Qorti tal-Magistrati (Malta) Bhala Qorti ta' Gudikatura Kriminali Magistrat Dr. Donatella M. Paget Musumeci Macelli LL.D., Mag. Illum, 2 ta' Dicembru, 2016 (Spettur James Bilardo) -vs- Norbert Boffa, detentur tal-Karta ta' l-Identita` numru 238978(M). Kumpilazzjoni Nru. 56/2012 Rat l-akkużi miġjuba fil-konfront tal-imputat Norbert Boffa u ċioè talli: 1. fil-21 ta' April, 2009, matul il-ġurnata f' Excelsior Grand Hotel Malta, Ix-Xagħra, fil- kapaċità tiegħu bħala general manager tal-istess lukanda, b'nuqqas ta' ħsieb, bi traskuraġni, jew b'nuqqas ta' ħila fl-arti jew fil-professjoni tiegħu jew b'nuqqas ta' tħaris ta' reġolamenti, weġġħet gravi Victoria Fenech hekk kif iċċertifikat Dr Elaine Sosa Carabott Damato u dan ai termini tal-Art. 225, 226(1) (a) u 218 (1)(a)(b) tal-Kodiċi Kriminali Kap 9 tal-Liġijiet ta' Malta; 2. fl-istess żmien u/jew fix-xhur ta' qabel, lok u ċirkostanzi naqas milli jħares is- saħħa u s-sigurtà tal-impjegati, kif ukoll tal-persuni kollha li jistgħu jiġu affetwati bix-xogħol, li jkun qed isir u dan billi naqas milli jieħu l-passi neċessarji kollha sabiex jiġi evitat dannu fiżiku, korriment jew mewt fuq il-post tax-xogħol u dan ai termini tal-artikoli 6(1)(2) tal-att 27/2000 Kap 424; 3. fl-istess żmienijiet, lok u ċirkostanzi bħala persuna li tħaddem, u ta' persuna li taħdem għal rasha, naqas il jagħmel, jew li jiżgura li ssir evalwazzjoni xierqa, suffiċjenti u sistematika tal-perikli tas-saħħa u s-sigurtà kollha li jistgħu jkunu preżenti fuq il-post tax-xogħol u r-riskji li jirriżultaw li jikkonċernaw l-aspetti kollha tal-attività tax-xogħol. Dawn l-evalwazzjonijiet għandhom jikkunsidraw ir- riskji tas-saħħa u s-sigurtà tal-ħaddiema u tal-persuni li jaħdmu għar-rashom li għalihom ikunu esposti waqt il-ħin tax-xogħol, inkluż dawk li jżuru l-post tax- xogħol, liema riskji jirriżultaw mix-xogħol imwettaq, jew in konnessjoni miegħu jew mit-tmexxija tal-impriża u dan ai termini tal-artikolu 10(1) tal-Avviż Legali 36/03; 4. fl-istess żmienijiet, lok u ċirkostanzi bħala persuna li tħaddem, u ta' persuna li taħdem, naqas milli jassigura s-saħħa u s-sigurtà tal-ħaddiema f'kull żmien u f'kull aspett li għandu x'jaqsam max-xogħol, jagħmel arranġamenti xierqa għall- ippjanar effettiv, organizzazzjoni, kontroll, moniteraġġ u rivista tal-miżuri preventivi u protettivi, waqt li jikkunsidtraw in-natura u d-daqs tal-intrapriża u jieħu l-miżuri neċessarji għas-salvagwardja tas-saħħa u s-sigurtà fuq il-post tax- xogħol u għal dan il-għan jippreveni riskji fuq il-post tax-xogħol u jipprovdi informazzjoni u taħriġ kif meħtieġ u dan ai termini tal-artikoli 4(1)(2)(3) tal- Avviż Legali 36/03; 5. fl-istess żmienijiet, lok u ċirkostanzi bħala persuna li tħaddem naqas milli jassigura li jieħu miżuri meħtieġa biex jassigura li l-apparat tax-xogħol għad- dispożizzjoni tal-ħaddiema fl-intrapriża u/jew fl-istabbiliment innifsu jkunu adatti għax-xogħol li jkun se jitwettaq jew adatti kif imiss għall-iskop u jkunu se jintużaw mill-ħaddiema mingħajr periklu għas-sigurtà u s-saħħa tagħhom. Naqas ukoll bħala persuna li tħaddem, illi fl-għażla ta' apparat li jintuża jagħti każ tal- kundizzjonijiet u l-karatteristiċi speċifiċi tax-xogħol kif ukoll tal-perikolu li jeżistu fl-intrapriza u/jew fl-istabbiliment, b'mod speċjali fil-post tax-xogħol, għas-sigurtà u s-saħħa tal-ħaddiema u/jew kull periklu addizzjonali li jirriżulta mill-użu tal- apparat in kwestjoni u dan ai termini tal-artikoli 3(1) tal-avviż Legali 282/04; u 6. fl-istess żmienijiet, lok u ċirkostanzi bħala persuna li tħaddem naqas milli jassigura li jieħu l-miżuri meħtieġa biex matul il-ħajja tax-xogħol tiegħu kollha, l- apparat tax-xogħol ikun qiegħed jinżamm permezz ta' manutenzjoni adegwata u dan ai termini tal-artikolu 4 tal-Avviż Legali 282/04. Rat n-nota ta' rinviju ghal gudizzju tal-Avukat Generali tad-19 ta' Novembru, 2012,1 permezz ta' liema baghat lill-imputat biex jigi gudikat minn din il-Qorti bhala Qorti ta' Gudikatura Kriminali kif mahsub fis-segwenti artikoli: a) Fl-artikoli 226(1)(a) tal-Kodici Kriminali, Kapitolu 9 tal-Ligijiet ta' Malta; b) Fl-artikoli 6 tal-Att dwar l-Awtorità tas-Saħħa u s-Sigurtà fuq il-Post tax- Xogħol, Kapitolu 424 tal-Liġijiet ta' Malta; c) Fir-regolament 10 tar-Regolamenti dwar dispożizzjonijiet Ġenerali dwar is- Saħħa u s-Sigurtà fuq il-Post tax-Xogħol, Avviż Legali 26/2003 taħt il-Kapitolu 424 tal-Liġijiet ta' Malta; d) Fir-regolament 4 tar-Regolamenti dwar dispożizzjonijiet Ġenerali dwar is- Saħħa u s-Sigurtà fuq il-Post tax-Xogħol, Avviż Legali 26/2003 taħt il-Kapitolu 424 tal-Liġijiet ta' Malta; e) Fir-regolament 3(1) tar-Regolamenti dwar Apparat tax-Xogħol (Bżonnijiet Minimi tas-Sigurtà u għas-Saħħa), Avviż Legali 282/2004 taħt il-Kapitolu 424 tal- Liġijiet ta' Malta; f) Fir-regolament 4 tar-Regolamenti dwar Apparat tax-Xogħol (Bżonnijiet Minimi tas-Sigurtà u għas-Saħħa), Avviż Legali 282/2004 taħt il-Kapitolu 424 tal- Liġijiet ta' Malta; u g) Fl-artikoli 17, 31 u 533 tal-Kodiċi Kriminali, tal-Kap 9 tal-Ligijiet ta' Malta. Rat li l-imputat ma kellux oggezzjoni li l-kaz jigi trattat u deciz bi procedura sommarja minn dina l-Qorti. Semghet il-provi. Semghet trattazjoni. Ikkunsidrat- Illi qabel xejn irid jinghad illi ghalkemm din il-kawza tirrigwarda reati li allegatament sehhew f'April, 2009, l-istess kawza giet mismugha minn din il- Qorti, kif diversament presjeduta, u l-ewwel udjenza quddiem din il-Qorti, kif preseduta, giet mizmuma fil-25 ta' Frar, 2016. Illi dan huwa kaz li jirrigwarda l-korriment fuq il-post tax-xoghol ta' Victoria Fenech fejn il-parte leza allegatament soffriet dizabilita` permanenti. Ghandu jigi sottolinejat ukoll li l-parte leza giet rizarcita mill-kumpanija li qed tigi rapprezentata mill-imputat izda dan sar minghajr pregudizzju ghal fatt li l- akkuzi kollha qed jigu respinti mill-imputat. Illi qabel xejn l-Qorti sejra tghaddi sabiex tikkonferma r-risponsabbilita` personali tal-imputat fis-sinistru. Illi Dr Michael El Werfelly Falzon, rapprezentant tal-Malta Tourism Authority, xehed li l- imputat kien registrat bhala licencee ta' bar gewwa l-Grand Hotel Excelsior Dive Centre.2 Mistoqsi jekk il-lukanda ghandhiex licenzja jwiegeb "Pero` mhux assocjat ma Norbert Boffa."3, izda aktar il-quddiem jesebixxi applikazzjoni ghal Dive Centre ghan-nom ta' Grand Hotel Excelsior Limited fejn jaghti d-dettalji tieghu personali bhala l-"Applicant (in whose name license shall be issued)"4 u jiffirma bhala l-General Manager.5 Dr Claudette Sireci, in rapprezentanza tal- Malta Financial Services Authority, prezentat il-Memorandum & Articles tal- kumpanija Grand Hotel Excelsior Limited (recte JG4)6 fejn l-imputat "Qatt ma kien involut" fil-kumpanija imsemmija.7 Rapprezentant tal-ETC jixhed li l- imputat kien registrat bhala Director of Human Resources bejn l-1 ta' Jannar, 2009 u l-10 ta' Lulju, 2009,8 u kien registrat bhala "employee".9 Illi min-naha l-ohra, fl-ezami minn tieghu l-imputat, ghal mistqosija dwar is- sengha jew professjoni tieghu wiegeb li hu kien "General Manager, Excelsior"; jinghad izda li l-ezami sehh ferm wara d-data tal-incident u ghalhekk ftit ghandu rilevanza ghajr ghall-kariga tieghu meta kienu nbdew il-proceduri.10 Mhux l- istess jista' jinghad ghal dak ammess mill-imputat innifsu fl-istqarrija li rrilaxxa fis-6 ta' Mejju, 2010, fejn jghid "Kont bdejt bhala Director Human Resources imma mbaghad meta fethet il-lukanda f' Settembru 2007 kellhi l-kariga ta' General Manager."11 Nathalie Parascandalo li fi zmien tal-incident kienet Executive House Keeper xehdet li l-imputat kien il-General Manager tal-Hotel u l-ghola awtorita` fil-lukanda.12 Victoria Fenech ukoll kienet gharfet lill-imputat bhala l-General Manager,13 kif l-istess gara b' Dorianne El Werfelly Falzon.14 Iktar minn hekk jekk wiehed jara d-dokumentazzjoni, u cioe' emails mibghuta mill-imputat innifsu, hu stess jindika li l-kariga tieghu hi ta' General Manager, Grand Hotel Excelsior-Malta.15 L-artiklu 13 tal-Att Dwar L-Interpretazzjoni jipprovdi li: 3 Fol.15 4 Fol.146 5 Rigward id-data li El Werfelly Falzon jghid hi dik tal-10/03/2001, il-Qorti tqis li dan ma jistax ikun korrett kemm peress li kif tindika l-formola stess dawn il-formoli nhargu fil-2008 (Dok. JM12, Fol.145-149 fejn ir-referenza tal-formola hi MTA TSP/G/06 2008) filwaqt li Grixti beda jahdem ma' Grand Hotel Excelsior bhala Director of Human Resources fl-1 t'Awissu 2007(fol.84) (Vide JG13) Raguni ohra ghaliex dan hu skorrett temana mill-ammont tat-third party liability insurance indikat fl-applikazzjoni imsemmija li hu fid-denominazzjoni tal-munita Ewro u ghalhekk certament jirrisali ghal wara il-31 ta' Dicembru, 2007 (fol.147). Vide ukoll fol.84 Dok JG6 9 Fol.24 10 Fol.105 u 142 11 Fol.92. Jinghad illi l-istqarrija hija ammissibli galadarba l-artiklu 355AU tal-Kodici Kriminali kien iddahhal fis-sehh permezz tal-A.L.35/2012 fl-10 ta' Frar, 2010. Ara ukoll f'dan is-senslil min gie indirizzat ir-rapport tal-Inginier Quadarella, – fol.197 tal-Att dwar Meta xi reat taħt jew kontra xi disposizzjoni li tinsab f'xi Att, li jkun għadda sew qabel jew wara dan l-Att, isir minn korp jew għaqda ta' persuni, sew jekk tkun persuna ġuridika jew le, kull persuna li, fil-ħin tal-egħmil tar- reat, kienet direttur, manager, segretarju jew uffiċjal ieħor simili tal-korp jew għaqda, jew kienet tidher li qed taġixxi f'dik il-kariga, tkun ħatja ta' dak ir-reat kemm il-darba ma tippruvax li r-reat ikun sar mingħajr it-tagħrif tagħha u li tkun eżerċitat id-diliġenza kollha xierqa biex tevita l-egħmil tar-reat:.… [emfazi tal-Qorti]. Illi mill-provi jirrizulta, w del resto gie konfermat mill-imputat innifsu, li huwa jaggixxi bhala l-General Manager tal-Grand Hotel Excelsior. Indubbjament ghalhekk hu applikabbli ghall-imputat l- Interpretazzjoni, Kapitolu 249 tal-Ligijiet ta' Malta, bil-konsegwenzi kollha li dan l-artikolu jimporta kompriz, f'certi kazi l-inversjoni tal-oneru tal-prova, u cioe` li, una volta jigi stabbilit li l-incident ikun gara tort tal-korp jew ghaqda ta' persuni, ikun jinkombi fuqu li jipprova li r-reat ikun sar minghajr it-taghrif tieghu w li hu kien ezercita d-diligenza kollha xierqa biex jevita l-eghmil tar-reat. Dan apparti kull negligenza, nuqqas ta' hila fl-arti jew is-sengha tieghu, jew naqqas ta' tharis tar-regolamenti minn naha tieghu personalment, li jistghu talvolta jirrizultaw f' dan il-kaz. Illi l-Maggur 325 Patrick Fauzza ddeskriva li hu kien mar fuq il-post tal- incident fejn Fenech kienet diga ttiehdet b'ambulanza l-isptar. "L-isptar kont kellimtha xi jumejn wara fejn din qaltli li kien hemm bicca plastic, plastic strip u hi ppruvat taqlaha pero` ir-romblu hadilha idejha u ma lahqitx taghfas l-emergency button pero` kien hemm xi hadd minn shabha li ghafas din l-emergency button."16. Illi l-Ispettur James Bilardo kien kellem ukoll lil Fenech li kienet spjegatlu kif kien sehh l-incident "F'hin minnhom rat bicca plastic wara r-rollers u dahlet idejha biex taqlaha sakemm din kienet ghada qed tahdem u qabditilha idejha bir-rollers. Jidher illi l-impjegata l-ohra ghafset il-buttuna stop biex tkun tista' tohrog idejha Victoria Fenech pero` fil-panic il-buttuna regghet inghafset u regghet bdiet tahdem sakemm fl-ahhar Victoria Fenech rnexxilha taqla' idha."17 Ikompli "Meta kont kellimt lil Victoria Fenech dwar know how li kellha fuq il-magna, qaltli li qatt ma giet mghotija xi edukazzjoni ta' kif tahdem din il-magna."18L-Ispettur ipprezenta dak li ma hu xejn ghajr brochure dwar it-tip ta' magna li kienet qallu li Fenech kienet inghatat "xi tip ta' training" u pprezenta Induction Health and Safety Certificate datat is-16 t'Ottubru, 2008.20 L-Ispettur ikompli li Fenech kienet qaltlu li l-kors li nghatat ma kellu x'jaqsam xejn ma kif tahdem il-magna u kien kors ta' gurnata dwar Health & Safety, li ghalih jirreferi ic-certifikat esebit a Vide stqarrija a fol.92-JG10 18 Fol.27 19 Fol.26 20 Fol.89 fol.89.21 In kontro-ezami kkonferma li Fenech kienet qaltlu li l-magna regghet bdiet tahdem wara li kienet twaqqfet bl-emergency button.22 Jikkonferma ukoll li "Qalet li qatt ma hadet kors fuq il-magna. Dan kien sar wara li hekk gie rikjest mill-Occupational Health and Safety Authority wara l-ispezzjoni li kienet saret fil-laundry room wara li sehh l- incident (Dok. Jghid li wara li kien ghamel ir-rapport kien ukoll ghamel follow-up report izda "l- Jghid li fil-bidu ma kellhomx "know how ta' kif tahdem, ghalhekk ma bdietx tintuza mill-ewwel. Maz-zmien sibna nies, tajnihom courses ghal ta' l-apposta fosthom Victoria Fenech u wara dan it-training bdiet topera din il-magna."31 L-imputat jishaq li l-magna qatt ma seta' kellha guard installata biex hadd ma jdahhal idu ghax fl-ewwel lok anke il-katalgu juriha minghajr guard. Izid li kieku kellha guard ma setghetx tintuza l-magna ghaliex "f'kaz ta' lozor ...jahdmu tnejn min-nies, persuna fuq in-naha tal-lemin u ohra fuq in-naha tax-xellug. Dawn l-operaturi jistreccjaw il-lozor u jqabbduhom mar- romblu. Il-magna tigbed il-lizar, tnixxfu u jinhareg mittwi minn wara. Kif jidher ukoll fl-istampa mmarkata X [fol. 26], fuq in-naha tax-xellug hemm zewg buttuni. Naghmel riferenza ukoll ghar-romblu ic-celesti skur li jidher bejn ir-romblu l-kbir u s-sinjali dotted. Nispjega illi l-lizar irid jghaddi minn bejn ir-romblu l-kbiru dan ir-romblu z-zghir li qed naghmel referenza ghalih. F'kaz li persuna idahhal idejha bejn dawn iz-zewg rombli, ir- romblu z-zghir jghola l-fuq wahdu u ghalhekk mhemmx cans li wiehed jaqbad idu. Victoria Fenech wegghet idha ghax idha ghaddietha minn fuq ir-romblu z-zghir ghalhekk dan bl-ebda mod ma seta' jghola biex jiffranka milli Victoria taqbad idha. Nghid ukoll li ghadni sallum ma nistax nifhem kif Mrs. Cassar dahhlet idha minn fuq ghaliex hi mara maghmula qasira u nimmagina li kellha tiggebbed biex iddahhal idha........u Victoria Fenech bit-training li hadet, kienet taf li ma kellhiex iddahhal idha hemm. Li kieku tfiet il-magna mill-buttuna 'emergency stop' ma kienx jinqala l-incident."32 Mistoqsi dwar ir-rapport kkommissjonat mill- management l-ghada tal-incident jghid li "...ssir purtiera tal-plastic trasparenti biex tigbed iktar l-attenzjoni tal-operatur izda jekk l-operatur jiddeciedi li jrid idahhal idu, xorta ma hemm xejn xi jzomm. ohra fuq in-naha l-ohra tal-makna biex iz-zewg operaturi jkollhom kontroll taghha u ghamilna ukoll aktar sinjali."33 Illi Victoria Fenech ,il-parte leza, xehdet kif waqt li kienet qeda ma tlieta minn nies ohra (Maria [Brigar], Dorianne [Musumeci Macelli] u Jacqueline [Parascandalo]) jghaddu, indunat li kien hemm spaga "u mort naqbadha u qabadli jdejjha l-isteam roller."34 Tispjega li l-ispaga kienet f'dik il-parti li "Waqt li jdur ir-romblu biex izomm il- lizar dejjem miftuh.....in-naha ta' gewwa...ser naqbadha u hatafli idi r-roller." Tghid li meta nqabdet idejha ma hassitx ugigh u ma ndunatx bil-gravita` tas- sitwazzjoni tant li l-ghada riedet tirritorna ghax-xoghol.35 Mitluba tispjega kif sehh l-incident tghid "Hu u jdur ma dan ir-romblu ghandhek qisu zigarelli biex izommu l-lizar dritt. Wahda minnhom inqatghet u dik itellef. U mort gbidta u hatafuli mal-ewwel ghax kien fast." Tghid li ma gietx f'mohha li l-ewwel kellha titfi l-magna izda kif hasset li idha wahlet tfiet il-magna.36"Ghax li kieku ma tfejtiex kienet tohodli kollha. Hemmhekk kienet tweggha ghax nghid li setghet kienet aghar."37 Cassar tkompli li hekk kif qalet lil Maria [Brigar] li kienet wehhlet idejha, "Dik regghet xeghlitha u jien ghidtilha le u nizluli naqra ohra. U mbaghad qabdithomli kollha."38 Cassar tkompli taghti aktar dettal dwar kif Brigar regghet xeghlet il-magna "Ehe ghax Maria mhux hdejja kienet. Jiena kont lucky li kont in-naha tas-switch ghax huma is-switches fuq in-naha tal-lemin biss kien hemm u jien inzertajt hdejhom....Yes jien tfejtu l-iswitch...Jiena tfejta switch. Hadd ma seta' jitfieh. Ma kienx hemm switches izjed. In-naha tieghi kien l-switch." Tghid li t-tieni darba kienet Scicluna li tfiet il-magna u dan wara li kienet xeghlitha "Ehe imma hi m'ghamilithiex biex tweggani. Hi hassbet jekk tixghela mmur lura imma dan ma jistax immur lura. Dan jibqa sejjer il- quddiem...M'ghandhux reverse le."39 Tghid li giet operata minnufih u fi zmien gimgha kienet tilfet erba swaba. Dwar training fuq il-magna u dwar Health and Safety ix-xhud tikkonferma li "Ma kellix courses" u li kienu shaba stess li "Urewni kif inhadimha"40 Izzid li hi qatt ma attendiet meetings fuq Health and Safety ghajr ghal Induction Course "Ghax kull min jidhol hemmhekk bilfors irid jaghmel l-Induction ehe." Cassar tindika l-magna bhala dik li tidher fid-dokument a fol.86 u tghid li idha dammet maqbuda fil- magna ghal xi 4 minuti.41Din setghet tinqala sakemm ir-roler infetah mill-genb "Irid jilluwsja, ma tistah tifthu r-romblu u mill-genb irid jinfetah."42 Illi Maria Brigar spjegat kif il-magna li fiha daqs wisgha ta' lizar kienet tithaddem b'zewg rollers fejn l-lizar jidhol minn naha u johrog minn ohra. Il- magna ghanda controls li minnhom tintxghel u tintefa. Semmiet ukoll li hemm 'emergency stop buttons'. "Ahna konna jiena u Doreen konna fuq wara. Nistennew il-lizar biex jintewa u kien hemm Vicky u Jacqueline fuq quddiem. ...u qaltli stenna ghax wehlitli idejja. U mort nigri nitfi l-magna....". Minn hawn u tenut kont dak li xehdet Cassar li l-magna regghet bdiet tahdem, jidher li l- magna bilfors f'xi hin regghet inxteghlet ghaliex kienet twaqqfet bl-'emergency stop' ftit qabel. Il-fatt li 'emergency stop' jinghafas darbtejn ma ghandhux iwassal sabiex terga tinxtghel il-magna dment li din kienet qed tiffunzjona kif suppost!! Scicluna tkompli "Speed ta' lizar dejjem qed jghaggel"43 tant li f'minuta tghid li jaghmlu minn tnejn sa tlieta "Il-lizar inti kemm iddahhlu, jigri wahdu." Idum ftit sekondi biex johrog "Seconds. Mhux ha jdum minuta biex johrog zgur.… U jiddependi l-ispeed li ttieh inti....ghax jekk taghmel speed inqas, il-lizar jibqa mxarrab."44 (dan jikkontrasta ma dak li jghid l-Inginier Quadarella fejn jghid li "The roller velocity is relatively slow..."45) izda jikkonferma li qalet Cassar meta qalet li ir-romblu kien "fast".46 Tkompli tghid li Victoria "Hi mghajtietx l-ghajjut mal- ewwel. Qaltli stenna ghax ghandhi idejja mwahhla."47 Scicluna tixhed li "Ahna dejjem konna ttrenjati. Qabel ma nuzaw fuq il-magni, inkunu nafu kif ghandna nuzawha. Kif titfija specjalment u kif tixelgha...Kellna l-induction u kellna t- training tas-Supervisor. Jiena qabel ma uzajtha din il-magna, qed jurini kif ghandhi nuzaha."48 Tikkonferma li l-'emergency stop button' kien fuq in-naha ta' fejn kienet Victoria "Fejn kienet hi, Vicky...fuq il-lemin."49 Ix-xhud ma setghetx tirrispondi jekk il-magna wara li kienet intfiet regghetx qabdet tahdem. Pruvat taqlahha minghajr ma tfiet il- magna. Jigifieri hi r-romblu ma tfithux biex taqla dik iz-zigarella. Sewwa ghax kieku easy titfi ir-roller u tigbidha imma r-romblu baqa' ghaddej bl-ispeed tal- lozor." Mitluba tiddeskrivi t-tip ta' training li sar fuq il-magni tghid "Li inti toqghod attenta, idejk ma tistax idahhalha minn hawn ghax inti ghandhek is-safety guard. Hi li gara ghax dahhlet idejha minn hawn. Tghid li Cassar korriet ghaliex dahhlet idejha minn post fejn ma kienx previst li wiehed iddahhal idu. Kieku ippruvat iddahhal idha mal-roller, ma fejn jiddahhal il-lizar, is-safety guard kien jimpedik.50 Mistqosija mill-Qorti dwar jekk kienx hemm safety guard minn fuq tghid li kien "Hemm il-purtiera."51 Dwar it- training li nghatat tghid "Ghandna l-induction u jurina kollox qabel ma nahdmu l- magni kif ghandna nuzawhom biex ahna nkunu preparati kif ghandhek tuzaha. L- importanti kif tixghela u titfiha. Kien hemm Paul Papallo dak iz-zmien itina it-training....meta nkunu godda, jurina l-magni kif inhuma u jurina mal- lukanda kollha"52 Illi Nathalie Parascandalo li fiz-zmien tal-incident kienet Executive House Keeper tiddeskrivi kif kienet giet msejjha mill-ufficju taghha meta wegghet Victoria Fenech. "Lil Victoria insibha idejha jigifieri maqbuza l-guard ghax inti meta tiffeedja l-lizar, hemm qisu tipo ta' romblu li awtomatikament jekk inti subghajk ha jmur naqra over, timbutahulek lura...… idejha kienet maqbuza l-guard...Xhin semghet lehni iggranfat mieghi."53 Kienet cemplet tal-maintenance u gabu banketta sabiex Fenech toqghod aktar komda. Ix-xhud tghid li tal-maintenance kienu fuq il-post f'qasir zmien. Skond ix-xhud dak li setghet ghamlet Fenech meta rat li kien hemm string ghaddejja kien li "Kien hemm l-emergency stop ezatt magenba."54 Micallef tikkonferma li l-impjegati kienu jigu trained hekk kif jibdew l-impjieg taghhom, "Ovvjament fuq il-makkinarju. Kollox kien jigi rrekordjat u ffirmat minnhom stess." L-ewwel haga li giet mghallma kien dwar safety measures u zzid li "Supervisor kien ikun hemm on duty, il-magjor parti il-hin kollu."55 Dakinhar kien hemm Raymond El Werfelly Falzon izda ma kienx fil-kamra dak il-hin. Ix-xhud tikkonferma li l-imputat kien l-ghola awtorita` fil-lukanda ghax fuqu kienu jigu is-sidien li hafna mill-hin kienu jkunu imsiefrin.56 Illi Dorianne Musumeci Macelli tixhed kif kien sar hin il-break u waqt li xi hadd qal lil parte leza biex titfi l-magna din qaltilhom li kienet wehhlet idha fiha. 57 Dwar training li hadet fuq il-magna partikolari tghid li ma tiftakarx u ma tafx ghalkemm kienet ilha topera l-magna madwar sena u nofs. minn fejn tixghel, minn fejn indahhlu l-materjal. Minn fejn johrog."59 kif ukoll dwar is-safety switch. Dan ifakkar dak li xehdet Scicluna li l-emfazi tat-training kien dwar kif il-magna tinxtghel u tintefa!! Certament dan mhux it-training li wiehed jistenna li kellhu jinghata fuq makkinarju fejn l-uzu tieghu u l-mod kif jithaddem kien jixirqilhom spjegazzjonijiet ferm izjed dettaljati. Hafna aktar ta' utilita` milli tkun taf kif iddahhal lizar u kif ghandu johrog mitwi, jew dwar kif tixghel u tifi l-magna, kien ikun training fejn l-operaturi jigu mharrga attivament dwar kif jahdem il- makkinarju nnifsu, u fejn jigi spjegat lilhom kif jahdmu l-komponenti diversi tieghu, fosthom ir-rombli. Kien ikun dan it-training adattat li wiehed kellu jircevi bil-ghan li incidenti fl-uzu tal-magna jigu evitati u l-prekawzjonijiet ikunu ittiehdu. Mill-provi prodotti t-training li kull wahda mil-operaturi tghid li rceviet zgur lanqas jibda biex javvicina dak it-training dwar u fuq il-magna u kif din tahdem li kien messu inghata. Dak li jirrizulta mill-atti processwali li nghataw l- operaturi kien semplicement istruzzjonijiet kif lozor kellhom jigu mghoddija u mitwija, u dan permezz tal-magna, izda mhux kif tahdem il-magna per se! Lanqas ma jista' wiehed jiskarta l-fatt li s-supervisor ma kienx prezenti meta sehh l- incident. Ix-xhud Musumeci Macelli lanqas ma setghet tiftakjar jekk it-training kienx inghata minn kollega iehor jew persuna ohra.60 Tghid li kienet taf lill-imputat bhala l-General Manager. In kontro-ezami tikkonferma li id Fenech kienet iddahlet minn fuq ir- roller. Mir-risposti li taghti lid-difiza jidher cjar li ftit kellha konoxxenza ta' Paul Papallo mill-Health and Safety department tal-lukanda; fatt li minnu il-Qorti ma tistax ma tislietx il-konkluzzjonijiet taghha li training dwar health and safety kellu jkun ferm iktar pronunccjat ma dawn l-operaturi! Illi Jacqueline Parascandalo tispjega kif ftit qabel ma sehh l-incident kienet inqatghet cinga tar-roller li kienu jservu bhala "Il-guide biex imexxi il-lizar....Kien hemm hafna cineg. Kienet in-naha ta' Victoria."61 Ix-xhud tghid li qalet lil Victoria sabiex tqoghod attenta "Dort lejn Victoria. Ghidtilha "Vic attenta ghal idejk". "Vic attenta ghal idejk".62 Tghid li ma ratx l-incident issehh u li hassa hazin u nharget minn fuq il- post. Tikkonferma li kienet inghatat training "..qabel ma bdejt nahdem jien kelli Induction, kellhi t-training. Meta jkun hemm xi fault incemplu l-maintenance. Barra minn hekk, dan ir-roller, ghax jiena kont ittrenjata peress li kien ghadni bidu, kien hemm kollega iehor qaghad jispjegali. Meta ndahhal lizar hemm guide to protect your hands u qalli x'hin idahhal il-lizar, nassumu li tmiss naqra t-tarf ta' subghajk, idejk tohrog il-barra. Voldieri dak kien il-guide." Bhala safety wear tghid li kienu jilbsu ingwanti "qishom suf" izda dan kien biss ghat-table linen.63 Micallef tixhed li biex tahdem fuq il-magna kellha "Kollega tax-xoghol stess. Li kienu mhargin aktar minni."64 izda tispecifika li kien kollega mill-laundry li kien bl-esperjenza.65 In kontro- ezami tikkonferma li kull impjegat gdid kien jinghata induction course minn Paul Papallo filwaqt li nghataw tahrig fuq il-magna.66 Illi Charles Parascandalo, Principal Occupational Health and Safety Officer kien ghamel spezzjoni fuq il-post tal-incident u kien ikkonstata li "il-posizzjoni ta' din il-mara kienet fejn hemm ir-ritratt numru 1 [JG15; fol.186], fejn hemm immarkat bl-ittra X, hemmhekk hemm guard nieqsa. Kif ukoll f'dak l-istess ritratt numru 1, fejn hemm dik il-marka Y, hemmhekk hemm ribbon nieqsa. .… emergency switch f'din il-magna sibt wiehed biss..… Meta jien tkellimt fuq il-guard nieqsa li kien hemm fuq din il-magna, huwa ndikat f'ritratt numru 9 [fol.190]. Jidher dak il-vojt. Dak suppost, mela f'ritratt numru 1 ghandhek guard nieqsa fejn hemm immarkat bl-X." Ix-xhud jghid li nsista mal-management li kien hemm guard nieqsa u dan peress li wiehed seta' jara r-rollers qed iduru.67 Fil-fatt ikompli "Wara dik saret, ghax issa nesebixxu sett ta' ritratti" [fol.193-4]. Micallef jiddikjara li ma kienx hemm 'maintenance records' fuq din il-magna u dwar il-guard jghid "u ghal xi raguni jew ohra, kienet li nqelghet u regghu xethuwha lura. Issa jew bi zvista jew bi traskuragini...Tidher nieqsa ghax il-postijiet huma vojta. Anke il- boldijiet jigifieri ta' fejn tkun mwahhla huma neqsin. Hija evdienti li darba kien hemm xi haga hemmhekk u mbaghad jew b'dizvista jew bi traskuragini, haga jew ohra."68 In kontro-ezami li ghalkemm ghamel spezzjonijiet fil-lukanda Excelsior dan kien waqt li kienet qed tinbena u certament ma sarux spezzjonijiet minnu fil-laundry room69 Jghid li l-ewwel darba li ra l-magna kien dakinhar tal-incident. Izid li kien ta Health and Safety training fuq affarijiet generici u mhux fuq il-magna. Jinsisti li kien hemm guard li kienet nieqsa u dan jikkonfermah wara li ra d-dèpliant esebit: "Nigi muri id- dokument a fol.86 pero din il-pagna mhijiex numerata [ma genb fol.86, immarkata bi vlegga] fejn hawn kwazi magna bhala....fejn il-guard qeda hemmhekk....Iva anke magni ohra simili, bhal taghhom jigifieri hemm ukoll. Il-guards ta' l-stainless steel jidhru fil-gnub. Meta f'dak ir-ritratt numru 1 hija nieqsa."70 Illi l-imputat ghazel li jixhed u qal li l-makkinarju kien inxtara fl-2006 qabel ma beda jahdem mal-Excelsior Hotel. Sar jaf li l-apparat gie kkummissjonat f'Awissu, 2007, wara li kien ra ittra minn Graham Galton, Project Manager, li talab lil Penglai Multitex Washing Equipment Co. Ltd. minghand min inxtraw "18 sets of laundry equipment", sabiex jibghatu engineer biex issewwi xi magni li ma kienux jahdmu sew kif ukoll sabiex jaghti training lil hotel laundry staff (Dok. Dan kien ghamel Malta mit-18 ta' Jannar, 2008, sat-30 ta' Jannar, 2008. Victoria Fenech kienet giet impjegata f'Settembru 2008 u hu kien jafha miz-zmien li kienu jahdmu s-Suncrest Hotel fejn hi kienet tahdem ukoll fil-laundry department. Tant kien jafha sew li meta kienu qalulu li wegghet persuna fil-laundry mill- ewwel hsiebijietu marru fuq Fenech u qal "nispera mhux Vicky".72 Jikkonferma li kien ra lit-tekniku Ciniz, f' Jannar 2008 ifiehem lill-operaturi kif tithaddem il- magna u s-'safe use' taghha izda sa dak iz-zmien Fenech ma kienitx bdiet tahdem hemm. Mistoqsi mill-Qorti dwar jekk kienx wera s-safeguards u s-safety measures lill-operaturi l-imputat b'onesta jghid li kienet darba biss li kien prezenti meta t-tekniku "qed jurihom u ma nistax nghidlek ezatt jekk qadtx jgidilhom isma din hekk, pero kien qed jurihom kif juzaw il-magna. Mhux ha nkun pruzuntuz nghidlek iva qed nifatkar qghad jghidilhom oqghodu attenti u dan, le. Li naf hu li dan gie specifically biex jittrenjhom kif juzaw il- magni."73 Ikompli li l-laundry kienet taqa' taht ir-responsabilita` tal-Executive House Keeper Nathalie Parascandalo, xhud ohra, izda "f'kull shift ikollok a supervisor, xi hadd li jkun in charge."74 Fil-kaz ta' Cassar is-supervisor kien certu William Grech Pisani li nzerta kien ukoll il-job coach ta' Fenech; il-job coach kien jaghti training lill-persuna gdida li tkun ghada kemm giet ingaggata. Grixti jghid li ghalkemm hadd mill-impjegati ma hu impjegat fuq equipment specifiku, l-parti l-kbira ta' xoghol Fenech kien fuq ir- roller fejn hemm il-panel fejn kienet taf tipprogramma u tistartja l-magna aktar mill-ohrajn. Skond l-imputat ir-roller kien jaghmel zewg lozor fil-minuta u ghalhekk ir-rollers kienu jduru "bil-mod hafna."76 L-imputat wara li jispjega l- mod li kienet tithaddem il-magna izid "Issa l-incident gara ghax hi dahlet idejha."77 Interessanti huwa l-fatt li l-imputat jinnega li qatt kien hemm xi 71 Fol.299 72 Fol.276 73 Fol.277 74 Fol.278 – diga gie kkonfermat mix-xhud Parascandalo li Raymond El Werfelly Falzon kien is-supervisor in-charge dakinhar tal-incident izda ma kienx prezenti meta sehh l-incident. guard li tnehhiet kif allegat mix-xhud Charles Parascandalo. Jghid li kien hemm bicca metal catta li kienu wahhluha tal-maintenance peress li meta r-roller kien jigi greased kienu qed jithammgu il-lozor. 78 "Issa dan il-famuz guard li rrefera ghalih s-Sur Parascandalo hawn li huwa hawn, kieku vera qabdet idejha hawnhekk ma kienitx twegga ghax hemmhekk ma hemmx shana u ma kienitx tiggebbed ghax qeghda livell tal-qaddt."79 Jiddeskrivi li sab lil Cassar "qeghda mdendla litterlament into the machine bil-housekeeper qed izzommha....u b'banketta taht saqajha...ghax inti biex iddahhal idejk hemm gew trid tiggebbed. Din iggebbdet u kienet skomda meta wegghet...".80 Mela wasal kien hemm il-maintenace manager u n-nies tieghu.81 L-imputat spjega f'hiex kien jikkonsisti l-induction training li ssemma kemm il- darba minn xhieda ohra. "Dan taghmel gurnata shiha inti, parti mit-training huwa ssir familjari mal-lukanda, x'taghmel, minn fejn u haga u ohra, mbaghad ghandhek session fuq health and safety....power point presentation illi saret lil Victoria Fenech, u ahna ntuhom il-handbook jigifieri dak johduh...hemmhekk qed tghidlek li inti kif tara li hemm xi haga mhux qed tahdem kif suppost tieqaf u tinforma lil maintenance jew tinforma lil head.....il-magna kienet prattikamnet gdida..kienet maintained tajjeb, u ghandhi r-records tal-maintance tal-magna...u l- magna jekk tuzaha kif suppost...lanqas tista' twegga....dak li ghamlet Victoria Fenech was unthinkable"82 Jispjega li kien hemm mwahhla ukoll purtiera maghmula bi strippi tas-silicon li ghalkemm "mhux necessarjament kienet qeghda hemm ghal xi protezzjoni...din kellha ittelifha milli ddahhal idejk inti...l-iskop ewlieni kien li s-shana kemm jista' jkun titla' ghal gol extractor pero kienet isservi ukoll ta' deterrent biex inti idejk ma ddahhaliex gewwa ghax qisek qed tghaddiha minn go screen idejk."83 Ix-xhud ipprezenta kopja ta' risk assessment li kien sar fuq il-laundry equipment mill-health and safety officer kif ukoll tal-maintenance work li kien sar fuq ir-roller.84 Gew prezentati ukoll dokumentazzjoni li juru li Victoria Fenech inghata training dwar Evacuation85 u Health and Safety86 li sar bhala parti mill-Induction Day Prgoramme mizmum fis-16 t'Ottubru, 2008.87 Il-Qorti tinnotta li mir-records tar-risk assessment esebiti a fol.302, fejn l- assessor hu indikat li kien Ray El Werfelly Falzon fil-kapacita` tieghu ta' laundry supervisor, jinghad li "Staff are trained in the correct use of laundry equipment safety and Dan id-dokument li jgib id-data tal-4 ta' Dicembru, 2008. Mid-dokumentazzjoni esebita jirrizulta li William Grech Pisani kien inghata housekeeping induction training izda f'hiex kien jikkonsisti tali training, ma ngiebet ebda prova. Fi kliem l-imputat kien inghata 'handbook' lill-impjegati tal-laundry u dan gie esebit mill-imputat. 88 Il-Qorti fliet dan l'hekk imsejjah 'handbook' li ma hu xejn ghajr sales catalogue tal-makkinarju msejjah "Cylinder-heated Ironer Series" fabbrikati minn Xiaoya Multitex Washing Equipent Co. Ltd., li kif jirrizulta mir-ritratt nru. 5 esebit a fol.188, hu l-makkinarju tal-mudell bin- numru TB II 3000A "IORNER" (prezumibilment kellha tinqara "IRONER"). Bla ebda sforz tal-immaginazzjoni ma jitqies li dan hu xi forma ta' handbook kif qed jikkontendi l-imputat jew xi forma ta' 'operator's manual'. Kif jikkonferma Edward Muscat Mallia, li kien maintenance manager, il-mudell identiku kien dak li jidher a fol.33289 In kontro-ezami l-imputat ikkonferma li meta l-parte leza kienet tahdem is- Suncrest Hotel, il-makkinarju kien wiehed differenti. Jikkonferma ukoll li fir-risk li bhala assessment rakkomandazzjoni kien hemm is-semplici frazi: "Follow manufacturers safety instructions."!! Jigi rieterat, in vista tal-akkuzi migjuba, li ma ngabet ebda prova kontrarja li l-impjegati kienu mgharrfa b'dawn il-manufacturer's instructions ghaliex kemm Mousu’ kif ukoll Seguna ikkonfermaw li dak li gie mghoddi lill- impjegati u lill-maintenace team kien dan il- brochure u cioe' d-dokument esebit minn Mousu’ stess a fol. Il-Qorti hawnhekk trid taghmel xi osservazzjonijiet: Liema kienu dawn l- instructions? Fil-katalgu li Sam Mousu’ jghid kien gie mghoddi lill-impjegati u li Edward Muscat Mallia jikkonferma ukoll li kien l-uniku dokument qatt mghoddi lilhom, kif inghad ma ssib l-ebda safety instruction!! Is-safety instructions kienu fil- Owner's Manual izda dan jidher li kien inzamm minn xi hadd iehor fil- management tant li kien biss Paul Zammit Grech li esebieh. Ghalhekk kif qatt wiehed jista' jasal biex jikkonkludi li r-risk assessment kien wiehed sufficjenti? Zgur li ma kienx il-kaz. Interessanti ukoll li kien fl-interess tal-lukanda stess li l- Owner's Manual jinghata lill-maintenance team tenut kont tal-fatt li fih hemm dettaljati l-ispecifications tal-magna, informazzjoni dwar is-sistema elettrika tal- magna, dwar l-'operation and maintenance' taghha, dwar kif ghanda tinzamm 'in running condition' u 'trouble shooting'. Jekk dokument li fil-faccata tieghu jirrikjedi "Read This Manual Carefully Before Operation"91 u li kien daqshekk essenzjali ma nghatax sahansitra lil maintenance team li xogholhom kien jassiguraw li l-magna tigi operata skond l-istruzzjonijiet tal-manifattur, u dan anke ghas-sigurta' taghhom u tal-operaturi taghha, zgur ma jistax jinghad li kien hemm id-dovuta diligenza f'dan ir-rigward. Kien mgharraf bl-incident minn fuq walkie talkie u flimkien ma Stephen Alves De Oliveira niezlu fil-laundry room u sabu lil Cassar "fuq banketta b'idha mdahhla fir-romblu...".92 Damu madwar 10-12 il-minuta biex qalawlha idejha sa liema hin kienu wasslu tas-Civil Protection Deprtament. Ix- xhud esebixxa numru ta' dokumenti sabiex juri l-maintenance li kien issir fuq il- magni. Dan jikkontrasta ma dak dikjarat minn Charles Parascandalo li ma kienx hemm maintenance records tal-apparat. Galea kkonferma wkoll li ma kien hemm ebda guard nieqsa izda kienet saret "sheet biex ma johrogx grease u affarijiet biex ma jcapsux il-lozor...Mhux guard bhala preventive ghal xi haga. Hija just preventive biex ma ccappasx l-affarijiet li tkun qed tghaddi.....Dik konna ghamilniha ahna ghax kien ikollna hafna complaints li l-lozor u l-affarijiet jiccapsu minhabba grease li johrog mis-shaft." Jikkonferma li l-oggett abjad kienet ingwanta li kienet daghbet bis-shana. Anke min dan il-fatt ghalhekk jirrizulta li l-impjegati kien imisshom inghataw ilbies protettiv u cioe' ingwanti tas-suf li Micallef xehdet kienu jintuzaw ghat-table linen.93 Biex hargu idejha kienu fethu il-magna mill- genb u dawwru r-romblu b'lura.94 In kontro-ezami x-xhud ddikjara li hu ma kien ha ebda training fuq il-makkinarju in kwistjoni izda kien ghamel emergency course Tas-Sliema.95 Illi Edward Muscat Mallia xehed li kien maintenance manager fiz-zmien l-incident fejn kellu team li kien jinkludi technicians u nies mill-maintenance. Jghid li dakinhar tal-incident kien issejjah fuq il-VHF is- supervisor tal-laundry u hu kien mar mill-ewwel il-laundry room fejn sab lil tal-maintenance jifthu l-genb tal-magna u lil Victoria Fenech b'idejha minn fuq imdahhla gol-magna u qeghda fuq banketta. Jghid li kien ra manual tal-magna li kien bl- ingliz. Jikkonferma li kien gie inginier mill-fabbrika li kien urihom kif tahdem il- magna "ghax il-magna kellha xi settings ...". Jikkonferma li hu kellhu dak li jsejjah bhala "il-manual" tal-magna li hu esebit a fol.99358 izda wara jghid "Dak huwa li kellna ahna...Ehe Brochure".97 Jinsisti li kienu tghallmu fuq il-magna peress li kien gie technician li kien ghallimhom kif joperaw il-magna. Fl-ahhar tal-kontro- ezami tieghu jikkonferma li fil-katalgu li kellhom ma kien hemm ebda riferenza ghal safety features- "Xhud: Le ma hemm xejn minn dan Qorti: U qatt ma rajt xi manual fuq hekk inti? Xhud: Ma jidhirlix....Ma jidhirlix li kien hemm xi haga ohra."98 Illi xehed Sam Mousu’ li fiz-zmien l-incident kien Security Manager fil-lukanda; hu kien sar jaf bl-incident minn Nathalie Parascandalo u jikkonferma li kien sab lil Fenech imdendla mar-roller fuq banketta. Fuq il-post kien hemm il-maintenance team u kienu qalghu il-genb tal-magna u fi zmien 5 minuti kienu irnexxilhom jaqilghu idejha. Spjega kif technician Ouliawi kien ghallem lis-supervisors li dak iz- zmien kienu jissejju 'team coaches' li kienu gew trained minn persuna Germaniza dwar kif ghandhom jghallmu lin-nies ta' tahthom. Il-tekniku Ouliawi "ghallem lil dawk li kienu se jkunu team caches ghal magni kollha li hemm fil- laundry fosthom din l-ironer." Dan kien ghallem lil certu William Grech Pisani bhala 'team coach' li kien ha f'idejh dawk il-haddiema li kienu ser jahdmu fuq dik il- magna. Il-Health and Safety training kien issir minn Paul Papallo u giet esebita presentazzjoni minn tieghu li sussegwentement kienet tinghata anke minn Mousu’. Ix-xhud ipprezenta rapport li kien ghamel l-ghada tal-incident. Kopja tar- risk assessment esebit mill-imputat a fol.302, gie ukoll esebit mix-xhud Mousu’ bhala SA3.100 Dan jindika li dan kien sar ma Nathalie Parascandalo ghalkemm id- dokumentazzjoni tindika lil Ray El Werfelly Falzon bhala assessor. Risk assessment iehor sar fil-25 t'April, 2009, fejn din id-darba l-assessor kien Paul Papallo innifsu, Dok. Wiehed jinnota li kien hemm rakkomandazzjonijiet simili dwar emergency stops u senjalazzjoni anke mill- It-training kien issir b'tali mod li kien jiffokka fuq is-settur li l- impjegati partikolari kienu jahdmu fih.103Ikkonferma li Fenech attendiet ghal evacuation training kif ukoll ghal health and safety traing induction course. Papallo kien ta dawn il-courses personalment u jindika li slide partikolari, dik numru 20 kienet taghmilha cara li kien jigi spjegat lilhom "Report to head of department any physical conditions, systems which you consider unsafe or potentially unsafe."104Ikompli "Ahna ghandna dipartiment u hija r-responsabilita` tieghek illi tigbed l-attenzjoni tas-Supervisor tieghek, u s-Supervisor minn naha tigehu jinforma lil maintenance department biex hu minn taghhom jirrangaw. Jigifieri ahna konna qeghdin nenfasizzaw l-hin kollu illi fejn hemm periklu jew xi haga ili inthom qeghdin tinnutaw illi mhux qeghda tahdem sewwa tohduhiex f'idejkhom imam nfurmaw."105 Dwar Cassar jghid "...kienet persuna li tiehu l- affarijiet bis-serjeta`...kellha certu esperjenza tax-xoghol."106 Dwar training fuq il-magna jispjega li dan kien inghata mit-tekniku Ciniz lil Ray El Werfelly Falzon u William Grech Pisani li kienu t-tnejn supervisors. Izid li kien dahal kemm il-darba fil-laundry room u kien issib lil Grech Pisani il-hin kollu jimmonitorja u jaghmel supervizjoni fuq Victoria.107 Jiddeskrivi kif meta kien hemm ilment li kien hemm shana eccessiva hierga mill-magna li kienet tahdem fuqha Fenech, kienu marru tal-OHSA u dawn kemm infurmawhom li kellha ssir ventilation izda ma saret ebda rakkomandazzjoni dwar dan. Jikkonferma li kien hu li ghamel ir- risk assessment f'Dicembru, 2008, u kien assistit minn Ray El Werfelly Falzon u li fih kien issemma li kellha tigi prestata attenzjoni dwar entrapement, moving object u electrocution.108 Il-Qorti tinnota izda li a fol.465, kif gja gie osservat, hemm dikjarat li r-risk assessment sar ma Nathalie Parascandalo. Dwar ic-certifikazzjoni tal-magna jghid li din kienet tlahhaq ma direttivi Ewropej kif ukoll International Standards u fil-fatt esebixxa l-Specifications taghha li huwa d-dokument immarkat PB5.109 Bhal PB6 gie esebit ukoll dak li x-xhud iqis huwa certifikazzjoni ta' 'CE Conformity'. Il-Qorti kienet mill-ewwel innutat li filwaqt li l-Mudell kien dak bin-numru TBII3000A (vide ukoll ritratt nru. 104 Fol.429 u Dok. a fol.188 fejn jidher li l-magna hi precizament dan il-mudell, kif ukoll il-konferma minn Edward Muscat Mallia li l-magna kienet dik li tidher a fol.332 fejn il-mudell partikolari jinsab fil-hames kolonna u cioe' TB II 3000A.),110dak li gie esebit mix- xhud kien jirrigwarda makkinarju differenti minn dak li effetivament inxtara, kif jixhed ukoll l-invoice fejn jidher li nxtara Ironer TBII3000A.111 Ir-ritratti esebiti ma jhallu ebda dubbju dwar dan. Ghalhekk mid- dokumenti esebiti huwa biss PB7 li hu Certificate of Conformity li jirreferi specifikament ghal-mudell in kwistjoni.112 In kontro-ezami jghid li fejn fir-risk assessment tal-4 ta' Dicembru, 2008, qed jghid "Follow manufactuer's safety instructions" (PB3)113 hu qed jirreferi ghal dak li hemm deskritt f'Dok.PB5 fejn fost affarijiet ohra inghad "Do not stretch hands into operation area of the machine."114 Is-Swatar, L-Imsida ma jwegibx ghal domanda tal-Qorti daqshekk diretta u specifka jekk dan il-Owner's Manual inghatax lill-istaff izda jwiegeb "Ahna minn taghna t-training li kien issir ma ninsewx li gie persuna ghal t'apposta." fejn dan kien ta t-training lil supervisors. Ghalhekk mill-atti processwali ma rrizultax li l-impjegati gew mgharrfa bil-kontenut tas-'safety instructions' fil-Owner's Manual (PB5) li hu ta' natura teknika; ghalkemm ix-xhud jghid li hu kien prezenti meta Victoria Fenech kienet qed tinghata informazzjoni dwar safety features dan ma jaghtix iktar dettal dwar x'tip ta' struzzjonijiet inghatat jew dwar il-prekawzzjonijiet li giet mgharrfa bihom. Lanqas ma jipprovdi informazzjoni dwar min kien qed jaghti dan it-training lil Fenech.115 Dan seta' serva biex jikkontradici dak li stqarret Fenech dwar in-nuqqas ta' training li nghatat. Jinghad ukoll kif konfermat minn Mousu’ innifsu dak li nghataw l-istaff kien biss il-dokument esebit a fol 316 li dwaru l-Qorti gja ghamlet l-osservazzjonijiet taghha. Fl-ahhar tax-xhieda tieghu jikkonferma li l-makkinarju ma kienx gie iccertifikat li jilhaq is- CE marking mill-MCCAA.116 Wara li gew ezaminati bir-reqqa l-provi migjuba u x-xhieda mismugha, l-Qorti ghandha dawn l-osservazzjonijiet x'taghmel: Ma hemmx qbil dwar min ghafas l-'emergency button' u kemm il-darba din giet Skond il-Maggur Fauzza, Fenech qaltlu li ma lahqitx taghfas l- emergency button pero` kien hemm xi hadd minn shabha li ghafas din il- buttuna117filwaqt li Fenech qalet lill-Ispettur Grech li impjegata ohra ghafset il- buttuna stop biex tkun tista' tohrog idejha Victoria Fenech pero` fil-panic il- buttuna regghet inghafset u regghet bdiet tahdem. Brigar izda tghid li kienet hi li griet biex titfi l-magna. Quddiem il-Qorti Fenech insistiet li hi tfiet il-magna u li Maria Brigar regghet ghafsitha u l-magna regghet bdiet tahdem.118 Brigar ukoll tikkonferma li kienet Fenech li qaltilha li nqabditilha idejha – dan juri li kif stqarret Fenech hi ghall-ewwel hi kienet trankwilla, baqghet f'sensiha u ma kienitx indunat bil-gravita` tas-sitwazzjoni. Ma hemm ebda raguni ghaliex il- Qorti ma ghandhiex tistrieh fuq ix-xhieda ta' Cassar bhala wahda li hi "safe and satisfactory". Hu x'inhu l-kaz jirrizulta li l-magna regghet bdiet tahdem wara li kienet twaqqfet permezz tal-'emergency button', li addirittura jidher li nghaffset ghal darbtejn. Kemm Cassar kif ukoll Scicluna jikkonfermaw li tfew il-magna. Difficli ghalhekk li wiehed jifhem (kemm il-darba l-magna ma regghetx giet startjata minn xi hadd fil-paniku li certament inhakkmu minnu l-operaturi), x'tip ta' 'emergency button' hi din u x' sigurta` suppost toffri jekk tippermetti li magna li tkun twaqqfet terga' tibda tahdem jekk jerga' jigi maghfus! Jibqa l-fatt kkonfermat minn aktar minn xhud wahda li ftit wara li ntuza l-emergency stop, il-magna regghet bdiet tahdem. L-Skeda li ssir riferenza ghaliha fir-Regolament 4 tar-Regolamenti dwar l- Apparat tax-Xoghol (Bzonnijiet Minimi ghas-Sigurtà u s-Sahha), A.L. 82/2004, li jirrigwarda l-hames akkuza tipprovdi: 2.6. L-apparat tax-xoghol kollu ghandu jkun armat b'kontroll biex iwaqqfu kompletament u b'sigurtà. Kull stazzjon tax-xoghol ghandu jkun armat b'kontroll biex iwaqqaf l-apparat tax-xoghol parzjalment jew kollu kemm 117 Fol.12 118 Cassar kienet kategorika u filwaqt li ammettiet li ma gietx f'mohha li l-ewwel kellha titfi l- magna tfietha kif hasset li idha wahlet. "Ghax li kieku ma tfejtiex kienet tohodli kollha." Cassar tkompli li hekk kif qalet lil Maria [Brigar] li kienet wehhlet idejha, "Dik regghet xeghlitha u jien ghidtilha le u nizluli naqra ohra. U mbaghad qabdithomli kollha.(fol.129) ...… Jiena kont lucky li kont in-naha tas-switch ghax huma is-switches fuq in-naha tal-lemin biss kien hemm u jien inzertajt hdejhom....Yes jien tfejtu l-iswitch...Jiena tfejta switch. Hadd ma seta' jitfieh. Ma kienx hemm switches izjed. In-naha tieghi kien l-switch." Tghid li t-tieni darba kienet Scicluna li tfiet il-magna u dan wara li kienet xeghlitha "Ehe imma hi m'ghamilithiex biex tweggani. Hi hassbet jekk tixghela mmur lura imma dan ma jistax immur lura. Dan jibqa sejjer il- quddiem...M'ghandhux reverse le."(fol.129-130). hu, skond it-tip ta' periklu, sabiex l-apparat ikun fi stat sigur. Il-kontroll tal-waqfien ta' l-apparat ghandu jkollu prijorità fuq il-kontroll ta' l-istartjar. Meta l-apparat tax-xoghol jew il-partijiet perikoluzi tieghu jkunu waqfu, il- forniment ta' energija lill-attivaturi ta' l-apparat ghandu jintefa'. Meta jkun hekk adatt, u jiddependi mill-perikli li jipprezenta l-apparat u l-hin tal-waqfien normali tieghu, l- apparat tax-xoghol ghandu jkun iffittjat bi strument tal-waqfien ta' emergenza. Graw kif graw l-affarijiet jibqa l-fatt li l-impjegati ma kellhomx know-how approfondit dwar kif topera l-magna kuntrarjament ghall-uzu taghha sabiex jaghmlu xogholhom! identici tal-laundry Jidwu d-dikjarazzjonijiet kwazi attendants Scicluna u Dimech li meta mistoqsijin dwar il-'safety precautions' li gew istruwiti dwarhom, dawn jiddeskrivu li "Ghandna l-induction u jurina kollox qabel ma nahdmu l-magni kif ghandna nuzawhom biex ahna nkunu preparati kif u "Meta dhalt ghandhek tuzaha. L-importanti kif tixghela u titfiha.119 hemmhekk, urewni kif.....Kont naf per ezempju minn fejn tixghel, minn fejn indahhlu l-materjal. Minn fejn johrog....u dwar is-safety switch."120 Il-Qorti tqis li kien ikun ferm utli li kieku l-impjegati nghataw estratti minn dan il-Owner's Manual (li baqa mistur sakemm esebieh Paul Papallo f'dawn il- proceduri) milli 'brochure' dwar il-prodotti kollha li timmanifatura l-istess fabbrika Xiaoya/Penglai u li ma fih ebda riferenza ghal 'safety features.'121 Anke x-xhud Papallo mistoqsi kemm il-darba dwar is-'safety training' fuq il-magna, li jghid li assista ghalih meta darba sab lil Fenech ma genb supervisor, jibqa ma jsemmiehx min kien dan is-supervisor u ma jaghti ebda dettal dwar liema safety precautions kienet qed tigi mghallma fuqhom. Mis-semplici fatt li Jacqueline Parascandalo xehdet li kienet wissiet lil Fenech biex toqghod attenta ghal idejha ma jirrizultawx provi li l-impjegati u partikolarment Fenech rcevew xi training jew imqarr twissijiet dwar il-perikli insiti fit-thaddim tal-magna. Possibli li hadd, imma hadd, ma semma' il-fatt tant baziku li xi hadd kien ghallimhom biex ma jdahhlux idejhom gor-romblu tal-magna u l-konsegwenzi koroh li dan l-att seta' gab mieghu? Ir-risk assessment sar f'Dicembru, 2008, u kien prospettat iehor ghal sena wara. Il-fatt li fir-risk assessment datat 4 ta' Dicembru, 2008, PB3,122 hemm inmizzel kienu mgharrfa bl-istruzzjonijiet indikati mill-manifattur. Dan jirrizulta mir- risposta li ta Carbonaro lil Qorti a fol 450-451 fejn ghamel biss riferenza ghal-fatt Iktar minn hekk izda, fi kliem Sam Mousu’,123, dak li kienu nghataw l-impjegati kien id-dokument esebit a fol. 316 (li saru osservazzjonijiet ampji mill-Qorti dwar l-istess) u kif jasal jammetti hu stess dan kien biss 'brochure'! Kif gja ntqal dan kien gie kkonfermat ukoll mill-maintenance manager Edward Muscat Mallia il-maintenance manager.124 F'dan il-brochure mela, ma hemm ebda riferenza dwar safety instructions. Edward Muscat Mallia, jikkonferma ukoll li kien l-uniku dokuemnt qatt mghoddi lilhom "Dak huwa li kellna...Ehe brochure."125!! Jirrizulta izda li fl-Owner's Manual kien hemm paragrafu zghir ta' tlett sentenzi dwar 'Safety and Protection.'126izda kif inghad jidher li hadd ma kien jaf bl- ezistenza ta' dan id-dokument tant li kien biss l-ahhar xhud tad-difiza Paul Zammit Grech, li kien ilu xi zmien li halla Malta, li kien konsapevoli dwaru w fil-fatt esebieh bhala PB5.127 Lanqas ma jirrizulta minkejja l-emfazi kbira li saret li l- impjegati kienu jinghataw tahrig generali kif ukoll specifiku relatat mas-settur li jahdmu fih, li dawk is-safety instructions, minimi kemm huma minimi, gew reproduced f'xi slide ta' xi power point presentation li setghet saret ghall- impjegati tal-laundry! Hu rilvanti ukoll li l-islide li saret riferenza ghaliha kemm mix-xhieda Mousu’ u Carbonaro, slide no.20 fid-Dok.PB2 kienet dik li tipprovdi li"Report to head of department any physical conditions, systems which you consider unsafe or potentially unsafe."128 Dwar dan jigi sottolinejat li kif kkonfermat min Nathalie Parascandalo filwaqt li tghid li "Supervisor kien ikun hemm on duty, il-magjor parti il- hin kollu." u li dakinhar Raymond El Werfelly Falzon kien is-supervisor, irrizulta li dan ma kienx fil-kamra meta sehh l-incident!129 Lanqas ma jista jinghad li l- istruzzjoni li ssemmi Jacqueline Parascandalo li fil-health and safety course, li jerga jinghad kien wiehed ta' gurnata u ta' natura generika, kienu gew mghallma li kellhom jirraportaw kwalunkwe fault lill-maintenance,130 kienet tapplika ghal kaz odjern peress li certament il-fatt li tinqabad zigarella ma jistax jitqies bhala 'fault' li tfisser biss hsara fuq xi makkinarju. Dwar is-supervisors li jinghad li tharrgu u li kellhom l-obbligu jghallmu lill- impjegati li kienu gew sussegwentement ingaggati mal-laundry, kienu Ray El Werfelly Falzon u William Grech Pisani li baqaw ma gewx prodotti bhala xhieda. B'hekk ma ngabet ebda prova kontradittorja ghal dak li xehdet Fenech meta insitiet li ma rcevitx training fuq il-magna. Dak li xehdu l-imputat, Mousu’ u Papallo rigward it-training specifiku fuq il-magna nnifisha li hadet Fenech, jammonta biss ghall- 124 Fol.387 125 Fol.387 126 Fol.471 127 Fol.466 128 Fol.429 u Dok. hearsay, u ghalhekk ix-xhieda tas-supervisors El Werfelly Falzon u Grech Pisani potenzjalment setghet serviet sabiex tinciedi fuq l-inverzjoni tal-oneru tal-prova kif previst bl- Artiklu 13 tal-Kap.249. Jerga jigi mfakkar li ghalkemm Papallo jghid li kien ra lil Fenech ma supervisor, ma jsemmiex minn kien, u lanqas dwar liema safety features jew prekawzjonijiet Fenech kienet qed tgi mghallma.131 Rilevanti ukoll li laundry attendant ohra xehdet li t-tahrig biex tahdem fuq il-magna ma kienx inghata lilha minn supervisor izda minn "Kollega tax-xoghol stess. Li kienu mhargin aktar minni."132 Fil-fatt ix-xhud Sam Mousu’ ipprezenta rapport li kien ghamel l-ghada tal-incident. Dan id-dokument jelenka dawk il-courses li nghatat Fenech li l-ebda wiehed minnhom ma jidher li kien specifiku fuq il- makkinarju in kwistjoni.133 Dan jerga jigi kkonfermat fid-dokument esebit bhala SA2 fejn jinghad taht il-heading 'Training' li "Victoria Fenech was assigned to be supervised and trained by William Grech Pisani."134 Ma ngiebet ebda prova li fil-fatt Grech Pisani kien tnieda xi training ghal Fenech fuq l-uzu specifiku tal-ironer u li din effetivament ippartecipat fih; fatt li Fenech innegat! Dwar ilbies protettiv irrizulta li dakinhar tal-incident Fenech kienet liebsa biss ingwanta tal-plastic li kif xehdu il-maintenace team u kif jixhed ir-ritratt numru 3 a fol. 187, meta gie mbuttat lura ir-romblu, instabu fdalijiet tal-ingwanta li kienet daghbet.135 Ma jaghmel ebda sens li meta wiehed qed jahdem fuq makkinarju li jiggenera shanat, dan juza ingwanti tal-plastic. Ix-xhud Nathalie Parascandalo qalet li jintuzaw ingwanti qishom tas-suf ghat-table linen biss u ghalhekk ghall-kunsiderazzjonijiet ohrajn u mhux dwar sahha u sigurta` ghall- operatur.136 Illi Charles Parascandalo accenna ghall-fatt li kien hemm bzonn ta' guard u fil-fatt wara l-incident din kienet saret.137 L-iskeda msemmija fir-regolament 4 tal-Avviz Legali 282/2004 tipprovdi ukoll li: 2.11. Fejn ikun hemm riskju ta' kuntatt mekkaniku ma' partijiet jiccaqilqu li jista' jwassal ghal incidenti, dawk il- partijiet ghandhom ikunu pprovduti b'harsien jew strumenti li jevitaw access ghal zoni perikoluzi jew biex iwaqqfu l-movimenti ta' partijiet perikoluzi qabel ma jintlahqu z-zoni perikoluzi. L-istrumenti ta' harsien u tal-protezzjoni ghandhom: - ikunu ta' kostruzzjoni robusta, - ma jwasslux g]al perikli addizzjonali, - ma jkunux tax-xorta li jitwarrbu malajr jew li jissir inoperattivi, ..... Fl-ahhar nett kif kien irrileva anke l-Ingineer Chircop kien hemm nuqqas ta' safety signage, inklux b'mod grafiku: "...kif ukoll jiena stajt ninnotta nuqqas ta' Health and Safety signs hemmhekk ukoll.".138 Dan jigi kkonfermat mill-fatt li l- Ingineer li tqabbad fuq istruzzjonijiet tal-Occupational Health and Safety Authority b'ittra datata it-22 t'April, 2009, jirrikmanda li ghandhom jitwahhlu Safety Signs. Kwantu ghall-ewwel aggravju, din il-Qorti, mill-kumpless tal-provi, hi sodisfatta li s-socjeta` jew kumpanija in kwistjoni naqset milli tipprovdi adegwatament ghas-sahha u s-sugurta` tal-impjegati taghha u dan principalment minhabba tliet ragunijiet. Theuma kien jahdem fuq din il-magna – iz-z-mixer – saltwarjament. Infatti mid-deposizzjoni tieghu quddiem din il-Qorti jirrizulta li dan aktar kien ircieva, ghall-ftit okkazjonijiet li kien ihaddem din il-magna, tharig informali minghand impjegati ohra bhalu, milli tahrig formali min xi hadd specjalizzat kif suppost. L-incident de quo gara fil-5 ta' Gunju 2007, mentri l-ahhar tahrig formali li Theuma (u zewg impjegati ohra) inghata proprju minn Victor Bullock kien fit-12 ta' April 2006 (ara d-dokument RA1 ezibit quddiem din il-Qorti waqt li kien qed jiddeponi ghat-tieni darba Kevin Belhadj fit-23 ta' Ottubru 2009). persuna li, kif inghad, kienet thaddem din il-magna saltwarjament, dan certament ma kienx bizzejjed. ......L- unika forma ta' twissija li kien hemm fil-kamra fejn kienet tinsab iz-z-mixer biex dak li jkun joqghod attent qabel ma ma jibda l-process tal-iscraping kienet bicca karta, bhal dik li tidher a fol. 40, li kienet inserita f'folder tal- plastic u mwahhla mal-hajt (ara d-deposizzjoni ta' John Smart tal-24 ta' Ottubru 2009). Apparti li l-avviz kien It-twissija mehtiega biex wiehed joqghod kontinwament attent kienet, ghalhekk, karenti. Mid-deposizzjoni tax-xhud tal-prosekuzzjoni Charles Parascandalo, jirrizulta li l-kumpanija ma kienet ghamlet ebda risk assessment specifikatament fir-rigward tal-process li ghalih kien jintuza z-z-mixer. 142 Inkwantu ghall-ewwel imputazzjoniji migjuba din il-Qorti se tirreferi ghas- sentenza tal-Qorti tal-Appell Kriminali fl-ismijiet Il-Pulizija vs Perit Louis Depares Scerri, B.E &A., A&CE:143 "Hu mehtieg ghall-kostituzzjoni tar-reat involontarju, skond l-artikolu 239 tal-Kodici Penali, illi tirrikorri kondotta volontarja negligenti – konsistenti generikament f'nuqqas ta' hsieb ("imprudenza"), traskuragini ("negligenza"), jew ta' hila ("imperizja") fl-arti jew professjoni jew konsistenti specifikatament f'nuqqas ta' tharis tar-regolamenti – li tkun segwita, b'ness ta' kawzalita`, minn event dannus involontarju. Ghandu jigi premess illi, ghall-accertament tal-htija minhabba f'kondotta negligenti, ghandu isir il-konfront tal- kondotta effetivament adoperata ma' dik il-persuna li s-sapjenza rumana identifikat mal-"bonus pater familias"; dik il-kondotta, cioe` ili fil-kaz konkret kienet tigi wzata minn persuna ta' intelligenza, diligenza u sensibbilita` normali; kriterju dan li, filwaqt li iservi ta' gwida oggettiva ghall-gudikant, ihallieh fl-istess hin liberu li jivvaluta d- diligenza tal-kaz konkret. Hija kultant il-ligi stess li permezz ta' preskrizzjonijiet u divjeti tiddixxiplina l-attivitajiet individwali f'kamp determinat; u f'dal kaz ikun negligenza, bhala element tal-kolpa, in- nuqqas ta' tharis tal-precett tal-ligi. Fejn dan il-ligi ma tghamlux, tkun tikkostitwixxi negligenza dik il-kondotta li l-generalita` tal-ohrajn tajba tal-istess kategorija ma kienitx tadopera fic-cirkostanzi. Dan il-kriterju jindika l-limiti tar-responsabbilita` kolpuza, u fl-istess hin jiddetermina d-diligenza indispensabbli biex jigu evitati sanzjonijiet legali; u waqt li jiddixxplina l-kondotta individwali, ihalli lok ghall-apprezzament ta' diffikultajiet u probabilitajiet tas-sitwazzjoni konkreta. Meta wiehed, quddiem kaz prattiku, iqies ic-cirkostanzi jadopera ruhu kif generalment kien jaghmel "vir bonus" tal-istess kategorija, u jifforma konvinciment; jekk mbaghad jirrizulta li l-kondotta tieghu ma kienitx obiettivament adatta ghall-kaz konkrett, huwa ma jirrispondix ghar-rizultat. F'dan il-kaz il- konvinzjoni ragunata, jew dik li komunemenet tissejjah ic-"certezza morali", kif distinta mic-"certezza obbiettiva", tkun sufficjenti biex teskludi l-imputabbilita`. Din il-konvinzjoni trid tkun bazata mhux fuq innuqqas ta' impenji ghall-iskoperta` tar-realta`, imma fuq il-verosimilianza soda li, a bazi ta' elementi esterni, is- sitwazzjoni tkun tipprezenta. Dan l-istess kuncett iservi mbaghad ta' gwida biex jigi stabbilit fil-kaz partikulari n-ness ta' kawzalita`bejn ir- rizultat u l-kondotta tal-agent. Presuppost ta' dan in-ness kawzali huwa komportament guridikament negligenti; fejn dan ma jezistx ma jkunx hemm quddiem il-ligi dak in-ness, u allura l-event dannuz johrog mill-limiti tal- imputabbilita` u jkun jirraprezenta l-fortuwitu. L-element fortuwitu spiss jiddetermina sitwazzjoni. Dan partikolarment jissuccedi fl-ezercizzju ta' attivitajiet professjonali, fejn f'ram aktar minn iehor, il-professjonista` huwa kontinwament konfrontat minn esigenzi, diffikulatjiet u relattivitajiet ta' metodi, u espost ghall-azzjoni ta' elementi injoti." Issir riferenza ukoll ghas-sentenza fl-ismijiet Il-Pulizija vs Ludwig Toutoungi li ghalkemm kien kaz li jirrigwarda incident stradali, l-principji hemmhekk enuncjati xorta jsibu applikazzjoni ghall-procediment odjern: "Jispetta ghalhekk lill-Prosekuzzjoni tipprova b'mod konklussiv illi l-incident li fih miet Clifford Parascandalo sehh unikament jew almenu in parti, tort ta' negligenza, traskuragni w nuqqas t'osservanza tar-regolamenti tat- traffiku da parti tal-imputat li tajjarha. Sabiex tipprova dan il-Prosekuzzjoni ma tistax tistrieh fuq dak li l-Qorti tista' tahseb li gara, ghaliex il-gudikant irid necessarjament jiddeciedi iuxta allegata et probate. Id-dover tal-Prosekuzzjoni hu allura li jipprezenta quddiem il-Qorti, kaz konvincenti u pprovat li adegwatament jistabilixxi l-htija tal-imputat ghall-akkadut, li tipprova kondotta voluntarja, negligenti, konsistenti generikament f'nuqqas ta' hsieb 'imprudenza', 'negligenza' jew 'traskuragni' jew ta' hila, ta' 'imperizja' fl-arti jew professjoni jew konsistenti specifikament fin-nuqqas ta' osservanza tal-Ligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili li tkun segwita b'ness ta' kawzalita' minn akkadut dannuz u involontarju. Dan ifisser li fil-materja tal-kolpuz hemm necessarjament l-element t'attivita diretta ghal xi fini partikolari, li minhabba nuqqas ta' certu prekawzjoni jistghu jigu lezi jew danneggjati jew impregudikati l-interessi ta' terzi. Il- konnotat karetteristiku tal-kulpa huwa l-prevedibilta' tal-event dannuz, li kondotta llegali ta' xi hadd tista' ggib. Din hija l-kulpa normali jew l-hekk imsejha 'colpa incosciente' a differenza minn dik imsejha 'colpa cosciente', li hija l-kulpa bl-element fiha tal-previst tal-akkadut. Hemm diversi forom ta' kodotta kolpuza derivanti minn att ta' negligenza, imprudenza, imperizja u non ossevanza tal-ligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili. L-imprudenza tigi mill-agir ta’ xi hadd minghajr ma jiehu l-opportuni kawteli. In-negligenza tigi mid-disattenzjoni u disakkuratezza tal-agent fil-kondotta tieghu. Il-kulpa tista’ tkun dovuta wkoll ghal non osservanza tal-ligijiet, regolamenti, odnijiet u simili bhal ma huma l- assjem ta’ regoli predisposti mill-Ordinanza tat-Traffiku –Kap 65, il-High Way Code – Motor Vegicle Regulations – bl-iskop li jigu evitati l-possibiltajiet ta’ hsara u dannu lil terzi. Il-Qorti hi ghalhekk sejra tezamina bir-reqqa x'inhuma l-ingredjenti tar-reat principali in ezami, u cioe’ ta' dak kontemplat fl-Artikolu 225 tal-Kap. 9, u cioe’ tar-reat li bih gie akkuzat l-imputat, u cioe’ omicidju involontarju. L-artikolu 225 tal-Kap 9 jiddisponi s-segwenti: "Kull minn b'nuqqas ta' hsieb, bi traskuragni jew b'nuqqas ta' hila fl-arti jew professjoni tieghu, jew b'nuqqas ta' tharis tar-regolamenti, jikkaguna l-mewt ta' xi hadd ..." 144 Deciza mill-Qorti tal-Magistrati (Malta) bhala Qorti ta' Gudikatura Kriminali fis-17 ta' Awwissu 2010 per Magistrat Dr. Consuelo-Pilar Muliett Ellul Lanfranco, Nru.753/2006. Il- konsiderazzjonijiet legali maghmula minn din il-Qorti gew abbracciati fis-sentenzi tal-istess fl-ismijiet Il-Pulizija vs Edward Fauzza Qorti, diversament preseduta, (27.010.2016), u Il-Pulizija vs Rudolph Farrell (03.02.2016), it-tnejn per Magistrat Dr. Josette Tawfiq. fil-kawzi Issa ghalhekk, wiehed irid jifli l-elementi li jikkostitwixxu dan r-reat, li huma bazikament tlieta u cioe:- 1. b'nuqqas ta' hsieb, bi traskuragni, jew b'nuqqas ta' hila fl-arti jew professjoni tieghu jew b'nuqqas ta' tharis tar-regolamenti ; 2. kkaguna l-mewt ; 3. fuq persuna. Fis-sentenza moghtija mill-Qorti tal-Appelli Kriminali nhar il-21 ta' Marzu 1996 fl-ismijiet il-Pulizija vs Richard Bilardo dik il-Qorti sostniet is-segwenti:- "Huwa mehtieg ghal kostituzzjoni tar-reat involontarju skond l-artikolu 225 tal-Kodici Penali, li tirrikorri kondotta volontarja, negligenti – konsistenti generikament f'nuqqas ta' hsieb, imprudenza fl-arti jew fil-professjoni, jew konsistenti specifikament f'nuqqas ta' tharis ta' regolamenti, li tkun segwita b'ness ta' kawzalita' minn event dannuz involontarju. Ghandu jigi premess li ghal accertament tal-htija minhabba f'kondotta effettivament adegwata ma' dik ta' persuna li s-sapienza umana identifikat mal-bonus pater familias, dik il-kondotta cioe' fil- kaz konfet, kienet tigi uzata minn persuna ta' intelligenza, diligenza u sensibilita normali, kriterju dan li filwaqt li jservi ta' gwida objettiva ghal gudikant, jhallieh fl-istess hin, liberu li jivvaluta d-diligenza tal-kaz konkret." Fil-kawza fl-ismijiet Il-Pulizija v Leonard Bilardo deciza mill-Qorti tal-Appell Kriminali nhar il-hamsa ta' Settembru, 1990, il-Qorti dahlet fid-dettal dwar in-natura tal-kolpa f'dawn il-kawzi. Bhala konkluzzjoni tad-definizzjoni li din il-Qorti trid taghti lit-terminologija culpa, ghalhekk jibqa' dejjem li l- element taghha huwa volontarjeta' tal-att, in-nuqqas ta' previzjoni tal-effetti dannuzi ta' dak l-att u l-possibilta' ta' previzjoni ta' dawk l-effetti dannuzi. Jekk l-effetti dannuzi ma kienux prevedibbli, hlief b'diligenza straordinarja li l-ligi ma tesigix u li semmai tista' ggib culpa levissima li ma hiex inkriminabbli, ma hemmx htija. (vide Il-Pulizija vs John Gulic' Hammett deciza nhar il-15 ta' Dicembru 1958 mill-Qorti ta' l-Appelli Kriminali) [sottolinejar tal-Qorti] X'inhu l-obbligu tas-sewwieq fil-posizzjoni tal-imputat? Ir-risposta tohrog mil-Ligi u senjatament mill-Artikoli 225 Dan jimporta li l-prosekuzzjoni trid tipprova, f'kazijiet bhal dak odjern, illi l-imputat kien kolpevoli ta' nuqqas ta' hsieb, jew ta' traskuragni jew li naqas li jhares xi regolamenti, f’dan il-kaz, r-regolamenti tat-traffiku. Il-prosekuzzjoni trid tipprova in-nexus bejn il-mewt tal-vittma u t-traskuragni tal-imputat, liema nexus irid irendi t-traskuragni l-kawza immedjata u prossima tal-effett, wara trid ukoll tipprova li t-traskuragni kienet culpable negligence u cioe’ li tammonta ghal criminal misconduct. (vide Il-Pulizija vs Manuel Belkir deciza nhar it- 28 ta’ Novembru 1949 mill-Qorti ta’ l-Appelli Kriminali.) Irid jigi determinat allura jekk l-imputat kienx hati ta’ xi nuqqas ta’ hsieb jew traskuragni jew ta’ nuqqas ta’ tharis tar-regolamenti.… ."" Issir riferenza wkoll ghas-sentenza fl-ismijiet Il-Pulizija vs Aaron El Werfelly Falzon et:145 "Kif inghad fis-sentenza Il-Pulizija vs Saverina sive Rini Sciberras Grungo et, deciza mill-Qorti tal-Appell Kriminali fil-31 ta' Lulju 1998, "Skond l-Artikolu 225 tal-Kodici Kriminali, sabiex jirrizulta d-delitt ta' omicidju involontarju, hemm bzonn li tirrikorri kondotta volontarja negligenti, konsistenti generikament f'nuqqas ta' hsieb (imprudenza), negligenza jew traskuragni, jew ta' hila (imperizja) fl-arti jew professjoni, jew konsistenti specifikatament fin- nuqqas ta' osservanza talligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili, li tkun segwita b'ness ta' kawzalita`, minn akkadut dannuz involontarju". Hemm diversi forom ta' kondotta kolpuza derivanti minn att ta' negligenza, imprudenza, imperizja u non ossevanza tal-ligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili. E`, quindi, una forma di avventatezza, un agire senza cautela."150 Bl-istess mod, fis-sentenza fl-ismijiet Il-Pulizija vs Saverina sive Rini Sciberras Grungo et, fuq citata inghad illi "L-imprudenza tigi mill-agir ta' xi hadd minghajr ma jiehu l-opportuni 145 Qorti tal-Magistrati (Malta) Bhala Qorti ta' Gudikatura Kriminali, Magistrat Dr. Natasha Micallef Stafrace Tonna, 25.04.2014, Kump. In-negligenza tigi mid-disattenzjoni u disakkuratezza tal-agent fil-kondotta tieghu, fil-waqt illi "l-imperizja hija l- forma specifika tal-kulpa professjonali cioe`, kif jghid il-Manzini: `inettitudine e insufficienza professionale, generale e specifica, nota all'agente, di cui egli vuole non tener conto`".151 Skond l-imsemmija sentenza, "Il-kulpa tista' tkun dovuta wkoll ghal nonosservanza tal-ligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili, bhal ma huma l-assjem ta' regoli predisposti mill-awtorita` pubblika dwar xi attivita` determinata u specifika bl-iskop li jigi evitat il-possibilita` ta' hsara u dannu lil terzi, cjoe`, dawk li jkollhom l- element tal-prevenzjoni." Il-kulpa tista' tkun dovuta wkoll ghalhekk ghal non ossevanza tal-ligijiet u regolamenti bhal ma huma l-assjem ta' regoli predisposti mill-Ordinanza tat-Traffiku (Kap. 65 tal-Ligijiet ta' Malta) u l-High Way Code – Motor Vegicle Regulations, fost regoli ohrajn. L-esperjenza komuni jew l-esperjenza teknika - cioe l-esperjenza komuni ghall-bnedmin kollha jew dik l-esperjenza ta' kategorija ta' nies li jesplikaw attivita partikolari - tghallem li f'dawn il-kazijiet wiehed ghandu juza certi prekawzjonijiet bil-ghan li jevita li l-interessi ta' l-ohrajn jigu pregudikati. 151 Il-Pulizija vs Saverina sive Rine Sciberras Grungo, fuq citata 152 Lectures in Criminal Law (First Year), p. 71. 153 Qorti tal-Magistrati (Malta) Bhala Qorti ta' Gudikatura Kriminali, Nru. 107/2004, 20.11.2004, per Magistrat Dr. Salafia-Pilar Mercieca Frantz, 20.11.2004. "Din il-Qorti taqbel perfettament ma din l-esposizzjoni. In fatti, l-artikolu 225 tal-Kodici Kriminali taghna jirreferi ghar-regoli ta' kondotta derivati mill-esperjenza komuni jew teknika bil-kliem 'nuqqas ta' hsieb', 'traskuragni', u 'nuqqas ta' hila fl-arti jew professjoni', filwaqt li dawk r-regoli ta' kondotta statutorjament stabbiliti huma indikati bil-kliem 'nuqqas ta' tharis ta' regolamenti'. Hu appena necessarju jinghad li b'nuqqas ta' tharis ta' regolamenti l-legislatur mhux qed jirreferi biss ghall-legislazzjoni sussidjarja (li tigi fis-sehh permezz ta' avvizi legali, notifikazzjonijiet tal-Gvern, ordnijiet etc.) izda ghal kull forma ta' kondotta statutorjament stabbilita, u ghalhekk qed jirreferi wkoll ghal dawk r-regolamenti promulgati minn enti privati (perez. r-regolamenti imfassla minn sid ta' fabbrika biex jipprevjeni hsara ghal kull min jahdem jew jidhol f'dik l-fabbrika). Il-Qorti tikkonkludi fuq dan il-punt billi tissottolinea li anke f'kaz ta' nuqqas ta' tharis ta' regolamenti l-essenza tal-kolpa hi l-istess bhal fil-kaz ta' nuqqas ta' hsieb, trasskuragni jew imperizja. In-nuqqas ta' osservanza ta' regoli stabbiliti minn xi awtorita ghat-tharis ta' terzi tammonta ghal negligenza jew imprudenza, il-ghaliex huwa certament impurdenti jew negligenti mhux biss minn jittraskura li jiehu dawk l- prekawzjonijiet indikati mill-esperjenza ordinarju tal-hajja, izda wkoll minn jittraskura li josserva dawk ilprekawzjonijiet specifikatament preskritti minn xi awtorita." [emfazi ta-Qorti] U dik l-Qorti f'dik il-kawza kompliet hekk: "Kif jispjiega l-gurista Francesco Lagana’ (Digesto Italiano, Vol 7, Parte 2, v. Colpa (materia penale), Diritto Vigente, p. 775) jekk il-prudenza tikkonsisti filli persuna taghmel dak li hu ragonevolment mistenni minnha sabiex tipprevjeni l-konsegwenzi dannuzi ta' ghemilha, l-imprudenza, li hija n-negazzjoni ta' din il-virtu', tikkonsisti filli wiehed jaghmel avventatament dawk l-affarijiet li hu messu ppreveda li setghu jikkagunaw hsara. It-traskuragni, mill-banda l-ohra, timplika cert non-kuranza, certu abbandun, kemm intellettiv kif wkoll materjali. Meta si tratta ta' colpa huwa mportanti li jigu ppruvat in-nexus li ghandu jezisti bejn l-att w r-risultat sabiex l-att jista jitqies kriminalment imputabbli. Huwa biss jekk jirrizulta chain of causation bejn l-att li holoq id-danni u d- danni rizultanti li jista jirrizulta culpa. Fil-fatt jkompli jghid : "L-ezercizzju li l-ligi taghna timponi huwa biss l-ezami tal-operat tal-imputat li jkun biex jigi stabbilit kienx hemm da parti tieghu, xi att ta' kommissjoni jekk dan in-nuqqas kienx kawza anke jekk mhux l-unika wahda tal-event Ma hemmx dubbju kif gie rilevat fil-kawza fl-ismijiet Il-Pulizija v Joseph Fiorentino et deciza mill-Qorti tal-Appell Kriminali nhar s-sitta w ghoxrin ta' Novembru 1992 li l-persuna responsabbli mit-tmexxija tax- xoghol fuq il-post tax-xoghol hi tenuta tiehu l-prekawzjonijiet necessarji fic-cirkostanzi u dettata mir-raguni biex tigi evitata disgrazzja. ....S'intendi, isegwi ghalhekk li l-kulpa tista tkun dovuta wkoll ghal non osservanza tal-ligijiet, regolamenti, ordnijiet u simili, bhal ma huma l-assjem ta' regoli predisposti mill-Awtorita pubblika dwar il-modalita ta' kif ghandu jsir xoghol f'sit taht kostruzzjoni u specifika bl-iskop li jigi evitat il-possibilita ta' hsara u dannu lil terzi, cioe dak lijkollu l-element ta' prevenzjoni bhalma hi l-Att dwar l-Awtorita tas-Sahha u s-Sigurta fuq il-post tax- Xoghol [Att XXVII tas-sena 2000] Kap 424. Illi dawn l-insenjamenti huma applikabbli ghall-artikolu 226 tal-Kodici Kriminali fejn l-persuna ghalkemm ma tkunx tilfet hajjitha, tkun sofriet xi tip ta' ferita. Illi l-kirurgu Francis Paladino li kkonferma dak li qalet il-parte leza li effetivament hi kienet ghamlet kwazi tlett xhur158 l-isptar, jghid li din kellu jsirilha "escarotomy". Giet operata diversi drabi "Kellna namputawlha s-sebgha l- kbir tal-lemin u s-swaba l-ohrajn f'livelli differenti....Ghax kienu mietu bil-crush bit- tafisa plus bil-hruq jigifieri kienu 3rd u 4th degree burn dawn. Kienu mahruqin beyond repair."159 Ikklasifika l-griehi li kienu kompattibli mal-fatt li laundry drying press kienet il-kagun ghal dawk il-hruq, bhala gravi. Ix-xhud esebixxa rapport, JG19, li fih gie kkonfermat li Victoria Fenech soffriet total permanent disability ta' 57% (fifty seven percent).160 Rigward it-tieni imptazzjoni issir riferenza ghas-sentenza tal-Qorti tal-Appell Kriminali fl-ismijiet Il-Pulizja vs John Smart:161 Illi fir-rigward tal-ewwel imputazzjoni bbazata fuq l-artikolu 6 (1) tal-Kap. 424, din hi manifestament pruvata ghaliex irrizulta li ma sarx ir-risk assessment li hija wahda mill-mizuri li jridu jittiehdu minn kull employer biex jizgura li jinzammu l-livelli ta' protezzjoni tas-sahha w sigurta' skond l-art. 6 (1) (2) (a) (b) (c) (d) (e) tal-Kap. Tajjeb li jigi rilevat li skond il-proviso ghas-subartikolu (1) l-obbligi tal-haddiema fil-qasam tas-sahha w sigurta' fuq il-postijiet tax-xoghol ma ghandhomx jeffettwaw il-principju tar-responsabbilta' ta' min ihaddem. Ghalhekk anki jekk jirrizulta - kif indubbjament irrizulta f' dan il-kaz- li Montaigue kien hu stess il-kagun ta' dak li gralu bil-fatt li inkonsultament ipprova jiftah plug meta kien "live", dan xorta ma jezimix lill-appellati mir- responsabillta' taghhom bhala employers minn-nuqqasijiet taghhom skond din il-ligi specjali. L-istess Qorti fis-sentenza fl-ismijiet Il-Pulizija vs Angelus Buhagiar Taliana u Xi iddikjarat:162 Illi l-artikolu 6 tal-Kap. 424 jindika x'mizuri ghandhom jittiehdu biex jigu evitati danni fizici w psikologici, korrimenti jew mewt fuq il-postijiet tax-xoghol li huma bazati fuq il-principji generali ta' prevenzjoni. Fost dawn insibu: - li jigi evitat kull riskju; l-identifikazzjoni ta' perikoli assocjati max-xoghol; l-evalwazzjoni ta' dawk ir-riskji li ma jistghux jigu evitati; l-kontroll mill-bidu ta' dawk ir-riskji li ma jistghux jigu evitati w li jittiehdu l-mizuri necessarji kollha biex jirriducu r-riskji kemm ikun ragonevolment prattiku, inkluz li jitbiddel dak li huwa perikoluz, b' dak li ma jkunx perikoluz jew li jkun anqas perikoluz . (Ara CHARLESWORTH "ON NEGLIGENCE" 6th. edit. pp.1152-1153). [emfazi ta-Qorti] Dik il-Qorti imbaghad kompliet: Fis-sistema penali taghna, il-contributory negligence tat-terz ma tezonerax lill-akkuzat mir-responsabbilta' kriminali sakemm ma tkunx il-kawza unika tas-sinistru "Il-Pulizija vs. P.Pavanello." fil-monografija Nru 149/2008, 11 ta' Dicembru, 2008. Nru. 123/2006, 11 ta' Jannar, 2007. Illi l-Qorti ma ghandha ghalfejn izzid xejn iktar ma' dan l-insenjament. Certament il-parte leza Victoria Fenech naqset serjament meta ddecidiet li ddahhal idejha bejn rollers ta' magna u li taghmel dan f'hin li l-magna in kwistjoni kienet ghada mixghula. Illi l-artikolu 7 tal-Kapitolu 424 tal-Ligijiet ta' Malta jitkellem dwar id- dmirijiet tal-impjegat fuq il-post tax-xoghol meta jiddisponi: "Huwa dmir ta' kull haddiem li jissalvagwardja s-sahha u s-sigurta tieghu nnifsu kif ukoll dik ta' persuni ohra li jistghu jigu affettwati bix-xoghol li jkun qieghed isir." Kwindi anke l-impjegat ghandu jezercita dik l-attenzjoni w id-diligenza mehtiega sabiex jizgura illi b'dak illi jaghmel la jwegga' hu u lanqas iwegga' lill-haddiehor. Illi hu risaput illi f'materja penali il-"contributory negligence" tal-vittma jew tal- persuna danneggjata, ma hix skuzanti sakemm ma tkunx il-kawza unika tas- sinistru. Jekk tirrizulta tista', ghall-massimu, sservi biss bhala raguni ghall- mitigazzjoni tal-piena. Illi nkwantu ta' piena huwa l-oneru tal-Qorti, f'kazijiet simili, li tirrifletti fuq l- grad ta' negligenza riskontrata fl-agir li l-imputat, stante li jista jaghti l-kaz li din, ghad li tkun ta' natura kriminuza, pero ma tilhaqx dak l-grad li timmerita piena restrittiva tal-liberta personali. Illi l-imputat ghandu fedina penali netta. Illi fi kliem il-prosekuzzjoni stess gie emfasizzat li l-imputat seta' jitqies pijunier fil-Health and Safety fuq il-post tax-xoghol u dan ghall-isforzi tieghu fis-settur. Illi mix-xhieda mismugha jidher illi kienet x' kienet il-kontributorjeta' tal-vittma f'dan il-kaz, bil-fatt illi l-imputat, fil-kapacita` li fiha gie citat, naqas milli jhares diversi regolamenti intizi biex jigu evitati danni fizici w psikologici lill-impjegati minn tieghu, regolamenti intizi sabiex tigi mharsa il-protezzjoni tas-sahha w sigurta' fuq il-post tax-xoghol kif inhu l-obbligu ta' kull min ihaddem, jirrendi lill- istess imputat responsabbli ghall-offizi ta' natura gravi nvolontarji kagunati fuq Victoria Fenech.163 Illi gie kkunsidrat ukoll li minghajr ma kien hemm stennija ghall-ezitu ta' din il- 163 Ai termini tal-artikolu 2 tal-Kapitolu 424 tal-Ligijiet ta' Malta: " "min iħaddem" tfisser il-persuna li għaliha jsir xogħol jew jiġi mogħti servizz minn ħaddiem jew li jkollha relazzjoni ta' xogħol ma' ħaddiem,.… (b) għal dak li jirrigwarda l- organizzazzjonijiet l-oħra kollha, inklużi dawk volontarji, jew għal dak li jirrigwarda xi forma oħra ta' impieg taħt kuntratt ta' servizz, tinkludi kull waħda mill-persuni li tidderieġi fuq kullħadd jew li tieħu ħsieb it-treġija ta' kuljum;" Ghaldaqstant il-Qorti, wara li rat l-artikoli 17(b),(h), 31 u 226(1)(a) tal-Kapitolu 9 tal-Ligijiet ta' Malta, l-artikolu 6 tal- Att dwar l-Awtorità għas-Saħħa u s-Sigurtà fuq il-Post tax-Xogħol, Kapitolu 424 tal-Ligijiet ta' Malta, ir-regolamenti 4 u 10 tar-Regolamenti dwar Disposizzjonijiet Generali dwar is-Sahha u s-Sigurtà fuq il- Post tax-Xoghol, (Avviż Legali 36/03; L.S.424.18), ir-regolament 3 tar- Regolamenti dwar l-Apparat tax-Xoghol (Bzonnijiet Minimi ghas-Sigurtà u s- Sahha), (Avviz Legali 282/2004, L.S. 424.30), tiddikjara li qed issib lil imputat, fil-kapacita` tieghu li fiha gie citat, hati tal-akkuzi kollha, u wara li rat l-artikolu 38 (1)(2) u (3) tal-Kap. 424, tikkundannah ghall-multa ta' sitt elef ewro. Tastjeni milli tiehu konjizzjoni tat-talba ghall-hlas tal-esperti billi ma jirrizultax li kien hemm tali hlas involut.