.\nMetabolické změny u mentální anorexie a mentální bulimie\nObr. 2: Průběh adaptačního, metabolicky nestresového hladovění bez léčby\nDůsledky nedostatku minerálních látek ve stravě Minerální látky dělíme na elektrolyty a stopové prvky.\nPorucha metabolismu elektrolytů Velmi závažná je porucha metabolismu elektrolytů. Nemocní mají vlivem hladovění a zvracení deficit sodíků a chloridů. Následují kompenzatorní ztráty draslíku a fosforu do moči, což způsobí postupný, ale těžký a velmi závažný deficit těchto elektrolytů. Navíc je třeba téměř vždy předpokládat současný deficit Na, K, Cl, P a Mg a při realimentaci nemocných myslet na správné doplňování těchto elektrolytů. Další komplikací je, že nedostatek elektrolytů může být po mnoho měsíců zachycen pouze v odpadech do moče, nikoliv však laboratorním vyšetřením krve. Fosfor (P) Nedostatek fosforu může mít za následek pokles síly dýchacích svalů se všemi možnými následky, včetně nutnosti intubace a řízeného dýchání na ARO. Doporučená denní potřeba: 800–200 mg. Z potravin je fosfor nejvíce zastoupen v lískovém ořechu (693 mg /100 g) a v máku (610 mg /100 g). Dalším zdrojem fosforu jsou mandle (475 mg / 100 g), sardinky (434 mg / 100 g), eidam (440 mg / 100 g) a čočka (423 mg / 100 g). Draslík (K) Nedostatek draslíku může vzniknout při nedostatečném příjmu potravou, při průjmech a podáním některých léků, např. diuretik.\nMalnutrice (podvýživa) je stav, k němuž dochází, pokud příjem základních energetických substrátů a bílkovin je nižší než je jejich potřeba. Nerovnováha mezi příjmem a potřebou vznikne buď při sníženém příjmu a neměnících se potřebách (např. mentální anorexie), nebo při zvýšených potřebách a neměnícím se příjmu (akutní onemocnění, zvýšená tělesná námaha). Pokud dojde k nerovnováze mezi příjmem energie a jejím výdejem, pak organismus čerpá energii z vlastních zásob. Organismus tak postupně zužitkovává jako zdroj energie to nejcennější – své vlastní bílkoviny, každá z nich však má v těle svou funkci a nemáme jejich zásobu. Mluvíme o katabolismu bílkovin a pro názornější představu lze hovořit o tzv. „autokanibalismu“. Schematicky je tato situace znázorněna na obrázku 2. Tento stav se ještě prohlubuje během interkurentní infekční komplikace (např. z běžného infektu horních cest dýchacích, třeba rýmy, může přejít na pneumonii), kdy organismus, který je již v malnutrici, přechází z adaptačního, tedy bazálního metabolismu na tzv. stresové hladovění a denně tak přichází o 250 g aminokyselin, což odpovídá 1 kg svalové tkáně. Tak během velmi krátké doby 10–14 dnů dochází ke kritickému úbytku tělesných bílkovin – ztráta vyšší než 40 % není slučitelná se životem a dochází k le-\ntálnímu konci. Pokud není zahájena adekvátní lékařská pomoc a hladovění trvá, může dojít kolem 10. týdne až ke smrtelnému konci.\nEURO REVIEW Projevuje se svalovou slabostí a poruchou srdeční činnosti, která může vést až k srdeční zástavě. Doporučená denní potřeba: 1 875–5 625 mg. Příklady potravin s nejvyšším zastoupením draslíku – hrách (985 mg / 100g), sušené švestky (864 mg / 100 g), ořechy (687 mg / 100 g), kapusta (514 mg / 100 g), sardinky (433 mg / 100 g), kuře (407 mg / 100 g). Hořčík (Mg) Hořčík je jeden z nejdůležitějších prvků v lidském těle. Zlepšuje činnost srdce a zvyšuje využití bílkovin v organismu. Společně s vápníkem a fosforem je důležitý pro stavbu kostí. Při déletrvajícím nedostatku může docházet ke křečím v lýtkách a rychlé únavě. Doporučená denní potřeba: 400 mg. Nejvyšší zastoupení hořčíku mají mák (456 mg / 100 g) a sója (248 mg / 100 g). Velmi významným zdrojem hořčíku je minerální voda Magnesia, která je velmi snadno dostupná na našem trhu a lze jí doplnit denní potřebu tekutin. Vápník (Ca) Nedostatek vápníku v potravě se projevuje předčasným vznikem osteopenie, postupně až osteoporózy, s možným následkem patologických fraktur. Zvláště rizikovým obdobím je doba dospívání. Dále se může projevovat vznikem parestezií až svalových křečí. Doporučená denní potřeba: 700–1 400 mg. Největší zastoupení vápníku je v sýru eidam (690 mg / 100 g), v taveném smetanovém sýru (585 mg / 100 g), ale především v máku (1400 mg / 100 g). Často uváděný tvaroh má zastoupení nižší – 366 mg / 100 g.\nPorucha metabolismu stopových prvků Železo (Fe) Železo je součástí barviv – hemoglobinu v červených krvinkách a myoglobinu ve svalech. Je součástí různých enzymatických systémů a účastní se přenosu kyslíku při nitrobuněčném okysličování. Nedostatek způsobuje poruchy imunity. Doporučená denní potřeba: 10–20 mg. Ve 100 g paštiky je obsaženo 11 mg železa, dalšími důležitými zdroji jsou játra (6,8 mg / 100 g), makrela (1,6 mg / 100 g), ořechy (3,1 mg / 100 g), hrášek (1,5 mg / 100 g), švestky (2,14 mg / 100 g).\nSelen (Se) Dostatečný příjem je důležitý pro prevenci nádorových onemocnění, zpomalení stárnutí a degenerace buněk a tkání. Nedostatkem jsou nejčastěji poškozovány srdeční a kosterní svalové buňky, nervový systém, slinivka břišní, játra, oči, žaludek, střeva, růst vlasů.\nNastává celkové zpomalení růstu. Doporučená denní dávka: 50–200 μg. Měli bychom proto upřednostňovat obiloviny (20 μ / 100 g), kukuřici (15 μ / 100 g) a cibuli (18 μ / 100 g). Zinek (Zn) Ovlivňuje metabolismus bílkovin, sacharidů, hormonů a vitaminů. Zvyšuje rezistenci k volným radikálům. Nedostatek je častý u dospívající mládeže a může se projevit tvorbou akné. Deficit se nejčastěji projevuje vyrážkou, poruchou imunity, záněty kůže, špatným hojením ran, vznikají nekrózy v hypofýze, neuropsychické abnormality a mentální letargie. Doporučená denní potřeba: 5,5–11 mg. V potravinách je nejvíce zastoupen v ovesných vločkách (6 mg / 100 g), čočce (4,6 mg / 100 g), sóji (5,5 mg / 100 g), ve vepřovém mase (3,5 mg / 100 g), nepatrné množství je v mléce (0,5 mg / 100 g).\nDůsledky nedostatku vitaminů ve stravě Vitaminy jsou organické látky, které není organismus schopen syntetizovat a které jsou nezbytné pro normální funkce organismu. V organismu působí jako koenzymy, antioxidanty nebo hormony. Pokud dojde k deficitu vitaminů v organismu, objeví se příznaky, které je možno upravit jejich dodávkou. Nedostatek vitaminů způsobuje řadu tělesných komplikací, jako je únava, nehojící se rány, defekty na kůži, poruchy krvácivosti a nervové poruchy typu beriberi a kardiovaskulární choroby, které mohou dále zhoršovat průběh malnutrice u mentální anorexie i bulimie.\nRozeznáváme dvě skupiny vitaminů: 1. rozpustné ve vodě – hydrosolubilní vit. B 1 – thiamin vit. B 2 – riboflavin vit. B 6 – pyridoxin vit. B 12 – cyanocobalamin vit. C – kyselina askorbová biotin kyselina listová kyselina nikotinová kyselina pantotenová 2. rozpustné v tucích – liposolubilní vit. A – retinol vit. D – kalciferol vit. E – tokoferol vit. K – phylloquin\nZásoby hydrosolubilních vitaminů v organismu jsou malé a příznaky jejich nedostatku se mohou projevovat během dní nebo týdnů jejich nedostatečného příjmu. Proto je během parenterální výživy podáváme od samého začátku.\nEURO REVIEW Zásoby liposolubilních vitaminů (zejména v játrech a tukové tkáni) jsou poměrně velké. Proto se projevy jejich nedostatku objevují až za dobu několika měsíců. Z tohoto důvodu je možno během parenterální výživy prováděné u dosud dobře saturovaného nemocného zahájit až za 14–21 dní.\nVitaminy je možno rovněž rozdělit podle jejich funkce na: Koenzymy\nVit. B1, B2, B6, B12, C, biotin, kyselina listová, kyselina nikotinová, kyselina pantotenová, vit. A, E, K.\nvit. C, vit. E,\nHormonálně aktivní látky\nMetabolismus a potřeby jednotlivých vitaminů Thiamin – vitamin B1 Thiamin je především součástí enzymů, které se účastní dekarboxylačních reakcí (pyruvát dehydrogenáza, ketoglutarát dekarboxyláza). Uvedené vitaminy se účastní především intermediárního metabolismu (Krebsův cyklus a metabolismus glukózy). Thiamin má navíc funkci při správné činnosti nervového systému (prodloužení efektu acetylcholinu na krevní tlak a GIT). Při nadměrné konzumaci alkoholu dochází ke snížení jeho resorpce ze střeva, což vede často ke vzniku hypovitaminózy B1 u alkoholiků a také u poruch příjmu potravy, které mohou být provázeny abúzem alkoholu, tedy u mentálních anorektiček, ale zvláště bulimiček. U mentální anorexie i bulimie podáváme vždy od začátku hospitalizace, a to jako součást parenterální výživy All in One (AiO) nebo Multi Bottle (MB) systému ve formě multivitaminových preparátů, přičemž přecházíme postupně na podávání ve formě tablet. Denní potřeba thiaminu při parenterální výživě je dvojnásobná ve srovnání s enterálním podáváním – viz tabulku: Enterálně\nTab. 2: Denní potřeba thiaminu při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: U alkoholiků a těžkých deplecí u mentální anorexie je třeba denně podávat 100–200 mg.\nV potravinách je velké množství vitaminu B1 zastoupeno v ořechách a zakysaných mléčných výrobcích. Káva a větší množství čaje snižují účinek vitaminu B1 až o 50 %. Významným zdrojem vitaminu B1 jsou slunečnicová semínka (2 mg / 100 g), vepřové maso (0,8 mg / 100 g), kuře (0,7 mg / 100 g), ovesné vločky (0,6 mg / 100 g), celozrnné pečivo (0,5 mg / 100 g), velké množství vitaminu B1 také obsahují ořechy a zakysané mléčné výrobky. Riboflavin – vitamin B2 Riboflavin je koenzymem flavoproteinových enzymů, které se účastní oxidoredukčních reakcí v organismu. Rovněž ovlivňuje metabolismus aminokyselin a sacharidů. Je citlivý na alkalické pH a působení denního světla. Vitamin B2 je resorbován v proximální části tenkého střeva aktivním transportem. Resorpce je ovlivňována přítomností žlučových kyselin. Denní potřeba riboflavinu při parenterální a enterální výživě se liší – viz tabulku: Enterálně\nTab. 3: Denní potřeba riboflavinu při parenterální a enterální výživě dospělých\nDenní potřeba je závislá na velikosti metabolického obratu. Během parenterální výživy, kdy je dávka zvýšena, je třeba počítat i s částečnou inaktivací během infuzního podávání (především vlivem působení světla). Z tohoto důvodu je s výhodou jeho podávání v systému All-In-One, neboť tuková emulze zabrání jeho degradaci vlivem denního světla. Nedostatečný přívod riboflavinu vede k vaskularizaci rohovky, blefaritidě a ztluštění víček. Současně se objevuje stomatitis angularis, sliznice dutiny ústní jsou bledé a olupují se, s následným recidivujícím zánětem sliznice dutiny ústní. Je patrné i zduření rtů a interdentálních papil. Na kůži můžeme pozorovat dermatitidu, seboreu a vnik exantému charakteru akné nacházejícího se především v oblasti nazolabiálních rýh. U nemocného se může objevit neuropatie,\nNedostatek thiaminu má negativní vliv na tkáně s vysokým energetickým obratem. Zejména jde o nervový systém, srdeční sval, a ledviny). V klasickém obraze se chronický nedostatek thiaminu projevuje jako choroba beri-beri s příznaky neurologickými a kardiologickými. Dochází ke degeneraci nervových vláken a motorickým poruchám, zejména na dolních končetinách,\nprojevům encefalopatie (Wernice), poruchám koordinace, konfabulacím a zmatenosti. Z kardiologických příznaků se objevuje tachykardie, kardiomegálie, srdeční insuficience. K celkovým příznakům patří nechutenství, únava a svalová slabost, neschopnost koncentrace, nespavost, nedostatek iniciativy až deprese. Otoky mohou souviset s postižením srdce a ledvin. Aniž by však došlo k plnému rozvoji příznaků může se nedostatek thiaminu projevit jako laktátová acidóza, nereagující na zlepšení tkáňové perfuze.\nEURO REVIEW parestezie dolních končetin a ataxie. Obraz doplňuje zpomalení vývoje intelektu u dětí a pokles duševní výkonnosti u dospělých jedinců.\nbován. Zásoby vitaminu B12 jsou v játrech a deficit vitaminu se projeví až po dlouhé karenci, která může trvat až 1–2 roky.\nPyridoxin – vitamin B6 Vitamin B6 se vyskytuje ve třech formách (pyridoxamin, pyridoxsol a pyridoxal), které mají důležitou funkci zejména v metabolismu aminokyselin. Jde totiž o koenzymy transamináz a dekarboxyláz. Navíc se podílí na syntéze hemu, který je složkou hemoglobinu. K resorpci pyridoxinu dochází v tenkém střevě. Resorpci může snížit podávání širokospektrých antibiotik, nebo omezení resorpční plochy střeva (zánětlivé postižení, resekce). U mentální anorexie i bulimie podáváme vždy od začátku hospitalizace, a to jako součást parenterální výživy AiO nebo MB systému. Po ukončení parenterální substituce přecházíme na tabletovou formu, viz tabulku:\nDenní potřeba vitaminu B12 při parenterální a enterální výživě dospělých je odlišná (viz tabulku), u mentální anorexie podáváme vždy od začátku hospitalizace, a to jako součást parenterální výživy All in One nebo Multi Bottle systému, v dalších dnech lze podávat i.m. 2× týdně 300–1 000 μg. Podávání i.m. je však u řady pacientů s mentální anorexií problematické vzhledem k depleci nejen tukové tkáně, ale také značné redukci svalové tkáně. Proto raději přecházíme na tabletovou formu, nejčastěji ve formě multivitaminových preparátů. Tyto jsou nemocní ochotni tolerovat, dokonce je sami vyhledávají, narozdíl od stravy, kterou usilovně odmítají.\nTab. 4: Denní potřeba pyridoxinu při parenterální a enterální výživě dospělých\nDenní potřeba vitaminu B6 závisí na příjmu bílkovin v potravinách (15–30 μg/g bílkovin stravy), jeho množství je tedy u mentálních anorexií sníženo vždy. Karence vitaminu B6 se projevuje anémií, nauzeou, zvracením, dermatitidou a konjunktivitidou, což prohlubuje již navozené somatické změny, probíhající jak u mentální anorexie, tak u bulimie. U dětí dochází v důsledku nedostatku pyridoxinu ke zpomalení psychomotorického vývoje. Vitamin B6 se účastní metabolismu bílkovin a tuků. Největší zastoupení mají sardinky (1 mg / 100 g) játra (0,9 mg / 100 g), hovězí maso (0,7 mg / 100 g), banán (0,4 m / 100 g), kapusta (0,3 mg / 100 g), brambory (0,2 mg / 100 g). Další zdroje jsou: vejce, droždí, tmavé pečivo, zelí, fazole, hlávkový salát, ořechy a pohanka.\nVitamin B12 Vitamin B12 je koenzymem enzymů, které se podílejí na přenosu metylových skupin. Je potřebný zejména pro syntézu aminokyselin, hemu a nukleových kyselin. Dále je potřebný pro správnou funkci periferního nervového systému a pro metabolismus mastných kyselin. Vitamin B12 je obsažen především v živočišné stravě a je rovněž tvořen v některých střevních bakteriích. V potravě je vázán na protein, z něhož je v žaludku uvolňován působením pepsinu a HCl. K resorpci vitaminu B12 je bezpodmínečně nutná přítomnost Castleho vnitřního faktoru, který je tvořen v žaludku. Po navázání vitaminu B12 na tento faktor je v oblasti terminálního ilea resor-\nTab. 5: Denní potřeba vitaminu B12 při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: U mentálních anorexií a bulimií, u těhotných a kojících žen se enterální potřeba zvyšuje na 3 μg.\nDeficit vitaminu B12 se manifestuje zejména anemií, která má makrocytární charakter. Dále dochází ke vzniku polyneuropatie a postižení zadních provazců míšních. Nedostatek vitaminu B12 může způsobovat vzestup koncentrace plasmatického homocysteinu. Na vzniku deficitu vitaminu B12 se může podílet jeho nedostatečný přívod stravou (vegani, těžká malnutrice), poruchy absorpce (malabsorpční syndrom, resekce žaludku, resekce tenkého střeva – omezení absorpční plochy, střevní dysmikrobie). Denní potřeba vitaminu B12 je u dospělých jedinců 2,0 μg, u mentálních anorexií, u těhotných a kojících žen se zvyšuje na 3 μg. Během parenterální výživy je doporučeno podávat 5 μg denně. Vitamin B12 je složkou pouze živočišných potravin. Ve 100 g ryb a vnitřností (játra, ledvinky) je obsaženo 10 μg vitaminu B12 a ve 100 g vepřového masa a sýrů je obsaženo 5 μg vitaminu B12. Vitamin C Vitamin C se vyskytuje ve dvou základních formách, a to jako kyselina askorbová a kyselina dehydroaskorbová. Obě formy mají stejný vitaminový efekt. Kyselina askorbová je součástí mnoha biologických systémů – především jde o redukující, popř. oxidující a chelatující agens. V lidském organismu vitamin C jako redukující faktor ovlivňuje syntézu kolagenu, karnitinu a neurotransmiterů, transformaci cholesterolu na žlučové kyseliny, biotransformaci cizích látek, resorpci\nEURO REVIEW železa, tvorbu a eliminaci volných kyslíkových radikálů (mimo jiné se podílí na regeneraci vitaminu E). Absorpce kyseliny askorbové probíhá ve střevě aktivním transportním systémem. U mentální anorexie podáváme vitamin C vždy od začátku hospitalizace, a to jako součást parenterální výživy AiO nebo MB systému v multivitaminovém preparátu, a později, po ukončení parenterální výživy, volíme tabletovou formu. Denní potřeba vitaminu C při parenterální a enterální výživě je identická, viz tabulku. Enterálně\nTab. 6: Denní potřeba vitaminu C při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: Ve stresu se může spotřeba zvýšit na 800–1 000 mg.\nPři hyposaturaci organismu vitaminem C je proto negativně ovlivněna funkce CNS, imunologických obranných systémů, detoxikačních systémů a kardiovaskulárního systému (KVS). Při těžší depleci dochází ke vzniku podkožních hematomů, krvácení z dásní a poruchám osifikace u dětí a dospívajících, což ještě dále prohlubuje somatické komplikace u mentální anorexie, zvláště u děvčat se sekundární amenorheou. Vitamin C umožňuje využití železa z potravy, proto je vhodné dát si k jídlu ovocnou šťávu, která je bohatá na vitaminy – např. pomerančový džus. Vitamin C je v potravinách velmi nestálý a k velkým ztrátám dochází špatným skladováním a nesprávnou úpravou potravin. Největší zastoupení vitaminu C je v ovoci a zelenině: černý rybíz (110 mg / 100 g), jahody (60 mg / 100 g), kiwi (57 mg / 100 g), pomeranč (52 mg / 100 g), červený rybíz (36 mg / 100 g), kapusta (79 mg / 100 g), hlávkové zelí (52 mg / 100 g), špenát (51 mg / 100 g), křen (112 mg / 100 g), kopr (81 mg / 100 g) a kedlubna (45 mg / 100 g).\nTab. 7: Denní potřeba kyseliny listové při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: U anorexií i bulimií, u těhotných a kojících žen se potřeba zvyšuje enterálním podáváním na 400 μg.\nDenní potřeba kyseliny listové závisí na stavu organismu. Některé fyziologické a především patologické stavy zvyšují nároky na příjem kyseliny listové. Z fyziologických příčin jde především o období gravidity a laktace. Potřeba se zvyšuje u mentální anorexie vlivem její dlouhodobé restrikce ve stravě, u bulimií vzhledem k jejich opakovaným vomitům a dále u dialýzovaných nemocných a u lidí trpících chronickou hemolýzou. Zvýšenou potřebu mají i nemocní s poruchou resorpce (Crohnova nemoc) a nemocní léčení barbituráty, steroidy, kontraceptivy nebo cytostatiky. Karence se projevuje poruchou krvetvorby (anemie, trombocytopenie i leukopenie). Dále dochází k poruchám růstu, k celkové slabosti, postižení zažívacího traktu a zánětlivým změnám v dutině ústní. Při nedostatku kyseliny listové stoupá kladina homocysteinu v krvi, což může zvyšovat pravděpodobnost vzniku aterosklerózy. Toxicita kyseliny listové je relativně nízká. Kyselina listová je zastoupena v játrech (220 mg / 100 g), v hovězím mase (15 mg / 100 g) a vepřovém mase (3 mg / 100 g). Dalším zdrojem jsou vlašské ořechy (66 mg / 100 g) a mléko (11 mg / 100 g). Dobrým zdrojem jsou také vejce, luštěnin, jahody, zelenina – nejvíce hlávkový salát. Kyselina panthotenová Jde o vitamin, skupiny vitaminů B. V potravě je jí poměrně dostatečné množství, část je rovněž produkována střevní mikroflórou. V tkáních je kyselina pantothenová vázaná na koenzym A (CoA), je jeho funkční skupinou a podílí se na metabolismu všech základních živin (cukru, tuku, bílkovin). Koenzym A zasahuje do Krebsova cyklu, do beta-oxidace mastných kyselin, ovlivňuje rovněž syntézu mastných kyselin, cholesterolu. Denní potřeba kyseliny pantothenové při parenterální i enterální výživě je stejná, viz tabulku: Enterálně\nTab. 8: Denní potřeba kyseliny panthotenové při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: U mentálních anorexií i bulimií, u těhotných a kojících žen se potřeba zvyšuje na 15 mg denně.\nKyselina listová Nedostatek způsobuje anemii, postižení sliznic úst nebo tenkého střeva. Doporučená denní potřeba: 0,5–1 mg. Kyselina listová zasahuje do řady biochemických dějů jako koenzym. Podílí se na přenosu jednouhlíkatých skupin (formyl, methyl, hydroximethyl) při konverzi některých bílkovin. Ovlivňuje syntézu histidinu, cholinu, serinu, methioninu, purinu a pyrimidinu. Hlavním místem biologického působení jsou játra a hematopoetická tkáň. Deficit kyseliny listové může vznikat poměrně často při jejím relativně nízkému obsahu v naší potravě a ztrátám vznikajícím při opakovaných vomitech u mentálních bulimií, ale také při přípravě potravin. Denní potřeba kyseliny listové při parenterální a enterální výživě je\nodlišná, při parenterálním podávání jsou nezbytné dvojnásobné dávky, viz tabulku. U nemocných s mentální anorexií i bulimií podáváme vždy – za hospitalizace formou multivitaminových preparátů v AiO, ambulantně v tabletách 2–3× denně.\nEURO REVIEW Dostatečné množství kyseliny pantothenové v běžné stravě má za následek poměrně vzácný výskyt projevů karence – kožní změny (depigmentace, dermatitida, vypadávání vlasů), anemie, nekróza nadledvin, slabost, únava. Denní potřeba je pro dospělého jedince 8–10 mg. Příjem je třeba zvýšit nejen u mentální anorexie, ale i u osob se zvýšeným psychickým výkonem, po resekcích v oblasti GIT a u gravidních a kojících žen. Niacin, kyselina nikotinová – vitamin PP Patří sem kyselina nikotinová a její amid (obě látky jsou ekvivalentní). Niacin navíc vzniká v organismu z tryptofanu. Resorbuje se v žaludku a proximální části tenkého střeva. Nikotinamid je součástí NAD, NADP, NADH a NADPH. Tyto látky jsou součástí velkého množství enzymatických systémů jako koenzym. Jde zejména o oxidativní fosforylaci (dýchací řetězec) a přenos protonu (při metabolismu tuků, aminokyselin, steroidů a ostatních základních živin). Denní potřeba kyseliny nikotinové při parenterální a enterální výživě je odlišná – viz tabulku: Enterálně\nTab. 9: Denní potřeba kyseliny nikotinové při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: U mentálních anorexií, u těhotných a kojících žen se enterální potřeba zvyšuje na 30 mg.\nNedostatek niacinu se manifestuje jako pellagra (drsná kůže) – nemoc tří D: dermatitis, diarrhoea, demence. Porucha sekrece kyseliny solné v žaludku může vést k poruchám vstřebávání vitaminu B12. Akutní podání vysokých dávek kyseliny nikotinové vede k bolestem hlavy, návalům krve do obličeje, pocitům horka, závratím, palpitacím a zvracení. Při chronické hypervitaminóze se zhoršuje glukózová tolerance, stoupá urikemie a může dojít i k poškození jaterních funkcí. Biotin – Vitamin H Biotin je obsažen v malém množství v rostlinné i živočišné potravě, denní potřeba je hrazena střevní mikroflórou. Biotin je koenzymem karboxilačních reakcí, čímž ovlivňuje metabolismus cukrů, tuků, bílkovin a cholesterolu. Denní potřebu biotinu při parenterální a enterální výživě uvádí následující tabulka:\nTab. 10: Denní potřeba vitaminu H při parenterální a enterální výživě dospělých\nKlinické příznaky jeho nedostatku se projevují asi po měsíci zastavení perorálního příjmu a po vyřazení\nstřevní mikroflóry, což je typické pro mentální anorexie, kdy dochází postupně k vyřazování enzymové činnosti GIT a tím i její mikroflory nebo při dlouhodobé totální parenterální výživě bez substituce biotinu. Klinicky se deficit projevuje změnami na kůži (zarudnutí, ekzematózní změny, vypadávání vlasů), zažívacími obtížemi a neurologickými poruchami. Současně dochází k nechutenství, pocitu slabosti, únavě, poklesu krevního tlaku a anemii. Tak se prohlubují již vzniklá bradykardie a hypotenze u mentální anorexie, která je navozena dlouhodobou restrikcí stravy se sekundární hormonální redukcí a tak i hypothyreozou. Výrazný deficit biotinu může vést k hypercholesterolemii a poruchám glukózové tolerance. Denní potřeba u dospělých je 150–300 μg. Koenzym Q Jde o látky, které jsou značeny podle délky postranního řetězce jako Q1–Q10. V lidském těle se vyskytuje v mitochondriích zejména ubichinon Q10, který je součástí dýchacího řetězce. Ubichinon má navíc antioxidační efekt. Denní potřeba koenzymu Q se uvádí jen při enterálním podávání, viz tabulku: Enterálně\nTab. 11: Denní potřeba koenzymu Q u dospělých n.d. – není uvedeno\nNedostatečný příjem koenzymu Q10 se může podílet na vzniku hypercholesterolemie a svalové dystrofie. Denní potřeba je u dospělých 50 μg. Vitamin A Jde o skupinu látek podobné chemické struktury i fyziologického významu. Referenční z nich je retinol (vitamin A1). Kromě vitaminu A, jsou důležité i jeho provitaminy – karotenoidy. Sem se řadí především β-karoten. Vitamin A je transportován krví, vázán na chylomikrony – velká část je ukládána v játrech, ze kterých je v případě potřeby uvolněn. K základním funkcím vitaminu A patří proces vidění – rodopsin. Vitamin A dále působí na dělení a diferenciaci buněk, má i antioxidační vlastnosti. Denní potřeba vitaminu A při parenterální a enterální výživě je téměř identická, viz tabulku: Enterálně\nTab. 12: Denní potřeba vitaminu A při parenterální a enterální výživě dospělých\nEURO REVIEW Nedostatek vitaminu A se projevuje šeroslepostí, nechutenstvím a poruchou fertility a imunity. Klinicky pozorujeme suchost a olupování kůže, hyperkeratózu a akné. Na očích můžeme pozorovat xeroftalmii, konjunktivitidu a poškození rohovky, které může vést až ke slepotě. Nadměrný příjem se může manifestovat bolestmi hlavy, apatií, nechutenstvím, nauzeou, zvracením, slabostí a únavou. Na ústní sliznici mohou být ragády. Nemocný je ohrožen vznikem jaterní cirhózy. Vitamin D Vitamin D není typický vitamin, neboť organismus je jej schopen syntetizovat v kůži vlivem UV záření. V kůži syntetizovaný cholekalciferol je v játrech aktivován na 25-hydroxycholekalciferol, který je dále v ledvinách přeměněn na aktivní 1,25-dyhydroxycholekalciferol. Zásoby vitaminu D játrech jsou minimální, ukládá se především v tukové tkáni, kde je vázán na triacylglyceroly. Z těch je v období nedostatečné tvorby uvolňován. K základním fyziologickým účinkům aktivního vitaminu D lze zařadit především stimulaci resorpce kalcia a fosforu ve střevě. V kostní tkáni podporuje proces mineralizace a stimuluje osteoblasty. Vitamin D ovlivňuje proliferaci a diferenciaci buněk a má vliv i na imunitní systém. Denní dávkování vitaminu D při parenterální a enterální výživě se neliší: Enterálně\n2,5–5 g 100–200 mj\nTab. 13: Denní potřeba vitaminu D při parenterální a enterální výživě dospělých\nNedostatek vitaminu D se v dětství projevuje jako křivice, v dospělosti jako osteomalacie. Kost je strukturálně slabá, pod váhou těla se křiví, láme. Nadměrný příjem vitaminu D může vést k hyperkalcemii, která se projeví nauzeou, zvracením, polyurií, a někdy dehydratací se vznikem komatu. V letním období je potřeba vitaminu D z 80 % kryta jeho tvorbou z cholesterolu za účasti UV záření. Vitamin D je obsažen jenom v živočišných potravinách. Mezi bohaté zdroje vitaminu D lze zařadit rybí tuk, vejce, mléko, máslo, játra.\nTab. 14: Denní potřeba vitaminu E při parenterální a enterální výživě dospělých Pozn.: Potřeba stoupá na 0,4 mg na 10 mg nenasycených mastných kyselin.\nHypovitaminóza E se klinicky projevuje anemií, zkrácenou dobou přežívání červených krvinek, poruchami plodnosti a degeneraci gonád. Dále byly popsány degenerativní změny periferních nervů, vznik jaterních nekróz a poruchy kapilární permeability. Denní potřeba vitaminu E je u dospělých 10–14 mg. Vitamin K Vitamin K je přijímán potravou, ale je především syntetizován střevní mikroflórou. Jeho vstřebávání je závislé na resorpci tuků. Vitamin K je nezbytný pro tvorbu hemokoagulačních faktorů (faktor II, VII, IX, X). Rovněž zasahuje do procesu oxidativní fosforylace, je nezbytný pro normální kalcifikaci kostí. Účinek vitaminu K se ruší kumarinovými antikoagulancemi. Dávkování vitaminu K při parenterální výživě je vyšší, přičemž je třeba jeho velmi pomalé i.v. aplikace, nejlépe formou krátkodobé infuze, vzhledem k možným nežádoucím účinkům, viz dále. Jeho denní potřeba je uvedena v tabulce: Enterálně\nTab. 15: Denní potřeba vitaminu K při parenterální a enterální výživě dospělých\nS hypovitaminózou K se setkáváme velice zřídka, a to v důsledku jeho syntézy mikroflórou střevní. Projevuje se poruchami krevní srážlivosti. Nadměrný příjem vitaminu K vede k bolestem hlavy, horečkám, nechutenství. Při rychlé i.v. aplikaci byly pozorovány: erytém obličeje, tachykardie, bronchospazmus.\nKlinické projevy Porucha termoregulace Tato porucha souvisí s vymizením tukové tkáně. Nemocné jsou zimomřivé, mají chladná akra. S porušenou termoregulací může souviset i výskyt atypického ochlu-\nVitamin E Vitamin E má osm základních forem, z nichž nejvyšší účinnost má α-tokoferol. V krvi je transportován v lipoproteinech. Patří k nejúčinnějším antioxidantům, chránícím biologické struktury před poškozením volnými kyslíkovými radikály. Jeho ochranný vliv je vázán na buněčné membrány, kde mimo jiné chrání nenasycené\nmastné kyseliny před oxidativním poškozením. Důležitou úlohu může mít i v ochraně před vznikem aterosklerózy (ochrana LDL-lipoproteinů před oxidací). K dalším důležitým funkcím patří jeho antikancerogenní působení, stimulaci reprodukce a podpora růstu. Denní dávkování vitaminu E při parenterální a enterální výživě je identické a udává jej následující tabulka.\nEURO REVIEW pení – lanuga, které se v typické lokalizaci (na zádech) objevuje zejména v zimních měsících. Narušení sexuálních funkcí Velmi často dochází k poruše sekrece hypotalamických hormonů a následné hypo- až amenorhei. Současně je postiženo libido, což vyúsťuje v těžkou poruchu sexuálního života. Porušení imunity Je potlačena především buněčná imunita. U velmi pokročilých stavů pozorujeme sníženou hladinu serových imunoglobulinů. Během dlouhodobého hladovění dochází k narušení i ostatních součástí obranného systému, je snížená baktericidní kapacita leukocytů a poškozena funkce komplementu. Současně probíhající mikrobiální infekce pak zvyšují energetický výdej o 20–50 %. Porucha hojení ran a kožní změny Jde především o narušení hojení kožních defektů i operačních ran, ztenčení kůže, která je porostlá drobnými chloupky, a to zejména na zádech – podobající se lanugu. Dochází k úbytku vlasů, které jsou křehké a lámavé. Nehty se lámou a třepí. Na kůži se mohou objevit petechie a hematomy (trombocytopenie a snížená syntéza vitaminu K), zelenavé a žlutavé zabarvení (při zvýšeném příjmu zeleniny při jednostranné výživě). Změny kardiovaskulárního systému Závažný je vznik kardiomyopatie, která může mít řadu příčin. Kromě již zmíněného nedostatku draslíku se na ní může podílet i deplece fosforu a hořčíku, ale i deficit mikronutrientů (selen, vitamin E, thiamin apod.). Nerozpoznaná kardiomyopatie se dokonce může projevit jako náhlé srdeční selhání.\nPostižení plic, hypoventilace, paralýza dýchacích svalů Deficit elektrolytů (především fosforu, ale i draslíku a hořčíku) může mít za následek pokles síly dýchacích svalů. Hypoventilace může být způsobena i opakovaným zvracením a alkalozou, sníženou rezistencí vůči infektům, dále nesprávnou a rychlou realimentací bez monitorace a náhrady elektrolytů, zvláště fosforu a může vyústit až v respirační selhání s následnou hospitalizací na JIP a ARO.\nPostižení gastrointestinálního traktu Dutina ústní Především v případě, kdy se mentální anorexie objeví u dospívajících dívek, je vlivem dlouhodobě sníženého přívodu vápníku ve stravě možno pozorovat kariesní chrup. Zvýšená kazivost zubů a vznik paradentózy pak souvisí i s hypovitaminózou a častým zvracením. Při opakovaných excesivních vomitech se uplatňují agresivní účinky HCl na zubní sklovinu. Sklovina je pak velmi náchylná k mechanickému poškození bývá měkká, hnědožluté barvy. Pacientky tak mají navíc zvýšenou náchylnost ke kazivosti zubů. Současně dochází k poškození zubních krčků, téměř 50 % bulimiček trpí paradentózou. Navíc tyto pacientky mají tendenci provádět hygienu dutiny ústní ihned po vomitu, vhodné je však čištění zubů pro měkkost skloviny nejdříve po čtyřech hodinách a ústa prozatím vypláchnout jen alkalickým roztokem (jedlou sodou). Gastroduodenum U nemocných s mentální anorexií vznikají velmi často pocity přesycenosti, nadýmání a bolestí břicha. To zřejmě souvisí s opožděnou pasáží ze žaludku do duodena při sníženém svalovém tonu a elektrolytových poruchách. U pacientek s mentální bulimií často pozorujeme vznik terminální esofagitidy, dále výskyt žaludečních a duodenálních vředů v důsledku opakovaného vyvolávaného zvracení, tedy mechanického dráždění. Velmi závažnou komplikací může být ruptura jícnu. Z dalších nálezů pozorujeme obraz atrofické gastritidy s následným snížením resorpce Fe. Střevo U nemocných pozorujeme zpravidla poruchu motility a zácpu související s dlouhodobým hladověním, hypotyreózou i minerálovou dysbalancí. Se zácpou bezprostředně souvisí velmi častý abúzus laxativ. Z dalších nálezů pozorujeme obraz megakolon, atrofii střevní sliznice, event. obraz zánětu, až sekundárního malabsorpčního syndromu. Pankreas Zevně sekretorická insuficience pankreatu, imitující chronickou pankreatitidu s nutností substituce pankreatickými enzymy. Játra Jaterní steatóza, vzestup transamináz. Tento obraz pozorujeme jak při dlouhodobém hladovění, tak v iniciálních fázích realimentace. Zaznamenáváme zvýšený výskyt virových hepatitid.\nEURO REVIEW Hematologické změny Pozorujeme pokles všech složek červené i bílé krevní řady – pancytopenii, tedy – anemii, trombocytopenii, leukopenii. V diferenciálním krevním obraze nacházíme v řadě případů lymfocytózu. S dlouhodobou podvýživou souvisí často i snížený přívod železa a mědi. Oba prvky jsou mimo jiné i nepostradatelné pro syntézu hemoglobinu. Při jejich deficitu dochází ke vzniku mikrocytární hypochromní anemie. Rovněž snížená resorpce Fe při atrofické gastritidě vede k jeho snížené hladině v séru.\nEndokrinní změny Primární amenorea Vzniká během puberty, před menarché (pro nástup menarché je nezbytná zásoba nejméně 17 % tělesného tuku). Menstruace se tak vůbec neobjeví. Sekundární amenorea Amenorea se vyvine až po menarché (pro pravidelný menstruační cyklus je třeba 22 % tělesného tuku). Ke zpožděnému dospívání dochází v případě, kdy mentální anorexie vznikne před nástupem puberty. Pak nedochází ani k vyvinutí sekundárních pohlavních znaků a nemocné mají infantilní vzhled. Porucha gonadálních funkcí je tedy dána snížením tělesné hmotnosti, resp. tukových zásob pod 20 %. Podobný přechodný útlum pozorujeme rovněž u některých vrcholových nebo vytrvalostních sportovkyň. Velmi dobrým prognostickým ukazatelem se stává znovuobnovení menstruačního cyklu. Pokles sekrece inzulinu U nemocných s mentální anorexií pozorujeme zvýšenou citlivost k inzulinu. Při nízkých zásobách glykogenu pak můžeme zaznamenat častější vznik postprandiálních hypoglykemií. V některých případech však můžeme pozorovat i sníženou citlivost vůči inzulinu, a to vlivem uvolnění katecholaminů.\nSnížená činnost štítné žlázy Sekundární hypotyreóza je velmi častým nálezem u nemocných s poruchou příjmu potravy (PPP),\nPoruchy pohybového aparátu V důsledku nedostatečné výživy u mentální anorexie může dojít ke vzniku osteopenie a osteoporózy. To souvisí se skutečností, že nejdůležitější pro tvorbu kosti je pubertální a časně postpubertální období, tedy doba s nejvyšším výskytem mentální anorexie. Vlivem výrazné restrikce přívodu potravy však právě v této době ke vzniku dostatečné kostní rezervy nedochází. Naopak, pacientky s mentální anorexií mají hustotu kostní tkáně v průměru o jednu čtvrtinu nižší než kontroly. Výrazně tak stoupá výskyt patologických fraktur ve vyšším věku, zvl. závažných fraktur obratlů. Na našem pracovišti jsme léčili i mladé, dvacetileté pacientky-anoretičky s patologickými spontánními frakturami bez předchozího pádu, v těžkém minerálovém a metabolickém rozvratu.\nRenální komplikace Jedná se především o chronická tabulární poškození, sníženou koncentrační schopnost ledvin, polyurii, polydipsii, retenci tekutin. Nemocné mohou mít vyšší výskyt infekčních komplikací.\nNeurologické změny U nemocných pozorujeme zvýšený sklon ke křečím, zejména vlivem snížené zásoby elektrolytů, hyperventilační tetanie, epiparoxysmy. Během vyšetření můžeme zaznamenat EEG abnormity.\nAntropometrická zhodnocení Body Mass Index (BMI) BMI = hmotnost / výška2 – vhodný ukazatel, který nás informuje o stavu výživy. BMI [kg/m2]\nTab. 16: BMI index\nHodnocení obvodu a objemu paže Jde o jednoduchou metodu, pomocí níž je možno stanovit především velikost svalové hmoty. Metoda je vhodná zejména pro ambulantní sledování. Obvod sval-\nPokles hladiny růstového hormonu, snížení sekrece IGF-1 U 50 % pacientek, což může nasvědčovat deficitu v oblasti hypotalamu. Dojde-li ke vzniku mentální anorexie v dětství či v období časného dospívání, dochází k významnému zpomalení růstu a výslednému snížení dospělé výšky postavy. Pokud se onemocnění objeví až v dospělosti, tělesný růst není postižen.\nzvláště u čisté formy mentální anorexie. Dochází tak k prohloubení klinických známek, typických pro anorexii, zejména bradykardie, hypotenze, zimomřivost, hypotermie, chladná akra, sklon k obstipaci.\nEURO REVIEW stva paže stanovujeme měřením obvodu paže a řasy nad tricepsem. Při hodnocení obvodu paže nesmíme zapomenout sledovat tloušťku kožní řasy na m.triceps brachií: muži ve věku 17–20 let – 260 mm ve věku 20–25 let – 273 mm ženy ve věku 17–20 let – 204 mm ve věku 20–25 let – 207 mm Vyšetření tloušťky kožní řasy kaliperem Touto metodou stanovujeme množství podkožního tuku. Provádí se na nedominantní polovině těla a tloušťka kožní řasy se sleduje: • • • •\nnad musculus triceps brachii, nad spina iliaka anterior superior, pod dolním úhlem lopatky, nad musculus biceps brachii.\nSoučet tloušťky kožních řas dává poměrně dobrou informaci o množství podkožního tuku. Jde o metodu, která je poměrně jednoduchá. Přesnost vyšetření je možno zvýšit opakovaným sledováním. Metoda je vhodná do dietních laboratoří a ambulancí. Jednodušší možností je stanovení tloušťky kožní řasy nad tricepsem (TST): muži ve věku 17–20 let – 8 mm ve věku 20–25 let – 10 mm ženy ve věku l7–25 let – 18 mm\nRealimentace u poruch příjmu potravy Každé nemocné/nemocnému s mentální anorexií a nacházejícímu se ve stavu malnutrice, prodělávajícímu akutní onemocnění, trauma nebo chirurgický výkon by měla být poskytnuta intenzivní metabolická péče, a to nejlépe na odděleních nebo jednotkách intenzivní psychiatrické péče. Totéž by mělo být samozřejmé pro nemocné s metabolickým rozvratem nebo s orgánovým selháním v důsledku malnutrice. Realimentaci je možno provádět formou perorální, pomocí nasogastrické nebo nasojejunální sondy či pomocí parenterální výživy.\nPerorální příjem Strava Perorální příjem je z hlediska fyziologického optimální a je vždy preferován. To souvisí i se skutečností, že již pouhý pohled na jídlo a styk potravy s dutinou ústní vyvolává řadu reflexních a humorálních mechanismů,\nkteré napomáhají správnému trávení, resorpci i asimilaci vstřebaných substrátů. Výživu je pak možno adaptovat pro jednotlivé nemocné a současně ji doplňovat (fortifikovat) o některé složky. Při perorálním příjmu nesmíme zapomínat na to, že jde o těžce malnutriční nemocné, které mají těžký deficit základních elektrolytů. Z tohoto důvodu je třeba pečlivě monitorovat koncentraci elektrolytů v séru. To se týká zejména draslíku, fosforu a hořčíku, jejichž potřeba je často enormní. Vyšetření dále doplňujeme odpady elektrolytů a stopových prvků v moči za 24 hodin, kde dochází často k jejich retenci vlivem jejich deficitů v organismu. Tento deficit zaznamenáváme i v případě jejich fyziologických hodnot v séru, kdy doplňujeme deficity dle hladin minerálních látek v moči, a to vždy hned při přijetí parenterální cestou, současně se zahájenou realimentací. Pacienti s mentální anorexií často přicházejí s dlouhodobou restrikcí stravy, tedy nemocného nenutíme jíst od počátku celé porce, ve většině případů zavádíme hned první den hospitalizace tenkou nasogastrickou sondu (NGS) 8 fr a provádíme rozpis enterální výživy na denní a noční režim. Na základě našich zkušeností se nám osvědčilo preferovat zvláště noční podávání enterální výživy cestou NGS, přičemž nemocného necháváme během dne přijímat stravu p.o. a rozepisujeme doplňkovou enterální výživu. Energie Pokud je třeba zvýšit energetickou hodnotu jednotlivých pokrmů, je do nich možno přidávat některé složky bohaté na energii. Přídavek tuků a olejů Tuky a oleje zvyšují energetickou hodnotu a současně zvyšují její chutnost. Za tímto účelem: • • • • •\npodáváme oleje či majonézy do salátů, mažeme pečivo máslem, podáváme tučné mléčné výrobky (smetanové jogurty, tučné sýry apod.), podáváme masné výrobky obsahující tuk, přidáváme tuk (nejčastěji máslo) do hotových pokrmů.\nPozn.: Je samozřejmé, že upřednostňujeme tuky v čerstvém stavu, nejvhodnější je máslo (pro svůj obsah mastných kyselin o středním řetězci) a rostlinné oleje. Vyhýbáme se tukům oxidovaným (přepáleným) a žluklým (např. starým ořechům).\nPřídavek sacharidů Zvyšují její energetickou hodnotu a nezatěžují gastrointestinální trakt. Tento předpoklad splňují zejména maltodextriny (polymery glukózy o 15–30 glukózových jednotkách):\nMaltodextriny jsou velmi dobře stravitelné. Dobrá rozpustnost a skutečnost, že neovlivňují chuť potraviny, umožňuje jejich přidávání téměř do všech druhů potravin. Lze je stejně dobře přidávat do polévek a omáček, jako do nejrůznějších nápojů a jiných potravin. Do stravy zařazujeme med, džem, cukr, sušené ovoce.\nhouska, tavený sýr, čaj\npolévka zeleninová, pečené filé, bramborová kaše, kompot\nhouska, máslo, med\nrajská omáčka, vařené těstoviny\nBílkoviny Je důležité dostatečné hrazení plnohodnotných bílkovin ve stravě. Potřeba bílkovin by měla být 1,5–2 g/kg tělesné hmotnosti. Upřednostňujeme tyto potraviny: • • •\n•  \nMaso (vepřové, hovězí, drůbež, králík) zařazujeme denně. Kvalitní uzeniny (šunka, drůbeží salámy, párky, debrecínská pečeně, …). Vejce – k přípravě pokrmů do těst, nákypů, vařená krájená přidáváme do pomazánek, salátů, dresinků. Mléko a mléčné výrobky zařazujeme denně: sýry tavené, smetanové – mažeme na pečivo, přidáváme do omáček, sýry tvrdé, tvarohové sýry i s příchutí, jogurty, jogurtové mléko, kefíry – vhodné potraviny k zařazení na svačinu, tvaroh – ovocný sladký jako vhodná potravina k zařazení na svačinu, slaný na přípravu pomazánek, na přípravu hlavních pokrmů, smetana – přidáváme do omáček, bramborové kaše, zeleninových salátů, sladká do těst, moučníků, lívanců, pudinků, sladké kaše – rýžová, krupičná, kaše z ovesných vloček, do ovocných salátů, zakysaná smetana – do těst, do salátů, dezertů, moučníků. Luštěniny (čočka, fazole, hrách) – jako hlavní pokrm, na přípravu salátů.\nPříklad jídelního lístku pro nemocné trpící mentální anorexií Zpočátku postupně zatěžujeme trávicí trakt. Po třech dnech začínáme postupně zařazovat všechny potraviny. 1. den veka, ovocný jogurt, čaj\nkuřecí vývar, bramborová kaše, mrkvový nákyp\nrýžová kaše, kompot\nchléb, máslo, tvarohová pomazánka, čaj\npolévka drůbeží s těstovinou, kuřecí řízek přírodní, brambory, mrkvový salát\nmasové haše, bramborová kaše, kompot\nod 4. Dne Snídaně:\nkakao, houska, máslo, eidam, rajče\novocný jogurt, houska\npolévka drožďová, hov. pečeně, špenátová rýže\nchléb, vaječná pomazánka, okurek\nVšeobecné dietologické zásady Pravidelné stravování Jídlo podáváme 6x denně (snídaně, přesnídávka, oběd, odpolední svačina,večeře a druhá večeře). Pokud se naučíme takto jíst, vyvarujeme se možnému hladovění nebo záchvatovitému přejedení. Strava pestrá V jídelníčku je třeba zajistit dostatečný příjem plnohodnotných bílkovin, vitaminů a minerálních látek. Denně bychom měli jíst maso, ryby nebo drůbež a mléčné výrobky, jako jogurty, tvarohy, sýry měkké nebo tvrdé. Několikrát týdně je dobré zařadit luštěniny a vejce. Na zpestření a dochucení stravy můžeme používat vhodná koření – např. pepř, kmín, kopr, skořici, majoránku, nové koření, bobkový list, česnek apod. Jakákoliv jednostranná výživa může být nebezpečná. Například vynechání masa a mléčných výrobků z jídelníčku, které bývá nejčastější, může vést k nedostatku plnohodnotných bílkovin, ale i vitaminu B12 a železa. Jde o upravení metabolické situace, tělesná hmotnost je pouze orientačním ukazatelem.\nEURO REVIEW Příklad jídelního lístku pro nemocné trpící mentální bulimií Snídaně :\n1 ks sojový jogurt, 1 ks celozrnný rohlík, ¼ l džus\n150 g ovocný salát\n¼ l polévka brokolicová 150 g pečené filé na česneku, 250 g brambor, 150 g řecký salát\n1 porce banánový chléb\n3 ks sýrové trojhránky se špenátem\nPozn.: Vzhledem k tomu, že zvláště u mentální bulimie dochází k přejídání a tím k požití nadměrného množství stravy v krátkém časovém intervalu, uvádíme proto přesné množství potravin, které dopředu pro nemocné stanovíme.\nPříklad jídelního lístku pro nemocné trpící mentální bulimií ohrožené malnutricí Snídaně:\n1 ks houska, máslo, šunka, rajče\nmüsli s mlékem ¼ l a nasekanými oříšky\n¼ l polévka hovězí 100 g pečené hovězí se sýrovou omáčkou 150 g vařených těstovin\n1 krajíc celozrnného chleba s tvarohovou pomazánkou\nkuřecí špíz, 250 g bramor, 100 g zeleninové oblohy\nSipping Zvláštní formou perorálního přívodu výživy je tzv. sipping (popíjení), který zařazujeme do realimentačního postupu v případě, kdy nestačí denní příjem živin k potřebě organismu. K tomuto účelu používáme polymerní enterální výživu několikrát denně k popíjení vždy mezi hlavními jídly. Používáme nutriční doplňky stravy, s přesně definovaným nutričním zastoupením, které jsou vyráběny farmaceutickým průmyslem a jsou k dostání v lékárnách.\nsložek výživy. Je nezbytné během realimentace sledovat minerálové hospodářství, zejména elektrolyty v séru a jejich odpady v moči, viz rovněž výše. Sondová výživa Pokud se však nedaří docílit zlepšení výživového a metabolického stavu doporučeným přívodem živin ve stravě, včetně sippingu, což nejčastěji bývá u poruch příjmu potravy u nespolupracujících pacientů, je nutné přistoupit k zavedení sondy do žaludku nebo tenkého střeva za současné monitorace vnitřního prostředí, především minerálového hospodářství. Parenterální výživa Realimentaci doplňujeme parenterální výživou (mimo střeva), nezbytné je doplňování zvláště elektrolytů, čímž zabraňujeme vzniku elektrolytové dysbalance se všemi možnými důsledky, uvedenými výše. Od prvního dne hospitalizace podáváme rovněž stopové prvky, které se jinak hradí u pacienta v dobrém nutričním stavu až po několika týdnech parenterální výživy. Pokud je nemocný v těžké malnutrici, pak v prvních dnech hospitalizace podáváme kompletní parenterální výživu formou MB (Multi Bottle) systému, nejčastěji však formou AiO (All in One), jejíž součástí je rovněž tuková emulze, vyvážené množství stopových prvků a vitaminů, rozpustných v tucích a ve vodě. Totéž platí při současně probíhajícím akutním onemocnění, traumatu či chirurgickém výkonu, dále pro nemocné s metabolickým rozvratem nebo s orgánovým selháním v důsledku malnutrice, kde by měla být poskytnuta intenzivní metabolická péče, a to nejlépe na odděleních nebo jednotkách intenzivní psychiatrické péče.\nLiteratura NAVRÁTILOVÁ, M., ČEŠKOVÁ, E., SOBOTKA, L. Klinická výživa v psychiatrii. Maxdorf, 2000. SOBOTKA, L. Basic in Clinical Nutrition. Third Edition,\nJde o popíjení speciální modifikované výživy, která má definované množství energetických substrátů, bílkovin, minerálů a vitaminů. Tato výživa může být podle potřeby obohacena o vlákninu a je zpravidla dodávána v široké škále příchutí, což umožňuje její dlouhodobé používání a doplňování nejen energetického příjmu, ale také definovaného množství mikronutrientů. Tato forma nutriční podpory je upřednostňována u mentální anorexie v období realimentace a dále během rekonvalescence a rehabilitace po prodělaném akutním onemocnění, kdy je třeba zvýšit příjem všech\nReport "Realimentace u závažných poruch příjmu potravy mentální anorexie a bulimie"


plavky Pitcha OCEANO boardshort blue | Ride4Stars\n» VOLNÝ ČAS » PÁNSKÉ OBLEČENÍ » plavky » plavky Pitcha OCEANO boardshort blue\nrychleschnoucí plavky značky Pitcha OCEANO jsou nejen boží, ale i funkční boardshorts. Materiál je kombinací polyesteru a spandexu v provedení 4 way stretch Celý popis\nSuper elastické a rychleschnoucí plavky značky Pitcha OCEANO jsou špičkou na trhu. Tyto boardshortky jsou vyrobeny z polyesteru v provedení 4 way stretch. Ideální jak na obyčejnou koupačku, tak i pro extrémní vodní sporty - ani neucítíte že je máte na těle. Tento materiál je nejen ultra pružný, ale zárověň lehký a rychleschnucí.


Třiatřicet let vyučoval na hudební fakultě AMU dirigování, jedenadvacet let byl šéfdirigentem Karlovarského symfonického orchestru a roky stál v čele Dvořákovy společnosti. Radomil Eliška si v dubnu připomíná 87. narozeniny. Do loňska pravidelně hostoval v Japonsku. Od roku 2004, kdy dostal první pozvání, tam byl třiadvacetkrát. Dirigoval osm desítek koncertů s deseti různými symfonickými tělesy, ale celou polovinu z nich s orchestrem v Sapporu, kam se vracel nejčastěji a kde také natočil čtrnáct CD. Právě tam ho nakonec jmenovali svým čestným, to je doživotním dirigentem.