Anamnesis
Paciente de 46 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, exadicto a drogas por vía parenteral (heroína), VIH positivo en tratamiento en monoterapia con DRV/r con buen control (CD4 440 y carga viral indetectable), coinfección por VHC genotipo 1b sin signos de hipertensión portal y en seguimiento por Dermatología por dermatosis neutrofílica. Es ingresado en agosto de 2012 en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por un cuadro clínico de debilidad progresiva y alteraciones visuales asociado a deterioro del nivel de consciencia. Se realiza una punción lumbar normal, serologías para sífilis y toxoplasma negativas, PCR herpes simple 1, 2 y varicela negativa. Se descarta el origen infeccioso del proceso, por lo que se avisa a Neurología para su valoración.

Examen físico
Exploración general: paciente encamado con aceptable estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico al reposo y al habla. Afebril. Tensión arterial 160/100 mmHg. Peso 85 kg. Aspecto cushingoide. Auscultación cardiaca con tonos rítmicos, a buena frecuencia, sin soplos audibles. Auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias palpables, no signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Lesiones papuloeritematosas y pruriginosas en el tronco.  Exploración neurológica: buen nivel de consciencia, orientado, labilidad emocional con tendencia al llanto. No trastornos del lenguaje. Hemianopsia homónima izquierda. Balance motor: miembros superiores 5/5. Miembro inferior izquierdo 5/5. Miembro inferior derecho 3/5 global. No claros déficits en la sensibilidad tactoalgésica. Fallos en el reconocimiento de dedos en los pies. REM más vivos en el hemicuerpo derecho. RCP extensor derecho, indiferente izquierdo. No dismetrías. Marcha parética.

Pruebas complementarias
• Analítica: creatinina 1,65 mg/dl GOT 47 UI/l, GPT 59 UI/l. Hemoglobina 12,7 g/dl. Resto de parámetros en rangos de normalidad.
• Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 100-110 lpm, PR normal, QRS estrecho con eje normal. Onda S profunda en V2-V3. rS en III y aVF. No trastornos significativos de la repolarización cardiaca.
• Líquido cefalorraquídeo: celularidad normal, proteinorraquia de 60 mg/dl, resto normal, incluyendo ADA.
• Estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA) e hipercoagulabilidad normal. Crioglobulinas negativas.
• Serología negativas (sífilis, toxoplasma, PCR VHS 1,2 y varicela) salvo VIH (carga viral indetectable) y VHC (carga viral > 4.000.000).
• Arteriografía de la arteria carótida intracraneal bilateral y arteria vertebral bilateral: múltiples irregularidades parietales y estenosis en las arterias intracraneales en sus segmentos distales que afectan tanto a la circulación anterior como posterior. Asimismo, estenosis moderada en el segmento P1 izquierdo. Hallazgos compatibles con vasculitis de pequeño vaso. Arteriografía que muestra irregularidades parietales y estenosis de las arterias intracraneales distales, compatibles con vasculitis de pequeño vaso.
• Resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC) craneales: lesiones isquémicas múltiples, algunas con transformación hemorrágica, territoriales y bilaterales, en distintos estadios. Tomografía computarizada craneal que muestra gran atrofia cortical y múltiples lesiones isquémicas bilaterales en diferentes territorios vasculares.
• Ecocardiografía: hipertrofia VI severa con FE conservada.
• Electroencefalograma: actividad fundamental bilateral y simétrica, que muestra signos moderados de afectación cerebral difusa. Diagnóstico Vasculitis del sistema nervioso central (SNC) por VHC con crioglobulinemia negativa en un paciente VIH y VHC positivo.

Tratamiento
Durante su ingreso se inició tratamiento con bolo de ciclofosfamida 750 mg y 3 bolos de 1 g/día de metilprednisolona durante 3 días. A pesar de ello, la evolución fue tórpida.

Evolución
En diciembre de 2012 precisó un nuevo ingreso en el Servicio de Neurología por progresión de la patología. Presentó nuevas lesiones isquémicas cerebrales múltiples y varios episodios de isquemia miocárdica aguda, recibiendo tratamiento médico conservador. Dada la mala situación neurológica del paciente se desestimó tratamiento agresivo del VHC que, además, al ser genotipo 1b hubiera requerido un tratamiento más agresivo que el habitual y con peores resultados. En la actualidad, está en muy mala situación clínica, con medidas generales conservadoras como único tratamiento. Aunque mantiene la estabilidad hemodinámica, se encuentra desorientado, emite lenguaje y comprende órdenes simples, ceguera cortical, tendencia a la desviación cefálica a la derecha, tetraparesia: MSD 2/5, MSI 0/5, MID proximal 0/5, MID distal 3/5, MII proximal 0/5, distal 3/5.
Anamnesis Paciente de 46 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 , exadicto a drogas por vía parenteral ( heroína ) , VIH positivo en tratamiento en monoterapia con DRV / r con buen control ( CD4 440 y carga viral indetectable ) , coinfección por VHC genotipo 1b sin signos de hipertensión portal y en seguimiento por Dermatología por dermatosis neutrofílica . Es ingresado en agosto de 2012 en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por un cuadro clínico de debilidad progresiva y alteraciones visuales asociado a deterioro del nivel de consciencia . Se realiza una punción lumbar normal , serologías para sífilis y toxoplasma negativas , PCR herpes simple 1 , 2 y varicela negativa . Se descarta el origen infeccioso del proceso , por lo que se avisa a Neurología para su valoración . Examen físico Exploración general : paciente encamado con aceptable estado general , bien hidratado y perfundido , eupneico al reposo y al habla . Afebril . Tensión arterial 160/100 mmHg . Peso 85 kg . Aspecto cushingoide . Auscultación cardiaca con tonos rítmicos , a buena frecuencia , sin soplos audibles . Auscultación respiratoria con murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos . Abdomen blando , depresible , no doloroso a la palpación , no masas ni megalias palpables , no signos de irritación peritoneal . Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda . Lesiones papuloeritematosas y pruriginosas en el tronco . Exploración neurológica : buen nivel de consciencia , orientado , labilidad emocional con tendencia al llanto . No trastornos del lenguaje . Hemianopsia homónima izquierda . Balance motor : miembros superiores 5/5 . Miembro inferior izquierdo 5/5 . Miembro inferior derecho 3/5 global . No claros déficits en la sensibilidad tactoalgésica . Fallos en el reconocimiento de dedos en los pies . REM más vivos en el hemicuerpo derecho . RCP extensor derecho , indiferente izquierdo . No dismetrías . Marcha parética . Pruebas complementarias • Analítica : creatinina 1,65 mg / dl GOT 47 UI / l , GPT 59 UI / l. Hemoglobina 12,7 g / dl . Resto de parámetros en rangos de normalidad . • Electrocardiograma : taquicardia sinusal a 100-110 lpm , PR normal , QRS estrecho con eje normal . Onda S profunda en V2-V3 . rS en III y aVF . No trastornos significativos de la repolarización cardiaca . • Líquido cefalorraquídeo : celularidad normal , proteinorraquia de 60 mg / dl , resto normal , incluyendo ADA . • Estudio de autoinmunidad ( ANA , ANCA ) e hipercoagulabilidad normal . Crioglobulinas negativas . • Serología negativas ( sífilis , toxoplasma , PCR VHS 1,2 y varicela ) salvo VIH ( carga viral indetectable ) y VHC ( carga viral > 4.000.000 ) . • Arteriografía de la arteria carótida intracraneal bilateral y arteria vertebral bilateral : múltiples irregularidades parietales y estenosis en las arterias intracraneales en sus segmentos distales que afectan tanto a la circulación anterior como posterior . Asimismo , estenosis moderada en el segmento P1 izquierdo . Hallazgos compatibles con vasculitis de pequeño vaso . Arteriografía que muestra irregularidades parietales y estenosis de las arterias intracraneales distales , compatibles con vasculitis de pequeño vaso . • Resonancia magnética ( RM ) y tomografía computarizada ( TC ) craneales : lesiones isquémicas múltiples , algunas con transformación hemorrágica , territoriales y bilaterales , en distintos estadios . Tomografía computarizada craneal que muestra gran atrofia cortical y múltiples lesiones isquémicas bilaterales en diferentes territorios vasculares . • Ecocardiografía : hipertrofia VI severa con FE conservada . • Electroencefalograma : actividad fundamental bilateral y simétrica , que muestra signos moderados de afectación cerebral difusa . Diagnóstico Vasculitis del sistema nervioso central ( SNC ) por VHC con crioglobulinemia negativa en un paciente VIH y VHC positivo . Tratamiento Durante su ingreso se inició tratamiento con bolo de ciclofosfamida 750 mg y 3 bolos de 1 g / día de metilprednisolona durante 3 días . A pesar de ello , la evolución fue tórpida . Evolución En diciembre de 2012 precisó un nuevo ingreso en el Servicio de Neurología por progresión de la patología . Presentó nuevas lesiones isquémicas cerebrales múltiples y varios episodios de isquemia miocárdica aguda , recibiendo tratamiento médico conservador . Dada la mala situación neurológica del paciente se desestimó tratamiento agresivo del VHC que , además , al ser genotipo 1b hubiera requerido un tratamiento más agresivo que el habitual y con peores resultados . En la actualidad , está en muy mala situación clínica , con medidas generales conservadoras como único tratamiento . Aunque mantiene la estabilidad hemodinámica , se encuentra desorientado , emite lenguaje y comprende órdenes simples , ceguera cortical , tendencia a la desviación cefálica a la derecha , tetraparesia : MSD 2/5 , MSI 0/5 , MID proximal 0/5 , MID distal 3/5 , MII proximal 0/5 , distal 3/5 .