Varón de 66 años, natural de Reino Unido, sin alergias medicamentosas, ex-fumador y consumidor habitual de cerveza y vino a diario. No presenta antecedentes médicos de interés. Como antecedentes quirúrgicos destacan: vasectomía, varices, amigdalectomía. No realiza ningún tratamiento habitual.

En el último año presenta dolor de intensidad leve-moderado a nivel de cadera izquierda, con incremento súbito del dolor en las 2-3 últimas semanas, incluso en reposo, necesitando de analgesia ambulatoria. Una semana después, acude a Urgencias de nuestro hospital al no existir mejoría del cuadro y asociarse dolor intenso en columna dorso- lumbar con dificultad para la deambulación. Tras el hallazgo de artrosis severa en la cadera izquierda, es dado de alta a domicilio con tratamiento sintomático (tapentadol y celecoxib). A pesar de controlarse el dolor parcialmente, acude de nuevo a Urgencias por pérdida de fuerza brusca en las cuatro extremidades (de predominio izquierdo) de 72 horas de evolución. Se acompaña de síndrome confusional agudo con amnesia anterógrada y alucinaciones auditivas y visuales. Además se objetiva fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rápida no conocida. y se realiza cardioversión farmacológica efectiva en el Área de Observación.

A la exploración física se objetiva fiebre de hasta 38.5oC, con aceptable estado general, buena hidratación de piel y mucosas con leve tinte ictérico de mucosa conjuntival. Se visualizan telangiectasias sin eritema palmar. Tonos cardíacos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado. Abdomen anodino. Miembros inferiores con ligero edema pretibial. En la exploración neurológica: está consciente y orientado, sin alteraciones del lenguaje con pares craneales normales; tetraparesia de predominio crural e izquierda (MSD proximal y distal: 3/5, MSI proximal y distal: 2/5, MID proximal: 3/5 y MID distal: 2/5, MII proximal y distal 2/5); ROT se encuentran globalmente débiles; y reflejos cutáneos plantares flexores bilaterales; no presenta amiotrofias ni alteraciones en la sensibilidad. No se puede explorar la marcja.

En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destacan: Hb 13.8 g/dl; plaquetas 90.000 /mm3; leucocitos 12.900 /mm3 (N 12.100). En BQ: glucosa 100 mg/dl, Creatinina 1.3 mg/dl; Na 128 mEq/l, K 3,66 mEq/l, Ca 9.3 mg/dl, AST 110 U/I, ALT 44 U/I, GGT 92 U/I, Bilirrubina total 2.61 mg/dl (directa 1.74 mg/dl), PCR 267 mg/l; resto de bioquímica y gasometría venosa normales. En Rx de tórax y abdomen no se objetivan hallazgos. TAC craneal sin hallazgos significativos y ecografía abdominal con colelitiasis. Se le solicito RNM de columna vertebral y se extrajeron hemocultivos y cultivos de orina.


Diagnóstico diferencial
El diagnóstico sindrómico de nuestro caso sería: tetraparesia aguda y síndrome febril en varón de 68 años. Los principales procesos a tener en cuenta ante este cuadro son:
1) Infecciosos: las bacterias serían los gérmenes más relacionados, destacando el Staphylococcus aureus o Mycobacterium tuberculosis (aunque ésta suele dar un cuadro subagudo o crónico). Pueden producir daño medular por una mielitis directa o por diversos focos como osteomielitis vertebral, abscesos epidural, subdural o subaracnoideo. Otras bacterias a tener en cuenta son Treponema pallidum responsable de la sífilis terciaria y las causantes de meningitis: Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Dentro de los virus, podemos destacar el enterovirus, VHS-2, VIH, aquellos transmitidos por artrópodos, VVZ, VEB, etc. aunque se suelen manifestar con un curso más subagudo. Una minoría de casos se relaciona con infecciones por hongos o parásitos, que por las características de nuestro caso, serían altamente improbables.
2) Los fenómenos vasculares implicados pueden ser infartos o hemorragias medulares, dándose con mayor frecuencia en aquellos con ciertas malformaciones congénitas.
3) Otro proceso que podría contribuir a la clínica de nuestro paciente sería la enfermedad osteoarticular degenerativa avanzada o hernias discales, aunque no justificaría la fiebre ni la rapidez del cuadro. 4) Las neoplasias como linfoma, leucemia o metástasis óseas serían otras entidades a descartar, con una forma de presentación atípica de las mismas.
5) Otras causas relacionadas con este cuadro son las enfermedades autoinmunes que dan lugar a mielitis transversa (Behcet, SAF, LES,..) o inflamatorias como sarcoidosis, aunque nuestro paciente no parece cumplir criterios para ellas. Por último, debemos pensar en otras causas menos comunes (alteraciones metabólicas hereditarias, hipopotasemia periódica familiar) si después de un amplio estudio, no hemos llegado a un diagnóstico claro.

Evolución
Al ingreso tras la obtención de cultivos, se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona 2g/12h y levofloxacino 500/24h, que posteriormente se modifica a linezolid 600 mg/12h tras identificarse Staphylococcus aureus por técnica de MALDI-TOF en hemocultivos.

Se le realiza RNM de columna vertebral donde se identifican varias colecciones epidurales tanto a nivel cervical (C5-C7) como dorsal (C7-T2, T6-T7, T10-T11), anteriores y posteriores, con colapso del espacio subaracnoideo y compresión leve medular, así como alteración de la señal de las vértebras en los segmentos estudiados, y a nivel del segmento lumbar se visualiza un absceso epidural lumbar de L2 a L5 con compresión de las raíces de la cola de caballo, con edema óseo en L3, L4 y L5 y foco de piomiositis paravertebral izquierdo en L5-S1 junto con 2 pequeños abscesos del psoas bilateral (< 2 cm). La RNM craneal estaba dentro de los límites de la normalidad. Ante estos hallazgos en pruebas de imagen se decide intervención por Neurocirugía (laminectomía múltiple a nivel de C3-C4, T1 y L4-L5 y drenajes de colecciones epidurales). En cultivos de muestras de absceso epidural así como en hemocultivos se aíslan Staphyloccocus aureus MS, modificándose antibioterapia a cloxacilina 2 gr/4h. Se completa estudio con serologías a hepatitis, VIH, CMV, VEB, herpes virus y sífilis que fueron negativas y una ecocardiografía transtorácica con hallazgos de insuficiencia mitral y aórtica leve, FVI conservada y estudio negativo para endocarditis

Once días después de la cirugía, presenta empeoramiento neurológico progresivo realizándose nueva RNM cérvico- dorsal donde se objetiva una fístula de LCR y colección epidural dorsal, por lo que es reintervenido (reapertura dorsal y drenaje de colección epidural). Dos semanas después del ingreso, se objetiva franca mejoría clínica, analítica y radiológica de las colecciones a todos los niveles, así como negativización de los hemocultivos. Tras completar 6 semanas con cloxacilina a dosis altas, se modifica a vía oral con levofloxacino.

Durante su evolución reaparece el dolor de características mecánicas a nivel de la cadera izquierda, solicitándose una RMN de dicha zona donde se aprecian cambios degenerativos en la articulación coxo-femoral izquierda, con derrame sinovial moderado y edema en psoas iliacos y obturadores externos y glúteo menor izquierdo. Además de probable infarto lineal en tercio proximal de la diáfisis femoral. Por lo que se decide prolongar el tratamiento antibiótico hasta completar 4 semanas más con ceftriaxona y levofloxacino.

Al mes de finalizar antibioterapia se decide implantación de PTC de cadera izquierda, que se realiza sin complicaciones, estando el paciente actualmente deambulando y siendo independiente para sus actividades de la vida diaria

Diagnóstico final
• Abscesos epidurales múltiples (cervical, dorsal y lumbar) por Staphylococcus aureus.
• Osteomielitis vertebral múltiple secundaria. Abscesos del psoas bilateral.
• Artrosis severa de articulación coxo-femoral izquierda.
• Tetraparesia aguda secundaria a abscesos epidurales.

Varón de 66 años , natural de Reino Unido , sin alergias medicamentosas , ex-fumador y consumidor habitual de cerveza y vino a diario . No presenta antecedentes médicos de interés . Como antecedentes quirúrgicos destacan : vasectomía , varices , amigdalectomía . No realiza ningún tratamiento habitual . En el último año presenta dolor de intensidad leve-moderado a nivel de cadera izquierda , con incremento súbito del dolor en las 2-3 últimas semanas , incluso en reposo , necesitando de analgesia ambulatoria . Una semana después , acude a Urgencias de nuestro hospital al no existir mejoría del cuadro y asociarse dolor intenso en columna dorso- lumbar con dificultad para la deambulación . Tras el hallazgo de artrosis severa en la cadera izquierda , es dado de alta a domicilio con tratamiento sintomático ( tapentadol y celecoxib ) . A pesar de controlarse el dolor parcialmente , acude de nuevo a Urgencias por pérdida de fuerza brusca en las cuatro extremidades ( de predominio izquierdo ) de 72 horas de evolución . Se acompaña de síndrome confusional agudo con amnesia anterógrada y alucinaciones auditivas y visuales . Además se objetiva fibrilación auricular paroxística con respuesta ventricular rápida no conocida . y se realiza cardioversión farmacológica efectiva en el Área de Observación . A la exploración física se objetiva fiebre de hasta 38.5oC , con aceptable estado general , buena hidratación de piel y mucosas con leve tinte ictérico de mucosa conjuntival . Se visualizan telangiectasias sin eritema palmar . Tonos cardíacos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado . Abdomen anodino . Miembros inferiores con ligero edema pretibial . En la exploración neurológica : está consciente y orientado , sin alteraciones del lenguaje con pares craneales normales ; tetraparesia de predominio crural e izquierda ( MSD proximal y distal : 3/5 , MSI proximal y distal : 2/5 , MID proximal : 3/5 y MID distal : 2/5 , MII proximal y distal 2/5 ) ; ROT se encuentran globalmente débiles ; y reflejos cutáneos plantares flexores bilaterales ; no presenta amiotrofias ni alteraciones en la sensibilidad . No se puede explorar la marcja . En las pruebas complementarias realizadas al ingreso destacan : Hb 13.8 g / dl ; plaquetas 90.000 /mm3 ; leucocitos 12.900 /mm3 ( N 12.100 ) . En BQ : glucosa 100 mg / dl , Creatinina 1.3 mg / dl ; Na 128 mEq / l , K 3,66 mEq / l , Ca 9.3 mg / dl , AST 110 U / I , ALT 44 U / I , GGT 92 U / I , Bilirrubina total 2.61 mg / dl ( directa 1.74 mg / dl ) , PCR 267 mg / l ; resto de bioquímica y gasometría venosa normales . En Rx de tórax y abdomen no se objetivan hallazgos . TAC craneal sin hallazgos significativos y ecografía abdominal con colelitiasis . Se le solicito RNM de columna vertebral y se extrajeron hemocultivos y cultivos de orina . Diagnóstico diferencial El diagnóstico sindrómico de nuestro caso sería : tetraparesia aguda y síndrome febril en varón de 68 años . Los principales procesos a tener en cuenta ante este cuadro son : 1 ) Infecciosos : las bacterias serían los gérmenes más relacionados , destacando el Staphylococcus aureus o Mycobacterium tuberculosis ( aunque ésta suele dar un cuadro subagudo o crónico ) . Pueden producir daño medular por una mielitis directa o por diversos focos como osteomielitis vertebral , abscesos epidural , subdural o subaracnoideo . Otras bacterias a tener en cuenta son Treponema pallidum responsable de la sífilis terciaria y las causantes de meningitis : Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae . Dentro de los virus , podemos destacar el enterovirus , VHS-2 , VIH , aquellos transmitidos por artrópodos , VVZ , VEB , etc. aunque se suelen manifestar con un curso más subagudo . Una minoría de casos se relaciona con infecciones por hongos o parásitos , que por las características de nuestro caso , serían altamente improbables . 2 ) Los fenómenos vasculares implicados pueden ser infartos o hemorragias medulares , dándose con mayor frecuencia en aquellos con ciertas malformaciones congénitas . 3 ) Otro proceso que podría contribuir a la clínica de nuestro paciente sería la enfermedad osteoarticular degenerativa avanzada o hernias discales , aunque no justificaría la fiebre ni la rapidez del cuadro . 4 ) Las neoplasias como linfoma , leucemia o metástasis óseas serían otras entidades a descartar , con una forma de presentación atípica de las mismas . 5 ) Otras causas relacionadas con este cuadro son las enfermedades autoinmunes que dan lugar a mielitis transversa ( Behcet , SAF , LES , .. ) o inflamatorias como sarcoidosis , aunque nuestro paciente no parece cumplir criterios para ellas . Por último , debemos pensar en otras causas menos comunes ( alteraciones metabólicas hereditarias , hipopotasemia periódica familiar ) si después de un amplio estudio , no hemos llegado a un diagnóstico claro . Evolución Al ingreso tras la obtención de cultivos , se inicia antibioterapia empírica con ceftriaxona 2g/12h y levofloxacino 500/24h , que posteriormente se modifica a linezolid 600 mg/12h tras identificarse Staphylococcus aureus por técnica de MALDI-TOF en hemocultivos . Se le realiza RNM de columna vertebral donde se identifican varias colecciones epidurales tanto a nivel cervical ( C5-C7 ) como dorsal ( C7-T2 , T6-T7 , T10-T11 ) , anteriores y posteriores , con colapso del espacio subaracnoideo y compresión leve medular , así como alteración de la señal de las vértebras en los segmentos estudiados , y a nivel del segmento lumbar se visualiza un absceso epidural lumbar de L2 a L5 con compresión de las raíces de la cola de caballo , con edema óseo en L3 , L4 y L5 y foco de piomiositis paravertebral izquierdo en L5-S1 junto con 2 pequeños abscesos del psoas bilateral ( < 2 cm ) . La RNM craneal estaba dentro de los límites de la normalidad . Ante estos hallazgos en pruebas de imagen se decide intervención por Neurocirugía ( laminectomía múltiple a nivel de C3-C4 , T1 y L4-L5 y drenajes de colecciones epidurales ) . En cultivos de muestras de absceso epidural así como en hemocultivos se aíslan Staphyloccocus aureus MS , modificándose antibioterapia a cloxacilina 2 gr/4h . Se completa estudio con serologías a hepatitis , VIH , CMV , VEB , herpes virus y sífilis que fueron negativas y una ecocardiografía transtorácica con hallazgos de insuficiencia mitral y aórtica leve , FVI conservada y estudio negativo para endocarditis Once días después de la cirugía , presenta empeoramiento neurológico progresivo realizándose nueva RNM cérvico- dorsal donde se objetiva una fístula de LCR y colección epidural dorsal , por lo que es reintervenido ( reapertura dorsal y drenaje de colección epidural ) . Dos semanas después del ingreso , se objetiva franca mejoría clínica , analítica y radiológica de las colecciones a todos los niveles , así como negativización de los hemocultivos . Tras completar 6 semanas con cloxacilina a dosis altas , se modifica a vía oral con levofloxacino . Durante su evolución reaparece el dolor de características mecánicas a nivel de la cadera izquierda , solicitándose una RMN de dicha zona donde se aprecian cambios degenerativos en la articulación coxo-femoral izquierda , con derrame sinovial moderado y edema en psoas iliacos y obturadores externos y glúteo menor izquierdo . Además de probable infarto lineal en tercio proximal de la diáfisis femoral . Por lo que se decide prolongar el tratamiento antibiótico hasta completar 4 semanas más con ceftriaxona y levofloxacino . Al mes de finalizar antibioterapia se decide implantación de PTC de cadera izquierda , que se realiza sin complicaciones , estando el paciente actualmente deambulando y siendo independiente para sus actividades de la vida diaria Diagnóstico final • Abscesos epidurales múltiples ( cervical , dorsal y lumbar ) por Staphylococcus aureus . • Osteomielitis vertebral múltiple secundaria . Abscesos del psoas bilateral . • Artrosis severa de articulación coxo-femoral izquierda . • Tetraparesia aguda secundaria a abscesos epidurales .