Antecedentes personales
Varón de 56 años. No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes cardiológicos conocidos. Enfermedad de Behçet (aneurismas pulmonares en el pulmón derecho, intervención quirúrgica en 1995). Hepatitis B crónica. Tratamiento en domicilio: AAS 300 mg, peginterferón alfa 2a, entecavir.

Enfermedad actual
Acude por astenia generalizada desde hace unos 15 días, con dolor torácico en relación con los esfuerzos y que cede inmediatamente al detenerse. No ortopnea, no disnea paroxística nocturna. No pre/síncope. No fiebre o sensación distérmica en los días previos.

Exploración física
PA 123/79 mmHg. FC 41 lpm. Ta 35,2°C. Consciente, orientado, colaborador. Buen estado general. Eupneico al aire ambiente. Cabeza y cuelo: no IVY a 45o. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso. No organomegalias. Extremidades: no edemas. No datos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: bloqueo AV de alto grado con conducción 2:1. QRS 130 ms. Eje del QRS a -60o. Bloqueo bifascicular (BRDHH + HAI) con arritmia sinusal ventriculofásica. Radiografía de tórax: sin datos de patología pleuropulmonar aguda. Pérdida de volumen pulmonar derecho y material de densidad metálica en porción inferior del hemitórax ipsilateral en relación con antecedente quirúrgico. Silueta cardiopericárdica de tamaño normal. Calcificaciones anulares que se proyectan sobre la silueta cardiaca, ya presentes en estudio previo. Analítica: leucocitos 2.890/uL (N 50,2 %, L 34,9 %). Hb 12,9 g/dl. Plaquetas 93.000/uL. INR 1,12. TPPA Ratio 1,12. Glucosa 83 mg/dl. Urea 65 mg/dl. Creat 0,74 mg/dl. Na 143. K 4.5. Troponina I: < 0,017 ng/dl.
Ecocardiograma: ventrículo izquierdo no dilatado, con fracción de eyección preservada. Válvula aórtica trivalva, con buena apertura e insuficiencia ligera central. Aurícula izquierda no dilatada. Válvula mitral con buena apertura, insuficiencia mitral diastólica. Raíz aórtica no dilatada. Cavidades derechas no dilatadas, buena contractilidad de ventrículo derecho. Insuficiencia tricuspídea ligera. No derrame pericárdico.
Coronariografía: tronco coronario izquierdo sin lesiones. Descendente anterior: presenta dilatación aneurismática calcificada de la pared a nivel proximal con enlentecimiento de flujo distal. Circunfleja: presenta a nivel proximal dilatación aneurismática de gran tamaño, calcificada, con trombosis parcial de la luz, que condiciona enlentecimiento de flujo a nivel distal. Coronaria derecha: sin lesiones.
Aortografía: no presenta dilatación aneurismática. TC coronario: aneurismas coronarios saculares en circunfleja (parcialmente trombosados y con cuello de 3-4 mm) y en descendente anterior (no trombosado y asentado sobre un segmento de arteria displásica de 15 mm de longitud).


EVOLUCIÓN
Paciente de 56 años que ingresa en la Unidad Coronaria por un bloqueo AV 2:1 con QRS ancho y síntomas compatibles con angina de esfuerzo de reciente comienzo. Se lleva a cabo coronariografía que evidencia arteria descendente anterior con dilatación aneurismática calcificada de la pared a nivel proximal con enlentecimiento de flujo distal, circunfleja proximal con dilatación aneurismática de gran tamaño, calcificada, con trombosis parcial de la luz, que condiciona enlentecimiento de flujo a nivel distal. Se comenta el caso en sesión médico quirúrgica y se decide cirugía coronaria previo implante de marcapasos definitivo. Se comenta en sesión la conveniencia de suspender temporalmente el tratamiento con peginterferón alfa de cara a que mejoren en lo posible las cifras de leucocitos y el recuento plaquetario de cara a la intervención. A este respecto es valorado por Hepatología y recomiendan suspender el peginterferón de cara a la cirugía y reanudarlo lo antes posible tras la intervención. El día 21 de octubre de 2016 se realiza EEF evidenciándose que se trata de un bloqueo AV infrahisiano y posteriormente se implanta un marcapasos definitivo bicameral sin complicaciones. Los controles posimplante de marcapasos muestran adecuado funcionamiento del dispositivo. Encontrándose estable cardiovascular y asintomático, sin datos de IC, se autoriza el alta hospitalaria para ingreso la próxima semana de cara a intervención quirúrgica cardiaca.
El día 4 de noviembre de 2016, se realiza de forma programada, cirugía de revascularización coronaria con doble arteria mamaria en "Y" bajo CEC. Se realizan bypass de arteria mamaria izquierda a descendente anterior y de arteria mamaria derecha a obtusa marginal. Asimismo se realiza ligadura distal y proximal de aneurisma en descendente anterior. Intervención sin complicaciones. Posoperatorio en reanimación sin incidencias.

DIAGNÓSTICO
Enfermedad de Behçet. Bloqueo aurículo-ventricular 2:1 infrahisiano. Implante de marcapasos definitivo bicameral. Cardiopatía isquémica por aneurismas coronarios. Revascularización coronaria con doble arteria mamaria a descendente anterior y a obtusa marginal. Ligadura de aneurisma de descendente anterior.
Antecedentes personales Varón de 56 años . No alergias medicamentosas conocidas . Sin antecedentes cardiológicos conocidos . Enfermedad de Behçet ( aneurismas pulmonares en el pulmón derecho , intervención quirúrgica en 1995 ) . Hepatitis B crónica . Tratamiento en domicilio : AAS 300 mg , peginterferón alfa 2a , entecavir . Enfermedad actual Acude por astenia generalizada desde hace unos 15 días , con dolor torácico en relación con los esfuerzos y que cede inmediatamente al detenerse . No ortopnea , no disnea paroxística nocturna . No pre / síncope . No fiebre o sensación distérmica en los días previos . Exploración física PA 123/79 mmHg . FC 41 lpm . Ta 35,2 °C . Consciente , orientado , colaborador . Buen estado general . Eupneico al aire ambiente . Cabeza y cuelo : no IVY a 45o . Auscultación cardiaca : rítmica , sin soplos . Auscultación pulmonar : murmullo vesicular conservado , sin ruidos sobreañadidos . Abdomen : blando , depresible , no doloroso . No organomegalias . Extremidades : no edemas . No datos de trombosis venosa profunda . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : bloqueo AV de alto grado con conducción 2:1 . QRS 130 ms . Eje del QRS a -60o . Bloqueo bifascicular ( BRDHH + HAI ) con arritmia sinusal ventriculofásica . Radiografía de tórax : sin datos de patología pleuropulmonar aguda . Pérdida de volumen pulmonar derecho y material de densidad metálica en porción inferior del hemitórax ipsilateral en relación con antecedente quirúrgico . Silueta cardiopericárdica de tamaño normal . Calcificaciones anulares que se proyectan sobre la silueta cardiaca , ya presentes en estudio previo . Analítica : leucocitos 2.890 / uL ( N 50,2 % , L 34,9 % ) . Hb 12,9 g / dl . Plaquetas 93.000 / uL. INR 1,12 . TPPA Ratio 1,12 . Glucosa 83 mg / dl . Urea 65 mg / dl . Creat 0,74 mg / dl . Na 143 . K 4.5 . Troponina I : < 0,017 ng / dl . Ecocardiograma : ventrículo izquierdo no dilatado , con fracción de eyección preservada . Válvula aórtica trivalva , con buena apertura e insuficiencia ligera central . Aurícula izquierda no dilatada . Válvula mitral con buena apertura , insuficiencia mitral diastólica . Raíz aórtica no dilatada . Cavidades derechas no dilatadas , buena contractilidad de ventrículo derecho . Insuficiencia tricuspídea ligera . No derrame pericárdico . Coronariografía : tronco coronario izquierdo sin lesiones . Descendente anterior : presenta dilatación aneurismática calcificada de la pared a nivel proximal con enlentecimiento de flujo distal . Circunfleja : presenta a nivel proximal dilatación aneurismática de gran tamaño , calcificada , con trombosis parcial de la luz , que condiciona enlentecimiento de flujo a nivel distal . Coronaria derecha : sin lesiones . Aortografía : no presenta dilatación aneurismática . TC coronario : aneurismas coronarios saculares en circunfleja ( parcialmente trombosados y con cuello de 3-4 mm ) y en descendente anterior ( no trombosado y asentado sobre un segmento de arteria displásica de 15 mm de longitud ) . EVOLUCIÓN Paciente de 56 años que ingresa en la Unidad Coronaria por un bloqueo AV 2:1 con QRS ancho y síntomas compatibles con angina de esfuerzo de reciente comienzo . Se lleva a cabo coronariografía que evidencia arteria descendente anterior con dilatación aneurismática calcificada de la pared a nivel proximal con enlentecimiento de flujo distal , circunfleja proximal con dilatación aneurismática de gran tamaño , calcificada , con trombosis parcial de la luz , que condiciona enlentecimiento de flujo a nivel distal . Se comenta el caso en sesión médico quirúrgica y se decide cirugía coronaria previo implante de marcapasos definitivo . Se comenta en sesión la conveniencia de suspender temporalmente el tratamiento con peginterferón alfa de cara a que mejoren en lo posible las cifras de leucocitos y el recuento plaquetario de cara a la intervención . A este respecto es valorado por Hepatología y recomiendan suspender el peginterferón de cara a la cirugía y reanudarlo lo antes posible tras la intervención . El día 21 de octubre de 2016 se realiza EEF evidenciándose que se trata de un bloqueo AV infrahisiano y posteriormente se implanta un marcapasos definitivo bicameral sin complicaciones . Los controles posimplante de marcapasos muestran adecuado funcionamiento del dispositivo . Encontrándose estable cardiovascular y asintomático , sin datos de IC , se autoriza el alta hospitalaria para ingreso la próxima semana de cara a intervención quirúrgica cardiaca . El día 4 de noviembre de 2016 , se realiza de forma programada , cirugía de revascularización coronaria con doble arteria mamaria en " Y " bajo CEC . Se realizan bypass de arteria mamaria izquierda a descendente anterior y de arteria mamaria derecha a obtusa marginal . Asimismo se realiza ligadura distal y proximal de aneurisma en descendente anterior . Intervención sin complicaciones . Posoperatorio en reanimación sin incidencias . DIAGNÓSTICO Enfermedad de Behçet . Bloqueo aurículo-ventricular 2:1 infrahisiano . Implante de marcapasos definitivo bicameral . Cardiopatía isquémica por aneurismas coronarios . Revascularización coronaria con doble arteria mamaria a descendente anterior y a obtusa marginal . Ligadura de aneurisma de descendente anterior .