가. 개정안의 내용과 취지
□ 개정안은 현재 국민건강보험법 시행령에 근거하여 운영 중인 노인외래정액제를 정률제로 개편하여 그 법적 근거를 법률에 마련하고, 65세 이상의 건강보험 가입자·피부양자가 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원ㆍ보건의료원에서 외래진료를 받는 경우, 요양급여비용(진료비) 총액 20,000원을 기준으로 진료비가 기준 금액 이하일 경우 본인부담비율을 10%, 기준 금액을 초과할 경우 본인부담비율을 20%로 설정함으로써 노인의 진료비 부담을 완화하고자 하는 취지임.

나. 노인외래정액제의 현황
□ 노인외래정액제는 65세 이상의 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관(의원ㆍ한의원ㆍ치과의원ㆍ보건의료원)에서 외래진료를 받거나 약국에서의 의약품 조제를 받은 경우, 총 진료비(조제비)가 상한기준 이하이면 환자 본인이 일정한 정액의 금액만을 부담하도록 하는 제도로서, 현재 국민건강보험법 시행규칙 별표3과 별표4에 그 근거가 있음.
– 구체적으로, ①의원급 의료기관(의원ㆍ치과의원ㆍ한의원ㆍ보건지소)에서의 외래진료는 총 진료비가 15,000원 이하이면 환자 본인부담금은 1,500원으로 설정하되, 의약분업제외지역의 의원ㆍ치과의원 혹은 한의원ㆍ보건의료원 한방과에서의 투약처방에 대해서는 총 진료비가 15,000원 초과 20,000원 이하인 경우 환자 본인부담금을 2,100원으로 설정하고, ②약국에서의 조제는 총 조제비가 10,000원 이하이면 환자 본인부담금을 1,200원으로 설정하고 있음.
– 다만, 65세 이상의 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관에서 외래진료를 받거나 약국에서 조제를 하더라도 총 진료비가 상한기준을 초과하면, 노인외래정액제의 적용을 받지 않고 일반적인 건강보험 환자 본인부담금 산정방식에 따라 총 진료비(조제비)의 30%를 부담함.
□ 노인외래정액제는 노인인 건강보험 가입자ㆍ피부양자가 1차 의료기관에서 외래진료를 받거나 약국에서 의약품의 조제를 받을 때 일반적인 환자 본인부담금(전체 진료비의 30%)보다 낮은 수준으로 비용을 부담하도록 하려는 취지임.
– 예를 들어, 65세인 건강보험 가입자 A씨가 의원급 의료기관에서 건강보험급여인 외래진료 및 의약품 처방을 받고 의료기관에서의 총 진료비가 12,000원, 약국에서의 총 조제비가 9,000원이 산정된 경우,
– 일반적인 정률제 방식에 따라 의원급 의료기관 외래진료 및 약국의 의약품 조제에 대한 환자 본인부담율 30%을 적용받는다면 본인부담금이 총 6,600원으로 산정되나,
– 노인외래정액제를 적용할 경우에는 본인부담금이 총 2,700원으로 산정됨으로써 노인외래정액제 적용으로 인하여 의료비(진료비+조제비) 부담이 총 3,900원 감소(59% 감소)하는 효과가 발생함.
□ 노인외래정액제의 적용건수와 건강보험재정 부담금을 살펴보면, 요양기관 종류별로 의원급 의료기관 외래진료에서의 노인외래정액제 적용 건수와 소요재정의 비중이 가장 높고, 약국, 한의원, 치과의원, 보건의료원이 그 뒤를 따르고 있음.

다. 검토의견
1) 개정안의 효과
□ 개정안은 ①현재 국민건강보험법 시행규칙 등에 근거하여 운영 중인 노인외래정액제를 전면 정률제로 개편하고 그 기준금액 및 본인부담비율의 근거를 시행령 및 시행규칙이 아닌 법률에 두며, ②노인외래정액제의 기준금액을 현행 15,000원에서 20,000원으로 상향하여, ③진료비가 기준금액 이하일 경우 본인부담방식을 정액부담에서 정률부담으로 변경하고(1,500원 정액→진료비의 10%), ④진료비가 해당 기준금액을 초과할 경우 본인부담비율을 하향하는(30%→20%) 내용임.
   다만, 위의 내용은 앞서 검토하였던 노인외래정액제의 세 가지 운영 유형 중 ‘의원ㆍ치과의원ㆍ한의원ㆍ보건의료원에서의 외래진료’ 유형에 대한 기준금액 및 본인부담비율이며, 약국을 이용한 경우 발생하는 요양급여비용에 대한 기준금액 및 본인부담비율은 개정안에서 규정하고 있지 않음.
– 개정안의 기본적인 입법취지는 노인외래정액제의 기준금액을 상향조정함으로써 보다 많은 경증노인외래환자들이 낮은 본인부담비율(10%)의 수혜를 받을 수 있도록 하고, 기준금액을 초과하는 진료비를 부담하는 노인들도 종전 규정에 비해 본인부담비율을 경감하여 줌으로써 노인의 1차 의료기관에서의 외래진료 범위를 확대시키고 의료비 부담을 덜어주고자 하는 것임.
– 예를 들어, 현재 의원급 의료기관에 적용되는 노인외래정액제의 기준금액은 ‘진료비 총액 15,000원 이하’로 설정되어 있는데, 개정안에 따라 노인외래정액제가 정률제로 개편되고 기준금액이 상향된다면, 외래진료비용을 부담하던 모든 노인들이 다음 표와 같은 진료비 경감 혜택을 받을 것으로 보임.

2) 입법취지의 타당성
□ 현재 국내 노인빈곤율이 높은 상황에서 노인의 의료비 부담은 점차 높아지는 추세라는 점을 감안한다면, 노인들의 의료서비스 이용 부담을 완화하여 의료서비스의 적절한 이용을 국가차원에서 보장하여 노인들의 건강증진을 도모할 정책적 필요성은 높은 상황임.
– 우리나라 노인층의 상대빈곤율은 `13년 기준으로 49.6%로 OECD 평균 12.6%에 비하여 매우 높은 수준일 뿐만 아니라 전체인구의 14.6%에 비해서도 월등히 높은 수준을 보이고 있어, 경제적 상황이 OECD 국가의 노인에 비하여 전반적으로 어려울 뿐만 아니라 국내에서도 다른 연령층에 비하여 어려운 상황이라는 점을 확인할 수 있음.
– 반면, 건강보험 가입자ㆍ피부양자인 노인 1인당 연평균 진료비(건강보험 급여 기준)를 살펴보면 `07년 약 218만원에서 `15년 357만원으로 약 1.6배 증가하였을 뿐만 아니라, 전체 가입자ㆍ피부양자의 1인당 연평균 진료비의 약 3배 수준으로 상대적으로 의료비 지출수준이 높은 것으로 나타남.
– 이와 같이 다른 계층과 비교하여 상대적으로 소득수준이 낮지만 의료비 지출 부담은 높은 노인층에 대하여 정책적으로 의료비 부담 경감을 위한 적정한 조치가 취해지지 않을 경우, 노인층이 경제적 부담을 이유로 적기에 의료적 치료ㆍ관리를 받지 않게 될 가능성이 있으므로, 노인이 의료서비스를 적절하게 이용할 수 있도록 의료접근성을 높여주는 것이 필요함.
□ 반면, 현행 노인외래정액제에서는 기준금액이 `01년부터 “15,000원 이하”로 고정되어 수가인상 등으로 의료비가 인상되는 과정에서 노인외래정액제 적용을 받는 노인환자의 비중이 매년 감소하면서 노인외래정액제 적용범위가 사실상 매년 줄어드는 추세임.
– 현재 건강보험이 적용되는 의료행위에 대한 요양급여비용(의료수가)는 “행위별 상대가치점수×상대가치점수당 금액(환산지수)”에 세부규정에 따라 일정 금액을 가ㆍ감산하는 방식으로 결정되는데, 환산지수는 보험자(국민건강보험공단)과 의약계 대표의 계약 체결 결과에 따라 매년 증가하게 됨. 이에 따라, 동일한 의료행위에 대한 요양급여비용(의료수가)도 매년 증가하게 되는 구조임.
– 예를 들어, 의원급 의료기관의 외래환자 초진진찰료와 재진진찰료를 살펴보면, `06년의 초진진찰료는 11,120원이고 재진진찰료는 7,960원으로 노인외래정액제 기준금액인 “15,000원 이하”에 크게 미치지 못하였으나, `16년의 초진진찰료는 14,410원이고 재진진찰료는 10,300원으로 `06년 대비 30% 가량 증가하였음.
– 이와 같이 노인외래정액제 적용 대상인 외래진료비용이 매년 증가하는 구조이지만, 의원급 의료기관에 적용되는 노인외래정액제의 기준금액은 `01년 이후 기본적으로 “15,000원 이하”로 고정되어 있어 사실상 노인외래정액제 적용범위가 매년 줄어들고 있음. 특히, 현재 의원급 의료기관의 초진진찰료는 노인외래정액제 기준금액인 15,000원에 근접한 상황으로 향후에도 매년 2% 수준으로 지속 증가한다고 가정한다면 `19년부터는 의원급 의료기관의 초진진찰료가 15,000원을 넘어서면서 의원급 의료기관에서 초진 진찰만을 받은 노인은 외래정액제 적용대상에서 완전히 제외될 것으로 예상됨.
□ 이상의 점을 종합적으로 고려한다면, 개정안은 수가 인상으로 도입 취지가 무색해지고 있는 노인외래정액제를 정률제로 개편함으로써 경증노인외래환자의 의료비 부담을 낮추고, 기준금액을 초과하는 진료비를 납부하는 노인외래환자의 경우에도 본인부담비율을 하향 조정하여 노인의료비 감소 효과를 확대하고자 한다는 점에서, 노인의 의료접근성을 개선한다는 점에서 타당성이 있음.

3) 정책적 타당성 및 법제적 적정성
□ 우선, 개정안의 조치에 따르면 노인인 건강보험 가입자ㆍ피부양자의 의원급 의료기관 외래진료 이용에 대한 본인부담금은 낮아지게 되는 반면 건강보험재정의 지출액은 더 높아지게 되는데, 노인외래정액제의 적용범위를 확대하면서 건강보험재정 지출이 증가하는 것이 건강보험 보장성 우선순위 측면에서 적정성이 있는지 논의가 필요함.
– 예산정책처의 비용추계 결과에 따르면, 건강보험재정이 추가 부담하는 비용은 국가지원 비율이 20%라고 가정했을 때 시행 후 5년 간 총 1조 3,888억원, 연평균 2,778억의 재정이 소요될 것으로 추계되며, 건강보험에 대한 국고지원이 매년 과소추계된다는 점을 감안하여 `15년 국고지원 비율인 16.11%를 적용하더라도 5년 간 총 1조원 이상의 재정이 소요될 것으로 보임.
– 이와 같이 건강보험재정에 상당한 수준의 재정부담을 가져오는 개정안의 조치는 노인이 1차 진료기관을 외래목적으로 이용하는 것에 대한 비용을 경감하는 것으로서 사실상 노인 경증질환자에 대한 진료비 부담 경감 조치의 의미가 있는데, 이러한 진료비 부담 경감조치가 전반적인 건강보험 정책 추진과정에서 보장성 우선순위 측면에서 적정성이 있는지 여부에 대해서 고려할 필요가 있음.
– 예를 들어, ①보장성 확대 대상의 측면에서 단일한 계층(노인)에 한정된 보장성 강화 정책을 실시하는 것과 가입자 전반에 적용될 수 있는 보장성 확대(의료비 지출이 높은 질환 등에 대한 보장성 강화)를 실시하는 것의 상대적인 시급성 등을 고려할 필요가 있으며, ②노인에 대하여 보장성 강화가 필요한 경우 경증질환 중심의 노인외래정액제를 확대 실시하는 것이 시급한지 아니면 노인의 의료비 지출이 높은 질환 등을 중심으로 보장성 강화를 실시하는 것이 보다 적절한지 등에 대한 논의가 필요할 것으로 보여짐.
□ 또한, 노인외래진료시의 본인부담을 정액제로 할 것인지 정률제로 할 것인지에 관한 사항은 건강보험 가입자ㆍ피부양자의 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항으로, 요양급여비용 본인부담률의 구체적인 내용은 사회․경제적인 변화에 탄력적으로 대응할 수 있도록 하위법령에 규정하도록 하고 있는 현행 법체계를 감안하여 시행령 등 하위법령에 규정하는 방안을 고려할 수 있음.
– 현행 건강보험제도에서는 건강보험 보장성정책 등을 결정하는 가입자ㆍ공급자 대표기구인 건강보험정책심의위원회에서 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항을 논의한 이후에 이를 국민건강보험법 시행령ㆍ시행규칙 등 하위법령에 규정하는 방식으로 운영되고 있으므로, 노인외래정액제 개편 등도 마찬가지로 요양급여비용 본인부담금 설정에 관한 사항으로서 위와 같은 방식으로 하위법령에 규정하는 것이 현행 건강보험 체계를 고려할 때 일반적인 의사결정방식이라고 할 수 있음.
– 특히, 현재 노인외래정액제 개편 방안으로 개정안에서 제시하는 방안 이외에도, 정액제를 정률제로 전환하되 한 사람이 지출한 진료비 총액에 대하여 기준금액 구간별로 각각 다른 본인부담률을 적용하는 방안, 연령구간별로 노인정액제 적용 구간을 차등화하는 방안 등 다양한 의견이 제기되고 있는 만큼, 가입자ㆍ공급자의 대표기구인 건강보험정책심의위원회를 통한 사회적 협의 등을 거쳐 결정되도록 하는 것이 보다 적합할 것으로 보임.

라. 관련기관 의견
1) 보건복지부
□ 고령화의 가속화 등을 고려할 때, 개정안에 따라 수반되는 재정부담 등으로 인하여 개정안의 내용을 수용하기 어려우며, 법률에 규정할 경우 매년 수가 인상에 따른 정률구간 확대 등으로 입법비효율이 예상되므로 본인부담률 등에 관한 사항은 하위법령에 규정하는 것이 바람직함.
2) 기획재정부
□ 급격한 고령화에 따른 인구구조 변화 등을 고려할 때 노인의료비 정률구간 확대는 건보 재정부담으로 작용할 우려가 있으므로 신중한 검토가 필요함.