जहां कहीं चिकित्सा जांच रिपोर्ट की आवश्यकता होती है वहां इस फार्म में चिकित्सा परीक्षक द्वारा यथा वांछित प्रस्तावक के व्यक्तिगत इतिहास तथा व्यक्तिगत स्वास्थ्य के संबंध में पूछे गए प्रश्नों को पृष्ठांकित किया जाना चाहिए।