Болест на Пик: симптоми, причини, лечение. Ниман-пикова болест - Стрес 2022\nБолестта на Пик е сериозно заболяване, което за щастие е сравнително рядко в съвременната медицина. Независимо от това, информация за причините и симптомите на заболяването ще бъде интересна за много читатели. Всъщност, както във всеки друг случай, ранната диагноза увеличава шансовете за успешно лечение.\nДнес много хора се интересуват от въпроси какво е болест на Пик, симптоми, причини, лечение и прогноза за пациентите. Веднага си струва да се отбележи, че това е прогресиращо заболяване на централната нервна система, което се характеризира с увреждане на темпоралните и фронталните лобове на мозъчната кора.\nНай-често заболяването се проявява на възраст от 50 - 60 години. По-ранното развитие е възможно, но рядко. Според статистиката жените са по-податливи на болести, отколкото мъжете.\nБолестта на Пик се придружава от постепенната смърт на невроните, което води до изтъняване на кората на главния мозък и увеличаване на вентрикулите. На фона на тези процеси пациентът развива деменция, която се увеличава с развитието на болестта.\nБолест на връх: причини\nЗа съжаление и до днес точните причини за развитието на такова заболяване остават неизвестни. Независимо от това, активно се провеждат проучвания за механизма на развитието на болестта - техните резултати ни позволиха да идентифицираме няколко основни рискови фактора:\nНа първо място, учените отбелязват наследствена предразположеност към това заболяване. Особено често пиковата болест се развива при хора, чиито роднини страдат от някаква форма на деменция.\nРисковите фактори включват тежки наранявания на главата, които предизвикват смърт на нервните клетки.\nВероятността от развитие на това заболяване се увеличава, ако определени вредни химикали са постоянно изложени на човешкото тяло..\nЛекарите също включват някои психични заболявания в списъка на възможните причини, по-специално депресивната психоза..\nПикова болест: начални стадийни симптоми\nВеднага си струва да се отбележи, че това заболяване се развива постепенно - съответно, признаци на разстройството се появяват с течение на времето. Като правило, в началните етапи на болестта на Пик е трудно да се диагностицира. Независимо от това, има някои промени, на които определено трябва да обърнете внимание..\nЗа начало пациентът изчезва критично отношение към света. В бъдеще можем да отбележим намаляване на нивото на емоционалност, както и намаляване на производителността на мисленето и промяна в мобилността. Често вкусовите предпочитания на човек се променят, интересът към секса се увеличава. Понякога на фона на нарастваща деменция може да се развие депресия. Що се отнася до физическите симптоми, някои хора се оплакват от слабост, замаяност и главоболие, въпреки че тези симптоми могат да отсъстват..\nПо-нататъшните промени зависят от това коя зона на кората е засегната. Например, ако са засегнати основните части, тогава можете да забележите, че пациентите стават по-подвижни и суетещи. Те могат да загубят чувството си за такт, често досаждат минувачите с неподходящи коментари и т.н. Ако процесът на умиране на невроните е локализиран във фронталните лобове, тогава човек, напротив, развива летаргия, апатия и мотивация за извършване на определени действия. В случай, че процесът засяга фронтотемпоралните лобове, пациентът има някои речеви нарушения.\nКакви симптоми съпътстват по-нататъшното развитие на болестта?\nС развитието на болестта симптомите стават по-изразени. Често човек има говорни нарушения - речникът става по-оскъден и в крайна сметка се свежда до няколко фрази, които пациентът повтаря постоянно. Естествено, това се отразява и на писмото. Признаците на болестта на Пик включват афазия, алексия, аграфия и др..\nОсвен това в някои случаи заболяването е придружено от появата на хипокинеза, загуба на мускулен тонус и др. Доста често пациентите с подобна диагноза страдат от затлъстяване, а също така отказват да спазват лична хигиена.\nВъв всеки случай на по-късни етапи пациентът се нуждае от помощ - човекът вече не е в състояние да се грижи за себе си.\nАко има някакви симптоми на такова заболяване, пациентът се препоръчва незабавно да се консултира с лекар - като правило хората с горните оплаквания първо се преглеждат от психиатър. По време на прегледа лекарят събира максималния обем информация, установява наличието на генетично предразположение, оценява невропсихичното състояние. В бъдеще на пациента се препоръчва да премине няколко изследвания..\nПо-специално, електроенцефалографията е доста информативна, което ви позволява да улавяте електрическите импулси, произвеждани от човешкия мозък в определени процеси. Тъй като мозъчната кора значително се изчерпва и броят на невроните постепенно намалява, тогава процесите стават по-малки - това се показва на електроенцефалограмата.\nВ допълнение, на пациента се предписва компютърна томография и магнитен резонанс. Тези изследвания ви позволяват да получите изображение на мозъка, както и да оцените функционалната активност на определени области. Резултатите от тези тестове дават възможност на лекаря да определи местоположението на процеса, както и етапа на неговото развитие.\nКаква терапия изисква пикови заболявания? Днешното лечение се свежда до опити за спиране на по-нататъшното прогресиране на болестта. На първо място, пациентите се нуждаят от заместителна терапия - на пациентите се предписват онези вещества, чийто синтез в организма не се осъществява поради атрофия на нервните тъкани (например, инхибитори на ацетилхолинестеразата). В някои случаи е необходим допълнителен прием на противовъзпалителни вещества..\nИзключително важна част от терапията е използването на невропротектори, които стимулират жизнения процес на невроните. При наличие на психични разстройства се използват подходящи медикаменти, които помагат за облекчаване на симптомите, например, премахване на агресията. Понякога са необходими антидепресанти..\nРазбира се, психологическата подкрепа е важна част от лечението. На пациентите се препоръчва редовно да посещават специални занятия и обучения, които помагат да се спре процеса на умствени и емоционални промени..\nЗа съжаление прогнозата за пациенти с подобна диагноза е разочароваща. Болестта на Пик е изключително сериозен проблем и днес няма начини да се спре унищожаването на невроните. Независимо от това, използването на подходящи лекарства, качествена рехабилитация помагат да се забави процеса, като същевременно се поддържа качеството на живот на пациента.\nНо според статистиката в рамките на 5 до 10 години болестта води до умствено и морално разлагане на личността - пациентите развиват деменция, сенилност, кахексия и др. Такива пациенти трябва да бъдат под постоянно наблюдение, за предпочитане в специализирани клиники, където медицинският персонал ще ги наблюдава постоянно..\nСиндром на Найман - Пик и неговите разлики\nСъвременната медицина познава и друго заболяване с подобно име - болест на Ниман-Пик. Всъщност това са различни заболявания, които не бива да се бъркат. Ако пиковият синдром се проявява в напреднала възраст и е свързан с нарушения във функционирането на нервната система, тогава болестта на Ниман, напротив, се проявява в детството и е свързана с нарушен нормален липиден метаболизъм в организма.\nТова заболяване е наследствено. Провалът в метаболизма води до факта, че липидите започват да се натрупват в органи като черния дроб, костния мозък, далака, белите дробове и понякога мозъка.\nОсновните форми на болестта на Ниман - Връх\nНайман-пиковата болест обикновено се диагностицира през първата година от живота. Подобно заболяване може да възникне по различни начини и в съвременната медицина има три основни форми:\nТип А е остра невропатична форма на заболяването, която обикновено се проявява в ранна детска възраст. В този случай липидите се натрупват във вътрешните органи и нервната система, което води до редица сериозни нарушения. Например, вече няколко месеца след раждането, при бебето могат да се отбележат трудности с храненето, хипотрофия и значително увеличение на черния дроб и далака. Децата са изтощени. Можете да забележите характерно изпъкнало коремче. Реакциите от нервната система също се проявяват постепенно - липсата на нормални рефлекси, спиране на двигателното развитие, мускулна хипотония и загуба на интерес към околната среда. По правило болните деца не живеят до тригодишна възраст.\nТип B се характеризира с по-размазана картина. При тази форма на заболяването няма увреждане на нервната система - липидите се натрупват главно в черния дроб, далака и белите дробове. Поради това при децата се наблюдава забавяне в развитието на дихателната система, както и склонност към различни възпалителни и инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Независимо от това, пациентите с подходящо лечение живеят до зряла възраст. Ето как изглежда болестта на Ниман-Пик.\nТип С, за разлика от останалите, може да бъде диагностициран както в детска, така и в зряла възраст. При тази форма на заболяването се наблюдава и увреждане на висцералните органи и нервната система..\nМетоди за лечение на синдрома на Nyman - Peak\nКато начало, заслужава да се отбележи, че подобно заболяване е наследствено и е свързано с генетична мутация. За съжаление, все още не са разработени ефективни терапии. Болестта на Ниман-Пик при деца се лекува с кръвопреливане, венозно приложение на протеинови разтвори, както и мултивитаминни комплекси. Подобна терапия може да постигне някои подобрения, но не нормализира метаболизма и промените, свързани с болестта..\nПрогнозата за пациентите е разочароваща - в началото детето регресира и вече не е в състояние да се грижи за себе си. Пациентите по правило умират, когато навършат 15-17-годишна възраст. Някои пациенти живеят до 30 години, но това е рядкост.\nБОЛЕСТ НА НИМАНА-ПИКА\nБОЛЕСТ НА НИМАНА-ПИКА (А. Ниман, немски педиатър, 1880–1921; Л. Пик, немски патолог, 1868–1935; синоним: фосфатидна липоидоза, липоидна клетъчна сплиохепатомегалия, сфингомиелинова липоидоза, липоидна хистиоцитоза) причинено от наследствено нарушение на липидния метаболизъм (сфингофосфолипиди), при Кром има натрупване на сфин-хомелин в черния дроб, мозъка, далака, надбъбречните жлези, бъбреците, лимфните възли, кожата и мононуклеарните кръвни клетки.\nЗа първи път описан от Ниман през 1914 г.; Върхът през 1922 г. дава клин и цитол, характеристика на болестта, което показва нейните разлики от другите липидози (виж).\nБолест на Ниман-Пик - наследствено заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване (виж). Честотата на заболяването е еднаква за момчетата и момичетата.\nПатогенеза Н. - П. б. тя е свързана с недостатъчност в тъканите на сфингомиелиназа - кисела лизозомална хидролаза, която извършва хидролитично разцепване на сфингомиелина (виж). При недостиг на сфингомиелиназа нормалният катаболизъм на сфингомиелина се нарушава и той се натрупва в тъканите. Възможност за прекомерна синтеза на сфингомиелин в Н. - П. б. експериментално не е потвърдено, но все още не е напълно изключено. Съдържанието на сфингомиелин при пациенти в кората и бялото вещество на мозъка може да се увеличи с 1,5-2 пъти в сравнение с нормата. Увеличение на съдържанието на този липид се открива и в цереброспиналната течност.\nАутопсията разкрива рязко увеличение на размера на черния дроб, далака и лимфата. възли, надбъбречни жлези с оцветяване на тъканта им в жълто. Понякога се отбелязва депигментация или оцветяване на тен..\nХистологично в тъканите на вътрешните органи се откриват големи тъкани (диам. 30-60 микрона), макрофаги с овална форма - т.нар. Върхови клетки. Те съдържат от едно до четири ядра, тяхната пенеста цитоплазма се дължи на натрупването на малки капки сфингомелмин (фиг.). Пиковите клетки са добре оцветени със Судан III, осмиум, нилблаулфат и други багрила, дават положителна реакция на Смит-Дитрих, оцветени в черно и синьо. Голям брой пикови клетки се намират в черния дроб; те са представени от звездни ретикулоендотелиоцити (Ku-enfer клетки), уголемени, цитоплазмата им е изпълнена с капки мазнини. В далака, лимфата, фоликулите не се откриват, пулпата му е дифузно инфилтрирана от пикови клетки, кръвоизливи, некрозни зони на различни етапи на организация и са открити места на белези. В надбъбречните жлези пикови клетъчни клъстери се откриват с hl. Пр. в медулата. Пиковите клетки са редки през нощите, мастната дегенерация се изразява в нефротелиум.\nВ невроните и глиалните клетки на мозъка, особено в малкия мозък, се отлага сфингомиелин, който дава на тези клетки морфол, подобен на тяхната нормална норма, сходство. Сфингомиелинът може да бъде открит извън клетките на Пик, например в сърдечните мускулни влакна и клапите на сърцето, в алвеолите и в перибронхиалната тъкан на белите дробове, набраздените мускули, връзките, ставите.\nВ някои случаи се отбелязва преобладаваща лезия на костната тъкан, в резултат на което има пределни узури и чрез дефекти в костите на черепния свод. Дифузната инфилтрация на костен мозък от пикови клетки и изтъняване на компактен костен материал се откриват хистологично.\nН. - П. б. проявява се в детска възраст, главно през първата половина на годината; описани са изолирани случаи в по-стара възраст (юношеска форма на Н. - П. на Б., при разрез водещият признак е хепато- и спленомегалия без изразени мозъчни прояви). Първоначалните симптоми са отказ на детето от храна и периодично повръщане. Тогава има рязка загуба на тегло с развитието на хипотрофия, забавяне на психофизическото развитие. Размерът на черния дроб и далака постепенно се увеличава, при палпация те са плътни, с гладка повърхност, безболезнени; по-късно се развива асцит. Периферните лимфни възли също могат да бъдат увеличени. Кожата има восъчен нюанс с участъци на повишена пигментация. Често има признаци на нарушение на пирамидалната система в резултат на увреждане на c. н с. (двигателни нарушения, например спастична пареза на крайниците, повишен мускулен тонус и сухожилни рефлекси). В бъдеще се развива мускулна хипотония, хипорефлексия, изразява се рязко изоставане на детето в психическото развитие, развиват се идиотизъм, слепота, глухота. При много пациенти се отбелязва атрофия на зърната на зрителния нерв и се открива вишневочервено петно с овална форма в областта на макулата. Н. - П. б. може да възникне с първична лезия на нервната система, черния дроб, далака.\nЛека хипохромна анемия, тромбоцитопения, левкопения с вакуолирани лимфоцити; съдържанието на свободен холестерол се повишава, забелязват се колебания в концентрацията на сфипгомцелин; нормална алкална фосфатазна активност.\nДиагнозата се установява въз основа на клин, картина (увреждане на черния дроб, далака, нервната система, характерни промени във фундуса) и лабораторни данни. С цитола се открива изследване на материала, получен чрез пункция на далака, черния дроб, костния мозък и лимфата, възлите, пиковите клетки..\nОтбелязва се рентгенологично разделяне на костите на костите (виж. Остеопороза). Окончателната диагноза на Н. - П. б. може да се достави само след откриване на дефицит на сфингомиелиназа в тъканите на пациента. Обикновено за това се използва култура на фибробласт на кожата, при която се определя степен на разцепване на 140 сфингомиелин, маркиран.\nДиференциалната диагноза се провежда с болест на Гоше, с разрез в далака, черния дроб и костите се отлага глюкоцереброзид (виж болестта на Гоше), с болест на Тей-Сакс, с разрез има натрупване на ганглиозиди в нервната тъкан (виж Амавротична идиотия), с Болест на Letterer - Siva (виж. Letterera - болест на Siva), цироза на черния дроб (виж Цироза на черния дроб), лимфогрануломатоза (виж).\nЛечение, прогноза, професионална профилактика\nСпецифично лечение не е разработено. Употребата на хормонални лекарства, витамини, кръвни и плазмени трансфузии дава само симптоматичен ефект.\nПрогнозата е неблагоприятна. Заболяването бързо води до изтощение и смърт поради интеркурентни заболявания (обикновено пневмония). Оцеляването след петгодишна възраст е изключително рядко..\nПрофесионална профилактика: обременена от Н.— П. б. наследственост, е необходимо по време на всяка бременност да се изследва околоплодната течност, за да се диагностицира пренатално П. - I. или се въздържайте от раждане.\nБиблиография: Андреев И. и др. Диференциална диагноза на най-важните симптоми на детските заболявания, транс. с бул., с. 202 и др., Пловдив, 1977; Бадалян Л. О., Таболин В. А. и Велищев Ю. Е. Наследствени заболявания при деца, стр. 78, М., 1971; Kerpel-Fronius E. Педиатрия, прев. с венгер., стр. 218, Будапеща, 1975; Потър Е. Патологична анатомия на плода, кърмачета и малки деца, прев. от английски, стр. 87, М., 1971; Yampolskaya O. A. Nimann - Пикова болест (тип B според Crocker), Arch. пат., т. 39, в. 6. п. 55, 1977; Van B o-g a e g t L. La maladie de Niemann - Pick et ses rapports avec les idioties amauroti-question, Rev. Med. Лиеж, t. 17, с. 333, 1962; Niemann A. Ein unskanntes Kran Jv kheitsbild, Jb. Kinderheilk., Bd 29, S. 1, 1914; Pick L. Zur patologischen Anatomie des Morbus gaucher, Med. Klin., Bd 18, S. 1423, 1922.\nЛ. А. Махонова; Г. М. Могилевски (пат. На САЩ.\nНиманова пикова болест\nОписани са 5 клинични форми на болест на Ниман-Пик:\nБолест Ниман-Пик тип А е най-често срещаната детска форма (85%), която се среща при потомци на ашкенази. Началото на заболяването се проявява през първите месеци от живота, понякога дори от първия месец. Първите признаци са застой и анорексия. Постепенно се появява състояние на денутриция, увеличаване на обема на корема и неврологични лезии. Обемът на далака и черния дроб се увеличава значително, като хепатомегалия се проявява по-рано и е по-изразена, отколкото при болестта на Гоше.\nКожата е бяла, понякога восъчна или с пигментирани кафяви области с веррукозен вид или с обривни ксантоми. 50% от пациентите имат яркочервено петно на Macula lutea. Често има глухота от вътрешен тип. Двигателните и умствените функции изчезват, детето става летаргично и неекспресивно.\nНеврологичната картина на болестта на Ниман-Пик се определя като „спастично-кинетично-амавротично-идиотичен симптоматичен комплекс с глухота“. Рентгеновото изследване показва милиарен аспект и в двата белия дроб. Костите представляват удебеляване на трабекулите, както и дискретна остеопороза. Смъртта настъпва преди 2-годишна възраст.\nТип При болест на Ниман-Пик - хронична форма, дебютираща в ранна детска възраст, с хепатоспленомегалия, без ясно изразено участие на централната нервна система.\nБолест на Ниман-Пик тип С - форма с по-късно начало, с висцеромегалия, неврологични разстройства и ексцитус в детска или юношеска възраст.\nТип D Nymanann-Peak заболяване - Описва се при пациенти от общност в Нова Скотия. Дебютът се проявява в детството с мозъчни прояви (умствена изостаналост, говорни затруднения, мускулна спастичност, атаксия). Еволюцията е бавна, с екзистенциална младост.\nБолест на Ниман-Пик тип Е - описана в някои случаи при възрастни с хронична еволюция. Пациентите представят инфилтрации с характерни Nimann-Peak клетки в черния дроб, далака, лимфните жлези, белите дробове, но без неврологични явления. В някои случаи се отбелязват цироза на черния дроб, спленомегалия и белодробна фиброза..\nЛабораторните доказателства за болестта на Nymanann-Peak са многообразни и допринасят за диагнозата.\nПериферна кръв с болест на Ниман-Пик: червените кръвни клетки са умерени или в някои случаи силно намалени; белите кръвни клетки могат да бъдат понижени или често повишени. Хематологичната характеристика е наличието на вакуоли в цитоплазмата на лимфоцитите и моноцитите в кръвта. Единични или многобройни, тези вакуоли са кръгли, бледи, с диаметър 0,5-1u. Клетките на Ниман-Пик се появяват по-често в периферна кръв, отколкото клетките на Гоше. Тромбоцитите са нормални или леко понижени.\nКостният мозък при болест на Ниман-Пик е инфилтриран масово от характерни клетки от пяна. В оптичен микросвързване клетките на Nimann-Peak се появяват като големи клетки с диаметър 20–90u, кръгли, овални или многостранни, с малко, единично (рядко двойно) ядро, поставено ексцентрично. Цитоплазмата съдържа малки кръгли, леки капки, които й придават пенест вид, „пчелни пита“. Когато клетката достигне максималния си капацитет, капчиците се сливат и придават на клетката дегенеративен аспект..\nОт цитохимична гледна точка клетките на Nymanann-Peak са Судан III-положителен, PAS-отрицателен и Smith Dietrich-позитивен (на миелина).\nСтруктурата на далака при болест на Ниман-Пик е напълно модифицирана поради инфилтрация на пяна в клетките. На нивото на черния дроб вакуоларната трансформация на хепатоцитите е толкова изразена, че вече е трудно да ги различим от реалните клетки на Ниман-Пик. Електронният микроскоп разкри липидни тела с диаметър 1-2u в макрофаги на лимфните жлези и далака и мембранни включвания в хепатоцитите, Купферните клетки и в отделни клетки от централната нервна система (Volk).\nТип A Ниман-пикова болест при дете\nВ белия дроб клетките от пяна запълват алвеолите и интералвеоларната септа. Централната нервна система представлява значителни дегенеративни промени.\nБиохимични аспекти на болестта на Ниман-Пик. Серумните липиди обикновено са нормални. В някои случаи е установено увеличение на общия холестерол и фосфолипиди. Киселата фосфатасемия е повишена. Сфингомиелиназа, тествана върху левкоцити на периферна кръв или единични кожни фибробласти, липсва или намалява (Nitowsky).\nКлиничната картина и откриването на пенести Nimann-Peak клетки в материала, получен чрез ганглионна, медуларна или далачна пункция, показват диагноза на болестта на Nimann-Peak. Определянето на сфингомиелиназната активност в левкоцитите или в кожните фибробласти е полезно за пренаталната диагноза и за откриване на хетерозиготи (Brady, Nitowsky).\nДиференциална диагноза на болестта на Ниман-Пик се поставя по отношение на болестта на Гоше, според клиничните, морфологичните и ензимните критерии.\nЕволюцията на болестта е неблагоприятна. Смъртта настъпва през първите 2-3 години от живота. Случаите на оцеляване до 5 години рядко се цитират..\nЛечение на болест на Ниман-Пик. Все още не е налице ефективно лечение. Използва се симптоматично лечение. Спленектомията е показана за облекчаване на симптомите, причинени от прекомерно уголемяване на далака..\nБолест на Ниман - пик\nБолестта на Ниман-Пик е рядко наследствено заболяване, което се основава на натрупването на липиди в черния дроб, далака, белите дробове, костите и мозъка. Специфично лечение на патологията не е разработено. В зависимост от вида на хромозомната аномалия, пациентът може да живее до възраст от 3 до 18-20 години.\nБолестта на Ниман-Пик принадлежи към наследствените заболявания и възниква поради мутации на 11-та хромозома SMPD1, 14-та хромозома NPC1 и 18-та хромозома NPC2. Дефектите в тези области на ДНК водят до намаляване на активността на ензима сфингомиелиназа, необходим за разграждането на мазнините и по-конкретно - сфингомиелина.\nВ резултат на това нарушение сфингомиелинът и холестеролът се натрупват в тъканните макрофаги. Тези клетки са разположени в много тъкани и органи, но най-голямата им концентрация се наблюдава в далака, черния дроб, костния мозък, лимфните възли и централната нервна система. Съответно в тези области има прекомерно натрупване на мазнини, което от своя страна възпрепятства нормалното функциониране на органите и причинява системни нарушения.\nНосителят на болестта може да бъде всеки от родителите. Ако патологичните гени са наследени едновременно от бащата и майката, болестта приема най-тежката форма.\nСпоред клиничната картина се разграничават три вида болест на Ниман-Пик:\nтип А или класическата инфантилна форма;\nтип В или висцерална форма;\nтип С или лека тийнейджърска форма.\nПо-рано в класификацията е имало тип D, който се среща в канадската провинция, но днес той е комбиниран с тип C.\nТип А е свързан с мутация в SMPD1 гена. Признаците на заболяването се появяват в първите месеци от живота. Заболяването протича бързо, носителите му рядко живеят до 3 години.\nВ този случай се наблюдава липса на апетит, загуба на тегло, застой, повръщане и диария. В началото черният дроб бързо се увеличава, след това се забелязва далакът, асцит. В резултат на това стомахът на пациента е прекомерно увеличен, а крайниците на фона му изглеждат тънки и тънки.\nПо-нататъшните промени засягат кожата. Става суха, нееластична, жълтеникава, покрита с жълто-сиви и жълто-кафяви петна. Значително увеличени лимфни възли.\nПри изследване на фундуса има тъмночервено петно на ретината („симптом на черешов камък“). Понякога роговицата става мътна при пациенти, а лещата става кафява.\nЗаболяването засяга нервната система, причинявайки забавяне на развитието. Такова дете не държи главата си и не се търкаля от корема към гърба си, не следва играчката. Тонусът на мускулите на ръцете и краката е намален, мускулна слабост се развива, сухожилни рефлекси се увеличават, слухът и зрението намаляват, възможни са епилептични припадъци.\nДецата с болест на Ниман-Пик тип А развиват летаргия, апатия, слюноотделяне и липса на реакция на околните събития. От време на време има периоди на повишаване на температурата. На възраст от 2 до 4 години пациентите умират на фона на общо изтощение.\nТип B също е свързан с мутация в гена SMPD1, но е по-мек. Симптомите му обикновено се откриват на възраст 2-6 години, но болестта ви позволява да доживеете до зряла възраст.\nПри деца с болест на Neemann-Peak тип B, сфингомиелинът и холестеролът се натрупват само във вътрешните органи, без да засягат нервната система и учените все още нямат обяснение за това. Първо, от 2–6 години далакът се увеличава, след това черният дроб, поражението от което води до нарушаване на системата за коагулация на кръвта и повишено кървене. В резултат на това често се развива анемия..\nДруги симптоми на тази форма включват коремна болка, смущения в изпражненията, гадене и повръщане, увеличаване на размера на корема, но не толкова изразено, както при тип А. Натрупването на мазнини в белодробната тъкан причинява инфилтрати и чести настинки..\nБолестта на Ниман-Пик тип C се свързва с мутации в гените NPC1 и NPC2. Първите признаци се появяват на възраст 2–5 години, увеличават се с 12–15 години, а продължителността на живота достига 15–18 години. Предполага се, че тази форма е свързана с нарушен транспорт на сфингомиелин. В резултат на това умерено количество от този липид и значително количество холестерол се натрупват в мозъка, далака и черния дроб. Черният дроб и далакът се увеличават умерено, характеризира се с "симптом на черешов камък" и иктеричен цвят на кожата, отбелязва се дегенерация на ретиналния пигмент.\nОт страна на нервната система се наблюдава намаляване на мускулния тонус, който се замества от хипертоничност, увеличаване на пареза, нарушена координация на движенията на очите, особено при поглед нагоре (вертикална офталмопареза). Всичко това влияе на походката, координацията на движенията на тялото, води до треперене и неволни движения в крайниците..\nОт симптомите при деца има и пристъпи на епилепсия, нарушено преглъщане, нарушена реч, прогресивни психически патологични промени. Такива деца постепенно губят способността си да учат, развиват деменция. Тип С се характеризира със симптом на внезапна загуба на мускулен тонус в краката, челюстта и шията със смях или други емоции.\nБолестта на Ниман-Пик се диагностицира въз основа на анамнеза. Показан е от увеличаване на обема на корема (с палпация се отбелязват увеличен черен дроб и далак), изоставане в умственото и физическото развитие.\nЗа потвърждаване на диагнозата се извършва биопсия на черния дроб, далака, лимфния възел, лабораторна диагностика на кръвта. Заболяването от тип А и В е показано от активността на сфингомиелиназата в културата на фибробласти на кожата и белите кръвни клетки. Тип С се характеризира с натрупването на нестерифициран холестерол в култура на кожен фибробласт. Пункцията на костния мозък разкрива „пенести“ клетки на Nimann-Peak. Генетичното тестване показва дефекти в 11-та, 14-та и 18-та хромозоми.\nСпецифичното лечение на болестта на Ниман-Пик все още не е разработено, основната цел на терапията е да се намали проявата на симптоми. Пациентът може да бъде предписан антиконвулсанти, средства за защита от слюнчен поток, антидепресанти и валпроати, антидиарейни лекарства, антибиотици и бронходилататори при инфекциозни усложнения на дихателната система, антихолинергични средства срещу дистония и треперене.\nОт съвременните лекарства се препоръчва използването на Miglustat, който блокира синтеза на ензима - предшественик на сфингомиелина. Той предотвратява разрушаването на нервните клетки, забавя развитието на симптомите и увеличава продължителността на живота. Изявен ефект се проявява след 6-12 месеца непрекъсната употреба.\nНиман-Пикова болест тип С\nБолест на Ниман-Пик тип С: диагноза, проследяване и лечение на пациенти в Русия\nКЛЮЧОВИ ДУМИ: сираци, Нейманова болест - Върх тип C, miglustat\nПрез последните години вниманието към редки (сираци) заболявания, и по-специално към лизозомни заболявания, се увеличи значително. На първо място, това се дължи на разкриването на същността на много лизозомни заболявания. Не по-малко важен стимул за изследване на лизозомните заболявания беше откриването на възможността за тяхното патогенетично лечение с ензимно заместващи агенти. Обширна група от лизозомни заболявания за съхранение, включително 45 нозологични форми, включва болест на Ниман-Пик тип С .\nОпределение, честота и етиология на болестта на Ниман-Пик, тип С\nЗаболяванията при лизозомно съхранение се характеризират като правило с ранна проява на болестта, прогресиране на курса, тежко увреждане на жизненоважните органи и телесни системи, водещо до ранна инвалидност и преждевременна смърт, често започвайки от неонаталния период. Болестта на Nimann-Peak тип C ясно се отличава от другите форми на лизозомни заболявания, включително болестта на Nimann-Peak тип A и тип B, е независима болест и принадлежи към категорията на редките (сираци) заболявания.\nЧестотата (честотата) на болестта на Nimann - Peak тип C е 1: 100 000–1: 120 000 живи бебета . Разпространението на болестта на Ниман-Пик тип С, изчислено чрез изчисление, е 0,85 на 100 000 население . Всъщност разпространението очевидно е по-голямо, което може да се дължи на наличието на нерегистрирани случаи, неправилна диагноза, непълна диагноза и пр. Болестта е с общоетнически характер и е широко разпространена. Висока честота на болестта на Ниман-Пик тип С1 беше отбелязана сред някои генетични изолати: френската колония Акадия (Нова Скотия), бедуинските групи в Израел, испанските селища в Колорадо и Ню Мексико, поради ефекта на основателя.\nНаред с други заболявания на лизозомното съхранение, болестта на Nimann-Peak тип C заема средно място по отношение на разпространението. Сравнителни данни за разпространението на отделни форми на лизозомни заболявания са представени в табл. тринадесет].\nВ Руската федерация диагнозата болест на Ниман-Пик тип С се провежда от 2008 г. В началото на 2013 г. са диагностицирани 11 пациенти, 2 от които са чужди граждани. Сред диагностицираните пациенти 10 деца от 3 до 18 години и 1 възрастен (26 години). Лечението на 7 души е започнало. Прогнозираният брой пациенти - повече от 170 души.\nБолест на Ниман - Пик тип С - прогресиращо автозомно рецесивно наследствено невродегенеративно заболяване с хепатоспленомегалия, свързано с нарушена регулация на вътреклетъчния транспорт (английски трафик) на липиди . Характеризира се с неблагоприятна прогноза при липса на адекватно, специфично лечение, започнато своевременно (субстраторедуцираща терапия). Етиологията на заболяването е свързана с мутации в гена NPC1 (в 95% от случаите) или в гена NPC2 (около 5% от случаите) - Ниман - Пикова болест, съответно типове С1 и С2 , което води до нарушаване на вътреклетъчния транспорт на липиди и натрупване на холестерол и гликосфинголипиди в мозъка и други тъкани (таблица 2).\nИ двата вида заболявания се наследяват автозомно рецесивно. NPC1 генът е картографиран на дългото рамо на хромозома 18, в локуса q11-q12 - 18q11-q12. Генът на болестта на Ниман - Peak NPC2 е разположен на хромозома 14, в областта на дългата си ръка - q24.3 - 14q24.3 .\nБолестта на Nimann-Peak тип C се развива в резултат на наследствена недостатъчност на вътреклетъчния (лизозомален) транспорт на липиди (холестерол) и тяхното естерифициране (нарушен метаболизъм на мазнините), което води до натрупване на свободен нестерифициран холестерол в клетки на различни тъкани, вторично натрупване на сфингомиелин и гликосфинголипин (сфингинпилипилипин) главно в мозъка с дълбоки функционални и структурни промени в невроните, както и Gm2 и Gm3 ганглиозиди . При това заболяване почти постоянно участват други органи (по-специално черният дроб и далака)..\nЗаболяването на Ниман-Пик тип С се характеризира с нормално ниво на ензима лизозомална сфингомиелиназа.\nНай-често (в 70% от всички случаи) заболяването се проявява на възраст от три до осем години. По-рядко дебютът на патологията може да се наблюдава между 10 и 15 години живот. Заедно с това са описани изолирани случаи на появата на болестта в неонаталния период с жълтеница и спленомегалия и при възрастни (55 или повече години). Като правило, до проявата на основните клинични симптоми на заболяването, психомоторното развитие на пациентите остава нормално..\nНай-ранните типични признаци на болест на Ниман-Пик тип С при деца в предучилищна възраст са нарушена координация на движенията, атаксия, тремор, дизартрия и хореоатетоза. Дебютът на заболяването в училищна възраст и при възрастни обикновено се проявява с нарушения на когнитивната дейност с формирането на по-нататъшно умствено изоставане. Намалението на интелигентността е характерно за всички случаи на заболяването, но тежестта му може да бъде различна. Патогномоничният симптом на заболяването е поглед на парализа при гледане нагоре и надолу. Доста често (приблизително една трета от пациентите) развиват конвулсивни пароксизми, които са фокални или генерализирани. Припадъците обикновено са резистентни към антиконвулсивна терапия. Характерна особеност на типове С1 и С2 е хепатоспленомегалия, която може да се прояви както в началото на заболяването, така и след развитието на неврологични симптоми. Честотата на клиничните прояви на заболяването е отразена в таблицата. 3 .\nЗаболяването прогресира стабилно, като завършва със смърт, като правило, на 5-15-та година от живота. Вариантите с по-късно начало на заболяването (в училищни години и при възрастни) се характеризират със значително по-бавен прогресиращ курс [8, 9, 10].\nВидовете С1 и С2 са подобни по своите клинични прояви..\nРазличават се следните клинични форми на заболяването [11, 12].\nНеонатологичната форма се проявява до тримесечна възраст; често прави вътрематочната си капка. В неонаталния период основните признаци могат да бъдат продължителна жълтеница, хепатоспленомегалия, асцит, мускулна хипотония.\nРанната детска форма се проявява на възраст между 3 месеца живот и 2 години; характеризира се с хепатоспленомегалия, забавено психомоторно развитие, мускулна хипотония, прогресиращи мозъчни нарушения (атаксия).\nКъсна инфантилна форма се проявява през 2-6 години. Основните клинични прояви са прогресивна атаксия, дизартрия, нарушено поведение, хепатоспленомегалия, интелектуална недостатъчност, вертикална пареза на погледа, епилепсия, спастичност, катаплексия, дисфагия, дистония. Смъртоносен резултат - на възраст 7-12 години.\nЮношеска (непълнолетна) форма се проявява от 6 до 15 години; характеризира се със забавяне на психо-речевото развитие, поведенчески разстройства, мозъчни (атаксия, умишлен тремор, дизартрия, промени в походката) и екстрапирамидни (мускулна хипотония, различни видове хиперкинеза) разстройства, различни видове епилептични припадъци, понякога полиневропатия. Специфичен симптом е вертикалната офталмопареза..\nФорма за възрастни - появата на болестта на възраст над 15 години, проявяваща се от атаксия, дистония, психиатрични симптоми, хепатоспленомегалия, деменция.\nЗаболяването се характеризира с широк спектър от клинични прояви. Средната възраст на диагнозата е 10,4 години, продължителността на живота е 16,2 години, продължителността на живота е 38 години.\nТерапевтичните перспективи увеличават значението на навременната диагноза на болестта на Ниман-Пик тип С, която трябва да се основава на клиничната бдителност на невролози, педиатри, психиатри, терапевти, генетици и други специалисти, в чието зрително поле могат да попаднат пациенти със съответната болест .\nЗа диагностициране се използват биохимични методи (натрупване на нестерифициран холестерол в лизозоми, оцветяване на Филипин за откриване на натрупване на липиди), хистологични методи (проби от клетки от пенопласт в биопсия от костен мозък и далак, лазурни хистиоцити в проби от биопсия на костен мозък, полиморфни тела в цитоплазмата на кожни клетки, черен дроб или мозък ) Генетичните методи (ДНК диагностика) се използват за потвърждаване на диагнозата, пренатална диагноза и идентифициране на хомозиготи в семейства на проби. Използват се магнитно-резонансно изображение (ЯМР), компютърна томография, протонна магнитно-резонансна спектроскопия за откриване на атрофични промени в мозъчните структури..\nИзползват се и данните от лабораторни, функционални и патоморфологични изследвания. ЯМР на мозъка диагностицира симетрична атрофия на кората, мозъчния мозък и телесния мозък. В биопсичните проби от черния дроб, далака, лимфните възли, костния мозък, сливиците, бъбреците, белите дробове и гладката мускулатура се откриват "пенести" клетки с липидни SHIK-позитивни включвания. Светлинната микроскопия разкрива най-дълбокото увреждане на невроните на бледата топка, хвостовото ядро и черепните нерви с натрупването на SHIC-положителни липиди в тях. Glia клетки също фиксират отлагания на мазнини, холестерол и липиди. Електронната микроскопия в невроните определя концентрични ламеларни тела, които по структура са сходни с включванията в Gm2 ганглиозидози.\nДиференциална диагноза, лечение и профилактика\nБолестта на Ниман-Пик тип С трябва да се разграничи от другите заболявания на съхранение: Gm1- и Gm2-ганглиозидози, мукополизахаридози и болест на Гоше.\nОчевидно е, че за болестта на Ниман-Пик тип С етиотропното лечение (генна терапия) би имало най-голям ефект, но все още не е разработено..\nПоради слабото познаване на патогенезата на заболяването, патогенетичните методи за лечение на болест на Ниман-Пик тип С започват да се разработват сравнително наскоро. За успеха на терапевтичните интервенции е изключително важно познаването на механизмите на увреждане на нервната система, по-специално оценката на броя на жизнеспособните неврони на централната нервна система (ЦНС). Това е в основата на целевата терапия, използвана при лечението на наследствени невродегенеративни заболявания, едно от които е болест на Ниман-Пик тип С.\nВ клиничните проучвания е проучена ефективността на използването на хипохолестеролемични средства (понижаващ вътреклетъчен холестерол) или ограничаване на приема на холестерол. Въпреки факта, че подобна терапия причинява намаляване на холестерола в черния дроб и плазмата, не се отбелязва подобрение на неврологичните прояви [14, 15]. Правени са опити за трансплантация на костен мозък или черен дроб, което дава възможност частично да нормализира натрупването на холестерол и сфингомиелин в тъканите. Тези методи обаче се оказват неефективни при лечението на неврологични симптоми при пациенти с мутации в гена NPC1 .\nТъй като болестта на Ниман-Пик тип С обикновено се диагностицира късно, значителна част от невроните на ЦНС вече са повредени или умрели. В този случай целта на терапията е поддържане на жизнеспособни неврони, стабилизиране на заболяването и намаляване на скоростта на прогресиране на патологичния процес. Тежестта на увреждане на нервната система при пациенти е различна, така че изборът на терапия трябва да бъде индивидуален .\nТрудностите при лечението на болестта на Nimann-Peak тип C все още продължават. Това се дължи преди всичко на ниските познания за патогенетичните механизми на заболяването, късната диагноза и малкия брой научни изследвания в тази посока. Ситуацията започна да се променя след създаването на ново поколение лекарство - miglustat (препарат Zaveska®) и разработването на ново направление в лечението на лизозомни заболявания - субстраторедуцираща терапия.\nУстановяването на молекулярно-генетичната природа на болестта на Ниман-Пик тип С, естеството на биохимичните разстройства, идентифицирането на мутантни гени и тяхната хромозомна локализация направи възможно разработването на нови подходи към лечението на това лизозомно заболяване, свързани с използването на средства, които предотвратяват образуването на изходни продукти (вещества), които са предшественици натрупани субстрати. В случай на болест на Ниман-Пик тип С, беше възможно да се намали образуването на гликосфинголипиди като първоначални продукти на натрупване чрез потискане на ензима гликозилцерамид синтаза (първият ензим за синтеза на повечето гликолипиди), като се използва специфично лекарство, miglustat. Съответно, намаляване на синтеза на първоначалните биохимични метаболитни продукти (гликосфинголипиди) води до намаляване на тяхното натрупване в органите и тъканите на тялото. Редуциращата субстрат терапия може да се нарече нова посока на патогенетично лечение, тъй като е насочена към прекъсване на първоначалната патогенетична връзка на заболяването.\nMiglustat (международно непатентно наименование (INN) - miglustat; търговско наименование - завеса) е разработено и въведено за лечение на пациенти с болест на Nimann-Peak тип C от Actelion (Швейцария). Според химическата структура miglustat е N-бутилдеоксиноджиримицин (NB-DNJ) и принадлежи към иминосугарите. Най-важното свойство на miglustat, който е инхибитор на синтеза на гликозосфинголипиди, е способността му да прониква през кръвно-мозъчната бариера . Miglustat, заедно с инхибирането на гликозилцерамид синтазата, първоначалният ензим за образуването на гликосфинголипиди, също така инхибира захарозата изомалтаза и други дизахаридази в тънките черва, което е в основата на страничните ефекти на миглустата от стомашно-чревния тракт. Под въздействието на miglustat се предотвратява натрупването на токсични метаболити (ганглиозиди GM2 и GM3, лактосилцерамид и гликозилцерамид) и техният невротоксичен ефект. Въпреки това, miglustat не инхибира синтеза на сфингомиелин и галактозилцерамид (основният компонент на миелина), нито предизвиква натрупване на серамид .\nZaveska® (Miglustat) е одобрен от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) като първото лекарство за лечение на болест на Nimann-Peak тип C и след това е регистриран в Европа (януари 2009 г.)..). За използване в Руската федерация Zaveska® е регистриран през ноември 2009 г. (регистрационен номер: LSR-008892/09). Лекарството се предлага под формата на капсули (в 1 капсула 100 mg) за перорално приложение.\nВ САЩ през 2008 г. miglustat получи статут на рядко (сираче) лекарство.\nДнес Zaveska® е първото и единствено лекарство, регистрирано за лечение на болест на Ниман - Пик тип С. Като се имат предвид механизмите на действие на miglustat, той се използва и при болестта на Гоше като субстраторедуцираща терапия.\nВъв връзка с появата на лекарство за патогенетично лечение на болест на Ниман-Пик тип С възникнаха два остри проблема: 1) необходимостта от ранна диагностика на заболяването, 2) назначаването на лечение на възможно най-ранна дата. Засега, за съжаление, разработеното лекарство се препоръчва за употреба при деца с болест на Nimann-Peak тип C от четиригодишна възраст. Ясно е, че положителното решение за употребата на miglustat при малки деца е не само въпрос на време, но и ранна диагностика на заболяването, както и набиране на необходимата група пациенти и провеждане на подходящи клинични изпитвания.\nПоказания за употреба на лекарството Zaveska® са:\nлечение на прогресиращи неврологични симптоми при възрастни и деца с болест на Ниман-Пик тип С, което може да забави прогресирането на заболяването;\nперорална терапия на болест на Гоше тип I с лек и умерен курс, включително с непоносимост или невъзможност да се използва ензимна заместителна терапия при възрастни .\nВ случай на болест на Nimann-Peak тип С препоръчителната доза Zaveska® за възрастни и деца над 12 години е 200 mg 3 пъти на ден, за деца от 4 до 11 години дозата се предписва въз основа на повърхността на тялото (вижте инструкциите за лекарството, таблица 4) ).\nЕфикасността и безопасността на miglustat (Curtain®) са доказани в редица проучвания. Оценката на резултатите от многоцентрови проучвания, включващи 66 пациенти с болест на Nimann-Peak тип C, показва, че при повечето пациенти след лечение със miglustat се наблюдава стабилизация или подобрение . В същото време скоростта на намаление на общия индекс по модифицираната скала за увреждане значително намалява и при 75% от пациентите ефектът от терапията е оценен като „добър“. Важно е да се подчертае, че при пациенти с болест на Nimann-Peak тип С терапията с miglustat има положителен ефект върху неврологичните разстройства. Освен това, когато използвате лекарството Zaveska®, прогресията на заболяването се забавя. В проучване на M.C. Patterson et al. по време на терапията със Zaveska®, при повечето пациенти от всички възрастови групи състоянието се подобрява или се стабилизира при поне 3 от 4 параметъра (атаксия, дистония, дизартрия, дисфагия) .\nЛекарството се характеризира с благоприятен профил на безопасност и добра поносимост както при деца, така и при възрастни (Таблица 5) . Както е показано в проучване на M. Pineda et al., При което средното време на употреба на лекарството Zaveska® при 67 пациенти е било 533 дни, 45% от пациентите са имали поне една нежелана реакция .\nИма данни за ефективността на лечението с miglustat при пациенти на възраст от 7 месеца до 44 години (средна възраст 14,68 ± 10,84 години) с болест на Nimann - Peak тип C1 и C2 . При пациенти с мутации в гена NPC1 по време на терапията със Zaveska® се наблюдава подобрение на функцията на преглъщане (вода, картофено пюре, макаронени изделия, бисквити) (според видео наблюдение с помощта на видео флуороскопия (видеофлуороскопско изследване при поглъщане, VFSS) при 85% от пациентите; стабилизация при 81 %; подобрение на параметъра "дистония" - в 80%, "дисметрия" - в 74%, "дизартрия" - в 63%; увеличение на DQ от 45 на 65 единици (след 24 месеца лечение с miglustat). След 36 месеца лечение с miglustat подобрение или стабилизиране на симптомите е наблюдавано при 22 пациенти с мутации в гена NPC2, например подобрение на параметъра „спонтанни движения на очите във вертикалната равнина“ е наблюдавано при 7 пациенти с терапия на Zaveska и при 1 пациент, който не е получавал miglustat; промяна не е регистрирана при 8 и при 1 пациент; влошаване при 2 и 3. Подобряване на окуломоторната сфера също беше отбелязано в проучването на M. Pineda et al.: след 12 месеца употреба на Zaveska®, беше показано подобрено или или стабилизиране на проявата на симптома на „спонтанни вертикални движения на очите“ при пациенти на възраст 12 и повече години .\nСпоред D. Bruschini et al., Използването на miglustat за 2 години при 4 пациенти на възраст 11 месеца, 9, 10 и 12 години (3 с мутация в NPC1 гена и 1 с мутация в гена NPC2) допринесе за нормализиране на функцията на гълтане при всички болен .\nНаред с патогенетичното лечение, симптоматичната терапия е от голямо значение и при болест на Ниман-Пик тип С. Основните му направления са показани в таблица. 6. .\nСимптоматичните агенти, въпреки че имат голяма вариабилност на действието си, могат да бъдат много полезни за подобряване състоянието на пациентите и подобряване на качеството им на живот.\nОсобено внимание трябва да се обърне на храненето на пациентите и систематично да се оценява способността за поглъщане на храната (има специални скали за оценка на преглъщането - поглъщане на течна храна, полутечна, гъста и др.). При лечение се препоръчва диета с ниско съдържание на холестерол и употреба на лекарства, които понижават нивото му в серума. Със значително нарушение на функцията на преглъщане, пациентите се съветват да използват сонда за хранене или гастростомия, което дава възможност на пациентите да осигурят необходимото количество хранителни вещества, достатъчно течност и калории.\nАтропин в капки в малки дози може да се използва за коригиране на слюноотделянето при пациенти..\nДисфагията често се усложнява от вторично увреждане на белия дроб. В тези ситуации може да се предписват антибиотици за предотвратяване на пневмония..\nС развитието на стомашно-чревни разстройства се препоръчват най-често диария, антидиарейни средства и специална диета. Диарията обаче може да се дължи на употребата на miglustat. В тези случаи, за да се елиминират нежеланите реакции по време на лечение с miglustat и с развитието на синдром на диария, се препоръчва преглед на диетата и намаляване на приема на продукти, съдържащи лактоза, или приемане на други въглехидрати. Положителен ефект може да има разделение във времето на приема на миглустат и храна. В някои случаи е възможно да се предпишат антидиарейни лекарства като лоперамид или да се отмени за кратко лекарството Zaveska®.\nЗа да разрешите възникващите проблеми, може да се наложи да се консултирате с подходящите специалисти (гастроентеролог, невролог, психиатър и др.).\nПо принцип повишаването на ефективността на лечението на пациенти с болест на Ниман-Пик тип С е възможно при спазване на редица основни принципи:\nточна диагностика (институции, методи, регионални и федерални регистри и др.);\nквалифицирани медицински становища (консултант, регионален съвет, федерален съвет и др.);\nразработени и одобрени стандарти за лечение (финансови и икономически изчисления, финансиране и др.);\nразработени и одобрени клинични препоръки (международни, федерални и др.);\nефективно взаимодействие при предоставяне на медицинска помощ (деца - възрастни, институции, лекари, одобрена документация);\nконсултативна помощ в процеса на лечение (институции, експерти);\nсвоевременно попълване на списъка с жизненоважни и основни лекарства (включване на лекарства, лекарства сираци и др.).\nПрогнозата на заболяването се подобрява значително с употребата на miglustat (препарат Zaveska®).\nПрофилактиката се основава на данни от генетично консултиране. Медицинският генетичен риск за братята и сестрите на проба е 25%. Ако генотипът на пробанда, типовете мутации при носителите са установени, е възможна пренаталната диагностика на болестта на Ниман-Пик от типове С1 и С2. Диагнозата може да се постави на 10-12-та седмица на бременността с молекулярно-генетично изследване на биопсични проби от хорионни вили. В някои случаи може да се окаже известна помощ при изследването на сфингомиелиназната активност в амниоцитите и хорионните биопсични образци, като се използват биохимични методи, но за такъв анализ е необходима клетъчна култура..\nСтрахът кара хората да мислят.\nЧувството на страх е познато на всички нас. Характерна е за всеки нормален човек. И това, трябва да кажа, е много полезно усещане, ако човек знае как да го контролира.


Главната функция на тироидната жлеза е да регулира тъканният метаболизъм чрез производството на тироидните хормони основно тетрайодотиронин /Т4/и в по-малки количества на трийодтиронин /Т3/. При новородените и децата тироидните хормони са необходими за правилното развитие на ЦНС, костното развитие и нормалния растеж на организма им.\nПродуктицята на тироидните хормони зависи от адекватният прием на диетарен йод, който се редуцира до йодид в гастроинтестиналният тракт и след това се абсорбира и транспортира до щитовидната жлеза където подлежи на оксигенация, процес катализиран от тироидните пероксидази. Оксидираният йодид се инкорпорира в гликопротеина тироглобулин и така се образуват моно-йодтирозин и ди-йодтирозин, които са метаботитно неактивни. Тази копулираща реакция също се катализира от тироидните пероксидази и се съхраняват в колоида на тироидните фоликули. Отделянето на протеолитични ензими от лизозомите на клетките на щитовидната жлеза деградира тироглобулина на съставните му аминокиселини и така се отделят Т4 и Т4 в циркулацията на организма; йода отделен от тази реакция подлежи на рециклиране т.е.включване в нова синтеза на моно-/ди-йодтирозин.\nДокато Т4 навлиза директно в циркулацията, по-голямо количество от Т3 се образува в периферните тъкани чрез моно-дейонидация на Т4. Около 40% от секретираният Т4 се конвертира до Т3, а още 40% от Т4 се конвертират до инактивният резервен хормон Т3 или т.нар./rT3/. Метаболитната активност на Т3 е 3-5 пъти по-голяма от тази на Т4, ето защо се счита че Т3 е основният хормон на щитовидната жлеза, а Т4 е прохормон.\nТироидните хормони имат висок афинитет към плазмените протеини, главно към тироксин-свързващият глобулин, а също така и към тироксин-свързващият пре-албумин и в по-малка степен към албумина в плазмата.\nТироидната хомеостаза се поддържа от авторегулаторни протеини в самата жлеза, както и от хипоталамо-питуитарно-щитовидната ос. В отговор на намалените нива на свободния Т3/Т4 в плазмата на пациента хипоталамуса секретира тиротропин релизинг хормона /протерелин/, който стимулира синтезата на тироид стимулиращият хормон /TSH/ в предният отдел на хипофизата. TSH се свързва с неговите рецептори в щитовидната жлеза и така се стимулира както синтезата на тироидни хормони така и отделянето на вече образуваните и съхранени тироидни хормони. Под термина „еутироидизъм” разбираме състоянието при което щитовидната жлеза функционира нормално и има нормално количество щитовидни хормони в кръвта на пациента.\nГуша и тироидни нодули\nГушана представлява увеличение на размерите на щитовидната жлеза. Подуването може да е локално /предизвикано от наличие на тиродни нодули, тироиден аденом или тироидни кисти/ или дифузно първоначално, което в последствие може да се трансформира в мултинодуларно. Не-токсичната гуша може да е асоциирана с хипотироидизъм или еутироидизъм.\nНе-токсичните гуши могат да са асоциирани с вътрешен дефект на хормоналната продукция или с външни фактори като напр.диетарен дефицит на йод. Намалената секреция на тироидни хормони има за последствие екцесивно отделяне на TSH от хипофизата. Това стимурила продукцията на тироидни хормони, но също така води до хипертрофия и хиперплазия на щитовидната жлеза. Ако отговора към TSH надвишава дефицита на синтезата на тироидни хормони тогава пациентът е еутироиден, но ако компенсаторният отговор към TSH е инадекватен тогава настъпва развитие на гуша с хипотироидизъм. Други фактори също могат да допринесат за развитието на гуша като напр.антитало-стимулиран тироиден разстеж или тироидна автономия, при която щитовидната жлеза става независима от контрола на TSH.\nТерапевтичните цели при установена тироидна маса са:\n· Диагностициране и лечение на евент.малигненост\n· Редукция размера на гушата и подобряване на обструктивната симптоматика\n· Поддържане на еутироидно състояние на пациента\nПри установяване на малигнитет се прилага хирургична резекция на тумора последвана от замествата терапия с левотироксин.\nЛечението на не-токсичните бенигнени солитарни нодули все още е дискутабилно. Много клиницисти предпотичат само да мониторират пациента с бенигнен солитарен нодул. Алтернативно на това се прилага терапия с левотироксин, която супресира продукцията на TSH и води до редукция в размера на възела. Терапията с левотироксин обаче е ефективна при пациенти с дифузна не-токсична гуша, както и при някои пациенти с мултинодуларно заболяване.\nХипертироидизма обозначава свръхактивността на щитовидната жлеза с последващ от това излишък на тироидни хормони. На стайта имаме отделна статия, която маркира разликите между хипертироидизма и тиреотоксикозата.\nДиагнозата на първичният хипертироидизъм се доказва от ниското ниво на тироид стимулиращия хормон и високите нива на Т4/Т3 в циркулацията. Субклиничният хипертироидизъм се характеризира с нормални нива на Т4/Т3 в плазмата и ниски нива на TSH – той задължително се лекува, за да се предотврати прогресията до клинично проявен хипертироидизъм. Антитироидните лекарствени продукти действат като блокират активността на тироидните пероксидази, чрез умелата им употреба, но за съжаление постигнатите ремисии най-често не са продължителни, при все че е разумно антитироидните препарати да се ползват до 2-3 години от пациента. Тежките рецидиви се лекуват или хирургично или чрез аблативна радиойод терапия. Леките редициви се подлагат пак на фармакотерапия с антитироидни препарати продължително време /до 5 години/. Ре-рецидивите са непредиктабилни и при настъпването им пациентът трябва да се подложи на хирургична интерванция.\nТ.нар.”блокада-реплейсмънт” терапия, при която се ползват първоначално високи дози антитироидни препарати + тироидни хормони не се приема еднозначно от клиницистите по света.\nСимптомите на хипертироидизма се овладяват бързо от приложението на бета-блокери /за предпочитане/ или елементарен йод. Бета-блокерите повлияват пациента още в първите 48 часа от приложението им и се ползват като добавка към антитироидната терапия. Елементарният йод се използва предимно предоперативно /7-14 дни преди операцията/. Някъде ползват комбинацията от бета-блокер+елементарен йод. Лития като антитироидне препарат не среща повсеместно одобрение.\nСлед радиойод терапията са необходими 10 седмици, за да се овладее клиниката на хипертироидизма, като в този период огат да се прилагат също антитироидни препарати с или без бета-блокер. Радиойод терапията не се ползва при активно офталмологично заболяване асоциирано с хипертироидизма. Офталмологичните компликации на хипертироидизма се овладяват чрез приложението на локална радиационна терапия, а ако тя е невъзможна за извършване се прилагат орални глюкокортикостероиди или Циклоспорин.\nХипотироидизма представлява клиничен синдром, който се дължи на дефицит на тироидни хормони. По често са засегнати жените, както и възрастните хора. Симптоматиката на хипотироидизма се дължи на спада на метаболизма + натрупването на мукополизахариди в подкожните тъкани и гласните връзки.\nТермина „микседема” се ползва за обозначяване на тежкостепенен хипотироидизъм. Под „първична микседема” се разбира атрофичният тиреоидит.\nЕндемичният кретенизъм се дължи на йоден недоимък.\nПри субклиничният хипотироидизъм има нормани нива на тироидни хормони в плазмата на пациента, но TSH е високо.\nХипотироидизма се лекува с доживотен прием на тироидни хормони. Приложението на натурални ексктракти от щитовидна жлеза не се препоръчва, защото концентрацията на Т3 ще се повиши и това ще генерира развитието на тиреотоксични синдроми.\nНай-бързо състояние на еутироидизъм се постига чрез първоначалното приложение на Лиотиронин. При наличие на субклиничен хипотироидизъм приложението на Левотироксин се приема противоречиво. Този препарат се ползва ако нивата на TSH са над 10 милиединици/литър или има наличие на антитела към тироидните пероксидази. При бременните с хипотироидизъм функцията на щитовиднаа жлеза трява да се изследва на всеки триместър и терапията се наглася в зависимост от получените резултати. Неонаталнитя хипотироидизъм се лекува чрез приложението на Левотироксин.\nСтранични реакции и предупреждения\nСтраничните реакции на Carbimazole, както и другите тиоурейни препарати се наблюдават предимно в първите 8 седмици от началато на терапията с тези препарати. Най-честите странични реакции са: гадене/повръщане, диария, ртралгии, кожни зачервявания и пруритус. Често се наблюдава също така и костно-мозъчна супресия, при все че агранулоциоза се развива рядко това е най-сериозният страничен ефект от приложението на Carbimazole. Пациентът трябва да е предупреден за възможната поява на тази странична реакция и за това как да разпознае настъпването й. Ако се развие агранулоцитоза терапията с Carbimazole се преустановява. По-рядко се развива апластична анемия или изолирана тромбоцитопения, както и хипотромбинемия. Другите странични реакции, които се наблюдават по-рядко включват: миалгии, лупус подобни реакции, васкулит/нефрит и промени във вкуса. Приложението на екцесивни дози от Carbimazole може да доведе до развитието на хипотироидизъм.\nЗа развитието на гореизброените странични реакции вероятно роля играят автоимунни механизми и поради това съществува и кръстосана сензитивност измежду тиоурейните антитироидни препарати.\nТиоурейните препарати се ползват успешно за лечение на хипертироидизъм по време на бременност.\nCarbimazole се метаболизира пълно и бързо до Тиамазол в ораганизма на пациента, като антитиреодният ефект на Carbimazole зависи от степента на тази конверсия. Абсорбцията на Carbimazole в гастроинтестиналният тракт на пациента е бърза и пълна, пикови плазмени концентрации се наблюдават 1-2 часа след приложението на Carbimazole. Carbimazole и Тиамазол се натрупват предоминиращо в щитовидната жлеза на пациентът, като последния не се свързва с плазмените протеини. Тиамазол има елиминационен плазмен полу-живот между 3 и 6 часа /пролонгира се при хепатална и/или ренална недостатъчност/ и подлежи на чернодробна метаболизация, по-малко от 12% от образуваната доза Тиамазол се елиминира в непроменен вид чрез урината. Тиамазол преминава през плацентата и се екскретира и чрез кърмата.\nCarbimazole представлява тиоуреен антитироиден препарат, който действа чрез блокиране производството на тироидни хормони. Ползва се за лечение на хипертироидизъм вкл.болест на Базедов/Грейвс, предоперативна подотовка на хипертироидни пациенти за тироидектомия, за лечение на хипертироидна криза, както и като добавка към лечението с радиоактивен йод.\nCarbimazole се метаболизира напълно до Тиамазол, който е метаболита с антитироидно действие.\nCarbimazole се прилага орално в начална доза от 15-40 мг/дневно в 2-3 равнодозови приема, стандартната терапевтична доза на Carbimazole е 60 мг/дневно. Контрол върху хипертироидната симптоматика при монотерапия с Carbimazole се постаги за 1-3 месеца. Когато пациентът стане еутироиден дневната доза на Carbimazole се намаля постепенно, като се използва най-ниската въможна доза Carbimazole за поддържане на еутироидното състояние. Типичната поддържаща доза е 5-15 мг/дневно, която вече може да се приложи и като единичен прием.\nПедиатричната дозировка на Carbimazole е 250 гами/кг/8 часа за новородени и деца до 12 годишна възраст. При деца между 12 и 18 години се прилагат първоначално 10 мг/3 пъти дневно, но при тиреотоксични кризи се ползват по-високи дози Carbimazole.\nDibromotyrosine представлява антитироиден лекарствен продукт, който се иползва за лечение на хипертироидизъм в дневна доза между 300 и 900 мг.\nSodium Iodine представлява безцветни кристали, които са изключително добре разтворими във вода. Продукта е фоточувствителен.\nНай-честите странични реакции са хиперсензитивността: уриткария, ангиоедем, хеморагии, пруритус, треска, артралгия и лимфаденопатия, както и еозинофилия. Ако бъде инхалиран йода е силен иритант на мукозните мембрани. Ефектът от приложението на йод или йодиди върху тироидната жлеза е силно вариабилен и може да се развика както хипотироидизъм при някои пациенти, така и хипертироидизъм при други /феномен на Йод-Базедов/. По-често хипотиреодизъм се развива про новородени, чиито майки са приемали йод по време на бременността. Йодните хипертироидизъм може да се развие 1-3 години след преустановянане приема на йод и симптоматиката му може да продължи до 10 години след йодната експозиция.\nПролонгираната употреба на йод води до развитие на йодна интоксикация, която се проявава с т.нар.”йодизъм”, част от който може да се дължи и на хиперсензитивност към йода или йодидите. Други странични реакции са: метален вкус в устата на пациента, повишена саливация, парене в устата/носа, кактои повуване на гърлото; повишена лакримация; пулмоналната токсичност може да се прояви както с развитие на рецидивиращи бронхити, така и с белодробен оток. Кожната токсичност се проявява с развитие на акне и/или тежки кожни ерупции и това е т.нар.”йододерма”. ЦНС токсичността включва развитие на депресия, безсъние, импотентност и главоболие. Същестува и гастроинтестинална йодна токсичност. Острото отравяне с йод се манифестира клинично с ерозивният ефект на йода върху кожата/лигавиците: гадене/повръщане + евентуално кървава диария до шок с тахикардия и хипотония и метаболитна ацидоза. Смърта настъпва поради кардиоваскуларна недостатъчност, асфиксия, пулмонален оток или аспирационна пневмония. При острото отравяне с йод не се извършва стомашна промивка!!! Антидот е оралното/локалното приложение на 1%-нтен разтвор на Тиосулфат.\nПри локелно приложение йода се аборбира слабо в системното кръвообръщение; приет орално йодидите се транспортират и натрупват в щитовидната жлеза и при пренасищането на жлезата с йод той започва да се елиминира чрез урината/слюнката и потта. Йода преминава през плаентата и се екскретира и чрез кърмата.\nЗа профилактика/лечение на йод дефицитни състояния се ползва или калиев или натриев йодид. Всеки грам натриев йодид съдържа 6.7 милимола елементарен йод, а всеки гран калиев йодид съдържа 4.7 милимола елементарен йод.\nКато част от предоперативната подотовка на хипертироидният пациент йода може да се ползва в комбинация с антитироидни препарати – основание за употребата на тази комбинация, е че така се намаля васкуларният пермеабилитет на щитовидната жлеза и оперативните/постоперативните хеморагии са по-редки. Най-често се предоперативно се прилага натриев йдид в доза 3 пъти дневно по 250 мг, по време на хранене. Калиевият йодид се прилага педимно при хипертроидна криза, 1 час след началото на приложението на антитироидните лекарствени продукти в доза 500 мг/4 часа по време на хранене; натриевият йодид обаче може да се приложи и венозно в хода на терапията на хипертироидната криза. При комплицирана хипертироидна криза се прилага директно и радиоактивен йод. Калиевият йодид се прилага и в хода на терапията на бенигнени тироидни възли. Йод се прилага и като радиационна протекция, когато поемането на радиоактивен йод от щитовидната жлеза не е желателно.\nЙода е и локален дезифектант с мощно действие срещу гъбички, вируси, протозои, бактерии и спори. Като дезинфектант се ползва в 2%-нтна концентрация. Локално дезинфектантното му действие се редуцира ако има налична органична материя. 2%-нтния разтвор на йод може да се приеме и орално в доза 5 капки/дневно разтворени в 200 мл вода, за лечение на диария причинена от амеби или протозои, за лечение на гардиния гастроинтестинални инфекции се ползват 12 капки 2%-нтен разтвор на йод/дневно приети еднократно. Неприятното кафяво оцветяване на кожата от йода може да бъде премахнато от приложение или на 1% р-р на тиосулфат или на алкалии.\nЙода се ползва и в много експекторанти, влиза и в състава на рнтгеноконтрастни вещества. Йод се ползва и като склерозиращ продукт при варикозни вени.\nДневните нужди от елементарен йод са около 150 микрограма, при възрастни хора и по 200 микрограма по време на бременност.\nСтраничните реакции на Левотироксина са свързани с неговата евентуална свръхдозировка и се асоциират със симптомите на хипертироидизма: аритмии, тахикардия, палпитации, хипертонични кризи, безсъние, тремор, крампи по крайниците, изпотяване, загуба на тегло, повръщане/диария и ментруални/сексуални нарушения. Тези странични реакции обикновено изчезват след дозова редукция или временно прекратяване приема на Левотироксин. При хронична интоксикация може да се наблюдава и тироиден щорм с конвулсии, кома и смъртен изход. При лечение на интоксикацията с левотироксин стомашна промивка с активен въглен се извършва ако е приета доза от около 10 мг при възрастен и 5 мг при деца. Лечението е суппоративно и поддържащо: на пълво място Пропранолол за контролиране на симптоматиката породена от повишената симпатикусова активност. Пациентът трябва да се мониторира, защото симптомите на интоксикацията могат да пролонгират до 6 дни след приема на свръхдозата Левотироксин поради бавната му периферна конверсия до Т3, която може да се инхибира не само от приложението на бета-блокери, но и от допълнителното приложение на кортикостероиди.\nХроничният прием на тироидни хормони е идентифициран като рисков канцерогенен фактор при жените: повишен риск от развитие на рак на гърдата.\nХипертироидизма е отдавна известен рисков фактор за развитието на остеопороза и поради това можем да очакваме, че приема на тироидни хормони също така ще предразположи към развитието на това страдание.\nАко Левотироксин се ползва в повишени дози при пациенти с нормална тироидна функция с цел отслабване можем да окачваме развитието на периодични мускулни парализи при някои пациенти.\nПри деца с предхождащи ЦНС аномалии приема на Левотироксин може да доведе до странични реакции като развитие на псевдотумор церебри и/или гърчове.\nМакар и като казуистика има съобщения за развитие на хиперсензитивни реакции вследствие приема на Левотироксин: треска, еозинофилия и чернодробна дисфункция. Смяната на Левотироксин с друг хормонален препарат и ревъвеждането му в терапевтичната схема след 4 месеца не е довело до появата на нова хиперсензитивна реакция.\nПриема на Левотироксин е противопоказан при нелекуван хипертироидизъм. Продукта има тесен терапевтичен индекс и поради това трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с: кардиоваскуларни заболявания, преживян остър миокарден инфаркт и артериална хипертония – при тези пациенти се ползват или по-ниски дози Левотироксин или по-голям дозов интервал. Преди началото на терапията с Левотироксин на пациентът задължително трябва да се направи ЕКГ. При възрастни пациенти с продължителен хипотироидизъм терапията с Левотироксин трябва да започне с ниски дози, които постепенно да се увеличават, това се прави с цел предотвратяване рязкото повишение на метаболизма при възрастният пациент. Левотироксин не трябва да се прилага и при пациенти с надбъбречна недостатъчност преди да е коригиран глюкокортикоидният статус на пациента. Внимание се налага при употребата на Левотироксин и при пацинти с безвкусен или захарен диабет. Едновременното приложение на Левотироксин + Амиодарон ще инхибира дейонизацията на Левотироксин до Т3, което ще увеличи неактивните резерви от Левотироксин. Тироидните хормони увеличават антикоагулантният ефект на оралните антикоагуланти вкл.на новите представители, както и на Дигоксин. Съществуват и множество други лекартвени взаимодействия на тироидните хормони, които обаче не са обект на тази статия.\nЛевотироксин има вариабилна абсорбция в гастроинтестиналният тракт след орално приложение. Веднъж попаднал в циркулацията обаче проявява огроен афинитет към плазмените протеини и особено към албумин и тироксин свързващия пре-албумин. Левотироксин притежава плазмен полу-живот от около 6-7 дни при еутироидни пациенти, като този полу-живот се пролонгира при хипотироидизъм и се скъсява при хипертироидизъм. Левотироксин подлежи на чернодробна метаболизация до Т3, който след това се метаболизира до неактивни метаболити. Левотироксин подлежи на ентерохепатален кръговрат и се екскретира чрез фецеса. Тероидните хормони преминават през плацентата и се ескретират и чрез кърмата.\nЛевотироксин се ползва както за лечение на нетоксична дифузна гуша, така и в хода на лечението на тироидита на Хашимото с цел и подтискане хиперсекрецията на тироид-стимулиращият хормон. Левотироксин се полза с последната терапевтична цел и при лечението на тироиден карцином.\nТрябва да се знае, че пиков терапевтичен ефект от употребата на Левотироксин се наблюдава след няколко седмици и поради това има незначителна промяна в клиниката дори при драстична промяна на дозировката на Левотироксин.\nДозировката на тироидните хормони трябва да се нагласи в зависимост от клиничният отговор на пациентът, но нивото на TSH трябва да се мониторира в хода на терапията постоянно.\nПървоначалната доза Левотироксин трябва да е 50-100 гами/дневно приети сутрин на гладно като единична доза, като ако е необходимо след 4 седмици дозата може да се увеличи с 25-50 гами, а след още 4 седмици със същата доза до достигането на максималната доза от 200 гами/дневно. Поддържащата доза, след изчезването на клиниката на хипотироидизма може да е 100-200 гами дневно. При възрастни пациенти, както и при пациенти с кардиоваскуларни заболявания /особено предсърдно мъждене и артериална хипертония/ трябва да се използват първоначално по-ниски дневно дози от Левотироксин, а увеличението да не е с повече от 25 гами през 4 седмици и общата дневна доза да не е повече от 150 гами.\nПри деца е особено важно да се ползват индивидуални дози Левотироксин:\n· Новородени: 10-15 микрограма/кг/веднъж дневно, ако е необходимо увеличение на дневната доза то се извършва не след 4 седмици като при възрастните пациенти, а след 2 седмици с не повече от по 5 микрограма/кг дневно, максималната дневна доза при новородени не трябва да надвишава 20-50 гами/дневно\n· Деца на възраст между 30 дни и 24 месеца: първоначално 5-10 микрограма/кг/дневно, дозата може да се увеличи през 2-4 седмици с 25 микрограма, но не повече от 25-100 микрограма/дневно\n· Деца на възраст между 24 месеца и 12 години: 5 гами/кг/денвно, като първоначална доза, увеличението може да е с по 25 гами през 2-4 седмици до нормализирането на метаболизма на пациента, но не повече от 75-100 гами дневно\n· Деца на възраст между 13 и 18 години: както при възрастните пациенти, но дозата може да се увеличи по-скоро през 3-4 седмици; максималната дневна доза тук е също както при възрастните пациенти\nПри деца със сърдечни заболявания горепосочените дози се редуцират с 50% и увеличаването на дневната доза трябва да става по постепенно!\nЛевотироксин може да се прилага и парентерално /венозно или мускулно/ при микседемна кома в доза 200-500 гами/дневно/1-ви ден + 100-300 гами/дневно/2-ри и следващите дни. Когато пациентът излезе от комата се преминава към прием на поддържащата горепосочена за съответната възраст доза.\nДекстротироксин представлява D-изомер на Левотироксин притежава допълнително липидорегулиращи същности и е особено подходящ за лечение на пациенти с хиперхолестеролемия, но за съжаление този препарат е кардиотоксичен и затова употребата му е силно лимитирана.\nПоради това, че тироидните хормони увеличава активността на трицикличните антидепресанти /предимно/ тези препарати се ползват от някои клиницисти в хода на лечение на депресивни епизоди, особено при не-рефракторни депресии.\nВъв Франция тироидните хормони се ползват с променлив успех за лечение на пациенти с наднормено тегло.\nСъществува хипотеза, че хроничната уртикария е асоциирана с тироиден автоимунитет и затова тироидни хормони се ползват с успех за постигане на ремисия при пациенти с хронична уртикария.\nСтраничните реакции и лекарствените взаимодействия на този продукт са аналогини на тези на Левотироксин.\nЛиотиронин обаче се абсорбира по-предиктабилно от Левотироксин, а също така и по пълно в гастроинтестиналният тракт на пациента; в плазмата се свързва предимно с тироксин свързващият глобулин и в по-малка степен с другите транспортни протеини както Левотироксин. Лиотиронин се метаболизира чрез дейонизация до неактивните ди-йодтиронин и моно-йодтиронин. Лиотиранин има плазмен полу-живот 1-2 часа, който се пролонгира при хипотироидизъм и се скъсява при хипертироидизъм, както при Левотироксин.\nЛиотиронин е тироиден хормон, който се ползва за лечение на хипотироидизъм, и се счита че е по-фармакологично ативен от Левотироксин. Началото на ефекта на Лиотиронин е бързо, развива се за няколо часа и затова е уместно да се ползва и тогава когато се цели бързо постигане на еутироидно състояние напр.при микседемна кома. При нормални условия еутироидизъм се постига след около 3 дни регулярна употреба, а постефекта персистира 1-3 дни.\nДозата на Лиотиронин също се индивидуализира в зависимост от клиничният отговор на пациента и ефекта от терапията трябва да се мониторира също както при Левотироксин. Приложението на 25 гами Лиотиронин е еквивалентно на приложението на 100 гами Левотироксин. Началната доза на Лиотиронин е между 5-25 гами/дневно, като след седмица ако е необходимо може да се увеличи на 50-60 гами/дневно приети в 3-4 равнодозови приема. И тук при възрастни пациенти, както и при такива с кардиоваскуларни заболявания терапията започва с по-ниски първоначални/поддържащи дози – ако е необходимо се ползва и по-продължителен дозов интервал. При микседемна кома се прилагат 5-25 гами/бавно венозно и ако е необходимо дозата може да се повтори след 12 часа.\nНай-честите странични реакции са треската и локалните кожни зачервявания. При някои пациенти се наблюдава гадане и повръщане. Пролонгираната употреба на препарата обаче може да има за последствие костно мозъчна токсичност: агранулоцитоза/апластична анемия, тромбоцитопения и неутропения. Приема на екцесивни дози може да доведе до развитие на хипотироидизъм и гуша.\nПерхлората инхибира поемането на йод от щитовидната жлеза, червата, хороидния плексус и слюнните жлези като подтиска транспортните механизми отговорни за това.\nКалиевият перхлорат се ползва и като диагностикум с цел подобряване визуализацията на мозъка при използване на Технеций 99, Мекеловият дивертикул или плацентата. Обичайно се плзват 200-400 мг калиев/натриев перхлорат даден 30-60 минути преди прилагането на Технеция.\nПерхлората се ползва и едновременно с радиоактивен йод 131 за извършване на перхлоратен тест на тироидната функция: отделянето на радиоактивен йод от щитовидната жлеза след приема на орална доза перхлорт показва наличие на дефект в свързването на йода в щитовидната жлеза респ.дефект в хормоналната тироидна секреция. Теста се ползва и за опрефеляне ефективността от приложението на антитироидните лекарствени продукти.\nКалиевият перхлорат се е ползвал и за хронично лечение на хипертироидизъм, но поради високата си токсичност при хроничен прием е изместен от по съвременни алтернативни терапии. Понастоящем рационалното му основание за лечение на хипертироидизъм е само лечението на Амиодарон индуцираният хипертироидизъм /йод-индуциран хипертироидизъм/, с цел увеличаване отговора към действието на антитироидните лекарствени продукти. При тази индикация калиевият перхлорат се ползва в доза 1 грам/дневно.\nНе съществува кръстосана хиперсензетивност между Propylthiouracil и другите антитироидни лекарствени продукти. За съжаление при Propylthiouracil хепатотоксичноста е най-висока измежду тиреостатиците /токсичен хепатит, хепатална некроза, енцефалопатия и смърт/, но по-често е асомптоматичното чернодробно увреждане. Propylthiouracil трябва да се прилага с особено внимание и в по-ниски дози при пациентите с ренални увреди.\nPropylthiouracil се абсорбира добре в гастроинтестиналният тракт на пациента, като генерираната бионаличност е 50-70%, тя се постига около 2 часа след приложението на Propylthiouracil. Препарата се натрупва избирателно в щитовидната жлеза и антитироидното му действие е свързано предимно с интратироидната лекарствена концентрация отколкото с плазмения му полу-живот. Афинитета на Propylthiouracil към плазмените протеини е 80%. Плазменият му полу-живот е 1-2 часа /пролонгира се при хепатално-/ренално увреждане/ и подлежи на интензивен first-pass чернодробен метаболизъм. Propylthiouracil преминава през плацентата и се екскретира и чрез кърмата.\nPropylthiouracil представява тиоуреен антитироиден лекарствен продукт, който действа чрез блокиране синтезата на тероидните хормони; инхибира също така перифернака конверсия на тироксин до три-йод тиронин.\nПолзва се оторизирано за лечение на различни видове хипертироидизъм, за предоперативна подготовка на пациентите с хипертироидизъм, както и като допълнение към радиойод терапията + лечение на тироиден щорм.\nPropylthiouracil се прилга орално. Първоначалната дозировка е 200-400 мг/дневно, но някои клиницисти ползват и първоначални дози от 600-1200 мг за кратък период от време при тежкостепен хипертироидизъм само. Прилага се в 2-3 равнодозови приема, но поддържаща доза може да се приема и веднъж дневно. Пълен контрол върху хипертироидната симптоматика започва да се постига след 3-4 седмици от началото на приложението му, а пълна ремисия се наблюдава най-често след 2-3-4 месеца. След като пациентът стане еутироиден дозата се редуцира постепнно до обикновено ползваните поддържащи дози от 50-150 мг/дневно. Терапията се Propylthiouracil продължава обекновено 1-2 години.\nПедиатричните дози на Propylthiouracil са както следва:\n· Новородени: 2.5-5 мг/кг/12 часа\n· Деца на възраст 30 дни до 12 месеца: 2.5 мг/кг/3 пъти дневно\n· Деца на възраст 13 месеца до 5 години: 25 мг/3 пъти дневно\n· Деца на възраст между 5 и 12 години: 50 мг/3 пъти дневно\n· Деца на възраст 12-18 години: 100 мг/3 пъти дневно\nПри наличие на ХБН дозата се редуцира – нарочно не посочваме точните схеми за дозова редукция на ХБН, защото съществуват множество свободни калкулатори за това.\nPropylthiouracil се ползва от някои клиницисти и за лечение на псориазис /300 мг дневно в продължение на 8-12 седмици без да се достига до хипотироидизъм/ и алкохолно чернодробно заболяване /неоторизирани индикации/.\nProterelin представлява синтетичен трипептид със същата аминокиселинна последователност както и натуралният хипоталамусен неврохормон, който стимулира синтезата и отделянето на тиротрофина.\nПротерелин приложен като венозна инжекция може да доведе до появата на главоболие, гадене/повръщане и световъртеж. Тези странични реакции се дължат на контракцията на гладката мускулатура. По-рядко се наблюдават хипертония/хипотония или негативна промяна в менталният статус на пациента, както и тахикардия.\nПротерелин трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с налично кардиоваскуларно заболяване, обструктивно белодробно заболяване или тежкостепенен хипопитуитъризъм. При пациентки с пре-еклампсия употребата на Протерелин може да доведе до появата на хипертонични кризи. При пациенти с моторно невронно заболяване приложението на Протерелин може да индуцира тежкостепен бронхоспазъм.\nПротерелин представлява хипоталамус релизинг хормон, чието приложение стимулира отделянето на тиротрофин от предния отдел на хипофизата. Притежава и пролактин отделяща активност.\nПротерелин се ползва и за тестване състоянието на оста хипотоламус-хипофиза-щитовидна жлеза за диагностициране на лек до средно изразен хипо-/хипертироидизъм. Отговорът към Протерелин може да се ползва за отдиференциране на първичен от вторичен хипотироидизъм. За установяване състоянието на предния отдел на хипофизната жлеза Протерелин трябва да се прилага едновременно с Гонадорелин.\nПротерелин се прилага венозно в дози 200-400 гами, при възрастни и в доза 1 гама/кг при деца за установяване състоянието на тироидната функция.\nНеоторизираната употреба на Протерелин включва лечението на неонатален дисстрес синдром, както и при лечението на различни неврологични заболявания.\nТе са същите както при Карбимазол.\nФармакокинетиката на Тиамазол е същата, както е описано при Карбимазол.\nТиамазол също представлява тиоуреен антитироиден лекарствен продукт, който действа чрез блокиране производството на тироидни хормони. Ползва се за лечение на хипертироидизъм, за предпоперативна подготовка на хипертироидни пациенти, както и за лечение на тироиден щорм.\nПървоначалната орална доза на Тиазамазол е между 15-60 мг/дневно, приложени в 3 равнодозови приема. Началото на клиничното подобрение настъпва след 1-3 седмици, но клинична ремисия настъпва едва след 1-3 месеца. При постигане на клинична ремисия дозата на Теамазол се намала на поддържаща от 5-15 мг/дневно, които вече могат да бъдат приети и еднократно. Поддържащата терапия продължава 1-2 години. Първоначлната детска доза е 400 гами/кг/дневно, приети в 3 равнодозови приема. За лечение на тироиден щорм се ползват 80-240 мг/дневно приложени венозно.\nТиротрофин представлява гликопротеин отделян от предният хипофизен дял с м.т.30 000 Далтона.\nПриложението на 0.037 единици Тиротрофин е еквивалентно на 7.5 гами натурален тиротрофин.\nТиротрофин притежава гастро-интестинална токсичност, която не е доза зависима и се проявава с поява на абдоминални болки, гадене и повръщане. Приложението на високи дози Тиротрофин може да доведе до екцесивна тироидна стимулация с развитие на исхемична сърдечна болка, тахикардия и/или аритмии. Хиперсензитивните реакции са редки.\nТиротрофин не трябва да се прилага при пациенти преживели остър миокарден инфаркт или некоригирана надбъбречна недостатъчност. Трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с кардиоваскуларни заболявания.\nТиротрофин е гликопротеин, кото се секретира от предият хипофизен дял, неговата алфа-субедицина е същата както и на гонадотрофините. Неговото главно действие е да увеличава поемането на йод от щитовидната жлеза, стимулира синтезата и отделянето на тероидни хормони. Секрецията на Тиротрофина се се рулира от действието на хипоталамус рилизинг хормона, както и от нивата на циркулиращите хормони на щитовидната жлеза.\nТиротрофин се ползва едновременно с радиомаркиран йод за диагностициране на хипотироидизма, както и за разграничаване на първичен от вторичен хипотироидизъм. Ползва се и като допълнение в лечението на някои тироидни неоплазии, защото усилва поемането и на радиоактивен йод от щитовидната жлеза.\nТиротрофин алфа представлява рекомбинантен Тиротрофин.\nПървоначалното приложение на Тиротрофин алфа е 2 интрамускулни инжекции от по 900 гами, приложени през 24 часов интервал. Радиоактивният йод се прилага 24 часа след втората мускулна инфекция, а диагностичното сканиране се извършва 48-72 часа след приложението на радиоактивния йод.\nTiratricol представлява метаболит на три-йод тиронина, който наистина е по-слабо активен от тироидните хормони, но чието приложение също така супресира отделянето на TSH.\nПонастоящем препаратът се прилага само за лечение на пациенти с наднормено тегло, но това трябва да става особено внимателно особено при такива с повишен кардиоваскуларен риск. Непредпалзилвата употреба на Тиратрикол може да доведе до развитие и на исхемичен мозъчен инсулт при някои пациенти с наднормено тегло. Притежава лекостепенна гастро-интестинална токсичност, която се проявява предимно с гадене.


6 ключови дрехи, които трябва да имате за зимния сезон 2020/21 | Вестник СТРУМА\nДата: 29.11.2020 / 14:22\nТенденциите постоянно се променят, но някои дрехи винаги са на мода. Ако искате да изглеждате актуално и тази зима, инвестирайте в тези 6 броя дрехи. С тях всяка комбинация ще изглежда по-интересна, луксозна и женствена, пише trafficnews.bg.\nКожените панталони съществуват от няколко сезона, а модните експерти казват, че ще се носят дълго време. Когато ги купувате, уверете се, че са в добро състояние. Най-добре е да изберете кожени панталони с висока талия и малко по-широки крачоли. Тази кройка подхожда на почти всички.\nТази дреха придава доза лукс на всеки стил и освен това ще ви стопли.\nАко носите такъв тип ботуши за първи път, изберете черни, за да можете лесно да ги комбинирате. Тези ботуши могат да се носят по различни поводи и да се съчетаят в различни стилове. Те изглеждат чудесно с дънки, но и с рокли.\nКлиновете следват линията на тялото, подчертават извивките и ще изглеждате страхотно без много усилия.\nДълъг пуловер, тип рокля\nУдобно, топло и модерно облекло, което винаги ще бъде номер едно, що се отнася до зимния стил.\nНищо не може да завърши стила и да му придаде интересен вид като поразителната чанта. Винаги избирайте чанта в ярки цветове, за да разчупите монотонността на зимните дни.\nПредишна : У нас или в чужбина, здрави или под карантина, коледният дух завладя хората от Югозапада\nСледваща : 82 настанени в Ковид отделението в Кюстендил, 53 – в болниците в Дупница


Вузовете ни са равностойни на западните университети | Висше Училище по Агробизнес и Управление на Регионите - филиал Русе\nВузовете ни са равностойни на западните университети\nНад 70% от студентите ни имат собствен бизнес, казва Димитър Димитров\nПрез 1992 г. Димитър К. Димитров учредява Висше училище по агробизнес и развитие на регионите в Пловдив. Вузът членува във Вишеградската асоциация на университетите /VUA/ и Европейската асоциация на университетите /EURASHE/. Работил е като мениджър, инженер, ръководител катедра, доцент, професор по управление, ректор, зам.-министър на земеделието, председател на Федерация на земеделските кредитни кооперации /проект на ЕС/, председател на Национална борса за интелектуални продукти към Съюза на учените, член на УС на Съюза на учените – Пловдив, ръководител на национални и европейски проекти, член на УС на Българска асоциация на фермерите и др. Създател на: научното списание „Ново знание", академично издателство „Талант"; академичен медиен комплекс „Натурал". Член на дружеството на писателите – Пловдив. Удостоен с: Почетния знак на Пловдив за принос към науката и образованието; носител на наградата „Пловдив" за развитие на културата; доктор хонорис кауза; почетен професор и др.\n- Проф. Димитров, наскоро ръководеното от Вас Висше училище по агробизнес и развитие на регионите стана обект на нападки, заради нетрадиционната оферта към студентите.\n- ВУАРР чества 25-годишнината от своето създаване. Академичният и студентският съвет обсъдихме варианти. Първо гласувахме лимит на разходите 50 000 лева. Имаше много предложения. Едното беше да се направи голям коктейл за хиляди хора. Второто - да се отпечатат 5-6 хиляди тениски с рекламен надпис. Третото - да се дарят 25 подаръка, по повод 25-годишнината. Студентите подкрепиха този вариант. Бяха категорични. Изтъкна се, че от коктейла няма спомен. Рекламните тениски обикновено никой не ги носи - не са ефективни. А 25 подаръка (изтеглени с жребий) ще ощастливят реално студентите. Това ще бъдат полезни придобивки, които могат да ползват в своята работа. Имаше дебати дали това да се отнася и до настоящите студенти. В крайна сметка се реши да се даде шанс и на тези които се обучават, и на тези които ще бъдат приети в първи курс – за бакалаври и магистри.\nОще през месец март авторитетен вестник отрази новината. Необяснимо е защо сега се възбужда този дебат. Беше подчертано, че 25 подаръка са предназначени за 25-годишнината на ВУАРР, а не за привличане на студенти.\nПо-късно някой е тиражирал невярна информация, че тези подаръци са „примамки" за кандидат-студенти. Според директорите на гимназии, кандидат-студентите решават къде да учат най-късно през октомври, предходната година. Второ. По никакъв начин не се наблюдава нарастване на кандидат-студентите в нашите структури.Трето. Думата „примамка" е обидна за мислещи същества.\n- И все пак това е някаква PR акция?\n- Да. Възможно е да се получи такъв ефект. През целия четвъртвековен период върху реномето на нашето висше училище няма никакви петна. Може би заради това много наши гости са ни упреквали, че нашето висше училище е качествено и престижно, но хората не знаят за него.\nОсвен това, считаме, че е напълно нормално да се информира обществеността за 25-годишния ни юбилей.\n- И все пак защо някои университети се подразниха от Вашите инициативи?\n- Вероятно се заблуждават, че някакъв контингент от кандидат-студенти ще се подведат, ще се насочат към нас, а не към тях. Фактите показват, че това не се случва. Мисля, че в условията на демократична култура и диалогичност, бихме могли да успокоим тона и да бъдем на необходимото академично ниво. Всички университети са едновременно в едно академично общество, но и са конкуренти. България е три пъти по-малка от Москва и всички кандидат-студенти могат да избират измежду 50 университета.\n- В медиите се появиха слухове, че ВУАРР няма акредитация?\n- В България не може институция да обучава студенти, без акредитация. Министерство на образованието въведе много строг контрол, както за поддържането на регистър на студентите, така и за окомплектоване на дипломите за висше образование с холограмни стикери. Нека обществото да знае, че отдавна са невъзможни тези практики, които преди 20 г. се наричаха „сергия за продаване на дипломи".\nВУАРР стриктно си изпълнява ангажиментите спрямо ЗВО и изискванията за институционални и програмни акредитации. Удовлетворени сме от подхода на Национална агенция за оценяване и акредитация да се засилва международния елемент в процедурите. Ние бяхме сред първите висши училища, акредитирани с участието на професор от Сорбоната. Наскоро завърши успешно процедурата ни по институционална акредитация. Спазваме стриктно и ангажиментите си по САНК.\n- Как се оцелява 25 години на образователния пазар, който преминава през невероятни катаклизми, без бюджетна субсидия?\n- Когато през 1991-92 година внесох проекта за учредяване на висшето училище в Министерството на образованието и науката, поискахме бюджетна субсидия. Проектът ни беше одобрен, но субсидията беше отложена за следващата година. В крайна сметка не се получи бюджет през никоя от следващите години и се наложи да развиваме висше училище на самоиздръжка. Благодарение на това през тези години икономисахме на държавата 130 млн. лева, колкото щеше да струва издръжката на учебния процес. Академичният състав и администрацията достигнаха стотици през тези триста месеца. Няма случаи да са забавени заплатите дори с един ден.\nНепрекъснато провеждахме анонимни анкети със студентите за качеството на преподавателите. Това много ни помагаше. Изследвахме мотивацията на кандидат-студентите. Установихме, че никой кандидат-студент не е дошъл заради реклама. Всички посочваха като източник на тяхната мотивация вече учещ при нас студент: приятел, роднина, съсед, съученик. В първите години имахме преподаватели и на основен договор, и на хонорар. Случваше се колеги от друг университет да се опитват да нарушават дисциплината на учебния процес чрез съкращаване на часовете за лекции. Но студентите не го позволяваха. Студентите, които плащат, си искат образователния продукт. Никой не иска да си губи времето и парите за нереално обучение.\nНад 70% от нашите студенти имат собствен бизнес или наследяват бизнеса на своите родители.\nОказа се, че за тях придобиването на компетентност е много по-важно, отколкото дипломата. През всички тези години ръководството провеждаше непрекъснат диалог със студентите, преподавателите, администрацията. Развивахме нови идеи. Прилагахме практики от добри университети. Всичко това ни позволяваше да идентифицираме проблемите и да реагираме адекватно.\n- Кризата за студенти до такава степен изкриви приемната кампания, че университетите прилагат какви ли не хватки да привличат кандидати – записват хора, преди да са завършили средно образование. Държавни вузове опрощават таксите за първата година. А в някои бяха констатирани и сериозни финансови злоупотреби с бюджетни средства?\n- Споделих Ви вече, че ние сме 50 конкуренти. Не е почтено да упрекна колега-ректор, заради неговите усилия, водещи към просперитет на ръководения от него университет. Ако не се нарушава закона, нека да има нови идеи. А за нарушителите на закона си има правоохранителни органи. Тях питайте.\nЩо се отнася до демографската криза, мисля, че е наложително да проучим и приложим опита на САЩ за привличането на мозъци от цял свят.\n- Вашите опоненти твърдят, че сте на дъното на рейтинговата система? Как Ви се отразява това?\n- Нашата мисия е да осигуряваме възможности за образование в регионите. Там младите хора се явяват дискриминирани по географски и социален признак. Много от тях не могат да си позволят разходите за следване в големите градове. Няма друго висше училище, което да се е насочило към този контингент. В регионите заплатите са сравнително по-ниски, спрямо тези в столицата. А това е един от водещите показатели за рейтинговата класация. Но по показателя „Удовлетвореност на студентите от качеството на учебния процес" сме традиционно сред първите. За нас това е най-важният фактор. Тук е мястото да изкажем уважение към университетите, които са на първите места в рейтинговата система, като комплексна оценка. Те не трябва да се тревожат за недостиг на студенти.\n- Какво е нивото на обучение при вас днес, когато не е тайна, че качеството на учебния процес у нас е занижено? Имате ли данни за реализацията на студентите ви? Или и при вас идват хора просто за диплома?\n- Това, което не можем да си позволим е да говорим за ниско качество във висшето образование. Първо, защото не е така. И второ, защото по този начин отблъскваме и български, и чуждестранни студенти. Работим в едно общо европейско образователно пространство. Непрекъснато участваме в международни проекти и научни конференции, с авторитетни западни университети. Следва дебело да се подчертае, че нашите висши училища са равностойни партньори. Боли ме, че само в сектор „Висше образование" се говори за лошо качество и то много често от самите нас. Включително и представители на Министерство на образованието от предишни екипи. Не е ли абсурдно министърът на туризма да каже: „Качеството на туристическите услуги у нас е лошо".\nДано спре това необяснимо самоохулване. То е контрапродуктивно за бъдещето на България!\nКачеството на учебния процес зависи и от висшето училище, и от самия студент. Да, има малък процент студенти, които идват при нас просто за диплома. Но ние сме убедени, че 70% идват, за да учат сериозно. Те са дълбоко мотивирани, че техния бизнес, тяхното богатство зависи от нивото на компетентностите, които ще придобият в университета. Нашите кадри се реализират в регионите, които са като малки държави. Там има управление, икономика, финанси, производство, преработка, туризъм, информационни технологии и много други сектори за реализация. Хубавото е, че се реализират 100%. На поредица от акредитации, представителите на Агенцията по заетостта категорично заявяваха, че наши възпитаници регистрирани като безработни няма.\nРазработката на специалностите, свързани с управлението на общините беше много успешно. До този момент общините се управляваха на принципа "проба-грешка". Сега вече имаме редица кметове, експерти, общински съветници, които работят компетентно. Благодарение на тези компетентности се удовлетвориха реални обществени потребности.\n- С каква материално-техническа база разполагате? Къде се води практическото обучение?\n- Сградният фонд ни е над 16 хиляди кв. м. разгъната площ. Имаме отлични лаборатории. Имаме учебно-експериментални полета, които поддържахме и развивахме през целия 25-годишен период в Пловдивски, Великотърновски и Русенски регион. В тях се провеждат научно-приложни изследвания. Ще признаем, че нямаме нито средства, нито капацитет за развитие на фундаментална наука. Може би, някой ден ще стигнем и до там. Но на този етап считаме, че най-важното е висшите училища в България /с изключение на няколко многопрофилни университета/ да обслужват бизнеса, да подпомагат неговата конкурентоспособност и да решават проблемите му чрез научния си потенциал.\nЕдин пример. Благодарение на нуждите на регионалния бизнес наскоро учредихме "Лаборатория за оценка на риска". Бизнесмените са доволни от това наше решение.\n- Какво е посланието Ви към кандидат-студентите?\nДа избират специалност както по сърце, така и по перспектива за реализация. Да ползват рекламите само за информация, а да взимат решение, след като са разпитали тези студенти, които вече учат там.