ROZHODNUTÍ KOMISE (EU) 2015/248
ze dne 15. října 2014
o opatřeních SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN), která Slovenská republika zavedla ve prospěch společností Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) a Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)
(oznámeno pod číslem C(2014) 7277)
(Pouze slovenské znění je závazné)
(Text s významem pro EHP)
EVROPSKÁ KOMISE,
s ohledem na Smlouvu o fungování Evropské unie (dále jen „SFEU“), a zejména na čl. 108 odst. 2 první pododstavec této smlouvy,
s ohledem na Dohodu o Evropském hospodářském prostoru, a zejména na čl. 62 odst. 1 písm. a) této dohody,
poté, co vyzvala zúčastněné strany k podání připomínek v souladu s výše uvedenými ustanoveními (1),
vzhledem k těmto důvodům:
1. POSTUP
(1)
Komise dne 2. dubna 2007 obdržela dopis, jímž soukromý poskytovatel zdravotního pojištění Dôvera zdravotná poisťovňa, a.s. (dále jen „pojišťovna Dôvera“ nebo „stěžovatel“) podal stížnost na údajné opatření státní podpory, jež byla dne 26. ledna 2006 poskytnuta státnímu poskytovateli zdravotního pojištění, společnosti Spoločná zdravotná poisťovňa, a.s. (dále jen „SZP“), formou zvýšení základního kapitálu SZP o 450 mil. SKK (přibližně 15 mil. EUR).
(2)
Komise zaslala dne 21. srpna 2009 Slovenské republice žádost o poskytnutí informací. Po prodloužení lhůty na odpověď poskytly slovenské orgány požadované informace dne 24. září 2009.
(3)
Komise svým dopisem ze dne 26. února 2010 požádala Slovenskou republiku o poskytnutí dalších informací o této kapitálové injekci a požádala o vysvětlení slovenského systému vyrovnávání rizik („Risk equalisation scheme“, dále jen „RES“) - dalšího opatření, které by mohlo být označeno za státní podporu. Dopisem ze dne 25. března 2010 slovenské orgány požádaly o prodloužení lhůty na odpověď a Komise této žádosti vyhověla dopisem ze dne 31. března 2010. Komise dne 16. června 2010 Slovenskou republiku upomenula o předložení informací a slovenské orgány na tuto žádost odpověděly dopisem ze dne 9. července 2010. V souladu s žádostí Komise zaslanou dopisem ze dne 4. listopadu 2010 poskytla Slovenská republika dne 3. prosince 2010 verzi této odpovědi, která nemá důvěrný charakter.
(4)
Pojišťovna SZP se dne 1. ledna 2010 sloučila s druhým státním poskytovatelem zdravotního pojištění ve Slovenské republice, se společností Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (dále jen „VšZP“). Na tyto dvě státem vlastněné akciové společnosti byly v období od roku 1998 minimálně až do roku 2005 převáděny pojistné kmeny jiných zdravotních pojišťoven.
(5)
Na dvou schůzkách zástupců Komise a pojišťovny Dôvera, které se uskutečnily ve dnech 10. října 2010 a 15. března 2011, se diskutovalo o předmětu stížnosti a o fungování odvětví zdravotního pojištění na Slovensku. Pojišťovna Dôvera dne 15. července 2011 poskytla doplňující informace o povaze odvětví zdravotního pojištění na Slovensku a rozšířila rozsah své stížnosti o tři nová opatření, jež byla SZP a VšZP údajně poskytnuta: i) splacení dluhu SZP, jež v letech 2004-2005 provedla ve dvou splátkách ve výši 52,7 mil. EUR a 28 mil. EUR státní společnost Veriteľ a.s.; ii) dotace poskytnutá SZP v roce 2006 ministerstvem zdravotnictví ve výši 7,6 mil. EUR a iii) státem financované zvýšení základního kapitálu VšZP o 65,1 mil. EUR ke dni 1. ledna 2010. Komise tedy vyzvala slovenské orgány, aby se vyjádřily ke stížnosti rozšířené o tato nová tvrzení. Po prodloužení lhůty na odpověď předložily slovenské orgány své připomínky dopisem ze dne 11. listopadu 2011.
(6)
Po schůzce se zástupci útvarů Komise dne 15. prosince 2011 poskytla pojišťovna Dôvera dopisem ze dne 16. ledna 2012 další informace o povaze vnitrostátního odvětví zdravotního pojištění.
(7)
Komise dopisem ze dne 2. července 2013 oznámila Slovenské republice, že zahájila formální vyšetřovací řízení podle čl. 108 odst. 2 Smlouvy („rozhodnutí o zahájení řízení“). Rozhodnutí o zahájení řízení bylo zveřejněno v Úředním věstníku Evropské unie (2) a zúčastněné strany v něm byly vyzvány k podání připomínek.
(8)
Dopisem ze dne 24. července 2013 slovenské orgány požádaly o prodloužení lhůty k předložení připomínek k rozhodnutí o zahájení řízení a Komise této žádosti vyhověla dopisem ze dne 30. července 2013. Své připomínky k rozhodnutí o zahájení řízení předložila Slovenská republika dopisem ze dne 27. srpna 2013.
(9)
Připomínky k rozhodnutí o zahájení řízení obdržela Komise od pěti třetích stran: institutu Inštitút pro ekonomické a sociálne reformy (INEKO) dopisem ze dne 15. října 2013, společnosti Union zdravotná poisťovňa a.s. (dále jen „pojišťovna Union“) dopisem ze dne 25. října 2013, institutu Health Policy Institute (HPI) dopisem ze dne 28. října 2013, sdružení Združenie zdravotných poisťovní SR (ZZP) dopisem ze dne 28. října 2013 a od pojišťovny Dôvera dopisem ze dne 11. listopadu 2013.
(10)
Slovenským orgánům byly tyto připomínky postoupeny dopisy ze dne 20. listopadu a 20. prosince 2013. Slovenské orgány dne 20. prosince 2013 požádaly o prodloužení lhůty na odpověď na tyto připomínky do 31. ledna 2014 a Komise této žádosti ještě tentýž den vyhověla. Odpověď na připomínky třetích osob k rozhodnutí o zahájení řízení předložilo Slovensko dopisem ze dne 29. ledna 2014.
(11)
Dne 2. dubna 2014 proběhla schůzka mezi zástupci útvarů Komise a slovenských orgánů.
(12)
Komise dne 11. dubna 2014 a 25. srpna 2014 zaslala doplňující žádosti o informace, na něž Slovensko odpovědělo dopisy ze dne 15. května 2014 a 27. srpna 2014.
2. SOUVISLOSTI
2.1. VÝVOJ SYSTÉMU POVINNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NA SLOVENSKU
(13)
V roce 1994 se na Slovensku změnil unitární systém jedné státní zdravotní pojišťovny na pluralitní model, v němž mohou působit veřejné i soukromé subjekty. Rozsáhlou reformou tvořenou zákony č. 581/2004 Z. z. a č. 580/2004 Z. z., jež nabyly účinnosti dne 1. ledna 2005 (dále jen „reforma z roku 2005“), se změnila pravidla rozdělování vybraných příspěvků na zdravotní pojištění, ale i právní forma všech pojišťoven (státních či soukromých) z právnických osob sui generis na akciové společnosti (tj. akciové společnosti soukromého práva zaměřené na dosahování zisku). Byl zřízen nezávislý regulační orgán, Úrad pro dohled nad zdravotnou starostlivosťou (dále jen „ÚDZS“), účelem jehož činnosti je vydávat povolení a vykonávat dohled nad tím, zda pojišťovny dodržují platné právní předpisy. V podstatě byly tyto reformy navrženy tak, aby přispěly k lepší efektivitě využívání dostupných prostředků a vyšší kvalitě poskytování zdravotní péče (3).
(14)
Všechny zdravotní pojišťovny ve Slovenské republice - veřejné i soukromé subjekty - poskytují povinné zdravotní pojištění slovenským rezidentům (4). Možnost poskytovat individuální zdravotní pojištění podle zákona č. 580/2004 Z. z. jako doplněk k základnímu balíčku poskytovanému na základě povinného zdravotního pojištění zůstala okrajovou záležitostí vzhledem k širokému pojistnému krytí, jež poskytuje povinný systém (5). Navíc byl v roce 2005 přijat zákon, jímž byla pro všechny zdravotní pojišťovny zavedena možnost poskytovat dobrovolné zdravotní pojištění (6) pro osoby, na něž se nevztahuje povinné zdravotní pojištění.
(15)
V roce 2007 byl přijat zákon č. 530/2007 Z. z., kterým se změnil zákon č. 581/2004 Z. z. a na jehož základě bylo zdravotním pojišťovnám působícím v odvětví povinného zdravotního pojištění s účinností od 1. ledna 2008 zakázáno vyplácet zisk formou dividend, čímž jim byla uložena povinnost reinvestovat dosažené zisky do slovenského zdravotního systému. V důsledku toho nemohly zdravotní pojišťovny od ledna 2008 rozdělovat žádný zisk. Ústavní soud Slovenské republiky však 26. ledna 2011 konstatoval, že zákaz rozdělování zisku je neslučitelný s několika ustanoveními slovenské ústavy. V návaznosti na tento rozsudek slovenské orgány v červenci 2011 změnily zákon č. 530/2007 Z. z. zákonem č. 250/2011 Z. z. s cílem opětovně umožnit poskytovatelům zdravotního pojištění rozdělovat (svým akcionářům) zisk dosažený v rámci činnosti povinného zdravotního pojištění za předpokladu, že budou splněny určité podmínky (7). V důsledku těchto změn právních předpisů Komise v prosinci 2011 zastavila řízení o porušení právních předpisů o vnitřním trhu v souvislosti s omezením rozdělování zisků (8).
(16)
Slovenské orgány dne 31. října 2012 schválily projektový plán zavedení unitárního neziskového systému povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice, který by měl být zaveden buď prostřednictvím dobrovolného odkupu soukromých zdravotních pojišťoven (do 1. ledna 2014), nebo prostřednictvím jejich vyvlastnění (do 1. července 2014), čímž by se měla vytvořit jediná (státní) zdravotní pojišťovna (9). Do přijetí tohoto rozhodnutí však nebyl realizován ani jeden z kroků uvedeného projektového plánu (10).
2.2. POSKYTOVATELÉ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NA SLOVENSKU
(17)
Podle slovenských předpisů je zdravotní pojišťovna vymezena jako akciová společnost se sídlem na území Slovenské republiky založená za účelem poskytování povinného veřejného zdravotního pojištění, která tuto činnost vykonává na základě povolení vydaného Úřadem pro dohled nad zdravotní péčí.
(18)
Za účelem získání balíčku povinného zdravotního pojištění mohou slovenští rezidenti uzavřít smlouvu s kterýmkoli z těchto tří poskytovatelů pojištění:
a)
státní akciová společnost VšZP, jež byla zřízena ke dni 1. července 2005; pojišťovna VšZP se přeměnila z veřejnoprávní instituce VšZP, jež byla zřízena dne 1. listopadu 1994 ve smyslu zákona č. 273/1994 Z. z. jako nástupnická společnost společnosti Národná poisťovňa Správy fondu zdravotného poistenia; ve smyslu zákona č. 533/2009 Z. z. došlo 1. ledna 2010 ke sloučení VšZP se státní pojišťovnou SZP (proto je dále v příslušných případech tento sloučený subjekt označován jako „SZP/VšZP“). Slovenská republika je jediným akcionářem VšZP,
b)
soukromá akciová společnost Dôvera (jejím hlavním akcionářem je středoevropská finanční skupina PENTA); pojišťovna Dôvera byla zřízena ke dni 1. října 2005 a k 31. prosinci 2009 se sloučila s jinou slovenskou soukromou zdravotní pojišťovnou Apollo; v roce 2010 byl sloučený subjekt největší soukromou zdravotní pojišťovnou ve Slovenské republice,
c)
soukromá akciová společnost Union zdravotná poisťovňa, jež byla zřízena dne 9. března 2006 a která je členem skupiny Achmea, dříve Eureko, se sídlem v Holandsku.
(19)
Tabulka níže uvádí přehled tržních podílů jednotlivých poskytovatelů povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice v letech 2008-2013 (11):
Rok
2008
2009
2010
2011
2012
2013 (12)
Pojišťovny
Počet pojištěnců (%)
VšZP
55,4
55,0
66,74
65,79
64,4
64,09
SZP
13,6
12.0
V roce 2010 se SZP sloučila s VšZP
Apollo
8,4
10,0
V roce 2010 se pojišťovna Apollo sloučila s pojišťovnou Dôvera
Dôvera
16,2
16,0
26,37
26,8
27,75
27,49
Union
6,4
7,0
6,89
7,41
7,85
8,42
(20)
Všechny zdravotní pojišťovny jsou akciovými společnostmi s tím, že podle předpisů upravujících vlastnická práva může být jejich akcionářem stát i soukromý sektor. Všechny zdravotní pojišťovny jsou povinny splňovat určitá kritéria platební schopnosti. Jelikož se na ně vztahují přísná rozpočtová omezení, plně odpovídají za případný nedostatek finančních prostředků. Zdá se, že jako soukromé akciové společnosti zřízené podle všeobecné právní úpravy obchodních společností autonomně řídí své provozní náklady a náklady na zdravotní péči.
(21)
Zdravotní pojišťovny mohou dosahovat a také dosahují zisku (13). Příjmy pojišťoven ve Slovenské republice pocházejí z příspěvků na pojištění, státního rozpočtu (příspěvky za ekonomicky neaktivní pojištěnce a dotace na pokrytí zvýšení nákladů na služby zdravotní péče), příjmů z majetku, z darů a z jiných příjmů. Zisku mohou zdravotní pojišťovny dosahovat například zlepšením systému řízení a vyjednáváním při uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče.
2.3. HLAVNÍ ZNAKY ODVĚTVÍ POVINNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ VE SLOVENSKÉ REPUBLICE
2.3.1. Sociální cíl a veřejný zájem
(22)
Slovenský systém povinného zdravotního pojištění sleduje sociální cíl, tj. umožnit poskytování zdravotní péče a udržení životaschopného systému zdravotního pojištění. Občané mají právo na zdravotní pojištění a slovenští rezidenti mají povinnost být zdravotně pojištěni (14). Zabezpečit právo na bezplatnou zdravotní péči na základě zdravotního pojištění je ústavní povinností Slovenské republiky (15). Podle slovenských orgánů se výkon povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice zdravotními pojišťovnami považuje za plnění ústavní povinnosti jménem státu, kterou je poskytování zdravotního pojištění slovenským rezidentům prostřednictvím řízení systému povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice. Slovenská republika ze zákona odpovídá za financování systému zdravotní péče, jakož i za úhradu ztrát v odvětví zdravotní péče (16). Podle § 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotním pojištění je výkon povinného veřejného zdravotního pojištění činností ve veřejném zájmu, při níž se hospodaří s veřejnými prostředky.
2.3.2. Povinné členství, svobodný vstup a společná tarifikace
(23)
V souladu s ustanoveními zákona č. 580/2004 Z. z. a zákona č. 581/2004 Z. z. je ve Slovenské republice účast na programu veřejného zdravotního pojištění povinná pro většinu obyvatel Slovenské republiky (17). Povinné zdravotní pojištění ve Slovenské republice se vztahuje i na osoby pojištěné v souladu s nařízením Rady (EHS) č. 1408/71 (18), a to do 30. dubna 2010, a od 1. května 2010 v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 (19).
(24)
Pojištěnci mají právo zvolit si zdravotní pojišťovnu dle vlastního výběru a jednou ročně mohou zdravotní pojišťovnu změnit. Podle povinnosti umožnit svobodný vstup a podle zásady společné tarifikace mají zdravotní pojišťovny ve Slovenské republice právní závazek přijmout do svého systému pojištění každého slovenského rezidenta, který o to požádá, pod podmínkou, že tento občan splňuje právní požadavky na uzavření zdravotního pojištění ve Slovenské republice. Zdravotní pojišťovny především nemohou pojištěnce odmítnout pro jeho věk, zdravotní stav či riziko onemocnění (20) a jsou povinny poskytovat základní zdravotní pojištění všem osobám za stejné ceny bez ohledu na uvedené faktory.
(25)
Systém zdravotního pojištění ve Slovenské republice proto obsahuje i právní strukturu pro spravedlivé rozdělování rizika mezi zdravotní pojišťovny prostřednictvím systému vyrovnávání rizik (RES). V rámci RES (21) zdravotní pojišťovny pojišťující osoby s vyšším rizikem dostávají finanční prostředky od zdravotních pojišťoven, jejichž portfolio je spojeno s nižším rizikem, a to formou měsíčního a ročního rozdělování příspěvků a správou převodů (22).
2.3.3. Plnění a výše příspěvků určená z příjmu pojištěnce
(26)
Povinné zdravotní pojištění ve Slovenské republice je založeno na systému povinných příspěvků. Sazby příspěvků jsou stanoveny zákonem, jsou úměrné příjmu pojištěnce (podobně jako zdanění příjmů) a nezakládají se na rozsahu pojištěného rizika (jako je věk pojištěnce či jeho zdravotní stav). Tyto příspěvky, které slovenské orgány považují za součást veřejných finančních prostředků, jsou vybírány od: 1. zaměstnanců a zaměstnavatelů; 2. samostatně výdělečně činných osob; 3. dobrovolně nezaměstnaných; 4. státu (za „pojištěnce státu“, tj. skupiny ekonomicky zpravidla neaktivních osob); 5. plátců dividend.
(27)
Všichni pojištěnci mají zaručenu stejnou základní úroveň plnění („základní balíček plnění“). Mezi výší příspěvků odvedených do systému a výší pobíraného plnění (23) neexistuje žádná přímá souvislost. Zdravotnické služby hrazené z povinného zdravotního pojištění jsou poskytovány bez ohledu na výši příspěvků, které pojištěnec odvedl.
(28)
Základní balíček plnění povinného zdravotního pojištění pokrývá téměř všechny úkony zdravotní péče poskytované na území Slovenské republiky, což znamená, že prostřednictvím tohoto balíčku je poskytována prakticky veškerá zdravotní péče. V současnosti základní balíček plnění každému pojištěnci zaručuje nárok na bezplatnou zdravotní péči s výjimkou jen některých ošetření (např. kosmetický chirurgický zákrok), jakož i částečné úhrady za léky, za lázeňskou léčbu a za vybrané služby související s poskytováním zdravotní péče (např. ošetření na pohotovostní ambulanci). Základní balíček plnění může vláda svým nařízením omezit nebo rozšířit (bez projednání v parlamentu). Vzhledem k tomu, že Ústava Slovenské republiky každému občanovi zaručuje právo na zdravotní péči v rámci systému povinného zdravotního pojištění v souladu s podmínkami stanovenými zákonem, pojišťovny nemohou v případě základního balíčku plnění ovlivnit skupinu plnění, úroveň krytí ani pojistné, neboť tyto jsou stanoveny zákonem.
(29)
Slovenské zdravotní pojišťovny jsou oprávněny k základnímu balíčku plnění přidávat - a skutečně také přidávají - různé doplňkové nároky (plnění) dle svého výběru. Tyto doplňkové nároky poskytují krytí služeb, jež nejsou zahrnuty do základního balíčku, jež však pojišťovatelé svým klientům nabízejí bezplatně jako součást téhož balíčku zdravotní péče v rámci povinného zdravotního pojištění. Podle dostupných informací se zdá, že zdravotní pojišťovny mohou například rozhodnout, zda budou nabízet další krytí některých druhů doplňkové a preventivní léčby v rámci téhož balíčku povinného zdravotního pojištění. Uvedená doplňková plnění se liší od služeb individuálního zdravotního pojištění, které lze nabízet za poplatek.
2.3.4. Výběr poskytovatelů zdravotní péče a služeb
(30)
Zdravotní pojišťovny si mohou vybírat poskytovatele zdravotní péče a vyjednávat o smlouvách s lékaři a jednotlivými nemocnicemi. Zdravotní pojišťovny tedy uzavírají smlouvy s jednotlivými poskytovateli zdravotní péče, tyto smlouvy jsou uzavírány nezávisle na sobě a jeden poskytovatel zdravotní péče může uzavřít smlouvu se všemi nebo jen s některými zdravotními pojišťovnami, a naopak. Zdravotní pojišťovny hradí služby poskytované státními i soukromými poskytovateli zdravotní péče.
(31)
S cílem zajistit zeměpisnou dostupnost zdravotnických služeb vláda stanovila požadavek minimální sítě, aby tak ovlivnila plánování kapacit. V souvislosti s poskytováním povinného zdravotního pojištění mají zdravotní pojišťovny zákonem uloženu povinnost uzavřít smlouvu s poskytovateli v rozsahu minimální sítě nemocnic. Každá zdravotní pojišťovna vytváří svou vlastní síť a selektivním uzavíráním smluv s dalšími nemocnicemi a dalšími poskytovateli služeb zdravotní péče rozšiřuje minimální síť. Služby zdravotní péče, jež tyto nemocnice a/nebo jiní poskytovatelé služeb zdravotní péče poskytují a jež jsou zahrnuty do krytí povinného zdravotního pojištění, jsou takto ze strany poskytovatele zdravotního pojištění kryty ve prospěch pojištěnců. Zdravotní pojišťovny mají při jednáních s nemocnicemi o ceně a kvalitě služeb zdravotní péče poskytovaných pojištěncům určitý prostor pro volné uvážení.
2.3.5. Regulační rámec
(32)
Systém povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice je upraven zvláštními předpisy (24). Všechny zdravotní pojišťovny poskytující povinné zdravotní pojištění mají ve smyslu zákona totožné postavení, práva a povinnosti. Každá zdravotní pojišťovna musí být zřízena za účelem výkonu veřejného zdravotního pojištění a nesmí vykonávat činnosti jiné než činnosti uvedené v § 6 zákona 581/2004 Z. z. Činnosti zdravotních pojišťoven spravujících systém povinného zdravotního pojištění jsou předmětem všeobecné kontroly státu, která je vykonávána především prostřednictvím regulačního úřadu. Tímto úřadem je Úřad pro dohled nad zdravotní péčí (Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ÚDZS), který plní funkce v oblasti monitorování systému zdravotnictví a dohledu nad ním. ÚDZS dohlíží na dodržování uvedeného legislativního rámce ze strany zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotního pojištění a v případě porušení těchto předpisů zasahuje.
3. POPIS SPORNÝCH OPATŘENÍ
(33)
V tomto rozhodnutí je zkoumáno následujících šest opatření (společně označovaných jako „sporná opatření“) (25).
3.1. ZVÝŠENÍ ZÁKLADNÍHO KAPITÁLU SZP V ROCE 2006
(34)
Dopisem ze dne 2. dubna 2007 soukromá zdravotní pojišťovna Dôvera podala u Komise stížnost proti kapitálové injekci Slovenské republiky do státní pojišťovny SZP ve výši 450 mil. SKK (přibližně 15 mil. EUR), která byla realizována ve třech tranších mezi 28. listopadem 2005 a 18. lednem 2006.
(35)
Uvedené zvýšení základního kapitálu souviselo s reformou zdravotnictví a s reformou odvětví zdravotního pojištění ve Slovenské republice v letech 2004-2005. V době zřízení SZP jakožto akciové společnosti v roce 2005 se ve skutečnosti od SZP jakožto od právní nástupkyně veřejnoprávní instituce (26) ve smyslu zákona požadovalo, aby na sebe převzala nejen aktiva původní pojišťovny, ale i její závazky, které vznikly před rokem 2005. Objem těchto závazků přitom vedl k nepřiměřené úrovni platební schopnosti, kterou stanoví požadavky § 14 odst. 1 zákona o zdravotních pojišťovnách (zákon č. 581/2004 Z. z.). Tyto závazky dosáhly ke dni 31. prosince 2005 objemu 467,765 mil. SKK (přibližně 15,5 mil. EUR).
3.2. SPLACENÍ DLUHŮ SZP SPOLEČNOSTÍ VERITEĽ A.S.
(36)
Společnost Veriteľ a.s. byla novou státní agenturou založenou v roce 2003 (27) s cílem konsolidovat dluhy v rezortu zdravotnictví. Vláda Slovenské republiky tuto společnost pověřila, aby realizovala projekt oddlužení zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven předtím, než měla ke dni 30. září 2005 proběhnout změna organizační formy všech stávajících zdravotních pojišťoven na akciové společnosti. Proces oddlužení proběhl na základě usnesení vlády Slovenské republiky.
(37)
V období let 2003 až 2005 společnost Veriteľ a.s. vyrovnala v odvětví zdravotnictví dluh v účetní hodnotě přes 1 100 mil. EUR při nákladech ve výši 644 mil. EUR v hotovosti. Vzhledem k oznámení ministerstva zdravotnictví, že se jedná o poslední záchranu systému zdravotní péče, byla agentura Veriteľ a.s. v roce 2006 zrušena (28).
(38)
Stěžovatel tvrdí, že splacení dluhu SZP ve výši 52,7 mil. EUR společností Veriteľ a.s. - což je vyšší částka, než jakou dostal on sám (29) - znamená, že v rámci procesu oddlužování došlo k bezdůvodně diskriminačnímu zacházení. Stěžovatel zejména uvádí, že kromě uvedených skutečností společnost Veriteľ a.s. dne 30. listopadu 2005 (tedy po přeměně) splatila dalších zhruba 28 mil. EUR z dalšího dluhu, který měla SZP na zvláštním účtu přerozdělování pojistného. K tomuto oddlužení došlo převodem pojistných pohledávek a úroků pojišťovny SZP na společnost Veriteľ a.s. SZP na společnost Veriteľ a.s. převedla přibližně 929 mil. SKK ve formě pojistných pohledávek a úroků (z toho přibližně 343 mil. SKK ve formě úroků). Společnost Veriteľ a.s. zase SZP poskytla protiplnění ve výši 840 mil. SKK (zhruba 28 mil. EUR), a to vyrovnáním dluhu SZP na zvláštním účtu přerozdělování pojistného (30).
3.3. DOTACE SZP V ROCE 2006
(39)
V druhé polovině roku 2006 poskytlo ministerstvo zdravotnictví SZP další dotaci s využitím části likvidačního zůstatku společnosti Veriteľ a.s., jež byla v roce 2006 zrušena. Podle tvrzení stěžovatele dosahovala dotace přibližné výše 7,6 mil. EUR.
(40)
Stěžovatel tvrdí, že uvedená dotace byla poskytnuta s cílem vyrovnat závazky SZP vůči poskytovatelům zdravotní péče z období před rokem 2005, přestože nebylo zřejmé, zda tyto dluhy existovaly i v době poskytnutí dotace.
(41)
Podle slovenských orgánů však finanční prostředky z likvidačního zůstatku společnosti Veriteľ a.s. nebyly poskytnuty SZP, nýbrž zdravotnickým zařízením, která v té době patřila státu, na vyplacení jejich závazků (tj. příspěvků na zdravotní pojištění jejich zaměstnanců) vůči SZP. Podle slovenských orgánů tedy nešlo o žádnou dotaci, ale spíše o běžnou úhradu existujících nesporných závazků státu, o neodvedené pojistné za zdravotní pojištění.
3.4. ZVÝŠENÍ ZÁKLADNÍHO KAPITÁLU VŠZP V ROCE 2010
(42)
Slovenská republika prostřednictvím útvarů ministerstva zdravotnictví k 1. lednu 2010 zvýšila svůj upsaný základní kapitál ve VšZP. Toto zvýšení základního kapitálu představovalo přibližně 65,1 mil. EUR.
(43)
Podle stěžovatele se zdá, že stát takto jednal s cílem překlenout příjmový deficit VšZP, neboť VšZP se nacházela na hranici platební neschopnosti. Stěžovatel rovněž tvrdí, že stát neměl nejmenší naději, že se mu v přiměřeném časovém rámci podaří dosáhnout návratnosti své investice, zejména vzhledem ke skutečnosti, že Slovensko právě zavedlo zákon, jímž se zdravotním pojišťovnám neumožňovalo rozdělovat zisk.
(44)
Podle slovenských orgánů se toto zvýšení základního kapitálu VšZP v roce 2010 uskutečnilo s cílem odstranit vlivy finanční krize a podpořit VšZP v odolávání tlaku, jejž vyvolávalo zvyšování míry zadlužení při rostoucí poptávce po zdravotní péči.
3.5. SYSTÉM VYROVNÁVÁNÍ RIZIK (RES)
(45)
V průběhu předběžného posouzení Komise též zjistila, že financování zdravotních pojišťoven ve Slovenské republice zahrnuje i mechanismus sdružování a úpravy rizik - systém vyrovnávání rizik (RES).
(46)
Systém RES (31) je v plné míře uplatňován na všechny zdravotní pojišťovny, které ve Slovenské republice poskytují povinné zdravotní pojištění. Vzhledem k tomu, že příspěvky na povinné zdravotní pojištění vybírají zdravotní pojišťovny přímo od zaměstnavatelů, samostatně výdělečně činných osob, samoplátců (dobrovolně nezaměstnaných), státu a plátců dividend, je rozdělení příjmů a výdajů mezi zdravotní pojišťovny nerovnoměrné, a to z důvodu odlišné skladby jejich pojištěnců. Ve snaze snížit finanční zátěž zdravotních pojišťoven s rizikovějším pojistným kmenem a snížit potenciál pro výběr rizik jsou příspěvky mezi zdravotní pojišťovny rozdělovány pomocí systému RES, a to na základě výpočtu, jejž stanoví ÚDZS (32). Kritérii, která jsou v rámci systému vyrovnávání rizik uplatňována, jsou věk, pohlaví a od roku 2010 též stav ekonomické aktivity pojištěnce.
(47)
Slovenské orgány nepokládají systém RES za formu státní podpory, ale spíše za záležitost vyrovnávání prostředků v souladu s příslušnými kritérii systému RES pro pojištěnce; jedná se tedy o případ solidarity mezi pojištěnci, a proto nejde o státní podporu.
3.6. PŘEVOD POJISTNÝCH KMENŮ NA POJIŠŤOVNY SZP A VšZP
(48)
Dalším opatřením, na něž byla Komise upozorněna v době, kdy prováděla předběžné posouzení, bylo několik přímých převodů pojistných kmenů. Tyto pojistné kmeny byly převáděny z jiných zdravotních pojišťoven, jež byly postupně rušeny s likvidací, na SZP a VšZP (převeden byl zejména pojistný kmen společnosti Družstevná zdravotná poisťovňa (DZP) na VšZP a pojistný kmen společnosti Evropská zdravotná poisťovňa (EZP) na SZP). K těmto převodům docházelo za současné intervence státu.
(49)
Podle pojišťovny Dôvera byly pojistné kmeny EZP převedeny přímo na SZP, přestože na trhu byly další subjekty, které o ně projevily zájem; omezení a podmínky převodu přitom nebyly jasné.
(50)
Slovenská republika tvrdí, že rozhodnutí ÚDZS převést pojistný kmen pojišťovny EZP na SZP bez protiplnění je v souladu s ustanoveními zákona č. 581/2004 Z. z. a že bylo zachováno právo pojištěnců na výběr zdravotní pojišťovny. Slovenské orgány tvrdí, že zájem o tento pojistný kmen sice projevily i další pojišťovny, avšak za podmínek, které by nepřiměřeně prodloužily postup likvidace. Navíc vzhledem k tomu, že se převod pojistných kmenů podle slovenských orgánů týkal všech pohledávek a všech závazků likvidovaných pojišťoven, nezískaly jím přebírající pojišťovny VšZP a SZP žádnou výhodu.
4. DŮVODY K ZAHÁJENÍ FORMÁLNÍHO VYŠETŘOVACÍHO ŘÍZENÍ
(51)
Komise ve svém rozhodnutí o zahájení řízení vyjádřila pochybnosti o určení hospodářské či nehospodářské povahy dotčené činnosti. Uvedla, že se zřetelem ke specifikům předmětné věci mohly SZP/VšZP, jakož i ostatní společnosti, jež ve Slovenské republice nabízejí zdravotní pojištění v rámci povinného systému, vykonávat od 1. ledna 2005 hospodářskou činnost. Domnívala se, že kombinace hospodářských a nehospodářských znaků systému povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice vyžadovala, aby byla provedena hloubková analýza jednotlivých prvků a jejich příslušného významu v rámci systému. Cílem této analýzy mělo být určit, zda má být činnost povinného zdravotního pojištění při způsobu její organizace a výkonu ve Slovenské republice považována za činnost hospodářské (od 1. ledna 2005), nebo nehospodářské povahy.
(52)
Komise též uvedla, že bude-li nutno tuto činnost považovat za činnost hospodářské povahy, neměla by k dispozici dostatek informací k určení toho, zda zkoumaná opatření poskytla pojišťovnám SZP a VšZP selektivní výhodu.
(53)
Komise dospěla k závěru, že v tomto stadiu nemůže vyloučit existenci státní podpory, a to při absenci konkrétních argumentů či jasných indikací, pokud jde o jejich slučitelnost s vnitřním trhem. Komise následně vyjádřila pochybnosti, zda by bylo možno tato opatření považovat za slučitelná s vnitřním trhem podle čl. 106 odst. 2 nebo čl. 107 odst. 3 písm. c) Smlouvy, pokud dospěje k závěru, že tato opatření lze považovat za státní podporu.
(54)
V této souvislosti Komise uvedla, že konečný závěr týkající se otázky, zda výkon povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice skutečně je činností hospodářské, nebo nehospodářské povahy, zda opatření státu splňují všechny ostatní podmínky k tomu, aby představovala státní podporu, a pokud ano, zda jsou slučitelná s vnitřním trhem, lze vyvodit až v závěrečném rozhodnutí. Toto rozhodnutí může Komise přijmout až po dokončení formálního vyšetřovacího řízení a po shromáždění a důkladném posouzení všech dostupných informací (včetně dalších připomínek členského státu a třetích stran).
5. PŘIPOMÍNKY ZÚČASTNĚNÝCH STRAN
(55)
Komisi byly doručeny tyto připomínky zúčastněných třetích stran, jejichž shrnutí je uvedeno dále:
5.1. DÔVERA
(56)
V odpovědi na rozhodnutí o zahájení řízení pojišťovna Dôvera jako stěžovatel poskytla doplňující informace o systému zdravotního pojištění a doplňující zdůvodnění, a to především s cílem podpořit své tvrzení, že SZP/VšZP jsou podniky, na něž se vztahuje právo hospodářské soutěže, a že měly prospěch z neslučitelné státní podpory.
(57)
Pojišťovna Dôvera upozorňuje na to, že SZP/VšZP konkurují soukromým zdravotním pojišťovnám, nabízejí tytéž služby a současně se snaží dosahovat zisku; pojišťovna se přitom odvolává na své předcházející dopisy o hospodářské povaze činnosti a na nedávnou judikaturu Soudního dvora (33). V této souvislosti pojišťovna Dôvera tvrdí, že vícero prvků předložených Slovenskou republikou, uvedených v rozhodnutí o zahájení řízení a poukazujících na nehospodářskou povahu činností SZP/VšZP, neobstojí ve zkoumání. Podle pojišťovny Dôvera se mělo reformou v letech 2004-2005 vytvořit konkurenční tržní prostředí a tato skutečnost byla uznána a potvrzena slovenskou justicí (tj. Ústavním soudem Slovenské republiky), jakož i samotnými slovenskými orgány. Pojišťovna Dôvera v této souvislosti upozorňuje i na skutečnost, že poskytovatelé pojištění soutěží o poskytovatele zdravotní péče prostřednictvím selektivních smluv a jednání o cenách a kvalitě služeb, a poukazuje na marketingové kampaně zdravotních pojišťoven zaměřené na udržení a přilákání klientů. Pojišťovna Dôvera dále odmítá tvrzení o výlučně sociální povaze systému. Poukazuje na možnost poskytovatelů zdravotního pojištění dosahovat zisků a rozdělovat je a na ochotu soukromých investorů investovat do subjektů působících ve slovenském odvětví povinného zdravotního pojištění.
(58)
Odvolávajíce se na své předcházející dopisy zaslané Komisi před vydáním rozhodnutí o zahájení řízení pojišťovna Dôvera dále tvrdí, že všechna opatření uvedená v daném rozhodnutí by měla být pokládána za neoprávněnou podporu, neboť byly naplněny všechny další prvky čl. 107 odst. 1 Smlouvy. Podle jejího názoru jednání Slovenské republiky v souvislosti se zvýšením základního kapitálu SZP v roce 2006 a VšZP v roce 2010 nelze považovat za jednání investora v tržním hospodářství. Pojišťovna Dôvera též tvrdí, že Slovenská republika činila mezi SZP/VšZP a soukromými pojišťovnami rozdíly, a to příznivějším zacházením se SZP v rámci oddlužování v letech 2003-2005, jakož i zavedením dvou nových kritérií do systému vyrovnávání rizik v letech 2009 a 2012. Pokud jde o převod pojistných kmenů, zaměřuje se pojišťovna Dôvera ve svých připomínkách na převod pojistného kmene pojišťovny EZP, neboť k předchozímu převodu pojistného kmene na VšZP nemá informace. V této souvislosti tvrdí, že slovenské orgány mohly Komisi poskytnout chybné informace o příslušném právním rámci týkajícím se tohoto převodu pojistného kmene.
(59)
Pojišťovna Dôvera tvrdí, že slovenské orgány neprokázaly, že poskytování povinného zdravotního pojištění je službou všeobecného zájmu, a tedy zpochybňuje samotný základ analýzy podle judikatury ve věci Altmark (34) a balíčku Komise týkajícího se služeb obecného hospodářského zájmu.
5.2. POJIŠŤOVNA UNION
(60)
Připomínky pojišťovny Union - dalšího soukromého konkurenta SZP/VšZP - k rozhodnutí o zahájení řízení se obecně shodují s připomínkami pojišťovny Dôvera s tím, že podle těchto připomínek jsou pojišťovny SZP a VšZP podniky ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy. Pojišťovna Union tvrdí, že pět ze šesti opatření popsaných v oddíle 3 tohoto rozhodnutí představuje státní podporu a je neslučitelných s vnitřním trhem. Pokud jde o šesté opatření, tedy systém RES, pojišťovna Union tvrdí, že by mohlo potenciálně splňovat podmínky judikatury ve věci Altmark, pokud jde o kompenzaci za služby ve veřejném zájmu, nebo by mohlo být slučitelné s vnitřním trhem podle čl. 106 odst. 2 Smlouvy, což si žádá další posouzení jeho možného diskriminačního přístupu ve prospěch čistého příjemce systému RES, tedy ve prospěch SZP/VšZP.
5.3. HPI, INEKO A ZZP
(61)
Připomínky k rozhodnutí o zahájení řízení od dalších tří třetích stran, tj. organizace HPI, institutu INEKO a sdružení ZZP, značně podporují stanovisko stěžovatele, pojišťovny Dôvera, a pojišťovny Union, podle něhož má předmětná činnost hospodářskou povahu a opatření jsou státní podporou spočívající v poskytnutí selektivní výhody pojišťovně SZP/VšZP. Tyto třetí strany jsou přitom přesvědčeny, že poskytovatelé zdravotního pojištění působí v konkurenčním prostředí (a k přilákání klientů používají různé způsoby), a tvrdí, že stát svým státním zdravotním pojišťovnám poskytl přednostní zacházení.
6. PŘIPOMÍNKY K ROZHODNUTÍ O ZAHÁJENÍ ŘÍZENÍ A PŘEDLOŽENÍ DALŠÍCH INFORMACÍ SLOVENSKOU REPUBLIKOU
(62)
Slovenská republika předložila své připomínky k rozhodnutí o zahájení řízení a připomínky k vyjádření třetích stran.
(63)
Slovenské orgány ve svých připomínkách poskytly vysvětlení a další argumenty k podpoře svého stanoviska, že na systém povinného zdravotního pojištění se nevztahují pravidla hospodářské soutěže, neboť tento systém nepředstavuje hospodářskou činnost. Tyto orgány tvrdí, že slovenské povinné zdravotní pojištění nelze považovat za hospodářskou činnost v souladu s ustálenou judikaturou Soudního dvora (35), a to zejména z těchto důvodů:
a)
systém má sociální cíl,
b)
systém je založen na solidaritě, zejména vzhledem k těmto skutečnostem:
i)
povinný vstup do systému pro slovenské rezidenty,
ii)
všichni pojištěnci mají zaručenu stejnou minimální úroveň plnění,
iii)
příspěvky nesouvisí s plněními pro jednotlivce, neboť jsou pevně stanoveny zákonem (neexistuje hospodářská soutěž v souvislosti s cenami),
iv)
mezi pojištěnci existuje solidarita v souvislosti s rizikem - systém RES a společná tarifikace,
c)
existuje podrobný regulační rámec, na nějž dohlíží stát: postavení, práva a povinnosti všech zdravotních pojišťoven jsou stanoveny zákonem.
(64)
Slovenská republika vyvrací domněnku, že z důvodu legislativních změn v roce 2005 se slovenský systém zdravotnictví změnil na systém obchodní, a tvrdí, že systém nikdy nepřišel o svou veřejnou, nehospodářskou povahu. Upozorňuje též na skutečnost, že slovenský systém zdravotního pojištění je součástí systému sociálního zabezpečení, a poukazuje na pravomoci členských států podle čl. 168 odst. 7 Smlouvy týkající se organizace a poskytování služeb zdravotní péče.
(65)
Slovenské orgány dále uvádějí, že reformou zdravotního pojištění nebylo veřejné zdravotní pojištění nahrazeno soukromým zdravotním pojištěním a že soukromým poskytovatelům pojištění se neotevřelo krytí žádného rizika týkajícího se zákonného sociálního zabezpečení. Podle Slovenské republiky bylo hlavním cílem reformy odvětví zdravotnictví nastavit přesná pravidla nakládání s finančními prostředky přidělenými na zdravotnictví s tím, že jako vhodný způsob nastavení těchto pravidel se jevila reorganizace všech stávajících zdravotních pojišťoven na akciové společnosti s jasně vymezenými účetními pravidly, jež měla proběhnout do 30. září 2005. Slovenské orgány se domnívají, že všichni poskytovatelé zdravotního pojištění ve Slovenské republice jsou zapojeni do hospodaření s veřejnými finančními prostředky, jež jim byly svěřeny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění.
(66)
Podle slovenských orgánů by skutečnost, že slovenský systém povinného zdravotního pojištění umožňuje omezený stupeň hospodářské soutěže v oblasti kvality, bylo možno vnímat jako prvek, který podněcuje zdravotní pojišťovny, aby ekonomicky fungovaly v souladu se zásadami řádného hospodaření v zájmu správného fungování systému, ne však jako prvek, jenž by mohl ovlivnit nehospodářskou povahu systému zdravotního pojištění jako celku.
(67)
Slovenské orgány též vysvětlily, že finanční prostředky shromážděné a rozdělované v rámci struktury slovenského systému veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím zdravotních pojišťoven představují celkové množství příspěvků veřejného zdravotního pojištění, které jsou podle zákona povinné, a proto jsou součástí veřejných financí Slovenska. Všechny zdravotní pojišťovny jsou proto pověřeny úkolem hospodařit s veřejnými finančními prostředky vybranými od veřejnosti v souladu s příslušnými právními předpisy s cílem použít tyto prostředky na úhradu zdravotní péče.
(68)
Na podporu svého tvrzení slovenské orgány dále připomněly, že i po zrušení zákazu rozdělovat zisk v roce 2011 se pozměňujícím zákonem č. 250/2011 zdravotním pojišťovnám povolilo dosahovat zisku jen za přesně vymezených podmínek, tj.:
a)
zavedení daně ze zisků zdravotních pojišťoven,
b)
povinné použití zisku na tvorbu rezervního fondu nejméně do výše 20 % splaceného základního kapitálu pojišťovny (rezervní fond lze použít jen na úhradu ztráty dané pojišťovny),
c)
povinná tvorba technických rezerv na úhradu plánované zdravotní péče pro pojištěnce zařazené na seznamy čekatelů (v důsledku toho zdravotní pojišťovny nemohou dosahovat zisku na úkor svých klientů tím, že je zařadí na seznamy čekatelů namísto toho, aby rychle uhradily jejich zdravotní péči; uvedená skutečnost je podstatná z hlediska souladu se všeobecně uznávanými účetními zásadami v oblasti zdravotního pojištění).
(69)
V této souvislosti slovenské orgány poskytly vysvětlení, že když VšZP vykázala přebytek, vytvořila fond zdravotní péče na úhradu využívání zdravotní péče a financování mimořádně nákladné zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Mimoto v letech, kdy pojišťovna VšZP vykázala přebytek, byla část z něj přidělena do zákonného rezervního fondu, který byl později použit na snížení akumulovaných ztrát. Podle slovenských orgánů tedy státní zdravotní pojišťovny akcionářům nikdy nevyplatily žádný zisk, jehož dosáhly.
(70)
V této souvislosti Slovenská republika poukazuje i na další omezení zdravotních pojišťoven týkající se skutečnosti, že pojišťovny si mohou půjčovat finanční prostředky jen podle ustanovení zákona č. 523/2004 Z. z. o rozpočtových pravidlech veřejné správy a na základě předchozího souhlasu ÚDZS.
(71)
K další podpoře svého tvrzení, že se na činnost v oblasti povinného zdravotního pojištění nevztahují pravidla hospodářské soutěže, orgány upozornily i na vyšetřování Protimonopolního úřadu Slovenské republiky z roku 2009. Při tomto vyšetřování se zjistilo, že jsou činnosti zdravotních pojišťoven vykonávány v rámci systému, jenž se vyznačuje vysokou měrou solidarity a v němž je zdravotní péče poskytována bezplatně, a že jsou podstatné prvky těchto činností regulovány státem, takže činnosti, jež zdravotní pojišťovny vykonávají při poskytování veřejného zdravotního pojištění, nelze považovat za hospodářskou činnost podniků, která narušuje hospodářskou soutěž. Proto se podle Protimonopolního úřadu Slovenské republiky slovenský zákon o hospodářské soutěži nevztahuje na činnosti zdravotních pojišťoven vykonávané při poskytování veřejného zdravotního pojištění (36).
(72)
Slovenské orgány též vysvětlily, že v roce 2011 Ústavní soud vyhlásil, že zákaz rozdělování zisku z roku 2007 byl protiústavní, neboť jím byla narušena slovenská ústavní práva v oblasti vlastnictví, avšak nesouhlasil s názorem, že jsou zákonem o zdravotních pojišťovnách omezovány zásady tržního hospodářství. Poukazují dále na skutečnost, že Ústavní soud mimoto v této souvislosti poznamenal, že právní předpisy v oblasti zdravotního pojištění, jimiž je vyloučen nebo významně omezen vliv nástrojů tržního hospodářství, a jimiž je tudíž narušena hospodářská soutěž, jsou z hlediska ústavy přijatelné.
(73)
Kromě tvrzení, že činnost povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice nespadá do oblasti působnosti pravidel hospodářské soutěže, slovenské orgány tvrdí, že opatření nesplňují další kritéria státní podpory podle čl. 107 odst. 1 Smlouvy. V této souvislosti tvrdí, že kapitálové injekce z let 2006 a 2009 nepředstavovaly podporu, neboť při nich byla dodržena zásada investora v tržním hospodářství. Dále odmítají tvrzení, že došlo k neopodstatněnému diskriminačnímu zacházení v rámci oddlužování ze strany společnosti Veriteľ a. s., a trvají na tom, že VšZP nebyla v roce 2006 udělena žádná dotace a že při této operaci šlo spíše o běžnou úhradu existujících nesporných závazků státem. Slovenské orgány poskytly další podrobnosti o převodech pojistného kmene DZP na VšZP a pojistného kmene EZP na SZP a tvrdí, že ani tyto převody neposkytly SZP/VšZP selektivní výhodu podle čl. 107 odst. 1 Smlouvy. Poskytly i další informace o systému RES, vysvětlily zejména způsob, jakým se v letech 2006 až 2012 (měsíčně a ročně) rozdělovaly příspěvky, a tvrdily, že ani toto opatření nepředstavuje státní podporu, neboť jsou jeho prostřednictvím vyrovnávána rizika, jež jsou součástí systému z důvodu existence jednotných sazeb příspěvků pro všechny skupiny pojištěnců s různým stupněm rizika.
(74)
Slovenské orgány věnovaly své připomínky k rozhodnutí o zahájení řízení obhajobě svého stanoviska, že SZP/VšZP z důvodu neexistence hospodářské činnosti nepředstavují podniky a že předmětná opatření jsou v souladu se zásadou investora v tržním hospodářství, že neposkytla SZP/VšZP výhodu, a že tedy nepředstavují podporu. Nepovažovaly tudíž za potřebné předkládat argumenty týkající se slučitelnosti údajných opatření podpory.
7. POSOUZENÍ OPATŘENÍ
(75)
V čl. 107 odst. 1 SFEU se stanoví: „Podpory poskytované v jakékoli formě státem nebo ze státních prostředků, které narušují nebo mohou narušit hospodářskou soutěž tím, že zvýhodňují určité podniky nebo určitá odvětví výroby, jsou, pokud ovlivňují obchod mezi členskými státy, neslučitelné s vnitřním trhem, […].“
(76)
Podle čl. 107 odst. 1 SFEU se pravidla státní podpory stanovená ve SFEU uplatní pouze v případě, je-li příjemcem podpory „podnik“. V judikatuře Soudního dvora Evropské unie se podnik pro účely čl. 107 odst. 1 Smlouvy vymezuje jako jakýkoli subjekt vykonávající hospodářskou činnost nezávisle na jeho právním postavení či způsobu jeho financování (37). Označení konkrétního subjektu za podnik tedy závisí plně na tom, má-li jeho činnost povahu hospodářskou, nebo nehospodářskou.
(77)
Jak bylo vysvětleno v rozhodnutí o zahájení řízení, otázka, zdali opatření přijatá ve prospěch SZP/VšZP představují státní podporu, tedy závisí v prvé řadě na tom, zda a do jaké míry SZP/VšZP při působení v rámci systému povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice jednají jako podniky, neboť by mohly být považovány za subjekty uskutečňující hospodářskou činnost, jak je vymezeno v judikatuře.
(78)
Podle Soudního dvora Evropské unie je za hospodářskou činnost považována činnost spočívající v nabízení výrobků a/nebo služeb na daném trhu (38). Otázka, zda pro určité služby existuje trh, může v této souvislosti záviset na způsobu, jakým jsou tyto služby organizovány v dotyčném členském státě (39). Pravidla státní podpory se použijí pouze tehdy, pokud je určitá činnost vykonávána v tržním prostředí. Hospodářská povaha služeb stejného druhu se proto může v jednotlivých členských státech lišit. S ohledem na politickou volbu či hospodářský vývoj se kromě toho může označení dané služby časem změnit. Činnost, která dnes tržní činnost nepředstavuje, se jí v budoucnu může stát, a naopak (40).
(79)
Pokud jde o poskytování zdravotní péče, zařazení systémů zdravotní péče mezi systémy zahrnující hospodářskou činnost závisí na politických a hospodářských specifikách a na jejich konkrétní podobě a struktuře v dotčeném členském státě. Judikatura Soudního dvora Evropské unie v podstatě rozlišuje mezi systémy založenými na zásadě solidarity a systémy hospodářskými (41).
(80)
K určení toho, zda je systém sociálního zabezpečení založen na solidaritě, a tudíž nezahrnuje hospodářskou činnost, používá judikatura Soudního dvora Evropské unie soubor kritérií. V této souvislosti může být relevantní vícero faktorů: i) zda je účast v systému povinná (42); ii) zda má systém výhradně sociální účel (43); iii) zda je systém neziskový (44); iv) zda jsou plnění nezávislá na odvedených příspěvcích (45); v) zda výše plnění není nutně úměrná výši příjmů pojištěnců (46) a vi) zda na systém dohlíží stát (47).
(81)
Na rozdíl od systémů založených na solidaritě se systémy hospodářské obvykle vyznačují: i) nepovinným členstvím (48); ii) uplatňováním zásady kapitalizace, tj. závislostí nároků na odvedených příspěvcích a finančních výsledcích systému (49); iii) orientací na dosahování zisku (50) a iv) poskytováním doplňkového plnění v porovnání se základním systémem (51).
(82)
V případě určitých systémů dochází ke kombinaci prvků obou kategorií (systému založeného na solidaritě a systému hospodářského) (52), takže aby bylo možné určit, zda má konkrétní systém hospodářskou, anebo nehospodářskou povahu, musí Komise v rámci daného systému ověřit přítomnost každého z jednotlivých prvků uvedených ve dvou předchozích bodech odůvodnění a musí posoudit význam těchto prvků (53).
(83)
Konečné určení toho, zda je poskytování služeb povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice nehospodářskou, nebo hospodářskou činností, tedy bude záviset na důkladné analýze konkrétního způsobu organizace a výkonu této činnosti v daném členském státě, a bude tudíž pro systém povinného zdravotního pojištění v dotčeném členském státě specifické. K této obecné skutečnosti bude Komise přihlížet při posuzování toho, zda sporná opatření údajně poskytnutá SZP/VšZP představují státní podporu jakožto opatření poskytnutá „podniku“ ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy.
(84)
Několik prvků týkajících se převážně fungování tohoto systému a skutečnost, že ústředním prvkem systému je zásada solidarity, poukazují na nehospodářskou povahu slovenského systému zdravotního pojištění, zejména pokud jde o jeho sociální znaky a cíle.
(85)
Za prvé, účast v programu veřejného zdravotního pojištění je ze zákona povinná pro většinu obyvatel Slovenské republiky a služby zdravotní péče hrazené z povinného zdravotního pojištění jsou poskytovány bez ohledu na výši příspěvků, které pojištěnec odvede. Pojištěnec má právo si svobodně vybrat kteroukoli zdravotní pojišťovnu a na základě povinnosti umožnit svobodný vstup ho zdravotní pojišťovna, kterou si vybral, nesmí odmítnout pojistit z důvodu jeho věku, zdravotního stavu či rizika onemocnění (54).
(86)
Za druhé, povinné zdravotní pojištění na Slovensku je založeno na příspěvcích, které jsou pevně stanoveny zákonem ve výši úměrné příjmu pojištěnce a které se nezakládají na rozsahu pojištěného rizika (věk, zdravotní stav, rizika onemocnění pojištěnce). Mezi výší příspěvků odvedených jednotlivcem do systému a výší jím pobíraného plnění ze systému navíc neexistuje přímá souvislost. Z tohoto důvodu nemají pojišťovny možnost ovlivnit ani výši příspěvků, ani minimální úroveň krytí, na niž mají pojištěnci nárok, neboť tyto parametry stanoví vnitrostátní právní předpisy.
(87)
Za třetí, všichni pojištěnci mají zákonem zaručenu stejnou základní úroveň plnění, která je ve skutečnosti velmi vysoká, neboť pokrývá téměř všechny úkony zdravotní péče poskytované na území Slovenské republiky. To znamená, že prostřednictvím systému povinného zdravotního pojištění je poskytována prakticky veškerá zdravotní péče (55). Prostřednictvím systému RES je ve Slovenské republice zaručeno sdílení pojistných rizik, čímž je solidarita ještě více posílena. Slovenský systém navíc stanoví zásadu společné tarifikace, takže pojišťovatelé nemohou stanovovat různou výši pojistného v závislosti na pojistném riziku. Současně jsou prostřednictvím vyrovnávání rizik částečně kompenzováni ti pojišťovatelé, kteří mají v pojistném kmeni rizikovější demografický profil. K této kompenzaci dochází přerozdělováním prostředků od pojišťovatelů, kteří hradí méně, než činí průměrná výše plnění, ve prospěch pojišťovatelů, kteří svým pojištěncům hradí více, než činí tato průměrná výše (56).
(88)
Kromě uvedeného sociálního a solidárního charakteru Komise připomíná, že organizace a výkon povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice probíhají v souladu se silným regulačním rámcem: postavení, práva a povinnosti všech zdravotních pojišťoven jsou určeny v zákonech, jimiž jsou stanoveny podrobné podmínky, a zdravotní pojišťovny působí pod přísným dohledem státu (57).
(89)
Na základě této charakteristiky dospěla Komise k závěru, že slovenský systém povinného zdravotního pojištění nemá hospodářskou povahu, a že SZP/VšZP tudíž nelze pokládat za „podnik“ ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy (58).
(90)
Komise uznává, že určité znaky slovenského systému povinného zdravotního pojištění by mohly naznačovat hospodářskou povahu činností vykonávaných v jeho rámci: i) přítomnost několika (veřejných a soukromých) poskytovatelů pojištění v odvětví povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice; ii) určitý stupeň hospodářské soutěže mezi těmito poskytovateli zdravotního pojištění, kteří iii) vykonávají činnost orientovanou na dosahování zisku, a iv) skutečnost, že Ústavní soud Slovenské republiky označil tuto činnost za otevřenou hospodářské soutěži. Komise se však domnívá, že přítomnost těchto znaků nezpochybňuje její závěr, že povinné zdravotní pojištění ve Slovenské republice představuje nehospodářskou činnost.
(91)
Za prvé, Komise konstatuje, že existence několika (veřejných a soukromých) subjektů působících v odvětví povinného zdravotního pojištění sama o sobě nepoukazuje na hospodářskou povahu jejich činností v systému, v němž - jako bylo vysvětleno v 85. až 87. bodě odůvodnění - převládají sociální znaky a cíle systému, v němž ústředním prvkem fungování systému je zásada solidarity a v němž je státní dohled nad tímto systémem přísný. Takovýto výklad by přisoudil nepřiměřený význam spíše organizačním opatřením, která si vybral členský stát při řízení části svého systému sociálního zabezpečení, nežli podstatě daného systému (59).
(92)
Za druhé, z judikatury Soudního dvora Evropské unie vyplývá, že ani existence prostoru pro hospodářskou soutěž v systému zdravotního pojištění, ani skutečně fungující hospodářská soutěž, i kdyby její existence byla záměrem zákonodárce a i kdyby ji potvrdily soudy, nemusí nutně poukazovat na hospodářskou povahu dotčené činnosti. Soudní dvůr Evropské unie objasnil, že pro určení toho, zda povaha činností vykonávaných v rámci zákonného systému zdravotního pojištění - který podobně jako slovenský systém poskytuje určitý prostor pro hospodářskou soutěž - je hospodářská, nebo nehospodářská, jsou rozhodujícími prvky: povaha a úroveň této hospodářské soutěže, okolnosti, za nichž se tato hospodářská soutěž uskutečňuje, a přítomnost a význam dalších důležitých faktorů (60). V tomto případě není dovolen onen druh hospodářské soutěže, který je pro spotřebitele nejzajímavější, totiž cenová soutěž v oblasti výše příspěvků, neboť poskytovatelé zdravotního pojištění ve Slovenské republice nemohou měnit výši těchto příspěvků, která je pevně stanovena zákonem. Prostor pro soutěž v oblasti kvality je navíc poměrně omezený, neboť ve slovenském systému povinného zdravotního pojištění se počítá s velmi širokým spektrem zákonných plnění, která jsou stejná pro všechny pojištěnce, v důsledku čehož zůstává jen malý prostor pro poskytovatele pojištění, v němž mohou soutěžit o klienty na základě nabídky doplňkových (bezplatných) plnění. Poskytovatelé zdravotního pojištění si navzájem nekonkurují, neboť nemají žádnou možnost ovlivňovat ani tato zákonná plnění, ani poskytování povinných zákonných plnění v souvislosti se zdravotní péčí, které je jejich hlavní funkcí.
(93)
Za třetí, Komise se domnívá, že nehospodářskou povahu činnosti povinného zdravotního pojištění neovlivňuje skutečnost, že si zdravotní pojišťovny konkurují v oblasti kvality a v oblasti efektivního obstarávání nákupem kvalitních služeb zdravotní péče a souvisejících služeb od poskytovatelů za konkurenční ceny. Zdravotní pojišťovny tak prostřednictvím činnosti, kterou lze oddělit od jejich smluv s pojištěnci v rámci povinného zdravotního pojištění, obstarávají vstupy nutné k tomu, aby mohly plnit svou úlohu v tomto systému. Z judikatury Soudního dvora Evropské unie vyplývá, že má-li systém povinného zdravotního pojištění s ohledem na své základní znaky nehospodářskou povahu, pak má nehospodářskou povahu rovněž obstarávání vstupů potřebných k fungování tohoto systému (61).
(94)
Za čtvrté, skutečnost, že podle právních předpisů v oblasti povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice je poskytovatelům zdravotního pojištění umožněno dosahovat zisků a rozdělovat jejich část svým akcionářům, nemění nehospodářskou povahu jejich činností, neboť je vykonávají v systému, v němž je výrazná přítomnost všech uvedených znaků naznačujících nehospodářskou povahu činností. Skutečnost, že poskytovatelé zdravotního pojištění mohou dosahovat zisků a část z nich rozdělovat, nemůže sama o sobě zvrátit převahu sociálních znaků a cílů systému, změnit jeho ústřední úlohu, kterou je zásada solidarity, ani se dotknout striktní míry regulace a dohledu státu, za nichž funguje. Komise v souvislosti s touto státní regulací připomíná, že je možnost dosahovat zisků a tyto zisky používat a rozdělovat omezena, mj. zákonnými povinnostmi, které pojišťovnám ve Slovenské republice ukládá stát a jejichž účelem je zabezpečit životaschopnost a kontinuitu povinného zdravotního pojištění se všemi jeho převládajícími sociálními a solidárními cíli (62). Svoboda dosahovat zisků a tyto zisky používat a rozdělovat je tedy v odvětví povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice podstatně omezenější než v běžných obchodních odvětvích a je podřízena dosažení sociálních a solidárních cílů.
(95)
S ohledem na omezenou hospodářskou soutěž, jež byla do systému povinného zdravotního pojištění ve Slovenské republice zavedena (v podobě omezené hospodářské soutěže v oblasti kvality s tím, že neprobíhá žádná cenová soutěž), a s ohledem na omezený způsob dosahování a používaní zisků nepředstavují prvky hospodářské soutěže a zaměření na zisk, které jsou ve slovenském systému povinného zdravotního pojištění přítomny, zpochybnění převládajících sociálních, solidárních a regulačních znaků, které svědčí o nehospodářské povaze činností vykonávaných v rámci tohoto systému ze strany zdravotních pojišťoven. Prvky hospodářské soutěže a zaměření na zisk, které jsou ve slovenském systému povinného zdravotního pojištění přítomny, by měly být považovány spíše za prvky určené ke sledování hlavního cíle, jímž je motivovat pojišťovny k tomu, aby svou činnost vykonávaly v souladu se zásadami řádného hospodaření v zájmu řádného fungování daného systému sociálního zabezpečení, tedy za prvky, jež takto zabezpečují dosažení sociálních a solidárních cílů systému (63).
(96)
Skutečnost, že Ústavní soud Slovenské republiky (při posuzování možného porušení práva podnikat, jež zaručuje Ústava Slovenské republiky) označil slovenský systém povinného zdravotního pojištění za oblast „zahrnutou do sféry hospodářské soutěže“, podle názoru Komise neznamená, že jsou v tomto systému vykonávány činnosti hospodářské povahy ve smyslu pravidel státní podpory. Ústavní soud Slovenské republiky byl totiž v uvedeném případě požádán, aby přezkoumal, zda byl legislativní zákaz rozdělování zisku zdravotních pojišťoven z roku 2007 v souladu s Ústavou Slovenské republiky (porušení vlastnického práva, práva na ochranu majetku a práva podnikat) a zda byl slučitelný s články 18, 49, 54 a 63 Smlouvy, a to bez přihlédnutí k právním předpisům EÚ o hospodářské soutěži a k pravidlům státní podpory. Ústavní soud Slovenské republiky rozhodl, že tento zákaz porušuje Ústavu Slovenské republiky, a proto neexistoval důvod diskutovat o podstatných prvcích pravidel vnitřního trhu EU nebo rozhodnout, zda byla tato pravidla porušena.
(97)
S ohledem na uvedené skutečnosti, na zvláštnosti předmětného případu a na přítomnost a význam důležitých ukazatelů nelze činnost povinného zdravotního pojištění organizovanou a vykonávanou ve Slovenské republice považovat za hospodářskou činnost.
(98)
S ohledem na uvedené skutečnosti dospěla Komise k závěru, že SZP/VšZP jakožto příjemce sporných opatření nelze považovat za podniky ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy, a že tedy tato opatření nemají za následek poskytnutí státní podpory ve smyslu uvedeného ustanovení.
(99)
Není tedy dána potřeba zkoumat další podmínky týkající se existence státní podpory ve smyslu čl. 107 odst. 1 SFEU ani posuzovat slučitelnost sporných opatření.
8. ZÁVĚR
(100)
Vzhledem k uvedeným skutečnostem dospěla Komise k závěru, že sporná opatření nepředstavují státní podporu ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy,
PŘIJALA TOTO ROZHODNUTÍ:
Článek 1
Následující opatření, jež Slovenská republika poskytla společnosti Spoločná zdravotná poisťovňa a.s. (SZP) a/nebo společnosti Všeobecná zdravotná poisťovňa a.s. (VšZP), nepředstavují podporu ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy:
a)
zvýšení základního kapitálu SZP o 450 mil. SKK, jež bylo provedeno v období mezi 28. listopadem 2005 a 18. lednem 2006;
b)
splacení dluhu SZP, jež v letech 2003 až 2006 provedla společnost Veriteľ a.s.;
c)
dotace poskytnutá SZP ministerstvem zdravotnictví v roce 2006;
d)
zvýšení základního kapitálu VšZP o 65,1 mil. EUR k 1. lednu 2010;
e)
systém vyrovnávání rizik zřízený na základě části 3 zákona č. 580/2004 z. z.; a
f)
převod pojistných kmenů zrušených zdravotních pojišťoven, zejména pojistného kmene společnosti Družstevná zdravotná poisťovňa na VšZP a pojistného kmene společnosti Evropská zdravotná poisťovňa, na SZP.
Článek 2
Toto rozhodnutí je určeno Slovenské republice.
V Bruselu dne 15. října 2014
COMMISSION DECISION (EU) 2015/248
of 15 October 2014
on the measures SA.23008 (2013/C) (ex 2013/NN) implemented by Slovak Republic for Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) and Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)
(notified under document C(2014) 7277)
(Only the Slovak text is authentic)
(Text with EEA relevance)
THE EUROPEAN COMMISSION,
Having regard to the Treaty on the Functioning of the European Union (hereafter: ‘TFEU’), and in particular the first subparagraph of Article 108(2) thereof,
Having regard to the Agreement on the European Economic Area, and in particular Article 62(1)(a) thereof,
Having called on interested parties to submit their comments pursuant to the provisions cited above (1),
Whereas:
1. PROCEDURE
(1)
On 2 April 2007, the Commission received a complaint from privately-owned health insurer Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. (‘Dôvera’ or ‘the complainant’) on an alleged State aid measure to State-owned health insurer Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (‘SZP’) in the form of an increase on 26 January 2006 of its registered capital by SKK 450 million (approximately EUR 15 million).
(2)
The Commission sent a request for information to the Slovak Republic on 21 August 2009. After an extension of the deadline to reply, the Slovak authorities provided the requested information by their submission dated 24 September 2009.
(3)
By letter of 26 February 2010, the Commission requested the Slovak Republic to provide further information about this capital injection and asked for clarifications regarding the Slovak Risk Equalisation Scheme (RES), another measure that could possibly be classified as State aid. By letter of 25 March 2010, the Slovak authorities requested an extension of the deadline to reply to this request, which was accepted by the Commission by letter of 31 March 2010. After the Commission had reminded the Slovak Republic on 16 June 2010 to submit the information, the Slovak authorities responded to the request by letter of 9 July 2010. As requested by the Commission in its letter of 4 November 2010, the Slovak Republic submitted a non-confidential version of that reply on 3 December 2010.
(4)
On 1 January 2010, SZP merged with the other State-owned Slovak health insurer Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (‘VZP’). From 1998 up until at least 2005, those two State-owned joint stock companies received the insurance portfolios of other health insurance companies.
(5)
In two meetings between the Commission and Dôvera held on 10 October 2010 and 15 March 2011, the subject of the complaint and the functioning of the health insurance sector in Slovakia were discussed. In its submission of 15 July 2011, Dôvera provided additional information on the nature of the health insurance sector in Slovakia and extended the scope of its complaint by including three new measures allegedly granted in favour of SZP and VZP: (i) the discharge of SZP's debt by the State-owned company Veritel' a. s.. in 2004-2005 through two payments of EUR 52,7 million and EUR 28 million; (ii) a subsidy of EUR 7,6 million granted in 2006 to SZP by the Ministry of Health; and (iii) a State-financed capital increase totalling EUR 65,1 million granted to VZP on 1 January 2010. Consequently, the Commission invited the Slovak authorities to comment on the extended complaint with its new allegations. After an extension of the reply deadline, the Slovak authorities provided their comments by letter of 11 November 2011.
(6)
After a meeting with the Commission's services on 15 December 2011, Dôvera provided further information about the nature of the national health insurance sector by letter of 16 January 2012.
(7)
By letter of 2 July 2013, the Commission notified the Slovak Republic that it had decided to initiate the formal investigation procedure laid down in Article 108(2) of the Treaty (the ‘opening decision’). The opening decision was published in the Official Journal of the European Union (2), calling on interested parties to submit comments.
(8)
By letter of 24 July 2013, the Slovak authorities requested an extension of the deadline to submit their comments on the opening decision, which was accepted by the Commission by letter of 30 July 2013. By letter of 27 August 2013, the Slovak Republic submitted its observations on the opening decision.
(9)
The Commission received comments on the opening decision from five third parties: from the Institute for Economic and Social reforms (INEKO) by letter of 15 October 2013; from Union zdravotná poisťovňa, a. s.. (‘Union Health Insurance’) by letter of 25 October 2013; from the Health Policy Institute (‘HPI’) by letter of 28 October 2013; from Združenie zdravotných poisťovní SR (‘ZZP’, the Association of Health Insurance Companies in Slovakia) by letter of 28 October 2013 and from Dôvera by letter of 11 November 2013.
(10)
Those comments were forwarded to the Slovak authorities by letters of 20 November and 20 December 2013. On 20 December 2013, the Slovak authorities requested an extension to the deadline to respond to those comments until 31 January 2014, which was accepted by the Commission on the same day. By letter of 29 January 2014, Slovakia replied to the comments submitted by third parties on the opening decision.
(11)
On 2 April 2014, a meeting took place between the Commission's services and the Slovak authorities.
(12)
On 11 April 2014 and 25 August 2014, the Commission sent additional requests for information to which Slovakia replied, respectively, by letter of 15 May 2014 and 27 August 2014.
2. BACKGROUND
2.1. THE EVOLUTION OF THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM IN SLOVAKIA
(13)
In 1994, Slovakia changed from a single State-run insurance company system to a pluralistic model where both public and private entities could operate. An in-depth reform comprising Acts Nos 581/2004 and 580/2004, which entered into force on 1 January 2005 (the ‘2005-reform’), altered the rules for the redistribution of the collected health insurance contributions and changed the legal form of all insurance companies (whether State-owned or in private ownership) from legal entities sui generis to incorporated limited liability companies (i.e. profit-seeking joint stock companies of private law). An independent regulatory authority, the Slovak Health Surveillance Authority (‘HSA’) was set up to issue operating licences and to supervise the insurance companies' compliance with the applicable regulations. In essence, these reforms were designed to contribute to improved efficiency in the use of available resources and increase the quality of healthcare provision (3).
(14)
In Slovakia, all health insurance companies, public and private, provide compulsory health insurance for Slovak residents (4). The possibility in Act No 580/2004 to also provide individual health insurance as a top-up to the basic benefit package under compulsory health insurance has remained marginal, due to the comprehensive healthcare benefits covered by compulsory system (5). Furthermore, in 2005, a legislative act introduced the possibility for all health insurance companies to provide voluntary health insurance for those who are excluded from compulsory health insurance (6).
(15)
In 2007, Act No 530/2007 amended Act No 581/2004 and prohibited insurance companies active in the compulsory health insurance sector from paying out profits in the form of dividends with effect from 1 January 2008, thereby imposing an obligation to reinvest surpluses generated in the Slovak health system. As a result, health insurance companies were not allowed to distribute profits at all as of January 2008. However, on 26 January 2011, the Slovak Constitutional Court declared the ban on profit distribution incompatible with several provisions of the Slovak Constitution. Further to this Judgment, in July 2011, the Slovak authorities amended Act No 530/2007 by Act No 250/2011 to allow health insurers again to distribute (to their shareholders) profits achieved from the compulsory health insurance activity, subject to certain conditions (7). As a result of these legislative changes, an infringement procedure concerning the restriction on the disbursement of profit was closed by the Commission in December 2011 (8).
(16)
On 31 October 2012, the Slovak authorities approved a project plan for the establishment of a unitary not-for-profit system of compulsory health insurance in the Slovak Republic, which would be introduced either through voluntary buyouts (until 1 January 2014) of the privately-owned health insurance companies or through their expropriation (until 1 July 2014) and would establish a single (State-owned) health insurance company (9). However, at the time that the present decision was adopted, neither step of the abovementioned project plan had thus far been implemented (10).
2.2. HEALTH INSURERS IN SLOVAKIA
(17)
Under Slovak legislation, a health insurance company is defined as a public limited company having its registered office in the Slovak Republic, established to provide public compulsory health insurance subject to an authorisation granted by the HSA.
(18)
Slovak residents have a choice to contract with any of the following three insurers to obtain a compulsory health insurance package:
(a)
the Slovak State-owned public limited company VZP, which was established on 1 July 2005; It was formed by the transformation of the public enterprise VšZP, which was established under Act No 273/1994 on 1 November 1994 as the successor to the National Insurance Company (Národná poisťovňa) of the Health Insurance Fund Administration; VZP was merged with State-owned company SZP on 1 January 2010 pursuant to Act No 533/2009 (therefore, where appropriate, the joint entity is hereafter referred to as ‘SZP/VZP’); The Slovak Republic is the sole shareholder of VZP;
(b)
the privately-owned public limited company Dôvera (its main shareholder is the Central European financial group PENTA); Dôvera was established on 1 October 2005 and merged with another privately-owned Slovak health insurance company, Apollo, on 31 December 2009. In 2010, the merged entity was the biggest privately-owned health insurance company in Slovakia;
(c)
the privately-owned public limited company Union Health Insurance, established on 9 March 2006 and a member of the Netherlands-based Achmea group, formerly Eureko.
(19)
The table below shows the evolution of the market shares of the different companies providing compulsory health insurance in the Slovak Republic during the years 2008-2013 (11):
Year
2008
2009
2010
2011
2012
2013 (12)
Companies
Number of persons insured (%)
VZP
55,4
55,0
66,74
65,79
64,4
64,09
SZP
13,6
12,0
2010: SZP merges with VZP
Apollo
8,4
10,0
2010: Apollo merges with Dôvera
Dôvera
16,2
16,0
26,37
26,8
27,75
27,49
Union
6,4
7,0
6,89
7,41
7,85
8,42
(20)
All health insurance companies are joint stock companies, while ownership regulation allows both the State and private sectors to be shareholders. All health insurance companies are obliged to meet certain solvency criteria. Being under strict budgetary constraints, they are fully responsible for financial shortfalls. As private joint-stock companies set under general company law, health insurance companies appear to autonomously manage their operations and healthcare costs.
(21)
Health insurance companies can and do make profits (13). The revenues of insurance companies in Slovakia are drawn from insurance contributions, the State budget (contributions on behalf of the economically inactive persons and a subsidy to cover rises in health service costs), income from property, gifts and other incomes. Profits can be made by health insurance companies for instance by improving their management system and through their negotiations when contracting with healthcare providers.
2.3. MAIN FEATURES OF THE SLOVAK COMPULSORY HEALTH INSURANCE SECTOR
2.3.1. Social objective and public interest
(22)
The Slovak compulsory health insurance scheme pursues a social objective, i.e. to allow for the provision of healthcare and the maintenance of a viable health insurance system. Citizens have the right to health insurance and Slovak residents have the obligation to be insured (14). The right to free healthcare based on the health insurance is a constitutional obligation of the Slovak Republic (15). According to the Slovak authorities, by providing compulsory health insurance in the Slovak Republic, health insurance companies are considered to fulfil a constitutional obligation on behalf of the State, i.e. the provision of health insurance to Slovak residents through managing the compulsory health insurance scheme in Slovakia. The Slovak Republic is responsible by law for financing the healthcare system and for covering losses in the healthcare sector (16). Under Section 2 of Act No 580/2004 on health insurance, the provision of public compulsory health insurance is an activity in the public interest, in the operation of which public funds are managed.
2.3.2. Compulsory membership, open enrolment and community rating
(23)
In accordance with the provisions of Act No 580/2004 and Act No 581/2004, participation in the Slovak public health insurance programme is compulsory for most of the population in the Slovak Republic (17). Compulsory health insurance in Slovakia also covers persons insured in accordance with Regulation (EEC) No 1408/71 of the Council (18), until 30 April 2010, and, as of 1 May 2010, in accordance with Regulation (EC) No 883/2004 of the European Parliament and of the Council (19).
(24)
Insured persons have the right to opt for a health insurance company of their choice and to switch insurance company once a year. Under the open enrolment obligation and community rating principle, health insurance companies in Slovakia have a legal obligation to admit to their insurance scheme every Slovak resident who so requests, provided that he/she meets the legal requirements for health insurance in Slovakia. In particular, health insurance companies cannot refuse to insure a person on the grounds of age, state of health or disease risks (20) and have to offer basic health insurance at the same price to all persons regardless of these factors.
(25)
The Slovak health insurance system therefore also includes a legal architecture for equitable risk-sharing among health insurance companies through a risk equalisation scheme (RES). Under the RES (21), health insurance companies insuring persons associated with a higher risk receive funds from insurance companies whose portfolio is associated with a lower risk, i.e. through monthly and annual reallocation of contributions and the administration of transfers (22).
2.3.3. Benefits and income-related contributions
(26)
Slovak compulsory health insurance is based on a system of compulsory contributions. Contribution rates are defined by law and are proportional to the income of the insured (similar to the tax levied on income), rather than being based on the insured risk (such as age of the insured or health status). Those contributions, which the Slovak authorities consider to be part of the public funds, are collected from: (1) employees and employers; (2) the self-employed; (3) the voluntarily unemployed; (4) the State (for the ‘State-insured’, i.e. the group of mostly economically inactive people); and (5) payers of dividends.
(27)
All the insured are guaranteed the same basic level of benefits (‘the basic benefit package’). There is no direct link between the amount of contributions paid to the scheme and the benefits (23) received. Medical services covered by compulsory health insurance are provided regardless of the contributions paid by the insured person.
(28)
The basic benefit package of compulsory health insurance covers almost all healthcare procedures provided in the Slovak Republic, meaning that virtually complete healthcare is provided through that package. Currently, the basic benefit package entitles everyone to free healthcare with the exception of only a few treatments (e.g. cosmetic surgery), and partial payments for pharmaceuticals and spa treatments and selected healthcare-related services (e.g. emergency room visits). The basic benefit package can be narrowed or widened by government decree (without parliamentary negotiations). Since the Slovak Constitution guarantees every citizen healthcare under the compulsory health insurance system according to the conditions laid down by law, insurance companies have no influence over the benefit basket, level of coverage or premiums of the basic benefit package, as these are fixed by law.
(29)
Slovak health insurance companies can and do add to the basic benefit package various additional entitlements (benefits) of their choice, which cover services not included therein, but which are offered by insurers free of charge to their clients, as part of the same healthcare package under compulsory health insurance. For example, according to the available information it appears that health insurance companies can decide whether to offer additional coverage of certain complementary and preventive treatments under the same compulsory health insurance package. These additional benefits are distinct from the individual health insurance services that may be offered for a fee.
2.3.4. Selection of healthcare providers and services
(30)
The health insurance companies are allowed to select healthcare providers and to negotiate contracts with physicians and individual hospitals. Health insurance companies thus contract with individual healthcare providers; those contracts are concluded independently of one another and a particular healthcare provider may contract with all or just some of the health insurance companies and vice versa. The health insurance companies reimburse services delivered by both the State and private healthcare providers.
(31)
To ensure geographical accessibility of health services, a minimum network requirement is set by the government to influence capacity planning. In the provision of compulsory health insurance, the health insurance companies are required by law to contract with a minimum network of hospitals. Each health insurance company creates its own network and improves the minimum network by selective contracting with additional hospitals and other healthcare services providers. Healthcare services rendered by those hospitals and/or other healthcare services providers and included in the compulsory health insurance coverage are thus covered by the health insurer in favour of the insured persons. Health insurance companies have a certain margin of discretion in negotiating with hospitals on price and quality of the healthcare services rendered to insured persons.
2.3.5. Regulatory framework
(32)
The compulsory health insurance scheme in the Slovak Republic is regulated by special regulations (24). All health insurance companies providing compulsory health insurance have, by law, identical status, rights and obligations. Each health insurance company must be established with the purpose of executing public health insurance and it must not carry out activities other than those listed in Section 6 of Act No 581/2004. The activities of the health insurance companies managing the compulsory health insurance scheme are subject to the overall control of the State, exercised in particular through the regulatory authority - the HSA, which has a monitoring and supervisory role in the health system. The HSA supervises whether health insurance companies and providers adhere to this legislative framework and intervenes when violations occur.
3. DESCRIPTION OF THE CONTESTED MEASURES
(33)
The present decision examines the following six measures (collectively referred to as ‘the contested measures’) (25):
3.1. THE 2006 CAPITAL INCREASE IN SZP
(34)
By letter dated 2 April 2007, the privately-owned health insurance company Dôvera lodged a complaint with the Commission against a capital injection by the Slovak Republic into the State-owned company SZP in amount of SKK 450 million (approximately EUR 15 million) made in three tranches between 28 November 2005 and 18 January 2006.
(35)
That capital increase was associated with the reform of the healthcare sector and the 2004-2005 reform of the health insurance sector in the Slovak Republic. In fact, at the time of its establishment as a joint-stock company in 2005, SZP, as the legal successor of a public institution (26),was required by law to take over not only the assets of the original insurance company, but also its liabilities, incurred before 2005, the amount of which caused an inadequate level of solvency, as set under the requirements of Section 14(1) of the Act on health insurance companies (Act 581/2004). Those liabilities amounted to SKK 467,765 million (approximately EUR 15,5 million) on 31 December 2005.
3.2. THE DISCHARGE OF SZP'S DEBTS BY VERITEĽ
(36)
Veriteľ was established as a new State agency for the consolidation of healthcare debts in 2003 (27) and was tasked by the Slovak Government with the implementation of a project to relieve healthcare facilities and health insurance companies of their debts prior to the reorganisation of all existing health insurance funds as joint stock companies by 30 September 2005. The debt relief process was carried out pursuant to Slovak Government resolutions.
(37)
In the period 2003 to 2005, Veriteľ settled debt in the health sector exceeding EUR 1 100 million in accounting value at the cost of EUR 644 million in cash. Since the Ministry of Health announced that this was the last bail-out of the healthcare system, the agency Veriteľ was abolished in 2006 (28).
(38)
The complainant claims that the discharge by Veriteľ of EUR 52,7 million of SZP's debt, being higher than what the complainant itself had received (29), suggests unjustified discriminatory treatment in the debt-discharging process. However, the complainant's main concern is that, additionally, on 30 November 2005 (therefore after the transformation), Veriteľ further discharged approximately EUR 28 million of further debt that SZP had to the special premium redistribution account. This was done through the assignment by SZP to Veritel' of premium claims and interest. SZP assigned to Veritel' approximately SKK 929 million in claims of premium and interests (of this about SKK 343 million in interest). In return, Veritel' provided consideration of SKK 840 million (approximately EUR 28 million) to SZP by setting off its debt to the special premium redistribution account (30).
3.3. THE 2006 SUBSIDY TO SZP
(39)
In the second half of 2006, a further subsidy was granted to SZP by the Ministry of Health using part of the liquidation balance of Veriteľ, which was dissolved in July 2006. According to the complainant, the amount of the subsidy was approximately EUR 7,6 million.
(40)
The complainant alleges that this subsidy was provided to settle SZP's liabilities with healthcare providers dating from before 2005, although it was not clear whether those debts continued to exist at the time of the grant.
(41)
However, according to the Slovak authorities, the financial resources from the liquidation balance of Veriteľ were not provided to SZP but to medical facilities, which at the time were owned by the State, for payment of their liabilities (i.e. health insurance contributions for their employees) to SZP. Consequently, according to the Slovak authorities, no subsidy was involved, but rather a normal payment of existing undisputed liabilities by the State - unpaid premiums for health insurance.
3.4. THE 2010 CAPITAL INCREASE IN VZP
(42)
The Slovak Republic, through the Ministry of Health Services, increased its registered share capital in VZP on 1 January 2010. The increase in share capital amounted to approximately EUR 65,1 million.
(43)
According to the complainant, given that VZP was close to insolvency, it appears that the State acted in this way to bridge VZP's revenue deficit. The complainant also claims the State had absolutely no hope of receiving a return on its investment within a reasonable time-frame, particularly given that Slovakia had just introduced a law preventing health insurance companies from distributing their profits.
(44)
According to the Slovak authorities, this 2010 capital increase in VZP was made to eliminate the impacts of the financial crisis and to support VZP in withstanding the pressure to increase the level of indebtedness with growing demand for healthcare.
3.5. THE RISK EQUALISATION SCHEME (RES)
(45)
During its preliminary assessment, the Commission also discovered that the funding of health insurance companies in the Slovak Republic includes a pooling and risk adjustment mechanism - a Risk Equalisation Scheme (RES).
(46)
The RES (31) applies fully to all health insurance companies providing compulsory health insurance in the Slovak Republic. While contributions to the compulsory health insurance are collected directly by health insurance companies from employers, the self-employed, self-payers (voluntarily unemployed), the State and the payers of dividends, the distribution of revenues and expenditures among the health insurance companies is unequal due to the different structure of their insured populations. To alleviate the financial burden on health insurance companies with a higher-risk portfolio and to reduce the potential for risk selection, contributions are redistributed among the health insurance companies using the RES, by virtue of a calculation designated by the HSA (32). Parameters applied in the RES are the age, gender and, since 2010, economic activity status of the insured.
(47)
The Slovak authorities consider the RES not to be a form of State aid but rather a matter of equalising funds in accordance with applicable RES criteria for insured persons, i.e. it is a case of solidarity between insured persons and therefore not State aid.
3.6. THE TRANSFERS OF PORTFOLIOS TO SZP AND VZP
(48)
Another measure which has come to the Commission's attention during its preliminary assessment is the existence of several direct transfers, by intervention of the State, to SZP and VZP of portfolios of other health insurance companies (in particular of the company Družstevná zdravotná poisťovňa to VZP, and of the company Európská zdravotná poisťovňa to SZP) which were liquidated over time.
(49)
According to the Dôvera, the EZP portfolio was transferred directly to SZP even though there were other interested operators on the market, whereas the limits and conditions of the transfer were unclear.
(50)
The Slovak Republic argues that the decision of the HSA to transfer EZP's portfolio to SZP without any consideration is in line with the provisions of Act No 581/2004 while respecting the right of the insured to choose a health insurance company. They claim that other insurance companies have expressed an interest in this portfolio, but with conditions that would have disproportionately prolonged the liquidation process. Furthermore, according to the Slovak authorities, since the transfer of portfolios concerned all the claims and all the liabilities of the liquidated companies, no advantage was granted to the recipients VZP and SZP.
4. GROUNDS FOR INITIATING THE FORMAL INVESTIGATION PROCEDURE
(51)
In its opening decision, the Commission expressed doubts about determining the economic or non-economic nature of the activity concerned and indicated that, in light of the particularities of the case, SZP/VZP and the other companies offering health insurance in the compulsory system in the Slovak Republic may have been engaged in an economic activity as from 1 January 2005. It considered that the mixture of economic and non-economic features of the Slovak compulsory health insurance system made it necessary to perform an in-depth analysis of its different elements and their respective importance within the scheme to determine whether the activity of compulsory health insurance, in the way it is organised and carried out in Slovakia, is to be considered as economic (as from 1 January 2005) or non-economic in nature.
(52)
The Commission also indicated that - in case the activity would need to be considered as economic in nature - it did not have enough information at its disposal to determine whether the measures under scrutiny provide SZP/VZP with a selective advantage.
(53)
Having concluded that it could therefore not exclude the existence of State aid at that stage, in the absence of specific arguments or clear indications as to their compatibility with the internal market, the Commission also expressed doubts as to whether those measures could be considered compatible with the internal market under Article 106(2) or Article 107(3)(c) of the Treaty, in the event it would conclude that those measures qualify as State aid.
(54)
In that context, the Commission noted that the final conclusion as to whether the activity of compulsory health insurance in the Slovak Republic is indeed economic or non-economic in nature, whether the State measures fulfil all the other conditions to constitute State aid and, if so, whether they are compatible with the internal market could only be drawn in a final decision to be adopted after completion of the formal investigation, when all available information (including further Member State's and third parties' comments) have been collected and an in-depth assessment of all information has been made.
5. COMMENTS FROM INTERESTED PARTIES
(55)
The Commission received the following comments from interested parties, as summarised below:
5.1. DÔVERA
(56)
In response to the opening decision, Dôvera, the complainant, provided additional information about the health insurance system and additional argumentation in particular to substantiate its view that SZP/VZP are undertakings subject to competition law and have benefitted from incompatible State aid.
(57)
Dôvera points out that SZP/VZP compete with private health insurance companies offering the same service while seeking profit, referring to its previous submissions on the economic nature of the activity and to recent case-law of the Court (33). In this context, Dôvera claims that the several elements presented by the Slovak Republic listed in the opening decision as pointing to the non-economic nature of VZP/SZP activities do not withstand scrutiny. According to Dôvera, the 2004-2005 reform was meant to create a competitive market, which has been recognised and confirmed by the Slovak judiciary (i.e. the Slovak Constitutional Court) as well as the Slovak authorities themselves. In this context, Dôvera also points to the fact that insurers compete for healthcare providers through selective contracting and negotiations on price and quality of services, and it also mentions marketing campaigns by health insurance companies to retain and attract clients. Dôvera also denies the exclusively social nature of the system, referring to the possibility for health insurers to make and distribute profits and the willingness of private investors to invest in operators active in the Slovak compulsory health insurance sector.
(58)
Referring to its previous submissions to the Commission before the opening decision, Dôvera further submits that all measures identified in that decision should be qualified as unlawful aid since all the other elements of Article 107(1) of the Treaty have been fulfilled. In its view, the Slovak Republic cannot be considered to have acted as a market economy investor when increasing SZP's capital in 2006 and VZP's capital in 2010. Dôvera also argues that the Slovak Republic discriminated between SZP/VZP and private insurance companies by a more favourable treatment of SZP in the 2003-2005 debt discharge process as well as by the introduction of two new parameters in the RES in 2009 and 2012. As regards the transfer of portfolios, Dôvera's comments focus on the transfer of EZP's insurance portfolio, as it has no information on a previous portfolio transfer to VZP. In this respect, it states that the Commission may have been misinformed by the Slovak authorities about the applicable legal framework for that portfolio transfer.
(59)
Dôvera finally argues that the Slovak authorities have failed to demonstrate that the provision of compulsory health insurance is a service of general interest and thereby questions the very basis of an analysis under the Altmark case-law (34) and the Commission's SGEI package.
5.2. UNION HEALTH INSURANCE
(60)
The observations on the opening decision submitted by Union Health Insurance, the other privately-owned competitor of SZP/VZP, are broadly in line with the comments provided by Dôvera, arguing that SZP and VZP are undertakings within the meaning of Article 107(1) of the Treaty. Union Health Insurance submits that five of the six measures described in Section 3 of this Decision qualify as State aid and are incompatible with the internal market. As regards the sixth measure, the RES, Union Health Insurance claims that it could potentially fulfil the conditions of the Altmark case-law for public service compensation or may be compatible with the internal market under Article 106(2) of the Treaty, requiring further investigation into its potential discriminatory approach in favour of the net recipient of the RES, i.e. SZP/VZP.
5.3. HPI, INEKO AND ZZP
(61)
The observations on the opening decision submitted by the other three third parties, i.e. HPI, INEKO and ZZP are mainly supportive of the position of the complainant Dôvera and Union Health Insurance that the activity is of an economic nature and the measures involve State aid by providing SZP/VZP with a selective advantage, showing their conviction that health insurers are operating in a competitive environment (by using different ways to attract clients) and claiming that the State has given preferential treatment to its State-owned health insurance companies.
6. COMMENTS ON THE OPENING DECISION AND ADDITIONAL SUBMISSIONS OF THE SLOVAK REPUBLIC
(62)
The Slovak Republic submitted its observations on the opening decision and provided comments on the third-party observations.
(63)
In their submissions, the Slovak authorities provided clarifications and additional argumentation to strengthen their position that the system of compulsory health insurance is not subject to competition rules as it does not involve an economic activity. They allege that Slovak compulsory health insurance cannot be qualified as economic pursuant to settled case-law of the Court of Justice (35) in particular for the following reasons:
(a)
The system has a social objective.
(b)
The system is based on solidarity, in particular in view of the following:
(i)
compulsory enrolment for Slovak residents;
(ii)
all the insured are guaranteed the same minimum level of benefits;
(iii)
contributions are unrelated to benefits on an individual level, as contributions are fixed by law (no competition on prices);
(iv)
there is risk-solidarity among insurers: RES and community rating.
(c)
There is a detailed regulatory framework, subject to supervision by the State: status, rights and obligations of all health insurance companies are established by law.
(64)
The Slovak Republic rebuts the assumption that, as a result of 2005 legislative changes, the Slovak health system changed into a commercial system and claims that the system never lost its public non-economic nature. They also draw attention to the fact that the Slovak health insurance system is part of the social security system and point to the competences of Member States under Article 168(7) of the Treaty for the organisation and delivery of healthcare services.
(65)
The Slovak authorities further state that the health insurance reform did not replace public health insurance with private health insurance and did not open the coverage of any risk pertaining to statutory social security to private insurers. According to Slovakia, the primary aim of the health sector reform was to set precise rules for dealing with financial resources allocated to health and reorganising, by 30 September 2005, all existing health insurance funds as joint stock companies with clearly defined accounting rules seemed to be an appropriate way of setting those rules. The Slovak authorities consider that all health insurers in Slovakia are involved in managing public funds entrusted to them within the public health insurance system.
(66)
According to the Slovak authorities, the fact that the Slovak compulsory health insurance system allows for a limited degree of competition on quality could be seen as an element that encourages health insurance companies to operate economically in accordance with principles of sound management, in the interests of the proper functioning of the system, but not as an element that could influence the non-economic nature of the health insurance system as a whole.
(67)
The Slovak authorities also explain that the funds accumulated and redistributed within the structure of the Slovak public health insurance system via the health insurance companies are the sum of public health insurance contributions which are mandatory under the law, and are thus part of Slovakia's public finances. All health insurance companies are therefore tasked with the management of public funds collected from the public in accordance with relevant legal regulations with a view to their use in the coverage of healthcare.
(68)
To further support their claim, the Slovak authorities also recall the fact that even after the ban on profit distribution was abolished in 2011, the amending Act No 250/2011 allowed health insurance companies to make a profit only under precisely defined conditions, i.e.:
(a)
the introduction of a tax on the profits of health insurance companies;
(b)
the mandatory use of profits to create a reserve fund of up to 20 % of the paid-up registered capital of the insurance company (the reserve fund may be used only to cover losses of that insurance company);
(c)
the mandatory creation of technical provisions to cover the planned healthcare of insured persons on waiting lists (consequently, health insurance companies cannot make a profit at the expense of their clients by placing them on waiting lists instead of promptly covering their healthcare; this is essential for compliance with generally accepted accounting standards in public health insurance).
(69)
In this respect, the Slovak authorities explained that, when VZP reported a surplus, it created a healthcare fund to cover the use of healthcare and to finance particularly costly healthcare covered by public health insurance. In addition, in the years in which they reported a surplus, part of the profits of VZP was also allocated to the statutory reserve fund which was subsequently used to reduce accumulated losses. Therefore, according to the Slovak authorities, no profit made by a State-owned health insurance company was ever disbursed to shareholders.
(70)
In this context, the Slovak Republic also point to a further restriction on health insurance companies in that they can only borrow funds in accordance with the Act 523/2004 on public administration budgetary rules, subject to prior approval from the HSA.
(71)
To further support their claim that the activity of compulsory health insurance does not fall under competition rules, the authorities also draw attention to a 2009 investigation by the Slovak Antimonopoly Office which revealed that the activities by health insurance companies are performed within a system characterised by a high degree of solidarity where healthcare is provided free of charge and the essential elements of such activities are regulated by the State and that, therefore, the activities carried out by health insurance companies in the provision of public health insurance cannot be regarded as an economic activity by undertakings which restricts competition. Hence, according to the Antimonopoly Office, the Slovak Competition Act does not apply to the activities of health insurance companies carried out in the provision of public health insurance (36).
(72)
The Slovak authorities also explain that in 2011, the Constitutional Court declared the ban on profit distribution as from 2007 unconstitutional because it violated Slovak constitutional rights of ownership, but that it did not share the view that the Health Insurance Companies Act restricted the principles of a market economy. They also point to the fact that the Constitutional Court further observed, in this regard, that legislation on health insurance excluding or significantly restricting the impact of market-economy tools and hence restricting competition is constitutionally acceptable.
(73)
In addition to their claim that the activity of compulsory health insurance in Slovakia falls outside the scope of competition rules, the Slovak authorities claim that the measures do not fulfil the other State aid elements under Article 107(1) of the Treaty. In this context, they claim that the 2006 and 2009 capital injections were not aid as they respected the market economy investor principle. They further deny that there was unjustified discriminatory treatment in the debt-discharging process by Veriteľ and maintain that no subsidy was granted to VZP in 2006, but rather that this operation involved a normal payment of existing undisputed liabilities by the State. The Slovak authorities provide further details on the transfers of portfolios from DZP to VZP and of EZP to SZP and claim that also those transfers did not provide SZP/VZP with a selective advantage under Article 107(1) of the Treaty. Finally, they also provide further information on the RES, clarifying in particular how the contributions were redistributed (monthly and annually) in the years 2006 to 2012, and argue that this measure does not qualify as State aid either, as it equalises the risks included in the system due to the existence of uniform contribution rates for all groups of insured persons with varying degrees of risk.
(74)
The Slovak authorities devoted their comments to the opening decision on defending their position that SZP/VZP, due to the absence of economic activity, are not undertakings and that the measures are compliant with the market economy investor principle and do not provide SZP/VZP with an advantage and, hence, do not involve aid. Therefore, they did not consider it necessary to present any arguments about the compatibility of the alleged aid measures.
7. ASSESSMENT OF THE MEASURES
(75)
Article 107, paragraph 1 of the TFEU provides that ‘[…] any aid granted by a Member State or through State resources in any form whatsoever which distorts or threatens to distort competition by favouring certain undertakings or the production of certain goods shall, in so far as it affects trade between Member States, be incompatible with the internal market.’
(76)
On the basis of that provision, the State aid rules only apply where the beneficiary of the measure is an ‘undertaking’. The case-law of the Court of Justice of the European Union (‘CJEU’) defines an undertaking for the purposes of Article 107(1) of the Treaty as any entity engaged in an economic activity, regardless of its legal status or the way in which it is financed (37). The classification of a particular entity as an undertaking thus depends entirely on the economic or non-economic nature of its activities.
(77)
As explained in the opening decision, the question whether the measures granted in favour of SZP/VZP constitute State aid therefore depends in the first instance on whether and to what extent SZP/VZP, when they operate within the Slovak compulsory health insurance system, act as undertakings because they could be considered to be engaged in an economic activity as defined by the case-law.
(78)
According to the CJEU, an economic activity is any activity consisting in offering goods and/or services on a given market (38). In this context, the question whether a market exists for certain services may depend on the specific way those services are organised and carried out in the Member State concerned (39). The State aid rules only apply where a certain activity is provided in a market environment. The economic nature of the same kind of services can therefore differ from one Member State to another. Moreover, due to political choices or economic developments, the classification of a given service can change over time. What is not a market activity today may turn into one in the future, and vice versa (40).
(79)
In relation to the provision of healthcare, the qualification of healthcare schemes as involving an economic activity depends on their political and economic specificities and on the particular way in which such schemes are set up and structured in the Member State concerned. In essence, the case-law of the CJEU distinguishes between schemes based on the principle of solidarity and economic schemes (41).
(80)
The case-law of the CJEU uses a range of criteria to determine whether a social security scheme is solidarity-based and therefore does not involve an economic activity. A number of factors can be relevant in this respect: (i) whether affiliation with the scheme is compulsory (42); (ii) whether the scheme pursues an exclusively social purpose (43); (iii) whether the scheme is non-profit (44); (iv) whether the benefits are independent of the contributions made (45); (v) whether the amount of benefits paid is not necessarily proportionate to the insured persons' earnings (46); and (vi) whether the scheme is supervised by the State (47).
(81)
In contrast to solidarity-based schemes, economic schemes are regularly characterised by: (i) optional membership (48); (ii) the principle of capitalisation - i.e. dependency of entitlements on the contributions paid and the financial results of the scheme (49); (iii) their profit-making nature (50); and (iv) the provision of entitlements which are supplementary to those under a basic scheme (51).
(82)
Certain schemes combine elements of both categories (solidarity-based and economic schemes) (52), so that, in order to determine whether a particular scheme is economic or non-economic in nature, the Commission must verify the presence and weigh the respective importance of each of the different elements listed in the two preceding recitals to the scheme at hand (53).
(83)
The ultimate determination whether the provision of compulsory health insurance services in the Slovak Republic is a non-economic or an economic activity will therefore depend on a thorough analysis of the specific way in which that activity is organised and carried out in that Member State and will therefore be specific to the compulsory health insurance system in that Member State. It is in the light of these general observations that the Commission will assess whether the contested measures allegedly granted to SZP/VZP constitute State aid as measures granted to an ‘undertaking’ within the meaning of Article 107(1) of the Treaty.
(84)
A number of indicators point to the non-economic nature of the Slovak health insurance system, in particular as regards its social features and objectives, which feature predominantly in the operation of that system, and that the system is centrally based on the solidarity principle.
(85)
First, participation in the public health insurance programme is compulsory by law for most of the population in the Slovak Republic and medical services covered under the compulsory health insurance are provided regardless of the contributions paid by the insured person. An insured person is free to choose any health insurance company and, under the open enrolment obligation, the health insurance company chosen cannot refuse that person insurance on the grounds of his age, state of health or disease risks (54).
(86)
Second, Slovak compulsory health insurance is based on contributions that are fixed by law proportional to the income of the insured, rather than being based on the insured risk (age, health status, disease risks of the insured person). Moreover, there is no direct link between the amount of contributions paid by an individual into the scheme and the value of the benefits received by that same individual from the scheme. As a result, insurance companies have no possibility to influence either the amount of contributions or the minimum level of coverage to which the insured persons are entitled as this is all fixed by national legislation.
(87)
Third, all the insured are guaranteed by law to receive the same basic level of benefits, which is in fact very high since it covers almost all healthcare procedures provided in the Slovak Republic, meaning that virtually complete healthcare is provided through the compulsory health insurance scheme (55). The Slovak risk equalisation scheme (RES) ensures that insurance risks are shared and therefore further strengthens solidarity. In addition, the Slovak system imposes the community rating principle, that is, insurers are not allowed to differentiate premiums according to insurance risk, while risk equalisation partially compensates insurers who have a riskier demographic profile in their portfolio by redistributing money from those insurers paying less than average benefits to those paying higher than average benefits to their insured persons (56).
(88)
Finally, in addition to all of the abovementioned social and solidarity characteristics, the Commission recalls that Slovak compulsory health insurance is organised and carried out under a strong regulatory framework: the status, rights and obligations of all health insurance companies are established by laws laying down detailed conditions and they operate subject to tight supervision by the State (57).
(89)
On the basis of these characteristics, the Commission concludes that the Slovak compulsory health insurance system is non-economic in nature, so that SZP/VZP cannot be considered to qualify as an ‘undertaking’ within the meaning of Article 107(1) of the Treaty (58).
(90)
The Commission acknowledges certain features of the Slovak compulsory health insurance system could point to the economic nature of the activities involved in that system: (i) the presence of several insurance operators (public and private) in the Slovak compulsory health insurance sector; (ii) some degree of competition between these health insurers; which are (iii) involved in a for-profit activity; and (iv) the fact that the activity was considered to be open to competition by the Slovak Constitutional Court. Nevertheless, the Commission is of the opinion that the presence of those features does not call into question its conclusion that compulsory health insurance in Slovakia is a non-economic activity.
(91)
First, the Commission notes that the fact that there are several (public and private) operators active in the compulsory health insurance sector does not in itself confer an economic nature to their activities in a system where, as explained in recitals 85 to 87, the social features and objectives of the system are predominant, the solidarity principle is central to the operation of that system and State supervision is tight. Such an interpretation would grant inappropriate weight to the organisational arrangements chosen by a Member State in operating part of its social security system, rather than to the substance of the system in question (59).
(92)
Second, from the case-law of the CJEU it follows that also the presence of scope for competition in the health insurance system and competition actually happening, even if intended by the legislator and confirmed by the judiciary, does not necessarily confer an economic nature to the activity in question. The CJEU has made clear that for concluding on the economic or non-economic nature of activities in statutory health insurance system which, like the Slovak system, gives some latitude for competition, the nature and degree of this competition, the circumstances in which it takes place and the presence and weight of the other relevant factors are decisive (60). In the case at hand, the type of competition which is most interesting for consumers - price competition with regard to the level of contributions - is ruled out since Slovak health insurers cannot modify the level of contributions of the insured which are fixed by law. Moreover, the scope for quality competition is rather limited since the Slovak compulsory health insurance system foresees a very wide range of statutory benefits which are equal for all insured persons, thus leaving little scope for insurers to compete for clients on the basis of offering additional (gratuitous) entitlements. Health insurers therefore have no possibility of influence over those statutory benefits and are therefore not in competition with one another or as regards the grant of the obligatory statutory benefits in respect of healthcare which constitutes their main function.
(93)
Third, the Commission considers the non-economic nature of the activity of compulsory health insurance not to be affected by the fact that health insurance companies engage in quality competition and procurement efficiency competition by buying healthcare and related services of good quality from providers at competitive prices. In this way, the insurance companies, through an activity severable from their contracts with the insured persons within the compulsory health insurance procure the inputs necessary to fulfil their role within that system. It follows from the case-law of the CJEU that if the system of compulsory health insurance is due to its inherent features of a non-economic nature, then the activity of procuring inputs necessary to run this system is likewise of a non-economic nature (61).
(94)
Fourth, the fact that the regulation of compulsory health insurance in Slovakia allows health insurers to make profits and to distribute some profits to their shareholders does not change the non-economic nature of their activities since they are performed in a system which has a strong presence of all the abovementioned features indicating the non-economic nature. The mere fact that health insurers are allowed to make profits and to distribute some profits cannot in itself overturn the predominance of the system's social features and objectives, the central role of the solidarity principle in it and the tight degree of State regulation and supervision under which it operates. With regard to that State regulation, the Commission recalls that the possibility to make, use and distribute profits is framed and limited by legal obligations imposed by the State on the Slovak insurance companies designed to ensure the viability and continuity of compulsory health insurance with all its predominant social and solidarity objectives (62). The freedom to make, use and distribute profits is therefore significantly more restricted in the sector of Slovak compulsory health insurance than in normal commercial sectors and subjected to the attainment of social and solidarity objectives.
(95)
As a result, due to the limited nature of competition that was introduced into the Slovak compulsory health insurance system (i.e. only limited quality competition and no price competition at all) as well as the restrictions on the way profits can be made and used, the elements of competition and profit-orientation which are present in the Slovak system of compulsory health insurance do not call into question the predominant social, solidarity and regulatory features indicating the non-economic nature of the activities performed by health insurance companies in that system. Rather, the elements of competition and profit-orientation present in the Slovak system of compulsory health insurance should be considered to pursue the prime objective of encouraging the insurance companies to operate in accordance with the principles of sound management in the interest of a proper functioning of that social security system, thereby contributing to ensure that the social and solidarity objectives of that system are attained (63).
(96)
Finally, the Commission considers that the fact that the Slovak Constitutional Court (when assessing a possible violation of the right under the Slovak Constitution to conduct a business) considered the Slovak compulsory health insurance system to be ‘included in the realm of competition’ does not mean that this system involves activities of an economic nature within the meaning of the State aid rules. In fact, in that case the Slovak Constitutional Court was asked to review whether the 2007 legislative ban on profit distribution by health insurance companies was compatible with the Slovak Constitution (violation of the right of ownership, protection of property and right to conduct a business) and compatible with Articles 18, 49, 54 and 63 of the Treaty. The Slovak Constitutional Court decided that this ban violated the Slovak Constitution, and that therefore there was no reason to discuss the substantive elements of the EU internal market rules or to rule on their violation.
(97)
Against this background, taking account of the particularities of the current case and the presence and weighting of the relevant indicators, the activity of compulsory health insurance as organised and carried out in Slovakia cannot be considered as an economic activity.
(98)
In light of the above, the Commission concludes that SZP/VZP, as the recipients of the contested measures, cannot be considered to constitute undertakings within the meaning of Article 107(1) of the Treaty and thus that those measures do not give rise to State aid within the meaning of that provision.
(99)
Therefore, there is no need to examine the other conditions for the existence of State aid within the meaning of Article 107(1) TFEU nor to assess the compatibility of the contested measures.
8. CONCLUSION
(100)
In light of the above considerations, the Commission concludes that the contested measures do not constitute State aid within the meaning of Article 107(1) of the Treaty,
HAS ADOPTED THIS DECISION:
Article 1
The following measures granted by the Slovak Republic to Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) and/or Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP) do not constitute aid within the meaning of Article 107(1) of the Treaty:
(a)
the capital increase in SZP of SKK 450 million made between 28 November 2005 and 18 January 2006;
(b)
the discharge of SZP's debts through Veritel' a. s.. from 2003 to 2006;
(c)
the subsidy granted to SZP by the Ministry of Health in 2006;
(d)
the capital increase in VZP of EUR 65,1 million on 1 January 2010;
(e)
the Risk Equalisation Scheme set up by Part 3 of Act No 580/2004; and
(f)
the transfer of portfolios of liquidated health insurance companies, in particular of the company Družstevná zdravotná poisťovňa to VZP and of the company Európská zdravotná poisťovňa to SZP.
Article 2
This Decision is addressed to Slovak Republic.
Done at Brussels, 15 October 2014.