Varón de 48 años de edad sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, con antecedente de neumonía adquirida en la comunidad, que acude al servicio de Urgencias por cuadro de dos semanas de evolución consistente en fiebre de hasta 38,5o C que se acompaña de afectación del estado general, astenia y episodios de sudoración de predominio vespertino. Durante las dos últimas semanas ha consultado en Urgencias en varias ocasiones por dicha sintomatología, siendo dado de alta con diagnóstico de síndrome febril de corta evolución y habiéndose extraído hemocultivos que por el momento no detectan crecimiento alguno de microorganismos. Niega clínica otorrinolaringológica, respiratoria, digestiva, cutánea o urológica. Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar que el paciente vive en ámbito rural y tiene contacto habitual con perros correctamente vacunados. A la exploración, presenta aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador. No presenta adenopatías periféricas palpables, ni rigidez de nuca. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito, afebril (35,8o) y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 125/68 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 77 lpm, sin soplos, roces o extratonos y murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias. En las extremidades inferiores llama la atención lesiones petequiales, sin edemas ni signos de trombosis. En la analítica realizada: glucemia, función renal e iones en rango normal y proteína C reactiva de 104 mg/L. En el hemograma presenta hemoglobina 14.4 g/dl, leucocitos 10.700/ mm3 y plaquetas 166.000/ mm3.  La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuroparenquimatosas destacables.  En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de duración intermediada y se continua tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 875 mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas.

Diagnóstico diferencial
En resumen se trata de un paciente con fiebre de duración intermedia sin clara focalidad excepto manifestaciones cutáneas en miembros inferiores, por lo que centraremos el diagnóstico diferencial en torno a la fiebre de origen desconocido, aún sabiendo que hasta en un 20% de los casos, la etiología no es conocida.

Atendiendo al contexto epidemiológico del paciente, una de las causas a tener en cuenta sería la fiebre botonosa mediterránea, transmitida por garrapatas y causada por Rickettsia conorii, que cursa con fiebre, cefalea, mialgias, lesiones papulosas en palmas y plantas y una escara necrótica, por la inoculación en el sitio de la picadura de la garrapata. Otras patologías a tener en cuenta en el contexto epidemiológico del paciente son Coxiella burnetii como agente causal del a fiebre Q , Brucella melitensis como responsable de la brucelosis humana y Leishmania spp.

Otro diagnóstico posible en un paciente con fiebre de probable origen infeccioso con manifestaciones cutáneas es la meningitis causada por Neisseria meningitidis que se caracteriza por fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, lesiones petequiales en tobillos, muñecas y superficies mucosas. Sin embargo, este diagnóstico fue descartado ya que nuestro paciente no mostraba cambios en el estado psíquico ni signos de meningismo.

La infección primaria por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en aquellos casos en los que es sintomática, suele manifestarse en forma de una erupción típicamente maculopapular, con propagación a palmas y plantas de los pies, asociado a fiebre, linfadenomegalia, cefalea intensa, diarrea y artralgias. Dentro del diagnóstico diferencial de síndrome febril con lesiones petequiales en miembros inferiores, tendríamos que valorar una posible endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, como ocurre con Coxiella burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento, con requerimientos especiales o de difícil identificación como son los integrantes del grupo HACEK (Haemophilus Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u otros como Abiothrophia spp, Granulicatella spp o Gemella spp3. Si nos centramos en las lesiones petequiales en ambos miembros inferiores, deberíamos descartar numerosas patologías, algunas más frecuentes como trastornos cutáneos primarios, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, alteraciones de la coagulación, y otras menos como fragilidad o malformaciones vasculares, trombosis intravascular, embolismos o enfermedades mediadas por inmunocomplejos. Dentro del cuadro clínico que nos atiende, otras posibilidades aunque más remotas pero que deberían ser consideradas una vez descartadas las anteriores serían la existencia de abscesos intrabdominales, síndromes mononucleósicos que en ocasiones pueden debutar sin adenopatías citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple 6, parvovirus B19, hepatitis víricas y tuberculosis extrapulmonar y diseminada. Por otro lado, hay que plantear que el origen pueda ser tumoral, hecho frecuente en leucemias, carcinomas (sobre todo de colon, renal, hepatocarcinoma o lesiones metastásicas), sarcomas y típicamente, en el mixoma auricular.

Evolución
A los diez días de la extracción de los hemocultivos se aísla Capnocytophaga canimorsus (1/6) sensible a ampicilina, por lo que se contacta con el paciente que acude nuevamente al servicio de Urgencias. En este momento nos encontramos ante un paciente con síndrome febril de cuatro semanas de evolución con afectación del estado general, pérdida de peso y astenia que se acompaña desde hace tres días de disnea y tos productiva. A la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 113/70 mmHg, taquipneico saturando al 97% sin uso de la musculatura accesoria. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 102 lpm con soplo sistólico panfocal III-IV/VI, y murmullo vesicular globalmente disminuido, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias. En extremidades inferiores persisten lesiones petequiales, sin edemas ni signos de trombosis. Ante estos hallazgos se realiza ecocardiografía transtorácica (ETT) donde se visualiza la existencia de vegetaciones sobre válvula nativa aórtica y mitral sugestivas de endocarditis infecciosa, con intensa destrucción valvular (insuficiencia aórtica y regurgitación mitral, ambas de grado severo) junto con dilatación de ambas cámaras izquierdas. El resultado de la ecocardiografía junto a los hemocultivos establece el diagnóstico de endocarditis, al cumplir un criterio mayor y tres criterios menores de Duke. Es intervenido de forma urgente, tras limpieza y exéresis de tejidos desvitalizados e infectados se realiza doble sustitución valvular mitral y aórtica con implantación de dos prótesis valvulares biológicas. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta bloqueo auriculoventricular de tercer grado con dependencia del marcapasos transitorio por lo que finalmente se implanta marcapasos definitivo DDD sin incidencias.

El cultivo microbiológico de las válvulas fue negativo, pero en las muestras analizadas mediante análisis genómico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuenciación del gen 16s del ácido ribonucleico (RNA) se detecta la presencia de Capnocytophaga canimorsus, por lo que el paciente recibe tratamiento antimicrobiano postoperatorio con ampicilina 2 g/iv/4horas durante tres semanas, con buena tolerancia y sin reaparición de fiebre. Tras finalizar dicho tratamiento se realiza control ecográfico donde se visualiza ambas prótesis normofuncionantes junto con derrame pleural y pericárdico ligero. Dada la buena evolución clínica, el paciente es dado de alta al domicilio. Una semana más tarde consulta nuevamente en el servicio de Urgencias por cuadro de dos días de evolución consistente en malestar general acompañado de fiebre de hasta 39o y sudoración fría. No refiere ningún síntoma focal en el interrogatorio. Niega clínica respiratoria, digestiva o urológica. En la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 115/72 mmHg, eupneico en reposo saturando al 98%. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 92 lpm y disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda sin ruidos patológicos sobreañadidos. Herida quirúrgica cicatrizada, esternón estable sin supuración. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Analíticamente glucemia, función renal e iones en rango, proteína C reactiva de 71 mg/L. En el hemograma presenta hemoglobina 10.2 g/dl, leucocitos 7.830/mm3 y plaquetas 206.000/mm3.

En resumen, nos encontramos ante un paciente, intervenido hace cuatro semanas de sustitución valvular por endocarditis infecciosa mitroaórtica por C. canimorsus e implantación de marcapasos, con un síndrome febril sin focalidad. Ante dicho cuadro y con los antecedentes del paciente, se extraen hemocultivos y se realiza ecocardiografía transtorácica con resultado similar respecto a la realizada previa al alta.

En este momento, se establece un nuevo diagnóstico diferencial valorando como etiologías más probables la recidiva de endocarditis, infección del marcapasos, infección del lecho quirúrgico y el desarrollo de un síndrome pleuropericárdico. La ausencia de datos analíticos que apoyasen la etiología infecciosa, los hemocultivos seriados negativos y el hecho de que el paciente hubiera realizado tratamiento antibiótico dirigido durante cuatro semanas hace descartar como primera opción diagnóstica una entidad infecciosa. La presencia de derrame pleural izquierdo de pequeña cuantía junto con derrame pericárdico y la ausencia de vegetaciones a nivel ecográfico, hizo concluir como diagnóstico más probable el desarrollo de síndrome pleuropericárdico. Este trastorno que afecta tanto a la pleura como al pericardio aparece frecuentemente tras cirugía cardiaca y se caracteriza por derrame pleural izquierdo. Ante el juicio clínico de síndrome febril causado probablemente por un síndrome pleuropericárdico se realiza tratamiento con prednisona 60 mg/24h durante tres días con buena tolerancia y resolución aparente de la fiebre, por lo que es dado de alta con tratamiento corticoideo.

Reingresa diez días más tarde con mal estado general, tendente a la hipotensión, disneico en reposo y con QSOFA score 2. En la exploración destaca la presencia de lesión violácea en pulpejo de primer dedo de miembro inferior derecho. Analíticamente llama la atención un fracaso renal agudo con creatinina de 2 mg/dl y un ácido láctico de 6.1 mmol/L. En el hemograma presenta leucocitosis de 47.360/mm3 con neutrofiliaos y trombopenia 20.000/ mm3. Se realiza ecocardiografía transtorácica y transesofágica en la que se objetiva imagen compatible con vegetación en región mitroaórtica con afectación del velo septal tricuspídeo y fistulización del septum membranoso originando una comunicación interventricular perimembranosa a nivel de la raíz aórtica. Ante dichos hallazgos es catalogado de shock séptico y cardiogénico secundario a endocarditis infecciosa con extensa afectación sobre válvulas mitral y aórtica. En las horas siguientes progresa a fallo multiorgánico refractario a fluidos, aminas, antibioterapia y ventilación mecánica, fallecimiento finalmente por asistolia.

Diagnóstico final
Endocarditis infecciosa mitroaórtica sobre válvulas nativas por Capnocytophaga canimorsus.
Varón de 48 años de edad sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos , con antecedente de neumonía adquirida en la comunidad , que acude al servicio de Urgencias por cuadro de dos semanas de evolución consistente en fiebre de hasta 38,5o C que se acompaña de afectación del estado general , astenia y episodios de sudoración de predominio vespertino . Durante las dos últimas semanas ha consultado en Urgencias en varias ocasiones por dicha sintomatología , siendo dado de alta con diagnóstico de síndrome febril de corta evolución y habiéndose extraído hemocultivos que por el momento no detectan crecimiento alguno de microorganismos . Niega clínica otorrinolaringológica , respiratoria , digestiva , cutánea o urológica . Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar que el paciente vive en ámbito rural y tiene contacto habitual con perros correctamente vacunados . A la exploración , presenta aceptable estado general , consciente , orientado y colaborador . No presenta adenopatías periféricas palpables , ni rigidez de nuca . Eupneico en reposo , tolerando el decúbito , afebril ( 35,8o ) y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 125/68 mmHg . En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 77 lpm , sin soplos , roces o extratonos y murmullo vesicular conservado , sin ruidos patológicos sobreañadidos . El abdomen blando , depresible , sin masas ni organomegalias . En las extremidades inferiores llama la atención lesiones petequiales , sin edemas ni signos de trombosis . En la analítica realizada : glucemia , función renal e iones en rango normal y proteína C reactiva de 104 mg / L. En el hemograma presenta hemoglobina 14.4 g / dl , leucocitos 10.700/ mm3 y plaquetas 166.000/ mm3 . La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuroparenquimatosas destacables . En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de duración intermediada y se continua tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 875 mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas . Diagnóstico diferencial En resumen se trata de un paciente con fiebre de duración intermedia sin clara focalidad excepto manifestaciones cutáneas en miembros inferiores , por lo que centraremos el diagnóstico diferencial en torno a la fiebre de origen desconocido , aún sabiendo que hasta en un 20% de los casos , la etiología no es conocida . Atendiendo al contexto epidemiológico del paciente , una de las causas a tener en cuenta sería la fiebre botonosa mediterránea , transmitida por garrapatas y causada por Rickettsia conorii , que cursa con fiebre , cefalea , mialgias , lesiones papulosas en palmas y plantas y una escara necrótica , por la inoculación en el sitio de la picadura de la garrapata . Otras patologías a tener en cuenta en el contexto epidemiológico del paciente son Coxiella burnetii como agente causal del a fiebre Q , Brucella melitensis como responsable de la brucelosis humana y Leishmania spp . Otro diagnóstico posible en un paciente con fiebre de probable origen infeccioso con manifestaciones cutáneas es la meningitis causada por Neisseria meningitidis que se caracteriza por fiebre , cefalea , náuseas , vómitos , lesiones petequiales en tobillos , muñecas y superficies mucosas . Sin embargo , este diagnóstico fue descartado ya que nuestro paciente no mostraba cambios en el estado psíquico ni signos de meningismo . La infección primaria por virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) en aquellos casos en los que es sintomática , suele manifestarse en forma de una erupción típicamente maculopapular , con propagación a palmas y plantas de los pies , asociado a fiebre , linfadenomegalia , cefalea intensa , diarrea y artralgias . Dentro del diagnóstico diferencial de síndrome febril con lesiones petequiales en miembros inferiores , tendríamos que valorar una posible endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos , como ocurre con Coxiella burnetii , Bartonella spp , Legionella spp , Mycoplasma spp , Mycobacterium spp , T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento , con requerimientos especiales o de difícil identificación como son los integrantes del grupo HACEK ( Haemophilus Aggregatibacter , Cardiobacterium , Eikenella y Kingella spp ) , u otros como Abiothrophia spp , Granulicatella spp o Gemella spp3 . Si nos centramos en las lesiones petequiales en ambos miembros inferiores , deberíamos descartar numerosas patologías , algunas más frecuentes como trastornos cutáneos primarios , vasculitis , lupus eritematoso sistémico , alteraciones de la coagulación , y otras menos como fragilidad o malformaciones vasculares , trombosis intravascular , embolismos o enfermedades mediadas por inmunocomplejos . Dentro del cuadro clínico que nos atiende , otras posibilidades aunque más remotas pero que deberían ser consideradas una vez descartadas las anteriores serían la existencia de abscesos intrabdominales , síndromes mononucleósicos que en ocasiones pueden debutar sin adenopatías citomegalovirus , virus de Epstein-Barr , virus herpes simple 6 , parvovirus B19 , hepatitis víricas y tuberculosis extrapulmonar y diseminada . Por otro lado , hay que plantear que el origen pueda ser tumoral , hecho frecuente en leucemias , carcinomas ( sobre todo de colon , renal , hepatocarcinoma o lesiones metastásicas ) , sarcomas y típicamente , en el mixoma auricular . Evolución A los diez días de la extracción de los hemocultivos se aísla Capnocytophaga canimorsus ( 1/6 ) sensible a ampicilina , por lo que se contacta con el paciente que acude nuevamente al servicio de Urgencias . En este momento nos encontramos ante un paciente con síndrome febril de cuatro semanas de evolución con afectación del estado general , pérdida de peso y astenia que se acompaña desde hace tres días de disnea y tos productiva . A la exploración , el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 113/70 mmHg , taquipneico saturando al 97% sin uso de la musculatura accesoria . En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 102 lpm con soplo sistólico panfocal III-IV / VI , y murmullo vesicular globalmente disminuido , sin ruidos patológicos sobreañadidos . El abdomen blando , depresible , sin masas ni organomegalias . En extremidades inferiores persisten lesiones petequiales , sin edemas ni signos de trombosis . Ante estos hallazgos se realiza ecocardiografía transtorácica ( ETT ) donde se visualiza la existencia de vegetaciones sobre válvula nativa aórtica y mitral sugestivas de endocarditis infecciosa , con intensa destrucción valvular ( insuficiencia aórtica y regurgitación mitral , ambas de grado severo ) junto con dilatación de ambas cámaras izquierdas . El resultado de la ecocardiografía junto a los hemocultivos establece el diagnóstico de endocarditis , al cumplir un criterio mayor y tres criterios menores de Duke . Es intervenido de forma urgente , tras limpieza y exéresis de tejidos desvitalizados e infectados se realiza doble sustitución valvular mitral y aórtica con implantación de dos prótesis valvulares biológicas . En el postoperatorio inmediato el paciente presenta bloqueo auriculoventricular de tercer grado con dependencia del marcapasos transitorio por lo que finalmente se implanta marcapasos definitivo DDD sin incidencias . El cultivo microbiológico de las válvulas fue negativo , pero en las muestras analizadas mediante análisis genómico por reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ) y secuenciación del gen 16s del ácido ribonucleico ( RNA ) se detecta la presencia de Capnocytophaga canimorsus , por lo que el paciente recibe tratamiento antimicrobiano postoperatorio con ampicilina 2 g / iv/4horas durante tres semanas , con buena tolerancia y sin reaparición de fiebre . Tras finalizar dicho tratamiento se realiza control ecográfico donde se visualiza ambas prótesis normofuncionantes junto con derrame pleural y pericárdico ligero . Dada la buena evolución clínica , el paciente es dado de alta al domicilio . Una semana más tarde consulta nuevamente en el servicio de Urgencias por cuadro de dos días de evolución consistente en malestar general acompañado de fiebre de hasta 39o y sudoración fría . No refiere ningún síntoma focal en el interrogatorio . Niega clínica respiratoria , digestiva o urológica . En la exploración , el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 115/72 mmHg , eupneico en reposo saturando al 98% . En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 92 lpm y disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda sin ruidos patológicos sobreañadidos . Herida quirúrgica cicatrizada , esternón estable sin supuración . Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis . Analíticamente glucemia , función renal e iones en rango , proteína C reactiva de 71 mg / L. En el hemograma presenta hemoglobina 10.2 g / dl , leucocitos 7.830 / mm3 y plaquetas 206.000 / mm3 . En resumen , nos encontramos ante un paciente , intervenido hace cuatro semanas de sustitución valvular por endocarditis infecciosa mitroaórtica por C. canimorsus e implantación de marcapasos , con un síndrome febril sin focalidad . Ante dicho cuadro y con los antecedentes del paciente , se extraen hemocultivos y se realiza ecocardiografía transtorácica con resultado similar respecto a la realizada previa al alta . En este momento , se establece un nuevo diagnóstico diferencial valorando como etiologías más probables la recidiva de endocarditis , infección del marcapasos , infección del lecho quirúrgico y el desarrollo de un síndrome pleuropericárdico . La ausencia de datos analíticos que apoyasen la etiología infecciosa , los hemocultivos seriados negativos y el hecho de que el paciente hubiera realizado tratamiento antibiótico dirigido durante cuatro semanas hace descartar como primera opción diagnóstica una entidad infecciosa . La presencia de derrame pleural izquierdo de pequeña cuantía junto con derrame pericárdico y la ausencia de vegetaciones a nivel ecográfico , hizo concluir como diagnóstico más probable el desarrollo de síndrome pleuropericárdico . Este trastorno que afecta tanto a la pleura como al pericardio aparece frecuentemente tras cirugía cardiaca y se caracteriza por derrame pleural izquierdo . Ante el juicio clínico de síndrome febril causado probablemente por un síndrome pleuropericárdico se realiza tratamiento con prednisona 60 mg/24h durante tres días con buena tolerancia y resolución aparente de la fiebre , por lo que es dado de alta con tratamiento corticoideo . Reingresa diez días más tarde con mal estado general , tendente a la hipotensión , disneico en reposo y con QSOFA score 2 . En la exploración destaca la presencia de lesión violácea en pulpejo de primer dedo de miembro inferior derecho . Analíticamente llama la atención un fracaso renal agudo con creatinina de 2 mg / dl y un ácido láctico de 6.1 mmol / L. En el hemograma presenta leucocitosis de 47.360 / mm3 con neutrofiliaos y trombopenia 20.000/ mm3 . Se realiza ecocardiografía transtorácica y transesofágica en la que se objetiva imagen compatible con vegetación en región mitroaórtica con afectación del velo septal tricuspídeo y fistulización del septum membranoso originando una comunicación interventricular perimembranosa a nivel de la raíz aórtica . Ante dichos hallazgos es catalogado de shock séptico y cardiogénico secundario a endocarditis infecciosa con extensa afectación sobre válvulas mitral y aórtica . En las horas siguientes progresa a fallo multiorgánico refractario a fluidos , aminas , antibioterapia y ventilación mecánica , fallecimiento finalmente por asistolia . Diagnóstico final Endocarditis infecciosa mitroaórtica sobre válvulas nativas por Capnocytophaga canimorsus .