Se trata de una mujer de 45 años con problemática social, indigente. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora importante (tabaquismo acumulado 40 paquetes-año), con hábito enólico considerable y exadicta a drogas por vía inhalatoria. Como antecedentes personales destacan: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticada en 1981 con 18 años de edad, hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C (VHC), infección por virus de la hepatitis B (VHB) pasada, asma bronquial grave, colelitiasis y coledocolitiasis con pancreatitis secundaria, tuberculosis pulmonar en la infancia, y fue intervenida de un fibroma uterino.

Historia previa
Desde el diagnóstico de infección por VIH hasta 2005 la paciente no realiza seguimiento regular en consulta, no recibiendo tratamiento antirretroviral (TARGA). En el año 2005 (tres años antes del episodio referido) se encontraba en estadio B3 con criterios definitorios de SIDA (herpes zóster, candidiasis orofaríngea) y recuento de CD4 de 79 células/μl con carga viral de VIH 77.448 copias/ml, decidiéndose iniciar TARGA con Emtricitabina (FTC) + Tenofovir (TDF) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r). A los seis meses se modificó a FTC + TDF + Saquinavir/Ritonavir (SQV/r) por fracaso terapéutico secundario a mala adherencia y discontinuidad del seguimiento. Solo en una ocasión entre 2005 y 2008 presentó carga viral inferior a 50 copias/ml, con recuento de CD4 siempre por debajo de 200 células/mm3. En este intervalo la paciente requirió múltiples ingresos hospitalarios en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por reagudización asmática con hiperreactividad bronquial en el contexto de infección respiratoria no condensante, recibiendo tratamiento con antibioterapia, corticoterapia intravenosa y posteriormente oral en pauta descendente de forma permanente. A pesar de esto la paciente seguía fumando de forma activa y persistía en el consumo de alcohol y ocasionalmente de otros tóxicos vía inhalatoria. En el momento del episodio actual la medicación habitual de la paciente incluía TDF + FTC + SQV/r, inhaladores de budesonida + formoterol y salbutamol, prednisona, metadona, y cotrimoxazol como profilaxis en días alternos.

Enfermedad actual
La paciente acude a Urgencias en mayo de 2008 por cuadro de alteración del comportamiento y del lenguaje asociado a pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho desde el día anterior. Refiere sensación distérmica no termometrada en los últimos días. Niega cefalea, nauseas o vómitos, y no presenta otra sintomatología asociada en la anamnesis por órganos y aparatos. En la exploración física se encuentra con tendencia a la hipertensión (155/88 mmHg), taquicárdica a 123 latidos por minuto, febricular con 37,8oC, y eupneica con una saturación arterial de oxígeno del 96% con gafas nasales a 2 litros por minuto. Se encuentra consciente, desorientada en tiempo, espacio y persona, escasamente colaboradora. Regular estado general. Bien hidratada y perfundida, normocoloreada. Hábito cushingoide. No presenta alteraciones en cabeza y cuello. Los tonos cardíacos son rítmicos y regulares sin soplos, presentando hipoventilación generalizada y sibilantes espiratorios dispersos bilaterales a la auscultación pulmonar. El abdomen es blando y depresible, sin dolor a la palpación, masas ni organomegalias. En las extremidades inferiores los pulsos pedios están presentes y no existen edemas. En cuanto a la exploración neurológica, se encuentra desorientada en las tres esferas, con pupilas midriáticas bilaterales reactivas a la luz, afasia motora, movimientos oculares externos conservados, parálisis facial derecha central sin otra focalidad de pares craneales, hemiparesia derecha 4/5, no colaboración en la prueba dedo-nariz, reflejos osteotendinosos no exaltados, reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, Romberg negativo y marcha inexplorable.

Pruebas complementarias
En la analítica extraída en el área de Urgencias no presenta alteraciones significativas en el hemograma ni en la bioquímica, salvo una hiponatremia leve (sodio 131 mmol/l) y niveles de etanol de 10 mg/dl. La gasometría venosa y la coagulación son normales. El análisis rápido de la orina da resultado positivo para cocaína y opiáceos, presentando además en la tira visual positividad para hemoglobina (5+), urobilinógeno (3+) y leucocitos (2+). Se extraen hemocultivos que posteriormente resultaron negativos. El electrocardiograma presenta ritmo sinusal con eje a 100o sin bloqueos ni alteraciones de la repolarización. En la radiografía de tórax sólo se aprecia un pequeño infiltrado residual a nivel del lóbulo superior izquierdo. Se solicita una tomografía computarizada (TC) de cráneo, que evidencia "una lesión frontal izquierda de morfología nodular, mal definida, de unos 2,5 cm de diámetro y 4 cm en el siguiente corte, sin poder distinguir si se trata de una única lesión o dos adyacentes, con una zona hiperdensa periférica y central más hipodensa, y que provoca un efecto masa con desplazamiento de la línea media, así como edema perilesional que produce borramiento de surcos homolateral".

Con los datos obtenidos de la exploración y de las pruebas complementarias se ingresa en planta de hospitalización de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico sindrómico de "Lesión ocupante de espacio (LOE) múltiple con efecto masa en paciente VIH severamente inmunodeprimida", iniciándose tratamiento empírico.

Diagnóstico diferencial
En nuestro caso nos encontramos ante una paciente con varias LOEs cerebrales, en un estado de importante inmunodepresión por la infección por VIH en estadio B3 con fracaso virológico, junto a terapia corticoidea de uso prolongado y abuso de drogas. Tras las pruebas de imagen que evidencian lesiones que producen efecto masa, quedan relegadas a un segundo plano alteraciones difusas del sistema nervioso central (SNC) como serían la encefalopatía por VIH (complejo demencia-SIDA, CDS) o la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), debiendo pensar en primer lugar en toxoplasmosis o linfoma primario de SNC en su presentación focal, considerando además la posibilidad de tuberculoma u otros abscesos cerebrales infecciosos.

En un paciente VIH inmunodeprimido el diagnóstico de toxoplasmosis es difícil, ya que frecuentemente no se observa aumento de la inmunoglobulina M (IgM) ni grandes variaciones en los títulos de la inmunoglobulina G (IgG), por lo que no es útil para el diagnóstico, así que se establece más bien una sospecha que un diagnóstico de certeza. Por otro lado las características de las pruebas de imagen son una excelente herramienta para encauzar el diagnóstico. La toxoplasmosis en la TC se suele manifestar como lesiones múltiples, hipodensas, localizadas en los ganglios basales, tálamo y región corticosubcortical, con el típico realce en anillo tras la administración de contraste intravenoso, siendo muy específica (pero poco sensible) la presencia de un realce nodular excéntrico en dicha pared realzante. En la RM las secuencias T2 y FLAIR muestran el signo de la diana en las lesiones, con un centro hiperintenso que se correlaciona con necrosis, un anillo hipointenso que se correlaciona con la zona inflamatoria, y una periferia hiperintensa en relación a edema circundante. Las secuencias T1 con gadolinio muestran un anillo realzante de la zona inflamatoria. Las lesiones suelen presentar una difusión aumentada en las secuencias de difusión, en la espectroscopia suele existir un pico de lípidos y lactato elevado. El volumen sanguíneo relativo a la lesión está disminuido. Comúnmente se asocian edema y hemorragia a estas lesiones. El diagnóstico diferencial principal con lesiones múltiples con realce en anillo es con el linfoma primario del SNC. A favor del linfoma se encuentra la extensión subependimaria, la restricción en difusión (hipercelularidad), la afectación del cuerpo calloso y el marcado pico de colina. El volumen sanguíneo relativo en la lesión linfomatosa está aumentado.

Además de estas entidades más frecuentes, en el paciente VIH no puede dejarse atrás en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que las lesiones con realce puedan corresponder a abscesos cerebrales de etiología bacteriana.

Evolución
Tras el ingreso en planta, y ante las características de las lesiones, se inicia tratamiento empírico de forma obligada para toxoplasmosis cerebral con pirimetamina + sulfadiazina (posteriormente la serología para toxoplasmosis fue negativa para IgM y positiva para IgG), además de cubrir empíricamente con antibioterapia de amplio espectro con meropenem + metronidazol. Se solicita una resonancia magnética (RM) cerebral con contraste. Según el informe de Radiología se observan "varias lesiones ocupantes de espacio polilobuladas con componente quístico en lóbulo frontal izquierdo con importante efecto de masa y edema perilesional, que ocasionan discreta herniación falciana en la mitad anterior de la hoz cerebral con desplazamiento de la arteria cerebral anterior izquierda y deformación ventricular con obliteración del asta frontal del ventrículo izquierdo. Las lesiones son de señal baja en secuencia T1 y FLAIR y alta en T2, con restricción de difusión y marcada captación de contraste de morfología anular. Las de mayor tamaño miden 3 y 1,8 cm respectivamente y hay otras menores de naturaleza similar en contacto con el aspecto lateral y posterior. El resto de parénquima tiene una señal normal. Las lesiones descritas plantean como diagnóstico posible que se trate de abscesos (¿tuberculosos?) y con menor probabilidad, por las características de la señal y la localización, linfoma o toxoplasma". Tras dos semanas de tratamiento no hay respuesta clínica ni radiológica, persiste febril con cefalea, afasia y hemiparesia, además de sufrir un episodio comicial, por lo que se decide intervenir quirúrgicamente. Se realiza una craneotomía frontal izquierda encontrando una duramadre a tensión. Se extirpa la cápsula del absceso que llega a ventrículo pero no está abierto a él. Se realiza punción y evacuación del pus (30 ml), y exéresis de un fragmento laminar de 30x30x2 mm unido a un fragmento irregular de superficie de aspecto cerebroide de 35x20x15 mm, al corte de aspecto quístico y contenido purulento. Se mandan muestras para análisis microbiológico e histopatológico. En la tinción de Gram de la muestra microbiológica se visualizan bacilos gram positivos filamentosos ramificados compatibles con Nocardia, creciendo dos semanas después en cultivo estándar colonias de actinomiceto aerobio (se envía la cepa al Servicio de Bacteriología del Centro Nacional de Microbiología con resultado de Nocardia farcinica). El cultivo de hongos y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para genoma de Mycobacterium tuberculosis son negativos. El informe anatomopatológico describe un absceso cerebral con proliferación fibrovascular periférica. Pese a añadir tratamiento antibiótico específico adecuado (amikacina 500 mg cada 12 horas para sinergismo con carbapenem ya pautado) la paciente presenta evolución tórpida, desarrollando hidrocefalia postquirúrgica, ictericia multifactorial e insuficiencia respiratoria global, además importantes secuelas motoras, evolucionando a fallo multiorgánico y falleciendo un mes después de la intervención.

Diagnóstico final
Abscesos cerebrales por Nocardia farcinica en paciente gravemente inmunodeprimida con infección por VIH, tratamiento corticoideo prolongado y abuso de drogas.
Se trata de una mujer de 45 años con problemática social , indigente . Sin alergias medicamentosas conocidas . Fumadora importante ( tabaquismo acumulado 40 paquetes-año ) , con hábito enólico considerable y exadicta a drogas por vía inhalatoria . Como antecedentes personales destacan : infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ) diagnosticada en 1981 con 18 años de edad , hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C ( VHC ) , infección por virus de la hepatitis B ( VHB ) pasada , asma bronquial grave , colelitiasis y coledocolitiasis con pancreatitis secundaria , tuberculosis pulmonar en la infancia , y fue intervenida de un fibroma uterino . Historia previa Desde el diagnóstico de infección por VIH hasta 2005 la paciente no realiza seguimiento regular en consulta , no recibiendo tratamiento antirretroviral ( TARGA ) . En el año 2005 ( tres años antes del episodio referido ) se encontraba en estadio B3 con criterios definitorios de SIDA ( herpes zóster , candidiasis orofaríngea ) y recuento de CD4 de 79 células / μl con carga viral de VIH 77.448 copias / ml , decidiéndose iniciar TARGA con Emtricitabina ( FTC ) + Tenofovir ( TDF ) + Lopinavir / Ritonavir ( LPV / r ) . A los seis meses se modificó a FTC + TDF + Saquinavir / Ritonavir ( SQV / r ) por fracaso terapéutico secundario a mala adherencia y discontinuidad del seguimiento . Solo en una ocasión entre 2005 y 2008 presentó carga viral inferior a 50 copias / ml , con recuento de CD4 siempre por debajo de 200 células / mm3 . En este intervalo la paciente requirió múltiples ingresos hospitalarios en el Servicio de Enfermedades Infecciosas por reagudización asmática con hiperreactividad bronquial en el contexto de infección respiratoria no condensante , recibiendo tratamiento con antibioterapia , corticoterapia intravenosa y posteriormente oral en pauta descendente de forma permanente . A pesar de esto la paciente seguía fumando de forma activa y persistía en el consumo de alcohol y ocasionalmente de otros tóxicos vía inhalatoria . En el momento del episodio actual la medicación habitual de la paciente incluía TDF + FTC + SQV / r , inhaladores de budesonida + formoterol y salbutamol , prednisona , metadona , y cotrimoxazol como profilaxis en días alternos . Enfermedad actual La paciente acude a Urgencias en mayo de 2008 por cuadro de alteración del comportamiento y del lenguaje asociado a pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho desde el día anterior . Refiere sensación distérmica no termometrada en los últimos días . Niega cefalea , nauseas o vómitos , y no presenta otra sintomatología asociada en la anamnesis por órganos y aparatos . En la exploración física se encuentra con tendencia a la hipertensión ( 155/88 mmHg ) , taquicárdica a 123 latidos por minuto , febricular con 37,8oC , y eupneica con una saturación arterial de oxígeno del 96% con gafas nasales a 2 litros por minuto . Se encuentra consciente , desorientada en tiempo , espacio y persona , escasamente colaboradora . Regular estado general . Bien hidratada y perfundida , normocoloreada . Hábito cushingoide . No presenta alteraciones en cabeza y cuello . Los tonos cardíacos son rítmicos y regulares sin soplos , presentando hipoventilación generalizada y sibilantes espiratorios dispersos bilaterales a la auscultación pulmonar . El abdomen es blando y depresible , sin dolor a la palpación , masas ni organomegalias . En las extremidades inferiores los pulsos pedios están presentes y no existen edemas . En cuanto a la exploración neurológica , se encuentra desorientada en las tres esferas , con pupilas midriáticas bilaterales reactivas a la luz , afasia motora , movimientos oculares externos conservados , parálisis facial derecha central sin otra focalidad de pares craneales , hemiparesia derecha 4/5 , no colaboración en la prueba dedo-nariz , reflejos osteotendinosos no exaltados , reflejo cutáneo plantar flexor bilateral , Romberg negativo y marcha inexplorable . Pruebas complementarias En la analítica extraída en el área de Urgencias no presenta alteraciones significativas en el hemograma ni en la bioquímica , salvo una hiponatremia leve ( sodio 131 mmol / l ) y niveles de etanol de 10 mg / dl . La gasometría venosa y la coagulación son normales . El análisis rápido de la orina da resultado positivo para cocaína y opiáceos , presentando además en la tira visual positividad para hemoglobina ( 5 + ) , urobilinógeno ( 3 + ) y leucocitos ( 2 + ) . Se extraen hemocultivos que posteriormente resultaron negativos . El electrocardiograma presenta ritmo sinusal con eje a 100o sin bloqueos ni alteraciones de la repolarización . En la radiografía de tórax sólo se aprecia un pequeño infiltrado residual a nivel del lóbulo superior izquierdo . Se solicita una tomografía computarizada ( TC ) de cráneo , que evidencia " una lesión frontal izquierda de morfología nodular , mal definida , de unos 2,5 cm de diámetro y 4 cm en el siguiente corte , sin poder distinguir si se trata de una única lesión o dos adyacentes , con una zona hiperdensa periférica y central más hipodensa , y que provoca un efecto masa con desplazamiento de la línea media , así como edema perilesional que produce borramiento de surcos homolateral " . Con los datos obtenidos de la exploración y de las pruebas complementarias se ingresa en planta de hospitalización de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico sindrómico de " Lesión ocupante de espacio ( LOE ) múltiple con efecto masa en paciente VIH severamente inmunodeprimida " , iniciándose tratamiento empírico . Diagnóstico diferencial En nuestro caso nos encontramos ante una paciente con varias LOEs cerebrales , en un estado de importante inmunodepresión por la infección por VIH en estadio B3 con fracaso virológico , junto a terapia corticoidea de uso prolongado y abuso de drogas . Tras las pruebas de imagen que evidencian lesiones que producen efecto masa , quedan relegadas a un segundo plano alteraciones difusas del sistema nervioso central ( SNC ) como serían la encefalopatía por VIH ( complejo demencia-SIDA , CDS ) o la leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) , debiendo pensar en primer lugar en toxoplasmosis o linfoma primario de SNC en su presentación focal , considerando además la posibilidad de tuberculoma u otros abscesos cerebrales infecciosos . En un paciente VIH inmunodeprimido el diagnóstico de toxoplasmosis es difícil , ya que frecuentemente no se observa aumento de la inmunoglobulina M ( IgM ) ni grandes variaciones en los títulos de la inmunoglobulina G ( IgG ) , por lo que no es útil para el diagnóstico , así que se establece más bien una sospecha que un diagnóstico de certeza . Por otro lado las características de las pruebas de imagen son una excelente herramienta para encauzar el diagnóstico . La toxoplasmosis en la TC se suele manifestar como lesiones múltiples , hipodensas , localizadas en los ganglios basales , tálamo y región corticosubcortical , con el típico realce en anillo tras la administración de contraste intravenoso , siendo muy específica ( pero poco sensible ) la presencia de un realce nodular excéntrico en dicha pared realzante . En la RM las secuencias T2 y FLAIR muestran el signo de la diana en las lesiones , con un centro hiperintenso que se correlaciona con necrosis , un anillo hipointenso que se correlaciona con la zona inflamatoria , y una periferia hiperintensa en relación a edema circundante . Las secuencias T1 con gadolinio muestran un anillo realzante de la zona inflamatoria . Las lesiones suelen presentar una difusión aumentada en las secuencias de difusión , en la espectroscopia suele existir un pico de lípidos y lactato elevado . El volumen sanguíneo relativo a la lesión está disminuido . Comúnmente se asocian edema y hemorragia a estas lesiones . El diagnóstico diferencial principal con lesiones múltiples con realce en anillo es con el linfoma primario del SNC . A favor del linfoma se encuentra la extensión subependimaria , la restricción en difusión ( hipercelularidad ) , la afectación del cuerpo calloso y el marcado pico de colina . El volumen sanguíneo relativo en la lesión linfomatosa está aumentado . Además de estas entidades más frecuentes , en el paciente VIH no puede dejarse atrás en el diagnóstico diferencial la posibilidad de que las lesiones con realce puedan corresponder a abscesos cerebrales de etiología bacteriana . Evolución Tras el ingreso en planta , y ante las características de las lesiones , se inicia tratamiento empírico de forma obligada para toxoplasmosis cerebral con pirimetamina + sulfadiazina ( posteriormente la serología para toxoplasmosis fue negativa para IgM y positiva para IgG ) , además de cubrir empíricamente con antibioterapia de amplio espectro con meropenem + metronidazol . Se solicita una resonancia magnética ( RM ) cerebral con contraste . Según el informe de Radiología se observan " varias lesiones ocupantes de espacio polilobuladas con componente quístico en lóbulo frontal izquierdo con importante efecto de masa y edema perilesional , que ocasionan discreta herniación falciana en la mitad anterior de la hoz cerebral con desplazamiento de la arteria cerebral anterior izquierda y deformación ventricular con obliteración del asta frontal del ventrículo izquierdo . Las lesiones son de señal baja en secuencia T1 y FLAIR y alta en T2 , con restricción de difusión y marcada captación de contraste de morfología anular . Las de mayor tamaño miden 3 y 1,8 cm respectivamente y hay otras menores de naturaleza similar en contacto con el aspecto lateral y posterior . El resto de parénquima tiene una señal normal . Las lesiones descritas plantean como diagnóstico posible que se trate de abscesos ( ¿ tuberculosos ? ) y con menor probabilidad , por las características de la señal y la localización , linfoma o toxoplasma " . Tras dos semanas de tratamiento no hay respuesta clínica ni radiológica , persiste febril con cefalea , afasia y hemiparesia , además de sufrir un episodio comicial , por lo que se decide intervenir quirúrgicamente . Se realiza una craneotomía frontal izquierda encontrando una duramadre a tensión . Se extirpa la cápsula del absceso que llega a ventrículo pero no está abierto a él . Se realiza punción y evacuación del pus ( 30 ml ) , y exéresis de un fragmento laminar de 30x30x2 mm unido a un fragmento irregular de superficie de aspecto cerebroide de 35x20x15 mm , al corte de aspecto quístico y contenido purulento . Se mandan muestras para análisis microbiológico e histopatológico . En la tinción de Gram de la muestra microbiológica se visualizan bacilos gram positivos filamentosos ramificados compatibles con Nocardia , creciendo dos semanas después en cultivo estándar colonias de actinomiceto aerobio ( se envía la cepa al Servicio de Bacteriología del Centro Nacional de Microbiología con resultado de Nocardia farcinica ) . El cultivo de hongos y reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ) para genoma de Mycobacterium tuberculosis son negativos . El informe anatomopatológico describe un absceso cerebral con proliferación fibrovascular periférica . Pese a añadir tratamiento antibiótico específico adecuado ( amikacina 500 mg cada 12 horas para sinergismo con carbapenem ya pautado ) la paciente presenta evolución tórpida , desarrollando hidrocefalia postquirúrgica , ictericia multifactorial e insuficiencia respiratoria global , además importantes secuelas motoras , evolucionando a fallo multiorgánico y falleciendo un mes después de la intervención . Diagnóstico final Abscesos cerebrales por Nocardia farcinica en paciente gravemente inmunodeprimida con infección por VIH , tratamiento corticoideo prolongado y abuso de drogas .