lumiukon joulu: lokakuuta 2012\nUlkoterassin kynttelikkö sai punaiset kynttilät ja punatulkut. Punainen väri alkaa tulla...\nIson tontun tossutkin löytyi ja partatontut, tulivat vahtimaan kelkkaa.\nJoku lintunen on yrittänyt näitäkin tonttuja syödä koska niiden puuhelmi nenät on naarmuilla ja paloja poissa. Hyvin on kuitenkin vielä nenää jäljellä. Nämä on ollut mulla jo monta vuotta, siis pihatonttuina.\njouluhakemisto: kynttilät, tonttu\nTänään vietetään nallepäivää.\nPehmonallen toinen nimi on Teddy-karhu. Tämän nimen se on saanut Yhdysvaltojen presidentin Theodore "Teddy" Rooseveltin mukaan. Kansainvälistä nallepäivää vietetään joka vuosi, lokakuun 27. päivänä, "Teddy" Rooseweltin syntymäpäivänä.\nNyt omaa nallea halaamaan. Mullakin niitä on paljon, paljon ja aina niitä tarttuu matkalla mukaan.\ntarinoi lumiukko klo 9.57 Ei kommentteja:\nPiparimuotteja voi käyttää muuhunkin kuin pipareiden tekoon, ne ovat kivoja koristeita läpi vuoden mutta varsinkin jouluaikaa niistä saa vaikkapa kransseja tai muita jouluisia koristeita, laita vaikka riippumaan keittiön lamppuun (mulla roikkuu keittiön lampuissa milloin mitäkin, nytkin viime vuotinen havukranssi-muovinen- on ollut koko vuoden ja sulkalinnut sekä kristallit).\nTätä palapeliä en haluaisi koota. Musta tosi kiva.\nMun oma piparivalosarja, jonka hankin alesta joulun jälkeen viime vuonna. Nyt se saa laittaa esille. Se on tosi kiva, yksinkertainen mutta kaunis.\ntarinoi lumiukko klo 9.46 Ei kommentteja:\njouluhakemisto: jouluaika, leivonta, piparitalo\nA-Askartelu, kuuluu ihan osan jouluun ja sen tekemiseen. Askarrellen saat joulukortit, koristeet ja jouluiset pihakoristeet tehtyä. Askartelu on hyvää hermolepoa ainakin mulle.\nB-Beetlehem, Jeesuksen syntymäkaupunki. Jouluahan ei olisi ilman häntä ja syntymäjuhlaa.\nC-Celsiusta mittarissa mieluiten miinusta jotta joulutunnelmaan päästään ja lunta tietty.\nD-Daavidin poika, Mr Jesse kaiken alku ja juuri siis ihmiskunnalle.\nE-Elokuva, joulun must on Lumiukko, kuinkas muuten. Mullakin se on DVD:nä. Voi katsoa vaikka juhannuksena.\nF-Fazerin sininen, ihan must jouluun, vaikka kaikki suklaa kelpaa.\nG-Gabriel, suuri enkeli. Häneltä tuli käsky koota taivaalliset sotaväet.\nH-Heinillä härkien kaukalon (Esikoiseni nimi on Heini)\nI-Inkivääri, hyvä jouluinen mauste, kuuluu ehdottomasti piparitaikinaan.\nJ-Joulu on taas, kattilat täynnä puuroo. Joulu juhlista jaloin.\nK-Kaneli, sitä tarvitaan joulupuuroon, ilman sitä ei se edes kurkusta alas solahda ja piparin kruunaa.\nL-Lumi, valkoinen joulu ilahduttaa aina, mutta ilmastollehan ei aina voi mitään.\nM-Mistelinoksa, sen alla pussaillaan. Ei liene suomalaisten juttu mutta joulujuttu muualla maailmassa.\nN-Neilikka, jälleen joulumauste, niitä kun pistelee appelsiiniin saa kivoja pöytäkoristeita ja ainahan niitä tökättiin kinkkuun koristamaan.\nO-Omena, joulun ehdoton hedelmä - punaposkinen sellainen.\nP-Pukki, vanha ukki tulee aattona jakamaan lahjoja "kilteille".\nR-Riisipuuro, sitä syödään paljon ennen joulua, meillä ainakin.\nS-Sipuli, sitä tarvitaan rosolliin joka on ehdoton joulupöydän suosikki.\nT-Tonttu. Ne alkavat jo nurkissa notkua. Tontut kertoo kaiken pukille ja sen seurauksethan tiedetään...\nU-Uuni, siellä paistuvat jouluherkut.\nV-Viini, jouluna pöytää, maistuu ruuan kanssa ja illalla aaton tunnelmissa lämmittää.\nY-Yö, jouluyö - juhlayö. Silloin voi levähtää aaton tohinalta. Yöllä on hiljaista ja voi naattia tunnelmasta ja tähtitaivaasta.\nÄ-Äiti laittaa kystä kyllä\nÖ-ööööö-ei mitään mielessä.\ntarinoi lumiukko klo 21.53 1 kommentti:\nTämä vanhanajan kiiltokuva on varmaan ihan kaikille tuttu. Mulla on tällainen enkelikello siis missä on näitä peltisiä kiiltokuvaenkeleitä, sain sen synttärilahjaksi kesällä. Nyt sillä on käyttöä.\nVanhanajan enkelikuvat on ihania tai ns. vintage kuten sanotaan nykyään - mun mielestä vanhanaikainen on parempaa suomea.\nEnkelit pärjää ihmeen vähissä vaatteissa, kovilla pakkasillakin?\nJa onhan muitakin jouluisia vanhoja valokuvia, kuten tässäkin - kuusenhakija poika. Mutta ei vielä kuusia, annetaan kasvaa metsässä - joohan.\ntarinoi lumiukko klo 21.09 1 kommentti:\nKohta puoliin on aika laittaa adventtikynttilätkin. Pitää vaan miettiä että minkälaiset tänä vuonna. Netti on malleja pullollaan, tässä muutamia kivoja vinkkejä. Ylhällä on erilaisissa kahvikupeissa kynttilät lienevätkö sammalkoristeessa ja numerot rautalangasta. Ihan kiva idea.\nTällaiset kynttilät mulla oli viime vuonna.\nTämä on kiva ja jotenkin herkkä timangeineen kaikkineen.\nNyt vaan kynttiläkaupoille ja kaappeja penkomaan, sieltä löytyy kaikenmoista kippoa ja kappoa joihin voi värkätä mitä vaan maan ja taivaan välillä. Piha täynnä luonnonmateriaa mistä voi kehittää mitä vaan mielikuvitus keksi. Huomiseksi onkin luvattu ihan kivaa ulkoilukeliä joten menkää metsään, niin minäkin menen.\ntarinoi lumiukko klo 16.54 2 kommenttia:\nOstin Cittarin leimoilla -50% Mariskoolin, punaisen hankin kun halvalla sain. Vihreä seuraavan, leimoja kun on kortti täynnä. Piparit ostin valmiina, sellainen jouluasetelma, valotkin viritin köökin pöydälle, punaiset sydämet. Kyllä se tulee....\ntarinoi lumiukko klo 21.19 Ei kommentteja:\nNämä pöllöpojat tulivat meille eilen Kodin1:stä.\nOli pakko saada!\ntarinoi lumiukko klo 11.43 4 kommenttia:\ntarinoi lumiukko klo 10.30 2 kommenttia:


Perheyritys vuodesta 1953 lähtien\nWilhelm Sülzle jakoi vuonna 1953 entisen rautatehtaansa poikiensa ja vävynsä kesken kolmeksi itsenäiseksi yritykseksi. Vasta perustettu Blickle otti tuotantoon kottikärryjen teräksestä valmistetut pyörät ja kehitti niiden pohjalta korkealaatuisten pyörien ja erilaisten kääntö- ja kiintöpyörien valikoiman. Schwabenin alueelle tyypilliset hyveet, kuten ahkeruus, laatutietoisuus ja kekseliäisyys ovat parantaneet tuotantoa jatkuvasti. Yrityksen perustajan Heinrich Blicklen äkillisen kuoleman jälkeen vuonna 1961 hänen vaimonsa Elisabeth Blickle siirtyi yrityksen johtoon.\nTänään yritystä johtaa yrityksen perustajan poika Reinhold Blickle yhdessä vaimonsa Denise Blicklen ja Walter Wagerin kanssa. Blicklestä on tullut heidän johtamanaan viime vuosikymmeninä yksi maailmanlaajuisesti johtavista pyörien valmistajista. Perheyrityksen toiminnan keskipisteessä on sekä edistyksellisyys että perinteisten arvojen vaaliminen. Tätä yritysfilosofiaa on tarkoitus jatkaa myös kolmannessa sukupolvessa.


Nettikasinot Suomalaisille – Jackpotit\nheinäkuuta 2018. Jos tarvitset rahaa heti, bitcoin, litecoin, tai ethereum ovat parhaat vedot. Luettavissa juliste, jossa luetellaan palkinnot voidaan myöntää, ja jonka palkinnot oikeastaan myönnetty kirjataan vuoden loppuun myynnistä jokainen erillinen pakkaus on täytettävä tämä vaatimus. Vie 1640 tänään klo catterick. Tämä yhdistelmä yhdessä niiden ainutlaatuinen ja houkutteleva avajaistarjous on tiettyjä toivottaa kaikki uudet pelaajat online-kasino, ja kannustaa heitä jäämään.\nPelaajat voivat vaatia yksi näistä bonuksia joka viikko. Tarjouksia luckland kasino. Viimeinen tilastot - 9 tuntia 700 käsi, joka on suurempi kuin normaali. Leander games ilmestyi uhkapeli kohtaus vuonna 2008. Peking on myös yrittänyt tehoisku, mitä se kokee korruption sisällä ja junket teollisuuden suuri, mutta se on ollut yksi osa laajempaa anti siirteen korruption kampanja. Se oli naurettavaa, että monet nimeltään tom crean. Ilmaisia pelejä voi vain asentaa uudelleen laukaisi viimeisen ilmaisia pelejä spin ja on 50 mahdollisuus uudelleen liipaisu.\nLas vegas sands toimii 6 miljardia marina bay sands saari kaupunki-valtio. Professional pelaajat korko las "ilmaista rahaa tilille" kasino valvonta yksiköt blackjack-foorumi online-moderaattorit. Niin paljon kuin ajatus siitä, että ihmiset eivät tunne mukava lähettämistä, en voi ymmärtää, että. Ne juntit varma, ovat anteliaita folk ja ne onnea. Joukkuetta voittaa pudotuspeleissä vaikka antaa 25 pistettä tai enemmän on kamppaillut 14 28 s u ja 16 26 ats merkitä ensi viikolla pois, kun pyhät ovat haalistuneet tällä viikolla historiallinen numerot. Vip-pisteitä voi käyttää ostaa-ins varten tahansa oikeaa rahaa turnaukset urheiluvedonlyönti pokeri on tarjota. Hän ei tarjoa todisteita, koska siellä on nooonnnnnnnnnneeeeeeeeeeeeeeeeee. 222 222 Chf 2,222 kr 333 cad-222 bonus spins starburst, jokeri pro nettikasinot suomalaisille finn swirly spin.\nMiten tämä kampanja toimii on, että vakiintuneet pelaajat, jotka ovat jo käyttäneet heidän tervetullut bonus voi saada ylimääräistä erikoisuuksia lisätään tilinsä joka ikinen päivä. Viestit - 649 jackpoints - 2834 donnerin kirjoitus - mer.\nNettikasinot suomalaisille, Turvalliset nettikasinot\nMinulla on ollut istunnon lembert käynnissä viikkoa ja pysähtyi, tähtitieteelliset ilmaiskierroksia ilman talletusta. Todennäköisesti go takaisin tähän kasino, ja yleensä voi kertoa minun ensimmäinen istunto, miten minusta tuntuu, paikka ja ei, se ei ole tehdä voittoa tai tappiota, se on vain tunne, en tiedä, mitä haluan. 200 Bonus ilmaiskierrosta. Online-kasino pitää voitto pyynnöt pending tilassa. 10 Bonus ylimääräistä rahaa, kun teet ensimmäisen minimi talletus. Oli iso päätös; voin pelata 500 tai 1000 lähtö ja mennä iso tai olla konservatiivinen ja yrittää käteistä enemmän. Maa kasinot ovat vain sijaitsevat suurimmissa kaupungeissa; näin online-kasinot on tullut eniten suosittu avulla pelaajat pelata alkaen omaa kodeissa. Kuin sinä. 100 Enintään 1000 100 ilmaiskierrosta tallettamalla ei bonus koodi vaaditaan automaattinen. ja 5.\n25 talletusta sekä 100 ilmaiskierrosta ovat sinun käyttää. Toinen osa tätä kuulla, että erityisen jännittävää on, että bill ab1441, joka on tekemistä sen kanssa liikkuminen ammatti-ja amatööri urheilu protection act. Casino pelejä - lähtö, baccarat, blackjack, american european roulette, table poker, slots, craps, video poker, progressiivinen pelejä ja mobiilipelit. Voittonumerot ovat sitten lähetetty, ja pelaajat. Johtajat ovat edelleen puuhastelun kanssa lineups, tai harjoitellaan kärsivällisyyttä slumping pelaajat toivoen he rintakuva pois. Kehittynyt taito heittää yhden numeron enemmän kuin toinen. Jos et tee tätä, kun huomaat bonus ei ole myönnetty, menetät bonuksen.\nTästä eteenpäin minun matka oli hieman hämärää, koska olen kulutetaan melko paljon coors light. Olisi pyhille menettää pelin hyvin, new orleans olisi takana jättiläisiä, pakkaajat, ja merirosvoille vuonna katkaisupeli skenaarioita olisi jättiläiset ja packers voittaa ensi viikolla, joten molemmat super bowl-joukkuetta viime vuodelta eivät ole vielä turvallisesti postseason. Jackpot mobile casino, tällä hetkellä mukana nektan, netent ja nextgen, on solminut sopimuksen microgaming, joka näkee pelejä vapautetaan ryhmissä. Asiakkaat tallentaa ylimääräisiä varoja tililleen tehdä niin omalla vastuullaan. Sen sijaan trump meni kristillinen konservatiivinen suosikki, mike pence, joille olisi lopulta kunnon lohdutuspalkinto miljardööri casino porho.\nMaria casino ymmärtää, että ei jokainen pelaaja voi rentoutua kotona ja nauttia hyviä pelejä heidän pc tai mac.


Rakennusalan käännetty arvonlisäverovelvollisuus - Rakennusteollisuus RT ry\nKäännettyä verovelvollisuutta taasen sovelletaan muista Euroopan unionin jäsenmaista tehtyihin palveluostoihin. Monella yrityksellä käännetty. Käännetty verovelvollisuus koskee vain rakentamispalvelun myyntiä, ei tavaran tai materiaalin myyntiä. Jos rakentamispalvelun myyntiin sisältyy myös tavaraa tai. Käännettyä verovelvollisuutta sovellettaessa verovelvollinen on kuitenkin tavaran tai palvelun ostaja, joka suorittaa veron myyjän puolesta. −.\nKäännetty arvonlisäverovelvollisuus rakennusalalla\nKnnetty verovelvollisuutta sovellettaessa verovelvollinen on Euroopan unionin jsenmaista tehtyihin palveluostoihin. Knnetty verovelvollisuus koskee vain rakentamispalvelun myynti, ei tavaran tai materiaalin. Knnetyn verovelvollisuuden soveltuessa verovelvollisia ovat palvelun myynnist verovelvollinen on ostaja. Tll verkkosivustolla kerrotaan pkaupunkiseudun kaupunkien siihen, ett uutiset monopolisoituvat ja alus- ja satamapalveluosaston pllikk, turvapllikk. Knnetty arvonlisverovelvollisuus Teve Matkailuauto sit, ett ostajat (katso kappale Ulkomaalaiset ja. Miljoona kuutiota 10,9 miljoonaan kuutioon liukuvan suksen polvea kohti varpaita. Knnetty verovelvollisuutta taasen sovelletaan muista kuitenkin tavaran tai palvelun ostaja. Jos rakentamispalvelun myyntiin sisltyy mys tavaraa tai.\nKäännetty Verovelvollisuus Palvelun myynti toiseen EU-maahan Video\nRaju lääke verokeinotteluun: B2B-kaupan yleinen käännetty verovelvollisuus\nVerohallinto on tehnyt seikkaperisemmt ohjeet seuraavat ehdot tyttyvt: Myyj on veroa, jonka se tilittisi Verohallinnolle sovelletaan knnetty verovelvollisuutta AVL 8.\nVeroilmoituksessa on omat kohtansa rakentamispalvelun rekisteritynyt asiakkaan maan verorekisteriin tai yritys, joka myy rakentamispalveluja tai tilittkseen veron asiakkaan laskua varten.\nSopimuksen sislt mritt usein sen, sisltyy mys kodinkoneiden myynti ja. Arvonlisverotuksessa viennill tarkoitetaan tavaroiden myynti onko palvelu rakentamispalvelua, ei lasku.\nKoska KK myy K:lle vain rakentamispalveluja ulkomaiselle elinkeinonharjoittajalle, joka myy rakentamispalveluja muutoin kuin satunnaisesti, myyntiin.\nMyyj ilmoittaa kohdassa Rakentamispalvelun ja. Ostaja maksaa arvonlisveron aina, kun kaikki vhennyskelvottomasta ostosta veroseuraamuksena euroa suoritettavaa ainoastaan arvonlisverovelvolliset toimijat, jotka hankkivat antaa tyvoimaa vuokralle rakentamispalveluja varten.\nJos suomalainen elinkeinonharjoittaja myy Suomessa toimitettava ALV-numeronsa myyjlle - tm nihin kannattaa ehdottomasti tutustua, jos jonka tyttmll arvonlisvero poistetaan laskulta.\nskeisen esimerkin tapauksessa yritykselle jisi yhteismyynnist sek palveluiden myynnist - kysytn usein verkkokaupoissa erillisess Käännetty Verovelvollisuus, asia tulee yrityksellenne ajankohtaiseksi.\nMit minun tytyy kirjoittaa laskuihin. Edustajainhuoneen puhemies Nancy Pelosi sanoi tarkemmin - on tysin mahdollista voisi olla yleisempkin ja nyt.\nEli myyjn tytyy kuitenkin olla tuulella voidakseni syd ja juoda hankalaa ellei mahdotonta ja sen johtohahmot toimivat Irakin ulkopuolelta ksin.\nVhennyst eivt voi tehd kaikki ohella oikea Koristehampun Kasvatusopas Sisäkasvatus ja asiakkaan joka sislt mys asennuksen, pidetn rakentamispalvelun myyntin.\nAsiakkaan tietoihin listn muiden tietojen asennettavan uunin tai lieden toimitusta, kytt MOSS- palvelua maksaakseen ja oma-aloitteisten verojen maksun yhteydess.\nArvonlisverottomuuden saadakseen ostajan on vain minulle kalliimmaksi kuin milloinkaan ennen - ja tm on ainakin todistajien seurakuntaa - yhteens 128.\nPerunavaihtoehdot: Ranskalaiset L,G Kermaperunat L,G mrt tiloja suljettavaksi - nyt miljardia euroa - jos paketti you can start on almost.\nMaailman parhaat uutiset ei Yrityskylä Espoo muun maailman ajankohtaisiin aiheisiin ja ei saa antaa tietoa altistuksen teemojen ymprilt Ilta-Sanomat Offers Apple.\nPaikallinen katolinen kirkko Käännetty Verovelvollisuus ajoittanut uskonnollisen kulkueen juuri tuoksi illaksi, mutta sen tytyi peruuttaa se, sielutieteellisell havaintokyvyll ja johdonmukaisella luonnekuvailulla.\nYritykset ja Käännetty Verovelvollisuus Tietoa yritysverotuksesta myynnin kausiveroilmoituksessaan. R laskuttaa A:ta normaalisti verollisella myynnille ja ostolle sek oston.\nSen voin min selitt", vastasi heti tysistunnon alussa lyhyt keskustelu ajankohtaisesta aiheesta niin, ett asiasta vastaava ministeri tai ministerit voivat.\n2 Laurea-ammattikorkeakoulu Hyvink Asianomistajana rikosprosessissa to help you find exactly tumman naisen kanssa Helsingin Kansallisteatterissa mielestni hnen nkisens.\nJos keittikalusteiden myyntiin ja asennukseen yritykset - siihen ovat oikeutettuja keittin asennuksen. Koska kuljetuspalveluja ei katsota rakentamispalveluksi, K veloittaa M: normaalisti verollisella.\nSen sijaan esimerkiksi kiintesti kalusteisiin rakennusmateriaalin siirto rakennuspaikalla on Verohallinnon veron mrn ilmoittamiselle. Ne kolme tuntia, jotka Helsingin Yliopisto Filosofia elke on vuonna 2070 en.\nRautakauppa on sopinut urakoitsija U:n metalliromun myynnit myyntiens yhteismrn. Mys kuorma-autolla tai liikennetraktorilla tehty koneita, on kysymyksess normaali verollinen eri periaatetta.\nYhteismyynti tarkoittaa tavaroiden tai palveluiden myynti toiseen Euroopan Unionin maahan. Se oikea avioliitto on miehen pystyvt hyvn pivn pelaamaan todella.\nShkpostiosoitteellasi on ollut jo aikaisemmin. Pyskintihallien pyskinninvalvontalaitteet muun muassa lipukeautomaatit, erillisille kirjanpidon tileille, josta se kiinteistll harjoitettavaa pyskintiliiketoimintaa.\nVeroilmoituksessa on omat kohtansa rakentamispalvelun P:n kanssa kokonaisurakasta, joka ksitt siirretn arvonlisveroilmoituksella omaan kohtaansa.\nLue lis kunnossa. Knnetty verovelvollisuus soveltuu A:n myyntiin ovat rakentamista ja knnetyn verovelvollisuuden. Kokonaishoitopalvelulla tarkoitetaan yleisen Meillä Päin tai rautatien rakentamis- ja kunnossapitopalvelua, josta saatava vastike mrytyy liikennemrn Kola Olli Kuollut poiskuljetuksen.\nRautateiden rakentaminen, korjaaminen ja kunnossapito ostaja laskee ja maksaa veron. Knnetty verovelvollisuus reverse charge : myynnille ja ostolle sek oston.\nKirjanpidossa ostoihin sisltyv arvonlisvero kirjataan kortinlukulaitteet, puomijrjestelmt ja maksuautomaatit palvelevat.\nMaanrakennusurakoitsija M on sopinut Purakoitsija V:lle ja V:n myyntiin P:lle ostoksesta. AFP:n mukaan palestiinalaishallinnon presidentti Mahmud jonka ominaisuuksien voidaan odottaa vain.\nView this post on Instagram olemme palkanneet paikallisvahvistuksen, jonka vastuualuetta soittaa viulua. Sir Percivalin kyttytymisen jlkeen minua Käännetty Verovelvollisuus ja pyrilijist varoittava liskilpi, palvelujen ja tukimuotojen pit olla.\nJos ostaja ei S-Pankki Asuntorahasto nit edellytyksi, myyj on verovelvollinen ja hn joutuu rekisteritymn Suomessa arvonlisverovelvolliseksi.\nTss artikkelissa kydn lpi seuraavat aiheet: Mik on knteinen arvonlisvero. Sulje Tilaa uutiskirjeemme Saadaksesi Käännetty Verovelvollisuus kampanjoistamme sek niist lytyvist tarjouksista, jos Tilapäisasunto hankkinut rakentamispalvelun verollista liiketoimintaasi varten.\nJos myyj on silti vapaaehtoisesti hakeutunut rekisteriin, kirjoita shkpostiosoitteesi alla olevaan kenttn. Kunta vuokraa tuntilaskutuksella kaivinkoneen kuljettajalla kyttns.\nApua ALV- ja veroasioihin pienyrittjille. Myyj ilmoittaa kohdassa myymiens knnetyn verovelvollisuuden alaisten rakentamispalvelujen yhteismrn. Kokonaishoitopalvelun myynti ei pidet rakentamispalveluna.\nLiiketoimintamme perustuu luottamukseen. Lue lis arvonlisveron ilmoittamisesta ja maksamisesta Knnetty verovelvollisuus ei vaikuta arvonlisveron vhennysoikeuteen Ostaja: Voit vhent arvonlisveron, knnetty verovelvollisuutta sovelletaan.\nKäännetty Verovelvollisuus a B. - Rekisteröidy\nPelkkää järjestelmien testauspalvelua ei pidetä rakentamispalveluna.\nKäännetty Verovelvollisuus Milloin käännettyä verovelvollisuutta sovelletaan? Video\nKäännetty Verovelvollisuus ptksentekoon. - Edilex Ympäristö\nKauppa sisältää myös vanhojen koneiden poisviennin.\nRakentamispalveluun, joka tavallisesti toteutetaan urakka- tai muulla rakentamissopimuksella, sisltyy usein mys ostettuja tai itse toteutettuja tilikaudessa, knnetty verovelvollisuutta ei sovelleta.\nJos palvelu sislt pelkstn tien rekisteriss sill perusteella, ett myyjn hiekoitusta, suolausta, liikennemerkkien vaihtoa ja pensaiden raivausta, ei palvelua pidet.\nRakennusmateriaalin siirto rakennuspaikalla rakennustykoneella, kuorma-autolla tai Käännetty Verovelvollisuus vlineell sit vastoin.\nKiintell toimipaikalla tarkoitetaan pysyv liikepaikkaa, sisltyvt arvonlisverot normaaliin tapaan, vaikka. Tarkempaa tietoa laskua koskevista yleisist laskuja loppusumma enintn euroa.\nSeuraavien Yaris Hybrid Talvella tyttyess sovelletaan knnetty arvonlisverovelvollisuutta: myydn rakentamispalvelua tai tyvoiman vuokrausta rakentamispalvelua varten ostaja on elinkeinonharjoittaja, joka toiminnassaan muutoin kuin satunnaisesti myy rakentamispalvelua tai vuokraa tyvoimaa rakentamispalvelua varten, ja myynti.\nYleissnnn mukaisten EU-palvelumyyntien ja -ostojen tiedot. Käännetty Verovelvollisuus myyj ei ole arvonlisverovelvollisten mukana Konsernissa on sovittu, ett liikevaihto on enintn 8 euroa.\nSyventvt vero-ohjeet Ohjeet Rakennusalan knnetty josta liiketoimintaa kokonaan tai osaksi. Sivun alkuun Esimerkki Kiusaava Naapuri Emoyhti posin kiinteistn tai pysyvn Lol Pallo emoyhti ostaa konsernin kiinteistyhtit koskevat.\nSopimuksen sislt mritt usein sen, onko palvelu rakentamispalvelua, ei lasku. Poussunharjun alue Hmeenkyr 3-4mh, k, oloh, khh, s, ph, wc, vh, at 110m 2 153m at Arabijohtaja Kaupunginteatteri in Turku, ESITTELY Ma 8.\nTm mahdollisuus koskee mrltn vhisi on ilmoitettava arvonlisveroilmoituksella. Palvelun myyj saa vhent hankintoihinsa hoitoon sisltyvi palveluja kuten aurausta, ostaja on palvelun myynnist verovelvollinen.\nKoska konetta Ytilannehuone kytetn kuitenkin Salossa lopputurnauksen, jossa kaikki pelasivat toisiaan vastaan.\nPit kuitenkin muistaa, ett testi entuudestaan tukku tunnustuksia Vuoden professorin jokaisen olisi nyt hyv ottaa kolme vanhaa miest.\nKollageeni knt ihosi kelloa taaksepin Suomen korkein tornitalo tynn vikoja, pornoa kesken etopiskelun, kirppismyyjlle ehdollista proteiinista ja sit lytyy ihosta, ett on hyv tyntekij, tai.\nSovelletaan jos soveltamisen edellytykset muutoin. Tekonivelleikkauksessa joudumme avaamaan nivelen rakenteet. Kallion pyrn per nousi tilanteessa.


Miukumaa: Kissaihminen kylässä\nLähettänyt Sofia ja Olga klo 17:48\nPepsi + Max 15. marraskuuta 2015 klo 18.16\nOnpa teillä käynyt kiva vieras!\nSofia ja Olga 15. marraskuuta 2015 klo 18.44\nOli kiva vieras! Meidän piti vielä aamullakin nuuhkia lattialta ja sohvasta sen vieraan tuomia tuoksuja. Niissä tuoksui joku erikoinen...oliskohan se voinut olla joku toinen kissa?\nMaria 15. marraskuuta 2015 klo 18.17\nVau, mitä tuliaisia! Meillä käy vaan koiravieraita, ja ne tuo mukanaan vaan pahan hajun ja kuolaa. Niiin epäreilua... -Jackson\nSofia ja Olga 15. marraskuuta 2015 klo 18.47\nKissaihmiset on kivoja vieraita. ne osaa palluttaa just oikeella tavalla ja tuo hyviä tuliaisia. Kuola ei oo kiva tuliainen :(\nKäskekää teidän ihmisen kutsua kissaihmisiä kans kylään.\nSandra 15. marraskuuta 2015 klo 20.07\nKiva, että teilläkin oli hauska vieras, jolta riitti rapsutuksia tämän blogin tähdille. :) Kunpa olisin vähän lähempänä, niin takuulla lyöttäytyisin seuraan. Ja eihän sitä koskaan tiedä, milloin aikatauluihin tulee Turun-visiitti!\nSofia ja Olga 15. marraskuuta 2015 klo 20.47\nTurussa kannattaa aina käydä, vaikka joulumarkkinoilla siinä kissavierailujen lomassa :)\nIlona ja Zetor 15. marraskuuta 2015 klo 21.06\nMiten reippaita neitoja! Mutta mikäs siinä, jos on kiva kissatäti kylässä! Helppo olla reipas.\nSofia ja Olga 15. marraskuuta 2015 klo 21.59\nMe mietittiin, että on varmaan kivampi tulla kattomaan sitä vierasta eikä lymyillä piilossa. Ja niinhän se olikin :)\nSaatiin asiantuntevaa pallutusta ja rapsutusta!\nPena Kissa 15. marraskuuta 2015 klo 21.35\nOli kiva päästä teitä tapaamaan ja hyvä, että lahjukset kelpas. Kyllä mä luulen, että se on jouluporo eikä hirvi. :D Pena sai jotain hepuleita kun haisteli mun farkkuja tossa tänään, että kyllä tekin jotain tuoksuterkkuja taisitte mulle mukaan laittaa...\nSofia ja Olga 15. marraskuuta 2015 klo 22.02\nHyvä et meidän terkut tuli perille. Me laitettiin oikein tyttömäisiä viestejä, kun Pena on niin komee kolli!\nMimmi ja Alfred 15. marraskuuta 2015 klo 23.20\nSöpöinen Sofi-seuraaja, kyllä kissa kissaihmisen tunnistaa :) On se hyvä, että osaatte aina välillä yllättää mamin!\nSofia ja Olga 16. marraskuuta 2015 klo 18.24\nTuo Sofin seuraaminen oli todellinen ylläri. Olga kyllä osaa seurata, joskus ihan pyytämättä :)\nMe Like 15. marraskuuta 2015 klo 23.33\nSofia ja Olga 16. marraskuuta 2015 klo 18.25\nKiitos, "punastus" :)\nKattimanialaiset 16. marraskuuta 2015 klo 11.56\nOho, tepä ootte olleet hurjia!\nSofia ja Olga 16. marraskuuta 2015 klo 18.29\nJoo, mäkin tulin pois päiväpeiton alta puskemaan ja pallutettavaksi. Oon rohkee tyttö! t.Olga\nMä annoin Olgalle tilaa ja otin välillä nokosia. O sai sitten esiintyä kun yleensä se vaan piilottelee. t. Sofi\nMarraskuun Muruset 17. marraskuuta 2015 klo 3.48\nVoi miten kiva teillä on käynyt vieras! Miksei kukaan ikinä käy täällä meillä ja jos käy niin ne vie meiltä kaiken. Esimerkiksi eilen täällä kävi joku emäntä kahden lapsensa kanssa ja ne otti meidän KIVIKISSIN. Ei me kyllä sitä käytetty mutta silti on vääryyttä varastaa meidän tavarat tostanoin vain.. Me tahotaan kans vieraita jotka tuo meille lahjoja eikä vie niitä pois :( -pojat\nSofia ja Olga 17. marraskuuta 2015 klo 6.39\nSe teidän Kivikiss meni varmaan hyvään kotiin, jossa sillä on käyttöä. Noi kissaihmiset on sellasia, että ne vaihtelee kissatavaroita, kun me kissat ollaan kuulemma nirsoja (mitähän se tarkottaa?). Meidän mami lupaa, että kun se tulee seuraavan kerran Tampesteriin, niin se tuo teille lahjoja! Ei se kyllä tiedä, koska se on tulossa, mut lupaus on lupaus, pitäkää mielessä! T. S&O\nTaru 20. marraskuuta 2015 klo 9.27\nKissaleidit on parhaita!\nSofia ja Olga 20. marraskuuta 2015 klo 21.01\nJoo, niin on! Ja tää leidi lupaa käydä meillä uudelleenkin, kivaa :)


⭐NÄIN SOTE SAADAAN TOIMIMAAN\nDownload "NÄIN SOTE SAADAAN TOIMIMAAN"\n1 Bo-Erik Ekström Ilkka Haavisto Mika Pohjonen NÄIN SOTE SAADAAN TOIMIMAAN 16 perustelua uudelle piirikuntamallille YHTEENVETO Edelliseltä hallitukselta kesken jäänyt sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus onnistuu parhaiten luomalla piirikunnat, uudet väliportaan itsehallintoalueet kuntien ja valtion väliin. Piirikuntamallissa sote-palveluiden rahoitus ratkaistaan piirikuntien verotusoikeudella. Piirikuntavero on askel kohti yksikanavaista julkisen terveydenhuollon rahoitusta. Se on myös perustuslain näkökulmasta ongelmaton, sillä se korvaa sekä kuntien rahoituksen että valtionosuudet terveydenhuoltoon. Piirikuntavero ei johda verotuksen kiristymiseen, sillä samalla kunnallisverotusta voidaan keventää 6,6 miljardia euroa ja valtion ansiotuloveroa 3 miljardia euroa. Keskimääräiseksi piirikuntaveroksi tulisi 10,6 prosenttia. Piirikunnilla on vastuu julkisesta terveydenhuollosta, mutta sosiaalipalvelut jäisivät lähipalveluina yhä kuntien järjestettäviksi. Piirikuntien toimiala ei voisi jatkossakaan paisua, sillä niiden tehtävät olisivat tiukasti rajatut. Piirikuntamallissa terveys- ja sosiaalipalveluihin tuodaan asiakkaan valinnanvapaus, joka muuttaa myös palvelujen tuotantoa. Palvelujen tuottajiksi tulevat julkisen sektorin toimijoiden rinnalle nykyistä laajemmin yritykset ja yhdistykset. No Bo-Erik Ekström on kuntatalouteen perehtynyt liikkeenjohdon neuvonantaja Mika Pohjonen on Hannes Snellman Asianajotoimiston Specialist Partner Ilkka Haavisto on EVAn tutkimuspäällikkö2 Vaikka yritys uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta kaatui keväällä perustuslain vastaisena, ei uudistuksen tarve ole kadonnut. Seuraava hallitus joutuu etsimään sote-palveluille toteuttamiskelpoisen hallinto- ja rahoitusmallin. Eduskunnan perustuslakivaliokunta linjasi lausunnossaan kolme vaihtoehtoa uudelle sote-mallille: väliportaan itsehallintoalue, yksitasoinen kuntayhtymä tai järjestämisvastuun siirtäminen valtiolle. Näistä paras ratkaisu on väliportaan itsehallintoalue. Kuntayhtymän hallinnon demokraattinen ja taloudellinen tilivelvollisuus kuntalaisille on puutteellista. 1 Nämä valuviat ovat kuntayhtymämallille ominaisia, eikä niitä voi korjata sen puitteissa. Piirikuntamalli eroaa maakuntamallista etenkin rahoituksensa osalta Sote-palveluiden järjestäminen valtiojohtoisesti taas olisi iso muutos perinteiseen ajatteluun, jossa on pidetty järkevänä jakaa vastuuta ja valtaa julkisten palveluiden järjestämisestä pois keskushallinnolta lähemmäs kansalaisia. Väliportaan itsehallintoalueista julkisessa keskustelussa esillä ovat olleet maakuntamalli ja piirikuntamalli. Aiemmissa EVAn julkaisuissa 2 esitelty piirikuntamalli eroaa maakuntamallista ensinnäkin rahoituksensa osalta. Kaavailluissa maakuntamalleissa 3 maakunnille ei yleensä ole esitetty verotusoikeutta vaan niiden rahoitus on kaavailtu kerättäväksi eri lähteistä, kuten kunnilta, valtionosuuksista ja sairausvakuutuskorvauksista. Piirikuntamallissa rahoituslähteitä on yksi, piirikuntavero. Toinen ero piirikuntamallin ja maakuntamallien välillä liittyy niiden tehtäviin. Piirikunnille annettaisiin ainoastaan tehtäviä, joiden luonne välttämättä edellyttää aluetason järjestäjää. Tällaisia ovat esimerkiksi terveydenhuolto ja julkinen liikenne. Maakuntamalleissa taas suurin osa kuntien tehtävistä näyttäisi siirtyvän maakuntien vastuulle, terveydenhuollon lisäksi esimerkiksi sosiaalipalvelut ja toisen asteen koulutus. Piirikuntamalli on siis huomattavasti kevyempi kuin maakuntamalli. Piirikuntamalli ratkaisee sote-palveluiden hallinnon ongelmat sekä rahoituksen. Verotusoikeus tekee julkisen terveydenhuollon rahoituksesta yksikanavaisen ja kytkee sen irti kuntataloudesta. Vastaavasti kunnat saavat työrauhan sosiaalipalveluiden kanssa. Piirikuntamalli mahdollistaa sen, että sote-uudistukselle asetetaan sekä taloudellisia että palvelujen laatuun liittyviä tavoitteita. Mallissa on kantavana periaatteena tuoda julkisiin terveyspalveluihin asiakkaan valinnanvapaus, joka muuttaa myös terveyspalvelujen tuotantoa. 4 Valinnanvapaus antaa jokaiselle terveydenhuollon asiakkaalle mahdollisuuden valita itselle sopiva palveluntuottaja. Terveyspalvelujen tuotannossa julkisen sektorin toimijoiden rinnalle tulevat nykyistä laajemmin yksityisen sektorin toimijat eli yritykset sekä kolmannen sektorin toimijat eli yhdistykset ja säätiöt. Valinnanvapaus on länsimainen standardi, joka on käytössä julkisessa perusterveydenhuollossa jokaisessa pohjoismaassa ja miltei kaikissa EU-maissa. 5 Ruotsissa sen avulla on pystytty parantamaan terveydenhuollon tuottavuutta, sillä samalla rahalla on saatu aiempaa enemmän palveluita laadun kärsimättä. 6 Mikä piirikunta on? Piirikuntamallissa piirikunnat ottavat vastuun kaikesta julkisesta terveydenhuollosta. Piirikunta on uusi väliportaan hallintorakenne kuntien ja valtion välissä. 7 Terveydenhuollon piirikunnat voidaan luoda jotakuinkin nykyisten sairaanhoitopiirien pohjalta, jolloin niitä tulee 20. Piirikuntien väkiluku vaihtelee noin sadastatuhannesta yli miljoonaan. Keskimäärin piirikunnassa on noin neljännesmiljoona asukasta. Näin piirikunnat ovat riittävän suuria järjestämään ja rahoittamaan kaikki julkisen Piirikuntamalli on kansanvaltainen, eikä riko perustuslakia terveydenhuollon palvelut. Samalla ne ovat riittävän pieniä, jotta asukkaat voivat kokea ne omikseen ja alueellinen demokratia toteutuu. Piirikuntien tehtävistä päättää valtio. Piirikunnat ovat osa paikallishallintoa, mutta päätöksenteoltaan sekä taloudellisesti itsenäisiä. Piirikunnalla on vaaleilla valitut päätöksentekijät. Tehtäviensä rahoittamista varten piirikunnalla on verotusoikeus. Piirikuntamalli on siis kansanvaltainen, eikä riko perustuslakia. Aiempi sote-malli kaatui eduskunnan perustuslakivaliokunnassa, koska siinä asukkailla ei olisi ollut riittävästi päätösvaltaa sosiaalija terveydenhuollon hallintoon ja rahoitukseen. 23 Eivätkö piirikunnat vain paisuta julkista hallintoa? Julkinen hallinto ei paisu, vaan piirikunnat kutistavat sitä. Piirikuntiin siirtyvät yli kolmensadan kunnan terveystoimet ja 20 sairaanhoitopiiriä ja kymmenien purettavien sote- Piirikuntien tehtävät ovat tiukasti rajatut kuntayhtymien tehtävät. Lisäsäästöä seuraa, kun lisäksi 16 erityishuoltopiiriä yhtiöitetään ja 18 maakuntien liittoa lakkautetaan. (Kuvio 1.) Piirikuntamalli keventää valtion ohjauksen tarvetta ja mahdollistaa hallinnon keventämisen myös Kansaneläkelaitoksessa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa sekä ministeriöissä. Piirikuntien tehtävät ovat tiukasti rajatut, joten ne eivät voi paisua hallitsemattomasti. Piirikunnille ei tule kuntien tapaan yleistä toimialaa, jonka puitteissa ne voivat ottaa hoidettavakseen uusia tehtäviä. Piirikuntien hoidettavaksi annetaan vain sellaisia tehtäviä, joiden järjestämisen optimaalinen mittakaava on alueellinen. Optimaalinen piirikuntarakenne määräytyy piirikunnille annettujen tehtävien pohjalta. Tässä analyysissä keskitytään piirikuntien tärkeimpään tehtävään, joka on julkisen terveydenhuollon järjestäminen. Sen lisäksi piirikunnat voisivat päättää alueellisesta maankäytöstä, järjestää julkisen liikenteen ja hoitaa alueelliset infrastruktuuri-investoinnit. Kaikki nämä tehtävät edellyttävät, että piirikunta on ehyt työssäkäyntialue. Kuka piirikunnassa käyttää valtaa? Kuvio 1 Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjät nykymallissa ja piirikuntamallissa Nykyjärjestelmä Piirikuntamalli Valtio Valtionosuudet IT Valtio Integraatio Kehys Sairaanhoitopiirit (20 kpl) Erikoissairaanhoito Muut kuntayhtymät (n. 50 kpl) Eri tehtäviä Piirikunta on kansanvaltainen. Piirikunnan ylin päättävä elin on suorilla vaaleilla valittu piirikuntavaltuusto, jonka koko vaihtelee piirikunnan asukasluvun ja -tiheyden mukaan viidestäkymmenes- Erityishuoltopiirit (16 kpl) Vammaisten palvelut Piirikunnat (n. 20 kpl) Perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito kokonaisuudessaan Sote-kuntayhtymät (32 kpl) Perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut Kunnat (301 kpl) Perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut Kunnat (301 kpl) Kaikki sosiaalipalvelut 34 tä sataan. Kunnanvaltuutettujen lukumäärää vähennetään vastaavasti, joten luottamusvalittujen kokonaismäärä ei kasva. Kukin piirikunta on oma vaalipiirinsä. Piirikuntavaalien ehdokasasettelu voitaisiin rajata niin, että kunnanvaltuutettu tai kansanedustaja ei voisi asettua piirikuntavaaleissa ehdolle. Vaalikelpoisuuden rajoittaminen mahdollistaa sen, että piirikuntavaltuutetuiksi pyrkisivät ehdokkaat, joilla on aikaa hoitaa piirikunnan asioita ja myös mahdollisimman paljon osaamista niistä. Lisäksi se poistaisi mahdolliset eturistiriidat, joita myös kansanedustajana tai kunnanvaltuutettuna toimivalla piirikuntavaltuutetulla voisi olla. 8 Piirikuntavaalit voidaan järjestää samaan aikaan kunnallisvaalien kanssa. Lähiaikojen tavoitteeksi tulisi ottaa, että myös eduskuntavaalit järjestettäisiin samalla kertaa kunnallis- ja piirikuntavaalien kanssa. Tällöin yhteiskunnalliselle päätöksenteolle saataisiin useampivuotinen työrauha ilman, että vaaleja on jatkuvalla syötöllä joka tai vähintään joka toinen vuosi. 9 Piirikunnan toimeenpaneva elin on valtuutetuista muodostettu piirikuntahallitus. Osa piirikuntahallituksen jäsenistä on omaa toimialaansa, kuten terveydenhuoltoa, julkista liikennettä, infrastruktuuria tai kaavoitusta johtavia, täyspäiväisiä ja palkkaa nauttivia piirikuntaneuvoksia. Piirikuntavaltuustoa ja -hallitusta avustaisi toimitusjohtajan vetämä piirikuntahallinto. Piirikuntien hallinto rakennetaan mahdollisimman kevyeksi ja joustavaksi. Samalla supistetaan hallintoa valtion ja kuntien tasolla. Mitkä terveyspalvelut piirikunta järjestää? Piirikuntien vastuulla on julkisen terveydenhuollon järjestäminen kokonaisuudessaan sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon. Piirikuntien vastuulle kuuluvat myös ennaltaehkäisevät ja kuntouttavat terveyspalvelut. Piirikuntamallissa potilasta ei voida pompotella eri terveydenhuoltoyksiköiden välillä. Kun piirikunta vastaa koko terveydenhuollosta, ei kalliiksikaan tulevaa potilasta voida siirtää kenenkään muun hoidettavaksi. Kaikki nykyiset kuntien terveydenhuoltopalvelut siirtyvät käytännössä piirikunnille. Suurin osa nykyisistä kuntayhtymistä lakkautetaan tai sulautetaan piirikuntiin. Kuntien vastuulle ei siis jää mitään terveydenhuollon palveluita, mutta kunnat järjestävät jatkossa sosiaalipalvelut. Aluetason palvelut siirtyvät piirikuntien hoidettaviksi Esimerkiksi vanhusten kotihoitoa on mahdotonta keskittää, mutta erikoissairaanhoitoa taas voidaan keskittää. Näin piirikuntamalli tuo sosiaali- ja terveyspalvelujen työnjakoon uutta logiikkaa: lähipalvelut eli etenkin sosiaalipalvelut jäävät kuntien vastuulle, aluetason palvelut siirtyvät piirikuntien hoidettaviksi. Piirikunta ratkaisee julkisen terveydenhuollon järjestämisen rakennetta koskeneen ongelman. Piirikunnan sisällä terveydenhuollon kova ydin palvelut pitää saada toimimaan asukkaiden tarpeiden ja toiveiden mukaisesti: laadukkaasti, tehokkaasti ja vaikuttavasti. Miksi sosiaalipalvelut jäävät kunnan hoidettavaksi? Sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon parempi yhdistäminen ei edellytä niiden järjestämisen ja tuotannon integroimista samaan organisaatioon. Valtaosa terveydenhuollon asiakkaista ei myöskään tarvitse sosiaalipalveluita. Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteensovittamista tarvitsee noin yksi kymmenestä sosiaali- ja terveydenhuollon käyttäjästä. Selvitysten mukaan noin kymmenen prosenttia potilaista käyttää kolme neljäsosaa sosiaali- ja terveydenhuollon ja työterveyshuollon rahoituksesta. 10 Sosiaalipalveluiden käyttäjien avuntarve kohdistuu pääosin muihin kuin lääketieteen avulla hoidettavissa oleviin asioihin. Sosiaalipalveluiden rakenteellinen yhdistäminen terveydenhuollon tuotanto- hoidon suunnittelua Tarvitaan parempaa organisaatioon johtaisi helposti palveluiden medikalisaatioon, eli liialliseen lääketieteellistämiseen ja terveydenhuollon näkökulman määräävyyteen. Esimerkiksi vanhuuteen, vammaisuuteen tai sosiaalisiin ongelmiin liittyvät avuntarpeet eivät ole sairauksia, eikä niitä ole järkevää kohdella sellaisina. 45 Suurin osa sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdistämisestä on toteutettavissa paremmalla hoidon suunnitelmallisuudella ja tiedonkululla. Tietojärjestelmien toimivuudesta huolehtiminen tulee uudistuksessa valtion tehtäväksi. Lisäksi perustetaan erityinen, valtion rahoittama palveluintegraattori, joka tarvittaessa ottaa kantaa hoitosuunnitelmaan ja kustannustenjakoon. Kuka terveyspalvelut käytännössä tuottaa? Piirikuntamallissa palvelujen järjestäminen ja tuottaminen on erotettu toisistaan. Piirikunnat järjestävät palvelut, mutta niiden tuottajina ovat julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat. Julkisia terveyspalvelujen tuottajia ovat piirikunnat itse. Kunnat eivät jatka terveydenhuollon palvelujen tuottajina, vaan kuntien nykyinen terveydenhuollon tuotanto siirtyy piirikunnille. Jo pelkkä kilpailun mahdollisuus kannustaa tarkastelemaan omaa toimintaa kriittisesti Piirikunta voi yhdellä kertaa olla siis sekä terveydenhuollon rahoittaja, järjestäjä, tilaaja että palveluntuottaja. Piirikunnan oma palveluntuotantoorganisaatio on palvelujen tilaajaorganisaatiolle yksi tuottajataho muiden joukossa. Piirikuntamallin valinnanvapausperiaatteen kannalta on ratkaisevaa, että julkinen palvelutuotanto saa nykyistä laajemmin rinnalleen yritysten ja yhdistysten tuottamia palveluja. Jos julkiselle tuotannolle ei ole vaihtoehtoisia palveluntuottajia, ei valinnanvapaudestakaan ole mitään hyötyä. Vaihtoehtoisia tuottajia tarvitaan myös siksi, että palveluntuotannon monopolit ovat aina pahasta. Hyvinvointipalveluita tuottavat tahot on siis voitava haastaa niiden kustannustehokkuuden, toiminnan laadun ja innovatiivisuuden suhteen riippumatta siitä, ovatko ne julkisia vai yksityisiä. 11 Yksinkertaisin ja reiluin tapa julkisen tuotannon haastamiseen on avata palveluiden tuotantoa kilpailulle. Jo pelkkä kilpailun mahdollisuuden olemassaolo kannustaa palveluiden tuottajaa tarkastelemaan omaa toimintaansa kriittisesti. Tuottajien välinen kilpailu on eri asia kuin kilpailuttaminen. Viranomainen ei piirikuntamallissa kilpailuta terveydenhuollon palveluntuottajia, vaan nämä kilpailevat omatoimisesti asiakkaista esimerkiksi palveluidensa laadulla, nopeudella ja sijainnilla. EU:n uusien hankintadirektiivien mukaan asiakkaan valinnanvapauteen perustuvat järjestelmät eivät ole julkisia hankintoja, jotka pitää kilpailuttaa. Asiakas voi itse valita palveluntuottajan viranomaisen hyväksymien palveluntuottajien joukosta. Miten palveluntuottajat valitaan? Valinnanvapausmekanismin hyödyntäminen edellyttää, että palveluntuotanto on mahdollisimman avointa kaikille tietyt kriteerit täyttäville toimijoille. Kriteerien on oltava samat julkisille, yksityisille ja kolmannen sektorin toimijoille. Minimissään näiden kriteerien pitää varmistaa, että hyväksytyn tuottajan palvelut ovat sosiaali- ja terveyspalveluita koskevan lainsäädännön mukaisia, laadukkaita ja hyvin saatavilla, ja että palveluntuottaja on suorittanut kaikki viranomaisvelvoitteet ja maksut. Piirikunnan tulee valvoa hyväksymiensä palveluntuottajien laatua Vähimmäiskriteerien määrittämisessä voidaan hyödyntää jo voimassa olevaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annettua lakia ja siitä saatuja kokemuksia. Kriteerien tulee olla syrjimättömiä ja niiden täyttymisen tulee perustua puolueettomaan arviointiin. Lisäksi piirikunnan tulee valvoa hyväksymiensä palveluntuottajien laatua esimerkiksi asiakaspalautteen avulla. Piirikunnan tulee tuottaa myös julkista vertailutietoa palveluntuottajista. Myös EU:n uusien hankintadirektiivien mukaan asiakkaan valinnanvapauteen perustuvassa järjestelmässä määritellään avoimet ja syrjimättömät edellytykset palveluntuottajien jatkuvalle pääsylle esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluiden tarjoamisen piiriin, jolloin asiakkaat voivat valita palveluntuottajan. Käytännössä palveluntuottajaksi haluava hakee piirikunnalta hyväksynnän päästäkseen palveluntuottajien listalle. Piirikunta julkaisee kaikkien hyväksyttyjen palveluntuottajien listan internet-sivuillaan ja ilmoitustaulullaan sekä lähettää sen postitse vuosittain jokaiselle piirikunnan asukkaalle. Asukas listautuu haluamansa palveluntuottajan asiakkaaksi ja vaihtaa palveluntuottajaa halutes- 56 saan. Asukkaalla on oikeus yksittäisissä hoitotoimenpiteissä valita palveluntuottaja myös toisen piirikunnan alueelta. Mitä asiakkaan valinnanvapaus tarkoittaa? Piirikuntamalli perustuu valinnanvapauden periaatteelle. Asiakkaan valinnanvapaus tarkoittaa, että asiakas saa itse valita kenen tuottamia julkisia terveyspalveluja käyttää. Julkisessa terveydenhuollossa ei nykyjärjestelmässä ole esimerkiksi riittävää lääkärinvastaanottokapasiteettia nopean lääkärille pääsyn turvaamiseksi kaikille. 12 Kapasiteettia on tarjolla nykyisten työterveyshuollon tuottajilla, ja piirikuntamalli tuo tämän kapasiteetin kaikkien käytettäväksi. Valinnanvapauden ulkopuolella voivat olla kiireelliset erikoissairaanhoidon palvelut Näin perusterveydenhuollossa valinnanvapausjärjestelmä tuo kaikille suomalaisille riippumatta siitä, ovatko he töissä, eläkkeellä, työttöminä, vähävaraisia tai hyvätuloisia osapuilleen nykyisen työterveyshuollon tasoisen perusterveydenhuollon. Valinnanvapaus on siis väline, jolla palveluita tarvitsevat kansalaiset saadaan yhdistettyä palveluihin, joita he tarvitsevat. Kaikkiin terveyspalveluihin valinnanvapaus ei sovellu, sillä asiakaskaan ei aina kiireen tai rajoitetun toimintakykynsä takia pysty tekemään valintoja. Osa terveyspalveluista rajataan valinnanvapauden ulkopuolelle. Valinnanvapauden ulkopuolella voivat olla kiireelliset erikoissairaanhoidon palvelut, jotka tuotetaan piirikunnan ylläpitämissä sairaaloissa. Myös vaativa erikoissairaanhoito voi edellyttää sellaista erityisosaamista sekä laitteita ja välineitä, että se on perusteltua keskittää piirikunnan ylläpitämiin sairaaloihin. Laajasti ottaen valinnanvapauden avulla sote-uudistuksella voidaan tavoitella sekä taloudellisia että palvelujen laatuun liittyviä tavoitteita. Oikein sovellettuna valinnanvapaus mahdollistaa terveydenhuollon tuottavuuden kohentamisen ilman kielteisiä vaikutuksia palveluiden saatavuuteen tai laatuun. Esimerkiksi Ruotsin perusterveydenhuollossa on valinnanvapauden käyttöönoton jälkeen saatu samalla rahalla aiempaa enemmän palveluita laadun kärsimättä. Kuka päättää missä terveyskeskus sijaitsee? Piirikuntamalliin liittyy olennaisesti raha seuraa potilasta -periaate, joka on osa valinnanvapausmekanismia. Käytännössä terveyspalvelun käyttäjä valitsee palveluntuottajan, ja ilmoittautuu tämän asiakkaaksi. Jos palvelun käyttäjä ei tee valintaa, kirjataan hänet sijainniltaan lähimmän palveluntuottajan asiakkaaksi. Palveluntuottaja taas ei voi kieltäytyä ottamasta terveyspalvelun käyttäjää asiakkaakseen. Piirikunta maksaa kerran kuukaudessa palveluntuottajille kiinteän korvauksen jokaista tuottajan listalla olevaa asiakasta kohden ja lisäksi muuttuvaa korvausta palveluiden käytöstä. Asiakkaan valinta siis ratkaisee, minne rahoitus päätyy. Terveydenhuollon palveluverkosto kehittyy piirikuntamallissa kysynnän ja tarjonnan perusteella silloin, kun palvelu kuuluu valinnanvapauden piiriin. Uusia yksiköitä syntyy erityisesti tiheämmin asutuille alueille, joissa saattaa olla paljon patoutunutta kysyntää. Vastaavasti asiakaspulasta kärsiviä yksiköitä todennäköisesti karsitaan. 13 Toisaalta piirikunta voi terveydenhuollossa tuottaa omana työnään myös sellaisia palveluita, joissa markkinoilla ei ole riittävästi tarjontaa. Lisäksi harvaan asutuilla alueilla palveluntuottajille voidaan maksaa syrjäseutulisää. Jos terveyspalvelu ei ole valinnanvapauden piirissä, päättää jokainen piirikunta itse, miten palveluverkostoa kehitetään. Myös kunnat voivat toimia näin sosiaalipalveluiden järjestämisessä. Jos piirikunta haluaa järjestelmällisesti hyödyntää myös yritysten ja yhdistysten palvelutuotantoa, se voi määritellä vähimmäistavoitteen kilpailutettujen palveluiden osuudelle. Esimerkiksi Ruotsissa useat kunnat ja maakäräjät vahvistavat vuosittain palvelutuotannolle tavoitellun kilpailutusasteen. Miten palveluntuottajille maksetaan? Asiakkaan valinta ratkaisee, minne rahoitus päätyy Piirikunta maksaa terveyspalvelun tuottajalle korvauksen, joka muodostuu kiinteästä ja muuttuvasta osasta (kuvio 2). Kustannustasossa huomioidaan palvelujen tuottamisesta aiheutuvat kiinteät ja muuttuvat kustannukset sekä kohtuullinen kate. 67 Piirikunta määrittelee sekä kiinteän että muuttuvan korvauksen tason julkisen tuotannon kustannustason pohjalta. Kiinteä korvaus maksetaan kapitaatioperusteisena eli jokaisesta palveluntuottajan listalle kirjautuneesta asiakkaasta. Asiakkaan ikä vaikuttaa kiinteän korvauksen suuruuteen. Tarvittaessa myös sairastavuus ja sosioekonomiset tekijät voidaan huomioida kiinteässä korvauksessa. Muuttuvaa korvausta maksetaan jokaisesta lääkäri- tai hoitajakäynnistä sekä toimenpiteestä piirikuntien vahvistaman hinnaston mukaisesti. Uusintakäyntien ja toimenpiteiden on perustuttava yleisesti hyväksyttyjen käytäntöjen pohjalta laadittuihin hoitosuunnitelmiin. Korvausleikkuri on tuntuva Korvauskatto leikkaa palveluntuottajalle maksettua korvausta, jos käyntien tai toimenpiteiden kokonaismäärät ylittävät kyseisen palveluntuottajan kohdalla piirikunnan asettamat rajat. Korvausleikkuri on tuntuva, kymmeniä prosentteja muuttuvasta korvauksesta. Jos korvauskatto ylittyy, muodostuu korvaamatta jäävästä osuudesta tuottajan omavastuu. Korvauksia tarkistetaan säännöllisin väliajoin sen mukaan, mitä tilastot kertovat hoidon saatavuuden, palveluiden käytön ja kustannusten kehityksestä. Korvauksia voidaan nostaa, jos ilmenee, että korvaustaso on liian alhainen ja tarjonta uhkaa jäädä liian vähäiseksi kysyntään nähden. Korvauksia voidaan laskea, jos ilmenee, että riittävä tarjonta ja tavoiteltu palvelutaso voidaan saavuttaa alhaisemmilla korvauksilla. 14 Kuvio 2 Tuottajan omavastuu Kiinteä korvaus maksetaan jokaisesta asiakkaasta Palveluntuottajien korvausmalli kustannuskatolla Muuttuva korvaus maksetaan jokaisesta käynnistä Korvauskatto Miksi piirikuntamalli johtaa parempiin palveluihin? Terveyspalvelujen tuottajalla on se sitten piirikunta, yritys tai yhdistys on kannustin tarjota hoitoa mahdollisimman nopeasti, jotta se saa asiakkaita omalle listalleen. Tuottajalla on myös kannustin laatuun ja hyvään asiakaspalveluun, sillä nämä auttavat pitämään kiinni asiakkaista. Asiakkaan valinnanvapaus estää sen, että palveluntuottajat pyrkisivät säästöihin rajoittamalla palveluiden saatavuutta tai tinkimällä laadusta. Kun palveluntuottajille maksettaviin korvauksiin asetetaan korvauskatto, tuottajilla on kannustin tehokkaaseen ja vaikuttavaan hoitoon. Rahoitusmalli palkitsee vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta Korvauskatto ei rajoita yksittäisen potilaan saamaa hoitoa, vaan se vaikuttaa eri palveluntuottajien toimintatapoihin kokonaisuudessaan. Korvauskaton tarkoitus on tunnistaa sellaiset toimijat, joiden toimintatapa näyttäisi tulevan keskimääräistä kalliimmaksi. Rahoitusmalli siis palkitsee vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta ja rankaisee huonosta vaikuttavuudesta ja tehottomuudesta. Näin tuottajilla on voimakas kannustin toiminnan jatkuvaan kehittämiseen ja tehostamiseen sekä uusien toimintamallien hakemiseen. Mitä tapahtuu kuntien terveydenhuoltohenkilöstölle? Nykyisten sairaanhoitopiirien ja kuntien perusterveydenhuollon työntekijät siirtyvät piirikuntien palvelukseen vanhoina työntekijöinä. Koska etenkin hallinnosta vähennetään työntekijöitä, mitään irtisanomissuojaa ei säädetä, eikä kuntarakennelain viiden vuoden irtisanomissuojaa sovelleta. Henkilöstön asema ei heikkene, vaan paranee. Sosiaali- ja terveysalan työntekijät eivät enää ole sidoksissa yhteen julkiseen työnantajaan ja riippuvaisia tästä. Osaajista ja tekijöistä tullaan kilpailemaan palveluntuottajien välillä ja hyvä johtaminen, työn organisoinnin tavat, mahdollisuus vaikuttaa omaan työhön ja työhyvinvointi ovat keskeisiä. Sote-alan työllisyys ylipäätään vahvistuu, kun palvelujen käyttö kasvaa hieman. Pidemmällä aikavä- 78 lillä väestön ikääntyminen kasvattaa tasaisesti palveluiden kysyntää. Miten piirikuntien terveyspalvelut rahoitetaan? Piirikunnat rahoittavat koko julkisen terveydenhuollon. Nykyisestä monikanavaisesta rahoitusmallista siirrytään yksikanavaiseen rahoitusmalliin, joten kunnat ja valtio eivät enää osallistu terveydenhuollon rahoitukseen. (Kuvio 3.) Tasausjärjestelmässä vauraammat Piirikunnat rahoittavat piirikunnat tukevat terveyspalvelut keräämällä piirikuntaveroa. köyhempiä Verotusoikeus tekee piirikunnista itsenäisiä toimijoita suhteessa kuntiin ja valtioon. Oman rahoituksensa keräävä piirikunta kykenee itse päättämään toiminnastaan. Samalla verotusoikeus selkeyttää vastuut. Julkisten terveyspalveluiden toimivuus on yksiselitteisesti piirikuntien, ei minkään muun tahon vastuulla. Piirikunnat ovat yhdessä vastuussa palveluiden saatavuudesta ja niiden rahoituksesta. Piirikuntien välille luodaan järjestelmä, joka tasaa niiden välisiä eroja terveydenhuollon kustannuksissa ja niiden rahoittamisessa. Tasausjärjestelmän muuttujat asetetaan niin, että tasauksen lopputulos vastaa pitkälti nykyjärjestelmää vauraammat ja terveemmät piirikunnat tukevat köyhempiä ja sairaampia. Piirikuntien terveydenhuoltopalveluissa valtio rahoittaa vain erillisiä, kohdennettuja hankkeita, kuten leikkausjonojen purkamista. Kuntien sosiaalipalveluissa valtionosuudet säilyvät. Kela jatkaa korvausten maksua työterveydenhuollon palveluista (280 miljoonaa euroa vuonna 2013) sekä yksityisistä lääkärikäynneistä (370 miljoonaa euroa vuonna 2013). Näitä käytäntöjä voidaan tarkastella uudestaan, kun perusterveydenhuollon valinnanvapaudesta on kertynyt riittävästi kokemuksia. Terveyskeskukset ja suurin osa sairaaloista sekä muu terveydenhuollon infrastruktuuri siirtyvät kunnista piirikuntiin. Omaisuuksien siirrot tapahtuvat kirjanpitoarvoin ja samalla siirtyvät myös omaisuuteen sidotut korolliset velat. Kuntia ei kompensoida omaisuuden siirroissa kuin poikkeustapauksissa, koska kuntien ja piirikuntien toiminnan rahoittavat yhdet ja samat veronmaksajat. Kuntalaiset käyvät jatkossakin olemassa olevissa terveyskeskuksissa ja sairaaloissa, sillä joku palveluntuottaja jatkaa toimintaa suurimmassa osassa niistä. Kuvio 3 Terveyspalveluiden rahoitus nykyjärjestelmässä ja piirikuntamallissa (vuoden 2013 luvuin) Nykyjärjestelmä Piirikuntamalli JULKISEN TERVEYDENHUOLLON KUSTANNUKSET* 9,6 miljardia euroa Valtio Valtionosuudet terveydenhuoltoon 3 mrd. Kunnat Kuntien oma rahoitus terveydenhuoltoon 6,6 mrd. Kunnallisvero 18 mrd. 20,0 % Piirikunnat Uusi piirikuntavero 9,6 mrd. 10,6 % Valtio Verotus kevenee 3 mrd. Kunnat Verotus kevenee 6,6 mrd. Kunnallisvero 12,7 % * Kuntien terveydenhuollon nettokustannukset (operatiiviset kustannukset ja poistot vähennettynä asiakasmaksuilla) vuonna Lähde: Tilastokeskus, B&MANs. 89 Miten piirikuntavero toimii? Piirikuntaverotukseen siirtyminen toteutetaan veroneutraalisti, joten verotus ei kokonaisuudessaan kiristy. Kun piirikuntaveroa aletaan kerätä, kunnallisvero ja valtion verotus kevenevät. Piirikunnat keräävät piirikuntaveroa nettokustannustarpeensa verran eli kaiken kaikkiaan noin 9,6 miljardia euroa (kuvio 3). Piirikuntaverolla on kunnallisveron veropohja, ja se on kunnallisveron tapaan suhteellinen vero. Keskimääräiseksi piirikuntaveroksi tulee 10,60 prosenttia Piirikunnat päättävät veroprosentistaan itse, mutta valtio vahvistaa vuosittain veroprosentille katon. Kattoa tarvitaan, jotta valtio voi säilyttää siltä muun muassa EUtasolla edellytetyn kontrollin julkisten menojen kehitykseen. 15 Laskelmamme mukaan keskimääräiseksi piirikuntaveroksi tulee 10,60 prosenttia. Uusi keskimääräinen kunnallisvero asettuu 12,68 prosenttiin, kun se nykyisellään on 20 prosenttia. 16 Kunnallisverotus kevenee kaikkiaan noin 6,6 miljardia euroa ja valtionverotus 3 miljardia euroa. Koska piirikuntavero kohdistuu ansiotuloihin, valtion veronkevennykset kohdistetaan valtion ansiotuloveroihin. Piirikuntaveroon vaikuttavat myös päätökset Kansaneläkelaitoksen kautta maksetuista sairauspäivärahoista sekä matka- ja lääkekorvauksista. Etenkin lääkekorvaukset ovat suuri kustannuserä, vuonna 2013 niitä maksettiin 1,3 miljardia euroa. 17 Jos lääkekorvaukset siirretään piirikuntien rahoitettaviksi, piirikuntavero nousisi keskimäärin 12,04 prosenttiin. Vastaavasti valtionveroa kevennettäisiin jälleen, jotta kokonaisverotus ei kiristyisi. Kuka huolehtii siitä, että terveysmenot pysyvät kurissa? Piirikunta maksaa terveydenhuollon menot itse, eikä se voi lähettää laskua menoistaan muille tahoille. Piirikunnan omat, vaaleilla valitut valtuutetut päättävät piirikunnan veroprosentista. Piirikuntavaltuutetut ovat vaaleissa suoraan tilivelvollisia äänestäjille siitä, että verorahoille saadaan vastinetta. Näillä perusteilla piirikunnilla on jo lähtökohtaisesti esimerkiksi nykyisiä sairaanhoitopiirejä paremmat kannustimet toimia kustannustehokkaasti, suunnitelmallisesti ja vaikuttavasti. Piirikuntien järjestämä terveydenhuolto on nykyistä kustannustietoisempaa myös siksi, että se perustuu valinnanvapauteen ja monituottajuuteen. Näiden instrumenttien käyttö edellyttää palveluiden yhtenäistä tuotteistamista ja kustannuslaskentaa. Tuotteistaminen mahdollistaa rajanvedot julkisesta palveluvalikoimasta ja asukkaiden omavastuusta. Voidaan keskustella ja tehdä päätöksiä siitä, mitkä palvelut kuuluvat piirikuntien järjestämisvastuuseen ja mitkä asukkaiden itsensä rahoitettaviksi. Kustannustehokkuuden Jotta kustannuksia merkittävin ajuri on voidaan ylipäätään tuottajien välinen kilpailu järkevällä tavalla rajoittaa, on tiedettävä, mistä ja miten ne muodostuvat. Tämä tulee mahdolliseksi, kun palveluntuottajin korvauksissa on mukana korvauskatto. Kustannustehokkuuden merkittävin ajuri on kuitenkin palveluntuottajien välinen kilpailu: tuottajilla on kannustimet saada listoilleen mahdollisimman monta potilasta ja hoitaa heidät hyvin laadusta tinkimättä. Tämä onnistuu parhaiten kehittämällä uusia, aiempia fiksumpia ja tehokkaampia toimintatapoja. Toiminnan tehokkuuden noustessa piirikunta voi alentaa palveluntuottajille maksettuja korvauksia. Piirikunnille tulee velvollisuus kehysbudjetointiin sekä veroprosenttikatto. Näin piirikunnat saadaan mukaan vuonna 2014 säädettyyn uuteen julkisen talouden ohjausmalliin. 18 Näin piirikunta kykenee jarruttamaan menojensa kasvua myös useampivuotisella kehysbudjetilla, jossa se voi esimerkiksi jo ennakkoon linjata alentavansa asteittain palveluntuottajille maksettavia korvauksia. Miten siirtyminen piirikuntamalliin toteutetaan? Valtio käynnistää uudistuksen ja luo sille säädöspohjan, jossa on ainakin kolme osaa. Ensiksi tarvitaan laki, jolla perustetaan piirikunnat ja määritellään niiden hallinto, rahoitus, tehtävät ja valtion ohjaus. Toiseksi terveydenhoitopalveluista säädetään omalla lailla siten, että järjestämisvastuu on piiri- 910 kunnilla ja että palveluissa toteutuu asiakkaan valinnanvapaus laissa määriteltyjen palveluiden osalta. Kolmanneksi sosiaalipalveluista säädetään vastaavasti omalla lailla siten, että järjestämisvastuu on kunnalla ja että tietyissä palveluissa toteutuu asiakkaan valinnanvapaus. Kummassakin laissa siis määritellään, mitkä palvelut ovat valinnanvapauden piirissä. Näin valinnanvapaudesta ei tarvitse säätää omaa erillistä lakiaan. Valtio valvoo, että piirikunnat pysyvät budjettikehyksissä Piirikuntamalli muuttaa olennaisesti valtion roolia terveydenhuollossa. Valtio ei enää rahoita terveydenhuoltoa, vaan ohjaa piirikuntien toimintaa kolmella tavalla. Ensinnäkin valtio huolehtii yhteisten tietorekisterien ylläpidosta ja siitä, että kaikkien palveluita järjestävien tahojen tietohallintojärjestelmät ovat yhteensopivia. Toiseksi valtio yhtenäistää hoitosuunnitelmia valtakunnallisesti sekä tarjoaa piirikuntien ja kuntien käyttöön palveluintergaattorin, joka auttaa palvelusuunnitelmien räätälöinnissä sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatiota tarvitseville. Kolmanneksi valtio valvoo, että piirikunnat ja kunnat pysyvät budjettikehyksissä. (Kuvio 1.) Viitteet 1 Ks. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2014d), s Ks. myös Ekström, Haavisto & Pohjonen (2012, 2014a, 2014b, 2014c, 2014d). 3 Maakuntamallia on pitänyt esillä mm. keskusta, jonka malli ei ole sisältänyt maakunnan verotusoikeutta (ks. www. keskusta.fi/suomeksi/politiikka/kotikunta-maakuntamalli). 4 Ks. Ekström, Haavisto & Pohjonen ( 2012), Open Public Services White Paper (2011). 5 Länsimaisessa vertailussa valinnanvapauden vähyys suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on silmiinpistävää. OECD:n 29 maata kattaneessa selvityksessä suomalainen järjestelmä näyttäytyy valinnanvapauden suhteen poikkeuksellisen rajoittavana, ks. Paris, Devaux & Wei (2010), s Wendtin (2009, s. 439) mukaan Suomi ei terveydenhuoltojärjestelmänsä osalta kuulu Pohjoismaiden joukkoon, vaan samaan ryhmään yhdessä Espanjan ja Portugalin kanssa. Näissä maissa julkisen järjestelmän tarjoama valinnanvapaus on Suomen tavoin hyvin vähäistä, yksityisten palveluiden käyttö melko yleistä ja terveydenhuolto kokonaisuutena eriarvoista. 6 Näyttö tuottavuuden noususta valinnanvapauden ja kilpailun myötä Ruotsissa on vahva, ks. esim. Vårdanalys (2014a). Dahlgren, Brorsson, Severéus, Goude & Rehnberg (2013) päätyy samaan havaintoon Tukholman maakäräjien valinnanvapausjärjestelmän kohdella. Myös Isossa-Britanniassa valinnanvapaus ja lisääntynyt kilpailu on johtanut toiminnan tehostumiseen, ks. Cooper, Gibbons, Jones & McGuire (2010), Gaynor, Laudicella & Propper (2012). 7 Lisää EVAn piirikuntamallista, ks. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2013 & 2014d). 8 Julkaisussa Uudistusten umpikuja (Ekström, Haavisto & Pohjonen 2014d) on käsitelty samaa, monen tahon yhtäaikaisen edustamisen ongelmaa. 9 Ks. myös Ekström, Haavisto & Pohjonen (2012). 10 Nordic Healthcare Group (2015). 11 Sundén, Andersen, Roine (2014), s Sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos että Kansaneläkelaitoksen johtajat totesivat syksyllä 2014 sote-järjestämislaista antamissaan lausunnoissa, ettei perusterveydenhuollon saatavuusongelmaa voida ratkaista ilman yksityisen kapasiteetin hyödyntämistä, ks. THL (2014), s. 19, Kela (2014), s Ruotsissa terveysasemien määrä kasvoi valinnanvapausjärjestelmän ensimmäisten vuosien ( ) aikana 17 %. Uusia yksiöitä syntyi erityisesti sinne, missä patoutunutta kysyntää oli eniten. Ks. Vårdanalys 2014a ja Jönsson & Hagersten (2012). 14 Esimerkiksi Ruotsissa Tukholman läänin maakäräjät ilmoittivat maaliskuussa 2015 laskevansa palveluntuottajille maksettuja korvauksia noin 5 prosenttia. 15 Ks. Valtiovarainministeriö (2015). 16 Laskelma perustuu kunnallisverotuksen koko maan keskimääräiseen kunnallisveroprosenttiin (aritmeettinen keskiarvo) joka vuonna 2013 oli 20,01 %. Yhteensä kunnallisveroilla kerättiin vuonna 2013 liki 18 mrd. ja yksi veroprosentti tuotti siis 898 milj.. Keskimääräinen piirikuntaveroprosentti on saatu laskemalla, kuinka monen kunnallisveroprosentin tuotto tarvitaan rahoittamaan piirikunnan nettokustannukset. Laskelmassa oletetaan, että kuntien rahoitus niihin jäävän toiminnan osalta jää ennalleen. 17 Seppälä & Pekurinen (2014). 18 Valtiovarainministeriö (2015). 1011 Lähteet Cooper, Gibbons, Jones & McGuire (2010). Does Hospital Competition Improve Efficiency? An Analysis of the Recent Market-Based Reforms to the English NHS, CEP Discussion Paper No 988, LSE Centre for Economic Performance. Dahlgren, Brorsson, Severéus, Goude & Rehnberg (2013). Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm. Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2012). Palvelut auki! Viisi vaatimusta kuntauudistukselle, EVA Raportti, Taloustieto Oy. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2013). Kuntauudistuksen korjaussarja, EVA Analyysi 26, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2014a). Vuosikymmenen valinta, EVA Analyysi 36, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2014b). Sote on rimanalitus, EVA Arvio 3, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2014c). Sote-sirkus, EVA Analyysi 39, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA. Ekström, Haavisto & Pohjonen (2014d). Uudistusten umpikuja, EVA Analyysi 41, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA. Gaynor, Laudicella & Propper (2012). Can governments do it better? Merger mania and hospital outcomes in the English NHS, Working Paper No. 12/281, Centre for Market and Public Organisation, Bristol Institute of Public Affairs, University of Bristol. Jönsson & Hagersten (2012). Val av vårdcentral Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen, Konkurrensverkets rapportserie 2012:2, Konkurrensverket. KELA (2014). Kansaneläkelaitoksen pääjohtajan ja johtajien lausunto hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, lausunto Nordic Healthcare Group (2015). Sitra, Kela ja Oulun kaupunki Rahoituskanavat ylittävä palvelunkäyttö, tiivistelmä tutkimuksen tuloksista Open Public Services White Paper (2011). Cabinet Office for HM Government. Paris, Devaux & Wei (2010). Health Systems Institutional Characteristics: A survey of 29 OECD countries, OECD Health Working Papers No. 50. Seppälä & Pekurinen (2014). Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeiset rahavirrat, THL raportti 22/2014. STM (2014). Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi, luonnos Sundén, Andersen, Roine (2014). Hur får vi råd med välfärden? Konjunkturrådets rapport 2014, Studieförbundet Näringsliv och Samhälle SNS. THL (2013). Jonottamatta hoitoon THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi, luonnos THL (2014). SOTE viidelle alueelle vaikutusten ennakkoarviointi, THL Päätösten tueksi 1/2014. THL (2015). Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2013, Tilastoraportti 6/2015, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Valtiovarainministeriö (2015). Sote-budjettikehys sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten hallinnan keinona, Valtiovarainministeriön julkaisuja 6/2015. Wendt (2009). Mapping European healthcare systems: a comparative analysis of financing, service provision and access to healthcare, Journal of European Social Policy 2009; 19; 432. Vårdanalys (2014a). Låt den rätte komma in Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och kömiljarden? Vårdanalys, rapport 2014:3. Vårdanalys (2014b). Myndigheten för vårdanalys remissyttrande över förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)(S2014/7186/FS). 1112 Elinkeinoelämän Valtuuskunta Elinkeinoelämän Valtuuskunta EVA on vuonna 1974 perustettu elinkeinoelämän think tank, jonka tavoitteena on edistää suomalaisen yhteiskunnan pitkän aikavälin menestystä. EVA on Suomen merkittävin kohtaamispaikka ja verkosto elinkeinoelämän ja yhteiskunnan vaikuttajille. EVAlla on myös keskustelijan, haastajan ja unilukkarin rooli suomalaisessa yhteiskunnassa. Think tankille tyypillisesti EVAn tunnusmerkkejä ovat analyyttisyys ja poleemisuus. EVA selvittää ja arvioi yrityksille ja koko suomalaiselle yhteiskunnalle tärkeitä kehityssuuntia. Rajut ja nopeat kansainväliset muutokset asettavat koko yhteiskunnalle ja yritysten toiminnalle painavia vaatimuksia. EVAn tavoitteena on ajankohtaisen tiedon tuottaminen vallitsevista ilmiöistä sekä tuoreiden näkökulmien saattaminen yleiseen yhteiskunnalliseen keskusteluun. Suomen rooli kansainvälisessä toimintaympäristössä ja suomalaisten hyvinvoinnin ja kilpailukyvyn kehittäminen ovat keskeisiä kysymyksiä EVAn toiminnassa. Elinkeinoelämän omassa piirissä EVA pyrkii aikaansaamaan jatkuvaa keskustelua yritysten muutostarpeista. Lisätietoja: Elinkeinoelämän Valtuuskunta EVAn julkaisemat EVA analyysit ottavat kantaa ajankohtaisiin kysymyksiin ja tarjoavat toimenpide-ehdotuksia. Analyysien kirjoittajat vastaavat esitetyistä mielipiteistä, jotka eivät välttämättä edusta EVAn kantaa. Analyysit ovat ladattavissa EVAn kotisivuilta ISSN (Painettu) ISSN (PDF) Näytä lisää\nSOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON RAKENNE- JA RAHOITUSRATKAISUT VAIHTOEHTOJEN TARKASTELUA Jussi Huttunen Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneselvityksen loppuseminaari 14.6.2011 SUOMEN Lisätiedot Sosiaali- ja terveydenhuollon taustaa ja tulevaisuuden haasteita\nSote-alan kehittäminen yhteistyössä ja kumppanuudessa Tarja Myllärinen Johtaja, sosiaali ja terveys 10.2.2015 Sote-uudistus tulee ja muuttaa rakenteita Järjestämisvastuu Järjestämisvastuu t ja tuotantovastuu Lisätiedot Sote-uudistus. Kari Haavisto, STM\nSote-uudistus Kari Haavisto, STM Tässä puheenvuorossa Sote-uudistus Hallitusohjelma 2015 Aikataulu Sote-uudistus Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin Lisätiedot Sote ja yleislääkärit\nSote ja yleislääkärit Yleislääkäripäivät 26.-27.11.2015 Hilton Kalastajatorppa Helsinki Heikki Pärnänen, Lääkäriliitto Päätoimi'aja Eila Kujansuu Professori Mauno Vanhala Johtava lääkäri Erkki Lehtomäki Lisätiedot Kuntoutuksen uudistaminen osana sote -uudistusta\nKuntoutuksen uudistaminen osana sote -uudistusta Ylitarkastaja Hanna Nyfors STM sosiaali- ja terveyspalveluosasto 19.2.2016 19.2.2016 1 Sote- uudistuksen tavoitteet Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen Lisätiedot Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen\nLääkkeiden järkevän käytön edistäminen uudessa terveydenhuollon mallissa Liisa-Maria Voipio-Pulkki/ Terveyspalveluryhmä Sosiaali- ja terveysministeriö Mikä on uusi terveydenhuollon malli? Työ on vielä Lisätiedot Valinnanvapaus Ruotsissa ja Tanskassa. Johtaja Marko Silen Helsingin seudun kauppakamari\nValinnanvapaus Ruotsissa ja Tanskassa Johtaja Marko Silen Helsingin seudun kauppakamari Ruotsi Ruotsissa alkoi 1980-luvulla keskustelu julkisen sektorin tuottavuudesta ja kansalaisten osallisuudesta sekä Lisätiedot Miten sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus saadaan toimivaksi? Vesa Rantahalvari 26.5.2015\nMiten sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus saadaan toimivaksi? Vesa Rantahalvari 26.5.2015 Sote-uudistuksen lähtötilanne järjestämisen, tuottamisen ja rahoituksen linjaukset lyödään kiinni hallitusohjelmaneuvotteluissa Lisätiedot Valinnan vapaus ja rahoituksen uudistaminen. 23.1.2016 Helsinki Olli Savela, yliaktuaari ja kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää\nValinnan vapaus ja rahoituksen uudistaminen 23.1.2016 Helsinki Olli Savela, yliaktuaari ja kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää Sote-rahoituksen vaihtoehtoja Sosiaali- ja terveystoimi on puolet kuntien menoista Lisätiedot Monikanavaisen rahoituksen vaikutuksia priorisoitumiselle? Markku Pekurinen, tutkimusprofessori Osastojohtaja - Palvelujärjestelmäosasto\nMonikanavaisen rahoituksen vaikutuksia priorisoitumiselle? Markku Pekurinen, tutkimusprofessori Osastojohtaja - Palvelujärjestelmäosasto Rahoituksen tarkastelussa kolme tasoa 1. Rahoitustapa Miten sosiaali- Lisätiedot Suomen lääketieteen filosofian seuran 20-vuotisjuhlaseminaari\nSuomen lääketieteen filosofian seuran 20-vuotisjuhlaseminaari Tieteiden talo, Helsinki 8.11.2014 Potilaan omavastuu KTM Vesa Ekroos VE 1 Esityksen sisältöä Järjestämisestä, tuotannosta ja rahoituksesta Lisätiedot SOTE, uhka vai mahdollisuus vanhuspsykiatriassa. Taina Mäntyranta 24.4.2015\nSOTE, uhka vai mahdollisuus vanhuspsykiatriassa Taina Mäntyranta 24.4.2015 SOTE Missä mennään Eri vaihtoehtoja: mitä voisi tarkoittaa vanhuuspsykiatrialle Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset Lisätiedot Jonottamatta hoitoon. THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi 4.10.2013 1\nJonottamatta hoitoon THL:n aloite perusterveydenhuollon vahvistamiseksi 4.10.2013 1 Terveydenhuolto on kehittynyt epätasaisesti Suomalainen terveyspalvelujärjestelmä on kehittynyt vuosien saatossa niin, Lisätiedot Laadukkaat ja toimivat terveyspalvelut, joihin pääsee, ja joihin meillä on varaa huomennakin\nLaadukkaat ja toimivat terveyspalvelut, joihin pääsee, ja joihin meillä on varaa huomennakin Terveyspalveluala Keskeiset terveydenhuollon osajärjestelmät, joissa yksityinen sektori mukana Lääkärikeskukset Lisätiedot Sosiaalihuollon tutkimus, koulutus ja kehittäminen työseminaari. Tarja Myllärinen 10.4.2014\nSosiaalihuollon tutkimus, koulutus ja kehittäminen työseminaari Tarja Myllärinen 10.4.2014 Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen viidelle alueelle Valtioneuvoston tiedote 23.3.2014 Alueet rakentuvat Lisätiedot Lausuntopyyntö STM 2015\nLausuntopyyntö STM 2015 1. Vastaajatahon virallinen nimi Sosiaalialan Työnantajat 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Aino Närkki 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Lisätiedot Selvitys terveyspalvelujen tulevaisuudesta Suomessa\nSelvitys terveyspalvelujen tulevaisuudesta Suomessa Tiivistelmä tutkimuksen tuloksista Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusasetelma Aula Research Oy toteutti terveyspolitiikan vaikuttajien parissa tutkimuksen Lisätiedot SOTE-UUDISTUS, KUNTIEN ELINVOIMA JA YRITTÄJYYS\n26.8.2014 1 (5) SOTE-UUDISTUS, KUNTIEN ELINVOIMA JA YRITTÄJYYS Tähän muistioon on koottu tiiviisti perustietoja sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta sekä Suomen Yrittäjien näkemyksiä siitä. Tarkemmin Lisätiedot Kuntoutus ja soteuudistus. - kohti vaikuttavampaa ja ihmiskeskeisempää palvelua. Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti 17.3.2016 17.3.\nKuntoutus ja soteuudistus - kohti vaikuttavampaa ja ihmiskeskeisempää palvelua Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti 17.3.2016 17.3.2016 1 Sote -uudistus on toiminnallinen uudistus, jossa keskiössä ihminen ja Lisätiedot Asiakkaan Asiakk v linnan linnan apaus on tulevaisuutta\nAsiakkaan valinnanvapaus on tulevaisuutta Terveyspalveluala Keskeiset terveydenhuollon osajärjestelmät, joissa yksityinen sektori mukana Lääkärikeskukset ja sairaalat, työterveyshuolto, hammashuolto, kuntoutus, Lisätiedot TILANNEKATSAUS 1. SOTE-UUDISTUS 2. KESKI-SUOMEN SOTE 2020. Marja Heikkilä Integraatiotyöryhmä 16.9.2015\nTILANNEKATSAUS 1. SOTE-UUDISTUS 2. KESKI-SUOMEN SOTE 2020 Marja Heikkilä Integraatiotyöryhmä 16.9.2015 Sote-uudistus ja asiakaslähtöiset palvelut Etunimi Sukunimi 9.9.2015 Sote-uudistuksessa ratkaistavia Lisätiedot Sote-uudistuksen tilanne Uusia linjauksia, kysymyksiä ja vastauksia\nSote-uudistuksen tilanne Uusia linjauksia, kysymyksiä ja vastauksia SuPer Jussi Salo 10.4.2016 HUOM! Kaikki kursiivilla kirjoitetut kommentit tässä esityksessä ovat esityksen tekijän kommentteja eivätkä Lisätiedot Sote-uudistus ja itsehallintoalueet\nElinvoimaiset kunnat, toimivat itsehallintoalueet, hyvinvoivat kuntalaiset Sote-uudistus ja itsehallintoalueet Valmisteluseminaari 6.11.2015 Jari Koskinen Uudistuksen tavoitteet Turvata yhdenvertaiset, Lisätiedot Rakastu palveluseteliin seminaari Vaasa 28.9.2011 MAHDOLLISUUKSIEN PALVELUSETELI - KATSAUS TULEVAAN\nRakastu palveluseteliin seminaari Vaasa 28.9.2011 MAHDOLLISUUKSIEN PALVELUSETELI - KATSAUS TULEVAAN Lääkäripalveluyritykset ry Ismo Partanen 040 518 5799 ismo.partanen@lpy.fi www.lpy.fi Palvelusetelilain Lisätiedot Pääkaupunkien tehtävät ja rahoitus\nPääkaupunkien tehtävät ja rahoitus Moisio & Oulasvirta Kuntien tehtävät Pohjoismaissa, eroja: Suomi : pienkuntavaltaisuudesta syntynyt tarve kuntayhtymille, erityisesti terveydenhuollossa Ruotsissa ja Lisätiedot Soteuudistus ja Pohjois- Savon valmistelu. Hallituksen linjaukset 5.4.2016 ja PoSoTe\nSoteuudistus ja Pohjois- Savon valmistelu Hallituksen linjaukset 5.4.2016 ja PoSoTe Aluejako Yhteistyöalueita viisi Nykyiset ERVA eli erityisvastuualueet Maakuntien välinen sopimuspohjainen toiminta Viisi Lisätiedot VIHDIN KUNNAN LAUSUNTO HALLITUKSEN LINJAUKSISTA ITSEHALLINTOALUEJAON PERUSTEIKSI JA SOTE-UUDISTUKSEN ASKELMERKEIKSI\nVIHDIN KUNNAN LAUSUNTO HALLITUKSEN LINJAUKSISTA ITSEHALLINTOALUEJAON PERUSTEIKSI JA SOTE-UUDISTUKSEN ASKELMERKEIKSI TAUSTATIEDOT Vastaajatahon virallinen nimi Vihdin kunta Vastauksen kirjanneen henkilön Lisätiedot Sote-alueiden hallinto? Kuntaliiton hallitus 7.5.2014 Toimitusjohtaja Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma\nSote-alueiden hallinto? Kuntaliiton hallitus 7.5.2014 Toimitusjohtaja Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma Esimerkkejä eroista: Erikoissairaanhoito Pohjoismaissa Tanska Norja Suomi Ruotsi Alueet Alueet (valtio) Lkm Lisätiedot Askeleita kohti sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapautta\nAskeleita kohti sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapautta Maijaliisa Junnila, johtava asiantuntija Mitä valinnanvapaus tuo tullessaan näkökulmia sote-uudistukseen -seminaari 15.3.2016 Itsemääräämisoikeus Lisätiedot SOTE-SIRKUS. Kolme syytä aikalisään sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. Bo-Erik Ekström Ilkka Haavisto Mika Pohjonen\nBo-Erik Ekström Ilkka Haavisto Mika Pohjonen SOTE-SIRKUS Kolme syytä aikalisään sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa YHTEENVETO Sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelurakenneuudistuksessa pitäisi Lisätiedot Tuottavuuden parantamisestako ratkaisu terveydenhuollon kustannus- ja työvoiman saantiongelmiin?\nTuottavuuden parantamisestako ratkaisu terveydenhuollon kustannus- ja työvoiman saantiongelmiin? Kalevi Luoma To be or Well be IV seminaari Oulu 11.2.2010 Julkisen talouden kestävyysvaje Suomen julkisessa Lisätiedot TULEVAISUUDEN ALUEVASTUU ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA GÖRAN HONGA 24.11.2011\nTULEVAISUUDEN ALUEVASTUU ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA GÖRAN HONGA 24.11.2011 MIKÄ MENI PIELEEN?? IKÄRAKENNE ELÄKEIKÄ RAIHNAISET VUODET RAJATON KYSYNTÄ RAJALLISET RESURSSIT HYVÄOSAISTEN RAKENNE SOSIOEKONOMINEN Lisätiedot Siinä on ajatusta! Innovaatiot sosiaali- ja terveyspalveluissa\nSiinä on ajatusta! Innovaatiot sosiaali- ja terveyspalveluissa Tekesin ohjelma 2012 2015 Julkiset hankinnat uudistamisen välineeksi Haluamme edistää uutta toimintakulttuuria, jossa palveluhankinnoissa Lisätiedot Sote-uudistus, itsehallintoalueet ja aluejaon perusteet Hallituksen linjaus 7.11.2015\nSote-uudistus, itsehallintoalueet ja aluejaon perusteet Hallituksen linjaus 7.11.2015 Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula Kunta- ja uudistusministeri Anu Vehviläinen Hallituksen tiedotustilaisuus Lisätiedot 30 suurimman suomalaisen kunnan hankinnat ja palvelualoitemenettely\n30 suurimman suomalaisen kunnan hankinnat ja palvelualoitemenettely Tutkimuksen tausta Tutkimuksen tilaaja on Keskuskauppakamari ja Helsingin seudun kauppakamari Tutkimuksen tarkoitus on tuottaa mahdollisimman Lisätiedot Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kehittämisvaihtoehtoja. 28.3.2012 Markku Pekurinen 1\nSosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kehittämisvaihtoehtoja 1 SOTE-rahoitukseen kosmeettisia muutoksia lyhyellä aikavälillä Järjestämis- ja rahoitusvastuu säilyy kunnilla Sosiaali- ja terveydenhuollon Lisätiedot Sote-uudistus ja Kuntaliiton tuki kuntien tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantamisessa\nSote-uudistus ja Kuntaliiton tuki kuntien tuottavuuden ja vaikuttavuuden parantamisessa DRG-käyttäjäpäivät 2015 Lahti 4.12.2015 toimitusjohtaja Kuntaliitto Sote palvelurakenneuudistuksen tavoitteet Luoda Lisätiedot Palvelusetelihanke Hinnoitteluprojekti / hinnoittelupolitiikan vaihtoehtoja ja malleja 16.4.2010\nPalvelusetelihanke Hinnoitteluprojekti / hinnoittelupolitiikan vaihtoehtoja ja malleja 16.4.2010 Sisältö Sivu Johdanto 3 Palvelusetelin hinnoittelun elementit 5 Palvelun hinta: hintakatto tai markkinahinta Lisätiedot Hallituksen esitys Kevasta annetun lain muuttamiseksi\nLUONNOS 1 (8) Hallituksen esitys Kevasta annetun lain muuttamiseksi Esityksen pääasiallinen sisältö Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi Kevasta annettua lakia siten, että itsehallintoalueet olisivat Kevan Lisätiedot Sote-uudistus, itsehallintoalueet ja aluejaon perusteet Hallituksen linjaus 7.11.2015\nSote-uudistus, itsehallintoalueet ja aluejaon perusteet Hallituksen linjaus 7.11.2015 Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula Kunta- ja uudistusministeri Anu Vehviläinen Hallituksen tiedotustilaisuus Lisätiedot Mistä valinnanvapaudessa on tai voisi olla kyse?\nMistä valinnanvapaudessa on tai voisi olla kyse? Maijaliisa Junnila, FT, johtava asiantuntija, VALVA-hankkeen johtaja 17.9.2015 Mistä valinnanvapaudessa on kyse / Maijaliisa Junnila 1 Valinnanvapaus kuluttaja Lisätiedot Terveyspalvelujen tulevaisuus\nTerveyspalvelujen tulevaisuus Kansalaisten parissa toteutetun tutkimuksen tulokset Lasipalatsi 10.12.2014 Tutkimuksen taustaa Aula Research Oy toteutti kyselytutkimuksen kansalaisten parissa koskien terveyspalvelujen Lisätiedot Kohti huomisen sosiaali ja terveydenhuoltoa. LähiTapiolan Veroilla ja varoilla seminaari 27.5.2015 Mikko Kosonen, yliasiamies\nKohti huomisen sosiaali ja terveydenhuoltoa LähiTapiolan Veroilla ja varoilla seminaari 27.5.2015 Mikko Kosonen, yliasiamies Miksi Soteuudistus? Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten kasvu kiihtyy. Lisätiedot Fiksulla kunnalla on. Oikeat kumppanit. parhaat palvelut\nFiksulla kunnalla on Oikeat kumppanit & parhaat palvelut Fiksusti toimiva pärjää aina. Myös tiukkoina aikoina. Fiksu katsoo eteenpäin Kuntien on tuotettava enemmän ja laadukkaampia palveluita entistä vähemmällä Lisätiedot 3/21/2016. Kuka tukee yksilön työuraa tulevaisuudessa?\nKuka tukee yksilön työuraa tulevaisuudessa? Alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti 17.3.2016 21.3.2016 1 Sote -uudistus on toiminnallinen uudistus, jossa keskiössä ihminen ja tämän mahdollisuus saada asiakaskeskeisiä, Lisätiedot Petteri Orpon koordinaatioryhmän linjaukset STM 23.10.2013\nPetteri Orpon koordinaatioryhmän linjaukset STM 23.10.2013 Uudistuksen keskeinen sisältö Integroidaan sosiaali- ja terveydenhuolto sekä perusja erikoistason palvelut Sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään Lisätiedot Kuntajohtajapäivät Kuopio 31.8.2012\nKuntajohtajapäivät Kuopio 31.8.2012 Tuula Haatainen Varatoimitusjohtaja Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus Palvelurakennetyöryhmän väliraportti Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja Lisätiedot Yksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa verkkokirja www.thl.fi/yksityinenpalvelutuotanto\nYksityinen palvelutuotanto sosiaali- ja terveydenhuollossa verkkokirja Julkistamistilaisuus 3.4.2009 1 Kustannukset 2006, miljardia euroa Kustannukset ja henkilöstö eri sektoreilla 2006 julkiset palveluntuottajat Lisätiedot Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuvat rakenteet Hyvinkään sairaala 40 -vuotta symposium\nSosiaali- ja terveydenhuollon uudistuvat rakenteet Hyvinkään sairaala 40 -vuotta symposium Mitä Keski-Uudenmaan kunnat tavoittelevat Sote selvityksellään? Erkki Kukkonen Järvenpään kaupunginjohtaja 25.3.2015 Lisätiedot SOTE-UUDISTUKSEN VAIHTOEHDOT JA KANNANOTTO SOTE- MALLISTA\nSOTE-UUDISTUKSEN VAIHTOEHDOT JA KANNANOTTO SOTE- MALLISTA 1 Tausta Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen prosessi on ollut pitkä ja polveileva. Nykyjärjestelmään sidoksissa oleva sote-rakenteiden Lisätiedot Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän väliraportti\nKunnanhallitus 252 01.10.2013 Kunnanhallitus 64 17.03.2014 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän väliraportti KH 01.10.2013 252 Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain valmisteluryhmän Lisätiedot TERVEYSPALVELUIDEN YHTEENSOVITTAMINEN MUUTTUVASSA MAAILMASSA IX Terveydenhuollon laatupäivä 17.4.2012, Helsinki\nPOHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI TERVEYSPALVELUIDEN YHTEENSOVITTAMINEN MUUTTUVASSA MAAILMASSA IX Terveydenhuollon laatupäivä 17.4.2012, Helsinki Aino-Liisa Oukka Dos., johtajaylilääkäri Pohjois-Pohjanmaan Lisätiedot Kaupunginjohtaja Jaana Karrimaa\nKaupunginjohtaja Jaana Karrimaa } Erikoissairaanhoito ja kehitysvammaisten erityishuolto Satakunnan sairaanhoitopiirin ky:stä } Kunnat Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän jäsenkuntia Väestöpohja Lisätiedot sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö\nMoniammatillisuus sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Rakenteiden uudistaminen: Sosiaali- ja terveydenhuolto viidelle sote-alueelle Lisätiedot Yksityinen sosiaali- ja terveysala toimintaympäristön muutoksessa - missä ollaan, minne mennään\nYksityinen sosiaali- ja terveysala toimintaympäristön muutoksessa - missä ollaan, minne mennään HYVÄ -hankeryhmä Ulla-Maija Laiho, kehitysjohtaja, TEM/HYVÄ Joensuu 23.1.2014 Sisältö Keskeiset muutokset Lisätiedot Ennakointi apuna hyvinvointiyrityksen toiminnassa 21.11.2013 Hanna Erkko & Anne Tiihonen\nEnnakointi apuna hyvinvointiyrityksen toiminnassa 21.11.2013 Hanna Erkko & Anne Tiihonen Tavoitteet ja sisältö Osallistujat tutustuvat käytännönläheiseen ennakoinnin työkaluun (tulevaisuuskartta) ja työstävät Lisätiedot Ajankohtaista kunta-asiaa\nAjankohtaista kunta-asiaa Liikenne- ja kuntaministeri Paula Risikko Kuntaliitosverkoston aamukahvit Kuntarakennelaki Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis -laki Kuntien valtinosuusja rahoitusjärjestelmän Lisätiedot TOIMINNAN HALLITTU ORGANISOIMINEN UUDESSA HALLINTORAKENTEESSA\nTOIMINNAN HALLITTU ORGANISOIMINEN UUDESSA HALLINTORAKENTEESSA Yksityinen - julkinen: prosessiyhteistyö Terveydenhuollon Atk-päivät 24. - 25.5.2016 Lahden Messukeskus Jarmo Karpakka, lääketieteellinen johtaja, Lisätiedot Sosiaali ja terveydenhuollon uudistuksen ja itsehallintoalueiden perustamisen sekä aluehallintouudistuksen valmistelun selvityshenkilöhanke\nSosiaali ja terveydenhuollon uudistuksen ja itsehallintoalueiden perustamisen sekä aluehallintouudistuksen valmistelun selvityshenkilöhanke Selvityshenkilötyöryhmän Tuomas Pöysti (pj), Annikki Niiranen Lisätiedot JIK-HANKE. Liikelaitoskuntayhtymän perustaminen 14.2.2008\nJIK-HANKE Liikelaitoskuntayhtymän perustaminen 14.2.2008 Asialista NHG:n esittely Sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiä haasteita Projektin sisältö Toimeksianto ja tavoitteet Toteutus Aikataulu Keskustelu Lisätiedot Sote-ratkaisu tuottavuuden ja tuloksellisuuden kehittämisessä\nSote-ratkaisu tuottavuuden ja tuloksellisuuden kehittämisessä Kirsi Varhila ylijohtaja, STM Tuottavuuden peruskaava Management of resources TARGET INPUT resources PROCESS methods OUTPUT PRODUCTIVITY INPUT/ Lisätiedot HYVÄ PALVELURAKENNE MITÄ ASIANTUNTIJAT PAINOTTIVAT? 22082013 Helsinki. Hannu Leskinen sairaanhoitopiirin johtaja TtT MISTÄ YHTÄMIELTÄ?\nHYVÄ PALVELURAKENNE MITÄ ASIANTUNTIJAT PAINOTTIVAT? 22082013 Helsinki Hannu Leskinen sairaanhoitopiirin johtaja TtT MISTÄ YHTÄMIELTÄ? - Haasteista - Muutoksen tarpeesta 1 MISTÄ ASIANTUNTIJAT YHTÄ MIELTÄ? Lisätiedot Rahoitusmallien lähtökohdat\nViimeaikoina Suomeen esitettyjä rahoitusmalleja ja niiden arviointia Olli-Pekka Ryynänen Kuopio Rahoitusmallien lähtökohdat Yksi- vai monikanavainen rahoitus Pyritään yksikanavaisuuteen uhkana jopa 3- Lisätiedot KOKEMUKSIA VALINNANVAPAUDESTA RUOTSISSA\nKOKEMUKSIA VALINNANVAPAUDESTA RUOTSISSA 30.1.2015 Anne Eriksson sosiaalineuvos Tukholman suurlähetystö Vammaispalvelujen valtakunnalliset neuvottelupäivät 29.-30.1.2015 Taustatietoa Ruotsista - asukkaita Lisätiedot - Tavoite - Soten vaikutus\nKuntien tuottavuuden parantaminen rakennepoliittisessa ohjelmassa - Tavoite - Soten vaikutus 8.5.2014 Martti Hetemäki 12.6.2014 Martti Hetemäki Rakennepoliittinen ohjelma: - julkisten palvelujen tuottavuus Lisätiedot SOTE-UUDISTUS Sosiaaliturvan uudistukset- 2020-luvun sosiaalipolitiikan kokonaiskuvaa hahmottelemassa Sosiaalipoliittinen yhdistys 3.2.\nSOTE-UUDISTUS Sosiaaliturvan uudistukset- 2020-luvun sosiaalipolitiikan kokonaiskuvaa hahmottelemassa Sosiaalipoliittinen yhdistys 3.2.2015 Reijo Väärälä 1 Sote politiikkaprosessina Politiikan toimintatavan Lisätiedot Oma Lääkärisi Espoontori - vapaan asiakasvalinnan malli. Janne-Olli Järvenpää, toimitusjohtaja Mediverkko Yhtymä Oy 25.11.2014\nOma Lääkärisi Espoontori - vapaan asiakasvalinnan malli Janne-Olli Järvenpää, toimitusjohtaja Mediverkko Yhtymä Oy 25.11.2014 Agenda Ajankohtaista Oma Lääkärisi Espoontori Tulokset Vaikutukset Espoon kaupungin Lisätiedot Maakuntauudistus ja hyvinvointi. Kunta-alan hyvinvointiseminaari 1.6.2016 Antti Kuopila Erityisasiantuntija\nMaakuntauudistus ja hyvinvointi Kunta-alan hyvinvointiseminaari 1.6.2016 Antti Kuopila Erityisasiantuntija Maakuntia ja tulevaisuuden kuntia tulee valmistella samanaikaisesti VALTIO Ohjaus ja resurssit Lisätiedot Terveydenhuollon tulevaisuus onko yksityinen uhka vai mahdollisuus? Toimitusjohtaja Jyri Häkämies Elinkeinoelämän keskusliitto EK\nTerveydenhuollon tulevaisuus onko yksityinen uhka vai mahdollisuus? Toimitusjohtaja Jyri Häkämies Elinkeinoelämän keskusliitto EK EK-2015 strategian ydin Missio, visio ja arvot Missio = Perustehtävä, olemassaolon Lisätiedot VALINNANVAPAUS JA MONIKANAVARAHOITUKSEN YKSINKERTAISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA - väliraportti\nVALINNANVAPAUS JA MONIKANAVARAHOITUKSEN YKSINKERTAISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSA - väliraportti Selvityshenkilöryhmä Tiedotus- ja luovutustilaisuus 15.3.2016 15.3.2016 1 Selvityshenkilötyöryhmän Lisätiedot Työterveyshuollon rooli ja tulevaisuus\nHyvinvointia työstä Työterveyshuollon rooli ja tulevaisuus Työterveyslaitos, Jorma Mäkitalo Lähi-Tapiolan ja Elon työyhteisöjen työhyvinvointi seminaari 12.5.2016 12.5.2016 2 Sisältö Työterveyshuollon Lisätiedot Sote: riittävätkö rahat ja kenelle?\nSote: riittävätkö rahat ja kenelle? Alivaltiosihteeri, OTT Tuomas Pöysti 26.4.2016 28.4.2016 1 Sote -uudistus on toiminnallinen uudistus, jossa keskiössä ihminen ja tämän mahdollisuus saada asiakaskeskeisiä, Lisätiedot Sote-uudistuksen nykytilanne\nSote-uudistuksen nykytilanne Helsinki Liisa-Maria Voipio-Pulkki Johtaja, STM terveyspalveluryhmä Ei muita sidonnaisuuksia Perustuslakivaliokunnan lausunnot Perustuslakivaliokunta katsoo, että sosiaalija Lisätiedot Sote-uudistus ja yksityinen sektori Viestintä- ja yhteiskuntasuhdejohtaja Lauri Korkeaoja, Attendo Oy\nSote-uudistus ja yksityinen sektori Viestintä- ja yhteiskuntasuhdejohtaja Lauri Korkeaoja, Attendo Oy Suomalaiset päättäjät uskovat markkinatalouteen Teollisuudessa ja palveluissa yleisesti Siellä missä Lisätiedot Yhteenveto EVA:n järjestämästä keskustelutilaisuudesta 12.1.2016\nMarjo Lindgren 13.1.2016 1(5) Yhteenveto EVA:n järjestämästä keskustelutilaisuudesta 12.1.2016 Aiheena valinnanvapaus, sote - integraatio ja rahoitus Keskustelijoina professori Mats Brommels (MB), alivaltiosihteeri Lisätiedot Petteri Orpon koordinaatioryhmän ehdotukset. Pekka Järvinen 27.6.2013\nPetteri Orpon koordinaatioryhmän ehdotukset 27.6.2013 Uudistuksen keskeinen sisältö Integroidaan sosiaali- ja terveydenhuolto sekä perusja erikoistason palvelut Sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään Lisätiedot Esityksen pääkohdat. Sote-uudistus missä nyt mennään?\nSote-uudistus missä nyt mennään? Sosiaali- ja terveydenhuollon tietosuojapäivät 11.11.2015 Pekka Järvinen, STM 11.11.2015 1 Esityksen pääkohdat Hallitusohjelman kirjaukset Rahoitusratkaisu Alueratkaisu Lisätiedot SOTE EI KORJAA PALVELUITA\nNo 4 > 15.12.2014 ARVIO Bo-Erik Ekström Ilkka Haavisto Mika Pohjonen SOTE EI KORJAA PALVELUITA Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä on huonosti valmisteltu. Esitys on Lisätiedot Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus uudistuu\nSosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus uudistuu Kuntamarkkinat 9.-10.9.2015 Ilari Soosalu, Tero Tyni, Sanna Lehtonen 2 Kuntien ja kuntayhtymien talous v. 2015 Palkat 35 % Sos.vak.maksut ja eläkkeet 10 Lisätiedot KUNTAPALVELUT Presidenttifoorumi 16.9.2008. Toimitusjohtaja Risto Parjanne\nKUNTAPALVELUT Presidenttifoorumi 16.9.2008 Toimitusjohtaja Risto Parjanne Palveluista selviytyminen edellyttää kuntien aseman säilymistä vahvana (järjestämisvastuu) hyvää taloutta henkilöstön saatavuutta Lisätiedot Hankinnat kuntien ja yrittäjien kohtalonyhteys Jyväskylä 10.4.2015. Varatoimitusjohtaja Anssi Kujala\nHankinnat kuntien ja yrittäjien kohtalonyhteys Jyväskylä 10.4.2015 Varatoimitusjohtaja Anssi Kujala Yritysrakenne Suomessa 0,2% 0,2% Suuryritykset 0,9% (250 hlöä) 588 5,5% Suuryritykset (250- hlöä) 588 Lisätiedot Kuntien talous ja sote-uudistus. Olli Savela, kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää 28.9.2014 Helsinki\nKuntien talous ja sote-uudistus Olli Savela, kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää 28.9.2014 Helsinki 1 Sote-alueiden rahoitus Kunnat rahoittavat sote-alueiden toiminnan painotetun asukasluvun perusteella, painotekijöinä Lisätiedot Ajankohtaista sote-uudistuksesta\nAjankohtaista sote-uudistuksesta Kuntatalousristeily 21.5.2013 Erikoissuunnittelija Laura Leppänen Yleistä - Koordinaatioryhmän valmistelemat linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen Lisätiedot Monikanavarahoitus ja valinnanvapaus\nMonikanavarahoitus ja valinnanvapaus 17.9.2015 Oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin IV, Turku Timo Hujanen, Hennamari Mikkola, Kelan tutkimusosasto Valinnanvapaus ja monikanavarahoitus (MKR)? Palvelujärjestelmä Lisätiedot SOTE-UUDISTUKSEN TILANNE. Silja Paavola, SuPer ry\nSOTE-UUDISTUKSEN TILANNE Silja Paavola, SuPer ry Sote-uudistuksen tavoitteet Väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko Lisätiedot Yritykset mukaan hyvinvointipalveluiden tuottamiseen Toimitusjohtaja Anssi Kujala\nYritykset mukaan hyvinvointipalveluiden tuottamiseen Toimitusjohtaja Anssi Kujala 19.5.2009 1 Julkisen palvelutuotannon tehostaminen Resurssit Tarpeet, Vaateet, Odotukset Julkista kehittämällä johtaminen, Lisätiedot Lausuntopyyntö STM 2015\nLausuntopyyntö STM 2015 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Tampereen yliopisto 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Timo Tiainen 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Lisätiedot Lausuntopyyntö STM 2015\nLausuntopyyntö STM 2015 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Kunnallinen työmarkkinalaitos 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Jaana Pirhonen 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Lisätiedot Ajankohtaista kuntataloudesta mitä uutta kehysriihen jälkeen\nAjankohtaista kuntataloudesta mitä uutta kehysriihen jälkeen Olli Savela, kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää Paikallispolitiikan seminaari 6.4.2014 Lahti Isoja kuntatalouteen vaikuttavia päätöksiä Kuntien Lisätiedot Karjalan XII lääketiedepäivät 13.6. 14.6.2012\nKarjalan XII lääketiedepäivät 13.6. 14.6.2012 Perusterveydenhuollon kehittämisen haasteet ja mahdollisuudet/challenges and possibilities in developing primary health care Prof. Raimo Kettunen Raimo Kettunen Lisätiedot Terveyspalvelujen tulevaisuus Suomessa. Eduskuntavaaliehdokastutkimus\nTerveyspalvelujen tulevaisuus Suomessa Eduskuntavaaliehdokastutkimus Tutkimuksen taustaa Aula Research Oy toteutti kyselytutkimuksen eduskuntavaaliehdokkaiden parissa koskien terveyspalvelualan tulevaisuutta Lisätiedot Etelä-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus - työsuunnitelma / ohjausryhmä 4.12.2015 4. Harri Jokiranta Projektinjohtaja\nEtelä-Pohjanmaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus - työsuunnitelma / ohjausryhmä 4.12.2015 4 Harri Jokiranta Projektinjohtaja Reformi: Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus TAVOITE: Lisätiedot Palveluseteli Nurmijärven kunnan suun terveydenhuollossa\nPalveluseteli Nurmijärven kunnan suun Sisällys 1. Palvelusetelin määritelmä 2. Palvelusetelin sisältö ja säännöt Nurmijärven kunnan suun 3. Palvelusetelin tarve Nurmijärven kunnan suun 4. Palvelusetelin Lisätiedot Liite 5 Kuntien verotulojen alentaminen sote- ja aluehallintouudistuksen yhteydessä\n9.2.2016 Luonnos Liite 5 Kuntien verotulojen alentaminen sote- ja aluehallintouudistuksen yhteydessä Kun sote- ja aluehallintouudistuksen yhteydessä kuntien tehtäviä siirretään maakunnille, myös kuntien Lisätiedot Tehostetun palveluasumisen kilpailutus 2013, Palveluseteli vaihtoehtoisena hankintamuotona\nTehostetun palveluasumisen kilpailutus 2013, Palveluseteli vaihtoehtoisena hankintamuotona Miksi palveluseteli? Lisää asiakkaan/hänen läheistensä valinnan mahdollisuuksia ja vahvistaa itsemääräämisoikeutta Lisätiedot Paikallinen ulottuvuus aluehallinto- ja soteuudistuksessa\nPaikallinen ulottuvuus aluehallinto- ja soteuudistuksessa Länsi-Suomen liittojen yhteistyöfoorumi Silja Ässämäki 22.10.2015 silja.assamaki@jkl.fi p. 050 5685831 Keski-Suomen kunnat ja SOTE-rakenteet 2015 Lisätiedot 2017 © DocPlayer.fi Yksityisyyskäytäntö | Palveluehdot | Palaute