Motivo de Consulta
Tos.

Enfoque Individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales:
- Posible alergia a metamizol, AINEs y clavulánico no documentadas.
- Hábitos tóxicos: Exfumador hasta el año 2004.
- Factores de riesgo cardiovascular: HTA en tratamiento con amlodipino y furosemida.
- EPOC estadío B de la GOLD.
- Enfermedad renal crónica estadío 4.
- Carcinoma de colon tratado con hemicolectomia derecha en año 2007.
- Carcinoma urotelial papilar de alto grado infiltrante, intervenido mediante RTU en 2012. Desde entonces, sondaje vesical permanente. Episodios recurrentes de sepsis urinaria. Recidiva local neoplásica.
- Antecedente familiares sin interés.
- Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg cada 24 horas, Furosemida 40mg cada 24 horas, Amlodipino 5mg cada 24 horas, Atrovent cada 8 horas, Budesonida cada 12 horas, Diazepam 5mg por las noches y Tramadol/paracetamol cada 8 horas si dolor.

Exploración física:
87 años. Aceptable estado general. Consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado y perfundido. Normocoloreado. Eupneico en reposo y al habla. Afebril. Agobiado por su estado de salud desde el último ingreso ya que ha presentado un deterioro importante. Aceptable control del dolor.
Auscultación cardio-respiratoria: tonos rítmicos, sin soplos a buena frecuencia. Murmullo vesicular conservado con ruidos transmitidos de vías altas, sin otros ruidos audibles.
Abdomen globuloso, blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, sin defensa ni otros signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. No ascitis.
Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Enfoque Familiar y Comunitario
El paciente vive con una cuidadora y tiene 8 hijos que van a visitarlo con frecuencia. Entre sus hijos no hay acuerdo con respecto a los cuidados del paciente, ya que no todos han asimilado de igual manera el pronóstico de su enfermedad. Tuvo un último ingreso hace 1 mes por sepsis de origen urinaria. Desde el alta, hemos realizado visitas programadas a domicilio cada 2 días por la alta comorbilidad que tiene, y por la presencia de piuria frecuente cada vez que finaliza un ciclo antibiótico, para prevenir nuevas complicaciones. El paciente se había deteriorado tras el ingreso pero tenía una calidad de vida aceptable y se mantenía estable clínicamente. Su familia era muy demandante en cuanto a los cuidados médicos del paciente.

Juicio Clínico (lista de problemas, diagnóstico referencial)
Catarro de vías altas.

Plan de acción
Iniciamos tratamiento con acetilcisteína y paracetamol, además de mantener sus inhaladores. Volvemos a valorar al paciente al día siguiente ya que nos avisa una de sus hijas por teléfono por falta de mejoría. Al acudir a valorarlo no encontramos cambios con respecto al día previo. Sigue sin fiebre.

Evolución
La mañana siguiente a nuestra segunda visita, el paciente empieza con fiebre y su familia decide llevarlo al hospital para valoración.
Allí realizan varias pruebas complementarias. En la analítica se detecta Hb 11,5 g/dl; Leucocitos 20000; Neutrófilos 94%; Plaquetas 520000; Creatinina 4,895 mg/dl; Urea 186 mg/dl; Sodio 120 mEq/L; Potasio 6, 2 mEq/L (suero hemolizado). En la radiografía de tórax aparece una imagen de condensación en tercio superior de hemitórax derecho. La PCR de gripe fue negativa para influenza A y B.
Ante los hallazgos el paciente es diagnosticado de una Neumonía adquirida en la comunidad e ingresado en el área de observación. Tuvo una mala evolución durante las próximas 24 horas al ingreso, con disminución progresiva del nivel de conciencia y aumento del trabajo respiratorio. Avisaron a la familia del mal pronóstico a corto plazo y finalmente falleció.
Al día siguiente una de sus hijas nos llamó a la consulta para darnos la noticia. Se mostró enfadada y nos reprochó no habernos dado cuenta antes del cuadro. Le trasladamos nuestro malestar por la evolución y tratamos de ser comprensivos con la situación. Sin embargo, no pudimos evitar quedarnos con muy mala sensación por lo ocurrido dada la extensa atención y dedicación que tuvimos con el paciente cuando fue necesario.
Motivo de Consulta Tos . Enfoque Individual ( anamnesis , exploración , pruebas complementarias ) Antecedentes personales : - Posible alergia a metamizol , AINEs y clavulánico no documentadas . - Hábitos tóxicos : Exfumador hasta el año 2004 . - Factores de riesgo cardiovascular : HTA en tratamiento con amlodipino y furosemida . - EPOC estadío B de la GOLD . - Enfermedad renal crónica estadío 4 . - Carcinoma de colon tratado con hemicolectomia derecha en año 2007 . - Carcinoma urotelial papilar de alto grado infiltrante , intervenido mediante RTU en 2012 . Desde entonces , sondaje vesical permanente . Episodios recurrentes de sepsis urinaria . Recidiva local neoplásica . - Antecedente familiares sin interés . - Tratamiento habitual : Omeprazol 20 mg cada 24 horas , Furosemida 40 mg cada 24 horas , Amlodipino 5 mg cada 24 horas , Atrovent cada 8 horas , Budesonida cada 12 horas , Diazepam 5 mg por las noches y Tramadol / paracetamol cada 8 horas si dolor . Exploración física : 87 años . Aceptable estado general . Consciente , orientado y colaborador . Bien hidratado y perfundido . Normocoloreado . Eupneico en reposo y al habla . Afebril . Agobiado por su estado de salud desde el último ingreso ya que ha presentado un deterioro importante . Aceptable control del dolor . Auscultación cardio-respiratoria : tonos rítmicos , sin soplos a buena frecuencia . Murmullo vesicular conservado con ruidos transmitidos de vías altas , sin otros ruidos audibles . Abdomen globuloso , blando y depresible , ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio , sin defensa ni otros signos de peritonismo . No se palpan masas ni megalias . No ascitis . Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda . Enfoque Familiar y Comunitario El paciente vive con una cuidadora y tiene 8 hijos que van a visitarlo con frecuencia . Entre sus hijos no hay acuerdo con respecto a los cuidados del paciente , ya que no todos han asimilado de igual manera el pronóstico de su enfermedad . Tuvo un último ingreso hace 1 mes por sepsis de origen urinaria . Desde el alta , hemos realizado visitas programadas a domicilio cada 2 días por la alta comorbilidad que tiene , y por la presencia de piuria frecuente cada vez que finaliza un ciclo antibiótico , para prevenir nuevas complicaciones . El paciente se había deteriorado tras el ingreso pero tenía una calidad de vida aceptable y se mantenía estable clínicamente . Su familia era muy demandante en cuanto a los cuidados médicos del paciente . Juicio Clínico ( lista de problemas , diagnóstico referencial ) Catarro de vías altas . Plan de acción Iniciamos tratamiento con acetilcisteína y paracetamol , además de mantener sus inhaladores . Volvemos a valorar al paciente al día siguiente ya que nos avisa una de sus hijas por teléfono por falta de mejoría . Al acudir a valorarlo no encontramos cambios con respecto al día previo . Sigue sin fiebre . Evolución La mañana siguiente a nuestra segunda visita , el paciente empieza con fiebre y su familia decide llevarlo al hospital para valoración . Allí realizan varias pruebas complementarias . En la analítica se detecta Hb 11,5 g / dl ; Leucocitos 20000 ; Neutrófilos 94% ; Plaquetas 520000 ; Creatinina 4,895 mg / dl ; Urea 186 mg / dl ; Sodio 120 mEq / L ; Potasio 6 , 2 mEq / L ( suero hemolizado ) . En la radiografía de tórax aparece una imagen de condensación en tercio superior de hemitórax derecho . La PCR de gripe fue negativa para influenza A y B. Ante los hallazgos el paciente es diagnosticado de una Neumonía adquirida en la comunidad e ingresado en el área de observación . Tuvo una mala evolución durante las próximas 24 horas al ingreso , con disminución progresiva del nivel de conciencia y aumento del trabajo respiratorio . Avisaron a la familia del mal pronóstico a corto plazo y finalmente falleció . Al día siguiente una de sus hijas nos llamó a la consulta para darnos la noticia . Se mostró enfadada y nos reprochó no habernos dado cuenta antes del cuadro . Le trasladamos nuestro malestar por la evolución y tratamos de ser comprensivos con la situación . Sin embargo , no pudimos evitar quedarnos con muy mala sensación por lo ocurrido dada la extensa atención y dedicación que tuvimos con el paciente cuando fue necesario .