Paciente varón de 47 años, exfumador y exconsumidor de tóxicos por vía inhalada, que había sido diagnosticado de infección aguda por el VIH en 2015 tras relación sexual de riesgo, presentando al diagnostico carga viral de 450.654 copias/ml y 566 CD4/μl. Se inició tratamiento antirretroviral y seguimiento, abandonando ambos por iniciativa propia.
Consultó en Urgencias por un cuadro de varias semanas de evolución de cefalea de predominio frontal, dificultad para la articulación del lenguaje e inestabilidad para la marcha. Los familiares comentaban además que lo notaban bradipsíquico, con enlentecimiento generalizado, fallos de memoria frecuentes, dificultad para relacionarse y alteraciones en el comportamiento. No había presentado fiebre termometrada en domicilio ni claro cuadro constitucional.

A la exploración el paciente estaba consciente, desorientado en tiempo y espacio y bradipsíquico; bien hidratado y perfundido, y eupneico en reposo. Las constantes vitales eran: TA: 100/80 mmHg, 90 lpm, 18 rpm, SatO2 96% y Ta axilar 38,5 oC. A la inspección presentaba a nivel del borde lateral derecho de la lengua lesiones sugestivas de leucoplasia oral vellosa. La auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces audibles, con buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen era blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias. No existía nada reseñable a nivel de extremidades inferiores. La exploración neurológica mostró disartria, inatención, y leve lateralización de la marcha a la izquierda con Romberg negativo. Los pares craneales no presentaron alteraciones y la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas. Los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos y el reflejo cutáneo plantar fue flexor bilateral. No presentaba dismetría y tampoco había signos meníngeos.

En la analítica realizada en Urgencias destacaba una función renal e iones dentro de los límites de la normalidad y discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina de 11,8 g/dl, sin linfopenia y con plaquetas normales. El estudio de coagulación fue normal. La radiografía de tórax y el electrocardiograma no presentaron alteraciones relevantes. En la TC de cráneo sin contraste realizada en urgencias se evidenciaron múltiples lesiones hipodensas en ambos lóbulos frontales, parietal derecho, temporal derecho, región fronto-parietal izquierda y a nivel de ganglios basales izquierdos, que provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 6 mm.
Una vez en planta, se solicitó bioquímica básica y hepática que no mostró alteraciones. Los reactantes de fase aguda estaban elevados con VSG de 60 mm/h y PCR de 40 mg/ dl. Se solicitaron estudios microbiológicos que confirmaron la infección por VIH ya conocida con una carga viral de 719.341 copias/ml y con un recuento muy bajo de CD4 (1 célula/μl).

Diagnostico diferencial
En la evaluación de las lesiones cerebrales en el paciente con infección por el VIH es fundamental conocer el grado de inmunosupresión del paciente. Estas lesiones son más frecuentes en pacientes severamente inmunodeprimidos, con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/μl. En nuestro caso, al tratarse de un paciente con infección por el VIH con inmunosupresión muy severa, las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial eran: encefalitis por Toxoplasma, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC), leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), encefalopatía por el VIH y encefalitis por citomegalovirus.
Tenemos que diferenciar fundamentalmente dos tipos de lesiones: las lesiones que no realzan tras la administración de contraste y aquellas que realzan en anillo tras la administración de contraste.
Entre las lesiones difusas del SNC o que no realzan en anillo tras la administración de contraste destacan la LMP y la encefalopatía asociada al VIH. Estas dos entidades poseen patrones de imagen bien caracterizados y definidos, pero en estadios iniciales, resulta difícil diferenciarlas y, en ocasiones, pueden coexistir en un mismo paciente con inmunosupresión grave. Estas lesiones no suelen presentar edema ni efecto masa.  La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC, de curso progresivo, causada por la reactivación del virus JC en situaciones de inmunosupresión grave (CD4 inferiores a 150 células/μl). Los pacientes característicamente presentan déficits neurológicos focales rápidamente progresivos que incluyen hemiparesia, ataxia, afasia y deterioro cognitivo. El examen del LCR es normal o con alteraciones inespecíficas, y el diagnóstico se confirma por reacción en cadena de la polimerasa. Se caracteriza por áreas multifocales de desmielinización bilaterales, asimétricas y localizadas preferentemente en las áreas periventriculares y la sustancia blanca subcortical. La encefalopatía por el VIH es un diagnóstico de exclusión. Se presenta típicamente con la triada clásica de demencia subaguda, síntomas depresivos y trastorno de la marcha. En las pruebas de neuroimagen las lesiones suelen ser bilaterales y afectan principalmente a la sustancia blanca profunda y subcortical, pudiendo comprometer también los ganglios basales. La infección del SNC por citomegalovirus puede cursar como una encefalopatía progresiva o, más comúnmente, como una meningoencefalitis, y suele aparecer en situación de inmunosupresión muy grave (CD4 inferiores a 50 células/μl). Puede presentarse con delirio, confusión y focalidad neurológica. Radiológicamente, es similar a la encefalopatía por VIH, con afectación parcheada de la sustancia blanca. Puede aparecer un realce subependimario muy característico, aunque es poco frecuente. En nuestro caso, a favor de que se tratase de una de estas entidades habría que señalar la distribución bilateral de las lesiones; pero la localización de las mismas, el patrón radiológico y la forma de presentación clínica van en contra. Entre las lesiones cerebrales focales que realzan en anillo tras la administración de contraste se encuentran el linfoma del SNC y la encefalitis por Toxoplasma, debiendo considerar además la posibilidad de tuberculomas u otras etiologías de abscesos cerebrales. Estas lesiones se caracterizan por ocasionar efecto masa y asociar edema. El linfoma del SNC es la segunda causa más frecuente de enfermedad focal cerebral en paciente con infección por el VIH. Puede presentarse como confusión, alteración del nivel de consciencia, deterioro cognitivo, focalidad motora, afasia y/o convulsiones. Además, es frecuente la asociación con síntomas generales como fiebre, sudoración y pérdida de peso, que ocurren en alrededor de un 80% de los pacientes. Las lesiones son de mayor tamaño, profundas, típicamente periventriculares y suelen ser únicas. Pueden presentar necrosis y hemorragia, presentando tras la administración de contraste una pared con realce en anillo grueso, heterogéneo e irregular. Teniendo en cuenta estas características habría que señalar como datos a favor para el diagnostico de linfoma del SNC la forma de presentación clínica, y en contra, el número de lesiones, su localización, el tamaño de las mismas, el patrón radiológico y la ausencia de síntomas generales, los cuales hacen poco probable este diagnóstico.
Otra posibilidad a considerar en el diagnóstico diferencial son los abscesos cerebrales. Los abscesos intracraneales bacterianos son poco frecuentes en los pacientes con infección por el VIH con inmunodepresión severa. En los pacientes con infección del SNC por Listeria monocytogenes, aunque la meningitis es la forma más común de presentación, también se han descrito abscesos cerebrales con o sin encefalitis o romboencefalitis. El estado de inmunosupresión y el número de las lesiones (puede presentarse como lesiones focales múltiples) irían a favor del diagnóstico, pero la edad (suele aparecer en pacientes mayores de 60 años), la ausencia de fiebre, la localización de las lesiones (es frecuente la afectación de ganglios basales y tronco encefálico) van en contra.
Nocardia también tiene propensión a producir infección del SNC en forma de abscesos, estando el cuadro por lo general precedido por una infección pulmonar. Los abscesos pueden ser loculados, individuales o múltiples. En contra de este diagnóstico estarían la ausencia de fiebre y de cuadro respiratorio previo, así como el patrón radiológico de las lesiones.
En cuanto a la infección del SNC por Mycobacterium tuberculosis, la forma de presentación usual es la meningitis tuberculosa, siendo poco frecuentes los tuberculomas y los abscesos tuberculosos. Los abscesos tuberculosos pueden generarse desde tuberculomas parenquimatosos o por diseminación de micobacterias desde focos meníngeos. Pueden ser únicos o múltiples. Los tuberculomas suelen presentarse como lesiones granulomatosas, generalmente múltiples, ubicadas en la unión de las sustancias blanca y gris. Se pueden acompañar de hipercaptación en meninges y de realce de las lesiones con el contraste radiológico. El patrón de realce es variable: nodular, en anillo o irregular. El diagnóstico se basa en el análisis y cultivo del LCR. A favor de esta entidad señalar el estado de inmunosupresión de nuestro paciente, y en contra, la clínica (suelen presentarse con la triada clínica típica de fiebre, cefalea y alteración del nivel de consciencia), el número, distribución y patrón radiológico de las lesiones.
Los abscesos cerebrales por Aspergillus se presentan normalmente con afectación pulmonar concurrente. Clínicamente los pacientes presentan recuentos muy bajos de CD4 y desarrollan alteración del nivel de consciencia con o sin convulsiones. Las lesiones suelen ser multifocales, con predilección por la unión entre las sustancias blanca y gris. En contra de este diagnóstico estarían el patrón radiológico de las mismas y la ausencia de neutropenia o tratamiento previo con corticoides, cofactores normalmente necesarios para su aparición.
Cryptococcus es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por el VIH. Los pacientes pueden desarrollar además criptococomas, en forma de lesiones quísticas en los núcleos de la base. En nuestro caso, la localización y el patrón radiológico de las lesiones irían en contra de este diagnóstico.
La toxoplasmosis cerebral es la enfermedad neurológica más prevalente en pacientes en estadios avanzados de la infección por el VIH (CD4 inferiores a 100 células/μl). Suele presentarse con fiebre, cefalea, confusión, alteración del nivel de consciencia, déficit neurológico focal o convulsiones. En las pruebas de neuroimagen las lesiones generalmente son múltiples, localizándose en los lóbulos parietales o frontales, ganglios basales y a nivel cortico-subcortical o periventricular; y realzan en anillo tras la administración de contraste. Suelen presentar edema y moderado efecto masa. En nuestro caso, dado el estado de inmunosupresión grave de nuestro paciente, la localización y el patrón radiológico de las lesiones, sería el primer diagnóstico a considerar, por lo que habría que comprobar el realce en anillo de las mismas con nueva prueba de imagen y comprobar la existencia de serología positiva para Toxoplasma.

Evolución
En planta, ante los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de toxoplasmosis cerebral, se inició tratamiento empírico oral con sulfadiazina (1,5 g cada 6 horas) y pirimetamina (100 mg el primer día, seguido de 75 mg al día posteriormente), asociando ácido folínico (10 mg al día) y dexametasona (4 mg cada 8 horas).
Entre los estudios microbiológicos solicitados destacó la presencia de IgG positiva para Toxoplasma. Otros estudios realizados fueron negativos (serología de lúes y citomegalovirus, así como determinación de antígeno criptocócico en suero). Los hemocultivos extraídos en Urgencias también fueron negativos.
Se realizó RMN de cráneo con contraste que mostró múltiples lesiones de diferentes tamaños, de localización supratentorial, que comprometían a ganglios basales y a la unión cortico-subcortical, con baja señal de intensidad en T2, con edema periférico, que restringían en difusión en su centro y captaban en anillo tras la administración de contraste intravenoso, hallazgos sugestivos de toxoplasmosis cerebral como primera posibilidad. Dichas lesiones y el edema circundante provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 5 mm. Ante estos hallazgos se mantuvo el tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina y se redujo la dosis de dexametasona de forma progresiva hasta su suspensión. Previamente al alta se inició tratamiento antirretroviral con abacavir, lamivudina y dolutegravir. El paciente se revisó en consultas externas de Enfermedades Infecciosas dos semanas tras el alta, presentando datos de mejoría clínica y tolerando bien la medicación.

Diagnóstico final
Toxoplasmosis cerebral en paciente con infección avanzada por el VIH.

Paciente varón de 47 años , exfumador y exconsumidor de tóxicos por vía inhalada , que había sido diagnosticado de infección aguda por el VIH en 2015 tras relación sexual de riesgo , presentando al diagnostico carga viral de 450.654 copias / ml y 566 CD4 / μl . Se inició tratamiento antirretroviral y seguimiento , abandonando ambos por iniciativa propia . Consultó en Urgencias por un cuadro de varias semanas de evolución de cefalea de predominio frontal , dificultad para la articulación del lenguaje e inestabilidad para la marcha . Los familiares comentaban además que lo notaban bradipsíquico , con enlentecimiento generalizado , fallos de memoria frecuentes , dificultad para relacionarse y alteraciones en el comportamiento . No había presentado fiebre termometrada en domicilio ni claro cuadro constitucional . A la exploración el paciente estaba consciente , desorientado en tiempo y espacio y bradipsíquico ; bien hidratado y perfundido , y eupneico en reposo . Las constantes vitales eran : TA : 100/80 mmHg , 90 lpm , 18 rpm , SatO2 96% y Ta axilar 38,5 oC. A la inspección presentaba a nivel del borde lateral derecho de la lengua lesiones sugestivas de leucoplasia oral vellosa . La auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos cardíacos rítmicos sin soplos ni roces audibles , con buen murmullo vesicular bilateral sin ruidos patológicos sobreañadidos . El abdomen era blando , depresible , no doloroso , sin visceromegalias . No existía nada reseñable a nivel de extremidades inferiores . La exploración neurológica mostró disartria , inatención , y leve lateralización de la marcha a la izquierda con Romberg negativo . Los pares craneales no presentaron alteraciones y la fuerza y la sensibilidad estaban conservadas . Los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos y el reflejo cutáneo plantar fue flexor bilateral . No presentaba dismetría y tampoco había signos meníngeos . En la analítica realizada en Urgencias destacaba una función renal e iones dentro de los límites de la normalidad y discreta anemia de perfil normocítico normocrómico con hemoglobina de 11,8 g / dl , sin linfopenia y con plaquetas normales . El estudio de coagulación fue normal . La radiografía de tórax y el electrocardiograma no presentaron alteraciones relevantes . En la TC de cráneo sin contraste realizada en urgencias se evidenciaron múltiples lesiones hipodensas en ambos lóbulos frontales , parietal derecho , temporal derecho , región fronto-parietal izquierda y a nivel de ganglios basales izquierdos , que provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 6 mm . Una vez en planta , se solicitó bioquímica básica y hepática que no mostró alteraciones . Los reactantes de fase aguda estaban elevados con VSG de 60 mm / h y PCR de 40 mg/ dl . Se solicitaron estudios microbiológicos que confirmaron la infección por VIH ya conocida con una carga viral de 719.341 copias / ml y con un recuento muy bajo de CD4 ( 1 célula / μl ) . Diagnostico diferencial En la evaluación de las lesiones cerebrales en el paciente con infección por el VIH es fundamental conocer el grado de inmunosupresión del paciente . Estas lesiones son más frecuentes en pacientes severamente inmunodeprimidos , con recuentos de CD4 inferiores a 200 células / μl . En nuestro caso , al tratarse de un paciente con infección por el VIH con inmunosupresión muy severa , las principales entidades a considerar en el diagnóstico diferencial eran : encefalitis por Toxoplasma , linfoma primario del sistema nervioso central ( SNC ) , leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) , encefalopatía por el VIH y encefalitis por citomegalovirus . Tenemos que diferenciar fundamentalmente dos tipos de lesiones : las lesiones que no realzan tras la administración de contraste y aquellas que realzan en anillo tras la administración de contraste . Entre las lesiones difusas del SNC o que no realzan en anillo tras la administración de contraste destacan la LMP y la encefalopatía asociada al VIH . Estas dos entidades poseen patrones de imagen bien caracterizados y definidos , pero en estadios iniciales , resulta difícil diferenciarlas y , en ocasiones , pueden coexistir en un mismo paciente con inmunosupresión grave . Estas lesiones no suelen presentar edema ni efecto masa . La LMP es una enfermedad desmielinizante del SNC , de curso progresivo , causada por la reactivación del virus JC en situaciones de inmunosupresión grave ( CD4 inferiores a 150 células / μl ) . Los pacientes característicamente presentan déficits neurológicos focales rápidamente progresivos que incluyen hemiparesia , ataxia , afasia y deterioro cognitivo . El examen del LCR es normal o con alteraciones inespecíficas , y el diagnóstico se confirma por reacción en cadena de la polimerasa . Se caracteriza por áreas multifocales de desmielinización bilaterales , asimétricas y localizadas preferentemente en las áreas periventriculares y la sustancia blanca subcortical . La encefalopatía por el VIH es un diagnóstico de exclusión . Se presenta típicamente con la triada clásica de demencia subaguda , síntomas depresivos y trastorno de la marcha . En las pruebas de neuroimagen las lesiones suelen ser bilaterales y afectan principalmente a la sustancia blanca profunda y subcortical , pudiendo comprometer también los ganglios basales . La infección del SNC por citomegalovirus puede cursar como una encefalopatía progresiva o , más comúnmente , como una meningoencefalitis , y suele aparecer en situación de inmunosupresión muy grave ( CD4 inferiores a 50 células / μl ) . Puede presentarse con delirio , confusión y focalidad neurológica . Radiológicamente , es similar a la encefalopatía por VIH , con afectación parcheada de la sustancia blanca . Puede aparecer un realce subependimario muy característico , aunque es poco frecuente . En nuestro caso , a favor de que se tratase de una de estas entidades habría que señalar la distribución bilateral de las lesiones ; pero la localización de las mismas , el patrón radiológico y la forma de presentación clínica van en contra . Entre las lesiones cerebrales focales que realzan en anillo tras la administración de contraste se encuentran el linfoma del SNC y la encefalitis por Toxoplasma , debiendo considerar además la posibilidad de tuberculomas u otras etiologías de abscesos cerebrales . Estas lesiones se caracterizan por ocasionar efecto masa y asociar edema . El linfoma del SNC es la segunda causa más frecuente de enfermedad focal cerebral en paciente con infección por el VIH . Puede presentarse como confusión , alteración del nivel de consciencia , deterioro cognitivo , focalidad motora , afasia y / o convulsiones . Además , es frecuente la asociación con síntomas generales como fiebre , sudoración y pérdida de peso , que ocurren en alrededor de un 80% de los pacientes . Las lesiones son de mayor tamaño , profundas , típicamente periventriculares y suelen ser únicas . Pueden presentar necrosis y hemorragia , presentando tras la administración de contraste una pared con realce en anillo grueso , heterogéneo e irregular . Teniendo en cuenta estas características habría que señalar como datos a favor para el diagnostico de linfoma del SNC la forma de presentación clínica , y en contra , el número de lesiones , su localización , el tamaño de las mismas , el patrón radiológico y la ausencia de síntomas generales , los cuales hacen poco probable este diagnóstico . Otra posibilidad a considerar en el diagnóstico diferencial son los abscesos cerebrales . Los abscesos intracraneales bacterianos son poco frecuentes en los pacientes con infección por el VIH con inmunodepresión severa . En los pacientes con infección del SNC por Listeria monocytogenes , aunque la meningitis es la forma más común de presentación , también se han descrito abscesos cerebrales con o sin encefalitis o romboencefalitis . El estado de inmunosupresión y el número de las lesiones ( puede presentarse como lesiones focales múltiples ) irían a favor del diagnóstico , pero la edad ( suele aparecer en pacientes mayores de 60 años ) , la ausencia de fiebre , la localización de las lesiones ( es frecuente la afectación de ganglios basales y tronco encefálico ) van en contra . Nocardia también tiene propensión a producir infección del SNC en forma de abscesos , estando el cuadro por lo general precedido por una infección pulmonar . Los abscesos pueden ser loculados , individuales o múltiples . En contra de este diagnóstico estarían la ausencia de fiebre y de cuadro respiratorio previo , así como el patrón radiológico de las lesiones . En cuanto a la infección del SNC por Mycobacterium tuberculosis , la forma de presentación usual es la meningitis tuberculosa , siendo poco frecuentes los tuberculomas y los abscesos tuberculosos . Los abscesos tuberculosos pueden generarse desde tuberculomas parenquimatosos o por diseminación de micobacterias desde focos meníngeos . Pueden ser únicos o múltiples . Los tuberculomas suelen presentarse como lesiones granulomatosas , generalmente múltiples , ubicadas en la unión de las sustancias blanca y gris . Se pueden acompañar de hipercaptación en meninges y de realce de las lesiones con el contraste radiológico . El patrón de realce es variable : nodular , en anillo o irregular . El diagnóstico se basa en el análisis y cultivo del LCR . A favor de esta entidad señalar el estado de inmunosupresión de nuestro paciente , y en contra , la clínica ( suelen presentarse con la triada clínica típica de fiebre , cefalea y alteración del nivel de consciencia ) , el número , distribución y patrón radiológico de las lesiones . Los abscesos cerebrales por Aspergillus se presentan normalmente con afectación pulmonar concurrente . Clínicamente los pacientes presentan recuentos muy bajos de CD4 y desarrollan alteración del nivel de consciencia con o sin convulsiones . Las lesiones suelen ser multifocales , con predilección por la unión entre las sustancias blanca y gris . En contra de este diagnóstico estarían el patrón radiológico de las mismas y la ausencia de neutropenia o tratamiento previo con corticoides , cofactores normalmente necesarios para su aparición . Cryptococcus es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con infección por el VIH . Los pacientes pueden desarrollar además criptococomas , en forma de lesiones quísticas en los núcleos de la base . En nuestro caso , la localización y el patrón radiológico de las lesiones irían en contra de este diagnóstico . La toxoplasmosis cerebral es la enfermedad neurológica más prevalente en pacientes en estadios avanzados de la infección por el VIH ( CD4 inferiores a 100 células / μl ) . Suele presentarse con fiebre , cefalea , confusión , alteración del nivel de consciencia , déficit neurológico focal o convulsiones . En las pruebas de neuroimagen las lesiones generalmente son múltiples , localizándose en los lóbulos parietales o frontales , ganglios basales y a nivel cortico-subcortical o periventricular ; y realzan en anillo tras la administración de contraste . Suelen presentar edema y moderado efecto masa . En nuestro caso , dado el estado de inmunosupresión grave de nuestro paciente , la localización y el patrón radiológico de las lesiones , sería el primer diagnóstico a considerar , por lo que habría que comprobar el realce en anillo de las mismas con nueva prueba de imagen y comprobar la existencia de serología positiva para Toxoplasma . Evolución En planta , ante los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de toxoplasmosis cerebral , se inició tratamiento empírico oral con sulfadiazina ( 1,5 g cada 6 horas ) y pirimetamina ( 100 mg el primer día , seguido de 75 mg al día posteriormente ) , asociando ácido folínico ( 10 mg al día ) y dexametasona ( 4 mg cada 8 horas ) . Entre los estudios microbiológicos solicitados destacó la presencia de IgG positiva para Toxoplasma . Otros estudios realizados fueron negativos ( serología de lúes y citomegalovirus , así como determinación de antígeno criptocócico en suero ) . Los hemocultivos extraídos en Urgencias también fueron negativos . Se realizó RMN de cráneo con contraste que mostró múltiples lesiones de diferentes tamaños , de localización supratentorial , que comprometían a ganglios basales y a la unión cortico-subcortical , con baja señal de intensidad en T2 , con edema periférico , que restringían en difusión en su centro y captaban en anillo tras la administración de contraste intravenoso , hallazgos sugestivos de toxoplasmosis cerebral como primera posibilidad . Dichas lesiones y el edema circundante provocaban efecto masa con desplazamiento de la línea media de 5 mm . Ante estos hallazgos se mantuvo el tratamiento con sulfadiazina y pirimetamina y se redujo la dosis de dexametasona de forma progresiva hasta su suspensión . Previamente al alta se inició tratamiento antirretroviral con abacavir , lamivudina y dolutegravir . El paciente se revisó en consultas externas de Enfermedades Infecciosas dos semanas tras el alta , presentando datos de mejoría clínica y tolerando bien la medicación . Diagnóstico final Toxoplasmosis cerebral en paciente con infección avanzada por el VIH .