Varón de 72 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de doce años de evolución, en tratamiento con un comprimido de metformina 850 mg diario, psoriasis en placas leve, ex-fumador de unos 15 años de evolución sin otros hábitos tóxicos y con alergia confirmada a estreptomicina. Natural de Colombia, jubilado, trabajó como agricultor en Colombia e Inglaterra, para posteriormente trabajar en la industria farmacéutica en Inglaterra. Desde el año 2014 jubilado y afincado en Dúrcal (Granada), dedicando la mayor parte de su tiempo a viajar por diferentes países, habiendo visitado en el último año Tailandia, Sudáfrica y Colombia. En los últimos tres meses, viajó por Centroamérica desde Colombia a EE.UU, con estancia de pocas semanas en Nueva York donde visita zonas rurales y forestales, volviendo posteriormente a España. Negaba picaduras de algún tipo, aunque algunos de sus compañeros de excursión en Nueva York sí habían sufrido picaduras de garrapata. Indicaba relaciones esporádicas heterosexuales sin protección durante sus viajes. Además, relató haber acudido a una zona de aguas termales al aire libre en el área próxima a su municipio granadino en los días posteriores a la vuelta del último viaje. No había recibido vacunación ni quimioprofilaxis previa a ninguno de sus viajes.
A los 5 días tras la vuelta a España desde Nueva York, comenzó con un cuadro pseudogripal con sensación febril no termometrada, astenia intensa y artromialgias generalizadas de al menos una semana de evolución, inicialmente de carácter fluctuante, sin afectar a su vida diaria. En las 48 horas previas a consultar por Urgencias, presentó pico febril de 39oC con sudoración profusa y tiritona, que se acompañaba de malestar general y dolor pleurítico en región submamaria izquierda, con postración progresiva, motivo por el que finalmente consultó. Asimismo, en las últimas semanas, refería anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En la anamnesis por órganos y aparatos, negaba cualquier otra sintomatología. Había acudido a su médico de familia en los días previos por dicha clínica, quien realizó analítica básica y una prueba de Mantoux, sin hallazgos relevantes, pero constatando ictericia conjuntival en la exploración, y derivando finalmente al paciente a Urgencias para valoración.
A su llegada a Urgencias, destacaba fiebre de 39oC con franca sensación de postración y malestar general pese a parámetros hemodinámicos conservados. Presentaba ictericia conjuntival, sin lesiones cutáneas (salvo placa de psoriasis occipital) ni adenopatías palpables. La exploración faringoamigdalar resultó sin hallazgos. En la auscultación cardiorrespiratoria, presentaba hipofonesis en ambos ápex. Exploración abdominal anodina sin organomegalias, y extremidades sin lesiones cutáneas ni otros datos de interés. En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba leve elevación de bilirrubina total en 1,66 mg/ dL, con bilirrubina directa y transaminasas normales, así como elevación de proteína C reactiva en 222 mg/L y procalcitonina de 0,51 ng/mL. Asimismo, presentaba ferritina en valores de 3313 ng/mL con hierro y transferrina en el límite inferior de la normalidad, hipertrigliceridemia de 519 mg/dL con resto de perfil lipídico normal y bicitopenia en el hemograma con hemoglobina de 11,9 g/dL (con recuento de reticulocitos corregidos elevado) y 88.000 plaquetas/ mm3, sin leucocitosis ni eosinofilia. Serologías extraídas en Urgencias para virus hepatotropos, VIH y sífilis negativas. Urocultivo y hemocultivos negativos. Una única toma de parásitos en heces, negativa. Se solicitó un frotis de sangre periférica, que informó de dudosas formas compatibles con trofozoítos, motivo por el cual se realizaron, además, gota gruesa, PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y antígeno para malaria, que resultaron negativos. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no arrojaron datos de interés. Con los resultados de estas pruebas y dado el estado general del paciente, se decidió ingreso en la unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital, con el diagnóstico de fiebre de duración intermedia, bicitopenia e hiperferritinemia en paciente con viaje reciente a Norteamérica y antecedente de relaciones sexuales sin protección.

Diagnóstico diferencial
Para realizar el diagnóstico diferencial nos centraremos en la fiebre como signo guía, con la peculiaridad de presentarse en un paciente con un viaje reciente al extranjero, por lo que cobrará especial interés la patología importada. Aunque el estudio de fiebre en un paciente tras un viaje al extranjero incluye causas no infecciosas, en nuestro caso, asumimos esta etiología como la más probable causante del cuadro clínico por su evolución, pruebas complementarias iniciales y por la clara relación cronológica establecida entre la aparición de la sintomatología y la realización de los diversos viajes por el paciente.
Es obligatorio incluir en el diagnóstico diferencial patologías comunes a cualquier viajero, y algunas de ellas especialmente si se han realizado actividades de riesgo, como es el caso de nuestro paciente. Dado el amplio abanico de causas infecciosas que pudieran tenerse en cuenta en nuestro caso, se decidió acotar la lista de posibles etiologías haciéndolo acorde a las zonas visitadas por el paciente en las últimas semanas-meses: Norteamérica, incluyendo zonas rurales, y Colombia. De esta forma destaca: 1. Colombia: hepatitis A y B, Dengue, fiebres entéricas, leishmaniosis, amebiasis y parasitosis, destacando malaria y babesiosis principalmente. 2. EE.UU.: enfermedad de Lyme, babesiosis, coccidioidomycosis, tularemia, infección por Hantavirus, rickettssiosis ... Asimismo, cobrarían especial interés en nuestro caso aquellas entidades que se transmiten a través de la picadura de una garrapata (aunque nuestro paciente no había percibido picadura por dicho artrópodo, sí fue indicada por sus compañeros de viaje) como: rickettsiosis, enfermedad de Lyme, babebiosis, anaplasmosis, ehrlichiosis y borrieliosis, fundamentamente.
Focalizándo en los detalles de nuestro caso, ante todo paciente procedente de áreas tropicales endémicas de parasitosis con fiebre y bicitopenia hay que realizar un frotis sanguíneo o gota gruesa, como se efectuó en nuestro caso, donde se visualizaron posibles trofozoítos, por lo que el principal diagnóstico de presunción fue inicialmente el paludismo. La otra parasitosis importada intraeritrocitaria a tener en cuenta, y con morfología similar a la malaria en determinados estadios de su ciclo biológico, sería la babesiosis. Además, se asocia a factores de riesgo similares, con distribución epidemiológica en ocasiones superponible, y, particularmente en nuestro caso, vinculada a zonas geográficas en las que nuestro paciente estuvo presente en las semanas y meses anteriores.
Finalmente, creemos que además de enfocar la posible etiología infecciosa, nuestro caso debe incluir en el diagnóstico diferencial una entidad síndrómica concreta: el síndrome hemofagocítico, ya que se trata de un paciente con fiebre, bicitopenia, y elevación de ferritina y triglicéridos. Esto nos obligará a solicitar una punción aspiración de médula ósea (PAMO).

Evolución
Durante su ingreso el paciente fue inicialmente tratado con antitérmicos sin antibioterapia empírica dada la estabilidad clínica y hemodinámica a la espera de los resultados de las pruebas complementarias, manteniéndose afebril. Se completó el estudio con analítica con autoinmunidad básica (negativa) y serologías para parvovirus B19, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Rickettsia, Coxiella y Borrelia, todas ellas negativas. Además de la hiperferritinemia, se constató hipertrigliceridemia con resto de perfil lipídico normal. Se solicitó ecografía abdominal, que informaba de esteatosis hepática y esplenomegalia moderada, sin otras lesiones. Asimismo, se amplió el estudio con una antigenuria para Leishmania en orina, que resultó negativa. Finalmente, se consultó con el servicio de Hematología para valorar la realización de una PAMO, con el siguiente informe: aspirado celular con monocitos y disgranulopoyesis ligera, sin apreciar aumento del número de macrófagos ni fenómenos de hemofagocitosis. Se completó dicho estudio con PCR para Leishmania en médula ósea, negativa. Ante la presencia de posibles trofozoítos intraeritrocitarios en el frotis, y tras descartar malaria con gota gruesa, PCR y antígeno, se decidió solicitar estudio de posible babesiosis al Instituto de Salud Carlos III y se inició tratamiento empírico con atovacuona 750 mg cada 12 horas y azitromicina 500 mg en dosis inicial seguida de 250 mg cada 24 horas durante 10 días, con franca mejoría clínica y analítica, procediéndose al alta a domicilio en el quinto día de tratamiento. En la revisión en consulta posterior se constató dicha mejoría, permaneciendo el paciente asintomático y afebril, con normalización de los niveles de hemoglobina y plaquetas en el hemograma y descenso de PCR, ferritina y triglicéridos en la última analítica. Se recibió el informe procedente del Instituto de Salud Carlos III, con resultado de IgG positiva por inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Babesia spp.

Diagnóstico final
Babesiosis importada desde Norteamérica en paciente con viaje reciente.
Varón de 72 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de doce años de evolución , en tratamiento con un comprimido de metformina 850 mg diario , psoriasis en placas leve , ex-fumador de unos 15 años de evolución sin otros hábitos tóxicos y con alergia confirmada a estreptomicina . Natural de Colombia , jubilado , trabajó como agricultor en Colombia e Inglaterra , para posteriormente trabajar en la industria farmacéutica en Inglaterra . Desde el año 2014 jubilado y afincado en Dúrcal ( Granada ) , dedicando la mayor parte de su tiempo a viajar por diferentes países , habiendo visitado en el último año Tailandia , Sudáfrica y Colombia . En los últimos tres meses , viajó por Centroamérica desde Colombia a EE.UU , con estancia de pocas semanas en Nueva York donde visita zonas rurales y forestales , volviendo posteriormente a España . Negaba picaduras de algún tipo , aunque algunos de sus compañeros de excursión en Nueva York sí habían sufrido picaduras de garrapata . Indicaba relaciones esporádicas heterosexuales sin protección durante sus viajes . Además , relató haber acudido a una zona de aguas termales al aire libre en el área próxima a su municipio granadino en los días posteriores a la vuelta del último viaje . No había recibido vacunación ni quimioprofilaxis previa a ninguno de sus viajes . A los 5 días tras la vuelta a España desde Nueva York , comenzó con un cuadro pseudogripal con sensación febril no termometrada , astenia intensa y artromialgias generalizadas de al menos una semana de evolución , inicialmente de carácter fluctuante , sin afectar a su vida diaria . En las 48 horas previas a consultar por Urgencias , presentó pico febril de 39oC con sudoración profusa y tiritona , que se acompañaba de malestar general y dolor pleurítico en región submamaria izquierda , con postración progresiva , motivo por el que finalmente consultó . Asimismo , en las últimas semanas , refería anorexia y pérdida de peso no cuantificada . En la anamnesis por órganos y aparatos , negaba cualquier otra sintomatología . Había acudido a su médico de familia en los días previos por dicha clínica , quien realizó analítica básica y una prueba de Mantoux , sin hallazgos relevantes , pero constatando ictericia conjuntival en la exploración , y derivando finalmente al paciente a Urgencias para valoración . A su llegada a Urgencias , destacaba fiebre de 39oC con franca sensación de postración y malestar general pese a parámetros hemodinámicos conservados . Presentaba ictericia conjuntival , sin lesiones cutáneas ( salvo placa de psoriasis occipital ) ni adenopatías palpables . La exploración faringoamigdalar resultó sin hallazgos . En la auscultación cardiorrespiratoria , presentaba hipofonesis en ambos ápex . Exploración abdominal anodina sin organomegalias , y extremidades sin lesiones cutáneas ni otros datos de interés . En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba leve elevación de bilirrubina total en 1,66 mg/ dL , con bilirrubina directa y transaminasas normales , así como elevación de proteína C reactiva en 222 mg / L y procalcitonina de 0,51 ng / mL. Asimismo , presentaba ferritina en valores de 3313 ng / mL con hierro y transferrina en el límite inferior de la normalidad , hipertrigliceridemia de 519 mg / dL con resto de perfil lipídico normal y bicitopenia en el hemograma con hemoglobina de 11,9 g / dL ( con recuento de reticulocitos corregidos elevado ) y 88.000 plaquetas/ mm3 , sin leucocitosis ni eosinofilia . Serologías extraídas en Urgencias para virus hepatotropos , VIH y sífilis negativas . Urocultivo y hemocultivos negativos . Una única toma de parásitos en heces , negativa . Se solicitó un frotis de sangre periférica , que informó de dudosas formas compatibles con trofozoítos , motivo por el cual se realizaron , además , gota gruesa , PCR ( reacción en cadena de la polimerasa ) y antígeno para malaria , que resultaron negativos . La radiografía de tórax y el electrocardiograma no arrojaron datos de interés . Con los resultados de estas pruebas y dado el estado general del paciente , se decidió ingreso en la unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital , con el diagnóstico de fiebre de duración intermedia , bicitopenia e hiperferritinemia en paciente con viaje reciente a Norteamérica y antecedente de relaciones sexuales sin protección . Diagnóstico diferencial Para realizar el diagnóstico diferencial nos centraremos en la fiebre como signo guía , con la peculiaridad de presentarse en un paciente con un viaje reciente al extranjero , por lo que cobrará especial interés la patología importada . Aunque el estudio de fiebre en un paciente tras un viaje al extranjero incluye causas no infecciosas , en nuestro caso , asumimos esta etiología como la más probable causante del cuadro clínico por su evolución , pruebas complementarias iniciales y por la clara relación cronológica establecida entre la aparición de la sintomatología y la realización de los diversos viajes por el paciente . Es obligatorio incluir en el diagnóstico diferencial patologías comunes a cualquier viajero , y algunas de ellas especialmente si se han realizado actividades de riesgo , como es el caso de nuestro paciente . Dado el amplio abanico de causas infecciosas que pudieran tenerse en cuenta en nuestro caso , se decidió acotar la lista de posibles etiologías haciéndolo acorde a las zonas visitadas por el paciente en las últimas semanas-meses : Norteamérica , incluyendo zonas rurales , y Colombia . De esta forma destaca : 1 . Colombia : hepatitis A y B , Dengue , fiebres entéricas , leishmaniosis , amebiasis y parasitosis , destacando malaria y babesiosis principalmente . 2 . EE.UU. : enfermedad de Lyme , babesiosis , coccidioidomycosis , tularemia , infección por Hantavirus , rickettssiosis ... Asimismo , cobrarían especial interés en nuestro caso aquellas entidades que se transmiten a través de la picadura de una garrapata ( aunque nuestro paciente no había percibido picadura por dicho artrópodo , sí fue indicada por sus compañeros de viaje ) como : rickettsiosis , enfermedad de Lyme , babebiosis , anaplasmosis , ehrlichiosis y borrieliosis , fundamentamente . Focalizándo en los detalles de nuestro caso , ante todo paciente procedente de áreas tropicales endémicas de parasitosis con fiebre y bicitopenia hay que realizar un frotis sanguíneo o gota gruesa , como se efectuó en nuestro caso , donde se visualizaron posibles trofozoítos , por lo que el principal diagnóstico de presunción fue inicialmente el paludismo . La otra parasitosis importada intraeritrocitaria a tener en cuenta , y con morfología similar a la malaria en determinados estadios de su ciclo biológico , sería la babesiosis . Además , se asocia a factores de riesgo similares , con distribución epidemiológica en ocasiones superponible , y , particularmente en nuestro caso , vinculada a zonas geográficas en las que nuestro paciente estuvo presente en las semanas y meses anteriores . Finalmente , creemos que además de enfocar la posible etiología infecciosa , nuestro caso debe incluir en el diagnóstico diferencial una entidad síndrómica concreta : el síndrome hemofagocítico , ya que se trata de un paciente con fiebre , bicitopenia , y elevación de ferritina y triglicéridos . Esto nos obligará a solicitar una punción aspiración de médula ósea ( PAMO ) . Evolución Durante su ingreso el paciente fue inicialmente tratado con antitérmicos sin antibioterapia empírica dada la estabilidad clínica y hemodinámica a la espera de los resultados de las pruebas complementarias , manteniéndose afebril . Se completó el estudio con analítica con autoinmunidad básica ( negativa ) y serologías para parvovirus B19 , citomegalovirus , virus de Epstein-Barr , Rickettsia , Coxiella y Borrelia , todas ellas negativas . Además de la hiperferritinemia , se constató hipertrigliceridemia con resto de perfil lipídico normal . Se solicitó ecografía abdominal , que informaba de esteatosis hepática y esplenomegalia moderada , sin otras lesiones . Asimismo , se amplió el estudio con una antigenuria para Leishmania en orina , que resultó negativa . Finalmente , se consultó con el servicio de Hematología para valorar la realización de una PAMO , con el siguiente informe : aspirado celular con monocitos y disgranulopoyesis ligera , sin apreciar aumento del número de macrófagos ni fenómenos de hemofagocitosis . Se completó dicho estudio con PCR para Leishmania en médula ósea , negativa . Ante la presencia de posibles trofozoítos intraeritrocitarios en el frotis , y tras descartar malaria con gota gruesa , PCR y antígeno , se decidió solicitar estudio de posible babesiosis al Instituto de Salud Carlos III y se inició tratamiento empírico con atovacuona 750 mg cada 12 horas y azitromicina 500 mg en dosis inicial seguida de 250 mg cada 24 horas durante 10 días , con franca mejoría clínica y analítica , procediéndose al alta a domicilio en el quinto día de tratamiento . En la revisión en consulta posterior se constató dicha mejoría , permaneciendo el paciente asintomático y afebril , con normalización de los niveles de hemoglobina y plaquetas en el hemograma y descenso de PCR , ferritina y triglicéridos en la última analítica . Se recibió el informe procedente del Instituto de Salud Carlos III , con resultado de IgG positiva por inmunofluorescencia indirecta ( IFI ) para Babesia spp . Diagnóstico final Babesiosis importada desde Norteamérica en paciente con viaje reciente .