Keskustan Pohjois-Karjalan piirin kunnallisvaaliohjelma 2012\nKasvun edellytyksiä Pohjois-Karjalaan\nSelkeänä tavoitteena tulee olla puun käytön ja sen jatkojalostuksen kasvattaminen vuosittain, siten että maakunnan vuosittaisesta metsän kasvusta käyttöaste nousee 85%:iin vuoteen 2025 mennessä (nyt n. 45%). Pohjois-Karjalan metsäosaamista tulee tukea ja kehittää kaikilla sektoreilla\nMatkailun ja siihen liittyvän kaupan kasvun edistämiseksi on syytä käynnistää yhteistyöhanke suurkylpylätoiminnan käynnistämiseksi Pohjois-Karjalassa yhdessä RAY:n kanssa. Hanke voisi sisältää sekä perhematkailun, että kasinotoiminnan elementtejä.\nNiiralan rajaylistoimintaa ja siihen liittyviä palveluja on edelleen kehitettävä. Yhtenä toimenpiteenä Onkamo-Niirala tiesuunnitelman kiirehtiminen ja sen täytäntöönpano välittömästi\nMaaseudulle rakentamista ja elinkeinojen kehittämistä tulee edistää kaavoituksella\nRantarakentamista ja tonttitarjonnan lisäämistä tulee merkittävästi edistää kaikissa kunnissa sekä vakituisen että vapaa-ajan asumisen osalta\nJokaiselle neljä ensimmäistä ikävuottaan Pohjois-Karjalassa asuvalle myönnetään 1.000 euron ”rotinaraha” lahjakorttina paikallisiin yrityksiin\nTuontienergian käyttö valtion, kuntien ja kuntayhtymien omistamien kiinteistöjen lämmön tuotannossa tulee lopettaa vuoteen 2025 mennessä\nMaakunnan kehittämisrahan jakoperusteita tulee muuttaa siten, että jaetusta rahasta yhä suurempi osa tulee käyttää biotalouden kehittämiseen\nKuntien hankintatoimien hankintaprosessia tulee kehittää siten, että lähituotannon ja paikallisten palveluiden tuottajat pystyvät tarjoamaan tuotteitaan ja palvelujaan nykyistä paremmin. Tämä tapahtuu mm. pienyritysten ketjuuntumisella ja hankintojen pilkkomisen avulla.\nLaajakaistayhteys tulee taata jokaiseen talouteen vuoteen 2015 mennessä\nPohjois-Karjala tulee säilyttää koulutusmaakuntana\nMaakunnassa tulee turvata riittävän kattava lukioverkko kohtuullisen koulumatkan piiristä\nVerkko-opetusta tukevaan välineistöön tulee varata rahoitus\nMaakunnassa tapahtuvan II asteen ja aikuiskoulutuksen aloituspaikkojen määrä tulee säilyttää nykyisellä tasollaan\nPohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu ja Savonia –ammattikorkeakoulun tulee tehdä yhä tiivistyvää yhteistyötä, mutta niiden hallinnot tulee säilyttää itsenäisinä\nPohjois-Karjalan väestömäärä tulee pitää kasvun uralla. Parhaiten tämä onnistuu sitouttamalla täällä opintonsa suorittavien työmahdollisuuksien parantamisella. On käynnistettävä hanke, jossa luodaan verkosto yksityisten yritysten, valtion virastojen, kuntien ja kuntayhtymien sekä eri järjestöjen kanssa siten, että jokaiselle Pohjois-Karjalassa opiskelevalle taataan ammattiin tai koulutukseen soveltuva harjoittelu- tai kesätyöpaikka\nMaksuttoman joukkoliikenteen tavoite kaikille koululaisille ja opiskelijoille tulee saavuttaa asteittain vuoteen 2020 mennessä\nSosiaali- ja terveyspalvelut keskeisessä roolissa\nKuntaliitosten tulee perustua vapaaehtoisuuteen. Nykyisen kaltainen kuntarakenne on tehokkain palveluiden takaaja. Sen sijaan kuntien tehtäviä tulee tarkastella uudelleen\nSosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen piirimallilla tulee selvittää tulevalla kunnallisvaalikaudella. Sosiaali- ja terveyspiiri on järjestelmä, jossa erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, vanhuspalvelut ja sosiaalitoimi on integroitu yhdeksi organisaatioksi maakunnan tasolla. Tämä merkitsee parempaa asiakaspalvelua ja joustavuutta palveluiden järjestämisessä. Sivun sisältö\nMaakunnallinen sosiaali- ja terveyspiiri mahdollistaa kuntalaisten yhdenvertaisuuden palveluiden osalta sekä kuntarajat ylittävän joustavan asioinnin. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaminen piirimallilla takaa parhaiten lähipalvelut ja siihen olennaisesti vaikuttavan hoitohenkilökunnan saatavuuden koko maakunnan alueella. Lisäksi palveluintegraatiolla voidaan karsia päällekkäisyyksiä, vähentää informaatiokatkoksia ja nopeuttaa prosesseja.\nErikoissairaanhoidon kehittämisessä painopisteenä tulee olla yhteistyön tiivistäminen ja tehtäväjaon kehittäminen Itä-Suomen alueella\nSosiaali- ja terveyspalveluiden kilpailuttamisessa tulee pyrkiä ottamaan huomioon tuottajan kotimaisuus\nOtteita Keskustan kj:n kuntavaaliohjelmasta 2012\n• Terve kuntatalous\n- Keskusta vastuunkantajana takaa kuntalaisilleen\nheidän palvelunsa ja muun hyvinvoinnin.\nTaloudellisesti vakaana ja kehittyvänä kuntana\nNurmes luo elinvoimaa myös (Pielisen Karjalan)\n- Talouden tasapainoittaminen on suuri haaste vähentyvien\nverotulojen, pienentyvien valtionosuuksien ja\nnousevien kustannusten takia.\n- Keskusta tukee kuntien välistä yhteistyötä\n• Turvallinen Nurmes\n- Turvallisuuden tunne syntyy mm.turvallisesta asuin- ja\ntyöympäristöstä, palveluiden saatavuuden ja riittävyyden\nvarmuudesta sekä toimivista liikennejärjestelyistä\n- Tärkeänä pidämme liikenneväylien hyvää kuntoa ja\n• Elinkaaren aikana tarvittavat\npalvelut säilytettävä lähellä\n- Jokainen meistä tarvitsee elämänsä aikana sosiaaliterveys-\nja sivistyspalveluita, Niiden on pysyttävä lähipalveluina!\n- Nurmeksen sosiaali-ja terveyspalveluita kehitetään\n- Monipuoliset ikääntyneiden palvelut niin kotona kuin\n- Omaishoitajista huolehdittava, sijaisjärjestelyihin\n- Perhepoliittisen vaihtoehdon lisäämiseksi edellytämme\nkotihoidon kuntalisän maksamista\n- Ennaltaehkäisy säästää: keskusta ajaa lapsiperheiden\nhyvinvointia ja tukemista.\n• Turvataan koulutus\n- Sivistys on Keskustalle itseisarvo\n- Taataan kaikille tasa-arvoiset koulutus-ja kulttuuripalvelut\n- Nurmeksessa kehitetään sekä lukion että ammatillisen\n- Huolehditaan koulurakennusten kunnosta ja\n• Yrittäjäystävällinen Nurmes\n- Kunnan menestymisen ehto on onnistunut\n- Yrittäjyys synnyttää elinvoimaisuutta kuntaan ja\n- Kunnan on kaavoituksella ja maankäytöllä luotava\nedellytykset yrittäjyydelle, samoin kuin asumiselle ja\n- Kaavoituksen tulee olla mieluummin sallivaa kuin\n- Kunnallisten päätösten yrittäjyysvaikutus tulee arvioida\n- Keskusta tukee seudullisen elinkeinoyhtiön\n• Nurmeksen kaupunki on\nhoukutteleva ja luotettava\n- Työhyvinvointia kehittämällä turvataan työvoiman\n- Työntekijöiden elämäntilanteet huomioiva tasa-arvoinen\nja oikeudenmukainen kohtelu on perusta\n- Riittävä henkilöstö ja täydennyskoulutus turvattava\n• Kunnallisen ja kolmannen\nsektorin yhteistyön kehittäminen\n- Palvelujen tuottajina käytetään kunnan lisäksi myös\nyrityksiä, järjestöjä ja seurakuntia. Hyödynnämme\nsitä osaamista ja niitä voimavaroja, joita löytyy yksittäisiltä\nkuntalaisilta, järjestöiltä ja muilta yhteisöiltä.\n- Kunta ei voi olla hyvä ilman ihmisten omatoimisuutta\nja vastuunkantoa itsestään ja läheisistään.\n- Uudenlaiset tavat tuottaa palveluita\n- Toimintarikas Nurmes\nJulkaisuvapaa 27.4.2012 klo 12.00\nOVATKO ASIAT, JOITA PUOLUEET AJAVAT TÄRKEÄMPIÄ KUIN PUOLUEIDEN JA EHDOKKAIDEN OMINAISUUDET?\nKolmannes äänestäjistä painottaa paikallisia asioita äänestysratkaisuissa kuntavaaleissa\nTutkimuksessa äänestysikäisiltä tiedusteltiin, mihin tekijöihin he kiinnittävät eniten huomiota tehdessään äänestysratkaisuja ja valintoja ensi syksyn kuntavaaleissa.\nTulosten mukaan ei ole yksiselitteistä isoa tekijäryhmää, jonka perusteella äänestäjät tekisivät ratkaisunsa kuntavaaleissa. Kolmannes (32 %) ilmoittaa, että keskeisintä on se, minkälaisia asioita puolue ajaa kotikunnassa paikallisesti. Yli neljännekselle (27 %) tätäkin tärkeämpää on, se, mitä asioita puolue edustaa yleensä koko maassa. Likimain samalle tasolle (25 %) yltää se, minkälaisia ehdokkaita puolueella on kotikunnassa. Puolueen julkikuvalla yleensä (4 %) ja puo-lueiden johtohenkilöiden esiintymisellä julkisuudessa (2 %) on suurin merkitys yhteenlaskettuna yhdelle äänestysikäiselle kahdestakymmenestä.\nTuloksista voi tehdä myös sellaisen johtopäätöksen, että yli puolet pohtii valintoja tehdessään ensisijaisesti sitä, mitä asioita puolueet heidän mielestään ajavat joko valtakunnallisesti tai pai-kallisella tasolla. Noin kolmannes kiinnittää ensisijassa ehdokkaisiin tai siihen, mikä on puoluei-den ja johtajien imago.\nTutkimuksen tiedoista käy myös ilmi se, että äänestämisestään epävarmat pitävät keskimäärää useammin ensisijaisena valintoihin vaikuttavana tekijänä kuntavaaliehdokkaiden ominaisuuksia.\nEri puolueiden kannattajien välillä on eroja siinä, mihin kiinnitetään ensisijaisesti huomiota. Kokoomuksen kannattajat tekevät valintoja ehdokkaiden ominaisuuksien perusteella, mutta rinnalla vaikuttavat puolueen julkikuva ja profiloituminen valtakunnan tason asioiden ajamisessa. SDP:n kannattajat tuijottavat muita useammin sitä, mitä asioita puolue edustaa paikallisella tasolla. Perussuomalaisten kannattajien ratkaisujen taustalla korostuu ensisijassa se, mitä asioita puolue ajaa koko maassa yleensä. Keskustan kannattajat suuntaavat katseensa keskimäärää useammin koko valtakunnan että paikallisiin asioihin.\nEläkeikää lähestyvät 50-60-vuotiaat ja yli 60-vuotiaat suuntaavat katseensa siihen, mitä asioita puolueet edistävät kuntatasolla.\nMITEN KUNTAVAALEISSA MENETELLÄÄN VERRATTUNA SIIHEN, ETTÄ SYKSYLLÄ OLISIKIN EDUSKUNTAVAALIT?\nSuomalaisista neljännes saattaa äänestää kuntavaaleissa toisin kuin menettelisi edus-kuntavaaleissa\nEnemmistö suomalaisista äänestäjistä (55 %) sanoo varmasti tai todennäköisesti äänestävänsä kuntavaaleissa saman puolueen ehdokasta kuin äänestäisi eduskuntavaaleissa. Viidennes on kahden vaiheilla tai saattaa äänestää kuntavaaleissa eri puolueen ehdokasta kuin menettelisi eduskuntavaaleissa.2\nTaulukko 1. Miten menettelee kuntavaaleissa verrattuna siihen, että syksyllä järjestettäisiinkin eduskuntavaalit? (eri puolueiden eduskuntavaalikannattajien keskuudessa) (%)\nÄänestää saman Kahden vaiheilla tai Ei osaa sanoa/\npuolueen ehdokasta eri puolueen ehdokasta ei ehkä äänestä\nKaikki 55 % 24 % 21 %\nKOK 77 % 16 % 8 %\nSDP 65 % 24 % 11 %\nPS 65 % 17 % 18 %\nKESK 71 % 22 % 7 %\nVAS 70 % 27 % 3 %\nVIHR 59 % 36 % 6 %\nEniten "menetettävää" kuntavaaleissa on SDP:llä, Perussuomalaisilla ja Vihreillä verrattuna siihen, että syksyllä järjestettäisiinkin eduskuntavaalit. Kokoomuksella on suhteessa eniten sel-laisia kannattajia, jotka äänestäisivät saman puolueen ehdokasta riippumatta vaalin luonteesta.\nÄänestämässä käymisestään epävarmat ovat kahden vaiheilla tai äänestäisivät kuntavaaleissa eri tavoin verrattuna siihen, että kyse olisikin eduskuntavaaleista.\nKUINKA RIITTÄVÄSTI POLITIIKASSA KIINNITETÄÄN HUOMIOTA ERI ASIOIHIN?\nKöyhyys, rikollisuus ja työttömyys huolettavat kansalaisia eniten\nTutkimuksessa selvitettiin mielipiteitä, kuinka riittävästi politiikassa kiinnitetään huomiota eri tavoitteisiin ja keinoihin. Kysymyksenasettelu mittaa väestön odotuksia ja huolenaiheita.\nMoniin asioihin kiinnitetään politiikassa aivan liian vähän tai jonkin verran liian vähän huomiota. Tällaisia kärkitavoitteita, joihin kohdentuu paljon odotuksia, ovat köyhyyden ja syrjäytymisen vähentäminen (72 %), rikollisuuden ja väkivallan torjunta (67 %), työttömyyden vähentäminen (65 %), sosiaali- ja terveyspalveluiden parantaminen (62 %), työhyvinvoinnin parantaminen (61 %) ja hintojen nousun hillintä (61 %).\nPuolet väestöstä saattaa ärsyyntyä kuullessaan EU-maiden tukitoimista ja kuntaliitoksista\nLöytyy niukalti asioita, joihin väestön mielestä kiinnitetään liian paljon huomiota. Yhteen asiaan sanotaan politiikassa kiinnitetyn liiaksi huomiota. Tämä on talousvaikeuksiin joutuneiden EU-maiden tukeminen (55 %). Tavoite maistuu pahalta, jonka takia siitä puhutaan liiankin kanssa. Puolet väestöstä (50 %) kiusaantuu asioista, jotka koskevat kuntaliitosten edistämistä.\nKolmannes kansalaisista ei haluaisi kuulla ainakaan enempää tavoitteista, jotka koskevat Suo-men mahdollista Nato-jäsenyyttä, yleensä EU:n toimintaa, työurien pidentämistä ja ulkomaalai-sen työvoiman määrän lisäämistä.\nMaanpuolustuskyvyn turvaaminen on aiempaa tärkeämpi tavoite\nViime syksyyn verrattuna kansalaiset odottavat pontevampia ehdotuksia ja toimia kohtuuhintai-sen asuntotarjonnan lisäämiseksi, maanpuolustuskyvyn ja tasapainoisen aluekehityksen turvaamiseksi. Valtion velan vähentämiseen ja väestön ikääntymiseen varautumiseen kohdentuu aiempaa vähemmän vaatimuksia ja odotuksia.\nVertailukohtana voidaan käyttää myös vuonna 2008 ennen kuntavaaleja, tehtyä vastaavaa tut-kimusta. Näin tarkasteltuna aiempaa enemmän odotuksia kohdentuu nyt maanpuolustuskyvyn turvaamiseen (+22 prosenttiyksikköä), työttömyyden vähentämiseen (+14 prosenttiyksikköä) ja verotulojen riittävyyden takaamiseen (+6 prosenttiyksikköä). Aiempaa vähemmän odotuksia kohdentuu etenkin ilmaston muutoksen torjuntaan (-15 prosenttiyksikköä), luonnon ja ympäris-tön suojeluun (-12 prosenttiyksikköä).3\nYLEISARVIO HALLITUKSEN ONNISTUMISESTA TEHTÄVISSÄÄN\nKaksi viidestä antaa hallitukselle hyvän arvosanan\nVäestöstä lähes kaksi viidestä (39 %) antaa hallitukselle hyvän arvosanan. Vajaat puolet (46 %) on tyytymätön maan hallituksen toimintaan. Hallituksen yleisarvosana on hieman parempi kuin viime syksynä. Tällä kertaa löytyy hieman enemmän niitä, jotka antavat hyviä arvosanoja.\nVasemmistoliiton ja vihreiden kannattajat jakautuvat kahtia suhteessa maan hallitukseen\nKokoomuksen ja SDP:n kannattajien luottamus hallitukseen on suurta. Valtaosa Perussuoma-laisten ja Keskustan kannattajista antaa huonon arvosanan. Vasemmistoliiton ja Vihreiden kan-nattajat jakautuvat kahtia suhtautumisessa maan hallitukseen. Vain reilu kolmannes Vasem-mistoliiton ja Vihreiden kannattajista antaa hyvän arvosanan.\nYleissuhtautumisessa puolueisiin löytyy eroja\nTutkimuksessa vastaajilta tiedusteltiin, miten myönteisesti tai kielteisesti he suhtautuvat eri puo-lueisiin maassamme. Ykköspaikalle asettuu Kokoomus. Kansalaisista lähes joka toinen (46 %) suhtautuu Kokoomukseen vähintäänkin melko myönteisesti.\nVajaat kaksi viidestä (38 %) arvioi SDP:tä myönteisessä valossa. Vihreät (35 %) hengittävät SDP:n niskaan. Väestöstä yli neljännes suhtautuu myönteisesti Keskustaan (29 %) ja Vasem-mistoliittoon (29 %). Kuuden puolueen mittelössä viimeiselle sijalle jää Perussuomalaiset (23 %).\nVierasarviot selittävät muutoksia suhtautumisessa puolueisiin\nVasemmistoliiton (+ 4 prosenttiyksikköä) ja Vihreiden (+ 3 prosenttiyksikköä) julkikuva on parantunut viime syksystä. Perussuomalaisiin suhtaudutaan selvästi aiempaa vähemmän myönteisesti (- 8 prosenttiyksikköä). Pieni myönteisyysluvun vähentyminen näkyy myös Kokoomuksen ja SDP:n kohdalla (-2 prosenttiyksikköä). Keskustan suosio on tällä mittarilla ennallaan. Puolueiden julkikuvan muutoksia selittävät pääasiassa vierasarviot.\nKunnallisvaalit kiinnostavat enemmän kuin vuonna 2008\nEnemmistö äänestysikäisistä (61 %) on varma, että kävisi äänestämässä kuntavaaleissa. Into äänestää kuntavaaleissa olisi suurempaa kuin aiempina vuosina. Kunnallisvaalivuonna 2008 vastaavassa tutkimuksessa 57 prosenttia oli varma, että käy syksyllä äänestämässä.\nKokoomuksen, SDP:n, Keskustan ja Vasemmistoliiton kannattajat ovat ainakin tässä vaiheessa keskimäärä varmempia äänestämässä käymisestään. Hieman vähemmän äänestysvarmuutta ilmenee Perussuomalaisten ja Vihreiden kannattajien keskuudessa.\nTNS Gallup Oy on toteuttanut tutkimuksen 13.-19.4.2012 päivien välisenä aikana. Tutkimus on toteutettu Gallupkanavalla. Tutkimuksen näyte edustaa maan 15 - 74 vuotta täyttänyttä väestöä. Äänestämistä koskevat kysymyksenasettelut esitettiin äänestysikäisille. Haastattelujen kokonaismäärä on 1.010. Tutkimuksen toteuttamiseen osallistuivat Kokoomus, SDP, Perus-suomalaiset, Keskusta ja Vasemmistoliitto.\nMinkälaisia asioita puolue ajaa omassa kunnassa paikallisestiMinkälaisia asioita puolue ajaa yleensä maassammeMinkälaisia ehdokkaita puolueella on kunnassaMikä on puolueen julkikuva ja ilme yleensäMiten puolueen pj. ja muut johtohenkilöt esiintyvät julkisuudessaEi osaa sanoa01020304050TNS Gallup Oy 2012 / PGraphicsKuvio kv3.Puoluebarometri Kevät 2012\nJOS ÄÄNESTÄISI KUNTAVAALEISSA, MIKÄ OLISI TÄRKEIN ASIA/MIHIN KIINNITTÄISI ENSISIJAISESTI HUOMIOTA VALINTOJA TEHDESSÄÄN (18vuotta täyttäneistä, %).5\nKöyhyyden ja syrjäytymisen vähentäminenRikollisuuden ja väkivallan torjuminenTyöttömyyden vähentäminenSosiaali- ja terveyspalvelujen parantaminenTyöhyvinvoinnin parantaminen (työssäjaks. edist.)Hintojen nousun hillitseminen, inflaation torjuntaKohtuuhintaisen asuntotarjonnan lisääminenTuloerojen kaventaminenSosiaalietuuksien väärinkäytön ehkäiseminenTyöelämän epävarmuuden vähentäminenKaupunkien sosiaalisten ongelm. vähentäminenTasapainoisesta aluekehityksestä huolehtiminenKotimaisen energiatuotannon lisääminenJulkisen liikenteen turvaaminen ja edistäminenVäestön ikääntymiseen varautuminenAlkoholihaittojen ja sos. häiriökäyttäyt. ehkäisyPalkansaaj. sosiaali- ja työsuhdeturvasta huoleht.Maanpuolustuskyvystä huolehtiminenVerotulojen riittävyyden takaaminenValtion velan vähentäminenYritysten kilpailukyvyn parantaminenJulkisten menojen vähentäminenLuonnon ja ympäristön suojeleminenIlmastomuutoksen torjuminenSosiaali- ja työttömyysturvan säästötVähemmistöjen oikeuksien turvaaminenRasismin ja maahanmuuttajavastaisuuden vähent.Sukupuolten tasa-arvon edistäminenJulk. palv. tuotantotapojen uudistamin./teh.(ulkoist.)Suomalaisten työurien pidentäminenEUn laajent. ja toimintamuotojen uusiminenKuntaliitosten edistäminenUlkomaalaisen työvoiman määrän lisääminenSuomen liittyminen Naton jäseneksiTalousvaikeuksiin joutuneiden EU-maiden tukemin.\n025507510011011113211212242523355861214810151428171943211222243235446769678169111213171121202022161822141921222224222123252624303029283833383634293838353833463134332437342011121212141315131317171615151515131317161814131520141314191318141719133433353536303230333536283033312627212923252223181817161213131181062383430272531282925201724201717201319915111311987787645231 AIVANLIIANPALJONEIOSAASANOA SOPI- VAS-TI AIVANLIIANVÄHÄN JONKINV.LIIANPALJON JONKINV.LIIANVÄHÄNKuvio 3.MIHIN TAVOITTEISIIN JA KEINOIHIN KIINNITETÄÄN POLITIIKASSA LIIAN PAL-JON HUOMIOTA JA MIHIN LIIAN VÄHÄN (%).TNS Gallup Oy 2012 / PGraphicsPuoluebarometri Kevät 2012\nMari Kiviniemi 13.1.2012 blogissaan kirjoittaa:\nKuntauudistus on kaadettava\nSuomen Kuvalehti julkaisi perjantaina valtiovarainministeriön laatiman Suomen uuden kuntakartan, jossa maahamme jätettäisiin vain reilu viidesosa nykyisistä kunnista.\nTulossa on juuri sellainen vieras keskittämis-, pakkoliitos- ja leikkausohjelma kuin Keskusta on koko ajan sanonut. Kuntakartan toteuttaminen ei onnistu ilman että suurin osa kunnista runnotaan pakolla yhteen. Hallitus on siis tietoisesti johtanut suomalaisia harhaan.\nIhmiset, palvelut ja työpaikat keskitetään suuriin, pääosin Kokoomuksen ja Sdp:n johtamiin keskuskaupunkeihin ja elämisen mahdollisuudet muualla tuhotaan. Suomi ja suomalaiset jaetaan tietoisesti menestyjiin ja häviäjiin. Valot uhkaavat sammua maaseudulta ja maakunnista.\nEpävarmuus tulevasta on pysäyttänyt kunnissa jo tekeillä olleen uudistustyön kokonaan. Nyt kunnat ollaan ajamassa sekasortoiseen tilaan.\nKeskusta ei missään oloissa hyväksy hallituksen eriarvoistavaa ja keskittävää suunnitelmaa. Se ei perustu mihinkään tutkittuun tietoon ja sitä vastustavat niin asiantuntijat, kuntalaiset kuin kuntien päättäjät. Keskusta on samassa rintamassa heidän kanssaan tätä järjettömyyttä vastaan.\nKeskustan missio tästä eteenpäin on selvä. Me teemme kaikkemme kuntauudistuksen kaatamiseksi. Se on järjetön ja ihmisten arkielämälle vieras. Se on vain likaista valtapolitiikkaa. Keskusta tunnistaa uudistusten tarpeet, mutta hallituksen suunnitelmat johtaisivat katastrofiin. Uudistukset on tehtävä asiantuntijoita, kuntalaisia ja kuntien päättäjiä kuullen ja laajapohjaisella parlamentaarisella valmistelulla niin, että myös oppositio pääsee mukaan työhön.\nOn hyvä, että hallituksen suunnitelmat tulivat julkisuuteen jo ennen presidentinvaaleja. Kokoomus ja kuntaministeri Virkkunenhan siirsivät julkistamisen vuodenvaihteesta helmikuulle, jotta se ei vaikuttaisi presidenttiehdokas Niinistön vaalimenestykseen. Nyt myös presidenttiehdokkaat pääsevät ottamaan kantaa asiaan.\nPresidenttiehdokas Niinistö on MTV3:n vaalikoneessa ilmoittanut kannattavansa kuntien pakkoliitoksia eikä pitänyt erityisen tärkeänä sitä, että tasapainoista aluekehitystä tuetaan vahvalla aluepolitiikalla. Hän on siis edes jossain asiassa samaa mieltä puolueensa kanssa.\nTiedoe valtimo 21. 12. 2011\nValtimon ja Nurmeksen kuntaliitosselvityksen valmistelu käynnistyi\nValtimon kunta ja Nurmeksen kaupunki ovat päättäneet selvittää mahdollisuudet kuntien yhdistymiseen vuoden 2013 alusta. Tänään kokoontui kuntien viranhaltijoista koottu valmisteluryhmä ja kuntien luottamushenkilöistä muodostettu kuntaliitostyöryhmä. Kuntaliitostyöryhmän kokouksessa sovittiin selvityksen aikataulu sekä palvelujen ja talouden selvityskohteet. Tavoitteena on saattaa valmistelu loppuun siten, että selvitys ja yhdistymissopimus saadaan valtuustojen käsittelyyn 26.4.2012\nTyön etenemisestä tiedotetaan avoimesti jokaisen kuntaliitostyöryhmän kokouksen jälkeen ja sen lisäksi järjestetään kaksi tiedotustilaisuutta medialle. Valmisteluorganisaation kokousten muistiot ja muu aineisto viedään nettiin kuntien sivuille. Kummankin kunnan kuntalaisille järjestetään kuulemistilaisuuksia maaliskuun lopussa sekä sen lisäksi kuntalaisille annetaan kuntajakolain mukainen mahdollisuus tehdä muistutuksia kuukauden ajan maalis-huhtikuussa 2012.\nEnsimmäinen kuntaliitostyöryhmän kokous oli keskusteleva ja työskentely sujui erittäin myönteisessä hengessä.\nValtimon valtuuston puheenjohtaja Aimo Rajasalo puh. 0500 353 642\nNurmeksen kaupunginvaltuuston puheenjohtaja Matti Kämäräinen puh. 0500263470\nValtimon kunnanjohtaja Pentti Kemppinen puh. 04010 41001\nNurmeksen kaupunginjohtaja Pertti Vainionpää puh. 04010 45001\nValtimon taloussihteeri Helena Korhonen puh. 04010 41002\nNurmeksen kaupunginsihteeri Eeva Piironen puh. 04010 45002\nNurmeksen kaupunki Yhteenveto\nKaupunginjohtajan virkaa hakeneet\nTutkinto / nykyinen työtehtävä\nyhteiskuntatieteiden tohtori / Senior Advisor(sivutoimi)\nupseeri / yksikön päällikkö\nyhteiskuntatieteiden maisteri / yrittäjä\nhallintotieteiden lisensiaatti / tutkija\nfilosofian maisteri / hallintojohtaja\nkauppatieteiden tohtori /\noikeustieteen kandidaatti / asianajaja\nkasvatustieteen maisteri /\ninsinööri (ylempi AMK) /\nliikuntatieteen maisteri / asiakkuusjohtaja\nKuntataloustyöryhmä 21.6. 2011\nHALLITUSOHJELMA KUNTAKENTÄN NÄKÖKULMASTA\nYLEISET LINJAUKSET JA TOIMENPITEET\n* käynnistetään koko maan kattava kuntauudistus, mikä perustuu vahvoihin peruskuntiin.\nPeruskunta muodostuu luonnollisista työssäkäyntialueista ja on riittävän suuri pystyäkseen vastaamaan peruspalveluista\n* hallitus linjaa kuntauudistuksen kriteerit ja etenemisen vuoden 2011 loppuun mennessä\n* jatkossa nykyisin voimassa olevan puitelain korvaa rakennelaki\n* käynnistetään kullekin maan alueelle selvitys tarkoituksenmukaisesta kunta- ja palvelurakenteesta, minkä tuloksilla hallitus ohjaa kuntauudistuksen etenemistä\n* syrjäisillä alueilla kunta- ja palvelurakennetta uudistetaan siten, että huomioidaan erityispiirteet kuten harva asutus, pitkät etäisyydet, saaristoisuus ym.\n* sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta uudistetaan osana kuntarakenteen muutosta,\nvahvan peruskunnan vaihtoehtona tarvittaessa poikkeusmenettely\n* sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus- ja järjestämisvastuu on samalla organisaatiolla ( kunta tai ns. sote -alue )\n* valmistellaan vanhuspalvelulakia, jokaiseen kuntaan on asetettava vanhusneuvosto sekä laadittava palvelustrategia\n* kuntahenkilöstön asema turvataan muutoksissa nykykäytännön mukaisesti\n* kuntarakenneuudistus ja kuntalain kokonaisuudistus etenee yhdessä\n* peruspalveluohjelman merkitystä lisätään, kunnille mahdollisesti siirrettävien tai uusien tehtävien kustannusarviointia parannetaan\n* kuntalaisten mahdollisuuksia hakea palveluja yli kuntarajojen lisätään\n* selvitetään kuntien mahdollisuudet toimia yhteispalvelupisteiden vastuuviranomaisena\n* selvitetään perusopetuksen ryhmäkokojen ( pienentäminen ) määrittelyn tarve lainsäädännöllä\n* lisätään kuntien vastuuta perusopetuksen päättävien nuorten ohjauksesta\n* käynnistetään kuntakokeilu pitkäaikaistyöttömyyden vähentämiseksi, 12 kuukauden työttömyyden jälkeen työllisyyden hoidon päävastuu siirtyy kunnille\nKUNTATALOUTEEN LIITTYVÄT TOIMET\n* valtionosuusprosentin tilapäinen alentaminen ( - 631 m€ )\n* kuntien yhteisövero-osuus nousee / laskee 5 %-yksikköä vuosille 2012-2013\n* kiinteistöveron osuutta kuntien saamista veroista lisätään\n* kiinteistövero poistetaan verotulojen tasauksen laskennasta\n* efektiivistä kunnallisverotasoa sekä nimellistä veroprosentin mukaista tasoa pyritään lähentämään\n* valtionosuusjärjestelmää uudistetaan osana kuntarakenneuudistusta, valtionosuusjärjestelmää yksinkertaistetaan ja sen kannustavuutta lisätään,\nmm. lukioihin tuloksellisuusrahoitus\n* toisen asteen koulutuksen rahoitus myönnetään koulutuksen järjestäjälle\n* vastuu ammattikorkeakoulujen perusrahoituksesta siirretään kokonaan valtiolle\n* kehitetään kuntatuottavuuden mittaristo sekä luodaan tietopohja vaikuttavuuden ja laadun arviointiin\n* kuntien kustannuslaskentaa kehitetään todellisten yksikkökustannusten arvioimiseksi\nHALLITUSOHJELMAN VAIKUTUKSET POHJOIS-KARJALAN KUNTATALOUTEEN\n* VALTIONOSUUKSIEN LEIKKAUKSET ( leikkaustapa auki ) n. 20 m€ / vuosi,\npahimmillaan jopa lähes 30 m€\n* YHTEISÖVERO-OSUUDEN ALENEMINEN VUODESTA 2011 VUOSIIN 2012 JA 2013\n( oletus yhteisöverokertymän pysyminen kuluvan vuoden tasolla )\nmenetys noin 6 m€/ vuosi\n* KIINTEISTÖVEROJEN POISTAMINEN VEROTULOJEN TASAUKSEN LASKENNASTA\n( Pohjois-Karjalassa kiinteistöveroilla koko maata pienempi merkitys kuntien veroista )\nmenetys karkean arvion mukaan vähintään 5 m€/ vuosi\n*ilman mahdollisia tehtävälisäyksiä ja niiden valtionosuustasoja\n* ilman kuntarakenteen muutokseen liittyviä toimia\nmiinusta 30 - 40 m€ vuositasolla Pohjois-Karjalan kuntatalouteen\npaine veroprosenteissa 1.5 - 2.5 kunnittain vaihdellen\nITÄ-SUOMEN ERIKOISSAIRAANHOIDON SELVITYSHANKE\n- ISER -\nRaportti Itä-Suomen erikoissairaanhoidon ja erityispalvelujen kehittämistä koskevista järjestelyistä\nITÄ-SUOMEN ERITYISPALVELUJEN KEHITYSLINJAT 4\nVAIHTOEHDOT ERITYISPALVELUJEN ORGANISOIMISEKSI 9\nITÄ-SUOMEN MALLI 20\nITÄ-SUOMEN MALLIN SEURAUSVAIKUTUKSET 24\nPARAS –puitelain järjestelyt Itä-Suomen kuntayhtymien alueilla 27\nKuopion yliopistosairaalan erityisvastuualueen strategiaohjelmassa (ERVA –strategia) esitettiin mm., että Itä-Suomen alueella toimivien Etelä-Savon, Itä-Savon ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirien sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän (jäljempänä kuntayhtymät) sekä näiden jäsenkuntien kesken selvitetään mahdollisuudet Itä-Savon sairaanhoitopiirin muodostamiseksi. Kyseisestä ehdotuksesta on sittemmin neuvoteltu sairaan-hoitopiirien ja niiden sijaintikuntien edustajien kesken ja sovittu selvitystyön käynnistämisestä.\nLähtökohtana selvitystyössä on asiaa koskevissa neuvonpidoissa muodostunut näkemys siitä, että tulevat, niin toiminnallisia ja taloudellisia vaatimuksia kuin myös resurssi- ja huoltosuhteen kehitystä koskevat haasteet ovat niin mittavia, ettei nykyisellä järjestelmällä eikä toimintatavoilla niihin ole enää vuosikymmenen lopulla tai sen jälkeen Itä-Suomen alueella vastattavissa. Korkeatasoisten palvelujen turvaamiseen Itä-Suomen väestölle on riittävän ajoissa varauduttava.\nSelvitystyön tarkoituksena on saada aikaan perustellut ehdotukset Itä-Suomen sairaanhoitopiirin tai muun selvitystyön yhteydessä kuvattavan vastaavan organisaatio-kokonaisuuden muodostamiseksi erikoissairaanhoidon/sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen (jäljempänä erityispalvelut) järjestämistä ja tuottamista varten. Selvitystyössä luodaan organisaatiokokonaisuutta varten vaihtoehtoja ja analysoidaan niiden välisiä eroja, etuja ja haittoja sekä muodostetaan kuntayhtymien ja näiden jäsenkuntien hyväksyttävissä oleva näkemys parhaiten sovellettavissa olevasta vaihtoehdosta.\nSelvitystyö on organisoitu kuntayhtymien yhteisenä projektimuotoisena hankkeena. Hankkeen hallinnoijana on toiminut Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä.\nHankkeella on ollut kuntayhtymien hallitusten puheenjohtajien ja sairaanhoito-piirien johtajien muodostama ohjausryhmä. Siihen ovat kuuluneet:\nPekka Väänänen (pj.), hallituksen puheenjohtaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri\nMatti Pulkkinen, sairaanhoitopiirin johtaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri\nMaija-Liisa Paananen, hallituksen puheenjohtaja, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Matti Nupponen, sairaanhoitopiirin johtaja, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri\nPekka Nousiainen, valtuuston varapuheenjohtaja, Itä-Savon sairaanhoitopiiri\nHemmo Pirhonen, sairaanhoitopiirin johtaja, Itä-Savon sairaanhoitopiiri\nErkki Kanerva, hallituksen puheenjohtaja, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä\nPertti Palomäki, va. sairaanhoitopiirin johtaja, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä\nRaimo Tuomainen (siht.), suunnittelija, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri\nOhjausryhmä on kokoontunut selvitystyön aikana 4 kertaa.\nSelvitystyöhön liittyvä valmistelu on toteutettu ulkopuolisen selvityshenkilön toimesta. Selvityshenkilönä on toiminut VTM Seppo Tuomola.\n2. ITÄ-SUOMEN ERITYISPALVELUJEN KEHITYSLINJAT\nSeuraavassa muodostetaan johtopäätökset siitä, mihin toimintaympäristön muutoksiin Itä-Suomen erikoissairaanhoidon ja muiden mahdollisten sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen järjestämisessä tulisi tulevaisuudessa varautua. Johtopäätökset esitetään kiteytetysti keskittyen konkreettisiin muutospaineisiin seuraavissa asioissa:\nväestön ja sen tarvetason kehittyminen Itä-Suomen alueella,\nmahdollisuudet palvelujen tuottavuuden edelleen kehittämiseen ottaen huomioon koko Itä-Suomen palveluverkosto,\nvalmisteilla olevan lainsäädännön ja kansallisen ohjauksen vaikutukset sekä\nkuntayhtymien alueilla tapahtuneet ja tapahtuvat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleen järjestelyjä koskevat ratkaisut (yhteistoiminta-alueet, terveyspiirit/sosiaali- ja terveyspiirit).\nJohtopäätökset väestön ja sen tarvetason muutoksista perustetaan seuraavassa KYS -erityisvastuualuestrategian yhteydessä selvitettyihin, valtakunnallisiin tilastoaineistoihin pohjautuviin tietoihin.\nPalvelujen tuottavuuteen liittyvät johtopäätökset koskevat paljon keskusteltua kysymystä siitä, mitkä erot johtuvat väestön tarvetasosta, palvelujen käytön volyymista tai palvelujen tuottavuudesta. Johtopäätökset tästä perustetaan, Tilastokeskuksen, Kuntaliiton ja THL:n selvityksiin sekä Olli-Pekka Lehtosen v. 2009 laatimaan ns. DONAU –analyysiin (TAYS –erityisvastuualueen ERVA –strategia).\nLainsäädännön ja kansallisen ohjauksen samoin kuin peruspalvelujen uudelleen-järjestelyjen osalta kehityslinjoja koskevat johtopäätökset on muodostettu tiedossa olevien, tulevaa kehitystä koskevien ns. vahvojen signaalien (hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi, hallituksen selonteko eduskunnalle Paras –hankkeen toteutumisesta, hallituksen linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kehittämisestä) perusteella.\nSelvityksen kohteena olevien kuntayhtymien alueilla tapahtuvat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleenjärjestelyt on otettu huomioon sen mukaisesti, mitä näistä on ollut käytettävissä tietoja kesäkuun 2010 loppuun mennessä.\nJohtopäätöksiä muodostettaessa myös ns. heikommat signaalit palvelu-järjestelmän kehityksestä (mm. yksityissektorin rooli, väestön terveys-käyttäytyminen ja palveluodotukset) on pyritty ottamaan huomioon.\nItä-Suomen väestön tarvetason kehitys\nValtakunnallisen tietoaineiston ja KYS –ERVA -strategian yhteydessä laadittujen selvitysten mukaan\nväestö vähenee keskuskaupunkien ulkopuolella ja vanhenee kaikkien kuntayhtymien alueella olennaisesti. Itä-Suomen kuntayhtymien alueen yhteenlasketun väestön määrän ennustetaan alenevan,\nväestön määrän väheneminen alentaa väestön tarvetasoa kuitenkin vähemmän kuin ikärakennemuutos sitä kasvattaa, joten väestön tarvetaso kasvaa nettomääräisesti. Tämä merkitsee huoltosuhteen ja rahoituspohjan suhteellista heikentymistä ja asettaa entistä suurempia vaatimuksia selviytyä kasvavista tarpeista resurssitasoa olennaisesti lisäämättä,\ntarvetaso ja hyvinvointivaje (= ikärakenteella, tulotasolla, koulutustasolla, sairastavuudella ja tarvekertoimilla mitattuna) on Itä-Suomessa maan keskitasoa selkeästi suurempi. Erityisen tärkeäksi tällöin muodostuu terveyden edistämiseen liittyvä toiminta koko väestön, mutta erityisesti eläkkeelle siirtyvän, tulevan vanhusväestön osalta,\nkorostuvia tarpeita ovat yksinasumisen, syrjäytymisen ja päihdekäytön ongelmat sekä toisaalta vanhempien ikäluokkien neurologiset, syöpäsairauksien, tuki- ja liikuntaelinsairauksien sekä sydän- ja verisuonitautien ongelmat. Kyseessä on merkittävä palvelujen käytön volyymi, josta selviytyminen edellyttää kaikkien voimavarojen mahdollisimman tehokasta ja koordinoitua hyödyntämistä Itä-Suomen alueella,\nsosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen (= lähipalvelujen ja perus-erikoissairaanhoidon) kysyntä kasvaa. Valmiuksia perusterveydenhuollon ja peruserikoissairaanhoidon tukemiseksi tulee Itä-Suomessa kaikkien kuntayhtymien alueella järjestää,\npalvelujen alueellinen tasa-arvo joutuu koetukselle mm. osaavan henkilöstön saatavuudessa henkilöstön ikärakennekehityksestä ja merkittävästä eläkepoistumasta johtuvien ongelmien vuoksi. ISER –yhteistyöllä tulee voida varmistaa Itä-Suomen väestön yhdenvertainen hoitoon pääsy, henkilöstön turvaaminen ja hoidon saatavuus.\nItä-Suomen erityispalvelujen näkökulmasta em. tarvekehitys merkitsee sitä, että palveluverkkoa tulisi tarkastella kokonaisuutena ja saada se toimimaan siten, että Itä-Suomessa olisi vahvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon peruspalvelut, jotka sektori- ja hallintorajojen estämättä kyettäisiin kohdentamaan koordinoidusti koko alueen väestön muuta maata selkeästi suurempiin palvelutarpeisiin.\nItä-Suomen erikoissairaanhoidon palvelujen tuottavuus\nPalvelujen tuottavuuden kehitystä on tarkasteltu varsin monesta näkökulmasta ja monin erilaisin menetelmin. Erojen on yleensä todettu olevan varsin suuria. Tuottavuusselvitysten ongelmana on useimmiten se, että havaintoihin vaikuttavat vaihtelut palvelutarpeissa, palvelurakenteissa, palvelujen käytön volyymissa ja luonnollisesti myös palvelutuotannon tehokkuudessa.\nEm. eroja on tarkasteltu analyyttisesti THL:n tarvevakioituja kustannuksia koskevassa selvityksessä (Timo Hujanen, Unto Häkkinen, Mikko Peltola, CHESS/Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL). Yhteenveto sairaanhoitopiirien kuntien tarvevakioiduista terveydenhuollon tarvevakioiduista (ml. vanhusten-huolto) kustannuksista käy ilmi seuraavasta.\nKustannus-, tarve- ja käyttötietoja on erikoissairaanhoidon osalta arvioitu varsin perusteellisesti THL:n tietopohjaan perustuvassa DONAU –analyysissa, josta Olli-Pekka Lehtonen on laatinut erikoissairaanhoitoa koskevan erityisvastuu-aluekohtaisen vertailut (TAYS –ERVA -strategia-aineisto 2009). Keskeiset havainnot käyvät ilmi seuraavasta.\nEm. tarkastelujen pohjalta voidaan todeta, että missään selvitysten kohteena olevassa Itä-Suomen kuntayhtymässä terveydenhuollon ja vanhustenhuollon tarvevakioidut kokonaiskustannukset eivät ylitä maan keskiarvoa. Erikoissairaanhoidon osalta voidaan todeta, että erikoissairaanhoidon palveluita käytetään maan keskiarvoa vähemmän HYKS-ERVA-, TYKS-ERVA- ja TAYS-ERVA -alueilla. Otettaessa huomioon palvelujen käytön volyymi ja sairastavuus KYS-ERVA -alue ja HYKS-ERVA -alue kokonaisuutena pystyvät järjestämään erikoissairaanhoidon palvelut (mukaan luettuna yliopistosairaalan palvelut) tehokkaammin kuin TAYS-ERVA -alue, OYS-ERVA -alue ja erityisesti TYKS-ERVA -alue.\nJohtopäätöksenä edellä olevasta voidaan todeta, että Itä-Suomen kehityskuvassa korostuu runsas tarve ja sen mukainen huomattavan suuri palvelujen käyttö. Vaikka palvelutuotannon tehokkuus KYS:n ERVA –alueella on parhaalla tasolla maan muihin ERVA –alueisiin verrattuna, edellyttää varautuminen merkittävään palvelutarpeen mukaiseen käyttöön Itä-Suomen koko palveluverkoston optimaalista hyödyntämistä tuleviin tarpeisiin. Mahdollisuudet tehokkuuden / tuottavuuden parantamiseen eivät siis enää liity niinkään kuntayhtymien sisäisen toiminnan kehittämiseen, vaan enemmänkin kuntayhtymien välisen toiminnan kehittämiseen.\nLainsäädännön ja kansallisen ohjauksen kehitys\nLainsäädännön osalta vallitsevasta tilanteesta tällä hetkellä voidaan todeta, että viimeisten julkistettujen tietojen (hallituksen selonteko eduskunnalle kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteuttamisesta 24.11.2009, tiedot hallitusryhmien neuvotteluista viikolta 5/2010 sekä hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi) mukaan esitys varsinaisen hallintoa ja organisaatiojärjestelyitä koskevaksi lainsäädännöksi siirtyy seuraavalle hallituskaudelle. Tähän mennessä tiedossa olevan lainsäädännön valmistelussa noudatettavista linjanvedoista on tehtävissä seuraavia johtopäätöksiä:\nJatkossa päähuomio siirtyy kuntarakenteista palvelurakenteisiin, yhdenvertaisten ja riittävien palvelujen turvaamiseen sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen\nVastuu palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta säilyy kunnilla, toteutus voi tapahtua kuulumalla kuntayhtymään. Palvelujen tuotannossa mitä ilmeisimmin edistetään uusia, nykyistä keskitetymmin toteutettuja kustannustehokkaita malleja sekä nykyistä tiiviimpää yhteistyötä kolmannen sektorin ja yksityisen palvelutuotannon kanssa\nSosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskevat linjaukset ovat edelleen avoinna, mutta niissä korostuvat sekä ”sosiaali- ja terveydenhuollon ehyt kokonaisuus” että ”perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumaton toteuttaminen”\nSama malli ei sovellu koko maahan; lainsäädännössä mitä ilmeisimmin jätetään tilaa erilaisille vaihtoehdoille; toisaalla on toteutettavissa keskuskunta- tai kuntayhtymä-pohjainen sosiaali- ja terveysalue –malli, toisaalla laaja-alainen piirimalli\nMaa jaetaan viiteen sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueeseen ja erityisvastuualueiden toiminta tulee korostumaan sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen tuottamisessa; työnjakoa erityisvastuualuetasoisen hoidon ja sairaanhoitopiiritasoisen hoidon kesken tarkistetaan, ja mitä ilmeisimmin tässä pyritään nykyistä suurempaan keskittämisasteeseen\nOn ilmeistä, että lainsäädännössä tullaan lähtemään siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluissa PARAS –lainsäädännön tapaan perus-terveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvän sosiaalitoimen palvelut halutaan pitää kiinteästi toisiinsa liittyvänä kokonaisuutena, mutta samalla erityispalvelut toteutetaan keskitetysti laajoja väestöpohjia varten. On kuitenkin todennäköistä, että tulevassa lainsäädännössä tehdään mahdolliseksi useampien vaihtoehtoisten hallinnollisten ratkaisujen toteuttaminen, mikä mahdollistaa jo muodostuneiden sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueiden ohella sosiaali- ja terveys-piirimuotoisten ratkaisujen toteutukset. Varsin kiistattomalta näyttää se, että lainsäädännössä tullaan säätämään erikoissairaanhoidon (ja myös sosiaalitoimen erityispalvelujen) osalta erityisvastuualuepohjaisesta järjestämisestä ja erityis-palvelujen keskittämisestä.\nLainsäädännössä tultaneen mitä ilmeisimmin myös antamaan väljyyttä palvelujen tuotannon vaihtoehtoisille organisaatiotavoille, mikä kehitys on jo PARAS –hankkeen mukaisissa järjestelyissä ollut selkeästi havaittavissa. Liikelaitos- ja yhtiömuotoiset tuotanto-organisaatiot samoin kuin yhteisjärjestelyt kolmannen ja yksityissektorin kanssa yleistynevät (heikot signaalit).\nItä-Suomen peruspalvelujen kehitys\nOn selvää, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen järjestämistapa tulee vaikuttamaan myös erityispalvelujen organisointiin ja toteutukseen. Kaikkien kuntayhtymien alueilla on suunniteltu ja osittain jo toteutettu runsaasti kunta- ja palvelurakenneuudistuksen puitelain edellyttämiä peruspalvelujen uudelleenjärjestelyjä mm. 20 000 asukkaan väestöpohjavaatimuksen toteutta-miseksi. Yhteenveto näistä on liitteenä 1.\nYhteenvetona ja johtopäätöksinä suoritetuista ja suunnitelluista peruspalvelujen järjestelyistä todetaan seuraavaa:\nPeruspalvelujärjestelyjä on suoritettu/suunniteltu Itä-Suomen alueella yhteensä 10. Näistä yhteistoiminta-aluejärjestelyjä (muodostettu uusi perusterveydenhuollon/siihen liittyvän sosiaalitoimen yhteistoiminta-alue PARAS –säännösten mukaisesti) on 7. Loput 3 ovat järjestelyjä, jotka on toteutettu tai toteutetaan sairaanhoitopiiri-organisaation pohjalle. Vastuukuntamallisia järjestelyjä on yhteensä 6. Kuntayhtymämuotoisia järjestelyjä on sairaanhoitopiiripohjaisen organisoinnin ohella 1 (Ylä-Savo). Lisäksi Lapinlahden ja Varpaisjärven osalta ei ole olemassa vielä lain vaatimukset täyttävää ratkaisua\nPeruspalvelujärjestelyjen toiminnallinen sisältö vaihtelee runsaasti. Kuudessa tapauksessa kuitenkin järjestelyn piiriin kuuluu perusterveydenhuollon ohella enin osa sosiaalitoimesta\nToiminta-organisaatiot vaihtelevat niin ikään runsaasti. Osassa (4 tapausta) palvelutuotanto on järjestetty tai suunniteltu järjestettäväksi liikelaitosmuotoisesti vastuukunnan hallintoon. Kuntayhtymäratkaisuissa vain KYSTERI on suunniteltu toteutettavaksi liikelaitosmuotoisesti\nTilaaja-tuottaja –asetelmaa sovelletaan tavalla tai toisella useimmissa järjestelyissä\nKaiken kaikkiaan suoritetuissa tai suunnitelluissa peruspalvelujen järjestelyissä näyttää vallitsevan kirjavahko järjestämistapa, ja päätökset asiassa on vielä toistaiseksi lopullisesti tekemättä neljässä tapauksessa. On kuitenkin arvioitavissa, että Itä-Suomen alueelle muodostuu perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen peruspalvelujen seutu-/aluepohjaisia järjestelmiä 10 – 12 kappaletta, mikä seikka vaikuttaa myös jäljempänä esitettäviin erityispalveluiden vaihtoehtoisiin järjestämismalleihin.\n3. VAIHTOEHDOT ERITYISPALVELUJEN ORGANISOIMISEKSI\nSeuraavassa esitettävät vaihtoehdot Itä-Suomen erityispalvelujen organisoimiseksi perustuvat edellä esitettyihin seuraaviin toimintaympäristön kehitystä koskeviin johtopäätöksiin:\nPalvelutarve Itä-Suomen alueella on suuri ja kasvava, ja palvelujen käytön volyymin kasvuun varautuminen jo ennestään hyvän tuottavuuden alueella edellyttää yksittäisten organisaatioiden edelleen kehittämisen ohella erityisesti koko palveluverkon koordinoitua hyödyntämistä\nLainsäädäntö ja kansalliset tavoitteet tullevat edellyttämään joko sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen kokoamista integroidusti suurten kaupunkikeskusten tai seudullisten/alueellisten palvelukokonaisuuksien yhteyteen tai palvelujen kokoamista (eri mallein) terveyspiireiksi tai sote –piireiksi\nLainsäädännössä ja kansallisessa ohjauksessa tultaneen edellyttämään erityispalvelujen merkittävästi nykyistä suurempaa keskittämistä sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueille\nItä-Suomen alueen sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen uudelleen järjestelyistä muodostunee alueelle kymmenkunta sote –kokonaisuutta, joiden merkitys on erityispalvelujen järjestämisessä otettava huomioon\nMuodostettaessa vaihtoehtoja Itä-Suomen erityispalvelujen järjestämistä ja organisointia varten keskeisen kysymyksen muodostaa luonnollisesti se, miten eri vaihtoehdoilla voidaan parhaiten vastata em. toimintaympäristön kehityksen haasteisiin.\nSeuraavassa alustavasti kuvattavat vaihtoehdot ovat teoreettisia erityispalvelujen organisointiin liittyviä mahdollisuuksia uudelleenjärjestelyihin, joiden avulla oletettavasti eriasteisessa määrin kyettäisiin vastaamaan maan sosiaali- ja terveydenhuollon tuleviin haasteisiin niin Itä-Suomen alueen väestön kuin myös maan lainsäädännön merkittävien muutosten kannalta.\nVaihtoehto 1: Yhteistoimintamalli\nYhteistoimintamallilla tarkoitetaan tässä Itä-Suomen kuntayhtymien yhteistoiminnan organisoitua tehostamista KYS-ERVA –strategiassa esitettyjen ehdotusten mukaisesti nykyisen kuntayhtymärakenteen säilyessä ennallaan.\nToiminnallisesti kuitenkin kuntayhtymien työnjakoa kehitetään, yhteisiä toimintalinjoja määritellään, yhteisiä järjestelmiä luodaan sekä yhteisiä virkoja sekä erikseen sovittavia yhteisyksiköitä ja yhtiö- tai liikelaitosmuotoisia yhteisorganisaatioita perustetaan. Kyse on KYS-ERVA –strategian toteuttamisesta\nYhteisorganisaatiot tulevat ensisijaisesti kysymykseen mm. diagnostisissa palveluissa, hallinto- ja tukipalveluissa, ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisessä (lainsäädännöstä riippuen) sekä koulutus- ja kehittämistoiminnassa.\nPäätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä yhteistoimintaa varten perustuu tässä mallissa ERVA –yhteistoimintaelimen ja sille asioita valmistelevan ERVA –johtoryhmän toimintaan, joka Itä-Suomen kuntayhtymien asioiden osalta on eriytettävä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin sisältämästä ERVA –yhteistoimintajärjestelmästä, ellei Keski-Suomen sairaanhoitopiiri sitten siirry TAYS–ERVA -alueeseen.\nYhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin, jotka tuotetaan 10 -12 erilaisin järjestelyin muodostettujen yhteistoiminta-alueiden tai vastaavien organisaatiomallien toimesta, järjestetään tässä mallissa kuntayhtymäkohtaisesti.\nVaihtoehto 2: Itä-Suomen kuntayhtymämalli\nItä-Suomen kuntayhtymämallilla tarkoitetaan tässä järjestelyä, jonka mukaan nykyiset kuntayhtymät yhdistetään tai ne lakkautetaan ja niiden tilalle perustetaan uusi ”Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen kuntayhtymä” (ISER –kuntayhtymä). Kuntayhtymän tehtävänä on huolehtia erikoissairaanhoidon, terveydenhuollon muiden erityispalvelujen sekä sosiaalitoimen erityispalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Kuntayhtymän jäsenkuntia ovat nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat (yhteenlaskettuna 56).\nToiminnallisesti tämä vaihtoehto merkitsee sitä, että kaikkien erityispalvelujen, järjestäminen ja tuottaminen siirtyy ISER –kuntayhtymälle peruspalvelujen muodostaessa omat eri tavoin organisoidut kokonaisuutensa. Työnjako, palvelujen keskittämis-hajauttamisaste sekä ISER –kuntayhtymän sisäinen työnjako ja sen yksiköiden profiloituminen määritellään uuden kuntayhtymän sisäisin päätöksin.\nPalvelujen organisoinnissa on käytettävissä useita vaihtoehtoja. ISER –kuntayhtymä voi jäsentyä nykyisiin keskussairaalayksiköihin (”erityispalvelukeskukset”), jotka voivat myös toimia kunnallisina liikelaitoksina ISER –yhtymän sisällä. Toinen vaihtoehto on jäsentää ISER –yhtymä toimialoihin, joilla on yksiköitä sovittavan rakenteen mukaisesti nykyisten kuntayhtymien alueilla. Eräs vaihtoehto on myös jäsentää ISER –yhtymä ns. osaamiskeskuksiin, jolloin kullakin ”erityispalvelukeskuksella” on sille määriteltävä keskinäiseen työnjakoon perustuva toimintaprofiili. Useat toiminnot on tässä mallissa perusteltua järjestää ISER –yhtymän sisällä liikelaitoksina tai yhtiöinä. Tällaisia toimintoja ovat erityisesti diagnostiset palvelut, tietyt hallinto- ja tukipalvelut, ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen (lainsäädännöstä riippuen) sekä koulutuspalvelut.\nPäätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä perustuu tässä mallissa normaaliin kuntayhtymä-hallintoon. Kuntayhtymällä on valtuusto/edustajainkokous ja hallitus. Lisäksi kuntayhtymään kuulunee liikelaitoksia ja yhtiöitä, joilla on oma tuotantotoiminnasta vastaava johtokuntansa/hallituksensa asiaa koskevan lainsäädännön mukaisesti (kuntalain liikelaitossäännökset, osakeyhtiölaki). Nykyisten kuntayhtymien liikelaitosten ja yhtiöiden hallinnollinen tilanne muuttuu siten, että näiden omistussuhteet kuntayhtymiltä siirtyvät ISER –yhtymälle. Päätöksenteon ja ohjausjärjestelmän suunnittelussa on tässä mallissa erityistä huomiota kiinnitettävä siihen, mitkä ovat uuden kuntayhtymän yhtymähallinnon (konsernin ohjaus) ja alueellisen päätöksenteon roolit, tehtävät ja toimivalta.\nYhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin on tässä mallissa hoidettavissa esim. siten, että ISER –yhtymä laatii yhdessä 10 – 12 yhteistoiminta-alueen (tai vastaavan) kanssa järjestämissuunnitelman ja tekee vuosittaiset palvelusopimukset yhteistoiminta-alueiden kanssa. Tällä järjestelyllä tulevat mm. palveluketjut, porrastuskysymykset sekä peruspalveluille tuotettava muu tuki (esim. diagnostiset ym. tukipalvelut) koordinoiduiksi ja organisoiduiksi.\nVaihtoehto 3: Liikelaitoskuntayhtymämalli\nLiikelaitoskuntayhtymämallilla tarkoitetaan kuntalain liikelaitossäännösten mukaista kuntayhtymää, jonka voi perustaa nykyiset kuntayhtymät keskenään tai nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat tai em. jäsenkunnat ja nykyiset kuntayhtymät yhdessä. Periaatteessa ISER –liikelaitoskuntayhtymän voivat perustaa myös yhteistoiminta-alueorganisaatiot (vastuukunnat eli isäntäkunnat tai kuntayhtymät).\nToiminnallisesti liikelaitoskuntayhtymä toimii palvelujen tuottajana järjestämisvastuun kuuluessa kunnille tai yhteistoiminta-alueille. Toiminnan organisointi liikelaitoskunta-yhtymässä voi tapahtua vaihtoehdossa 2 kuvatulla tavalla. Palvelujen tuotannon työnjaosta, tuotantoyksiköistä ja muusta toiminnallisesta sisällöstä päättää kuitenkin liikelaitoskuntayhtymä itsenäisesti palvelujen tilaamisen kuuluessa kunnille/yhteis-toiminta-alueilla.\nPalvelujen sisäinen organisointi perustuu liikelaitoskuntayhtymän omiin päätöksiin tilaaja-organisaatioiden kanssa tehtävät sopimukset huomioon ottaen. Organisoinnissa ovat periaatteessa käytettävissä vastaavat vaihtoehdot kuin Itä-Suomen kuntayhtymämallissa (vaihtoehto 2).\nPäätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä perustuu tässä mallissa kuntalain liikelaitos-säännösten mukaiseen järjestelyyn. Liikelaitoskuntayhtymällä on edustajainkokous ja hallitus. Päätöksenteossa kyse on palvelutuotantoa koskevista asiakokonaisuuksista sekä erikseen määriteltävällä tavalla omistajaohjauksen piiriin kuuluvista asioista, järjestämisvastuun kuuluessa kunnille/yhteistoiminta-alueille.\nYhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin perustuu tässä mallissa lähinnä palvelujen tuottajien (ISER –liikelaitoskuntayhtymä ja peruspalvelujen tuottaja-organisaatiot) välisen yhteistyön ja sitä koskevien sopimusten pohjalta. Tuotettavat palvelut määräytyvät kuitenkin järjestämisvastuussa olevien tahojen kanssa tehtävien palvelusopimusten mukaisesti.\nVaihtoehto 4: Yhtiömalli\nYhtiömallilla tarkoitetaan ”ISER –erityispalvelukonsernin” muodostamista osakeyhtiö-lain tarkoittamalla tavalla. ISER –konsernin omistajia voivat olla nykyiset kuntayhtymät keskenään tai nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat tai em. jäsenkunnat ja nykyiset kuntayhtymät yhdessä. Periaatteessa ISER –yhtiön voivat perustaa myös yhteistoiminta-alueorganisaatiot (vastuukunnat eli isäntäkunnat tai kuntayhtymät). Em. omistaja-tahojen ohella osakeyhtiön perustamiseen voivat osallistua myös muut organisaatiot/yhteisöt, kuten esim. kolmannen ja yksityissektorin toimijat. Mahdollista on myös se, että osa ISER –toiminnasta yhtiöitetään, osan organisoituessa jonkun muun tässä esitettävän vaihtoehdon mukaisesti.\nToiminnallisesti osakeyhtiö on selkeästi palvelujen tuottajaorganisaatio, jolla ei ole viranomaistehtäviä. Toiminnan organisointi osakeyhtiössä voi tapahtua vaihtoehdoissa 2 ja 3 kuvatulla tavalla. Palvelujen tuotannon työnjaosta, tuotantoyksiköistä ja muusta toiminnallisesta sisällöstä päättää kuitenkin osakeyhtiö itsenäisesti. Tuotettavien palvelujen palvelurakenne, volyymi ja palvelutaso määräytyvät asiakasyhteisöjen kanssa tehtävien sopimusten perusteella. Asiakasyhteisöjä voivat olla kunnat, yhteistoiminta-alueet, muut organisaatiot ja myös yksittäiset henkilöt.\nOsakeyhtiön sisäinen organisaatio perustuu yhtiön omiin päätöksiin. Se voidaan toteuttaa vaihtoehdoissa 2 ja 3 esitetyin tavoin tai jollain muulla, useimmiten tuotantorationaliteettiin liittyvällä perusteella. Tuotanto-organisaation muodostaminen kuuluu yleensä yhtiön toimivan johdon tehtäviin.\nPäätöksenteko ja ohjausjärjestelmä perustuu yhtiömallissa osakeyhtiölakiin ja sen perusteella laadittavaan yhtiöjärjestykseen ja mahdolliseen osakassopimukseen. Yhtiöllä on yhtiökokous ja hallitus. Kummankaan kokoonpanossa ei tarvitse noudattaa poliittista edustuksellisuutta eikä vaalikelpoisuussäännöksiä. Mikäli yhtiö toimii ns. kunnallisena osakeyhtiönä tuottaen palveluja pääsääntöisesti vain kunnille/niiden yhteistoiminta-alueille, ei julkisia hankintoja koskeva lainsäädäntö koske po. osakeyhtiön palveluja. Mikäli omistajuus, palvelutuotanto ja asiakastahot kohdistuvat myös (>20 %:n suuruisessa määrin) muille tahoille, kyse on markkinoilla toimimisesta, ja julkisen hallinnon piiriin kuuluvien asiakasyhteisöjen on kilpailutettava yhtiön palvelut. Kaiken kaikkiaan kuitenkin kyse on liiketoiminnan periaatteiden noudattamisesta yhtiön ohjausjärjestelmässä.\nYhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin perustuu yhtiömallissa lähinnä palvelujen tuottajien (ISER –yhtiö ja peruspalvelujen tuottaja-organisaatiot) välisen yhteistyöhön ja sitä koskeviin mahdollisiin sopimuksiin. Tuotettavat palvelut määräytyvät kuitenkin asiakasyhteisöjen kanssa tehtävien palvelusopimusten mukaisesti.\nVaihtoehto 5: SOTE –järjestelmämalli\nSOTE –järjestelmämallilla tarkoitetaan tässä vaihtoehtoa, jossa Itä-Suomen sosiaali- ja terveyspalvelut (peruspalvelut ja erityispalvelut) kaiken kaikkiaan kootaan saman sateenvarjon alle. Mahdollista on kuitenkin, että tässä mallissa osa sosiaalitoimen palveluista (esim. lasten päivähoito, toimeentulotuki, velkaneuvonta, perussosiaalityö jne.) jäävät edelleen kuntiin/yhteistoiminta-alueille. Tässä vaihtoehdossa erikseen määriteltävien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut ja erityispalvelut kuuluvat samaan Itä-Suomen ”SOSTER –organisaatioon”. Organisaation tulee mitä ilmeisimmin tässä mallissa Suomen oloissa olla kuntayhtymäpohjainen (joko perinteinen kuntayhtymä tai liikelaitoskuntayhtymä), sillä järjestely johtaa huomattavan runsaaksi muodostuvaan viranomaistehtävien määrään, joita ei voi yksityisoikeudellinen organisaatio hoitaa.\nToiminnallisesti SOTE –järjestelmämalli merkitsee sitä, että terveydenhuolto ja siihen liittyvä sosiaalitoimi tulee koordinoiduksi koko Itä-Suomen alueella samojen toimintaa ja palvelujärjestelmää koskevien linjausten ja toimintaperiaatteiden mukaisesti, vaikka varsinainen palvelutuotanto sitten tapahtuukin palvelut kotiin annettaviin palveluihin, seudullisesti/alueellisesti tuotettaviin palveluihin ja Itä-Suomen keskitettyihin palveluihin jäsentyneesti. Palvelujen saatavuutta, porrastusta ja työnjakoa koskevat järjestelyt voidaan tässä mallissa koordinoida.\nOrganisoinnin kannalta kyse on siinä määrin laajasta kokonaisuudesta, että Itä-Suomen alue on jaettava mahdollisimman luonteviin ja organisatorisesti varsin itsenäisiin ”palvelualueisiin”. Po. jaotus on perusteltua suorittaa siten, että palvelualueilla sekä peruspalvelujen että niitä tukevien erityispalvelujen saatavuus ja yksiköiden sijainti mahdollisimman järjestetyksi väestön kannalta mahdollisimman tasa-arvoisella tavalla.\nPäätöksenteko ja ohjausjärjestelmä tässä mallissa perustuu siihen, että ISER –kunta-yhtymällä on erikseen sovittavien perussopimuksen ja muiden säännösten mukaisesti koko kuntayhtymää koskevaa strategista päätöksentekoa ja palvelualuekohtaista operatiivista päätöksentekoa koskevat selkeät toimivaltasuhteet. Kuntayhtymällä on valtuusto ja hallitus. Näin isossa organisaatiossa perusteltua on, että palvelualueilla olisi omat alueen kuntien edustajista koostuvat johtokuntansa. Mitä ilmeisimmin koko kuntayhtymää varten tarvitaan ns. järjestämissuunnitelma, joka ohjaa palvelualue-kohtaista toimintaa. Palvelualueilla kuitenkin olisi omat järjestämissuunnitelmaan ja kuntayhtymän kokonaistalouteen perustuvat talousarvionsa.\nYhteys sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin on tässä mallissa hoidettavissa saman organisaatiokokonaisuuden puitteissa ilman erikseen määriteltäviä yhteis-toimintajärjestelmiä tai hankalasti sovellettavia tilaaja-tuottaja –asetelmia. Esim. palveluketjut, porrastuskysymykset ja muut palvelujen järjestämistä ja tuottamista koskevat asiat voidaan määritellä saman organisaatiokokonaisuuden puitteissa.\nEdellisessä luvussa esitetyt vaihtoehdot ovat teoreettisia malleja, joista kaikkia ei voida pitää realistisina mm. lainsäädännöllisistä syistä.\nYhtiömuotoinen, yksityisoikeudellinen organisointitapa ei tulle kysymykseen terveyden-huoltoon eikä myöskään erikoissairaanhoitoon liittyvien runsaiden viranomaistehtävien hoitamisen kannalta. Erikoissairaanhoito kuuluu lisäksi voimassa olevan lainsäädännön mukaan lakisääteisten sairaanhoitopiirien kuntayhtymien hoidettavaksi. Em. perustein jätetään yhtiömuotoinen järjestämistapa koko erikoissairaanhoitoa koskevan ratkaisuna lähemmän vaihtoehtoanalyysin ulkopuolelle. Silti yhtiömuotoisia järjestelyjä on mahdollista toteuttaa sairaanhoitopiirijärjestelmän sisällä erikseen määriteltävien palvelujen tuottamiseksi järjestämis- ja viranomaistehtävien säilyessä sairaanhoito-piirillä.\nLiikelaitoskuntayhtymä on myös teoreettinen malli, joka soveltuu tietyissä tapauksissa palvelutuotannon organisointitavaksi. Mikäli tätä mallia halutaan soveltaa koko erikoissairaanhoitoon, edellyttää tämäkin mitä ilmeisimmin lainsäädännön muuttamista. Niin ikään liikelaitoskuntayhtymä – siitä huolimatta, että sen puitteissa on mahdollista huolehtia viranomaistehtävistä – on luonteeltaan kuntalain liikelaitossäännösten tarkoittama tuotanto-organisaatio, joka paremminkin soveltuu jonkun tukipalvelutoiminnon tai muun osapalvelun tuottamisen organisointiin erikoissairaanhoidon kokonaisuutta koskevan ohjauksen säilyessä sairaanhoitopiireillä. Myös liikelaitoskuntayhtymäjärjestely jätetään tässä koko erikoissairaanhoitoa koskevana ratkaisuna lähemmän vaihtoehtoanalyysin ulkopuolelle.\nSOTE –järjestelmävaihtoehto kokoaisi Itä-Suomen kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut samaan organisaatioon, jota periaatteessa voidaan pitää kokonaiskoordinaation kannalta hyvänä, joskin kovin suurena organisaatiokokonaisuutena. Järjestely saattaisi kuitenkin rikkoa suurten kaupunkien sosiaali- ja terveystoimen kokonaisjärjestelyjä samoin kunta- ja palvelurakenneuudistuksen perusteella vastikään muodostettujen yhteistoiminta-alueiden toimintamalleja. Lisäksi vaihtoehdon merkittävänä riskinä on pidettävä lähi- ja seudullisia palveluja koskevan päätöksenteon etääntymistä paikallisesta tai yhteistoiminta-aluekohtaisesta päätöksenteosta tai sitten päätöksentekotasojen lisääntymistä. Tästä syystä myös SOTE –järjestelmävaihtoehto jätetään tässä lähemmän vaihtoehtoanalyysin ulkopuolelle. Tästä huolimatta organisaatiojärjestelyissä tulee lähteä siitä, että mahdollisesti muodostuvassa Itä-Suomen erikoissairaanhoidon organisaatiossa tai sen alueyksiköissä on mahdollista huolehtia myös perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen tehtävistä siltä osin kuin eri kunnat siitä niin päättävät.\nVaihtoehtotarkastelussa lähemmin selvitettäväksi ehdotetaan luvussa 3 esitettyjä vaihtoehtoja: 1 (”Yhteistoimintamalli) ja 2 (”Kuntayhtymämalli).\nYhteistoimintamallilla tarkoitetaan tässä Itä-Suomen kuntayhtymien yhteistoiminnan organisoitua tehostamista KYS-ERVA –strategiassa esitettyjen ehdotusten mukaisesti ja yhteistoiminnan piiriin kuuluvia toimintoja edelleen lisäämällä ja yhteistyötä entisestään tiivistämällä nykyisen kuntayhtymärakenteen säilyessä ennallaan. Vaihtoehtoa on kuvattu lähemmin luvussa 3.\nItä-Suomen kuntayhtymämallilla tarkoitetaan tässä järjestelyä, jonka mukaan nykyiset kuntayhtymät yhdistetään tai ne lakkautetaan ja niiden tilalle perustetaan uusi ”Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen kuntayhtymä” tai ”Itä-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä” – tulevan lainsäädännön sisällöstä riippuen. Tässä työnimenä kuntayhtymästä käytetään ”ISER –yhtymä”. Kuntayhtymän toimiala- ja tehtävämäärittelyssä on kuitenkin otettava huomioon mahdollisuus erikoissairaan-hoidon tehtävien ohella terveydenhuollon muiden erityispalvelujen sekä sosiaalitoimen erityispalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta huolehtiminen, sillä vastaavanlainen toimialamäärittely sisältyy jo nykyistenkin kuntayhtymien perussopimuksiin. ISER -yhtymän jäsenkuntia olisivat tässä vaihtoehdossa nykyisten kuntayhtymien jäsenkunnat (yhteenlaskettuna 56). Vaihtoehtoa on kuvattu lähemmin luvussa 3.\nSeuraavassa jatkotarkasteluun valittuja vaihtoehtoja analysoidaan eri näkökulmista (vrt. tasapainotetut tavoitteet, BSC).\nVäestö, asiakkaat, potilaat\nVäestön mahdollisuudet saada ersh:n suurten erikoisalojen palveluja nykyisistä sairaaloista säilyvät. Erityispalveluja ja niiden päivystystä voidaan erikseen sovittava työnjaon perusteella keskittää harvempaan kuin neljään sairaalaan. Tämä lisää harvemmin tarvittavien erityis-palvelujen käytössä potilaiden matka-aikoja ja –kuluja. Potilaiden valintamahdollisuudet lisääntyvät terveydenhuoltolain mukaisesti. Maksusitoumuskäytäntöä ei sh –piirien välillä ole. Asiakasmaksut eivät yhteistoiminnan johdosta muutu, ellei siitä yhteisin yhtäpitävin päätöksin erikseen sovita. Yhteinen jononhallinta voidaan järjestää sopimusten perusteella.\nVäestön mahdollisuudet saada ersh:n suurten erikoisalojen palveluja nykyisistä sairaaloista säilyvät. Erityispalveluja ja niiden päivystystä voidaan kuntayhtymän sisäisin päätöksin keskittää harvempaan kuin neljään sairaalaan. Tämä lisää harvemmin tarvittavien erityis-palvelujen käytössä potilaiden matka-aikoja ja –kuluja. Mahdollisuudet palvelutason pysyvään kohoamiseen paranevat pienten haavoittuvien yksiköiden tuen saman organisaation sisällä järjestyessä. Potilaat voivat lähettävien lääkäreidensä kanssa sovittavin tavoin hakeutua vapaasti mihin tahansa ISER –alueen sairaalaan. ISER –sairaaloilla on yhteinen jononhallinta. Laskutus järjestetään ISER –yhtymän toimesta normaalin kuntalaskutuksen avulla. Asiakasmaksut yhtenäistyvät.\nToimintaprosessien ja palvelu-ketjujen määritys perustuu yhteisiin sopimuksiin. Ohjauksesta ja koordinoinnista on sovittava erikseen. Sopiminen edellyttää sh –piirien yhtäpitäviä päätöksiä. Toimivalta on kuitenkin sh –piirikohtainen. Potilaiden tutkimus- ja hoitovaiheet sh –piirien välillä edellyttävät lähetekäytäntöä ja hoitovastuun juridista sekä potilastietojen siirtoa rekisterinpitäjältä toiselle. Rekisterin pitäjinä toimivat sh –piirit.\nToimintaprosessien ja palvelu-ketjujen määrittelystä päätetään ISER –yhtymässä. Ohjaus ja koordinointi voidaan vastuuttaa ISER –yhtymän sisäisin päätöksin. Potilaiden tutkimus- ja hoitovaiheet yksiköiden välillä toteutetaan ISER –yhtymän sisäisin menettelytavoin. Hoitovastuu säilyy samalla organisaatiolla. Potilasrekisterin pitäjänä toimii ISER –yhtymä. Potilastietojen siirto yksiköiden välillä on tietosuojavaatimusten mukaista.\nOsaaminen, henkilöstö, kehittäminen\nHenkilöstö, sen rekrytointi ja osaamisen kehittäminen kuuluu kunkin sh –piirin hallintoon. Näiden asioiden yhteisestä hoitamisesta sovitaan sh –piirien yhtäpitävin päätöksin. Sh –piireillä voi olla yhteistä henkilöstöä, mutta sen on\nHenkilöstö, sen rekrytointi ja kehittäminen kuuluvat ISER –yhtymälle, joka toimii kaikkien ISER –sairaaloiden henkilöstön työnantajana. Sijaistamiset, työkierrot ja kouluttautumiset ISER –yhtymän eri yksiköissä eivät edellytä\nkuuluttava joko jonkun sh –piirin hallintoon tai yhteisomisteiseen organisaatioon (yhtiö, liikelaitos-kuntayhtymä). Henkilöstön kehittämistä ja täydennyskoulutusta\nvoidaan toteuttaa sovitun yhteis-toimintajärjestelmän pohjalta. Mahdolliset sijaistamiset, työkierrot ja kouluttautumissijoitukset sairaaloiden välillä edellyttävät uuden työsuhteen luomista. Työnantajatehtävät ja työsuhde-ehdot määräytyvät sh –piiri-kohtaisesti.\ntyösuhdemuutoksia eivätkä työn-antajavaihdoksia. Saman työn-antajan palveluksessa toimiminen johtaa työsuhde- ja muun henkilöstöpolitiikan yhtenäistämiseen.\nPäätöksenteko, johtaminen, resurssit, talous\nNykyiset kuntayhtymät jäävät toimimaan itsenäisesti. Kyse on yhteistoimintajärjestelmästä, johon voidaan soveltaa terveydenhuoltolain\ntarkoittamaa ERVA –yhteistyön organisointia, jossa kuitenkin Keski-Suomen sh –piirin asema tulee erikseen ottaa huomioon. Yhteistoiminta perustuu kunkin kuntayhtymän yhtäpitäviin päätöksiin, joita on tehtävä tapauskohtaisesti erikseen. Osa päätöksistä on valtuustolle kuuluvia, merkittävin osa ilmeisesti joko hallitustasolla tehtäviä tai viranhaltijapäätöksiä. Mahdollisten yhteisyksiköiden (liikelaitokset, liikelaitoskuntayhtymät, yhtiöt) päätöksenteosta ja organisoinnista on sovittava tapauskohtaisesti erikseen. Yhteiset yksiköt voivat kuulua joko yhden sh –piirin hallintoon tai ne voivat olla yhteisomisteisia (liikelaitoskunta-yhtymät ja yhtiöt). Resursseja ja taloutta koskeva päätöksenteko järjestetään sairaanhoitopiiri-kohtaisesti lukuun ottamatta yhteis-omisteisia yksiköitä. Resurssien yhteisestä käytöstä sovitaan erikseen. Mitä ilmeisimmin yhteisten resurssien käytöstä suoritetaan kustannusperusteiset maksut sairaanhoitopiirikohtaisesti.\nISER –sairaalat kuuluvat ISER –kuntayhtymään, joka toimii voimassa olevan lainsäädännön mukaisena sairaanhoitopiirin kuntayhtymänä. Toiminnan organisointia, päätöksen-tekoa ja johtamisjärjestelmää varten on käytettävissä useita eri vaihto-ehtoja, joista ISER –yhtymä voi itse päättää. ISER –kuntayhtymä voi jäsentyä nykyisiin keskussairaala-yksiköihin, jotka voivat myös toimia kunnallisina liikelaitoksina ISER –yhtymän sisällä. Vaihtoehtoisesti ISER –yhtymä voi jakautua toimialoihin, joilla kullakin on yksikkönsä sovittavan rakenteen mukaisesti nykyisten kuntayhtymien alueilla. Eräs vaihtoehto on myös jäsentää ISER –yhtymä ns. osaamiskeskuksiin, jolloin kullakin neljällä sairaala -yksiköllä on sille määriteltävä keskinäiseen työn-jakoon perustuva toimintaprofiili. Diagnostiset palvelut, tukipalvelut ja mahdollisesti myös jotkut kliiniset toiminnot voidaan myös ISER –yhtymän sisällä järjestää liikelaitos- tai yhtiömuotoisesti. Päätöksen-tekojärjestelmänsä osalta kuntayhtymällä voi olla perinteinen valtuusto tai edustajainkokous. Mikäli ISER -yhtymän tuotantotoiminta organisoidaan keskussairaala-pohjaisten liikelaitosten toimesta, on kullakin liikelaitoksella oma johtokuntansa. Valtuuston/edustajain kokouksen, hallituksen ja johtokuntien tehtävät ja toimivaltakysymykset määritellään erikseen perussopimuksessa ja johtosääntötasoisin säännöksin.\nArvio vaihtoehtojen eduista ja haitoista\nSeuraavassa tarkastellaan edellä kuvattujen vaihtoehtojen etuja ja haittoja ottaen huomioon myös vaihtoehtoihin liittyvien mahdollisuuksien hyödyntämistä ja uhkien välttämistä koskevat toimenpiteet (SWOT -tarkastelu). Etuja ja haittoja on tarkasteltava aina sen suhteen, missä määrin eri vaihtoehdot edistävät tai haittaavat toiminnan kehittämisvaatimuksia (tässä tapauksessa Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon luvussa 2 käsiteltyjä kehityslinjoja).\nMAHDOLLISUUKSIEN HYÖDYNTÄMINEN JA UHKIEN\nMitä etuja vaihto-ehtoihin liittyy\nkasvavaan palvelu- tarpeeseen,\nlainsäädännön ja ohjauksen vaatimuksiin\nvastaamiseksi (ks. luku 3)\nTiivistyvä yhteistyö parantaa edellytyksiä haasteisiin vastaamiseksi silti säilyttäen nykyisen sh –piirikohtaisen päätöksenteon\nSh –piirikohtaisen järjestelmän säilyttäminen saattaisi lisätä mahdollisuuksia sosiaali- ja terveyspiiri- tai terveyspiiri –ratkaisuille tulevaisuudessa\nYhteisyksiköiden muodostaminen tekee mahdolliseksi koko Itä-Suomen aluetta koskevan ohjauksen ja johtamisen ja luo siten edellytyksiä tuottavuuden parantamiselle yhteisyksikköihin kuuluvien toimintojen osalta\nMahdollisuuksien hyödyntämiseksi tarvitaan riittävän konkreettinen ja seikkaperäinen yhteistoiminta-sopimus sairaanhoitopiirien välille joko osana ERVA –järjestämis-sopimusta tai erikseen\nISER –yhtymän toimiessa omana kuntayhtymänään sillä on mahdollisuudet omin päätöksin koordinoida ohjata palvelutarpeen tyydyttämiseen liittyviä järjestelyjä alueellisesti ja yksiköiden kesken. Erityisesti toimintaprosessien ja palveluketjujen ohjaus voidaan toimivaltakysymyksiä myöden hoitaa ISER in toimesta\nToimintaprosessien ohjausta varten muodostuvat hyvät edellytykset mm. siksi, että potilastiedot kuuluvat yhdelle ja samalle rekisterinpitäjälle\nISER –yhtymä tarjoaa mahdollisuudet useisiin toiminta-ympäristön muutoshaasteisiin (henkilöstön saatavuuden, osaamisen ja täydennyskoulutuksen turvaaminen, tuottavuushaasteet kliinisessä toiminnassa ja työnjaossa, tukipalveluissa ja hallinnossa) vastaamiseksi nykyistä toiminta-tapaa tehokkaammin\nISER –yhtymän muodostaminen merkitsee profiloitumista ”selkeärajaista” toimialaa eli erityispalveluja varten. Yhteistyö-järjestelmä peruspalvelujen kanssa voidaan tältä pohjalta luoda yhtenäiseksi koko Itä-Suomen alueella\nToiminnan organisoinnissa ISER –yhtymän sisällä on runsaasti suuren organisaatiokokonaisuuden luomaa liikkumavaraa ja erilaisia toteutusvaihtoehtoja; sairaalat voivat esim. toimia omina liikelaitoksinaan ISER –yhtymän sisällä\nLukuisten erillisten yhteisyksiköiden sijasta yksiköt toimivat ISER –yhtymän sisäisen, konsernihallinnon piirissä, jolloin toiminnalla on paitsi koordinoiva ”sateenvarjotaso”, myös suhteellisen itsenäinen palvelujen aluekohtainen ”tuotantolaitostaso”\nMahdollisuuksien hyödyntämiseksi ISER –organisaation perus-sopimuksen ja sääntöpohjan valmistelussa tulisi lähteä nykyaikaisista konserniohjauksen periaatteista\nMitä haittoja vaihto-ehtoihin liittyy\nYhteistoiminta on liian ”löysä” järjestely toiminnan ohjauksessa ja päätöksenteossa, ja yhtäpitävien päätösten aikaan saaminen saattaa ”vesittää” tavoitteiden toteuttamista. Uhkana on myös se, että oto:na tehtävä yhteistyö toteutuu eriasteisesti eri sh –piireissä\nToimintaprosessien ohjauksessa ja sujuvassa palveluketjutoiminnassa tarvittavat potilastiedot kuuluvat eri rekistereihin. Tämä vaikeuttaa myös työnjakotavoitteiden toteuttamista\nUhkana on lisäksi se, etteivät sote- tai terveyspiiriratkaisut kuitenkaan toteudu etenkään suurten kaupunkien osalta\nYhteisyksiköt kattavat vain osan toiminnasta, ja niiden erilliset hallinnolliset ratkaisut johtavat liian useiden itsenäisten organisaatioiden syntyyn, ja niiden omistaja-ohjaus monen sh –piirin hallinnon ja päätöksenteon pohjalta on ongelmallista\nUhkien torjumiseksi yhteisyksiköitä tulisi muodostaa rajoitetusti ja toimintoja suurempiin kokonaisuuksiin kokoamalla. Yhteistoimintasopimuksessa tulisi olla riittävän velvoittavia kohtia mm. yhteistoimintapäätösten toteuttamisesta ja seurannasta samoin kuin yhteisyksiköiden omistaja-ohjauksesta\nPäätöksenteko ISER –yhtymässä etääntyy peruskunnista ja nykyiseltä alueelliselta tasolta ylimaa-kunnalliseksi\nUhaksi saatetaan kokea nykyisten sairaanhoitopiirikohtaisten erikois-sairaanhoidon ja peruspalvelujen välisten yhteistoimintajärjestelyjen purkautumisen\nUhkana voidaan pitää myös sitä, että ISER –yhtymästä tulee suuri ja että sen hallinnassa ja ohjauksessa ei onnistuta, vaan kustannukset kasvavat ja tuottavuus huononee\nUhkien torjumiseksi perus-sopimuksessa ja sääntöpohjassa tulisi lähteä uudenlaisesta linjasta, joka määrittelisi sekä koko kuntayhtymää koskevan koordinaation että paikallisen ja alueellisen päätöksenteon tasapainoisella tavalla. Samalla ISER –yhtymän sisäinen ohjaus- ja johtamisjärjestelmä tulisi rakentaa huolellisesti sellaiseksi, että sillä on edellytykset (kuten esim. yhtenäiset tietojärjestelmät) kustannus-tehokkaaseen toimintaan\nVaihtoehtotarkastelun perusteella ISER –yhtymämalli tarjoaa yhteistoimintamallia enemmän mahdollisuuksia ja edellytyksiä Itä-Suomen erityispalvelujen kehittämiselle luvussa 2 käsiteltyjä kehittämishaasteita ajatellen. Samalla ISER –yhtymän muodostaminen edellyttää uudenlaista toiminnan, päätöksenteon ja johtamisen organisointia siten, että toisaalta kokonaiskoordinaatio ja kustannushallinta suuren organisaation mahdollisuuksia hyödyntäen toteutuu ja toisaalta varsinaisen palvelutuotannon itsenäisyys paikallisesti ja alueellisesti tulee järjestettyä.\nErityisiä toiminnallisia hyötyjä ISER –yhtymän muodostamisesta on nähtävissä siinä, että\ntyönjaon, toimintaprosessien ja palveluketjujen järjestely ja sujuminen on ohjattavissa yhden ja saman organisaation toimesta ja päätöksin,\npotilastietojen rekisterinpitäjänä toimisi ISER –yhtymä terveydenhuoltolain tarkoittaman neljän erillisen sairaanhoitopiirin sijasta,\nhenkilöstön saatavuuden, osaamisen ja kehittämisen turvaaminen voidaan ISER –yhtymässä hoitaa kaikkia nykyisiä sairaanhoitopiirejä koskevalla tavalla yhden ja saman toimijan toimesta ja päätöksin,\nlukuisten yhteistoimintajärjestelmään sisältyvien erillisten yhteisyksiköiden sijasta voidaan ISER –yhtymässä po. yksiköiden ohjaus toteuttaa tehokkaammin nyky-aikaisen konserniohjauksen menetelmin. Tällä tavoin edellytykset esim. diagnostisten palvelujen sekä hallinnon ja huollon tukipalvelujen rationointi-hyötyjen aikaansaamiseen paranevat.\nKaiken kaikkiaan ISER –yhtymä –malli tarjoaa runsaasti liikkumavaraa organisoinnin, päätöksenteon ja ohjausjärjestelmän toteuttamisessa, mutta edellyttää samalla runsaasti ennakkoluulotonta valmistelutyötä.\nISER –yhtymän perustamista on arvioitava myös maan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön kehittymisen kannalta. Käytettävissä olevien tietojen mukaan (hallitusryhmien puheenjohtajien sekä ministereiden Risikko, Hyssälä ja Kiviniemi kesken 3.2.2010 sopimat linjaukset):\n”terveydenhuollon järjestämisvastuuta koskevat säännökset jäävät entiselleen kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmistelu jatkuu”,\nkeväällä 2010 annetussa hallituksen terveydenhuoltolakia koskevassa esityksessä ”erikoissairaanhoidon työnjakoa selkeytetään sekä erityisvastuualueittain että valtakunnallisesti. Lisäksi erityisvastuualueiden tehtäväksi tulee koordinointi-vastuuta muun muassa koulutuksessa, tutkimuksessa ja kehittämisessä sekä vaativassa ensihoidossa”,\n”terveydenhuoltolaissa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä tiivistetään yhteistoiminta-alueilla. Jatkossa yhteistoiminta-alueet vastaavat perusterveyden-huollon lisäksi koko sosiaalihuollosta”.\nEm. kysymysten ohella neuvotteluissa sovittiin ”sosiaali- ja terveydenhuollon alueita koskevasta kokeilusta, joka vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluita nykyistä laajemmin. Kokeilu perustuu sosiaali- ja terveysministeriön syksyllä 2009 valmistelemaan esitykseen sosiaali- ja terveydenhuollon alueista. Lailla mahdollistetaan kokeilu, jossa kunnasta tai kuntayhtymästä muodostuva sosiaali- ja terveysalue vastaa sosiaalipalveluista, perusterveydenhuollosta ja perustason erikoissairaanhoidosta. Kokeilu on määräaikainen.”\nVaikka sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskeva laki siirtyy seuraavalle vaalikaudelle ja vaikka kysymys koko sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon yhdistämisestä on yksityiskohtiensa osalta vielä valmistelun alaisena, näyttää mm. terveydenhuoltolaista käytettävissä olevien tietojen mukaan siltä, että ISER –yhtymän perustaminen ei mitenkään ole ristiriidassa tulevan lainsäädännön kanssa.\n5. ITÄ-SUOMEN MALLI\nTässä ehdotuksessa lähdetään siitä, että Itä-Suomen nykyiset kuntayhtymät, Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä sekä Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä lakkautetaan ja että tilalle perustetaan uusi Itä-Suomen sosíaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen kuntayhtymä - ISER. Perustettavan ISER –yhtymän ehdotetaan toimivan konsernimuotoisesti siten, että siihen kuuluvat liikelaitosmuotoisina toimivat Etelä-Savon, Itä-Savon, Pohjois-Karjalan ja Pohjois-Savon tuotantoyksiköt.\nSeuraavassa esitettävä kuvaus uuden kuntayhtymän tavoitteista, periaatteista, päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmästä sekä organisaatiorakenteesta on luonteeltaan luonnos, jonka pohjalta ehdotetaan pyydettäväksi kuntayhtymien ja niiden jäsenkuntien lausunnot suunnittelutyön jatkamista koskevaa periaateratkaisua ja aiesopimusta varten.\nMallille asetettavat tavoitteet\nLähdettäessä siitä, että Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalveluita varten muodostetaan uusi kuntayhtymämuotoinen organisaatio (jäljempänä ISER –yhtymä), asetetaan sen perustamiselle seuraavia tavoitteita:\nISER –yhtymän tulee turvata tulevissa terveydenhuollon tarpeita ja talouden muutoksia koskevissa oloissa erikoissairaanhoidon ja lainsäädännön tarkoittamien muiden sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen saatavuus tasapuolisesti Itä-Suomen väestölle. Tässä tarkoituksessa muodostuvaa palveluverkostoa hyödynnetään siten, että se tarjoaa mahdollisuudet\npotilaiden odotusaikojen lyhentämiseen,\nterveydenhuoltolain tarkoittamien potilaan valinnan vapauksien takaamiseen erityispalvelujen osalta sekä\npotilaiden palveluketjujen sujuvuuden parantamiseen ja peruspalvelujen tukemiseen.\nISER –yhtymän tulee suurena yliopistollisena työnantaja-organisaationa voida varmistaa erityispalvelujen henkilöstön osaaminen ja saatavuus sekä vaikuttaa myös siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen henkilöstön osaaminen ja saatavuus Itä-Suomessa turvataan. Tässä tarkoituksessa muodostuvassa ISER –yhtymässä panostetaan yhteistyössä yliopistojen, korkeakoulujen ja oppilaitosten kanssa\ntyövoiman saatavuuden ja pysyvyyden parantamiseen,\nperus- ja erikoistumiskoulutukseen ja täydennyskoulutukseen sekä\nrekrytointien, sijaistamisen, urakehityksen ja työkierron edistämiseen.\nISER –yhtymässä painotetaan tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantamista hyödyntämällä muodostuvan suuren organisaatiokokonaisuuden mahdollisuuksia\ntuotantoyksiköiden työnjakoa terävöittämällä ja toiminnallisia päällekkäisyyksiä poistamalla,\ntuki- ja oheispalvelujen järjestämistä tehostamalla sekä\nuusia palvelukonsepteja ja toimintatapoja kehittämällä\nLisäksi ISER –yhtymän tulee huolehtia terveydenhuoltolain ja erikoissairaanhoitolain tarkoittamista, sairaanhoitopiireille kuuluvista tehtävistä sekä terveydenhuoltolain ja muun sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan lainsäädännön edellyttämästä sosiaali- ja sosiaali- ja terveydenhuollon koordinoinnista.\nISER –yhtymän toiminnassa noudatetaan em. tavoitteiden toteuttamiseksi seuraavia periaatteita:\nq Vaikka ISER –yhtymän keskeisen toimialan muodostaa erikoissairaanhoito ja lainsäädännön tarkoittamat sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelut, tehdään sen toiminnassa mahdolliseksi myös perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen peruspalvelujen järjestäminen ja tuottaminen, mikäli kunnat PARAS –lain-säädännön tai tulevan muun lainsäädännön perusteella haluavat nämä palvelut siirtää ISER –yhtymän järjestettäväksi ja tuotettavaksi. Kyseiset peruspalvelut organisoidaan ISER –yhtymässä omina, erityispalveluluista eriytettyinä kokonaisuuksinaan esim. liikelaitoksen muodossa\nq ISER –yhtymässä otetaan huomioon peruspalvelujärjestelmän tukemiseen liittyvä lainsäädäntö ja muutoinkin kaikin tavoin tuetaan lähi- ja seudullisina palveluina järjestettäviä peruspalveluja. ISER –yhtymässä huolehditaan siitä, että sillä on terveydenhuoltolain tarkoittama perusterveydenhuollon yksikkö ja että se panostaa terveydenhuoltolaissa edellytettyyn terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden alueelliseen edistämiseen\nq ISER –yhtymä huolehtii osaltaan myös terveydenhuoltolain tarkoittamasta erityis-vastuualueyhteistyöstä. Mikäli Keski-Suomen sairaanhoitopiiri irtautuu KYS:n erityisvastuualueesta, tulee ISER –yhtymä muodostamaan erityisvastuualueen, joka myös hallinnollisesti on oma organisaationsa. Näin ollen erityisvastuualetta koskeva toiminta kuuluu yhteen ja samaan kuntayhtymään, mikä luo erityisen hyvät edellytykset erityisvastuualuetehtävien toteuttamiselle. Mikäli KYS:n erityisvastuualueeseen liittyy muita sairaanhoitopiirejä, järjestetään erityisvastuu-alueyhteistyö tällöin terveydenhuoltolain asiaa koskevia säännöksiä noudattaen\nq ISER –yhtymä muodostaa sekä maantieteellisesti, toiminnallisesti että hallinnollisesti laaja-alaisen organisaation. Sen päätöksenteossa, ohjaus-järjestelmässä ja johtamisessa noudatetaan sellaista uudenlaista toimintatapaa, jossa yhtymätasolla keskitytään strategiseen, konsernitasoiseen ohjaukseen varsinaisen operatiivisen päätöksenteon ja johtamisen tapahtuessa alueellisissa, nykyisiä kuntayhtymien alueita vastaavissa yksiköissä. Tämä linjaus otetaan huomioon ISER –yhtymän perussopimusta ja johtosäännöstöä valmisteltaessa\nKuvattuja periaatteita tulee noudattaa sekä ISER –yhtymän perustamista ja suunnittelua koskevassa valmistelutyössä että ISER –yhtymän toiminnassa yhtymän tultua perustetuksi.\nPäätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä\nLähdettäessä siitä, että Itä-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalveluita varten muodostetaan uusi kuntayhtymämuotoinen organisaatio, on sillä kuntalain mukainen kuntayhtymiä koskeva päätöksentekojärjestelmä. ISER –yhtymällä on siis valtuusto, hallitus sekä muut kuntayhtymähallinnon toimielimet. Päätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä ehdotetaan muodostettavaksi seuraavan kuvauksen pohjalta:\nPäätöksenteko- ja ohjausjärjestelmä perustuu ajatukseen siitä, että ISER –yhtymä jäsentyy aluepohjaisiin liikelaitoksiin, joilla kullakin on oma johtokuntansa. Erityisen tärkeätä päätöksenteon ja ohjauksen järjestämisessä on yhtymätasoisen päätöksenteon ja liikelaitoskohtaisen päätöksenteon roolien määrittely. Liikelaitos-muotoinen palvelutuotannon järjestäminen merkitsee kuntalain liikelaitos-säännöstenkin pohjalta sitä, että liikelaitoksina toimiville tuotantoyksiköille annetaan suhteellisen itsenäinen asema operatiivisessa ohjauksessa. Silti yhtymätasolla tulee voida päättää sellaisista strategisista kysymyksistä, jotka koskevat kaikkia tuotantoyksiköitä, niiden työnjakoa sekä sellaisia keskeisiä linjanvetokysymyksiä, jotka liittyvät edellä esitettyjen tavoitteiden ja periaatteiden toteuttamiseen. Nämä asiat on erikseen yhtymän perussopimuksen ja johtosäännöstön valmistelussa määriteltävä huolellisesti.\nErityistä huomiota jatkosuunnittelussa tulee kiinnittää siihen, että yhtymän hallitus jäsenineen ja varajäsenineen on alueellisesti edustava ja että liikelaitosjohtokunnat ovat jäsenineen ja varajäsenineen alueellisen kuntakokoonpanon mukaisesti edustavia. Liikelaitosten johtokunnissa tulee olla alueen kuntakokoonpanoon perustuva poliittinen edustus.\nKuten vaihtoehtovertailua koskevassa kohdassa tässä raportissa aiemmin on todettu, ISER –yhtymän organisaatiorakenteen määrittelyssä voidaan noudattaa useampia eri vaihtoehtoja. Lähtökohtana kuitenkin tässä ehdotuksessa on se, että ISER –kuntayhtymä jäsentyy nykyisiin keskussairaalayksiköihin pohjautuviin liikelaitoksiin. Tämän ohella ISER –yhtymässä voi olla erikseen sovittavia tuki- ja oheispalveluja tuottavia keskitettyjä liikelaitoksia.\nJotta työnjakoa ja tuottavuutta koskevien tavoitteiden toteuttamiselle tulisi luoduksi edellytyksiä, ehdotetaan, että ISER –yhtymässä noudatetaan ns. osaamiskeskus -periaatetta, jolloin kullakin neljällä potilaspalveluja tuottavalla liikelaitoksella on sille määriteltävä keskinäiseen työnjakoon perustuva toimintaprofiili. On ilmeistä, että päivystys (ns. yhteispäivystys) ja suuret erikoisalat ovat edustettuina kussakin liikelaitoksessa. Sen lisäksi liikelaitoksille on sovittavissa oma toimintaprofiilinsa, jonka pohjalta kullakin liikelaitoksella on sen omiin vahvuuksiin perustuvia erityistehtäviä koko yhtymän osalta. Lisäksi useat tuki- ja oheispalvelutoiminnot on perusteltua järjestää ISER –yhtymän sisällä keskitetysti omina liikelaitoksinaan tai yhtiöinään. Tällaisia toimintoja voivat olla erityisesti diagnostiset palvelut (laboratorio, kuvantaminen etc.), tietyt hallinto- ja tukipalvelut, ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestäminen, koulutuspalvelut yms.\nEhdotus ISER –yhtymän organisaatiorakenteeksi käy ilmi seuraavasta:\nPerusajatuksena edellä olevassa kuviossa on, että yhtymähallinnon keskitettyjä tehtäviä ovat lähinnä strategiset kehittämistehtävät ja yhtymähallinnon keskeiset hallintotehtävät muun hallinnon kuuluessa liikelaitoksille. Yhtymähallinnon keskitettyjen tehtävien hoitaminen palvelee kaikki ISER –yhtymän liikelaitoksia. Olennaista em. tehtävien määrittelyssä on se, että päällekkäisiltä kehittämistyöhön ja hallintoon liittyviltä tehtäviltä vältytään.\nEm. organisaatiorakennetta sekä yhtymän ja sen liikelaitosten tehtävien ja toimivallan määräytymistä koskevat linjanvedot tulee konkretisoida ISER –yhtymän johtosäännöstön valmistelun yhteydessä.\n6. ITÄ-SUOMEN MALLIN VAIKUTUKSET\nEdellä on kuvattu ISER –mallin sisältöä sen keskeisten perusteiden osalta. On selvää, että asiaa koskevaa päätöksentekoa varten tarvitaan arvioita mallin vaikutuksista. Arvioinnin lähtökohtana on, että ISER –järjestely voidaan toteuttaa edellä esitettyjen näkemysten mukaisesti. Tällöin arvioidaan seuraavia vaikutuksia saavutettavaksi.\nOdotusajat lyhenevät, valintamahdollisuudet paranevat, palveluketjut tehostuvat mm. yhden ja saman potilasrekisterin antamin uusin mahdollisuuksin\nPienten, haavoittuvien yksiköiden tuki järjestyy saman katon alla\nErityisvastuualuetehtävien hoitaminen on sovittavissa saman organisaation puitteissa\nTyönjako tehostuu ja siitä voidaan yhteisesti päättää\nOsaamiskeskus –ideologia tuottaa kullekin alueelle ja sen liikelaitokselle oman, kokonaisuuteen sovitetun roolinsa ja se merkitsee kunkin alueellisen liikelaitoksen toiminnan edellytysten turvaamista\nKaikki yhtymän liikelaitokset ovat yliopistollisen sairaanhoitopiirin yksiköitä, mikä merkitsee uusia etunäkökohtia mm. osaamisen ja koulutuksen kehittämisessä\nLaajaa väestöpohjaa edellyttävien ja kalliiden erityispalvelujen tuotanto tulee koko yhtymän päätöksenteon piiriin, ja ERVA –yhteistyölle muodostuvat hallinnolliset edellytykset\nMalli tarjoaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja peruspalvelujen tukemiseen uusia mahdollisuuksia\nTyövoiman ja osaavan henkilöstön varmistamiseen saadaan luoduksi ”leveät hartiat”, joiden puitteissa niin koulutuskysymykset kuin myös kilpailu työmarkkinoilla tulevat tehokkaasti järjestetyiksi\nHenkilöstösiirrot ISERiin toteutetaan liikkeenluovutusperiaatteen mukaisesti; muodostuu yhtenäinen henkilöstöpolitiikka, jossa ei palkkakilpailua. Mitä ilmeisimmin olennaisia henkilöstösiirtoja nykyisten organisaatioiden kesken ei etenkään järjestelyn alkuvaiheissa tarvittane\nHenkilöstöjärjestelyissä voidaan noudattaa niin sovittaessa PARAS –puitelain periaatteita (mm. 5 vuoden irtisanomissuoja)\nSijaistamiseen, urakehitykseen, työkiertoon saadaan uusia mahdollisuuksia\nTyövoima-, koulutus-, ja rekrytointiasioiden hoitamiseen saadaan lisää tehokkuutta ja vetovoimaa\nTaloudelliset ja hallinnolliset vaikutukset:\nSelkeä työnjako, päällekkäisyyksien poistaminen ja yhteiset diagnostiset, tuki- ja oheispalvelut ja muu toiminnallinen tehostaminen mahdollistavat kustannustason alentamista koskevien tavoitteiden toteuttamisen\nMalli tarjoaa mahdollisuudet sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen tehokkaaksi ja taloudelliseksi järjestämiseksi osana suurempaa kokonaisuutta PARAS –puitelain säännösten toteuttamiseksi\nISER -mallin toteuttaminen poistaa sen uhan, joka on PARAS –suunnitelmissa johtunut siitä, että eräät Itä-Suomen yhteistoiminta-alueita muodostavat kunnat kuuluvat eri sairaanhoitopiirien kuntayhtymiin. ISER –järjestely tekee mahdolliseksi sen, että kaikki po. kunnat ja niiden kaavaillut yhteistoiminta-alueet kuuluvat PARAS –yhteistoiminta-aluejärjestelyistään riippumatta samaan sairaanhoitopiiriin\nERVA –yhteistyö voidaan toteuttaa saman hallinnollisen ja päätösvaltaa omaavan organisaation puitteissa\nJärjestelyistä on saatavissa euromääräisiä rationointihyötyjä; kuntayhtymien nykyiset kustannukset ovat yhteenlaskettuna n. 660 milj. euroa. On tavoiteltavaa, että kustannustasoon saadaan 5 – 10 %:n aleneminen\nPerustamisvaiheessa muodostuu jonkin verran siirtymäkustannuksia, etenkin tietohallinnon osalta; nämä voitaneen kattaa rationointihyötyjen puitteissa\nISER –järjestelyn toiminnalliset, henkilöstöön liittyvät sekä taloudelliset ja hallinnolliset vaikutukset on lähemmin selvitettävä jatkosuunnittelua koskevassa hankkeessa sen jälkeen, kun periaatepäätökset ja mahdollinen aiesopimus järjestelyn toteuttamista varten on tehty.\nTämän raportin jatkokäsittelystä ehdotetaan seuraavaa:\nRaportti toimitetaan lausuntokierrokselle Etelä-Savon, Itä-Savon ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirien sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymille sekä näiden toimesta em. kuntayhtymien jäsenkunnille. Lausuntojen määräajaksi ehdotetaan 01.11.2010\nLausuntokierroksella haetaan lausunnonantajien periaatelinjausta ISER –yhtymän perustamisen valmistelutyön käynnistämistä varten\nSaatavien lausuntojen pohjalta laaditaan Etelä-Savon, Itä-Savon ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiirien sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymien keskinäinen aiesopimus valmistelutyön jatkamisesta, mikäli lausunnoissa esitettyjen kannanottojen katsotaan antavan siihen edellytykset. Aiesopimuksen hyväksyvät em. kuntayhtymät\nKun lausunnot on saatu, ehdotetaan tässä selvitystyössä toimineen ohjausryhmän käsittelevän lausunnot ja laativan lausuntojen niin osoittaessa ehdotuksen valmistelutyön jatkamista koskevaksi aiesopimukseksi.\nLausunnon antamista varten on erikseen laadittu raportin esittelyä tiivistetysti koskeva esitystekstiluonnos\nITÄ-SUOMEN ERIKOISSAIRAANHOIDON LIITE 1\nITÄ-SUOMEN ERIKOISSAIRAANHOIDON SELVITYSHANKE; PARAS PUITELAIN JÄRJESTELYT ITÄ-SUOMEN KUNTAYHTYMIEN ALUEILLA\nEtelä-Savon sh-piirin alue\nMikkelin seudun yt –alue\nMikkeli, Hirvensalmi, Juva (?), Kangasniemi, Mäntyharju,\nPertunmaa, Puumala, Ristiina, Suomenniemi\nPieksämäki, Varkaus, Joroinen, Heinävesi, Juva (?)\nVastuukuntamalli, vastuukuntana Mikkeli\nTilaaja-tuottaja –malli, tuottajana Mikkelin kaupungin liikelaitos\ntilaajana Pieksämäki, tuottajana Varkauden liikelaitos\nKoko SOTE, kunnat päättävät, siirtävätkö lasten päivähoidon\nItä-Savon sh-piirin alue\nEnonkoski, Kerimäki, Punkaharju, Rantasalmi,\nESH, PT-huolto kokonaan (6 kuntaa),\nvanhusten laitoshoito, palveluasuminen\n(3 kuntaa /Kerimäki, Punkaharju, Savonlinna)\nJatkuu 2010 loppuun, jatkosta myös sopimukset tehty\nPohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen ky.\nKitee, Kesälahti, Rääkkylä, Tohmajärvi\nVastuukuntamalli, jossa vastuukuntana on Liperi\nLiikelaitos kuuluu Kiteen kaupungin organisaatioon\nPäätökset tehty, ja toiminta käynnistynyt 2009 alussa\nPäätökset tehty ja toiminta alkoi 1.1.2009\nAloitti toimintansa jo 1.1.2006\nPohjois-Savon sh-piirin alue\nYlä-Savon yt –alue\n-ei yt –alueratkaisua\nKuopion, Suonenjoen ja Rautalammin kuntien yt -alue\nSiilinjärvi, Maaninka, Nilsiä\nJuankoski, Kaavi, Keitele, Leppävirta, Pielavesi, Rautavaara, Tervo, Vesanto\nSiilinjärven kunnan liikelaitos\nSiirto Pohjois-Savon sh-piiriin\nTuottajana KYS:n liikelaitos\nEi PARAS –ratkaisua\nVastuukuntamalli, vastuukuntana Kuopio\nPTH + vanhusten laitoshoito\nSOTE + ymp.th. ilman lasten päivähoitoa


GC21W8H – Geocaching Wiki Finland\nFinnish XL Waymarking Challenge\nSivusto Geocaching.com GC21W8H (Linkki kätkökuvaukseen)\nOmistaja small oaks\n13.2.2010 17:0 Jouni Jurmu (FTF merkitty)\nViime viikon sunnuntaina kävin hakemassa lisää waymarkkeja Porvoosta. Kävin useammalla kuin sain saaliiksi, koska pariin olisi pitänyt itse änkäytyä kuvaan. Tuolloin sain kokoon vaadittavan määrän. Halusin kuitenkin tehdä kuvauksen mukaan ja tulla kotiin tekemään visited lokkauksen ao, paikkoihin.\nHieman jännäsin viikolla, kuka tekee ensilöydön. Käytännössä tuo vaatisi löytöjen ilmestymistä Porvoon waymarkkeihin. Alkuun niitä ei tullut nimimerkeiltä joiden arvelin olevan FTF:n perään.\nMietin miten saisin sumplittua Porvoossa käynnin. Sunnuntai, huominen, olisi ollut huono, koska käytännössä en ehtisi juuri muualle ja määrällisesti päivästä tulisi vaisu.\nTänään oli Aktia-juoksu cupin osakisa Sotungin koululla. Olin päättynyt pyyhkäistä bussilla suoraan Porvooseen kulkematta välillä kodin kautta.\nOlin jo eilen illalla yrittänyt selvittää Google street view näkymästä kätköpaikkaa. T-arvohan on varsin korkea. En saanut paikkaa varmuudella selville. Toivoin paikalla ainakin lumivallien olevan apuna, jos kovin ylös on päästävä.\nSuoritin Porvoossa myös ´tehtävää´. Tuo toi minut ihan liki tätä paikkaa. Oli helppo siirtyä tälle paikalle. Ensin menin liikaa katsellen T-arvoisia paikkoja vasta sitten tajusin hakea 0-kohtaa. 0-kohdan sain määritettyä, mutta ihmettelin minkälaisia voimisteluliikkeitä tässä pitäisi alkaa suorittamaan.\nVarmasti herättäisi huomiota, jos yrittäisi räystäisiin kurkotella. Onneksi siinä jatkotoimia miettiessä sain silmiini jotain, joka vaati tutkimista. Purkki.\nMainittakoon, että haasteen julkaisun aikaan minulla oli näitä waymarkkeja yli 20 jo valmiina, joten yksi päivä lisää Porvoossa täytti haasteen vaatimuksen.\nLokkaus tulee nyt myöhässä 14.7.2010.\nTuolloin 13.2 lähetin tiedon ja linkin tilanteesta haasteen laatijalle. Waymarkkeja oli tuolloin koossa hieman yli 40. Paikkakuntia Porvoo, Lammi, Helsinki, Kirkkonummi, Hämeenlinna, Tampere.\nNoudettu kohteesta http://www.geowiki.fi/index.php?title=GC21W8H&oldid=45612\nSmall oaks P-GC\nJouni Jurmu FTF\nJouni Jurmu A 0\nSivua on viimeksi muutettu 3. elokuuta 2010 kello 09.02.


Onko Dunder vuoden uusi netticasino EGR-gaalassa?\nJulkaisija Jenni Laine, 1 lokakuu 2017\nMeillä on jo aiemminkin ollut puhetta lokakuussa järjestettävästä vuosittaisesta EGR Operator Awards -tilaisuudesta, jossa jaetaan pelimaailman arvostetut ”oscarit”. Joka vuosi ennen itse tapahtumaa julistetaan ehdokkaat ja ehdokkaiden joukossa on tänäkin vuonna monia netticasinoita, joita me tässä sivustossa suosittelemme. Nämä tunnustukset koskevat koko rahapelimaailmaa, joten siellä annetaan casinotoiminnan lisäksi palkintoja myös pokerin ja vedonlyönnin parhaille tekijöille. EGR Operator Awards 2017 järjestetään tänä vuonna Lontoossa 26. lokakuuta ja se kerää yhteen paikkaan yli 800 alan edustajaa – pelimaailman kerman. Siihen asti voimme vain spekuloida, mikä yritys tulee valikoiduksi vuoden casino-operaattoriksi, mobiilioperaattoriksi ja niin edelleen. Me seuraamme tätä tapahtumaa joka vuosi suurella jännityksellä ja mielenkiinnolla!\nYksi mielestämme äärimmäisen kutkuttava kategoria on aina ”rising star” eli uudet netticasinot. Siellä on ehdolla jälleen yksi tämän hetken suosikkicasinoistamme, Dunder Casino. He olivat myös viime vuonna ehdolla samassa kategoriassa, mutta silloin pystin nappasi Hero Gaming. Tällä kertaa pidämme jälleen peukkuja Dunderille ja kenties sillä on tänä vuonna entistä paremmat edellytykset voittaa, sillä casinolla on nyt enemmän kokemusta ja vahvuutta. Dunderin pelaajat nauttivat jatkuvasti uskomattoman käyttäjäystävällisestä peliympäristöstä, moitteettomasta designista, laadukkaista peleistä sekä loistavista kampanjoista. Ja rahansiirrot sujuvat tietysti nopeasti ja helposti, millä on meille pelaajille suuri merkitys! Eli jos meiltä kysytään, tämä casino ansaitsisi kyllä tunnustuksensa tänä vuonna.\nSamaisessa gaalassa valitaan joka vuosi myös vuoden kolikkopeli. Tänä vuonna ehdokkaiden joukossa on monia kovan tason slotteja alan ykkösyrityksiltä, kuten vaikkapa Red Riding Hood (NetEnt), Jurassic World (Microgaming), Wild Toro (ELK), Vikings Go Berzerk (Yggdrasil) ja tietysti uskomattoman kaunis Sakura Fortune (Quickspin).\nDunderissa jaetaan sen sijaan tänään ilmaiskierroksia vieläkin uudempaan Quickspinin slottiin Fairy Gate, joka tuli markkinoille ihan hiljattain. Jos teet tänään sunnuntaina lokakuun 1. päivänä vähintään 50 € talletuksen casinoon, pääset sukeltamaan uuden pelin satumaailmaan 50 ilmaisella spinnauksella!\nSeuraa tätä linkkiä ja viemme sinut suoraan Dunder Casinoon