Niña de 1 año 9 meses que inie inicia cuadro con diarreas y vómitos en número de 3-4 por dia, irritabilidad, catalogado como gastroenteritis. Los síntomas remiten a excepción de la irritabilidad por lo que acude al servicio urgencias (SU) del hospital a las 72 horas de inicio.

PRIMERA VISITA A SU (72 horas)
Motivo de consulta dolor abdominal tipo cólico. Examen físico Peso: 9.5 kg, Temperatura: 36.5 oC, BEG, NH, NC, decaída pero con adecuada perfusion periférica. No exantemas ni petequias. No alteraciones en resto del examen. Pruebas complementarias: Sedimento de orina: negativo. Hemograma: leucocitos 13400/ml ( N45%, L 45%, M8%), Hb 13.6 gr/dl, Hcto 40%, plaquetas 478000/ml. Bioquímica: glucosa, iones,urea y creatinina normales. PCR < 0.3 mg/dl.Rx de abdomen: sin alteraciones. Ecografía de abdomen : múltiples ganglios de 3-5 mm en FID de aspecto reactivo-inflamatorio. No imágenes sugestivas de invaginación intestinal.

Evolución: Permanece en observación durante 20 horas y es dada de alta, tras decartar patología abdominal. Durante su estadía se observan episodios de dolor abdominal tipo cólico con hiperextensión de tronco y cuello que desvia lateralmene, pero sin movimiento de extremidades anómalos, desconexion del medio, ni mirada perdida.
Diagnóstico: Dolor abdominal inespecífico postenteritis vs Síndrome de Sandifer. Tratamiento: Dieta blanda, paracetamol condicional a fiebre o dolor y lansoprazol 15mg c/24h, y control por su pediatra.

SEGUNDA VISITA SU (4to día)
Por persistencia de irritabilidad acude nuevamente a urgencias, a las 24 horas, de la anterior visita, encontrándose hiperemia en tìmpano derecho, sin otros hallazgos por lo que se diagnostica otitis media aguda , indicándose amoxicilina –clavulámico a 80mg/kg/día
Evoluciona con mejoría clínica por pocos días reanudándose luego la irritación y los episodios de hiperextensión cervical. El dia 20 de iniciado el proceso se añaden vómitos, que se hacen más intensos por lo que acude al servicio de urgencias

TERCERA VISITA SU (20vo día)
Paciente que acude por síndrome emético. Examen clínico con signos de deshidratación moderada, sin otros hallazgos significatos .Se canaliza via periferica se realiza expansion con suero fisiologico, fluidoterapia y administración de ranitidina y ondansetron iv. Pruebas complementarias: Hemograma y bioquímica normal. Inicia tolerancia oral, primero a líquidos y finalmente a sólidos, por lo que se le da de alta con dieta blanda, rehidratación oral, lansoprazol 15mg/día y evaluación por su pediatra a las 24 horas.
A las 24 horas es evaluada por pediatra de atención primaria quien observa episodio de opistótonos sin pérdida de conocimiento, derivándola a urgencias para hospitalización respectiva.

HOSPITALIZACIÓN (DIA 21)
Antecedentes personales
Embarazo: controlado, sin complicaciones· Parto: a término (39+5 semanas de edad gestacional), eutócico· Apgar: 9/10· Reanimación tipo I· Peso RN: 3160 g·
Longitud RN: 47 cm· Perímetro cefálico RN: 32 cm·
Alimentación: Lactancia materna hasta los 9 meses· Alimentación complementaria reglada por su pediatra, sin intolerancias ni alergias. Desarrollo psicomotor: normal·
Vacunas: calendario vigente completo para su edad· Enfermedades anteriores: no alergias conocidas· No otras enfermedades de interés·

Antecedentes familiares
No contributorios

EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 9.1 Kg Ta: 36.8 oC · FC: 120 lpm· TA: 95/55 mmHg· SatO2: 98 %Buen estado general· Buena coloración, hidratación y perfusión. Nutrición adecuada· Piel: No exantemas ni petequias· Auscultación cardiaca: normal· Auscultación pulmonar: normal· Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni visceromegalias· Neurológico: Consciente y orientada con irritabilidad a la exploración. Pupilas isocóricas y normoreactivas. Pares centrados y simétricos. Fuerza ligeramente disminuida, tono normal. ROT presentes y simétricos, no exaltados. Posición con hiperextensión de cuello y tronco pero que flexiona con facilidad, no meningeos. No ataxia. No signos de focalidad neurológica. ·ORL: normal·

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: 9.560 leucocitos/mmc (47,0%N, 39,1%L, 13,3%M, 0,3%E, 0,3%B); 4.900.000 hematíes/mmc, Hb:12,6 g/dl, Hto: 38,9 %. VCM: 80,0 fl; ADE: 13,7; 340.000 plaquetas/mmc.·
Bioquímica sanguínea: Glucosa: 64 mg/dl. Sodio: 138 mmol/l. Potasio: 4,4 mmol/l. Cloruro: 101 mmol/l. Calcioiónico: 5,0 mg/dl. Creatinina: 0,11 mg/dl. Urea: 19 mg/dl. GPT: 23 UI/l. Lactato: 1,6 mmol/l.
Proteína C reactiva: <0,3 mg/dl.
Gasometría venosa: pH: 7,39, PCO2: 39,4 mmHg, CO3H: 23,2 mmol/l, EB: -1,0 mmol/l. Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): LCR de claro y transparente. Tras extracción de 15 ml de LCR se obtiene una presión de 12 cm de H2O.Leucocitos: 1/mm3 . Glucosa: 50 mg/dl. Proteína: 28,1 mg/dl. Lactato: 1,2 mmol/l.·
Sistemático de orina: pH: 5,5, Densidad: 1.015, cuerpos cetónicos: 15 mg/dl, resto negativo. Microbiología:
-Hemocultivo: Ausencia de crecimiento al alta. -Tinción de Gram en LCR: No se observan formas compatibles con microorganismos. -Cultivo de LCR: negativo.
-Serología en LCR a Mycoplasma pneumoniae, Virus de Epstein-Barr, Citomagalovirus, Herpes Simplex I y II: negativa.
TAC craneal: No desplazamiento de la línea media. Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. No se aprecian alteraciones densitométricas parenquimatosas
RMN cerebral y de columna: Sin alteraciones
Interconsulta a Oftalmología: Exploración de fondo de ojos, bajo midriasis, normal. No se observan signos de edema papilar ni otras alteraciones en el momento actual

EVOLUCIÓN
Se decide ingreso para observación y estudio de su sintomatología neurológica,
El fondo de ojo fue normal, no evidenciándose papiledema. Tras la realización de una resonancia magnética de cráneo y columna vertebral completa se realiza una punción lumbar encontrándose una presión elevada (de 12 cm de H2O y normalidad citobioquímica y microbiológica.A las 24-48h del procedimiento hubo una mejoría clínica notable con desaparición de todos los síntomas y signos relatados en este episodio. Al cuarto día de hospitalización comienza con abundante mucosidad nasal. Peso al alta: 9.360 gramos

DIAGNÓSTICO FINAL
Hipertension intracraneal idiopática

Niña de 1 año 9 meses que inie inicia cuadro con diarreas y vómitos en número de 3-4 por dia , irritabilidad , catalogado como gastroenteritis . Los síntomas remiten a excepción de la irritabilidad por lo que acude al servicio urgencias ( SU ) del hospital a las 72 horas de inicio . PRIMERA VISITA A SU ( 72 horas ) Motivo de consulta dolor abdominal tipo cólico . Examen físico Peso : 9.5 kg , Temperatura : 36.5 oC , BEG , NH , NC , decaída pero con adecuada perfusion periférica . No exantemas ni petequias . No alteraciones en resto del examen . Pruebas complementarias : Sedimento de orina : negativo . Hemograma : leucocitos 13400 / ml ( N45% , L 45% , M8% ) , Hb 13.6 gr / dl , Hcto 40% , plaquetas 478000 / ml . Bioquímica : glucosa , iones , urea y creatinina normales . PCR < 0.3 mg / dl . Rx de abdomen : sin alteraciones . Ecografía de abdomen : múltiples ganglios de 3-5 mm en FID de aspecto reactivo-inflamatorio . No imágenes sugestivas de invaginación intestinal . Evolución : Permanece en observación durante 20 horas y es dada de alta , tras decartar patología abdominal . Durante su estadía se observan episodios de dolor abdominal tipo cólico con hiperextensión de tronco y cuello que desvia lateralmene , pero sin movimiento de extremidades anómalos , desconexion del medio , ni mirada perdida . Diagnóstico : Dolor abdominal inespecífico postenteritis vs Síndrome de Sandifer . Tratamiento : Dieta blanda , paracetamol condicional a fiebre o dolor y lansoprazol 15 mg c/24h , y control por su pediatra . SEGUNDA VISITA SU ( 4to día ) Por persistencia de irritabilidad acude nuevamente a urgencias , a las 24 horas , de la anterior visita , encontrándose hiperemia en tìmpano derecho , sin otros hallazgos por lo que se diagnostica otitis media aguda , indicándose amoxicilina – clavulámico a 80mg / kg / día Evoluciona con mejoría clínica por pocos días reanudándose luego la irritación y los episodios de hiperextensión cervical . El dia 20 de iniciado el proceso se añaden vómitos , que se hacen más intensos por lo que acude al servicio de urgencias TERCERA VISITA SU ( 20vo día ) Paciente que acude por síndrome emético . Examen clínico con signos de deshidratación moderada , sin otros hallazgos significatos .Se canaliza via periferica se realiza expansion con suero fisiologico , fluidoterapia y administración de ranitidina y ondansetron iv . Pruebas complementarias : Hemograma y bioquímica normal . Inicia tolerancia oral , primero a líquidos y finalmente a sólidos , por lo que se le da de alta con dieta blanda , rehidratación oral , lansoprazol 15mg / día y evaluación por su pediatra a las 24 horas . A las 24 horas es evaluada por pediatra de atención primaria quien observa episodio de opistótonos sin pérdida de conocimiento , derivándola a urgencias para hospitalización respectiva . HOSPITALIZACIÓN ( DIA 21 ) Antecedentes personales Embarazo : controlado , sin complicaciones · Parto : a término ( 39 + 5 semanas de edad gestacional ) , eutócico · Apgar : 9/10 · Reanimación tipo I · Peso RN : 3160 g · Longitud RN : 47 cm · Perímetro cefálico RN : 32 cm · Alimentación : Lactancia materna hasta los 9 meses · Alimentación complementaria reglada por su pediatra , sin intolerancias ni alergias . Desarrollo psicomotor : normal · Vacunas : calendario vigente completo para su edad · Enfermedades anteriores : no alergias conocidas · No otras enfermedades de interés · Antecedentes familiares No contributorios EXPLORACIÓN FÍSICA Peso : 9.1 Kg Ta : 36.8 oC · FC : 120 lpm · TA : 95/55 mmHg · SatO2 : 98 % Buen estado general · Buena coloración , hidratación y perfusión . Nutrición adecuada · Piel : No exantemas ni petequias · Auscultación cardiaca : normal · Auscultación pulmonar : normal · Abdomen blando , depresible , no doloroso , no se palpan masas ni visceromegalias · Neurológico : Consciente y orientada con irritabilidad a la exploración . Pupilas isocóricas y normoreactivas . Pares centrados y simétricos . Fuerza ligeramente disminuida , tono normal . ROT presentes y simétricos , no exaltados . Posición con hiperextensión de cuello y tronco pero que flexiona con facilidad , no meningeos . No ataxia . No signos de focalidad neurológica . · ORL : normal · EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma : 9.560 leucocitos / mmc ( 47,0%N , 39,1%L , 13,3%M , 0,3%E , 0,3%B ) ; 4.900.000 hematíes / mmc , Hb:12,6 g / dl , Hto : 38,9 % . VCM : 80,0 fl ; ADE : 13,7 ; 340.000 plaquetas / mmc . · Bioquímica sanguínea : Glucosa : 64 mg / dl . Sodio : 138 mmol / l. Potasio : 4,4 mmol / l. Cloruro : 101 mmol / l. Calcioiónico : 5,0 mg / dl . Creatinina : 0,11 mg / dl . Urea : 19 mg / dl . GPT : 23 UI / l. Lactato : 1,6 mmol / l. Proteína C reactiva : < 0,3 mg / dl . Gasometría venosa : pH : 7,39 , PCO2 : 39,4 mmHg , CO3H : 23,2 mmol / l , EB : -1,0 mmol / l. Estudio del líquido cefalorraquídeo ( LCR ): LCR de claro y transparente . Tras extracción de 15 ml de LCR se obtiene una presión de 12 cm de H2O.Leucocitos : 1 / mm3 . Glucosa : 50 mg / dl . Proteína : 28,1 mg / dl . Lactato : 1,2 mmol / l. · Sistemático de orina : pH : 5,5 , Densidad : 1.015 , cuerpos cetónicos : 15 mg / dl , resto negativo . Microbiología : -Hemocultivo : Ausencia de crecimiento al alta . -Tinción de Gram en LCR : No se observan formas compatibles con microorganismos . -Cultivo de LCR : negativo . -Serología en LCR a Mycoplasma pneumoniae , Virus de Epstein-Barr , Citomagalovirus , Herpes Simplex I y II : negativa . TAC craneal : No desplazamiento de la línea media . Sistema ventricular de tamaño y morfología normal . No se aprecian alteraciones densitométricas parenquimatosas RMN cerebral y de columna : Sin alteraciones Interconsulta a Oftalmología : Exploración de fondo de ojos , bajo midriasis , normal . No se observan signos de edema papilar ni otras alteraciones en el momento actual EVOLUCIÓN Se decide ingreso para observación y estudio de su sintomatología neurológica , El fondo de ojo fue normal , no evidenciándose papiledema . Tras la realización de una resonancia magnética de cráneo y columna vertebral completa se realiza una punción lumbar encontrándose una presión elevada ( de 12 cm de H2O y normalidad citobioquímica y microbiológica . A las 24-48h del procedimiento hubo una mejoría clínica notable con desaparición de todos los síntomas y signos relatados en este episodio . Al cuarto día de hospitalización comienza con abundante mucosidad nasal . Peso al alta : 9.360 gramos DIAGNÓSTICO FINAL Hipertension intracraneal idiopática