HISTORIA CLÍNICA-ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 65 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, que consulta por fiebre, disnea y hemoptisis a las 48 horas del alta hospitalaria. Entre sus antecedentes destacaban una hipertensión arterial que controlaba con dieta y un bocio multinodular normofuncionante con extensión endocervical, diagnosticado dos años antes, por lo que se había indicado la realización de una tiroidectomía total. Acude al Servicio de Urgencias (SU) por fiebre, disnea y hemoptisis de 24 horas de evolución, a los 2 días de ser dada de alta de nuestro centro tras la práctica de la tiroidectomía total programada. Durante el ingreso hospitalario presentó una flebitis superficial en el antebrazo izquierdo, en relación con un catéter venoso periférico, que se trató mediante aplicación de agua de Burow. Al no haber presentado fiebre, no se procedió al cultivo de la punta del catéter.

EXPLORACIÓN FÍSICA
A su llegada al SU la enferma estaba hipotensa (TA 75/40 mmHg), FC 72 latidos por minuto, taquipneica (30 respiraciones por minuto) y febril (Ta axilar 38,3oC) con una saturación de oxigeno (FIO2 0,21) del 88%. A la auscultación destacaba la presencia de roncus bilaterales pero no soplos cardiacos ni tampoco se evidenciaba semiología de insuficiencia cardiaca. Destacaba la existencia de una celulitis en el antebrazo izquierdo. La incisión de la tiroidectomía tenía buen aspecto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax: infiltrados pulmonares en el lóbulo inferior derecho y superior izquierdo. Analítica de sangre: destacaba hemoglobina 10,7 g/dl, 15.280 leucocitos/mm3 (68% segmentados, 24% bandas y 5% linfocitos), tiempo de protrombina 60%, dímero D 5.837 ng/ml, urea 70 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, GOT 155 UI/l, calcio 8,8 mg/dl. No se realizó gasometría arterial. Se practicaron hemocultivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Los médicos del SU consideraron que se trataba de una neumonía nosocomial y optaron por iniciar una cobertura antibiótica con levofloxacino 500 mg EV y ceftriaxona 1g EV, a las 3 horas de su llegada al SU. Ni la celulitis ni los antecedentes de flebitis hicieron que se añadiera un antibiótico con actividad frente a S. aureus.

EVOLUCIÓN
A las 3,5 horas de su llegada, se objetiva un empeoramiento del trabajo respiratorio por lo que se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica de la paciente. Dado que nuestro centro no dispone de Unidad de Curas Intensivas (UCI), se trasladó a otro centro donde se completó el estudio mediante la realización de las siguientes exploraciones complementarias: TAC torácico: condensación cavitada en el lóbulo superior izquierdo y condensaciones bibasales con broncograma y alguna cavitación. Fibrobroncoscopia: restos de sangre en la tráquea y en territorios declives del árbol bronquial derecho. Mucosa del árbol bronquial izquierdo eritematosa. Se practicó lavado broncoalveolar. Ecocardiograma transtorácico: ausencia de vegetaciones valvulares. Eco doppler extremidad superior izquierda: trombosis de las venas superficiales basílica y cefálica. A los 3 días se identificó, tanto en los hemocultivos como en el cultivo del lavado broncoalveolar, la presencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM) y sensible al resto de antibióticos testados (eritromicina, clindamicina, gentamicina, ciprofloxacino, rifampicina y cotrimoxazol), patrón compatible con un SARM adquirido en la comunidad (SARM-AC). La cepa presentaba una CMI a vancomicina de 1,5 μg/ml (E test). Tras conocer los resultados se decidió sustituir la combinación de levofloxacino e imipenem, que se había iniciado en la UCI, por linezolid que recibió durante 15 días. Durante su estancia en la UCI se procedió a desbridar el absceso de la mano, donde también se aisló un SARM en este caso resistente a quinolonas, con ligadura por trombosis de las venas cefálica y basílica. A los 13 días la enferma fue extubada y trasladada a la planta de hospitalización convencional. Durante su estancia en la planta presentó episodios de hemoptisis por lo que se practicó una arteriografía bronquial que mostró un pseudoaneurisma en una rama de la arteria lobar inferior que se embolizó. La cepa de SARM aislada en el hemocultivo fue enviada al Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda) para su tipificación. Se informó que la cepa pertenecía al fagogrupo III (fagotipo 84) y que poseía el gen de la leucocidina de Panton-Valentine (LPV). Por electroforesis de campo pulsado tenía un perfil comunitario. Se procedió a la realización de un cribaje para la detección de SARM entre el personal sanitario de nuestro centro que había atendido a la paciente sin detectar en ningún caso la presencia de S. aureus con un patrón de antibiograma similar al de la cepa de SARM causal.

DIAGNÓSTICO FINAL
Tromboflebitis séptica por SARM-AC con embolias sépticas pulmonares.
HISTORIA CLÍNICA-ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 65 años de edad , sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas , que consulta por fiebre , disnea y hemoptisis a las 48 horas del alta hospitalaria . Entre sus antecedentes destacaban una hipertensión arterial que controlaba con dieta y un bocio multinodular normofuncionante con extensión endocervical , diagnosticado dos años antes , por lo que se había indicado la realización de una tiroidectomía total . Acude al Servicio de Urgencias ( SU ) por fiebre , disnea y hemoptisis de 24 horas de evolución , a los 2 días de ser dada de alta de nuestro centro tras la práctica de la tiroidectomía total programada . Durante el ingreso hospitalario presentó una flebitis superficial en el antebrazo izquierdo , en relación con un catéter venoso periférico , que se trató mediante aplicación de agua de Burow . Al no haber presentado fiebre , no se procedió al cultivo de la punta del catéter . EXPLORACIÓN FÍSICA A su llegada al SU la enferma estaba hipotensa ( TA 75/40 mmHg ) , FC 72 latidos por minuto , taquipneica ( 30 respiraciones por minuto ) y febril ( Ta axilar 38,3oC ) con una saturación de oxigeno ( FIO2 0,21 ) del 88% . A la auscultación destacaba la presencia de roncus bilaterales pero no soplos cardiacos ni tampoco se evidenciaba semiología de insuficiencia cardiaca . Destacaba la existencia de una celulitis en el antebrazo izquierdo . La incisión de la tiroidectomía tenía buen aspecto . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía de tórax : infiltrados pulmonares en el lóbulo inferior derecho y superior izquierdo . Analítica de sangre : destacaba hemoglobina 10,7 g / dl , 15.280 leucocitos / mm3 ( 68% segmentados , 24% bandas y 5% linfocitos ) , tiempo de protrombina 60% , dímero D 5.837 ng / ml , urea 70 mg / dl , creatinina 2,3 mg / dl , GOT 155 UI / l , calcio 8,8 mg / dl . No se realizó gasometría arterial . Se practicaron hemocultivos . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Los médicos del SU consideraron que se trataba de una neumonía nosocomial y optaron por iniciar una cobertura antibiótica con levofloxacino 500 mg EV y ceftriaxona 1 g EV , a las 3 horas de su llegada al SU . Ni la celulitis ni los antecedentes de flebitis hicieron que se añadiera un antibiótico con actividad frente a S. aureus . EVOLUCIÓN A las 3,5 horas de su llegada , se objetiva un empeoramiento del trabajo respiratorio por lo que se procede a intubación orotraqueal y ventilación mecánica de la paciente . Dado que nuestro centro no dispone de Unidad de Curas Intensivas ( UCI ) , se trasladó a otro centro donde se completó el estudio mediante la realización de las siguientes exploraciones complementarias : TAC torácico : condensación cavitada en el lóbulo superior izquierdo y condensaciones bibasales con broncograma y alguna cavitación . Fibrobroncoscopia : restos de sangre en la tráquea y en territorios declives del árbol bronquial derecho . Mucosa del árbol bronquial izquierdo eritematosa . Se practicó lavado broncoalveolar . Ecocardiograma transtorácico : ausencia de vegetaciones valvulares . Eco doppler extremidad superior izquierda : trombosis de las venas superficiales basílica y cefálica . A los 3 días se identificó , tanto en los hemocultivos como en el cultivo del lavado broncoalveolar , la presencia de S. aureus resistente a meticilina ( SARM ) y sensible al resto de antibióticos testados ( eritromicina , clindamicina , gentamicina , ciprofloxacino , rifampicina y cotrimoxazol ) , patrón compatible con un SARM adquirido en la comunidad ( SARM-AC ) . La cepa presentaba una CMI a vancomicina de 1,5 μg / ml ( E test ) . Tras conocer los resultados se decidió sustituir la combinación de levofloxacino e imipenem , que se había iniciado en la UCI , por linezolid que recibió durante 15 días . Durante su estancia en la UCI se procedió a desbridar el absceso de la mano , donde también se aisló un SARM en este caso resistente a quinolonas , con ligadura por trombosis de las venas cefálica y basílica . A los 13 días la enferma fue extubada y trasladada a la planta de hospitalización convencional . Durante su estancia en la planta presentó episodios de hemoptisis por lo que se practicó una arteriografía bronquial que mostró un pseudoaneurisma en una rama de la arteria lobar inferior que se embolizó . La cepa de SARM aislada en el hemocultivo fue enviada al Centro Nacional de Microbiología ( Majadahonda ) para su tipificación . Se informó que la cepa pertenecía al fagogrupo III ( fagotipo 84 ) y que poseía el gen de la leucocidina de Panton-Valentine ( LPV ) . Por electroforesis de campo pulsado tenía un perfil comunitario . Se procedió a la realización de un cribaje para la detección de SARM entre el personal sanitario de nuestro centro que había atendido a la paciente sin detectar en ningún caso la presencia de S. aureus con un patrón de antibiograma similar al de la cepa de SARM causal . DIAGNÓSTICO FINAL Tromboflebitis séptica por SARM-AC con embolias sépticas pulmonares .