Mujer de 27 años, gestante de 31 semanas, con antecedente de malaria diagnosticada y tratada en su país (no realizaba quimioprofilaxis frente a esta enfermedad). Natural de Guinea Ecuatorial, regresó a España una semana antes del comienzo de la clínica. La paciente refería, desde hacía cuatro días, malestar abdominal de predominio en hipogastrio junto con disuria y síndrome febril termometrado de 38-39 oC.
Negaba relaciones sexuales de riesgo y hábitos tóxicos. Deficientes pautas vacunales. No consumo de productos lácteos sin pasteurizar ni tampoco baños en agua dulce ni ingesta de alimentos y agua contaminados.
En la exploración física presentaba buen aspecto general. Consciente y orientada, sin focalidad neurológica. Temperatura 39,3 oC. Tensión arterial 85/50 mmHg sin hipoperfusión. Tonos cardiacos rítmicos a 120 latidos por minuto, sin soplos ni roces y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen propio del momento de gestación, no doloroso. En extremidades inferiores no edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos presentes y simétricos.
Las pruebas complementarias iniciales fueron: Hemograma: anemia normocítica y normocrómica, ausencia de leucocitosis. Coagulación y bioquímica normales. PCR 107,8 mg/L.

Diagnóstico diferencial
Se trata de una paciente VFR (Visiting Friends and Relatives) que consulta por síndrome febril, molestias abdominales y disuria de cuatro días de evolución. En las pruebas complementarias analíticas se detecta la presencia de anemia y plaquetas en límite inferior de la normalidad. Destaca en la anamnesis el antecedente epidemiológico de procedencia de Guinea Ecuatorial una semana antes y que nunca ha realizado quimioprofilaxis antipalúdica.
El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno a síndrome febril en paciente procedente de área tropical. La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria, más aún si el paciente proviene de una zona endémica, tanto por su potencial gravedad como por su frecuencia de presentación. En estas zonas los grupos de alto riesgo para desarrollar malaria severa y sus consecuencias incluyen a niños pequeños y mujeres embarazadas. En algunas series la malaria supone hasta el 30% de los cuadros febriles en viajeros procedentes de esa región del mundo. Con frecuencia, los pacientes presentan sintomatología inespecífica y pueden mimetizar una enfermedad viral menor. Los pacientes pueden presentar taquicardia, taquipnea, escalofríos, malestar, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, clínica miccional o respiratoria. Las manifestaciones hematológicas son frecuentes, detectándose la presencia de trombopenia en 62-83% y de anemia en un 41% de los casos2. No obstante, ésta puede ser de causa multifactorial debido a la gestación y a deficiencias tanto de hierro como de otros nutrientes, así como infecciones por helmintos. Respecto al estudio del síndrome febril a la vuelta del trópico, es esencial recoger en la historia clínica las exposiciones y actividades de riesgo que puedan asociarse a infecciones potenciales. En nuestro caso, nuestra paciente no refería haberse bañado en zonas de agua dulce (ríos, lagos...) en Guinea Ecuatorial, por lo que la esquistosomiasis (fiebre de Katayama) y la leptospirosis son menos probables. Negaba haber tenido contactos sexuales de riesgo que orientasen a infección aguda por VIH, o a la transmisión de otras ETS. Tampoco había consumido lácteos no higienizados, que nos hiciesen sospechar fiebre por brucelosis. No había presentado exantemas (que orientasen a infección por Borrelia spp), rash cutáneo o manifestaciones hemorrágicas. Pese a ello, en pacientes provenientes del trópico, deben estudiarse las infecciones producidas por arbovirus, como el Dengue, transmitido por la picadura del mosquito Aedes, endémica en América central y Sudamérica. El tiempo de incubación es de 4 a 7 días (con un rango de 3 a 10 días). La infección tiene un curso inicial con fiebre bifásica, cefalea, mialgias intensas y rash macular o papulomacular presente hasta en la mitad de los casos. En ocasiones, evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal (dengue grave o hemorrágico). El diagnóstico suele ser retrospectivo por serología o en los primeros días por PCR.
En los últimos años, ha tomado importancia la infección por el virus Chikungunya, también producida por arbovirus, endémica de África y con brotes en Asia, Europa, islas en los océanos Índico y Pacífico, y en las Américas. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes con un periodo de incubación de 1 a 14 días. Está caracterizado por la presencia de fiebre, poliartralgias y artritis y manifestaciones cutáneas (rash macular) hasta en un 40-75% de los pacientes. El diagnóstico se realiza por medio de PCR del virus o por serología.
En cualquier fiebre de origen desconocido deben descartarse las Rickettsiosis, transmitidas por artrópodos. Los síntomas suelen aparecer a las dos semanas caracterizándose por fiebre alta que puede durar 2-3 semanas, cefalea, mialgias intensas, escalofríos y erupción cutánea en miembros, afectando a palmas y plantas y extendiéndose rápidamente a tronco, aunque también puede estar ausente. Otras manifestaciones son la hepatomegalia o la esplenomegalia, trombopenia y coagulación intravascular diseminada. Si estudiamos los casos de fiebre en viajeros al regreso del trópico, el 11% de ellos presentan clínica de infección respiratoria que podría descartarse inicialmente en nuestro caso dada la ausencia de clínica. Las causas más frecuentes son las infecciones virales de vías respiratorias altas, bronquitis, neumonías virales y bacterianas. Entre éstas últimas se dan un mayor número de etiologías atípicas. Otras etiologías como histoplasmosis, hepatitis virales y meningitis podrían ser descartadas, recordemos que la paciente no refería actividades en grutas ni ruinas, que es la forma más habitual de inhalación de esporas, su perfil hepático en analítica era normal y no se evidenció clínica neurológica ni signos meníngeos en la exploración.
En cambio, sí deberíamos tener en cuenta las infecciones gastrointestinales y del tracto urinario, pues eran los síntomas guías.
La fiebre entérica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella entérica serotipo Typhi y Salmonella entérica serotipo Paratyphi A.B.C. A tener en cuenta ya que su mecanismo de contagio es fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados, con alta prevalencia en áreas endémicas (más de 100 casos por 100.000 habitantes-año). Afecta con mayor frecuencia a niños y a adultos jóvenes. El período de incubación suele ser de 6 a 30 días y el comienzo es insidioso. Los síntomas predominantes son fiebre, cefalea, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y escalofríos. Sin embargo, hay síntomas clásicos como la bradicardia y el pulso dicrótico y las manchas rosáceas en tronco y abdomen que no están presentes en nuestro paciente, así como la hepatoesplenomegalia y la alteración de transaminasas. Los hemocultivos son positivos entre un 50-70%. En la actualidad, existen dos vacunas (oral y parenteral) con efectividad entre el 64 y el 95 %.

Evolución
Con los anteriores datos clínicos, epidemiológicos y analíticos orientativos se realizan de forma paralela:
• Test de diagnóstico rápido de malaria (Antígenos panmalárico y de P. falciparum): positivos.
• Gota gruesa: P. Falciparum con grado de parasitemia entre 8-10 %
• Se solicitaron también urocultivos y hemocultivos sin aislamiento de microorganismos.
• Serologías: Lúes (CLIA) negativo; CMV IgM negativo, CMV IgG positivo; VIH (ELISA) negativo; Parvovirus B19 IgM negativo, Parvovirus B19 IgG positivo; VHA IgG positivo; VHA IgM negativo; VHB anti-HBs › 1000 mUI/ml, anti-HBc positivo, Ag HBs negativo; VHC negativo; rubeola IgG positivo, rubeola IgM negativo; Toxoplasma IgG e IgM negativo.
Ingresó en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de malaria por P. falciparum con criterios de gravedad, realizándose tratamiento intravenoso (iv) con artesunato (5 dosis de 2.4 mg/kg a las 0, 12, 24, 48 y 72 horas) con control diario de parasitemia. A las 24 horas la parasitemia era del 0.5% (indetectable a las 48 horas). Posteriormente, se trasladó a planta de Enfermedades Infecciosas donde completó tratamiento de forma secuencial con 3 comprimidos de Eurartesim® oral durante 3 días (120 mg/día de piperaquina + 960 mg de dihidroartemisina).

Diagnóstico final
Paludismo por Plasmodium falciparum con criterios de gravedad (parasitemia superior al 5%).
Mujer de 27 años , gestante de 31 semanas , con antecedente de malaria diagnosticada y tratada en su país ( no realizaba quimioprofilaxis frente a esta enfermedad ) . Natural de Guinea Ecuatorial , regresó a España una semana antes del comienzo de la clínica . La paciente refería , desde hacía cuatro días , malestar abdominal de predominio en hipogastrio junto con disuria y síndrome febril termometrado de 38-39 oC. Negaba relaciones sexuales de riesgo y hábitos tóxicos . Deficientes pautas vacunales . No consumo de productos lácteos sin pasteurizar ni tampoco baños en agua dulce ni ingesta de alimentos y agua contaminados . En la exploración física presentaba buen aspecto general . Consciente y orientada , sin focalidad neurológica . Temperatura 39,3 oC. Tensión arterial 85/50 mmHg sin hipoperfusión . Tonos cardiacos rítmicos a 120 latidos por minuto , sin soplos ni roces y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos . Abdomen propio del momento de gestación , no doloroso . En extremidades inferiores no edemas , ni signos de trombosis venosa profunda . Pulsos presentes y simétricos . Las pruebas complementarias iniciales fueron : Hemograma : anemia normocítica y normocrómica , ausencia de leucocitosis . Coagulación y bioquímica normales . PCR 107,8 mg / L. Diagnóstico diferencial Se trata de una paciente VFR ( Visiting Friends and Relatives ) que consulta por síndrome febril , molestias abdominales y disuria de cuatro días de evolución . En las pruebas complementarias analíticas se detecta la presencia de anemia y plaquetas en límite inferior de la normalidad . Destaca en la anamnesis el antecedente epidemiológico de procedencia de Guinea Ecuatorial una semana antes y que nunca ha realizado quimioprofilaxis antipalúdica . El diagnóstico diferencial inicial se debe centrar en torno a síndrome febril en paciente procedente de área tropical . La enfermedad más importante a descartar en viajeros con fiebre al regreso del trópico es la malaria , más aún si el paciente proviene de una zona endémica , tanto por su potencial gravedad como por su frecuencia de presentación . En estas zonas los grupos de alto riesgo para desarrollar malaria severa y sus consecuencias incluyen a niños pequeños y mujeres embarazadas . En algunas series la malaria supone hasta el 30% de los cuadros febriles en viajeros procedentes de esa región del mundo . Con frecuencia , los pacientes presentan sintomatología inespecífica y pueden mimetizar una enfermedad viral menor . Los pacientes pueden presentar taquicardia , taquipnea , escalofríos , malestar , náuseas , vómitos , dolor abdominal , diarrea , clínica miccional o respiratoria . Las manifestaciones hematológicas son frecuentes , detectándose la presencia de trombopenia en 62-83% y de anemia en un 41% de los casos2 . No obstante , ésta puede ser de causa multifactorial debido a la gestación y a deficiencias tanto de hierro como de otros nutrientes , así como infecciones por helmintos . Respecto al estudio del síndrome febril a la vuelta del trópico , es esencial recoger en la historia clínica las exposiciones y actividades de riesgo que puedan asociarse a infecciones potenciales . En nuestro caso , nuestra paciente no refería haberse bañado en zonas de agua dulce ( ríos , lagos ... ) en Guinea Ecuatorial , por lo que la esquistosomiasis ( fiebre de Katayama ) y la leptospirosis son menos probables . Negaba haber tenido contactos sexuales de riesgo que orientasen a infección aguda por VIH , o a la transmisión de otras ETS . Tampoco había consumido lácteos no higienizados , que nos hiciesen sospechar fiebre por brucelosis . No había presentado exantemas ( que orientasen a infección por Borrelia spp ) , rash cutáneo o manifestaciones hemorrágicas . Pese a ello , en pacientes provenientes del trópico , deben estudiarse las infecciones producidas por arbovirus , como el Dengue , transmitido por la picadura del mosquito Aedes , endémica en América central y Sudamérica . El tiempo de incubación es de 4 a 7 días ( con un rango de 3 a 10 días ) . La infección tiene un curso inicial con fiebre bifásica , cefalea , mialgias intensas y rash macular o papulomacular presente hasta en la mitad de los casos . En ocasiones , evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal ( dengue grave o hemorrágico ) . El diagnóstico suele ser retrospectivo por serología o en los primeros días por PCR . En los últimos años , ha tomado importancia la infección por el virus Chikungunya , también producida por arbovirus , endémica de África y con brotes en Asia , Europa , islas en los océanos Índico y Pacífico , y en las Américas . Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes con un periodo de incubación de 1 a 14 días . Está caracterizado por la presencia de fiebre , poliartralgias y artritis y manifestaciones cutáneas ( rash macular ) hasta en un 40-75% de los pacientes . El diagnóstico se realiza por medio de PCR del virus o por serología . En cualquier fiebre de origen desconocido deben descartarse las Rickettsiosis , transmitidas por artrópodos . Los síntomas suelen aparecer a las dos semanas caracterizándose por fiebre alta que puede durar 2-3 semanas , cefalea , mialgias intensas , escalofríos y erupción cutánea en miembros , afectando a palmas y plantas y extendiéndose rápidamente a tronco , aunque también puede estar ausente . Otras manifestaciones son la hepatomegalia o la esplenomegalia , trombopenia y coagulación intravascular diseminada . Si estudiamos los casos de fiebre en viajeros al regreso del trópico , el 11% de ellos presentan clínica de infección respiratoria que podría descartarse inicialmente en nuestro caso dada la ausencia de clínica . Las causas más frecuentes son las infecciones virales de vías respiratorias altas , bronquitis , neumonías virales y bacterianas . Entre éstas últimas se dan un mayor número de etiologías atípicas . Otras etiologías como histoplasmosis , hepatitis virales y meningitis podrían ser descartadas , recordemos que la paciente no refería actividades en grutas ni ruinas , que es la forma más habitual de inhalación de esporas , su perfil hepático en analítica era normal y no se evidenció clínica neurológica ni signos meníngeos en la exploración . En cambio , sí deberíamos tener en cuenta las infecciones gastrointestinales y del tracto urinario , pues eran los síntomas guías . La fiebre entérica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella entérica serotipo Typhi y Salmonella entérica serotipo Paratyphi A.B.C. A tener en cuenta ya que su mecanismo de contagio es fecal-oral a través de agua y alimentos contaminados , con alta prevalencia en áreas endémicas ( más de 100 casos por 100.000 habitantes-año ) . Afecta con mayor frecuencia a niños y a adultos jóvenes . El período de incubación suele ser de 6 a 30 días y el comienzo es insidioso . Los síntomas predominantes son fiebre , cefalea , dolor abdominal , diarrea , náuseas , vómitos y escalofríos . Sin embargo , hay síntomas clásicos como la bradicardia y el pulso dicrótico y las manchas rosáceas en tronco y abdomen que no están presentes en nuestro paciente , así como la hepatoesplenomegalia y la alteración de transaminasas . Los hemocultivos son positivos entre un 50-70% . En la actualidad , existen dos vacunas ( oral y parenteral ) con efectividad entre el 64 y el 95 % . Evolución Con los anteriores datos clínicos , epidemiológicos y analíticos orientativos se realizan de forma paralela : • Test de diagnóstico rápido de malaria ( Antígenos panmalárico y de P. falciparum ): positivos . • Gota gruesa : P. Falciparum con grado de parasitemia entre 8-10 % • Se solicitaron también urocultivos y hemocultivos sin aislamiento de microorganismos . • Serologías : Lúes ( CLIA ) negativo ; CMV IgM negativo , CMV IgG positivo ; VIH ( ELISA ) negativo ; Parvovirus B19 IgM negativo , Parvovirus B19 IgG positivo ; VHA IgG positivo ; VHA IgM negativo ; VHB anti-HBs › 1000 mUI / ml , anti-HBc positivo , Ag HBs negativo ; VHC negativo ; rubeola IgG positivo , rubeola IgM negativo ; Toxoplasma IgG e IgM negativo . Ingresó en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de malaria por P. falciparum con criterios de gravedad , realizándose tratamiento intravenoso ( iv ) con artesunato ( 5 dosis de 2.4 mg / kg a las 0 , 12 , 24 , 48 y 72 horas ) con control diario de parasitemia . A las 24 horas la parasitemia era del 0.5% ( indetectable a las 48 horas ) . Posteriormente , se trasladó a planta de Enfermedades Infecciosas donde completó tratamiento de forma secuencial con 3 comprimidos de Eurartesim ® oral durante 3 días ( 120 mg / día de piperaquina + 960 mg de dihidroartemisina ) . Diagnóstico final Paludismo por Plasmodium falciparum con criterios de gravedad ( parasitemia superior al 5% ) .