Neuroblastom u dítěte: příznaky, prognóza, léčba - Osteoma 2022\nNeuroblastom u dítěte: příznaky, prognóza, léčba\nOnkologické patologie v dětství jsou méně časté než u dospělých. Existují však. Některé nemoci jsou charakteristické pouze pro malé děti. Jedním z nich je neuroblastom. Takové patologické procesy jsou často spojovány s vrozenými vývojovými defekty. V některých případech jsou způsobeny genetikou. Neuroblastomy u dítěte jsou považovány za nejčastější nádory. Jsou maligní a často fatální.\nCo je to neuroblastom?\nNeuroblastom u dětí je nádor nediferencovaných buněk. Neexistují žádné analogy takového onkologického onemocnění, protože tento typ rakoviny má jedinečné vlastnosti. Mezi nimi:\nSchopnost ustoupit. Na rozdíl od jiných nádorů může neuroblastom zcela zmizet bez chemoterapie a chirurgického zákroku..\nSchopnost diferenciace buněk. Neuroblastomy u dítěte se mohou transformovat na benigní nádorový proces, tj. Spontánní zrání na benigní tumor - ganglioneurom.\nSchopnost spontánní agrese. Rakovina se může rychle rozšířit po celém těle, navzdory komplexní léčbě.\nNeuroblastom u dětí může tvořit až 15 let. Průměrný věk, ve kterém je tato rakovina diagnostikována, jsou 2 roky. Výskyt této patologie je asi 1 případ na 100 000 obyvatel. Navzdory skutečnosti, že neuroblastom patří k onkologickým onemocněním dětství, byl popsán také u starších osob (velmi zřídka). V některých případech se nádor nachází v novorozeneckém období. V tomto případě je nemoc často kombinována s vývojovými abnormalitami. Čím je dítě starší, tím je méně pravděpodobné, že se vyvine neuroblastom. Riziko vzniku nemoci je již u dětí od 5 let poměrně nízké.\nProč se u dětí vyvíjí neuroblastom? Příčiny onemocnění jsou spojeny s genetickými změnami, exogenními a psychogenními vlivy. Normálně mohou být nezralé nervové buňky v těle až 3 měsíce. Do této doby měli dokončit diferenciaci. Pokud se tak nestane, u dětí se vyvíjí neuroblastom. Příznaky, příčiny a vlastnosti nádoru se mohou v jednotlivých případech lišit. Hlavním mechanismem vývoje onemocnění je však vždy nedokončený proces tvorby neuronů. Přesné příčiny výskytu nádoru nelze určit, protože nejsou zcela pochopeny. Podle vědců a výsledků genetické analýzy jsou v některých případech zděděny neuroblastomy u dítěte. Bylo však zjištěno, že u pacientů nejsou chromozomální defekty vždy nalezeny..\nMezi další rizikové faktory tvorby neuroblastomu patří:\nPřítomnost vrozených anomálií u dítěte. To se týká jak vnějších defektů (polydaktylie, rozštěp rtu), tak malformací vnitřních orgánů.\nTěžký nedostatek imunitního systému novorozence.\nMorbidita této onkologické patologie je charakterizována časným nástupem neuroblastomů. Průměrný věk pacientů je 8-9 měsíců. Předpokládá se, že čím dříve se nádor objeví, tím větší je šance na jeho spontánní regresi. S věkem klesá pravděpodobnost, že buňky dosáhnou plné diferenciace.\nSymptomy onemocnění závisí na místě zaměření nádoru. Kde lze neuroblastom nalézt u dětí? S lokalizacemi jsou spojeny příznaky patologie. Bolest je často prvním projevem nemoci. Mohou být umístěny kdekoli, protože nervová tkáň je distribuována v celém těle. Ve většině případů je bolest lokalizována do břicha nebo ledvin. Někdy projevy patologie začínají obecnými příznaky, například horečkou. V některých případech neuroblastom produkuje hormony. Mezi nimi je mediátor adrenalin. V tomto případě budou zaznamenány následující znaky:\nZměny stolice - průjem.\nNeuroblastomy u dítěte mohou být detekovány náhodou. Kromě bolesti a intoxikace je někdy prvním příznakem onemocnění samotný nádor. Může být umístěn kdekoli na těle. Nejčastěji - na povrchu břišní nebo hrudní stěny, méně často - zezadu. Zvýšení maligního růstu velikosti vede ke vzniku nových příznaků. Vznikají v důsledku komprese krevních cév, nervových zakončení, orgánů. To vede k narušení přísunu krve, krevních sraženin, bolesti.\nV důsledku komprese nervových kořenů dochází k parestézii, ke zvýšené nebo snížené citlivosti. Porážka krční páteře vede k výskytu Hornerova syndromu. Projevuje se to zúžením zornice, poklesem horního víčka a zatažením oční bulvy. Komprese míchy je nebezpečná při vývoji ochrnutí a parézy končetin. Když zhoubné buňky dorůstají do orgánů, jejich funkce jsou narušeny.\nVzhledem k šíření nádorového procesu se neuroblastom vyvíjí ve stadiu 4 dětí. Přes tuto hroznou diagnózu byly v raném věku zaznamenány případy remise, a to i při tvorbě metastáz. Mezi příznaky progrese nádoru patří: celková slabost, zvýšení regionálních lymfatických uzlin, zvýšení tělesné teploty na subfebrilní hodnoty a ztráta chuti k jídlu. Malé děti mohou odmítnout prsa, pláč neustále, dochází k narušení stolice.\nKlinický obraz retroperitoneálních neuroblastomů\nRetroperitoneální neuroblastom u dětí je detekován přibližně v 30% případů. V této části může být obtížné diagnostikovat nádor. V časných stádiích nemoci často nemá klinické projevy. Příznaky, které se mohou objevit, jsou často zaměňovány se známkami jiných gastrointestinálních patologií, protože nejsou specifické pro rakovinu. Mezi tyto projevy patří:\nVzhled nápadného nádoru na předním povrchu břicha. Konzistence neuroblastomu je hustá, připomíná uzel.\nNeustálé zvyšování tělesné teploty.\nBledost kůže v důsledku anemického syndromu. Navzdory skutečnosti, že snížení hladiny hemoglobinu je téměř vždy pozorováno u rakoviny, může se vyskytnout také u zánětlivých patologií gastrointestinálního traktu..\nJak se retroperitoneální neuroblastomy projevují u dětí v pozdějších stádiích? Příznaky nádoru jsou často diagnostikovány i u pokročilého karcinomu. Mezi příznaky neuroblastomu patří silná opakující se bolest v páteři a končetinách. Tento syndrom je způsoben nádorovými metastázami do kostní tkáně. Příznakem progrese retroperitoneální rakoviny je také výskyt otoku, který není spojen s onemocněním ledvin. Dalším příznakem maligní léze je hubnutí. Při klíčení rakoviny v močových orgánech jsou zaznamenány dysurické příznaky.\nPříznaky nadledvinového neuroblastomu\nKromě retroperitoneální lokalizace nádoru je běžnou formou onemocnění adrenální neuroblastom u dětí. Stejně jako u jiných typů tohoto onemocnění se maligní tvorba skládá z nediferencovaných buněk. Vznikají během prenatálního období. Nadledvinový neuroblastom je zhoubný nádor produkující hormony. Tím se liší od feochromocytomu. Takový nádor také vede ke zvýšení produkce katecholaminů, ale jeho buňky jsou zcela diferencované (benigní tvorba)..\nHlavními příznaky nadledvinového neuroblastomu jsou příznaky způsobené zvýšenou hladinou adrenalinu. Mezi ně patří pocení, agresivní a úzkostné stavy, tachykardie, hypertenze. V počátečních stádiích je onemocnění nejčastěji asymptomatické..\nNadledvinový neuroblastom je agresivní nádor, takže může rychle vést k metastázám. V tomto případě je výskyt cyanotických skvrn na povrchu kůže považován za běžný příznak. Tyto prvky naznačují šíření rakovinných buněk. Pozdní projevy onemocnění jsou stejné jako u retroperitoneálního neuroblastomu.\nKlíčivost tkáně ledvin vede k cévní obstrukci a zadržování moči, bolesti. V některých případech je zaznamenána hematurie. Porážka míchy v bederní páteři je charakterizována poruchami pánve a pohybem v dolních končetinách.\nNeuroblastom u dětí: příznaky, příčiny, fotografie patologie\nKlinický obraz onemocnění je spojen nejen s lokalizací fokusu nádoru, ale také s buněčnými elementy, z nichž byla vytvořena maligní formace. Jak neuroblastom vypadá a cítí se u dětí? Příznaky, fotografie nádoru, nebo spíše v jazyce lékařů, rentgenové snímky, data z počítačové tomografie se mohou lišit. Klinické projevy často závisí na místě. Proto má lékař po obdržení obrazu maligního nádoru příležitost navrhnout, jaké příznaky charakterizují tento nádor a jakým způsobem je v budoucnosti nebezpečný..\nHlavním důvodem rozvoje neuroblastomů je neúplná buněčná diferenciace. Na druhé straně se mohou lišit. V závislosti na tom se rozlišují následující formy patologie:\nMedulloblastom. Tento nádor je tvořen z cerebelárních buněk. Patologický proces se vyznačuje rychlým rozšířením a vysokou úmrtností. Nelze se zbavit nádoru, protože je lokalizován hluboko v mozku. Hlavními příznaky nemoci jsou nerovnováha a koordinace pohybů u dítěte..\nRetinoblastom. Někteří autoři rozlišují tuto formu rakoviny jako samostatné onemocnění. Přesto, že nádor způsobuje ztrátu zraku, je složen z nervových buněk (sítnice). Patologie je asymptomatická. Jediným klinickým projevem onemocnění je přenos nádoru žákem. Tento jev se nazývá „kočičí oko“. Je charakterizována skutečností, že když je světelný tok zaměřen na oko, zornice zbledne..\nNeurofibrosarkom. Tento nádor pochází z nediferencovaných buněk sympatických vláken. Často se projevuje v pozdní fázi. Metastázy se nacházejí v lymfatických uzlinách a kostní tkáni.\nSympathoblastom. Vyznačuje se zvýšenou produkcí katecholaminů. Může být lokalizován v nadledvinách nebo v sympatických formacích (nervová vlákna, uzly).\nJak vypadá neuroblastom u dětí? Fotografie nádoru se v každém případě liší. Patologické vzdělání lze vizualizovat na břiše, zádech, hrudi. Nelze diagnostikovat nádor pouze vnějšími příznaky a jeho palpací. Za tímto účelem je nutné provést morfologickou studii.\nFáze onkologické patologie\nStejně jako všechny rakoviny jsou neuroblastomy klasifikovány podle stadia maligního procesu. To je v onkologii velmi důležité. Fáze vám umožní posoudit prognózu onemocnění a určit taktiku léčby. Je však třeba mít na paměti, že neuroblastom je jedinečný nádor, náchylný ke schopnosti samostatně ustupovat a proměnit se v neškodný proces. K těmto „zázrakům“ může dojít v jakékoli fázi. Diagnóza neuroblastomu proto není vždy věta..\nPrvní stadium nemoci (T1N0M0) je charakterizováno přítomností primárního ohniska tumoru 5 cm nebo méně. V tomto případě regionální lymfatické uzliny nejsou ovlivněny a neexistují žádné metastázy do jiných orgánů. Ve druhé fázi (T2N0M0) se zvyšuje pouze primární zaměření nádoru. Jeho velikost se pohybuje od 5 do 10 cm. Nejsou žádné známky šíření maligních buněk v těle..\nTřetí fáze neuroblastomu je charakterizována poškozením blízkých lymfatických uzlin. V tomto případě mohou být regionální metastázy jednoduché (T1-2N1M0) nebo nelze stanovit jejich lokalizaci (T3NxM0).\nNejnebezpečnější je zanedbaný neuroblastom u dětí. Fáze 4 onkologického procesu je charakterizována přítomností více maligních ložisek (T4NxMx) nebo poškozením jiných orgánů (T1-3NxM1). Nádorové metastázy se nejčastěji vyskytují v kostech, kůži a játrech.\nDiagnóza neuroblastomu je obtížný proces, protože patologie je často asymptomatická. V počátečních stádiích je maligní tvorba malá, proto není možné stanovit přítomnost nádoru během vizuálního vyšetření. Někdy je neuroblastom nalezen náhodou - s podezřením na jiné patologie trávicího, močového nebo dýchacího systému.\nK identifikaci nádoru se provádějí laboratorní testy, jako je OAK, OAM, biochemický krevní test a speciální vzorky moči. Rovněž je důležité stanovit hladinu hormonů (katecholaminů). Enolasový enzym (NSE) je marker maligního poškození nervové tkáně. Může se také zvyšovat s jinými nádory, ale vzhledem ke stanovení hladiny této látky lze vyvodit závěry o prognóze onemocnění..\nInstrumentální diagnostické metody zahrnují ultrazvuk, rentgen dýchacích cest a páteře, počítačové a magnetické rezonance. V některých případech je nutné vyšetření kostní dřeně. Konečná diagnóza se provádí na základě histologického vyšetření nádorové tkáně..\nExistuje několik způsobů léčby neuroblastomu. Často se používá kombinace 2 nebo 3 metod. Chemoterapie se provádí bez ohledu na fázi onkologického procesu. V počátečních stádiích nemoci se používá před chirurgickým zákrokem. Cílem neoadjuvantní chemoterapie je zmenšení nádoru a zastavení jeho růstu. Ve stadiích 3 a 4 může být podávání léčiv jediným způsobem léčby z důvodu nemožnosti chirurgického odstranění nádoru..\nPokud je to možné, je nádor excidován ve zdravých tkáních. V tomto případě se zvyšuje šance na úplné vyléčení. V některých případech však operace není doporučena kvůli vysokému riziku komplikací (poškození míchy a mozku).\nRadiační terapie neuroblastomu se provádí pouze v pokročilých případech, protože tento způsob léčby je u malých dětí relativně kontraindikován. Mezi další možnosti patří terapie monoklonálními protilátkami a transplantace kostní dřeně.\nMezi komplikace neuroblastomu patří zhoršené motorické funkce - paréza a paralýza, kompresi mozku, embolie nádoru. Prognóza onemocnění závisí na stadiu procesu a věku dítěte. 5letá míra přežití je vysoká u dětí mladších než 1 rok v počátečních stadiích patologie, kdy neexistují regionální a vzdálené metastázy.\nVe stadiích 3 a 4 onemocnění závisí prognóza na věku pacienta a charakteristice nádoru. U dětí mladších než 1 rok je míra přežití 5 let 60%. Důvodem je schopnost nádoru ustupovat sama. Od 1 do 2 let - míra přežití je 20%, nad - 10%.\nPreventivní opatření pro onkologická onemocnění u dětí nebyla vyvinuta. Ve vzácných případech může být nádor diagnostikován v prenatálním období..\nNeuroblastom - embryonální nádor, který vzniká v prenatálním nebo časném postnatálním období života z kmenových buněk - neuroblastů.\nPoprvé byl popis tohoto nádoru, později nazývaný „dětský gliom“, dán Rudolfem Ludwigem Karl Virchowem v roce 1864. Později v roce 1891 německý vědec patomorfolog Felix Marschand určil zdroj nádoru - buňky sympatického nervového systému a nadledvinky. Sympatický nervový systém je součástí autonomního (autonomního) nervového systému. Kontroluje nedobrovolnou práci vnitřních orgánů člověka, například práci srdce, střev, močového měchýře, proces krevního oběhu.\nNeuroblastom představuje asi 7-8% všech maligních novotvarů v dětství a dospívání. Toto je nejčastější typ novotvaru u dětí po nádorech hematopoetického a centrálního nervového systému. V prvním roce života se vyskytuje přibližně 40% případů onemocnění, s věkem se počet případů snižuje. Průměrný věk při diagnostice je 19 měsíců.\nPříčiny objevení nádoru nejsou zcela objasněny. Neuroblastom nastává, když normální neuroblasty nedospějí do nervových buněk. Místo toho nadále nekontrolovatelně rostou a dělí se. Předpokládá se, že tyto nezralé (embryonální) nervové buňky začnou mutovat ještě před narozením dítěte, když se začnou měnit chromozomy a / nebo dojde k poruše v regulaci genů. Současný výzkum potvrzuje, že většina dětí není dědičná. Pouze asi 1% případů neuroblastomu je dědičné, nejčastěji v důsledku mutací v genu nazývaném ALK (nebo v genu pro anaplastický lymfom kinas) nebo v genu PHOX2B. K dnešnímu dni neexistují žádné klinické studie prokazující, že vnější faktory (životní prostředí, škodlivé pracovní podmínky rodičů dítěte, užívání léků, kouření a pití alkoholu během těhotenství) mohou způsobit onemocnění.\nKlinický obraz neuroblastomu\nNeuroblastom se může vyskytnout v jakékoli anatomické oblasti, kde se nachází sympatický nervový systém: nadledvinky, krční, hrudní a břišní sympatické oblasti, paraganglia.\nNejběžnější lokalizací neuroblastomu je retroperitoneální prostor (stejně často je nádor diagnostikován v nadledvinách a paravertebrálních retroperitoneálních gangliích). U 15% dětí je neuroblastom lokalizován v zadním mediastinu. Méně často se nádor vyskytuje v pánvi (6%) a krku (2%) (obr. 1).\nObr. 1. Lokalizace neuroblastomu\nV raných stádiích nemoci nemusí mít mnoho dětí žádné příznaky. Nádor se u nich nachází náhodně, například při rutinním ultrazvukovém vyšetření kojenců během lékařského vyšetření. Zpravidla se stížnosti u dětí objevují, když nádor již silně roste a tlačí na sousední orgány, narušuje jejich práci nebo když se nádor metastázuje.\nMezi běžné příznaky tohoto onemocnění patří: úbytek na váze, slabost, bolest kostí a kloubů, nepřekonatelný průjem.\nVětšina projevů onemocnění a jejich závažnost závisí na umístění nádoru a jeho vztahu k sousedním orgánům a tkáním. U pacientů mladších 2 let s retroperitoneální lokalizací je tedy charakteristické zvýšení velikosti břicha, horečky a úbytku hmotnosti. Retroperitoneální neuroblastom je hmatný přes přední břišní stěnu ve formě hlízovité, nenahraditelné nádorové uzliny (obr. 2). U starších dětí se toto onemocnění může projevit jako bolestový syndrom způsobený metastatickými kostními lézemi, respiračními poruchami, zvětšením břicha a zácpou. U pacientů s velkými retroperitoneálními nádory, rozvinutou sítí safénových žil, lze nalézt rozšířené okraje hrudníku.\nObr. 2. Retroperitoneální neuroblastom\nLokalizace nádoru v krční páteři sympatické páteře způsobuje Hornerův syndrom (zúžení zornice, různé velikosti zornic, zarudnutí a / nebo pokles horního víčka a mírné zvýšení dolního víčka). Dalšími změnami v oblasti očí může být krvácení na kůži nebo sliznici, „otlačení“ na víčkach a pod očima. V pokročilém stádiu nemoci se někdy kolem očí objevují černé kruhy (hematom ve formě brýlí) (obr. 3)..\nObr. 3.1. Brýle příznak\nObr. 3.2. Příznak „brýlí“ s metastázami na oběžné dráze\nPoškození zadního mediastina může způsobit suchý kašel, dýchací potíže, deformitu hrudníku a časté regurgitace. Pokud je nádor lokalizován v pánevní dutině, dochází k narušení funkce pánevních orgánů (periodická močová inkontinence, narušení defekace), edém dolních končetin.\nKdyž se nádor rozšíří do míchy a stlačí se mícha, může se vyvinout slabost v nohou, nestabilita chůze, ochrnutí dolních končetin, jakož i dysfunkce pánevních orgánů (močová retence nebo nedobrovolná močení, zácpa)..\nVe vzácných případech mají děti asi 2–4% všech případů mozkový syndrom spojený s neuroblastomem („opsoclonus-myoclonus“ nebo Kinsburnova encefalopatie), který se vyznačuje nekoordinovanými, nepravidelnými pohyby trupu a končetin, myoklonem a chaotickým pohybem očních bulvů.\nNeuroblastom je hormon produkující tumor schopný vylučovat fyziologicky aktivní látky - katecholaminy - adrenalin, norepinefrin a dopamin. V moči se zpravidla zvyšuje vylučování jejich metabolitů - kyseliny vanililmandlové a homovanillové. V 95% případů, čím vyšší je stupeň jeho malignity, tím větší je hormonální aktivita neuroblastomu. Účinky sekretovaných hormonů způsobují specifické klinické příznaky neuroblastomu - prudký nárůst krevního tlaku, průjem (způsobený sekrecí vazoaktivního střevního polypeptidu), pocení, emoční labilita, periodická horečka.\nMetastázy neuroblastomu nejčastěji do kostní dřeně, kostí, vzdálených lymfatických uzlin, jater nebo kůže, zřídka do mozku nebo plic. Příznaky vzdálených metastáz lze nalézt ve formě exoftalmu, orbitálních krvácení, nádorových uzlin na hlavě.\nMezi rysy průběhu neuroblastomu patří:\nRegrese je schopnost nádoru spontánně nebo indukovaná minimální chemoterapií nebo radiační terapií klesat (involuce). K tomu obvykle dochází u dětí do 1 roku věku s onemocněním IVS.\nReverzace - schopnost nádoru přeměnit se z maligních forem na benigní ganglioneuromy (spontánně nebo indukované).\nV některých případech má nádorový proces opačný směr: tendenci k agresivnímu průběhu a rychlé metastázy.\nStávající histologická klasifikace neuroblastomu INPC-Shimada je založena na stupni zralosti (diferenciace) nádorové tkáně a rozlišuje 4 kategorie (od nediferencovaných do zralých forem):\n1) neuroblastom, špatný u Schwannova stromu: nediferencovaný, špatně diferencovaný, diferencovaný;\n2) nodulární ganglioneuroblastom;\nExistuje několik stagingových systémů pro neuroblastom. Nejpřesnější je modifikovaný systém vyvinutý Mezinárodní unií proti rakovině (INSS) (tabulka 1).\nPři klinické analýze krve může být při poškození kostní dřeně pozorován pokles krevního obrazu: anémie, leukoneutropenie, trombocytopenie.\nV séru lze také stanovit neuroblastomově specifické markery: neuronově specifickou enolázu (NSE), hladinu katecholaminových metabolitů, laktátdehydrogenázu (LDH) a feritin.\nSnadno proveditelným specializovaným testem pro diagnostiku neuroblastomu je stanovení hladiny vanilkových mandlových a homovanilových kyselin při analýze moči. Nazývá se také test metabolitu katecholaminových metabolitů v moči. Tuto analýzu lze provést při odběru moči dítěte během dne nebo v jedné části moči.\nPřed zahájením specifické terapie je vždy ověřena diagnóza; diagnóza neuroblastomu se provádí histologickým vyšetřením biopsického vzorku primárního nádoru nebo metastáz nebo kombinací přítomnosti nádorových buněk v kostní dřeni a zvýšené úrovně denního vylučování katecholaminů.\nMolekulární genetický výzkum\nPro stanovení míry malignity neuroblastomu se provádí řada genetických studií: mutace MYCN, delece chromozomů 1p nebo 11q. Přítomnost těchto mutací je nepříznivým faktorem v prognóze onemocnění..\nUltrazvuková metoda výzkumu vám umožní identifikovat přítomnost nádoru a jeho umístění ve vztahu k vnitřním orgánům. Ultrazvuk nám umožňuje posoudit stupeň lokálního a vzdáleného šíření maligního procesu a odhalit metastatické léze jater a lymfatických uzlin (obr. 4).\nObr. 4. Ultrazvuk formování pravé nadledvinky\nPočítačová tomografie břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru\nPočítačová tomografie poskytuje podrobnější informace o anatomickém vztahu nádoru k okolním tkáním a orgánům, umožňuje posoudit strukturu nádoru (obr. 5).\nObr. 5. CT neurogenní tvorby retroperitoneálního prostoru vpravo\nZobrazování magnetické rezonance břišní dutiny, retroperitoneálního prostoru a páteře\nMRI břišních a retroperitoneálních orgánů je bezpečná a vysoce informativní metoda výzkumu, která umožňuje nejen objasnit lokalizaci nádoru, přesnou velikost novotvaru a jeho vztah k okolním tkáním, ale také identifikovat metastatické ložiska v játrech a břišní dutině. MRI také umožňuje posoudit stav kostních struktur a měkkých tkání páteře a míchy (obr. 6).\nObr. 6. MRI neurogenní tvorby retroperitoneálního prostoru vlevo\nJednou z nejinformativnějších specifických metod pro aktuální diagnózu neuroblastomů je scintigrafie s 123I značeným metaiodbenzylguanidinem (MIBG). MIBG je chemická struktura podobná katecholaminům v těle. Tato látka je koncentrována v nádorech, které produkují katecholaminy. MIBG je značen radioaktivním izotopem jodu (například 123I) v dávce, která je bezpečná pro život, a hotové léčivo je injikováno intravenózně do krevního řečiště. Hromadí se v nádorových buňkách a uvolňuje záření. Tyto signály jsou zaznamenány speciální kamerou a převedeny na obrázek. Metoda tedy umožňuje detekovat nejen primární nádor, ale také přítomnost regionálních a vzdálených metastáz (obr. 7)..\nObr. 7. Scintigrafie s metaiodobenzylguanidinem (vizualizace primárního paravertebrálního nádoru s metastázami v lebeční kosti)\nKostní scintigrafie je metoda skenování kostí kostry pomocí intravenózního podání radiofarmaka. Radiofarmakum se hromadí oblastmi ovlivněnými nádorovými buňkami v kostech, což lze vidět na snímcích pořízených gama kamerou. Tato metoda výzkumu nám tedy umožňuje identifikovat možné metastázy kostí kostry..\nVyšetření kostní dřeně (myelogram a trepanobiopsie) se používá k objasnění přítomnosti nádorových buněk v kostní dřeni.\nS přihlédnutím k různým scénářům vývoje výsledku onemocnění (od spontánní regrese k smrti z progrese) se při léčbě neuroblastomu navrhují zásady přizpůsobené riziku. Rozvrstvení pacienta se provádí podle rizikových faktorů před léčbou (obvykle klinická a molekulárně genetická data) a na základě odpovědi nádoru během léčby (přizpůsobení odpovědi). Při identifikaci rizikových skupin před zahájením léčby se používají následující prognostická kritéria: stadium onemocnění, věk v době diagnózy, výsledky molekulárně genetických dat - amplifikace MYCN a delece krátkého ramene 1p (obr. 8).\nObr. 8. Rozdělení pacientů do rizikových skupin podle přítomnosti nepříznivých faktorů prognózy\nNeoadjuvantní (předoperační) polychemoterapie\nPotřeba polychemoterapie je určována stádiem onemocnění a přítomností nebo nepřítomností nepříznivých klinických a biologických faktorů (n-myc amplifikace, delece krátkého ramene 1p).\nPolychemoterapie umožňuje zmenšit velikost primárního nádoru, aby byla operace bezpečnější a radikálnější.\nZákladními léky pro léčbu neuroblastomu jsou vinkristin, cyklofosfamid, antracykliny, ifosfamid, platina, etoposid.\nV lokalizovaných stádiích onemocnění může být léčba omezena na úplné odstranění nádoru.\nVe stadiích onemocnění III-IV se chirurgické stadium provádí po předoperační (neoadjuvantní) polychemoterapii, která je zaměřena na zmenšení velikosti nádoru s cílem následného radikálního odstranění formace.\nV případech, kdy není možné úplné odstranění nádoru, je v pooperačním období léčba doplněna radiační terapií..\nAdjuvantní (pooperační) polychemoterapie\nLéčba léky by měla být zahájena 5-7 dní po operaci. Při absenci indikací pro 2. linii polychemoterapie používají léčebné režimy stejná základní léčiva jako v neoadjuvantní terapii.\nRadiační terapie se používá k usmrcení nádorových buněk, které nelze chirurgicky odstranit a / nebo které nebyly zničeny předchozími terapiemi..\nV případě neradikální povahy operace s přítomností aktivního zbytkového nádoru se ozařuje zbytková nádorová tkáň zapojená do procesu lymfatických uzlin a zóny komunikace nádoru s okolními orgány a tkáněmi..\nOzařování se provádí denně, počínaje 5. až 7. dnem po operaci.\nPodle indikací se provádí ozařování metastatických ložisek (s terapeutickým, někdy s analgetickým účelem).\nV případě přítomnosti nepříznivých prognostických faktorů, zejména detekce mutace onkogenu MYCN v nádoru, se doporučuje vysokodávková polychemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk..\nU pacientů s vysokým rizikem relapsu (běžná stádia onemocnění s přítomností nepříznivých molekulárně genetických markerů) se doporučuje provádět „udržovací“ diferenciační terapii pomocí kyseliny 13-cis-retinové a pasivní imunoterapie pomocí anti-GD2 monoklonálních protilátek..\nImunoterapie je nová léčba neuroblastomu, která se používá k ničení rakovinných buněk. Disalogangliosid GD2 je molekula antigenu exprimovaná buňkami neuroblastomu, což z něj činí ideální cíl pro imunoterapii protilátkami: protilátka působí proti této molekule. Buňky imunitního systému mohou přispívat k buněčné smrti neuroblastomů.\nV Národním lékařském výzkumném centru onkologie. N.N. Petrov, jsou prováděny všechny fáze léčby, včetně minimálně invazivních operací (laparoskopických a torakoskopických), tandemové transplantace a pasivní imunoterapie.\nIntenzivnější terapií u dětí s vysoce rizikovým neuroblastomem (včetně tandemové vysoké dávky polychemoterapie v konsolidaci a pasivní imunoterapie v postkonsolidaci) bylo možné zvýšit míru přežití o 20%.\nPo úspěšné léčbě neuroblastomu musí dítě podstoupit lékařský dohled, který může zahrnovat vyšetření a konzultace s dětským onkologem, krevní test na nádorové markery (LDH, NSE), analýzu moči pro metabolity katecholaminů, ultrazvuk a CT / MRI, scintigrafii s MIBG a další studie..\nPediatrický onkolog provádí vyšetření jednou za 1,5–2 měsíce během prvního roku po ukončení léčby, jednou za každé 3 měsíce - během druhého roku, jednou za každých 6 měsíců - v příštích 2 letech, v budoucnosti - 1 jednou za rok.\nPacienti nejsou z registru odstraněni.\nWeiner M.A., Keiro M.S. Tajemství dětské onkologie a hematologie. - M.: Binom, Dialect, 2008.\nDětská onkologie. Národní vedení / Ed. M. Aliev, V. Polyakov, G. Mentkevich, S. Mayakova. - M.: Practical Medicine, 2012.\nDětská onkologie: Průvodce pro lékaře / Ed. M.B. Belogurova. - SPb.: SpetsLit, 2002.\nDurnov L.A., Goldobenko G.V. Dětská onkologie: učebnice. - 2. ed. Přepracováno a přidat. - M.: Medicine, 2002.\nImyanitov E.N., Hanson K.P. Molekulární onkologie - S-P.: S-Pb MAPO, 2004.\nKlinické přednášky o dětské onkologii. Ve 2 částech / pod. ed. LOS ANGELES. Durnova. - M.: MIA, 2006.\nKlinické pokyny. Oncology / Ed. IN A. Chissova, S.L. Daryalova. - M. GEOTAR-Media, 2008.\nClinical Lectures in Pediatric Oncology sv. 1 / ed. LOS ANGELES. Durnova, Moskva, 2004.\nClinical Lectures in Pediatric Oncology sv. 2 / ed. LOS ANGELES. Durnova, Moskva, 2006.\nKozlova S.I., Demikova N. S., Semanova E.M., Blinnikova O.E. Dědičné syndromy a lékařské genetické poradenství - M., Practice, 1996.\nPediatric Oncology Guide / ed. akadem. RAMS L.A. Durnova, M. Ed. "MIKLOSH", 2003.\nNeuroblastom. Informace pro rodiče. - Moskva, 2019. - 96 stran / Goleva M.N., Emelyan E.N., Zakharova A.N., Kovalenko Yu.S., Ruksova O.A..\nNeuroblastoma UK / Dětská skupina pro rakovinu a leukémii (CCLG), 2015\nNai-Kong V. Chenng Neuroblastoma, 2005.\nPizzo Ph.A., Poplack D.G. Principy a praxe dětské onkologie, 6. vydání, 2011.\nFaseeva Natalya Dmitrievna;\nVedoucí oddělení dětské onkologie, dětský onkolog, vedoucí výzkumný pracovník, profesor, lékař lékařských věd, hlavní nezávislý pediatrický onkolog ve Výboru pro zdraví v Petrohradě\nNeuroblastom u dětí: příznaky, příčiny, léčba, prognóza\nNádorová onemocnění jsou velmi různorodá a všechna jsou stejně nebezpečná pro nosič maligních buněk. Bohužel u malých dětí se často objevují novotvary, jako je neuroblastom, což je jedno z nejnebezpečnějších a nejzávažnějších onemocnění..\nExistuje celá řada nemocí, které je obtížné léčit, navzdory všem pokrokům v moderní medicíně. Například neuroblastom u dětí je často příčinou smrti a různých abnormalit. Ve skutečnosti jde o typ nádoru, který je téměř vždy považován za maligní. Statistiky říkají, že tento typ smrtících buněk nejčastěji postihuje děti od prvního roku života do tří let.\nNemoc se vyvíjí v mílích a mezích, agresivně zachycuje zdravou tkáň. Vzhled neuroblastomu se nejčastěji vyskytuje během embryonálního vývoje, in utero.\nPříznaky manifestace tohoto nádoru u dětí se mohou vyvinout různými způsoby. Pokud nevíte, co je neuroblastom u dětí, je důležité seznámit se s hlavními příznaky nemoci, abyste ji včas rozpoznali:\ndítě má potíže s polykáním a mluvením;\ndýchání je doprovázeno pískotem;\ndítě kašel těžce as dušností;\nv oblasti hrudníku jsou potíže;\nexistují bolesti břicha, je patrné těsnění;\nnohy a ruce pravidelně bobtnají nebo bobtnají;\ntlakové ztráty, od záchvatů energie po slabost;\nnízká teplota, která je stabilní;\nNeuroblastom u dětí může mít řadu příznaků a příčin. Výskyt tohoto nádoru by měl být okamžitě zaznamenán ve zdravotnickém zařízení pro registraci nemocného dítěte.\nVe kterých orgánech lze lokalizovat\nLokalizace neuroblastomu je nejčastěji sternum a nadledvinky. Nepřátelské buňky mohou projevovat svůj maligní charakter v celé řadě vnitřních orgánů.\nSama o sobě neuroblastom u dětí - co je to? Je to maligní nádor pocházející z tkání sympatického nervového systému. Existují různé typy nemocí - například neuroblastom nadledvin nebo sternum se nazývá sympathoblastom. Takový nádor může vést pacienta ke stavu ochrnutí. Pokud se v retroperitoneálním prostoru objeví blastomy, je diagnostikována neurofibrosarkom, který může vyvolat metastázy v lymfatickém systému a kostních tkáních.\nV každém případě, pro přesnou diagnózu stavu pacienta, je nutné kompletní vyšetření, krevní testy.\nMnoho laboratoří provádí studii buněčné morfologie za účelem identifikace hlavních zdrojů nemoci.\nSkutečné důvody výskytu této patologie u dětí nebyly dosud nalezeny. Stávající teorie zkoumají hlavně samotný mechanismus vývoje nádoru. Podle různých odborníků se nadledvinový neuroblastom u dětí vyskytuje, když jsou v rodině další příbuzní s podobnou diagnózou. To znamená, že genetická predispozice také hraje roli při výskytu tohoto lékařského jevu. Pokud byl v rodině dítěte jeden pacient, zvyšuje se riziko symptomů neuroblastomu, ale nepřesahuje pravděpodobnost 2–3%.\nMezi hlavní faktory přispívající k rozvoji nádoru patří:\nžít v environmentálně nebezpečné nebo nepříznivé oblasti;\npřítomnost nitroděložní infekce během těhotenství matky;\nV případě nadledvinového neuroblastomu je růst buněk narušen a nezralé orgánové buňky nemohou plně fungovat. Odtud pochází řada odchylek ve vývoji tkání a orgánů..\nVolba typu léčby je ovlivněna nejen výsledky vyšetření, ale také věkem pacienta.\nKdykoli je to možné, lékaři se snaží vyhnout chirurgické léčbě ve vztahu k dětem..\nExistují různé způsoby řešení neuroblastomu. Velikost nádoru často určuje rozhodnutí pokračovat v terapii nebo přechod k radikálnější léčbě..\nNěkdy se používají injekce ochranců protilátek, které nezávisle upravují tělo tak, aby odolávalo škodlivým formacím. Protilátky bojují proti šíření nádorových buněk v těle, jsou přirozeně vylučovány.\nRakovina u dětí je léčena několika způsoby. Primárním přístupem je nejčastěji fyzioterapie, včetně kalení, elektroforézy, různých typů externí terapie. Jedná se o šetrnou metodu léčby, která může ovlivnit dítě v závislosti na stadiu jeho nemoci..\nTato metoda se používá k léčbě rakoviny a jiných patologií. Buňky v těle reagují různými způsoby. Někdy je vyžadována řada stimulačních relací. Radiační metody slouží jako dobrý katalyzátor pro aktivaci zdravých tkání, potlačují bolestivé formace. Radiační terapie se používá pouze u pokročilých případů neuroblastomu u dětí.\nTaková radikální metoda, jako je chemoterapie s transplantací kmenových buněk, se používá, když je nutné provést radikální útok na novotvar. Chemická expozice je agresivní léčba, která nejen ničí nemocné buňky, ale také poškozuje zdravé buňky. Proto se taková terapie používá v extrémních případech, kdy jsou detekovány metastázy..\n1 Lokalizovaný makroskopicky zcela odstraněný nádor bez ovlivnění lymfatických uzlin (je povolena účast zcela odstraněných lymfatických uzlin přímo sousedících s nádorem) s mikroskopickým zbytkovým nádorem nebo bez něj\n2A Makroskopicky neúplně odstraněný nádor bez ovlivnění lymfatických uzlin (je povolena účast zcela odstraněných lymfatických uzlin přímo sousedících s nádorem)\n2B Lokalizovaný nádor s nebo bez makroskopicky reziduálního nádoru, postižení ipsilaterální lymfatické uzliny\n3 Neúplně resekovaný jednostranný nádor, který protíná středovou linii s / bez postižení lymfatických uzlin NEBO jednostranný nádor s postižení lymfatických uzlů na opačné straně NEBO neúplně odstraněný nádor střední linie s bilaterálním nebo oboustranným postižením lymfatických uzlin.\nPáteř je považována za středovou linii..\n4 Šíření tumoru do kostní dřeně, kostí, odstraněných lymfatických uzlin, jater, kůže a / nebo jiných orgánů\n4S Lokalizovaný nádor (stadium 1, 2a nebo 2b s rozšířením POUZE na játra, kůži a / nebo kostní dřeň u dětí do 1 roku věku. Infiltrace kostní dřeně nepřesahuje 10% nádorových buněk v nátěru, MIBG negativní\nZvětšení lymfatických uzlin a vzdálených orgánů lze regulovat léky.\nChirurgie onemocnění u dětí je považována za poslední možnost. Mezi hlavní léky, které se používají pro profylaktické a terapeutické účely, patří cytoxan, holoxan, Nidran, vincristin atd..\nVýběr léků provádí pouze dohlížející lékař. Strategie léčby léčivy se může lišit v závislosti na progresi onemocnění a stavu pacienta. Rovněž se provádí pravidelné úpravy dávek a kombinace s jinými léky..\nPodle lékařů může neuroblastom vést k poškození mozku a centrálního nervového systému. Proto chirurgie často působí jako radikální, ale nezbytné opatření. Je možné zcela odstranit novotvar, nicméně po resekci je často pozorováno šíření metastáz s úplným vyříznutím nádorové tkáně. Onkologie zatím nedokáže vysvětlit tento vývoj nemoci.\nTransplantace kmenových buněk získaných od dárců kostní dřeně je považována za jednu z konstruktivních chirurgických metod. Zdravé buňky mají schopnost potlačit patologický proces a dostat pacienta na cestu zotavení.\nKdyž se neuroblastom vyvíjí ve 4. etapě dětí, není téměř žádná šance na přežití pacienta.\nU dětí mladších tří let závisí prognóza na stadiu vývoje nádoru..\nV první fázi se objevují velmi malé novotvary, tělesné systémy nejsou ovlivněny nádorem a jsou relativně zdravé. Nejčastěji je v tomto bodě prognóza přežití příznivá..\nVe druhé fázi je počet přežívajících pacientů 70-80%.\nTřetím stadiem jsou velké novotvary, vznikají velké lymfatické uzliny, ale nemusí se projevovat. Při včasné léčbě přežije 40 až 70% pacientů.\nVe čtvrtém stádiu jsou léze mnohonásobné, nádor metastázuje. Šance na přežití jsou velmi nízké, ale v některých případech se neuroblastom spontánně změní..\nNeuroblastom je považován za nádor s nepředvídatelným chováním. Pro jeho vývoj existují 3 možnosti:\nMůže růst rychle a agresivně a metastázy se vyvíjejí brzy.\nU dětí mladších než jeden rok byly hlášeny případy spontánního vymizení neuroblastomu.\nNakonec se nádorové buňky mohou stát benigními; pak je neuroblastom přeměněn na ganglioneurom.\nNeuroblastom (stručná informace)\nNeuroblastom je rakovina sympatického nervového systému. Většinou s tím onemocní malé děti. V tomto textu obdržíte důležité informace o nemoci, o jejích formách, jak často s ní onemocní děti a proč, jaké jsou příznaky, jak je diagnostikována, jak jsou děti léčeny a jaké jsou jejich šance na vyléčení z této formy rakoviny..\nautor: Dipl. Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/11, editor: Dr. Natalie Kharina-Welke, Povolení k tisku: Prof. Dr. med. Frank Berthold, Překladatel: Dr. Maria Schneider, Poslední změny: 2019/12/10 doi: 10.1591 / poh.neurobl.patinfo.kurz.1.20120611\nNeuroblastom je maligní nádor a je typem solidního nádoru [solidní nádor]. Vychází z mutovaných nezralých buněk [buněk] sympatického nervového systému [sympatický nervový systém]. Sympatický nervový systém je jednou z částí autonomního (autonomního) nervového systému. Kontroluje nedobrovolnou činnost vnitřních orgánů člověka (tj. Funkce, které nejsou k dispozici pro sebeovládání), například srdeční a krevní oběh, střeva a močový měchýř.\nNeuroblastom se může objevit všude tam, kde je nervová tkáň v sympatickém nervovém systému. Nejčastěji roste v nadledvinách (adrenal medulla) a v oblasti plexů na obou stranách páteře v tzv. Sympatickém kmeni (sympatický kmen). Pokud neuroblastom vznikne v sympatickém kmeni, může se nádor objevit kdekoli podél páteře - v břiše, pánvi, hrudi a krku. Nejčastěji (v přibližně 70% všech případů) je nádor umístěn v břiše, asi jedna pětina neuroblastomů roste v hrudi a krku.\nNěkteré neuroblastomy neopouštějí oblast v těle, kde rostly, zatímco jiné se šíří do blízkých lymfatických uzlin. Některé nádory metastázují do kostní dřeně, kostí, vzdálených lymfatických uzlin, jater nebo kůže, zřídka - do mozku nebo plic. Neuroblastomy mají svou zvláštnost, když samy spontánně zmizí.\nJak časté jsou neuroblastomy u dětí??\nNeuroblastomy představují téměř 8% všech maligních onemocnění v dětství a dospívání. Po nádorech centrálního nervového systému (nádory CNS, mozkové nádory) je nejběžnějším typem solidního nádoru. Německý registr dětské onkologie (Mainz) každoročně registruje asi 140 nových případů neuroblastomu u dětí a dospívajících mladších 14 let. To znamená, že v Německu z 100 000 dětí mladších 15 let každý rok onemocní jedno dítě..\nNeuroblastomy jsou embryonální [embryonální] nádory a nejčastěji se vyskytují u dětí v raném věku. Asi 90% všech případů jsou děti do 6 let. Nejčastěji (asi 40% všech případů) se nádor vyskytuje u novorozenců a kojenců (první rok života dítěte). Chlapci onemocní trochu častěji než dívky. Někdy se neuroblastom vyskytuje u starších dětí a dospívajících, u dospělých jsou dokonce velmi vzácné případy tohoto onemocnění.\nProč děti dostávají neuroblastom??\nNemoc začíná, když se v nezralých buňkách v sympatickém nervovém systému objeví maligní změna (mutace). Předpokládá se, že tyto nezralé (embryonální) nervové buňky začnou mutovat ještě před narozením dítěte, když se začnou měnit chromozomy a / nebo dojde k poruše v regulaci genů. Jak potvrzuje dnešní výzkum, u většiny dětí není nemoc dědičná (v doslovném smyslu slova). Je pravda, že ve vzácných případech můžeme mluvit o dědičné predispozici: rodiny některých dětí již měly případy neuroblastomu. Ale tito pacienti jsou méně než 1%.\nDosud nebyl zjištěn žádný důkaz, že vnější vlivy - životní prostředí, stres spojený s prací rodičů dítěte, užívání léků, kouření a pití alkoholu během těhotenství - mohou způsobit onemocnění.\nMnoho dětí s neuroblastomem nemá žádné příznaky. Naleznou nádor náhodně, například při rutinním vyšetření pediatrem nebo při rentgenovém vyšetření nebo ultrazvuku (ultrazvuk), které byly předepsány z jiného důvodu. Děti si zpravidla stěžují, když nádor již silně roste, má metastázy nebo narušuje činnost sousedních orgánů..\nObecně mohou být příznaky onemocnění velmi odlišné. Závisí na tom, kde se nachází nádor nebo metastázy. Prvním příznakem je hmatný nádor nebo metastáza. Některé děti mají oteklé břicho nebo otoky v krku. Nádor v nadledvinách nebo břiše může komprimovat močový trakt a močový měchýř dítěte je poškozen. Pokud je nádor v oblasti hrudníku, může stlačovat plíce a ztěžovat dýchání. Nádory poblíž páteře mohou vyrůst do míchy, takže je možná částečná ochrnutí. Ve vzácných případech hormony uvolňované nádorovými buňkami způsobují vysoký krevní tlak nebo přetrvávající průjem. Díky nádoru v krku se může objevit tzv. Hornerův syndrom: oční bulvy, zornice se jednostranně zužuje (tj. Ve tmě se neroztahuje) a oční víčka klesají. Dalšími změnami v oblasti očí může být ekchymóza očních víček [ekchymóza očních víček] (v každodenním životě se nazývají modřiny na očních víčkách). A v pozdním stádiu nemoci se někdy kolem očí objevují černé kruhy (tzv. Krvácení nebo hematom ve formě brýlí). Velmi zřídka se onemocnění vyvíjí ve formě, kdy se dítě vyvíjí paralelně s opsoclonus-myoklonusovým syndromem (neuspořádaný, nedobrovolný pohyb očních bulvů a končetin).\nČasté příznaky, které mohou naznačovat neuroblastom v pozdním stádiu:\nhrudky nebo otoky v břiše nebo krku; zvětšené lymfatické uzliny\nnafouknuté velké břicho\nJeden nebo více z těchto příznaků nemusí nutně znamenat, že dítě má neuroblastom. Mnoho z nich se může objevit stejným způsobem z naprosto bezpečných důvodů. Pokud však existují potíže, doporučujeme vám, abyste co nejdříve určili přesnou diagnózu svého lékaře..\nJak je diagnostikován neuroblastom??\nPokud po externím vyšetření [externí vyšetření] dítěte a v anamnéze (anamnéza) má pediatr podezření na neuroblastom, lékař vydá doporučení klinice specializující se na tuto formu onkologie (dětská onkologická nemocnice). Pokud existuje podezření na neuroblastom, provádí se různá vyšetření, nejprve za účelem potvrzení diagnózy a za druhé, aby se zjistila specifická forma neuroblastomu a zjistilo se, do jaké míry se nemoc rozšířila po celém těle. Pouze zodpovězením těchto otázek můžete optimálně naplánovat léčebnou taktiku a dát prognózu.\nLaboratorní testy: Nejprve jsou pro stanovení diagnózy nutné laboratorní testy. U většiny dětí s neuroblastomem mají krevní nebo močové testy [moč] zvýšené hladiny specifických látek, které samotné tělo vylučuje. Tyto látky se nazývají nádorové markery. Jejich počet se měří nejen pro diagnostiku, ale především pro sledování účinnosti léčby. Hlavními nádorovými markery v neuroblastomu jsou určité katecholaminy nebo jejich produkty rozkladu (dopamin, vanillyl mandlová kyselina, homovanillová kyselina), jakož i neurospecifická enolaza (NSE)..\nZobrazovací studie: Jiné studie, které pomáhají potvrdit diagnózu neuroblastomu a vyloučit jiné druhy rakoviny (např. Wilmsův nádor, feochromocytom), jsou zobrazovací studie. Takže ve většině neuroblastomů v břišní dutině a v oblasti krku pomocí ultrazvuku (ultrazvuk) můžete velmi dobře vidět, jaké jsou velikosti a kde jsou umístěny. Abychom našli i velmi malé nádory a pochopili, jak ovlivnili okolní struktury (například sousední orgány, krevní cévy, nervy), je navíc předepsána MRI (magnetická rezonance). V některých případech se CT (počítačová tomografie) provádí místo MRI.\nTesty na nalezení metastáz: MIBG scintigrafie (meta-jod-benzyl-guanidin radiojodová scintigrafie) se provádí za účelem nalezení metastáz a zpřesnění analýzy primárního nádoru [primární nádor]. Kromě toho nebo alternativně mohou být provedeny jiné typy scintigrafie (například je předepsána skeletální scintigrafie pro vyčírení metastáz do kosti nebo kostní dřeně). Pokud je však v kostní dřeni jen velmi málo nádorových buněk, nelze je pomocí scintigrafie najít. Vzorek kostní dřeně se proto odebere od všech dětí. Pro analýzu je předepsána propíchnutí kostní dřeně ### nebo trepanobiopsie. Obvykle se provádí v celkové anestézii. Vzorky se poté zkoumají pod mikroskopem, aby se hledaly maligní buňky. Děti s metastázami mají také MRI hlavy ke kontrole metastáz v mozku..\nVyšetření vzorků tkáně: Konečná diagnóza neuroblastomu se provádí až po mikroskopické (histologické) analýze nádorové tkáně. Nádorová tkáň se obvykle získává chirurgicky. Molekulární genetické studie [molekulární genetika] ukazují míru malignity nádoru. Prognóza vývoje nemoci se zhoršuje, pokud existují určité změny (mutace) v nádorové DNA (tzv. Amplifikace genu N-MYC, tj. Zvýšení počtu kopií tohoto genu nebo naopak delece chromozomu 1p, tj. Absence části). tohoto chromozomu). Pokud takové změny nebo mutace neexistují, je prognóza onemocnění příznivější..\nVýzkum a testování před léčbou: Aby se zkontrolovalo, jak fungují různé orgány, provádí se před zahájením léčby další výzkum. Takže zejména před chemoterapií jsou děti kontrolovány, jak srdce funguje (elektrokardiogram - EKG a echokardiogram - EchoCG), je kontrolován sluch (audiometrie), provádí se ultrazvuk ledvin a rentgen rukou, což lze použít k vyhodnocení toho, jak dítě roste. Pokud během léčby dojde ke změnám, musí být porovnány s počátečními výsledky vyšetření. V závislosti na tom lze upravit taktiku léčby..\nNe každé dítě dostane všechny uvedené testy a studie. Naopak, někdo může být přidělen další studie, které jsme pojmenovali. Promluvte si se svým lékařem o tom, jaké konkrétní vyšetření bude mít vaše dítě a proč jsou potřebná.\nJak vytvořit léčebný plán?\nPo provedení konečné diagnózy vypracují lékaři léčebný plán. Specialisté, kteří se starají o pacienta, sestavují individuální léčebný program (tzv. Léčbu přizpůsobenou riziku), která zohledňuje určité body. Nazývají se rizikové faktory (prognostické faktory) a ovlivňují prognózu vývoje nemoci (pacienti jsou rozděleni do rizikových skupin).\nZde je obzvláště důležité znát fázi nádoru, kolik se již rozšířilo v celém těle, zda může být odstraněn pomocí operace. Dalšími důležitými rizikovými faktory jsou věk dítěte a molekulárně genetické [molekulárně genetické] vlastnosti nádoru, to znamená, jak roste a metastázuje [metastázy] (podrobnosti viz část diagnostika). Všechny tyto faktory se berou v úvahu při sestavování léčebného plánu. Pouze tím, že pro každého pacienta vypracujete individuální taktiku léčby, získáte nejúčinnější výsledky léčby..\nNeuroblastom se může u různých lidí vyvíjet různými způsoby, hlavně kvůli skutečnosti, že každý nádor roste jinak. Je také důležité, do jaké míry se v době diagnózy nemoc rozšířila po celém těle (stadium nemoci). Stává se, že diagnóza neuroblastomu se provádí, když nádor nepřekročil hranice místa v těle, ve kterém se objevil. Ale také se stává, že diagnóza neuroblastomu byla provedena pouze tehdy, když se nemoc již rozšířila do okolních tkání a lymfatických uzlin nebo dokonce do vzdálených orgánů..\nNádor roste a metastázy: Typicky, u dětí po prvním roce života, neuroblastom roste velmi rychle a šíří se v těle oběhovým systémem, někdy přes lymfatický systém [lymfatický systém]. V zásadě dává metastázy do kostní dřeně a kostí, do jater, kůže a do vzdálených lymfatických uzlin (stadium IV nemoci).\nNádor zraje: Některé neuroblastomy mohou zrát (spontánně nebo po chemoterapii [chemoterapie]) a mohou být méně rakovinné. Tento proces se nazývá zrání nádorů (diferenciace) a zralé nádory se nazývají ganglioneuroblastomy. Ačkoli v ganglioneuroblastomech existují maligní buňky, tyto nádory rostou mnohem pomaleji než čistě maligní neuroblastomy..\nNádor zmizí: Kromě toho existují neuroblastomy, které mohou spontánně zmizet (regrese tumoru). Rakovinové buňky začnou umírat samy o sobě díky mechanismu "programované buněčné smrti" zvané apoptóza. Spontánní vymizení neuroblastomu je rysem u kojenců v časném kojeneckém věku, toto stádium nemoci se obvykle označuje jako skupina IV S. Obvykle se u těchto pacientů neuroblastom vyskytuje, když se nádor metastázuje, a proto se jejich játra zvětšila. Metastázy mohou zpočátku růst velmi rychle, začít mačkat orgány v břiše a plicích a dosahovat smrtících velikostí. Pak spontánně začnou mizet samostatně nebo po nízkodávkové chemoterapii. Spontánní regrese tumoru se objevuje nejen u kojenců ve stadiu IV S, ale také u dětí s neuroblastomem ve stadiu I až III..\nJak je léčen neuroblastom??\nLéčba dětí s neuroblastomem obvykle zahrnuje chirurgický zákrok [chirurgie] a chemoterapii [chemoterapii]. Pokud má dítě v průběhu léčby stále aktivní nádorovou tkáň, je předepsáno ozáření oblasti nádorem.\nDalšími složkami léčby mohou být například terapie radioaktivním [radioaktivním] jodem (MIBG terapie), vysokodávková chemoterapie, následovaná okamžitě autologní transplantací kostní dřeně (tento přístup se také nazývá megaterapie) a / nebo v léčbě používá se kyselina retinová. U některých dětí stačí nejprve jednoduše pozorovat nádor (očekávané spontánní vymizení nádoru). Po mikroskopické a molekulárně genetické [molekulárně genetické] analýze nádorové tkáně pravidelně podstupují kontrolní vyšetření a sledují průběh nemoci..\nKterá z těchto metod a v jaké kombinaci závisí především na tom, do jaké míry se nádor rozšířil v celém těle a zda může být odstraněn (operabilita), na tom, jak roste a jak staré je dítě (další podrobnosti viz část vypracování léčebného plánu). Čím vyšší je stadium nemoci, čím vyšší je riziko agresivního růstu nádoru nebo čím vyšší je riziko recidivy nemoci po průběhu léčby, tím intenzivnější a komplexnější by měla být léčba. Cílem není jen vyléčit nemocné dítě, ale zároveň minimalizovat rizika komplikací po léčbě, dlouhodobé následky a vedlejší účinky..\nProto jsou pacienti před zahájením léčby nebo po operaci (biopsie) a / nebo po odebrání vzorku nádorové tkáně rozděleni do rizikových skupin. Současná doporučení pro léčbu neuroblastomu rozlišují tři skupiny: pozorovací skupinu, středně rizikovou skupinu a vysoce rizikovou skupinu. Pro tyto tři skupiny byly vyvinuty různé léčebné programy. Proto se s každým nemocným dítětem zachází podle individuálně zvoleného plánu, přičemž se bere v úvahu riziková skupina..\nJaké protokoly se používají k léčbě dětí?\nVe všech hlavních léčebných centrech jsou děti a dospívající s neuroblastomem léčeny podle standardizovaných protokolů. Cílem všech programů je zvýšit dlouhodobé přežití a zároveň snížit dlouhodobé účinky na tělo dítěte. V Německu se takové léčebné programy / protokoly nazývají studie optimalizace terapie. Se všemi nemocnými dětmi se s nimi zachází..\nV současné době jsou v Německu léčeny děti a dospívající s neuroblastomem podle protokolu NB2004. Protokol je řízen ústřední výzkumnou skupinou pro léčbu neuroblastomu Německé společnosti pro dětskou hematologii a onkologii (GPOH). Pracují na něm téměř všechny dětské onkologické kliniky / centra / pracoviště v Německu. Centrála se nachází v Kolínské univerzitní nemocnici (vedoucí výzkumu - Prof. Dr. med. Frank Berthold).\nJaké jsou šance na zotavení z neuroblastomu?\nV každém případě je obtížné přesně předpovědět, zda se dítě s neuroblastomem uzdraví nebo ne. Důležité je také šíření nádoru v těle, jeho agresivita a věk dítěte. Dobrá prognóza je u dětí s neuroblastomem stadia IV a u dětí s lokalizovaným nádorem. Nejmladší děti mají také velkou šanci na uzdravení. U starších dětí s neuroblastomem stadia IV (rozšířený nádor se vzdálenými metastázami) je prognóza špatná i při intenzivnější léčbě.\nBazaliom léčba lidovými prostředky\nZanícený papiloma - co dělat a kde spustit?\nDěložní myomy - reakce ženského těla na účinky škodlivých faktorů, které se projevují tvorbou myomatózních uzlin. Ženy slyšely, že s děložními fibroidy chirurgové operují - odstraní orgán.\nKrevní transfúze pro onkologii: indikace, nuance postupu a hodnocení účinnosti


Servis - Future Cycling Bike&Coffee\nProfesionální a precizní servis\nServisu věnujeme zcela mimořádnou péči! Můžete u nás počítat s výjimečnou precizností, profesionalitou a oborovou znalostí. Pracujeme s tím nejlepším, co se dá na cyklistickém trhu najít, a to napříč cyklistickými kategoriemi – silniční a MTB kola, gravel biky nebo elektrokola. Poradíme si s elektrickými sadami Shimano, SRAM a Campagnolo, umíme kompletní diagnostiku a aktualizace firmwaru. Totéž platí pro systémy Shimano STEPS u elektrokol. Nabízíme možnost expresního servisu, který se snažíme vyřešit na počkání. Čekání si můžete zpříjemnit u kávy nebo sledováním TV přenosů, případně čas využít k práci s využitím našeho připojení k internetu. Tak co myslíte, stojí to za vyzkoušení? Rádi Vás uvidíme.\nOrientační ceny jednotlivých úkonů\nZapletení jednoho kola1 000 Kč\nCentrování 400 Kč\nZákladní seřízení řazení a brzd, celková kontrola, namazání 950Kč\nKomplexní servis včetně mytíod 2 000 Kč\nMYTÍ A CYKLOKOSMETIKA\nKompletní mytí500 Kč\nPromazání kosmetikou MOTOREX200 Kč\nRepase vidliceod 1 500 Kč\nRepase tlumičeod 2 000 Kč\nZabalení kola do vaku EVOC nebo krabice600 Kč\nPronájem cestovního vaku EVOC150 Kč/den\nDiagnostika, aktualizace Shimano/SRAM450 Kč\nDiagnostika elektrokol Shimano STEPS200 Kč\nPoradenství s Kristiánem Hynkem (trénink, výživa)1 500 Kč/hod\nJan Bekr - mechanik\nO kolo, které nám svěříte do péče, se Vám postará Honza. Narodil se v roce 1991 ve Vrchlabí a cyklistice se věnuje už od malička. Začínal na BMX asi jako každý, od 16 let jezdil DH a poté přestoupil do nově se rozvíjejícího endura. Jeho nejlepším výsledkem bylo 2. místo na etapovém závodě MTB Trilogy 2014 v kategorii enduro.\nStudium absolvoval na SPŠ Strojítrenství v Jičíně a následně na Fakultě strojní na ČVUT. Pracovní zkušenosti v oboru má 8 let a především má obrovskou vůli se neustále vzdělávat, proto je také absolventem celé řady odborných kurzů. Kolo je zkrátka jeho životním stylem.\nK oboustranné spokojenosti je Honza u nás již třetím rokem!


Tulipán Golden Apeldoorn – Tulipa – cibule tulipánů – pěstování\nJedná se o krásnou odrůdu tulipánu, dorůstající do výšky až 60 cm a vyznačující se žlutě zbarvenými květy, které se objevují od dubna do května.\nCibule červená Braunschweiger je odrůda s se středně velkými plody a výbornou skladovatelností. Bulvy jsou jemně zploštělé, dužina velmi masitá, zprvu bílá, postupným dozráváním zčervená. Tato odrůda je vhodná k přímé...\nTulipán Belicia - okrasné cibuloviny - 3 Ks\nZboží již nemáme v nabídce, náhradu najdete zde: https://www.semena.cz/82-tulipany Tulipán Belicia dorůstá do výšky kolem 40 - 50 cm. Odrůda má velmi jemné barvy - lehký odstín růžové v kombinaci s bílou je určen...\nZboží již nemáme v nabídce, náhradu najdete zde: https://www.semena.cz/305-stredne-palive Jedná se o okrasnou chilli papričku, původem z Mexika. Je proslulá zejména svým využitím při výrobě stejnojmenného dochucovadla...


Antrolin koupit bez předpisu | Antrolin prodej v Česká lékárna online\nAntrolin 30mg, 20mg koupit bez předpisu\nAntrolin: Popis produktu\nWestův, Lennox-Gastautův či Landau-Kleffnerův, antrolin 30mg, 20mg. Onanův hřích jako běžný coitus interruptus, zavádějící teologický výklad napáchal během staletí značnou škodu. Cíl: Prezentovat ojedinělý případ 45letého pacienta s maligním schwannomem, kde sehnat antrolin levně ostrava. V tomto důležitém procesu zahrnuje několik proteinů. Aktuální katalog firem v kategorii vakuová pumpa, antrolin lékárna bez předpisu praha. To znamená, že diagnostika, tedy určení nemoci. Můžete také přidat význam slova echolalie sami, beatizem cena ostrava. Naše služby v oblastech dentální hygieny, estetické stomatologie, záchovné stomatologie a endodoncie, protetiky, paradontologie, implantologie a ošetřování v. Nákupem na ChilliHeli dostáváte k tomuto systému něco, co jinde nenajdete, koupit antrolin v lékárně online za dostupné ceny liberec. Scott soutěž s velkou převahou vyhrál a dal tak Anglii telefonní budku, která kopíruje design 200 let.\nCo bych měl sledovat při užívání antrolin?\nDikarboxylová kyselina, která se používá pro výrobu syntetických vláken, např, nifedipine 30mg, 20mg. Blokádou nervus mentalis u foramina mentalia zajistíme znecitlivění. Známkou kvality naší operativy je malé procento recidiv, srovnatelné s, prodám ceftume bez recepty. Unikátní neinvazivní metoda celkového omlazení pleti s okamžitým efektem. Praktické tipy o zdraví a Keratoglobus - příznaky, projevy, symptomy, antrolin na předpis cena online. Obsáhlá publikace o vlastnostech různých druhů vody, její úpravě a léčivých vlastnostech. Butik Bella Donna naleznete ve známých městech Weidenu a nově i v Regensburgu, rodový antrolin praha. Endorfiny jsou hormony, vylučované během fyzické zátěže z mozkové hypofýzy. Doplňky pro fitness navrhované profesionály v, antrolin srovnání cen recept. Okruží na sisalový terč chránící těsné okolí.\nJak získat antrolin bez lékaře?\nHlavními formami jsou akutní tyroiditida hnisavého charakteru, de Quervainova subakutní tyroiditida, Hashimotova struma a fibrózní tyroiditida, Antrolin (nifedipine) 30mg, 20mg. Ne všechny chemoorganotrofní bakterie potřebují k ţivotu kyslík. Přístroje sloužící pro velmi účinnou dezinfekci pitné vody, antrolin liberec recepty. Z této definice vyplývá, že ušlechtilé oceli nemusí být výlučně legované, případně vysoce legované oceli. Přírodní olivová maska na vlasy Ziaja - Zbývá více než polovina, krásně, co enac hexal ceny cena. Entonox rajský plyn-k některým ambulantním. Garnier přichází s novinkou v péči o pleť, která vzdoruje zákonům přitažlivosti, antrolin v online lékárně brno. Jak zubní kámen potlačit a zabránit tak, rozvinutí zánětu dásní a. Začal řvát smíchy: ty vole, to není Viagra, to je Desurol na desinfekci močových cest, antrolin tablety praha. Abychom vám usnadnili vyhledávání zajímavého obsahu, připravili jsme seznam článků souvisejících s tématem Cement, které.\nJake preventivni opatreni mam uzivat pri uzivani antrolin?\nTaké expozice estrogenům během nitroděložního vývoje je u mužů spojena s vyšším, antrolin nifedipine. Bampton, Rose, americká sopranistka, původně altistka, studovala ve Filadelfii, p. Alergické reakce: makulopapulární vyrážka, zarudnutí kůže, angioedém, anafylaktické reakce, systémový lupus red dávkování, bez receptu antrolin levně. Pevná tuková těsta a výrobky - linecká, vaflová, křehká, slaná a sýrová těsta. Složení: Jedna injekční lahvička obsahuje brentuximabum vedotinum 50 mg, bez lékařského předpisu antrolin online. Letos se příroda probouzí z krátkého zimního spánku neobvykle brzy. Autoři: Binder T. 1, Salaj P. 2, Zima T, koupit generická antrolin recept. V případě, že příčina nemoci v krevních sraženin, se používá při léčbě antikoagulanty, jako je heparin, fenilin, omefin. Nový přístup k diagnostice rozumových funkcí, levné antrolin recepty. Mění v mozku hladinu látky zvané serotonin.\n5 důvodů, proč koupit antrolin právě teď\nPřibližně v 79 % případů cévní mozkové příhody dojde k ucpání tepen zásobujících mozek nějakou krevní sraženiou, 30mg, 20mg antrolin. Dětem zežloutne kůže a také oční bělmo. Vyberte si z nejlépe hodnocených Lázeňských, relaxačních a wellness pobytů v hotelu Hotel Francis Palace v navštěvovaném lázeňském centru Františkovy, antrolin kde koupit recepty. Cena by se měla rozdělit podle třídy vozu. Má uklidňující, protikřečové a očistné účinky, daleron lék recepty. Narodil se jako Jean-Alexis Moncorgé, ale celý svět ho zná jako Jeana. Kvalitní anestetika nám umožňují poskytovat bezbolestné ošetření, antrolin v praze cena. Repelenty a ochrana v Potřebách pro lov. První klinicky užívaný karbapenem byl imipenem, na prodej sosser liberec. The prostate gland makes fluid that is part of the.\nMůžete koupit Antrolin (nifedipine) 30mg, 20mg v jedné z následujících měst:


Zlaté šperky | SvatebníAsistentka.cz\nV sekci zlaté šperky najdete pestrou nabídku zlatých náušnic, přívěsků, řetízků, prstenů. Zaměřujeme se na kvalitní a propracované šperky a nabízím překrásné snubní prsteny. Zlato je nejdražší kov. Můžete zvolit buď klasické žluté, nebo moderní bílé zlato. Velmi vkusně působí kombinace obou druhů. Jsme otevření novomanželům, kteří shání zásnubní a snubní prsteny v té nejvyšší kvalitě. U nás si rozhodně vyberou i ti nejnáročnější zákazníci. Zásnubní prsteny s diamantem, briliantem, nebo třeba rubínem či smaragdem? To je taková krása, ze které přechází zrak.\nA pokud už žádost o ruku proběhla a vy se připravujete na svůj den D, můžete u nás zakoupit nádherné snubní prsteny. Opět je nabídka velice široká. Jestliže si nebudete vědět rady, který zvolit, velice rádi vám pomůžeme. Záleží na vašem vkusu, preferencích a také cenových možnostech. Nechte se inspirovat našimi šperky ze zlata.\nnáušnice přívěsky snubní prsteny bílé zlato zásnubní prsteny bílé zlato\nStrana z 25 Další\nZobrazuji 1 - 24 z 582\nV kategorii Zlaté šperky najdete celkem 582 produktů řazených podle prodejnosti. Filtrovat je můžete také podle ceny a najít Zlaté šperky v akci a ve výprodeji. Produkty, které jsou v e-shopu skladem jsou ihned odesílány.


Divoké bylinky stvořené pro použití v kuchyni - Prostřeno.cz\nDivoké bylinky stvořené pro použití v kuchyni.\nJeho sezona je od března do května a nejraději roste ve stínu luhů a lesů. Je ovšem velmi často zaměňován s jedovatými rostlinami, především s konvalinkou a ocúnem. Poznat je můžete podle čichu – listy medvědího česneku při tření v ruce uvolňují česnekové aroma. Konzumovat můžete listy, květy i kořeny, které dochutí vaše saláty, dipy, pesta, tvarohové pokrmy a pomazánky.\nJe považována za plevel a objevuje se na mnoha místech v zahradě. Pozor na možnou záměnu s jedovatými miříkovitými. Mladé listy kozí nohy chutnají jemně kořeněně. Hodí se do salátových příloh, pomazánek, pesta nebo omáček.\nRoste na živných půdách a lze ho sklízet celoročně. Je bohatý na vitaminy a minerální látky. Údajně pomáhá proti nachlazení a příznivě ovlivňuje léčbu jizev. Svou lehce kořeněnou chutí se hodí do salátů, pesta nebo bylinkových másel.\nBývá mu přisuzována léčebná síla, ale konzumace ve větším množství může vést k bolestem hlavy a potížím s játry. V malých dávkách je ale naprosto neškodný. Hodí se například do pudinků, sirupů a krémů.\nMateřídouška neboli divoký tymián je domácí alternativa toho středomořského koření. Za svou vůni vděčí mateřídouška éterickým olejům. Čaj z mateřídoušky nebo tymiánu je přírodním pomocníkem v boji s kašlem, listy můžete použít jako koření v kuchyni.\nRoste na krajích toků a vlhkých místech a voní po marcipánu. V kuchyni má velké použití – od květů až po listy, a dokonce kořeny. Květy se hodí do sladkých pokrmů a lehká marcipánová vůně zjemní i lecjaký nápoj.\nRoste na okrajích mnoha cest a díky svým nenápadným květům si jí málokdo všimne. Už od antiky se používá jako léčivá rostlina, dnes se používá především v kuchyni – listy můžete přidat do salátových příloh, mladé květy do tučných pokrmů.\nJe to nekultivovaná forma karotky, kterou koupíte v supermarketu. Kořeny můžete použít stejně jako mrkev, jsou ale více dřevnaté. Velmi chutné jsou ale stonky, které se dají smažit nebo rozpéct. Listy se hodí do salátů nebo jako koření do polévky.\nJedná se o divokou formu kulturní rostliny, která se používá pro výrobu hořčice. Svému aroma a chuti vděčí hořčičnému oleji. Listy můžete použít do salátů nebo jako koření.\ndoma mám sušené


Vyzkoušejte nové Zoner Photo Stu | Digitální fotografie | Scubadiving.cz - Server o potápění Klubu potápěčů a přátel Scubadiving.CZ Liberec, Hradec Králové ...\nScubadiving.cz : Články : Digitální fotografie : Vyzkoušejte nové Zoner Photo Stu\nPodoba uživatelského rozhraní programu je významným faktorem určujícím komfort práce. Proto je také rozhraní v každé verzi věnována velká pozornost s cílem zpřehlednění a zvýšení uživatelské přívětivosti. Významnou inovací je zavedení nového okna Prohlížeče se základními nástroji pro rychlé prohlížení obrázků, namísto dřívější nutnosti otevírání celého okna Editoru se všemi dostupnými nástroji. K celkovému dojmu a především k lepší orientaci přispívají nové graficky sladěné ikony s volitelnou velikostí. Rovněž nástrojové panely, v nichž jsou ikony umístěny, mají nově větší míru konfigurovatelnosti obsahu uživatelem. Vylepšena byla také kontextová nápověda, která lépe pomůže odpovědět na způsob použití konkrétního nástroje.\nOkno Prohlížeč pro rychlé prohlížení obrázků, namísto otevírání celého okna Editoru\nOkno Akce – galerie nástrojů sdružená s oknem Návody\nNové ikony pro nástroje, filtry, funkce, … (16×16 a 24×24 bodů)\nVětší možnosti konfigurace obsahu panelů nástrojů\nUživatelské panely nástrojů v Průzkumníku a Editoru\nLogické rozčlenění panelů v Editoru na více panelů\nNové logičtější rozdělení položek nabídek v Editoru\nJednotná správa přednastavení (presetů) všech filtrů\nVíce kroků při zmenšování měřítka obrázku v Editoru\nMožnost přímé změny ikony libovolné složky\nAutomatické rolování obrazu u nástrojů v editoru (autoscrolling)\nKonfigurace náhledu histogram přes kontextové menu (velikost, vzhled, kanály, …)\nSignalizace přepalů v obrázku ikonou v histogramu\nNová kontextová nápověda k produktu\nVylepšená kontrola a instalace nových sestavení přímo z programu\nPrůvodce při prvním spuštění produktu\nNa nové grafické nástroje je vždy upřena prvořadá pozornost a očekávání uživatelů. Verze 11 přichází se zásadní změnou v podobě zavedení dočasné vrstvy pro úpravy, která otevírá cestu k používání pokročilých grafických postupů. Nové metody editace výběru myší, magnetické laso či eliptický výběr, významně rozšiřují možnosti profesionálních úprav obrazu a aplikace grafických efektů. Pro uživatele z druhého konce spektra uživatelských zkušeností je určen nový nástroj pro automatické vylepšení fotografie, který nesprávně exponované obrázky vylepší a dobré ponechá beze změn, nebo nástroj pro jednoduché odstranění červených očí „jedním kliknutím“.\nDočasná vrstva pro úpravy: práce s maskou a editace výběru\nNástroj pro automatické vylepšení obrázku\nNástroje pro výběr Magnetické laso a Eliptický výběr\nNástroj pro automatické odstranění červených očí\nNástroj Mřížka pro lokální deformace obrazu\nÚprava velikosti aktuálního výběru v Editoru\nVolitelné přichytávání (snapování) k hranám u nástrojů v Editoru\nObjemné grafické soubory a pokročilé grafické nástroje jsou stále náročnější na výkon procesoru. Nová verze výrazně přispívá k urychlení grafických operací rozložením výkonu u vícejádrových procesorů na všechna jádra. Urychlení je ještě výraznější díky implementaci grafických knihoven Intel® Integrated Performance Primitives. Značné zvýšení výkonu tak pocítí uživatelé např. při tvorbě DVD promítání, kde může být zkrácena průměrná doba renderování na 1/4 původního času. Urychleno je veškeré zobrazování v editoru, optimalizovány byly i časově náročné algoritmy.\nPodpora procesorů s více jádry\nOptimalizace procesů s podporou grafických knihoven Intel® Integrated Performance Primitives\nVylepšený filtr pro odstranění chromatické aberace (úprava algoritmu pro dosažení lepších výsledků)\nPřepracovaný filtr Vinětace (nová nastavení)\nVelké množství fotografií je problém, který „pálí“ prakticky každého fotografa bez ohledu na míru jeho uživatelské pokročilosti. Důležitou součástí digitálních fotografií při správě rozsáhlého digitálního archivu jsou k fotografiím připojené informace – metadata. Novinkou verze 11 jsou barevné značky k fotografiím, které lze použít například k identifikaci druhu fotografie, a uživatelem definovatelné popisy různých datových typů metadat. K nim přibyla možnost rozšířeného vyhledávání podle libovolných textových polí. Méně pořádní uživatelé naopak dozajista ocení automatické roztřídění obrázků podle zadaných parametrů z informací u obrázku a to z libovolně neuspořádané struktury do předvolené struktury.\nAutomatické třídění obrázků podle údajů z informací do složek\nMožnost definice a přiřazení uživatelských informací\nRozšíření vyhledávání a filtrování o všechny textové informace\nBarevné značky k označení fotografií/li>\nStatistiky souborů podle zvolených údajů z metadat (ohnisková vzdálenost, ISO, …)\nPanel s informacemi „Kde mám fotky?“, pokud je uživatel v prázdné složce Obrázky\nPráce se zeměpisnými souřadnicemi (GPS)\nMožnost přiřazení zeměpisných souřadnic od její první implementace ve verzi 9 je mezi uživateli velice oblíbená. Inovace v nové verzi se týkají především oboustranné podpory komunikace s celosvětově oblíbeným mapovým serverem GoogleMaps a s ním související aplikací GoogleEarth. Vylepšeny byly také některé funkce týkající se GPS údajů.\nPřímé odečítání GPS souřadnic z Google Earth\nExport do formátu KML a KMZ včetně obrázků pro Google Earth\nPřiřazení GPS údajů – vkládání souřadnic ze schránky ve formátu KML\nMožnost volby akce při poklepání na ikonku GPS údajů v náhledu v Průzkumníku\nInovované napojení na mapový prohlížeč off-line map SmartMaps\nPodpora grafických formátů a import\nPři pokročilé práci s digitálními fotografiemi nabývá v dnešní době na významu zpracování zdrojových dat ze snímačů digitálních fotoaparátů na počítači. S rostoucím počtem typů souborů RAW je stále náročnější udržet podporu formátů. Nově je proto implementována podpora RAW souborů pomocí kodeků WIC. Aktualizovány byly také knihovny týkající se získávání dat z RAW/DNG souborů. Zejména uživatelé pracující se skenovanými dokumenty uvítají možnost rozdělení a opětovného spojování vícestránkových souborů formátu TIFF. Tvůrci dokumentace k programům ocení pokročilé snímání obrazovky s výběrem jednotlivých prvků uživatelského rozhraní (pouze tlačítka, jednotlivá okna, nástrojové panely, pozadí u oken ve stylu Aero Windows Vista atd.).\nPodpora RAW souborů přes WIC kodeky (Windows Imaging Component)\nPřímá podpora CRW/CR2 a NEF v získávání z DNG/RAW\nAktualizace DNG SDK na novější verzi\nRozdělení a spojování vícestránkových souborů TIFF\nProhlížení formátu DICOM\nDoplnění možností komprese při získávaní ze skeneru\nPokročilé snímání obrazovky s výběrem pouze zvolených prvků uživatelského rozhraní\nNové šablony pro web galerie\nVlastní webové galerie patří mezi uživateli k velice oblíbeným způsobům prezentace a sdílení fotografií. V základní distribuci nové verze proto přibylo několik nových atraktivních a neokoukaných HTML šablon, připravených profesionálními grafiky a programátory, z nichž jedna je založená na technologii Flash a jedna je speciální šablona propojená s aplikací GoogleEarth.\nNové moderní HTML šablony\nŠablona pro přímý export do GoogleEarth\nNová HTML šablona používající Flash\nPodobně jako webové galerie se velké oblibě těší také výroba vlastních kalendářů. Nové styly týdenních a jednořádkových měsíčních kalendářů vyhoví často žádaným požadavkům uživatelů, stejně jako některé novinky v nastavení.\nNový styl týdenních kalendářů\nNový styl jednořádkových měsíčních kalendářů\nOddělené volby pro zvýraznění jmenin a státních svátků\nPřednastavení (presety) tisku kalendářů pro každou šablonu zvlášť\nMožnost rotace bloků kalendáře\n18. 4. 2009 17:17:00\nZpracování podvodních fotografií


České kluby si finále LM nezahrají. Třinec padl v nájezdech, Liberec dostal výprask vydáno 16. 1. 2018 20:49 Na loňský úspěch Sparty se letos českým týmům v Lize mistrů navázat nepodařilo. Jak Třinec, tak i Liberec skončily v semifinále. Blíže postupu do finále byli Oceláři, kteří si ...\nKometa válí dál a slavila podeváté v řadě. Sparta uťala černou sérii vydáno 16. 1. 2018 21:05 Dohrávky extraligy nabídly prodloužení a ukončení jedné série. Hokejisté Brna zvládli střetnutí 30. kola na ledě Zlína a po výhře 4:2 navýšili počet triumfů za sebou na devět. Po ...\nVítkovický florbal slaví pohárový double, cennou trofej získali muži i ženy aktualizováno před 2 hodinami Drama až do posledních vteřin nabídlo fanouškům v mostecké hale finále Českého poháru florbalistů i florbalistek. Mezi muži předčil ostravský tým po samostatných nájezdech Mladou ...\nVan Beveren přišel po nehodě o vedení, mezi motorkami je v čele Walkner vydáno 16. 1. 2018 22:26 Kategorie motocyklů má na Rallye Dakar nového lídra. Dosavadní první muž pořadí Adrien Van Beveren z Francie měl nehodu, při které si zlomil klíční kost a musel odstoupit. Do čela se ...


Odborný dohled nad implementací ERP – A.B. Andersson – ERP Consulting, Enterprise Architecture\nTéž nazýváno „kontrola kvality implementace ERP“ nebo „audit implementace ERP“.\nProč Forbes, Wikipedia a další autority doporučují angažování poradenské firmy – ERP konzultanta?\nERP konzultant = stavební dozor na ERP projektu!\nStejně jako dům stavíme 1–2× za život, stejně i ERP systém vybíráme jednou za mnoho let. A protože obvykle nejsme odborníkem na stavitelství (potažmo na ERP systémy), najímáme si na stavbu domu (implementaci systému) odborníka, který nám potřebné znalosti a zkušenosti poskytne a který se nazývá stavební dozor (ERP poradce). Úkolem tohoto experta je postarat se o to, aby dodavatel splnil vše, k čemu se zavázal, a aby to splnil v požadované kvalitě. Zároveň je jeho úlohou i zajistit, aby zákazník sám sobě neškodil nesmyslnými požadavky. Pokud máte dojem, že ve vaší firmě máte dostatek znalostí z oboru ERP, zkuste, prosím, vyjmenovat 13 typických vícenákladů, které vám mohou vzniknout, i když dodavatel do puntíku splní vše, k čemu se zavázal.\nImplementace ERP systému, kontrola kvality a dodržování rozpočtu\nJe nechvalně známým faktem, že i přes veškerou snahu uřídit projekt více než polovina implementací ERP systémů (podnikových informačních systémů) končí s překročeným plánovaným rozpočtem nebo časovým harmonogramem, případně obojím. Některé projekty končí dokonce naprostým krachem, ať už je důvodem neschopnost implementátora informační systém zavést nebo slabá součinnost pracovníků zákazníka.\nŘešením, jak těmto problémům zabránit, je angažování nestranného ERP konzultanta – poradce, který má sám zkušenosti z implementací ERP systémů a je schopen předem odhadnout rizika a kritická místa projektu ERP. Takový ERP poradce je pak jakýmsi arbitrem, tlumočníkem a kontrolorem v jedné osobě a dbá na to, aby\nklient věděl, zda v nabídce na implementaci informačního systému ERP nejsou skryté náklady\nbyl dodržován harmonogram a rozpočet projektu ERP\nnedocházelo k problémům, které lze předvídat – řešení problémů, až když nastanou, je vždy významně dražší, než když se problému předejde. Tento bod považujeme za vůbec největší přínos implementačního dozoru při implementacích informačních systémů ERP.\nklientovi nezávisle poradil v případě sporů s implementátorem ERP\nklientovi dokázal vysvětlit další dopady některých rozhodnutí, které se projektu ERP týkají\npochopil, jaká očekávání má zákazník od projektu ERP a aby mu nezávisle poradil, co je v projektu reálné a co ne\nklienta varoval před nákupem modulů a funkcí, které nevyužije\nimplementátor skutečně vykonal vše, k čemu se zavázal a to v požadované kvalitě\nklient dobře pochopil, co mu implementátor svým často méně srozumitelným odborným žargonem říká atd.\nJak vybrat ERP systém: Rozsáhlé know-how o organizaci výběrových řízení na informační systémy je obsaženo v eBooku „Jak vybrat informační systém – ERP“.\nVyšší kvalita ERP systému\nJiž samotná přítomnost kontrolora kvality ERP (nebo organizátora výběrových řizení) vede podle našich zkušeností k tomu, že implementátor ERP více dbá na korektnost své práce, protože ví, že na druhé straně je odborník, který má za sebou mnoho realizovaných projektů v roli implementátora a který ví, kde jsou potenciální slabiny každého ERP projektu.\nNáklady na kontrolora kvality projektu ERP vs. náklady na nápravu chyb\nNáklady na kontrolora kvality se pohybují v jednotkách procent ceny celého projektu, naproti tomu náklady na nápravu chyb, kterým bylo možné předejít, bývají v řádu desítek procent ceny.\nVětšina pracovníků A.B. Andersson má zkušenosti s implementacemi rozsáhlých ERP systémů (jako např. SAP R/3) v rolích implementátorů u špičkových světových firem, díky tomu jsme schopni zajistit, že projekt bude dokončen v plánovaném čase a za očekávaných nákladů.\nChcete, aby vaše implementace dopadla podle vašich očekávání podle schváleného rozpočtu a harmonogramu?


Beaphar Shield Classic spray 400ml | PsíHvězda.cz\nPro Beaphar Shield Classic spray 400ml jsme našli více než 120 produktů. Udělejte radost svému pejskovi a pořiďte mu Beaphar Shield Classic spray 400ml za nejlepší nejlepší cenu na trhu.\nBeaphar STOP it exterier spray - 400ml\nSprej Stop it Exterier pomáhá při výchově a výcviku vašeho psa a kočky. Sprej má pro kočky a psy nepříjemný zápach Učí vašeho mazlíčka držet odstup od míst, kam má zakázaný přístup Není nijak nebezpečný ani zdraví škodlivý\nVyužijte dopravu zdarma na 3 měsíce a slevu 10 % na první nákup! Staňte se členem MALL klubu pro mazlíčky a tyto a další výhody jsou vaše. Registrujte se nezávazně a zdarma. Výcvikový přípravek pro více psy a kočky, který je odnaučí chodit na vámi vybraná místa. Použití je rychlé a bezpečné, vůně není škodlivá, pouze nepříjemná. Beaphar Odpuzovač Stop It Exterier Sprej 400ml používejte pouze ve venkovním prostředí. méně\nBeaphar Spray Anti Knabbel proti okusování 100 ml\nVyužijte dopravu zdarma na 3 měsíce a slevu 10 % na první nákup! Staňte se členem MALL klubu pro mazlíčky a tyto a další výhody jsou vaše. Registrujte se nezávazně a zdarma. Výcvikový přípravek lze více aplikovat na nábytek, obuv, koberce i kabely. Zabraňuje poškrábání věcí od psů. Beaphar Spray Anti Knabbel proti okusování 100 ml je s praktickým rozprašovačem. méně\nVyužijte dopravu zdarma na 3 měsíce a slevu 10 % na první nákup! Staňte se členem MALL klubu pro mazlíčky a tyto a další výhody jsou vaše. Registrujte se nezávazně a zdarma. Repelentní obojek obsahuje více eukalyptový, cedrový, routový olej, mátu a citrónový extrakt. Látky proniknou na kůži a do srsti kočky. Je vhodný pro kočky a koťata od 2 měsíců věku. Beaphar Obojek repelentní Bio Band Veto Shield 35 cm je účinný po dobu 4 měsíců. méně\nVyužijte dopravu zdarma na 3 měsíce a slevu 10 % na první nákup! Staňte se členem MALL klubu pro mazlíčky a tyto a další výhody jsou vaše. Registrujte se nezávazně a zdarma. Biocidní sprej proti více vnějším parazitů. Přírodní složení méně\nSkvělý kožní sprej Fipron pro léčbu a prevenci při napadení blechami a s tím spojené alergie na bleší kousnutí a dále při napadení všenkami a klíšťaty. Účinnost proti napadení blechami trvá u psa až 90 dnů více a u kočky přibližně 6 týdnů. Proti klíšťatům trvá ochrana u psů až 5 týdnů a u koček až 4 týdny. Bezpečné pro psy i kočky. méně\nSprej pro koně disponuje esenciálními oleji a bílkovinami, které zajišťují přirozený lesk srsti. Důkladně ji čistí a eliminuje plísně a bakterie. Je vhodný pro citlivou pokožku či poraněnou a odřenou kůži. Mane N'Tail Spray-Away 946 více ml má vyvážené pH. méně\nAntiparazitní spray BIO KILL - 500ml\nTrixie dog Ruden spray - 150ml\nNeutralizuje pachy, které feny vylučují během hárání. Spray nemá vliv na hormonální cyklus feny ani na její chovnost. Návod k použití: Používejte sprej denně od prvního dne hárání. V případě, že fena je v kontaktu s jinými více psy, např. při výstavách, měli byste sprej používat častěji pro zajištění maximální ochrany. méně\nSpray Pet Corrector je velice humánní a bezpečný výrobek pro potlačení nežádoucích aktivit zvířete, jako je nechtěné štěkání v autě, doma, škrábání, kousání nebo i při napadení jiným zvířetem.\nŠampon beaphar immo shield antiparazitní pro psy 200ml Frontline spray Furminator spray\nAdaptil spray Pet corrector spray Adaptil travel spray\nAdaptil spray 60ml Beaphar obojek Trixie insect shield šátek pro psy bordó


Stanley & Stella - Oděvy, Obuv, Tašky, eshop | Fashmio\nKteré oděvy Stanley & Stella najdete v letní nebo zimní kolekci, jaká Stanley & Stella obuv se může objevit v dámské a pánské nabídce a jaký Stanley & Stella eshop takové kolekce (včetně doplňků a tašek) může prodávat? Online obchod má přehledný katalog oděvů, obuvi a doplňků, ke kterým se navíc vztahují pravidelné výprodeje a slevy. Nosit značkovou módu tak může být levné.\nStanley & Stella eshop\nKupovat oděvy online už dávno není problém. Oproti prodejně má eshop výhodu v široké nabídce módních značek jako je Stanley & Stella. Mnoho e-shopů nabízí dobré podmínky při vracení zboží a některé mají také offline výdejny, což je určitý druh prodejny (kamenného obchodu). Tam si vybrané velikosti oděvů nebo obuvi necháte zaslat, vyzkoušíte si je a zaplatíte, jen pokud budete spokojeni.\nCo jiného Stanley & Stella eshop nabídne? Kromě nových kolekcí, slevových akcí a sezónních výprodejů může jít rovněž o outlet zboží. Ve zkratce jde o levné, nenošené oděvy ze starších kolekcí, které se nedokázaly prodat.\nOděvy Stanley & Stella\nV eshopu lze najít dámské a pánské oděvy Stanley & Stella, v některých případech narazíte i na dětské kolekce. Internetové obchody nabízejí zboží především na základě aktuální sezóny, tedy ročního období. Jarní a letní kolekce dámských oděvů obsahuje především šaty a sukně, u mužů pohodlná trička nebo kraťasy a samozřejmostí jsou také plavky. V podzimní a zimní kolekci jsou to typicky teplé oděvy. Najdete v ní svetry a mikiny nebo také bundy, kabáty a parky. Nejde ale zaručit, že eshopy s oděvy Stanley & Stella takové produkty zařazují.\n1 Stanley & Stella eshop\n2 Oděvy Stanley & Stella\n3 Obuv Stanley & Stella\n4 Tašky Stanley & Stella\nKošile a tričko Stanley & Stella se může vyskytovat ve variantě s potiskem nebo bez potisku a důležitá je rovněž volba použití. Pro sportovní aktivity je u žen oblíbený top nebo tílko, které patří i do pánských kolekcí. Do práce, kde je vyžadován formální dress code, najde uplatnění halenka nebo bavlněná košile. Tričko má v celku univerzální použití a lze ho nosit doma nebo s přáteli do klubu.\nVyloženě dámské jsou šaty a sukně Stanley & Stella, u kterých se po celý rok najde příležitost, kam si nějaké můžete vzít. V létě to jsou plážové šaty nebo krátká sukně, zatím co v zimě budete potřebovat něco do společnosti, například na ples (krátké či dlouhé večerní šaty). Společenské šaty nejsou pouze o velké večerní, mnohdy postačí černé koktejlové šaty. Z hlediska střihu jsou oblíbené krajkové, košilové nebo úpletové šaty, u sukní je to především tylová, maxi nebo pouzdrová sukně. Běžný je rovněž květovaný vzor, puntíky nebo pruhy.\nKolekce zahrnující kalhoty Stanley & Stella mohou mít různorodou škálu módních oděvů. Kolekce zaměřená na outdoorové aktivity může obsahovat maskáčové a softshellové kalhoty, sportovní zase fitness legíny nebo běžecké kraťasy a plážové šortky. Mezi společenskými a volnočasovými (casual) kalhoty nebude neobvyklé najít slim džíny nebo plátěné kalhoty.\nZákladní kategorie Stanley & Stella kalhot:\nHřejivý cardigan vás udrží v teple a k tomu poskytne praktický a elegantní užitek. Jaké další formy zpracování může mít mikina a svetr Stanley & Stella? Obvyklá je mikina přes hlavu (s potiskem nebo bez) a elegantní svetr, který se v poslední době objevuje s norským vzorem, se sobem nebo vánočním motivem. Kromě potisku se mikina liší také tím, zda má zip nebo kapuci.\nBunda a kabát Stanley & Stella bude jiný pro jarní, podzimní a zimní počasí. V jarních kolekcích se objevuje bomber bunda a trenčkot, zatím co v podzimních je to softshellová bunda nebo parka. Ta je praktická jako ochrana proti studenému větru a častým dešťům. V zimních kolekcích je potřeba rozlišovat sportovní využití a běžné denní nošení. Lyžařskou bundu nebudete nosit pro stejné příležitosti jako luxusní zimní kabát.\nSpodní prádlo by mělo být elegantní, ale také komfortní a pohodlné. Jaké oděvy může skrývat spodní prádlo Stanley & Stella? Základem dámského prádla jsou bez pochyb kalhotky a podprsenka. Neméně důležitou roli má také noční košilka nebo punčochy, které jsou nezbytným prádlem na ples. Pánské prádlo je mnohem jednodušší a jeho základem jsou boxerky nebo slipy a ponožky. Plavky Stanley & Stella mohou být řazeny mezi spodní prádlo nebo zvlášť. Dámské plavky se běžně vyskytují v jednodílné nebo dvoudílné verzi, zatím co muži oblékají šortkové bermudy.\nObuv Stanley & Stella\nV eshopu lze najít dámskou a pánskou obuv Stanley & Stella, v některých případech narazíte i na dětské boty. Internetové obchody nabízejí zboží především na základě aktuální sezóny, tedy ročního období. Jarní a letní kolekce dámské obuvi obsahuje baleríny a páskové sandály, u mužů žabky nebo plátěné tenisky. V podzimní a zimní kolekci je to typicky obuv s kožíškem a kožené boty. Nejde ale zaručit, že eshopy s botami Stanley & Stella takové produkty zařazují.\nKategorie tenisek představuje víceúčelové boty, přesto že původně byly čistě sportovní. Jaké mohou mít tenisky Stanley & Stella využití? Na běžné nošení jsou vhodné kotníkové, slip on, nízké i vysoké tenisky. Na sport se využívají běžecké boty. Významnou kategorií je také sneakers obuv. Jde o prémiové tenisky, které kombinují prvky běžného nošení a sportovního využití.\nObuv pro chladné měsíce, především pro ženy a v určité formě i pro muže. Pro kozačky Stanley & Stella je důležité rozdělení na nízké a vysoké. Nízké kotníkové kozačky jsou dobré na podzim nebo na jaro, kdy není sníh. Naopak v zimní kolekci dámské obuvi najdete kozačky nad kolena a jiné vysoké kozačky například se šněrováním. Oblíbené barvy jsou béžová, hnědá a šedá.\nStejně jako pantofle Stanley & Stella i sandály patří mezi obuv na léto jak pro ženy, tak muže. Sandály Stanley & Stella mohou být v provedení jako páskové na klínku, na platformě a také jako žabky. Pantofle jsou především botami do domácnosti nebo kanceláře.\nTašky Stanley & Stella\nV eshopu lze najít dámské a pánské tašky Stanley & Stella, v některých případech narazíte i na dětské doplňky a batohy. Nabídka internetových obchodů se výrazněji mění před létem a zimou. Jarní a letní kolekce dámských tašek obsahuje plážové tašky, malé kabelky, u mužů sportovní tašky nebo batohy a celkově nesmí chybět cestovní kufry. V podzimní a zimní kolekci jsou to typicky psaníčka na ples. Nejde ale zaručit, že eshopy s taškami Stanley & Stella takové produkty zařazují.\nMezi důležité dámské doplňky patří kabelka Stanley & Stella, u které je hlavní rozdělení na malou a velkou. U malé kabelky je to psaníčko do ruky a crossbody kabelka, která lze nosit na plesy i v létě jako jednoduché a lehké příruční zavazadlo. U velké kabelky je to především shopper, který toho hodně pojme při nakupování nebo při pochůzkách během dne.\nJako další taška Stanley & Stella lze zmínit kromě kabelky rovněž sportovní taška, cestovní kufr nebo taška přes rameno. Ta je oblíbená mezi manažery, ale také mezi studenty. Prakticky a pohodlně v ní lze přenášet notebook a další nezbytné věci. V neposlední řadě nelze nezmínit také turistický batoh pro různé výlety do přírody.\nNosit hotovost a platební karty po kapsách není příliš praktické. Peněženka Stanley & Stella se zdá být vhodným řešením. Ve většině nabídek najdete koženou peněženku, která je velmi oblíbená. Celkově se může lišit velikostí nebo typem zapínání (peněženka na zip).\nPředchozí Předchozí příspěvek: Looke\nPokračovat Následující příspěvek: Curvy Kate


TIP#1958: Jak v Dokumentech Google (Google Docs) smazat stránku? – @365tipu\nSmazání stránky v dokumentu se tedy dělá tak, že prostě vyberete (označíte) text od začátku do konce stránky – kde začíná a končí poznáte “snadno” pomocí předělů mezi stránkami. Výběr pak můžete udělat myší nebo pomocí klávesnice. Při tom vám může pomoci držení Shift+Ctrl a používání šipky dolů (či nahoru, pokud chcete postupovat odspodu) pro označení odstavců. Až vyberete vše na stránce, tak zmáčknete Del (či Backspace) a je hotovo.\nOdstranění přebytečných stránek\nPokud máte na konci dokumentu něco málo textu na samostatné stránce, tak i tohle je snadno řešitelné. Můžete zkontrolovat dokument, zda někde nejsou nějaké zbytečné prázdné řádky (typicky třeba u nadpisů), zmenšit vložené obrázky pokud jsou moc vysoké, případně nastavit jejich obtékání.\nUžitečné může být také zmenšení fontu dokumentu, ale není to příliš praktické – jednodušší totiž je zmenšit okraje stránky (horní či spodní nejlépe, Soubor/File -> Nastavení stránky/Page Setup). Tím získáte více prostoru na každé stránce a vše se “roztáhne”. Dá se změnit i Velikost papíru/Paper Size – možná tam máte Letter místo A4.\nStejně tak užitečné může být změnit řádkování před/po odstavci (v Formát/Format -> Řádkování a mezera mezi pdstavci/Line spacing), Nepochybně také můžete zkusit samotné Řádkování/Line Spacing. Na stejném místě jde aktivovat i Zabránit osamoceným řádkům\nNutno dodat, že řešit “stránky” v Dokumentech Google má smysl hlavně v okamžiku, kdy budete dokument tisknout. Pokud slouží jenom pro využití online, tak na stránkách (a zejména na tom zda na konci něco někam přesahuje) prakticky nezáleží.\nDalší tipy a triky pro Dokumenty Google\nZačátečnický tip? Samozřejmě, proč ne! Je hodně lidí co prostě neví i takové ty běžné věci. Jako třeba že Ctrl+C a Ctrl+V jsou dvě hodně užitečné klávesové zkratky. A tak nemusí tušit, jak udělat … Pokračování textu TIP#2020: Jak ve Wordu a Dokumentech Google přeškrtnout text? A nejenom tam …\nDisk Google (a samozřejmě i Dokumenty Google) při vytváření či nahrání jakéhokoliv souborů (a založení složek) nastaví vlastníka toho, kdo soubor/složku vytvořil/nahrál. Je to důležité, protože vlastník může určit kdo další má k souboru … Pokračování textu TIP#1893: Jak změnit vlastníka souboru v Disku Google (Google Drive)\nU jednoho z klientů jsem nedávno narazil na tuhle letitou komplikaci. Jeden z členů týmu si stěžoval, že nemá přístup k nasdíleným dokumentům. Přitom při pohledu do nastavení Sdílení tam bylo vidět jeho jméno … Pokračování textu TIP#1873: Přidáváte práva na Disk/Dokumenty Google? Pozor na to, co vám Google navrhne\nDokumenty Google (Google Docs) zaznamenávají veškeré změny v dokumentech a umožňují přistupovat k historii změn. Velmi praktická funkce, pokud hledáte něco co někdo omylem smazal/přepsal nebo si nejste jisti, jak vypadala některá z předchozích … Pokračování textu TIP#1848: Jak v Dokumentech Google smazat historii verzi?\nKoronavirová pandemie přinesla řadu omezení v možnostech docházet do klasické kancelářsky založené práce i do coworkingu a pro řadu lidí i firem je tu výzva jak zvládnou práci z domova či na dálku. Následující … Pokračování textu TIP#1577: Aplikace, software a tipy pro práci z domova i na dálku. Koronavirový speciál\nPorovnat dva dokumenty je jedna z velmi užitečných a potřebných funkcí u dokumentů ale i tabulek. Dobrá zpráva je, že v Google Docs je to nově přímo k nalezení v menu – Tools/Pomůcky -> … Pokračování textu TIP#1573: Jak v Google Docs porovnat dokumenty\nJe trochu k neuvěření, že problém jak ve Wordu označit celý text je jednou z hodně hledaných věcí – lidé prostě netuší jak jednoduché to je. Označení (výběr) všeho textu totiž je tak prosté jako … Pokračování textu TIP#1440: Jak ve Wordu označit celý text? A nejenom ve Wordu!\nPředchozí Předchozí příspěvek: TIP#1957: Jaký je rozdíl mezi Windows 365 a Windows 11 (Windows 10)?\nNásledující Následující příspěvek: TIP#1959: Jak se na Google Earth podívat na vlastní dům


Text plný pomluv na adresu starosty Lovčiček? Rozhodne soud - Vyškovský deník\nLovčičky – Jsem přesvědčená, že starosta je špatný hospodář. To tvrdí obyvatelka Lovčiček Milada Pacnerová, která napsala dopis spoluobyvatelům. V jeho závěru vyzývá ke zvážení toho, koho budou v nadcházejících komunálních volbách volit. Starosta Martin Bartoš ho však považuje za pomlouvačný.\nJak Pacnerová tvrdí, dopis měl být dodatkem místního zpravodaje, který v Lovčičkách vychází v ročním intervalu. „Zatímco v jiných vesnicích se v něm lidé dozvídají, jak obec hospodaří a kolik co stálo, my jsme v něm tyto informace nenašli. Vydání nicneříkajícího zpravodaje byly jen další vyhozené peníze,“ poukázala Pacnerová.\nBartoš nesouhlasí. „Zpravodaj má sloužit hlavně obyvatelům obce, aby se dozvěděli o činnosti spolků a dobrovolných skupin. Stojí v něm, co se obci podařilo za uplynulý rok. Nemá sloužit jako obhajoba hospodaření obce. To je veřejná informace, která je včetně rozpočtových opatření zveřejňovaná na úřední desce. Hospodaření navíc podléhá dvakrát ročně auditu,“ řekl.\nZ právního rozboru· …je ohrožována jeho (starosty Martina Bartoše – pozn. red.) čest, důstojnost a soukromí.\n· Doporučujeme bránit se proti osobním útokům (zadlužený starosta, hulvát, klientelismus v zakázkách).\n· V jednání spatřujeme trestný čin pomluvy.\nZdroj: právní rozbor z 29. ledna 2018\nProti informacím v dopise, který má redakce Deníku Rovnost k dispozici, se proto rozhodl bránit právní cestou. „V dopise je v závěru uveden jeho cíl. Poškodit mě i zastupitelstvo v nadcházejících komunálních volbách. Uráží mě i zastupitelstvo, uvádí nepravdivé informace o tom, že špatně hospodaříme. Nechal jsem si vypracovat právní rozbor a rozhodl se, že podám trestní oznámení pro pomluvu. Chci jít příkladem ostatním starostům. Za to, že stojíme ve vedení obce, bychom neměli být hned kriminalizovaní,“ odvětil Bartoš.\nPacnerová ovšem tvrdí, že v tomto případě je obrana právní cestou bezvýznamná. „Každý obyvatel se může obrátit na Ústavu a Listinu základních práv a svobod. Pokud člověk zastává funkci a rozhoduje o lidech, musí do určité míry snést názory, kritiku a důstojně čelit problémům, které nastanou, ne aby na obyvatele podával trestní oznámení. Tento postup je ten nejpodlejší, který znám. V dopise neosočuji nikoho, že by zpronevěřil peníze z rozpočtu. Poukazuji na to, že starosta je špatný hospodář. Dopis neměl adresáta, nebyl doručen úředně ani poštou a neobdrželi ho lidé, kteří se s ním dnes ohání,“ řekla žena.\nBartoš však nevidí problém v kritice. „Konstruktivní a věcná je přínosná pro každou stranu, to se ale v tomto případě nestalo. Nechť rozhodne soud,“ uzavřel.\nZa svými tvrzeními si však Pacnerová stojí. Některé informace prý získávala dotazy přímo od starosty po e-mailu. „Další vyplývají z osobních zkušeností. Můžu předložit žádosti, petice a jiné listiny podané na úřad, ke kterým jsem dosud nedostala písemné vyjádření. Ostatní záležitosti, například to, do čeho se zbytečně investovalo, jsou prokazatelné,“ podotkla.\nDopis četl například obyvatel Lovčiček Jiří Simandl. Nezamlouvá se mu. „Snaží se manipulovat obecným míněním v obci pomluvením všeho, co se v ní za poslední dobu událo. Není toho málo. Na nové workoutové hřiště si chodí hrát dcera, nový chodník využívám já. A díky ekologickému programu je jednoduché třídit odpad a zbavovat se bioodpadu. Autorku neznám a snad to tak i zůstane,“ byl pohoršený.\nStromy a keře zkrášlí zahradu u nových bytů s pečovatelskou službou


Chce být návrhářkou, ale šaty si ustřihla nůžkami na maso: Mrkněte, jak si upravila model Eliška Bučková - Super.cz\nEliška Bučková si ustříhla šaty nůžkami na maso. Super.cz\n19. ledna 2014 12:03\nModelka Eliška Bučková (32) chce být módní návrhářkou. Tak nás zajímalo, zda už si obléká nějaké kousky, které si sama navrhla. A trefili jsme se. Na večírek, kde jsme ji potkali, si vzala šaty, které si sama velmi svérázně upravila.\n"Jsou to šaty právě z butiku, se kterým spolupracuji. Původně byly dlouhé až na zem, ale přítel mi řekl, že akce na velkou večerní nebude. Tak jsem je ustřihla," překvapila nás Eliška a pokračovala dál. Šaty totiž ani nezapošila, takže lem byl trochu zubatý. "Je to taková nedbalá elegance. Nedivte se, stříhala jsem je dvě minuty předtím, než jsme nastoupili do auta, nůžkami na maso," vysvětlila Eliška.\n"Obecně chci navrhovat hlavně pohodlné kousky. Sama mám spoustu šatů, které mají buď velký dekolt, nebo jsou moc krátké, takže se v nich člověk bojí pohnout, aby někde něco nevykouklo. A v mnou navržených modelech by se to stávat nemělo," dodala modelka, která chce navrhovat pro ženy všech velikostí - od S až po XL.\nA jakou nosí velikost ona sama? "Něco mezi eskem a emkem, mám raději volnější věci. Nedávno jsem si dokonce pořídila tuniku v elku," uzavřela Bučková. ■\nPřítel Jakub Malina Elišce řekl, že akce není na velkou večerní... ■\n...tak si šaty ustřihla nůžkami na maso. ■


doprava.unas.cz » Śmigielska Kolej Dojazdowa\nNa hlavní trati mezi Wrocław – Poznań leží poblíž Leszna poměrně nenápadná stanice Stare Bojanowo. Z ní vychází jedna polských úzkorozchodek, kde se dosud drží pravidelný provoz. Trať o celkové délce 23 km vede do blízkého Śmigielu, kde se nachází depo a zázemí pro celou úzkorozchodku, a pokračuje dále do konečné stanice Wielichowo, která leží jen asi šest kilometrů od další normálněrozchodné trati (Poznań-Wolsztyn).\nNa kratší větvi mezi Starým Bojanowem a Śmigielem je v provozu pět párů vlaků v celé délce trati; do Wielichowa je provoz řidší - celkem tři páry vlaků. Pravidelné vlaky jsou zajišťovány motorovými vozy MBxd2; kromě nich jsou v depu Śmigiel také dieslové lokomotivy Lxd2, na parní vlaky pak řada Px48.\nÚzkorozchodka je pro Čecha zajímavá především svým trasováním. Trať ze Śmigielu do Wielichowa je téměř v celé délce vedena podél silnice, a to jak v otevřené krajině, tak i v obcích. Prochází tedy přímo středem vesnic, kde se nacházejí i nádraží či zastávky. Na druhé větvi je asi nejzajímavější přípojná stanice Stare Bojanowo, kde vedou úzké koleje jednak na malé osobní nádraží, ale také na nákladiště, ke kterému se úzkorozchodná trať dostává podjezdem pod hlavní tratí. Překladiště tvoří součást kolejového trojúhelníku, za kterým dříve trať pokračovala ještě dál. Stanice Śmigiel leží na trati do Wielichowa pět kilometrů od Stareho Bojanowa a kromě dlouhých staničních kolejí a objektů depa jsou velmi zajímavá také mechanická návěstidla (dnes nefunkční), která kryla vjezd do stanice z obou směrů.\nZa zmínku ještě jistě stojí, že tato dráha je partnerskou železnicí Jindřichohradeckých místních drah.\nPx 48-1919, Stare Bojanowo\nStare Bojanowo, překladiště\nBxhpi 117-1, interiér\n» Železnice » Evropa » Śmigielska Kolej Dojazdowa


Three Fourths Home: Extended Edition - Recenze | Hodnoceniher.cz\n#pc #macos #linux #ps vita #vizuální novela\nJak si vede hra Three Fourths Home: Extended Edition v porovnání s podobnými hrami? Three Fourths Home: Extended Edition nebyla poražena ani jednou. Tohle by mohla být trefa do černého. Naše doporučení - hra určitě stojí za zahrání, neváhejte.\nOne Night Stand - 65% south\nPhoenix Wright: Ace Attorney Trilogy - 80% south\nSTEINS;GATE ELITE - 80% south\nCo víc dodat, Three Fourths Home mě opravdu dostala, a to nejen svým originálním vzhledem a atmosférou, ale i příběhem. Jakmile ji jednou dohrajete, vůbec vám nebude vadit, že se jedná jen o asi hodinovou vizuální novelu. Budete si chtít projet všechny bonusy, teď, když k nim máte kontext, a navíc objevit jiný vývoj rozhovoru volbou jiných možností. Bracket Games si dali velmi záležet na tom, aby na...