Paciente de 35 años, trabajador portuario, que consulta por fiebre de hasta 40oC de seis días de evolución junto a debilidad generalizada, vómitos, dolor abdominal difuso, algún despeño diarreico, oliguria e ictericia. Como antecedentes personales refiere consumir tabaco, cannabis y bebedor (76 gr alcohol/día). No ha realizado viajes al extranjero ni tiene contacto con animales.

En la exploración física al ingreso: Consciente y orientado. Ta 40oC, TA: 140/70 mmHg. Destaca una marcada ictericia subconjuntival junto con sangrado en mucosa oral. Auscultación cardiorrespiratoria: normal. Abdomen: doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. No megalias. Resto de exploración normal.

Pruebas Complementarias:
• Hemograma: hemoglobina 13.7 g/dl, leucocitos 15000/mm3 (88% PMN) y plaquetas 35000/mm3. Citomorfología periférica: neutrofilia con granulación tóxica, anisopoiquilocitosis discreta, sin esquistocitosis.
• Coagulación: actividad de protrombina 70%, fibrinógeno 7.5 g/l.
• Bioquímica: urea 151, mg/dl, creatinina 10 mg/dl, sodio 132 mEq/l, potasio 3.2 mEq/l, creatinfosfocinasa (CPK) 554 U/I, Bilirrubina total 17.04 mg/dl (bilirrubina directa 10,02 y bilirrubina indirecta 7,02 mg/dl), GOT 57 U/l, GPT 53 U/l, GGT 96 U/l, fosfatasa alcalina 80 U/I, proteínas 6,1 g/dl, amilasa 110 U/l, resto normal. PCR 79 mg/l. VSG 88 mm/h.
• Sedimento de orina: microhematuria, nitritos positivos, leve leucocituria, bilirrubina positivo alto.
• Gasometría venosa: pH 7,38, pCO2 38mmHg, pO2 37 mmHg, BE -2,6.
• Radiografía de tórax y ecografía abdominopélvica: sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico Diferencial
En el diagnóstico diferencial inicial ante un paciente con fiebre e ictericia hay que incluir las causas infecciosas: vía biliar (colangitis y colecistitis), las hepatitis virales agudas, abscesos hepáticos y las infecciones hepáticas por bacterias, hongos y parásitos. Otra posibilidad son las hepatitis no infecciosas, como la hepatitis alcohólica y la hepatitis isquémica (vasculitis, síndrome antifosfolípido catastrófico). La ecografía abdominal es anodina, muestra una vía biliar no dilatada, lo que excluye la colangitis, colecistitis y los abscesos hepáticos. La elevación de las transaminasas es ligera (no supera en diez veces el valor normal) lo que va en contra de hepatitis vírica aguda y hepatitis isquémica. Aunque el paciente consume alcohol a diario no hay datos que sugieran un consumo excesivo (macrocitosis, arañas vasculares, hipertrofia parotídea, GOT/GPT<2, GGT con ligera elevación). En este contexto de alcoholismo la fiebre puede ser de causa no infecciosa como en la hepatitis alcohólica, pancreatitis aguda o el carcinoma hepatocelular. La amilasa ligeramente elevada, la ecografía normal y la elevación leve de las transaminasas sin un claro predominio de GOT>GPT descartan estos procesos.
Presenta una hiperbilirrubinemia mixta sin un patrón definido: ni colestasis (Fosfatasa alcalina normal), ni lesión hepatocelular difusa (las transaminasas no están desproporcionadamente elevadas con respecto a la fosfatasa alcalina). La asociación de un fracaso renal agudo oligúrico con un sedimento urinario no nefrítico, con riñones de tamaño normal y parénquima íntegro según la ecografía nos indica que se trata de un cuadro prerrenal o parenquimatoso. En este contexto, otra posibilidad diagnóstica es el síndrome hemolítico urémico, pues presenta insuficiencia renal y trombopenia pero no anemia hemolítica ni esquistocitos en el frotis de sangre periférica, ni explicaría la afectación hepática. Otra posibilidad diagnóstica es el síndrome antifosfolípido catastrófico por aparecer compromiso de varios órganos y desarrollo de las manifestaciones clínicas en una semana, pero es un cuadro que se presenta con una mayor frecuencia en mujeres (72%) en el contexto de un síndrome antifosfolípido primario o secundario a un lupus eritematoso sistémico.

Las infecciones hepáticas por hongos son poco probables por no tratarse de un paciente inmunodeprimido ni neutropénico. El no haber realizado viajes al extranjero hace poco probable la infección por trematodos hepáticos como Clonorquiasis, Fasciola hepática y Opistorquiasis.

Ante los hallazgos de fallo hepático y renal, trombopenia, fiebre y hemorragia se sospecha un cuadro infeccioso con repercusión sistémica.  El fracaso renal agudo con cifras de potasio normales, la elevación de la isoenzima muscular de la creatinfosfocinasa, (en ausencia de traumatismo, ejercicio físico o inyección intramuscular reciente) y la presencia de hemorragias junto a un ambiente epidemiológico concreto (trabajador portuario) sugieren el diagnóstico de leptospirosis. El no haber realizado viajes al extranjero excluye otros cuadros infecciosos como Hantavirus, Dengue y Paludismo que comparten síntomas y patrones endémicos similares con la leptospirosis. Otra enfermedad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial es la rickettsiosis que puede imitar la leptospirosis.

Evolución
El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, durante las primeras 48 horas, evolucionando de forma favorable con diuréticos, antibioterapia empírica y transfusión de plaquetas.
Los hemocultivos, urocultivo y coprocultivo fueron negativos. Se realizaron serologías frente a citomegalovirus, herpes, toxoplasma, varicela, virus de Epstein-Barr, rickettsias, Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetti, VIH, Yersinia pseudotuberculosis y enterocolitica 0:3 y 0:9 que fueron negativas o infección pasada. Virus de la hepatitis: VHA IgM negativo, HbsAg negativo, Anti Hbc negativo y Anti VHC negativo. Evolucionó de forma favorable en planta con antibioterapia de amplio espectro (meropenen, metronidazol y doxiciclina) con normalización de la función renal y de las cifras de plaquetas, con bilirrubina y transaminasas en descenso progresivo. A su alta el paciente se encontraba asintomático y se mantuvo tratamiento domiciliario con doxiciclina, Se envió muestra al centro de referencia para leptospirosis con resultado de IgM positivo.

Diagnóstico final
Leptospirosis icteroazoémica o enfermedad de Weil.
Paciente de 35 años , trabajador portuario , que consulta por fiebre de hasta 40oC de seis días de evolución junto a debilidad generalizada , vómitos , dolor abdominal difuso , algún despeño diarreico , oliguria e ictericia . Como antecedentes personales refiere consumir tabaco , cannabis y bebedor ( 76 gr alcohol / día ) . No ha realizado viajes al extranjero ni tiene contacto con animales . En la exploración física al ingreso : Consciente y orientado . Ta 40oC , TA : 140/70 mmHg . Destaca una marcada ictericia subconjuntival junto con sangrado en mucosa oral . Auscultación cardiorrespiratoria : normal . Abdomen : doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal . No megalias . Resto de exploración normal . Pruebas Complementarias : • Hemograma : hemoglobina 13.7 g / dl , leucocitos 15000 / mm3 ( 88% PMN ) y plaquetas 35000 / mm3 . Citomorfología periférica : neutrofilia con granulación tóxica , anisopoiquilocitosis discreta , sin esquistocitosis . • Coagulación : actividad de protrombina 70% , fibrinógeno 7.5 g / l. • Bioquímica : urea 151 , mg / dl , creatinina 10 mg / dl , sodio 132 mEq / l , potasio 3.2 mEq / l , creatinfosfocinasa ( CPK ) 554 U / I , Bilirrubina total 17.04 mg / dl ( bilirrubina directa 10,02 y bilirrubina indirecta 7,02 mg / dl ) , GOT 57 U / l , GPT 53 U / l , GGT 96 U / l , fosfatasa alcalina 80 U / I , proteínas 6,1 g / dl , amilasa 110 U / l , resto normal . PCR 79 mg / l. VSG 88 mm / h. • Sedimento de orina : microhematuria , nitritos positivos , leve leucocituria , bilirrubina positivo alto . • Gasometría venosa : pH 7,38 , pCO2 38mmHg , pO2 37 mmHg , BE -2,6 . • Radiografía de tórax y ecografía abdominopélvica : sin hallazgos patológicos . Diagnóstico Diferencial En el diagnóstico diferencial inicial ante un paciente con fiebre e ictericia hay que incluir las causas infecciosas : vía biliar ( colangitis y colecistitis ) , las hepatitis virales agudas , abscesos hepáticos y las infecciones hepáticas por bacterias , hongos y parásitos . Otra posibilidad son las hepatitis no infecciosas , como la hepatitis alcohólica y la hepatitis isquémica ( vasculitis , síndrome antifosfolípido catastrófico ) . La ecografía abdominal es anodina , muestra una vía biliar no dilatada , lo que excluye la colangitis , colecistitis y los abscesos hepáticos . La elevación de las transaminasas es ligera ( no supera en diez veces el valor normal ) lo que va en contra de hepatitis vírica aguda y hepatitis isquémica . Aunque el paciente consume alcohol a diario no hay datos que sugieran un consumo excesivo ( macrocitosis , arañas vasculares , hipertrofia parotídea , GOT / GPT<2 , GGT con ligera elevación ) . En este contexto de alcoholismo la fiebre puede ser de causa no infecciosa como en la hepatitis alcohólica , pancreatitis aguda o el carcinoma hepatocelular . La amilasa ligeramente elevada , la ecografía normal y la elevación leve de las transaminasas sin un claro predominio de GOT > GPT descartan estos procesos . Presenta una hiperbilirrubinemia mixta sin un patrón definido : ni colestasis ( Fosfatasa alcalina normal ) , ni lesión hepatocelular difusa ( las transaminasas no están desproporcionadamente elevadas con respecto a la fosfatasa alcalina ) . La asociación de un fracaso renal agudo oligúrico con un sedimento urinario no nefrítico , con riñones de tamaño normal y parénquima íntegro según la ecografía nos indica que se trata de un cuadro prerrenal o parenquimatoso . En este contexto , otra posibilidad diagnóstica es el síndrome hemolítico urémico , pues presenta insuficiencia renal y trombopenia pero no anemia hemolítica ni esquistocitos en el frotis de sangre periférica , ni explicaría la afectación hepática . Otra posibilidad diagnóstica es el síndrome antifosfolípido catastrófico por aparecer compromiso de varios órganos y desarrollo de las manifestaciones clínicas en una semana , pero es un cuadro que se presenta con una mayor frecuencia en mujeres ( 72% ) en el contexto de un síndrome antifosfolípido primario o secundario a un lupus eritematoso sistémico . Las infecciones hepáticas por hongos son poco probables por no tratarse de un paciente inmunodeprimido ni neutropénico . El no haber realizado viajes al extranjero hace poco probable la infección por trematodos hepáticos como Clonorquiasis , Fasciola hepática y Opistorquiasis . Ante los hallazgos de fallo hepático y renal , trombopenia , fiebre y hemorragia se sospecha un cuadro infeccioso con repercusión sistémica . El fracaso renal agudo con cifras de potasio normales , la elevación de la isoenzima muscular de la creatinfosfocinasa , ( en ausencia de traumatismo , ejercicio físico o inyección intramuscular reciente ) y la presencia de hemorragias junto a un ambiente epidemiológico concreto ( trabajador portuario ) sugieren el diagnóstico de leptospirosis . El no haber realizado viajes al extranjero excluye otros cuadros infecciosos como Hantavirus , Dengue y Paludismo que comparten síntomas y patrones endémicos similares con la leptospirosis . Otra enfermedad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial es la rickettsiosis que puede imitar la leptospirosis . Evolución El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos , durante las primeras 48 horas , evolucionando de forma favorable con diuréticos , antibioterapia empírica y transfusión de plaquetas . Los hemocultivos , urocultivo y coprocultivo fueron negativos . Se realizaron serologías frente a citomegalovirus , herpes , toxoplasma , varicela , virus de Epstein-Barr , rickettsias , Borrelia burgdorferi , Coxiella burnetti , VIH , Yersinia pseudotuberculosis y enterocolitica 0:3 y 0:9 que fueron negativas o infección pasada . Virus de la hepatitis : VHA IgM negativo , HbsAg negativo , Anti Hbc negativo y Anti VHC negativo . Evolucionó de forma favorable en planta con antibioterapia de amplio espectro ( meropenen , metronidazol y doxiciclina ) con normalización de la función renal y de las cifras de plaquetas , con bilirrubina y transaminasas en descenso progresivo . A su alta el paciente se encontraba asintomático y se mantuvo tratamiento domiciliario con doxiciclina , Se envió muestra al centro de referencia para leptospirosis con resultado de IgM positivo . Diagnóstico final Leptospirosis icteroazoémica o enfermedad de Weil .