BESCHLUSS (EU) 2015/248 DER KOMMISSION
vom 15. Oktober 2014
über die Maßnahmen SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN) der Slowakischen Republik zugunsten von Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) und Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)
(Bekanntgegeben unter Aktenzeichen C(2014) 7277)
(Nur der slowakische Text ist verbindlich)
(Text von Bedeutung für den EWR)
DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION -
gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (nachstehend „AEUV“), insbesondere auf Artikel 108 Absatz 2 Unterabsatz 1,
gestützt auf das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, insbesondere Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a,
nach Aufforderung der Beteiligten zur Stellungnahme gemäß den genannten Artikeln (1),
in Erwägung nachstehender Gründe:
1. VERFAHREN
(1)
Am 2. April 2007 ging bei der Kommission eine Beschwerde des privaten slowakischen Krankenversicherungsunternehmens Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. („Dôvera“ oder „der Beschwerdeführer“) ein. Gegenstand der Beschwerde war eine mutmaßliche staatliche Beihilfe für den staatseigenen Krankenversicherer Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. („SZP“) in Form der Erhöhung seines Grundkapitals um 450 Mio. SKK (etwa 15 Mio. EUR) am 26. Januar 2006.
(2)
An die Slowakische Republik versandte die Kommission am 21. August 2009 ein Auskunftsersuchen. Nach einer Fristverlängerung für die Beantwortung übermittelte die Slowakische Republik mit Schreiben vom 24. September 2009 die erbetenen Auskünfte.
(3)
Mit Schreiben vom 26. Februar 2010 ersuchte die Kommission die Slowakische Republik um weitere Auskünfte über diese Kapitalzuführung und um Erläuterungen zum Risikoausgleichsmechanismus (Risk Equalisation Scheme, RES), einer weiteren Maßnahme, die möglicherweise als staatliche Beihilfe einzustufen sei. Mit Schreiben vom 25. März 2010 beantragte die Slowakische Republik eine Verlängerung der Frist für die Beantwortung dieses Ersuchens, der die Kommission mit Schreiben vom 31. März 2010 stattgab. Nachdem die Kommission die Slowakische Republik am 16. Juni 2010 an die Übermittlung der Auskünfte erinnert hatte, ging die Slowakei mit Schreiben vom 9. Juli 2010 auf das Auskunftsersuchen ein. Wie von der Kommission in ihrem Schreiben vom 4. November 2010 angefordert, übermittelte die Slowakische Republik am 3. Dezember 2010 eine nichtvertrauliche Fassung dieser Antwort.
(4)
Am 1. Januar 2010 wurde SZP mit dem anderen staatseigenen slowakischen Krankenversicherer Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. („VZP“) verschmolzen. Von 1998 bis mindestens 2005 wurden diesen beiden staatseigenen Aktiengesellschaften die Portfolios anderer Krankenversicherungsunternehmen übertragen.
(5)
Bei zwei Zusammenkünften zwischen der Kommission und Dôvera am 10. Oktober 2010 und 15. März 2011 wurden der Gegenstand der Beschwerde und die Funktionsweise des Krankenversicherungssektors in der Slowakei erörtert. Mit Schreiben vom 15. Juli 2011 übermittelte Dôvera zusätzliche Informationen zum Krankenversicherungssektor in der Slowakei und erweiterte den Umfang seiner Beschwerde um drei neue mutmaßliche Beihilfen zugunsten von SZP und VZP: i) Tilgung der Schulden der SZP durch das staatseigene Unternehmen Veriteľ in den Jahren 2004 und 2005 in zwei Tranchen von 52,7 bzw. 28 Mio. EUR, ii) Gewährung eines Zuschusses für die SZP in Höhe von 7,6 Mio. EUR durch das Gesundheitsministerium im Jahr 2006 und iii) staatlich finanzierte Kapitalerhöhung der VZP zum 1. Januar 2010 in Höhe von 65,1 Mio. EUR. Daraufhin forderte die Kommission die Slowakische Republik auf, zu der erweiterten Beschwerde mit den darin enthaltenen neuen Vorwürfen Stellung zu nehmen. Nach einer Fristverlängerung für die Beantwortung übermittelte die Slowakische Republik ihre Stellungnahme mit Schreiben vom 11. November 2011.
(6)
Nach einem Treffen mit den Dienststellen der Kommission am 15. Dezember 2011 übermittelte Dôvera mit Schreiben vom 16. Januar 2012 weitere Informationen über den Krankenversicherungssektor des Landes.
(7)
Mit Schreiben vom 2. Juli 2013 setzte die Kommission die Slowakische Republik von ihrem Beschluss in Kenntnis, das förmliche Prüfverfahren nach Artikel 108 Absatz 2 des Vertrags zu eröffnen (im Folgenden „Eröffnungsbeschluss“). Der Eröffnungsbeschluss wurde im Amtsblatt der Europäischen Union (2) mit der Aufforderung an die Beteiligten veröffentlicht, Stellung zu nehmen.
(8)
Mit Schreiben vom 24. Juli 2013 beantragte die Slowakische Republik eine Verlängerung der Frist für die Übermittlung ihrer Stellungnahme zum Eröffnungsbeschluss, die von der Kommission mit Schreiben vom 30. Juli 2013 gewährt wurde. Mit Schreiben vom 27. August 2013 übermittelte die Slowakische Republik ihre Anmerkungen zum Eröffnungsbeschluss.
(9)
Bei der Kommission gingen von fünf Beteiligten Stellungnahmen zum Eröffnungsbeschluss ein: vom Institut für Wirtschafts- und Sozialreformen (INEKO) mit Schreiben vom 15. Oktober 2013, von Union zdravotná poisťovňa, a. s. („Union-Krankenversicherung“) mit Schreiben vom 25. Oktober 2013, vom Institut für Gesundheitspolitik („IGP“) mit Schreiben vom 28. Oktober 2013, vom Združenie zdravotných poisťovní SR („ZZP“, Verband der Krankenversicherungsunternehmen in der Slowakei) mit Schreiben vom 28. Oktober 2013 und von Dôvera mit Schreiben vom 11. November 2013.
(10)
Diese Stellungnahmen wurden mit Schreiben vom 20. November und 20. Dezember 2013 an die Slowakische Republik weitergeleitet. Am 20. Dezember 2013 beantragte die Slowakische Republik eine Verlängerung der Frist für die Antwort auf diese Stellungnahmen bis zum 31. Januar 2014, die von der Kommission am gleichen Tag gewährt wurde. Mit Schreiben vom 29. Januar 2014 antwortete die Slowakei auf die von Dritten abgegebenen Stellungnahmen zum Eröffnungsbeschluss.
(11)
Am 2. April 2014 fand ein Treffen zwischen den Kommissionsdienststellen und der Slowakischen Republik statt.
(12)
Am 11. April und am 25. August 2014 übermittelte die Kommission zusätzliche Auskunftsersuchen, auf die die Slowakei mit Schreiben vom 15. Mai 2014 bzw. 27. August 2014 antwortete.
2. HINTERGRUND
2.1. DIE ENTWICKLUNG DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG IN DER SLOWAKEI
(13)
Im Jahr 1994 erfolgte in der Slowakei die Umstellung von einem einheitlichen staatlichen Versicherungssystem auf ein pluralistisches Modell, in dem sowohl öffentliche als auch private Einrichtungen tätig sein können. Im Rahmen einer umfassenden Reform mit den Gesetzen Nr. 581/2004 und 580/2004, die am 1. Januar 2005 in Kraft traten („Reform von 2005“) wurden die Vorschriften über die Umverteilung der eingenommenen Krankenversicherungsbeiträge abgewandelt, und es erfolgte eine Änderung der Rechtsform sämtlicher (staatlicher wie privater) Versicherungsunternehmen von juristischen Personen „sui generis“ zu Gesellschaften mit der Rechtsform einer Aktiengesellschaft (d. h. zu gewinnorientierten, privatrechtlichen Kapitalgesellschaften). Es wurde eine unabhängige Regulierungsbehörde, die Slowakische Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen („AfG“), eingerichtet, die Betriebszulassungen erteilt und die Einhaltung der geltenden Bestimmungen durch die Versicherungsunternehmen überwacht. Im Wesentlichen sollten diese Reformen dazu dienen, die effiziente Nutzung verfügbarer Ressourcen zu verbessern und die Qualität der gesundheitlichen Versorgung zu erhöhen (3).
(14)
In der Slowakei bieten sämtliche öffentlichen und privaten Krankenversicherungsunternehmen die gesetzliche Krankenversicherung für Personen mit Wohnsitz in der Slowakei an (4). Die Möglichkeit nach Gesetz Nr. 580/2004, auch eine individuelle Krankenversicherung als Ergänzung zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bereitzustellen, wird kaum genutzt, da die gesetzliche Versicherung bereits ein umfassendes Leistungspaket bietet (5). Darüber hinaus wurde 2005 mit einem Rechtsakt die Möglichkeit für alle Krankenversicherungsunternehmen eingeführt, eine freiwillige Krankenversicherung für die Personen bereitzustellen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind (6).
(15)
Mit der Änderung des Gesetzes Nr. 581/2004 durch das Gesetz Nr. 530/2007 im Jahr 2007 wurde den im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Versicherungsunternehmen mit Wirkung vom 1. Januar 2008 untersagt, Gewinne in Form von Dividenden auszuzahlen; stattdessen wurden sie verpflichtet, erwirtschaftete Überschüsse in das slowakische Gesundheitswesen zu reinvestieren. Infolgedessen durften Krankenversicherungsunternehmen ab Januar 2008 überhaupt keine Gewinne mehr ausschütten. Am 26. Januar 2011 befand jedoch der Verfassungsgerichtshof der Slowakei das Verbot der Gewinnausschüttung als unvereinbar mit mehreren Bestimmungen der slowakischen Verfassung. Im Gefolge dieses Urteils änderte die Slowakei im Juli 2011 das Gesetz Nr. 530/2007 durch das Gesetz Nr. 250/2011, um Krankenversicherern wieder zu gestatten, unter bestimmten Auflagen Gewinne aus der gesetzlichen Krankenversicherung (an ihre Anteilseigner) auszuschütten (7). Infolge dieser Gesetzesänderungen wurde von der Kommission ein Vertragsverletzungsverfahren wegen der Beschränkung der Gewinnausschüttung im Dezember 2011 eingestellt (8).
(16)
Am 31. Oktober 2012 genehmigte die Slowakei einen Projektplan für die Einrichtung eines einheitlichen nicht gewinnorientierten Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik, das entweder durch freiwillige Übernahmen der privaten Krankenversicherungsunternehmen (bis 1. Januar 2014) oder durch deren Enteignung (bis 1. Juli 2014) und Gründung eines einheitlichen (staatlichen) Krankenversicherungsunternehmens eingeführt würde (9). Zum Zeitpunkt der Annahme des vorliegenden Beschlusses war noch keiner der Schritte des genannten Projektplans umgesetzt worden (10).
2.2. KRANKENVERSICHERER IN DER SLOWAKEI
(17)
Nach slowakischem Recht wird ein Krankenversicherungsunternehmen definiert als Aktiengesellschaft mit Sitz in der Slowakischen Republik, das gegründet wurde, um nach Zulassung durch die AfG eine öffentliche gesetzliche Krankenversicherung bereitzustellen.
(18)
Personen mit Wohnsitz in der Slowakei haben die Wahl, eine gesetzliche Krankenversicherung bei einem der folgenden drei Versicherer abzuschließen:
a)
bei der slowakischen staatlichen Aktiengesellschaft VZP, die am 1. Juli 2005 gegründet wurde; sie entstand durch die Umwandlung des öffentlichen Unternehmens VšZP, das gemäß Gesetz Nr. 273/1994 am 1. November 1994 als Nachfolger der Nationalen Versicherungsgesellschaft (Národná poisťovňa) der Krankenkassenverwaltung gegründet wurde; die VZP wurde am 1. Januar 2010 gemäß Gesetz Nr. 533/2009 mit der staatlichen Gesellschaft SZP verschmolzen (daher wird das gemeinsame Unternehmen im Folgenden gegebenenfalls als „SZP/VZP“ bezeichnet); alleiniger Anteilseigner von VZP ist die Slowakische Republik;
b)
bei der privaten Aktiengesellschaft Dôvera (Hauptanteilseigner ist die mitteleuropäische Finanzgruppe PENTA); Dôvera wurde am 1. Oktober 2005 gegründet und fusionierte am 31. Dezember 2009 mit Apollo, einem weiteren privaten slowakischen Krankenversicherungsunternehmen; im Jahr 2010 war das fusionierte Unternehmen der größte private Krankenversicherer in der Slowakei;
c)
bei der privaten Aktiengesellschaft Union-Krankenversicherung, gegründet am 9. März 2006 und Mitglied der Achmea-Gruppe, früher Eureko, mit Sitz in den Niederlanden.
(19)
Die folgende Tabelle zeigt die Entwicklung der Marktanteile der verschiedenen Unternehmen der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik im Zeitraum 2008-2013 (11):
Jahr
2008
2009
2010
2011
2012
2013 (12)
Unternehmen
Zahl der Versicherten (in %)
VZP
55,4
55,0
66,74
65,79
64,4
64,09
SZP
13,6
12,0
2010: SZP wird mit VZP verschmolzen
Apollo
8,4
10,0
2010: Apollo fusioniert mit Dôvera
Dôvera
16,2
16,0
26,37
26,8
27,75
27,49
Union
6,4
7,0
6,89
7,41
7,85
8,42
(20)
Alle Krankenversicherungsunternehmen sind Aktiengesellschaften, wobei laut Eigentumsregelung sowohl der staatliche als auch der private Sektor Anteilseigner sein können. Alle Krankenversicherungsunternehmen sind zur Einhaltung bestimmter Solvenzkriterien verpflichtet. Im Rahmen strenger Haushaltsbeschränkungen sind sie für Finanzierungslücken voll verantwortlich. Als private Aktiengesellschaften nach dem allgemeinen Gesellschaftsrecht verwalten Krankenversicherungsunternehmen ihren Betrieb und ihre Gesundheitskosten offenbar autonom.
(21)
Krankenversicherungsunternehmen dürfen Gewinne erzielen und erzielen diese auch (13). Die Versicherungsunternehmen in der Slowakei beziehen ihre Einnahmen aus Versicherungsbeiträgen, dem Staatshaushalt (Beiträge im Namen der Nichterwerbstätigen sowie eine Subvention zur Deckung von steigenden Kosten für Gesundheitsleistungen), Einkünften aus Immobilien, Spenden und anderen Einkünften. Gewinne können von Krankenversicherungsunternehmen beispielsweise durch Verbesserung ihres Managementsystems und durch Verhandlungen bei Vertragsabschlüssen mit Gesundheitsdienstleistern erzielt werden.
2.3. HAUPTMERKMALE DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG IN DER SLOWAKEI
2.3.1. Soziale Zielsetzung und öffentliches Interesse
(22)
Die gesetzliche Krankenversicherung der Slowakischen Republik verfolgt ein soziales Ziel, und zwar die Versorgung mit Gesundheitsleistungen und die Aufrechterhaltung eines tragfähigen Krankenversicherungssystems. Für die Bürger besteht das Recht auf Krankenversicherung, und Personen mit Wohnsitz in der Slowakei sind zur Versicherung verpflichtet (14). Das Recht auf kostenlose ärztliche Versorgung auf Basis der Krankenversicherung ist eine in der Verfassung verankerte Verpflichtung der Slowakischen Republik (15). Nach Angaben der Slowakischen Republik erfüllen die Krankenversicherungsunternehmen mit der im Auftrag des Staates erfolgenden Bereitstellung der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik eine in der Verfassung verankerte Verpflichtung, d. h. die Krankenversicherung für Personen mit Wohnsitz in der Slowakei durch den Betrieb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakei. Die Slowakische Republik ist per Gesetz für die Finanzierung des Gesundheitssystems und für die Deckung von Verlusten im Gesundheitswesen verantwortlich (16). Nach § 2 des Gesetzes Nr. 580/2004 über die Krankenversicherung stellt die Bereitstellung der öffentlichen gesetzlichen Krankenversicherung eine Tätigkeit im öffentlichen Interesse dar, bei deren Betrieb öffentliche Mittel verwaltet werden.
2.3.2. Pflichtmitgliedschaft, unbeschränkte Beitrittsmöglichkeit und Einheitsprämie
(23)
Nach den Bestimmungen der Gesetze Nr. 580/2004 und Nr. 581/2004 besteht für die Mehrheit der slowakischen Bevölkerung die Pflicht zur Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (17). Die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei gilt auch für Personen, die bis 30. April 2010 gemäß Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates (18) versichert waren und ab 1. Mai 2010 gemäß Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates versichert sind (19).
(24)
Die Versicherten haben das Recht, sich für ein Krankenversicherungsunternehmen ihrer Wahl zu entscheiden und einmal im Jahr zu wechseln. Im Rahmen der unbeschränkten Beitrittsmöglichkeit und der Einheitsprämie sind die Krankenversicherungsunternehmen in der Slowakei gesetzlich verpflichtet, jede Person mit Wohnsitz in der Slowakei, die dies wünscht, in ihre Versicherung aufzunehmen, sofern die betreffende Person die rechtlichen Voraussetzungen für die Krankenversicherung in der Slowakei erfüllt. Insbesondere dürfen Krankenversicherer niemanden aufgrund des Alters, des Gesundheitszustands oder der Krankheitsrisiken (20) ablehnen und müssen allen Personen ungeachtet dieser Faktoren eine Krankengrundversicherung zum gleichen Preis anbieten.
(25)
Durch den Risikoausgleichsmechanismus (Risk Equalisation Scheme, RES) umfasst das slowakische Krankenversicherungssystem auch einen Rechtsrahmen für eine gerechte Risikoverteilung unter den Krankenversicherungsunternehmen. Im RES (21) erhalten Krankenversicherer, die Personen mit einem höheren Risiko versichern, Mittel von Versicherern, deren Portfolio mit einem geringeren Risiko verbunden ist, und zwar durch eine monatliche und jährliche Umverteilung von Beiträgen und durch Transfers (22).
2.3.3. Leistungen und einkommensabhängige Beiträge
(26)
Die slowakische gesetzliche Krankenversicherung basiert auf einem Pflichtbeitragssystem. Die Beitragshöhe ist gesetzlich festgelegt und steht im Verhältnis zum Einkommen der Versicherten (ähnlich der Einkommenssteuer); Grundlage ist nicht das versicherte Risiko (wie z. B. Alter oder Gesundheitszustand des Versicherten). Diese Beiträge, die die Slowakische Republik den öffentlichen Mitteln zurechnet, werden erhoben: 1) von Arbeitnehmern und Arbeitgebern; 2) von selbständig Beschäftigten; 3) von freiwillig Arbeitslosen; 4) vom Staat (für die „staatlich Versicherten“, d. h. die Gruppe der überwiegend nicht Erwerbstätigen); und 5) von Dividendenzahlern.
(27)
Allen Versicherten wird das gleiche Grundleistungsniveau garantiert („Grundleistungspaket“). Zwischen der Höhe der eingezahlten Beiträge und den erhaltenen Leistungen (23) besteht kein direkter Zusammenhang. Von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckte medizinische Leistungen werden unabhängig von der Beitragsentrichtung der Versicherten erbracht.
(28)
Das Grundleistungspaket der gesetzlichen Krankenversicherung deckt nahezu alle in der Slowakischen Republik vorhandenen Behandlungsverfahren ab, d. h., mit diesem Paket wird praktisch eine gesundheitliche Vollversorgung bereitgestellt. Derzeit hat mit dem Grundleistungspaket jeder Anspruch auf kostenlose Gesundheitsversorgung mit Ausnahme einiger weniger Behandlungen (z. B. Schönheitsoperationen) und Zuzahlungen für Arzneimittel und Kurbehandlungen sowie ausgewählten Leistungen der medizinischen Versorgung (z. B. Behandlung in der Notaufnahme). Das Grundleistungspaket kann per Regierungserlass (ohne parlamentarische Behandlung) eingeschränkt oder erweitert werden. Da die slowakische Verfassung jedem Bürger eine gesundheitliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechend den gesetzlich festgelegten Bedingungen garantiert, haben die Versicherungsunternehmen keinen Einfluss auf den Leistungskatalog, den Leistungsumfang oder die Prämien des Grundleistungspakets, da diese per Gesetz festgesetzt werden.
(29)
Die slowakischen Krankenversicherungsunternehmen haben und nutzen die Möglichkeit, das Grundleistungspaket mit verschiedenen Zusatzleistungen ihrer Wahl zu ergänzen, also mit Leistungen, die im Basispaket nicht enthalten sind, den Versicherten aber im Rahmen dieses Gesundheitspakets der gesetzlichen Krankenversicherung unentgeltlich angeboten werden. Den vorliegenden Informationen zufolge können die Krankenversicherungsunternehmen im Rahmen der gesetzlichen Versicherung beispielsweise bestimmte ergänzende und präventive Behandlungen anbieten. Diese Zusatzleistungen unterscheiden sich von eventuell kostenpflichtig angebotenen individuellen medizinischen Leistungen der Versicherung.
2.3.4. Auswahl der Gesundheitsdienstleister und der Gesundheitsdienstleistungen
(30)
Die Krankenversicherungsunternehmen dürfen Gesundheitsdienstleister auswählen und Verträge mit Ärzten und einzelnen Krankenhäusern aushandeln. Somit beauftragen die Unternehmen einzelne Gesundheitsdienstleister; die entsprechenden Verträge werden unabhängig voneinander geschlossen, und ein bestimmter Gesundheitsdienstleister kann Verträge mit allen oder lediglich einigen Krankenversicherungsunternehmen abschließen und umgekehrt. Die Krankenversicherungsunternehmen erstatten Dienstleistungen sowohl staatlicher als auch privater Gesundheitsdienstleister.
(31)
Zur Gewährleistung der geografischen Erreichbarkeit der Gesundheitsdienstleistungen und zur Einflussnahme auf die Kapazitätsplanung ist vom Staat eine Mindestanforderung an das zu unterhaltende Netz festgelegt worden. So sind die Versicherungsunternehmen bei der Bereitstellung der gesetzlichen Krankenversicherung gesetzlich verpflichtet, Verträge mit einem Mindestnetz von Krankenhäusern abzuschließen. Dabei errichtet jedes Krankenversicherungsunternehmen ein eigenes Netz und verbessert das der Mindestanforderung unterliegende Netz durch selektive Vertragsabschlüsse mit zusätzlichen Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern. Somit sind die medizinischen Leistungen dieser Krankenhäuser bzw. anderer Gesundheitsdienstleister, die der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen, vom Krankenversicherer zugunsten der Versicherten abgedeckt. Den Krankenversicherungsunternehmen steht bei den Verhandlungen mit den Krankenhäusern über Preis und Qualität der medizinischen Leistungen für die Versicherten ein gewisser Ermessensspielraum zur Verfügung.
2.3.5. Rechtsrahmen
(32)
Das System der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik ist durch besondere Rechtsvorschriften geregelt (24). Status, Rechte und Pflichten aller Krankenversicherungsunternehmen, die die gesetzliche Krankenversicherung bereitstellen, sind laut Gesetz gleich. Krankenversicherungsunternehmen müssen mit dem Zweck der Bereitstellung der öffentlichen Krankenversicherung gegründet werden und dürfen keine anderen Tätigkeiten ausüben als in § 6 des Gesetzes Nr. 581/2004 aufgeführt. Die Tätigkeiten der Krankenversicherungsunternehmen, die das System der gesetzlichen Krankenversicherung bedienen, unterliegen der Gesamtkontrolle des Staates, ausgeübt insbesondere durch die Regulierungsbehörde AfG, die im Gesundheitssystem die Überwachungs- und Aufsichtsfunktion ausübt. Die AfG kontrolliert, ob die Krankenversicherungsunternehmen und die Gesundheitsdienstleister den Rechtsrahmen einhalten, und schreitet bei Verstößen ein.
3. ERLÄUTERUNG DER BEANSTANDETEN MASSNAHMEN
(33)
Im vorliegenden Beschluss werden die sechs nachstehend aufgeführten Maßnahmen (im Folgenden zusammen als „beanstandete Maßnahmen“ bezeichnet) untersucht (25):
3.1. DIE KAPITALERHÖHUNG DER SZP IM JAHR 2006
(34)
Mit Schreiben vom 2. April 2007 ging bei der Kommission eine Beschwerde des privaten slowakischen Krankenversicherungsunternehmens Dôvera über eine Kapitalzuführung der Slowakischen Republik zugunsten des staatseigenen Unternehmens SZP in Höhe von 450 Mio. SKK (ca. 15 Mio. EUR) ein, die zwischen dem 28. November 2005 und dem 18. Januar 2006 in drei Tranchen gewährt worden war.
(35)
Diese Kapitalerhöhung stand mit der Reform des Gesundheitswesens und der Reform der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik in den Jahren 2004 und 2005 in Verbindung. Die SZP war zum Zeitpunkt ihrer Gründung als Aktiengesellschaft im Jahr 2005 als Rechtsnachfolgerin einer öffentlichen Einrichtung (26) von Rechts wegen dazu verpflichtet, nicht nur die Vermögenswerte, sondern auch die vor 2005 angefallenen Verbindlichkeiten des ursprünglichen Versicherungsunternehmens zu übernehmen, aus deren Höhe sich eine unzureichende Solvabilität im Sinne der Anforderungen von Artikel 14 Absatz 1 des Gesetzes über Krankenversicherer (Gesetz Nr. 581/2004) ergab. Die genannten Verbindlichkeiten beliefen sich am 31. Dezember 2005 auf 467,765 Mio. SKK (etwa 15,5 Mio. EUR).
3.2. DIE TILGUNG DER SCHULDEN DER SZP DURCH VERITEĽ
(36)
Veriteľ wurde 2003 als neue staatliche Stelle für die Schuldenkonsolidierung im Gesundheitssektor eingerichtet (27) und von der slowakischen Regierung mit der Durchführung des Vorhabens der Entschuldung der Gesundheitseinrichtungen und Krankenversicherungsunternehmen beauftragt, was im Vorfeld der Umwandlung aller bestehenden Krankenkassen in Aktiengesellschaften bis zum 30. September 2005 erfolgen sollte. Das Entschuldungsverfahren wurde auf der Grundlage von Beschlüssen der slowakischen Regierung durchgeführt.
(37)
Im Zeitraum 2003-2005 hat Veriteľ im Gesundheitssektor Schulden mit einem Buchwert von mehr als 1 100 Mio. EUR durch Barzahlungen in Höhe von 644 Mio. EUR getilgt. Angesichts der Ankündigung des Gesundheitsministeriums, dass dies der letzte Rettungsplan zugunsten des Gesundheitssystems sein würde, wurde die Agentur Veriteľ im Jahr 2006 geschlossen (28).
(38)
Der Beschwerdeführer macht eine ungerechtfertigte diskriminierende Behandlung im Rahmen des Entschuldungsprozesses aufgrund der Tatsache geltend, dass Veriteľ Schulden der SZP in Höhe von 52,7 Mio. EUR getilgt und das Unternehmen damit mehr als der Beschwerdeführer selbst erhalten habe (29). Allerdings führt der Beschwerdeführer in erster Linie an, dass Veriteľ am 30. November 2005 (und damit nach der Umwandlung) zusätzlich weitere Verbindlichkeiten ablöste, die SZP in Höhe von ca. 28 Mio. EUR gegenüber dem Sonderkonto für Beitragsumverteilung hatte. Dies erfolgte, indem die SZP der Veriteľ Beitrags- und Zinsforderungen übertrug. Die SZP hat Veriteľ Beitrags- und Zinsforderungen in Höhe von etwa 929 Mio. SKK (davon Zinsen in Höhe von nahezu 343 Mio. SKK) übertragen. Im Gegenzug hat Veriteľ der SZP eine Gegenleistung von 840 Mio. SKK (etwa 28 Mio. EUR) erbracht, indem sie einen Ausgleich der Verbindlichkeiten vornahm, die seitens SZP gegenüber dem Sonderkonto für Beitragsumverteilung bestanden (30).
3.3. DER SZP-ZUSCHUSS VON 2006
(39)
In der zweiten Jahreshälfte 2006 gewährte das Gesundheitsministerium der SZP einen weiteren Zuschuss unter Verwendung eines Teils des Liquidationssaldos von Veriteľ, die im Juli 2006 aufgelöst worden war. Dem Beschwerdeführer zufolge belief sich der Zuschuss auf etwa 7,6 Mio. EUR.
(40)
Der Beschwerdeführer behauptet, dass dieser Zuschuss bereitgestellt wurde, um vor 2005 entstandene SZP-Verbindlichkeiten gegenüber Gesundheitsdienstleistern zu bereinigen, obwohl nicht klar war, ob diese Verbindlichkeiten zum Zeitpunkt der Gewährung des Zuschusses noch fortbestanden.
(41)
Nach Angaben der Slowakischen Republik wurden die Finanzmittel aus dem Liquidationssaldo von Veriteľ jedoch nicht der SZP, sondern medizinischen Einrichtungen, die sich zu diesem Zeitpunkt in Staatseigentum befanden, zur Begleichung ihrer Verbindlichkeiten (beispielsweise Krankenversicherungsbeiträge für ihre Mitarbeiter) gegenüber der SZP zur Verfügung gestellt. Nach dem Dafürhalten der Slowakischen Republik handelte es sich demzufolge nicht um Zuschüsse, sondern vielmehr um die reguläre Begleichung bestehender unbestrittener Verbindlichkeiten in Form noch nicht gezahlter Krankenversicherungsbeiträge durch den Staat.
3.4. DIE KAPITALERHÖHUNG DER VZP IM JAHR 2010
(42)
Am 1. Januar 2010 hat das Gesundheitsministerium der Slowakischen Republik das Grundkapital der VZP aufgestockt. Die Kapitalerhöhung belief sich auf ca. 65,1 Mio. EUR.
(43)
Nach Auffassung des Beschwerdeführers hat der Staat angesichts der bevorstehenden Insolvenz der VZP auf diese Weise das Einnahmendefizit der VZP ausgleichen wollen. Ferner sei der Staat von keinerlei Aussicht auf die Erzielung einer Kapitalrendite innerhalb einer angemessenen Zeitspanne ausgegangen, was insbesondere der Tatsache geschuldet gewesen sei, dass die Slowakei gerade ein Gesetz erlassen hatte, mit dem Krankenversicherungsunternehmen die Gewinnausschüttung untersagt wurde.
(44)
Nach Angaben der Slowakischen Republik zielte die genannte Kapitalerhöhung bei der VZP im Jahr 2010 darauf ab, die Auswirkungen der Finanzkrise abzufedern und die VZP dabei zu unterstützen, dem Druck standzuhalten, aufgrund steigender Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen die Verschuldung erhöhen zu müssen.
3.5. DER RISIKOAUSGLEICHSMECHANISMUS (RISK EQUALISATION SCHEME, RES)
(45)
Im Rahmen ihrer vorläufigen Würdigung fand die Kommission zudem heraus, dass zur Finanzierung von Krankenversicherungsunternehmen in der Slowakischen Republik ein Pooling- und Risikoanpassungsmechanismus eingerichtet worden war - der Risikoausgleichsmechanismus (RES).
(46)
Der Risikoausgleichsmechanismus (31) gilt in vollem Umfang für alle Krankenversicherer, die die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakischen Republik bereitstellen. Zwar ziehen die Krankenversicherungsunternehmen die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung direkt von Arbeitgebern, Selbstständigen, Selbstzahlern (freiwillig Arbeitslosen), Staat und Dividendenzahlern ein, doch besteht zwischen ihnen ein Ungleichgewicht bei der Einnahmen- und Ausgabenverteilung, das auf Unterschiede bei den Versichertenstrukturen zurückzuführen ist. Um die finanzielle Belastung der Krankenversicherungsunternehmen mit einem risikoreicheren Bestand zu senken und die Eventualität der Risikoselektion zu verringern, werden die Beiträge über den Risikoausgleichsmechanismus mittels einer von der Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen festgelegten Berechnungsmethode unter den Krankenversicherern aufgeteilt (32). Dem Risikoausgleichsmechanismus liegen Parameter wie Alter, Geschlecht und seit 2010 auch der Erwerbsstatus des Versicherten zugrunde.
(47)
Die Slowakische Republik betrachtet den Risikoausgleichsmechanismus nicht als eine Form staatlicher Beihilfe, sondern als Möglichkeit der Gewährleistung einer einheitlichen Mittelvergabe in Übereinstimmung mit den geltenden Kriterien des Risikoausgleichsmechanismus und damit als einen Akt der Solidarität unter den Versicherten, der keine staatliche Beihilfe darstellt.
3.6. DIE PORTFOLIOÜBERTRAGUNGEN AUF SZP UND VZP
(48)
Des Weiteren erlangte die Kommission im Rahmen ihrer vorläufigen Würdigung Kenntnis von mehreren vom Staat angeordneten direkten Übertragungen von Portfolios anderer, im Zeitverlauf liquidierter Krankenversicherungsunternehmen auf die SZP und die VZP (insbesondere vom Unternehmen Družstevná zdravotná poisťovňa auf die VZP und vom Unternehmen Európská zdravotná poisťovňa auf die SZP).
(49)
Nach Angaben von Dôvera wurde das Portfolio der EZP ohne Berücksichtigung weiterer interessierter Marktteilnehmer und unter unbekannten Einschränkungen und Bedingungen direkt auf die SZP übertragen.
(50)
Die Slowakische Republik macht geltend, dass die Entscheidung der Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen, das Portfolio der EZP ohne Gegenleistung auf die SZP zu übertragen, mit dem Gesetz Nr. 581/2004 sowie mit dem Recht des Versicherten auf freie Wahl seiner Krankenversicherung in Einklang stehe. Weitere Versicherungsunternehmen hätten ihr Interesse an diesem Portfolio zum Ausdruck gebracht, allerdings zu Bedingungen, durch die das Liquidationsverfahren unangemessen verzögert worden wäre. Ferner seien mit der Übertragung der Portfolios keinerlei Vorteile für die die Portfolios übernehmenden Unternehmen VZP und SZP verbunden gewesen, da darin alle Forderungen und Verbindlichkeiten der aufgelösten Unternehmen enthalten gewesen seien.
4. GRÜNDE FÜR DIE ERÖFFNUNG DES FÖRMLICHEN PRÜFVERFAHRENS
(51)
Die Kommission merkte in ihrem Eröffnungsbeschluss an, dass sie sich noch keine Klarheit darüber verschaffen konnte, ob die betreffende Tätigkeit als wirtschaftliche oder nichtwirtschaftliche Tätigkeit anzusehen ist, und wies darauf hin, dass angesichts der besonderen Merkmale des Falls die SZP/VZP und alle weiteren Unternehmen, die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakischen Republik anbieten, möglicherweise ab dem 1. Januar 2005 eine wirtschaftliche Tätigkeit ausgeübt haben. Nach Auffassung der Kommission erfordert die Kombination von wirtschaftlichen und nichtwirtschaftlichen Merkmalen in der slowakischen gesetzlichen Krankenversicherung eine eingehende Analyse der einzelnen Elemente und ihrer jeweiligen Bedeutung innerhalb des Systems, damit festgestellt werden kann, ob die Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, so wie sie in der Slowakei organisiert ist, als eine ihrem Wesen nach wirtschaftliche Tätigkeit (ab dem 1. Januar 2005) oder nichtwirtschaftliche Tätigkeit anzusehen ist.
(52)
Die Kommission hatte auch erklärt, dass ihr, sollte die Tätigkeit als Tätigkeit wirtschaftlicher Natur angesehen werden, nicht in ausreichendem Maße Informationen vorliegen, anhand deren sie bestimmen könnte, ob diese Maßnahmen die Gewährung eines selektiven Vorteils für SZP/VZP darstellen.
(53)
Nachdem die Kommission zu dem Schluss gekommen war, dass sie in dieser Phase mangels spezifischer Erklärungen oder konkreter Anhaltspunkte bezüglich der Vereinbarkeit mit dem Binnenmarkt das Vorliegen einer staatlichen Beihilfe nicht ausschließen könne, verlieh sie auch ihrer Ungewissheit in der Frage Ausdruck, ob die betreffenden Maßnahmen im Sinne des Artikels 106 Absatz 2 oder des Artikels 107 Absatz 3 Buchstabe c AEUV als mit dem Binnenmarkt vereinbar angesehen werden können, sollte sie zu der Auffassung gelangen, dass es sich bei den Maßnahmen um staatliche Beihilfen handelt.
(54)
In diesem Zusammenhang stellte die Kommission fest, dass die endgültige Schlussfolgerung, ob die Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik als eine ihrem Wesen nach wirtschaftliche Tätigkeit oder nichtwirtschaftliche Tätigkeit anzusehen ist, ob die staatlichen Maßnahmen alle übrigen Voraussetzungen einer staatlichen Beihilfe erfüllen und ob sie gegebenenfalls mit dem Binnenmarkt vereinbar sind, erst nach Abschluss des förmlichen Prüfverfahrens gezogen werden kann, wenn alle verfügbaren Informationen (darunter auch weitere Stellungnahmen der Mitgliedstaaten und Dritter) erfasst und einer gründlichen Überprüfung unterzogen worden sind.
5. STELLUNGNAHMEN BETEILIGTER
(55)
Bei der Kommission sind die nachstehenden Stellungnahmen von Beteiligten eingegangen:
5.1. DÔVERA
(56)
Der Beschwerdeführer Dôvera übermittelte in seiner Stellungnahme zum Eröffnungsbeschluss zusätzliche Informationen über das Krankenversicherungssystem und weitere Argumente zur Begründung seines Standpunkts, dass es sich bei SZP/VZP um Unternehmen handelt, die dem Wettbewerbsrecht unterliegen und mit dem Binnenmarkt unvereinbare staatliche Beihilfen erhalten haben.
(57)
Dôvera erklärt, dass die Unternehmen SZP/VZP im Wettbewerb mit privaten Krankenversicherungsunternehmen stehen, die dieselben Dienstleistungen anbieten und gewinnorientiert arbeiten, und verweist auf seine bisherigen Ausführungen zu der ihrem Wesen nach wirtschaftlichen Tätigkeit sowie auf die Rechtsprechung des Gerichtshofs (33). In diesem Zusammenhang behauptet Dôvera, dass die einzelnen Punkte, die die Slowakische Republik im Eröffnungsbeschluss als Nachweis für eine ihrem Wesen nach nichtwirtschaftliche Tätigkeit von VZP/SZP aufführt, einer Prüfung nicht standhalten. Die Reform der Jahre 2004-2005 sei auf die Schaffung eines wettbewerbsorientierten Marktes ausgerichtet gewesen, ein Umstand, der von der slowakischen Justiz (u. a. vom Verfassungsgerichtshof der Slowakei) sowie von der Slowakischen Republik selbst bestätigt worden sei. In diesem Zusammenhang macht Dôvera ferner geltend, dass die Versicherer über selektive Vertragsabschlüsse sowie über die Verhandlungen, die sie hinsichtlich Preisen und Qualität der Leistungen mit Gesundheitsdienstleistern führen, im Wettbewerb miteinander stehen und die Krankenversicherungsunternehmen für den Ausbau und Erhalt ihres Kundenstamms Werbekampagnen durchführen. Darüber hinaus stellt Dôvera den ausschließlich sozialen Charakter der gesetzlichen Krankenversicherung in Abrede, da die Krankenversicherer die Möglichkeit hätten, Gewinne zu erzielen und auszuschütten und aufseiten von Privatinvestoren die Bereitschaft bestehe, in Unternehmen des slowakischen gesetzlichen Krankenversicherungssektors zu investieren.
(58)
Unter Bezugnahme auf die Stellungnahmen, die Dôvera der Kommission bereits vor dem Eröffnungsbeschluss vorgelegt hatte, macht das Unternehmen ferner geltend, dass alle in diesem Beschluss aufgeführten Maßnahmen als rechtswidrige Beihilfen einzustufen seien, da alle weiteren in Artikel 107 Absatz 1 des Vertrags genannten Anforderungen erfüllt seien. Die Slowakische Republik habe mit der Kapitalerhöhung der SZP im Jahr 2006 und der VZP im Jahr 2010 nicht wie ein marktwirtschaftlich agierender Kapitalgeber gehandelt. Dôvera führt ferner an, dass die Slowakische Republik durch die bevorzugte Behandlung der SZP im Zusammenhang mit der Schuldenablösung im Zeitraum 2003-2005 sowie mit der Einführung von zwei neuen Parametern innerhalb des Risikoausgleichsmechanismus in den Jahren 2009 und 2012 einen Unterschied zwischen SZP/VZP und privaten Versicherungsgesellschaften gemacht habe. Im Zusammenhang mit den Portfolioübertragungen beziehen sich die Anmerkungen von Dôvera hauptsächlich auf die Übertragung des Versicherungsportfolios der EZP, da dem Unternehmen keine Informationen über eine vorherige Übertragung an die VZP vorliegen. Hierzu stellt das Unternehmen fest, dass die Kommission von der Slowakischen Republik möglicherweise falsche Angaben zum geltenden Rechtsrahmen für die genannte Portfolioübertragung erhalten habe.
(59)
Als letzten Punkt führt Dôvera an, dass die Slowakische Republik keinen Nachweis darüber erbracht habe, dass es sich bei der Bereitstellung einer gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherung um eine Dienstleistung von allgemeinem Interesse handelt, und zieht daher die Prüfung anhand des Urteils in der Rechtssache Altmark (34) und des DAWI-Pakets der Kommission grundsätzlich in Zweifel.
5.2. UNION-KRANKENVERSICHERUNG
(60)
Die Ausführungen, die Union-Krankenversicherung als weiterer privater Wettbewerber von SZP/VZP zum Eröffnungsbeschluss machte, stimmen weitgehend mit den Anmerkungen von Dôvera überein, wobei das Unternehmen ausführt, dass es sich bei SZP und VZP um Unternehmen im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV handele. Dementsprechend stellten fünf der sechs in Abschnitt 3 des Beschlusses aufgeführten Maßnahmen mit dem Binnenmarkt unvereinbare staatliche Beihilfen dar. Zur sechsten Maßnahme, dem Risikoausgleichsmechanismus, führt die Union-Krankenversicherung an, dass sie möglicherweise die im Urteil in der Rechtssache Altmark genannten Voraussetzungen für Ausgleichszahlungen für die Erbringung öffentlicher Dienstleistungen erfüllt oder als mit dem Binnenmarkt vereinbar im Sinne von Artikel 106 Absatz 2 AEUV angesehen werden könne, was weitere Untersuchungen zu einem potenziell diskriminierenden Vorgehen zugunsten der Nettoempfänger im Rahmen des Risikoausgleichsmechanismus, d. h. SZP/VZP, erfordern würde.
5.3. HPI, INEKO UND ZZP
(61)
Die drei übrigen Parteien, HPI, INEKO und ZZP, unterstützen in ihren Anmerkungen zum Eröffnungsbeschluss weitgehend den Standpunkt der Beschwerde führenden Versicherungsgesellschaften Dôvera und Union-Krankenversicherung, dass die Tätigkeit wirtschaftlicher Natur sei und die Maßnahmen angesichts der Gewährung eines selektiven Vorteils zugunsten von SZP/VZP eine staatliche Beihilfe darstellten, verleihen ihrer Überzeugung Ausdruck, dass die Krankenversicherungsunternehmen in Wettbewerb miteinander stehen (indem sie sich auf unterschiedliche Weise um Kunden bemühen), und machen geltend, dass der Staat die staatseigenen Krankenversicherungsunternehmen bevorzugt behandelt habe.
6. STELLUNGNAHME ZUM ERÖFFNUNGSBESCHLUSS UND WEITERE ANMERKUNGEN DER SLOWAKISCHEN REPUBLIK
(62)
Die Slowakische Republik hat ihre Stellungnahme zum Eröffnungsbeschluss übermittelt und Anmerkungen zu den Bemerkungen Dritter abgegeben.
(63)
In ihren Darlegungen nahm die Slowakische Republik Klarstellungen vor und unterbreitete weitere Argumente zur Untermauerung ihres Standpunkts, dass das gesetzliche Krankenversicherungssystem nicht den Wettbewerbsvorschriften unterliege, da es keine wirtschaftliche Tätigkeit beinhalte. Die slowakische gesetzliche Krankenversicherung könne nach der ständigen Rechtsprechung des EuGH (35) insbesondere aus den im Folgenden aufgeführten Gründen nicht als wirtschaftlich eingestuft werden:
a)
Das System verfolge ein soziales Ziel.
b)
Das System beruhe auf dem Solidaritätsprinzip, insbesondere angesichts der folgenden Punkte:
i)
Pflichtversicherung aller Personen mit Wohnsitz in der Slowakei;
ii)
allen Versicherten wird das gleiche Mindestleistungsniveau garantiert;
iii)
die Beiträge wirken sich nicht auf die individuellen Leistungen aus, weil die Beiträge gesetzlich festgelegt sind (kein Preiswettbewerb);
iv)
zwischen den Versicherungsunternehmen besteht Risikosolidarität: Risikoausgleichsmechanismus und System der Einheitsprämie.
c)
Es ist ein detaillierter Rechtsrahmen festgelegt worden, der vom Staat überwacht wird: Status, Rechte und Pflichten aller Krankenversicherungsunternehmen sind per Gesetz geregelt.
(64)
Die Slowakische Republik weist die Behauptung zurück, dass das slowakische Gesundheitssystem im Zuge der gesetzlichen Veränderungen von 2005 in ein unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten funktionierendes System umgewandelt worden sei, und verweist darauf, dass das System seine öffentliche, nichtwirtschaftliche Natur zu keinem Zeitpunkt eingebüßt habe, zumal das slowakische Krankenversicherungssystem Teil des System der sozialen Sicherheit sei und im Übrigen gemäß Artikel 168 Absatz 7 AEUV eine Verantwortung der Mitgliedstaaten für die Organisation des Gesundheitswesens und für die medizinische Versorgung bestehe.
(65)
Die Slowakische Republik stellt darüber hinaus fest, dass die öffentliche Krankenversicherung im Zuge der Krankenversicherungsreform keineswegs durch die private Krankenversicherung ersetzt worden sei, und auch die Deckung von Risiken, die von der gesetzlichen Sozialversicherung getragen werden, sei nicht für Privatversicherer geöffnet worden. Das Hauptanliegen der Reform des Gesundheitssektors habe darin bestanden, klare Vorschriften für den Umgang mit den für Gesundheit bereitstehenden Finanzmitteln festzulegen, dabei habe sich die bis zum 30. September 2005 vollzogene Umwandlung aller bestehenden Krankenkassen in Aktiengesellschaften mit eindeutigen Rechnungslegungsvorschriften als für die Festlegung dieser Vorschriften geeigneter Weg erwiesen. Alle slowakischen Krankenversicherungsunternehmen seien an der Verwaltung der ihnen im Rahmen des öffentlichen Krankenversicherungssystems anvertrauten staatlichen Mittel beteiligt.
(66)
Der Slowakischen Republik zufolge könne die Tatsache, dass die slowakische gesetzliche Krankenversicherung einen begrenzten Wettbewerb in Bezug auf die Qualität zulässt, als Aspekt angesehen werden, der dazu beiträgt, dass die Krankenversicherungsunternehmen veranlasst werden, ihre Tätigkeit im Interesse des ordnungsgemäßen Funktionierens des Systems nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit der Haushaltsführung auszuüben, nicht jedoch als Aspekt, der die nichtwirtschaftliche Art der Tätigkeit des Krankenversicherungssystems insgesamt beeinflussen könne.
(67)
Die Slowakische Republik führt ferner aus, dass es sich bei den im slowakischen Krankenversicherungssystem durch die Krankenversicherungsunternehmen angesammelten und umverteilten Mittel um die Summe der nach dem Gesetz zu zahlenden Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung und damit um einen Teil der öffentlichen Finanzen der Slowakei handele. Demzufolge seien alle Krankenversicherungsunternehmen mit der Verwaltung der von der Allgemeinheit gemäß den einschlägigen Rechtsvorschriften eingezogenen öffentlichen Mittel zur finanziellen Absicherung der Gesundheitsversorgung betraut.
(68)
Zur Untermauerung ihrer Angaben erinnert die Slowakische Republik daran, dass die Krankenversicherungsunternehmen gemäß dem Änderungsgesetz Nr. 250/2011 auch nach der Abschaffung des Gewinnausschüttungsverbots im Jahr 2011 nur unter genau festgelegten Bedingungen Gewinne erzielen dürfen, d. h.:
a)
die Einführung einer Steuer auf die Gewinne der Krankenversicherungsunternehmen;
b)
die Verpflichtung zur Gewinnverwendung mit dem Ziel der Einrichtung eines Rücklagenfonds mit bis zu 20 % des eingezahlten gezeichneten Kapitals des Versicherungsunternehmens (die Rücklage darf nur zur Deckung von Verlusten des betreffenden Versicherungsunternehmens verwendet werden);
c)
die obligatorische Bildung technischer Rückstellungen zur Deckung medizinischer Leistungen für Versicherte auf Wartelisten (was zur Folge hat, dass die Krankenversicherungsunternehmen keine Gewinne zum Nachteil ihrer Kunden erzielen können, indem sie diese auf Wartelisten setzen, anstatt die medizinische Leistung unverzüglich zu erbringen; dies ist ein wesentlicher Aspekt der Einhaltung allgemein anerkannter Rechnungslegungsgrundsätze im Bereich der öffentlichen Krankenversicherung).
(69)
In diesem Zusammenhang gab die Slowakische Republik an, dass die VZP zu dem Zeitpunkt, da sie einen Überschuss verzeichnete, einen Gesundheitsfonds zur Bezahlung der Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung sowie zur Finanzierung besonders kostspieliger Versorgungsleistungen, die von der öffentlichen Krankenversicherung übernommen werden, eingerichtet habe. Darüber hinaus habe die VZP in den Jahren, in denen sie Überschüsse ausweisen konnte, einen Teil der Gewinne in den gesetzlichen Reservefonds übertragen, der in der Folge zur Verringerung aufgelaufener Verluste verwendet worden sei. Die staatlichen Krankenversicherungsunternehmen hätten in keinem einzigen Fall Gewinne an Aktionäre ausgeschüttet.
(70)
Die Slowakische Republik verweist in diesem Zusammenhang auf eine weitere Beschränkung, nach der die Krankenversicherungsunternehmen Darlehen ausschließlich in Übereinstimmung mit dem Gesetz Nr. 523/2004 über Haushaltsbestimmungen in der öffentlichen Verwaltung und nach vorheriger Zustimmung durch die Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen aufnehmen können.
(71)
Zur weiteren Untermauerung ihres Vorbringens, dass die Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nicht den Wettbewerbsvorschriften unterliegt, verweist die Slowakische Republik zudem auf eine Untersuchung der slowakischen Kartellbehörde aus dem Jahr 2009, in der diese zu dem Ergebnis kam, dass die Krankenversicherungsunternehmen innerhalb eines Systems tätig seien, das sich durch ein hohes Maß an Solidarität auszeichnet, in dem medizinische Leistungen unentgeltlich erbracht werden und die wesentlichen Tätigkeitsmerkmale durch den Staat geregelt werden, sodass die Tätigkeit der Krankenversicherungsunternehmen im Zusammenhang mit der Bereitstellung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als Wirtschaftstätigkeit von Unternehmen gewertet werden könne, die den Wettbewerb beschränkt. Entsprechend findet nach Maßgabe der Kartellbehörde das slowakische Wettbewerbsgesetz keine Anwendung auf die von Krankenversicherungsunternehmen im Zusammenhang mit der Bereitstellung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeübten Tätigkeiten (36).
(72)
Die Slowakische Republik führt ferner an, dass der Verfassungsgerichtshof im Jahr 2011 das ab dem Jahr 2007 bestehende Verbot der Gewinnausschüttung aufgrund der damit verbundenen Verletzung der slowakischen Eigentumsrechte zwar für verfassungswidrig erklärt hat, jedoch nicht die Auffassung teilte, dass die Grundsätze der Marktwirtschaft durch das Gesetz über die Krankenversicherungsunternehmen eingeschränkt würden. Sie verweist ferner auf die Feststellung des Verfassungsgerichtshofs in diesem Zusammenhang, dass Rechtsvorschriften im Bereich der Krankenversicherung, die einen Ausschluss oder eine deutliche Einschränkung der Wirkung marktwirtschaftlicher Instrumente und somit Wettbewerbsbeschränkungen zur Folgen haben, verfassungsrechtlich zulässig seien.
(73)
Zusätzlich zu ihrer Behauptung, dass die Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in den Anwendungsbereich der wettbewerbsrechtlichen Vorschriften fällt, macht die Slowakische Republik geltend, dass die Maßnahmen keine weiteren Beihilfeelemente gemäß Artikel 107 Absatz 1 AEUV beinhalten. Bei den Kapitalzuführungen der Jahre 2006 und 2009 habe es sich nicht um Beihilfen gehandelt, da sie nach dem Grundsatz des marktwirtschaftlich handelnden Kapitalgebers erfolgt seien. Sie weist ferner zurück, dass es im Rahmen der Schuldentilgung durch Veriteľ zu ungerechtfertigten Ungleichbehandlungen gekommen sei, und betont erneut, dass die VZP im Jahr 2006 keine Subvention erhalten habe, sondern im Rahmen der genannten Maßnahmen eine reguläre Begleichung bestehender unbestrittener Verbindlichkeiten durch den Staat erfolgt sei. Die Slowakische Republik macht weitere Angaben zu den Portfolioübertragungen von der DZP auf die VZP und von der EZP auf die SZP und gibt an, dass SZP/VZP durch diese Übertragungen kein selektiver Vorteil gemäß Artikel 107 Absatz 1 AEUV gewährt worden sei. Abschließend stellt sie weitere Informationen über den Risikoausgleichsmechanismus zur Verfügung, gibt insbesondere Erläuterungen dazu, wie die Beiträge (monatlich und jährlich) im Zeitraum 2006-2012 umverteilt wurden, und führt an, dass diese Maßnahme ebenfalls nicht als Beihilfe gewertet werden könne, da sie einen Ausgleich der Systemrisiken aufgrund einheitlicher Beitragssätze für alle Versichertengruppen mit unterschiedlichen Risikostufen bewirke.
(74)
Die Slowakische Republik hat in ihren Stellungnahmen zum Eröffnungsbeschluss insbesondere ihren Standpunkt bekräftigt, dass SZP/VZP keine Unternehmen seien, da sie keine wirtschaftliche Tätigkeit ausübten, und dass die Maßnahmen mit dem Grundsatz des marktwirtschaftlich handelnden Kapitalgebers übereinstimmten, keine Vorteile für SZP/VZP beinhalteten und dementsprechend nicht als Beihilfe gewertet werden könnten. Sie hat es daher nicht als notwendig erachtet, Argumente für die Vereinbarkeit der mutmaßlichen Beihilfemaßnahmen mit dem Binnenmarkt vorzulegen.
7. WÜRDIGUNG DER MASSNAHMEN
(75)
Artikel 107 Absatz 1 AEUV bestimmt, dass „[…] staatliche Beihilfen oder aus staatlichen Mitteln gewährte Beihilfen gleich welcher Art, die durch die Begünstigung bestimmter Unternehmen den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen, mit dem Binnenmarkt unvereinbar sind, soweit sie den Handel zwischen Mitgliedstaaten beeinträchtigen“.
(76)
Gemäß dieser Bestimmung kommen die Vorschriften für staatliche Beihilfen nur dann zur Anwendung, wenn es sich bei dem Begünstigten der Maßnahme um ein „Unternehmen“ handelt. Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften („EuGH“) bezeichnet der Begriff des Unternehmens im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV jede eine wirtschaftliche Tätigkeit ausübende Einheit, unabhängig von ihrer Rechtsform und der Art ihrer Finanzierung (37). Die Einstufung einer bestimmten Einheit als Unternehmen hängt damit vollständig davon ab, ob es eine wirtschaftliche oder eine nichtwirtschaftliche Tätigkeit ausübt.
(77)
Wie im Eröffnungsbeschluss erläutert, richtet sich die Frage, ob die Maßnahmen zugunsten der SZP/VZP als staatliche Beihilfe gelten, demzufolge in erster Linie danach, ob und in welchem Umfang SZP/VZP, wenn sie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei tätig werden, als Unternehmen agieren, weil sie im Sinne der Rechtsprechung als eine wirtschaftliche Tätigkeit ausübende Einheit betrachtet werden könnten.
(78)
Nach Maßgabe des EuGH handelt es sich bei einer wirtschaftlichen Tätigkeit um jede Tätigkeit, die darin besteht, Güter und/oder Dienstleistungen auf einem bestimmten Markt anzubieten (38). Ob in diesem Zusammenhang für eine bestimmte Dienstleistung ein Markt existiert, kann davon abhängen, wie diese Dienstleistung in dem betreffenden Mitgliedstaat organisiert und durchgeführt wird (39). Die Vorschriften über staatliche Beihilfen finden nur dann Anwendung, wenn die betreffende Tätigkeit in einem Marktumfeld ausgeübt wird. Die wirtschaftliche Natur ein und derselben Dienstleistungen kann sich daher von Mitgliedstaat zu Mitgliedstaat unterscheiden. Des Weiteren kann sich die Einstufung einer bestimmten Dienstleistung aufgrund politischer Entscheidungen oder wirtschaftlicher Entwicklungen ändern. Dienstleistungen, die heute keine Markttätigkeit darstellen, könnten sich dazu entwickeln und umgekehrt (40).
(79)
Im Zusammenhang mit der Versorgung mit Gesundheitsleistungen hängt die Einstufung, ob ein Krankenversicherungssystem mit wirtschaftlichen Tätigkeiten einhergeht, von seinen politischen und wirtschaftlichen Besonderheiten sowie von seinem Aufbau und seiner Struktur in dem betreffenden Mitgliedstaat ab. Im Wesentlichen unterscheidet der EuGH in seiner Rechtsprechung zwischen Systemen, die auf dem Prinzip der Solidarität beruhen, und wirtschaftlichen Systemen (41).
(80)
Der EuGH stellt in seiner Rechtsprechung anhand einer Reihe von Kriterien fest, ob ein System der sozialen Sicherheit auf Solidarität beruht und daher keine wirtschaftliche Tätigkeit darstellt. Hierbei kann es von Bedeutung sein, ob i) die Mitgliedschaft im System obligatorisch ist (42); ii) mit dem System ein rein sozialer Zweck verfolgt wird (43); iii) es sich um ein System ohne Erwerbszweck handelt (44); iv) die Leistungen unabhängig von der Beitragsleistung gewährt werden (45); v) die gewährten Leistungen sich nicht zwangsläufig proportional zu den Einkünften des Versicherten verhalten (46) und vi) das System vom Staat kontrolliert wird (47).
(81)
Im Gegensatz zu solidaritätsbasierten Systemen weisen wirtschaftliche Systeme in der Regel folgende Merkmale auf: i) optionale Mitgliedschaft (48); ii) Kapitalisierungsprinzip - d. h., die Ansprüche hängen von den geleisteten Beiträgen und den finanziellen Ergebnissen des Systems ab (49); iii) Gewinnorientierung (50) und iv) zusätzliche Leistungen in Ergänzung zum Basissystem (51).
(82)
Manche Systeme weisen die Merkmale beider Kategorien auf (Merkmale des solidaritätsbasierten und des wirtschaftlichen Systems) (52). In solchen Fällen muss die Kommission zur Einstufung eines bestimmten Systems als wirtschaftlich oder nichtwirtschaftlich das Vorhandensein und die jeweilige Bedeutung der in den beiden vorangehenden Erwägungsgründen aufgeführten Elemente für das betreffende System prüfen (53).
(83)
Die endgültige Feststellung, ob es sich bei der Bereitstellung einer gesetzlich vorgeschriebenen Krankenversicherung in der Slowakischen Republik um eine ihrem Wesen nach nichtwirtschaftliche oder wirtschaftliche Tätigkeit handelt, muss sich demzufolge auf eine gründliche Untersuchung der besonderen Art und Weise, wie diese Tätigkeit in dem Mitgliedstaat organisiert und durchgeführt wird, stützen und wird sich nach den Besonderheiten der gesetzlichen Krankenversicherung in dem Mitgliedstaat richten. Ausgehend von diesen allgemeinen Anmerkungen wird die Kommission prüfen, ob es sich bei den beanstandeten Maßnahmen, die SZP/VZP mutmaßlich gewährt worden sind, um staatliche Beihilfe in Form von Maßnahmen zugunsten eines „Unternehmens“ im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV handelt.
(84)
Es gibt eine Reihe von Hinweisen auf die nichtwirtschaftliche Natur des slowakischen Krankenversicherungssystems, die sich insbesondere darauf stützen, dass es vorrangig soziale Merkmale aufweist, sozialen Zwecken dient und auf dem Solidaritätsprinzip beruht.
(85)
Erstens besteht für die Mehrheit der slowakischen Bevölkerung Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, und von der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckte medizinische Leistungen werden unabhängig von der Beitragsleistung der Versicherten erbracht. Den Versicherten steht es frei, sich für ein Krankenversicherungsunternehmen ihrer Wahl zu entscheiden, wobei der von dem Betreffenden gewählte Krankenversicherer (es besteht uneingeschränkte Beitrittsmöglichkeit) niemanden aufgrund des Alters, des Gesundheitszustands oder der Krankheitsrisiken ablehnen darf (54).
(86)
Zweitens beruht die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei auf einem System mit gesetzlich festgelegten Beiträgen, die im Verhältnis zum Einkommen der Versicherten und nicht auf der Grundlage des versicherten Risikos (Alter, Gesundheitszustand, Krankheitsrisiken des Versicherten) festgelegt werden. Außerdem besteht zwischen der Höhe der eingezahlten Beiträge und dem Wert der erhaltenen Leistungen kein direkter Zusammenhang. Demzufolge haben die Versicherungsunternehmen keinerlei Einfluss auf die Höhe der Beiträge oder auf die den Versicherten zustehenden Mindestleistungen, da dies in den nationalen Rechtsvorschriften festgelegt ist.
(87)
Drittens wird allen Versicherten per Gesetz dasselbe Grundleistungsniveau garantiert, das ausgesprochen hoch ist, da es nahezu alle in der Slowakischen Republik vorhandenen Behandlungsverfahren abdeckt, d. h., mit dem System der gesetzlichen Krankenversicherung wird praktisch eine gesundheitliche Vollversorgung bereitgestellt (55). Mit dem slowakischen Risikoausgleichsmechanismus wird sichergestellt, dass die Versicherungsrisiken gemeinsam getragen werden, was den Solidargedanken zusätzlich stärkt. Darüber hinaus beruht das slowakische System auf der Einheitsprämie, sodass die Versicherer die Beitragsgestaltung zwar nicht am Versicherungsrisiko ausrichten dürfen, Versicherer, deren Portfolio ein risikobehafteteres demografisches Profil aufweist, jedoch über den Risikoausgleich partiell entschädigt werden (durch Mittelumschichtung von Versicherern mit Leistungen unterhalb des Durchschnitts hin zu Versicherern mit Leistungen oberhalb des Durchschnitts) (56).
(88)
Schließlich erinnert die Kommission daran, dass die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei abgesehen von den genannten sozialen und solidarischen Komponenten auf einem soliden Rechtsrahmen beruht: Status, Rechte und Pflichten aller einer strengen staatlichen Kontrolle unterworfenen Krankenversicherungsunternehmen sind gesetzlich genauestens geregelt (57).
(89)
Auf der Grundlage dieser Merkmale kommt die Kommission zu dem Schluss, dass die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei eine ihrem Wesen nach nichtwirtschaftliche Tätigkeit ist, sodass SZP/VZP nicht als „Unternehmen“ im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV eingestuft werden können (58).
(90)
Die Kommission räumt ein, dass einige Merkmale der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakei auf eine wirtschaftliche Natur der im Rahmen der Krankenversicherung ausgeführten Tätigkeiten hindeuten könnten: i) das Bestehen mehrerer Krankenkassen (öffentlich und privat) in der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei, ii) ein gewisser Wettbewerb zwischen den genannten Krankenkassen, die iii) auch gewinnorientiert arbeiten, sowie iv) die Tatsache, dass die Tätigkeit nach Ansicht des slowakischen Verfassungsgerichtshofs für den Wettbewerb geöffnet wurde. Dessen ungeachtet wird nach Ansicht der Kommission durch das Vorliegen der genannten Merkmale ihre Schlussfolgerung, dass es sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakei um eine ihrem Wesen nach nichtwirtschaftliche Tätigkeit handelt, nicht infrage gestellt.
(91)
Erstens sind nach Ansicht der Kommission die Tätigkeiten der Krankenkassen innerhalb eines Systems, das, wie in den Erwägungsgründen 85 bis 87 erläutert, vorrangig soziale Merkmale aufweist und sozialen Zielen dient, nach Maßgabe des Solidaritätsprinzips ausgeführt wird und einer strengen staatlichen Kontrolle unterliegt, nicht allein dadurch wirtschaftlicher Natur, dass im System der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei mehrere (öffentliche und private) Akteure tätig sind. Mit einer solchen Auslegung würde den Regelungen, die ein Mitgliedstaat für die Organisation eines Teils seines Systems der sozialen Sicherheit gewählt hat, im Vergleich zum Wesen des Systems eine zu große Bedeutung beigemessen (59).
(92)
Zweitens folgt aus der Rechtsprechung des EuGH, dass ungeachtet des Vorhandenseins von Spielraum für Wettbewerb innerhalb des Krankenversicherungssystems und tatsächlich stattfindenden Wettbewerbs, und auch wenn dies vom Gesetzgeber beabsichtigt und durch die Gerichte bestätigt wurde, die betreffende Tätigkeit nicht zwangsläufig wirtschaftlicher Natur sein muss. Der EuGH hat deutlich gemacht, dass die Beurteilung, ob Tätigkeiten im Rahmen gesetzlicher Krankenversicherungssysteme, die wie in der Slowakei dem Wettbewerb einen gewissen Spielraum einräumen, wirtschaftlicher oder nichtwirtschaftlicher Natur sind, in entscheidendem Maße auch von den Umständen, unter denen sie ausgeführt werden, sowie vom Vorhandensein und Gewicht der übrigen relevanten Faktoren abhängt (60). Im vorliegenden Fall ist die für Verbraucher besonders interessante Form des Wettbewerbs - der Preiswettbewerb bei den Beitragshöhen - ausgeschlossen, da die Krankenversicherungsunternehmen die gesetzlich festgelegte Beitragshöhe nicht ändern können. Darüber hinaus sind die Möglichkeiten, im Bereich der Qualität miteinander zu konkurrieren, eher begrenzt, weil die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei für alle Versicherten ein breites Spektrum gesetzlich vorgeschriebener Leistungen umfasst, wodurch den Versicherern nur wenig Spielraum bleibt, über das Angebot zusätzlicher (unentgeltlicher) Leistungen Kunden zu gewinnen. Die Krankenversicherungsunternehmen haben daher keinerlei Einfluss auf die gesetzlichen Leistungen und konkurrieren demzufolge auch nicht miteinander oder in Bezug auf die Gewährung der gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen im Bereich der medizinischen Versorgung, wo ihre Hauptaufgabe liegt.
(93)
Drittens ist die Kommission der Auffassung, dass die Tatsache, dass die Krankenversicherungsunternehmen im Bereich der Qualität und der Beschaffungseffizienz miteinander in Wettbewerb treten, indem sie medizinische und damit verbundene Leistungen von guter Qualität bei Anbietern zu wettbewerbsfähigen Preisen erwerben, keinerlei Einfluss auf die nichtwirtschaftliche Natur der Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung hat. Die Versicherungsunternehmen beziehen auf diesem Wege über eine von ihren Verträgen mit den gesetzlich Krankenversicherten abtrennbare Tätigkeit die wesentlichen Leistungen, um ihrer Aufgabe innerhalb des Systems gerecht zu werden. Aus der Rechtsprechung des EuGH, wonach das gesetzliche Krankenversicherungssystem aufgrund seiner inhärenten Merkmale nichtwirtschaftlicher Natur ist, lässt sich demnach schließen, dass der Bezug von Leistungen für die Gewährleistung des Systems ebenfalls eine nichtwirtschaftliche Tätigkeit darstellt. (61)
(94)
Viertens hat die Möglichkeit, dass Krankenversicherer in der Slowakei im Rahmen der Regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung Gewinne erzielen und zum Teil an ihre Aktionäre ausschütten können, keinen Einfluss auf die nichtwirtschaftliche Natur ihrer Tätigkeiten, weil diese innerhalb eines Systems ausgeübt werden, in dem alle im Vorangehenden aufgeführten Merkmale, die auf eine nichtwirtschaftliche Natur hindeuten, über einen hohen Stellenwert verfügen. Die Tatsache allein, dass es Krankenversicherern gestattet ist, Gewinne zu erzielen und teilweise auszuschütten, hat kein ausreichendes Gewicht gegenüber der Tatsache, dass das System vorrangig soziale Merkmale aufweist und sozialen Zwecken dient, auf dem Solidaritätsprinzip beruht und alle Tätigkeiten einer strengen staatlichen Regelung und Kontrolle unterliegen. Mit Blick auf diese staatliche Regulierung erinnert die Kommission daran, dass die Möglichkeit der Erwirtschaftung, Verwendung und Ausschüttung von Gewinnen an rechtliche, mit Einschränkungen versehene Verpflichtungen gebunden ist, die den slowakischen Krankenversicherungsunternehmen vom Staat auferlegt werden, um die Rentabilität und Kontinuität der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich ihrer vorrangigen Zielsetzungen in den Bereichen Soziales und Solidarität zu gewährleisten (62). Demzufolge ist die Möglichkeit der Erwirtschaftung, Verwendung und Ausschüttung von Gewinnen im slowakischen gesetzlichen Krankenversicherungssektor deutlich stärker eingeschränkt als in den üblichen Wirtschaftszweigen und wird in Abhängigkeit davon gestattet, dass die sozialen und solidaritätsbezogenen Ziele verwirklicht werden.
(95)
Infolgedessen und in Anbetracht des eingeschränkten Maßes an Wettbewerb, der in der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei zugelassen ist (d. h. lediglich Bestehen begrenzten Wettbewerbs bei der Qualität, jedoch keinerlei Preiswettbewerb), sowie der Einschränkungen für die Erwirtschaftung und Verwendung von Gewinnen, werden die sozialen, solidaritätsbezogenen und rechtlichen Merkmale, die auf die nichtwirtschaftliche Natur der Tätigkeiten der Krankenversicherungsunternehmen innerhalb des Systems hindeuten, durch die Elemente des Wettbewerbs und der Gewinnorientierung, die im System der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei vorhanden sind, nicht infrage gestellt. Die Elemente des Wettbewerbs und der Gewinnorientierung in der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakei sollten vielmehr als Möglichkeit zur Verwirklichung des vorrangigen Ziels gesehen werden, die Versicherungsunternehmen dazu zu veranlassen, ihre Tätigkeit im Interesse des ordnungsgemäßen Funktionierens des Systems der sozialen Sicherheit nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit der Haushaltsführung auszuüben und auf diese Weise dazu beizutragen, dass die sozialen und solidaritätsbezogenen Ziele dieses Systems erreicht werden (63).
(96)
Schließlich führt die Tatsache, dass nach Auffassung des slowakischen Verfassungsgerichtshofs (im Rahmen der Würdigung einer möglichen Verletzung des in der slowakischen Verfassung verankerten Rechts auf Ausübung einer unternehmerischen Tätigkeit) das System der gesetzlichen Krankenversicherung der Slowakischen Republik Wettbewerbselemente aufweist, nach dem Dafürhalten der Kommission nicht zwangsläufig dazu, dass dieses System Tätigkeiten wirtschaftlicher Natur im Sinne der EU-Rechtsvorschriften über staatliche Beihilfen beinhaltet. Der slowakische Verfassungsgerichtshof war wegen der Frage angerufen worden, ob das 2007 erlassene gesetzliche Verbot der Gewinnausschüttung durch Krankenversicherungsunternehmen mit der slowakischen Verfassung (Verletzung der Eigentumsrechte, Schutz des Eigentums und Recht auf Ausübung einer unternehmerischen Tätigkeit) und mit den Artikeln 18, 49, 54, 63 des Vertrags vereinbar ist. Der slowakische Verfassungsgerichtshof befand das genannte Verbot als verfassungswidrig und hielt es demzufolge nicht für notwendig, auf inhaltliche Elemente der EU-Binnenmarktvorschriften näher einzugehen oder über deren Verletzung zu entscheiden.
(97)
Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung der Besonderheiten des vorliegenden Falls sowie des Vorhandenseins und der Gewichtung der einschlägigen Indikatoren kann die Tätigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung, so wie sie in der Slowakei organisiert ist, nicht als eine ihrem Wesen nach wirtschaftliche Tätigkeit angesehen werden.
(98)
Ausgehend davon kommt die Kommission zu dem Schluss, dass SZP/VZP als Begünstigte der beanstandeten Maßnahmen nicht als Unternehmen im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV betrachtet werden können und diese Maßnahmen dementsprechend keine staatliche Beihilfe im Sinne der genannten Vorschrift darstellen.
(99)
Es besteht daher keine Notwendigkeit, die weiteren Voraussetzungen für das Vorliegen staatlicher Beihilfe im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV zu prüfen oder die Vereinbarkeit der beanstandeten Maßnahmen mit dem Binnenmarkt zu beurteilen.
8. SCHLUSSFOLGERUNG
(100)
In Anbetracht der vorstehenden Erwägungen kommt die Kommission zu dem Schluss, dass die beanstandeten Maßnahmen keine staatliche Beihilfen im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV darstellen -
HAT FOLGENDEN BESCHLUSS ERLASSEN:
Artikel 1
Die folgenden Maßnahmen der Slowakischen Republik zugunsten von Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) und/oder Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP) stellen keine staatliche Beihilfe im Sinne von Artikel 107 Absatz 1 AEUV dar:
a)
die Kapitalerhöhung der SZP in Höhe von 450 Mio. SKK zwischen dem 28. November 2005 und dem 18. Januar 2006;
b)
die Tilgung der Schulden von SZP durch Veriteľ a. s. im Zeitraum 2003-2006;
c)
die Gewährung eines Zuschusses für die SZP durch das Gesundheitsministerium im Jahr 2006;
d)
die Kapitalerhöhung der VZP zum 1. Januar 2010 in Höhe von 65,1 Mio. EUR;
e)
der durch Gesetz Nr. 580/2004 Teil 3 geschaffene Risikoausgleichsmechanismus und
f)
die Portfolioübertragungen liquidierter Krankenversicherungsunternehmen, insbesondere des Unternehmens Družstevná zdravotná poisťovňa auf die VZP und des Unternehmens Európská zdravotná poisťovňa auf die SZP.
Artikel 2
Dieser Beschluss ist an die Slowakische Republik gerichtet.
Brüssel, den 15. Oktober 2014.
DECISIONE (UE) 2015/248 DELLA COMMISSIONE
del 15 ottobre 2014
relativa alle misure SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN) cui la Repubblica slovacca ha dato esecuzione in favore di Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) e Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)
[notificata con il numero C(2014) 7277]
(Il testo in lingua slovacca è il solo facente fede)
(Testo rilevante ai fini del SEE)
LA COMMISSIONE EUROPEA,
visto il trattato sul funzionamento dell'Unione europea (in appresso «TFUE»), in particolare l'articolo 108, paragrafo 2, primo comma,
visto l'accordo sullo Spazio economico europeo, in particolare l'articolo 62, paragrafo 1, lettera a),
dopo aver invitato gli interessati a presentare osservazioni conformemente ai detti articoli (1),
considerando quanto segue:
1. PROCEDIMENTO
(1)
Il 2 aprile 2007 la Commissione ha ricevuto una denuncia da parte della società privata di assicurazione sanitaria Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. («Dôvera» o «il denunciante») relativa a una presunta misura di aiuto di Stato concessa alla società statale di assicurazione sanitaria Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. («SZP») sotto forma di un aumento del capitale sottoscritto per 450 milioni di SKK (circa 15 milioni di EUR) effettuato il 26 gennaio 2006.
(2)
Il 21 agosto 2009 la Commissione ha inviato una richiesta di informazioni alla Repubblica slovacca. Dopo una proroga del termine previsto per la risposta, con una comunicazione del 24 settembre 2009 le autorità slovacche hanno fornito le informazioni richieste.
(3)
Con lettera del 26 febbraio 2010, la Commissione ha chiesto alla Repubblica slovacca di fornire informazioni supplementari sull'aumento di capitale e ha chiesto chiarimenti riguardo al sistema slovacco di equalizzazione del rischio, che costituisce un'altra misura che potrebbe essere classificata come aiuto di Stato. Con lettera del 25 marzo 2010, le autorità slovacche hanno chiesto una proroga del termine stabilito per la risposta, la quale è stata concessa dalla Commissione con lettera del 31 marzo 2010. Dopo che il 16 giugno 2010 la Commissione aveva rammentato alla Repubblica slovacca di trasmettere le informazioni, le autorità slovacche hanno risposto alla richiesta con lettera del 9 luglio 2010. Come richiesto dalla Commissione nella lettera del 4 novembre 2010, la Repubblica slovacca ha presentato una versione non riservata di tale risposta il 3 dicembre 2010.
(4)
Il 1o gennaio 2010 SZP si è fusa con l'altra società statale slovacca di assicurazione sanitaria, Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. («VZP»). Dal 1998 fino almeno al 2005 le due società per azioni di proprietà dello Stato hanno ricevuto i portafogli assicurativi di altre compagnie di assicurazione sanitaria.
(5)
In due riunioni svoltesi tra la Commissione e Dôvera il 10 ottobre 2010 e il 15 marzo 2011, sono stati discussi l'oggetto della denuncia e il funzionamento del settore delle assicurazioni sanitarie in Slovacchia. Nella comunicazione del 15 luglio 2011, Dôvera ha fornito informazioni supplementari sulla natura del settore delle assicurazioni sanitarie in Slovacchia e ha esteso l'ambito della sua denuncia includendo tre nuove misure che sarebbero state concesse a favore di SZP e VZP: (i) l'estinzione del debito di SZP da parte della società statale Veritel' nel 2004-2005 con due pagamenti di 52,7 milioni di EUR e 28 milioni di EUR, (ii) una sovvenzione di 7,6 milioni di EUR concessa nel 2006 a SZP dal ministero della Salute e (iii) un aumento del capitale di VZP per un importo di 65,1 milioni di EUR finanziato dallo Stato effettuato il 1o gennaio 2010. Di conseguenza, la Commissione ha invitato le autorità slovacche a trasmettere le loro osservazioni in merito alla denuncia estendendole anche alle nuove asserzioni. Dopo una proroga del termine previsto per la risposta, le autorità slovacche hanno presentato le loro osservazioni con lettera dell'11 novembre 2011.
(6)
Dopo una riunione con i servizi della Commissione svoltasi il 15 dicembre 2011, Dôvera ha fornito ulteriori informazioni sulla natura del settore delle assicurazioni sanitarie nazionale con lettera del 16 gennaio 2012.
(7)
Con lettera del 2 luglio 2013, la Commissione ha notificato alla Repubblica slovacca di aver deciso di avviare il procedimento d'indagine formale di cui all'articolo 108, paragrafo 2, del trattato (la «decisione di avvio del procedimento»). La decisione di avvio del procedimento è stata pubblicata nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea (2), invitando le parti interessate a presentare le loro osservazioni.
(8)
Con lettera del 24 luglio 2013, le autorità slovacche hanno chiesto una proroga del termine stabilito per fornire le loro osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento; la proroga è stata concessa dalla Commissione con lettera del 30 luglio 2013. Con lettera del 27 agosto 2013, la Repubblica slovacca ha presentato le sue osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento.
(9)
La Commissione ha ricevuto osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento da cinque terzi: dall'Istituto per le riforme economiche e sociali (INEKO) con lettera del 15 ottobre 2013; dalla Union zdravotná poisťovňa, a. s. («compagnia di assicurazione sanitaria Union») con lettera del 25 ottobre 2013; dall'Health Policy Institute («HPI») con lettera del 28 ottobre 2013; da Združenie zdravotných poisťovní SR («ZZP», ossia l'associazione delle compagnie di assicurazione sanitaria in Slovacchia) con lettera del 28 ottobre 2013 e da Dôvera con lettera dell'11 novembre 2013.
(10)
Tali osservazioni sono state trasmesse alle autorità slovacche con lettere del 20 novembre e del 20 dicembre 2013. Il 20 dicembre 2013 le autorità slovacche hanno chiesto una proroga del termine previsto per rispondere alle osservazioni fino al 31 gennaio 2014 e la Commissione l'ha concessa lo stesso giorno. Con lettera del 29 gennaio 2014, la Slovacchia ha risposto alle osservazioni trasmesse da terzi riguardo alla decisione di avvio del procedimento.
(11)
Il 2 aprile 2014 si è svolta una riunione tra i servizi della Commissione e le autorità slovacche.
(12)
L'11 aprile 2014 e il 25 agosto 2014 la Commissione ha inviato ulteriori richieste di informazioni alle quali la Slovacchia ha risposto rispettivamente con lettera del 15 maggio 2014 e del 27 agosto 2014.
2. CONTESTO
2.1. L'EVOLUZIONE DEL SISTEMA DI ASSICURAZIONE SANITARIA OBBLIGATORIA IN SLOVACCHIA
(13)
Nel 1994 la Slovacchia è passata da un sistema con un'unica compagnia di assicurazione statale a un modello pluralistico in cui potevano operare organismi pubblici e privati. Una estesa riforma che ha riguardato anche le leggi n. 581/2004 e n. 580/2004, entrata in vigore il 1o gennaio 2005 (la «riforma del 2005»), ha modificato le norme relative alla redistribuzione dei contributi di assicurazione sanitaria riscossi e ha cambiato la forma giuridica di tutte le compagnie di assicurazione (statali o private) da entità giuridiche sui generis a società per azioni (ossia società per azioni di diritto privato che perseguono finalità di lucro). È stata creata un'autorità di regolamentazione indipendente, ossia l'autorità di vigilanza sanitaria slovacca, per rilasciare licenze d'esercizio e controllare la conformità delle compagnie di assicurazione alle normative applicabili. In sostanza, tali riforme erano intese a contribuire a rendere più efficiente l'uso delle risorse disponibili e ad accrescere la qualità dei servizi sanitari (3).
(14)
In Slovacchia, tutte le compagnie di assicurazione sanitaria, pubbliche o private, forniscono l'assicurazione sanitaria obbligatoria per i residenti slovacchi (4). La possibilità prevista dalla legge n. 580/2004 di fornire anche un'assicurazione sanitaria individuale come complemento del pacchetto di prestazioni di base nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria è rimasta marginale, dato il grado di completezza delle prestazioni sanitarie offerte dal sistema obbligatorio (5). Inoltre, nel 2005 un atto legislativo ha introdotto la possibilità per tutte le compagnie di assicurazione sanitaria di fornire un'assicurazione sanitaria volontaria per coloro che sono esclusi da quella obbligatoria (6).
(15)
Nel 2007 la legge n. 530/2007 ha modificato la legge n. 581/2004 e ha vietato alle compagnie di assicurazione attive nel settore dell'assicurazione sanitaria obbligatoria di distribuire gli utili sotto forma di dividendi a partire dal 1o gennaio 2008, imponendo quindi l'obbligo di reinvestire le eccedenze create nel sistema sanitario slovacco. Pertanto, dal gennaio 2008 le compagnie di assicurazione sanitaria non erano autorizzate a distribuire alcun utile. Tuttavia, il 26 gennaio 2011 la Corte costituzionale slovacca ha dichiarato il divieto di distribuzione degli utili incompatibile con varie disposizioni della costituzione slovacca. In seguito a tale sentenza, nel luglio 2011 le autorità slovacche hanno modificato la legge n. 530/2007 con la legge n. 250/2011 per consentire di nuovo alle compagnie di assicurazione sanitaria di distribuire (ai rispettivi azionisti) gli utili derivanti dall'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria, a determinate condizioni (7). In seguito a tali modifiche legislative, nel dicembre 2011 la Commissione ha chiuso una procedura d'infrazione riguardante la limitazione relativa alla distribuzione degli utili (8).
(16)
Il 31 ottobre 2012 le autorità slovacche hanno approvato un piano per un progetto di istituzione di un sistema unitario di assicurazione sanitaria obbligatoria senza scopo di lucro nella Repubblica slovacca, che sarebbe stato introdotto attraverso acquisizioni volontarie (fino al 1o gennaio 2014) delle compagnie di assicurazione sanitaria private o attraverso la loro espropriazione (fino al 1o luglio 2014) e avrebbe istituito un'unica compagnia di assicurazione sanitaria (statale) (9). Tuttavia, al momento dell'adozione della presente decisione, non era stata ancora attuata alcuna fase del piano per il progetto summenzionato (10).
2.2. COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE SANITARIA IN SLOVACCHIA
(17)
In base alla legislazione slovacca, si definisce compagnia di assicurazione sanitaria una società per azioni avente la sede sociale nella Repubblica slovacca, costituita allo scopo di fornire l'assicurazione sanitaria obbligatoria pubblica previa autorizzazione concessa dall'autorità di vigilanza sanitaria.
(18)
I residenti slovacchi hanno la possibilità di stipulare un contratto con una delle tre compagnie di assicurazione di seguito specificate per ottenere un pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria:
a)
la società per azioni di proprietà dello Stato slovacco VZP, costituita il 1o luglio 2005 in seguito alla trasformazione dell'impresa pubblica VšZP, istituita il 1o novembre 1994 con la legge n. 273/1994 per subentrare alla compagnia di assicurazione nazionale (Národná poisťovňa) dell'amministrazione dei fondi di assicurazione sanitaria; il 1o gennaio 2010 VZP si è fusa con la società statale SZP ai sensi della legge n. 533/2009 (pertanto, se del caso, l'entità comune viene indicata in appresso come «SZP/VZP»); la Repubblica slovacca è l'unico azionista di VZP;
b)
la società per azioni privata Dôvera (il cui principale azionista è il gruppo finanziario centroeuropeo PENTA); Dôvera è stata istituita il 1o ottobre 2005 e si è fusa con un'altra compagnia di assicurazione sanitaria privata slovacca, Apollo, il 31 dicembre 2009. Nel 2010 l'entità conseguente alla fusione era la principale compagnia di assicurazione sanitaria privata in Slovacchia;
c)
la società per azioni di assicurazione sanitaria privata Union, costituita il 9 marzo 2006, e membro del gruppo neerlandese Achmea, in precedenza denominato Eureko.
(19)
La tabella che segue indica l'evoluzione delle quote di mercato delle varie compagnie che hanno fornito l'assicurazione sanitaria obbligatoria nella Repubblica slovacca nel periodo 2008-2013 (11):
Anno
2008
2009
2010
2011
2012
2013 (12)
Compagnie
Numero di persone assicurate (%)
VZP
55,4
55,0
66,74
65,79
64,4
64,09
SZP
13,6
12,0
2010: SZP si fonde con VZP
Apollo
8,4
10,0
2010: Apollo si fonde con Dôvera
Dôvera
16,2
16,0
26,37
26,8
27,75
27,49
Union
6,4
7,0
6,89
7,41
7,85
8,42
(20)
Tutte le compagnie di assicurazione sanitaria sono società per azioni e la normativa in materia di diritto di proprietà consente sia allo Stato sia al settore privato di essere azionisti. Tutte le compagnie di assicurazione sanitaria hanno l'obbligo di rispettare determinati criteri di solvibilità. Essendo sottoposte a rigorosi vincoli di bilancio, sono pienamente responsabili di qualsiasi deficit finanziario.Pertanto, in quanto società per azioni private costituite in conformità del diritto societario generale, le compagnie di assicurazione sanitaria gestiscono autonomamente i propri costi d'esercizio e i costi dei servizi sanitari.
(21)
Le compagnie di assicurazione sanitaria possono realizzare utili e in effetti li realizzano (13). Le entrate delle compagnie di assicurazione in Slovacchia derivano dai contributi assicurativi, dal bilancio dello Stato (contributi versati per persone economicamente inattive e sovvenzioni a copertura degli aumenti dei costi dei servizi sanitari), da redditi da capitale, donazioni e altri redditi. Le compagnie di assicurazione sanitaria possono conseguire utili ad esempio migliorando il loro sistema di gestione e tramite i negoziati svolti quando si tratta di stipulare contratti con i prestatori di servizi sanitari.
2.3. PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL SETTORE DELL'ASSICURAZIONE SANITARIA OBBLIGATORIA SLOVACCA
2.3.1. Obiettivo sociale e interesse pubblico
(22)
Il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria slovacco persegue un obiettivo sociale, ossia consentire la fornitura di assistenza sanitaria e il mantenimento di un sistema di assicurazione sanitaria sostenibile. I cittadini hanno diritto all'assicurazione sanitaria e i residenti slovacchi hanno l'obbligo di essere assicurati (14). Il diritto a un'assistenza sanitaria gratuita sulla base dell'assicurazione sanitaria è un obbligo costituzionale della Repubblica slovacca (15). Secondo le autorità slovacche, le compagnie di assicurazione sanitaria, poiché forniscono l'assicurazione sanitaria obbligatoria nella Repubblica slovacca, adempiono un obbligo costituzionale per conto dello Stato, ossia la fornitura dell'assicurazione sanitaria ai residenti slovacchi attraverso la gestione del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria in Slovacchia. La Repubblica slovacca ha per legge la responsabilità di finanziare il sistema sanitario e di coprire le perdite nel settore sanitario (16). In base all'articolo 2 della legge n. 580/2004 relativa all'assicurazione sanitaria, la fornitura di un'assicurazione sanitaria obbligatoria pubblica è un'attività di interesse pubblico, nel cui ambito si gestiscono fondi pubblici.
2.3.2. Iscrizione obbligatoria, adesione aperta e tariffazione comune
(23)
Conformemente alle disposizioni della legge n. 580/2004 e della legge n. 581/2004, la partecipazione al programma di assicurazione sanitaria pubblica slovacco è obbligatoria per la maggior parte della popolazione della Repubblica slovacca (17). L'assicurazione sanitaria obbligatoria in Slovacchia riguarda anche le persone assicurate in conformità del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio (18), fino al 30 aprile 2010, e, dal 1o maggio 2010, in conformità del regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio (19).
(24)
Le persone assicurate hanno il diritto di optare per una compagnia di assicurazione sanitaria a loro scelta e di cambiarla una volta all'anno. In base all'obbligo di adesione aperta e al principio della tariffazione comune, in Slovacchia le compagnie di assicurazione sanitaria hanno l'obbligo giuridico di ammettere al loro regime di assicurazione ogni residente slovacco che lo richieda, a condizione che soddisfi i requisiti giuridici per l'assicurazione sanitaria in Slovacchia. In particolare, le compagnie di assicurazione sanitaria non possono rifiutare di assicurare una persona per motivi di età, stato di salute o rischio di malattia (20) e devono offrire l'assicurazione sanitaria di base allo stesso prezzo a tutte le persone a prescindere da tali fattori.
(25)
Il sistema di assicurazione sanitaria slovacco comprende quindi anche una struttura giuridica per un'equa condivisione dei rischi tra le compagnie di assicurazione sanitaria mediante un sistema di equalizzazione del rischio. In base a tale sistema (21), le compagnie di assicurazione sanitaria che assicurano persone associate a un rischio più elevato ricevono fondi dalle compagnie di assicurazione il cui portafoglio è associato a un rischio più basso, ossia tramite una riassegnazione mensile e annuale dei contributi e l'amministrazione dei trasferimenti (22).
2.3.3. Prestazioni e contributi correlati al reddito
(26)
L'assicurazione sanitaria obbligatoria slovacca è basata su un sistema di contributi obbligatori. Le aliquote contributive sono definite dalla legge e sono proporzionali al reddito dell'assicurato (analogamente all'imposta sul reddito), anziché essere basate sul rischio assicurato (come l'età dell'assicurato o lo stato di salute). Sono tenuti a versare tali contributi, che le autorità slovacche considerano parte dei fondi pubblici: (1) i lavoratori dipendenti e i datori di lavoro; (2) i lavoratori autonomi; (3) coloro che non lavorano per propria scelta; (4) lo Stato (per gli «assicurati dallo Stato», ossia la maggior parte di coloro che sono economicamente inattivi); (5) i pagatori di dividendi.
(27)
A tutti gli assicurati è garantito lo stesso livello di prestazioni di base («il pacchetto di prestazioni di base»). Non esiste un legame diretto tra l'importo dei contributi versati al sistema e le prestazioni (23) ricevute. I servizi medici inclusi nell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono forniti a prescindere dai contributi versati dalla persona assicurata.
(28)
Il pacchetto di prestazioni di base dell'assicurazione sanitaria obbligatoria comprende quasi tutte le procedure sanitarie previste nella Repubblica slovacca, nel senso che l'assistenza sanitaria fornita tramite tale pacchetto è praticamente completa. Attualmente, il pacchetto di prestazioni di base conferisce a tutti il diritto all'assistenza sanitaria gratuita, ad eccezione di alcuni trattamenti (ad esempio, la chirurgia estetica), e al pagamento parziale di farmaci e trattamenti termali e di determinati servizi connessi all'assistenza sanitaria (come ad esempio le visite al pronto soccorso). Il pacchetto di prestazioni di base può essere ristretto o ampliato con decreto governativo (senza negoziati parlamentari). Poiché la costituzione slovacca garantisce a tutti i cittadini l'assistenza sanitaria nell'ambito del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria alle condizioni stabilite dalla legge, le compagnie di assicurazione non hanno alcuna influenza sul pacchetto di prestazioni, sul livello di copertura o sui premi del pacchetto di prestazioni di base, in quanto sono fissati dalla legge.
(29)
Le compagnie di assicurazione sanitaria slovacche possono aggiungere, e aggiungono, a loro scelta vari diritti (prestazioni) supplementari, che riguardano servizi non inclusi nel pacchetto, ma che sono offerti gratuitamente dalle compagnie di assicurazione ai clienti, nell'ambito dello stesso pacchetto sanitario previsto dall'assicurazione sanitaria obbligatoria. Ad esempio, in base alle informazioni disponibili, risulta che le compagnie di assicurazione sanitaria possono decidere se offrire una copertura supplementare per taluni trattamenti complementari e preventivi nell'ambito dello stesso pacchetto di assicurazione sanitaria obbligatoria. Tali prestazioni supplementari sono distinte dai singoli servizi di assicurazione sanitaria che possono essere offerti a pagamento.
2.3.4. Scelta dei prestatori di assistenza sanitaria e dei servizi
(30)
Le compagnie di assicurazione sanitaria possono scegliere i prestatori di assistenza sanitaria e negoziare i contratti con medici e singoli ospedali. Le compagnie di assicurazione sanitaria quindi stipulano contratti con singoli prestatori di assistenza sanitaria; i contratti sono conclusi indipendente gli uni dagli altri e un particolare prestatore può stipulare contratti con tutte le compagnie di assicurazione sanitaria o solo con alcune di esse e viceversa. Le compagnie di assicurazione sanitaria rimborsano i servizi forniti dallo Stato e da prestatori di assistenza sanitaria privati.
(31)
Per garantire l'accessibilità geografica dei servizi sanitari, il governo ha stabilito un requisito di una rete minima per influire sulla pianificazione della capacità. Nella fornitura dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, le compagnie di assicurazione sanitaria sono tenute per legge a stipulare contratti con una rete minima di ospedali. Ogni compagnia di assicurazione sanitaria crea una propria rete e migliora la rete minima stipulando contratti selettivi con altri ospedali e altri prestatori di servizi sanitari. I servizi sanitari resi da tali ospedali e/o da altri prestatori di servizi sanitari e inclusi nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono quindi coperti dalla compagnia di assicurazione sanitaria a favore delle persone assicurate. Le compagnie di assicurazione sanitaria dispongono di un certo margine di discrezionalità nelle negoziazioni con gli ospedali per quanto riguarda il prezzo e la qualità dei servizi sanitari resi alle persone assicurate.
2.3.5. Quadro normativo
(32)
Il regime di assicurazione sanitaria obbligatoria della Repubblica slovacca è disciplinato da normative specifiche (24). Tutte le compagnie di assicurazione sanitaria che offrono l'assicurazione sanitaria obbligatoria hanno per legge lo stesso status e gli stessi diritti e obblighi. Ogni compagnia di assicurazione sanitaria deve essere istituita allo scopo di attuare l'assicurazione sanitaria obbligatoria e non deve svolgere attività diverse da quelle di cui all'articolo 6 della legge n. 581/2004. Le attività delle compagnie di assicurazione sanitaria che gestiscono il regime di assicurazione sanitaria obbligatoria sono soggette al controllo generale dello Stato, esercitato in particolare attraverso l'autorità di regolamentazione, ossia l'autorità di vigilanza sanitaria, che ha un ruolo di monitoraggio e di supervisione nel sistema sanitario. L'autorità di vigilanza sanitaria controlla se le compagnie di assicurazione sanitaria e i prestatori di assistenza sanitaria si attengono a tale quadro legislativo e interviene in caso di violazioni.
3. DESCRIZIONE DELLE MISURE CONTESTATE
(33)
La presente decisione esamina le sei misure di seguito specificate (collettivamente indicate come «le misure contestate») (25):
3.1. L'AUMENTO DI CAPITALE DI SZP DEL 2006
(34)
Con lettera del 2 aprile 2007, la compagnia di assicurazione sanitaria privata Dôvera ha presentato una denuncia alla Commissione contro l'aumento del capitale della società statale SZP per un importo di 450 milioni di SKK (circa 15 milioni di EUR) effettuato dalla Repubblica slovacca in tre rate tra il 28 novembre 2005 e il 18 gennaio 2006.
(35)
L'aumento di capitale era collegato alla riforma del settore sanitario e alla riforma del 2004-2005 del settore dell'assicurazione sanitaria nella Repubblica slovacca. In effetti, al momento della sua costituzione come società per azioni nel 2005, SZP, poiché era succeduta in diritto a un istituto pubblico (26), era tenuta per legge a rilevare non solo le attività della compagnia di assicurazione originaria, ma anche le passività, contratte prima del 2005, il cui importo aveva determinato un livello di solvibilità inadeguato, come stabilito dall'articolo 14, paragrafo 1, della legge sulle compagnie di assicurazione sanitaria (legge 581/2004). Al 31 dicembre 2005 tali passività erano pari a 467,765 milioni di SKK (circa 15,5 milioni di EUR).
3.2. L'ESTINZIONE DEI DEBITI DI SZP DA PARTE DI VERITEĽ
(36)
Veriteľ è stata istituita nel 2003 come nuova società statale per il consolidamento dei debiti sanitari (27). Il governo slovacco le aveva attribuito l'incarico di attuare un progetto inteso a sollevare le strutture sanitarie e le compagnie di assicurazione sanitaria dalla loro esposizione debitoria prima della riorganizzazione di tutti i fondi assicurativi sanitari esistenti come società per azioni entro il 30 settembre 2005. Il processo di ammortamento dei debiti è stato effettuato in base a risoluzioni del governo slovacco.
(37)
Nel periodo dal 2003 al 2005, Veriteľ ha saldato il debito del settore sanitario pari a un valore contabile superiore a 1 100 milioni di EUR al costo di 644 milioni di EUR in contanti. Poiché il ministero della Salute aveva annunciato che il salvataggio del sistema sanitario era stato completato, nel 2006 la società Veriteľ è stata sciolta (28).
(38)
Il denunciante sostiene che l'estinzione da parte di Veriteľ del debito di 52,7 milioni di EUR di SZP, essendo superiore a quella di cui lo stesso denunciante aveva usufruito (29), implica un trattamento discriminatorio ingiustificato nella procedura di estinzione del debito. Tuttavia, la principale preoccupazione del denunciante è che, inoltre, il 30 novembre 2005 (quindi dopo la trasformazione), Veriteľ aveva anche estinto un altro debito di circa 28 milioni di EUR che SZP aveva nei confronti del conto specifico per la redistribuzione dei premi. Tale operazione è stata effettuata mediante un trasferimento dei crediti relativi ai premi assicurativi e interessi di SZP. SZP ha trasferito a Veritel crediti relativi a premi e interessi per circa 929 milioni di SKK (di cui circa 343 milioni di SKK di interessi). In cambio, Veriteľ ha fornito un corrispettivo di 840 milioni di SKK (circa 28 milioni di EUR) a SZP estinguendone il debito sulconto specifico per la redistribuzione dei premi (30).
3.3. LA SOVVENZIONE DEL 2006 A FAVORE DI SZP
(39)
Nella seconda metà del 2006, il ministero della Salute ha concesso un'ulteriore sovvenzione utilizzando parte del bilancio di liquidazione di Veriteľ, società che è stata sciolta nel luglio 2006. Secondo il denunciante, l'importo della sovvenzione era pari a circa 7,6 milioni di EUR.
(40)
Il denunciante sostiene che la sovvenzione era stata concessa per regolare le passività di SZP nei confronti dei prestatori di assistenza sanitaria risalenti a un periodo precedente al 2005, sebbene non fosse chiaro se tali debiti fossero ancora in essere al momento della concessione della sovvenzione.
(41)
Tuttavia, secondo le autorità slovacche, le risorse finanziarie del bilancio di liquidazione di Veriteľ non sono state fornite a SZP, ma alle strutture sanitarie, che all'epoca erano di proprietà dello Stato, per il pagamento delle loro passività (ossia i contributi per l'assicurazione sanitaria dei loro dipendenti) a SZP. Di conseguenza, secondo le autorità slovacche, non si trattava di una sovvenzione, ma di un normale pagamento di passività non contestate esistenti da parte dello Stato - premi non versati per l'assicurazione sanitaria.
3.4. L'AUMENTO DI CAPITALE DI VZP DEL 2010
(42)
Il 1o gennaio 2010 la Repubblica slovacca, attraverso il ministero dei Servizi sanitari, ha aumentato il capitale sociale sottoscritto di VZP. L'aumento del capitale sociale è stato pari a circa 65,1 milioni di EUR.
(43)
Secondo il denunciante, tenuto conto che VZP era prossima all'insolvenza, è evidente che lo Stato abbia agito in questo modo per colmare la carenza di entrate di VZP. Il denunciante sostiene inoltre che lo Stato non aveva alcuna speranza di ottenere un rendimento dal suo investimento entro un periodo di tempo ragionevole, in particolare se si considera che la Slovacchia aveva appena introdotto una legge che vietava alle compagnie di assicurazione sanitaria di distribuire i loro utili.
(44)
Secondo le autorità slovacche, l'aumento di capitale di VZP del 2010 era stato effettuato per eliminare gli effetti della crisi finanziaria e aiutare VZP a resistere alla pressione di aumentare il livello di indebitamento con una crescente domanda di assistenza sanitaria.
3.5. IL SISTEMA DI EQUALIZZAZIONE DEL RISCHIO
(45)
Nel corso della sua valutazione preliminare, la Commissione è anche venuta a conoscenza del fatto che il finanziamento delle compagnie di assicurazione sanitaria nella Repubblica slovacca comprende un meccanismo di condivisione e di adeguamento ai rischi, ossia un sistema di equalizzazione del rischio.
(46)
Tale sistema (31) si applica pienamente a tutte le compagnie di assicurazione sanitaria che provvedono all'assicurazione sanitaria obbligatoria nella Repubblica slovacca. Sebbene i contributi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria siano versati direttamente alle compagnie di assicurazione sanitaria dai datori di lavoro, dai lavoratori autonomi, dai contribuenti volontari (color che non lavorano per propria scelta), dallo Stato e dai pagatori di dividendi, la distribuzione delle entrate e delle spese tra le compagnie di assicurazione sanitaria non è equa a causa della diversa composizione dei loro portafogli. Per alleviare l'onere finanziario che grava sulle compagnie di assicurazione sanitaria con un portafoglio con un rischio più elevato e per ridurre la possibilità di selezione dei rischi, i contributi sono ridistribuiti tra le compagnie di assicurazione sanitaria attraverso il sistema di equalizzazione del rischio, in base a un calcolo stabilito dall'autorità di vigilanza sanitaria (32). I parametri applicati nel sistema di equalizzazione del rischio sono l'età, il sesso e, dal 2010, l'attività economica dell'assicurato.
(47)
Le autorità slovacche ritengono che il sistema in questione non sia una forma di aiuto di Stato, ma un modo per equalizzare i fondi conformemente ai criteri del sistema applicabili per le persone assicurate, ossia si tratta di una forma di solidarietà tra le persone assicurate e non costituisce quindi un aiuto di Stato.
3.6. I TRASFERIMENTI DI PORTAFOGLI A SZP E VZP
(48)
Un'altra misura di cui la Commissione è venuta a conoscenza nel corso della sua valutazione preliminare è l'esistenza di vari trasferimenti diretti, mediante un intervento dello Stato, a SZP e VZP di portafogli di altre compagnie di assicurazione sanitaria (in particolare dalla compagnia Družstevná zdravotná poisťovňa a VZP e dalla compagnia Európská zdravotná poisťovňa a SZP) che sono state liquidate nel corso del tempo.
(49)
Secondo Dôvera, il portafoglio di EZP è stato trasferito direttamente a SZP sebbene vi fossero altri operatori interessati sul mercato, mentre non erano chiari i limiti e le condizioni del trasferimento.
(50)
La Repubblica slovacca sostiene che la decisione dell'autorità di vigilanza sanitaria di trasferire il portafoglio di EZP a SZP senza alcun corrispettivo è in linea con le disposizioni della legge n. 581/2004 e rispetta il diritto dell'assicurato di scegliere una compagnia di assicurazione sanitaria. La Repubblica slovacca afferma che altre compagnie di assicurazione sanitaria hanno espresso un interesse nei confronti di questo portafoglio, ma a condizioni che avrebbero allungato in misura sproporzionata la procedura di liquidazione. Inoltre, secondo le autorità slovacche, poiché il trasferimento dei portafogli riguardava tutti i crediti e tutti i debiti delle compagnie liquidate, non è stato conferito alcun vantaggio ai beneficiari, ossia a VZP e SZP.
4. MOTIVAZIONI PER L'AVVIO DEL PROCEDIMENTO D'INDAGINE FORMALE
(51)
Nella decisione di avvio del procedimento, la Commissione ha espresso dubbi sulla determinazione della natura economica o non economica dell'attività interessata e ha precisato che, tenuto conto delle particolarità del caso, SZP/VZP e le altre compagnie che offrono l'assicurazione sanitaria nel sistema obbligatorio della Repubblica slovacca potrebbero aver esercitato un'attività economica dal 1o gennaio 2005. La Commissione ha ritenuto che l'insieme di caratteristiche economiche e non economiche del sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria rendesse necessario eseguire un'analisi approfondita dei suoi vari elementi e della loro rispettiva importanza all'interno del sistema per stabilire se l'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria, per le modalità di organizzazione e di svolgimento in Slovacchia, debba essere considerata di natura economica (dal 1o gennaio 2005) o non economica.
(52)
La Commissione ha anche precisato che, qualora l'attività dovesse essere considerata di natura economica, non disporrebbe di informazioni sufficienti per stabilire se le misure in esame hanno procurato a SZP/VZP un vantaggio selettivo.
(53)
Avendo pertanto concluso che al momento non poteva escludere l'esistenza di un aiuto di Stato, in mancanza di argomentazioni specifiche o di chiare indicazioni in merito alla loro compatibilità con il mercato interno, la Commissione ha anche espresso dubbi riguardo al fatto che tali misure possano essere considerate compatibili con il mercato interno ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2, o dell'articolo 107, del trattato, qualora dovesse concludere che esse costituiscono un aiuto di Stato.
(54)
In questo contesto, la Commissione ha constatato che la conclusione finale riguardo alla natura economica o non economica dell'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria nella Repubblica slovacca, al fatto che le misure statali soddisfino tutte le altre condizioni in base alle quali costituiscono un aiuto di Stato e, in tal caso, alla loro compatibilità con il mercato interno potrebbe essere tratta solo in una decisione finale da adottare dopo il completamento dell'indagine formale, ossia dopo aver raccolto tutte le informazioni disponibili (comprese le ulteriori osservazioni degli Stati membri e di terzi) e dopo aver effettuato una valutazione approfondita di tutte le informazioni.
5. OSSERVAZIONI DI TERZI
(55)
Alla Commissione sono pervenute le seguenti osservazioni da terzi interessati, di seguito riepilogate.
5.1. DÔVERA
(56)
In risposta alla decisione di avvio del procedimento, Dôvera, il denunciante, ha fornito informazioni supplementari sul sistema di assicurazione sanitaria e ulteriori argomentazioni in particolare per sostenere la sua tesi secondo cui SZP/VZP sono imprese soggette alla legislazione sulla concorrenza e hanno usufruito di aiuti di Stato incompatibili.
(57)
Dôvera sottolinea che SZP/VZP sono in concorrenza con compagnie di assicurazione sanitaria private che offrono lo stesso servizio perseguendo al contempo una finalità di lucro, facendo riferimento alle sue osservazioni precedenti sulla natura economica dell'attività e alla recente giurisprudenza della Corte (33). In questo contesto, Dôvera sostiene che i vari elementi presentati dalla Repubblica slovacca, e considerati nella decisione di avvio del procedimento come elementi da cui si desume la natura non economica delle attività di VZP/SZP, non sono attendibili. Secondo Dôvera, la riforma del periodo 2004-2005 era intesa a creare un mercato concorrenziale, com'è stato riconosciuto e confermato dall'autorità giudiziaria slovacca (ossia dalla Corte costituzionale slovacca) e dalle stesse autorità slovacche. In questo contesto, Dôvera sottolinea inoltre il fatto che le compagnie di assicurazione sono in concorrenza per i prestatori di assistenza sanitaria mediante la stipula di contratti selettivi e negoziati sul prezzo e la qualità dei servizi, menzionando inoltre le campagne di commercializzazione svolte dalle compagnie di assicurazione sanitaria per mantenere e attirare i clienti. Dôvera nega inoltre la natura esclusivamente sociale del sistema, facendo riferimento alla possibilità per le compagnie di assicurazione sanitaria di realizzare utili e di distribuirli e alla disponibilità di investitori privati a investire negli operatori attivi nel settore slovacco dell'assicurazione sanitaria obbligatoria.
(58)
Facendo riferimento alle sue precedenti comunicazioni inviate alla Commissione prima della decisione di avvio del procedimento, Dôvera sostiene inoltre che tutte le misure individuate in tale decisione dovrebbero essere considerate un aiuto illegale in quanto sono stati soddisfatti tutti gli altri elementi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato. A suo avviso, non si può ritenere che la Repubblica slovacca abbia agito come un investitore operante in un'economia di mercato quando ha effettuato l'aumento di capitale di SZP nel 2006 e l'aumento di capitale di VZP nel 2010. Dôvera sostiene altresì che la Repubblica slovacca ha creato una discriminazione tra SZP/VZP e le compagnie di assicurazione private con un trattamento più favorevole di SZP nella procedura di estinzione del debito nel periodo 2003-2005 e con l'introduzione di due nuovi parametri nel sistema di equalizzazione del rischio nel 2009 e nel 2012. Per quanto riguarda il trasferimento di portafogli, le osservazioni di Dôvera si concentrano sul trasferimento del portafoglio assicurativo di EZP, in quanto non dispone di informazioni su un precedente trasferimento a VZP. A questo proposito, Dôvera afferma che la Commissione potrebbe aver ricevuto informazioni erronee dalle autorità slovacche riguardo al quadro giuridico applicabile nel caso di tale trasferimento di portafoglio.
(59)
Dôvera sostiene infine che le autorità slovacche non hanno dimostrato che la fornitura di un'assicurazione sanitaria obbligatoria è un servizio di interesse generale e quindi mette in discussione la base stessa di un'analisi effettuata in base alla giurisprudenza Altmark (34) e del pacchetto relativo ai SIEG della Commissione.
5.2. COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE SANITARIA UNION
(60)
Le osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento trasmesse dalla compagnia di assicurazione sanitaria Union, l'altro concorrente privato di SZP/VZP, sono ampiamente in linea con le osservazioni fornite da Dôvera, in quanto sostengono che SZP e VZP sono imprese ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato. La compagnia di assicurazione sanitaria Union precisa che cinque delle sei misure descritte nella sezione 3 della presente decisione rispondono alla definizione di aiuto di Stato e sono incompatibili con il mercato interno. In merito alla sesta misura, ossia il sistema di equalizzazione del rischio, la compagnia di assicurazione sanitaria Union sostiene che potrebbe soddisfare le condizioni della giurisprudenza Altmark in relazione alla compensazione degli obblighi di servizio pubblico o potrebbe essere compatibile con il mercato interno ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2, del trattato, rendendo necessaria un'ulteriore indagine sul suo possibile orientamento discriminatorio a favore del beneficiario netto del sistema in questione, ossia SZP/VZP.
5.3. HPI, INEKO E ZZP
(61)
Le osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento trasmesse dagli altri terzi, ossia HPI, INEKO e ZZP, sostengono principalmente la posizione del denunciante, Dôvera, e della compagnia di assicurazione sanitaria Union secondo cui l'attività è di natura economica e le misure implicano un aiuto di Stato conferendo a SZP/VZP un vantaggio selettivo, dimostrando la loro convinzione che le compagnie di assicurazione sanitaria operino in un ambiente concorrenziale (utilizzando modi diversi per attirare i clienti) e sostenendo che lo Stato ha concesso un trattamento preferenziale alle compagnie di assicurazione sanitaria statali.
6. OSSERVAZIONI SULLA DECISIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO E ARGOMENTAZIONI SUPPLEMENTARI DELLA REPUBBLICA SLOVACCA
(62)
La Repubblica slovacca ha trasmesso le sue osservazioni sulla decisione di avvio del procedimento e ha espresso commenti sulle osservazioni di terzi.
(63)
Nelle loro osservazioni, le autorità slovacche hanno fornito chiarimenti e ulteriori argomentazioni per rafforzare la loro posizione secondo cui il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria non è soggetto alle regole della concorrenza in quanto non implica un'attività economica. Le autorità slovacche sostengono che l'assicurazione sanitaria obbligatoria slovacca non può essere considerata di natura economica sulla base di una giurisprudenza consolidata della Corte di giustizia (35), in particolare per i seguenti motivi:
a)
il sistema ha un obiettivo sociale,
b)
il sistema è basato sulla solidarietà, in particolare tenendo conto di quanto segue:
i.
iscrizione obbligatoria per i residenti slovacchi;
ii.
a tutti gli assicurati è garantito lo stesso livello minimo di prestazioni;
iii.
i contributi non sono correlati alle prestazioni a livello individuale, in quanto sono fissati dalla legge (non esiste alcuna concorrenza sui prezzi);
iv.
esiste una solidarietà riguardo ai rischi tra le società di assicurazione: sistema di equalizzazione del rischio e tariffazione comune;
c)
esiste un dettagliato quadro normativo, soggetto al controllo dello Stato: status, diritti e obblighi di tutte le compagnie di assicurazione sanitaria sono stabiliti dalla legge.
(64)
La Repubblica slovacca contesta la tesi secondo cui, in seguito alle modifiche legislative del 2005, il sistema sanitario slovacco si è trasformato in un sistema commerciale e sostiene che il sistema non ha mai perso la sua natura pubblica, non economica. La Repubblica slovacca richiama inoltre l'attenzione sul fatto che il sistema di assicurazione sanitaria slovacco fa parte del sistema di sicurezza sociale e sottolinea le competenze degli Stati membri ai sensi dell'articolo 168, paragrafo 7, del trattato per quanto riguarda l'organizzazione e l'erogazione dei servizi sanitari.
(65)
Le autorità slovacche affermano altresì che la riforma dell'assicurazione sanitaria non ha sostituito l'assicurazione sanitaria pubblica con un'assicurazione sanitaria privata e non ha aperto la copertura dei rischi inerenti alla sicurezza sociale prevista dalla legge alle compagnie di assicurazione private. Secondo la Slovacchia, lo scopo principale della riforma del settore sanitario era fissare norme precise per gestire le risorse finanziarie assegnate alla sanità e la riorganizzazione, entro il 30 settembre 2005, di tutti i fondi di assicurazione sanitaria esistenti come società per azioni con norme contabili chiaramente definite sembrava essere un modo adeguato per stabilire tali norme. Le autorità slovacche ritengono che tutte le compagnie di assicurazione sanitaria siano coinvolte nella gestione dei fondi pubblici ad esse assegnati nell'ambito del sistema pubblico di assicurazione sanitaria.
(66)
Secondo le autorità slovacche, il fatto che il sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria preveda un grado di concorrenza limitato riguardo alla qualità potrebbe essere considerato un elemento che incoraggia le compagnie di assicurazione sanitaria a operare economicamente in conformità dei principi di sana gestione, ai fini del corretto funzionamento del sistema, ma non come un elemento che potrebbe influire sulla natura non economica del sistema di assicurazione sanitaria nel complesso.
(67)
Le autorità slovacche spiegano inoltre che i fondi accumulati e ridistribuiti nella struttura del sistema slovacco di assicurazione sanitaria pubblica tramite le compagnie di assicurazione sanitaria sono la somma dei contributi di assicurazione sanitaria pubblica che per legge sono obbligatori e quindi fanno parte delle finanze pubbliche slovacche. Tutte le compagnie di assicurazione sanitaria hanno quindi il compito di gestire i fondi pubblici riscossi conformemente alle disposizioni legislative pertinenti allo scopo di utilizzarli nella copertura dell'assistenza sanitaria.
(68)
A ulteriore sostegno della loro tesi, le autorità slovacche rammentano anche il fatto che, sebbene il divieto di distribuire gli utili fosse stato abolito nel 2011, la legge di modifica n. 250/2011 consentiva alle compagnie di assicurazione sanitaria di realizzare un utile unicamente a condizioni precisamente definite, ossia:
a)
l'introduzione di un'imposta sugli utili delle compagnie di assicurazione sanitaria;
b)
l'obbligo di utilizzare gli utili per creare un fondo di riserva pari fino al 20 % del capitale sottoscritto versato della compagnia di assicurazione (il fondo di riserva può essere utilizzato unicamente per coprire le perdite di tale compagnia di assicurazione);
c)
l'obbligo di creare riserve tecniche per coprire l'assistenza sanitaria prevista per le persone assicurate nelle liste di attesa (di conseguenza, le compagnie di assicurazione sanitaria non possono realizzare un utile a spese dei loro clienti inserendoli in liste di attesa anziché coprire prontamente l'assistenza sanitaria; si tratta di un aspetto essenziale per la conformità ai principi contabili generalmente accettati nel settore dell'assicurazione sanitaria pubblica).
(69)
A questo proposito, le autorità slovacche hanno spiegato che, quando registrava un'eccedenza, VZP creava un fondo sanitario per coprire l'uso dei servizi sanitari e per finanziare i servizi sanitari particolarmente costosi rientranti nell'assicurazione sanitaria pubblica. Inoltre, negli anni in cui è stata registrata un'eccedenza, parte degli utili di VZP venivano anche assegnati al fondo di riserva previsto dalla legge successivamente utilizzato per ridurre le perdite accumulate. Pertanto, secondo le autorità slovacche, non sono mai stati distribuiti agli azionisti utili realizzati da compagnie di assicurazione sanitaria statali.
(70)
In questo contesto, la Repubblica slovacca pone in evidenza altresì un'altra limitazione imposta alle compagnie di assicurazione sanitaria nel senso che possono assumere prestiti soltanto in conformità della legge 523/2004 sulle regole di bilancio della pubblica amministrazione, previa autorizzazione dell'autorità di vigilanza sanitaria.
(71)
A ulteriore sostegno della loro tesi secondo cui l'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria non rientra nell'ambito di applicazione delle regole della concorrenza, le autorità richiamano inoltre l'attenzione su un'indagine condotta nel 2009 dall'Ufficio antimonopoli slovacco dalla quale è emerso che le attività delle compagnie di assicurazione sanitaria sono esercitate in un sistema caratterizzato da un elevato grado di solidarietà in cui l'assistenza sanitaria viene fornita gratuitamente e gli elementi essenziali di tali attività sono disciplinati dallo Stato e che, pertanto, le attività esercitate dalle compagnie di assicurazione sanitaria nella fornitura dell'assicurazione sanitaria pubblica non possono essere considerate un'attività economica svolta da imprese che limita la concorrenza. Pertanto, secondo l'Ufficio antimonopoli, la legge slovacca sulla concorrenza non si applica alle attività esercitate dalle compagnie di assicurazione sanitaria nella fornitura dell'assicurazione sanitaria pubblica (36).
(72)
Le autorità slovacche spiegano inoltre che nel 2011 la Corte costituzionale ha dichiarato incostituzionale il divieto di distribuzione degli utili in vigore dal 2007 in quanto violava i diritti di proprietà sanciti dalla costituzione slovacca, ma che non condivideva il parere secondo cui la legge sulle compagnie di assicurazione sanitaria limitasse i principi di un'economia di mercato. Le autorità slovacche sottolineano inoltre il fatto che la Corte costituzionale ha altresì osservato, a questo proposito, che una legislazione in materia di assicurazione sanitaria che escluda o limiti in misura significativa gli effetti degli strumenti dell'economica di mercato e quindi limiti la concorrenza è costituzionalmente accettabile.
(73)
Oltre a sostenere che l'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria in Slovacchia esula dall'ambito di applicazione delle regole della concorrenza, le autorità slovacche asseriscono che le misure non soddisfano gli altri criteri relativi agli aiuti di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato. In questo contesto, le autorità slovacche asseriscono che gli aumenti di capitale del 2006 e del 2009 non costituivano un aiuto in quanto rispettavano il principio dell'investitore operante in un'economia di mercato, negando altresì che esistesse un trattamento discriminatorio ingiustificato nella procedura di estinzione dei debiti da parte di Veriteľ e affermando che non era stata concessa alcuna sovvenzione a VZP nel 2006, ma che si trattava di un'operazione che comportava un normale pagamento di passività non contestate in essere da parte dello Stato. Le autorità slovacche forniscono ulteriori informazioni sui trasferimenti di portafogli da DZP a VZP e da EZP a SZP e sostengono che neppure tali trasferimenti conferivano a SZP/VZP un vantaggio selettivo ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato. Infine, esse forniscono ulteriori informazioni anche sul sistema di equalizzazione del rischio, chiarendo in particolare le modalità di ridistribuzione dei contributi (mensilmente e annualmente) nel periodo dal 2006 al 2012, e sostengono che questa misura non risponde alla definizione di aiuto di Stato in quanto equalizza i rischi insiti nel sistema derivanti dall'esistenza di aliquote contributive uniformi per tutti i gruppi di persone assicurate con vari gradi di rischio.
(74)
Le autorità slovacche hanno concentrato le loro osservazioni relative alla decisione di avvio del procedimento sulla difesa della loro posizione secondo cui SZP/VZP, tenuto conto dell'assenza di un'attività economica, non sono imprese e le misure sono conformi al principio dell'investitore operante in un'economia di mercato e non conferiscono a SZP/VZP un vantaggio e quindi non costituiscono un aiuto. Pertanto, esse non ritengono necessario presentare argomentazioni sulla compatibilità delle presunte misure di aiuto.
7. VALUTAZIONE DELLE MISURE
(75)
L'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE stabilisce che «[…] sono incompatibili con il mercato interno, nella misura in cui incidano sugli scambi tra Stati membri, gli aiuti concessi dagli Stati, ovvero mediante risorse statali, sotto qualsiasi forma che, favorendo talune imprese o talune produzioni, falsino o minaccino di falsare la concorrenza».
(76)
Sulla base di tale articolo, le norme in materia di aiuti di Stato si applicano soltanto qualora il beneficiario della misura sia «un'impresa». La giurisprudenza della Corte di giustizia dell'Unione europea («CGUE») definisce un'impresa ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato qualsiasi entità che esercita un'attività economica, a prescindere dal suo status giuridico e dalle sue modalità di finanziamento (37). La classificazione di una particolare entità come impresa dipende quindi interamente dalla natura economica o non economica delle sue attività.
(77)
Come spiegato nella decisione di avvio del procedimento, per stabilire se le misure concesse a favore di SZP/VZP costituiscano un aiuto di Stato occorre considerare quindi in primo luogo se e in quale misura SZP/VZP, quando operano nell'ambito del sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria, agiscono come imprese in quanto si potrebbe ritenere che esercitino un'attività economica ai sensi della giurisprudenza.
(78)
Secondo la CGUE, costituisce un'attività economica qualsiasi attività che consista nell'offrire beni e/o servizi su un determinato mercato (38). In questo contesto, la questione dell'esistenza di un mercato per determinati servizi può dipendere dal modo specifico in cui tali servizi sono organizzati e svolti nello Stato membro interessato (39). Le norme in materia di aiuti di Stato si applicano solo se una determinata attività è svolta in un contesto di mercato. La natura economica dello stesso tipo di servizi può quindi differire da uno Stato membro all'altro. Inoltre, per scelta politica o a causa degli sviluppi economici, la classificazione di un determinato servizio può modificarsi nel tempo: quella che oggi non è una attività di mercato può diventarlo in futuro, e viceversa (40).
(79)
In relazione alla fornitura di assistenza sanitaria, il fatto di considerare i regimi di assistenza sanitaria come regimi che implicano un'attività economica dipende da specificità economiche e politiche e dal modo particolare in cui tali regimi sono istituiti e strutturati nello Stato membro interessato. In sostanza, la giurisprudenza della CGUE distingue tra regimi basati sul principio di solidarietà e regimi economici (41).
(80)
La giurisprudenza della CGUE utilizza una serie di criteri per determinare se un regime di sicurezza sociale si basa sul principio di solidarietà e non implica pertanto un'attività economica. A tal fine, vengono presi in considerazione una serie di fattori: (i) la natura obbligatoria dell'iscrizione al regime (42); (ii) il fine esclusivamente sociale perseguito dal regime (43); (iii) il fine non di lucro del regime (44); (iv) l'autonomia delle prestazioni dall'importo dei contributi versati (45); (v) la non necessaria proporzionalità tra l'importo delle prestazioni versate e i redditi dell'assicurato (46); (vi) il controllo dello Stato sul regime (47).
(81)
Al contrario dei sistemi basati sulla solidarietà, i regimi a carattere economico sono regolarmente caratterizzati da: (i) l'iscrizione facoltativa (48); (ii) il principio di capitalizzazione (le prestazioni cui si ha diritto dipendono dall'ammontare dei contributi versati e dai risultati finanziari del regime) (49); (iii) il fine di lucro (50); (iv) la fornitura di prestazioni complementari rispetto a quanto previsto da un regime di base (51).
(82)
Alcuni regimi combinano elementi di entrambe le categorie (regimi basati sulla solidarietà e regimi economici) (52), per cui, per stabilire se un particolare regime è di natura economica o non economica, la Commissione deve verificare la presenza e ponderare la rispettiva importanza di ciascuno dei vari elementi menzionati nei due punti precedenti per quanto riguarda il regime in esame (53).
(83)
In definitiva, per determinare se la fornitura di servizi di assicurazione sanitaria obbligatoria nella Repubblica slovacca costituisca un'attività economica o non economica occorre quindi effettuare un'analisi approfondita del modo specifico in cui tale attività è organizzata e svolta nello Stato membro in questione e il risultato dell'analisi riguarda in modo specifico il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria di detto Stato membro. Alla luce di queste osservazioni generali, la Commissione valuterà se le misure contestate che sarebbero state concesse a SZP/VZP costituiscano misure di aiuto di Stato concesse a «un'impresa» ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato.
(84)
Alcuni indicatori lasciano intendere che il sistema slovacco di assicurazione sanitaria sia di natura non economica, in particolare per quanto riguarda le sue caratteristiche e i suoi obiettivi sociali, che sono predominanti nel funzionamento del sistema, e che il sistema sia intrinsecamente basato sul principio di solidarietà.
(85)
In primo luogo, la partecipazione al programma di assicurazione sanitaria pubblica è obbligatoria per legge per la maggior parte dei cittadini della Repubblica slovacca e i servizi medici rientranti nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria sono forniti a prescindere dai contributi versati dalla persona assicurata. Una persona assicurata è libera di scegliere qualsiasi compagnia di assicurazione sanitaria e, in base all'obbligo di adesione aperta, la compagnia di assicurazione sanitaria scelta non può rifiutare a tale persona l'assicurazione per motivi di età, stato di salute o rischi di malattia (54).
(86)
In secondo luogo, l'assicurazione sanitaria obbligatoria slovacca è basata sui contributi fissati dalla legge in misura proporzionale al reddito dell'assicurato, anziché essere basata sul rischio assicurato (età, stato di salute, rischi di malattia della persona assicurata). Inoltre, non esiste un legame diretto tra l'importo dei contributi versati da una singola persona al regime e il valore delle prestazioni ricevute da tale persona dal regime. Pertanto, le compagnie di assicurazione non hanno alcuna possibilità di influire sull'importo dei contributi o sul livello minimo di copertura cui le persone assicurate hanno diritto in quanto sono tutti elementi fissati dalla legislazione nazionale.
(87)
In terzo luogo, la legge garantisce a tutti gli assicurati di ricevere lo stesso livello di base di prestazioni, che in effetti è molto elevato poiché comprende quasi tutte le procedure sanitarie previste nella Repubblica slovacca, nel senso che l'assistenza sanitaria fornita tramite il regime di assicurazione sanitaria obbligatoria è praticamente completa (55). Il sistema slovacco di equalizzazione del rischio garantisce la condivisione dei rischi assicurativi e quindi rafforza ulteriormente la solidarietà. Inoltre, il sistema slovacco impone il principio di tariffazione comune, ossia le compagnie di assicurazione non possono differenziare i premi in base al rischio assicurativo, sebbene il sistema di equalizzazione del rischio compensi parzialmente le compagnie di assicurazione che hanno un profilo demografico più rischioso nel loro portafoglio ridistribuendo le risorse finanziarie dalle compagnie di assicurazione che pagano prestazioni in misura inferiore alla media a quelle che pagano prestazioni in misura superiore alla media alle rispettive persone assicurate (56).
(88)
Infine, oltre a tutte le caratteristiche sociali e solidali summenzionate, la Commissione rammenta che l'assicurazione sanitaria obbligatoria slovacca è organizzata ed erogata nell'ambito di un solido quadro normativo: lo status, i diritti e gli obblighi di tutte le compagnie di assicurazione sanitaria sono stabiliti da leggi che prevedono precise condizioni e un rigoroso controllo da parte dello Stato sul funzionamento delle compagnie di assicurazione (57).
(89)
Sulla base di tali caratteristiche, la Commissione conclude che il sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria non è di natura economica e quindi non si può ritenere che SZP/VZP rispondano alla definizione di «impresa» ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato (58).
(90)
La Commissione riconosce che alcune caratteristiche del sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria potrebbero indicare la natura economica delle attività svolte nell'ambito di tale sistema: (i) la presenza di vari operatori assicurativi (pubblici e privati) nel settore slovacco dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, (ii) un certo grado di concorrenza tra detti operatori assicurativi, che esercitano (iii) un'attività avente scopo di lucro e (iv) il fatto che l'attività sia stata considerata aperta alla concorrenza dalla Corte costituzionale slovacca. La Commissione è tuttavia del parere che la presenza di detti elementi non metta in discussione la sua conclusione che l'assicurazione sanitaria obbligatoria in Slovacchia sia un'attività non economica.
(91)
In primo luogo, la Commissione osserva che il fatto che vi siano vari operatori (pubblici e privati) attivi nel settore dell'assicurazione sanitaria obbligatoria di per sé non conferisce una natura economica alle loro attività in un sistema in cui, come spiegato nei punti da 85 a 87, le caratteristiche e gli obiettivi sociali del sistema sono predominanti, il principio di solidarietà è fondamentale per il funzionamento di tale sistema e il controllo dello Stato è rigoroso. Tale interpretazione attribuirebbe un'importanza maggiore a misure organizzative scelte da uno Stato membro per il funzionamento di una parte del proprio regime di previdenza sociale rispetto al principio su cui si basa il regime in questione (59).
(92)
In secondo luogo, dalla giurisprudenza della CGUE si desume che anche l'esistenza di uno spazio di concorrenza nel sistema di assicurazione sanitaria e il fatto che esista una concorrenza effettiva, anche se voluti dal legislatore e confermati dall'autorità giudiziaria, non necessariamente conferiscono una natura economica all'attività in questione. La CGUE ha chiarito che per appurare la natura economica o non economica delle attività svolte in un regime legale di assicurazione sanitaria che, come il regime slovacco, offre un certo margine di concorrenza, sono decisivi la natura e il grado di tale concorrenza, le circostanze in cui si svolge e la presenza e l'importanza degli altri fattori pertinenti (60). Nel caso in esame, il tipo di concorrenza più interessante per i consumatori, ossia la concorrenza sui prezzi in relazione al livello dei contributi, è escluso in quanto le compagnie di assicurazione sanitaria slovacche non possono modificare il livello dei contributi degli assicurati che è fissato dalla legge. Inoltre, le possibilità di una concorrenza sulla qualità sono molto limitate poiché il sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria prevede una serie molto ampia di prestazioni legali che sono uguali per tutte le persone assicurate, lasciando quindi alle compagnie di assicurazione scarse possibilità di competere per i clienti sulla base dell'offerta di prestazioni supplementari (gratuite). Pertanto, le compagnie di assicurazione sanitaria non possono in alcun modo influire su tali prestazioni legali e sono quindi in concorrenza tra loro per quanto riguarda la concessione delle prestazioni legali obbligatorie in materia di assistenza sanitaria che costituisce la loro funzione essenziale.
(93)
In terzo luogo, la Commissione ritiene che la natura non economica dell'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria non sia modificata dal fatto che le compagnie di assicurazione sanitaria entrino in concorrenza tra loro riguardo alla qualità e all'efficacia delle prestazioni con l'acquisto di servizi sanitari e servizi correlati di buona qualità da fornitori a prezzi concorrenziali. In questo modo, le compagnie di assicurazione, attraverso un'attività separabile dai loro contratti con le persone assicurate nell'ambito dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, acquisiscono le prestazioni o i beni necessari per adempiere il loro ruolo in tale sistema. Dalla giurisprudenza della CGUE si desume che se il sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria ha, a motivo delle sue caratteristiche intrinseche, una natura non economica, anche l'attività di acquisizione delle prestazioni o dei beni necessari per il funzionamento di tale sistema è di natura non economica (61).
(94)
In quarto luogo, il fatto che la normativa che disciplina l'assicurazione sanitaria obbligatoria in Slovacchia consenta alle compagnie di assicurazione sanitaria di realizzare utili e di distribuirne una parte ai loro azionisti non cambia la natura non economica delle loro attività poiché queste sono esercitate in un sistema con una forte presenza di tutte le caratteristiche summenzionate che dimostrano la natura non economica di tali attività. Il mero fatto che le compagnie di assicurazione sanitaria possano realizzare utili e distribuirne una parte non può di per sé confutare la predominanza delle caratteristiche e degli obiettivi sociali del sistema, il ruolo centrale del principio di solidarietà in tale sistema e l'elevato livello di regolamentazione e di controllo rigoroso da parte dello Stato cui il funzionamento del sistema è sottoposto. Riguardo alla regolamentazione da parte dello Stato, la Commissione rammenta che la possibilità di realizzare utili e di utilizzarli e distribuirli è disciplinata e limitata dagli obblighi giuridici imposti dallo Stato alle compagnie di assicurazione slovacche allo scopo di garantire la sostenibilità e la continuità dell'assicurazione sanitaria obbligatoria con tutti i suoi obiettivi sociali e solidali predominanti (62). La libertà di realizzare utili e di utilizzarli e distribuirli è pertanto considerevolmente più limitata nel settore slovacco dell'assicurazione sanitaria obbligatoria rispetto ai normali settori commerciali ed è subordinata al conseguimento di obiettivi sociali e solidali.
(95)
Pertanto, date la natura limitata della concorrenza introdotta nel sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria (ossia solo una concorrenza limitata sulla qualità e nessuna concorrenza sui prezzi) e le limitazioni del modo in cui è possibile realizzare utili e utilizzarli, gli elementi di concorrenza e orientamento al profitto presenti nel sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria non mettono in discussione le caratteristiche sociali, solidali e normative predominanti che dimostrano la natura economica delle attività svolte dalle compagnie di assicurazione sanitaria in tale sistema. Anzi, gli elementi di concorrenza e di orientamento al profitto presenti nel sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria dovrebbero essere considerati elementi che perseguono l'obiettivo principale di incoraggiare le compagnie di assicurazione a operare in conformità dei principi di sana gestione, ai fini del corretto funzionamento di tale sistema, contribuendo quindi a garantire il conseguimento degli obiettivi sociali e solidali del sistema in esame (63).
(96)
Infine, la Commissione ritiene che il fatto che la Corte costituzionale slovacca (nel valutare una possibile violazione del diritto di esercitare un'attività imprenditoriale sancito dalla costituzione slovacca) abbia ritenuto che il sistema slovacco di assicurazione sanitaria obbligatoria si «inserisse nell'ambito della concorrenza» non significa che il sistema comporti attività di natura economica ai sensi delle norme in materia di aiuti di Stato. In effetti, in tale caso la Corte costituzionale slovacca è stata chiamata a esaminare se il divieto di distribuire gli utili imposto per legge nel 2007 alle compagnie di assicurazione sanitaria fosse compatibile con la costituzione slovacca (violazione del diritto di proprietà, tutela della proprietà e diritto di esercitare un'attività imprenditoriale) e con gli articoli 18, 49, 54 e 63 del trattato. La Corte costituzionale slovacca ha deciso che il divieto violava la costituzione slovacca e che quindi non vi era alcun motivo per prendere in considerazione gli elementi sostanziali delle norme dell'UE sul mercato interno o per statuire in merito alla loro violazione.
(97)
In questo contesto, tenendo conto delle particolarità del caso in esame e della presenza e dell'importanza degli indicatori pertinenti, l'attività di assicurazione sanitaria obbligatoria organizzata e svolta in Slovacchia non può essere considerata un'attività di natura economica.
(98)
Alla luce di quanto precede, la Commissione conclude che SZP/VZP, in quanto beneficiari delle misure contestate, non possono essere considerate come imprese ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato e quindi tali misure non comportano un aiuto di Stato ai sensi di detto articolo.
(99)
Pertanto, non è necessario esaminare le altre condizioni relative all'esistenza di un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE né è necessario valutare la compatibilità delle misure contestate.
8. CONCLUSIONE
(100)
Alla luce delle precedenti considerazioni, la Commissione conclude che le misure contestate non costituiscono un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato,
HA ADOTTATO LA PRESENTE DECISIONE:
Articolo 1
Le seguenti misure cui la Repubblica slovacca ha dato esecuzione a favore di Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s (SZP) e/o Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s (VZP) non costituiscono un aiuto ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del trattato:
a)
l'aumento di capitale di SZP per un importo di 450 milioni di SKK effettuato tra il 28 novembre 2005 e il 18 gennaio 2006;
b)
l'estinzione dei debiti di SZP tramite la società Veritel' dal 2003 al 2006;
c)
la sovvenzione concessa a SZP dal ministero della Salute nel 2006;
d)
l'aumento di capitale di VZP di 65,1 milioni di EUR effettuato il 1o gennaio 2010;
e)
il sistema di equalizzazione del rischio istituito dalla parte 3 della legge n. 580/2004;
f)
il trasferimento dei portafogli di compagnie di assicurazione sanitaria liquidate, in particolare della compagnia Družstevná zdravotná poisťovňa a VZP e della compagnia Európská zdravotná poisťovňa a SZP.
Articolo 2
La Repubblica slovacca è destinataria della presente decisione.
Fatto a Bruxelles, il 15 ottobre 2014