Anamnesis
Se trata de una mujer de 64 años, sin antecedentes de interés ni comorbilidades con diagnóstico en noviembre de 2015 de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV (cT1a N3 M1). Presenta afectación costal y axilar extensa con estudio molecular negativo (EGFR no mutado, ALK y ROS-1 no traslocado, PD-L1 5%) que recibió tratamiento con cisplatino-pemetrexed desde diciembre hasta abril de 2016.
Tras 6 ciclos, inicia mantenimiento con pemetrexed en monoterapia con buena tolerancia.
En julio de 2016 presenta una progresión de la lesión costal, por lo que se realiza radioterapia local y se deriva a la unidad de ensayos clínicos del Hospital Fundación Jiménez Díaz. Se plantea a la paciente participar en un ensayo clínico con un inhibidor de PD-L1 en combinación con fármaco anti-VEGFR-2. Cumple los criterios e inicia tratamiento en agosto de 2016. Se aprecia respuesta parcial desde la primera TC en octubre de 2016, la cual mantiene hasta febrero de 2018. Como toxicidad al tratamiento, la paciente presentó un rash cutáneo grado I e insuficiencia suprarrenal grado II (ambos en relación con la medicación) que precisó de tratamiento sustitutivo con hidroaltesona 20 mg diarios.
El 2 de febrero de 2018, en respuesta parcial mantenida, acude al Servicio de Urgencias por cuadro emético y diarreico de heces no patológicos de 3 días de duración. Asocia así mismo dolor abdominal, cefalea intensa, astenia y deterioro funcional. A su llegada, se constata un pico febril de 38,5 oC; en la exploración física destaca sudoración profusa y hemodinámicamente hipotensa (87/55), todo ello se justificó como una crisis suprarrenal por aumento de los requerimientos de corticoide en una situación de estrés metabólico. A pesar de todo, la paciente mantenía un buen estado general y no se evidenciaron alteraciones en exploración neurológica. Se tomaron hemocultivos, coprocultivos y se realizó una radiografía de tórax sin anomalías.
Se realiza lavado nasal, resultando positivo para virus de la gripe AH3. Ingresa, por tanto, en el Servicio de Oncología Médica, iniciándose tratamiento con oseltamivir e hidrocortisona a altas dosis, con estabilización tensional y mejoría clínica inicial, quedándose afebril a las 48 horas de ingreso.
El 8 de febrero se objetiva elevación de tensión arterial progresiva y mantenida durante 24 horas (sin hipertensión arterial previa conocida), y esa misma noche presenta un episodio de hipertensión con cifras de 210/110 con cefalea occipital bilateral. La paciente relata inicialmente fosfenos y una hora después una amaurosis bilateral progresiva.

Exploración física
Consciente, bradipsíquica, pero sin alteración en la compresión ni de la emisión del lenguaje, con reflejo de amenaza abolido bilateral, dextroversión de la mirada y giro cervical derecho. Se evidencia la amaurosis bilateral. Motilidad ocular extrínseca conservada a la orden verbal, sin signos focales a la exploración de los pares craneales. Fuerza y sensibilidad en las cuatro extremidades conservada. Sin dismetría o disdiadococinesia. Marcha no explorada, pero sin signos meníngeos.

Pruebas complementarias
Se realiza una analítica que descartar desordenes metabólicos, simultáneamente se solicita de forma urgente una TC de cráneo y una valoración por Servicio de Neurología; no obstante presenta súbitamente una crisis tónico-clónica generalizada que requiere 5 mg de diazepam vía intravenosa para su control.
En la TC se evidencian lesiones hipodensas parietooccipitales bilaterales, con afectación subcortical a nivel parietal y corticosubcortical a nivel occipital.
Los hallazgos se confirman en una resonancia cerebral verificando que dichas lesiones presentan un comportamiento hipointenso en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR, sin restricción franca de la difusión y sin realce tras contraste. Los hallazgos son consistentes con la sospecha previa de síndrome de encefalopatía posterior reversible o PRES y por su distribución y comportamiento de señal no son sugestivas de lesiones isquémicas agudas. Igualmente, no se aprecian focos de hemorragia y no se identifican signos sospechosos de afectación secundaria.

Diagnóstico
Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible en paciente con adenocarcinoma de pulmón estadio IV en tratamiento con anti PD-L1 combinado con antiangiogénicos.

Tratamiento
Ante la sospecha de un síndrome de encefalopatía posterior reversible se decide optimizar el control tensional con la introducción de urapidil intravenoso y se inicia tratamiento con levetiracetam. Se traslada a la paciente a la unidad de ictus para vigilancia estricta hemodinámica, donde ingresa el 9 de febrero. Igualmente se reducen las dosis de corticoides administradas desde el ingreso.

Evolución
Se alcanza un buen control tensional, por lo que se procede a la suspensión del tratamiento con urapidil intravenoso. Progresivamente la paciente recupera la visión bilateral con mejoría de la agudeza hasta su normalización dos semanas después del inicio del PRES. Vuelve a la planta de Oncología donde precisó de introducir progresivamente antihipertensivos para alcanzar un adecuado control tensional siendo necesarios cuatro fármacos (enalapril, amlodipino, labetalol y doxazosina).
Tras ajuste del resto de la medicación y adecuadas medidas higienodietéticas, se mantiene en tratamiento con enalapril únicamente con muy buen control, siendo posible dar de alta a la paciente el 23 de febrero asintomática neurológicamente. Previo al alta, se realiza una RM cerebral de control con mejoría de las lesiones descritas previamente y una TC toracoabdominopélvico en la que además se constata una progresión de la enfermedad.
Anamnesis Se trata de una mujer de 64 años , sin antecedentes de interés ni comorbilidades con diagnóstico en noviembre de 2015 de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV ( cT1a N3 M1 ) . Presenta afectación costal y axilar extensa con estudio molecular negativo ( EGFR no mutado , ALK y ROS-1 no traslocado , PD-L1 5% ) que recibió tratamiento con cisplatino-pemetrexed desde diciembre hasta abril de 2016 . Tras 6 ciclos , inicia mantenimiento con pemetrexed en monoterapia con buena tolerancia . En julio de 2016 presenta una progresión de la lesión costal , por lo que se realiza radioterapia local y se deriva a la unidad de ensayos clínicos del Hospital Fundación Jiménez Díaz . Se plantea a la paciente participar en un ensayo clínico con un inhibidor de PD-L1 en combinación con fármaco anti-VEGFR-2 . Cumple los criterios e inicia tratamiento en agosto de 2016 . Se aprecia respuesta parcial desde la primera TC en octubre de 2016 , la cual mantiene hasta febrero de 2018 . Como toxicidad al tratamiento , la paciente presentó un rash cutáneo grado I e insuficiencia suprarrenal grado II ( ambos en relación con la medicación ) que precisó de tratamiento sustitutivo con hidroaltesona 20 mg diarios . El 2 de febrero de 2018 , en respuesta parcial mantenida , acude al Servicio de Urgencias por cuadro emético y diarreico de heces no patológicos de 3 días de duración . Asocia así mismo dolor abdominal , cefalea intensa , astenia y deterioro funcional . A su llegada , se constata un pico febril de 38,5 oC ; en la exploración física destaca sudoración profusa y hemodinámicamente hipotensa ( 87/55 ) , todo ello se justificó como una crisis suprarrenal por aumento de los requerimientos de corticoide en una situación de estrés metabólico . A pesar de todo , la paciente mantenía un buen estado general y no se evidenciaron alteraciones en exploración neurológica . Se tomaron hemocultivos , coprocultivos y se realizó una radiografía de tórax sin anomalías . Se realiza lavado nasal , resultando positivo para virus de la gripe AH3 . Ingresa , por tanto , en el Servicio de Oncología Médica , iniciándose tratamiento con oseltamivir e hidrocortisona a altas dosis , con estabilización tensional y mejoría clínica inicial , quedándose afebril a las 48 horas de ingreso . El 8 de febrero se objetiva elevación de tensión arterial progresiva y mantenida durante 24 horas ( sin hipertensión arterial previa conocida ) , y esa misma noche presenta un episodio de hipertensión con cifras de 210/110 con cefalea occipital bilateral . La paciente relata inicialmente fosfenos y una hora después una amaurosis bilateral progresiva . Exploración física Consciente , bradipsíquica , pero sin alteración en la compresión ni de la emisión del lenguaje , con reflejo de amenaza abolido bilateral , dextroversión de la mirada y giro cervical derecho . Se evidencia la amaurosis bilateral . Motilidad ocular extrínseca conservada a la orden verbal , sin signos focales a la exploración de los pares craneales . Fuerza y sensibilidad en las cuatro extremidades conservada . Sin dismetría o disdiadococinesia . Marcha no explorada , pero sin signos meníngeos . Pruebas complementarias Se realiza una analítica que descartar desordenes metabólicos , simultáneamente se solicita de forma urgente una TC de cráneo y una valoración por Servicio de Neurología ; no obstante presenta súbitamente una crisis tónico-clónica generalizada que requiere 5 mg de diazepam vía intravenosa para su control . En la TC se evidencian lesiones hipodensas parietooccipitales bilaterales , con afectación subcortical a nivel parietal y corticosubcortical a nivel occipital . Los hallazgos se confirman en una resonancia cerebral verificando que dichas lesiones presentan un comportamiento hipointenso en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2 y FLAIR , sin restricción franca de la difusión y sin realce tras contraste . Los hallazgos son consistentes con la sospecha previa de síndrome de encefalopatía posterior reversible o PRES y por su distribución y comportamiento de señal no son sugestivas de lesiones isquémicas agudas . Igualmente , no se aprecian focos de hemorragia y no se identifican signos sospechosos de afectación secundaria . Diagnóstico Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible en paciente con adenocarcinoma de pulmón estadio IV en tratamiento con anti PD-L1 combinado con antiangiogénicos . Tratamiento Ante la sospecha de un síndrome de encefalopatía posterior reversible se decide optimizar el control tensional con la introducción de urapidil intravenoso y se inicia tratamiento con levetiracetam . Se traslada a la paciente a la unidad de ictus para vigilancia estricta hemodinámica , donde ingresa el 9 de febrero . Igualmente se reducen las dosis de corticoides administradas desde el ingreso . Evolución Se alcanza un buen control tensional , por lo que se procede a la suspensión del tratamiento con urapidil intravenoso . Progresivamente la paciente recupera la visión bilateral con mejoría de la agudeza hasta su normalización dos semanas después del inicio del PRES . Vuelve a la planta de Oncología donde precisó de introducir progresivamente antihipertensivos para alcanzar un adecuado control tensional siendo necesarios cuatro fármacos ( enalapril , amlodipino , labetalol y doxazosina ) . Tras ajuste del resto de la medicación y adecuadas medidas higienodietéticas , se mantiene en tratamiento con enalapril únicamente con muy buen control , siendo posible dar de alta a la paciente el 23 de febrero asintomática neurológicamente . Previo al alta , se realiza una RM cerebral de control con mejoría de las lesiones descritas previamente y una TC toracoabdominopélvico en la que además se constata una progresión de la enfermedad .