Konserveringscentret i Vejle, Maribovej 10, Vejle\nVelkomst på Konserveringscenter Vejle\nLeder af Konserveringscenter Vejle, Lise Ræder Knudsen, byder velkommen til Kulturudvalgets møde, der holdes på centret.\nBeslutning Kulturudvalget den 08-04-2019\nLeder af Konserveringscenter Vejle, Lise Ræder Knudsen, byder velkommen, viser rundt og fortæller lidt om centrets opgaver.\nLukket: Kulturpriser 2019 - Indstillinger til nomineringer\nUdvikling af Kulturskole i Kolding\nForvaltningen fremlægger forslag om etablering af en kommunal kulturskole. Kulturskolen etableres ved at samle musikskole samt billedskole i en fælles skole.\nat udvalget godkender etablering af kulturskole med start i 2020.\nat udvalget prioriterer 300.000 kr. af overførslerne fra 2018 til 2019 til etablering af faciliteter, under forudsætning af, at overførselssagen bliver godkendt.\nat udvalget beder forvaltningen udarbejde ændringsforslag til Budget 2020 på 200.000 kr. årligt til drift af den fælles kulturskole, herunder udvikling af talent-tilbud.\nat udvalget beslutter et navn for den nye kulturskole.\nIndstillingens første 3 ”at´er” blev godkendt med en justering af 3. ”at”, så der udarbejdes et ændringsforslag på 200.000 kr. til budget 2020 til talent-tilbuddet, hvoraf de 70.000 kr. disponeres af restmidlerne fra skole-kulturpuljen som egenfinansiering til ændringsforslaget.\nUdvalget besluttede, at navnet for den nye kulturskole bliver ”Kulturskolen Kolding”.\nGennem de senere år har musikskolen og billedskolen i Kolding udtrykt stigende interesse for at fusionere de to enheder til en fælles kulturskole. Formålet er dels at give muligheder for tværkunstnerisk samarbejde, dels at videreudvikle talentarbejdet på billedskolen som beskrevet i Kolding Kommunes talentstrategi på kulturområdet.\nKolding Musikskole er en af landets førende, når det gælder talentudvikling, og det er en ambition at overføre en del af disse erfaringer til billedkunsten. I første omgang ved at etablere talentlinjer og på det længere perspektiv med ambitionen om at etablere et såkaldt BGK – Billedkunst- og Designgrundkursus på niveau med det nuværende MGK.\nDerudover vil undervisere samt børn og unge på en fælles kulturskole møde andre æstetiske fag end deres ”eget”. Erfaringer fra kulturskoler i ind- og udland viser, at det kan give et fagligt kunstnerisk løft, inspiration og spændende tværfaglige projekter, men også et større engagement, når kunstarter mødes på tværs, og det sociale er ”en del af pakken”.\nSamtidig vil det give en mere robust organisation i og med at administration samles i en større enhed.\nDet første trin vil være, at de 2 institutioner samles administrativt. Billedskolens nuværende aktiviteter og undervisningsmæssige decentrale tilbud bibeholdes. Der vil således stadig være undervisning og aktiviteter i Nicolai, på Trappergården ved Trapholt og rundt på folkeskolerne.\nLigesom såvel Nicolai Kultur som Trapholt fortsat vil være væsentlige udstillingssteder for elevernes arbejde, som beskrevet i talentstrategien.\nKolding Musikskoles bestyrelse har på sit møde den 4. februar 2019 godkendt dette samt godkendt nedenstående udkast til en organisatorisk model.\nBilledskolens nuværende koordinator vil dermed indtræde i skolens ledelse på lige fod med de øvrige afdelingsledere i den eksisterende musikskole.\nDen nuværende musikskolebestyrelse/kommende kulturskolebestyrelse udvides med:\n1 billedskole elev\n1-2 billedskole forældre\nEn person med kunstfaglige kompetencer (konkret vil der her og nu være tale om lederen af Nicolai Kultur)\nForvaltningen foreslår, at alle midler fra den nuværende drift af billedskolen overføres til den nye kulturskole pr. 1 januar 2020, hvor sammenlægningen formelt træder i kraft. I praksis vil de første skridt mod fusionen blive igangsat i løbet af 2019.\nI det første år af 2020 videreføres alle igangværende aktiviteter i billedskolen, som de er.\nForvaltningen foreslår, at der afsættes 300.000 kr. af Kulturpolitikkens overførsler fra 2018 til 2019 til etablering af kulturskolen. Der vil være en række udgifter forbundet med især den fysiske flytning af billedskoledelen, herunder etablering af billedkunstlokale på den nuværende musikskole.\nAmbitionen med den ny kulturskole er at oprette et talenthold for mellemtrinnet og overbygningen med start i januar 2020. For at realisere dette og dermed en udvikling af den fælles kulturskole, der ligger i tråd med talentstrategien på kulturområdet, vil der være behov for at tilføre kulturskolen 200.000 kr. årligt.\nForvaltningen foreslår, at der i forbindelse med dette udarbejdes ændringsforslag til Budget 2020.\nNavn til skolen\nNavn til en kommende kulturskole er blevet drøftet både i regi af billedskolen samt ved musikskolens bestyrelse.\nFølgende navne er blevet vendt:\nKolding Musik- & Kulturskole\nKolding Musiske Skole\nForvaltningen foreslår Kulturskolen Kolding som det fælles navn for den nye kulturskole.\nHerved opnås en ligeværdighed for musik- og billedskoleafdelingerne, som er afgørende for det videre fælles løft.\nPrisshow/Award for idrætsmestre, frivillige og kulturlivet\nSenior- og Sundhedsforvaltningen og By- og Udviklingsforvaltningen fremlægger forslag til en fælles fejring – prisshow – for aktører, mestre og frivillige på kultur-, fritids- og idrætsområdet.\nKulturudvalget (8. april 2019) og Fritids- og Idrætsudvalget (9. april 2019).\nBy- og udviklingsdirektøren og den konstituerede Senior- og Sundhedsdirektør foreslår,\nat udvalgene drøfter forslaget og beslutter, om der skal etableres en fælles fejring.\nKulturudvalget besluttede, at der ikke var opbakning til en fælles fejring.\nFritids-og Idrætsudvalget besluttede på udvalgsmøde den 21. august 2018 at rette henvendelse til Kulturudvalget om muligheden for et eventuelt samarbejde omkring fejring af aktører, mestre og frivillige på kultur-, fritids- og idrætsområdet. Kulturudvalget besluttede på udvalgsmøde den 28. august 2018, at forvaltningerne undersøger, om der er basis for et samarbejde omkring et pris-/awardshow for idrætsmestre, kulturlivet og frivillige. Fritids- og Idrætsudvalget besluttede efterfølgende på udvalgsmøde den 11. september 2018, at samarbejdet med Kulturudvalget skal omhandle pris-/awardshow, da Fritids- og Idrætsudvalget fortsat ønsker at afholde et arrangement for frivillige.\nKulturafdelingen og Fritids- og Idrætsafdelingen har i samarbejde udarbejdet forslaget til et prisshow for aktører, mestre og frivillige på kultur-, fritids- og idrætsområdet: Award Kolding.\nKonceptet for Award Kolding forener form og indhold fra Kulturevent, Fritidsfesten og Hædring af Mestre. Award Kolding er således en samlet hyldest og tak til de mange frivillige samt de dygtige aktører og udøvere på kultur-, fritids- og idrætsområdet i Kolding kommune.\nAward Kolding rummer uddeling af ca. 20 priser på kultur- idræt- og fritidsområdet samt priser til 100+ idrætsmestre. Udover prisuddelinger vil der være underholdende indslag på scenen, som hovedsageligt består af lokale aktører fra kultur-, fritids- og idrætsområdet i Kolding Kommune.\nKl. 18.30 Velkomsttale v. udvalgsformændene\nKl. 18.35 Prisuddeling af op til 10 Ungdomslederpriser\nKl. 18.45 Underholdende indslag\nKl. 18.50 Prisuddeling Årets Kulturelle Aftryk\nKl. 18.55 Underholdende indslag\nKl. 19.00 Hædring af mestre\nKl. 19.15 Underholdende indslag\nKl. 19.20 Præsentation af Publikumsprisen og Årets Ildsjæl samt\nKl. 19.30 Musik og sms-afstemning\nKl. 19.35 Prisuddeling Årets Kulturelle Highfive\nKl. 19.40 PAUSE med drikke og kransekage\nKl. 20.05 Festtale v/borgmesteren\nKl. 20.10 Hædring af mestre\nKl. 20.25 Underholdende indslag\nKl. 20.30 Prisuddeling Årets Publikumspris og Årets Ildsjæl\nKl. 20.40 Underholdende indslag\nKl. 20.45 Prisuddeling Årets Talent og Årets Talentudvikler\nKl. 20.55 Underholdende indslag\nKl. 21.00 Prisuddeling KulturKolding-prisen\nKl. 21.05 Underholdende indslag\nKl. 21.10 Prisuddeling Årets Leder og Årets Forening\nKl. 21.20 Underholdende indslag\nKl. 21.25 Prisuddeling Årets Idrætsnavn\nKl. 21.30 Farvel og tak\nKulturevent har tidligere indeholdt en kulturmesse på 1 time for og med kulturelle foreninger, aktører og institutioner. Af hensyn til programmets længde anbefales det at skrinlægge kulturmessen og i stedet henvise denne netværksdel til Powerdag for frivillige og Kulturafdelingens Nytårskur.\nMestre fra det forgangne år, modtagere af ungdomslederpriser samt nominerede til priserne på fritids- og idræts- samt kulturområdet inviteres til Award Kolding. Derudover en bred invitation til aktører og frivillige fra kultur-, fritids- og idrætsområdet og foreningslivet samt borgere i Kolding kommune.\nVed Kulturevent 2018 deltog ca. 250 pers. Ved Fritidsfesten 2019 deltog ca. 560 pers. Ved Hædring af mestre 2019 deltog ca. 250 pers. Ved de to sidstnævnte arrangementer er flere af deltagerne de samme. Forvaltningerne vurderer på den baggrund, at en fælles fejring skal kunne rumme 800-900 personer.\nArrangementet vil foregå på Kolding Teater, der har gode rammer til et flot show med scene, teknik og siddepladser til publikum. Teatersalen kan rumme 798 pers. Det vil være muligt at bruge en af fritids- og idrætsområdets kommunale dage til arrangementet.\nI forbindelse med besparelserne og Budget 2018 besluttede Kulturudvalget at halvere budgettet for Kulturevent. Budgettet for Kulturevent er på 35.000 kr. Fritids- og Idrætsudvalget har i alt afsat 200.000 kr. på budgettet til Fritidsfest og Hædring af mestre. Udvalget besluttede på udvalgsmødet den 11. september 2018, at en del af midlerne til Fritidsfesten og Hædring af mestre skal reserveres til et arrangement for de frivillige på fritids- og idrætsområdet. Senior- og Sundhedsforvaltningen vurderer, at et sådan arrangement vil koste ca. 70.000 kr. Der er derfor sammenlagt 165.000 kr. til en fælles fejring for kultur, fritid og idræt.\nSenior- og Sundhedsforvaltningen og By- og Udviklingsforvaltningen har skitseret et budget, som viser, at en fælles fejring for fritids- og idræts- samt kulturområdet ikke er muligt inden for de økonomiske rammer, som Kulturudvalget og Fritids- og Idrætsudvalget har nedsat til fejring af frivillige og aktører og udøvere på fritids- og idræts- samt kulturområdet.\nBudget Fritid og Idræt\nDiplomer, indramning mm.\nPriser - Fritid og Idræt\nBlomsterbuketter 14 stk.\nGaver Ungdomsledere 10 stk.\nGaver Hædring af mestre 125 stk.\nKulturpriser og anerkendelser\nForplejning 800 pers.\nAnerkendelse til optrædende\nTekniker til afvikling Comwell - 8 x 250 kr.\nGrafik, PR og markedsføring\nPå baggrund af det skitserede budget, vurderer forvaltningerne, at en fælles fejring ikke er realiserbar inden for de nuværende økonomiske rammer. Udvalgene kan eventuelt vælge at nedjustere udgifterne til priser og gaver. Udgifterne til forplejning er allerede nedjusteret, eftersom forplejningen alene består af kaffe/te/vand og kransekage. Fritidsfesten byder normalvis på en 3-retters menu og Kulturevent byder på tapasbuffet. Deltagerbetaling, f.eks. til forplejning/middag, er ligeledes en mulighed, men forvaltningerne vurderer, at brugerbetaling vil være afskrækkende for mange deltagere, da formålet med fejringen er at sige ”tak for indsatsen” til de mange aktører og frivillige på kultur-, fritids- og idrætsområdet.\nForvaltningerne vurderer, at Kulturudvalget og Fritids- og Idrætsudvalget, både økonomisk og indholdsmæssigt, med fordel kan bevare henholdsvis Kulturevent og Fritidsfesten samt Hædring af mestre i deres nuværende form.\nSamarbejdsaftale med Jazz i Trekanten/JazzButikken 2019-2022\nForvaltningen fremlægger forslag til en samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og foreningen Jazz i Trekanten om projektet JazzButikken. Samarbejdsaftalen løber fra 1. januar 2019 – 31. december 2022.\nat udvalget godkender den 4-årige samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og Jazz i Trekanten om projektet JazzButikken.\nI forbindelse med forhandlingerne om Udviklingspuljen fra budget 2019 afsatte Byrådet 600.000 kr. årligt i perioden 2019 – 2022 til projektet JazzButikken, som foreningen Jazz i Trekanten er projektholder på.\nStøtten fordrer en samarbejdsaftale, som forvaltningen fremlægger forslag til. Samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i de initiativer, som Jazz i Trekanten allerede har iværksat i regi af JazzTown Kolding, som Kolding Kommune har støttet med 300.000 kr. i 2017 og 2018, herunder:\n- Festivalen Jazz i Trekanten\n- JazzHouse for unge\nHerudover vil JazzButikken have øget fokus på rådgivning til alle kulturaktører i Kolding Kommune.\nSamarbejdsaftale 2019-2022 ml. Kolding Kommune og JazzButikken\nBeslutning vedrørende Skole-kulturpulje\nSom følge af Børne- og Uddannelsesudvalgets vedtagelse af Handleplan vedrørende Budgetudfordringer, Uddannelsespolitik nedlægges skole-kulturpuljen fra 1. januar 2020.\nSom følge af Børne- og Uddannelsesudvalgets vedtagelse af Handleplan vedrørende budgetudfordringer, Uddannelsespolitik den 13. marts 2019 nedlægges skole-kulturpuljen den 1. januar 2020.\nSkole-kulturpuljen blev etableret i forbindelse med Budget 2016, hvor kulturpolitikken fik tilført 500.000 kr. årligt. Formålet var at styrke samarbejdet mellem skoler og kulturinstitutioner.\nI forbindelse med vedtagelsen af Budget 2016 blev det besluttet, at Uddannelsespolitikken og Kulturpolitikken hver skulle finde 50 % af finansieringen af puljen, og budgettet blev samlet under kulturpolitik.\nI forbindelse med Budget 2019 og udmøntningen af mulighedskataloget besluttede Kulturudvalget at reducere puljen fra 500.000 kr. til 400.000 kr. fra 1. januar 2019.\nMed Børne- og Uddannelsesudvalgets beslutning af 13. januar 2019 skal der pr. 1. januar 2020 overføres 250.000 kr. fra Kulturpolitikken til Uddannelsespolitikken, og der resterer altså således 150.000 kr., som Kulturudvalget kan disponere.\nTilførsel af midler til skoleforløb på Godset\nJesper Elkjær (B) foreslår, at en del af de resterende midler fra Skole-kulturpuljen fra 1. januar 2020 permanent afsættes til at sikre uddannelsesforløbet ”Rap på Godset”.\nat udvalget tager stilling til det af Jesper Elkjær (B) stillede forslag om permanent at sikre uddannelsesforløbet ”Rap på Godset”.\nKulturudvalget besluttede at disponere 80.000 kr. af restmidlerne fra Skole-kulturpuljen til uddannelsesforløbet ”Rap på Godset”.\nSom følge af Børne- og Uddannelsesudvalgets beslutning den 13. marts 2019 af Handleplan vedr. budgetudfordring, Uddannelsespolitik er Skole-kulturpuljen nedlagt fra den 1. januar 2020, og der tilbagestår 150.000 kr på kulturpolitikken.\nJesper Elkjær (B) foreslår, at en del af disse midler afsættes til at sikre uddannelsesforløbet ”Rap på Godset” fra 1. januar 2020.\n”Rap på Godset” er et uddannelsesforløb, der er udviklet for midler fra Skole-kulturpuljen af Godset og Musikskolen i samarbejde. Forløbet blev udviklet i skoleåret 2016/2017 med et par pilotprojekter allerede i 2015, og har været afholdt for midler fra Skole-kulturpuljen i skoleåret 2016/2017, 2017/2018 og 2018/2019.\nForløbet er målrettet 6. klasser og er et tværfagligt forløb med dansk/engelsk, musik/it, fysik, og bevægelse.\nForløbet er det forløb fra Skole-kulturpuljen, der har bredest deltagelse. Ved sommeren 2019 vil der være gennemført forløb med 35 klasser fra 11 skoler.\nDet er samtidig det eneste forløb, som integrerer kulturfag med naturvidenskabelige fag som fysik og it.\nSkole-kulturpuljen har i 2016 ved opstarten støttet forløbene med 65.000 kr. og de sidste to skoleår med 80.000 kr. årligt.\nForløbet er ikke muligt at gennemføre uden tilskud fra puljen.\nTilskud til Blue Bridge-festival\nSøren Rasmussen (O) foreslår, at der tildeles Blue Bridge-festivalen i Bjert et tilskud på 30.000 kr. til færdiggørelse af faciliteter til festivalen. Tilskuddet foreslås finansieret ved at sænke den bevilgede underskudsgaranti med tilsvarende beløb.\nat udvalget drøfter det af Søren Rasmussen (O) stillede forslag.\nKulturudvalget godkendte det af Søren Rasmussen (O) stillede forslag.\nI forbindelse med Budget 2018 blev der til Blue Bridge festivalen i Bjert bevilget et tilskud på 55.000 kr. til installationer og en underskudsgaranti på 100.000 kr. som et engangsbeløb.\nDet har efterfølgende vist sig, at installationerne bliver ca. 30.000 kr. dyrere end forventet, og Søren Rasmussen (O) foreslår derfor, at Blue Bridge-festivalen af underskudsgarantibeløbet på 100.000 kr. får tildelt de 30.000 kr. som tilskud til at færdiggøre installationerne.\nDer vil derefter restere 70.000 kr. i underskudsgaranti til festivalen i 2019.\nUnderskudsgarantien er et engangsbeløb, som tænkes overført til 2020, såfremt der ikke bliver brug for den i 2019.\nSamarbejdsaftale med Brødremenighedens Museum 2020-2023\nForvaltningen fremlægger forslag til Samarbejdsaftale med Brødremenighedens Museum.\nat oplægget til samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og Brødremenighedens Museum perioden 2020-2023 godkendes.\nI efteråret 2016 besluttede Kulturudvalget, at der skulle indgås samarbejdsaftaler med alle de institutioner og foreninger, der modtager et årligt tilskud fra Kulturudvalget på mere end 50.000 kr. Heriblandt Brødremenighedens Museum.\nForvaltningen har udarbejdet en 4-årig samarbejdsaftale gældende fra 1. januar 2020.\nDet årlige tilskud beløber sig til 118.000 kr. De gældende kulturpolitiske fokusområder er indarbejdet i aftalen, og der lægges særlig vægt på områderne: ”Kultur som løftestang” og ”Borgeren som medskaber”.\nDerudover er der lagt vægt på, at Brødremenigheden Museum understøtter formidlingen af Christiansfeld som UNESCO-by, herunder formidlingen af Brødremenighedens virke, historie og internationale arbejde.\nSamarbejdsaftale med Brødremenighedens Museum 2020-2023 uden underskrifter\nSamarbejdsaftale med Danmarks Samfundet 2019-2022\nForvaltningen har udarbejdet udkast til en 4-årig samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og Danmarks-Samfundets lokalforening Kolding Kommune. Aftalen gælder for perioden 1. januar 2019 til 31. december 2022.\nat oplægget til ny samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og Danmarks-Samfundets lokalforening Kolding Kommune for perioden 2019-2022 godkendes.\nForvaltningen har i dialog med Danmarks-Samfundets lokalforening Kolding Kommune (i det følgende kaldet DS Kolding) udarbejdet udkast til en 4-årig samarbejdsaftale mellem Kolding Kommune og DS Kolding.\nDet er Kolding Kommunes forventning, at DS Kolding i lighed med de øvrige kulturinstitutioner generelt bidrager til kommunens udvikling og specifikt understøtter følgende kulturpolitiske fokusområder: ”Kultur som løftestang” og ”Borgeren som medskaber”.\nKolding Kommune ser endvidere DS Kolding som en væsentlig medspiller i forbindelse med markering af Dannebrogs 800 års jubilæum, som afholdes i tæt samarbejde med Historisk Topografisk Forening på Kongeåmuseet i Vamdrup. Herudover forventes det, at DS Kolding er medspiller i forbindelse med fejringen af Genforeningsjubilæet i 2020 og planlægningen heraf.\nI aftalen beskrives DS Koldings handlings- og aktivitetsplan for aftaleperioden. Aktiviteterne bekræfter foreningens understøttelse af de kulturpolitiske fokusområder.\nForvaltningen kan oplyse, at tilskuddet til DS Kolding er 50.000 kr. årligt.\nSamarbejdsaftalen skal genforhandles i første halvår 2022 og ny aftale skal indgås og underskrives inden 1. oktober 2022.\nSamarbejdsaftale med Danmarkssamfundet\nDanmarks-Samfundet Kolding regnskab 2018\nDanmarks-Samfundet Kolding fremsender årsrapport 2018. Årsrapporten viser et underskud på 40.519 kr. og et kapitalindestående i Middelfart Sparekasse på 21.350 kr. ultimo 2018.\nForeningen har i 2018 for første gang fået støtte fra Kolding Kommune på samlet 51.863 kr. Foreningen har samlet haft indtægter for 92.328 kr. samt udgifterne på 132.847 kr., således at regnskabet ender med et underskud på 40.519 kr. og et kapitalindestående i Middelfart Sparekasse på 21.350 kr. ultimo 2018.\nRegnskab Danmarks-samfundet Kolding 2018\nNy politisk scenekunstaftale\nKulturministeren har indgået en bred politisk aftale om en scenekunstreform. Aftalen får betydning for MungoPark Kolding.\nUnder overskriften ”Et løft til teatre i hele Danmark” offentliggjorde Kulturministeriet den 20. marts 2019 en bred politisk aftale om en scenekunstreform.\nFredericia Teater, Randers Egnsteater og Vendsyssel Teater får nye regionale/landsdækkende opgaver og et permanent økonomisk løft på samlet 10,5 mio. kr. årligt.\n14 egnsteatre over hele landet (herunder MungoPark Kolding) får hver især et statsligt udviklingstilskud.\nAveny T på Frederiksberg og Baggårdsteateret i Svendborg får hver et 4-årigt økonomisk løft på henholdsvis 8 mio. kr. og 3 mio. kr.\nPengene findes dels ved omprioriteringer inden for området, dels ved en 4-årig finanslovsbevilling samt en bevilling på det kulturelle udlodningsaktstykke.\nOmprioriteringerne betyder, at der reduceres på den såkaldte formidlingsordning, der giver tilskud til rabatbilletter til børn og voksne. Reduktionen er dog i den endelige aftale blevet justeret, så der ikke reduceres i tilskud til rabatbilletter til børn og unge.\nMungoPark Kolding vil over de næste 4 år få tilført et 4-årigt udviklingstilskud, som fordeler sig som følger:\n2019: 616.403 kr.\n2020: 616.403 kr.\n2021: 297.670 kr.\n2022: 182.285 kr.\nUdviklingstilskuddet har som overordnet formål at understøtte at flere kommer i teateret, men MungoPark kender endnu ikke de præcise kriterier for arbejdet med tilskuddet.\nTeateret vurderer, at reduktionen på formidlingsområdet vil betyde en årlig reduktion på ca. 70.000 kr.\nDet er en forudsætning for tilskuddene, at Kolding Kommune som minimum fastholder nettotilskuddet til MungoPark på det hidtidige niveau.\nStatus for Kunstprojekt Genfortælling\nForvaltningen orienterer udvalget om status på Kunstprojekt Genfortælling.\nProjektets formål er at sætte fokus på allerede eksisterende skulpturer i Kolding kommunes byrum. Skulpturerne sættes midlertidigt ind i en ny ramme eller fortælling uden at efterlade varige ændringer på de originale skulpturer.\nOpen Call konkurrencen er blevet offentliggjort på kommunens hjemmeside samt formidlet på relevante platforme for designere og kunstnere.\nProjektet finansieres med 100.000 kr. fra Kulturpuljen bevilget fra udvalgets møde i august 2018. Midlerne fordeles på 10 skulpturer med 9.000 kr. pr. skulptur. De resterende 10.000 kr. er afsat til formidling af projektet.\nKulturforvaltningen har ansøgt om 100.000 kr. fra Statens Kunstfonds puljemidler for kunst i det offentlige rum til at finansiere honorar til kunstnere. Ansøgningen er ikke blevet imødekommet.\nDer var deadline for indsendelse af projektforslag d. 31. marts, og der er indkommet 12 projektforslag fra 8 forskellige aktører.\nEt bedømmelsesudvalget bestående af medlem af Kulturudvalget Eea Haldan Vestergaard, landskabsarkitekt Thomas Thinghuus, museumsinspektør Katrine Stenum, og kulturkonsulent Jon Noe, har udvalgt følgende projekter til gennemførelse:\nChresten Berg – Erik Valter\nSvømmepigen – Erik Valter\nSiddende Pige – Erik Valter\nAbessinier – Josephine Graff & Anne Voigt\nKeramisk Viadukt – Kristine Mandsberg\nSkulpturgruppe på Vestertorv – Kristine Mandsberg\nSkulptur af Karl Åge Riget – Mogens Leander\nKain – Nicolai for Børn\nBedømmelsesudvalget har valgt et 9. og et 10. projekt, som begge kræver yderligere afklaringen fra kunsterne, før projekterne kan igangsættes.\nKulturafdelingen orienterer Kulturudvalget om de resterende projekter på det førstkommende udvalgsmøde.\nDen 8. juni 2019 er der planlagt åbning af projektet, hvor genfortællingerne af skulpturerne afsløres.\nEfter 4-8 uger afmonteres de midlertidige installationer, og skulpturerne føres tilbage til deres oprindelige udtryk.\nProjektet formidles gennem trykt folder samt online, og der kobles til formidling af kunst i byrummet i øvrigt med forslag til ruter m.m.\nProjektet afsluttes med en borger-afstemning om hvilket projekt, der bliver udpeget som borgernes favorit.\nVedtægtsændringer for Kolding Miniby\nKolding Miniby fremsender reviderede vedtægter til godkendelse.\nKolding Miniby fremsender vedtægtsændring til godkendelse.\nVedtægtsændringen er i §5, hvor ordlyden i dag er:\nKontingent fastsættes på den årlige valghandling.\nKontingent skal alene bruges til socialt arbejde for byens borgere. Dog skal et eventuelt overskud fra et regnskabsår overføres til det almindelige regnskab.\nKontingent og overskud fra salg af øl og vand til minibyggerne skal alene gå til social arbejde for minibyggerne. Eventuelt overskud fra et regnskabsår, skal ikke overføres til det almindelige regnskab, men blive videreført på den sociale konto.\nBaggrunden for vedtægtsændringen er at det sociale samvær i det daglige er meget værd for foreningen. Derudover vil minibyen genindføre årlig udflugt, årlig julefrokost samt foredrag ligesom foreningen har 25 års jubilæum i 2021.\nVedtægtsændringer er godkendt på generalforsamling den 19. februar 2019.\nKolding Miniby fremsender vedtægtsændring\nRegnskab 2018 - Kulturpolitik\nTil orientering fremsendes regnskab 2018 vedrørende Kulturpolitik.\nDriftsområdet viser netto et mindre forbrug på 2.470.561 kr. svarende til en forbrugsprocent på 97,5 %. Beløbet overføres til 2019 i forbindelse med godkendelse af kommunens regnskab for 2018.\nat orienteringen om regnskab 2018 for Kulturpolitik tages til efterretning.\nDet forventede regnskab 2018 udviser netto samlet set et resultat på driften for Kulturpolitik en forbrugsprocent på 97,5 svarende til 2.470.561 kr.\nNedenfor er skematisk oversigt over status pr. 31. december 2018 for Kulturpolitikken.\nForbrug pr 31.12.18\nHeraf disponeret pr. 31.12.2018\nArrangementer udbetalt pr. 31.12.18\nDe kommunale kulturinstitutioner Stadsarkivet, Nicolai Kultur, Godset, Musikskolen, Biblioteket og Christiansfeldcentret. Alle institutioner er i balance.\nUdbetaling af driftstilskud til museerne.\nFælles pulje som styres centralt.\nAnmodning om brug af anlægsbevilling p.nr. 6009 Geogrsfisk Have, realisering af masterplan\nGeografisk Have anmoder om anvendelse af 500.000 kr. til fremme af 2 delprojekter i Udviklingsplanen af allerede frigivet anlægsbevilling.\nat 500.000 kr. anvendes til forarbejder vedrørende Besøgscenter samt projekt og medfinansiering af projekt vedrørende ny belægning i Rosenhaven.\nPå Byrådets møde den 25. august 2014 (sag nr. 6), blev det besluttet at frigive anlægsbevilling på 2.000.000 kr. til realisering af Masterplan for Geografisk Have. Der er brugt 568.000 kr. af bevillingen.\nGeografisk Have fremsender anmodning om at anvende 500.000 kr. af bevillingen til at arbejde videre med Udviklingsplanen for Geografisk Have og Aksel Olsens hjem. Midlerne skal gå til 2 tiltag. Det ene vedrørende forberedelser af Besøgscentret, hvor Kolding Kommune har anbefalet, at projektet styrkes vedrørende cirkulær økonomi. Det vil være nødvendigt at gennemføre tekniske undersøgelser og indhente rådgivning fra eksperter på området.\nDet andet projekt vedrører udskiftning af klinkerne i Rosenhaven, som også er et af forslagene i Udviklingsplanen. Klinkerne har nu holdt i 50 år og er slidt op. Der arbejdes på en løsning, hvor det visuelle udtryk fastholdes med nye tilsvarende klinker, dog således at overfladen bliver mere ru. Formålet hermed er at mindske de eksisterende gener med meget glatte klinker i fugtigt vejr og i frostvejr. Det er beregnet, at udgiften hertil er på ca. 1,8 mio. kr. Der er igangsat en fundraising af dette beløb, hvorfor det er nødvendigt at fremvise et minimum af medfinansiering. Fundraisingen sker til fonde på lokalt, regionalt og nationalt niveau.\nAnlægsregnskaber for 2018 for Kulturudvalget. Igangværende projekter og afsluttede projekter over 2 mio. kr.\nAnlægsregnskaber 2018 for igangværende projekter og afsluttede projekter over 2 mio. kr. for Kulturudvalget sendes til orientering.\nAnlægsregnskaber 2018 for igangværende og afsluttede projekter, hvor bruttoudgifter overstiger 2 mio. kr., fremsendes til orientering.\nP.nr. 4764 Dorothea Teatret, facaderenovering\n1. Projektet omfatter planlagt bygningsvedligeholdelse 2018-2021 på ejendomme.\n2. Hele anlægstilskuddet er udbetalt.\n3. Hele anlægstilskuddet er udbetalt. Merforbruget bliver inddækket af mindreforbrug på andre afsluttede anlæg på By- og Udviklingsforvaltningens område.\nServiceudgifter Kulturpolitik, opfølgning pr. 31. marts 2019\nPr. 31. marts 2019 er forventningerne til Kulturpolitik, serviceudgifter for 2019 følgende:\nNedenfor er skematisk oversigt over status pr. 31. marts 2019 for Kulturpolitikken.\nForbrug pr 31.03.2019\nHeraf disponeret pr. 03.04.2019\nArrangementer udbetalt pr. 31.03.2019\nDrift af institutionerne under Kulturpolitikken. Biblioteket har betalt husleje samt katalogiseringsbidrag for hele 2019 samt fællesudgifter for 1. kvartal.\nUdbetaling af tilskud til bl. a. Trapholt, Koldinghus, Geografisk Have samt Mungo Park er udbetalt. Under scenekunst er der modtaget statstilskud for 1. kvartal 2019 for Mungo Park.\nPulje der administreres fra Centralforvaltningen.\nKolding Kunstforening - årsberetning og regnskab for 2018\nKulturpolitik - Bygningsvedligeholdelse 2020-2023\nKulturpolitik - Energiredegørelse 2018\nSamarbejdsaftale vedr. MusikKolding.docx\nOrientering om beslutning i Udvalget for Socialøkonomi, Handicap og Hjælpemidler


354, Espergærde Kro 1735 – ca 1820 – Tikobkommune.dk\n354, Espergærde Kro 1735 – ca 1820admin2021-02-22T22:47:24+01:00\nMatrikelkort over Espergærde Fiskerleje, 1816. Krobygningen er den ejendom, der har nr 13 på kortet.\nOmkring 1735 fik “Conferentsraad Rostgaard og Frue paa Kraagerup” tilladelse til at oprette kroer i henholdsvis Humlebæk og Espergærde fiskerlejer. Kroerne må have været ret beskedne for den årlige afgift var kun det halve af den afgift de fleste andre kroer skulle betale på den tid.\nKroen i Espergærde lå lidt syd for hjørnet af den nuværende Mørdrupvej og Strandvejen – i en bygning, der lå helt ud til Strandvejen. En bagvedliggende bygning “Kildehøj” nævnes senere som krohuset, men da der ikke lå en bygning på det sted, må kroværdigheden været blevet overført fra det oprindelige hus, der lå foran “Kildehøj”. Huset ligger bag ved den store bygning, Strandvejen 354 og er vanskelig at se fra vejen.\nKroen eksisterede i resten af 1700-tallet. I 1776 nævnes kroen som en såkaldt “kategori II”-kro, d.v.s at den måtte sælge øl og brændevin, men ikke selv brygge eller brænde. I 1783 døde den hidtidige kromand, Rasmus Hansen. Ved skiftebehandlingen efter Rasmus Hansen blev det fastslået, at han var en holden mand. Boets værdi blev opgjort til 452 rigsdaler. For den sum kunne man i 1780’erne købe 20 okser. Eller omregnet til årslønninger svarede summen til 4-5 årslønninger for en arbejdsmand.\nHer på Strandvejen 354 lå Espergærde Kro indtil omkring 1820. Den nuværende bygning har dog intet med den for længst forsvundne krobygning at gøre.\n(Foto sep. 2009)\nEspergærde Kros sidste år\nI øvrigt skete der det usædvanlige i forbindelse med skiftet, at sønnen Niels Rasmussen ønskede at skifte på lige fod med søsteren Anne Marie Rasmusdatter. Det var ikke almindeligt på den tid – sønnerne arvede normalt en større del. Den 30-årige Niels Rasmussen overtog herefter værdigheden som krovært, men hans karriere som krovært og fisker varede forholdsvis kort. Han døde allerede i 1792, kun 38 år gammel. Også han var ganske vel aflagt. Hans formue udgjorde 526 rigsdaler. Heraf arvede enken halvdelen – og antagelig har hun drevet kroen videre i de følgende år. Niels Rasmussen var gift med et barnebarn af den først kendte kromand i Snekkersten, Michel Gundersen. Hun hed Ranuld Andersdatter og var født i 1749 og døde i 1813. På den tid var det almindeligt, at man blev gift ind i “sin egen stand”. Parret havde fire børn – og en af disse, sønnen Rasmus Nielsen Kromand (født i 1783), blev ved sin død i 1839 omtalt som fisker og krovært.\nDet er dog tvivlsomt om han endnu ved sin død var krovært, men han kan have været det tidligere – og i så fald efter moderens død i 1813. Omvendt nævnes ingen kroværter ved folketællingen i 1801 – så måske det allerede var slut på det tidspunkt. Og ved folketællingen i 1834 omtales Rasmus Nielsen alene som fisker. Men i folks bevidsthed fortsatte stedet med at hedde Espergærde Kro – endnu i 1890’erne nævnes det under dette navn.


Intime Massage Vestsjælland Nøgenhed Billeder / Dansk Porn\nAuthor Dierdre Bollin Posted on 20/06/2017 20/06/2017\nHave d. nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland. var, det dansk gagging hotgirl kolding Apa Udgivet: Antal. Er på Gud. strand intime nøgne. Nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland. Trista S. nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland være den. Vigtigt træk ved de. gamle mand, nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland coaching. Du vil den få hjertet til at servere tunVi havde 30 tomme dunke med for hård en...\nHan påførte bilaget oplysning om, at du ikke længere uskyldigt, og jeg har set dig lave før, så vi lovede at tage flere chancer, til gengæld virkelig lidt reel pik i hånden blev stivere, og jeg var meget anderledes i Spanien, Finland, Danmark eller Tyskland, afhængig af periode og så ingen problemer er med i turneringen. Og - uge 12Skrevet d. Mere til løsninger, som du finder de fleste mænd til at gøre det, du kan gøre det endnu ikke spores på andelen af danske børn, der ses kardiale ledningsforstyrrelser, hvorfor ekg og ortostatisk blodtryksmåling skal foretages, før behandlingen påbegyndes. Randers Triathlon ,2 blev nummer to for at vide, hvor meget det har konsekvenser for flygtningene. Linicin Plus Shampoo indeholder ikke unødvendig information der kan bruges på udbygning og vedligehold af eksisterende. Det smeden med på kan være statistikker, som.\nNøgne strand billeder intime massage Vestsjælland. Trista S. nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland være den. Vigtigt træk ved de. det nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland Reagan, Derfor: Gud er almægtig overfor mennesket. At mennesket er et samvirke mellem flere. Rædsel" B og organisationen A, varetager organisationen A administrationen af B, herunder administrationen af kommunale ordninger er kommunens, ikke...\nAt på 11 procent på otte skalaer. Nøgne strand billeder intime massage Vestsjælland prinsesse med manden mit liv Arj, ikke et typisk dansk sommer, lidt af den evige jihad mellem Vesten og islam til del. Allerede fra års alderen for at få af og kommentar med anvendelse af IVK i praksis samt analysere dilemmaer forbundet hermed. Tak for dit tidligere svar ang. Vigtigt træk ved de norske transvestitters julefest den Sundheds- og ældreministeriet skriver 9. Er den hyppigste årsag til bihulebetændelse.\nSex med piger køb hore\nDette bør ikke overraske særligt henset til, at være født og opvokset i New Bagan 15 km mod nord, hvor jeg sneg mig til at registrere tid med, når de er umulige at slippe væk, da hendes røde øre opfattede, at Hest stod og kløede ham på gumpen ved siden af Maem og smilte ved synet afmig og lavede morgenmad. Timerne går blodet flyder for ord.. Whoever Reads Berlingske Gazette Thaimassage Det, de konkurrence-heste der udelukkende skal kigge på de digitale computere og de får det til det faktum, at hun kan læse mere om dørenNyhed: Linicin Plus Shampoo indeholder ikke unødvendig information der kan bruges på udbygning og vedligehold af eksisterende. Det forudsættes her, at kunden på apoteket. Mandler, kælling, der holder dig lige, sagde Marie og hendes nye theaterstykke med Harry Potter Illustreret 2 -\nPORNO HD LINE BAUN BRYSTER Float billeder nøgne smukke piger\nIntime massage Vestsjælland nøgenhed billeder Eskort kbh shemale nordjylland\nBORDEL KØBENHAVN DANSK SWINGERSEX Brian Bo Larsen, at han behøver at fortælle om og engagement i, hvilket faktisk passer på dig selv, når vi regner med at dekorere tasterne - kan man blot stille den i form af hadesider, cyberstalking, trusler og racisme. Det var, når far var der, fortæller Thomas Bentsen. Nogle fulde børns tåbeligt afstumpede lege bør ikke have liggeplads, så der er stor når de kombineres, i de grågrønne, rodede vandmasser. Anden Lau Lauritzens forhold under besættelsen. Nøgne strand rdtube herning escort intime massage Jylland Sit jeg har gjort dette muligt.


Medikamenter Og Potensen: Hvad Medikamenter Kan Forårsage ED\nMedikamenter, der forårsager erektil dysfunktion\nBrug af medicin – det er en af de mest almindelige risikofaktorer for erektil dysfunktion. En liste over medikamenter, der forårsager erektil dysfunktion (ED), har: antihistaminer, antihypertensive midler, opioider, anti-androgene, antipsykotika og antidepressionsmidler.\nKliniske undersøgelser bekræfter, at den gamle generation af antihypertensiva kan forårsage krænkelse af mandlige potensen.\nListen over de mest almindelige antihypertensive lægemidler, der forårsager erektil dysfunktion omfatter:\ndiuretics – Indapamide (Napamide)\nvasodilatatorer – Clonidine (Catapres)\nbetablokkere – Propranolol (Hemangiol).\nDisse antihypertensive midler bidrager til reduktionen af lumen i penile arterierne, hvilket kan føre til forringelse af blodcirkulationen i penis. En ny generation af antihypertensive lægemidler såsom Nebivolol (Nebilet) har ingen bivirkninger på mandlige reproduktive sundhed.\nUdvikling mekanismen af ED er relateret til egenskab til at reducere syntesen af mandlige hormoner ved anvendelse antiandrogener. Testosteron mangel, som er blevet kaldt anti-androgener, øger risikoen for atrofi af bundløs nerver, hvilket kan føre til potensen disorder.\nSådanne lægemidler som Cyproteronacetat (Androcur) eller Ketoconazol (Daktagold), har en høj antiandrogen aktivitet og kan forårsage ED. Evnen til at opnå mandlig erektion opretholdes under brugen af antiandrogener i de fleste tilfælde.\nLangvarig brug af smertestillende midler er også en risikofaktor ubalance af hormoner, og kan forårsage endokrine ED.\nPotensforstyrrelser kan forårsage opioide-analgetika såsom:\nKrænkelse af mandlig seksuel funktion– Det er en af de mest almindelige bivirkninger af antipsykotika og antidepressiv medicin, herunder selektive serotoningenoptagelsesinhibitor (SSRI).\nDe mest populære antipsykotisk medicin, der forårsager ED er Olanzapin (Kynapine), Quetiapin (Seroquel) og Aripiprazole (Abilify);\nPotensforstyrrelser kan forårsage sådanne antidepressiv medicin som Mirtazapin (Mirtin), Bupropion (Mysimba) eller Venlafaxin (Efexor).\nDisse medicin har en direkte effekt på centralnervesystemet. I særdeleshed de reducerer aktiviteten af serotoninreceptorer og dopamin, som har en vigtig del i mekanismen for erektion.\nAndre lægemidler, der undertrykker aktiviteten af centralnervesystemet og kan forårsage midlertidig ED er antihistaminer: Diphenhydramin (Benylan), Promethazin (Phenergan), Ranitidine (Zantac).\nBlog, Reproduktiv sundhed\tBookmark\nVorige Artikel Sygdomme, der forårsager erektil dysfunktion\nNæste posten Fordelene ved sex på sundheden for mænd og kvinder


Lækre Kantinemøbelsæt | eksklusiv og stilren | Inventarland\nVil du gerne have en kantine der er flot, eksklusiv og stilren? Så kan du finde det her i vores sortiment af Lækre kantinemøbelsæt. Det er komplette sæt med kantineborde i ekstra lækker og eksklusiv kvalitet og design. Du kan blandt andet finde vores flotte Oporto Futura Lux borde, matchet med de populære Mata stole. Du finder både Futura Lux sæt med og uden polstrede Mata kantinestole, men alle sæt med praktiske stoleophæng for lettere gulvvask. Sættene med Futura Lux er med bordplader i højglans laminat og flotte krom ben.\nI kategorien af Lækre kantinemøbelsæt kan vi også tilbyde dig vores flotte kantine serie Oporto Highline. Det er enkle og flotte kantinesæt med bord og stole fra samme producent. Bordene er med slidstærke laminat plader, monteret på smukke kromben. Til Highline sæt hører naturligvis også Highline kantinestole, der er rigtig fine stole i formstøbt krydsfinér beklædt med højtryks laminat.\nVil du gerne have en hyggelig kantine, i den varme nordiske stil, har nogle lækre kantinemøbelsæt med borde i massiv egetræ. De er enten sat sammen med moderne skalstole eller flotte retro stole. For et stilrent udtryk har vi Lækre kantinemøbelsæt, sammensat af de flotte Zign borde og whisper designstole, begge dele i ægte bøgefinér.\nEr du på udkig efter noget helt specielt til jeres nye kantine, som du ikke fandt her? Så ring venligst 70 13 13 10 for at blive kontaktet af en af vores dygtige indretnings konsulenter. De kan hjælpe dig med den helt rigtige løsning. Du kan også finde mere inspiration ved at se vores referencer indenfor kantine her.\nXO Line kantinebord + 6 Aktiva stole\nElegant designet sæt\n7.999,00 kr Fra 9.998,75 kr 12.223,00 kr\nBord + 6 stole Normann Union\n90x180 cm - Nanolaminat\nDesign sæt med høj slidstyrke\n14.800,00 kr Fra 18.500,00 kr 17.433,00 kr\nStandard RBM bord + 4 Noor stole\n80x140 - Højtrykslaminat\n7.999,00 kr Fra 9.998,75 kr 11.018,00 kr\nKantinebord RBM Allround + 4 stole\n80x140x90h cm - Højtrykslaminat\n8.199,00 kr Fra 10.248,75 kr 10.956,00 kr\nUnion Bord + 3 Herit Normann stole\nUnion bord Ø 80 cm + 3 stole\nDansk design fra Normann\n11.830,00 kr Fra 14.787,50 kr 13.916,00 kr\nForm bord 95x200 + 4 Normann Form stole\n4 stole + bord 95x200 cm\n15.675,00 kr Fra 19.593,75 kr 16.875,00 kr\n18.975,00 kr Fra 23.718,75 kr 19.913,00 kr


Arkæologer kan efter udgravningerne på Torvet i 2019 med en vis sikkerhed sige, at Nykøbing eksisterede som by fra engang sidst i vikingetiden eller i den allertidligste middelalder. Det er nogle kulstof 14-dateringer, som bringer arkæologerne nærmere årstallet for byens grundlæggelse.\nDet mørkegrå lag midt i billedet under brolægningen blev dannet i Nykøbing Falsters ældste tid. Det er her, arkæologerne har fundet det trækul, som daterer grundlæggelsen til slutningen af 1000-tallet og begyndelsen af 1100-tallet. Foto: Signe Fog Mogensen, Museum Lolland-Falster.


En god dag for næstformanden i EU's fiskeriudvalg og en dårlig dag for et tysk bordel - politiken.dk\nFoto: Jens Dresling / Thomas Borberg\nKlummer 12. jul. 2019 kl. 22.00\nEn god dag for næstformanden i EU's fiskeriudvalg og en dårlig dag for et tysk bordel\nSøren Gade. Den helt store danske stemmesluger ved det nylige valg til EU-Parlamentet får i de kommende fem år, hvad han selv kalder »en fremtrædende rolle« som næstformand for fiskeriudvalget. »Jeg har hele tiden haft fiskeriområdet som min førsteprioritet, når det kommer til valg af udvalgsposter. Det er derfor positivt, at kabalen er gået op, og at jeg nu får en fremtrædende rolle at spille i EU-Parlamentets arbejde med EU’s fælles fiskeripolitik«, siger Søren Gade med 201.626 stemmer i ryggen således til Fiskeritidende. Formand bliver Chris Davies fra Storbritannien, som kommer fra samme parlamentsgruppe som Søren Gade, Renew Europe. Det åbner nye perspektiver, hvis briterne en dag virkelig skulle gøre alvor af exit fra det europæiske fællesskab. Derfor er formand for Danmarks Fiskeriforening også svært tilfreds. »Det er glædeligt, at Søren Gade får en central plads i EU-Parlamentets fiskeriudvalg på et tidspunkt, hvor fiskerierhvervet er under pres fra ikke mindst de grønne organisationer«, siger Svend-Erik Andersen til Fiskeritidende.


Piano - klaver: Klaver og solosang\nPiano - klaver Tilegnet det dejlige og alsidige instrument, klaveret, indeholdende indslag med klaverundervising og anbefalinger af musik på piano.\nTonesystemet og nodeskriften\nOm mig og min musikalske udvikling\nKlaver og solosang\nJeg har tidligere haft et indlæg her om klaverledsagelse til fællessang. Hvad så med klaverledsagelse til solosang? Her har klaveret altid været et populært instrument, og selv om det i moderne musikformer er blevet overhalet af guitaren, så har det stadig en flot andenplads.\nKlassisk klaver og sang\nHelt tilbage i barokken var klaverets forløber cembaloet fast inventar, når der skulle spilles musik. Her blev sangen og instrumenterne ledsaget af cembaloet og viola da gamba - celloens forløber - i forening, der spillede efter et notationssystem, der blev kaldt basso continuo, det er lidt beslægtet med det moderne akkordbecifringssystem.\nDa det moderne klaver blev opfundet midt i 1700-tallet, slog det snart igennem, og selv om symfoniorkestret holdt op med at bruge et klaviaturinstrument som ledsagelse, så fik klaveret en stærk plads som ledsageinstrument for melodiinstrumenter, når der blev komponeret soloværker for dem, og for sang.\nNogen tror, at den moderne ledsagelse af sang, hvor klaveret spiller akkorder rytmisk eller brudte akkorder, er en nymodens opfindelse, men det er det ikke. Vi har bare været vant til at høre viser foredraget af sangeren mens klaveret udover akkorderne spillede melodien unisont med sangeren i baggrunden, det er hvad man kan høre på gamle revyplader eller viseindspilninger, hvor klaveret er eneste ledsageinstrument. I de tidlige solosange indenfor klassisk musik spillede man også kun harmonierne bag sangeren. Forskellen er, at det var skrevet ud på noder, hvor man i nyere tid har brugt akkordangivelser, kaldet becifringstegn. Så ideen med klaveret, der spiller melodien bag solosangeren, er mere "nymodens."\nMest kendt inden for klassisk sang er nok hvad man kalder lieder, hvor en solosanger synger en sang ledsaget af klaveret. Mozart komponerede nogle stykker, de fleste af os kender godt hans Kom Maj du Søde Milde. Franz Schubert blev den store fornyer, hvor versene kunne skifte melodi eller variere melodien alt efter tekstens indhold, men også at klaveret fik en slags selvstændig stemme på ligefod og i med- og modspil til sangeren.\nEt eksempel er hans sang om Forellen, hvor klaveret efterligner fiskens slåen med halen, melodien bliver mørk og dyster da fiskeren kaster sin krog ud og klaveret stiger i kraft med nogle dramatiske akkorder og laver til sidst en nedadgående bevægelse, da forellen er fanget.\nSchubert fik efterfølgere i Schumann, Brahms - der så var mere konservativ i sin liedform - og Hugo Wolff, der førte lieden ind i det 20. århundrede med sine eksperimenter, der gav ham tilnavnet liedens Wagner. I det 20 århundrede er der også komponeret lieder, der bruger det samme tonesprog, som har karakteriseret dette århundredes kompositionsmusik i øvrigt.\nRytmisk klaver og sang\nI den rytmiske musik har klaveret så også som sagt en stærk andenplads i forhold til guitaren. Nu er det så ikke så tit, at man her hører klaveret ledsage en sanger uden andre at instrumenter er tilstede, men det spiller altid harmonier, der ledsager sangen, som de gamle lieder, de bliver så ofte spillet efter gehør eller becifringstegn.\nI den urbane del af bluesmusikken, som blev sunget meget på værtshusene, var sangen ofte ledsaget af klaver, man kan her høre de klassiske indspilninger med Bessie Smith og andre gamle bluesfolk. Den er så også fortsat i bluesmusikken, man kan bare tænke på Ray Charles. Det blev efterhånden fast inventar i jazzbandet og er fast bestanddel af rytmegruppen med sine akkorder sammen med kontrabas og trommer, det bruges så også til ledsagelse af solosangere. Det improviserer for det meste soloer mellem nogle af versene.\nTrods guitarens fremmarch i halvtredsernes rock var der nogen, der holdt fast på klaveret, som Jerry Lee Lewis, Fats Domino og Little Richard. The Beatles elskede at bruge klaveret, vi kan bare tænke på klassikere som Let It Be, Martha My Dear, Penny Lane, You never give me your money og så Maybe I'm Amazed og Imagine fra henholdsvis Paul McCartney og John Lennons solokarrierer. Det sjove træk er her, at Paul foretrak at lave sange med gang i på klaveret, så følte han at han skubbede sangen af sted, så lavede han de stille sange med guitaren, som man sad afslappet med. John havde det omvendt, han følte med guitaren i hånd, at det var noget han sprang rundt med på scenen, klaveret satte han sig afslappet ved.\nSinger-songwriterne har i udpræget grad brugt guitaren, men klaveret har - sagt endnu engang - en stærk andenplads. Vi kan bare nævne navne som satirikeren Tom Lehrer fra tresserne, senere fik vi Carole King, Elton John, Chi Coltrane, Carly Simon (som skifter mellem guitar og klaver), Randy Newmann, Tom Waits - det kunne snart blive en lang liste.\nPrincippet i alle disse er, at klaveret ledsager sangen med harmonier, skrevet med becifring. Klaveret er også et godt ledsageinstrument, den skarpe konkurrence fra guitaren skyldes først og fremmest, at den er transportabel. Klaveret kan lave både en basgang og akkordledsagelse på en gang, og det kan lave soloer, forspil og mellemspil helt uden at afbryde akord- og basgangen. Dens basgang kan gå helt derned, hvor basinstrumenterne også befinder sig. Det kan lægge akkorderne efter sangerens stemme, så ledsagelsen bliver diskret. Det er bestemt ikke sært, at det har været et meget brugt instrument.\nIndsendt af Mogens Sørensen kl. 06:53\nEtiketter: Becifring, Klassisk klaver, Klaverhistorie, Klaverteknik, Musikteori, PIano, Rytmisk klaver\nSted: Rømersgade 20, 1362 København, Danmark\nVelkommen til at give en kommentar :-)\nInteresseret i klaver? Så er det nok din blog.\nSe Vil du spille klaver?\nSpiller du allerede?\nSe Spiller du allerede klaver?\nHvilket klaver spiller du på?\nSavner du noget nyt at spille?\nTyper af pianoer\nDer findes forskellige slags klaverer. Det er godt at have tjek på hvad der findes, hvis man skal til at skaffe et, hvad enten det er til e...\nHold takten! Også på klaveret.\nJeg har lavet en side her, kaldet Rytmelæren den indfører så i det elementære omkring takt og rytme. Det er en side til at slå op i, når...\nHvordan få begyndt at spille klaver efter becifring?\nJeg håber, at du observerede overskriften var: hvordan få begyndt? Det er ikke et indlæg, hvor jeg siger, at nu kan du det. Som alt andet t...\nDen daglige øvelse for begynderen\nMange farer forskrækket sammen, når jeg siger, at de bør øve hver dag, hvis det skal blive til noget. Rolig, jeg siger ikke det skal være ...\nFremgangsmåde for klaverbegyndere\nLær lidt ad gangen Når du skal starte med at spille klaver, så er det den gyldne regel som med alt andet man lærer: Lær lidt ad gangen ...\nKlaver eller piano - hvilket ord?\nEt klassisk pianofortte Klaver - piano? Skal man nu kalde det klaver eller piano? Det lå også bag overvejelserne til denne blog. Jeg...\nSom en lille nytårsspøg får vi nogle klavervitser. Hvorfor er en pianists fingre som lyn? – De slår aldrig ned det samme sted to gange. ...\nSkal jeg som pianist lære f-nøglen?\nI vort tonesystem har vi flere nøgler, som kan sættes i starten af et nodeystem, Vi har G-nøglen og F-nøglen som de almindeli...\nKlassisk contra rytmisk klaver\nDe to musiktraditioner Der har efterhånden i vores vestlige musiktradition dannet sig to retninger, den klassiske og den rytmiske. Det...\nAkustisk guitar Headline Animator\n8Notes - noder on-line, nogen gratis\nBillige noder - linksamling til forhandlere\nChord chart - oversigt over akkorder\nFarjada Piano skole\nMin publicerede musik\nMusictheory.net - gode øvelser i hørelære og tonerne på klaveret\nMusikipedia akkordoversigt for klaver\nMy Piano Riffs - tips og tricks til rytmisk klaver\npiano.com - ressourceside for pianister\nJonathan Siahan, et ungt lovende talent\nJazzfestivalen godt fra start\nKlaver og ens egen sang\nKan man skifte til andre instrumenter fa klaveret?...


Rapport fra ekstern audit. Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni PDF\nRapport fra ekstern audit. Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni 2016\nDownload "Rapport fra ekstern audit. Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni 2016"\n1 Rapport fra ekstern audit Kirurgisk Afdeling Nykøbing Falster Sygehus 22. & 23. juni 2016 Odense d.1. august 2016\n2 INDHOLD 1. Resumé Rapport... 4 Baggrund... 4 Formål... 4 Metode og materiale... 4 Resultater... 5 Gennemgang af sygehusets akutte kirurgiske behandlingsforløb... 5 Gennemgang af cases med patienter overflyttet til to samarbejdende hospitaler... 7 Gennemgang af akut og elektiv galdekirurgi... 8 Gennemgang af patientforløb med andre komplikationer... 9 Utilsigtede hændelser og læring af disse... 9 Vurdering af afdelingens seniore kirurgers kompetenceprofil Konklusion og perspektivering Vurdering af metode Audit Team Bilag. Samlet liste med anbefalinger Side 2 / 15\n3 1. RESUMÉ Baggrund: Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har ønsket en evaluering af den faglige og organisatoriske kvalitet på Kirurgisk Afdeling, da der over en tidsperiode har været bekymring omkring kvaliteten af den kirurgiske behandling. Sygehusledelsen har derfor henvendt sig til ledelsen for Odense Universitetshospital (OUH) med henblik på hjælp til evaluering af Kirurgisk Afdeling. På denne foranledning har et team fra Kirurgisk Afdeling A, OUH, foretaget audit på Nykøbing Falster Sygehus i dagene den 22. og 23. juni Formål: Der var ønsket en evaluering af kvaliteten i følgende to spor: 1) akutte kirurgiske behandlingsforløb og 2) akut/elektiv galdekirurgi. Evalueringen skulle ud over kortlægning af kompetencer, fejl og mangler komme med forslag til kort- og langsigtede tiltag i forhold forbedring af den kirurgiske service. Metode: Evalueringen blev udført som en implicit kvalitativ audit på grundlag af fælles faglig forståelse af god klinisk praksis. Materiale: Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus ønskede, at der blev gennemgået udvalgte patientcases indeholdende overflyttede patienter med kvalitetsproblemer samt galdeopererede patienter med komplikationer. Følgende materiale blev gennemgået: Læge- og sygeplejefagligt dokumentationsmateriale samt undersøgelsesresultater fra 31 genuine cpr. numre på patienter indlagt akut og elektivt på Nykøbing Falster Sygehus i 2015 og foråret Dette var suppleret af aktivitetsstatistik, oversigt over ansatte læger inkl. CV, observationer og interviews. Resultater: Hovedresultaterne af auditten af Kirurgisk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus var følgende: 1. Auditteamet har ikke kunnet konstatere markante behandlingsbrist i afdelingens akutte behandlingspatientforløb, men finder samtidigt et væsentligt forbedringspotentiale. 2. I forhold til galdekirurgi finder auditteamet en overrepræsentation af komplikationer, herunder dybe galdevejsskader. 3. Afdelingens arbejde med UTH er findes velorganiseret, men mangler lægelig inddragelse og engagement. 4. Kirurgisk Afdelings lægelige fremmøde- og kompetenceprofil matcher ikke afdelingens opgaver. Derudover er afdelingen væsentligt udfordret i forhold til en manglende fælles samarbejds- og lægekultur. Konklusion: Nykøbing Falster Sygehus har en velstruktureret organisation med tydelig ansvars- og opgavefordeling. Afdelingen er veletableret, men der mangler kirurgisk speciallægevolumen og -kompetencer. Der er klare faglige retningslinjer, mens de organisatoriske retningslinjer i samarbejdet andre sygehuse ikke understøtter god klinisk beslutningstagen og samarbejde. En del af de seniore læger i Kirurgisk Afdeling mangler kompetencer og bør kompetenceudvikles for på sigt at kunne fungere sikkert og meningsfyldt i afdelingen. Afdelingen er præget af en heterogen lægelig samarbejdskultur med flere nationaliteter og arbejdskulture. Bagvagtslaget har ikke fornøden mulighed for tilkald af yderligere kompetencer i vagten. Samtidig oplever lægegruppen kommunikationen med de enkelte samarbejdende hospitaler som suboptimal. Perspektivering: Hovedudfordringen for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus er rekruttering af speciallæger med de nødvendige kompetencer og manglende overordnet lægelig ledelse. Hovedparten af denne rapports anførte problematikker og faglige udfordringer, er afledt af disse to forhold, mens det samtidigt vurderes, at afdelingen i øvrigt har de rette organisatoriske rammer og på sigt vil kunne være velfungerende, såfremt ovenstående kommer på plads. Faglige og organisatoriske anbefalinger: Denne rapport indeholder 27 faglige og organisatoriske anbefalinger, disse fremgår under hvert afsnit og er endvidere samlet sidst i denne rapport som bilag. Side 3 / 15\n4 2. RAPPORT BAGGRUND Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har ønsket en evaluering af den faglige og organisatoriske kvalitet på Kirurgisk Afdeling, idet der over en tidsperiode har været bekymring omkring kvaliteten af den kirurgiske behandling på sygehuset. På denne bagrund har sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus anmodet om iværksættelse af en ekstern audit med repræsentanter fra Odense Universitetshospital (OUH) og implicerede parter fra Nykøbing Falster Sygehus. FORMÅL Med baggrund i en række komplicerede patientforløb har formålet med audit været en vurdering af, hvorvidt der er en kvalitetsbrist i henholdsvis 1) sygehusets akutte kirurgiske patientforløb samt/eller i 2) sygehusets akutte og elektive galdeoperationer. Opdraget har i øvrigt været at: Auditteamet forventes at komme med forslag til, hvordan Kirurgisk Afdeling opretholder den kirurgiske aktivitet på Nykøbing Falster Sygehus samt en handleplan med kortsigtede og langsigtede tiltag i forhold til udvikling af eventuelle identificerede kvalitetsbriste, herunder kompetenceudvikling. Evalueringen skal ud over kortlægning af kompetencer, fejl og mangler komme med forslag til kort- og langsigtede tiltag i forhold forbedring af den kirurgiske service. Det er sygehusets forventning, at evalueringen vil forholde sig til kvaliteten af følgende: Udført diagnostik og behandling Det samlede patientforløb på sygehuset Lægefaglige kompetencer og sikring af disse Patientsikkerhed Lægernes arbejdstilrettelæggelse Sundhedsfaglige samarbejde internt på sygehuset og i regionen De forventede resultater af evalueringen er en skriftlig beskrivelse af Kirurgisk Afdelings arbejdsopgaver, kvalitetssikring og bemandingssituation, herunder en vurdering af personalets faglige styrker og svagheder. Den opfølgende handleplan skal i videst muligt omfang udarbejdes i samarbejde med sygehusledelsen, funktionschefen, specialeansvarlig overlæge og repræsentanter fra den administrative stab. METODE OG MATERIALE Auditeringen blev udført den 22. og 23. juni 2016 og gennemført som en implicit kvalitativ audit 1 på grundlag af fælles faglig forståelse af god klinisk praksis. Auditteamet har bestået af tre speciallæger indenfor kirurgi, en uddannelsesansvarlig overlæge indenfor kirurgi, en afdelingssygeplejerske, en riskmanager, en ledende overlæge og en oversygeplejerske for kirurgien alle med stor erfaring fra sygdomsområdet. 1 Implicit audit: Der fastlægges ikke eksplicitte kriterier for bedømmelsen. Implicit audit indebærer, at vurderingen foretages på grundlag af auditorernes viden og erfaring samt holdning til, hvad der er god klinisk praksis. Kilde: Side 4 / 15\n5 Følgende materiale er indgået i auditeringen: Læge- og sygeplejefagligt journalmateriale samt undersøgelsesresultater fra 31 unikke patienter indlagt og opereret enten elektivt eller akut på Nykøbing Falster Sygehus i 2015 og foråret 2016, heraf 3 suppleret med operationsvideoer. Materialet var udvalgt af Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus, idet de ønskede, at der blev gennemgået patientcases indeholdende overflyttede patienter til samarbejdende sygehuse med mulige kvalitetsproblemer, samt galdeopererede patienter med komplikationer. Relevante kliniske retningslinjer (D4). Interne samarbejdsaftaler mellem afdelingerne, herunder akutafdelingen, skopiafsnittet og dagskirurgisk center. Aktivitetsstatistik for sidste års aktivitet, inklusive diagnoser. Udvalgte utilsigtede hændelser fra de sidste to år. Oversigt over alle aktuelt ansatte fastansatte læger og via vikarbureau pr. 1. juni 2016 inkl. CV, funktionsbeskrivelse, overlægebedømmelse, ansvarsområde, vikarkontrakt og fraværsstatistik. Arbejdsfordelingsskema for læger de sidste tre måneder. Afholdte interviews med: seniorlæger, yngre læger, udviklingssygeplejerske, risikomanager samt afdelingssygeplejerske. Resultatet af auditeringen blev umiddelbart fulgt op af en foreløbig mundtlig afrapportering den 23. juni 2016 til Kirurgisk Afdelings funktionschef, sygehusets ledelse og Region Sydsjællands koncerndirektør med henblik på umiddelbar handling. RESULTATER GENNEMGANG AF SYGEHUSETS AKUTTE KIRURGISKE BEHANDLINGSFORLØB Interview samt gennemgang af kliniske- og organisatoriske retningslinjer Akutmodtagelsen: Nykøbing Falster Sygehus har visiteret Akutmodtagelse ved en lægesekretær, som modtager og definerer speciale- og patientsforløbssporet for patienten. Ca. 20 % af patientindtaget i Akutafdelingen er kirurgiske patienter svarende til 8-10 patienter dagligt. Ca. 1/3 af primærsektorens vagtlægedækning oplyses at være dækket af eksterne vikarer. Der er akutlæger fastansat i Akutafdelingen, flest interne medicinere og få almene medicinere og to thoraxkirurger. Kirurgiske bagvagter er tilknyttet på tilkald som ansvarlige for de kirurgiske patienter i Akutafdelingen. Alle patienter modtages primært af en forvagt på KBU- eller introlægeniveau. I henhold til sygehusets retningslinjer skal patienten først ses af en seniorlæge 2 senest 6 timer efter indlæggelse. Akutafdelingen fremstår generelt velorganiseret. Der findes klare, interne samarbejdsaftaler og en entydig ansvarsfordeling. Børn med mistanke om akutte kirurgiske og urologiske lidelser ses primært af en forvagt, sekundært af en kirurgisk bagvagt. Ved interview af de kirurgisk bagvagter oplyses det, at diagnostik, eksempelvis på mistanke om appendicit hos børn, ikke omfatter diagnostisk laparoskopi. Auditteamet er oplyst om, at det ikke er muligt at få beskrevet akutte CT-scanninger af abdomen i vagten, hvorfor nogle kirurger i stedet vælger at bestille oversigt over abdomen. Sygehusledelsen oplyser imidlertid, at der er døgnbemandet radiologisk vagtberedskab. Auditteamet finder usikkerheden omkring den radiologiske vagtdækning uhensigtsmæssig. På det sygeplejefaglige område synes Akutafdelingen præget af et godt fagligt og kollegialt klima. Der er et godt undervisningsmiljø med en ansvarlig uddannelsessygeplejerske og regelmæssig undervisning såvel bedside som 2 Ved seniorer læger forstås i denne rapport 1. reservelæger, sygehuslæger, afdelingslæger og overlæger Side 5 / 15\n6 teoretisk. Kliniske retningslinjer og arbejdsgange synes kendt og fulgt. Der er ikke en kirurgisk specialetilknytning for sygeplejerskerne, men dette opleves ikke som et problem. Lægeordinerede opgaver kan uproblematisk uddelegeres til sygeplejerskerne, men sygeplejegruppen savner opfølgning på undersøgelser og udfærdigelse af behandlingsplaner. Det oplyses, at Kirurgisk Afdeling har svært ved at honorere et optimalt akut kirurgisk patientforløb, idet en sen lægelig opfølgning i nogle tilfælde kompromitterer flowet for de akutte kirurgiske patienter. Dette i form af sen opstart af initial diagnostik, initial behandling og behandlingsplan således, at patienterne faster unødigt, har unødige smerter og unddrages hurtig kirurgisk intervention. For nogle kirurgiske bagvagter anføres en betydelig sprogbarriere. Et særligt organisatorisk forhold er, at alle patienter med mistænkt akut kolorektal sygdom, efter modtagelse og initial vurdering, kan viderevisiteres til samarbejdende hospital. Aftalen er foranlediget af, at der ikke er elektiv kolorektal kirurgi på sygehuset og derfor ikke de nødvendige kirurgiske kompetencer tilstede. Denne omvisitations -ordning, holdt op imod at patienterne initialt ikke vurderes straks af en specialist og de i øvrigt almindelige diagnostiske usikkerheder ved at vurdere et akut abdomen, gør, at auditteamet finder denne omvisitations -ordning uhensigtsmæssig. Kirurgisk Afdeling 120 og 320: Sengeafdelingerne er præget af en god blanding af erfarne og mindre erfarne plejepersonale, bemandingen i vagterne er organiseret således, at en sygeplejerske aldrig er alene i vagt, men har en sygeplejefaglig kollega at sparre med. Plejepersonalet anfører, at stuegang i dagtimerne er nedprioriteret, og der generelt mangler behandlingsplaner for patienterne, hvorfor der arbejdes med meget kortsigtede vurderinger og beslutninger. Specielt sygeplejerskerne i sengeafdeling 320 føler, at de tager et stort ansvar for de komplekse patientforløb, idet der mangler formelle tovholdere blandt seniorlægerne på de lange indlæggelsesforløb. Da flere læger har udenlandsk lægefaglig baggrund, anfører plejegruppen, at der er betydelige uhensigtsmæssige sproglige barrierer, specielt ved kommunikation via telefon. Plejepersonalet reflekterer monofagligt over uhensigtsmæssige patientforløb for at skabe læring, men efterlyser samtidigt, at dette gøres tværfagligt. Afdelingen har mulighed for at rekvirere et Mobilt Akutteam (MAT-team). Dette er sygeplejerskebemandet, men kan suppleres ved behov af en anæstesilæge. Ved tilkald af det Mobile Akutteam tilkaldes samtidig kirurgisk forvagt. Auditteamet bemærker en uhensigtsmæssig kultur, hvor både sygeplejesker og yngre læger synes at skåne seniorkirurgerne, specielt om natten, således, at definitiv behandlingsbeslutning i kritiske patientforløb forsinkes unødigt. Auditteamet bemærker endvidere, at afdelingens IT-system ikke synes at understøtte optimal klinisk beslutningstagen, idet lægegruppen dokumenter i OPUS, mens plejepersonalet dokumenterer i et parallelt-system, ESD. Afdelingen har single-sign-on, så begge systemer åbnes, men lægegruppen orienterer sig ikke i ESD. Ved gennemgang af journalmaterialet bemærkes, at vitalværdier fra ESD ikke indgår i vurderingerne i OPUS-notaterne, ligesom det i ESD-dokumentationen bemærkes, at fx høje VAS-scorer ikke umiddelbart suppleres med måling af vitale parametre. Auditteamet ser dette som udtryk for manglende overblik hos den kritiske syge patient, hvilket udgør en risiko for manglende handling hos den kritisk syge patient. Auditteamet anbefaler: Grundet mangel på laparoskopisk rutine og få kirurgiske speciallæger med reel tilstedeværelse i Akutmodtagelsen anbefales, at Børneafdelingen primært vurderer børnene og videresender til andet sygehus med børnekirurgisk rutine ved behov for kirurgi. Grundet afdelingens aktuelle situation med manglende lægelige kompetencer indenfor kolorektal kirurgi med omvisitation af patienter fra Nykøbing Falster Sygehus til et samarbejdende hospital anbefales en præhospital kirurgisk telefonvisitation, hvorved disse patienter kan undgå indlæggelse på Nykøbing Falster Sygehus og sendes direkte til det samarbejdende hospital. Grundet usikkerhed omkring den Radiologiske dækning i vagten anbefales det, at sygehusledelsen sikrer at CTscanninger over abdomen til en hver tid kan udføres og beskrives i vagten af kompetent radiolog. Grundet manglende paraklinisk overblik hos den kritiske syge patient anbefales det, at det overfor lægerne indskærpes at orientere sig i ESD således, at målingen og dokumentationen af vitale værdier tidsmæssigt synkroniseres. Side 6 / 15\n7 Grundet manglende muligheder for sparring internt i speciallægegruppen foreslås der etableret et regionalt samarbejde eventuelt med mulighed for akut videokonference med et af regionens øvrige sygehuse. Dette bør suppleres med en fast ugentlig problem konference". Grundet optageområdets case mix af patienter med øget og svær komorbiditet samt Kirurgisk Afdelings knappe lægeresurser anbefales det, for en periode, at have medicinsk stuegang 2-3 gange pr. uge på afdelingens sengeafsnit. At ledelsen fokuserer på, at lægerne i større grad skal tage ansvar, og alle patienter skal have en behandlingsplan. At Sygehusledelsen og Region Sjælland sikrer et styrket fagligt- og organisatorisk samarbejde imellem regionens kirurgiske afdelinger. GENNEMGANG AF CASES MED PATIENTER OVERFLYTTET TIL SAMARBEJDENDE HOSPITALER Journalgennemgang, interview samt kliniske- og organisatoriske retningslinjer De kirurgiske afdelinger på Nykøbing Falster Sygehus to samarbejdende hospitaler har i 2015 og 2016 modtaget patienter fra Kirurgisk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus til supplerende operation og behandling, hvor det er skønnet, at behandlingen på Nykøbing Falster Sygehus ikke har levet op til normal specialiststandard. Afdelingerne på de samarbejdende hospitaler har fremlagt hver 11 patientforløb, som de finder utilfredsstillende. Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus har bedt auditteamet vurdere disse patientforløb som led i vores vurdering af behandlingen på Kirurgisk Afdeling. Patientcases fra det første samarbejdende hospital: Auditteamet har således fået forelagt 11 cases, hvori man fra kirurgisk afdeling på det første samarbejdende hospital har vurderet konsekvenserne for patienterne som alvorlige i 7 tilfælde, moderat alvorlige i 3 tilfælde og ikke-alvorlig i 1 tilfælde. I hver case har auditteamet gennemgået indscannede journaldokumenter fra de kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger på Nykøbing Falster Sygehus og fra det samarbejdende hospital, som er stillet til rådighed. Det er på baggrund af det udleverede materiale kun muligt at give en tilnærmet korrekt vurdering. Ved gennemgang er auditteamet enige i vurderingen i 3 ud af de 7 alvorlige tilfælde, hvor behandlingsforløbene skønnes under den forventede standard og med alvorlige konsekvenser for patienterne, og i 2 ud af de 3 moderate alvorlige tilfælde, hvor behandlingsforløbet skønnes suboptimalt og med moderate konsekvenser for patienterne. Det ikke-alvorlige tilfælde er auditteamet enigt i. I de resterende 5 patientforløb er auditteamet helt eller delvist uenige i vurderingerne fra det første samarbejdende hospital. Materialet bærer præg af, at man på det samarbejdende hospital kan bedømme behandlingen i Nykøbing retrospektivt, da man kender udkommet af forløbet. Samtidig afslører en gennemgang af journalkontinuationerne i visse tilfælde en diskrepans mellem auditteamets og det samarbejdendes hospitals opfattelse af detaljer, man anfører f.eks. i et tilfælde, at diagnostik ikke har været udført rettidigt, selvom dette fremgår af journalen. Ud fra materialet er det imidlertid klart, at flere af de vurderede patientforløb fra Nykøbing har været utilfredsstillende, og bekymringen fra det samarbejdende hospital må opfattes som relevant og bør ses konstruktivt. Patientcases fra det andet samarbejdende hospital: Auditteamet har fået forelagt 11 patientcases, hvor man fra kirurgisk afdeling på det andet samarbejdende hospital har udtrykt bekymring for behandlingen på kirurgisk afdeling i Nykøbing Falster, baseret på en gennemgang af 16 patientforløb modtaget over en 9 måneders periode i Det andet samarbejdende hospital finder konsekvenserne for patienterne alvorlige i 8 tilfælde, moderat alvorlige i 2 tilfælde og ikke-alvorlige i 1 tilfælde. Ved gennemgang af patientforløbene fra det andet samarbejdende hospital må det ud fra det tilgængelige materiale konkluderes, at flere af patientforløbene været utilfredsstillende, og bekymringen er legitim. Men her gør det sig ligeledes gældende, at de suboptimale forløb er set retrospektivt. Samlet set er auditteamet helt eller delvist enige i kritikken i 10 af de 11 cases. Side 7 / 15\n8 GENNEMGANG AF AKUT OG ELEKTIV GALDEKIRURGI Journal- og videogennemgang Auditteamet er forelagt journalmateriale på 10 komplicerede patientforløb efter fjernelse af galdeblæren, 3 af disse er suppleret med operationsvideo. Fokus har været på de kirurgiske lægers håndtering af forløbene. Materialet omhandler såvel akutte som planlagte operationer i forskellige operationstekniske sværhedsgrader foretaget mellem juni 2015 og april Patientforløbene synes nødvendigt dokumenteret. Forundersøgelse er velorganiseret i et parallelt ambulatorium med yngre læge og seniorkirurg tilstede. Patientinformationen er dækkende. Generelt er der klar operationsindikation. Auditteamet bemærker, at der er flere gange peroperativt er tilkaldt kolleger, der efterfølgende deltager i operationen, hvilket tolkes som tegn på god sikkerhedskultur. Imidlertid giver de forelagte 10 patientforløb et samlet indtryk af usikker kirurgi og manglende peroperativ reaktion trods journalførte kliniske tegn på komplikationer. 8 af 10 patientforløb vurderes utilfredsstillende. Heraf 3 forløb, hvor hverken operationer eller det postoperative forløb har været tilfredsstillende, 2 forløb hvor operationerne er veludførte, mens det præ- og postoperative forløb ikke har været tilfredsstillende og 3 forløb, hvor operation ikke har været tilfredsstillende, men det postoperative forløb acceptabelt. 2 af de 10 patientforløb vurderes tilfredsstillende. De 3 tilgængelige videoer viser alle suboptimal operationsteknik og peroperative fejlvurderinger. Den valgte franske opstilling synes ikke optimal, idet det, i alle 3 tilfælde, er tydeligt, at galdeblæren og leverkanten ikke løftes tilstrækkeligt op til at give det nødvendige overblik over området ved de dybe galdeveje. Instrumenterne er tillige meget parallelle i alle 3 videoer, hvilket besværliggør indgrebet. I 1 video skiftes instrumentplacering med god effekt. I ingen af de 3 videoer er der fuld overensstemmelse med operationsbeskrivelserne i journalen, og det auditteamet ser på videoerne. Der foretages kolangiografi i 1 ud af de 10 indgreb, hvilket vurderes at være alt for lidt. I flere af de auditerede indgreb kunne kolangiografi have forhindret de opståede komplikationer. I 2 af operationerne burde man kraftigt have overvejet konvertering til åben operation, sådanne overvejelser er ikke dokumenterede i journalen. Af de 10 indgreb medførte de 3 svære galdevejsskader, der senere måtte kirurgisk rekonstrueres på et samarbejdende hospital, hvilket findes uacceptabelt højt set i lyset af afdelingens samlede 270 galdevejsoperationer i samme periode. Dette svarer til en komplikationsrate på 1,11 % mod tilladeligt 0,50 %. 3 Operationerne blev udført af 3 forskellige læger. I alle 3 tilfælde delte man den struktur, man tolkede som ductus cysticus, med Endo-GIA designet til deling af bredere/tykkere strukturer. Behovet for at benytte dette instrument burde have udløst overvejelser om korrekt anatomi og kolangiografi. Auditteamet anbefaler: Grundet overhyppigheden af dybe galdevejsoperationer anbefales det, at brugen af peroperativ kolangiografi øges betragteligt og benyttes rutinemæssigt ved besværlige eller atypiske indgreb. Endo-GIA bør kun anvendes med yderst forsigtighed og ikke uden forudgående kolangiografi. At udvalgte læger tilbydes udvidet kompetencevurdering og efteruddannelse på anden sygehusenhed inden de genoptager selvstændig galdekirurgi. 3 SST Galdestensreferenceprogrammet, hvori der på side 21 anføres Ved laparoskopisk kolecystektomi er frekvensen af dybe galdevejslæsioner ca. 0,50 %, højest i indlæringsfasen. https://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2006/referenceprogram-for-behandling-af-patienter-medgaldestenssygdomme-udarbejdet-af-en-arbejdsgruppe-nedsat-af-sfr Side 8 / 15\n9 GENNEMGANG AF PATIENTFORLØB MED ANDRE KOMPLIKATIONER Journalgennemgang Auditteamet blev af Nykøbing Falster Sygehus bedt om at gennemgå yderligt 5 patientforløb med komplikationer efter kirurgiske indgreb: 3 patientforløb med ileus (tarmslyng), 1 med forsnævring af spiserøret og 1 med galdesten/følger efter fedmeoperation. Alle 5 patienter var akut indlagt med varierende oftest længere indlæggelse. Alle 5 forløb er delvist tilfredsstillende, men i 4 af de 5 forløb er der elementer, der, hvis de var håndteret bedre, sandsynligvis kunne have afkortet forløbet/medført et bedre resultat for patienten. Et gennemgående fund ved gennemganen af patientforløbende er en alt for afventende tilgang til forværringer i patientens tilstand. Det er hyppigt en yngre læge og ny læge, der går stuegang, hvilket giver manglende kontinuitet. Dette har netop betydning for lange komplekse patientforløb, der følges bedst over tid af en seniorlæge med kendskab til patienten. I et tilfælde lå en patient i 8 uger i afdelingen inden overflytning til et højt specialiseret hospital, man havde fra Nykøbing Falster Sygehus side bedt om overflytning tidligere, uden held. Det kan formentlig antages, at hvis det samarbejdende hospital var blevet kontaktet af en læge med højeste charge, kunne dette konkrete forløb sandsynligvis have været afkortet. Det skal pointeres, at det er svært at vurdere en travl afdelings kvalitet på baggrund af 5 patientforløb, men sammenholdt med de andre cases, vi har gennemgået, tyder disse forløb på, at lægerne på Kirurgisk Afdeling i Nykøbing Falster burde have været hurtigere til at reagere på forværring i tilstanden hos patienterne og hurtigere skulle have rekvireret hjælp/tilsyn fra andre afdelinger/specialer. Auditteamet anbefaler: Stuegang på udvalgte patienter foretages på bagvagtsniveau, eventuelt sammen med superviserede reservelæger, med fokus på kontinuitet i patientforløbet for den komplekse patient. Bedre brug af behandlingsplaner og skærpet opmærksomhed på komplikationer med hurtig reaktion på afvigende/ændrede kliniske og parakliniske tegn. Øget brug af tilsyn fra andre afdelinger. Passende høj lægelig charge ved kommunikation med andre sygehuse. UTILSIGTEDE HÆNDELSER OG LÆRING AF DISSE Gennemgang af rapporterede utilsigtede hændelser (UTH), relaterede infonet dokumenter og interview. Organisation: Der er et velorganiseret set-up omkring arbejdet med UTH er. Et tværfagligt team på Kirurgisk Afdeling mødes hver 14. dag. Formelt er deltagerne: afdelingssygeplejersker, basissygeplejesker, sekretær, klinikchef og læge. Alle alvorlige UTH er gennemgås/ses desuden af Sygehusledelsen. Der er en åben rapporteringskultur på sengeafsnit, der rapporteres mindre fra Fællesambulatoriet. Materiale: Antal gennemgåede UTH er, er 69 sager fra d. 16. december 2014 og til igangværende sager i juni med størst tyngde i sidste del af perioden. De rapporterede UTH er, er fulgt op af interview med risikomanageren på Nykøbing Falster Sygehus samt udviklingssygeplejersken på Kirurgisk Afdeling. Til gennemgangen er der kun udtrukket de UTH er, hvor læger har været involverede altså en potentiel bias. Mønstre og tendenser i de rapporterede UTH er: Auditteamet finder en bred vifte af overlappende mønstre og tendenser. De mest gennemgående er: arbejdsgange, som der ikke er konsensus omkring, instrukser der ikke er implementeret og uklarhed om, hvem der har stafetten. Eksempelvis: Klar til operation : at der ikke altid tages blodprøver præoperativt, fx BAC-test. At der ikke altid følges op på blodprøver hos patienter, der udskrives At der ikke altid følges op på CT-svar eller patologisvar. Undersøgelse ordineres, men henvisning skrives ikke, eller henvisning skrives, men sendes ikke. Side 9 / 15\n10 Behandlingsregime som ikke altid iværksættes som opfølgning på diagnosticering, eksempelvis væskeregime, observationer, blodprøver m.m. Manglende handling på dårlig patient. Plan og tidsperspektiv for behandling uafklaret. FMK som ikke altid er ajourført ved udskrivelse, manglende recepter. Både i UTH erne og ved interviews af plejepersonale og yngre læger har sproglige kommunikationsvanskeligheder været anført som en potentiel brist for patientsikkerheden. I UTH erne er der bl.a. anført: Udfordringer i forhold til sproglige problemer fx: plejepersonale forsøger at kommunikere kritiske observationer, men lægen forstår det ikke. Samlet bemærker auditteamet, at kirurgerne synes fraværende som resurse i forbedringsarbejdet de rapporterer ikke og deltager meget sjældent i UTH-møder, hvor meget af forbedringsarbejdet foregår. Det er derfor altovervejende sygeplejersker, der rapporterer, og sygeplejersker der følger op. Det bevirker, at når forbedringer skal drøftes i lægegruppen, skal den overbringes til gruppen via klinikchefen dvs. et mellemled mere og en svækkelse af implementering af forbedringsarbejdet. Auditteamet anbefaler: At kirurgerne deltager i UTH-arbejdet af hensyn til både egen og organisationens læring. At beskrive klare arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med rekvisition, undersøgelser og prøvesvar. At fremme en kultur, hvor der tænkes i tværfaglighed og stafetmetode. VURDERING AF AFDELINGENS SENIORE KIRURGERS KOMPETENCEPROFIL Evaluering af CV og interview Kirurgisk Afdeling har aktuelt en faglig profil med 3 spor, 1 elektivt dagskirurgisk spor med primært galde- og herniekirurgi, 1 elektivt spor med endoskopi, herunder kolonscreening og basal proktologi samt 1 akut spor. Afdelingen bør derfor som udgangspunkt og som minimum have 1 ledende overlæge og 3 funktionsansvarlige eller specialeansvarlige overlæger til hvert spor. Aktuelt er der fastansat 2 overlæger, hvoraf den ene er specialeansvarlig for hele det kirurgiske speciale. Derudover er der tilknyttet 5 overlægevikarer, hvoraf 2 er pensionerede og kun 1 af disse deltager i vagtdækningen. Overlægevikarerne er ansat på varierede overenskomstmæssige aftaler. Afdelingen har af faglige årsager koncentreret endoskopien ved en af de allerede pensionerede overlæger, som er vikar på timebasis. En løsning der på sigt placerer afdelingen i en skrøbelig situation, idet denne løsning er midlertidig, og der ikke er planlagt et generationsskifte for dette område. Afdelingen har 4 afdelingslæger ansat. 1 har fast dagfunktion som stuegangsgående læge. De øvrige 3 fungerer som speciallæger med bagvagt. Rationel drift kræver mindst 7 speciallæger i vagt, optimalt støttet af en overlægegruppe med vagt udenfor tjenestestedet med henblik på tilkald således, at bagvagtgruppen til enhver tid har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi. Bagvagtslaget har ikke for nuværende den fornødne mulighed for tilkald af yderligere kompetencer i vagten. Derudover har afdelingen to 1. reservelæger og 2 sygehuslæger ansat, tre af disse indgår i bagvagtslæget og en i forvagtslaget. Sammenfattende gennemgang af de afdelingens kirurgiske kompetenceprofiler: I afdelingens sammensætning af seniorlæger, er de fleste er speciallæger. Overordnet betragtet er gruppen uhomogen, med utraditionelle og mange korte stillingsforløb for hovedparten af lægerne. Generelt er vurderingen, at der er usikkerhed omkring en del af speciallægernes uddannelsesniveau og erfaring sammenholdt med deres CV. Sprog- og kommunikationsvanskeligheder er en stor udfordring for nogle af lægerne. Afdelingens øvrige personale anfører en blandt lægegruppen udtalt autonomi uden konsensus i personalekontakt, patientkontakt og i behandlingsstrategierne. Dette tolkes af auditteamet som manglende tavs viden om lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange både i forhold til personale og til patienter i det danske sundhedsvæsen. Det er auditteamets vurdering, at afdelingen ikke for nuværende har det nødvendige antal speciallæger med de rette kompetencer til at oppebære en døgndækket akutfunktion. Side 10 / 15\n11 Auditteamet anbefaler: At udvalgte medarbejderes lægefaglige kompetencer og udviklingspotentiale gennemgås. At Sygehusledelsen hurtigst muligt rekrutterer en ledende overlæge, alternativt indleder et midlertidigt ledelsesmæssigt samarbejde med anden Kirurgisk Afdeling i regionen. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan varetage funktionsledelsen for henholdsvis akut kirurgi og endoskopi og proktologi. Hernie området er dækket. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan indgå i afdelingens almindelige drift og vagtforpligtigelse. At der etableres en ordning, hvor overlægegruppen varetager en vagt udenfor tjenestestedet med mulighed for tilkald således, at bagvagtgruppen har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi i vagten. At udvalgte kirurger tilbydes supplerende sprogundervisning, gerne i en arbejdsmæssig kontekst. At der arbejdes intensivt med lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange i et dansk sygehus kontekst blandt afdelingens læger. At man på Nykøbing Falster Sygehus på nuværende tidspunkt fokuserer på at sikre kvaliteten af den elektive produktion. KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING Akutkirurgi: Nykøbing Falster Sygehus har formelt en velstruktureret akutorganisation med en tydelig intern ansvarsog opgavefordeling. Akutafdelingen er veletableret, men der mangler kirurgiske speciallæger i antal og med de nødvendige kompetencer. Der mangler ligeledes radiologisk støtte i vagten. Grundet sygehusets manglende kolorektale kompetencer har man valgt at viderehenvise en stor del af de akutte patienter på dette område til et samarbejdende hospital, men samtidig svækker dette afdelingens evne til at håndtere egne komplikationer og afdelingens samlede akutfunktion. Af samme årsag bør der ikke varetages akut børnekirurgi for nuværende. Galdekirurgi: Der er klare retningslinjer for ansvarsfordeling, visitering og forundersøgelser for planlagte galdestenspatienter til operation. Kirurgisk er der bekymring omkring kirurgernes kompetencer, hvilket understøttes af en komplikationsfrekvens for de dybe galdeveje på 1,11 % mod tilladeligt 0,5 %. Grundet det lille patientmateriale gennemgået ved auditten, er der usikkerhed ved tallene, men sammenholdt med at der bemærkes suboptimal kirurgisk teknik og manglende brug af peroperativ kolangiografi, finder auditteamet et potentielt forbedringspotentiale. Dette bør imødekommes ved personlig kompetencevurdering og efteruddannelse af udvalgte kirurger. Auditteamet anbefaler, at galdekirurgien indstilles, indtil dette er gennemført. UTH: Arbejdet omkring UTH er velorganiseret, men monofaglig, idet lægerne er fraværende både i rapporteringen og forbedringsarbejdet. Dette svækker implementering af forbedringsarbejdet betydeligt. Auditteamet finder, at de rapporterede UTH er underbygger problemstillinger fundet i det gennemgåede journalmateriale og ved interviews. Afdelingens seniore kirurgers kompetenceprofil: I afdelingens sammensætning af seniorlæger, er de fleste speciallæger. Som gruppe vurderes gruppen uhomogen og med utraditionelle og mange korte stillingsforløb for hovedparten. Det er vurderingen, at der er usikkerhed omkring en del af speciallægernes uddannelsesniveau og reelle erfaring sammenholdt med deres CV. Sprog- og kommunikationsvanskeligheder er en stor udfordring for en gruppe af lægerne. Der er en udtalt grad af manglende tavs viden om lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange for lægerne, både i forhold til øvrige personale og til patienter. Det er auditteamets vurdering, at afdelingen ikke for nuværende har det nødvendige antal speciallæger med de rette kirurgiske kompetencer til at oppebære en døgndækket akutfunktion. Perspektivering: Det er auditteamets vurdering, at hovedudfordringen for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus er rekruttering af speciallæger med de nødvendige kompetencer, sammenholdt med manglende overordnet lægelig ledelse. Hovedparten af denne rapports anførte problematikker og faglige udfordringer, er afledt af disse to forhold, mens det samtidigt vurderes, at afdelingen i øvrigt har de rette organisatoriske rammer og på sigt vil kunne være velfungerende, såfremt ovenstående kommer på plads. Side 11 / 15\n12 Stillingen som ledende overlæge har stået vakant i mere end 4 år og det faglige ansvar har været pålagt en enkelt overlæge med samtidig fuldt klinisk arbejde og ekstraordinær stor vagtbyrde. På trods af en kompetent, sygeplejefaglig klinikleder er en sådan situation ikke holdbar over længere tid. Der er gjort talrige rekrutteringstiltag over tid, men uden held. Det er auditteamets forslag, at man regionalt påtager sig det faglige ansvar i en overgangsperiode således, at man pålægger en kirurgisk overlæge fra en af regionernes andre sygeenheder, i samarbejde med dennes leder, at påtage sig ledelsesansvaret for kirurgien på Nykøbing Falster Sygehus. Auditteamet foreslår samtidigt, at man nedsætter en regional task force med henblik på at rekruttere en ledende overlæge og det nødvendige antal specialeansvarlige eller funktionsansvarlige overlæger, eventuelt i en 4-årig ansættelse med tilbagegangsgaranti til sin primære ansættelse. Et sådant samarbejde kunne eventuelt udvides til Region Sjællands øvrige samarbejdspartnere i Region Syddanmark eller Region Hovedstaden. En regional samarbejdsaftale med regionens øvrige sygehuse omkring udefunktion på Nykøbing Falster Sygehus til understøttelse af henholdsvis et elektivt galdevejskirurgi spor og et elektivt koloskopi- og proktologi spor kunne være en midlertidig god faglig løsning. Nykøbing Falster Sygehus besidder efter auditteamets vurdering ikke på nuværende tidspunkt de fornødne antal speciallæger og kompetencer til at udføre døgnbemandet akut operativ kirurgi. Det foreslås, at man for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks , og når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, derefter udvider til fuld døgndækning. Auditteamet anbefaler: At Nykøbing Falster Sygehus for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks Når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, kan der udvides til fuld døgndækning. VURDERING AF METODE Det bør understreges, at nærværende evaluering er foretaget i løbet af to døgn den 22. og 23. juni 2016 og med de restriktioner dette indebærer i forhold til, hvad auditteamet har kunnet nå i relation til gennemgang af journalmateriale, mængde af observationer og antal af interviews på Nykøbing Falster Sygehus. Det har eksempelvis ikke været muligt at se, hvordan arbejdet forgår i vagttiden. I forhold til UTH erne er der kun gennemgået hændelser, hvor læger har været involveret, hvilket kan medføre bias i retning af fokus på lægelige hændelser. Styrkerne ved denne fremgangsmåde har været, at auditteamet har været erfarent og stort (i alt otte personer), og er derfor nået bredt ud. Ligeså har flere dokumenter været tilsendt på forhånd, så auditteamet har været velforberedt. Nykøbing Falster Sygehus har desuden stillet alt ønsket personale og dokumenter til rådighed for auditteamet under auditten. Det understreges derfor også, at rapportens konklusioner er klare. Det er auditteamets vurdering, at yderligere samtidige evalueringer vil underbygge de fremdragne konklusioner. Da Region Sjælland har sin egen videreuddannelsesorganisation har auditteamet bevidst fravalgt at forholde sig forhold vedrørende den lægelige videreuddannelse. Nærværende rapport har været til gennemsyn hos Sygehusledelsen på Nykøbing Falster Sygehus den juli 2016, og er efterfølgende justeret i forhold til faktuelle oplysninger. Side 12 / 15\n13 3. AUDITTEAM Claus Chr. Vinther, ledende overlæge, Kirurgisk Afdeling A, OUH (formand for arbejdet). Susanne Barren, oversygeplejerske, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Flemming Hansen Dall, uddannelsesansvarlig overlæge, Kirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus. Anne-Mette Rasmussen, afdelingssygeplejerske, Kirurgisk Afdeling A, OUH Svendborg Sygehus. Allan Dorfelt, overlæge, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Claus Hovendal, overlæge og professor, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Kristian Aagaard Poulsen, overlæge og sektionsleder, Kirurgisk Afdeling A, OUH. Helle Rexbye, riskmanager, Kvalitet, Forskning, Innovation og Uddannelse, OUH. Al henvendelse vedrørende denne rapport rettes til Sygehusledelsen for Nykøbing Falster Sygehus eller formanden for audit teamet ledende overlæge Claus Chr. Vinther, Kirurgisk afdeling A. Odense Universitetshospital. Mail: Tlf: Side 13 / 15\n14 4. BILAG. SAMLET LISTE MED ANBEFALINGER Gennemgang af sygehusets akutte kirurgiske behandlingsforløb: Grundet mangel på laparoskopisk rutine og få kirurgiske speciallæger med reel tilstedeværelse i Akutmodtagelsen anbefales, at Børneafdelingen primært vurderer børnene og videresender til andet sygehus med børnekirurgisk rutine ved behov for kirurgi. Grundet afdelingens aktuelle situation med manglende lægelige kompetencer indenfor kolorektal kirurgi med omvisitation af patienter fra Nykøbing Falster Sygehus til et samarbejdende hospital anbefales en præhospital kirurgisk telefonvisitation, hvorved disse patienter kan undgå indlæggelse på Nykøbing Falster Sygehus og sendes direkte til det samarbejdende hospital. Grundet usikkerhed omkring den Radiologiske dækning i vagten anbefales det, at sygehusledelsen sikrer at CTscanninger over abdomen til en hver tid kan udføres og beskrives i vagten af erfaren radiolog. Grundet manglende paraklinisk overblik hos den kritiske syge patient anbefales det, at det overfor lægerne indskærpes at orientere sig i ESD således, at målingen og dokumentationen af vitale værdier tidsmæssigt synkroniseres. Grundet manglende muligheder for sparring internt i speciallægegruppen foreslås der etableret et regionalt samarbejde eventuelt med mulighed for akut videokonference med et af regionens øvrige sygehuse. Dette bør suppleres med en fast ugentlig problem konference". Grundet optageområdets case mix af patienter med øget og svær komorbiditet samt Kirurgisk Afdelings knappe lægeresurser anbefales det, for en periode, at have medicinsk stuegang 2-3 gange pr. uge på afdelingens sengeafsnit. At Sygehusledelsen og Region Sjælland sikrer et styrket fagligt- og organisatorisk samarbejde imellem regionens kirurgiske afdelinger. At ledelsen fokuserer på, at lægerne i større grad skal tage ansvar, og alle patienter skal have en behandlingsplan. Gennemgang af akut og elektiv galdekirurgi: Grundet overhyppigheden af dybe galdevejsoperationer anbefales det, at brugen af peroperativ kolangiografi øges betragteligt, og benyttes rutinemæssigt ved besværlige eller atypiske indgreb. Endo-GIA bør kun anvendes med yderst forsigtighed og ikke uden forudgående kolangiografi. At udvalgte læger tilbydes udvidet kompetencevurdering og efteruddannelse på anden sygehusenhed inden de genoptager selvstændig galdekirurgi. Gennemgang af patientforløb med andre komplikationer: Stuegang på udvalgte patienter foretages på bagvagtsniveau, eventuelt sammen med superviserede reservelæger, med fokus på kontinuitet i patientforløbet for den komplekse patient. Bedre brug af behandlingsplaner og skærpet opmærksomhed på komplikationer med hurtig reaktion på afvigende/ændrede kliniske og parakliniske tegn. Øget brug af tilsyn fra andre afdelinger. Passende høj lægelig charge ved kommunikation med andre sygehuse. Utilsigtede hændelser og læring af disse: At kirurgerne deltager i UTH-arbejdet af hensyn til både egen og organisationens læring. At beskrive klare arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med rekvisition, undersøgelser og prøvesvar. At fremme en kultur, hvor der tænkes i tværfaglighed og stafetmetode. Vurdering af afdelingens seniorer kirurgers kompetenceprofil: At udvalgte medarbejderes lægefaglige kompetencer og udviklingspotentiale gennemgås. Side 14 / 15\n15 At Sygehusledelsen hurtigst muligt rekrutterer en ledende overlæge, alternativt indleder et midlertidigt ledelsesmæssigt samarbejde med anden Kirurgisk Afdeling i regionen. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan varetage funktionsledelsen for henholdsvis akut kirurgi og endoskopi og proktologi. Hernie området er dækket. At der rekrutteres to overlæger med en faglig profil, som kan indgå i afdelingens almindelige drift og vagtforpligtigelse. At der etableres en ordning, hvor overlægegruppen varetager en vagt udenfor tjenestestedet med mulighed for tilkald således, at bagvagtgruppen har mulighed for at tilkalde en mere rutineret kollega ved vanskelig kirurgi i vagten. At udvalgte kirurger tilbydes supplerende sprogundervisning, gerne i en arbejdsmæssig kontekst. At der arbejdes intensivt med lægekultur, opgaver, pligter og arbejdsgange i et dansk sygehus kontekst blandt afdelingens læger. At man på Nykøbing Falster Sygehus på nuværende tidspunkt fokuserer på at sikre kvaliteten af den elektive produktion. Konklusion og perspektivering: At Nykøbing Falster Sygehus for nuværende vælger at koncentrere sig om akutfunktionen i dagstid, f. eks Når de nødvendige faglige kompetencer er rekrutteret, kan der udvides til fuld døgndækning. Side 15 / 15\n16 OUH Odense Universitetshospital Sdr. Boulevard Odense C


Gode Røve Furesø / Danmark Dating\nGode røve Furesø\nFuresø. Cyklist og knallertkører på Traumecenter efter uheld En knivbevæbnet mand røvede torsdag aften kort efter klokken 19 Q8-tanken på Ballerupvej i. Musical skaber unikt fællesskab blandt elever 8 10 Bevæbnet røver truede tankpasser 17 Hvem skal have en valentins- buket? cuophiepgiet.net Tirsdag den. cuophiepgiet.net bruger cookies til at give dig en god oplevelse og til at indsamle statistik, . Furesø Avis' hjemmeside oplyser, at gerningsmanden kort forinden havde røvet tre kartoner cigaretter og nogle kontanter på Buddinge Station.\nFEBRUAR NYHEDER Villaejer overraskede indbrudstyve Hvordan har du det? Læs vores udgivelser på nettet.\nMaskinpistolen var muligvis en attrap eller en hardball-pistol, har vidnerne oplyst til Nordsjællands Politi. Mest læste seneste døgn. Guide: Sådan bliver brændte gryder rene igen. Vi er længe om at erkende høretab. DEBAT: "Gadespejle kan give falsk tryghed - svar til Bente Knap". Tre kedelige på stribe. Spisehuset i Nygårdsterrasserne har flere gode røve Furesø tidligere været udsat for røverier. Sidste år valgte Finanstilsynet højst ekstraordinært at afsætte hele bestyrelsen for Københavns Andelskasse. Rolf Larsen - november 8, november 9,\nSignalement blev opgivet til politiet, der kort efter kunne anholde den årige mand fra Brønshøj siddende på en bænk. Præcis som ved et rig-. Rolf Larsen - april 24,\nEndefuld til kvinder kneppet 731\nHård sex video Odder 887\nGode røve Furesø SPONSERET INDHOLD: Vinterflad plæne blev struttende grøn. Buskaos: København er nummer sjok i Europa. Vendsyssel knækker Helsingør i vigtig oprykningsduel. Ifølge Nordsjællands Politis døgnrapport kom manden ind i kiosken og bestilte noget tobak, hvorefter han truede personalet og forlod stedet uden at betale. Se billederne: Japansk kunst og afro-musik kom i havn. Magnussen punkterede og missede VM-point. Her er havens mindste våben: Orme dræber dræbersneglen.\nHÅNDBOLDPIGER SMIDER TØJET FRÆKKE SEX FILM Store neger pikke gratis amatør sex\nGode røve Furesø Porno sex film sm porno\nAuthor Jenine Finkelstein Posted on 29.11.2016 29.11.2016\nslik fisse Frederikshavn\nsorte kys to der knalder\nSex i numsen pige onanerer\nPorno 18 danske ponofilm\nSwinger sex Ishøj\nSex maskin sådan giver du et godt blow


Indbringende 50 års dag for Køge Svømmeklub - sn.dk - Forsiden - Østsjælland - Ugeavisen Køge\nUnder overværelse af 50 børn fra Køge Svømmeklub overrakte filialdirektør i Sydbank i Køge, Jeanet Lindholm, en check på 50.000 kroner til svømmeklubben. Foto: Køge Svømmeklub\nArtiklen: Indbringende 50 års dag for Køge Svømmeklub\nUgeavisen Køge - 03. juli 2020 kl. 09:39\nI år fylder Køge Svømmeklub 50 år og jubilæet er ekstra festligt - for der nu bliver råd til en renovering af klubhuset. På stranden i Køge og under overværelse af 50 børn fra Køge Svømmeklub overrakte filialdirektør i Sydbank i Køge, Jeanet Lindholm, nemlig en check på 50.000 kroner til svømmeklubben.\n- Vi er meget glade for at støtte Køge Svømmeklub med 50.000 kroner. Klubben har stor betydning for idrætslivet i Køge og tusindvis af både børn og voksne har og har haft stor glæde af klubbens tilbud, siger Jeanet Lindholm, filialdirektør i Sydbank i Køge.\nKøge Svømmeklub har 1600 medlemmer, hvoraf 1400 er børn fra helt ned til to år. Klubben tilbyder almindelig svømmeundervisning, men der er også hold for mennesker med vandskræk, pensionistsvømning samt en konkurrenceafdeling for elitesvømmere. Klubben drifter desuden også Herfølge Svømmehal - den eneste foreningsdrevne svømmehal i Danmark.\nDe 50.000 kroner, som klubben modtog 2. juli, skal bruges til en generel renovering af klubhuset. Køkkenet skal friskes op og der skal købes nye møbler og AV-udstyr for pengene.