Căn_cứ để giám_định chi_phí khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm y_tế tại cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm_y
Điều 14 . Giám_định chi_phí khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm y_tế tại cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm y_tế 1 . Căn_cứ để giám_định chi_phí khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm y_tế tại cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh bảo_hiểm y_tế : 
 a ) Danh_Mục và giá các dịch_vụ kỹ_thuật y_tế thực_hiện_tại cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh được cấp có thẩm_quyền phê_duyệt ; 
 b ) Danh_Mục thuốc , hóa_chất , vật_tư y_tế sử_dụng tại cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh do cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh lập theo quy_định của cấp có thẩm_quyền ; giá thuốc , hóa_chất , vật_tư y_tế được thực_hiện theo quyết_định phê_duyệt kết_quả đấu_thầu hằng năm của cấp có thẩm_quyền . 
 2 . Trường_hợp sử_dụng thuốc , vật_tư y_tế , dịch_vụ kỹ_thuật ngoài danh Mục được thanh_toán bảo_hiểm y_tế , đối_tượng quy_định tại Điều 2 Thông_tư này chỉ được quỹ bảo_hiểm y_tế chi_trả khi cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh đó thực_hiện đúng quy_định tại Khoản 1 Điều 7 Thông_tư này . 
 3 . Căn_cứ số_liệu chia_sẻ thông_tin trên cơ_sở dữ_liệu giám_định đa tuyến của Bảo_hiểm xã_hội Việt_Nam , Bảo_hiểm xã_hội Bộ Quốc_phòng phối_hợp với Bảo_hiểm xã_hội tỉnh thực_hiện giám_định đối_với các trường_hợp chi_phí có dấu_hiệu bất_thường hoặc chi_phí lớn tại các cơ_sở khám bệnh , chữa bệnh trên phạm_vi toàn_quốc . 
 4 . Cơ_quan Bảo_hiểm xã_hội thực_hiện giám_định bảo_hiểm y_tế theo quy_định tại Điều 29 Luật Bảo_hiểm y_tế sửa_đổi và bổ_sung và các văn_bản hướng_dẫn của Bộ Y_tế và Bảo_hiểm xã_hội Việt_Nam .
Điều 9 . Giám_định bảo_hiểm y_tế 1 . Tổ_chức Bảo_hiểm xã_hội thực_hiện việc giám_định BHYT và chịu trách_nhiệm về kết_quả giám_định theo quy_định của pháp_luật về BHYT. 
 2 . Nội_dung giám_định BHYT , bao_gồm : 
 a ) Kiểm_tra các thủ_tục khám bệnh , chữa bệnh BHYT theo quy_định tại Điều 8 Thông_tư này ; 
 b ) Kiểm_tra , đánh_giá việc chỉ_định điều_trị , sử_dụng thuốc , hóa_chất , vật_tư y_tế , dịch_vụ kỹ_thuật y_tế thuộc phạm_vi được hưởng của người tham_gia BHYT và ngày nằm viện thực_tế của người_bệnh ; 
 c ) Kiểm_tra , đánh_giá xác_định chi_phí khám bệnh , chữa bệnh BHYT : 
 - Việc lập phiếu thanh_toán cho người_bệnh và bảng kê chi_phí khám bệnh , chữa bệnh ngoại_trú , nội_trú , bảo_đảm phản_ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu_mẫu quy_định ; 
 - Kiểm_tra chi_phí đề_nghị_quyết_toán của cơ_sở y_tế . 
 d ) Phối_hợp với nhân_viên y_tế tại cơ_sở y_tế giải_quyết vướng_mắc về thủ_tục khám bệnh , chữa bệnh BHYT , về quyền_lợi , trách_nhiệm của người tham_gia BHYT ; tiếp_xúc trực_tiếp với người_bệnh tại khoa , phòng điều_trị để giải_đáp , phổ_biến chính_sách pháp_luật về BHYT. 
 3 . Việc giám_định BHYT được thực_hiện đồng_thời hoặc thực_hiện sau khi người_bệnh ra viện và đảm_bảo chính_xác , công_khai , minh_bạch . Kết_quả giám_định được lập thành_văn_bản và thông_báo cho cơ_sở y_tế . 
 4 . Nội_dung giám_định BHYT phải đảm_bảo thống_nhất giữa cơ_sở y_tế và tổ_chức Bảo_hiểm xã_hội . Trường_hợp chưa thống_nhất thì phải ghi rõ ý_kiến của các bên và báo_cáo cơ_quan cấp trên để giải_quyết . 
 5 . Bảo_hiểm xã_hội Việt_Nam hướng_dẫn cụ_thể nội_dung , quy_trình giám_định BHYT sau khi có ý_kiến thống_nhất của Bộ Y_tế .