Как сделать такую форму для приема платежей?
Такую форму могут себе позволить только очень крупные игроки, выполнившие для этого кучу недешевых условий.
Раз вы не знаете, даже как сделать такую форму - значит, этот вариант не для вас.
Вы - определитесь, какой у вас будет номер заказа и сколько за него должен заплатить клиент. 
А данные карты для оплаты на всяких мелких сайтах должен требовать банк, и только банк.
Проксируйте форму оплаты своего банка. Конечно, придется разбирать как там у них запросы под копотом устроены, но тут ничего невозможного нет.