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Article R871-2
Les garanties mentionnées à l'article L. 871-1 comprennent la prise en charge
:
1° De l'intégralité de la participation des assurés définie aux deux derniers
alinéas du I de l'article L. 160-13 et à l'article R. 160-5. Cette prise en
charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées
aux 6°, 7°, 10° et 14° de l'article R. 160-5 ;
2° Si le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement propose cette garantie,
des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des
dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention nationale
mentionnée à l'article L. 162-5, dans la double limite de 100 % du tarif de
responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins
ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un
montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ;
3° Des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'optique médicale à
usage individuel soumis au remboursement, dans les conditions suivantes :
-à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité
dans la limite des prix fixés en application de l'article L. 165-3 pour les
verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée
définie en application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1, la prestation
d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément
applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la
liste prévue par le même article ;
-dans le respect des limites ci-dessous, si le contrat, le bulletin d'adhésion
ou le règlement prévoit une couverture des frais exposés par l'assuré en sus de
la participation mentionnée au 1° pour l'acquisition d'équipements composés de
verres ou d'une monture appartenant à une classe prévue à l'article L. 165-1
autre que celles à prise en charge renforcée susmentionnée :
a) Au minimum à 50 euros et au maximum à 420 euros dans les cas suivants :
-par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise
entre-6,00 et + 6,00 dioptries ;
-par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +
4,00 dioptries ;
-par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00
dioptries ;
b) Au minimum à 125 euros et au maximum à 560 euros par équipement comportant un
verre mentionné au a et un verre mentionné au c ;
c) Au minimum à 200 euros et au maximum à 700 euros dans les cas suivants :
-par équipement à verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone
de-6,00 à + 6,00 dioptries ;
-par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00
dioptries ;
-par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25
dioptrie ;
-par équipement à verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère
est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la
sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est
inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la
sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries
;
d) Au minimum à 125 euros et au maximum à 610 euros par équipement comportant un
verre mentionné au a et un verre mentionné au f ;
e) Au minimum à 200 euros et au maximum à 750 euros par équipement comportant un
verre mentionné au c et un verre mentionné au f ;
f) Au minimum à 200 euros et au maximum à 800 euros dans les cas suivants :
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère
est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la
sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur
à + 4,00 dioptries ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la
sphère est inférieure à-8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal
à 0,25 dioptrie ;
-par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la
sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
Lorsque l'équipement est composé de verres différents appartenant à une même
catégorie a, c ou f définies ci-dessus, les montants minimum et maximum de prise
en charge des frais exposés par l'assuré pour l'équipement sont ceux afférents à
cette catégorie.
Dans tous les cas, la prise en charge d'une monture est limitée à 100 euros.
Les montants minimum et maximum mentionnés ci-dessus incluent la part des
dépenses prises en charge par l'assurance maladie obligatoire et la
participation des assurés mentionnée au 1° pour l'acquisition de
l'équipement.
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement
composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans, à l'exception
des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste
mentionnée à l'article L. 165-1, notamment pour les enfants de moins de 16 ans
et en cas d'évolution de la vue.
4° Des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'aides auditives dans
les conditions suivantes :
a) A hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité,
dans la limite des prix fixés en application de l'article L. 165-3, pour les
appareils appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en
application du deuxième alinéa de l'article L. 165-1 ;
b) Au maximum à 1 700 euros par aide auditive, incluant la part des dépenses
prise en charge par l'assurance maladie obligatoire et la participation
mentionnée au 1° pour les appareils appartenant à une classe autre que celles à
prise en charge renforcée.
Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide
auditive par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste
prévue à l'article L. 165-1 ;
5° Des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des
tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par
la convention prévue à l'article L. 162-9 ou, en l'absence de convention
applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L. 162-14-2, pour les
actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité
sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ;
6° Du forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l'article L.
174-4, sans limitation de durée.

Références
Références faites par l'article


      2004-09-03 CITATION cible Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie) - article 15-1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-01-01


      2007-03-30 CITATION cible Arrêté du 30 mars 2007 relatif au régime spécial d'assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières - article 2 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2021-01-01


      2013-05-16 CITATION cible Décret n° 2013-405 du 16 mai 2013 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales - article 3 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2013-05-19


      2014-11-18 CITATION cible Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales - article 4 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2015-04-01


      2019-01-11 CITATION cible Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires - article 5 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2019-01-13


      2019-01-31 CITATION cible Décret n° 2019-65 du 31 janvier 2019 adaptant les garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale aux dispositions assurant un accès sans reste à charge à certains frais de santé VIGUEUR


      2019-05-24 CITATION cible Arrêté du 24 mai 2019 relatif aux soins prothétiques dentaires garantis sans reste à charge par les contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales - article 1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2019-05-31


      2019-09-30 CITATION cible Arrêté du 30 septembre 2019 garantissant un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires dans le régime spécial d'assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières - article 1 ENTIEREMENT_MODIF


      2023-12-29 CITATION cible Décret n° 2023-1425 du 29 décembre 2023 portant application de l'article 21-13 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès et autonomie, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte et actualisant les participations des assurés à Mayotte - article 1 ENTIEREMENT_MODIF


      2024-04-08 CITATION cible Accord du 8 avril 2024 concernant la protection sociale complémentaire au MENJ, au MESR et au MSJOP - article 10 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-05-01


      2024-06-14 CITATION cible Accord du 14 juin 2024 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de santé et de prévoyance des ministères sociaux ainsi que des établissements publics et autorités indépendantes - article AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-07-10


      2024-06-14 CITATION cible Accord du 14 juin 2024 relatif à la protection sociale complémentaire en matière de santé et de prévoyance des ministères sociaux ainsi que des établissements publics et autorités indépendantes - article AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-07-10


      2024-11-15 MODIFIE cible Décret n° 2024-1035 du 15 novembre 2024 relatif à la prise en charge et au remboursement des parcours coordonnés renforcés - article 4 ENTIEREMENT_MODIF


      2999-01-01 CITATION cible Code de la sécurité sociale - article D911-1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2019-02-03


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale. - art. L160-13
    

      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale. - art. L160-5
    

      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L162-14-2 AUTONOME ABROGE, en vigueur du 1991-08-01 au 1999-12-30


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L162-5 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1985-12-21 au 1990-01-25


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L162-9 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1985-12-21 au 1987-07-31


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L165-1 AUTONOME MODIFIE_MORT_NE, en vigueur du 2000-01-01 au 1999-12-30


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L165-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1999-12-30 au 2004-08-17


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L174-4 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1985-12-21 au 1987-01-28


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale - article L871-1 AUTONOME MODIFIE_MORT_NE, en vigueur du 2006-01-01 au 2004-12-31


      2999-01-01 CITATION source Code de la sécurité sociale. - art. R160-5
    

