Antecedentes personales
Mujer pakistaní de 16 años, natural de la provincia de Punjab (distrito de Guirat) y residente en España desde hacía tres años. Última visita a Pakistán entre julio-octubre de 2007. No estaba casada ni tenía hijos. Sin enfermedades previas relevantes. Vivía con su padre y un tío (ambos ganaderos), dos hermanos y una sobrina en Los Villares (Jaén), donde se ocupa de las tareas de la casa.

Enfermedad actual
Consultó en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008, por un cuadro, de 4-5 días de evolución, de dolor abdominal difuso más focalizado en fosa iliaca derecha (FID), sin vómitos ni diarrea. Aunque no hablaba castellano, en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor, refería también pérdida de peso no cuantificada y de apetito en las últimas 3-4 semanas y sensación febril no termometrada.
En la exploración inicial, en Urgencias, presentaba buen estado general, temperatura 37,8oC y dolor a la palpación abdominal en FID con defensa voluntaria. La analítica urgente mostró 13.650 leucocitos/μL, hemoglobina 11,2 g/L y actividad de protrombina del 68%, siendo normales las enzimas hepáticas, amilasa, bilirrubina total y análisis elemental de orina. Se practicó ecografía abdominal, donde se detectaron numerosas adenopatías de hasta 11 mm de diámetro en el eje corto, siendo las áreas cecal, hepatobiliar y renal normales. Con el diagnóstico de "adenitis mesentérica", se indicó observación domiciliaria, paracetamol y amoxicilina/clavulánico, y se remitió para su seguimiento por Atención Primaria. A los siete días del alta inicial, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparición de tos escasamente productiva en los últimos días, además de la pérdida de peso y la astenia ya referidas.

Exploración física
En la exploración presentaba buen estado general, temperatura de 39,4oC, se encontraba eupneica en reposo con saturación arterial de O2 basal del 95%. La auscultación cardiaca era normal, y en la auscultación respiratoria presentaba crepitantes en hemitórax izquierdo y sibilancias superpuestas. El abdomen era levemente doloroso de forma difusa.

Exploraciones complementarias
En el hemograma y estudio de coagulación destacaban 15.370 leucocitos/μL (91% neutrófilos), hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 78 y actividad de protrombina del 49%. La bioquímica hepática y general mostraba LDH 685 UI/L, pero resto de parámetros (incluyendo función renal, AST, ALT, bilirrubina total, iones, calcio y creatinquinasa) normales.
La radiografía de tórax mostraba una condensación en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas y un pequeño infiltrado en lóbulo superior derecho. El cultivo de esputo fue negativo. Las serologías para el VIH, virus de la hepatitis B y C fueron negativas.

Evolución
Dada la reciente visita a su país natal (Pakistán), siendo la provincia y el distrito donde vivía un área de alta incidencia de tuberculosis (200-220 casos/ 100.000 habitantes en el año 2007), y considerando a Pakistán como un país con altas tasas de multirresistencia, en torno al 3-4%, se inició cuádruple terapia antituberculosa (HRZE) el 13 de mayo de 2008, con buena respuesta de la fiebre, que desapareció a las 72 horas de inicio del tratamiento específico. Se realizó declaración obligatoria y estudio de convivientes. Se fue de alta hospitalaria con los diagnósticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar, en espera del resultado del cultivo de micobacterias.
A los seis días de su alta hospitalaria, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por intolerancia oral con vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. La paciente presentaba mal estado general, estaba afebril, estable hemodinámicamente y presentaba distensión y dolor abdominal de forma difusa, sin signos de peritonismo. Se realizó analítica urgente en la que se observó bilirrubina total 5,7 mg/dL, AST 1.801 UI/L, una actividad de protrombina del 20%, urea 8 mg/dL y creatinina 0,4 mg/dL.
Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave de probable origen tóxico-medicamentoso secundaria a tuberculostáticos, la paciente se remitió a la Unidad de Hepatología de nuestro hospital de referencia (H.U. Reina Sofía de Córdoba). A su ingreso se suspendió el tratamiento tuberculostático (HRZE), manteniéndose estable en las primeras 48 horas. A las 48 horas de la suspensión del tratamiento se observó una mejoría de los parámetros analíticos (actividad de protrombina 34%, AST 395 UI/L, ALT 609 UI/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL), pero reapareció la fiebre. En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante el pico febril se aisló Pantoea agglomerans, instaurándose tratamiento con ertapenem (1g iv./24 horas), con persistencia de la fiebre diaria (38,5-39oC) pero con evolución favorable de la bioquímica hepática al quinto día de retirada del tratamiento (actividad de protrombina 53%, AST 73 UI/L, ALT 334 UI/L, bilirrubina total 2,6 mg/dL), por lo que se trasladó a la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Al sexto día de la retirada del tratamiento tuberculostático inicial (HRZE) se inició un régimen de cuádruple terapia no hepatotóxica: estreptomicina (750 mg im./día), etambutol (1.200 mg vo./día), levofloxacino (500 mg vo./día) y linezolid (600 mg vo./día). La tolerancia inicial fue buena, así como la evolución clínica y analítica, pero la paciente, catorce días después del reinicio del tratamiento específico, persistía con fiebre elevada diaria (hasta 38,5oC). En las pruebas analíticas, microbiológicas y de imagen realizadas no se evidenció nueva focalidad clínica ni evidencia de sobreinfección añadida. En este momento se planteó la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis resistente a uno o más fármacos de la nueva pauta iniciada, o bien la posibilidad de una fiebre medicamentosa. Se recibió entonces el resultado del cultivo de micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo, aislándose Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a los fármacos de primera (isoniacida, rifampicina, pirazinamida etambutol, estreptomicina) y de segunda línea (cicloserina, etionamida, capreomicina, kanamicina, rifabutina y ofloxacino). Se mantuvo el régimen antituberculoso, y en el día +16 de su inicio, empezó a remitir la fiebre de forma completa y definitiva. A su alta, la paciente estaba afebril y asintomática, con mejoría radiológica y con los siguientes parámetros analíticos: bilirrubina total 0,40 mg/dL, AST 29 UI/L, ALT 10 UI/L, GGT 155 UI/L, FA 161 UI/L, LDH 498 UI/L, actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg/dL. Se remitió para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen (Alto Guadalquivir de Andújar). Un mes después de su alta, la paciente continuaba afebril, asintomática, con ganancia ponderal, analítica de control normal, y progresiva mejoría radiológica. En la actualidad continúa con el siguiente régimen farmacológico: estreptomicina 750 mg im./día (dos meses), etambutol 1.200 mg vo./24 horas (dos meses iniciales, continuando con 10-12 mg/kg/día
durante diez meses más), linezolid 600 mg vo./día (dos meses) y levofloxacino 500 mg vo./día (doce meses).

Prueba diagnóstica
Tinción de Ziehl en esputo: positiva (Se observan abundantes BAAR). Cultivo de micobacterias de esputo: se aisla Mycobacterium tuberculosis complex multisensible.

Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa y probablemente también ganglionar (tuberculosis diseminada).
Antecedentes personales Mujer pakistaní de 16 años , natural de la provincia de Punjab ( distrito de Guirat ) y residente en España desde hacía tres años . Última visita a Pakistán entre julio-octubre de 2007 . No estaba casada ni tenía hijos . Sin enfermedades previas relevantes . Vivía con su padre y un tío ( ambos ganaderos ) , dos hermanos y una sobrina en Los Villares ( Jaén ) , donde se ocupa de las tareas de la casa . Enfermedad actual Consultó en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008 , por un cuadro , de 4-5 días de evolución , de dolor abdominal difuso más focalizado en fosa iliaca derecha ( FID ) , sin vómitos ni diarrea . Aunque no hablaba castellano , en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor , refería también pérdida de peso no cuantificada y de apetito en las últimas 3-4 semanas y sensación febril no termometrada . En la exploración inicial , en Urgencias , presentaba buen estado general , temperatura 37,8oC y dolor a la palpación abdominal en FID con defensa voluntaria . La analítica urgente mostró 13.650 leucocitos / μL , hemoglobina 11,2 g / L y actividad de protrombina del 68% , siendo normales las enzimas hepáticas , amilasa , bilirrubina total y análisis elemental de orina . Se practicó ecografía abdominal , donde se detectaron numerosas adenopatías de hasta 11 mm de diámetro en el eje corto , siendo las áreas cecal , hepatobiliar y renal normales . Con el diagnóstico de " adenitis mesentérica " , se indicó observación domiciliaria , paracetamol y amoxicilina / clavulánico , y se remitió para su seguimiento por Atención Primaria . A los siete días del alta inicial , acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparición de tos escasamente productiva en los últimos días , además de la pérdida de peso y la astenia ya referidas . Exploración física En la exploración presentaba buen estado general , temperatura de 39,4oC , se encontraba eupneica en reposo con saturación arterial de O2 basal del 95% . La auscultación cardiaca era normal , y en la auscultación respiratoria presentaba crepitantes en hemitórax izquierdo y sibilancias superpuestas . El abdomen era levemente doloroso de forma difusa . Exploraciones complementarias En el hemograma y estudio de coagulación destacaban 15.370 leucocitos / μL ( 91% neutrófilos ) , hemoglobina 10,6 g / dL , VCM 78 y actividad de protrombina del 49% . La bioquímica hepática y general mostraba LDH 685 UI / L , pero resto de parámetros ( incluyendo función renal , AST , ALT , bilirrubina total , iones , calcio y creatinquinasa ) normales . La radiografía de tórax mostraba una condensación en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas y un pequeño infiltrado en lóbulo superior derecho . El cultivo de esputo fue negativo . Las serologías para el VIH , virus de la hepatitis B y C fueron negativas . Evolución Dada la reciente visita a su país natal ( Pakistán ) , siendo la provincia y el distrito donde vivía un área de alta incidencia de tuberculosis ( 200-220 casos/ 100.000 habitantes en el año 2007 ) , y considerando a Pakistán como un país con altas tasas de multirresistencia , en torno al 3-4% , se inició cuádruple terapia antituberculosa ( HRZE ) el 13 de mayo de 2008 , con buena respuesta de la fiebre , que desapareció a las 72 horas de inicio del tratamiento específico . Se realizó declaración obligatoria y estudio de convivientes . Se fue de alta hospitalaria con los diagnósticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar , en espera del resultado del cultivo de micobacterias . A los seis días de su alta hospitalaria , acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por intolerancia oral con vómitos incoercibles en las últimas 24 horas . La paciente presentaba mal estado general , estaba afebril , estable hemodinámicamente y presentaba distensión y dolor abdominal de forma difusa , sin signos de peritonismo . Se realizó analítica urgente en la que se observó bilirrubina total 5,7 mg / dL , AST 1.801 UI / L , una actividad de protrombina del 20% , urea 8 mg / dL y creatinina 0,4 mg / dL. Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave de probable origen tóxico-medicamentoso secundaria a tuberculostáticos , la paciente se remitió a la Unidad de Hepatología de nuestro hospital de referencia ( H.U. Reina Sofía de Córdoba ) . A su ingreso se suspendió el tratamiento tuberculostático ( HRZE ) , manteniéndose estable en las primeras 48 horas . A las 48 horas de la suspensión del tratamiento se observó una mejoría de los parámetros analíticos ( actividad de protrombina 34% , AST 395 UI / L , ALT 609 UI / L , bilirrubina total 5,3 mg / dL ) , pero reapareció la fiebre . En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante el pico febril se aisló Pantoea agglomerans , instaurándose tratamiento con ertapenem ( 1 g iv./24 horas ) , con persistencia de la fiebre diaria ( 38,5-39oC ) pero con evolución favorable de la bioquímica hepática al quinto día de retirada del tratamiento ( actividad de protrombina 53% , AST 73 UI / L , ALT 334 UI / L , bilirrubina total 2,6 mg / dL ) , por lo que se trasladó a la Unidad de Enfermedades Infecciosas . Al sexto día de la retirada del tratamiento tuberculostático inicial ( HRZE ) se inició un régimen de cuádruple terapia no hepatotóxica : estreptomicina ( 750 mg im./día ) , etambutol ( 1.200 mg vo./día ) , levofloxacino ( 500 mg vo./día ) y linezolid ( 600 mg vo./día ) . La tolerancia inicial fue buena , así como la evolución clínica y analítica , pero la paciente , catorce días después del reinicio del tratamiento específico , persistía con fiebre elevada diaria ( hasta 38,5oC ) . En las pruebas analíticas , microbiológicas y de imagen realizadas no se evidenció nueva focalidad clínica ni evidencia de sobreinfección añadida . En este momento se planteó la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis resistente a uno o más fármacos de la nueva pauta iniciada , o bien la posibilidad de una fiebre medicamentosa . Se recibió entonces el resultado del cultivo de micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo , aislándose Mycobacterium tuberculosis complex , sensible a los fármacos de primera ( isoniacida , rifampicina , pirazinamida etambutol , estreptomicina ) y de segunda línea ( cicloserina , etionamida , capreomicina , kanamicina , rifabutina y ofloxacino ) . Se mantuvo el régimen antituberculoso , y en el día +16 de su inicio , empezó a remitir la fiebre de forma completa y definitiva . A su alta , la paciente estaba afebril y asintomática , con mejoría radiológica y con los siguientes parámetros analíticos : bilirrubina total 0,40 mg / dL , AST 29 UI / L , ALT 10 UI / L , GGT 155 UI / L , FA 161 UI / L , LDH 498 UI / L , actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg / dL. Se remitió para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen ( Alto Guadalquivir de Andújar ) . Un mes después de su alta , la paciente continuaba afebril , asintomática , con ganancia ponderal , analítica de control normal , y progresiva mejoría radiológica . En la actualidad continúa con el siguiente régimen farmacológico : estreptomicina 750 mg im./día ( dos meses ) , etambutol 1.200 mg vo./24 horas ( dos meses iniciales , continuando con 10-12 mg / kg / día durante diez meses más ) , linezolid 600 mg vo./día ( dos meses ) y levofloxacino 500 mg vo./día ( doce meses ) . Prueba diagnóstica Tinción de Ziehl en esputo : positiva ( Se observan abundantes BAAR ) . Cultivo de micobacterias de esputo : se aisla Mycobacterium tuberculosis complex multisensible . Juicio clínico Tuberculosis pulmonar activa y probablemente también ganglionar ( tuberculosis diseminada ) .