Historia clínica. Anamnesis
Mujer de 63 años con los siguientes antecedentes personales: HTA, neoplasia de recto tratada con cirugía, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo y radioterapia (remisión completa), linfedema secundario a radioterapia, Síndrome de McLeod (neuropatía periférica, miocardiopatía, anemia hemolítica con acantosis e insuficiencia respiratoria) e insuficiencia venosa. Tratamiento habitual: enalapril, levotiroxina, rocaltrol y mastical D. Ingresa en Hospital Axarquía por astenia y edemas progresivos en ambos miembros inferiores, de 1 mes de evolución. En las últimas 2 semanas, cuadro de gastroenteritis aguda (tratada con ciprofloxacino) y en los últimos días, lesiones eritematosas y con aumento de temperatura en tercio distal de miembro inferior derecho, sugestivas de celulitis. Ocasionalmente, incontinencia urinaria, coluria y orina de característica espumosa, pero niega síndrome miccional. Tras abordarse con furosemida y ceftriaxona i.v., se objetivó disminución de los edemas periféricos pero aumento de la ascitis. Tras esto, le hicieron un TAC abdominal con contraste y a los 2 días, nuevo aumento de edemas, oligoanuria y deterioro de la función renal (Creatinina 1,6 mg/dl). Por este motivo es trasladada al HRU Carlos Haya para completar estudio.

Exploración física
TA: 116/70. Afebril. Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida. A la auscultación pulmonar destacan crepitantes en base derecha e hipoventilación en base izquierda. Abdomen: hepatomegalia, edema de pared en zonas declives e hipogastrio y ascitis. Miembro inferior derecho: linfedema hasta muslo, con placas eritematosas calientes en zona pretibial (sugestivas de celulitis). Miembro inferior izquierdo: edemas hasta muslo sin signos de TVP.

Pruebas complementarias
Hemograma: normal excepto VSG 70 mm. Coagulación: normal. Bioquímica: Creatinina 1.24, colesterol 226 (LDL 165), AST 110, ALT 39, FA 423, GGT 433, bilirrubina normal. LDH 270, Calcio 6.8, fósforo 3.9, proteínas totales 4.1, albúmina 2.3, sodio, potasio, cloro y PCR normales. Sedimento con orina aislada: 50 hematíes/Campo, proteínas 500mg/dl. Proteinograma: proteínas 4.2, albúmina 2, betaglobulinas 0.4, gammaglobulina 0.5, no se observa componente monoclonal. IgA 72 ,IgM 176, IgG 415. Ferritina 79, perfil tiroideo normal, anti-TPO y TSI negativos, ANA, antiDNA y ANCAs negativos al igual que resto de autoinmunidad. Complemento normal. Serología VHA, VHB, VHC y VIH negativas. CEA 5.9. Orina 24h: volumen 2400, proteínas: 3538 mg, Na 109, K 52 y Calcio 72. Radiografía de tórax: pérdida de volumen en hemitórax izquierdo que se ha incrementado con respecto a radiografía previa. Ecografía abdominal: derrame pleural izquierdo. Quiste simple en lóbulo izquierdo hepático. Riñones ligeramente disminuidos de tamaño con pequeños quistes parapiélicos ya conocidos previamente. Líquido en cuantía moderada perihepático, periesplénico y a nivel pélvico.
TAC toracoabdominal: calcificaciones groseras en glándula tiroidea. Derrame pericárdico leve-moderado. Derrame bilateral de predominio izquierdo. Disminución del tamaño de la arteria pulmonar izquierda. Pérdida de volumen en hemitórax izquierdo sin causa obstructiva central. Bronquiectasias múltiples varicoides y quísticas, predominantemente en lóbulo inferior izquierdo. Lesión sugestiva de quiste en lóbulo hepático izquierdo. Líquido perihepático y periesplénico. Riñones con aumento de la atenuación. Divertículo traqueal en pared posterolateral derecha. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda severa, con disfunción sistólica en límites y disfunción diastólica. Derrame pericárdico leve rodeando a aurícula izquierda.

Diagnóstico diferencial
Se trata de un síndrome nefrótico con deterioro de la función renal (sin nefropatía previa), en el contexto de estudio radiológico con contraste. Con todos estos datos se barajan las siguientes opciones diagnósticas al ingreso: Enfermedad glomerular:
· Cambios mínimos o nefrosis lipoidea: suele ser más frecuente en niños entre 2 y 10 años. Por lo que es poco probable.
· Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: más frecuente en adolescentes.
· Nefropatía membranosa o glomerulonefritis membranoproliferativa: <1% de los casos.
Dentro de este grupo es la más compatible con nuestro caso.
Enfermedad sistémica: LES, infecciones virales (VIH, hepatitis B y C), infecciones bacterianas (amigdalitis estreptocócicas, etc), vasculitis, mieloma múltiple, amiloidosis, etc. Estas entidades son las más compatibles con el cuadro, pero ya se han descartado con la analítica de sangre excepto el mieloma múltiple y la amiloidosis. Por lo que habría que continuar realizando más pruebas complementarias para confirmar o descartar estos dos últimos procesos

Pruebas complementarias
Biopsia renal: glomérulos de aspecto nodular acelulares que impresionan de amiloidosis. Se observa que la zona del depósito de amiloide AA teñida de marrón con técnica de inmunohistoquímica coincide con la del depósito de cadena ligera Kappa. En principio, parece algo contradictorio, ya que no pueden teñirse los dos tipos de amiloides al mismo tiempo. Se repite la prueba, obteniéndose los mismos resultados. Biopsia de médula ósea: Mielograma: médula de buenos grumos, celularidad, bastante grasa en algunos de los grumos. Presencia de todas las poblaciones en sus variadas formas madurativas con plasmáticas en un 7% del total celular, de morfología madura y sin presencia de elementos linfoides intermedios. J.C: médula hematopoyética. Citometría de flujo: 3% de células plasmáticas de fenotipo anómalo, propio de células plasmáticas mielomatosas, junto a 0,2% de células plasmáticas de fenotipo normal.

Diagnóstico final
Amiloidosis primaria con posible coexistencia de amiloide AA (infiltración cardíaca, renal, digestiva y neuropática).

Evolución
A su ingreso se realiza biopsia renal ecoguiada, en la que se evidencia depósito de amiloide AA, así como IF positiva a cadenas Kappa. En la analítica destaca: proteinuria nefrótica, presencia de c. ligeras kappa en orina. En sangre, ausencia de pico monoclonal, pero presencia de cadenas ligeras kappa y cociente alterado. Hipogammaglobulinemia global, con complementos normales. Patrón de colestasis disociada importante, aumento severo de GGT y LDH. Con estos datos, se consulta con el servicio de Hematología, que realiza una citometría de flujo, en el que se informa presencia de 3% de células plasmáticas de fenotipo anómalo kappa. Finalmente se llega a la conclusión de que se trata de una amiloidosis primaria, con posible coexistencia de amiloide AA. Se inicia tratamiento con ciclofosfamida y esteroides según indicaciones del servicio de Hematología, debiendo seguir revisiones en consulta externa de Hematología y Nefrología.
Historia clínica . Anamnesis Mujer de 63 años con los siguientes antecedentes personales : HTA , neoplasia de recto tratada con cirugía , hipotiroidismo , hipoparatiroidismo y radioterapia ( remisión completa ) , linfedema secundario a radioterapia , Síndrome de McLeod ( neuropatía periférica , miocardiopatía , anemia hemolítica con acantosis e insuficiencia respiratoria ) e insuficiencia venosa . Tratamiento habitual : enalapril , levotiroxina , rocaltrol y mastical D. Ingresa en Hospital Axarquía por astenia y edemas progresivos en ambos miembros inferiores , de 1 mes de evolución . En las últimas 2 semanas , cuadro de gastroenteritis aguda ( tratada con ciprofloxacino ) y en los últimos días , lesiones eritematosas y con aumento de temperatura en tercio distal de miembro inferior derecho , sugestivas de celulitis . Ocasionalmente , incontinencia urinaria , coluria y orina de característica espumosa , pero niega síndrome miccional . Tras abordarse con furosemida y ceftriaxona i.v . , se objetivó disminución de los edemas periféricos pero aumento de la ascitis . Tras esto , le hicieron un TAC abdominal con contraste y a los 2 días , nuevo aumento de edemas , oligoanuria y deterioro de la función renal ( Creatinina 1,6 mg / dl ) . Por este motivo es trasladada al HRU Carlos Haya para completar estudio . Exploración física TA : 116/70 . Afebril . Buen estado general , consciente y orientada , eupneica en reposo , bien hidratada y perfundida . A la auscultación pulmonar destacan crepitantes en base derecha e hipoventilación en base izquierda . Abdomen : hepatomegalia , edema de pared en zonas declives e hipogastrio y ascitis . Miembro inferior derecho : linfedema hasta muslo , con placas eritematosas calientes en zona pretibial ( sugestivas de celulitis ) . Miembro inferior izquierdo : edemas hasta muslo sin signos de TVP . Pruebas complementarias Hemograma : normal excepto VSG 70 mm . Coagulación : normal . Bioquímica : Creatinina 1.24 , colesterol 226 ( LDL 165 ) , AST 110 , ALT 39 , FA 423 , GGT 433 , bilirrubina normal . LDH 270 , Calcio 6.8 , fósforo 3.9 , proteínas totales 4.1 , albúmina 2.3 , sodio , potasio , cloro y PCR normales . Sedimento con orina aislada : 50 hematíes / Campo , proteínas 500mg / dl . Proteinograma : proteínas 4.2 , albúmina 2 , betaglobulinas 0.4 , gammaglobulina 0.5 , no se observa componente monoclonal . IgA 72 , IgM 176 , IgG 415 . Ferritina 79 , perfil tiroideo normal , anti-TPO y TSI negativos , ANA , antiDNA y ANCAs negativos al igual que resto de autoinmunidad . Complemento normal . Serología VHA , VHB , VHC y VIH negativas . CEA 5.9 . Orina 24h : volumen 2400 , proteínas : 3538 mg , Na 109 , K 52 y Calcio 72 . Radiografía de tórax : pérdida de volumen en hemitórax izquierdo que se ha incrementado con respecto a radiografía previa . Ecografía abdominal : derrame pleural izquierdo . Quiste simple en lóbulo izquierdo hepático . Riñones ligeramente disminuidos de tamaño con pequeños quistes parapiélicos ya conocidos previamente . Líquido en cuantía moderada perihepático , periesplénico y a nivel pélvico . TAC toracoabdominal : calcificaciones groseras en glándula tiroidea . Derrame pericárdico leve-moderado . Derrame bilateral de predominio izquierdo . Disminución del tamaño de la arteria pulmonar izquierda . Pérdida de volumen en hemitórax izquierdo sin causa obstructiva central . Bronquiectasias múltiples varicoides y quísticas , predominantemente en lóbulo inferior izquierdo . Lesión sugestiva de quiste en lóbulo hepático izquierdo . Líquido perihepático y periesplénico . Riñones con aumento de la atenuación . Divertículo traqueal en pared posterolateral derecha . Ecocardiograma : hipertrofia ventricular izquierda severa , con disfunción sistólica en límites y disfunción diastólica . Derrame pericárdico leve rodeando a aurícula izquierda . Diagnóstico diferencial Se trata de un síndrome nefrótico con deterioro de la función renal ( sin nefropatía previa ) , en el contexto de estudio radiológico con contraste . Con todos estos datos se barajan las siguientes opciones diagnósticas al ingreso : Enfermedad glomerular : · Cambios mínimos o nefrosis lipoidea : suele ser más frecuente en niños entre 2 y 10 años . Por lo que es poco probable . · Glomeruloesclerosis focal y segmentaria : más frecuente en adolescentes . · Nefropatía membranosa o glomerulonefritis membranoproliferativa : < 1% de los casos . Dentro de este grupo es la más compatible con nuestro caso . Enfermedad sistémica : LES , infecciones virales ( VIH , hepatitis B y C ) , infecciones bacterianas ( amigdalitis estreptocócicas , etc ) , vasculitis , mieloma múltiple , amiloidosis , etc. Estas entidades son las más compatibles con el cuadro , pero ya se han descartado con la analítica de sangre excepto el mieloma múltiple y la amiloidosis . Por lo que habría que continuar realizando más pruebas complementarias para confirmar o descartar estos dos últimos procesos Pruebas complementarias Biopsia renal : glomérulos de aspecto nodular acelulares que impresionan de amiloidosis . Se observa que la zona del depósito de amiloide AA teñida de marrón con técnica de inmunohistoquímica coincide con la del depósito de cadena ligera Kappa . En principio , parece algo contradictorio , ya que no pueden teñirse los dos tipos de amiloides al mismo tiempo . Se repite la prueba , obteniéndose los mismos resultados . Biopsia de médula ósea : Mielograma : médula de buenos grumos , celularidad , bastante grasa en algunos de los grumos . Presencia de todas las poblaciones en sus variadas formas madurativas con plasmáticas en un 7% del total celular , de morfología madura y sin presencia de elementos linfoides intermedios . J.C : médula hematopoyética . Citometría de flujo : 3% de células plasmáticas de fenotipo anómalo , propio de células plasmáticas mielomatosas , junto a 0,2% de células plasmáticas de fenotipo normal . Diagnóstico final Amiloidosis primaria con posible coexistencia de amiloide AA ( infiltración cardíaca , renal , digestiva y neuropática ) . Evolución A su ingreso se realiza biopsia renal ecoguiada , en la que se evidencia depósito de amiloide AA , así como IF positiva a cadenas Kappa . En la analítica destaca : proteinuria nefrótica , presencia de c. ligeras kappa en orina . En sangre , ausencia de pico monoclonal , pero presencia de cadenas ligeras kappa y cociente alterado . Hipogammaglobulinemia global , con complementos normales . Patrón de colestasis disociada importante , aumento severo de GGT y LDH . Con estos datos , se consulta con el servicio de Hematología , que realiza una citometría de flujo , en el que se informa presencia de 3% de células plasmáticas de fenotipo anómalo kappa . Finalmente se llega a la conclusión de que se trata de una amiloidosis primaria , con posible coexistencia de amiloide AA . Se inicia tratamiento con ciclofosfamida y esteroides según indicaciones del servicio de Hematología , debiendo seguir revisiones en consulta externa de Hematología y Nefrología .