AFGØRELSE Nr. 175
af 23. juni 1999
om fortolkning af det i artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 omhandlede begreb "naturalydelser" ved sygdom og moderskab, samt om opgørelse af refusionsbeløb i henhold til artikel 93, 94 og 95 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72, og om de forskud, der skal ydes i henhold til samme forordnings artikel 102, stk. 4
(2000/142/EF)
DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR -
under henvisning til artikel 81, litra a) i Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger på arbejdstagere, selvstændige erhvervsdrivende og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet(1), ifølge hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spørgsmål eller fortolkningsspørgsmål, der opstår i forbindelse med forordning (EØF) nr. 1408/71 og senere forordninger,
under henvisning til artikel 36, stk. 2, i forordning (EØF) nr. 1408/71, og
ud fra følgende betragtninger:
Der bør foretages en revision af afgørelse nr. 109 for at tage hensyn til, at De Europæiske Fællesskabers Domstol i dommen af 5. marts 1998 i sag C-160/96 (Molenaar) har fastslået, at
- naturalydelserne fra plejeforsikringen har til formål at supplere ydelserne fra sygeforsikringen med henblik på at forbedre plejekrævende personers sundhedstilstand og levevilkår; de bør derfor betragtes som "ydelser ved sygdom" i den i artikel 4, stk. 1, litra a) og b) i forordning nr. 1408/71 anførte forstand;
- naturalydelserne fra plejeforsikringen består af overtagelse eller refusion af visse udgifter som følge af den forsikredes plejebehov, navnlig de hermed forbundne udgifter til lægehjælp. Sådanne naturalydelser, som har til formål at dække udgifter til pleje i hjemmet eller i specialiserede institutioner, indkøb af nødvendige hjælpemidler og særlige foranstaltninger i hjemmet, hører ind under begrebet naturalydelser i den i de relevante artikler i afsnit III, kapitel 1 i forordning nr. 1408/71 anførte forstand;
- hjemmehjælp (Haushaltshilfe) i henhold til lovgivningen om den tyske sygeforsikring bør betragtes som en naturalydelse ved sygdom.
Ved anvendelse af artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i forordning (EØF) nr. 1408/71 bør der i samtlige medlemsstater tillægges begrebet naturalydelser ved sygdom nøjagtig samme betydning.
Begrebet naturalydelser ved sygdom og moderskab skal derfor omfatte plejeydelser, såfremt de opfylder de af Domstolen anvendte objektive kriterier, og uanset deres klassificering i den nationale lovgivning, hvorefter de tilkendes, og
idet beslutning i sagen er truffet på de i artikel 80, stk. 3 i forordning (EØF) nr. 1408/71 fastsatte betingelser -
TRUFFET FØLGENDE AFGØRELSE:
1. De naturalydelser ved sygdom og moderskab, der skal tages i betragtning ved fastsættelse af refusionsbeløbene i henhold til artikel 93, 94 og 95 i Rådets forordning (EØF) nr. 574/72(2), er sådanne ydelser, der betragtes som naturalydelser efter den nationale lovgivning, der gælder for den institution, der har udredet ydelserne, forudsat at disse ydelser kan erhverves i henhold til bestemmelserne i artikel 19, stk. 1 og 2, artikel 22, artikel 22a, artikel 22b, artikel 25, stk. 1, 3 og 4, artikel 26, artikel 28, stk. 1, artikel 28a, artikel 29, artikel 31, artikel 34a og artikel 34b i forordning (EØF) nr. 1408/71.
2. Som naturalydelser i den i de ovennævnte artikler i forordning (EØF) nr. 1408/71 anførte forstand betragtes endvidere følgende ydelser:
a) naturalydelser fra plejeforsikringen, som giver ret til hel eller delvis overtagelse af visse udgifter som følge af den forsikredes plejebehov, og som erlægges til direkte gavn for den pågældende, såsom udgifter til pleje i hjemmet eller i specialiserede institutioner, til indkøb af nødvendige hjælpemidler og særlig indretning af boligen og som derfor i det væsentlige har til formål at supplere naturalydelserne fra sygeforsikringen med henblik på at forbedre plejekrævende personers sundhedstilstand og levevilkår;
b) naturalydelser, som ikke tilkendes efter en plejeforsikring, men som har samme karakteristiske træk og formål som de under litra a) nævnte ydelser, såfremt disse ydelser kan betragtes som sociale sikringsydelser i den i forordning (EØF) nr. 1408/71 anførte forstand, og såfremt de kan erhverves på samme måde som de i litra a) omhandlede ydelser i overensstemmelse med bestemmelserne i de ovennævnte artikler i forordning (EØF) nr. 1408/71.
De litra a) og b) omhandlede naturalydelser skal medregnes under de i stk. 1 nævnte udgifter.
3. De i artikel 93, 94 og 95 i forordning (EØF) nr. 574/72 omhandlede refusionsbeløb opgøres eksklusive administrationsomkostninger og udgifter til administrativ og lægelig kontrol samt uden medregning af beløb, som de pågældende personer eventuelt selv har bidraget med.
4. Ved beregningen af de i artikel 94 og 95 i forordning (EØF) nr. 574/72 omhandlede gennemsnitlige udgifter bør der i den samlede årlige udgift til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen medregnes sådanne tillægsydelser ved sygdom og moderskab, som udredes i henhold til institutionens vedtægter og regulativer.
5. Udgifter til lægevidenskabelig forskning, tilskud til institutioner, der udfører forebyggende arbejde, såfremt disse tilskud er bestemt for almene sundhedsbevarende foranstaltninger, der iværksættes uafhængigt af de sociale sikringsinstitutioner, samt udgifter til foranstaltninger af generel karakter, som ikke vedrører en bestemt risiko, indgår ikke i de samlede årlige udgifter til naturalydelser ved sygdom.
6. Beløb, der i medfør af forordningerne eller af bilaterale eller multilaterale overenskomster er refunderet andre medlemsstater, tages ikke i betragtning ved beregningen af de gennemsnitlige udgifter.
7. Ved beregningen af refusionsbeløbene bør der i videst muligt omfang benyttes officielle statistikker og regnskaber for opholds- eller bopælsstedets institutioner samt fortrinsvis offentliggjorte officielle data. Kilderne til det anvendte statistiske materiale bør anføres.
8. Størrelsen af de forskud, der skal ydes i henhold til artikel 102, stk. 4 i forordning (EØF) nr. 574/72 fastsættes ved at multiplicere den senest godkendte gennemsnitlige udgift med det senest kendte antal berørte personer, som fremgår af den opgørelse, der udarbejdes af de institutioner, som det påhviler at føre fortegnelsen herover.
9. Denne afgørelse træder i kraft den første dag i den måned, der følger efter offentliggørelsen i De Europæiske Fællesskabers Tidende. Den træder i stedet for afgørelse nr. 109 af 18. november 1977.
Formand for den administrative kommission
Arno BOKELOH
(1) EFT L 149 af 5.7.1971, s. 2.
(2) EFT L 74 af 27.3.1972, s. 1.
PÄÄTÖS N:o 175,
tehty 23 päivänä kesäkuuta 1999,
neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 19 artiklan 1 ja 2 kohdan, 22, 22 a, 22 b artiklan, 25 artiklan 1, 3 ja 4 kohdan, 26 artiklan, 28 artiklan 1 kohdan sekä 28 a, 29, 31, 34 a ja 34 b artiklan mukaisten sairaus- ja äitiysvakuutukseen perustuvien luontoisetuuksien käsitteen tulkinnasta sekä neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72 93, 94 ja 95 artiklan mukaan korvattavien rahamäärien ja mainitun asetuksen 102 artiklan 4 kohdan mukaan maksettavien ennakkomaksujen määrittämisestä
(2000/142/EY)
EUROOPAN YHTEISÖJEN SIIRTOTYÖLÄISTEN SOSIAALITURVAN HALLINTOTOIMIKUNTA, joka
ottaa huomioon sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71(1) 81 artiklan a alakohdan, jonka mukaisesti hallintotoimikunnan tehtävänä on käsitellä kaikkia hallinnollisia ja tulkintaa koskevia seikkoja, jotka johtuvat asetuksen (ETY) N:o 1408/71 ja myöhempien asetusten säännöksistä,
ottaa huomioon asetuksen (ETY) N:o 1408/71 36 artiklan 2 kohdan,
sekä katsoo, että
on muutettava 18 päivänä marraskuuta 1977 tehtyä päätöstä N:o 109, jotta otetaan huomioon Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen asiassa C-160/96 (Molenaar) 5. maaliskuuta 1998 antamassa tuomiossa esiin tuomat seuraavat seikat:
- hoitovakuutukseen perustuvilla luontoisetuuksilla pyritään ennen kaikkea täydentämään sairausvakuutusetuuksia ja parantamaan tällä tavoin hoidon tarpeessa olevien henkilöiden terveydentilaa ja elämän laatua; näin ollen, vaikka tällaisilla etuuksilla onkin omia erityispiirteitä, niitä on pidettävä asetuksen (ETY) N:o 1408/71 4 artiklan 1 kohdan a ja b alakohdassa tarkoitettuina sairausetuuksina
- hoitovakuutukseen perustuviin luontoisetuuksiin kuuluu asianomaisen henkilön hoidon tarpeesta aiheutuvista kustannuksista ja muun muassa terveydentilasta johtuvista hoitokuluista vastaaminen tai niiden korvaaminen; tällaiset luontoisetuudet, joilla pyritään kattamaan vakuutetun sekä kotona että erityisessä laitoksessa saamasta hoidosta, varusteiden hankinnasta ja tietyistä toimenpiteistä aiheutuvat kustannukset, sisältyvät asetuksen (ETY) N:o 1408/71 III osaston 1 luvussa tarkoitettujen luontoisetuuksien käsitteeseen,
- Saksan sairausvakuutuslainsäädännön mukainen kotiapu olisi katsottava sairausvakuutukseen perustuvaksi luontoisetuudeksi,
käsite sairausvakuutukseen perustuvat luontoisetuudet on määriteltävä täsmällisesti kaikkien jäsenvaltioiden osalta asetuksen (ETY) N:o 1408/71 19 artiklan 1 ja 2 kohdan, 22, 22 a, 22 b artiklan, 25 artiklan 1, 3 ja 4 kohdan, 26 artiklan, 28 artiklan 1 kohdan sekä 28 a, 29, 31, 34 a ja 34 b artiklan soveltamiseksi,
sairauteen ja äitiyteen liittyvien luontoisetuuksien käsitteen on näin ollen katsottava kattavan hoitovakuutusetuudet, jos ne täyttävät tuomioistuimen esittämät asialliset arviointiperusteet, riippumatta etuuksien määritelmästä siinä kansallisessa lainsäädännössä, jonka perusteella ne myönnetään, ja
menettely on asetuksen (ETY) N:o 1408/71 80 artiklan 3 kohdan mukaista,
ON PÄÄTTÄNYT SEURAAVAA:
1. Määritettäessä neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72(2) 93, 94 ja 95 artiklan mukaisia korvauksia otetaan huomioon ne sairauteen ja äitiyteen liittyvät hoitovakuutukseen perustuvat luontoisetuudet, jotka katsotaan sellaisiksi etuuden myöntävän laitoksen soveltaman kansallisen lainsäädännön mukaan, jos kyseisiin etuuksiin voidaan saavuttaa oikeus asetuksen (ETY) N:o 1408/71 19 artiklan 1 ja 2 kohdan, 22, 22 a, 22 b artiklan, 25 artiklan 1, 3 ja 4 kohdan, 26 artiklan, 28 artiklan 1 kohdan sekä 28 a, 29, 31, 34 a ja 34 b artiklan nojalla.
2. Asetuksen (ETY) N:o 1408/71 edellä mainitussa artiklassa tarkoitettuina luontoisetuuksina pidetään lisäksi
a) hoitovakuutukseen perustuvia luontoisetuuksia, joiden perusteella korvataan kokonaan tai osittain vakuutetun hoidon tarpeesta aiheutuvat ja suoranaisesti hänen hyväkseen koituvat tietyt kulut, kuten kotona tai yleisissä tai erikoislaitoksissa annetusta hoidosta (sairaanhoito tai kotiapu) aiheutuneet kulut, vakuutetulle välttämättömien varusteiden hankintakulut ja vakuutetun asunnon kunnostamiskulut; tämänkaltaisilla etuuksilla pyritään ennen kaikkea täydentämään sairausvakuutukseen perustuvia luontoisetuuksia ja parantamaan tällä tavoin hoidon tarpeessa olevien henkilöiden terveydentilaa ja elämän laatua,
b) niitä luontoisetuuksia, joita ei myönnetä hoitovakuutuksen perusteella, mutta joiden ominaisuudet ja tarkoitus ovat samat kuin edellä a alakohdassa mainituilla etuuksilla, jos kyseisiä etuuksia voidaan pitää asetuksessa (ETY) N:o 1408/71 tarkoitettuina sosiaaliturvaan liittyvinä luontoisetuuksina ja niihin voidaan saavuttaa oikeus a alakohdassa esitettyjä etuuksia vastaavalla tavalla asetuksen (ETY) N:o 1408/71 edellä mainittujen artiklojen säännösten mukaisesti.
Edellä a ja b alakohdassa mainitut luontoisetuudet sisällytetään 1 kohdassa tarkoitettuihin kustannuksiin.
3. Määritettäessä asetuksen (ETY) N:o 574/72 93, 94 ja 95 artiklan mukaisia korvauksia ei oteta huomioon hallintokustannuksia, hallinnollisten tarkastusten ja lääkärintarkastusten kustannuksia eikä asianomaisen maksamia mahdollisia omavastuuosuuksia.
4. Laskettaessa asetuksen (ETY) N:o 574/72 94 ja 95 artiklan mukaisia korvausmääriä laitosten säännösten, sääntöjen tai menettelyperiaatteiden mukaiset sairauteen tai äitiyteen liittyvät lisäetuudet sisällytetään sairausvakuutukseen perustuvien luontoisetuuksien vuosittaisiin kokonaiskustannuksiin.
5. Sairaus- ja hoitovakuutukseen perustuvien luontoisetuuksien kokonaiskustannuksiin ei sisällytetä lääketieteellisen tutkimuksen kustannuksia tai terveydenhoitolaitoksille maksettavia avustuksia, jotka on tarkoitettu yleisiin ennaltaehkäisevän terveydenhuollon toimenpiteisiin ja joiden kustantamiseen sosiaalivakuutuslaitokset eivät osallistu, eikä kustannuksia sellaisista yleisistä toimenpiteistä, jotka eivät liity tiettyyn vakuutustapahtumaan.
6. Keskimääräisten kustannusten laskennassa ei oteta huomioon korvauksia, jotka on suoritettu toisille jäsenvaltioille asetusten mukaisesti tai kahden- tai monenvälisten sopimusten perusteella.
7. Korvattavia määriä laskettaessa käytetään mahdollisuuksien mukaan asuin- tai oleskelupaikan laitoksen tilasto- ja tilinpitoasiakirjoja ja mieluimmin julkaistuja virallisia tietoja. Käytettyjen tilastojen lähteet on mainittava.
8. Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 574/72, 102 artiklan 4 kohdan mukaisesti maksettavien ennakoiden määrä lasketaan kertomalla viimeksi hyväksytyt keskimääräiset kustannukset viimeksi todennetulla etuuksien saajien lukumäärällä, joka perustuu luetteloiden pitämisestä vastaavien laitosten kokoamiin tietoihin.
9. Tämä päätös tulee voimaan sen julkaisemista Euroopan yhteisöjen virallisessa lehdessä seuraavan kuukauden ensimmäisenä päivänä. Sillä korvataan 18 päivänä marraskuuta 1977 tehty päätös N:o 109.
Hallintotoimikunnan puheenjohtaja
Arno BOKELOH
(1) EYVL L 149, 5.7.1971, s. 2.
(2) EYVL L 74, 27.3.1972, s. 1.