Mujer de 58 años sin alergias medicamentosas conocidas, natural de Marruecos, que vive en España desde hace 3 años y no ha viajado a su país desde entonces. No otra epidemiología de interés ni antecedentes médico-quirúrgicos a destacar. Acude a urgencias por cuadro de cinco días de evolución de sensación febril no termometrada y sudoración, profusa acompañada de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho, continuo y no modificable con la ingesta. No refiere vómitos, diarrea ni otros síntomas acompañantes en la anamnesis por órganos y aparatos.

A la exploración física presentaba una presión arterial de 125/70 mmHg, 38.2oC de temperatura, frecuencia cardiaca de 96 sístoles/min, estando eupneica en reposo. Resto de hallazgos eran rigurosamente normales, salvo abdomen blando y depresible pero con discreto dolor a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, con hepatomegalia sensible de tres traveses de dedo, signo de Murphy negativo y ausencia de datos de irritación peritoneal.

En la analítica básica realizada en urgencias destaca hemoglobina 11 g/dL con VCM y HCM normales, leucocitos 17.700 cel/mm3 (80,2% Neutrófilos), proteína C reactiva 276 mg/L y alteración del perfil hepático (bilirrubina total de 1,1 g/dL, GOT 96 U/L, GPT 99 U/L, GGT 106 U/L, FA 129 U/L) y sedimento de orina normal. Radiografía de tórax y abdomen sin hallazgos patológicos. Dados los hallazgos clínico-analíticos se decide solicitar ecografía abdominal en el área de urgencias evidenciándose una lesión de morfología esferoidea de 89 x 58 mm en el lóbulo hepático izquierdo, con bordes mal definidos y contenido de ecogenicidad heterogénea con focos hiperecogénicos con sombra posterior que sugieren burbujas de gas. El radiólogo de guardia ante este resultado decide ampliar el estudio realizando TC de abdomen con contraste, para filiar mejor la lesión, siendo diagnosticada de probable absceso hepático e ingresándose la paciente para continuación de cuidados, antibioterapia y drenaje de la lesión. Días después del ingreso se realizó una prueba que nos proporcionó la causa del absceso.

Diagnóstico diferencial
El hallazgo de un absceso hepático plantea el diagnóstico diferencial con distintas etiologías, cada una de ellas con ciertas particularidades:

1. En primer lugar debemos pensar en las posibles vías por las que el inóculo microbiano ha alcanzado el parénquima hepático, el cual genera una respuesta inmune inicial que se hace insuficiente para el control de la infección, conduciendo a la formación del absceso. Dicho inóculo puede llegar al hígado a través de la arteria hepática (bacteriemias a distancia desde otro foco), a través de la vena porta (por una infección en el territorio que es recogido por dicha estructura como en el caso de colitis, apendicitis o diverticulitis) o a través del árbol biliar (causa más frecuente, como es el caso de infección biliar ascendente desde el tracto digestivo, patología obstructiva por litiasis, neoplasias o bien manipulaciones quirúrgicas o endoscópicas de dicha vía). La extensión por contigüidad desde estructuras vecinas como el estómago, duodeno o el colon en su porción ascendente-transversa es también una posibilidad que, aunque menos frecuente, debemos tener en cuenta.

2. En cuanto al aislamiento microbiológico, éste es muy variable, y nos puede orientar hacia una u otra etiopatogenia. La mayoría de abscesos son polimicrobianos, y la representación de anaerobios se supone infraestimada dada la dificultad para su cultivo y caracterización en el laboratorio. En nuestro caso la presencia de gas en el absceso nos hizo comentar con el radiólogo intervencionista que la muestra obtenida de la punción fuera inoculada directamente desde la jeringa de la punción hepática, además de en tarros de cultivos estándar, en botes de anaerobios con el fin de aislar este tipo de gérmenes si estaban presentes, haciéndole también saber al microbiólogo nuestra sospecha. Los abscesos hepáticos bacterianos monomicrobianos a menudo están causados por enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y suelen estar relacionados con la vía biliar. El aislamiento de gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. (especialmente los del grupo milleri) obedece a menudo a una bacteriemia desde otro foco, pudiendo acompañarse de focos infecciosos a otros niveles y de estigmas mucocutáneos que nos obligan a descartar la presencia de endocarditis infecciosa. En nuestro caso adelantaremos que el cultivo del absceso fue positivo con una flora polimicrobiana con importante presencia de Granulicatella adiacens, un germen relacionado con endocarditis, lo que podía habernos hecho pensar en la presencia de esta entidad, pero la existencia de flora polimicrobiana en el absceso y los hemocultivos negativos, sin antibioterapia previa, nos hizo descartar este origen. También nos hará sospechar la presencia de una diseminación hematógena cuando nos encontremos con múltiples abscesos de pequeño tamaño en lugar de un absceso solitario, como era el que presentaba nuestra paciente, por lo que la causa hematógena resultaban a priori poco probable. Otra posibilidad podía ser un absceso hepático por Entamoeba histolytica, este cuadro es precedido con frecuencia por de diarrea con productos patológicos, dolor abdominal y fiebre (disentería). Además, el antecedente epidemiológico de viaje a zona endémica (en vías de desarrollo por lo general) en los seis meses previos, debe hacernos sospechar esta etiología. Este absceso suele aparecer de forma única en el 70-80% de los casos, siendo la localización más frecuente la zona posterior del lóbulo hepático derecho por la distribución de la circulación portal. Nuestra paciente, aunque procedente de un país en vías de desarrollo, no lo visitaba desde hacía tres años y no refería clínica de diarrea, no obstante esto no es excluyente existiendo casos que se manifiestan años después, pero dada la positividad del cultivo a bacterias piógenas no se consideró necesario solicitar la serología a esta ameba ni su investigación en heces. No obstante empíricamente se trató con ceftriaxona y metronidazol en lugar de con piperacilina/tazobactam (otra de las posibilidades de tratamiento empírico para el absceso hepático especialmente si la causa es nosocomial o en inmunodeprimidos donde P. aeruginosa puede ser la responsable del absceso) porque inicialmente se pensó en la posibilidad de Entamoeba hystolitica (absceso único, epidemiología posible) que generalmente es sensible a metronidazol. Otras etiologías en nuestro medio que debemos pensar ante un absceso hepático en función de la epidemiología son la tuberculosis miliar (Mycobacterium tuberculosis en forma de múltiples lesiones, aunque también debe ser tenida en cuenta en aquellos abscesos en los que no se ha conseguido aislamiento microbiológico en pacientes con riesgo para infección tuberculosa), quistes hidatídicos (Echinococcus granulosus, a menudo fácilmente diferenciable con las pruebas de imagen) en personas en contacto con ganado y perros, y hongos como Candida spp. (etiología poco frecuente que suele presentarse en casos de abscesos polimicrobianos en los que se puede encontrar como patógeno acompañante o más raramente de manera aislada en inmunodeprimidos). Finalmente, también debemos tener en cuenta la posibilidad de que estemos ante patología neoplásica, en nuestro caso la presencia de un cuadro agudo (5 días) acompañado de fiebre y sin datos de síndrome constitucional ni otra focalidad ni hallazgos sospechosos en pruebas complementarias (Rx de tórax, TC de abdomen...) no nos hizo contemplar esta posibilidad como la más probable.

Evolución
Al ingreso, previa extracción de hemocultivos, se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas y metronidazol 500 mg cada 6 horas, ambos administrados de forma intravenosa.
Al tercer día de ingreso se realizó punción de la lesión hepática, sin incidencias, con aspiración del contenido e inserción de catéter pig-tail para drenaje, obteniéndose líquido purulento del que se enviaron muestras a Microbiología donde se aisló a los 5 días: flora polimicrobiana formada por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos con mayor presencia de Granulicatella adiacens (6 ufc). El día +12 de tratamiento antibiótico y ante el escaso débito por el catéter de drenaje hepático, se realiza nuevo control ecográfico, para valorar su retirada o recolocación. En dicho control se observa una reducción de tamaño del absceso (46 x 29 mm) y al radiólogo le llama la atención la presencia de un cuerpo extraño de densidad alta, filiforme y de morfología alargada, el cual, tras revisar en ese momento tanto la ecografía como el TC del ingreso, estaba ya presente desde el inicio, realizándose reconstrucciones coronales y axiales para tipificar mejor el cuerpo extraño. Ante dicho hallazgo se rehistoria a la paciente que niega punción directa por objeto punzante en el pasado, valorándose entonces la posible ingesta accidental de cuerpo extraño, aunque tampoco recordaba haber ingerido ninguna espina y se contacta con el servicio de Cirugía General para valorar posible extracción.
La paciente permaneció estable en todo momento, con defervescencia de la fiebre a las 24 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico, los hemocultivos resultaron negativos y en la intervención quirúrgica que se realizó el día +26 se observó por el cirujano el absceso ya colapsado (débito nulo por catéter en los 5 días previos a la cirugía) y se extrajo el cuerpo extraño, coincidiendo por morfología y consistencia, con una espina de pescado de aproximadamente 4.5 cms e identificado como tal también por Anatomía Patológica.
La paciente presentó un postoperatorio sin complicaciones y en el día +35 se realiza nueva ecografía para valorar resolución del absceso donde ya no se evidencia colección. Completó un total de 42 días de antibioterapia desde el inicio, siendo la última semana ya en domicilio (ciprofloxacino 750 mg/12 h. y metronidazol 500 mg/8 horas vía oral). Las revisiones en consulta al mes y los tres meses fueron favorables desde el punto de vista clínico, analítico y de imagen (ecografía) no presentando recidiva del proceso.

Diagnóstico final
Absceso hepático polimicrobiano secundario a espina de pescado
Mujer de 58 años sin alergias medicamentosas conocidas , natural de Marruecos , que vive en España desde hace 3 años y no ha viajado a su país desde entonces . No otra epidemiología de interés ni antecedentes médico-quirúrgicos a destacar . Acude a urgencias por cuadro de cinco días de evolución de sensación febril no termometrada y sudoración , profusa acompañada de dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho , continuo y no modificable con la ingesta . No refiere vómitos , diarrea ni otros síntomas acompañantes en la anamnesis por órganos y aparatos . A la exploración física presentaba una presión arterial de 125/70 mmHg , 38.2oC de temperatura , frecuencia cardiaca de 96 sístoles / min , estando eupneica en reposo . Resto de hallazgos eran rigurosamente normales , salvo abdomen blando y depresible pero con discreto dolor a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho , con hepatomegalia sensible de tres traveses de dedo , signo de Murphy negativo y ausencia de datos de irritación peritoneal . En la analítica básica realizada en urgencias destaca hemoglobina 11 g / dL con VCM y HCM normales , leucocitos 17.700 cel / mm3 ( 80,2% Neutrófilos ) , proteína C reactiva 276 mg / L y alteración del perfil hepático ( bilirrubina total de 1,1 g / dL , GOT 96 U / L , GPT 99 U / L , GGT 106 U / L , FA 129 U / L ) y sedimento de orina normal . Radiografía de tórax y abdomen sin hallazgos patológicos . Dados los hallazgos clínico-analíticos se decide solicitar ecografía abdominal en el área de urgencias evidenciándose una lesión de morfología esferoidea de 89 x 58 mm en el lóbulo hepático izquierdo , con bordes mal definidos y contenido de ecogenicidad heterogénea con focos hiperecogénicos con sombra posterior que sugieren burbujas de gas . El radiólogo de guardia ante este resultado decide ampliar el estudio realizando TC de abdomen con contraste , para filiar mejor la lesión , siendo diagnosticada de probable absceso hepático e ingresándose la paciente para continuación de cuidados , antibioterapia y drenaje de la lesión . Días después del ingreso se realizó una prueba que nos proporcionó la causa del absceso . Diagnóstico diferencial El hallazgo de un absceso hepático plantea el diagnóstico diferencial con distintas etiologías , cada una de ellas con ciertas particularidades : 1 . En primer lugar debemos pensar en las posibles vías por las que el inóculo microbiano ha alcanzado el parénquima hepático , el cual genera una respuesta inmune inicial que se hace insuficiente para el control de la infección , conduciendo a la formación del absceso . Dicho inóculo puede llegar al hígado a través de la arteria hepática ( bacteriemias a distancia desde otro foco ) , a través de la vena porta ( por una infección en el territorio que es recogido por dicha estructura como en el caso de colitis , apendicitis o diverticulitis ) o a través del árbol biliar ( causa más frecuente , como es el caso de infección biliar ascendente desde el tracto digestivo , patología obstructiva por litiasis , neoplasias o bien manipulaciones quirúrgicas o endoscópicas de dicha vía ) . La extensión por contigüidad desde estructuras vecinas como el estómago , duodeno o el colon en su porción ascendente-transversa es también una posibilidad que , aunque menos frecuente , debemos tener en cuenta . 2 . En cuanto al aislamiento microbiológico , éste es muy variable , y nos puede orientar hacia una u otra etiopatogenia . La mayoría de abscesos son polimicrobianos , y la representación de anaerobios se supone infraestimada dada la dificultad para su cultivo y caracterización en el laboratorio . En nuestro caso la presencia de gas en el absceso nos hizo comentar con el radiólogo intervencionista que la muestra obtenida de la punción fuera inoculada directamente desde la jeringa de la punción hepática , además de en tarros de cultivos estándar , en botes de anaerobios con el fin de aislar este tipo de gérmenes si estaban presentes , haciéndole también saber al microbiólogo nuestra sospecha . Los abscesos hepáticos bacterianos monomicrobianos a menudo están causados por enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y suelen estar relacionados con la vía biliar . El aislamiento de gram positivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus spp . ( especialmente los del grupo milleri ) obedece a menudo a una bacteriemia desde otro foco , pudiendo acompañarse de focos infecciosos a otros niveles y de estigmas mucocutáneos que nos obligan a descartar la presencia de endocarditis infecciosa . En nuestro caso adelantaremos que el cultivo del absceso fue positivo con una flora polimicrobiana con importante presencia de Granulicatella adiacens , un germen relacionado con endocarditis , lo que podía habernos hecho pensar en la presencia de esta entidad , pero la existencia de flora polimicrobiana en el absceso y los hemocultivos negativos , sin antibioterapia previa , nos hizo descartar este origen . También nos hará sospechar la presencia de una diseminación hematógena cuando nos encontremos con múltiples abscesos de pequeño tamaño en lugar de un absceso solitario , como era el que presentaba nuestra paciente , por lo que la causa hematógena resultaban a priori poco probable . Otra posibilidad podía ser un absceso hepático por Entamoeba histolytica , este cuadro es precedido con frecuencia por de diarrea con productos patológicos , dolor abdominal y fiebre ( disentería ) . Además , el antecedente epidemiológico de viaje a zona endémica ( en vías de desarrollo por lo general ) en los seis meses previos , debe hacernos sospechar esta etiología . Este absceso suele aparecer de forma única en el 70-80% de los casos , siendo la localización más frecuente la zona posterior del lóbulo hepático derecho por la distribución de la circulación portal . Nuestra paciente , aunque procedente de un país en vías de desarrollo , no lo visitaba desde hacía tres años y no refería clínica de diarrea , no obstante esto no es excluyente existiendo casos que se manifiestan años después , pero dada la positividad del cultivo a bacterias piógenas no se consideró necesario solicitar la serología a esta ameba ni su investigación en heces . No obstante empíricamente se trató con ceftriaxona y metronidazol en lugar de con piperacilina / tazobactam ( otra de las posibilidades de tratamiento empírico para el absceso hepático especialmente si la causa es nosocomial o en inmunodeprimidos donde P. aeruginosa puede ser la responsable del absceso ) porque inicialmente se pensó en la posibilidad de Entamoeba hystolitica ( absceso único , epidemiología posible ) que generalmente es sensible a metronidazol . Otras etiologías en nuestro medio que debemos pensar ante un absceso hepático en función de la epidemiología son la tuberculosis miliar ( Mycobacterium tuberculosis en forma de múltiples lesiones , aunque también debe ser tenida en cuenta en aquellos abscesos en los que no se ha conseguido aislamiento microbiológico en pacientes con riesgo para infección tuberculosa ) , quistes hidatídicos ( Echinococcus granulosus , a menudo fácilmente diferenciable con las pruebas de imagen ) en personas en contacto con ganado y perros , y hongos como Candida spp . ( etiología poco frecuente que suele presentarse en casos de abscesos polimicrobianos en los que se puede encontrar como patógeno acompañante o más raramente de manera aislada en inmunodeprimidos ) . Finalmente , también debemos tener en cuenta la posibilidad de que estemos ante patología neoplásica , en nuestro caso la presencia de un cuadro agudo ( 5 días ) acompañado de fiebre y sin datos de síndrome constitucional ni otra focalidad ni hallazgos sospechosos en pruebas complementarias ( Rx de tórax , TC de abdomen ... ) no nos hizo contemplar esta posibilidad como la más probable . Evolución Al ingreso , previa extracción de hemocultivos , se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2 g cada 24 horas y metronidazol 500 mg cada 6 horas , ambos administrados de forma intravenosa . Al tercer día de ingreso se realizó punción de la lesión hepática , sin incidencias , con aspiración del contenido e inserción de catéter pig-tail para drenaje , obteniéndose líquido purulento del que se enviaron muestras a Microbiología donde se aisló a los 5 días : flora polimicrobiana formada por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos con mayor presencia de Granulicatella adiacens ( 6 ufc ) . El día +12 de tratamiento antibiótico y ante el escaso débito por el catéter de drenaje hepático , se realiza nuevo control ecográfico , para valorar su retirada o recolocación . En dicho control se observa una reducción de tamaño del absceso ( 46 x 29 mm ) y al radiólogo le llama la atención la presencia de un cuerpo extraño de densidad alta , filiforme y de morfología alargada , el cual , tras revisar en ese momento tanto la ecografía como el TC del ingreso , estaba ya presente desde el inicio , realizándose reconstrucciones coronales y axiales para tipificar mejor el cuerpo extraño . Ante dicho hallazgo se rehistoria a la paciente que niega punción directa por objeto punzante en el pasado , valorándose entonces la posible ingesta accidental de cuerpo extraño , aunque tampoco recordaba haber ingerido ninguna espina y se contacta con el servicio de Cirugía General para valorar posible extracción . La paciente permaneció estable en todo momento , con defervescencia de la fiebre a las 24 horas de haber iniciado el tratamiento antibiótico , los hemocultivos resultaron negativos y en la intervención quirúrgica que se realizó el día +26 se observó por el cirujano el absceso ya colapsado ( débito nulo por catéter en los 5 días previos a la cirugía ) y se extrajo el cuerpo extraño , coincidiendo por morfología y consistencia , con una espina de pescado de aproximadamente 4.5 cms e identificado como tal también por Anatomía Patológica . La paciente presentó un postoperatorio sin complicaciones y en el día +35 se realiza nueva ecografía para valorar resolución del absceso donde ya no se evidencia colección . Completó un total de 42 días de antibioterapia desde el inicio , siendo la última semana ya en domicilio ( ciprofloxacino 750 mg/12 h. y metronidazol 500 mg/8 horas vía oral ) . Las revisiones en consulta al mes y los tres meses fueron favorables desde el punto de vista clínico , analítico y de imagen ( ecografía ) no presentando recidiva del proceso . Diagnóstico final Absceso hepático polimicrobiano secundario a espina de pescado