Se trata de un varón de 53 años. Entre sus antecedentes principales destaca Poliartritis crónica seronegativa diagnosticada en 2010, para lo cual había realizado varias líneas de tratamiento (Metrotexate en dosis ascendente, AINES y corticoides) con mala evolución clínica. Desde dicho diagnóstico había presentado varios episodios de bursitis subacromial en el hombro derecho y artritis en el tobillo izquierdo que precisaron infiltraciones como tratamiento analgésico, desarrollando un trayecto fistuloso en ambas localizaciones. En 2011 requirió ingreso por artritis séptica del hombro derecho, con aislamiento de Corynebacterium spp siendo tratado mediante artrocentesis y antibioterapia prolongada. Se añadió al tratamiento varios meses después Etanercept (Mantoux previamente negativo) que finalmente se retiró por ineficacia y respuesta inadecuada. Cabe destacar la situación previa al ingreso, ya que en los últimos meses había presentado severos brotes articulares de inflamación marcada a nivel de ambas manos y miembros inferiores (rodilla derecha y ambos tobillos) y la aparición de nódulos subcutáneos que progresaron en tamaño. El paciente ingresa en Febrero de 2013 tras los hallazgos encontrados en una gammagrafía con galio realizada en el ámbito privado donde se describe un proceso patológico muy activo en el tobillo izquierdo y focos patológicos en el hombro y el pie derecho. Reinterrogándole de forma dirigida sobre la clínica articular, afirma que, desde hace varios meses, dicha inflamación es muy acusada a nivel del tobillo izquierdo y de ambas manos, así como dolor y supuración intermitente del trayecto fistuloso del hombro derecho y del tobillo izquierdo. Destaca la aparición de nódulos subcutáneos indoloros en el antebrazo que han ido aumentando de tamaño. No refiere otra sintomatología por aparatos, salvo astenia.

A la exploración física inicial el paciente mantiene un buen estado general. La auscultación cardiorrespiratoria así como la exploración abdominal es normal. En la exploración articular se objetiva en el hombro derecho un orificio fistuloso limpio, sin exudación en el momento de la exploración. Los codos y las muñecas están respetados, así como ambas articulaciones coxo-femorales. En la mano derecha a nivel del 2o dedo existe inflamación a nivel interfalángica proximal, con orificio exudativo.

Llama la atención la presencia de varios nódulos subcutáneos, el mayor de ellos situado en el antebrazo izquierdo, sin calor ni rubor, de consistencia semi-blanda, no adheridos a planos profundos. En el tobillo izquierdo se visualiza inflamación y una tumoración blanda a nivel de la articulación metacarpo-falángica del 2o dedo. Por último, en el tobillo izquierdo existe dolor e inflamación y supuración exudativa por un trayecto fistuloso. En las analíticas iniciales tanto el hemograma como el estudio de coagulación no tenían alteraciones, con una cifra de leucocitos dentro de los valores normales. En la bioquímica de ingreso los reactantes de fase aguda, PCR, Pro-calcitonina y VSG, se encuentran discretamente elevados 5,83 mg/dL, 2,1 ng/dL y 85 mm/h respectivamente. Se toman muestras superficiales de ambas fístulas, de los nódulos subcutáneos descritos, así como se realiza artrocentesis del tobillo izquierdo..

La radiografía de tórax realizada fue informada como normal. Las radiografías del pie derecho y de la mano derecha mostraron artritis con destrucción ósea de la articulación metatarso-falángica del 2o dedo y de la interfalange proximal del 2o dedo respectivamente  Se solicitan pruebas de imagen complementarias para filiar con mayor exactitud el nivel de afectación osteo-articular En primer lugar, obtenemos la RNM de tobillo izquierdo, describiendo osteomielitis y artritis séptica de tobillo y retropié, con abscesos y trayectos fistulosos, tenosinovitis infecciosa del tibial posterior y abscesos de partes blandas. Además, se realiza RNM del hombro derecho, bursitis infecciosa subdeltoidea con componente muscular deltoideo y fistulización a piel.  La ecografía realizada de la tumoración del antebrazo describe una colección de 5 x 3,5 cm heterogénea superficial a los flexores y signos de tenosinovitis en la muñeca. Ante estos hallazgos consensuamos con el paciente la toma de biopsias en quirófano del tobillo izquierdo y de la tumoración del antebrazo.

Diagnóstico diferencial
Ante lo descrito previamente, el juicio sindrómico inicial del paciente, relaciona la presencia de nódulos subcutáneos, tenosinovitis y poliartritis destructiva con signos de infección, en un paciente inmunodeprimido por artropatía seronegativa grave.  La sospecha inicial obliga a descartar artritis séptica en una o varias articulaciones requiriendo un abordaje amplio de la etiología de microorganismos infectivos a ese nivel. Los microorganismos más frecuentes en el diagnostico diferencial etiológico deben incluir S.aureus, Streptococo spp, bacterias gram negativas aerobias, Neisseria gonorroheae y otros microorganismos menos prevalentes como hongos y Mycoplasma spp. Además de los patógenos clásicos debemos pensar en bacterias de crecimiento lento o menos clásicas que puedan destruir la articulación y afectar al hueso de forma insidiosa, como las micobacterias. Otro diagnóstico no infeccioso a tener en cuenta es la sarcoidosis, que es la causa de lesiones óseas en aproximadamente el 5% de los pacientes, estando la enfermedad articular presente en un 25-50% de los casos de sarcoidosis, siendo generalmente poliarticular. Las lesiones óseas típicas son principalmente en manos y pies, inicialmente dolorosas, con gran destrucción del hueso en fases avanzadas y la presencia de alteraciones en la piel es consistente con el diagnóstico. En nuestro paciente se desestimó posteriormente. Otra posibilidad diagnostica es la artritis inducida por cristales (gota y pseudogota), aunque en este caso existe una buena respuesta al tratamiento con antinflamatorios y el curso es más agudo. También, se puede tratar de una artritis reactiva, una exacerbación de su enfermedad de base (con mayor afectación de ciertas articulaciones), o metástasis de un proceso neoplásico. Todas estas patologías fueron descartándose con el resultado de las pruebas complementarias realizadas.

Lo especial del caso y a su vez distintivo radica en la presencia de nódulos subcutáneos concomitante a la clínica articular, además de afectación sinovial de muñeca y tobillo. Inicialmente, la presencia de estos nódulos, se encuadra dentro de su enfermedad de base, pudiendo estar en relación con una exacerbación de su patología articular o siendo la manifestación clínica de un proceso infeccioso subyacente, por lo que solicitamos biopsia programada en quirófano. Los nódulos subcutáneos en pacientes inmunodeprimidos pueden ser una posible señal temprana de una infección diseminada con un mal pronóstico. Existen diferentes entidades que podrían ser las causantes de estos nódulos por lo que debemos establecer un diagnostico diferencial. Entre las opciones deben estar aquellas enfermedades que causen linfagitis nodular, este síndrome es poco frecuente y puede estar causado por hongos, bacterias, micobacterias, parásitos y virus. La forma clínica puede cursar con la presencia de nódulos ascendentes con linfagitis o linfadenitis proximal o sin ellas. Para el diagnóstico definitivo se requiere la biopsia de la lesión. Especificamente la P. aeruginosa también se ha implicado como agente etiológico de nódulos, aunque son más característicos en los miembros inferiores. Existen otros procesos caracterizados por nódulos como la escabiosis nodular, la sífilis secundaria o la angiomatosis bacilar. Una entidad poco frecuente descrita en la literatura que provoca afectación de la sinovial es la infección de la vaina tendinosa por micobacterias. La presentación clínica suele ser la presencia de una masa indolente lo largo del tendón asociado con dolor y limitación de los movimientos. Es una forma rara de afectación extrapulmonar por M.tuberculosis. Esta infección de la vaina tendinosa con frecuencia se produce en la mano, el pie, el tobillo y la muñeca, afectando especialmente a los compartimentos flexores. La infección de la vaina del tendón puede resultar de la diseminación hematógena del bacilo.

Evolución
Como parte del diagnostico diferencial en las muestras enviadas a microbiología (muestra de tobillo y tumoración), se solicita estudio completo de micobacterias y otras bacterias de crecimiento defectivo. Además, se solicita Mantoux y estudio analítico ampliado. Las pruebas solicitadas van llegando y nos informan desde el laboratorio de microbiología que en las muestras recibidas del tobillo, la baciloscopia directa es positiva y en los cultivos extraídos en quirófano de los nódulos y la punción aspiración de dicha lesión se aisla M.tuberculosis. La prueba de la tuberculina realizada es positiva (20 mm x 15 mm), apoyando el diagnóstico.
La histología de la biopsia obtenida en quirófano nos informa de ulceración con inflamación granulomatosa necrotizante, la presencia de macrófagos epitelioides, células gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa, con linfocitos perivasculares, características de los granulomas tuberculosos. El paciente es dado de alta en planta con tratamiento tuberculostático combinando Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol a dosis estándar durante los dos meses iniciales. Se revisa en consultas externas mensualmente con evidente mejoría de las lesiones cutáneas, desapareciendo casi por completo los nódulos. La poliartritis ha disminuido y los trayectos fistulosos del hombro y la rodilla están en fase de resolución, con buen aspecto y sin componente exudativo.
A los dos meses se suspende Etambutol y pirazinamida completando un año de tratamiento con rifampicina e isoniazida con excelente tolerancia y resolución casi completa de las lesiones.

Diagnóstico final
Tuberculosis osteoarticular y de partes blandas en paciente con artritis seronegativa grave en paciente inmunodeprimido.
Se trata de un varón de 53 años . Entre sus antecedentes principales destaca Poliartritis crónica seronegativa diagnosticada en 2010 , para lo cual había realizado varias líneas de tratamiento ( Metrotexate en dosis ascendente , AINES y corticoides ) con mala evolución clínica . Desde dicho diagnóstico había presentado varios episodios de bursitis subacromial en el hombro derecho y artritis en el tobillo izquierdo que precisaron infiltraciones como tratamiento analgésico , desarrollando un trayecto fistuloso en ambas localizaciones . En 2011 requirió ingreso por artritis séptica del hombro derecho , con aislamiento de Corynebacterium spp siendo tratado mediante artrocentesis y antibioterapia prolongada . Se añadió al tratamiento varios meses después Etanercept ( Mantoux previamente negativo ) que finalmente se retiró por ineficacia y respuesta inadecuada . Cabe destacar la situación previa al ingreso , ya que en los últimos meses había presentado severos brotes articulares de inflamación marcada a nivel de ambas manos y miembros inferiores ( rodilla derecha y ambos tobillos ) y la aparición de nódulos subcutáneos que progresaron en tamaño . El paciente ingresa en Febrero de 2013 tras los hallazgos encontrados en una gammagrafía con galio realizada en el ámbito privado donde se describe un proceso patológico muy activo en el tobillo izquierdo y focos patológicos en el hombro y el pie derecho . Reinterrogándole de forma dirigida sobre la clínica articular , afirma que , desde hace varios meses , dicha inflamación es muy acusada a nivel del tobillo izquierdo y de ambas manos , así como dolor y supuración intermitente del trayecto fistuloso del hombro derecho y del tobillo izquierdo . Destaca la aparición de nódulos subcutáneos indoloros en el antebrazo que han ido aumentando de tamaño . No refiere otra sintomatología por aparatos , salvo astenia . A la exploración física inicial el paciente mantiene un buen estado general . La auscultación cardiorrespiratoria así como la exploración abdominal es normal . En la exploración articular se objetiva en el hombro derecho un orificio fistuloso limpio , sin exudación en el momento de la exploración . Los codos y las muñecas están respetados , así como ambas articulaciones coxo-femorales . En la mano derecha a nivel del 2o dedo existe inflamación a nivel interfalángica proximal , con orificio exudativo . Llama la atención la presencia de varios nódulos subcutáneos , el mayor de ellos situado en el antebrazo izquierdo , sin calor ni rubor , de consistencia semi-blanda , no adheridos a planos profundos . En el tobillo izquierdo se visualiza inflamación y una tumoración blanda a nivel de la articulación metacarpo-falángica del 2o dedo . Por último , en el tobillo izquierdo existe dolor e inflamación y supuración exudativa por un trayecto fistuloso . En las analíticas iniciales tanto el hemograma como el estudio de coagulación no tenían alteraciones , con una cifra de leucocitos dentro de los valores normales . En la bioquímica de ingreso los reactantes de fase aguda , PCR , Pro-calcitonina y VSG , se encuentran discretamente elevados 5,83 mg / dL , 2,1 ng / dL y 85 mm / h respectivamente . Se toman muestras superficiales de ambas fístulas , de los nódulos subcutáneos descritos , así como se realiza artrocentesis del tobillo izquierdo .. La radiografía de tórax realizada fue informada como normal . Las radiografías del pie derecho y de la mano derecha mostraron artritis con destrucción ósea de la articulación metatarso-falángica del 2o dedo y de la interfalange proximal del 2o dedo respectivamente Se solicitan pruebas de imagen complementarias para filiar con mayor exactitud el nivel de afectación osteo-articular En primer lugar , obtenemos la RNM de tobillo izquierdo , describiendo osteomielitis y artritis séptica de tobillo y retropié , con abscesos y trayectos fistulosos , tenosinovitis infecciosa del tibial posterior y abscesos de partes blandas . Además , se realiza RNM del hombro derecho , bursitis infecciosa subdeltoidea con componente muscular deltoideo y fistulización a piel . La ecografía realizada de la tumoración del antebrazo describe una colección de 5 x 3,5 cm heterogénea superficial a los flexores y signos de tenosinovitis en la muñeca . Ante estos hallazgos consensuamos con el paciente la toma de biopsias en quirófano del tobillo izquierdo y de la tumoración del antebrazo . Diagnóstico diferencial Ante lo descrito previamente , el juicio sindrómico inicial del paciente , relaciona la presencia de nódulos subcutáneos , tenosinovitis y poliartritis destructiva con signos de infección , en un paciente inmunodeprimido por artropatía seronegativa grave . La sospecha inicial obliga a descartar artritis séptica en una o varias articulaciones requiriendo un abordaje amplio de la etiología de microorganismos infectivos a ese nivel . Los microorganismos más frecuentes en el diagnostico diferencial etiológico deben incluir S.aureus , Streptococo spp , bacterias gram negativas aerobias , Neisseria gonorroheae y otros microorganismos menos prevalentes como hongos y Mycoplasma spp . Además de los patógenos clásicos debemos pensar en bacterias de crecimiento lento o menos clásicas que puedan destruir la articulación y afectar al hueso de forma insidiosa , como las micobacterias . Otro diagnóstico no infeccioso a tener en cuenta es la sarcoidosis , que es la causa de lesiones óseas en aproximadamente el 5% de los pacientes , estando la enfermedad articular presente en un 25-50% de los casos de sarcoidosis , siendo generalmente poliarticular . Las lesiones óseas típicas son principalmente en manos y pies , inicialmente dolorosas , con gran destrucción del hueso en fases avanzadas y la presencia de alteraciones en la piel es consistente con el diagnóstico . En nuestro paciente se desestimó posteriormente . Otra posibilidad diagnostica es la artritis inducida por cristales ( gota y pseudogota ) , aunque en este caso existe una buena respuesta al tratamiento con antinflamatorios y el curso es más agudo . También , se puede tratar de una artritis reactiva , una exacerbación de su enfermedad de base ( con mayor afectación de ciertas articulaciones ) , o metástasis de un proceso neoplásico . Todas estas patologías fueron descartándose con el resultado de las pruebas complementarias realizadas . Lo especial del caso y a su vez distintivo radica en la presencia de nódulos subcutáneos concomitante a la clínica articular , además de afectación sinovial de muñeca y tobillo . Inicialmente , la presencia de estos nódulos , se encuadra dentro de su enfermedad de base , pudiendo estar en relación con una exacerbación de su patología articular o siendo la manifestación clínica de un proceso infeccioso subyacente , por lo que solicitamos biopsia programada en quirófano . Los nódulos subcutáneos en pacientes inmunodeprimidos pueden ser una posible señal temprana de una infección diseminada con un mal pronóstico . Existen diferentes entidades que podrían ser las causantes de estos nódulos por lo que debemos establecer un diagnostico diferencial . Entre las opciones deben estar aquellas enfermedades que causen linfagitis nodular , este síndrome es poco frecuente y puede estar causado por hongos , bacterias , micobacterias , parásitos y virus . La forma clínica puede cursar con la presencia de nódulos ascendentes con linfagitis o linfadenitis proximal o sin ellas . Para el diagnóstico definitivo se requiere la biopsia de la lesión . Especificamente la P. aeruginosa también se ha implicado como agente etiológico de nódulos , aunque son más característicos en los miembros inferiores . Existen otros procesos caracterizados por nódulos como la escabiosis nodular , la sífilis secundaria o la angiomatosis bacilar . Una entidad poco frecuente descrita en la literatura que provoca afectación de la sinovial es la infección de la vaina tendinosa por micobacterias . La presentación clínica suele ser la presencia de una masa indolente lo largo del tendón asociado con dolor y limitación de los movimientos . Es una forma rara de afectación extrapulmonar por M.tuberculosis . Esta infección de la vaina tendinosa con frecuencia se produce en la mano , el pie , el tobillo y la muñeca , afectando especialmente a los compartimentos flexores . La infección de la vaina del tendón puede resultar de la diseminación hematógena del bacilo . Evolución Como parte del diagnostico diferencial en las muestras enviadas a microbiología ( muestra de tobillo y tumoración ) , se solicita estudio completo de micobacterias y otras bacterias de crecimiento defectivo . Además , se solicita Mantoux y estudio analítico ampliado . Las pruebas solicitadas van llegando y nos informan desde el laboratorio de microbiología que en las muestras recibidas del tobillo , la baciloscopia directa es positiva y en los cultivos extraídos en quirófano de los nódulos y la punción aspiración de dicha lesión se aisla M.tuberculosis . La prueba de la tuberculina realizada es positiva ( 20 mm x 15 mm ) , apoyando el diagnóstico . La histología de la biopsia obtenida en quirófano nos informa de ulceración con inflamación granulomatosa necrotizante , la presencia de macrófagos epitelioides , células gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa , con linfocitos perivasculares , características de los granulomas tuberculosos . El paciente es dado de alta en planta con tratamiento tuberculostático combinando Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol a dosis estándar durante los dos meses iniciales . Se revisa en consultas externas mensualmente con evidente mejoría de las lesiones cutáneas , desapareciendo casi por completo los nódulos . La poliartritis ha disminuido y los trayectos fistulosos del hombro y la rodilla están en fase de resolución , con buen aspecto y sin componente exudativo . A los dos meses se suspende Etambutol y pirazinamida completando un año de tratamiento con rifampicina e isoniazida con excelente tolerancia y resolución casi completa de las lesiones . Diagnóstico final Tuberculosis osteoarticular y de partes blandas en paciente con artritis seronegativa grave en paciente inmunodeprimido .