human
보험사의 건강보험 미적용 사례가 있나요?
gpt
네. 보험사에서 해당 사유가 없음에도 불구하고 건강보험 미적용을 이유로 보험금을 적게 지급하는 부당한 사례가 있었기 때문입니다.
human
건강보험 미적용 대상자는 본인부담금을 얼마나 보장받나요?
gpt
네. 보험약관을 보면 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용 받지 못하는 경우에는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상한다고 적혀있습니다.
human
건강보험 미적용 대상자의 경우 약관에 따라 본인부담금액의 40%만 지급받게 된다는 거네요?
gpt
네. 40%만 보상됩니다.
human
그렇다면 건강보험법에서 정한 급여를 적용받지 못하는 경우는 어떤 경우입니까?
gpt
네. 국민건강보험법에 제53조 범죄행위, 업무 또는 공무로 생긴 질병으로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상를 받게 되는 경우, 보험료를 체납한 경우로 기록되어 있습니다.
human
건강보험법에서 정한 급여를 적용받지 못하는 경우를 국민건강보험법에 제54조에는 어떻게 적여있나요?
gpt
네. 국외에 여행중인 경우와 국외에서 업무에 종사하고 있는 경우입니다.
human
요점은 보험료를 체납한 경우, 국외에 여행, 업무중인 경우, 자동차보험 혹은 산재보험의 적용을 받는 경우는 건강보험법에서 정한 급여를 적용 받지 못한다는 거 아닙니까?
gpt
네. 결론적으로 보험료체납이나 국외여행중이 아니라면 국내에 거주하는 국민들은 모두 적용대상이 되는 사회보험이므로 모두 건강보험의 적용을 받는다고 볼 수 있습니다.
human
그런데 보험사에서는 건강보험 미적용 대상자라며 보험금을 40%만 지급하는 경우가 있다는 건가요?
gpt
네. 진료비 영수증에 비급여 항목에만 금액이 찍혀 있을 경우입니다.
human
비급여만 찍혀 있는 경우라도 보험사에서 요양급여 절차를 밟아서 보상해줘야 하는거 아닌가요?
gpt
네. 맞습니다. 건강보험이 적용된 비급여 진료비이므로 실비혜택을 정상적으로 받아합니다.
human
단순히 비급여만 진료비 영수증상에 찍혔다고 보험금을 제대로 지급하지 않는 것은 말이 안됩니다.
gpt
네. 보험사의 꼼수라고 밖에는 볼 수 없습니다.
human
이런 부당한 보험금 보장은 정부에서 나서서 정리해줘야 하는 거 아닌가요?
gpt
네. 그래서 금감원에서 보도자료를 통해 보도된 바가 있습니다.