Anamnesis
La paciente acude a Urgencias en agosto de 2018 por fiebre persistente. Como sintomatología relevante presenta prurito faríngeo, sin odinofagia, con aumento de disnea basal hasta hacerse de mínimos-moderados esfuerzos. Niega tos o expectoración. Refiere náuseas, sin vómitos ni diarrea, similares a los que había presentado desde el inicio de tratamiento. No presenta clínica urinaria. No se encuentra otra sintomatología por aparatos y sistemas.

Exploración física
La paciente presentaba constantes estables a excepción de desaturación importante: 73 % de saturación de oxígeno basal (no es portadora de oxígeno domiciliario); afebril en su llegada al servicio de Urgencias, estable en el resto de constantes. En la exploración de cavidad oral, se objetivan placas grumosas blanquecinas sobreelevadas en mucosa lingual, no adheridas, sin objetivarse en región amigdalar o faríngea. El resto de la exploración física, incluyendo la auscultación pulmonar, era anodina.

Pruebas complementarias
Se solicita analítica de sangre con gasometría arterial basal. Se objetiva elevación de reactantes de fase aguda, con proteína C reactiva de 202,5 mg/l, sin otras alteraciones relevantes. En la gasometría se apreció una insuficiencia respiratoria parcial aguda con lactato en gases normal (pH: 7,48, pCO2: 35 mm Hg, pO2: 35 mm Hg, HCO3: 25,3 mM/l, lactato: 1,2 mM/l). Se solicita radiografía de tórax, con infiltrado de patrón intersticial bilateral. Ante los hallazgos y, dado el mayor riesgo tromboembólico de los pacientes oncológicos, a pesar de estar anticoagulada a dosis terapéuticas, se solicitó angio-TC de arterias pulmonares. Se descartó presencia de tromboembolismo pulmonar, pero se objetivaron extensas opacidades pulmonares intersticiales con engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular con afectación difusa en vidrio deslustrado bilateral y consolidaciones en lóbulos inferiores, de predominio central con respeto subpleural, así como de los senos costofrénicos laterales y posteriores, conformando un patrón en empedrado que sugiere síndrome de distrés respiratorio agudo. En el caso de nuestra paciente, dado el contexto clínico y antecedentes las imágenes, eran compatibles con toxicidad pulmonar por fármacos.
Ingresó a cargo de Oncología Médica. Se extrajeron serologías que resultaron negativas, destacando citomegalovirus, aspergillus fumigatus, Legionella, fiebre Q aguda, Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, etc. Se solicitó fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar y broncoaspirado alveolar, cuyos cultivos también fueron negativos. Se realizó citometría de flujo del lavado broncoalveolar con hallazgo de linfocitosis (28% [rango de normalidad: 1%-10 %], e inversión de cociente CD4/CD8 (cociente CD4/CD8: 0,74 [rango de normalidad: 1,3-3,5]), con macrófagos: 70 % y neutrófilos: 1 %. Aunque el aumento de linfocitos suele ser aún mayor al registrado, estos resultados son compatibles con neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas.

Diagnóstico
Neumonitis por hipersensibilidad y/o alveolitis inducida por gemcitabina y/o nab-paclitaxel junto a insuficiencia respiratoria parcial aguda secundaria a lo previo.

Tratamiento
Interrupción de los fármacos sospechosos (gemcitabina-nab-paclitaxel), antibioterapia empírica (en nuestro caso imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, desescalando posteriormente a levofloxacino) junto a corticoterapia cuando tuvimos la citometría de flujo compatible, iniciándose prednisona a 40 mg al día, así como terapia de soporte.

Evolución
La paciente ingresa en planta de Oncología Médica con tratamiento empírico antibiótico con imipenem, cotrimoxazol y sulfametoxazol/trimetoprima, y con continuación de estudio diagnóstico. A lo largo del ingreso se recibieron los resultados microbiológicos, negativos, así como el resultado de la citometría de flujo que confirmó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad/alveolitis inducida por drogas, por lo que se inició prednisona vía oral a 40 mg al día, desescalando antibiótico a levofloxacino.
Presentó mejoría clínica y radiológica significativa, por lo que fue dada de alta con corticoterapia con reducción progresiva, así como antibioterapia con levofloxacino oral para cumplir ciclo antibiótico.
Ese mismo mes de agosto, aparte de la neumonitis presentada, se objetivó franca progresión hepática, iniciando segunda línea con FOLFOX entonces. En febrero 2019 se objetivó nueva progresión hepática por lo que se inició en marzo de 2019 tercera línea con 5-fluorouracilo con irinotecan liposomal pegilado, habiendo recibido 2 ciclos hasta el momento. Debido al empeoramiento clínico franco, actualmente se ha decidido interrumpir el tratamiento oncológico activo y la paciente se encuentra en seguimiento por el equipo de soporte de atención domiciliaria.
Anamnesis La paciente acude a Urgencias en agosto de 2018 por fiebre persistente . Como sintomatología relevante presenta prurito faríngeo , sin odinofagia , con aumento de disnea basal hasta hacerse de mínimos-moderados esfuerzos . Niega tos o expectoración . Refiere náuseas , sin vómitos ni diarrea , similares a los que había presentado desde el inicio de tratamiento . No presenta clínica urinaria . No se encuentra otra sintomatología por aparatos y sistemas . Exploración física La paciente presentaba constantes estables a excepción de desaturación importante : 73 % de saturación de oxígeno basal ( no es portadora de oxígeno domiciliario ) ; afebril en su llegada al servicio de Urgencias , estable en el resto de constantes . En la exploración de cavidad oral , se objetivan placas grumosas blanquecinas sobreelevadas en mucosa lingual , no adheridas , sin objetivarse en región amigdalar o faríngea . El resto de la exploración física , incluyendo la auscultación pulmonar , era anodina . Pruebas complementarias Se solicita analítica de sangre con gasometría arterial basal . Se objetiva elevación de reactantes de fase aguda , con proteína C reactiva de 202,5 mg / l , sin otras alteraciones relevantes . En la gasometría se apreció una insuficiencia respiratoria parcial aguda con lactato en gases normal ( pH : 7,48 , pCO2 : 35 mm Hg , pO2 : 35 mm Hg , HCO3 : 25,3 mM / l , lactato : 1,2 mM / l ) . Se solicita radiografía de tórax , con infiltrado de patrón intersticial bilateral . Ante los hallazgos y , dado el mayor riesgo tromboembólico de los pacientes oncológicos , a pesar de estar anticoagulada a dosis terapéuticas , se solicitó angio-TC de arterias pulmonares . Se descartó presencia de tromboembolismo pulmonar , pero se objetivaron extensas opacidades pulmonares intersticiales con engrosamiento de septos interlobulillares y del intersticio peribroncovascular con afectación difusa en vidrio deslustrado bilateral y consolidaciones en lóbulos inferiores , de predominio central con respeto subpleural , así como de los senos costofrénicos laterales y posteriores , conformando un patrón en empedrado que sugiere síndrome de distrés respiratorio agudo . En el caso de nuestra paciente , dado el contexto clínico y antecedentes las imágenes , eran compatibles con toxicidad pulmonar por fármacos . Ingresó a cargo de Oncología Médica . Se extrajeron serologías que resultaron negativas , destacando citomegalovirus , aspergillus fumigatus , Legionella , fiebre Q aguda , Micoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae , etc. Se solicitó fibrobroncoscopia diagnóstica con lavado broncoalveolar y broncoaspirado alveolar , cuyos cultivos también fueron negativos . Se realizó citometría de flujo del lavado broncoalveolar con hallazgo de linfocitosis ( 28% [ rango de normalidad : 1%-10 % ] , e inversión de cociente CD4 / CD8 ( cociente CD4 / CD8 : 0,74 [ rango de normalidad : 1,3-3,5 ] ) , con macrófagos : 70 % y neutrófilos : 1 % . Aunque el aumento de linfocitos suele ser aún mayor al registrado , estos resultados son compatibles con neumonitis por hipersensibilidad / alveolitis inducida por drogas . Diagnóstico Neumonitis por hipersensibilidad y / o alveolitis inducida por gemcitabina y / o nab-paclitaxel junto a insuficiencia respiratoria parcial aguda secundaria a lo previo . Tratamiento Interrupción de los fármacos sospechosos ( gemcitabina-nab-paclitaxel ) , antibioterapia empírica ( en nuestro caso imipenem , cotrimoxazol y sulfametoxazol / trimetoprima , desescalando posteriormente a levofloxacino ) junto a corticoterapia cuando tuvimos la citometría de flujo compatible , iniciándose prednisona a 40 mg al día , así como terapia de soporte . Evolución La paciente ingresa en planta de Oncología Médica con tratamiento empírico antibiótico con imipenem , cotrimoxazol y sulfametoxazol / trimetoprima , y con continuación de estudio diagnóstico . A lo largo del ingreso se recibieron los resultados microbiológicos , negativos , así como el resultado de la citometría de flujo que confirmó el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad / alveolitis inducida por drogas , por lo que se inició prednisona vía oral a 40 mg al día , desescalando antibiótico a levofloxacino . Presentó mejoría clínica y radiológica significativa , por lo que fue dada de alta con corticoterapia con reducción progresiva , así como antibioterapia con levofloxacino oral para cumplir ciclo antibiótico . Ese mismo mes de agosto , aparte de la neumonitis presentada , se objetivó franca progresión hepática , iniciando segunda línea con FOLFOX entonces . En febrero 2019 se objetivó nueva progresión hepática por lo que se inició en marzo de 2019 tercera línea con 5-fluorouracilo con irinotecan liposomal pegilado , habiendo recibido 2 ciclos hasta el momento . Debido al empeoramiento clínico franco , actualmente se ha decidido interrumpir el tratamiento oncológico activo y la paciente se encuentra en seguimiento por el equipo de soporte de atención domiciliaria .