Anamnesis
Mujer caucásica de 45 años, afecta de una artritis reumatoide grave, seropositiva, muy erosiva y limitante, en tratamiento con abatacept, ciclosporina y metilprednisolona y que además asociaba una insuficiencia respiratoria crónica por neumopatía intersticial grave, ya en fase de fibrosis pulmonar y que requería oxigenoterapia domiciliaria mantenida, ingresada por insuficiencia respiratoria agudizada a causa de una neumonía sin microorganismo identificado. En tratamiento antibiótico empírico con meropenem y trimethoprim/sulfametoxazol, pese a lo que seguía una evolución tórpida.

Exploración física
En la cara dorsal del antebrazo derecho presentaba 5 nódulos de entre 1 y 3 cm, eritematosos, de consistencia elástica y levemente dolorosa, aparecidos hacía 2 meses y que se distribuían en patrón esporotricoide, siguiendo un trayecto linfático y culminando en 2 adenopatías epitrocleares, dolorosas y de consistencia elástica. La zona afecta había sido manipulada por venopunciones repetidas para infusión de medicamentos en los últimos meses. Estos nódulos no se habían alterado con los tratamientos antibióticos.

Exploraciones complementarias
Una analítica de sangre destacaba una anemia crónica normocítica y normocrómica de 98 g/L, creatinina de 3.27 mg/dL, con el resto de ionograma, bioquímica hepática y renal correctos. Una radiografía de tórax mostraba una intensa deformidad de la caja torácica y un parénquima, imposible de valorar por la intensa neumopatía intersticial que ya presentaba la paciente y que no permitía observar cambios respecto a exploraciones previas.
El estudio anatomopatológico de uno de los nódulos cutáneos reveló un infiltrado mixto en todo el grosor de la dermis, con presencia de granulomas supurativos escasamente formados y múltiples vacuolas o pseudoquistes en la que destacaban incontables microorganismos baciliformes, de 5 micras y dispuestos en hilera en las tinciones de Kinyoun, PAS diastasa y Gomori. La tinción de Ziehl-Neelsen de material de la biopsia cutánea mostró a bacilos ácido-alcohol resistentes.
Tanto los cultivos bacterianos y en medios adecuados para crecimiento de micobacterias fueron negativos. Una PCR, obtenido a partir de una parte de la biopsia cutánea del nódulo, fue positiva para Mycobacterium chelonae.

Diagnóstico
Se diagnosticó de infección cutánea, localmente diseminada con linfangitis por M. chelonae. No se pudo descartar la afectación pulmonar por la incapacidad de obtener muestras por la incapacidad de expectorar y la imposibilidad de obtener muestras por métodos invasivos dado el grave estado de la paciente.

Tratamiento
Se añadió claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía oral al tratamiento antibiótico (en ese momento meropenem, rifabutina y etambutol), lo que conllevó una práctica resolución de los nódulos en tan solo 14 días. Pese a ello, la paciente falleció por empeoramiento del cuadro respiratorio 23 días después de añadir la claritromicina.
Anamnesis Mujer caucásica de 45 años , afecta de una artritis reumatoide grave , seropositiva , muy erosiva y limitante , en tratamiento con abatacept , ciclosporina y metilprednisolona y que además asociaba una insuficiencia respiratoria crónica por neumopatía intersticial grave , ya en fase de fibrosis pulmonar y que requería oxigenoterapia domiciliaria mantenida , ingresada por insuficiencia respiratoria agudizada a causa de una neumonía sin microorganismo identificado . En tratamiento antibiótico empírico con meropenem y trimethoprim / sulfametoxazol , pese a lo que seguía una evolución tórpida . Exploración física En la cara dorsal del antebrazo derecho presentaba 5 nódulos de entre 1 y 3 cm , eritematosos , de consistencia elástica y levemente dolorosa , aparecidos hacía 2 meses y que se distribuían en patrón esporotricoide , siguiendo un trayecto linfático y culminando en 2 adenopatías epitrocleares , dolorosas y de consistencia elástica . La zona afecta había sido manipulada por venopunciones repetidas para infusión de medicamentos en los últimos meses . Estos nódulos no se habían alterado con los tratamientos antibióticos . Exploraciones complementarias Una analítica de sangre destacaba una anemia crónica normocítica y normocrómica de 98 g / L , creatinina de 3.27 mg / dL , con el resto de ionograma , bioquímica hepática y renal correctos . Una radiografía de tórax mostraba una intensa deformidad de la caja torácica y un parénquima , imposible de valorar por la intensa neumopatía intersticial que ya presentaba la paciente y que no permitía observar cambios respecto a exploraciones previas . El estudio anatomopatológico de uno de los nódulos cutáneos reveló un infiltrado mixto en todo el grosor de la dermis , con presencia de granulomas supurativos escasamente formados y múltiples vacuolas o pseudoquistes en la que destacaban incontables microorganismos baciliformes , de 5 micras y dispuestos en hilera en las tinciones de Kinyoun , PAS diastasa y Gomori . La tinción de Ziehl-Neelsen de material de la biopsia cutánea mostró a bacilos ácido-alcohol resistentes . Tanto los cultivos bacterianos y en medios adecuados para crecimiento de micobacterias fueron negativos . Una PCR , obtenido a partir de una parte de la biopsia cutánea del nódulo , fue positiva para Mycobacterium chelonae . Diagnóstico Se diagnosticó de infección cutánea , localmente diseminada con linfangitis por M. chelonae . No se pudo descartar la afectación pulmonar por la incapacidad de obtener muestras por la incapacidad de expectorar y la imposibilidad de obtener muestras por métodos invasivos dado el grave estado de la paciente . Tratamiento Se añadió claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía oral al tratamiento antibiótico ( en ese momento meropenem , rifabutina y etambutol ) , lo que conllevó una práctica resolución de los nódulos en tan solo 14 días . Pese a ello , la paciente falleció por empeoramiento del cuadro respiratorio 23 días después de añadir la claritromicina .