La Commission nationale de l'informatique et des libertés,
Saisie  par la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des  femmes d'une demande d'avis concernant un projet de décret en Conseil  d'Etat relatif aux modalités de mise en œuvre des études nationales de  coûts en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes,
Vu  la convention n° 108 du Conseil de l'Europe pour la protection des  personnes à l'égard du traitement automatisé des données à caractère  personnel ;
Vu la directive 95/46/CE du Parlement européen et du  Conseil du 24 octobre 1995 relative à la protection des personnes  physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à  la libre circulation de ces données ;
Vu le code de l'action sociale et des familles, notamment ses articles L. 14-10-1 et L. 312-9 ;
Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, notamment son article 27-I (1°) ;
Vu le décret n° 2005-1309 du 20 octobre 2005 modifié pris pour l'application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ;
Vu le décret n° 2007-960 du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales ;
Vu  l'arrêté du 19 juillet 2013 modifié relatif à la mise en œuvre du  Système national d'information interrégimes de l'assurance maladie ;
Après avoir entendu M. Alexandre LINDEN, commissaire, en son  rapport et M. Jean-Alexandre SILVY, commissaire du Gouvernement, en ses  observations,
Emet l'avis suivant :
La ministre des affaires  sociales, de la santé et des droits des femmes a saisi la commission, le  18 décembre 2014, d'une demande d'avis portant sur un projet de décret  en Conseil d'Etat relatif aux modalités de mise en œuvre des études  nationales de coûts en établissements d'hébergement pour personnes âgées  dépendantes prévues au 11° de l'article L. 14-10-1 et au deuxième alinéa de l'article L. 312-9 du code de l'action sociale et des familles (CASF).
Ce  projet de décret (ci-après  le projet ) vise à définir les modalités  de mise en œuvre d'études nationales de coûts (ENC) en établissements  d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) mentionnés au 6°  du I de l'article L. 312-1 du CASF.
Il vise également à autoriser la  mise en œuvre par l'Agence technique de l'information sur  l'hospitalisation (ATIH) d'un traitement de données pour la réalisation  des ENC.
Ce traitement portant sur des données parmi lesquelles  figure le numéro d'inscription des personnes au répertoire national  d'identification des personnes physiques ou  NIR , mis en œuvre pour  le compte de l'ATIH, relève à ce titre d'un décret en Conseil d'Etat,  pris après avis motivé et publié de la CNIL, en application des  dispositions de l'article 27-1 (1°) de la loi du 6 janvier 1978  modifiée, dite  loi informatique et libertés .
Présentation des études nationales des coûts (ENC) en EHPAD :
Les ENC s'inscrivent dans le cadre de la simplification et la modernisation de la tarification des EHPAD.
Elles  tendent à permettre une connaissance approfondie de la formation des  coûts dans les EHPAD, d'une part, et à produire un référentiel de coûts  par typologie de résidents, d'autre part.
L'article ler du projet de  décret entend insérer après l'article R. 314-186 du CASF en vigueur un  point 5 bis intitulé  Modalités de mise en œuvre des études de coûts en  établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes  et  comportant deux projets d'articles R. 314-186-1 et R. 314-186-2.
Le  projet d'article R. 314-186-1 précité prévoit notamment que les ENC en  EHPAD sont réalisées par l'ATIH auprès d'un échantillon d'établissements  volontaires.
Il précise en outre les différentes sources de données nécessaires à la réalisation des ENC en EHPAD :
Pour mener ces études, l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation recueille :
- auprès des établissements participant aux études, les  données telles que précisées au III de l'article R. 314-186-2, ainsi que  les données comptables ;
- auprès de la Caisse nationale d'assurance  maladie des travailleurs salariés, les données relatives à l'activité  des professionnels de santé libéraux, à la consommation en dispositifs  médicaux et en médicaments par résident ainsi que les dates d'entrées et  de sorties des résidents ;
- auprès de la Caisse nationale de  solidarité pour l'autonomie, les données relatives au statut juridique  des établissements, à leur capacité et au montant des financements qui  leur sont accordés par les agences régionales de santé.
La commission prend acte de ce qu'une convention établie  entre, d'une part, chaque EHPAD participant à une ENC et, d'autre part,  l'agence régionale de santé (ARS) concernée et l'ATIH fixera les  conditions de la participation des établissements à une ENC, notamment  les conditions de fourniture à l'ATIH des données caractérisant les  résidents pris en charge et les données comptables relatives à l'année  d'activité visée par l'étude. Pour ce faire, les établissements  participants devront respecter les règles décrites dans un document  intitulé Guide méthodologique ENC EHPAD,annexé à la convention précitée.
Elle  relève enfin qu'une première ENC sera réalisée sur des données  relatives à l'année 2015. Elle sera ensuite reconduite sur plusieurs  années afin d'établir et de consolider un référentiel de coûts. A cet  égard, la commission souhaite qu'une analyse des risques présentés par  le traitement prévu dans les cadre des études ultérieures soit réalisée  (cette analyse devra notamment couvrir les risques que peut présenter le  traitement sur les libertés et la vie privée des personnes). Elle  demande en outre que les résultats de cette analyse des risques lui  soient transmis, préalablement à la reconduction de l'étude sur les  données relatives à l'année 2015.
Sur la responsabilité du traitement :
Le projet de décret prévoit d'ajouter aux dispositions du CASF un article R. 314-186-2, dont le I est ainsi rédigé :
Pour réaliser les études prévues à l'article R. 314-186-1, l'Agence  technique de l'information sur l'hospitalisation est autorisée à mettre  en œuvre un traitement automatisé de données .
La commission relève  qu'en application du 11° du I de l'article L. 14-10-1 du CASF précité la  Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) a pour mission  notamment  de réaliser, dans des conditions fixées par voie  réglementaire, une étude relative à l'analyse des différents coûts de  revient et tarifs des établissements et services mentionnés à l'article  L. 312-1 et relevant de sa compétence, sur la base des données qu'ils  lui transmettent ainsi que le prévoit l'article L. 312-9.
Sans se  prononcer sur la légalité de la délégation à l'ATIH de la réalisation  des ENC précitées, la commission demande, en application de l'article 3  de la loi informatique et libertés, que l'ATIH soit expressément  désignée en qualité de responsable du traitement visé par le présent  projet de décret.
Sur la dénomination et la finalité du traitement :
Le  I du projet d'article R. 314-186-2 précité prévoit que le traitement  doit permettre  l'analyse des coûts supportés par les établissements  d'hébergement pour personnes âgées dépendantes mentionnées au 6° du I de  l'article L. 312-1 par typologie de résidents à partir des données  listées au III du présent article .
Le ministère a précisé que la  conduite d'études sur les coûts doit permettre de mieux objectiver le  financement des EHPAD par la publication de référentiels de coûts et à  terme de simplifier les modalités de financement de ces établissements  aujourd'hui particulièrement complexes puisque reposant sur trois  financeurs : la personne âgée ou sa famille, les départements et les  agences régionales de santé (ARS). Ces études permettraient également  d'alimenter les réflexions sur la réduction du reste à charge pour les  personnes hébergées en identifiant les leviers d'efficience.
La commission considère que la finalité poursuivie par ce traitement est déterminée, explicite et légitime.
Elle  demande, en application de l'article 29 (1°) de la loi informatique et  libertés, que la dénomination du traitement soit précisée.
Sur la nature des données traitées :
Les  données traitées dans le cadre des ENC concernent les résidents  accueillis en EHPAD en hébergement permanent ou temporaire dans les  établissements concernés.
Le III du projet d'article R. 314-186-2  précité prévoit le traitement des données ou catégories de données à  caractère personnel suivantes :
1° Les données de la grille nationale mentionnée à l'article R. 232-3 et figurant à l'annexe 2-1 ;
2° Les données du référentiel mentionné au III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005  de financement de la sécurité sociale pour 2006, avec la mention, pour  les résidents associés au profil de soins : "équilibration et  surveillance rapprochée", s'il s'agit d'une affection au long cours ;
3°  Le numéro anonyme du résident, généré à partir de son numéro  d'inscription au répertoire national d'identification des personnes  physiques (NIR), sa date de naissance et son sexe ;
4° L'unité de  prise en charge du résident au sein de l'établissement : pôle d'activité  et de soins adaptés, unité d'hébergement renforcé, unité de vie  protégée ou autre ;
5° Pour chaque résident, les hospitalisations  supérieures à 48 heures en médecine-chirurgie, en psychiatrie ou en  soins de suite et de réadaptation, en précisant le caractère programmé  ou non programmé de cette hospitalisation ;
6° Pour chaque résident, le recours à un service d'hospitalisation à domicile et les motifs de recours, le cas échéant ;
7°  Pour chaque résident, le recours à des séances ou prestations de  masseur-kinésithérapeute, de psychomotricien et d'ergothérapeute ;
8°  Le décès éventuel du résident depuis la dernière évaluation de la perte  d'autonomie des personnes hébergées dans l'établissement et  l'évaluation de leurs besoins en soins ;
9° Le recueil du temps de  travail des infirmiers, aides-soignants et agents de service auprès de  chaque résident sur une semaine type ;
10° Le sexe et l'âge du résident ;
11° Le type d'alimentation du résident.
La  commission relève que le dispositif mis en place dans les EHPAD  participant à une ENC repose sur un recueil d'informations fournies par  les référentiels existants, mentionnés respectivement au 2° du III du  projet d'article R. 314-186-2 précité, qui sont les plus susceptibles  d'influer sur le coût de prise en charge en EHPAD :
- les données issues de la grille  autonomie gérontologie  groupe iso-ressources  (grille AGGIR) permettant d'évaluer le degré  d'autonomie d'une personne (cohérence, orientation, toilette, habillage,  alimentation, élimination déplacements, communication à distance qui  indiquent le degré de perte d'autonomie d'une personne à travers six  nomenclatures), dont les caractéristiques sont définies par les articles  L. 232-2 et R. 232-3 du CASF ;
- les données issues du référentiel  PATHOS permettant d'identifier une pathologie (qui propose une  nomenclature des différentes natures de pathologies observées), dont les  caractéristiques sont définies par les articles L. 314-9 et R.  314-170-4 du CASF.
Le ministère précise que les ENS nécessitent le recueil de  données complémentaires de caractérisation des résidents (notamment leur  mode d'hébergement, âge, mode de prise en charge spécifique, modalités  particulières d'hospitalisation, alimentation) et de données de  quantification du temps de travail des personnels de l'EHPAD (type de  personnel, type d'activité effectuée, nombre de résidents concernés par  cette activité, temps consacré à l'activité) auprès de chaque résident  sur une semaine type conformément au guide méthodologique précité.
Il  précise également que les données individuelles des résidents en EHPAD  transmises par les établissements participants nécessitent d'être  appariées à leurs données de consommation de soins issues du Système  national d'information interrégimes de l'assurance maladie (SNIIRAM)  ainsi qu'à leurs mouvements au cours de l'année étudiée.
A cette fin,  l'utilisation du NIR, associé à la date de naissance et au sexe du  résident concerné, est nécessaire pour construire, par le procédé  sécurisé dénommé FOIN ( fonction d'occultation des informations  nominatives ), le numéro pseudonyme de chaînage avec les données du  SNIIRAM.
La commission estime que ces données sont adéquates,  pertinentes et non excessives au regard de la finalité poursuivie,  conformément aux dispositions de l'article 6 (3°) de la loi informatique  et libertés.
Sur les modalités de collecte des données :
La  commission relève que le IV du projet d'article R. 314-186-2 précité  prévoit que  les informations mentionnées au III sont recueillies par  les personnes habilitées au sein des établissements. Seuls sont  habilités à enregistrer, conserver, modifier ou traiter les données de  santé nominatives incluses dans le traitement automatisé, dans les  limites de leurs missions et de leurs compétences, le médecin  coordonnateur de l'EHPAD et le médecin chargé de la validation des  évaluations de la perte d'autonomie et des besoins en soins des  personnes hébergées dans chaque établissement mentionnés au quatrième  alinéa de l'article L. 314-9.
Elle demande, dès lors que le présent  traitement ne nécessite pas le traitement de données nominatives  concernant les résidents en EHPAD, que le IV du projet d'article R.  314-186-2 précité soit modifié afin de préciser que  seuls sont  habilités à accéder ou extraire les données de santé à caractère  personnel enregistrées dans le présent traitement dans les limites de  leurs missions et de leurs compétences le médecin coordonnateur de  l'EHPAD et le médecin chargé de la validation des évaluation de la perte  d'autonomie et des besoins en soins des personnes hébergées dans chaque  établissement mentionnés au quatrième alinéa de l'article L. 314-9.
La  commission relève en outre qu'en application du VI du projet d'article  R. 314-186-2 précité les données des EHPAD seront transmises  trimestriellement, après leur pseudonymisation, sur une plate-forme  spécifique, dénommée  eENC-EHPAD  et mise à la disposition des EHPAD  par l'ATIH pour satisfaire aux finalités des études.
Une fois les  données télétransmises, l'utilisateur habilité au sein de l'EHPAD génère  la production d'un certain nombre de tableaux permettant le contrôle  qualité des données puis, si les informations transmises sont de bonne  qualité, valide sa transmission sur la plate-forme ATIH.
L'ATIH  fournit aux établissements participants un logiciel dénommé   MAGIC-EHPAD  qui permet d'appliquer la première étape de la fonction de  hachage FOIN (FOIN1) sur un fichier de variables identifiantes fournies  par les EHPAD et nécessaires à la production du numéro de chaînage avec  les données du SNIIRAM (NIR, date de naissance et sexe).
Les  établissements participants transmettent ensuite les données nécessaires  à la réalisation de l'étude sur la plate-forme eENC-EHPAD précitée. Au  moment de la réception des données sur cette plate-forme, une deuxième  procédure d'indexation est opérée : le numéro séquentiel du résident,  utilisé dans l'établissement qui le prend en charge, est réindexé et le  numéro FOIN1 précité subit un second hachage et est transformé en un  numéro FOIN2 permettant par la suite le chaînage avec les données du  SNIIRAM.
La Commission relève que les extractions du SNIIRAM seront  réalisées par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs  salariés (CNAMTS), sur la base des numéros FOIN2 précités. Elle note  ainsi que le NIR des résidents en EHPAD ne sera pas transmis à la  CNAMTS.
La commission relève, par ailleurs, que les ENC nécessitent  la constitution, à partir des données du SNIIRAM, d'un échantillon ad  hoc, différent de l'échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB).
Elle  prend acte de ce que l'ensemble des données transmises par la CNAMTS  dans le cadre d'une ENC est traité exclusivement par l'ATIH.
Sur les droits des personnes :
Sur l'information des personnes :
La  commission relève que le V du projet d'article R. 314-186-2 prévoit  simplement que les résidents des établissements concernés sont tenus  informés du recueil de données les concernant.
Le ministère a  toutefois précisé que la convention précitée rappelle aux EHPAD  participant à une ENC leur obligation d'informer individuellement et par  tout moyen utile leurs résidents du recueil de données les concernant.
La  commission en prend acte et rappelle que les personnes doivent être  informées dans des conditions conformes à l'article 32 de la loi  informatique et libertés.
Sur les droits d'accès, de rectification et d'opposition des personnes :
Le  V du projet d'article R. 314-186-2 prévoit que les résidents des  établissements participant à l'ENC  exercent leurs droits d'accès et de  rectification auprès du directeur de l'établissement , conformément à  l'article 39 de la loi informatique et libertés.
Le V du projet  d'article R. 314-186-2 précité précise en outre que les résidents des  établissements concernés peuvent exercer leur droit d'opposition auprès  du directeur d'établissement.
La commission relève que les données  relatives aux résidents des établissements participant à I'ENC seront  recueillies par l'EHPAD puis pseudonymisées avant leur transmission à  l'ATIH. La commission relève que la convention signée entre chaque EHPAD  et la CNSA rappelle qu'il est de la responsabilité de chaque EHPAD de  garantir l'exercice effectif des droits reconnus par les articles 38 et  39 de la loi informatique et libertés.
Au regard des éléments qui précèdent, la commission considère que les droits des personnes sont effectivement garantis.
Sur les destinataires des données :
Le  VI du projet d'article R. 314-186-2 précité prévoit qu'après leur  pseudonymisation les informations mentionnées au III sont transmises  trimestriellement sur une plate-forme spécifique à l'Agence technique de  l'information sur l'hospitalisation (ATIH) par le directeur de  l'établissement pour satisfaire aux finalités mentionnées au II du  présent article.
Les données transmises chaque trimestre seront  accessibles par une équipe de superviseurs missionnée par l'ATIH pour  garantir la qualité et l'exhaustivité des données. La plate-forme de  l'ATIH ne permet pas aux superviseurs d'accéder aux fichiers transmis  par un EHPAD. Ces derniers n'accèdent qu'à des tableaux de contrôle  fournissant des indicateurs agrégés.
La commission relève qu'en  application de l'article L. 314-9 du CASF  l'évaluation de la perte  d'autonomie des résidents de chaque établissement réalisée à l'aide de  la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-2 est transmise, pour  contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe  médico-sociale du département et à un médecin de l'agence régionale de  santé territorialement compétente désigné par le directeur général de  l'agence régionale de santé .
Les médecins des agences régionales de  santé (ARS), en charge du contrôle de la validité des données, auront  accès à partir de la plate-forme eENC-EHPAD aux données issues des  référentiels AGGIR et PATHOS transmises par les établissements de leur  région. Une fois le contrôle réalisé sur site par les médecins des ARS,  les établissements devront modifier leurs données et les retransmettre  sur la plate-forme de l'ATIH. Les médecins valideurs de l'ARS  procéderont ensuite à la validation des données en collaboration avec  l'équipe de superviseurs.
La commission prend acte de ce que  l'ensemble des données transmises par les EHPAD participant à l'ENC sont  recueillies et conservées par l'ATIH.
Les données issues des  référentiels AGGIR et PATHOS produites par les logiciels de soins des  EHPAD seront transmises à la CNSA sur une plate-forme sécurisée dénommée   GALAAD  (gérontologie, approche logistique pour une aide à l'analyse  et à la décision) conçue pour analyser le système d'offres de services  et de soins pour personnes âgées en EHPAD (délibération n° 2013-268 du  19 septembre 2013).
Ces destinataires n'appellent pas d'observations  particulières. La commission rappelle que ces derniers doivent être  assujettis à des engagements de confidentialité.
Sur la durée de conservation des données :
Le  VII du projet d'article R. 314-186-2 précité prévoit que les données  traitées dans le cadre des ENC seront conservées pendant deux ans par  l'établissement et dix ans par l'ATIH.
La commission prend acte de ce  que la conservation des données pendant dix ans par l'ATIH tend à  permettre l'analyse des variations de coûts dans le temps.
Elle  demande que les dispositions du VII du projet d'article R. 314-186-2  précité soient complétées afin de préciser le point de départ des délais  de conservation susmentionnés (début ou fin de la collecte  d'informations pour une année étudiée).
Sur la sécurité des données et la traçabilité des actions :
La  commission rappelle qu'en application de l'article 34 de la loi  informatique et libertés le responsable du traitement doit prendre  toutes précautions utiles pour préserver la sécurité des données et,  notamment, empêcher qu'elles ne soient déformées ou endommagées ou que  des tiers non autorisés y aient accès.
Afin de recueillir les données  nécessaires aux ENC, l'ATIH fournit deux logiciels aux EHPAD  (MAGIC-EHPAD et RAMSECE). Ces logiciels ont pour fonction de permettre  le recueil des données tout en garantissant l'absence de lien direct  avec l'identité de la personne concernée par la production d'un numéro  pseudonyme de chaînage (procédure FOIN1).
Lors de la réception des  données transmises par les EHPAD concernés sur la plate-forme eENC-EHPAD  susmentionnée, une procédure FOIN est appliquée une seconde fois sur  les numéros FOIN1 afin de produire un numéro de chaînage FOIN2  permettant la liaison des données individuelles par la CNAMTS avec  celles issues du SNIIRAM.
Les données des EHPAD reçues par l'ATIH  sont étudiées dans leur ensemble sous forme de tableaux par une équipe  de superviseurs afin d'en garantir la qualité et l'exhaustivité. Les  superviseurs n'ont alors accès à aucune donnée de chaînage ou  d'indexation.
La commission relève que les liaisons permettant la  transmission trimestrielle des données entre les EHPAD et l'ATIH ainsi  que les échanges de données entre l'ATIH et la CNAMTS sont sécurisées  par la mise en œuvre des protocoles https et ftps.
Elle relève,  toutefois, que les données de santé ne sont pas conservées chiffrées.  Elle estime, à cet égard, qu'un chiffrement conforme à l'état de l'art  doit être mis en place conformément à ses recommandations, afin que les  administrateurs ne soient pas en mesure d'accéder aux données en clair  lors de la maintenance des systèmes et afin d'éviter que les données ne  soient lues en cas de vol du matériel. Cette recommandation est  également valable concernant les sauvegardes effectuées et leur  externalisation par les ARS.
Des profils d'habilitation sont définis.  S'agissant de l'authentification/identification des personnes  habilitées, la commission rappelle qu'elle recommande l'utilisation de  mots de passe de huit caractères minimum avec des caractères de types  différents (majuscules, minuscules, chiffres, caractères spéciaux) et un  renouvellement régulier (par exemple tous les trois mois) pour les  usagers ayant accès au traitement. S'agissant de  l'authentification/identification des administrateurs, la commission  rappelle qu'elle recommande l'utilisation de mots de passe de dix  caractères minimum.
Une traçabilité des accès à l'application est  mise en œuvre. A ce titre, les informations collectées sont un  horodatage de connexion ainsi que l'adresse IP de l'ordinateur accédant à  l'application.
Sous réserve des précédentes observations, les  mesures de sécurité mises en œuvre par le responsable de traitement sont  conformes à l'exigence de sécurité prévue par l'article 34 de la loi  informatique et libertés.
La commission rappelle toutefois que cette  obligation nécessite la mise à jour des mesures de sécurité au regard de  la réévaluation régulière des risques.
La présidente,
I. Falque-Pierrotin
