Paciente mujer de 41 años, natural la zona sur de Ecuador, hija de padres carniceros, reside en España desde 1998, sin viajes recientes a su país de origen y sin antecedentes médicos. Acudió en diferentes ocasiones a Urgencias durante 10 meses por episodios recurrentes de cervicalgia, cefalea en región occipital, fiebre de hasta 38.5oC, náuseas y vómitos. La cervicalgia era pulsátil e intensa, se acentuaba al incorporarse y al agachar la cabeza; progresivamente nota rampas en las piernas y menos fuerza en las manos cuando manipula objetos. A la exploración física destaca dolor a la palpación cervical posterior, sin signos meníngeos, aunque sí una leve resistencia por dolor a la flexión cervical, mínima debilidad distal a la presión de manos, hiperreflexia generalizada de predominio en miembros inferiores y clonus derecho. Fondo de ojo normal. Se realizó ambulatoriamente una resonancia magnética cerebral (RMC) que mostraba hiperintensidad de señal en el estudio de difusión, localizada en la región posterior izquierda parasagital occipital. Ante la sospecha de mielopatía cervical con posible estatus migrañoso, se decide ingreso para estudio. Se realizan múltiples pruebas complementarias, destacando una serología para Borrelia burgdorferii (IgG positiva). Se repite la RMC, en donde persistía la zona de hiperintensidad, incluyendo también sustancia periventricular y una dilatación del sistema ventricular. Estudio vertebral cervical normal. La Tomografía Axial Computarizada de tórax, abdomen y pelvis fue normal. Se realiza punción lumbar, obteniendo LCR normotenso, claro, glucosa 49mg/dL, proteínas 63.2mg/dL, leucocitos 69 cel/uL (PMN 15%, MN 85%), hematíes 21 cel/uL, albúmina 43.6 mg/dL; tinción Ziehl, Gram y Ag Criptococo negativos; cultivos negativos; citología del LCR muestra células linfoides maduras sin atipias. La paciente empeora y se realiza nueva RMC que muestra signos de hidrocefalia y captación de contraste por las meninges. Ante la sospecha clínica de meningitis crónica con hidrocefalia progresiva y signos y síntomas de hipertensión intracraneal, se decide intervención neuroquirúrgica: inicialmente se realiza implantación de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) y toma de biopsia, a pesar de ello, persiste empeoramiento clínico (cefalea refractaria, náuseas, vómitos, ataxia y nistagmus), por lo que se decide reintervención ante la sospecha de disfunción de la DVP, colocándose una derivación ventricular externa (DVE) durante una semana, con nueva intervención para colocación de nueva DVP y retirada de la anterior DVP. Se obtiene resultado anatomopatológico, donde no se apreciaba patología significativa. Se realiza nueva RMC que muestra una mejoría, que se constata con una mejoría clínica y se plantea como diagnóstico meningitis crónica por posible neurosarcoidosis con hidrocefalia progresiva secundaria y se decide iniciar tratamiento esteroideo. En una de las exploraciones físicas, se aprecia tumefacción supraclavicular derecha y enrojecimiento en región cervical posterior que antes no existía: el TAC no muestra alteraciones. Se realiza nueva punción lumbar, obteniendo LCR con una pleocitosis leve. Tras estos hallazgos se concluye que no hay signos de infección sino de recidiva por disminución del tratamiento corticoideo y se recomienda suspender el antibiótico y aumentar los corticoides. Se cuestiona el diagnóstico de Sarcoidosis y otros posibles, ya que presenta Enzima Conversora de la Angiotensina normal y Quantiferon negativo. Se realiza otra RMC, que muestra captación de contraste en la paqui y leptomeninge de la cara posterior de la transición bulbomedular hasta el final de la segunda vértebra cervical junto con la aparición de un quiste líquido a nivel de C3, de ángulo pontocerebeloso y retrocerebeloso izquierdos y se plantea que los quistes sean aracnoideos postmeningitis. Persiste la cervicalgia asociada a vómitos, por lo que se realiza nueva RMC, apreciando línea media centrada y objetivando la presencia de dos lesiones de semiología quística en el interior del ventrículo lateral izquierdo, con extremo del catéter localizado en el tercer ventrículo y persiste imagen quística en ángulo pontocerebeloso izquierdo con tamaño semejante, visualizando además extensión a nivel caudal y posterolateral izquierdo de la lesión quística hasta la altura de la vértebra C3. Posteriormente comienza a presentar cambios del comportamiento y alteración de la marcha; sufre una caída en la calle con TCE, presenta temblor de manos, dificultad para caminar, vómitos con mayor frecuencia, incontinencia urinaria, no fiebre. Se vuelve a objetivar hidrocefalia y se decide reintervención ante disfunción de la DVP. Posteriormente presenta múltiples complicaciones con persistencia de cefalea e inestabilidad a la marcha. Cursa con varios episodios de obstrucción del DVP que requirieren reintervenciones quirúrgicas. A la exploración física se apreciaba evolutivamente deterioro del nivel del estado general, sin focalidad neurológica, base de sustentación amplia, edematización de cara y cuello, facies cushingoide, temblor en ambas manos, a pesar de haber ido disminuyendo los corticoides. Se postula la posibilidad de reactivación de su meningitis crónica tras interrupción del tratamiento corticoideo. Finalmente, dada la clínica y los hallazgos se decide realización de nueva biopsia cerebral por sospecha de hidrocefalia arreabsortiva secundaria a probable meningitis crónica-neurosarcoidosis. Durante la intervención quirúrgica se aprecia la salida de múltiples quistes a nivel subaracnoideo e infracerebelar. La anatomía patológica fue informada como pieza de quistectomía en cisterna magna: quiste festoneado y pared fibrosa de origen parasitario, aunque no se puede confirmar por la ausencia del parásito, una cisticercosis es lo más congruente. Se realizan múltiples estudios microbiológicos con la biopsia, siendo negativo para tuberculosis, hongos, amebas. Finalmente la PCR de Taenia solium en la biopsia cerebral es positiva, por lo que se decide iniciar tratamiento con praziquantel y albendazol, ante la confirmación diagnóstica de neurocisticercosis. Lamentablemente la paciente continúa con mala evolución y aún con episodios de obstrucción del DVP, los cuales la han llevado a presentar múltiples complicaciones en relación a un ingreso prolongado. Este caso destaca la importancia de este tipo de patología y la relevancia de destacar los antecedentes epidemiológicos de los pacientes, que muchas veces se nos olvida y nos hace dirigir el proceso diagnóstico en base a patologías que vemos en nuestra área con mucha más frecuencia.
Paciente mujer de 41 años , natural la zona sur de Ecuador , hija de padres carniceros , reside en España desde 1998 , sin viajes recientes a su país de origen y sin antecedentes médicos . Acudió en diferentes ocasiones a Urgencias durante 10 meses por episodios recurrentes de cervicalgia , cefalea en región occipital , fiebre de hasta 38.5oC , náuseas y vómitos . La cervicalgia era pulsátil e intensa , se acentuaba al incorporarse y al agachar la cabeza ; progresivamente nota rampas en las piernas y menos fuerza en las manos cuando manipula objetos . A la exploración física destaca dolor a la palpación cervical posterior , sin signos meníngeos , aunque sí una leve resistencia por dolor a la flexión cervical , mínima debilidad distal a la presión de manos , hiperreflexia generalizada de predominio en miembros inferiores y clonus derecho . Fondo de ojo normal . Se realizó ambulatoriamente una resonancia magnética cerebral ( RMC ) que mostraba hiperintensidad de señal en el estudio de difusión , localizada en la región posterior izquierda parasagital occipital . Ante la sospecha de mielopatía cervical con posible estatus migrañoso , se decide ingreso para estudio . Se realizan múltiples pruebas complementarias , destacando una serología para Borrelia burgdorferii ( IgG positiva ) . Se repite la RMC , en donde persistía la zona de hiperintensidad , incluyendo también sustancia periventricular y una dilatación del sistema ventricular . Estudio vertebral cervical normal . La Tomografía Axial Computarizada de tórax , abdomen y pelvis fue normal . Se realiza punción lumbar , obteniendo LCR normotenso , claro , glucosa 49mg / dL , proteínas 63.2mg / dL , leucocitos 69 cel / uL ( PMN 15% , MN 85% ) , hematíes 21 cel / uL , albúmina 43.6 mg / dL ; tinción Ziehl , Gram y Ag Criptococo negativos ; cultivos negativos ; citología del LCR muestra células linfoides maduras sin atipias . La paciente empeora y se realiza nueva RMC que muestra signos de hidrocefalia y captación de contraste por las meninges . Ante la sospecha clínica de meningitis crónica con hidrocefalia progresiva y signos y síntomas de hipertensión intracraneal , se decide intervención neuroquirúrgica : inicialmente se realiza implantación de derivación ventrículo-peritoneal ( DVP ) y toma de biopsia , a pesar de ello , persiste empeoramiento clínico ( cefalea refractaria , náuseas , vómitos , ataxia y nistagmus ) , por lo que se decide reintervención ante la sospecha de disfunción de la DVP , colocándose una derivación ventricular externa ( DVE ) durante una semana , con nueva intervención para colocación de nueva DVP y retirada de la anterior DVP . Se obtiene resultado anatomopatológico , donde no se apreciaba patología significativa . Se realiza nueva RMC que muestra una mejoría , que se constata con una mejoría clínica y se plantea como diagnóstico meningitis crónica por posible neurosarcoidosis con hidrocefalia progresiva secundaria y se decide iniciar tratamiento esteroideo . En una de las exploraciones físicas , se aprecia tumefacción supraclavicular derecha y enrojecimiento en región cervical posterior que antes no existía : el TAC no muestra alteraciones . Se realiza nueva punción lumbar , obteniendo LCR con una pleocitosis leve . Tras estos hallazgos se concluye que no hay signos de infección sino de recidiva por disminución del tratamiento corticoideo y se recomienda suspender el antibiótico y aumentar los corticoides . Se cuestiona el diagnóstico de Sarcoidosis y otros posibles , ya que presenta Enzima Conversora de la Angiotensina normal y Quantiferon negativo . Se realiza otra RMC , que muestra captación de contraste en la paqui y leptomeninge de la cara posterior de la transición bulbomedular hasta el final de la segunda vértebra cervical junto con la aparición de un quiste líquido a nivel de C3 , de ángulo pontocerebeloso y retrocerebeloso izquierdos y se plantea que los quistes sean aracnoideos postmeningitis . Persiste la cervicalgia asociada a vómitos , por lo que se realiza nueva RMC , apreciando línea media centrada y objetivando la presencia de dos lesiones de semiología quística en el interior del ventrículo lateral izquierdo , con extremo del catéter localizado en el tercer ventrículo y persiste imagen quística en ángulo pontocerebeloso izquierdo con tamaño semejante , visualizando además extensión a nivel caudal y posterolateral izquierdo de la lesión quística hasta la altura de la vértebra C3 . Posteriormente comienza a presentar cambios del comportamiento y alteración de la marcha ; sufre una caída en la calle con TCE , presenta temblor de manos , dificultad para caminar , vómitos con mayor frecuencia , incontinencia urinaria , no fiebre . Se vuelve a objetivar hidrocefalia y se decide reintervención ante disfunción de la DVP . Posteriormente presenta múltiples complicaciones con persistencia de cefalea e inestabilidad a la marcha . Cursa con varios episodios de obstrucción del DVP que requirieren reintervenciones quirúrgicas . A la exploración física se apreciaba evolutivamente deterioro del nivel del estado general , sin focalidad neurológica , base de sustentación amplia , edematización de cara y cuello , facies cushingoide , temblor en ambas manos , a pesar de haber ido disminuyendo los corticoides . Se postula la posibilidad de reactivación de su meningitis crónica tras interrupción del tratamiento corticoideo . Finalmente , dada la clínica y los hallazgos se decide realización de nueva biopsia cerebral por sospecha de hidrocefalia arreabsortiva secundaria a probable meningitis crónica-neurosarcoidosis . Durante la intervención quirúrgica se aprecia la salida de múltiples quistes a nivel subaracnoideo e infracerebelar . La anatomía patológica fue informada como pieza de quistectomía en cisterna magna : quiste festoneado y pared fibrosa de origen parasitario , aunque no se puede confirmar por la ausencia del parásito , una cisticercosis es lo más congruente . Se realizan múltiples estudios microbiológicos con la biopsia , siendo negativo para tuberculosis , hongos , amebas . Finalmente la PCR de Taenia solium en la biopsia cerebral es positiva , por lo que se decide iniciar tratamiento con praziquantel y albendazol , ante la confirmación diagnóstica de neurocisticercosis . Lamentablemente la paciente continúa con mala evolución y aún con episodios de obstrucción del DVP , los cuales la han llevado a presentar múltiples complicaciones en relación a un ingreso prolongado . Este caso destaca la importancia de este tipo de patología y la relevancia de destacar los antecedentes epidemiológicos de los pacientes , que muchas veces se nos olvida y nos hace dirigir el proceso diagnóstico en base a patologías que vemos en nuestra área con mucha más frecuencia .