Anamnesis
Se trata de un varón de 79 años, con reacción alérgica medicamentosa conocida a beta-lactámicos y a oxaliplatino, que acude al Servicio de Urgencias en agosto de 2017 por mordedura de gato en miembro inferior derecho; notando exudado seroso en la herida, así como sensación distérmica con escalofríos y fiebre termometrada en domicilio de 39 oC.
Durante la anamnesis, refiere dolor de características pleuríticas en campo izquierdo, disnea, expectoración, y aumento de edemas en miembros inferiores.
La historia oncológica se inicia en septiembre de 2011, cuando el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de colon mixto mucinoso RAS nativo, con invasión vascular, inicialmente en estadio T3N0M0 y tratado con cirugía. En enero de 2012 se objetiva recidiva hepática, por lo que inicia quimioterapia con FOLFOX (leucovorina cálcica, fluorouracilo y oxaliplatino) + bevacizumab, obteniendo una respuesta parcial y recibiendo un total de 33 ciclos hasta diciembre de 2013, tras lo cual se realiza resección de tres segmentos hepáticos izquierdos por metástasis. Recibe tratamiento posterior con
5-FU (5-fluoracilo) + bevacizumab x 8 ciclos. En tomografía computarizada (TC) de octubre de 2014 se objetiva progresión con aparición de nódulos pulmonares bilaterales, sugerentes de afectación metastásica. Se inicia tratamiento con FOLFIRI (leucovorina cálcica, fluorouracilo y clorhidrato de irinotecán) + panitumumab, recibiendo un total de 5 ciclos, con regular tolerancia, por lo que se decide continuar con panitumumab en monoterapia, tratamiento que mantiene hasta julio de 2016, cuando ante nueva progresión pulmonar se decide inicio de nueva línea de tratamiento con regorafenib, recibiendo 6 ciclos. En la última TC, de febrero de 2017, persisten nódulos pulmonares de predominio en el hemitórax izquierdo con áreas de cavitación. En el momento de la consulta en Urgencias, había sido suspendido el tratamiento quimioterápico hacía cuatro meses (abril 2017), con 3 ingresos desde entonces por infección respiratoria tratada con piperacilina-tazobactam, levofloxacino y meropenem.
Tras ser valorado por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) de zona por progresión a pesar de tratamiento y empeoramiento del performance status (PS), se había decidido descanso terapéutico.

Exploración física
Durante la exploración física, destaca la presencia en miembros inferiores de edemas perimaleolares bilaterales con fóvea y heridas puntiformes en dorso del tercio distal de MID, que se encuentra caliente, levemente eritematoso, con exudado seroso al aplicar presión. Se palpan adenopatías inguinales bilaterales de menos de 1 cm, de consistencia elástica, frías, no adheridas a planos profundos. No hay otros hallazgos significativos a excepción de hepatomegalia de 2 traveses de dedo de lóbulo hepático izquierdos. Durante la auscultación cardiopulmonar, tonos cardiacos rítmicos, sin soplos; y murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

Pruebas complementarias
En analítica de sangre destaca leucocitosis (18,20 10 E3/mcl), con un 83 % de neutrófilos, y PCR de 11,0 mg/dl; sin alteraciones significativas en el resto de parámetros. Se realiza radiografía de tórax en la que no hay cambios evidentes con respecto a las previas. En la TC torácica, a nivel del parénquima pulmonar, se observan opacidades de morfología nodular ampliamente cavitadas, que asientan en lóbulo superior izquierdo, mientras que el resto de opacidades ya conocidas muestran un crecimiento progresivo. Además, se observan también numerosas opacidades en ambas bases pulmonares. Ante estos hallazgos, y teniendo en cuenta la evolución radiológica, se plantea como posibilidad diagnóstica una infección por micobacterias atípicas. Se solicita entonces estudio microbiológico, destacando QuantiFERON® TB positivo, así como la incubación en 3 esputos de 50 BAAR/campo, sin mutación a rifampicina.

Diagnóstico
Dados los resultados del estudio microbiológico, se realiza el diagnóstico de infección respiratoria, con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar bacilífera.

Tratamiento
Basándonos en las recomendaciones actuales de tratamiento para la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina, se inicia tratamiento antibiótico con etambutol hidrocloruro, isoniazida, pirazinamida y rifampicina, que deberá mantener un mínimo de 6 meses.

Evolución
Revisando imágenes con el Servicio de Radiología desde el 2014 hasta la actualidad, dada la evolución de los nódulos e infiltrados pulmonares, y habiendo sido diagnosticado actualmente de TB, se concluye la naturaleza de las lesiones pulmonares no está claramente definida. Dado que el paciente presenta proceso infeccioso activo, no se plantea tratamiento oncológico alguno en la actualidad hasta su resolución. Cabe destacar que, en la última revisión en consulta de Oncología Médica (febrero 2018), el paciente refiere mejoría del estado general, sin clínica de disnea, fiebre, tos o expectoración. Continúa tratamiento antibiótico de tuberculosis. En la TC realizada en noviembre de 2017 se objetiva mejoría de lesión cavitada de LSI, respecto a estudio previo, sin signos de recidiva.
Anamnesis Se trata de un varón de 79 años , con reacción alérgica medicamentosa conocida a beta-lactámicos y a oxaliplatino , que acude al Servicio de Urgencias en agosto de 2017 por mordedura de gato en miembro inferior derecho ; notando exudado seroso en la herida , así como sensación distérmica con escalofríos y fiebre termometrada en domicilio de 39 oC. Durante la anamnesis , refiere dolor de características pleuríticas en campo izquierdo , disnea , expectoración , y aumento de edemas en miembros inferiores . La historia oncológica se inicia en septiembre de 2011 , cuando el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de colon mixto mucinoso RAS nativo , con invasión vascular , inicialmente en estadio T3N0M0 y tratado con cirugía . En enero de 2012 se objetiva recidiva hepática , por lo que inicia quimioterapia con FOLFOX ( leucovorina cálcica , fluorouracilo y oxaliplatino ) + bevacizumab , obteniendo una respuesta parcial y recibiendo un total de 33 ciclos hasta diciembre de 2013 , tras lo cual se realiza resección de tres segmentos hepáticos izquierdos por metástasis . Recibe tratamiento posterior con 5-FU ( 5-fluoracilo ) + bevacizumab x 8 ciclos . En tomografía computarizada ( TC ) de octubre de 2014 se objetiva progresión con aparición de nódulos pulmonares bilaterales , sugerentes de afectación metastásica . Se inicia tratamiento con FOLFIRI ( leucovorina cálcica , fluorouracilo y clorhidrato de irinotecán ) + panitumumab , recibiendo un total de 5 ciclos , con regular tolerancia , por lo que se decide continuar con panitumumab en monoterapia , tratamiento que mantiene hasta julio de 2016 , cuando ante nueva progresión pulmonar se decide inicio de nueva línea de tratamiento con regorafenib , recibiendo 6 ciclos . En la última TC , de febrero de 2017 , persisten nódulos pulmonares de predominio en el hemitórax izquierdo con áreas de cavitación . En el momento de la consulta en Urgencias , había sido suspendido el tratamiento quimioterápico hacía cuatro meses ( abril 2017 ) , con 3 ingresos desde entonces por infección respiratoria tratada con piperacilina-tazobactam , levofloxacino y meropenem . Tras ser valorado por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria ( ESAD ) de zona por progresión a pesar de tratamiento y empeoramiento del performance status ( PS ) , se había decidido descanso terapéutico . Exploración física Durante la exploración física , destaca la presencia en miembros inferiores de edemas perimaleolares bilaterales con fóvea y heridas puntiformes en dorso del tercio distal de MID , que se encuentra caliente , levemente eritematoso , con exudado seroso al aplicar presión . Se palpan adenopatías inguinales bilaterales de menos de 1 cm , de consistencia elástica , frías , no adheridas a planos profundos . No hay otros hallazgos significativos a excepción de hepatomegalia de 2 traveses de dedo de lóbulo hepático izquierdos . Durante la auscultación cardiopulmonar , tonos cardiacos rítmicos , sin soplos ; y murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos . Pruebas complementarias En analítica de sangre destaca leucocitosis ( 18,20 10 E3 / mcl ) , con un 83 % de neutrófilos , y PCR de 11,0 mg / dl ; sin alteraciones significativas en el resto de parámetros . Se realiza radiografía de tórax en la que no hay cambios evidentes con respecto a las previas . En la TC torácica , a nivel del parénquima pulmonar , se observan opacidades de morfología nodular ampliamente cavitadas , que asientan en lóbulo superior izquierdo , mientras que el resto de opacidades ya conocidas muestran un crecimiento progresivo . Además , se observan también numerosas opacidades en ambas bases pulmonares . Ante estos hallazgos , y teniendo en cuenta la evolución radiológica , se plantea como posibilidad diagnóstica una infección por micobacterias atípicas . Se solicita entonces estudio microbiológico , destacando QuantiFERON ® TB positivo , así como la incubación en 3 esputos de 50 BAAR / campo , sin mutación a rifampicina . Diagnóstico Dados los resultados del estudio microbiológico , se realiza el diagnóstico de infección respiratoria , con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar bacilífera . Tratamiento Basándonos en las recomendaciones actuales de tratamiento para la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina , se inicia tratamiento antibiótico con etambutol hidrocloruro , isoniazida , pirazinamida y rifampicina , que deberá mantener un mínimo de 6 meses . Evolución Revisando imágenes con el Servicio de Radiología desde el 2014 hasta la actualidad , dada la evolución de los nódulos e infiltrados pulmonares , y habiendo sido diagnosticado actualmente de TB , se concluye la naturaleza de las lesiones pulmonares no está claramente definida . Dado que el paciente presenta proceso infeccioso activo , no se plantea tratamiento oncológico alguno en la actualidad hasta su resolución . Cabe destacar que , en la última revisión en consulta de Oncología Médica ( febrero 2018 ) , el paciente refiere mejoría del estado general , sin clínica de disnea , fiebre , tos o expectoración . Continúa tratamiento antibiótico de tuberculosis . En la TC realizada en noviembre de 2017 se objetiva mejoría de lesión cavitada de LSI , respecto a estudio previo , sin signos de recidiva .