PHỤ LỤC I 
DANH M ỤC HÀNG HÓA CÓ R ỦI RO CAO PH ẢI KIỂM TRA THEO PHƢƠNG TH ỨC 
KIỂM TRA CH ẶT TỪNG LÔ HÀNG NH ẬP KHẨU 
(Ban hành kèm theo Ngh ị định số     /2021/NĐ -CP ngày   tháng   năm    )  
 
STT  Tên hàng  Mô tả hàng hóa  Mã số hàng hóa  
1 Hóa chất, vật liệu nổ công  
nghiệp     
1.1 Amoni nitrat, có ho ặc không ở 
trong dung d ịch nƣớc Amoni nitrat 
(NH 4NO 3) dạng tinh 
thể dùng để sản xuất 
thuốc nổ nhũ tƣơng  3102.30.00  
1.2 Amoni nitrat 
(NH 4NO 3) dạng hạt 
xốp dùng để sản xuất 
thuốc nổ ANFO  
2 Xăng, nhiên li ệu điezen và 
nhiên liệu sinh học     
2.1 Xăng không chì    2710.12.21  
  2710.12.23  
  2710.12.24  
  2710.12.26  
2.2 Xăng không chì pha ethanol    2710.12.22  
  2710.12.25  
2.3 Nhiên liệu điezen (diesel)    2710.19.71  
  2710.19.72  
2.4 Nhiên liệu điêzen (diesel) B5    2710.20.00  
2.5 Nhiên liệu điêzen sinh h ọc gốc (B 
100) và các h ỗn hợp của chúng    3826.00.10  
  3826.00.21  
  3826.00.22  
  3826.00.30  
2.6 Etanol nhiên li ệu biến tính/không 
biến tính.(*)      
a) Etanol nhiên li ệu không bi ến 
tính   2207.10.00  
b) Etanol nhiên li ệu biến tính    2207.20.11  
  2207.20.19  
  2207.20.90  
3 Khí dầu mỏ dạng hóa lỏng 
(LPG)      3.1 Propan    2711.12.00  
3.2 Butan    2711.13.00  
3.3 Loại khác    
  
  2711.19.00  
4 Thuốc bảo vệ thực vật thuộc danh m ục thuốc bảo vệ thực vật đƣợc phép sử dụng 
tại Việt Nam do B ộ Nông nghi ệp và phát tri ển nông thông ban hành theo t ừng thời 
kỳ 
  PHỤ LỤC II  
PH N LO I H  TH NG CHỨNG NHẬN THEO NƢỚC SẢN XUẤT  
(Ban hành kèm theo Ngh ị định số     /2021/NĐ -CP ngày   tháng   năm    )  
 
1. Phân loại hệ thống chứng nhận theo nƣớc sản xuất:  
STT  Nƣớc sản xuất  Chứng nhận kiểu loại  Tự chứng nhận  
1 THAILAND  X   
2 INDONESIA  X   
3 UNITED STATES OF AMERICA    X 
4 JAPAN  X   
5 CHINA  X   
6 MEXICO  X   
7 GERMANY  X   
8 KOREA (REPUBLIC)    X 
9 UNITED KINGDOM  X   
10 SLOVAKIA (SLOVAK REP.)  X   
11 MALAYSIA  X   
12 AUSTRIA  X   
13 SWEDEN  X   
14 NETHERLANDS  X   
15 INDIA  X   
16 SPAIN  X   
17 ITALY  X   
18 FRANCE  X   
19 RUSSIAN FEDERATION  X   
2. Trƣ ng hợp nhập kh u t  c c nƣớc không thuộc danh s ch nêu trên  doanh nghiệp nhập kh u phải 
cung cấp t i liệu để   c định hệ thống chứng nhận đang áp dụng tại nƣớc  uất kh u; Cơ quan kiểm 
tra có tr ch nhiệm cập nhật v  công bố danh s ch nêu trên.  
  
 
 
 
 
 
 
 
   
PHỤ LỤC III . CÁC BIỂU MẪU  
(Ban hành kèm theo Ngh ị định số     /2021/NĐ -CP ngày   tháng   năm    )  
 
 
STT   
Tên biểu mẫu 
 Số hiệu 
1 Biên bản lấy mẫu phƣơng ti ện 
 Mẫu số 01/BBLM  
2 Biên bản lấy mẫu hàng hóa nh ập kh u 
(tr  phƣơng ti ện) 
 Mẫu số 02/BBLM  
3 Bản Công bố hợp quy  
 Mẫu số 03/CBHQ  
4 Bản đăng ký ki ểm tra nh  nƣ ớc về chất 
lƣợng hàng hóa nh ập kh u 
 Mẫu số 04/ĐKKTCL  
5 Đăng ký ki ểm tra chất lƣợng an toàn 
kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng đối với 
phƣơng ti ện 
 Mẫu số 05/ĐKKTCL -PT 
6 Bản thông tin phƣơng tiện nhập kh u 
 Mẫu số 06/BTTPT  
7 Bản khai thông s ố  tính năng k ỹ thuật 
của phƣơng ti ện 
 Mẫu số 07/BKTSKT  
8 Đăng ký ki ểm tra chất lƣợng an toàn 
kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng đối với 
linh kiện, phụ tùng 
 Mẫu số 08/ĐKKTCL -LK 
9 Giấy chứng nhận chất lƣợng an toàn 
kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng đối với 
t ng phƣơng ti ện 
 Mẫu số 09/GCNCL -PT 
10 Thông b o không đ ạt chất lƣợng an 
toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng 
phƣơng ti ện nhập kh u 
 Mẫu số 10/TBKĐCL -PT 
11 Thông b o phƣơng ti ện thuộc danh 
mục cấm nhập kh u theo quy đ ịnh tại 
 Mẫu số 11/TBDMC -PT 
12 Giấy chứng nhận chất lƣợng an toàn 
kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng đối với Mẫu số 12/GCNCL -LK t ng kiểu loại linh kiện, phụ tùng 
13 Thông b o không đ ạt chất lƣợng an 
toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trƣ ng đối 
với linh  kiện, phụ tùng 
 Mẫu số 13/TBKĐCL -LK 
14 Bản tự công bố sản ph m 
 Mẫu số 14/TCBSP  
15 Bản công bố sản ph m 
 Mẫu số 15/ĐKBCBSP  
16 Giấy tiếp nhận đăng ký b ản công b ố 
sản ph m 
 Mẫu số 16/GTNCBSP  
17 Thông tin v ề hệ thống quản lý v  năng 
lực kiểm soát an toàn thực ph m của 
cơ quan th  m quyền nƣớc xuất kh u 
 Mẫu số 17/HTQLQG  
18 Danh s ch cơ s ở sản xuất, kinh doanh 
thực ph m đăng ký  u ất kh u vào việt 
nam 
 Mẫu số 18/DSCSXK  
19 Bản tóm lƣợc thông tin v ề điều kiện 
bảo đảm an toàn th ực ph m của cơ sở 
sản xuất, kinh doanh  
 Mẫu số 19/TTĐKSX  
20 Bản Đăng ký ki ểm tra nh  nƣ ớc về an 
toàn thực ph m Mẫu số 20/ĐKKTATTP  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
Mẫu số: 01 /BBLM  
BỘ GIAO THÔNG V ẬN TẢI 
CỤC ĐĂNG KIỂM VI T NAM  
-------  CỘNG HÒA XÃ H ỘI CHỦ NGHĨA VI  T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
  , ngày         tháng        năm …….  
  
BIÊN BẢN LẤY MẪU PHƢƠNG TI  N 
Số: …………………..  
1. Doanh nghi ệp nhập kh u: 
2. Đại diện doanh nghi ệp nhập kh u: (Họ tên, ch ức vụ) 
3. Đăng ki ểm viên lấy mẫu: (Họ tên, đơn v ị) 
4. Phƣơng ph p l ấy mẫu: lấy ngẫu nhiên  
Số 
TT Nhãn hiệu  tên thƣơng 
mại Số khung 
(hoặc số 
VIN)  Số ĐKKT  Yêu cầu thử 
nghiệm Ghi chú  
        (An toàn)    
        (Khí th ải)   
            
5. Tình trạng mẫu: 
- Mẫu đƣợc lấy để doanh nghi ệp nhập kh u đƣa đi th ử nghiệm. 
- Mẫu phải đƣợc doanh nghi ệp nhập kh u bảo quản nguyên tr ạng nhƣ khi l ấy mẫu. 
Biên bản đƣợc lập thành 02 b ản có giá tr ị nhƣ nhau  đã đƣ ợc các bên thông qua, m ỗi 
bên giữ 01 bản./. 
  
Đại diện doanh nghi ệp nhập khẩu 
(Ký, ghi rõ h ọ tên) Đăng kiểm viên lấy mẫu 
(Ký, ghi rõ h ọ tên) 
 
 Mẫu số: 02/BBLM  
(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN)  
TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA  
 CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   
 
Số: … /BBLM  …., ngày  … tháng  … năm 20…  
 
BIÊN BẢN LẤY MẪU  HÀNG HÓA NHẬP KHẨU  
 
1. Tên cơ sở đƣợc lấy mẫu: ....................................................…....................  
2. Đại diện cơ sở đƣợc lấy mẫu (Họ tên  chức vụ  đơn vị): ............................  
3. Ngƣ i lấy mẫu (Họ tên  chức danh  đơn vị): ..............................................  
4. Địa điểm lấy mẫu: ....................................................…...........................  
 
STT  Tên mẫu, ký 
hiệu / mã 
hiệu Đơn vị 
tính Lƣợng 
mẫu  Cỡ lô (Khối lƣợng/ 
số lƣợng lô hàng)  Ngày sản xuất, 
số lô (nếu có)  Ghi chú  
       
       
5. Tình trạng mẫu:  
- Mẫu đƣợc chia l m 02 đơn vị: 01 đơn vị đƣa đi thử nghiệm  01 đơn vị đƣợc 
lƣu tại cơ quan kiểm tra. (Số lƣợng của mỗi đơn vị mẫu đảm bảo đủ để thử c c chỉ tiêu 
cần kiểm tra theo yêu cầu quản lý v  phƣơng ph p thử quy định).  
- Mẫu đƣợc niêm phon g có sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu theo Seal 
niêm phong số: ………………………………………  
Biên bản đƣợc lập th nh 02 bản có gi  trị nhƣ nhau  đã đƣợc c c bên thông qua  
mỗi bên giữ 01 bản./.  
 
Đại diện cơ sở đƣợc lấy mẫu  
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)  Ngƣời lấy  mẫu 
(Ký, ghi rõ họ tên)  
 
 
 
 
 
 
  Mẫu số 03/CBHQ  
 
BẢN CÔNG B   HỢP QUY  
Mã số: ………………. /Năm công b ố 
 
 
Tên tổ chức, cá nhân: ........................................................................................  
Địa chỉ: .............................................................................................................  
Điện thoại: …………………………………………….. Fax:..........................  
Email .............................................................................. ...................................  
Mã số doanh nghi ệp:.........................................................................................  
 
CÔNG B  : 
 
Sản ph m, hàng hóa, quá trình, d ịch vụ  môi trƣ ng (tên g ọi, mã s ố hàng hóa, công 
dụng, nhãn hi ệu, kiểu loại, đặc tính k ỹ thuật, cơ s ở sản xuất, nước xuất xứ): 
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………  
Phù hợp với quy chu n kỹ thuật, tiêu chu n quốc gia  (số hiệu, ký hi ệu, tên g ọi):  
…………………………………………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………  
Thông tin b ổ sung ( căn c ứ công b ố hợp quy, phương th ức đánh giá s ự phù h ợp...): 
………………………………………………………………………………….  
(Tên tổ chức, cá nhân) .... cam k ết và chịu trách nhi ệm về tính phù h ợp của …. (sản 
ph m, hàng hóa, quá trình, d ịch vụ  môi trƣ ng)…….. do mình s ản xuất, kinh doanh, 
bảo quản, vận chuyển, sử dụng, khai thác.  
 
….….  ng y ... th ng … năm 20…..  
(NGƢỜI NHẬP KHẨU)  
(Ký tên, đóng dấu)  
   
Mẫu số: 04/ĐKKTCL  
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   
 
ĐĂNG KÝ KIỂM TRA  
NHÀ NƢỚC VỀ CHẤT LƢỢNG HÀNG HÓA NHẬP KHẨU  
 
Kính gửi: …… (Tên Cơ quan kiểm tra  do doanh nghiệp lựa chọn )... 
 
Tên tổ chức  c  nhân: ................................................................................... .... 
Địa chỉ: .............................................................................................................  
Điện thoại: ……………………………………… Fax: ...................................  
E-mail: ....................................................... .......................................................  
Mã số doanh nghiệp: ........................................................................................  
Đăng ký kiểm tra chất lƣợng đối với h ng hóa sau:  
 
STT  Tên 
hàng 
hóa Mã số 
hàng 
hóa Nhãn 
hiệu Kiểu 
loại Đặc 
tính 
kỹ 
thuật  Nhà 
sản 
xuất  Nƣớc 
xuất 
xứ Khối 
lƣợng/số 
lƣợng  Cửa 
khẩu 
nhập  Thời 
gian 
nhập  
           
           
 
Địa chỉ tập kết h ng hóa: ..................................................................................  
Số t  khai nhập kh u (nếu có)  
Hồ sơ nhập kh u gồm: ......................................................................................  
- Hóa đơn (Invoice) (nếu có) số: .....................................................................  
- Ảnh nhãn h ng hóa hoặc bản thiết kế ho n chỉnh nhãn h ng hóa dƣới dạng dữ 
liệu điện tử đối với h ng hóa nhập kh u phải có nhãn theo quy định ph p luật về ghi 
nhãn hàng hóa ; 
- Mã số đăng ký bản công bố hợp quy:……………………………………….  
Chúng tôi  in cam đoan v  chịu  tr ch nhiệm về tính hợp lệ  hợp ph p của c c 
nội dung đã khai b o nêu trên về hồ sơ của lô h ng hóa nhập kh u  đồng th i cam kết 
chất lƣợng lô h ng hóa nhập kh u phù hợp với quy chu n kỹ thuật …………….. v  
tiêu chu n công bố  p dụng ………………………………………  
 Số tiếp  nhận  Bản đăng ký kiểm tra chất lƣợng  
Số:…….../ĐKKTCL  ….….  ng y ... th ng … năm 20…..  
(NGƢỜI NHẬP KHẨU)  
(Ký tên, đóng dấu)  
  Mẫu số:  05/ĐKKTCL -PT 
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM  
Independence - Freedom - Happiness  
---------------  
BẢN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO V  MÔI 
TRƢỜNG PHƢƠNG TI N  NHẬP KHẨU  
(Application form for technical safety quality and environmental protection inspection for imported 
vehicle)  
Kính gửi (To):  Cục Đăng kiểm Việt Nam  
Ngƣời nhập kh ẩu (Importer) : 
Địa chỉ (Address) : 
Mã số thuế  (Tax code) :                        Thƣ điện tử  (Email) : 
Ngƣời đại diện  (Representative):         Số điện thoại  (Telephone N0) 
Đăng ký kiểm tra Nh  nƣớc về chất lƣợng an to n kỹ thuật v  bảo vệ môi trƣ ng phƣơng tiện  nhập 
kh u với c c nội dung sau (Request for technical safety quality and environmental protection 
inspection for imported motor vehicles with the following contents) : 
Hồ sơ kèm theo  (Attached documents) : 
+ Hóa đơn thƣơng mại/giấy t  tƣơng đƣơng (Commerce invoice/equivalent documents) : 
+ Số lƣợng Bản thông tin phƣơng tiện  (Quantity of Information sheets) : 
+ Số lƣợng  e ( Quantity of vehicles ): 
+ C c giấy t  kh c (Other related documents) : 
Thời gian và địa điểm kiểm tra dự kiến  (Date and Anticipated inspection site) : 
Ngƣời liên hệ  (Contact person) : 
Số điện thoại (Telephone N0):                                  Thƣ điện tử  (Email) : 
(người nhập khẩu) cam đoan và chịu trách nhiệm về tính hợp pháp của hồ sơ và chất lượng của 
phương tiện  nhập khẩu. (The Importer undertakes and is responsible for the legality of the 
application document and the technical safety quality, environment protection of imported vehicles)   Xác nhận của cơ quan kiểm tra  
Số đăng ký kiểm tra:  
(Registered N0 for inspection)  
(Date)       ,ngày      tháng     năm 
Đại diện cơ quan kiểm tra  
(Inspection Body)  Ngƣời nhập khẩu  
(Importer)  
(Date)            , ngày      tháng      năm 
  
BẢN KÊ CHI TIẾT PHƢƠNG TI N  NHẬP KHẨU  
(List of imported motor vehicles)  
(Kèm theo Bản đăng ký kiểm tra số ( Attached to Application form with Registered N0 for inspection ): 
      ) 
Số 
TT 
(N0) Loại 
phƣơng 
tiện 
(Vehicle’s 
type)  Nhãn 
hiệu/Tên 
thƣơng mại  
(Trade 
mark/ 
Commercial 
name)  Số khung 
(hoặc số 
VIN)  
(Chassis or 
VIN N0) Số động 
cơ 
(Engine 
N0) Năm sản 
xuất 
(Production 
year)  Màu 
xe 
(Color)  Giá 
NK 
(Unit 
Price)  Loại tiền 
tệ 
(Currency)  Tình 
trạng 
phƣơng 
tiện 
(Vehicle's 
status)  
1.                   
2.                   
3.                   
4.                   
5.                   
6.                   
7.                   
8.                   
  Mẫu số: 06/BTTPT  
BẢN THÔNG TIN PHƢƠNG TI  N NHẬP KHẨU 
(Information sheet of imported motor vehicle)  
 
I.  THÔNG TIN CHUNG (General information)  
1.  Ngƣ i nhập kh u (Importer) :  
2.  Địa chỉ (Address) :  
3.  Ngƣ i đại diện (Representative) :  
4.  Số điện thoại (Telephone N0):  
5.  Thƣ điện tử (Email) :  
6.  Số tham chiếu (Reference certificate N0):  
7.  Số báo cáo th ử nghiệm an toàn (Safety test report N0):  
8.  Số báo cáo t hử nghiệm khí thải (Emission test report N0):  
9.  Tài liệu đ nh gi  đi ều kiện đảm bảo chất lƣợng (Conformity of Production) :  
10.  Loại phƣơng ti ện (Vehicle's type) :  
11.  Nhãn hiệu (Trade mark) :  
12.  Tên thƣơng m ại (Commercial name ):  
13.  Mã kiểu loại (Model code ):  
14.  Nƣớc sản xuất (Production country ):  
15.  Nhà máy s ản xuất (Production Plant) :  
16.  Địa chỉ nhà máy s ản xuất (Address of Production Plant) :  
17.  Tiêu chu n khí thải (Emission standard ):  
18.  Số đăng ký ki ểm tra (Registered N0 for inspection):   
II.  THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN (Major technical specification)  
1.  Công thức bánh xe ( Drive configuration ):  
2.  Khối  lƣợng (mass) (kg) 
2.1.  Khối lƣợng bản thân (Kerb mass) :  
2.1.1.   Phân bố lên trục 1 (Distributed on 1st axle) :(*)  
…  
2.1.10  . Phân bố lên trục 10 (Distributed on 10th axle) : (*) 
2.2. Khối lƣợng chuyên chở thiết kế lớn nhất (Max. designed pay mass ): (*)        /       /  
2.3. Khối lƣợng h ng chuyên chở cho phép lớn nhất (Max. authorized pay mass) : (*)      /      /   
2.4. Khối lƣợng to n bộ thiết kế (Max. designed total mass) :    /      /  
2.4. 1.   Phân bố lên trục 1 (Distributed on 1st axle) : (*)    /      /        
…  
2.4. 10.   Phân bố lên trục 10 (Distributed on 10th axle) : (*)      /     /    
2.5. Khối lƣợng to n bộ cho phép lớn nhất (Max. authorized total mass) :    /      /  
2.5. 1.   Phân bố lên trục 1 (Distributed on 1st axle) : (*)    /    /     
 …  
2.5. 10.   Phân bố lên trục 10 (Distributed on 10th axle) : (*)      /      /   
2.6. Khối lƣợng kéo theo thiết kế lớn nhất (Max. designed towed mass):  (**)    
2.7. Khối lƣợng kéo theo  cho phép lớn nhất (Max. authorized towed mass) : (**)   
3.  Số ngƣời cho phép chở, kể cả ngƣời lái (Passenger  capacity including driver) :   
3.1.  Số ngƣ i ngồi  kể cả ngƣ i l i (Seating passenger capacity including driver) :   
3.2.  Số ngƣ i đứng (Standing passenger capacity):    
3.3.  Số ngƣ i nằm (Lying passenger capacity):    3.4.  Số ngƣ i ngồi  e lăn (Wheelchair passenger capacity) :    
4.  Kích thƣớc ( Dimensions ) (mm)  
4.1.  Kích thƣớc bao: d i   rộng   cao (Overall dimensions L x W x H) :     x     x  
4.2.  Khoảng c ch trục (Wheel space) :     +      +      +…  
4.3.  Chiều rộng cơ sở trƣớc ( Front t rack):    
4.4.  Chiều rộng cơ sở sau ( Rear t rack):    
4.5.  Chiều d i đầu  e (Front over hang)   
4.6.  Chiều d i đuôi  e (Rear over hang):      /  
4.7.  Khoảng c ch t  tâm lỗ lắp chốt kéo đến điểm đầu tiên của ô tô đầu kéo ( min/max ) (**)      /  
(Distance between coupling pin and front end of tractor truck):  
4.8.  Kích thƣớc (lớn nhất/nhỏ nhất) của lòng thùng  e hoặc bao ngo i  i téc: (Inside dimensions 
(max/m in) of cargo deck or outside dimensions (max/min) of tank):     /   x   /    x    /     
4.9.   Thể tích  i téc/khối lƣợng riêng h ng chuyên chở (Tank volume/density) :    /      
4.10.  Kích thƣớc khoang h nh lý (D i   Rộng   Cao)/số khoang (Dimensions (LxWxH)/number of luggage 
compartment):      x      x     /    
4.11.  Wt:     
4.12.  Offset:         /   
5.  Động cơ (Engine) Lựa chọn 1 trong 3 loại động cơ (5.1 hoặc 5.2 hoặc 5.3)  
5.1.  Động cơ đốt trong (Internal combustion engine ) 
5.1.1.   Ký hiệu  loại động cơ (Engine model, engine type) :                    ,    
Tăng  p (Turbocharged, Supercharged…)     
5.1.2.   Thể tích l m việc (Displacement) :        (cm3) 
5.1.3.   Công suất lớn nhất/tốc độ quay (Max output/rpm ):        /      ( kW/rpm ) 
5.1.4.   Mô men lớn nhất/tốc độ quay (Max Torque/rpm) :        /       ( N.m/rpm ) 
5.1.5.   Loại nhiên liệu (Fuel) :   
5.1.6.   Thể tích thùng nhiên liệu (Volume of fuel tank) :     +      (lít)  
5.2.  Động cơ xe hybrid (Engine and motor for Hybrid vehicle)  
5.2. 1.   Ký hiệu  loại động cơ đốt trong (Engine model, engine type) :                ,     
Tăng  p (Turbocharged, Supercharged…) :      
5.2. 2.   Thể tích l m việc (Displacement) :         (cm3) 
5.2. 3.   Công suất lớn nhất/tốc độ quay (Max output/rpm) :         /      ( kW/rpm ) 
5.2. 4.   Mô men lớn nhất/tốc độ quay (Max Torque/rpm) :         /       (N.m/rpm ) 
5.2. 5.   Loại nhiên liệu (Fuel) :   
5.2. 6.   Thể tích thùng nhiên liệu (Volume of fuel tank) :      +      (lít)  
5.2. 7.   Công suất lớn nhất của to n hệ thống (Max. combined system rated power) :      (kW)  
5.2. 8.   Công suất lớn nhất của động cơ điện dẫn động cầu trƣớc ( Max. front motor rated power ):         (kW)  
5.2. 9.   Công suất lớn nhất của động cơ điện dẫn động cầu sau ( Max. rear motor rated power) :        (kW)  
5.3.  Động cơ điện ( Electric motor ) 
5.3. 1.   Ký hiệu  loại động cơ (Motor model, motor type) :      ,    
5.3. 2.   Điện  p hoạt động (Operating voltage) :        (V) 
5.3. 3.   Công suất lớn nhất (Max. rated power) :        (kW)  
5.3. 4.   Loại ắc quy/Điện  p - Dung lƣợng (Type of Battery /Voltage -capacity ):    
           /        (V) -       (Ah)  
6.  Hệ thống truyền lực và chuyển động ( Transmission system ) 
6. 1.  Loại/dẫn động ly hợp (Type/actuation of clutch) :     /     /      
6. 2.  Ký hiệu/loại/số cấp tiến -lùi/điều khiển hộp số (model/type /number of forward -backward 
speed/control of gearbox) :  
/      /     tiến-     lùi/ 
6. 3.  Tỷ số truyền hộp số ( Gear ratios ):  
Tỷ số truyền của số tiến       /      /      /      /     /     /     /      /     /     /     /  
  /     /      /      /     /      /     /     /     /     /     /    (1) 
Tỷ số truyền của số lùi      /      /    /       (2) 
6. 4.  Ký hiệu/loại/số cấp/điều khiển hộp phân phối (type/model /control of auxiliary gearbox) : 
/      /    /  6. 5.  Vị trí/tỷ số truyền cầu chủ động ( Position/ratio of drive axles ):          /     
6. 6.  Ký hiệu/khả năng chịu tải của trục 1 (Model/capacity of 1st axle) :       /   
…       /   
6. 7.  Ký hiệu/khả năng chịu tải của trục 10 (Model/capacity 10th axle) :       /    
6. 8.  Số lƣợng/cỡ/khả năng chịu tải của một lốp trục 1 ( Quantity/size/max load of tyre of 1st axle): 
            /       /    
 
 …       /       /    
6. 17.   Số lƣợng/cỡ/khả năng chịu tải của một lốp trục 10 ( Quantity/size/max load of tyre of 10th axle ): 
/          /  
6. 18.   Số lƣợng lốp dự phòng ( Quantity of spare tyre )     
7.  Hệ thống treo ( Suspension system ) 
7. 1.  Loại treo/loại giảm chấn/số l  nhíp + bầu khí trục 1 ( Type/type of shock absorber/Quantity of leaf 
springs + air springs of 1st axle ): 
,         /        /         +  
…    
7.10. Loại treo/loại giảm chấn/số l  nhíp + bầu khí trục 10 ( Type/type of sock abso rber/Quantity of leaf 
springs + air springs of 10th axle): 
,        /         /       +  
8.  Hệ thống lái ( Steering system ) 
Ký hiệu (model):              Loại cơ cấu lái (type) :              Tr ợ lực (powered)       
 
9.  Hệ thống phanh ( Brake system ) 
9. 1.  Hệ thống phanh  chính (Type of braking system ) :     
9.1. 1.   Loại cơ cấu phanh chính trục 1 (service brake of 1st axle) :    
… 
9.1. 10.   Loại cơ cấu phanh chính trục 10 (service brake of 10th axle) :    
9. 2.  Loại phanh đỗ/vị trí t c động (Parking brake/possition) :       /     
9. 3.  Loại phanh phụ trợ (Auxiliary brake) :     
 
10.  Thân xe ( Body ) 
10.1.  Loại thân  e (type of body work) :     
10.2.  Số lƣợng cửa sổ (Quantity of window) : (***)    
10.3.  Số lƣợng cửa tho t hiểm (Quantity of emergency exits) : (***)     
10.4.  Số phê duyệt kiểu của kính/gƣơng ( Type approval number of glass/mirror ):     
10.5.  Loại dây đai an to n cho ngƣ i l i (type of driver's seatbelt) :     
10.6.  Loại/số lƣợng dây đai an to n cho h nh kh ch (type/quantity of passenger's seatbelt) :         /    
                       /     
11.  Hệ thống chiếu sáng, tín hi ệu và thiết bị điện (Light, light -signaling and electrical equipment)  
TT Loại đèn ( Lamps ) Số lƣợng  
(quantity)  M u sắc  
(color)  
11.1.  Đèn chiếu s ng phía trƣớc  (head lamps )   
11.2.  Đèn sƣơng mù phía trƣớc  (front fog lamps)    
11.3.  Đèn sƣơng mù phía sau  (rear fog lamps)    
11.4.  Đèn b o rẽ phía trƣớc  (front turn signal lamps)    
11.5.  Đèn b o rẽ phía sau  (rear turn signal lamps)    
11.6.  Đèn b o rẽ bên  (side turn signal lamps)    
11.7.  Đèn vị trí phía trƣớc  (front position lamps)    
11.8.  Đèn vị trí phía sau  (rear position lamps)    
11.9.  Đèn b o đỗ phía trƣớc  (front parking lamps)    11.10.   Đèn b o đỗ phía sau  (rear parking lamps)    
11.11.   Đèn phanh (stop lamps)    
11.12.   Đèn soi biển số phía sau ( rear licence plate lamps )   
11.13.   Đèn lùi  (reversing lamps)    
11.14.   Số lƣợng/m u sắc tấm phản quang (quantity/color of reflective panels) :          /  
11.15.   Loại ắc quy/Điện  p -Dung lƣợng (Type of Battery /Voltage -capacity ):     /     (V) -     (Ah) 
11.16.   Số lƣợng  ắc quy ( Quantity of battery ):  
 
12.  Thiết bị đặc trƣng ( Special equipment ):  
 
III.  GHI CHÚ (Remarks):  
 BẢN KÊ CHI TIẾT XE NHẬP KHẨU CÙNG KIỂU LO I (List of same  type-imported motor vehicles)  
Số 
TT 
(N0) Số khung  
(hoặc số 
VIN)  
(Chassis or 
VIN N0) Số động 
cơ 
(Engine 
N0) Năm sản xuất 
(Production 
year)  Màu sơn  
(Color)  Giá 
NK 
(Unit 
Price)  Loại tiền tệ 
(Currency)  Tình trạng 
phƣơng ti ện 
(Vehicle’s 
status)  
1.        
2.        
3.        
4.        
5.        
  (Date)       , ngày     tháng    năm  
Ngƣời nhập khẩu 
(Importer)  
Chú thích:  
(*) Không áp d ụng với ô tô con;  
(**) Ch ỉ áp dụng với ô tô đ ầu kéo và ô tô đư ợc thiết kế để kéo rơ moóc;  
(***) Ch ỉ áp dụng với ô tô khách;  
Không ph ải khai n ội dung v ề Ký hi ệu tại các m ục 4.5, m ục 5.3; m ục 6, m ục 8 và m ục 10.4 đ ối với xe đã qua s ử 
dụng. 
  Mẫu số: 07/BKTSKT  
BẢN KHAI THÔNG S , TÍNH NĂNG KỸ THUẬT CỦA PHƢƠNG TI N  
(Declaration for specification of motor vehicle)  
 
1. Thông tin chung  (General information )  
Tổ chức  c  nhân nhập kh u ( Importer ): 
Địa chỉ ( Address ): 
Nhãn hiệu phƣơng tiện ( Mark ):   Số loại ( Model ):  
Loại phƣơng tiện ( Vehicle type ): 
Cơ sở sản  uất  nƣớc sả n  uất ( Manufacture, Production country ): 
2. Các thông số và tính năng kỹ thuật  (Main specification ) 
Khối lƣợng bản thân ( Kerb mass ):    
   kg 
Khối lƣợng to n bộ ( Gross mass):     
   kg 
Số ngƣ i cho phép chở kể cả ngƣ i l i ( Seat capacity including driver ): ngƣ i  
Kích thƣớc bao: D i   Rộng   Cao ( Overall: Length x Width x Height ): mm  
Chiều d i cơ sở ( Wheel base ):   
  mm  
Khoảng s ng gầm  e ( Min. ground clearance ):   
  mm  
Vận tốc lớn nhất của  e ( Maximum speed ): km/h  
Động cơ  (Engine ): 
Kiểu động cơ ( Engine  model ):  
Loại động cơ ( Engine type ): 
Động cơ cháy cƣỡng bức  (Spark -ignition engine ): 
Thể tích l m việc ( Displacement ):    
  cm3 
Công suất lớn nhất/tốc độ quay ( Max. output/rpm ): kW/r/min  
Loại nhiên liệu ( Kind of fuel ): 
Động cơ điện  (Electric traction motor ): 
Điện  p hoạt động (Operating voltage):    
  V  
Công suất lớn nhất ( Max. power ):   
  kW  
Dung lƣợng ắc quy ( Battery Capacity ):   
  Ah  
Truyền lực  (Transmission ) 
Ly hợp ( Clutch type ):  Điều khiển ly hợp ( Clutch control ): 
Hộp số ( Gearbox ):  Điều khiển  hộp số ( Gearbox control ):  
B nh chủ động ( Drive wheel ): 
Kiểu truyền động tới b nh chủ động ( Kind of transmission to drive wheel ): Hệ thống lái  (Steering system ) 
Góc quay lớn nhất của tay l i sang phải/tr i ( Right/left steering angle ):  (0) 
Hệ thống phanh  (Brake system ) 
Kiểu phanh trƣớc ( Front brake ):  Điều khiển ( Control ):  
Kiểu phanh sau ( Rear brake ):  Điều khiển ( Control ): 
 
Hệ thống treo  (Suspension ) 
Kiểu treo trƣớc ( Front suspension ): Giảm chấn ( Absorbers ):  
 
Kiểu treo sau ( Rear suspension ): Giảm chấn (Absorbers ):  
 
Lốp (Tyre) 
Cỡ lốp trƣớc (Front tyre size):  Áp suất (Pressure):   kG/cm2 
Cỡ lốp sau (Rear tyre size):  Áp suất (Pressure):   kG/cm2 
Thiết bị điện (Electrical system ) 
Điện  p định mức ( Working voltage):  Ắc quy ( Battery ):  
Khởi động ( Starter ): 
Hệ thống đèn tín hiệu  (Lighting system ) 
Đèn chiếu s ng phía trƣớc/M u/Số lƣợng ( Head light/Color/Quantity ): 
Đèn b o rẽ /M u (Turning signal light/Color/Quantity ): 
Đèn phanh/M u ( Brake light/Color/Quantity ): 
Đèn vị trí/M u ( Back light/Color/Quantity ): 
Đèn soi biển số/M u ( Number plate light/Color/Quantity ):  
Tấm phản quang/M u ( Reflected plate/Color ): 
 
 (Place and Date), ngày      tháng        năm 
Đại diện Tổ chức, cá nhân nhập khẩu  
(Importer)  
 
  Mẫu số : 08/ĐKKTCL -LK 
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM  
Independence - Freedom - Happiness  
---------------  
BẢN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO V  MÔI 
TRƢỜNG LINH KI N, PHỤ TÙNG  NHẬP KHẨU  
(Application form for technical safety quality and environmental protection inspection for imported 
accessary ) 
Kính gửi (To):  Cục Đăng ki ểm Việt Nam  
Ngƣời nhập kh ẩu (Importer) : 
Địa chỉ (Address) : 
Mã số thuế  (Tax code) :                        Thƣ điện tử  (Email) : 
Ngƣời đại diện  (Representative):         Số điện thoại  (Telephone N0) 
Đăng ký kiểm tra Nh  nƣớc về chất lƣợng an to n kỹ thuật v  bảo vệ môi trƣ ng  linh kiện  phụ tùng 
nhập kh u  c c nội dung sau (Request for technical safety quality and environment al protection 
inspection for imported accessary  with the following contents) : 
Hồ sơ kèm theo  (Attached documents) : 
+ Hóa đơn thƣơng mại/giấy t  tƣơng đƣơng (Commerce invoice/equivalent documents) : 
+ Số lƣợng Bản thông tin linh kiện  phụ tùng  (Quantity of Information sheets) : 
+ Số lƣợng  linh kiện  phụ tùng  (Quantity of vehicles ): 
+ C c giấy t  kh c (Other related documents) : 
Thời gian và địa điểm kiểm tra dự kiến  (Date and Anticipated inspection site) : 
Ngƣời liên hệ  (Contact person) : 
Số điện thoại (Telephon e N0):                                  Thƣ điện tử  (Email) : 
(người nhập khẩu) cam đoan và chịu trách nhiệm về tính hợp pháp của hồ sơ và chất lượng của linh 
kiện, phụ tùng  nhập khẩu. (The Importer undertakes and is responsible for the legality of the 
application document and the technical safety quality, environment protection of imported 
accessary ) 
 Xác nhận của cơ quan kiểm tra  
Số đăng ký kiểm tra:  
(Registered N0 for insp ection)  
(Date)       ,ngày      tháng     năm 
Đại diện cơ quan kiểm tra  
(Inspection Body)  Ngƣời nhập khẩu  
(Importer)  
(Date)            , ngày      tháng      năm 
 
   Mẫu số: 09/GCNCL -PT 
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI  
CỤC ĐĂNG KIỂM VI T NAM  
-------  
MINISTRY OF TRANSPORT  
VIETNAM REGISTER  CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNA M 
Independence - Freedom - Happiness  
Số (N0):   
  
GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO V  MÔI TRƢỜNG 
PHƢƠNG TI N NHẬP KHẨU  
(Certificate of conformity from inspection of technical safety quality and environmental protection 
for imported vehicle)  
Tình trạng phƣơng tiện  (Vehicle’s status) : 
Ngƣ i nhập kh u (Importer ): 
Địa chỉ (Address ): 
Loại phƣơng tiện ( Vehicle’s type ): 
Nhãn hiệu ( Trade mark ):                                Mã kiểu loại ( Model code ): 
Tên thƣơng mại ( Commercial name ):            Màu xe ( Vehicle color ): 
Số khung ( Chassis No):                                  Số động cơ ( Engine No): 
Nƣớc sản   uất ( Production country ):              Năm sản  uất ( Production year ): 
Số t  khai h ng hóa nhập kh u/ng y ( Customs declaration No/date ):              / 
Số biên bản kiểm tra (Inspection record No): 
Th i gian/Địa điểm kiểm tra ( Inspection date/site ):                                          / 
Số đăng ký kiểm tra ( Registered No for inspection ): 
Số của c c b o c o kết quả thử nghiệm ( The results of Testing report N0): 
 
THÔNG S  KỸ THUẬT CƠ BẢN  
(Major technical specification)  
Khối lƣợng bản thân (Kerb mass):                                                                                         kg 
Khối lƣợng chuyên chở TK l ớn nhất /cho phép lớn nhất (Max. pay mass: Designed/Authorized) : 
              /       kg 
Khối lƣợng to n bộ TK l ớn nhất /cho phép lớ n nhất (Max. total mass: Designed/Authorized) : 
             /       kg 
Khối lƣợng kéo theo TK l ớn nhấ t/cho phép lớn nhất (Max. towed mass : Designed/Authorized) : 
            /       kg 
Số ngƣ i cho phép chở  kể c ả ngƣ i l i: Tổng (ng ồi+đứng+n ằm+xe lăn): (   +   +   +   )    ngƣ i  (Passenger capacity including driver: Total (seating+standing+lying+whee lchair)) 
Kích thƣớc bao: D i x Rộng x Cao (Overall dimensions: L x W x H) :                                    mm 
Kích thƣớc lòng thùng  e/bao ngo i  i téc:                                                                          mm 
(Inside dimensions of cargo deck/outside of tank L x w x H): 
Công thức b nh  e (Drive configuration) : 
Khoảng c ch trục (Wheel space) :                                                                                        mm 
Vết b nh  e trƣớc (Front track)                          Vết b nh  e sau (Rear track)                         mm 
Ký hiệu  loại động cơ (Engine model, engine type) : 
Ký hiệu  loại động cơ điện (Motor model, motor type) : 
Loại nhiên liệu (Fuel) :                                        Thể tích l m việc (Displacement) :                 cm3 
Công suất lớn nhất của động cơ/ tốc độ quay (Max. engine output/ rpm) :                       kW/rpm  
Công suất lớn nhất của động cơ điện (Max. electric motor rated power):                                 kW 
Công suất lớn nhất của to n hệ thống (Max.combined system output):                                   kW 
Công suất lớn nhất của động cơ điện dẫn động cầu trƣớc (Max. front motor rated power):      kW 
Công suất lớn nhất của động cơ điện dẫn động cầu sau (Max. rear motor rated power):          kW 
Lốp  e (Tyres)  Trục 1 (Axle 1st):                                          Trục 2 (Axle 2nd): 
                        Trục 3 (Axle 3rd):                                          Trục 4 (Axle 4th): 
                        Trục 5 (Axle 5th): 
Thiết bị đặc trƣng (Special equipment):  
Phương tiện  đã được kiểm tra và đạt yêu cầu  an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường . 
This vehicle has been inspect ed and satisfied with requirements.  
 
Ghi chú (Remarks):  (Date) ………… , ngày    tháng     năm 
Cơ quan kiểm tra  
  Mẫu số: 10/TBKĐCL -PT 
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI  
CỤC ĐĂNG KIỂM VI T NAM  
-------  
MINISTRY OF TRANSPORT  
VIETNAM REGISTER  
Số (N0): CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNA M 
Independence - Freedom - Happiness  
  
THÔNG BÁO KHÔNG Đ T CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO V  MÔI 
TRƢỜNG  PHƢƠNG TI N  NHẬP KHẨU  
(Notice of non -conformity from inspection of technical safety quality and environmental 
protection for imported vehicle)  
Tình trạng phƣơng tiện  (Vehicle’s status) : 
Ngƣ i nhập kh u (Importer ): 
Địa chỉ (Address ): 
Loại phƣơng tiện (Vehicle 's type ): 
Nhãn hiệu ( Trade mark):                                Mã kiểu loại ( Model code ): 
Tên thƣơng mại ( Commercial name ):            Màu xe (Vehicle color) : 
Số khung ( Chas. No):                                     Số động cơ ( Eng. No): 
Nƣớc sản  uất ( Pro. country ):                                                         Năm sản  uất ( Pro. year ): 
Số t  khai h ng hóa nhập kh u/ng y ( Customs declaration No/date):               / 
Số biên bản kiểm tra ( Inspection record No): 
Th i gian/Địa điểm kiểm tra (Inspection date/si te):                                         / 
Số đăng ký kiểm tra ( Registered  No for inspection ): 
Số của c c b o c o kết quả thử nghiệm ( The results of Testing report N0): 
Phương tiện đã được kiểm tra và không đạt yêu cầu  kiểm tra chất lượng nhập khẩu . 
This vehicle has been inspected and not satisfied with requirements.  
Lý do không đạt  (Reasons of non -conformity) : 
  
  (Date          , ngày    tháng     năm 
Cơ quan kiểm tra  
(Inspection body)  
Nơi nhận (Destination):    
      
  Mẫu số: 11/TBDMC -PT 
 
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI  
CỤC ĐĂNG KIỂM VI T NAM  
-------  
MINISTRY OF TRANSPORT  
VIETNAM REGISTER  
Số (N0): CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNA M 
Independence - Freedom - Happiness  
THÔNG BÁO  
PHƢƠNG TI N  THUỘC DANH MỤC C ẤM NHẬP KHẨU  
(Notice of imported  vehicles on the list of prohibited import vehicles)  
Tình trạng phƣơng tiện  (Vehicle’s status):  
Ngƣ i nhập kh u (Importer ): 
Địa chỉ ( Address ): 
Loại phƣơng tiện ( Vehicle 's type ): 
Nhãn hiệu ( Trade mark ):                                         Mã kiểu loại ( Model code ): 
Tên thƣơng mại ( Commercial name ):                     Màu xe ( Vehicle color ): 
Số khung ( Chas. No):                                               Số động cơ ( Eng. No): 
Nƣớc sản  uất ( Pro. country ):                                  Năm sản  uất ( Pro. year ): 
Số t  khai h ng hóa nhập kh u/ng y ( Customs declaration No/date ):                   / 
Th i gian/Địa điểm kiểm tra ( Inspection date/site ):                                                  / 
Số đăng ký kiểm tra (Registered No for inspection ): 
Phương tiện nhập khẩu nêu trên thuộc danh mục cấm nhập khẩu  
This imported vehicle on the list of prohibited import.  
Nội dung vi phạm  (Violation describ e) 
  (Date )         , ngày    tháng     năm 
Cơ quan kiểm tra  
(Inspection body)  
Nơi nhận (Destination):    
      
                                  Mẫu số: 12/GCNCL -LK                        BỘ GIAO THÔNG V ẬN TẢI 
CỤC KIỂM ĐĂNG KI ỂM VI T NAM  CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI  T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
 
GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƢỢNG AN TOÀN K Ỹ THUẬT VÀ BẢO V  MÔI TRƢ ỜNG 
LINH KI N, PHỤ TÙNG  
TYPE APPROVAL CERTIFICATE FOR SYSTEMS/ COMPONENTS OF AUTOMOBILE  
Cấp theo Thông tư s ố 30 /2011/TT -BGTVT c ủa Bộ trưởng Bộ Giao thông v ận tải 
 
Căn cứ vào hồ sơ đăng ký s ố:                                                                                                 Ngày        /        /  
Pursuant to the Technical document N0                                                                                                                                          Date  
Tiêu chu n, quy chu  n kỹ thuật áp dụng: 
Standard, regulation applied  
Căn cứ vào báo cáo k ết quả đ nh gi  đi ều kiện kiểm tra chất lƣợng số:                                Ngày        /       /  
Pursuant to the results of C.O.P examination report N0                                                                                               Date                        
Căn cứ vào báo cáo  kết quả thử nghiệm số:                                                                           Ngày        /       /         
Pursuant to the results of Testing report N0                                                                                                                                Date                        
CỤC TRƢỞNG CỤC ĐĂNG KI ỂM VIỆT NAM CH ỨNG NHẬN 
General Director of Vietnam Register hereby approves that  
 
 
Kiểu loại sản ph m (System/ Component type ): 
Nhãn hiệu (Mark ):                                                                 S ố loại (Model code) : 
 
Sản ph m nói trên th ỏa mãn Q uy chu n kỹ thuật quốc gia QCVN.../…./BGTVT.  
The product is in compliance with QCVN…/…./BGTVT.  
Ghi chú:                                                                                                        Ng y       th ng      năm           (Date) 
CỤC TRƢỞNG 
Vietnam Register  
General Director  Mẫu số: 13/TBKĐCL -LK 
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI  
CỤC ĐĂNG KIỂM VI T NAM  
-------  
MINISTRY OF TRANSPORT  
VIETNAM REGISTER  
Số (N0): CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNA M 
Independence - Freedom - Happiness  
THÔNG BÁO KHÔNG Đ T CHẤT LƢỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT  
VÀ BẢO V  MÔI TRƢỜNG  LIÊN KI N, PHỤ TÙNG  
(Notice of non -conformity from inspection of technical safety quality and environmental 
protection for  systems/component ) 
Tình trạng sản phẩm (product ’s status) : 
Ngƣ i nhập kh u (Importer ): 
Địa chỉ (Address ): 
Loại sản ph m  (product 's type ): 
Nhãn hiệu ( Trade mark):                                Mã kiểu loại ( Model code ): 
Tên thƣơng mại ( Commercial name ):            M u sắc  (Product  color) : 
Nƣớc sản  uất ( Pro. country ):                                                         Năm sản  uất ( Pro. year ): 
Số t  khai h ng hóa nhập kh u/ng y ( Customs declaration No/date):               / 
Số biên bản kiểm tra ( Inspection record No): 
Th i gian/Địa điểm kiểm tra (Inspection date/site ):                                         / 
Số đăng ký kiểm tra ( Registered  No for inspection ): 
Số của c c b o c o kết quả thử nghiệm ( The results of Testing report N0): 
Sản phẩm  đã được kiểm tra và không đạt yêu cầu  kiểm tra chất lượng nhập khẩu  
Product has been inspected and not satisfied with requirements.  
Lý do không đạt  (Reasons of non -conformity) : 
  
  (Date          , ngày    tháng     năm 
Cơ quan kiểm tra  
(Inspection body)  
Nơi nhận (Destination):    
 
Mẫu số : 14/TCBSP  CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BẢN TỰ CÔNG B  SẢN PHẨM  
Mã số: ………………. /Năm công b ố 
I. Thông t in về tổ chức, cá nhân tự công bố sản phẩm  
Tên tổ chức  c  nhân: ....................................................................................... . 
Địa chỉ: .............................................................................................................  
Điện thoại: …………………………………………….. Fax:..........................  
Email :.................................................................. ..............................................  
Mã số doanh nghiệp: .........................................................................................  
II. Thông tin về sản phẩm  
1. Tên sản ph m: ..............................................................................................  
2. Mã số hàng hóa : ...........................................................................................  
3. Th nh phần: ................................... ...............................................................  
4. Chỉ tiêu chất lƣợng chủ yếu tạo nên công dụng của sản ph m (đối với thực 
ph m bảo vệ sức khỏe):   ...................................................................................  
5. Th i  hạn sử dụng sản ph m: ........................................................................  
6. Quy c ch đóng gói v  chất liệu bao bì: ........................................................  
7. Nhãn hàng: ............................................... .............................. ............... ...... 
8. Tên v  địa chỉ cơ sở sản  uất sản ph m: ......................................................  
9. Nƣớc sản  uất:  ................................................................................... .......... 
10. Giấy   c nhận đạt yêu cầu về an to n thực ph m bởi cơ quan  tổ chức có 
th m quyền của nƣớc đã ký kết Điều ƣớc quốc tế th a nhận lẫn nhau trong hoạt động 
kiểm tra an to n thực ph m m  Việt Nam l  th nh viên (nếu có)…..   
11. Giấy chứng nhận Hệ thống quản lý (nếu có) số: …………………… do Tổ 
chức chứng nhận:……………..cấp ng y:   …….. /…/…… tại:..................................  
III. Mẫu nhãn sản phẩm  (đính kèm mẫu nhãn sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản 
phẩm dự kiến)  
IV. Yêu cầu về an toàn thực phẩm  
Tổ chức  c  nh ân sản  uất  kinh doanh thực ph m đạt yêu cầu về an to n thực 
ph m theo:  
- Quy chu n kỹ thuật Quốc gia; hoặc  
- Chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ  ng nh; hoặc  
- Quy chu n kỹ thuật địa phƣơng; hoặc  - Tiêu chu n Quốc gia (trong trƣ ng hợp chƣa có c c quy chu n kỹ thuật quốc 
gia  chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c Bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật 
địa phƣơng); hoặc  
- Tiêu chu n của  Ủy ban tiêu chu n thực ph m quốc tế (Code )  Tiêu chu n khu  
vực  Tiêu chu n nƣớc ngo i (trong trƣ ng hợp chƣa có quy chu n kỹ thuật quốc gia  
chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật địa 
phƣơng  Tiêu chu n quốc gia); hoặc  
- Tiêu chu n nh  sản  uất (trong trƣ ng hợp chƣa có q uy chu n kỹ thuật quốc 
gia  chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật 
địa phƣơng  Tiêu chu n quốc gia  Tiêu chu n của Ủy ban tiêu chu n thực ph m quốc 
tế (Code )  Tiêu chu n khu vực  Tiêu chu n nƣớc ngo i).  
Chúng tôi  in cam kết thực hiện đầy đủ c c quy định của ph p luật về an to n 
thực ph m v  ho n to n chịu tr ch nhiệm về tính ph p lý của hồ sơ công bố v  chất 
lƣợng  an to n thực ph  m đối với sản ph m đã công bố./.  
  
  ……………,  ngày …. tháng …. năm.....  
Đ I DI N TỔ CHỨC, CÁ NH N  
(Ký tên, đóng dấu)  
  Mẫu số: 15/ĐKCBSP     
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
 
BẢN CÔNG B  SẢN PHẨM  
Mã số: ………………. /Năm công b ố 
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân công bố sản phẩm  
Tên tổ chức  c  nhân: .......................................................................................  
Địa chỉ: .............................................................................................................  
Điện thoại: ……………………………………… Fax: ................ ...................  
E-mail: ..............................................................................................................  
Mã số doanh nghiệp: ........................................................................................  
II. Thông tin về sản phẩm  
1. Tên sản ph m: ..............................................................................................  
2. Mã số hàng hóa : ...........................................................................................  
3. Th nh phần: ..................................................................................................  
4. Chỉ tiêu chất lƣợng chủ yếu tạo nên công dụng của sản ph m (đối với thực 
ph m bảo vệ sức khỏe):   ........................................................ ...........................  
5. Th i hạn sử dụng sản ph m: ........................................................................  
6. Quy c ch đóng gói v  chất liệu bao bì: ........................................................  
7. Nhãn hàng: ............ ................................................................. ............... ...... 
8. Tên v  địa chỉ cơ sở sản  uất sản ph m: ......................................................  
9. Nƣớc sản  uất:  ..................................................... .............................. ..........  
III. Mẫu nhãn sản phẩm  (đính kèm mẫu nhãn sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản 
phẩm dự kiến)  
IV. Yêu cầu về an toàn thực phẩm  
Tổ chức  c  nhân sản  uất  kinh doanh thực ph m đạt yêu cầu về an to n thực 
ph m theo:  
- Quy chu n kỹ thuật Quốc gia; hoặc  
- Chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ  ng nh; hoặc  
- Quy chu n kỹ thuật địa phƣơng; hoặc  - Tiêu chu n Quốc gia (trong trƣ ng hợp chƣa có c c quy chu n kỹ thuật quốc 
gia  chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ  của c c Bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật 
địa phƣơng); hoặc  
- Tiêu chu n của  Ủy ban tiêu chu n thực ph m quốc tế (Code )  Tiêu chu n khu 
vực  Tiêu chu n nƣớc ngo i (trong trƣ ng hợp chƣa có quy chu n kỹ thuật quốc gia  
chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật địa 
phƣơng  Tiêu chu n quốc gia); hoặc  
- Tiêu chu n nh  sản  uất (trong trƣ ng hợp chƣa có quy chu n kỹ thuật quốc 
gia  chỉ tiêu an to n theo quy định tại Thông tƣ của c c bộ ng nh  Quy chu n kỹ thuật 
địa phƣơng  Tiê u chu n quốc gia  Tiêu chu n của Ủy ban tiêu chu n thực ph m quốc 
tế (Code )  Tiêu chu n khu vực  Tiêu chu n nƣớc ngo i).  
Chúng tôi  in cam kết thực hiện đầy đủ c c quy định của ph p luật về an to n 
thực ph m v  ho n to n chịu tr ch nhiệm về tính ph p lý c ủa hồ sơ công bố v  chất 
lƣợng  an to n thực ph m đối với sản ph m đã công bố v  chỉ đƣa sản ph m v o sản 
 uất  kinh doanh khi đã đƣợc cấp Giấy tiếp nhận đăng ký bản công bố sản ph m./.  
  
  ………… , ngày …. tháng …. năm…… 
Đ I DI N TỔ CHỨC, CÁ NH N  
(Ký tên, đóng  dấu) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Mẫu số: 16/GTNCBSP  
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN  
TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN 
ĐĂNG KÝ BẢN CÔNG B  SẢN 
PHẨM  
-------  CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T 
NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  
---------------  
  ………… , ngày …. tháng …. năm………  
  
GIẤY TIẾP NHẬN ĐĂNG KÝ BẢN CÔNG B  SẢN PHẨM  
Số:                   /năm/ĐKSP  
……… (Tên cơ quan tiếp nhận đăng ký bản công bố sản ph m) …….   c nhận đã nhận Bản công bố 
sản ph m của: ………………………. (tên của tổ chức  c  nhân) địa 
chỉ……………………………….. điện thoại  ……………………. Fax……………………….. Email 
…………………………… cho sản ph m: ………………………. do ……………………….. (tên, 
địa chỉ nơi sản  uất v  nƣớc  uất  ứ) ……………. sản  uất  phù hợp quy chu n kỹ thuật/quy 
định/tiêu chu n... (số hiệu  ký hiệu  tên gọi) ……………………….  
Doanh nghiệp phải ho n to n chịu tr ch nhiệm về tính  phù hợp của sản ph m đã công bố./. 
  
 
Nơi nhận:  
- Tổ chức  c  nhân;  
- Lƣu trữ.  Đ I DI N CÓ THẨM QUYỀN  
CỦA CƠ QUAN CẤP GIẤY  
(Ký tên, đóng dấu)  
  Mẫu số : 17/HTQLQG  
THÔNG TIN VỀ H  TH NG QUẢN LÝ VÀ NĂNG LỰC KIỂM SOÁT AN TOÀN THỰC 
PHẨM CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN  NƢỚC XUẤT KHẨU  
1. Hệ thống tổ chức v  bộ m y quản lý:  
............................................................................................................................. ................  
.......................................................... ...................................................................................  
2. C n bộ thực thi nhiệm vụ (số lƣợng  trình độ  c c khóa đ o tạo về kỹ thuật...):  
........................................................................................ .....................................................  
............................................................................................................................. ................  
3. Hệ thống c c văn bản  tiêu chu n  quy trình kiểm so t v   chứng nhận an to n thực ph m:  
............................................................................................................................. ................  
............................................................................................................................. ................  
4. Hệ thống kiểm tra  gi m s t c c chất tồn dƣ  vi sinh vật gây bệnh... đối với c c cơ sở sản  uất  kinh 
doanh:  
.............................................................................................................................. ...............  
.................................................................................................................. ...........................  
5. Chƣơng trình kiểm tra  gi m s t an to n thực ph m:  
  
  ……… , ngày ….. tháng ….. năm……..  
CƠ QUAN THẨM QUYỀN VỀ AN 
TOÀN THỰC PHẨM CỦA NƢỚC 
XUẤT KHẨU  
(Ký tên, đóng dấu)  
  Mấu số: 18/DSCSXK  
DANH SÁCH CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM ĐĂNG KÝ XUẤT KHẨU 
VÀO VI T NAM  
TT Tên cơ sở sản xuất 
kinh doanh  Mã số Địa chỉ  Sản phẩm đăng ký xuất 
khẩu vào Việt Nam  Ghi chú  
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
  
  ………….. , ngày …. tháng …. năm....  
CƠ QUAN THẨM QUYỀN VỀ AN 
TOÀN THỰC PHẨM CỦA NƢỚC 
XUẤT KHẨU  
(Ký tên, đóng dấu)  
  Mẫu số: 19/TTĐKSX  
BẢN TÓM LƢỢC THÔNG TIN VỀ ĐIỀU KI N BẢO ĐẢM AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA 
CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH  
1. Tên cơ sở sản  uất  kinh doanh: .....................................................................................  
2. Địa chỉ: .............................................................................................................................   
3. Sản ph m: .................................................................................................................... ...  
4. Mô tả quy trình sản  uất: .................................................................................................  
5. Hệ thống quản lý chất lƣợng  p dụng:  ............................................................................  
  
  ………. , ngày …. tháng …. năm…… 
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM 
QUYỀN VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM 
CỦA NƢỚC XUẤT KHẨU  
(Ký tên, đóng dấu)  
  
  Mẫu số: 20/ĐKKTATTP  
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI T NAM  
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   
 
ĐĂNG KÝ KIỂM TRA NHÀ NƢỚC VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM  
Đ I VỚI HÀNG HÓA NHẬP KHẨU  
 
   
Kính gửi: …………… (Tên Cơ quan kiểm tra) .................  
Tên tổ chức  c  nhân: .......................................................................................  
Địa chỉ: ................................................. ............................................................  
Điện thoại: ……………………………………… Fax: ...................................  
E-mail: ..............................................................................................................  
Mã số doanh nghiệp: ........................................................................................  
Đăng ký kiểm tra nh  nƣớc về an to n thực ph m đối với h ng hóa sau:  
STT  Tên 
hàng 
hóa Mã số 
hàng 
hóa Loại 
hàng 
hóa Nhãn 
hiệu Chất 
liệu 
bao 
bì Nhà 
sản 
xuất  Nƣớc 
xuất 
xứ Khối 
lƣợng/số 
lƣợng  Cửa 
khẩu 
nhập  Thời 
gian 
nhập  
           
           
 
Địa chỉ tập kết h ng hóa: ..................................................................................  
Số t  khai nhập kh u (nếu có):  
Hồ sơ  nhập kh u gồm: ......................................................................................  
- Giấy   c nhận đạt yêu cầu về an to n thực ph m bởi cơ quan  tổ chức có th m 
quyền của nƣớc đã ký kết Điều ƣớc quốc tế th a nhận lẫn nhau trong hoạt độn g kiểm 
tra an to n thực ph m m  Việt Nam l  th nh viên (nếu có)…..   
- Giấy chứng nhận Hệ thống quản lý (nếu có) số: …………………… do Tổ 
chức chứng nhận:……………..cấp ng y:   …….. /…/…… tại:.................................. ; 
- Giấy chứng nhận đ p ứng c c quy định về an to n thực ph m do cơ quan có 
th m quyền của nƣớc  uất kh u cấp đối với sản ph m quy định tại Điều 29 Nghị định 
này, tr  trƣ ng hợp thủy sản do t u c  nƣớc ngo i thực hiện đ nh bắt  chế biến trên 
biển b n trực tiếp cho Việt Nam (nếu có) ….; 
- Ảnh nhãn h ng hóa hoặc bản thiết kế ho n chỉnh nhãn h ng hóa dƣới dạng dữ 
liệu điện tử đối với h ng hóa nhập kh u phải có nhãn theo quy định ph p luật về ghi 
nhãn hàng hóa ; 
- Mã số tự công bố sản ph m :…………………………………………………   
Chúng tôi  in cam đoan v  chịu tr ch nhiệm về tính hợp lệ  hợp ph p của c c 
nội dung đã khai b o nêu trên về hồ sơ của lô h ng hóa nhập kh u  đồng th i cam kết chất lƣợng lô h ng hóa nhập kh u phù hợp với quy chu n kỹ thuật …………….. v  
tiêu chu n công bố  p  dụng ………………………………………  
 ….….  ng y ... th ng … năm 20…..  
(NGƢỜI NHẬP KHẨU)  
(Ký tên, đóng dấu)  
 