{"content":[{"text":"145 The West Mall, P.O. Box 110 U \n Toronto, ON. M8Z 5M4","bbox":{"left":0.723105,"top":0.056023,"width":0.23939699999999997,"height":0.028677999999999995}},{"text":"HealthWATCH® Drug Plan Specialty Solutions Program \n DEMANDE D'EXEMPTION","bbox":{"left":0.196699,"top":0.128633,"width":0.6038890000000001,"height":0.044713}},{"text":"Les résultats de cette demande seront communiquès à: \n Patient/tuteur légal nommé ci-dessous: Courriel du patient","bbox":{"left":0.044706,"top":0.233662,"width":0.518784,"height":0.03557799999999997}},{"text":"Numéro de téléphone du patient \n ( ) -","bbox":{"left":0.678595,"top":0.251961,"width":0.23773900000000003,"height":0.03167300000000001}},{"text":"J'autorise NexgenRx Inc. (a) à utiliser les information personnelles divulguées sur ce formulaire, et toutes autres \n informations déjà connues par NexgenRx Inc. concernant le patient ci-haut mentionné, pour des fins de participation à ce \n programme de soutien clinique du patient et (b) de contacter, et d'obtenir toute information personnelle et de divulguer cette \n information au médecin. pharmacien, autre professionnel de la santé ou intervenant ayant connaissance de la condition \n pertinente de santé du patient et des réclamations pertinentes. Vous autorisez la divulgation de ce formulaire à \n HealthWATCH® Drug Plan Specialty Solutions Program. \n J'accepte à être rejoint par le Régime par téléphone, messages textuels ou courriel et au transfert d'informations \n personnelles par téléphone, fax ou courriel entre le Régime, mon assureur, et mon (es) fournisseur (s) de soins de santé \n dans le but de déterminer mon éligibilité au Régime et à la fourniture de services fournis par le Régime. Les courriels et \n messages textuels peuvent être utilisés tout au long de ma participation au Régime afin de m'informer de la situation vis-à- \n vis le Régime et de ses services, et de me faire parvenir les avis et rappels. Je reconnais que les courriels et messages \n textuels ne sont pas des outils de communication sécuritaires. Les informations contenues dans les courriels et messages \n textuels peuvent être accédées par de tierces parties. Les communications électroniques sont à mon option et je peux retirer \n cette option à n'importe quel moment.","bbox":{"left":0.044706,"top":0.342453,"width":0.899478,"height":0.20472900000000005}},{"text":"Name:Nom, patient/tuteur légal","bbox":{"left":0.044706,"top":0.556569,"width":0.22605699999999998,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Numéro de téléphone \n ( ) -","bbox":{"left":0.505016,"top":0.556569,"width":0.16149400000000003,"height":0.0318250000000001}},{"text":"Signature du patient/tuteur légal","bbox":{"left":0.044706,"top":0.618388,"width":0.23134200000000002,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Date (JJ/MM/AAAA)","bbox":{"left":0.505016,"top":0.618388,"width":0.14591699999999996,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Êtes-vous inscrit à un programme de soutien de patients? \n Si oui. à quel programme?","bbox":{"left":0.044706,"top":0.68566,"width":0.41729999999999995,"height":0.041825}},{"text":"OUI ______ NON ______","bbox":{"left":0.498071,"top":0.68566,"width":0.1931,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Nom de la personne responsable de votre dossier","bbox":{"left":0.044706,"top":0.747213,"width":0.361083,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Numéro de téléphone \n ( ) - \n Courriel de cette personne responsable:","bbox":{"left":0.507761,"top":0.747213,"width":0.290158,"height":0.05424899999999999}},{"text":"Numéro de télécopieur \n ( ) -","bbox":{"left":0.044706,"top":0.784183,"width":0.16491000000000003,"height":0.0318250000000001}},{"text":"Autorisez-vous NexgenRx et/ou la personne responsable à HealthWATCH for Business Specialty Solutions Program de \n contacyer le programme de soutien de patients? \n Oui ____ Non _____","bbox":{"left":0.044706,"top":0.850244,"width":0.869278,"height":0.04636400000000007}},{"text":"Avez-vous une couverture provinciale, ou y avez-vous faite un telle application?","bbox":{"left":0.044706,"top":0.910239,"width":0.575592,"height":0.017279000000000044}},{"text":"Oui ____ Non _____","bbox":{"left":0.647542,"top":0.910239,"width":0.1646120000000001,"height":0.017279000000000044}},{"text":"2 of 4","bbox":{"left":0.480507,"top":0.94536,"width":0.03699899999999989,"height":0.015614000000000017}}],"images_bbox":[{"left":0.04469,"top":0.057576,"width":0.231944,"height":0.050126}],"images_bbox_not_text_overlap":[{"left":0.04469,"top":0.057576,"width":0.231944,"height":0.050126}]}