Реализация input?
Вот эти надписи внутри инпута быть не могут. Это label вокруг инпута, а сам инпут просто без рамок. А при ошибке внутри label, ПОД инпутом выводится сообщение.
Просто верстай как есть. Выкини из головы, что это инпут. Так как это лишь блок, где есть три колонки и две строки.