11. Ošetřovatelská kasuistika - PDF\n11. Ošetřovatelská kasuistika\nDownload "11. Ošetřovatelská kasuistika"\n1 11. Ošetřovatelská kasuistika Afghánská žena hospitalizovaná v České republice pro dekompenzovaný diabetes mellitus s rozvinutými komplikacemi (Kasuistika je modelová, obsahuje v ošetřovatelském plánu pouze klíčové cíle, intervence a základní charakteristiky realizace a hodnocení.) Úvod do problematiky Na případu afghánské ženy, hospitalizované v ČR se pokusíme ukázat potřebnost začlenění transkulturního ošetřovatelského posuzování např. podle modelu Gigerové a Davidhizarové (Giger, J.N., Davidhizar, R., 2002) do první fáze ošetřovatelského procesu. Zvolený postup u kasuistiky: 1. Z konkrétních anamnestických údajů, zjištěných příznaků a souvisejících faktorů stanovíme dle NANDA taxonomie II ošetřovatelské diagnózy (Marečková, J., Jarošová, D., 2005, s ), které nebudou sestaveny podle priorit, ale podle toho, jak byly vyvozeny v jednotlivých 13 diagnostických doménách. 2. Následuje sestavení ošetřovatelského plánu, který obsahuje formulované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA taxonomie II (pro aktuální ošetřovatelské problémy: dle struktury P.E.S. = problém + etiologie + symptom(y); pro potenciální ošetřovatelské problémy: dle struktury P.R.F. = problém + rizikové faktory). 3. V další fázi jsou definovány (spolu s klientem) očekávané výsledky péče - ošetřovatelské cíle. 4. Následuje plánování ošetřovatelských intervencí. 5. Jelikož se jedná o ukázkovou kasuistiku, neuvádíme průběžné záznamy péče a kontinuální hodnocení je velmi stručné, naznačené. V kasuistice nebude tedy představeno plánování (verifikace cílů a intervencí: hodina, datum, služba, frekvence, odpovědný ošetřovatelský profesionál ) pro skutečnou realizaci péče tak, jak by měl být plán skutečně vypracován. V české republice bývají k dokumentování výsledků posouzení stavu potřeb klienta při příjmu používány dva druhy formulářů. Jeden formulář je strukturován podle Gordonové struktury vzorců zdraví - Functional Health Patterns (FHP), který obsahuje 11 vzorců zdraví (Gordon, M., 1987). Druhý typ formuláře je strukturován podle 13 diagnostických domén NANDA taxonomie II. V žádném z nich však nejsou implementovány prvky transkulturního posouzení. Domníváme se, že pro posouzení klientů jiné kultury, etnika, je vhodné zahájit ošetřovatelský proces transkulturním ošetřovatelským posouzením podle Blocha či modelu Gigerové a Davidhizarové a poté navázat strukturovaným ošetřovatelským posuzováním např. podle 13 diagnostických domén. Tento přístup byl zvolen u předkládané kasuistiky. Nezbytností je překladatelská služba či dobrá znalost společně zvládnutého jazyka. Závěry lékařské diagnostiky (zdroj: lékařská dokumentace) Pacientka byla přijata k celkovému vyšetření a ke kompenzaci diabetu. Doporučenou léčbu inzulínem odmítla, nasazeny jsou v této chvíli perorální antidiabetika. Dále u pacientky byla diagnostikována ischemická choroba srdeční (dále jen ICHS), hypertenzní choroba, hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna, stp. hluboké flebotrombóze na levé dolní končetině (dále jen LDK), stav po opakovaných flebitidách, erysipelu. Dále je u paní zjištěna polyneuropatie na dolních končetinách (dále jen DKK), hypertonická cerebropatie. Alergologická anamnéza bez pozitivního nálezu. 185\n2 Transkulturní ošetřovatelské posouzení s využitím modelu Gigerové a Davidhizarové Zdroje: informace musí být kompletovány jak na základě kognitivních znalostí sestry, tak z konkrétních výpovědí klientů i oficiálních dokumentů. Kompletní kulturní posouzení není možné realizovat v okamžiku přijetí, je třeba ho postupně doplňovat a korigovat stejně tak, jako ošetřovatelské posouzení stavu potřeb. Některé kategorie informací totiž nelze zjistit dotazem, ale na základě pozorování odvodit z chování klienta. Limitujícím faktorem je vždy možnost bezbariérové verbální komunikace resp.dostupnost překladatelské služby a navázání vstřícné spolupráce mezi sestrou a klientem (i jeho rodinou, je-li přítomna). Paní: J. P. Rodné číslo: 1946 (v pasu je uveden jen rok narození, paní nezná své přesné datum narození) Pohlaví: žena Stav: vdova (asi 15 let) Oslovování klientky: paní J. Nejbližší příbuzní: syn (má ještě 2 další dospělé děti) Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace Údaje: nejisté, informace jsou zprostředkovány přes druhou osobu - jazyková bariéra. I. KULTURNĚ SVÉBYTNÝ JEDINEC 1. Místo narození : Kábul, Afghanistán 2. Popis kultury, k níž jedinec patří: - Paní J.P. je Afghánské státní příslušnosti. Syn, který ji doprovází, je zaměstnancem mezinárodní firmy xy, která v současné době školí své pracovníky z Afghánistánu v ČR. Sám zde dříve vystudoval Vysokou školu chemicko-technologickou a nemá problémy s českým jazykem, zná české kulturní prostředí. Své matce je zde velkou oporou, v zastupování na veřejnosti jí nahrazuje manžela. V ČR se jí líbí. - v domovské zemi paní J.P. je praktikován ortodoxní islám, do roku 2001 zde vládl Taliban tvrdá vláda s perzekucemi, nyní situace stále nejistá (obávají se návratu starých pořádků). Paní J. P. je islámského vyznání a předpokládá, že to nebude problémem ani v době její hospitalizace. - paní J.P.nikdy nepracovala, byla v domácnosti s dětmi. Její oblečení je typické pro muslimské ženy, zahaluje celou postavu, v ČR nosí šátek. - ženu by měla vyšetřovat a pečovat o ni žena je to výslovné přání také paní J.P.a jejího syna. - paní J.P. je negramotná, umí se jen podepsat, veškerou administrativu bude zajišťovat syn. - pacientka pochází z 9ti dětí, žijí už jen tři z nich. Pochází z rodiny řemeslníků. Její manžel byl bojovníkem, padl ve válce se SSSR. Nyní se rodině již daří dobře. - Paní J.P. i její syn působí vážným a ostražitým dojmem. Informace, které poskytují, není možné ověřit. - hygienické návyky paní J.P. již tři měsíce pobývá v ČR u svého syna, zvládala péči o sebe, po ztrátě zraku je nejistá, potřebuje pomoc. 3. Rasa: paní J.P. náleží k europoidní rase, má snědou barvu pleti. 4. Délka pobytu v zemi: 3 měsíce - účel: návštěva syna, má vízum na půl roku. V zahraničí nikdy nebyla. Je to pro ni velmi náročná zkušenost. 186\n3 II. KOMUNIKACE 1. Jazyk, kterým hovoří: A. mateřský jazyk : dárí B. úřední jazyk: paštunština a jazyk dárí C. znalost dalšího jazyka: 0, česky umí 10 slov (komunikace přes syna, snachu, negramotnost, umí se podepsat, ale veškerou administrativu bude zajišťovat její syn.) 2. Charakteristika hlasu: tlumený, hovoří málo, spoléhá na syna 3. Výslovnost a způsob vyjadřování: nelze posoudit, hovoří svým mateřským jazykem 4. Použití pauz a mlčení: těžko hodnotitelé, paní nehovoří souvisle, jen stručně odpovídá na otázky, které jí překládá syn. 5. Použití neverbální komunikace: při přijetí je gestikulace omezena jen na hledání opory (ztráta zraku) soustřeďuje se na dění kolem. Pokud gesta v komunikaci použije, pak jsou spíše nejistá. 6.Reakce na dotek: A. při doteku se ulekne nebo uhýbá B. dotek přijímá jen s obtížemi. Naprosto nemyslitelné je pro ni ošetřování mužským personálem nemocnice. III. PROSTOR 1. Pocit pohody či nepohody: V cizím prostředí je velmi nejistá, cítí se ohrožená (ztráta zraku), věří, že jí v nemocnici pomohou a vrátí se jí zrak. Počítá s hospitalizací na pár dnů. 2. Odstup při konverzaci: - nelze hodnotit, paní nevidí, bude vysledováno v průběhu péče. Při narušení osobního prostoru neznámým člověkem je klientka napjatá, ostražitá, uhýbá. Syn ji často drží za ruku, paní potřebuje známý kontakt oporu, jistotu. 3. Vymezení vlastního prostoru: Vzhledem ke ztrátě zraku se nedá přesně určit, cítí se příjemně pouze s rodinou. IV. SOCIÁLNÍ ZAČLENĚNÍ 1. Zdravotní stav: výrazně zhoršený ztráta zraku, dekompenzace DM, chronické komplikace diabetu. 2.Rodinný stav vdova, žije v původní rodině svého manžela a nyní i syna. 3.Počet dětí 3 dospělé s vlastními rodinami, z toho 2 žijí v Afghánistánu (dcera a syn), 1 (syn) žije přechodně v ČR 4. Rodiče zemřeli, padli ve válce. - stresuje ji cizí prostředí, závažnost onemocnění, ztráta zraku. V. POJETÍ ČASU 1. Zaměření na: přítomnost 2.Vnímání času: sociálně zaměřené, nepoužívá hodinky, čas jí v ČR organizuje syn a snacha. 3. Psychochemické reagování na čas - uléhá a vstává v pravidelném denním rytmu vstává kolen 4.hodiny ráno, je zvyklá uléhat kolem 21.hodiny. Léky užívá podle rady lékaře, přesný čas nesleduje orientuje se podle denní doby (ráno, poledne, večer). Časový posun mezi ČR a Afghánistánem jí nedělal problém. VI. VLIV VÝCHOVY A PROSTŘEDÍ: 1. Kontrola nad vlastním životem: 187\n4 - klientka věří, že její život je v rukách Alláha. 2.Hodnotová orientace: spoléhá na modlitbu, je pro ni důležitá její rodina. 3. Do školy nikdy nechodila, pracovala doma, pomáhala matce. VII. BIOLOGICKÉ ODLIŠNOSTI A. tělesná konstituce, postava: piknická B. barva pokožky: snědá C. neobvyklé změny v barvě kůže: ne D. vlasy: černé - prošedivělé, vlnité, husté E. další viditelné znaky v souvislosti s rasou, etnikem: ne F. hmotnosti: 103 kg G. výšky: 164 cm H. laboratorních hodnot: FW: 35/54, Hemoglobin: 86g/ l, Hematokrit: 0,32, Le 9,8 Odpovědi na otázky: A. Jaké choroby a onemocnění jsou běžné ve Vaší rodině? Cukrovka matka, otec B. Ví někdo ve Vaší rodině o tom, že by mohl mít genetický sklon k určité nemoci? ne C. Popište, jaké bývá typické chování Vaší rodiny, když někdo onemocní? Snažíme se ho vyléčit tím, co máme doma, sejde se rodina, společně se pomodlíme za uzdravení nemocného. Ženy se starají o nemocné, do nemocnice se dávají naši blízcí, až si s nimi nevíme rady. Za péči v nemocnici se hodně platí, s pacientem musí v nemocnici někdo zůstat a vařit mu. Odpověděl syn bez překladu matce. D. Kdo nebo co Vám obvykle pomáhá vyrovnat se s problémy? Rodina a víra. E. Jakým jídlům dáváte Vy a Vaše rodina přednost? Těm co uvaříme doma, osvědčeným receptům. Například? Můžete mi je přiblížit? Rýži, brambory, maso, zeleninu, ovoce, chleba Jsme muslimové nejíme vepřové, dáváme přednost kuřecímu, hovězímu, skopovému. F. Měl(a) jste někdy neobyčejnou chuť na něco, co normálně nejíte? (na světlou nebo tmavou hlínu/jíl, na prádelní škrob)? Ne G. Jaká jídla jste jedl(a) v dětství? Jednoduchá jídla, byla chudoba. Chleba, čaj, zeleninu, když bylo lépe tak i maso. H. Která jídla v rodině považujete za tradiční a oblíbená? 1. Kábuli, kebab, mantu, jogurty, saláty, máta, rajčata, chlebové placky, fazole, hovězí 2. Čaj spíše zelený, než černý. 3. Nějaké rituály spojené s jídlem? Před jídlem se děkuje Alláhovi. V reálné praxi bychom doporučovali zařadit také tuto sadu osmi otázek pacientovi (jeho rodině) aby jste pochopili jak on (oni) vnímají, rozumí a pojímají situaci: - Co považujete za problém? - Kde si myslíte že je příčina problému? - Proč si myslíte že k tomu došlo? - O jakou chorobu se podle vás jedná? Jak s ní pracovat? - Jak bolestivá je choroba? Co se s tím dá dělat? - Jaký druh léčby (péče) si myslíte, že by pacient měl dostat? Jaký benefit tento druh léčby (péče) má podle vašeho názoru pacientovi přinést? - Co hlavní problémy choroby pacientovi způsobují? - Čeho se nejvíce obáváte v souvislosti s touto chorobou? (doporučují Kleinman, A. a kol. z Katedry sociálního lékařství harvardské lékařské fakulty, In: Conger, M.M., 2005 ) 188\n5 POSOUZENÍ STAVU POTŘEB A NÁSLEDNÝ PLÁN PÉČE STRUKTUROVANÝ PODLE TŘINÁCTI DIAGNOSTICKÝCH DOMÉN NANDA TAXONOMIE II Oddělení: 28 Příjmení, jméno (uvedeny jen iniciály) klientky: J. P. Titul: 0 Rodné číslo: 1946 (uveden jen rok narození) Pohlaví: žena Pojišťovna: VZP (v řešení) Stav: vdova Oslovování klientky: paní J. Nynější bydliště: Kábul, v ČR Praha, V zátiší 27 Nejbližší příbuzní: syn Souhlas klientky k podání informací: ano - snacha, syn (Praha, t.č ) Zdroj informací: klientka (tlumočí syn), rodina (syn, snacha), dokumentace Údaje: nejisté: zprostředkování informací přes druhou osobu PŘÍJEM: datum: pro potíže: dekompenzovaný diabetes, ztráta zraku - ke zkompenzování diabetu způsob: neplánovaný příjem naposledy hospitalizována: 0, v ČR 0 Hlavní lékařská diagnóza (slovem + kód): DM 2. typu E11.8 Komorbidity: ICHS, hypertenzní choroba, hyperlipoproteinemie typu III, oboustranná katarakta, diabetická retinopatie, obezita mágna, stp. hluboké flebotrombóze na LDK. ICHDK trpí klaudikačními bolestmi (po cca 80 metrech rychlejší chůze). Vědomí: lucidní Alergie (konkretizujte): 0 Abúzus (konkretizujte): 0 Komunikace: cizí jazyk: dárí Afázie: 0 Možnost komunikace: přes rodinné příslušníky, ovládá 10 českých slov Zvláštnosti klientky: muslimka, negramotná (veškerou administrativu vyřizovat přes syna), ztráta zraku, vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena přání rodiny i samotné klientky Ošetřující lékařka: H. L. Ošetřovatelská dokumentace klientky Posouzení: příjmové pořadí: 1. Primární sestra: P. K. Datum, čas posouzení: DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: PODPORA ZDRAVÍ Ošetřovatelská anamnéza - rozvoj chronických diabetických komplikací DM II. typu (viz diagnostika) - nedodržování diabetické diety v domácím prostředí, před třemi měsíci přicestovala do ČR změna denního režimu i výživy - silně věří v lidové léčitelství - alkohol, cigarety 0 (muslimka) - léky užívá pravidelně až v České republice (syn řekl, že to tak má být) 189\n6 - minulý měsíc dodržovala půst v měsíci Ramadánu (cítila se velmi zle) - věří osvědčeným rodinným receptům a tradicím - neví o možnosti vyvolání hypoglykémie v období půstu neznalost? - rozvinuté diabetické komplikace neuropatie, angiopatie - nyní nevidí - laboratoř: cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický profil: 12,0 15,3 17, 1 16, 2 14, 2-11, 7-11, 8 12,4 11,0 - inzulínovou terapii odmítá (osvědčená rodinná dieta a lidové léčitelství fazole...), akceptuje pouze PAD, sama se píchat nebude - použité testy, škály, vyšetření: 0 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NEEFEKTIVNÍ LÉČEBNÝ REŽIM E: konflikty rozhodování, rodinný způsob péče o zdraví, nedůvěra v léčebný režim, nedostatek znalostí S: nedosahování cílů léčby, akcelerace příznaků nemoci Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - u klientky jsou identifikovány a řešeny faktory vedoucí k dekompenzaci DM - klientka chápe rizikové faktory vedoucí k rozvoji akutních i chronických komplikací diabetu - klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu - hladina glykovaného hemoglobinu u klientky se sníží z 8,2 % na 5,4 % za 3 měsíce Výběr z ošetřovatelských intervencí: - zjistěte, jak je klientka obeznámena se stavem a nároky léčby - zjistěte, jak klientka pohlíží na léčebný režim a co od něj očekává - spolu s rodinou identifikujte další rizikové faktory vedoucí k rozvoji komplikací diabetu - vysvětlete dopad nedodržování režimu, aplikace inzulínu na rozvoj komplikací - zprostředkujte klientce informace přiměřené jejímu stavu a situaci (cizí jazyk, kultura) - zapojte klientku/ rodinu do selfmonitoringu diabetu, jehož smyslem je časné rozpoznání změn, umožňující na ně ihned reagovat - PAD (event. inzulín) dle ordinace lékaře - podporujte klientku/ rodinu v účasti na plánování a hodnocení dosažených výsledků - nalezněte vhodné možnosti pro sledování a edukaci klientky i v domácím prostředí (přechodně Praha, stále Kábul) Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka byla od 2. dne převedena na léčbu inzulínem. Aplikaci zpočátku prováděla sestra, později snacha za dohledu sestry. Ženám byly vysvětleny dopady nedodržování léčebného režimu, nebezpečí lidového léčitelství v kombinaci s aplikací inzulínu. Klientka v současné chvíli souhlasí s aplikací za podmínky, že jí bude inzulín aplikován druhou osobou. 190\n7 2. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VÝŽIVA Ošetřovatelská anamnéza: - stravuje se bez zohledňování choroby (tradiční domácí kuchyně) - odlišný vzorec stravování hlavní jídlo dne - navečer - muslimka (nejí vepřové, nepije alkohol atd.) - v období měsíce Ramadánu dodržovala půst, přesto, že má cukrovku - nedodržování diabetické diety - nechodí ven pohybuje se po domácnosti v rámci výkonu domácích prací a péče o rodinu - denní příjem tekutin neumí odhadnout, pije podle žízně - pije zejména zelený čaj, který sladí cukrem (je to tradice ) - naordinována dieta diabetická s redukcí váhy - medikace: HUMULIN R s.c. / v /hod. MANINIL 5 mg tbl , GLUCOBAY tbl , LIPANTHYL 100 mg cpsl výška: 164 cm, váha: 103 kg - soustředění jídla navečer - kvůli ztrátě zraku se nyní méně pohybuje - použité testy, škály, vyšetření: BMI (body mass index): 34 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NADMĚRNÁ VÝŽIVA E: nadměrný příjem živin v poměru k metabolickým požadavkům S: BMI = 34, hyperglykémie, soustředění příjmu do večerních hodin, dysfunkční způsob přijímání potravy, sedavý způsob života Cíle (bez uvedení konkrétních dat): Klientka: - dosáhne snížení hmotnosti o 4 kg za 1 měsíc - vzorec příjmu potravy odpovídá zdravé výživě - zná argumenty, proč by neměla používat cukr ve stravě od 2. dne léčby - nepije slazené nápoje a nesladí čaj cukrem od 1. dne hospitalizace - i její snacha dokáží sestavit jídelníček tak, aby byly respektovány pacientčiny stravovací zvyklosti i požadavky léčby a bylo dosaženo dlouhodobé kompenzace diabetu. - zvládá dávkování jídla bez vážení a počítání (negramotnost) Výběr z ošetřovatelských intervencí: - určete úroveň klientčiných znalostí o dietě, zjistěte, jaký přístup má klientka k jídlu - prozkoumejte její typický jídelníček a zaznamenejte druh a odhadněte množství jídla včetně nápojů, doby/místa a způsobu konzumace jídla - pokuste se zjistit dosavadní energetický příjem klientky za den - diskutujte s klientkou o tom, jak pohlíží sama na sebe a co pro ni nadváha znamená např. projev blahobytu, atd. - vysvětlete klientce velmi jednoduše princip choroby a nebezpečí cukrů ve stravě - proberte každodenní aktivity klientky, zdravotní stav, množství a druh pohybu se zaměřením ke změně - motivujte klientku ke snížení váhy (zlepšení zdravotního stavu) - vypočtete energetickou potřebu na základě fyzických předpokladů a aktivity 191\n8 - pomozte klientce sestavit jídelníček tak, aby vyhovoval lékařským, dietologickým návodům a kulturním potřebám (islám, cenové limity) - naučte klientku dávkování jídla jednoduchým způsobem bez počítání a potřeby vážení (je negramotná) - spolupracujte průběžně s dietologem na přípravě jejího jídelníčku v době hospitalizace - po schválení diety lékařem objednejte upravenou dietu s upozorněním na to, že se jedná o muslimku - klaďte realistické cíle ohledně dosažitelné redukce tělesné hmotnosti cca 4 kg za měsíc - prodiskutujte nevhodné jídelní zvyklosti (hlavní jídlo ve večerních hodinách, čaj s cukrem atd.) a navrhněte s klientkou potřebné změny - zdůrazněte nutnost dostatečného příjmu tekutin (3l/24h) a naučte ji jednoduše dávkovat tekutiny - povzbuzujte klientku k dalšímu úbytku hmotnosti a aktivnímu přístupu k programu - doporučte klientce, aby ji snacha vážila 1 týdně, ve stejnou dobu, stejně oblečenou a aby výsledky průběžně zaznamenávala Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka je od 1.dne hospitalizace převedena na dietu 9/150 s nutnými úpravami vzhledem ke kulturním potřebám (muslimka) a redukci váhy. V rámci edukace byla poučena o dietě, nutnosti snížit hmotnost, o dopadu snížení hmotnosti na kompenzaci diabetu. Byla informována o nutnosti zvýšení příjmu vhodných tekutin. Za poslední týden zhubla o 3 kg, hlad nepociťuje, neslazený čaj jí nechutná. Pitný režim dodržuje. Byla zahájena edukace klientky a její snachy v oblasti výživy. Byl sestaven vzor týdenního jídelníčku dle jejich domovských zvyklostí. Učí se dávkovat stravu pomocí sady odměrek. Vytváří se pro ni obrázková karta dávek jednotlivých komponent stravy. 3. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VYLUČOVÁNÍ Ošetřovatelská anamnéza: - stolice: pravidelná 1 denně, normální konzistence, barva, bez patologických příměsí - moč: v anamnéze uvádí časté obtíže, léčené doma pravděpodobně i antibiotiky - nadměrné pocení - medikace: FURON tbl častější močení (8 denně) - nykturie - občasná dysurie - použité testy, škály, vyšetření: moč: je cítit po acetonu, oranžové barvy; cukr +++, aceton ++, krev: poslední glykémie 14 mmol/l, FW: 35/54 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: PORUŠENÉ VYLUČOVÁNÍ MOČI E: poruchy objemu tělesných tekutin, farmakoterapie S: častější močení, nykturie, občasná dysurie Cíle (bez uvedení konkrétních dat): 192\n9 - klientka přes svou snachu demonstruje zvyklé chování i techniky k prevenci močové infekce - klientka spolu se snachou zvládne orientační vyšetření moči pomocí papírkové metody - klientka bude dodržovat pitný režim - klientka bude zvládat hygienickou péči Výběr z ošetřovatelských intervencí: - sledujte stav kompenzace diabetu - monitorujte režim léčby (laboratoř, selfmonitoring glykémie, moči), podávání diuretik - zdůrazněte význam udržování čistoty a důkladného osušování kůže, aby se zabránilo infekci nebo kožním defektům - poučte klientku v rámci prevence infekce močových cest, že musí pít alespoň 3 l tekutin, - poučte klientku o vhodné hygieně - otírat perineální oblast po močení či stolici zpředu dozadu, rázně léčit vaginální infekce a dávat přednost sprchování před koupelemi ve vaně, aby zabránila infekci/reinfekci močových cest Shrnutí realizace, hodnocení: U klientky je prováděn selfmonitoring glykémie s efektem, došlo ke snížení glykémie pod 10 mmol/l. Klientka je postupně poučována o prevenci infekce močových cest a vedena přes snachu ke správné hygieně,je zohledňováno kulturní tabu. 4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA - ODPOČINEK Ošetřovatelská anamnéza: - zhoršené hojení ran, problémy s prokrvením tkání - má ICHS, ICHDK trpí klaudikačními bolestmi (po cca 30 metrech rychlejší chůze), ponámahová dušnost. - další chronická onemocnění v souvislosti s dekompenzovaným diabetem viz komorbidity - stp. hluboké flebotrombóze na LDK, opakovaných flebitidách, erysipelu - medikace: CURANTYL tbl , KALIKOR tbl , DIGITOXIN tbl , FRAXIPARIN 1x 0,3ml s.c., TENSIOMIN 25 mg. tbl , NITRO-MACK ret. cps , ASCORUTIN drg laboratoř: krev: celková bílkovina 54,6g/l, kyselina močová 475µmol/l, urea 8,9 mmol/l, kreatinin 200 µmol/l, cholesterol 8,56 mmol/l, HbAlc 8,2 % a glykemický profil: 12,0 15,3 17, 1 16, 2 14, 2-11, 7-11, 8 12,4 11,0 - zvýšený krevní tlak (160/100 torrů), zvýšení močoviny a kreatininu - změny v chování (dle snachy nyní citová labilita, plačtivost) - dušnost (při pohybu, v klidu dušnost neguje), úzkost, arytmie, atd. - nauzea, zvracení neguje - klaudikace, změny barvy a teploty kůže, poruchy smyslových vjemů na DKK, změny tlaku na končetinách, edém na DKK atd - použité testy, škály, vyšetření: Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK: II./ 2; Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy: 17 = velké riziko; nauzea VAS 4, Klinická klasifikace chronické venózní insuficience: (CEAP 5); D 18/min hluboké, pravidelné, námahové; TK: 160/ 100 torrů 193\n10 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: NEEFEKTIVNÍ TKÁŇOVÁ PERFUZE: RENÁLNÍ, MOZKOVÁ, KARDIOPULMONÁLNÍ, GASTROINTESTINÁLNÍ, PERIFERNÍ E: přerušení arteriálního i venózního průtoku, poruchy afinity hemoglobinu ke kyslíku S: vychýlení krevního tlaku mimo normální rozmezí, zvýšení poměru močoviny a kreatininu, změny chování, dušnost, arytmie, nauzea, klaudikace, změny barvy a teploty kůže na DKK, poruchy smyslových vjemů na periferii, změny tlaku na končetinách, edém na končetinách, zpomalené hojení defektů atd Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientčin TK bude dosahovat rozmezí hodnot / laboratorní hodnoty (močovina a kreatinin) u klientky budou dosahovat fyziologických hodnot (datum) - klientka bude uvádět celkové zlepšení nálady, větší spokojenost a pocit bezpečí - klientka verbalizuje snížení dušnosti a vymizení úzkosti - klientka udává snížení pocitů nauzey - klientka pociťuje pokles klaudikační bolesti na škále VAS o 2 stupně - klientka demonstruje zvýšené prokrvení dolních končetin (teplá kůže, hmatné periferní pulzace, pokles otoku, zlepšené hojení rány atd.) Výběr z ošetřovatelských intervencí: Porucha renálního prokrvení - sledujte laboratorní výsledky moče (ureu, kreatinin, proteinurii, specifickou váhu atd.) - měřte pravidelně 3x denně krevní tlak - sledujte ostatní základní fyziologické parametry (TT, P, D) - měřte pravidelně bilanci tekutin, klientku denně važte - podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte efekt Porucha mozkového prokrvení - sledujte přítomnost zrakových poruch, poruchy duševního stavu (zejména střídání nálad, orientovanost klientky ) - zdvihněte podhlavní část lůžka minimálně o 10 stupňů (limitující je pohodlí pacientky) a udržujte hlavu a krk ve středové pozici, usnadňující přítok krve i žilní návrat. - podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky (např. diuretika, antikoagulancia) Porucha kardiopulmonálního prokrvení - sledujte srdeční rytmus a zaznamenejte příp.arytmie, subjektivně nepříjemné pocity klientky - sledujte hodnoty krevních plynů, elektrolytů, urey, kreatininu a srdečních enzymů - sledujte základní fyziologické parametry, hemodynamické ukazatele, poslechový nález na srdci a plicích a srdeční rytmus - určete stupeň dušnosti a přítomnost cyanózy - zajistěte tichou, poklidnou a podporující atmosféru - upozorněte klientku, aby se vyhýbala činnostem, které zvyšují srdeční práci (např.při rehabilitačním cvičení by se neměla zadýchat a puls nesmí stoupnout o více jak 10 za minutu.) 194\n11 - podávejte léky dle ordinace lékaře a sledujte nežádoucí účinky Porucha gastrointestinálního prokrvení - sledujte vývoj stížnosti na nevolnost, případné zvracení a bolesti (ptejte se na lokalizaci, charakter a intenzitu používejte obrázkovou škálu pro hodnocení bolesti) - podávejte dietu 9/150 má limitované množství snadno stravitelných jídel a nápojů - doporučte odpočinek po jídle Porucha periferního prokrvení - proveďte screening na prokrvení DKK - ověřte citlivost lýtek (Homansovo znamení), otok a zarudnutí, které mohou signalizovat trombotický uzávěr sledujte denně 1x - provádějte vysoké bandáže DKK - denně ráno po probuzení pacientky - doporučte během sezení dávat nohy nahoru, ale vyhýbat se ostrému úhlu v kyčlích nebo kolenou - při elevaci dolních končetin vleže dbejte na rovnoměrné podložení celé končetiny - zdvihněte na noc podhlavní část lůžka, aby se zvýšil vliv gravitace na proudění krve - podávejte medikaci dle ordinace lékaře, sledujte nežádoucí účinky - aplikujte Fraxiparin dle ordinace lékaře - poučte klientku o možných komplikacích terapie Fraxiparinem - sledujte známky krvácení informujte neprodleně lékaře, přiložte chladný obklad... Shrnutí realizace, hodnocení: Klientčin tlak dosahuje již po 2 dnech nejvyšších hodnot do 140/90 torrů. Klientka se cítí méně dušná. U klientky nedošlo k projevům krvácení, dolní končetiny jsou na pohmat teplé, je hmatná periferní pulsace. Otok na dolních končetinách je v průměru o 2 cm menší Klaudikační potíže dle Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stadií ICHDK: II. 1. Klientka se cítí psychicky lépe. Laboratorní hodnoty močoviny a kreatininu stále nedosahují normy. 4. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: AKTIVITA ODPOČINEK pokračování Ošetřovatelská anamnéza: - doma nosila hůl k odlehčení končetiny - pokud viděla, byla soběstačná, nyní je odkázána na pomoc druhé osoby i v běžných denních aktivitách (hygiena, oblékání, stravování, orientace a pohyb v prostoru ) - z části přebírá péči o klientku personál, syn si přeje, aby v hygieně matce pomáhala vždy sestra nebo jeho manželka. - po celou dobu hospitalizace všechna vážná rozhodnutí se budou konzultovat s ním - svlékat se před ostatními ve společných prostorách (týká se to i koupelny, vyšetřovny ) nemůže, je to nepřípustné aktuální ztráta zraku jako komplikace dekompenzovaného diabetu - neschopnost si sama připravit jídlo - neschopnost vejít do koupelny a osprchovat se 195\n12 - neschopnost sama si vybrat oblečení a obléknout se - neschopnost sama dojít na toaletu - neschopnost si sama aplikovat inzulín - neschopnost kontrolovat vizuálně svůj stav (stav kůže na DKK apod.) - pohybový režim C (pohyb po ošetřovací jednotce, nutný doprovod, zajištění bezpečnosti pacientky) - použité testy, škály, vyšetření: Barthetův test základních činností ADL: 65 bodů Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: DEFICIT SEBEPÉČE při oblékání a úpravě zevnějšku 00109, při koupání a hygieně 00108, při krmení 00102, při vyprazdňování E: percepční postižení, bariéry dané prostředím S: neschopnost připravit se najíst bez dopomoci, nesoběstačnost v hygienické péči, nesoběstačnost v osobní úpravě a oblékání, problém dojít na toaletu, ADL 65 bodů Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka provádí péči o sebe sama na úrovni svých schopností - klientka zvládá bezpečnou orientaci a pohyb v prostoru svého pokoje, v koupelně a na WC - klienta se orientuje na ploše jídelního stolu a na talíři (dle analogie s hodinovým ciferníkem) - rodina je edukována o potřebě zakoupení vhodných kompenzačních pomůcek, které mohou nevidící osobě pomoci orientovat se a pohybovat se bezpečně - rodina je edukována o potřebných úpravách domácího prostředí pro zajištění bezpečného a vhodného prostředí pro pobyt paní J. v domácnosti atd. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - zjistěte stupeň zrakové poruchy a její stabilitu v čase (povšimněte si, zda je deficit dočasný nebo trvalý, zda bude ustupovat nebo progredovat) - věnujte pozornost dalším, etiologickým faktorům, jazykové bariéře, emoční labilitě - posuďte bariéry léčebného režimu (např. nedostatek informací, rodinné problémy psychického a intimního rázu ) - podporujte aktivní účast klientky/rodiny na přijímání rozhodnutí - umožněte komunikaci mezi osobami ošetřujícími klientku - při úkonech osobní péče dbejte na soukromí - poskytněte klientce dostatek času, aby mohla dokončit úkol - pomozte jí s postupnou adaptací na běžné každodenní aktivity a naučte ji orientovat se ve svém nejbližším okolí spolupracujte s rehabilitačním pracovníkem (ženou) - obstarejte kompenzační pomůcky (např. speciálně upravené nádobí, příbory apod.) - veďte klientku k aktivní úloze v péči o sebe i o své zdraví - pravidelně revidujte a upravujte program tak, aby odpovídal schopnostem klientky - uzpůsobte činnost i prostředí tak, aby se snížilo riziko poranění - obnovujte instrukce pro další členy ošetřovatelského týmu a poskytněte jim písemné kopie - podávejte rodině informace a dohodněte se na edukačním programu, který jim pomůže převzít paní J. do následné domácí péče - plňte ordinace lékaře a všímejte si vedlejších účinků léků Shrnutí realizace, hodnocení: 196\n13 O klientku z části pečuje ženský personál oddělení, večer provádí nebo pomáhá s hygienou snacha. Klientka je velmi citlivá na dodržování intimity. Raději se vším čeká na snachu, péči personálu přijímá jako nutnou, stydí se, pravděpodobně mu ani zcela nedůvěřuje. Nedůvěra se projevuje i v konzumaci jídla, nemůže si zrakem zkontrolovat dopředu co konzumuje, proto raději některá jídla nejí. Péče o klientku se proto přenesla na dvě sestry, které se u paní střídají ve směnách jako primární sestry. Strava je denně konzultována dietní sestrou přímo a pacientkou a její snachou, která pobývá na návštěvě denně v odpoledních a večerních hodinách. Paní J.P. zvládla během dvou dnů orientaci po pokoji, umí používat signalizační zařízení. Z pokoje vychází jen s doprovodem. 5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ - POZNÁVÁNÍ Ošetřovatelská anamnéza: - doma nosila brýle, pro jakou vadu očí to ale neví, brýle v současné době nenosí, ztrátu zraku těžce nese - výsledky očního vyšetření lékařem: oboustranná cataracta, maculopathia a retinopathia diabetica, homonymní hemianopsie, angiopathia sclerotica II. - dekompenzovaný DM viz výsledky laboratorních testů - stížnosti paní J.P.na to, že nevidí - měřitelné změny smyslového (zrakového) vnímání viz lékařská zpráva - časová a místní dezorientace v důsledku slepoty - změna schopností nutných k řešení běžných každodenních problémů - změna obvyklé odpovědi na stimuly prostředí - úzkostnost, emoční labilita - použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost, poslední glykémie: 14 mmol/l Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: PORUCHA SMYSLOVÉHO VNÍMÁNÍ: ZRAKU E: porušené smyslové vnímání, biochemická nerovnováha, elektrolytová porucha S: stížnost na ztrátu zraku, měřitelné změny smyslového vnímání, časová, místní dezorientace, změna schopností nutných k řešení problémů, změna obvyklé odpovědi na stimuly, úzkostnost, emoční labilita. Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - u klientky jsou (datum) identifikovány 2 způsoby kompenzace poruchy zraku při styku s personálem...(datum) - klientka účinně využívá své zbývající potenciály (rezervy) při hygieně, oblékání, krmení od (datum) - u klientky jsou využívány pravidla a pomůcky k zabránění poranění po celou dobu péče - u klientky je navozeno prostředí, které usnadní klientčin komfort a sníží úzkost od 1. dne hospitalizace Výběr z ošetřovatelských intervencí: - sledujte laboratorní výsledky, sledujte stupeň ztráty zraku a její vývoj v čase - poskytněte prostředky k usnadnění komunikace 197\n14 - postarejte se o maximálně stabilní prostředí a kontinuitu péče, zajišťovanou co nejméně se měnícím personálem - dle potřeby uvádějte na správnou míru orientaci klientky s ohledem na čas, místa, osoby a události - vysvětlete klientce předem všechny postupy a požadované aktivity... - dle možnosti omezte hluk, nepříjemné podněty z okolí - dopřejte jí dostatek času na odpočinek a spánek - uspořádejte lůžko, osobní předměty, tácy s jídlem tak, aby byla co nejvíce samostatná a neporanila se - veďte paní J. k samostatnosti v jídle - popište klientce jídlo a dle potřeby jí pomozte s jídlem - před zahájením interakce s paní J. ji oslovte a použijte vždy iniciální dotyk na pravou paži (vzhledem na zrakové postižení a kulturní potřebu). Svoji práci s ní opět ukončete dotykem na pravou paži paní J. tento postup zvýrazněte v dokumentaci a požadujte tento postup u každého, kdo o paní přichází pečovat, včetně rodiny! - pobízejte rodinu, aby s klientkou co nejvíce hovořili, dle potřeby se jí dotýkali a poskytovali ji zázemí a podporu - umístěte zvonek na dosah a přesvědčte se, že ví, kde zvonek je, a umí s ním zacházet - dbejte na bezpečnost (např. postranní zábrany, lůžko nízko nad zemí, chůze s doprovodem ) - poznamenejte zrakový a komunikační deficit výrazně do dokumentace klientky, aby si ho byli ihned vědomi všichni poskytovatelé péče - uspořádejte pokoj tak, aby poloha dveří a umístění nábytku co nejlépe vyhovovaly klientce a usnadňovaly její soběstačnost v pohybu po pokoji. - Dohodněte s paní J. vhodný způsob dopomoci při konání modlitebních rituálů 5x denně a ten zaznamenejte do dokumentace a vyžadujte jeho respektování ošetřujícím personálem. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se již cítí bezpečněji (dle vyjádření snachy) ve stabilním prostředí. Je poučena o místě, času, možnosti dovolání se pomoci. Klientka je uložena na samostatném pokoji, kde je zajištěno, že jsou pomůcky uloženy vždy na stejném místě. Klientce je zajištěn doprovod na toaletu, vyšetření, atd. Je schopná si v případě potřeby přivolat pomoc signalizací. Deficit zraku se nezměnil. 5. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ POZNÁVÁNÍ pokračování Ošetřovatelská anamnéza: - mluví pouze jazykem dárí, zná 10 slov českých - neumí číst a psát ani ve svém jazyce, v současné době také nevidí - cítí se velmi vystrašená z cizího prostředí a jazyka, z cizích lidí, jiné kultury - syn rozhodl, že bude u matky trávit dost času jeho žena s dětmi - všechny výkony, terapie, edukace budou vysvětleny přes rodinné příslušníky - dezorientace časem, místem, osobami - úmyslné odmítnutí mluvit jen stroze přes syna a snachu - úzkost, nedůvěra, smutek - znalost 10 českých slov, negramotnost 198\n15 - závislost na rodinných příslušnících - zrakový deficit - obtíže dorozumívat se neverbálně - použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost. Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: ZHORŠENÁ VERBÁLNÍ KOMUNIKACE E: jazyková bariéra, kulturní odlišnosti, absence blízkých osob, emoční stav, bariéry dané zevním prostředím S: zrakový deficit, dezorientace časem, místem Gaind 5, osobami, úmyslné odmítnutí mluvit, obtíže dorozumívat se neverbálně Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka přes snachu navazuje častější kontakt se ženským personálem a je schopna sdělovat své pocity a problémy - najít společně s klientkou několik základních gest, kterými bude schopna s personálem komunikovat své potřeby či problémy. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - posuďte duševní stav, ochotu nalézt alternativní komunikační prostředky vzhledem k negramotnosti, cizímu jazyku, kultuře a ztrátě zraku - zaznamenejte míru úzkosti, hněvu, nepřátelského chování a frustrace pokud se objeví a při výrazné změně nálady informuj ihned lékaře a také syna či snachu paní J. - vytvořte vztah s klientkou, pečlivě jí naslouchejte a pozorně sledujte verbální i neverbální vyjádření - veďte jednoduchou komunikaci s iniciálními dotyky, využívejte hodně podporu rodiny - jednejte s ní klidně a vlídně - spolu s rodinou vytvořte jednoduchý slovníček, který vám umožní hovořit s paní J. v jejím jazyku - až do obnovení efektivní komunikace aktivně předvídejte její deficity v saturaci potřeb a problémy řešte - klientčinu rodinu co nejvíce zapojte do ošetřovatelského plánu. Povzbuzujte je k účasti a aktivnímu přístupu Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se cítí bezpečněji ve stabilním prostředí. Komunikuje přes svou snachu více s primární sestrou A.V., ke které si vytvořila vřelejší vztah. Vůči ostatnímu personálu zůstává stále odtažitá. Z nonverbální komunikace využívá v omezené míře haptiku, mimiku a gestikulaci. Se snachou byl vytvořen jednoduchý slovník pro ošetřující personál aby ten mohl s paní J. alespoň v omezené míře komunikovat přímo. 6. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VNÍMÁNÍ SEBE SAMA Ošetřovatelská anamnéza: - nosí volný oděv, který ji zahaluje čádorí (taková je u nich kultura) - bez syna (bez doprovodu mužského příbuzného) správně nesmí v Afghanistánu vyjít z domu dodržuje tento zvyk i v ČR - stydlivost při vyprazdňování na lůžku (podložní mísu nechce) 199\n16 - má obavy z nedostatku soukromí při hygieně, o intimních věcech se odmítá bavit, také synovi je to nepříjemné. U nich se o tom nemluví... - necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým, je citově labilní, plačtivá - vyšetřovat a ošetřovat ji bude pouze žena - výrazy studu - chybějící oční kontakt nevidí - váhání vyzkoušet nové věci, metody, situace - použité testy, škály, vyšetření: 0 Oš. dg.: CHRONICKY NÍZKÁ SEBEÚCTA klientka i rodina s touto dg. nesouhlasí, je to dáno jinou kulturou, proto sestra od této dg. odstupuje 7. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: VZTAHY Ošetřovatelská anamnéza: - vdova, má 3 dospělé zdravé děti (2 syny, dceru). Dvě děti žijí v Afghanistánu. Nelehká situace, o které nechce rodina hovořit - přijela k synovi na krátkou návštěvu, pobyt se protáhl na několik měsíců - pomáhala snaše s péčí o dvě děti dokud nepřišla o zrak - v rodině žádné problémy nemají, jinak je zvládají společně - klientka špatně nese odtržení od rodiny, bojí se, že si nezvykne na hospitalizaci, na dietní režim, stále se nemůže smířit s aplikací inzulínu - v nemocnici bude mít časté návštěvy (syna a snachu, jejich 2 děti). Snacha bude s tchýní trávit přes den cca 6 hodin, snacha mluví česky. - klientka má obavy z komunikace, aplikace inzulínu, nezvládnutí dietního režimu, vítá pomoc snachy - snacha se chce zapojit více do péče: chce pomoci v oblasti sebepéče, chce pomoci s komunikací, sama chce zvládnout aplikaci inzulínu atd. - použité testy, škály, vyšetření: 0 Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: OCHOTA KE ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE RODINOU E: situační krize/ podpora S: aktivní postoj snachy i syna k léčebným programům Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - snacha klientky se aktivně zapojuje do tvorby dietního plánu (2. den) - snacha klientky motivuje svoji tchýni ve správné životosprávě od 2. dne - snacha klientky se aktivně zapojuje do léčebného režimu (do aplikace inzulínu) od 3. dne Výběr z ošetřovatelských intervencí: - pozorujte způsoby komunikace v rodině - motivujte snachu ke spolupráci na dietě - poučte ji, aby nenosila žádné jídlo navíc atd. - vysvětlete snaše dopad nedodržování režimu aplikace inzulínu a jídla na rozvoj komplikací 200\n17 - zacvičte snachu na selfmonitoring glykémie - zacvičte snachu na aplikaci inzulínu - předejte členům rodiny zkušenosti, které jim pomohou naučit se, jak poskytovat klientce pomoc a podporu Shrnutí realizace, hodnocení: Snacha se velmi dobře zapojila do ošetřovatelské péče, velmi dobře spolupracuje s personálem. Od pátého dne aplikuje inzulín pod dohledem sestry. U klientky již druhý den demonstruje, že pochopila způsob odběru glykémie z prstu a nanesení krve do glukometru. Zná normální hodnoty glykémie. 8. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: SEXUALITA Ošetřovatelská anamnéza: 0 syn i snacha odmítá překládat Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: 0 9. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE ODOLNOST VŮČI STRESU Ošetřovatelská anamnéza: - pobývá několik měsíců v České republice - nemá pojištění, problém se řeší s lékařem a vedením nemocnice - necítí se v nemocnici dobře, komunikuje přes rodinu, důvěřuje jen svým blízkým - má obavy, že ji nikdo nepodpoří ve stravování - muslimka (zakázaná jídla vepřové atd.) - stresuje ji cizí prostředí jiná kultura, závažnost onemocnění, ztráta zraku - neví, co se děje kolem ní, nerozumí jazyku, bojí se bez svých blízkých někam jít - má strach, že jí někdo ublíží, že ji budou vyšetření bolet, že někde upadne... - stres z toho, že při vyšetření narazí na muže - úzkost, nedůvěra, stažení se do sebe - nedůvěra v personál - zmatenost, smutek - závislost na rodině - použité testy, škály, vyšetření: Zkrácený mentální bodovací test podle Gainda: 5 bodů = zmatenost Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: STRESOVÝ SYNDROM Z PŘEMÍSTĚNÍ/ PŘESÍDLENÍ E: stravovací zvláštnosti, změna prostředí, špatný zdravotní stav S: úzkost, nedůvěra, stažení, změna prostředí, zmatenost, závislost na rodině, smutek, riziko rozvoje kulturního šoku Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka bez problému pozná 2 sestry, které o ni pečují od 3. dne 201\n18 - klientka požádá v případě potřeby o pomoc svoji ošetřující sestru (když není na blízku snacha) od 4. dne - u klientky jsou aktivně rozpoznány a řešeny stresové situace - klientka se aktivně zapojuje do léčebného režimu Výběr z ošetřovatelských intervencí: - povšimněte si známek zvýšeného stresu - zjistěte, zda jsou přítomny kulturní nebo náboženské obavy, konflikty - zapojte rodinu do zvládnutí nepříjemné situace - umístěte klientku na soukromý pokoj a pozvěte její blízké a rodinné příslušníky, aby se podíleli na péči včetně krmení apod. - povzbuzujte je v kontaktech s klientkou - dle možnosti zapojte klientku a snachu do formulování cílů a plánu péče. Dosáhne se tak větší nezávislosti a motivace - diskutujte o prospěšnosti přiměřené výživy, odpočinku a fyzické aktivity pro udržení dobré fyzické pohody - informujte kuchyni a ošetřující personál o stravovacím tabu klientky (muslimka) - informujte personál o přání rodiny ošetřovat a vyšetřovat ji bude pouze žena - Atd. Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka se cítí bezpečnější ve stabilním prostředí. Komunikuje přes snachu více s primární sestrou. Primární sestře také důvěřuje i v dalších oblastech např. v hygieně, v krmení. Vůči ostatnímu personálu zůstává stále odtažitá. 10. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: ŽIVOTNÍ PRINCIP Ošetřovatelská anamnéza: - klientka je silně věřící. Vyznává islámskou víru - modlí se 5 denně, sama nebo se svými blízkými, modlitební koberec, Korán a amulet má u sebe, před modlitbou se potřebuje rituálně umýt pod tekoucí vodu - má obavy, že jí modlitby v nemocnici nemusí být umožněny - stravovací zvláštnosti (tabu) spojené s vírou Rizikové faktory: dekompenzovaný stav DM, chronické komplikace DM, ztráta zraku, stres, úzkost použité testy, škály, vyšetření: Měření duchovního zdraví: 56 bodů Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: RIZIKO DUCHOVNÍ NOUZE RF: tělesná nemoc, stres, úzkost, cizí kultura a pečující osoby, vzdálenost země původu Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka uvádí, že je jí poskytnuto prostředí, které ji neruší od modliteb - klientka uvádí naději v uzdravení, věří v budoucnost, dělá si plány do budoucna Výběr z ošetřovatelských intervencí: - potvrďte si klientčinu náboženskou/duchovní orientaci, její postoje ke křesťanské kultuře, 202\n19 - zjistěte dostupné podpůrné systémy a jejich využívání klientkou/jejími blízkými - zajistěte klientce prostředí vhodné k motlitbě a jejich režimu podřiďte režim péče - zajistěte prostředí umožňující klientce otevřeně vyjádřit své pocity a obavy, podporujte ji v jejích sociálních rolích, které plní pro rodinu Shrnutí realizace, hodnocení: Klientka byla umístěna na samostatný pokoj s okny směrem na východ. Na pokoji je umyvadlo s tekoucí vodou. Byl jí za pomoci syna nalezen vhodný prostor pro modlitbu. Klientka vypovídá, že jí bylo umožněno, naplnit tuto pro ni velice důležitou potřebu 11. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: BEZPEČNOST - OCHRANA Ošetřovatelská anamnéza: - DM II. typu několik let (neví odkdy) - kůže: změny po bércových vředech na DKK, nyní bez otevřeného defektu zdejší kožní lékařka jí předepsala Cremor refrigerans, opruzenina I. stupně pod pravým prsem pocit pálení - kardiovaskulární onemocnění s častými otoky - hodně se potí, je obézní - porušení epidermis pod pravým prsem, - pálení v místě kožního defektu - obezita - na DKK uzavřené defekty, kůže je tenká, tmavě pigmentovaná - použité testy, škály, vyšetření: pozorování: opruzenina I. stupně pod pravým prsem, pot zejména v podpaží a pod prsy; poslední glykémie: 14 mmol/l Ošetřovatelská diagnóza dle NANDA taxonomie II P: POŠKOZENÁ KOŽNÍ INTEGRITA E: obezita, metabolický stav, oběhové problémy, vlhko S: porušení epidermis, pálení Cíle (bez uvedení konkrétních dat): - klientka má zhojený defekt do 7. dne - u klientky nedojde k otevření bércových vředů na DKK - klientka a její snacha se aktivně zapojují do péče o opruzeninu od 2. dne atd. Výběr z ošetřovatelských intervencí: - laboratorní výsledky se vztahem k příčinným faktorům (krevní obraz, glykémii, hladinu albuminu/celkové bílkoviny). - posuďte palpačně a vizuálně velikost, tvar, konzistenci, texturu, teplotu a hydrataci kožní léze - vyšetřete okolní kůži, zda není zarudlá, zduřelá či macerovaná - zjistěte přístup klientky/rodiny k postižení (kulturní hodnoty, stigmata). Povšimněte si zkreslených/nesprávných názorů - postiženou oblast udržujte čistou/suchou, chraňte je před infekcí a podporujte prokrvení sousedních oblastí, aby se podpořil přirození proces hojení - používejte vhodný obvazový materiál pro krytí rány 203\n20 - dle indikace vystavujte místo vzduchu a světlu - okamžitě vyměňujte vlhké prádlo - podávejte optimální výživu se zvýšeným obsahem bílkovin, aby byla zajištěna pozitivní dusíková bilance, nutná k hojení a udržení dobrého celkového stavu - sledujte laboratorní výsledky, ukazující celkový stav i vývoj specifického problému - upozorňujte na význam kůže a udržení její řádné funkce - zdůrazněte význam časného zjištění změn kůže/komplikací kožních defektů - veďte klientku/ rodinu k pochopení a dodržování léčebného režimu a vypracování systému preventivní péče a každodenní hygieny - zdůrazněte význam výběru vhodného prádla v prevenci opruzenin - poučte klientku o vlivu glykémie na hojení ran - kůži na bércích obou DKK denně ráno a večer promazávejte ordinovanou mastí - sledujte prokrvení a citlivost DKK před přiložením bandáží, v průběhu dne a večer po sundání bandáží Shrnutí realizace, hodnocení: Klientce má zhojený defekt 5. den. Klientka byla poučena o hygienických pravidlech. Spolu se snachou se snaží je dodržovat. Podle výsledků laboratorních vyšetření se diabetes postupně kompenzoval při inzulínové terapii a rány se hojí dobře. Jinde na těle není zjištěn žádný další defekt. Významná péče je věnována dolním končetinám, snacha je poučena. 12. DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: KOMFORT Ošetřovatelská anamnéza: komfort paní J. se odvíjí od pocitu bezpečí a stabilizace zdravotních problémů. Tyto problémy jsou řešeny v příslušných doménách. Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: DIAGNOSTICKÁ DOMÉNA: RŮST/VÝVOJ Ošetřovatelská anamnéza: v této oblasti nebyly zaznamenány žádné problémy. Etiologie: 0 Příznaky: 0 Rizikové faktory: 0 Použité testy, škály, vyšetření: 0 204


Kopecký vyhrál rallye na Kanárech, Škoda ovládla celý závod - Sport.cz\n1. května 2010 17:31 - LAS PALMAS\nPilot Jan Kopecký se Škodou Fabií 2000 zvítězil v rallye na Kanárských ostrovech. Soutěž seriálu Intercontinental Rallye Challange (IRC) vedl již od pátku, za ním skončil s další škodovkou Juho Hänninen z Finska. Také třetí Brit Guy Wilks řídil vůz české automobilky. Až čtvrtá příčka patřila jiné značce, skončil na ní Kris Meeke v peugeotu.\nBrit Meeke vyhrál čtyři z šesti sobotních testů, ale na lepší než čtvrtou příčku mu to stejně nestačilo. Kopecký si pojistil triumf vítězstvím ve dvou zbývajících zkouškách a uhájil těsný náskok devíti vteřin před mohutně útočícím Hänninenem, jenž vede pořadí seriálu IRC.\nVýsledky Rallye Islas Canarias, čtvrtého dílu seriálu IRC:\nŠkodovky kralují Rallye Kanárské ostrovy, Kopecký vede\nČeský jezdec Jan Kopecký je s vozem Škoda Fabia S2000 po úvodní části soutěže seriálu IRC na Kanárských ostrovech na průběžném třetím místě. Vede Brit Meeke, druhý je další pilot týmu Škoda Motorsport Juho Hänninen.\nV kalendáři MS v rallye už potřetí chybí Monte Carlo\nMezinárodní automobilová federace FIA potvrdila harmonogram mistrovství světa v rallye pro rok 2011. Šampionát by měl mít stejně jako letos třináct dílů, definitivní podobu FIA schválí v červnu.


Medvěde, jdeš do nich? - Peugeot 309 - Peugeot Club Amis de Lion\nMedvěde, jdeš do nich?\nJanuary 13, 2006 in Peugeot 309\nZdravím všechny 309káře. Možná, že jste to už někdy viděli, ale já ještě ne. A tak se ptám, jestli třeba do toho někdo půjde. Třeba Medvěd, protože ten pořád velmi dobře zlepšuje své vozy.\nTak se mrkněte:\nTakže co, jdete do těch kulatých světýlek? Jo? Tak objednávejte na http://www.morette.com\nP.S. Jsou tam i na další modely. (106, 206, 306, 405 apod.)\n[upravil dne 13/1/06 Marcel505]\nNo nevím, ale jednou je tam díra na hranatý světla a tak ty kulatý tam asi pořád budou tak nějak divný. Snad čirá optika by nebyla tak hrubá, tohle spíš vypadá jak záplata, sice hezky napasovaná ale pořád záplata. No a co si myslet o hranatých mlhovkách, když nahoře jsou kulatiny - teď to vypadá, že na mlhovky už nevyšly peníze. Osobně se mi víc líbí klasika i s těma mlhovkama.\nVzhledem k neustálým investicím do udržení funkčnosti tohoto vozítka mi na kravinky přestávají zbývat peníze - a na rovinu, mám názor velice podobný Vojtovi, tzn. že to tam moc nesedí. Koukal jsem třeba i na 405ku, a to vypadá úděsně - takže pokud svítí hranatá světla, která při nejhorším seženu bez problémů za pár kaček jiná nevidím důvod k náročně přestavbě na světla kulatá.\nMedvěde to není přeci nijak moc náročný vyměnit světlo a přepojit dráty.\ntato výměna je pouze finančně náročná u morettu sem nevykoukal cenu ale uz dřív sem na ně narazil a cena byla od 11000 do 15000Kč /pár podle distributora. :aut:aut:aut:papa:papa\nVždy? víš Medvěde, že je to taková malinká provokace. Dobře myšlená. Ale pravda je, že moc dobře na tom nevypadaj. Myslím si, že je to hlavně pro to, že je vedle ten blikač. Kdyby tam nebyl, vypadalo by to lépe. Jako třeba na 305ce to vypadá ještě hůř, protože tam jsou barvy (zleva): oranžová, bílá (obrysovka), černá (s kulatými světly). Tak to je hrůza.\nNo a jinak maj na stránkách chybu, místo 505 tam dali 504...


Šaty, košile, který měl přijít v stylů a typů. Co a kde se to nosí | ženské tajemství\nVzhledem k různorodosti stylů, které jsou vhodné pro každou postavu, může být použit nejen pro každodenní nošení. V módním průmyslu ví, že přišel s oblečení, jako jsou Coco Chanel, půjčky styl pánské košile. Funkce ženských modelů je rozšířený, nebo zužující se spodní část, která slouží jako sukně.\nVyniká košile díky sérii tlačítek, které jdou od krku do pasu nebo na lem. Přítomnost límec připojené k věci, závažnosti a povaze podnikání, takže dívka, jemné a elegantní. Často se stává, že věc má mírně klesl rameno linky a široké nebo úzké pásmo z různých materiálů, s důrazem na pasu.\nFlare je vhodný jak pro běžné nošení, nebo pro romantickou večeři, Slim fit dámy s ladná a krásné pasu. Většina účinně se dívá na možnosti MIDI a Maxi; S nadýchané sukně vypadá nejlépe na štíhlé dívky. Jinak, velké boky opticky bude zdát ještě více masivní; S vůní – velmi pohodlné oblečení, protože to nevyžaduje zapínal mnoho tlačítek. Při výběru dávejte pozor na barvu modelu, tak, aby nebyla vypadat jako zdravotní sestra z nemocnice; Nadrozměrných je nosit hranatý střih, nebo ten, který budete nosit několik velikostí větší. Pomáhá skrýt nadměrné plnosti a khudorba; Asymetrické zřejmé v přítomnosti různých délek sukně je příliš odlišný od přední a zadní, nebo se objevují téměř neznatelně. V každém případě, to vypadá docela neobvyklé a originální.\nBílá bude ideální pro pláže a kanceláře. Ženy s masivní stehna od bílé by měla být zrušena; Černá je vhodný pro formální akce a obchodní jednání, protože to je klasická barva. Přednost by měl dát ne příliš hubené dívky, protože černá barva bude dokonale skrýt extra palce na břicho a stehna; světle Modrá je nejvíce běžně používané pro denim, šifon a bavlněné materiály. Může být použit v teplé a studené roční období; Barva je khaki (camo) je neformální barvu, dodává sportovní styl, Červená zdobí jakékoliv statečná holka. Dámy se světlou pletí a červené šaty bude dělat to více patrné, ale brunetky se bude zdobit i více; Růžová. Světlé odstíny jsou vhodné pouze tmavé pletí dívky. Jinak budete vypadat bledě a dokonce i bolestivé.\nDŮLEŽITÉ! Výběr podobné barvy, dávejte pozor, aby obrátit na zdravotní sestra.\nVybrat délka košile založené na vlastnostech postavy, je chytře zvolený outfit vám pomůže skrýt všechny nedostatky a zdůraznit jeho hlavní přednosti.\nÚroveň takové věci dosáhnout na podlahu nebo na kotník. Protáhlé, podlahy-délka šaty, holka, elegantní. Vhodné pro večerní, romantické nebo denní datum. Dlouhé šaty košile schopen schovat pod ošklivé nohy a silná stehna.\nVhodné pro tenké a tlusté ženy. Návrháři nabízejí zcela hladký a slim modely. Délka pod kolena je nejvhodnější volbou pro kanceláře a obchodní styl.\nVypadají nejlépe, ne slim modely. Pro zdůraznění pasu pomůže úzké zóny. Tyto krátké šaty by měly nosit mimořádně tenké, štíhlé dámy vysoký nízký růst. Lem může být přímý nebo asymetrické.\nŠaty pruhované tričko\nŠaty na svislé pruhy v poptávce mezi Zhenya jakýkoli typ těla, protože oni dělají silueta štíhlejší a vyšší. V tomto případě je šířka pásma nezáleží (úzký, střední, široký), protože často v moderních modelů je možné se setkat s jejich dovednost mix.\nOblečení ve vertikálním pásu je lepší dát na hubené ženy, protože takové uspořádání linky dělá postavu vizuálně širší. Nedávný vynález designérů je také považován za kombinaci vertikální, diagonální a vodorovné čáry.\nDžínové šaty tričko\nIdeální pro chladné období, protože džíny se považuje za hustý materiál, který udrží teplo dobře. Paleta barev vám umožní vybrat plnou nebo vybledlé modely. Krásná dekorace je považován za kožený pásek a kovové knoflíky. Nedílnou součástí těchto šatů jsou kapsy, počtu a velikosti, které jsou určeny preference ženy.\nOdlišné od jiných neobvyklých rukávy. Bez ohledu na jejich délku, odejdou ramena holé speciální výřezy různých velikostí a tvarů. K dispozici jsou modely s snížené ramena, nebo jedno rameno, které je dívka, více Koketní a hravý. Šít letní šaty, ujistěte se, že světlo, někdy průsvitné tkaniny, která vám bude cítit žena v takové pohodlné oblečení. Ideální pro horké počasí také, košile je zcela bez rukávů.\nPOZOR! Nenosí šaty bez rukávů dámy s plné ruce práce, protože krása je obrázek, ne přidat.\nTrend v této sezóně je speciálně vytvořený cover-up šaty. To zachovává vzhled košile (má límec, rukáv), ale moc protáhlé za sebou, a také je vyrobena z neuvěřitelně lehkého materiálu.\nSám o sobě je jasný produkt, který nevyžaduje další příslušenství. Buňka v tomto případě může být hladké nebo kombinovat několik barev.\nAnketa: Kam chceš jít v těchhle šatech?\nCelkem hlasů: 19. Celkový počet účastníků: 19.\nKde ugodnika z robotuna chůze/Kinana rande v restauraci/na categorisati Výsledky\nLen prochází vzduch, nedovolit, aby tělo potí nadměrně. Nicméně, na rozdíl od jiných tkání, to není tak příjemné na dotek. Kromě toho, lněné šaty, špatně vyhlazené, vrásčitá rychle.\nTričko libovolné délky mohou být doplněny páskem. Odborně vybrané Popruh nebo pás, bude vypadat ještě více elegantní a ziskové. Odstranit kil v oblasti břicha pomůže široký pás v tonální věc nebo zdobené jasnými tisky. Ideální kombinace je považován kůže nebo tkaniny popruh není příliš těsné, přiléhavé.\nDŮLEŽITÉ! Je důležité, aby to přehánět, aby nedošlo k vypadat jako vosa.\nŠitý výhradně z přírodních látek, aby nedošlo k způsobit alergie na těle nastávající matky, a také nutí tělo dýchat. Specifika těchto věcí je, že před některé z nich mohou být další podříznutí. Nebudou komprimovat břicho a příliš těsný tělo bez způsobení nepohodlí a pocit těsnosti.\nCo se nosí s šaty košile\nČasto se stává, že košile se nosí jako samostatný oděv, ale někdy chcete nosit s kalhoty nebo džíny. Správně kombinovat s jinými věcmi, co potřebujete vědět některé odborné poradenství.\nDocela populární kombinace košile s džíny. Je lepší, že jsou úzké. Šaty zdobí různé pásy a popruhy.\nVypadá dobře s úzké kalhoty nebo košili. Podle návrhářů, kalhoty v žádném případě nemůže být příliš široké.\nPOMOC! Vyberte si zúžené kalhoty nebo šortky.\nCo boty nosit košili\nV závislosti na stylu oblečení, šaty, košile může vypadat ideální jako sportovní a elegantní boty. Takže, s světlé tenisky, tenisky, budete muset nosit bavlněné zboží, pletené zboží, džínové. Boty s podpatky bude perfektním doplňkem pro krátký nebo dlouhý model z jakékoliv barvy.\nPOMOC! V chladnějších měsících si můžete dát na vysoké boty, boty nebo boty na tlustou paty.\nTento typ oblečení je velmi snadné dělat s rukama. Liší od ostatních modelů, které mohou být ploché nebo vybavená. Může se zdát, že šaty z pánské košile trochu více na ženy než potřebují, a ne totožné ve velikosti.\nPokud chcete pritalen ji na zádech nebo pod prsy vsheyte další podříznutí. Jejich počet bude záviset na tom, pánské košile, a jak moc šaty by měly být těsné. V takovém případě, pokud po montáži výrobku nafouknout, přidat pás. Je připojen k věci, nebo nosit samostatně podle potřeby.\nŠaty tričko je skvělé pro každého počasí, procházky s přáteli a oslavy. A co je nejdůležitější, obratně vyzvednout boty, kabelku a pásek.


Postel Irma 180x200 cm, šedý buk | ASKO - NÁBYTEK\nPostel Irma 180x200 cm, šedý buk\n23.5. – DOPRAVA ZDARMA při nákupu nad 6000 Kč v e-shopu.\nPostel Irma o velikosti lůžka 180×200 cm z kolekce MASANO® je vyrobena z masivního bukového dřeva s povrchovou úpravou v šedém odstínu. Kvalitní zpracování, pevnost a univerzální styl pro každou ložnici. Pro všechny, kteří se rádi obklopují přírodními materiály.\ndekor moření povrchu: průhledný šedý odstín\nzadní čelo: kolmé, horizontální členění\nstředová lať, 1 x středová noha\nIrma 180x200 cm, šedý buk\nMasivní dřevo Mat Moderní Rustikální Buk Ložnice Doprava zdarma Pouze v e-shopu Český výrobek Demont


seriál Yubyeolna! munsyepeu online - kompletni-serie.cz\nEmail: info@kompletni-serie.cz https://kompletni-serie.cz/zkoukneme?zanr=novinky2020-v&serial=Yubyeolna%21%20munsyepeu Sledujeme celé seriály a pořady online zdarma. Poslední díl seriálu. Nejlepší seriálové a televizní novinky.\nVšechny novinky 2020 Všechny novinky 2020, Pustit, seriál, Yubyeolna! munsyepeu, česky v HD Všechny novinky 2020\nPustit seriál Yubyeolna! munsyepeu, kompletně online v HD, cz dabing. Sledovat celý online seriál zdarma a bez omezení. Přehrát online s možností stáhnout seriál. Yubyeolna! munsyepeu byl natočen podle…\nseriál Yubyeolna! munsyepeu vás vůbec poprvé …


Jak vybrat kojící a těhotenskou podprsenku? Obě by měly být určitě pohodlné. V těhotenství je důležité víc než kdy jindy, aby měla Vaše prsa dostatečnou podporu a neztratila tak svůj tvar a pevnost. Během této doby se totiž prsa u většiny žen podstatně zvětší. Zhruba od 4. měsíce by měla mít těhotenskou podprsenku každá žena. Nejen proto, aby její prsa držela tvar, ale také proto, že s tím jak se postupně zvětšují, mohou se dostavit bolesti zad a šíje.\nTěhotenské podprsenky se šijí z kvalitního elastického materiálu. Pokud vyberete správnou velikost, tak velmi dobře padnou, nikde se nezařezávají a poskytují stoprocentní podporu. Ramínka jsou dostatečně široká a zabraňují tak bolestem zad a šíje. I přesto může být těhotenská podprsenka velmi šik a sexy. U nás si můžete prohlédnout nabídku těchto podprsenek. Máte na výběr z různých střihů a rozmanitých barev.\nKojící podprsenku byste měla zakoupit ještě v průběhu těhotenství. Ideálně na jejím konci, kdy už víte o kolik se Vaše prsa zvětšila. Ale i tak je potřeba počítat s určitou rezervou. Optimální je koupit podprsenku na kojení ještě s o číslo větším košíčkem. Obvod není potřeba zvětšovat. Základem je, dodat Vaším prsům co největší komfort a oporu. Podprsenka na kojení musí především bezvadně sedět a nesmí nikde tlačit. Ať už si vyberete kojící podprsenku s kosticí nebo bez ní. Ty s kosticí jsou jistě vhodnější zejména pro ženy s většími prsy, neboť ta jsou také těžší a kostice je mírně pozvedne. V průběhu kojení jsou prsa vystavena obrovskému pnutí.\nOdepínací košíčky Vám zpříjemní kojení Vašeho děťátka. Odepnout se dají většinou jednou rukou, tudíž to jednoduše zvládnete i v případě, že držíte miminko v druhé ruce. I kojící podprsenky nabízíme online v našem obchodě. V nabídce jsou podprsenky různých barev a střihů, s kosticí nebo bez kostice, s širokými ramínky pro větší poprsí, nebo s klasickými ramínky.\nUž víte jak vybrat tu správnou kojící a těhotenskou podprsenku? Tak neváhejte a vyberte si z naší nabídky.\nKojící podprsenka Lilly - 15.87 €\nKojící podprsenka 3110 MK - 24.17 €\nKojící podprsenka 1949 K - 25.59 €\nKojící podprsenka 3108 BIG MK Maxi - 30.82 €\nKojící podprsenka 3112 MK - 25.14 €\nMateřská podprsenka 3111 MK - 25.14 €\nKojící podprsenka MK14 MEY - 32.06 €\nKojící podprsenka 1914 Lotus - 36.42 €\nKojící podprsenka MK15 AMY - 31.21 €\nKojící podprsenka Milky K - 18.51 €\nKojící podprsenka 3045 MK - 28.27 €\nKojící podprsenka 3046 MK - 28.26 €\nPolovyztužená mateřská podprsenka BS 940 Mama - 28.17 €\nKojící podprsenka 939 Mama - 26.14 €\nKojící podprsenka 1909 MK - 27.9 €\nKojící podprsenka 1909 MAXI MK - 30.69 €\nKojící podprsenka 925/4 MK - 29.01 €\nKojící podprsenka 1671 MK - 26.8 €\nKojící podprsenka Mama Caffe latte - 29.04 €\nKojící podprsenka AV 1692 MK - 29.4 €\nKojící podprsenka 3047 Balkonetka - 27.99 €\nKojící podprsenka AV 924/4 MK - 29.74 €\nKojící podprsenka Margo - 14.84 €\nKojící podprsenka 020 - 13.39 €\nKojící podprsenka 1690 MK - 24.66 €\nKojící podprsenka 3029 MK - 27.27 €\nKojící podprsenka 1382 MK - 24.39 €\nKojící podprsenka 3036 MK - 24.52 €\nKojící podprsenka 1732 MK - 26.8 €\nKojící podprsenka 1381 MK - 23.48 €\nKojící podprsenka 1381 MK Maxi - 29.65 €\nKojící podprsenka MK01 Ana - 29.06 €\nKojící podprsenka 924/4 - 34.28 €\nKojící podprsenka 1732/1 Mami - 28.45 €\nKojící podprsenka Blackberry Cream Bra - 14.89 €\nKojící podprsenka Easy Bra - 18.29 €\nKojící podprsenka Amam - 19.57 €\nKojící podprsenka MK - 14.4 €\nKojící podprsenka LUX - 11.86 €\nKojící podprsenka 802 Mama - 27.95 €\nKojící podprsenka 523 - 24.76 €\nKojící podprsenka Mama Easy M - 21.38 €


FilmX – Hodiny | DVDINFORM.cz\nFilmX – Hodiny\nPoslední snímek z edice FilmX (aktuální dávka titulů je ohlášena na čtvrtek 24. dubna 2008) za cenu 99,- Kč je zfilmovaný přepis knihy Michaela Cunnighama Hodiny. Film byl již k vidění na obrazovkách televize, takže na rozdíl od jiných titulů nemusí fanoušci kupovat „zajíce v pytli“. Spojovací znak celé edice je stejný – kvalitní filmová podívaná. Tři různé doby, tři různé ženské postavy a tři rozdílné osudy. A přesto je tolik spojuje.\nVirginia Woolfová začíná v létě 1923 v azylu svého venkovského domu v Richmondu psát jedno ze svých nejintimnějších děl – Paní Dallowayovou. V Los Angeles roku 1951 si její knihou prosvětluje depresi všednodenního stereotypu Laura Brownová, těhotná žena v domácnosti, připravující narozeninovou oslavu pro svého manžela. Také moderní paní Dallowayová – Clarissa Vaughnová, emancipovaná nakladatelka z New Yorku roku 2001, chystá oslavu pro muže, kterého miluje: pro básníka Richarda, umírajícího na AIDS. Adaptace románu Michaela Cunninghama vyznamenaného Pulitzerovou cenou obměňuje, splétá a konfrontuje motivy vycházející z knihy Paní Dallowayová. Líčí jeden den ze života tří žen obývajících tři různé časoprostory a nabízí jejich prostřednictvím úvahu nad problémy moderní ženskosti.\nFilm byl částečně úspěšný (z devíti nominací pouze jedna soška) v kláních o sošku Oscara, tentokrát ho získala představitelka hlavní role Nicole Kidmanová za ztvárnění historické postavy Virginie Woolfové. Za svůj herecký koncert získala Nicole Kidmanová také Zlatý glóbus a cenu BAFTA. Spolu s Julianne Mooreovou a Meryl Streepovou obdržela Stříbrného medvěda na MFF v Berlíně, kde snímek získal nominaci na Zlatého medvěda a cenu Berliner Morgenpost.\nKromě získaných ocenění byl film zajímavý i finančně, odhadované náklady na výrobu činily 25 mIl. USD, výdělky byly podstatně větší a producenty určitě potěšily: v USA film vydělal 41,7 mil. USD, ze zahraničí přišlo na účet dalších 67,2 mil. USD.\nKinopremiéra v ČR: 31. července 2003\nNámět: Michael Cunnigham (román)\nProdukce: Michael Alden, Robert Fox, Mark Huffam, Ian MacNeil, Scott Rudin, Marieke Spencer\nStřih: Seamus McGarvey\nSpolečnost: Paramount Pictures / Miramax Films / Scott Rudin Productions\nNatáčeno: Biltmore Hotel – 1200 Anastasia Avenue, Coral Gables, Florida, USA / Fort Lauderdale, Florida, USA / Hollywood, Florida, USA / Londýn, Velká Británie / Loughborough Great Central Station, Loughborough, Leicestershire, Velká Británie / New York City, New York, USA\nHrají: Nicole Kidman (Virginia Woolfová), Julianne Moore (Laura Brownová), Meryl Streep (Clarissa Vaughanová), Stephen Dillane (Leonard Woolf), Miranda Richardson (Vanessa Bellová), George Loftus (Quentin Bell), Charley Ramm (Julian Bell), Sophie Wyburd (Angelica Bellová), Lyndsey Marshal (Lottie Hopeová), Linda Bassett (Nelly Boxallová), Christian Coulson (Ralph Partridge), Michael Culkin (lékař), John C. Reilly (Dan Brown), Jack Rovello (Richard Brown), Toni Collette (Kitty), Margo Martindale (paní Latchová), Colin Stinton (pracovník hotelu), Ed Harris (Richard Brown), Allison Janney (Sally Lesterová), Claire Danes (Julia Vaughanová), Jeff Daniels (Louis Waters), Carmen De Lavallade (sousedka Clarissy), Eileen Atkins (Barbara v květinářství), Daniel Brocklebank (Rodney v květinářství), a další\nBonus: fotogalerie, druhá kamera


Existuje celá řada šamponů, které pomáhají zastavit vypadávání vlasů.Mezi nejoblíbenější patří Dove "Control over Hair Loss" kvůli jeho účinnosti a poměrně nízkým nákladům (ve srovnání s jinými prostředky této kategorie).\nPostřikujte produkt na pokožku hlavy a vlasy po celé délce.Problém vypadávání vlasů v různé míře, každá osoba trpí, bez ohledu na pohlaví. Moderní kvalita prostředí, stálé pracovní zatížení a nevyvážená výživa ještě více zhoršují stav pokožky hlavy a vlasů.\nElektrické holicí strojek: spolehlivé a bezpečné vybaveníElektrické holicí strojky - vybavení, které lze nalézt v arzenálu mnoha moderních mužů. Přechod na používání takových technologií je správným rozhodnutím, avšak při výběru požadovaného modelu je třeba přistupovat se zvláštní pozorností.\nUnikátní ovoce s charakteristickou mastnou chutí, nepostradatelnou v domácí kosmetologii. Avokádové vlasy se doporučují pro obnovu a ošetření tenkých, křehkých kadeří.\nTlusté, zdravé vlasy jsou nejlepší dekorací pro dívku. Luxusní vlasy přitahuje pozornost mužů a způsobuje závidění soupeřů. Příroda, bohužel, neposkytla takový dar všem, ale tato vada může být snadno upravena doma.\nProblém vypadávání vlasů je spíše nepříjemná věc. Někdy k tomu dochází kvůli vystavení vlivům na životní prostředí, vážným chorobám. Ale nejčastěji začnou vlasy vypadávat z důvodu selhání hormonálního systému, a to poruchy hormonů odpovědných za růst vlasů.\nJednoduchý a cenově dostupný způsob, jak zlepšit růst vlasů, je užít vitamín-minerální komplex ALERANA®, je to opravdu?Velmi často se obracíme na lékárnu s cílem zlepšit stav vlasů, abychom zlepšili stav vlasů.\nAutor: admin Prostředky v lékárně 1 komentář.Podle trichlů (ačkoli spíše obchodníků) je Sebopirox 911 "inovativním prostředkem proti lupům, který bojuje přímo s příčinou výskytu, a také má obecně pozitivní vliv na stav pokožky hlavy".\nLupiny se nejčastěji vyskytují v důsledku hubových lézí pokožky hlavy. Ketokonazolový šampon je topický přípravek s antifungálním účinkem. Odstraňuje nejenom nenáviděné šupinovité útvary, ale také ničí houbu zodpovědnou za jejich výskyt, čímž zabraňuje opětovnému vzniku lupů.\nMajitelé tenkých, řídkých nebo příliš krátkých vlasů často sní o dlouhých silných kadeřích. Právě těmto ženám bylo vynalezeno nahromadění. Obvykle se provádí v salonu, odkazuje se na osvědčené mistry a je možné zvýšit vlasy sám?


Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov cena od 647 Kč - Srovname.cz\nNapsat recenzi pro Informace o Poradna Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Slovníky\nPublikace: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slovník - Nikolaj Savický;Růžena Šišková. Slovník obsahuje více než 30 000 heslových slov v ukrajinsko-české části a stejný počet v části česko-ukrajinské. Zachycuje nejnovější slovní zásobu obou jazyků, kterou dosavadní slovníky Česko-ukrajinský a Ukrajinsko-český ...a dál? Do obchodu »\nProdukt Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov neprodává žádný obchod s kamennou pobočkou. Zobrazte si všechny obchody nebo zkuste podobné\nProdukt Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov nemá žádný obchod skladem. Zobrazte si všechny\nProdukt Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov neprodává žádný obchod s možností platby kartou. Zobrazte si všechny obchody nebo zkuste podobné\nLEDA Ukrajinsko - český a\nčesko - ukrajinský slovník\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Knihy.abz.cz\n- ukrajinský slovník\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Superknihy.cz\n- ukrajinský slovník -\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Megaknihy.cz\nVíce možností? Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov koupíte i tady\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Librum.cz\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Knihcentrum.cz\n- český a česko -\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Dárek.cz\nPEMIC Ukrajinsko - český a\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Digiboss.cz\nLEDA Ukrajinsko-český a\nčesko-ukrajinský slovník -\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Levneucebnice.cz\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Martinus.cz\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Nejlevnějši knihy\nčesko-ukrajinský slov -\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Sevt.cz\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Knihkupectví chrpa\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov Knihkupectví-papyrus.cz\nLEDA Ukrajinsko - český,\nŠišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov UčebniceMapy.cz\nSpecifikace Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov\n647 Kč Slovník obsahuje více než 30 000 heslových slov v ukrajinsko-české části a stejný počet v části česko-ukrajinské. Zachycuje nejnovější slovní zásobu obou jazyků, kterou dosavadní slovníky Česko-ukrajinský a Ukrajinsko-český nemohly ještě zpracovat. Při výběru hesel autoři přihlíželi k stále více se uplatňující vrstvě hovorové a vedle toho zařadili i odborné termíny základních odvětví vědy a techniky, se kterými se setkáváme v běžném životě. Výhodou pro uživatele je přehledné zpracování, základní gramatické údaje u » ... a dál?\nPorovnat ceny Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov\nRandom House WAHRIG*3*SYNONYMWÖRTERBUCH - ROLL, B., WENZEL, F.\ndalší slovníky Šišková R., Savický N: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slov - parametry\nPublikace: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slovník - Nikolaj Savický;Růžena Šišková. Slovník obsahuje více než 30 000 heslových slov v ukrajinsko-českéčásti a stejný počet v části česko-ukrajinské. Zachycuje nejnovějšíslovní zásobu obou jazyků, kterou dosavadní slovníkyČesko-ukrajinský a Ukrajinsko-český nemohly ještě zpracovat. Přivýběru hesel autoři přihlíželi k stále více se uplatňující vrstvěhovorové a vedle toho zařadili i odborné termíny základních odvětvívědy a techniky, se kterými se setkáváme v běžném životě. Výhodoupro uživatele je přehledné zpracování, základní gramatické údaje ukaždého z hesel, ale především bohatá nabídka typickýchkontextových charakteristik uváděných podle frekvenčních hledisek.Autoři slovníku jsou zkušení lexikografové působící ve Slovanskémústavu Akademie věd ČR. Slovník je určen nejširšímu okruhu českynebo ukrajinsky hovořících uživatelů, kteří potřebují porozumětpsaným textům a domluvit se v běžných situacích. Publikace: Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slovník - Nikolaj Savický;Růžena Šišková. Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slovník - Šišková R., Savický N . Moderní, aktuální slovník, který byl připraven ve spolupráci se Slovanským ústavem Akademie věd ČR, přináší v ukrajinsko-české části přibližně 24 300 ukrajinských výrazů a 33 200 českých ekvivalentů, v česko-ukrajinské části asi 32 400 českých výrazů a 55 100 ukrajinských ekvivalentů. Jeho předností je přehledné grafické uspořádání hesel, které usnadňuje vyhledávání základních gramatických údajů, kontextových charakteristik, užitečných slovních spojení a nejběžnějších frazeologizmů. Slovník zahrnuje i odbornou terminologii z mnoha vědních oborů i častěji užívané hovorové výrazy včetně nespisovných. Přílohu tvoří samostatný slovníček českých a ukrajinských zkratek. Slovník je určen nejširšímu okruhu česky nebo ukrajinsky hovořících uživatelů, kteří potřebují porozumět psaným textům a domluvit se v běžných situacích. Ukrajinsko-český a česko-ukrajinský slovník - Šišková R., Savický N od nakladatelství LEDA spol. s r. o. v kategorii za skvělé ceny na e-shopu Knihydobrovsky.cz


Doučování a daňové přiznání\nAutor Téma: Doučování a daňové přiznání (Přečteno 5051 krát)\n« kdy: 03. 11. 2017, 11:23:37 »\npracuji na hlavní pracovní poměr jako učitelka na ZŠ. Ve volném čase bych chtěla zahájit domácí doučování. Jednalo by se o 2hodiny týdně. Celkem za rok by to byl příjem cca 8000,-Kč. Musím řešit založení živnosti, jak je to s daňovým přiznáním k dani z příjmů FO?\nRe:Doučování a daňové přiznání\n« Odpověď #1 kdy: 07. 11. 2017, 13:01:28 »\npokud jde o příjmy z "příležitostné činnosti" do 30 000 Kč za rok, jde o příjmy osvobozené od daně z příjmů, které se ani neuvádějí do daňového přiznání. "Příležitostnost" sice není nikde definována, ale domnívám se, že dané ustanovení (§ 10 odst. 3 písm. a) zákona o daních z příjmů) lze ve Vaší situaci aplikovat, zvláště když s činností začínáte a není zřejmé, jaký bude její rozsah. Rozhodně není nutné zahajovat činnost jako registrovaná OSVČ.\nDále se k Vaší situaci vztahuje ustanovení § 38g odst. 2 zákona o daních z příjmů, dle kterého se nepodává daňové přiznání v případě souběhu závislé činnosti od jednoho plátce (podepsal-li poplatník prohlášení k dani) a jiných příjmů nepřesahujících 6 000 Kč za rok.\nI takové příjmy jsou tedy de facto osvobozeny od daně z příjmů.


Do Liverpoolu přichází ostrostřelec Suárez — Fotbal — ČT sport — Česká televize\nDo Liverpoolu přichází ostrostřelec Suárez\n28. 1. 2011 19:57, autor: ČT24 aktualizováno 28. 1. 2011 20:36\nLiverpool (Británie) - Soupeř pražské Sparty v Evropské lize FC Liverpool koupil výraznou posilu, uruguayského kanonýra Luise Suáreze, který přijde za 26,5 milionu eur (644 milionů korun) z Ajaxu. Informaci potvrdili zástupci obou klubů. Od příchodu do slavného anglického klubu dělí produktivního střelce jen povinná lékařská prohlídka. Sparťané se ale Suaréze obávat nemusejí. Jelikož už na podzim hrál Ligu mistrů za Ajax, nesmí na jaře nastoupit v pohárovém utkání za nový klub.\nHráč Uruguaye Luis Suárez (vpravo)\nHráč Uruguaye Luis Suárez (vpravo) autor: AP Photo, zdroj: ČTK/AP https://imgct24.ceskatelevize.cz/cache/140x78/article/18/1752/175170.jpg?1277224239\nFanoušci FC Liverpool autor: ČT24, zdroj: ČT24 https://imgct24.ceskatelevize.cz/cache/140x78/article/CT4_default.jpg\nZakoupení Suaréze je největší investicí společnosti NESV, která získala liverpoolský klub loni v říjnu. Otázkou zůstává, v jaké formě Suárez do Liverpoolu dorazí. Uruguayský kanonýr totiž v nizozemské lize od konce listopadu nehrál, protože ve šlágru s PSV Eindhoven kousl do ramene protihráče Otmana Bakkala a od disciplinární komise dostal trest na sedm zápasů. Ten měl Suárezovi vypršet až 4. února, během nucené pauzy útočník nastoupil jen k zápasům proti Realu Madrid a AC Milán.\nSuárez patří k nejlepším kanonýrům evropských lig za poslední roky. Nejvíce se mu vydařila minulá sezona, kdy v 33 ligových zápasech zaznamenal 35 branek a získal v Nizozemsku titul fotbalisty roku. Svou formu si odvezl i na světový šampionát, kde třemi góly přispěl k postupu Uruguayců do semifinále. Odchovanec Nacionalu Montevideo odešel do Evropy v roce 2006 a první sezonu strávil v Groningenu. O rok později už nastupoval za Ajax, v jehož dresu stihl pokořit metu stovky soutěžních branek.\nSuárez kousá do Bakkaly\nHodgson v Liverpoolu skončil, soupeře Sparty povede Dalglish, 8. 1. 2011\nDo Liverpoolu se chystají houfy sparťanů, 17. 1. 2011


Byla to moje posledn� nula v Olomouci, ��k� fotbalov� veter�n Vaniak - iDNES.cz\nByla to moje posledn� nula v Olomouci, ��k� fotbalov� veter�n Vaniak\n20 2011 Stylov� udr�el �ist� konto. Posledn� na olomouck�m Androv� stadionu, kde kdysi za�al chytat ligu. �ty�icetilet� sl�vistick� brank�� Martin Vaniak se neubr�nil vzpom�nk�m. "Do Olomouce jsem p�i�el p�ed dvaceti lety jako voj�k na zkou�ku. Nem�l jsem civil, tak jsem chodil ve vojensk�ch tepl�k�ch," l��il spokojen� po rem�ze se Sigmou.\nVybav�te si, jak tehdy vypadal Andr�v stadion?Velk� ov�l. V�ude byla alej strom�. Hodn� se to zm�nilo. Jen h�i�t� je stejn�. Akor�t tady byl kdysi igelit, kter�chr�nil tr�vn�k p�ed de�t�m, aby byl such�.Martine, kruh se uzav�r�?Mysl�m, �e jo. Jestli se do Olomouce je�t� vr�t�m, pak v jin� funkci. P��l jsem si tady naposledy chytat. Sigma m� kr�sn� stadion, lid� fandili. Pro m� je to v�dycky sv�tek. M�m tady hodn� p��tel. Olomouc je t�m, kter� chce hr�t fotbal. Mus�m ��ct, �e po �to�n� str�nce je stoprocentn� jeden z nejlep��ch t�m� v Gambrinus lize.\tVIDEO: pod�vejte se na sest�ih z�pasuUtk�n� Olomouc versus Slavia ve videoreport�i\tP�esto jste m�l jen dva z�kroky.Jo, moc toho na m� ne�lo. D�le�it� bylo, �e jsme hr�li kompaktn�. Obrana v �ele s Hub��kem se velice dob�e dopl�ovala. M�li jsme i �t�st�.Ne�ekal jste, �e bude Sigma nebezpe�n�j��?V�d�l jsem, �e bude hr�t �to�n�. Hr�la na t�i hroty. M�la v�born� za��tek a z�v�r, jinak to byla hra na n�hodu.Vy jste na branku nevyst�elili ani jednou. Pro� jste v�ce ne�to�ili?My jsme cht�li, ale soupe� n�m to nedovolil. Napadal n�s na na�� p�lce. Nepustil n�s k na�� h�e. Nem�li jsme �as si dob�e p�ihr�t.Zlat� bod?D�kujeme za� n�j! J� jsem spokojen� s ka�d�m bodem. Je to pro m� t�e�ni�ka na dortu. Chci, aby Slavia byla co nejd��v zachr�n�n� a j� to mohl p�edat n�komu jin�mu.Opravdu u� chcete z branky?Chci pomoc Slavii i do budoucna, ale jak, o tom se bude teprve jednat. Tuto sezonu chci dojet, ale t�eba i na l�vce. Mus� se hledat nov� jedni�ka.Na ja�e jste je�t� neprohr�li. Dost�v� se Slavia definitivn� ze z�chran��sk�ch starost�?Sami vid�te, �e bojujeme, �lapeme jako mu�stvo. Vy�istily se negativn� v�ci. A j� jsem za to r�d. Jak� v�ci?Prohr�valo se, byla �patn� atmosf�ra, nebyly finance. Jedno s druh�m. Te� jsem moment�ln� spokojen�.\nT�mata: Olomouck� kraj, Praha, Martin Vaniak, Olomouc, Slavia\nOlomouc - Slavia 0:0, z�pasu chyb�ly nejen g�ly, ale i �ance\nSlz�m jsem se ubr�nit nemohl, �ekl p�i lou�en� dojat� brank�� Vaniak


Kvůli čemu utekla ze Slunečné? – NašeHvězdy.cz\nKvůli čemu utekla ze Slunečné?\nŠok pro fanoušky! Co se stalo herečce?\nChápavá Běta ze statku, oblíbená herečka a malířka Iva Hüttnerová (72), neočekávaně opustila populární seriál a diváky začal sužovat velký strach o zdraví nejoblíbenější postavy seriálu!\nRole Alžběty je klíčová pro děj i hlavní hrdinku Týnu Popelkovou alias Evu Burešovou (27), pro niž je moudrou rádkyní. Scenáristé si s jejím náhlým odchodem poradili tak, že herečku poslali za sestrou, od níž už se neměla vrátit.\nOblíbenou hospodyni s léčitelskými schopnostmi ale nikdo nemůže nahradit, a naštvaní fanoušci si vyžádali její návrat na obrazovky! Za jejím odchodem prý nestály náhlé zdravotní problémy.\nVyplašená herečka se prý kvůli strachu z Covidu chtěla stáhnout do soukromí a přečkat tuto náročnou dobu. Pro seriál by to byla ohromná ztráta, a tak prý se Iva nechala přemluvit k návratu.


Naši čtenáři, D. Vrtiška a M. Kováč, se na nás obrátili s několika otázkami, týkajícími se jízdních výhod, použitelných u zahraničních dopravních společností a železničních správ při cestách do Itálie a Anglie. Pro ně a pro další zájemce přinášíme následující odpovědi, které zpracoval zaměstnanecký odbor GŘ ČD.\nVšechny příplatky na jednotlivé vlaky, ceny lůžkových a lehátkových lístků a místenek lze například zjistit v mezinárodních pokladnách v železničních stanicích Praha hlavní nádraží, Praha Holešovice a Praha Smíchov, které mají všechny podklady pro poskytnutí informací pro cesty do zahraničí. V menší stanici, kde je pouze vnitrostátní osobní pokladna, je cestujícímu doporučena nejbližší mezinárodní pokladna.\nJízdenku FIP při cestě do Itálie lze použít bez příplatku pouze v případě tranzitu z Rakouska přes Travisio. Při využití vnitrostátní přepravy je nutno zaplatit příplatek podle kilometrické vzdálenosti.\nNa cestu do Anglie lze použít jízdenku FIP-Stl bez příplatku. Spojení z Holandska rychloloděmi společnosti Stl, jezdícími z Hoek van Holland do Harwichu, je provozováno dvakrát denně:\nodjezd z Hoek van Holland - 7.10 a 16.10 (příjezd do Harwichu - 9.50 a 18.45), odjezd z Harwich - 10.45 a 19.25 (příjezd do Hoek van Holland - 15.25 a 23.55)\nPro cestu do Anglie, realizovanou vlakem, je třeba připomenout, že Eurostar není členem FIPu, a proto nelze oficiálně využívat jízdenky FIP. Z poznatků získaných při cestách zaměstnanců ČD lze vysledovat, že je možné použít jízdenku FIP pro SNCF (Francie) plus příplatek nebo průkaz FIP na 50% slevu + příplatek, který činí zhruba 1000 Kč.\nJednatelství FIP sídlící ve Vídni nepodává souhrnně informace a záleží pouze na železničních správách, jaké jsou ochotny sdělit.\nOdbor zaměstnanecký GŘ ČD se v závěru tohoto roku bude snažit získat maximum nových informací od všech železnic a budou zveřejněny standardním postupem.\nDatum poslední modifikace: 15-09-98 Upravil Mejzlík


10 let od Dobrovolné dohody k NAP ČM | Novinky | NGVA - Zemní plyn a biometan v dopravě\nNGVA - Zemní plyn a biometan v dopravěNovinky10 let od Dobrovolné dohody k NAP ČM\nDnes, 16. března 2016, je tomu již 10 let, co byla uzavřena Dobrovolná dohoda mezi plynárenskými společnostmi a státem ČR a vyslovila tak již v roce 2006 podporu využití zemního plynu v dopravě. Dohoda vyplynula z Usnesení vlády ČR č. 563 z 11. května 2005, kdy byl schválen „Program podpory alternativních paliv v dopravě – zemní plyn“. Po deseti letech má již Česká republika vlastní Národní akční plán čistá mobilita a řadu opatření na podporu CNG. Podporu CNG i LNG potvrdila i Evropská unie schválením směrnice o zavedení infrastruktury pro alternativní paliva.\n„Evropská unie, za účelem snížení emisí v dopravě, dokonce nařídila, 8 let od podpisu této dohody, Směrnicí 2014/94/EU výstavbu stanic pro alternativní paliva, mimo jiné právě i pro CNG a LNG,“ říká Jiří Šimek, místopředseda Rady Českého plynárenského svazu (ČPS). Na základě evropské Směrnice byl v roce 2014 připraven a v listopadu roku 2015 schválen vládou ČR Národní akční plán čistá mobilita (NAP CM). Tímto má ČR stanoveny závazné cíle pro zavádění infrastruktury pro alternativní paliva, tedy i pro CNG a nově již i pro LNG. Přijatý akční plán je také zaměřen na závazky vyplývající z Plánu jednotného evropského dopravního prostoru. „Směrnice, kromě rozsáhlého seznamu opatření na podporu rozvoje trhu s alternativními palivy v Evropě, určuje například nezbytnou průměrnou vzdálenost mezi CNG stanicemi na 150 km a 400 km mezi stanicemi LNG na hlavních evropských komunikacích,“ říká Jiří Šimek z ČPS. „NGVA Europe, asociace která má v současnosti 150 členů ze 40 zemí světa a jejímž hlavním cílem je podpora využití zemního plynu a biomethanu jako pohonné hmoty v dopravě po celé Evropě, bude již v závěru letošního roku doporučovat členským zemím ještě přísnější opatření, a sice do roku 2020 alespoň 1 CNG nebo L-CNG stanici na 100 tisíc obyvatel a do roku 2025 každých 200-300 km stanici LNG,“ říká Jan Ruml, výkonný ředitel ČPS. První LNG stanice by mohla být postavena v ČR již koncem roku 2016 nebo začátkem roku 2017.\nProdej CNG vozidel bude narůstat. Podle nejnovější studie Navigant Research by počet CNG vozidel do roku 2025 by mohl přesáhnout číslo 35 milionů. Z alternativních paliv je u nás o tzv. "céngéčka" největší zájem a ostatní alternativní pohony drtivě porážejí. V roce 2006 u nás nejezdilo ani 400 CNG vozidel. „Dnes jezdí v ČR 30 krát více CNG vozidel než v roce 2006, více než 13 tisíc, 10 krát více bezprašných plynových autobusů a další meziroční přírůstky jsou kolem 4-5 tisíc vozidel,“ říká Jiří Šimek z ČPS. K dispozici motoristům bylo v roce 2006 pouhých 9 stanic. V „poločase“, před 5 ti lety, jich bylo 47 a dnes již motoristé mohou tankovat u 112 veřejných CNG stanic. Asi 40 stojanů vystavěli členové našeho svazu také již na běžných čerpacích stanicích a to asi 20 z nich na stanicích Benzina,“ říká Jiří Šimek, místopředseda Rady ČPS. Cílem NAP CM je do roku 2020 celkem 210 veřejných stanic.\nV letech 2010-12 vzrůstala spotřeba CNG ročně cca o 20 procent. „Největší rozvoj CNG jsme zaznamenali v posledních třech letech, kdy byly meziroční nárůsty spotřeby kolem 40 procent. Za 10 let se tak zvýšila meziroční spotřeba CNG o 40 milionů m3. CNG zkrátka nemá z hlediska nabídky vozů, komfortu, úspory, bezpečnosti atd. na trhu alternativních paliv žádného soupeře,“ říká Jan Ruml, výkonný ředitel ČPS. Tomu nyní odpovídá i celá řada podpůrných opatření.\nNa základě NAP CM musí členské státy EU každé 3 roky předložit Evropské komisi zprávu o provádění vnitrostátního rámce politiky, jako například přímé pobídky k nákupu dopravních prostředků využívajících tato alternativní paliva, předpisy ohledně parkování, daňové pobídky, vyhrazené dopravní pruhy atd. Aktualizace by měla proběhnout v roce 2018. Nyní probíhá implementace navržených opatření NAP CM a pokračování podpory CNG. Patří mezi ně i dotační programy IROP (Integrovaný regionální operační program), OPD (Operační program Doprava) a Národní programy ŽP (Národní programy životního prostředí). Celková předpokládaná alokace OP Doprava „Rozvoj infrastruktury pro alternativní paliva v silniční dopravě“, Prioritní osa II. – veřejná infrastruktura pro čistou mobilitu, je pro provozovatele CNG stanic 1,2 miliardy korun. Už v usnesení vlády z roku 2005 se také konkrétně hovořilo i o doporučení hejtmanům a primátorům měst s městskou hromadnou dopravou zavést krajské a městské příspěvky na pořízení vozidel na plynový pohon, včetně právě autobusů pro městskou dopravu a veřejnou linkovou dopravu. Nejsilněji byla taková podpora poskytnuta v loňském a letošním roce. V roce 2015 a 2016 byly vyhlášeny miliardové podpory na podporu nákupu autobusů na alternativní palivo. „Zájem měst o poskytnutí dotací na výměnu nejstarších a životní prostředí nejvíce znečišťujících autobusů městské hromadné dopravy za ekologické bezprašné autobusy nebo midibusy na CNG je velký, protože autobusy na CNG neprodukují vůbec žádné prachové částice a ještě podniky ušetří,“ říká Jiří Šimek, místopředseda Rady ČPS. „U podniků s 30 CNG autobusy je roční úspora přes deset milionů korun a i pořizovací cena je výhodnější, než při nákupu elektrobusů. CNG autobusy vycházejí na cca 6 milionů korun, dlouhé vozy na 8,2 milionu,“ říká Jan Ruml, výkonný ředitel ČPS. Ministerstvo pro místní rozvoj v lednu 2016 již vyhlásilo další výzvu, dotace je z IROP s názvem „Nízkoemisní a bezemisní vozidla“ a opět je možné čerpat více než 1,3 miliardy korun. Žádosti mohou podávat veřejné dopravní podniky do konce července 2016.\nObce a kraje budou moci také už na podzim požádat o dotace v objemu 150 milionů korun na pořízení osobních CNG vozidel. Ministerstvo životního prostředí plánuje vyčlenit tuto částku z Národního programu Životního prostředí. Dotace bude stačit na nákup až 2 tisíc aut na CNG. V neposlední řadě součástí podpory CNG je i osvěta a marketingová podpora, kterou zajišťují plynárenské společnosti, Český plynárenský svaz a státní správa. Nejnověji právě tento měsíc ministr životního prostředí Richard Brabec schválil podporu z Národního programu ŽP na vzdělávací programy, které veřejnosti poskytnou informace o přínosech takzvané čisté mobility. Jejím hlavním cílem je snižování emisí z dopravy. O podporu na osvětu si zažádala a získala ji města Ostrava, Kladno, Zlín, Přerov, Olomouc, Prostějov, Most, Děčín, České Budějovice, Opava, Hradec Králové, Liberec, Brno a Jihlava aj.\nLNG (Liquified Natural Gas) – zkapalněný zemní plyn\nL-CNG plnicí stanice (LNG i CNG): Na plnicích stanicích L-CNG lze natankovat CNG i LNG. Stanice nevyžadují plynovou přípojku a jsou energeticky méně náročné než CNG stanice. Musejí však být pravidelně zásobovány zkapalněným zemním plynem pomocí silničních přepravních cisteren. Základem stanice je kryogenní nádoba se zásobou zkapalněného a podchlazeného zemního plynu – LNG. Plyn je pomocí čerpadla dopravován pod vysokým tlakem do výparníku, odkud již v plynném stavu plní tlakový zásobník CNG, dále je stanice stejná jako CNG.


POTŘEBY PRO VOZATAJSTVÍ | EquiSalon\nTřpitivý náramek ŠEDÝ\n30043 Třmeny s bezpečnostní gumou 12cm\nnaše Eshop cena 660,00 Kč\nÚvod » POTŘEBY PRO VOZATAJSTVÍ\nU každého zboží ihned vidíte, jestli je skladem a tudíž ihned připravené k odeslání, nebo jestli je skladem u dodavatele. Po rozkliknutí jednotlivého produktu naleznete kolonku označenou DOSTUPNOST ZBOŽÍ. Označuje počet pracovních dnů, které potřebujeme k tomu, aby jsme Vámi objednané zboží mohli naskladnit od dodavatele a následně expedovat. Rozdílná dostupnost zboží závisí na dodavateli, neboť objednáváme zboží nejen z České republiky, ale také z Německa.\nNabídku našeho E-shopu neustále rozšiřujeme o dostupné zboží. Snažíme se, aby jste vše potřebné našli u nás a nemuseli jste hledat i jinde. Většinou se odeslání objednávky zdrží pouze o dva pracovní dny, než požadované zboží naskladníme.\nDeka vozatajská nepromokavá\nVozatajská deka podšitá fleecem s vázáním u pasu. Pohodlná, teplá a nepromokavá deka. Lze ji prát na 30°C Opasek: 130 cm Délka: (od pasu ke kotníkům ) 100 cm Materiál: vrchní materiál 100% polyester ( 420 Denier ) podšívka 100% polyester ( umělá kožešina ) Výrobce: PFIFF\nnaše Eshop cena 614,00 Kč\nOhlávka kočárová bez stínidel Standard\nVelice líbívá kočárová ohlávka bez stínidel z kvalitní a pevné kůže vhodná pro jednospřeží a dvouspřeží. Tato kvalitní kočárová ohlávka má jemně zdobenou čelenku ve stříbrné barvě a kování z nerezi. Velikost COB a FULL\nnaše Eshop cena 1 070,00 Kč\nOhlávka kočárová se stínidly Exklusiv\nLuxusní kočárová ohlávka určená pro jednospřeží i dvouspřeží se stínidly. Tato kočárová ohlávka má vyrazné zdobení na čelence ve stříbrné barvě z nerezi. Zápinky má tato líbivá ohlávka taktéž z nerezi. Ohlávku nabízíme v černé barvě a ve velikostech COB a FULL\nnaše Eshop cena 1 447,00 Kč\nOpratě kožené EXCELSIOR 25mm sv. hnědé\nOpratě kožené EXCELSIOR 25mm sv.hnědé Silné kožené opratě z hovězí kůže. Šířka 25 mm.\nnaše Eshop cena 1 570,00 Kč\nOpratě kožené jednospřeží černé\nnaše Eshop cena 2 420,00 Kč\nOpratě nylonové Supergrip 20mm, 4,4m\nOpratě nylonové Supergrip 20mm, 4,4m Plátěné protiskluzové opratě. Délka každé strany: 440cm. Šířka: 20mm.\nnaše Eshop cena 720,00 Kč\nPostraňky EXCELSIOR Nylon pro Marathon postroj černý pony\nPopruh EXCELSIOR Nylon pro Marathon postroj černý pony Popruh z vysoce kvalitní kůže šířka 35mm, tloušťka 5mm. Přezky jsou z nerez oceli.\nRolnička mosazná malá\nRolnička mosazná malá Rolnička pro nejrůznější použití, mosaz. Rozměry 19x31mm.\nnaše Eshop cena 62,00 Kč\nRolnička průměr 12mm\nRolnička průměr 12mm Rolnička, průměr 12mm, stříbrná.\nnaše Eshop cena 6,00 Kč\nŠlehoun na bič kožený Kožený šlehoun se střapcem - náhradní součást vozových bičů.\nnaše Eshop cena 88,00 Kč\nVozový bič rákosový obloukový Nádherný vozový bič z přírodního rákosu. TOTO ZBOŽÍ NELZE POSLAT PŘEPRAVNÍ SPOLEČNOSTÍ.\nnaše Eshop cena 719,00 Kč\nNENAŠLI JSTE CO JSTE HLEDALI? NAPIŠTE NÁM, JSME TU PRO VÁS!!!\nNaše heslo: VŠE KOUPÍM NA JEDNOM MÍSTĚ!!!


Home Credit v Číně loni zasáhla vlna kritiky. - expresvykup.cz\nHome Credit v Číně loni zasáhla vlna kritiky.\nVážení čtenáři, nárůst sporů s neplatiči, nařčení z nekalých praktik i lichvy - na čínském internetu se podle monitoringu projektu českých sinologů Sinopsis množí stížnosti na českou finanční skupinu Home Credit a její postupy na poli nebankovních spotřebitelských půjček v Číně. Toto zjištění vyplývá z analýzy ohlasů na působení skupiny v čínských médiích a na internetu, kterou má server Aktuálně.cz exkluzivně k dispozici.\nCelostátní licenci k provozování nebankovních spotřebitelských půjček získala Home Credit, skupina patřící společnosti PPF nejbohatšího Čecha Petra Kellnera, v Číně před pěti lety. V zemi ale podniká ve spotřebitelském financování již od roku 2007.\nTrh půjček a on-line úvěrů v Číně přitom v uplynulých letech zaznamenal výrazný růst. Vznikly tisíce různých poskytovatelů, lidé si začali půjčovat ve velkém a skupina se vyhoupla na pozici jednoho z největších nebankovních poskytovatelů spotřebitelských půjček v Číně. Již v té době - v období let 2013 až 2017 - se podle projektu Sinopsis, který dlouhodobě mapuje čínská média a internet, v regionálních médiích začaly objevovat stížnosti na nekalé praktiky české finanční skupiny na tamním trhu. Koncem roku 2017 pak čínská vláda zavedla na trhu přísné regulace, zaměřila se na predátorské půjčky, řízení rizik a na ochranu spotřebitelů. „Pocítili jsme to tak, že část lidí přestala splácet a současně se na nás začalo obracet mnohem víc lidí. Bylo vidět, že není kde si půjčit," uvedl k tomu loni spoluvlastník Home Creditu Jiří Šmejc v rozhovoru pro MF Dnes.\nZnámou kauzou se stal případ klientky Ku Chuan-chuan v soudním sporu s Home Credit Consumer Finance China Ltd. (dále jen Home Credit China) a Shenzen Home Credit Xinchi Consulting Co., Ltd (dále pouze Home Credit Xinchi). V obou společnostech má PPF dlouhodobě více než 90% hlasovacích práv. Právě tento spor (a některé další) figuruje v navazujících článcích publikovaných na sociálních sítích i v zavedených čínských médiích, které mluví o aktivitách Home Creditu jako o „lichvě", či dokonce firmu titulují jako „krále lichvářů”. Většina článků však mylně, či spíše zkratkovitě, uvádí, že česká strana soud prohrála. Ve skutečnosti česká firma podle rozsudku ve většině bodů žaloby vůči Ku Chuan-chuan vyhrála. Klientka musela zaplatit zbytek půjčené částky, drobné penále a větší část soudních výloh.\nSoud ovšem zamítl požadavek Home Creditu, aby Ku zaplatila i původně účtovaný správní poplatek. Rozhodnutí učinil na základě výroku Nejvyššího lidového soudu k několika problémům týkajícím se soudního procesu v případech privátních úvěrů z roku 2015, v němž se konstatuje, že (cit.): „V případě, že se obě strany dohodnou na roční úrokové sazbě přesahující 36 %, je ta část úroku, která přesahuje výše uvedenou sazbu, neplatná. Jestliže bude dlužník po věřiteli požadovat vrácení částky, která překročila úrokovou sazbu 36 %, lidový soud by mu měl vyhovět."\nMgr. Petr Jezdinský, právník (s výše uvedenými zdroji)