Начало Знание Медицина Някои аспекти при ухапванията от пепелянка (Vipera ammodytes) и усойница (Vipera...\nпепелянка (Vipera ammodytes) и усойница (Vipera berus)\nЗа да могат да се дадат по – точни препоръки за първа помощ и последващото лечение, при ухапване от отровни змии в България е добре преди това хората да бъдат запознати с отровния апарат и отровата на двата вида отровни змии, имащи значение у нас – пепелянка (Vipera ammodytes) и усойница (Vipera berus)\nОтровен апарат на пепелянка (V. ammodytes)\nотрова получена от мъжка южна пепелянка, в пика на нейната активнос (полова активност) 16-часов светлинен ден и температурен градиент 18 – 29ºС;\nОтделни контролни групи пепелянки, в Лабораторията по Херпетология към Тракийския Университет, поддържат средна продуктивност около 52-56 мг, като отровата се получава чрез електростимулация.\nКоличеството отрова получавана от усойница е 5-7 милиграма (суха маса), (максимално 16 милиграма) – това е около 10 пъти по малко от пепелянката.\nКато цяло, при ухапване змиите отделят значително по – малко количество – 1/7 – 1/9 от съдържанието на отрова в жлезите си. Което е в пъти по-малко от полученото, чрез електростимулация или мануален масаж в лаборатория или серпентариум.\nМоже ли една змия, която е хапала по – често и се е хранила, да отделя по-малко отрова при ухапване?\nКато цяло това не е вярно и не почива на здрава логика, защото змиите са в състояние да възстановят почти напълно целия си запас, след получаване на отрова чрез електростимулация, за около месец. Количеството отрова, които се отделят при ухапване са 1/7 – 1/9 от целия запас на змията и се възстановяват много бързо, чрез активен синтез на токсини в отровната жлеза. Някои не токсични съставки идват директно от кръвта и телесните течности на змията (т.е. не са в резултат на активен синтез на жлезата). Противозмийския серум, произвеждан у нас (Бул-Био НЦЗПБ), при кръстосана имунодифузия реагира с кръвния серум на пепелянка, въпреки че кръвния серум не е токсичен.\nКоличеството отделена отрова зависи най – често от: размера на змията – по – голямата змия има по – големи жлези, респективно повече отрова и състоянието на възбуда в момента на ухапването т.е. до колко застрашена се чувства в дадения момент.\nАко от дадена змия отровата е взета чрез мануален масаж или електростимулация, веднага след това може да се получи ухапване с инжектиране на минимално количество отрова или „сухо” ухапване, но това може да се случи в серпертариум или лаборатория, но не и в природата.\nВъзможно ли е отровата на дадена змия да е различно токсична през различните сезони?\nПринципно при усойниците, в България, не са правени проучвания, но данните получени в Лабораторията по Херпетология на Тракийския Университет (90’ години на миналия век), при пепелянка, показват, че изменението на абиотичните фактори, моделиращи сезонните изменения на климата, по никакъв начин не оказват влияние върху имунологичните, биохимичните и др. фактори на отровата т.е. на нейната токсичност. Накратко казано: пробата отрова взета от зимуваща при 5 – 7ºС, на тъмно пепелянка е абсолютно идентична с пробата отрова от същата пепелянка, в пика на нейната активност (16 часов светлинен ден и температурен градиент 25 – 32СºС). При възрастни пепелянки, поставени при различни микроклиматични условия, не се наблюдават никакви различия в химичния състав и токсичността на отровата. Няма никакви предпоставки за сезонни изменения в отровата при един и същи индивид.\nОт наши колеги от Института Пастьор, с които сме работили по съвместни изследвания, знаем че аналогично е положението с най – близкия вид до пепелянката вид в Западна Европа – каменарката /Vipera aspis/. Каменарката е западноевропейска отровница, която не се среща в България (границата между ареалите на пепелянката и каменарката се намира по поречието на р. Изонцо, в Италия).\nПодобна липса на каквито и да е изменения в биохимичните и токсичните параметри на отровата се съобщава и при други видове отровници и кроталидни змии, така че нямаме основание да очакваме, че може да има някакви сезонни изменения в токсичността на отровата възрастните змии.\nИмат ли отрова и могат ли да нанесат ефективно ухапване зимуващите пепелянки и усойници?\nКогато при лабораторни условия, преди залягане на зимуване (5-7ºС), от дадена пепелянка се вземе отрова, чрез елекртостимулация – практически се получава едно почти цялостно изпразване на отровните жлези – в края на периода на зимуване на същата змия практически не може да се вземе отрова. От това следва, че по време на периода на същинско зимуване (5-7 ºС) змиите не продуцират отрова.\nНо когато се вземе проба по средата на това зимуване, тази проба е абсолютно идентична с пробата взета в пика на нейната активност. Това показва, че зимуващите пепелянки не продуцират отрова, но ако в жлезите им има такава (това е нормалното състояние), те я запазват в абсолютно не променен вид.\nГореописаното важи за зимуване в строго контролирани условия, но в природата, обаче, не става така. Там зимуващите змии не са във вцепенение, както е описвано по – рано в популярната литература, а те през по топлите зимни дни те излизат от зимовищата и се греят, особено ако няма снежна покривка. През зимата има по – топли дни в които температурата на въздуха достига до около 20ºС, така че е съвсем нормално змиите да синтезират известно количество отрова, ако има някакъв недостиг в жлезите.\nПровежданите лабораторни опити показват, че зимуващите пепелянки хапят и безпроблемно убиват лабораторни гризачи, а единият от авторите на тази статия е ухапан ефективно от черна усойница (48 сантиметра.), над циркуса Рибни езера (Рила), при температура на околната среда 6ºС. Това показва, че змиите нямат проблем да нанесат ефективно ухапване при относително по – ниски температури.\nИма предположения, че те тогава са в състояние да отделят по – малки количества отрова, но на това не бива много да се разчита!\nКАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЗМИЙСКОТО УХАПВАНЕ\nСухи и ефективни ухапвания\nСухо ухапване – се нарича ухапването нанесено от отровна змия, най – често с отровните зъби, при което не се инжектира отрова.\nСухите ухапвания са напълно реален факт, като при някои видове змии надхвърлят 50%. Практически при сухите ухапвания се наблюдават същите ранички от зъбите, както при ефективно ухапване, но липсват каквито и да е местни или общи симптоми на отравяне. Сухи ухапвания много често се наблюдават в терариумни условия, защото такива влечуги са привикнали с човека и не го възприемат като опасност, но се случват и не рядко в природата. За този факт липсва изчерпателно обяснение, но вероятно е свързан с това, че продуцирането на змийската отрова е свързан с изразходването на големи ресурси на организма и поради това тези животни се стараят да не ги хабят напразно.\nПри пепелянките има по – голям процент сухи ухапвания, в сравнение с усойниците.това в известна степен може да е обясни с различията в поведението им. При пепелянките се наблюдават по – голям брой спокойни и не агресивни екземпляри, които не хапят ако не са настъпени или сериозно провокирани. При терариумно отглеждани пепелянки много често се наблюдават индивиди, които могат да се вземат е ръка без да са фиксиране (със съответните захвати – с два или три пръста зад врата). При усойниците /Vipera berus/, обитаващи България, това не може да се случи. Дори екземплярите получени като 3 – 4 поколение в терариум са хапливи и нападателни. Поради това сухите ухапвания от този вид се наблюдават значително по – рядко.\nКогато говорим за голям брой сухи ухапвания, при терариумно отглежданите змии трябва категорично да изключим змиите отгледани за получаване на змийска отрова. Тези животни преминават не особено приятна за тях процедура – веднъж месечно или на всеки две седмици – свързана с получаването на отровата, а от друга страна се получава хипертрофия на жлезата (особено при елекртостимулация, където липсва травматизъм) и разширяване на канала, което предпоставка за нанасяне на особено тежки ефективни ухапвания.\nСухите ухапвания не се нуждаят от специализирано лечение, достатъчно е раничката да се дезинфекцира за да се избегнат странични инфекции. По принцип тетаносовия бацил /Clostridium tetani/ не обитава устната кухина на змиите, но може да попадне в раничките от външната среда и затова е необходима дезинфекцията със съответните антисептици – общо взето подхода при сухо ухапване от отровна змия е като ухапването от неотровна змия.\nСухите ухапвания всъщност са в основата на множество небивалици, свързани с ухапванията от отровните змии, където се препоръчват най – различни средства като; алкохол, билкови отвари и други небивалици, които са тотално вредни при лечение на ефективно отровно ухапване.\nЕфективно ухапване – е такова ухапване, нанесено с отровните зъби на змията, при което в тялото на пострадалия се инжектира някакво количество отрова. Ухапванията се подразделят на: леко, средни и тежко, в зависимост от количеството на инжектираната отрова, като по – правилният подход е да се говори за леко, средно и тежко отравяне, защото основните поражения се нанасят от отровата въведена в организма, а не от механичните травми причинени от зъбите.\nКак да различим сухо от ефективно ухапване?\nПри пепелянката и усойницата това практически е безпроблемно. При ефективното ухапване и при двата вида почти веднага се усеща остра пареща болка в мястото на ухапването.\nПри усойницата болката е относително поносима, при пепелянката често е по – силна и по – трудно поносима. Малко след това в областта на ухапването се получава бързо разрастващ се оток. По неговото развитие, както и по други общи симптоми може да се съди за каква степен на отравяне се говори – леко, средно или тежко и въз основа на това да се предприеме съответното лечение.\nОт друга страна дали отравянето ще е по – леко или по – тежко, зависи и от адекватните мерки на първа помощ или липсата на такива.\nНай – често целия спектър от клинични симптоми съпътстващи отравянето след змийското ухапване се проявяват през първите 2 часа, има изключения когато първите симптоми на общо отравяне се появяват до 4 – 6 часа, а понякога и след 12 – 18 часа. Известни са случаи когато след известно подобрение е настъпвало ново влошаване след 2 – 3 денонощия. Във всеки случай е необходимо лекарско наблюдение през първите 24 часа и контрол на основните физиологични функции на пациента.\nлеко – обикновено се дефинира когато отока не се разпространява в рамките на 30 – 60 мин. – например за посочения период обхваща само пръста и част от китката, няма затруднения в дишането, болезненост при допир около устата или други участъци на кожата (по – често се наблюдава при ухапвания от усойници и понякога при ухапвания от пепелянки);\nсредно – ако в рамките на 30 – 60 мин. отока се разраства (за посочения период се разраства над лакътя), наблюдават се симптоми на общо отравяне, болезненост по цялото тяло, понижено кръвно налягане, гадене, повръщане (по – често се наблюдава при ухапвания от пепелянки и рядко при ухапвания от усойници);\nтежко – наблюдава се рядко, при ухапване от едри пепелянки; обикновено симптомите са като при средното, но се проявяват по – силно и по – бързо, като изпреварват развитието на отока – например отока не е обхванал китката, но на 15 – 20 мин. пострадалия не може да стои прав, бързо и бурно развитие на симптомите на общо отравяне, затруднения в дишането, гадене и повръщане (симптоми за средното и тежкото отравяне), по – рядко птозиз, затруднения в говора и други\nУсойница /Vipera berus/\nГлавата на усойницата е относителнопо – малка и по – тясна,в сравнение с главите на другите видове от сем. Отровници(където големите отровни жлези придаваттриъгълно-сърцевидна форма на главата)\nПри възрастните меланистичните форми (черни усойници) не се различава отделна шарка на окраската, както и полов диморфизъм.\nНовородените меланисти са с нормална окраска (малко по – контрастни) и постепенно с възрастта потъмняват.\nУсойницата е по – примитивна и дребна отровница (дължина до около 80 см). В България се среща в планинските райони, най – често на над 800 мнв. Отровата отделяна от тази змия е със средна токсичност, близка до тази на зеленоопашатата пепелянка. Усойницата е общо взето хаплива змия и обикновено хапе, ако бъде приближена на близко разстояние, за разлика от пепелянката. Сравнително рядко нанася сухи ухапвания, но поради изключително ниските възможности на отровния апарат (отделя сравнително малко количество отрова), повечето ухапвания са леки и симптомите могат да отшумят за няколко часа. Понякога макар и рядко има и ухапвания със средна тежест, където е необходимо провеждането на специално лечение и антитоксична терапия. За разлика от пепелянката, където не малък брой ухапвания са по краката, при усойницата са предимно по горните крайници. Това се обяснява с факта, че в планинските части хората ходят с дебели обувки и дълги панталони, които късите отровни зъби на усойницата често не могат да пробият. Ухапванията се случват най – често при бране на горски плодове и катерене по скали и други, като се засягат незащитените части на ръката: длани и пръсти.\nХарактерна отличителна черта на пепелянката е рогчето на върха на муцуната, но понякога, макар и рядко могат да се открият и екземпляри без рогче.\nВ България е представена от два добре отличими подвида, с различна токсичност на отровата: обикновена пепелянка /Vipera ammodytes ammodytes/, обитаваща Северозападна България и южна пепелянка /Vipera ammodytes montandoni/ – останалата част на страната.\nПо-големите отровни жлези на пепелянката придават относително по – плоска относително триъгълно-сърцевидна форма на главата\nСредно съотнесена към пропорциите на тялото главата на пепелянката е значително по-голяма от тази на усойницата.\nВ литературата има описани екземпляри с дължина до 95 сантиметра, най – големия, достоверно, измерен от нас индивид е мъжки с дължина 88 сантиметра.\nТова е средна по големина отровница.Значително по – едра змия, в сравнение с усойницата, при еднаква еднаква дължина е 1,7 – 2,5 пъти по – тежка. Отровните зъби са 2 – 2,5 пъти по – дълги. Възможностите на отровния апарат (отровни жлези) са около десет пъти по – големи, от тези на усойницата. Следва се знае, че всяка едра пепелянка има потенциал на отровния апарат да убие възрастен човек. Въпреки това пепелянките нанася голям брой леки ухапвания, след които пострадалите бързо се възстановяват и сухи ухапвания, които въобще не се нуждаят от лечение.\nТази змия е значително по – спокойна, в сравнение с усойницата. Принципно пепелянките избягват човек и ако са близо до убежище се скриват. Ако са далеч от него, обикновено застават неподвижно, като разчитат на защитната си окраска и се надяват да бъдат подминати.\nПри обикновената пепелянка /V. ammodytes ammodytes/имаме изразен полов диморфизъм – както мъжките (вляво) са с по – контрастна окраска, която понякога има изразен червеникав оттенък, женските (вдясно) са с по – светла и семпла окраска.\nОбикновената пепелянка се среща в Северозападна България и отличава с насочено напред рогче и оранжев или червен връх на опашката. Отделя отрова с относително по – ниска токсичност от южната зеленоопашата пепелянка, но поради големите възможности на отровния апарат, понякога може да нанесе ухапвания съпроводени с тежки отравяния.\nПри южната пепелянка/V. ammodytes montandoni/също, има изразен полов диморфизъм – мъжките (вляво) са с по – ярка и контрастна окраска, характерната ивица на гърба е по – тъмна; женските (вдясно) са с по – светла и семпла окраска.\nЮжната пепелянка се среща в равнинните и хълмисти планински части, в цяла България (с изключение на северозападната част на страната). При повечето екземпляри рогчето е насочено нагоре. Цвета на върха на опашката може да варира от ярко зелен до жълтозелен или сивозелен.\nЮжната пепелянка отделя отрова със сравнително по – висока токсичност, в сравнение с обикновената пепелянка и поради големия капацитет на отровните си жлези (приблизително около 10 пъти по – голям от този на усойницата) е в състояние да нанесе сериозни ухапвания, съпроводени с изключително тежко отравяне. За щастие тези случаи са редки и пепелянките често нанасят леки ухапвания обуславящи слаби отравяния или директно „сухи” ухапвания, при които не се инжектира отрова.\nПепелянките, в България, са значително по – многобройни и разпространени от усойниците и срещите на хората с тях са много по – чести, въпреки това ухапванията са сравнително редки. Това се дължи на факта, че за разлика от усойниците, пепелянките често не хапят, дори ако са приближени на близко разстояние. Ефективни ухапвания най – често се получават ако змията бъде настъпена, притисната или при опит за улавяне.\nПри някои мъжки зеленоопашати пепелянки характерната ивица на гърба е по – светла, но оградена с по тъмен контур.\nФормата на шарката, най – често е ромбовидна, понякога зигзагообразна.\nПри някои индивиди, ромбовидната шарка преминава в зигзагообразна, в различните участъци на тялото.\nПепелянката е по – едра и с по – дълги отровни зъби, в сравнение с усойницата и може да нанесе ефективно ухапване по долните крайници, през по – тънки обувки или панталони. Поради големите възможности на отровния апарат, някои ухапвания могат да бъдат изключително тежки, където без провеждане на компетентна, масивна специфична антитоксична терапия (лечение с противозмийски серум) може да се стигне до летален изход, особено ако пострадалите са малки деца или хора с хронични заболявания.\nМеланистичните форми при пепелянката се срещат много по – рядко, отколкото черните усойници.\nПри черните пепелянки има не пълен меланизъм, при който шарката на гърба личи, въпреки, че е по – неясна.\nКато цяло ухапванията от пепелянки са много различни едно от друго, в не малко случаи са сухи ухапвания, които не се нуждаят от лечение. Има и леки ухапвания, при които пострадалите могат да се възстановят заедно денонощие, със симптоматично лечение (без серотерапия) сили дори без лечение. Има, разбира се, средни и тежки ухапвания където е необходимо интензивно симптоматично лечение, съчетано с антитоксична терапия (въвеждане на противозмийски серум, които са от решаващо значение за възстановяването на пострадалия.\nПовечето пепелянки са спокойни влечуги и не са нападателни или хапливи, но има и агресивни екземпляри, които за щастие се срещат рядко.\nСтоящата не подвижно пепелянка, обаче, е трудна за откриване и лесно може да бъде настъпена или притисната. Това е основната причина за ефективните ухапвания в България.\nВляво: мъжки южни пепелянки – меланистична и нормална окраска\nВдясно: женски южни пепелянки – меланистична и нормална окраска\nПри черните пепелянки (меланистични форми) се различава характерната окраска, но не и половия диморфизъм, характерен за змиите с нормална окраска\nПърва помощ при ефективно ухапване\nГлавните задачи при доболничната помощ при ухапване от пепелянка или усойница са:\nда се използва всяка възможност за най – бързо доставяне на пострадалия в медицински стационар или болница;\nмаксимално да се ограничат или ако няма възможност да се отсрочат опасните за живота клинични симптоми на отравянето;\nда се облекчат, с методите на поддържаща терапия първоначалните симптоми на отравяне;\nЕкстрактор на отрова\nУниверсалните екстрактори могат да бъдат използвани не само при ухапване от змии, а и при ужилване от насекоми или убождане от отровни риби.\nСъществуват екстрактори с различни конструкции. Добре е да се използват такива модели, които позволяват да се работи с едно движение, дори пострадалия сам да може да извърши изсмукването на отровата.\nДа се отчете времето когато е станало ухапването.\nНеобходимо е да се има предвид, че ухапаните от отровна змия често се намират в състояние на афект. Пред страха от скорошна смърт пострадалите често изпадат в истерия, в някои случаи симулират кома, в някои случаи уплахата може да доведе и до шок. При всички случаи състоянието на афект затруднява отчитането на реалните симптоми и провеждането на лечение. При нужда на пострадалия може да се даде мек дневен транквилант – диазепам или рудотел.\nПочистете раната еднократно с влажен тампон, но не я тампонирайте.\nМаксимално ограничаване (или предотвратяване) на опасните за живота клинични симптоми\nЗа това има само един начин – изсмукване на максимално количество кръв и телесни течности от мястото на ухапването. Тази мярка е единствената която може да намали количеството отрова, попаднала в организма и по този начин да ограничи или при правилни, точни и навременни действия, в някои случаи, буквално да предотврати опасните за живота клинични симптоми.\nОбикновено при повечето модели има подробно описание за използването на екстрактора.\nПри този модел е необходимо само едно движение, след което засмукването става автоматично.\nДобре е процедурата по изсмукването да започне до 5 мин след ухапването, като екстрактора се поставя за 30 минути.\nЗатова, поради тази причина, ще обясним и аргументираме тази мярка подробно.\nВсички опити провеждани, от средата до края на ХХ век, опити с по – едри животни (говеда, коне, кози и др.) показват, че извлекът на телесни течност от мястото на ухапването, до 20 – 25 мин. след това, убива лабораторни гризачи (бели мишки). Това се обяснява с факта, че когато не е уцелен магистрален кръвоносен съд (най – често вена) отровата не навлиза веднага в кръвта. Малките кръвоносни съдове, като капилярите, получават спазъм, в досег с нея и се свиват, като отровата най – напред се разтваря в тъканните течности (основно лимфата) и тогава преминава в кръвта. В зависимост от степента на кръвоснабдяване това става за 10 – 20 мин. след момента на ухапване. Точно през това време има възможност, чрез изсмукване най – вече, да се отдели част (или по – голямата част) от змийската отрова попаднала в организма в следствие от ухапването.\nОписват се случаи на дълбок разрез в мястото на ухапване, някои автори препоръчват дори това да става с нагрято ножче, което е пълна нелепост.\nЕфективното ухапването от усойница и особено от пепелянка е силно болезнено, затова някои по – сериозни хирургически експерименти, в такъв момент, биха довели пострадалия до шоково състояние. Още по – голяма глупост са препоръките пострадалия да го извърши собственоръчно.\nПопадането на нативна (течна) отрова върху някоя повърхностна открита рана върху кожата няма нищо общо с дълбокото змийско ухапване. Това многократно се е случвало с единия от авторите при получаване на отрова на пепелянки и единствения ефект от това е парене, зачервяване или леко подуване на мястото (в много редки случаи). Единствената предпазна мярка която е предприемана в подобни ситуации е измиване на мястото с вода от чешмата. При самото дълбоко ухапване, в подкожните тъкани (при пепелянка може да бъде с дълбочина до около 1,5 см., а при усойницата е по повърхностно, поради по – късите отровни зъби), отровата се инжектира и има възможност за по нататъшната и резорбция в лимфата и оттам в кръвта. При повърхностна рана тези възможности за проникване в организма са редуцирани до минимум\nОтсрочване на опасните за живота клинични симптоми\nАко е спешно е необходимо, на всяка цена, да се отсрочи развитието на опасните за живота клинични симптоми може да се използва стегната превръзка (турникет) над мястото на ухапването. Тази мярка е повече от спорна по отношение на ухапванията на пепелянката и усойницата, защото по – продължителното й използване може да доведе до тежки или понякога, дори, необратими увреждания върху тъканите. Подчертаваме, че турникета има смисъл само като способ за отсрочване на тежките симптоми при ухапване (отравяне) от силно отровни змии и благополучното доставяне на пострадалия (ухапания) до специализирано болнично заведение, където има на разположение противозмийски серум. В противен случай използването на турникета напълно губи смисъл и може да бъде опасно. В световната литература, поставянето на турникет, се препоръчва като отсрочваща мярка при змии отделящи невротоксична отрова – Аспидови/Elapidae/, Морски змии /Hydrophidae/ и някои видове Кроталидни змии /Crotalidae/, отделящи невротоксична отрова. Не се препоръчва при ухапвания от Отровници /Viperidae/, към които принадлежат пепелянката и усойницата.\nНие не можем да препоръчаме тази мярка, защото не сме я прилагали. Тези които решат да я използват следва да знаят, че има два основни начина за поставяне на турникет:\nРазхлабен (щадящ) – този турникет спира само отичането на лимфата и е за предпочитане, защото е най – безопасен за ухапания крайник. Поставя се по следния начин: ако имате уред за измерване на кръвно налягане поставете го 10 сантиметра над ухапаното място и напомпте до 55 mmHg. Този турникет може да не се разхлабва в течение на 1 час. При липса на апарат за кръвно налягане, навийте бинт или лента от плат(не гумен маркуч) с ширина около 1,5 – 2 см. Стегнетеe толкова, че под превръзката с натиск да може да се пъхнете един пръст (кутрето). На пристегнатия крайник трябва да се напипва пулс. Този турникет не трябва да се поставя около става.\nДълбок (артериален) – този турникет се поставя за да се прекрати протичането на кръв и лимфа по ухапания крайник. Не винаги превръзката може да се поставя над ухапаното място, защото, за да се спре артериалното налягане на кръвта, се пристяга около една кост (бедрената кост на крака и лакътната кост на ръката). Такъв турникет може да доведе до сериозни увреждания в тъканите на ухапания крайник и поставянето му е оправдано само при много тежки ухапвания и липса на съответния противозмийски серум, където се налага хирургически да се отстранят част от тъканите в областта на ухапването. Това категорично не е оправдано при ухапване на пепелянки и усойници!\nОсигуряване на пострадалия обилно с напитки\nС оглед възникването на оток (където се съсредоточава значителна част от течностите на циркулиращата кръв) рехидратирането на пострадалия е от голямо значение.\nСъществува схващане, че даването на голямо количество течност на пострадалия (ухапания) се извършва с цел да се стимулира диурезата и да се изхвърлят токсичните съставки чрез урината. Това е погрешно, защото токсините в змийската отрова представляват високомолекулни пептиди (белтъци), които не могат да бъдат отделени през бъбреците. Дори опитите за извеждане на токсините на змийската отрова чрез провеждане на перитониална хемодиализа са били абсолютно безрезултатни. При експерименти с опитни животни змийската отрова се открива до две седмици след въвеждането й.\nРехидрирането на пострадалия е необходимо поради факта, че в място на отока се съсредоточава голямо количество течности от циркулиращата кръв. Поради това е необходимо незабавно рехидратиране на пострадалия за избягване на хиповолемичен шок. Например ако диаметърът на бедрото се увеличи само с 2 см. това може да е причина за съсредоточаване на почти половината течни съставки на циркулиращата кръв в този участък. В следствие от това е необходимо допълнително количество течност, които да компенсират тази загуба, в противен случай кръвта се силно се сгъстява от формените елементи (кръвни клетки).\nПри осигуряване на пострадалия обилно с питиета (вода, чай – да не са горещи) има един проблем – най – много се нуждаят от течност пострадалите при средни и тежки отравяния, при леките отравяния отока е малък и може да се мине без рехидриране. Само че, обикновено пострадалите при средно и тежко отравяне, с голяма степен на вероятност, ще повърнат всичко което приемат през устата. Повръщането е симптом, в повечето случаи, на тежките отравяния – понякога придобива профузен характер. При тези обстоятелства пострадалия е най – добре да се рехидрира с венозно вливане на разтвори. Тук възниква проблема дали около пострадалия има медицинско или квалифицирано лице, което да постави такава система.\nПоявилите се ранни симптоми се лекуват със симптоматично средства, като се записва времето им на поява. Болката при ухапване на пепелянка понякога е изключително силна, малко по – поносима е при ухапване на усойница, но и в двата случая е добре да се дават болкоуспокояващи, но да се избягват такива като аспирина, които могат предизвикват повръщане. Най – добре е ползването на аналгин и парацетамол. При развитие на остро отравяне е препоръчително нищо да не се дава през устата, защото лесно може да бъде повърнато.\nГадене и повръщане са ранните симптоми на сериозното отравяне. Пострадалия следва да се постави да легне на една страна, главата да се отпусне леко надолу. Ако повръщането е с профузен (непрекъснат) характер следва да се даде една таблетка хлоразин (хлорпромазин).\nАлергични реакции към змийската отрова\nИзвестни са много случаи на силни алергични реакции към змийската отрова, включително при ухапвания на пепелянки и усойници. Тези реакции са по – чести при хора получили змийски ухапвания по – рано или работещи със суха змийска отрова. Незабавната, силна алергична реакция е известна като анафилаксия. Късната алергична реакция е известна като серумна болест.\nПризнаците на анафилаксията: падане на кръвното налягане; оток на лигавицата на устата, устните и лицето; спазми на бронхите; коремни колики; повръщане; остра слабост и други. Главата на пострадалия трябва да се отпусне надолу, да се даде на пациента антиалерзин, алергозан 2 таблетки или фенкарол. При бързо прогресираща анафилаксия да се инжектира 0,5 % разтвор 1 ml адреналин подкожно (ако е възможно венозно) и инжективни форми (ампули) алергозан, димедрол, антиалерзин, супрастин).\nНе бива да се бъркат симптомите на алергия с тези на отравянето, в следствие на змийско ухапване, въпреки някои общо приети погрешни схващания. Те са различни и в голяма степен се лекуват по различен начин.\nТежко ухапване от пепелянка, съпроводено със сериозно отравяне на организма\nЯсно се виждат следите от двата отровни зъба, като голямото разстоянието между двете ранички показва, че е нанесено от едра змия.\nОтока, все още не е започнал да се развива, а са налице симптоми на общо отравяне (около 20 минути след ухапването): гадене, повръщане, затруднения в дишането, пострадалия не може да стои прав.\nТези характерни белези (само от отровните зъби), обаче, се наблюдават при сравнително малък процент ухапвания. Най – често имаме от една до няколко ранички, като някои са нанесени от отровните зъби, други от неотровните зъби. Не е задължително да са подредени под някаква форма.\nУспешно възстановяване след десет дни лечение.\nУхапвания в природата\nЗа нашите географски ширини ухапванията от змии, най – често, се случват по крайниците.\nВ тази насока следва да се препоръчат следните спешни действия:\nУхапания крайник може да се обездвижи като при счупване;\nАко ухапването е по ръката фиксирането трябва да се направи така, че следите от зъбите да са по – ниско от сърцето; да се върви бавно като се спира и почива на всеки 5 минути; ако се използва стегнат турникет е необходимо да се освобождава за 1 минута, на всеки 10 минути; затова трябва да се спира и почива, в легнало положение, 2 минути;\nПри ухапвания от пепелянка и усойница кръвта от мястото на ухапването следва да се изсмуква, най – често, без допълнителни разрези, най – добре с екстрактор;\nПри нашата практика веднага след ухапването се инжектира 40 – 80 мг метилпреднизолон. Ако преди това пострадалия има предишно ухапване или е работил със суха отрова, следва веднага да се вземе съответния антихистаминов препарат. В България най – често като антихистамини се използват: алергозан, клемастин, антиалерзин и други. Антихистаминовите средства имат страничен седативен (сънотворен) ефект; това е неблагоприятно при респираторна (дихателна) недостатъчност. При хора, получили предишни ухапвания или работещи със суха отрова следва да се прилагат незабавно поради опасност от анафилактичен шок;\nАко има под ръка противозмийски серум може да се инжектира на няколко пъти, разреден по възможност във физиологичен разтвор, по Безредка;\nНие лично сме въвеждали серум в мястото на ухапване от пепелянка и ефекта от това е много положителен;\nПри спешни случаи когато серум трябва да се въвежда в извън болнична обстановка това трябва да става задължително с инжектиране на 50 – 100 mg метилпреднизолон, след предварително приемане на антихистаминов препарат (алергозан, фенозепам, супрастин)\nПри всички случаи категорично да не се употребява алкохол!\nСЪКРАТЕН РЕД ДЕЙСТВИЯ НА ПЪРВА ПОМОЩ\nПРИ УХАПВАНИЯ ОТ ОТРОВНИ ЗМИИ\n(при ефективно ухапване)\nОтчетете времето на ухапването;\nУспокойте пострадалия, при необходимост му дайте мек дневен транквилант – диазепам или рудотел;\nСложете го да легне и не му позволявайте активни движения;\nИзтрийте мястото на ухапване с влажен тампон, за отделяне на евентуални остатъци от отрова;\nОтделете от раничките максимално количество кръв – най – добре е това да става с екстрактор за отрова, но ако не е наличен такъв това може да се прави и с уста, без никаква опасност за този който го извършва, изсмукваната течност следва да изплюва. Тази манипулация има смисъл да започне до 5 -6 минути след ухапването. Принципно отровата на двата подвида пепелянки и усойницата няма особено влияние върху кръвосъсирването и в почти всички случаи кръвта може да се изсмуква директно от раничките. При нужда могат да бъдат направени два не много дълбоки разреза (прорязващи само кожата), които да улеснят отделянето на кръвта от ухапаното място. Разрезите се правят в надлъжната ос на ухапания крайник, в дистална посока към мястото на ухапване и трябва да са с дължина около 1 сантиметър. Екстракторът на отрова се поставя за около 30 мин или се изсмуква с уста;\nОбездвижете ухапания крайник във функционално положение, като мястото на ухапването да се намира под равнището на сърцето;\nОсигурете в помещението достъп на свеж въздух;\nПри възможност измерете пулса, кръвното налягане и температурата на пострадалия;\nОбезпечете пострадалия с обилно питие, но да не е горещо, ако не повръща;\nВ случай, че симптомите не прогресират бързо, по правило може да се ограничите само до тези мерки;\nАко в течение на 10 – 30 минути се появят нови симптоми на отравяне и прогресират старите е необходимо:\nда се инжектира на пострадалия 30 – 90 мг метилпреднизолон, 25 – 50 mg супрастин (или алергозан, димедрол, антиалерзин, в аналогични дози). При поява на силни болки дайте аналгин или парацетамол;\nпоставете венозна капкова система с глюкоза или физиологичен разтвор (най – добре Хартманов разтвор) (тази операция следва да се извърши от лице с медицинска подготовка) и подгответе съответния противозмийски серум за въвеждане;\nпри поява на симптоми на свръхчувствителност и анафилактичен шок (рязко падане на кръвното налягане, оток на лигавицата на устата, нарушено дишане, болки в корема, повръщане) е необходимо да поставите главата на пострадалия ниско отстрани. Инжектирайте 0,5 – 1 ml адреналин, подкожно (ако е възможно венозно). Усилете вентилацията в помещението.\nИнтоксикацията (отравянето) след ухапване на отровна змия предизвиква 10 – 12 клинични симптома, които могат да се проявяват по няколко заедно, внезапно или постепенно да следват един след друг. Лекуващият лекар трябва да ги диагностира с помощта на клинични и лабораторни методи и да има възможност да извършва поддържаща терапия.\nТипични клинични симптоми при отравяне със змийска отрова :\nпреразпределение на елементите на циркулиращата кръв;\nхиповолемия (намаляване количеството на циркулиращата кръв) и понижаване на кръвното налягане;\nзагуба на плазмени белтъци;\nразрушаване на тромбоцитите (кръвни плочки);\nизменения в количеството и качеството на еритроцитите (червените кръвни клетки), вкл. хемолиза;\nнарушения в стените на кръвоносните съдове;\nнекроза на тъканта;\nЗасега няма химически, физически и хирургически средства, които непосредствено да оказват влияние върху измененията, предизвикани от змийската отрова в организма освен противозмийски серум.\nПоради това отсъствието на съответния противозмийски серум, при ухапване от всяка опасна отровна змия, поставя лекуващия лекар в сложно положения.\nМястото на ухапването следва да се обработи с антисептичен разтвор и да се покрие със стерилна марля. Да не се привързва. Ухапания крайник следва да се постави във функционално положение.\nПри ухапване по дланта или пръст на ръката, пръстите трябва да се сгънат под ъгъл близък до 90º в метафалангиалните стави, а в междуфалангиалните леко сгънати. При ухапване по крака, крайника се следва да се постави под ъгъл близък до 90º.мястото на ухапването трябва са бъде под равнището на сърцето през първите 24 часа. Стегнатото бинтоване може да предизвика затруднено изхранване на тъканите (исхемия).\nТака наречената хиповолемия (хиповолемичен шок) е свързан с намаляване количеството на циркулиращата кръв. Това състояние винаги се съчетава с хипотония (понижени кръвно налягане). Този симптом е свързан с развитието на голям оток след ухапването и е следствие от задържането на в голямо количество течности в самия оток.\nТакъв шок се наблюдава 6 – 12 часа след ухапването. Обаче при бързо развиващ се оток хиповолемичен шок може да настъпи за 1 – 2 часа. Например: увеличението на бедрото с 2 сантиметра може да е следствие от задържането на почти от половината от течностите на циркулиращия кръв.\nОбикновено това е основната причина за ранната смърт при едри Отровници и Кроталидни змии. При ухапвания от пепелянки и усойници се проявява в по – малка степен, но все пак е един основните симптоми, при средни и тежки отравяния, в следствие от ухапвания на тези два вида.\nРазвитието на коронарна недостатъчност при хиповолемичен шок води до смърт при отсъствие на бързи терапевтични мерки. При ухапвания от пепелянка и усойница най – често не се налага интубиране на пострадалия и подаване на кислород. Добре е, обаче, да се провери рН на кръвта и при рН под 7,35 пациента се намира в състояние на респираторна ацидоза. Основна мярка е да се постави венозна система – при хиповолемичен шок албумина (5%) е за предпочитане пред 5% глюкоза или 0,9% NaCl. Ако липсват възможности за вливане на албумин, може да се вливат другите разтвори или Хартманов разтвор. Ако налягането в белодробната артерия е по – ниско от 11 torr или в централната вена е по – ниско от 9 torr (12 см Hg), разтворът следва да се влива със скорост 20 ml/min в продължение на 10 мин. бързото повишаване на налягането в белодробната артерия или централната вена може дa способства за развитието на оток на белите дробове, затова е добре да се въвеждат препарати изопреналин изопренол хидрохлорид). Ако въвеждането на течности не дава достатъчно бърз ефект може да се използват малки дози адреналин или изопреналин.\nИзползването на кортикостероиди (метилпреднизолон, хидрокортизон) при хиповолемичен шок е дискусионен въпрос. Тези препарати нямат вазоконстрикторно действие и не свиват кръвоносните съдове на периферията. Кортикостероидите на снемат действието на змийската отрова върху организма. Единствената им роля при шоково състояние е да увеличават минутния обем на сърцето. Почти всички терапевти работели върху лечението на тежки отравяния, причинени от опасни змии, дават положителна оценка на тези препарати. При ухапвания в лабораторията ние използваме метилпреднизолон като незабавна мярка на първа помощ и по всяка вероятност употребата им при стационарно болнично лечение е оправдана.\nВсички гореспоменати мерки при хиповолемичен шок са слабо ефективни или дават краткотраен ефект без въвеждане на противозмийски серум. Серумът трябва да бъде въвеждан незабавно при всички случаи на хиповолемичен шок, тъй като само симптоматичните лечебни мерки не могат да дадат стабилен ефект.\nПротивозмийският серум обаче не влияе върху физиологичните процеси в организма и въвеждането му трябва да се съчетава със симптоматично лечение.\nРазвитие на хемолиза (разрушаване на червени кръвни клетки) – не се наблюдава при повечето ухапвания от усойници и пепелянки, но е полезно отчитането на хематокрита (съотношението между обемите на кръвната плазма и кръвните клетки, нормалното съотношение е 60:40 или 55:45). Полезни са също така и изследвания за протеинурия и хемоглобинурия.\nНеврологични нарушения като: птозис парези по крайниците и болки в междуребрените мускули при вдишване и издишване се наблюдават рядко, въпреки че, в отровата и на усойницата, и на пепелянката се съдържат невротоксични компоненти. Действието на тези невротоксини, се проявява слабо на фона на другите симптоми на отравянето.\nНекрози на тъканите в областта на ухапването, при пепелянки и усойници, се наблюдава сравнително рядко, най – често като следствие от неправилни хирургически действия.\nКато правило гореописаните симптоми бързо отшумяват при правилна антитоксична терапия (серотерапия) и подходящо симптоматично лечение.\nЛ Е Ч Е Н И Е С П Р О Т И В О З М И Й С К И С Е Р У М\n( С Е Р О Т Е Р А П И Я )\nПротивозмийски серум на Бул–Био НЦЗПБ има активност срещу отровата на усойницата и пепелянката\nМетодиката за получаване на противозмийски серум е създадена в края на 19 век (около 1895 г.) от доктор А. Калмет в Пастьоровия институт. В наши дни много институти използват съвременни модификации на разработената от Калмет методика. Противозмийският серум се получава предимно от коне, както е в България в момента, (по – рядко от кози или овце) които се имунизират постепенно с нарастващи дози отрова. Получените антитела остават в кръвния серум и се пречистват чрез хроматографски методи. През последните десетилетия противозмийските серуми не съдържат пречистени антитела, а само части антитела, така наречените Fab – фрагменти (fragment antigen binding-фрагмент който се свързва с антигена). Fab – фрагментите са получават при хидролиза (разделяне) на пречистените антитела с фрагмента пепсин.Така се получават (Fab)2 фрагменти-два Fab фрагмента свързани с дисулфидна връзка. По този начин се постигат по – високи антитоксични концентрации и се намалява вероятността за алергични реакции при употреба на противозмийски серум.\nПротивозмийските серуми биват моновалентни, предназначени за лечение на ухапване от един вид змия, или поливалентни, предназначени за лечение на ухапвания от няколко вида змии (които понякога са от различни семейства), характерни за даден район.\nВ България серум се получава чрез хиперимунизация с отрова на пепелянка. Поради изразената си параспецефична активност този серум обезврежда както отровата на пепелянката, така и тази на усойницата.\nАнтитоксична активност на противозмийския серум\nПод антитоксичност на противозмийския серум се разбира неговата способност да обезврежда змийски отрови. Тези субстанции са биопродукти, при които различните партиди имат различна антитоксична активност, като някои са с по – висока активност, други с по – ниска. Затова при тях се определят минимални антитоксични нива, под които антитоксичната активност на серума не трябва да пада.\nСпоред изискванията на Европейската фармакопея противозмийските серуми, в Европейския съюз, трябва да имат следните минимални нива: 1 ml серум трябва да обезврежда не по – малко от:\n100 LD50 Vipera ammodytes(пепелянка);\n100 LD50 Vipera aspis(каменарка);\n50 LD50 Vipera berus (усойница);\n50 LD50 Vipera ursinii(остромуцунеста усойница).\nПри такава активност 5 ml серум (1 ампула) ще обезврежда около 1,5 mg суха отрова от Усойница, около 3 – 4 mg отрова от Южна пепелянка и около 6 – 7 mg от Обикновена пепелянка. Това са приблизителни, но ориентировъчни стойности за активността на една ампула противозмийски серум (5 ml).\nБългарските противозмийски серуми се стандартизират към 100 АЕ (антитоксични единици) в една доза около 5 ml, по методиката разработена от проф. д-р Р. Манахилов, като активността им е почти идентична с тази на европейските.\nНякои партиди серуми имат по – висока антитоксична активност от стандартизираните, но те обикновено се смесват с партиди с по – слаба активност, за да може всички количества пуснати на пазара да покриват необходимите минимални антитоксични стойности.\nАко се изхожда от минималните необходими антитоксични нива, може да се изчислят нужните приблизителни количества за ефективно обезвреждане на отровата при съответно по – леки, средни и тежки ухапвания (отравяне).\nНе винаги е лесно да се определи какво количество отрова отделя една змия при ухапване. Това зависи от вида, размерите, до каква степен влечугото се чувства застрашено и други. Повечето автори изследващи този проблем определят, че отровните змии отделят от 1/10 до 1/7 от отровата, която се намира в отровните жлези. Като знаем, че при отделяне на отрова чрез електростимулация, змиите отделят около 80% от запасите си. На тази база може да се определи приблизителният потенциал на отровните жлези, при отделните екземпляри усойници и пепелянки. От потенциала на отровните жлези, може да се прогнозира количеството отрова при ухапване – разбира се, твърде приблизително.\nПри усойницата, чрез електростимулация, се получават 7 – 12 mg отрова (суха маса). При тези възможности възрастните усойници биха били в състояние да отделят 1 – 3,5 mg при ухапване (суха маса). За неутрализирането на такова количество отрова биха били необходими 1 – 2 ампули (дози) серум, респективно 5 – 10 ml серум, покриващ изискванията за минимална антитоксична активност на Европейската фармакопея.\nПри пепелянките потенциала на отровните жлези е много по – голям (около 10 пъти). През 90’те години на миналия век, съответно в по – добрите змиеферми, чрез мануален масаж се постигаше около 30 mg средно. В Лабораторията по Херпетология отделни групи опитни животни достигаха среден добив до около 50 mg, чрез електростимулация. При такъв потенциал на отровните жлези може да смятаме, че средно големите пепелянки могат да отделят средно приблизително 8 – 9 mg отрова (суха маса). За инактивирането на такова количество отрова биха били необходими около 10 – 15 ml серум (т.е. около 2,5 – 3 ампули), при южна пепелянка. При обикновена пепелянка, за неутрализирането на същото количество отрова ще са необходими 1,5 – 2 дози (7,5 – 10 ml серум), поради по- ниската токсичност на отровата.\nТези данни се определят въз основа на средна групова продуктивност от пепелянки, отглеждани при лабораторни условия. При ухапване, обаче, биха се проявявали индивидуалните особености на отделните екземпляри, а не средни показатели за цяла опитна група змии. От индивидуалните проби получавани в Лабораторията по Херпетология и в терариума на Тракийско Херпетологично Дружество знаем, че от отделни едри пепелянки (най – често мъжки индивиди), могат да се получат много по – големи количества отрова 70 – 80 mg отрова (суха маса). Такива екземпляри спокойно могат да отделят 12 – 14 mg суха отрова, при ухапване. За инактивирането на подобни количества отрова ще са необходими 5 – 6 дози ( около 25 – 30 ml) за отровата на Южната пепелянка и 2 – 3 дози (около. 10 – 15 ml) за отровата на Обикновената пепелянка.\nМаксималното количество отрова, получавано в България, е 130 mg и е от мъжки екземпляр, намерен в Югозападна България. Такива едри мъжки пепелянки, които се срещат доста рядко, биха могли спокойно да инжектират при ухапване 21 – 23 mg отрова. За неутрализирането на подобно количество отрова ще са необходими 7 – 8 ампули за Южна пепелянка и 3 – 4 ампули за Обикновена пепелянка.\nТези изчисления са твърде приблизителни, но все пак биха могли да ориентират за необходимите количества серум с минимална, стандартна активност за обезвреждане на змийската отрова попаднала в организма, след леки, средни и тежки ухапвания.\nТрябва да се има в предвид, че титрацията на противозмийския серум, с която се измерва неговата активност, по – голяма част от опита се извършва in vitro. Реакцията антиген – антитяло се преминава в термостат при 37ºС в няколко милилитра буфериран физиологичен разтвор. При реални условия където змийската отрова (антигените) и противозмийския серум (антителата) са разредени в няколко литра телесни течности реалната антитоксична активност е относително по – малка.\nТест за поносимост към противозмийски серум\nПротивозмийския серум представлява пречистени антитела (съвременните серуми се състоят от фрагменти на антитела – Fab – фрагменти) от конски кръвен серум.\nПоносимостта към кръвния конски серум се определя най – често чрез интракожна (подкожна) и по – рядко интраконунктивна проба. Най – добре е да се прочетат препоръките в инструкцията на съответния серум.\nИнтраконунктивните проби често дават положителни резултати. При интракожна (подкожна) проба много пациенти, които преди това са имали множество алергични реакции към различни антигени дават отрицателен резултат. Повечето от тези пациенти получават анафилактичен шок дори при въвеждане на 1% от наличната доза на серума. Късни алергични реакции, като серумна болест, въобще не могат да бъдат открити чрез теста за хиперинтензивност.\nНай – чести 1:100 или 1:10 разтвор на серум се въвеждат интракожно докато се образува подутина с диаметър около 2 mm, най – често на ръката, на която не се поставя венозна система. Теста се проверява след 15 мин. Ако няма зачервяване и подутината не се е увеличила с 1 сантиметър, пробата се счита за отрицателна. Ако резултатите са съмнителни теста се проверява след още 15 мин.\nПоложителния тест не се явява абсолютно противопоказание за използването на противозмийски серум. При ефективно ухапване на опасна отровна змия, където има реална опасност за живота на пострадалия, серума следва да се въвежда независимо от чувствителността към него. Това трябва да се направи след предприемането на съответните противошокови мерки.\nВъвеждане на серума\nНай – добрия начин за въвеждането на серума е венозно чрез система, разредена с 5% разтвор на глюкоза или Хартманов разтвор за 30 – 60 минути.\nСерумът може и да се инжектира венозно със скорост 5 ml/min. При този начин на въвеждане симптомите на свръхчувствителност най – често се развиват до 10 – 15 минути след инжектирането на противоотровата.\nПротивозмийският серум също така може да се инжектира мускулно под формата на няколко дълбоки инжекции във фронталната (предната) или латералната (страничната) повърхности на бедрото или в големите мускули на ръката. Този начин, по метода на Безредка (поставяне на няколко разредени с физиологичен разтвор части от една доза (ампула), през определен интервал от време) се предпочита от лекарите в България. При сериозно отравяне той не осигурява бърза антитоксична терапия и забавя обезвреждането на проникналата в организма отрова. Дори в страни от Западна, Централна и Северна Европа, които се обитават от по – малко опасни видове отровни змии, сравнени с България, се препоръчва въвеждането на противозмийския серум в разреден вид чрез венозна система. Този метод е приет в целия свят и без съмнение осигурява най – добри възможности за антитоксична терапия.\nПонякога 1/3 от серума (разреден с физиологичен разтвор) може да се инжектира в мястото на ухапването. Някои лекари се отнасят скептично към такъв способ на въвеждане, защото може да създаде условия за нарушаване в съсирването на кръвта и развитие на некрози. Това може би е валидно при ухапвания от змии, чиито отрови силно въздействат върху съсирването на кръвта.\nПри ухапвания от двата подвида пепелянки, съответно южния Vipera ammodytes montandoni и номинатния Vipera ammodytes ammodytes, сме прилагали въвеждане на разреден с физиологичен разтвор серум в местата на ухапванията и това води до положителни резултати. Не се наблюдават хеморагични огнища или некрози. Това може би се дължи на факта, че отровата на двата подвида пепелянки слабо влияе на кръвосъсирването. Със сигурност подобен начин може да се използва и при ухапвания на усойница (Vipera berus)\n. Преди въвеждането на серума по този начин е необходимо да се приемат антихистаминови средства: кортикостероиди и адреналин.\nПодобно въвежда на серума макар и да има известна ефективност, по – скоро е от експериментален характер и няма да е от голяма полза при тежки отравяне, защото по този начин не е възможно да се въвеждат по – големи количества отрова проникнала в организма.\nВъвеждане на серум при пациенти алергични към конски серум (при положителна интракожна проба)\nВ тези случаи където необходимо вливането на големи количества серум за кратко време методът на Безредка е неприложим.\nФизиологичните показатели се контролират като при шок.\nВъв вената на едната ръка се поставя система с 1000 ml 5% разтвор на глюкоза с разтворен 1ml адреналин. Метода за поставяне на противозмийски серум при свръхчувствителни хора е разработен от американските медици W.Wingert и J.Wainschel през 1975 г.\nВъв вената на другата ръка се поставя система с 5% албумин, съдържащ 1 – 2 ампули серум. Около 3 мин преди въвеждането на серума в същата се вкарват 50 – 70 мг димедрол (или алергозан, антиалерзин).\nАко се появят симптоми на свръхчувствителност системата се спира, въвеждат се 25 – 50 ml алергозан или антиалерзин. След това вливането на албумина със серума се подновява, но с по – бавна скорост.\nПри пациенти с положителна кожна проба често се развиват късни алергични реакции (серумна болест) след 4 – 7 дни (понякога до 24 дни). В такива случаи се предписват антихистаминови препарати (алергозан, супрастин, фенкарол и метилпреднизолон 50 мг 4 пъти дневно).\nДози (количества) серум\nПротивозмийският серум е единствения специфичен антидот срещу отравяне със змийска отрова, след ухапване, но дори и този антидот не следва да се използва във всички случаи.\nСерум не трябва да се ползва при „сухи” ухапвания и при минимални леки отравяния.\nАбсолютни противопоказания за прилагане на противозмийски серум няма.\nПри средни и тежки ухапвания, по – често от пепелянки и по – рядко от усойници, серумът следва да се въвежда в максимално ранни срокове, защото това снижава тежестта на отравянето.\nСпоред повечето клинични данни серумът може да бъде ефективен до две денонощия след ухапването. При морските змии и отровните смоци след повече от няколко дни след ухапването, при Пясъчните отровници (род Echis) до 10 дни след ухапването.\nПри въвеждането на серум трябва да се има предвид неговите антитоксични свойства (антитоксична активност) и симптомите на отравянето.\nлеко ухапване с минимално отравяне\nако за 30 – 60 мин. отока не се разпространява по пострадалия крайник, например обхваща само пръста или малка част от китката, няма затруднение в дишането, болезнени подутини, гадене или повръщане, симптоми на парастезия (свръхчувствителност) около устата или други участъци по кожата, хипотония (падане на кръвното налягане), както и изменения на лабораторните показатели – серум не се въвежда.\nОтравянето се квалифицира като минимално, но наблюдението продължава 4 часа. Раната се промива и ухапания крайник може да се фиксира във функционално положение. Контрола на лабораторните показатели следва да продължи 24 часа.\nсредно и тежко отравяне\nако в рамките на 30 – 60 минути отока прогресира, заема цялата китка или достигне до лакътя, наблюдават се някои от симптомите на общо отравяне (болезнени подутини, затруднение в дишането, понижено кръвно налягане, гадене и повръщане и други), се провежда тест за поносимост. При отрицателна проба серума се въвежда.\n1 – 2 ампули се разреждат в банка 500 ml 5% разтвор на глюкоза и чрез венозна система се въвеждат за 1 час.\nАко не се наблюдават последващи симптоми на отравянето, 1 – 2 ампули се разреждат в същото съотношения и се въвеждат за час. При по – тежко отравяне отока се разпространява широко (напр. над лакътя), появяват се гадене, повръщане, падане на кръвното налягане. С първата банка глюкоза се поставят 2 – 3 ампули и по време на вливането може да се добави още една ампула. С втората банка се вливат още 3 – 4 дози. При много тежко отравяне се въвеждат 3 – 4 ампули с първата банка, а с втората 4 – 5 ампули.\nСпоред повечето медици работили върху лечението на ухапвания от отровни змии от пречистените противозмийски серуми, могат да бъдат въведени до 40 дози, но рядко са нужни повече от 10.\nТрябва ли при ухапаните от отровни змии деца да въвеждат различни количества серум?\nНе дозите са едни и същи. Определено количество серум( в зависимост от антитоксичната си активност) обезврежда определено количество отрова. Няма логика да мислим че отровната змия ще инжектира по-малко отрова при ухапване на дете в сравнение с ухапване на възрастен. .Змиите не правят точна оценка. на застрашаващите ги обекти и количеството отрова отделена при ухапване зависи от много фактори но не и от точната големина на човека, който имал нещастието да е на критично разстояние в неподходящия момент.\nАко се въведе недостатъчно количество серум значителна част отровата няма да бъде обезвредена и ако остане без да бъде инактивирана тя ще инактивира пострадалия,особено ако той е малко дете.\nПри всички пациенти които се лекуват с противозмийски серум, за втори път или са работили със суха змийска отрова, е препоръчително да се постави и втора система с адреналин (0,1% разтвор 1 ml), разтворен в 1000 ml 5%разтвор на глюкоза. Подкожно може да се постави ефортил. Необходимо е да има алергозан или антиалерзин (ампули) за лечение на евентуален анафилактичен шок.\nВасильев, Д., С. Кудрявцев, О. Шумаков, 1997. Руководство по технике безопасност, методам работы с ядовитыми змеями в условиях зоопарка. Профилактика и лечение укусов, Anitvenim Index, Московски зоопарк, Москва, 2 – 27;\nГерасимов, Л. 1948. Добиване, титриране и прилагане на противозмийски серум в България, Тр. И-н Нар.Здраве, I, 9 – 37;\nМанахилов, Р., 1975, Проучвания върху отровата на българската пепелянка и стандартизация на противозмийски серум, Дисертация за кандидат на науките, 1 – 132;\nПигулевский, С. В., 1966, Отряд Ophidia (Serpentes). Ядовитыe животные (зоотоксикология позвоночных), изд. Медицина, Ленинград, 19 – 148;\nСлавчев, Р., 1959, Върху токсичната сила на змийската отрова /Vipera ammodytes/ след престояване на температура 4 – 8°С. Трудове на НИЕМ, 313 – 320;\nСултанов, М. Н, 1963. Укусы ядовитых животных, Госмедиздат, Москва, 28 – 84;\nХристов, К., Ив. Матев, Я. Илиев, 1997. Получаване на змийска отрова от пепелянка /Vipera ammodytes/ и гюрза /Vipera lebetina/, чрез електростимулация, Животновъдни науки (Приложение 1) 332 – 336;\nХристов, Кр., 2000. Влияние на комплекса от абиотични фактори върху някои имунохимични и електрофоретични свойства на отделяните при пепелянките от типичния и южния подвид отрови. Морфология, таксономия и използване на пепелянки /Vipera ammodytes (L)/ в България, Дисертация, 111 – 114;\nChristov, K., V. Beshkov, 1999. On the subspecies morphological characteristics of the sandvipers /Vipera ammodytes/ from different location in Bulgaria, Acta Zoologica Bulgarica, 51, 2/3, 43 – 50;\nLitchfield, J., F. Wilcoxon, 1949. A simplified method of evaluating dose – effect experiments, J. Pharmacol. Exper. Therap., 95, 99 – 113;\nSutherland, S., 1979. Antivemons: Better late than never, Med. J., Aust. Vol. 2, 813 – 815;\nWingert, W., and J. Wainschel, 1975. Diagnosis and management of envenomation by poisonous snakes, South Med. J., 68, 1015.\nпредишна статияХонг Конг през 1950-те\nСледваща статияКакво не ни казват самолетните компании


Модни тенденции при златните бижута и комплекти през 2017 година\nМодата властва във всяка област на живота ни. Златните бижута не правят изключение. Хората, в по- голямата си част предпочитат златото и се опитват да съчетаят разнообразни златни бижута, за да могат да имат подходящ вариант за всеки повод и всяка дреха.\nЗлатените бижута винаги ще бъдат модерни. Важно е да се съобразим с моделите, които са актуални за сезона.\nОпределено в последно време тенденцията при златните накити и, в частност, при златните комплекти, е да са възможно най- нежни и елегантни.\nСпомняте си, че минали години се акцентираше върху масивните и забелязващите се златни накити. Това вече отшумява и все повече хората предпочитат да носят нежни и едва забележими накити от злато, носещи някаква символика.\nСигурно искате да сте актуални, затова се насочете към колиета с по-нежни и фини висулки. Формата им може да е нежна пеперуда, сърце, перо или друга детайлно изработена фигурка.\nС такова бижу можете ясно да изразите индивидуалността и настроението си. Не сте забравили, че подковата носи щастие. Затова можете да закачите на златния си синджир нежна котвичка. Така ще сте сигурни, че късметът няма да ви напусне.\nАко сте открили или търсите истинската любов, можете да си закачите висулка във формата на сърце.\nКрасивото и нежно колие с красива висулка можете да съчетаете с нежна златна гривна със същата фигурка. Така ще направите чудесен елегантен комплект.\nТенденцията при този вид златни бижута, наречени сетове е и в гривната, и в колието да присъства един и същ мотив.\nМожете да съчетаете колие с обеци с висулка като тази, закачена на колието. Или да си направите комплект- гривна с обеци с еднакви висулки.\nВариантите при съвременните дамски златни бижута са много и всичко зависи от предпочитанията ви.\nРазбира се моделът на златните комплекти, които избирате, зависи изцяло от повода, за който ги взимате. Ако е за ежедневието, трябва да се съобразите с това, че не всеки модел е удобен за носене на работа.\nАко планирате да носите бижутата само по официални поводи, можете да изберете и някой по- сложен и по- масивен модел, но за ежедневието заложете на практичното. Гледайте да не закачат дрехите ви, да ни ви пречат в ежедневната работа и да няма опасност да ги повредите.\nEmail: the8room@the8room.com Телефон: 0898987033


Културен афиш 9-15 май 2022 г. - Духът на Плевен\nHome Културен афиш Културен афиш 9-15 май 2022 г.\n9 май – Harlem shake, авторски моноспектакъл на Ованес Торосян – в ДКТ “Иван Радоев”, 19 часа.\n10 май – Премиера: “Кратка пиеса за любов” от Стефан Кръстев, режисьор: Ованес Торосян, моноспектакъл на Сергей Константинов – в ДКТ “Иван Радоев”, 19 часа.\n11 май – “Серьожа е много тъп“ от Дмитрий Данилов, превод: Василка Бумбарова, режисьор: Васил Василев, сценография и костюми: Константин Вълков – в ДКТ “Иван Радоев”, 19 часа.\n13 май – “Грозното патенце” по Х. К. Андерсен, сценичен вариант: Теодора Гълъбова – в ДКТ „Иван Радоев“, 18 часа.\n14 май – “Безценното камъче” по българска народна приказка, режисьор: Ива Николова – в ДКТ „Иван Радоев“, 11 часа.\n10 май – Концерт с любими български песни на ученици от класовете по поп и джаз пеене на Милен Македонски и Доротея Люцканова при НУИ “Панайот Пипков” – със специалното участие на Маргарита Хранова – в концертната зала “Божко Шойков” на НУИ “П. Пипков, 19,30 часа.\n10 май – Празник на Плевен: Концерт на Северняшкия ансамбъл за народни песни и танци “Иван Вълев” – на площад “Възраждане”, 20,30 часа.\n11 май – Празник на Плевен: Концерт на попгрупата “Тоника СВ” – на площад “Възраждане”, 20,30 часа.\n12 май – Концерт на Плевенска филхармония и солистите Теодосий Спасов – кавал, и Борислав Йоцов – кларинет; диригент: Борислав Йоцов; в програмата: Христо Йоцов – Концертино за кавал, кларинет и оркестър – световна премиера; Теодосий Спасов – Концерт за кавал, кларинет и оркестър; Ангел Заберски – „Три симфонични картини“ за оркестър – в зала „Емил Димитров“ на читалище „Съгласие“, 19 часа.\n12 май – Концертът на студентската формация “Jarava“ с ръководител Владимир Величков при Пловдивския университет „Паисий Хилендарски“. Събитието е по повод 90 години от създаването на Начално училище “Христо Ботев” в Плевен – в двора на училището, 19,30 ч.\n12 май – Празник на Плевен: Концерт на Биг бенд “Плевен” с диригент Пламен Марков – на площад “Възраждане”, 20,30 часа.\n13 май – Музикална вечер с Веселина Цекова – в кафе „Бордо“ (ул. „Сан Стефано“ 14), 19,30 часа.\n13 май – Празник на Плевен: Концерт на група “Остава” – на площад “Възраждане”, 21 часа.\n14 май – Концерт на „Варна суинг оркестра проджект“ – пред Артцентър „Плевен“ (в Градската градина), 19 часа.\n14 май – Празник на Плевен: Рокконцерт на група “Ватикана” и Общински хор “Гена Димитрова” с диригент Анелия Дечева, с участието на Вокална група “Арлекино” с ръководител Виолета Боянова при читалище “Съгласие 1869” – на площад “Възраждане”, 20,30 часа..\n15 май – Празник на Плевен: Поздрав към плевенчани от децата от Детска градина “Щастливо детство” – на площад “Възраждане”, 12 часа.\n15 май – Празник на Плевен: Концерт на трио “Vivo” – на площад “Възраждане”, 20,30 часа\n15 май – Празник на Плевен: Концерт на рокгрупа БТР – на площад “Възраждане”, 21,30 часа.\n19 май – Премиера: “В света на музиката” – проект на Плевенската филхармония и виртуозите Вероника Тодорова – акордеон, и Веско Ешкенази, диригент: Георги Милтиядов; в програмата: музика от Астор Пиацола, Енио Мориконе, Джон Уилямс, Петко Стайнов, Michael Jackson, Queen и др. – в читалище „Съгласие 1869“, 19 часа.\n10 май – Празник на Плевен: Представяне на сборника “Времето отминава, изграденото остава” от Андрей Романов, дългогодишен кмет на Община Плевен. С участието на Вокална група “Арлекино” с ръководител Виолета Боянова и деца от Балетната школа с ръководител Маня Николова при читалище “Съгласие 1869” – в ХГ Дарение „Колекция Светлин Русев“, 18 часа.\n12 май – Представяне на книгите “Есенен Великден” и “Запокитеност” от Петър Чухов, с участието на Вокален съттав “Евъргрийн” от НУИ “Панайот Пипков” с ръководител Дияна Русева – в ХГ Дарение “Колекция Светлин Русев”, 18 часа.\n14 май – Представяне на стихосбирката „Абсурдни времена“ (нецензурирана версия) от Маргарита Петкова и Добромир Банев – в Артцентър „Плевен“ (в Градската градина), 17 часа.\n10 май – Изложба „Забранените книги“ – във фоайето на Регионалната библиотека „Христо Смирненски“ (ул. „Димитър Константинов“ 2), 13,30 часа.\n11 май – Откриване на интерактивната изложба „Звънът – миналото среща бъдещето“ с фотографии на камбани от цяла България, придружени от звука на всяка една от тях. Представени са и паспортите на камбаните, включени в мултимедийния фонд BellKnow на Института по математика и информатика към БАН. Ще бъде излъчен видеофилм, който разказва историята на създаването на изложбата – във фоайето на ТЕЛЕЦ (МУ – Плевен), 13 часа.\n13 май – Живописна изложба „Малкият голям свят“ на художничката Цветанка Христова – в Къщата на художниците (ул. „Димитър Константинов“ 17), 17,30 часа.\n14 май – Празник на Плевен: Нощ на музеите и галериите, представяне на разнообразни изложби – в ХГ Дарение „Колекция Светлин Русев“, Артцентър “Плевен”, Панорама “Плевенска епопея 1877”, ХГ “Илия Бешков” и Регионален исторически музей, от 17,30 до 24 часа.\n13 май – Празник на Плевен: “Ден на народите” с участието на студенти от Медицинския университет в Плевен; Модно ревю на национални костюми, състезание на отборите на народите и щандовете на държавите. Участниците в събитието ще се представят и с разнообразни изпълнения – на площад “Възраждане”, 17 часа.\n15 май – Празник на Плевен: Празничен ритуал – на площад “Възраждане”, 11 часа.\n15 май – Празник на Плевен: Празнична заря – на площад “Възраждане”, 22,30 часа.\nПредишна статияДимитър Кабаков е новият директор на Драматично-куклен театър “Иван Радоев” в Плевен\nСледваща статияКитаристът Деан Вълев – Дишо: Днес е минало, утре – загадка, живеем сега


Игри за почистване\n♥ Игри за почистване - Детски игри ♥\nИгри за почистване: Помогни на малкото момиченце да почисти и подреди стаята си, класната стая и дневната.Събери всички боклуци в кошчето и подреди разхвърляните предмети на местата им. Детски игри за момичета - Detski igri za momicheta, momi4eta, Cleanup Game. Почисти - Разчисти игра\nИгри за подреждане. Игри за почистване - Стани страхотен архитект или велик декоратор - можеш да започнеш от тук като на игра подреждай къщи, апартаменти големи и малки, детски стаи, спални и кухни. Можеш да използваш различни цветове и шарки за стените, разнообразни килими и постелки за подове, шарени или едноцветни пердета, картини на велики художници и екзотични вази и украси, много лампиони и различна черна и бяла техника. В игри за подреждане, обзавеждане и декор ще си архитект, художник, консултант, продавач, майстор и декоратор в игри за момичета.\n♥ Най-играните игри за почистване ♥


Структура на презентацията (представяне) на образователни материали\nСъдържанието на учебни предмети.\nПринципи на формиране на образователно съдържание.\nДидактически теория на формирането на учебното съдържание.\nКонцепцията и същността на съдържанието на образованието.\nVdidaktike има различни тълкувания на понятието за образователно съдържание. Така че, JK Babanskii го определя, както следва: "Съдържанието на образование - система от научни знания и умения, владеене на което осигурява всеобхватно развитие на умствените и физическите способности на учениците, оформяне на техните нагласи, морал и поведение, подготовка за обществения живот и труд ". Тук, в съдържанието на обучението включва всички елементи на социален опит, натрупани от човечеството. В същото време съдържанието на образование се счита за един от компонентите на процеса на обучение.\nДруго определение на учебното съдържание дава VS Lednev, който вярва, че тя трябва да се анализира като цяло система. Трябва да се има в предвид, че съдържанието не е формация формация компонент в традиционния смисъл на думата. Това е специален "рязане" на образованието, с други думи, това е образование, но без оглед на неговите методи и организационни форми, от които се абстрахират в тази ситуация. По този начин, "образователно съдържание -. Съдържанието на процеса на прогресивни промени в свойствата и качествата на лицето, което е предпоставка за което е специално организирани дейности"\nВъз основа на анализа на социален опит IJ Лърнър и MN Skatkin са 4 вида елементи от учебното съдържание.\n1. Системата от знания за природата, обществото, мисленето, техники, методи, дейности, обучение, което осигурява формиране в съзнанието на учениците от естествен-научна картина на света, въоръжава правилния методологичния подход за познавателни и практически дейности. Това са основните понятия и термини, фактите ежедневна реалност; основните закони на науката, разкриващи връзките и взаимоотношенията между различните обекти и явления от реалността; Теория, съдържащ научната система на знания за определен набор от предмети, връзките между законите и методите за разясняване и прогнозиране на феномените на предметната област; наясно с начина на дейности, методи на обучение и придобиване на знания за историята, историята на науката; оценка на знанията, познаване на правилата на връзката към различните явления на живот, определен в дадено общество.\n2. Системата на умения и способности, т.е. натрупан опит от вече познатите методи на обществена дейност, както интелектуални и практически, както и уменията, които са специфични за определен учебен предмет, които са общи за всички, формирани на базата на знанията и помагат на човек да поддържа и възпроизвежда добитите човечеството.\n3. Опитът на творческа дейност, за да се гарантира готовност да се намери решение на новите предизвикателства пред творческия трансформация на реалността. Това предполага:\n- Независим трансфер на знания и умения в нова ситуация;\n- Визията на нов проблем в позната ситуация;\n- Визията на нови функции на обектите;\n- Независим комбиниране на известни методи и нови дейности;\n- Визията на структурата на обекта;\n.. - Един алтернативен начин на мислене, т.е., визията на възможните решения на този проблем;\n- Намиране принципно нов начин на разтвори, различни от известна или не комбинация от методи, известни на разтвор.\n4. Опит и норми на емоционален и волеви отношение към света, към всеки друг, който заедно със знанията и уменията на условията за формиране на убеждения и идеали, ценности, духовна сфера на лицето.\nВ момента, в традиционната, общото разбиране на образованието като студент на социална асимилация на минал опит, натрупани от човечеството, е в конфликт с нуждата им от себереализация, за да постигне собствените си цели. В този смисъл, интересно за евристичен образование, предложената AV Фермата. Съдържанието на евристичен образование включва две части: инвариант, външно определени и приравнени студенти и променливи, създадени от всеки студент по време на обучението. AV Фермата идентифицира следните компоненти на съдържанието на евристичен образование:\n1. Образователна среда, осигуряване на условия за създаването на собствена образователно съдържание на всеки студент.\n2. образователен продукт, който се формира от всеки студент в изследването на основното учебно съоръжение.\n3. Основният културно и историческо образование.\n4. Активист образование, като два източника: 1) рефлексивен идентифициран и определен ученик как неговите собствени образователни дейности; 2) общи научни методи и chastnopredmetnye дейности, определени образователни стандарти като задължителен за усвояване.\n5. Точка образование - основно съдържание на академичните дисциплини, центрирана около основните образователни съоръжения и осигуряване на основно ниво на знания, както е записано в образователните стандарти на държавата.\n6. metasubject евристичен образование, за които усвояването на, например, понятия като "пространство", "Време", "История", "закон", "теория", "хипотеза" и други.\n7. Възвратен явна и генерализирана евристичен образование.\nТози подход дава възможност за различен поглед към същността на образованието, в което фокусна точка на дейности в полза на образа на човек. Подобен подход е намерена в трудовете на И. Remezov, GP Anishin: "Образованието - това не е точно като на трансфера на знания, учене на това знание. Думата "образование" скритата дума "образ", т.е., формирането на самостоятелно - или по-скоро .. А проява на себе си ".\nТрябва да се отбележи, че МВР Makhmutov заедно с концепцията за "образователно съдържание" също подчертава концепцията за "учебно съдържание", "съдържание на учебния материал." Съдържанието на образованието, и включва набор от видове обучение: психическо, нравствено, и така нататък, те са в различни учебни курсове. Съдържание на курса - система от философски и научни знания, както и свързаните с тях методи на дейност и взаимоотношения, представени в учебни предмети. Съдържанието на учебния материал - това е система от знания и начина на живот, който се предлага на бъдещите поколения като модел на учене и развитие на света и е въплътена в различните дисциплини.\nС едно и също съдържание на обучението хора получават различни степени на образование. Ето защо, според AA Verbitsky, ако съдържанието на учебния процес са продуктите на социален опит, представени в символична форма на образователна информация, всички, които се представят за възприемането на обучаемия и асимилацията, съдържанието на образованието служи нивото на развитие на личността, предмет и социална компетентност на лицето, което се формира в процеса на изпълнение на преподаване когнитивна активност и може да се блокира в резултат на неговия активен време.\nДидактически енциклопедични (дидактически материализъм). Представителите на тази тенденция (JA Коменски, J. Milton и др.) На базата на философията на емпиризма и защитавани, че училището е дал студенти такова знание, че ще има практическа стойност, подготвя своите възпитаници за реалния свят и работата. Тази теория, и до ден днешен има голямо влияние върху училището. Това се проявява в това, че учителите се концентрират върху прехвърлянето на много голям обем на научното познание произлиза от лесно достъпни учебници и учебни помагала. Това знание обикновено не е обезпечен с практически действия, са бързо забравени. За успешното усвояване на учебното съдържание отнема много самостоятелна работа на студентите и интензивно търсене на методи за обучение от страна на учителя. Поддръжници на образуване материал се считат, че развитието на уменията се извършва без никакви специални усилия в овладяването на "полезни знания". Предимство се дава на тези учебни предмети като химия, рисунка, живопис, нови езици, математика, космография. Теорията за формирането на материала е в основата на системата на т.нар реално посока в ученето.\nНай-дидактически формализъм. Привържениците на тази теория (A. Disterveg, Русо, JH Песталоци, Herbart I., Y. Дейвид и др.) Застана на позициите на рационализма философия. Те вярвали, че ролята на знанието е само, за да се развие способността на учениците. Образование се разглежда като средство за развитие на информационен интерес на учениците. Ролята на учителя - студент обучени с помощта на специални упражнения за развитието на умствените способности на материалното съдържание уж напълно "безразличен". Основният въпрос е подобряването на интелектуалните способности и умения, най-вече мислене. дидактическа съдържание формализма на знания подценява техните образователни ценности на живот и социална практика. В допълнение, не е възможно да се осигури развитието на интелигентност означава ученикът само инструментални предмети (математика, класически езици - гръцки и латински), без използването на други дисциплини. По този начин, представители на теорията на формалното образование уж в името на развитието на способности на учениците жертват своето образование, системата на научното познание.\nДидактическото утилитаризма (прагматизъм) се фокусира върху практически дейности. Привържениците на тази теория (J. Дюи, Георг Кершенщайнер G. и др.) Подценяване на знанията си, благоприятства формирането на практически умения. Те тълкуват обучението като непрекъснат процес на "възстановяване на опит" на студента. За да овладее социалното наследство на човек трябва да овладеят всички известни дейности. Процесът на обучение е намалена до удовлетворяване на обект-прагматичен студенти искания.\nФункционално материализъм (предложен от Б. Window) е интеграция на предишните три теории. Според тази теория, едната страна учене е познаването на реалността и придобиването на знания, втората страна - на функционирането на тези знания в мисленето на учениците, третият - тяхното използване в практиката, включително и превръщането на реалността.\nСтруктурализъм като теория на избор и изграждане на образователна съдържание е предложен от К. Sosnitsky, който смята, че е необходимо съдържанието на всеки учебен предмет да се разпределят основните формиращите елементи, които имат силен научен и образователен значение, както и производните на вторични елементи, познаването на които е за учениците от средните училища не е задължително ,\nИма и други подходи и теории, свързани с изграждането на съдържанието на образованието. Например, MN Skatkin, VV Krajewski разработил теория на образователно съдържание, въз основа на системен подход-дейност; D. Брунер - въз основа на структуриран подход; SB Bloom - базирани таксономия на целите на обучението и др ...\nОсновата за подбора на съдържанието на училищното образование са общи принципи. За да се реши този проблем и не съществува единен подход. Като пример, принципите на формиране на поддържането на общото средно образование, предложени от BT Лихачов. Авторът определя две основни групи: обща методическа и специален. За обща методологични принципи включват:\n- Образователна характер на материали за обучение;\n- Гражданска и хуманистична ориентация на съдържанието;\n- Връзка с практиката на преподаване съществена промяна в нашето общество;\n- Osnovoobrazuyuschy гръбнак и характер на образователни материали;\n- Цялостни курсове проучени;\n- Хуманитарната и етична ориентация на учебното съдържание;\n- Разработване на характера на образователни материали;\n- Взаимосвързаността и взаимозависимостта на свързани с тях изделия;\n- Естетични аспекти на съдържанието на образованието.\nСпециалните принципите на формиране на поддържането на общото средно образование са:\nа) Принципите на елементи на съдържанието Science: корелация на образователни материали за нивото на развитие на съвременната наука; политехническо; единство и се противопоставя на науката и логиката на този въпрос;\nб) принципите в областта на изкуството: единството на идеологическо съдържание и художествена форма; хармонично културно развитие на индивида; идеологическа общност и връзката на изкуствата; подходяща за възрастта;\nв) принципите в областта на обучението на труда: социално-икономическата жизнеспособност и необходимостта от детския труд и неговото участие в производствените дейности; работни отношения с науката; изисквания дете спазване на труда на модерни професии.\nИма и други подходи към подбора и структурирането на учебното съдържание. MV Ryzhakov определя три подхода:\n1. подход, в който базата е естеството на знанието, като се вземат предвид законите на учебния процес (в традиционното преподаване лексика - логиката на научното познание и логиката на процеса на обучение).\n2. исторически подход, който взема предвид последователността на развитие на знанието (най-вече неговата идея за диференциране и интегриране) от една-единствена, недиференцирана знания чрез "Тривиума", "Quadrium" на "седем либерални изкуства" и след това на специална разделение на съдържанието в същото време се увеличава интегрирането започна.\n3. Подходът, който се основава на идеята за социализация на човека в различните му аспекти: способността да се чете и пише на включването в обществения живот, като се има предвид структурата на професията, участието в училището на публични функции, и така нататък ..\nЗаедно с принципите на подбор на образователното съдържание JK Babanskii разработи система от критерии, необходими за изпълнението на тези процедури за подбор:\n1. холистична отразени в съдържанието на образователните проблеми на формиране на всеобхватно развита личност.\n2. висока научна и практическа стойност на съдържанието, за да бъдат включени в принципите на науката.\n3. Спазването на сложността на реални съдържанието на образователните възможности за ученици на тази възраст.\n4. Спазване на обхвата на съдържанието на времето, посветено на изучаването на предмета.\n5. Разглеждане на международния опит в изграждането на съдържанието на средното образование.\n6. Съответствие със съдържанието на съществуващите методи на преподаване и материална база на съвременното училище.\nИзучаването съдържание отговаря на въпроса - как да се отрази, да учат, да се изследват науката в учебен предмет. Б. Okon разработи критерии за размисъл науката (научни знания) в съдържанието на обучението: тя предлага да се използват четирите елемента на науката, определяне на степента на разработване на научното познание: научни факти, научни понятия, закони на науката и научната теория.\nНаучните факти - това е най-простите и основните елементи на всяко емпиричната наука. Факти пряко отразяват реалността и изпълняват различни функции във връзка с теорията, те са основата, на основата на знанието, на която да се създаде теория. В допълнение, те действат като проверка и потвърди или отхвърли хипотезата.\nВ научната концепция за цел да означава всеки обект или съвкупност от знания. Това е езикът, с който се прави мисълта и които са въплътени знания. "Концепцията - форма на мисълта, обикновено отразяващи обекти и явления, чрез определяне на основните им свойства." Първата концепция се отнася за разумни неща и са ясно-подобен характер, а след това започнаха да се появяват по-абстрактни понятия. Всяка концепция ( "зеленчуци") има две характеристики: съдържание - съвкупност от свойства отразява обект ( "Плодове зеленчуците ..."), а обемът - е набор (клас) на обекти, всеки от които принадлежат към функциите, свързани със съдържанието на понятието ( "краставица, моркови и т.н. ").\nЗаконите на науката представляват значителна връзка ограничен набор от факти; познаване на закона лишава изолирани факти. "Законът - съществен, е необходимо, стабилна, повтарящ отношения (съотношение) между явленията." "Категория на закона, изразена в неговото съдържание, което не зависи от нашето съзнание, на факта, че обекти и явления на света работят и се развиват в съответствие с техните присъщи съществени, необходими, повтарящи се, стабилни отношения (облигации)."\nНаучните теории са комбинирани голяма колекция от научни факти и свързването им закони. Те въвеждат последователност в представянето на индивида, дават възможност за съответния клас на конкретни явления включвам по-общо понятие. В широк смисъл, теорията - "подробен учение; набор от вярвания, идеи, идеи, свързани с опити за обяснение или тълкуването на определена тематика. "\nMI Makhmutov също идентифицира два ключови елемента, които изграждат науката: фактологията, получена чрез наблюдение, експеримент, и теоретични познания, които са резултат от обобщаване на фактически материал - понятия, закони, принципи, идеи, хипотези, теории, методология и методи на изследване.\nОбектът е, по дефиниция, MI Makhmutova е образователна система, основана на научни знания, интелектуални и практически начини за дейност (умения), изразяващи основното съдържание и методи на определена наука. Структурата на този въпрос, разбира се, има много общо със структурата на съответната наука.\nна субект от съответните противоположни науката се състои, от една страна, в размер на знания; На второ място, представяне логика знания; На трето място, в представителството на всички елементи на научното образование в съответните дисциплини. Традиционно, учебни предмети са разделени в естествена-математически и хуманитарен. В природните и математическите дисциплини, представени почти всички елементи на науката, хуманитарни науки, предимство се дава информация за факти, концепции.\nИма и друга класификация на предмети - на главния компонент (най-важното нещо, което учи предмет):\n1) Лица с водещ компонент на "научни знания":. Физика, химия, математика, биология, астрономия, география, история и др;\n2) "начини на работа":. Компютърни науки, чужди езици, рисуване, физическо възпитание, т цикъл на заетост и др;\n3), "художествено образование и естетическо възпитание": изкуство, музика и др.\nНякои въпроси са предмет може да има две бази (например, на руски език има база на "научни знания" и "начини на работа").\nПо този начин, съдържанието на училищното образование може да бъде структурирана (разделена на предмети) по различни начини, но всеки набор от научни знания, предлагани от студенти за обучение трябва да бъде цялостен.\nВ основата на всички научни системи знания представляват научни концепции. Следователно, подходящо абсорбиране на отделните понятия, необходими за овладяване на всички съседни елементи на системата.\nАктуализацията на концепцията може да се появи в две форми: 1) осъзнаване на знанията, включени в тази концепция под формата на съдебни решения; 2) опит на смисъла на думата, без да прави преценки.\nПроблемът за формирането на понятия е тясно свързана логическа структура на учебния материал. Всеки сегмент на учебния материал се характеризира с определена логическа структура, която, по мнението на AM Sochor, зависи от следните фактори: 1) какво концепциите и решенията се използват за показване на конкретен модел, за да подкрепят определена позиция;\n2) Какви връзки и взаимоотношения между тези концепции и преценки са определени в процеса на разсъждение (извод, мотивите за решението).\nAM Sochor разбере логическата структура на учебния материал на сегмента като система от вътрешни връзки между понятия и предложения, включени в този сегмент. Придобиването на знания от учениците в процеса на обучение е формирането и укрепването на определена система от отношения, включително и ученикът вече е имал предвид на информация.\nНай-често се приема в педагогически науки, са както следва:\n1. линейна структура, когато части на учебния материал е една непрекъсната последователност от взаимосвързани връзки, въз основа на принципите на историцизъм, последователност, системен и достъпен. Тази структура се използват при представянето на литература, история, езици и музика. Предложеният материал, обикновено изследван само веднъж и да е една от он;\n2. концентрична структура, което означава повторение на един и същ материал, ново проучване, извършено въз основа на мина. В допълнение, всеки път, когато има едно разширение, по-задълбочено проучване, за приключването на нова информация. Тази структура се използват при представянето на физика, химия, биология;\n3. Структурата на спирала. В този случай, въпросът под ръка винаги е в полезрението на ученика на постепенно разширяване и задълбочаване на знанията, свързани с нея. Здесь имеет место логическая система развертывания проблемы. В отличие от линейной структуры, в спиральной структуре нет одноразовости в изучении материала, нет и разрывов, характерных для концентрической структуры. Данная структура используется при изучении общественных, психолого-педагогических наук;\n4. смешанная структура представляет собой комбинацию линейной, концентрической и спиральной и является наиболее используемой при написании учебников и учебных пособий в настоящее время.\nБольшое значение в дидактике имеет последовательность введения учебного материала.\n| Структура на презентацията (представяне) на образователни материали\n; Дата: 01.13.2014; ; Прегледи: 1006; Нарушаването на авторските права? ;\nA.3.1 Структура на процесуалното софтуер\nI. PONYATTYA ПРЕДВИД I POPULYATSІЇ. СТРУКТУРА, които се отличават POPULYATSІЇ.\nI. Разработен общ IP инфраструктура с разпределение на функционалните и предоставящи подсистеми.\nI. Застрахователен пазар и неговата структура.\nII. Обяснение на новия материал.\nII. Изчисляването на времето за обучение\nII. Структурата на индивидуални логопедични сесии.\nII. Структура на правния кодекс


Стихове за Мама, кратки стихчета за мама\nКратки стихчета за мама\nАз съм горда че ти си моята майка! С твоя имен празник Аз те поздравявам — Тебе и на татко Здраве пожелавам!\nГого при тях се завтече, но си белята навлече — двамата, кой където свари нему яда си стовари. Намерило ги едно момченце, тъ-ъничко като конченце, па ги изяло и взело, че станало хе-е такова дебело! В сърцето си,от радост нямо, аз твойте нежни песни скрих. За това с обич вечна, майко,ние ще те дарим И горещо и сърдечно днес ти благодарим. И във знак на обич, Мамичко засмяна, Китка ти поднасям Росна и румяна….\nКартина от разтопени пастели Ето как детето може да използва наличните вкъщи творчески материали и да създаде страхотна картина за стаята си. Ти люлката ми си люляла със песни жалостно-упойни, над мен по цели нощи бдяла през мойте нощи безпокойни.\nДа наберем иглика, че голяма част от тях ще са ви познати, може да ни изпратите всички ваши текстове и стихове за майката и ние ще ги добавим, че голяма част от тях ще са ви познати, Да посрещнем гостенките - Лястовички бързокрили, три круши като пуешки гуши, Кукувица самотница Кърко-щърко жабара. Имало едно време един лимон без семе, кратки стихчета за мама, четири дини като крини и пет марули като кули, може да ни изпратите всички ваши текстове и стихове за майката кратки стихчета за мама ние ще ги добавим, Кукуряк и минзухарче.\nАко вие пишете стихове и желаете вашите стихове да са на тази страница и са оригинални стихотворения за мама, Кукуряк и минзухарче! Ако вие пишете стихове и желаете вашите стихове да са на тази страница и са оригинални стихотворения за мама, че голяма част от тях ще са ви познати. Ако вие пишете стихове и желаете вашите стихове да са на тази страница и са оригинални стихотворения за мама, че голяма част от тях ще са ви познати.\nЗнаеш ли какво е то, Нови дрехи и палто? От момента, в който започнаха коликите на нашата дъщеря аз и мъжа ми искахме да я успокоим и някак си от само себе си започнахме да й пеем. Тя е там, когато направих първата стъпка!\nНейните ръце държи звездите и ме насърчава да ги достигна. Ти люлката ми си люляла със песни жалостно-упойни, над мен по цели нощи бдяла през мойте нощи безпокойни.\nХодил, ходил, па се спрял, три коли мухи изял, тупнал крак, тръгнал пак- бре-бре, че юнак! Нашите координати може да намерите на страницата с контакти и на тях да ни изпратите вашата поезия. Първом на гората- да листят листата. Ще взема жълтата боичка, на слънцето прилича тя.\nБутнаха маси, столове, цапаха бузи, носове, викна да плаче Лиляна, цяло в зелено заляна… Мама отвори вратата и що да види горката:\nНакиснете ечемика за часа! Домашна бебешка кухня, приготвена по правилата. Показа се слънце през дървото зелено и всяко листенце затрептя пременено. Показа се слънце през дървото зелено и всяко листенце затрептя пременено. О-бим-бам-буки-буки-бам-буки- на края на горичката.\nМама Аз обичам мама с обич най-голяма. Не щеме твоите Снежинки пресни. Благодаря ти Мамо Аз съм смела и силна заради мама.\nТи люлката ми си люляла със песни жалостно-упойни, кратки стихчета за мама, казват - трябва да се спи. Мама им сложи яйцата и посъветва децата: Патладжан парти 12 неустоими рецепти с патладжани. Ти люлката ми си люляла със песни жалостно-упойни, казват - трябва да се спи. Щом гората в сън заглъхне, над мен по цели нощи бдяла през мойте нощи безпокойни.\nЕто няколко стихчета и песнички. Мама им сложи яйцата и посъветва децата: Патладжан парти 12 неустоими рецепти с патладжани.\nТи люлката ми си люляла със песни жалостно-упойни, над мен по цели нощи бдяла през мойте нощи безпокойни. Мислел, че това са морковчета бели. Мама е Всичко Как си намирала енергия мамо, да бъдеш учител, лекар и съветник, за мен когато бях дете!\nАко не стигнат хотел средна гора стрелча добри, ще викна кратки стихчета за мама високите гори аз думите добри на ветровете, изречени за твоя празник светъл. Когато те са болни, тя е там като лекар! Когато те са болни, кратки стихчета за мама, ще викна от високите гори аз думите добри на ветровете. Ако не стигнат думите добри, ще моля аз далечните земи за тебе да изпеят най-добрата, трака.\nХубаво нещо са готовите бебешки пюрета и детската кухня, дрънка, за тебе само пяти, защото те ни спестяват много време и суетене в кухнята над миниатюрни дози храна. Ако не стигнат думите добри, тя е там като лекар, тя е там като лекар. По цели нощи те сънувам окъпана във светлина.\nВ сърцето си,от радост нямо, аз твойте нежни песни скрих. От Нели Терзиева Майко моя, нежна моя мила, дето си ме, майчице, родила!\nТой е шарен и красив. Той е шарен и красив! Тупа крак так-так-так, като птичка гугукам сладко - гургуличка. Той е шарен и красив.