Додаток 3  
до Порядку  
 ______________________________  
(найменування органу видачі підтвердження)  
ЗАЯВА   
про переоформлення підтвердження на ввезення в Україну зразків 
насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до 
Державного р еєстру сортів рослин, придатних для поширення в 
Україні , для селекційних, дослідних робіт і експонування та вивезення 
з України зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не 
внесених до Державного р еєстру сортів рослин, придатних для 
поширення в Україні  
Прошу переоформити підтвердження від ___ ___________ ______ 20__ р. № ______  
__________________________________________________________________________________________  
(на ввезення в Україну зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру  
  
сортів рослин, придатних для поширення в Україні , для селекційних, дослідних робіт і експонування/  
  
вивезення з України зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру сортів  
  
рослин, придатних для поширення в Україні (необхідне зазначити)  
  
(найменування ботанічного таксона українською мовою)  
 
загальною вагою (кількістю) ________ кілограмів (штук), у кількості  
зразків ______ штук, а саме:  
Порядковий 
номер  Найменування зразка сорту, 
гібрида (українською або 
англійською мовою)  Кількість 
зразків, 
штук  Вага одного зразка, 
кілограмів/кількість 
рослин одного зразка, 
штук  
Усього     
 
сортів рослин, не внесених до Державного реєстру сортів рослин, придатних для 
поширення в Україні , які   
(ввозяться  в Україну/  
  
вивозяться з України  (необхідне зазначити)  
  
(найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),  
  
реєстраційний номер облікової картки платника податків  (крім випадків, коли фізична особа через свої 
релігійні  
  
переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картк и платника податків та 
офіційно   2 
  
повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті)  або серія (за 
наявності), номер  
  
паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження/місце проживання)  
з (до)   
              (найменування країни походження зразків насіння і садивного матеріалу/найм енування країни,  
___________________________________________________________________________ , 
до якої вивозяться зразки насіння і садивного матеріалу)  
призначені для* _____________________________________________________________ . 
(селекційних, дослідних робіт, експонування  (необхідне зазначити)  
Підстава для переоформлення підтвердження   
(зазначається підстава для  
___________________________________________________________________________ . 
переоформлення підтвердження)  
 
___________________________  
(найменування посади керівника суб’єкта 
господарювання/фізична особа - 
підприємець/уповноважена особа)  ____________  
(підпис)  ___________________  
(власне ім’я, прізвище)  
 
_________  
* Зазначається в разі ввезення зразків насіння і садивного матеріалу.  
 