Anamnesis
Varón de 65 años de edad que ingresa en el Servicio de Neurología para el estudio de disestesias en brazos y piernas.Antecedentes personales: hipertensión arterial, exfumador desde hace un año, con un índice acumulado de 100 paquetes-año, cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio de localización lateral grado I de la clasificación de Killip hace un año, con revascularización mediante implante de un stent farmacoactivo en el segmento D1 de la arteria diagonal y anemia leve de perfil ferropénico. Jubilado, trabajó en la construcción, presenta buena situación basal y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Como medicación habitual toma ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, clopidogrel 75 mg/24 h, enalapril 2,5 mg/12 h, atorvastatina 20 mg/24 h, atenolol 50 mg/12 h, omeprazol 20 mg/24 h, nitroglicerina en parches transdérmicos durante 12 horas al día y zolpidem 10 mg previamente al descanso nocturno. El paciente refiere presentar desde hace 7 meses sensación disestésica tipo quemazón en los pies (predominantemente en el borde interno de las zonas plantares, primer dedo y primer espacio interdigital), así como en las muñecas y los antebrazos, que es constante, con fluctuaciones en intensidad a lo largo del día, y que empeora durante la noche. De manera asociada, dice presentar dolor tipo ardor en el hemitórax izquierdo, que se irradia hacia el hombro izquierdo, fluctuante a lo largo del día, sin cortejo vegetativo asociado, y que no le recuerda al dolor previo asociado a cardiopatía isquémica. El inicio de la clínica fue agudo (no brusco), sin progresión clínica significativa. Niega relación temporal con cambios en la medicación, ingesta de tóxicos, procesos infecciosos o cualquier otro evento. Veinte días antes al ingreso hospitalario se introdujo tratamiento con pregabalina, tramadol y amitriptilina en pauta ascendente, sin aparente respuesta inicial. Presenta alteración anímica desde hace 6 meses, con irritabilidad marcada.

Exploración física
Temperatura 36 oC. Tensión arterial 147/92 mmHg. Frecuencia cardiaca 94 lpm. Saturación de oxígeno 96% basal. Ligera palidez cutáneo-mucosa. Resto sin hallazgos significativos. Exploración neurológica: destaca la presencia de hipoestesia tactoalgésica en ambos pies hasta el nivel inframaleolar, predominantemente a nivel del borde plantar interno, con disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en el pie izquierdo. Los reflejos de estiramiento muscular están conservados en los miembros inferiores (++/++++) y son ligeramente hipoactivos en los miembros superiores (+/++++), simétricos. Resto de la exploración neurológica (funciones corticales, pares craneales, sistema motor, resto de exploración sensitiva, exploración del cerebelo, marcha, signos meníngeos) sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Bioquímica general: sin alteraciones, incluyendo creatinina 0,69 mg/dl, calcio 9,1 mg/dl, proteína C reactiva (PCR) < 0,3 mg/dl. Hemograma: hemoglobina 10,9 g/dl, volumen corpuscular medio 90,7 fl, hemoglobina corpuscular media 28,7 pg, velocidad de sedimentación globular 80 mm/h, resto sin alteraciones. Perfil férrico: ferritina 12 ng/ml, hierro 82 μg/dl, transferrina 340 mg/dl, capacidad total de fijación del hierro 479 μg/dl, saturación de transferrina 17,1%. Niveles de vitamina B 12 y ácido fólico, así como coagulación, sistemático de orina y estudio de autoinmunidad sin alteraciones.
• Estudio electroforético: presencia de una banda monoclonal en fracción beta (11%) y de otra banda monoclonal en fracción gamma (2%).
• Niveles de inmunoglobulinas (Ig): elevación de los niveles de IgA (1.400 mg/dl; parámetros normales entre 70 y 400 mg/dl). Niveles de IgG e IgMdentro de los límites normales.
• Inmunofijación en suero. IgA: 2 bandas monoclonales de diferente intensidad; kappa: 2 bandas monoclonales de diferente intensidad. IgM, IgG y lambda: normales.
• Inmunofijación en orina: sin alteraciones.
• Citología de médula ósea: aspirado de médula ósea infiltrado por un 13% de células plasmáticas atípicas.
• Biopsia de médula ósea: la estructura es reconocible, pero se observa distorsionada por un infiltrado de células plasmáticas con atipia leve, que se dispone en nidos, además de forma perivascular y que se extiende al intersticio adyacente. La inmunohistoquímica muestra relación kappa/lambda > 20: 1. Conclusión: médula ósea con imagen sugestiva de infiltración por mieloma múltiple.
• Inmunofenotipo celular: población de células plasmáticas 3% con inmunofenotipo y relación entre plasmáticas normales y patológicas anormal.
• Electromiografía (EMG): polineuropatía axonal leve en los miembros inferiores.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 90 lpm; imagen compatible con infarto antiguo anteroseptal. • Serologías: Borrelia IgG negativo. VHB,Ag-HBs negativo; IgG anti-HBc positivo 4.09; anti-HBe negativo; anti- HBs positivo 77,1. VHC: anticuerpos negativos. VIH (1,2): anticuerpo y antígeno negativo. Rosa de Bengala negativo. Treponema, IgG negativo.
• Marcadores tumorales: discreta elevación de beta-2-microglobulina (2,8 mg/l; parámetros normales entre 0,8 y 2,2 mg/l). Resto (alfa-fetoproteína, antígeno prostático específico, gastrina, CEA, CA 15.3, CA 125, CA 19.9, CA 72.4, Cyfra 21.1, enolasa neuroespecífica, calcitonina) sin alteraciones.
• Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral): sin alteraciones significativas.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco- abdominal: se objetivan algunos pequeños ganglios axilares izquierdos, mediastínicos, de troncos supraaórticos, pretraqueales, precarínicos y paraaórticos de morfología normal. Ninguna alteración relevante.
• Serie ósea radiológica: no se visualizan lesiones líticas ni ninguna otra alteración relevante.

Diagnóstico
• Mieloma múltiple quiescente.
• Polineuropatía axonal en los miembros inferiores en relación con el mieloma múltiple.

Tratamiento y evolución
Para el tratamiento sintomático de las parestesias se ajustó el tratamiento con pregabalina 150 mg/12 h, amitriptilina 25 mg/24 h e ibuprofeno 600 mg a demanda hasta un máximo de cada 8 horas, con mejoría significativa. En cuanto al mieloma múltiple, se decidió, en consenso con el Servicio de Hematología del hospital, no iniciar tratamiento etiológico y observar la evolución, además de solicitar una biopsia de grasa abdominal para descartar amiloidosis asociada al mieloma, de cuyo resultado queda pendiente.
Anamnesis Varón de 65 años de edad que ingresa en el Servicio de Neurología para el estudio de disestesias en brazos y piernas . Antecedentes personales : hipertensión arterial , exfumador desde hace un año , con un índice acumulado de 100 paquetes-año , cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio de localización lateral grado I de la clasificación de Killip hace un año , con revascularización mediante implante de un stent farmacoactivo en el segmento D1 de la arteria diagonal y anemia leve de perfil ferropénico . Jubilado , trabajó en la construcción , presenta buena situación basal y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria . Como medicación habitual toma ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h , clopidogrel 75 mg/24 h , enalapril 2,5 mg/12 h , atorvastatina 20 mg/24 h , atenolol 50 mg/12 h , omeprazol 20 mg/24 h , nitroglicerina en parches transdérmicos durante 12 horas al día y zolpidem 10 mg previamente al descanso nocturno . El paciente refiere presentar desde hace 7 meses sensación disestésica tipo quemazón en los pies ( predominantemente en el borde interno de las zonas plantares , primer dedo y primer espacio interdigital ) , así como en las muñecas y los antebrazos , que es constante , con fluctuaciones en intensidad a lo largo del día , y que empeora durante la noche . De manera asociada , dice presentar dolor tipo ardor en el hemitórax izquierdo , que se irradia hacia el hombro izquierdo , fluctuante a lo largo del día , sin cortejo vegetativo asociado , y que no le recuerda al dolor previo asociado a cardiopatía isquémica . El inicio de la clínica fue agudo ( no brusco ) , sin progresión clínica significativa . Niega relación temporal con cambios en la medicación , ingesta de tóxicos , procesos infecciosos o cualquier otro evento . Veinte días antes al ingreso hospitalario se introdujo tratamiento con pregabalina , tramadol y amitriptilina en pauta ascendente , sin aparente respuesta inicial . Presenta alteración anímica desde hace 6 meses , con irritabilidad marcada . Exploración física Temperatura 36 oC. Tensión arterial 147/92 mmHg . Frecuencia cardiaca 94 lpm . Saturación de oxígeno 96% basal . Ligera palidez cutáneo-mucosa . Resto sin hallazgos significativos . Exploración neurológica : destaca la presencia de hipoestesia tactoalgésica en ambos pies hasta el nivel inframaleolar , predominantemente a nivel del borde plantar interno , con disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en el pie izquierdo . Los reflejos de estiramiento muscular están conservados en los miembros inferiores ( + + /++++ ) y son ligeramente hipoactivos en los miembros superiores ( + /++++ ) , simétricos . Resto de la exploración neurológica ( funciones corticales , pares craneales , sistema motor , resto de exploración sensitiva , exploración del cerebelo , marcha , signos meníngeos ) sin alteraciones . Pruebas complementarias • Bioquímica general : sin alteraciones , incluyendo creatinina 0,69 mg / dl , calcio 9,1 mg / dl , proteína C reactiva ( PCR ) < 0,3 mg / dl . Hemograma : hemoglobina 10,9 g / dl , volumen corpuscular medio 90,7 fl , hemoglobina corpuscular media 28,7 pg , velocidad de sedimentación globular 80 mm / h , resto sin alteraciones . Perfil férrico : ferritina 12 ng / ml , hierro 82 μg / dl , transferrina 340 mg / dl , capacidad total de fijación del hierro 479 μg / dl , saturación de transferrina 17,1% . Niveles de vitamina B 12 y ácido fólico , así como coagulación , sistemático de orina y estudio de autoinmunidad sin alteraciones . • Estudio electroforético : presencia de una banda monoclonal en fracción beta ( 11% ) y de otra banda monoclonal en fracción gamma ( 2% ) . • Niveles de inmunoglobulinas ( Ig ): elevación de los niveles de IgA ( 1.400 mg / dl ; parámetros normales entre 70 y 400 mg / dl ) . Niveles de IgG e IgMdentro de los límites normales . • Inmunofijación en suero . IgA : 2 bandas monoclonales de diferente intensidad ; kappa : 2 bandas monoclonales de diferente intensidad . IgM , IgG y lambda : normales . • Inmunofijación en orina : sin alteraciones . • Citología de médula ósea : aspirado de médula ósea infiltrado por un 13% de células plasmáticas atípicas . • Biopsia de médula ósea : la estructura es reconocible , pero se observa distorsionada por un infiltrado de células plasmáticas con atipia leve , que se dispone en nidos , además de forma perivascular y que se extiende al intersticio adyacente . La inmunohistoquímica muestra relación kappa / lambda > 20 : 1 . Conclusión : médula ósea con imagen sugestiva de infiltración por mieloma múltiple . • Inmunofenotipo celular : población de células plasmáticas 3% con inmunofenotipo y relación entre plasmáticas normales y patológicas anormal . • Electromiografía ( EMG ): polineuropatía axonal leve en los miembros inferiores . • Electrocardiograma ( ECG ): ritmo sinusal a 90 lpm ; imagen compatible con infarto antiguo anteroseptal . • Serologías : Borrelia IgG negativo . VHB , Ag-HBs negativo ; IgG anti-HBc positivo 4.09 ; anti-HBe negativo ; anti- HBs positivo 77,1 . VHC : anticuerpos negativos . VIH ( 1,2 ): anticuerpo y antígeno negativo . Rosa de Bengala negativo . Treponema , IgG negativo . • Marcadores tumorales : discreta elevación de beta-2-microglobulina ( 2,8 mg / l ; parámetros normales entre 0,8 y 2,2 mg / l ) . Resto ( alfa-fetoproteína , antígeno prostático específico , gastrina , CEA , CA 15.3 , CA 125 , CA 19.9 , CA 72.4 , Cyfra 21.1 , enolasa neuroespecífica , calcitonina ) sin alteraciones . • Radiografía de tórax ( posteroanterior y lateral ): sin alteraciones significativas . • Tomografía computarizada ( TC ) tóraco- abdominal : se objetivan algunos pequeños ganglios axilares izquierdos , mediastínicos , de troncos supraaórticos , pretraqueales , precarínicos y paraaórticos de morfología normal . Ninguna alteración relevante . • Serie ósea radiológica : no se visualizan lesiones líticas ni ninguna otra alteración relevante . Diagnóstico • Mieloma múltiple quiescente . • Polineuropatía axonal en los miembros inferiores en relación con el mieloma múltiple . Tratamiento y evolución Para el tratamiento sintomático de las parestesias se ajustó el tratamiento con pregabalina 150 mg/12 h , amitriptilina 25 mg/24 h e ibuprofeno 600 mg a demanda hasta un máximo de cada 8 horas , con mejoría significativa . En cuanto al mieloma múltiple , se decidió , en consenso con el Servicio de Hematología del hospital , no iniciar tratamiento etiológico y observar la evolución , además de solicitar una biopsia de grasa abdominal para descartar amiloidosis asociada al mieloma , de cuyo resultado queda pendiente .