Motivo de consulta
Alucinaciones.

Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de FA, DM-II, HTA, DLPM, hipotiroidismo. En tratamiento con sintrom 4 mg, enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg/12h, simvastatina 20 mg, Eutirox 100 mcg, omeprazol 20 mg, carvedilol 6.25 mg/12h, gliclazida 30 mg 2/24h, Lorazepam 1 mg/24h. Colecistectomizada.

Acude a la consulta de atención primaria acompañada por su hijo, nerviosa y angustiada, refiriendo que desde hace una semana presenta alucinaciones visuales nocturnas: ―veo gusanos que salen del cabecero de la cama‖. La paciente acude normalmente a consulta para control de sintrom y del resto de sus patologías de base y siempre viene sola.
Por otro lado, refiere desde hace semanas presenta el sueño fraccionado durante la noche asociado a disuria, poliuria y tenesmo vesical, así como sensación distérmica sin haberse puesto el termómetro. No otra clínica acompañante.

En la exploración física:
Adecuado estado general, consciente, orientada, colaboradora.
Tensión arterial 130/70. Temperatura 36 oC.
Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas. No disartria. No desviación de comisura bucal. Fuerza, sensibilidad y movilidad conservada en las 4 extremidades. Marcha conservada. Romberg sin alteraciones.
Cuando se profundiza en las alucinaciones refiere solo le ocurren al despertarse durante la noche y desaparecen al encender la luz. Reconoce que eso no es real. Se ha cambiado de habitación para dormir como mecanismo evitativo.
Eupneica en reposo, bien hidratada y perfundida.
Auscultación cardíaca: tonos arrítmicos a 80 lpm.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Sat O2 97%.
Abdomen globuloso, distendido. No doloroso, sin defensa abdominal. RHA presentes. PPR bilateral normal.
Miembros inferiores: no edemas, signos de IVC.
Se realiza combur test en el que se obtienen leucocitos y nitritos positivos.
Se solicita analítica con hemograma, bioquímica (incluidos iones, función hepática y renal), PCR, sistemático de orina y cultivo, hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico, treponema pallidum, hb glicosilada.

Enfoque familiar y comunitario
Paciente viuda desde hace unos 10 años que vive sola. Independiente para ABVD. Tiene un hijo que vive en la misma ciudad, en el bloque de al lado suyo y que convive con su esposa y sus 2 hijos de 9 y 13 años. Tienen muy buena relación entre ellos y se ven a diario.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Infección no complicada del tracto urinario.

Diagnóstico diferencial: inicio de una demencia, trastorno psiquiátrico, LOE cerebral, efecto secundario medicación, fiebre, epilepsia, insuficiencia renal...

Plan de acción y evolución
Se solicitó analítica como se ha indicado con anterioridad. Se pautó tratamiento con amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125 mg/8h durante 7 días y se modificó tratamiento hipnótico: disminuir durante 4-5 días a 1⁄2 comp Lorazepam y comenzar con 1⁄2 comp lormetazepam para posteriormente suspender Lorazepam y continuar con 1 comp lormetazepam por las noches. Vigilar si fiebre o si aparecen nuevos síntomas.

Evolución
Se citó a la paciente a la semana de iniciar el tratamiento antibiótico y de modificar el tratamiento hipnótico para igualmente tener el resultado de la analítica solicitada.
La analítica salió normal salvo en el sistemático de orina que indicaba la infección del tracto urinario ya conocida con cultivo positivo para E.Coli sensible a amoxicilina/clavulánico.
La paciente acudió esta vez sola a consulta y refería mejoría clínica de la disuria así como desaparición al segundo día de comenzar el tratamiento de la clínica de alucinaciones visuales por las que había consultado. Había vuelto a dormir en su habitación habitual.
Motivo de consulta Alucinaciones . Enfoque individual ( anamnesis , exploración , pruebas complementarias ) Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de FA , DM-II , HTA , DLPM , hipotiroidismo . En tratamiento con sintrom 4 mg , enalapril 20 mg / hidroclorotiazida 12.5 mg/12h , simvastatina 20 mg , Eutirox 100 mcg , omeprazol 20 mg , carvedilol 6.25 mg/12h , gliclazida 30 mg 2/24h , Lorazepam 1 mg/24h . Colecistectomizada . Acude a la consulta de atención primaria acompañada por su hijo , nerviosa y angustiada , refiriendo que desde hace una semana presenta alucinaciones visuales nocturnas : ―veo gusanos que salen del cabecero de la cama‖. La paciente acude normalmente a consulta para control de sintrom y del resto de sus patologías de base y siempre viene sola . Por otro lado , refiere desde hace semanas presenta el sueño fraccionado durante la noche asociado a disuria , poliuria y tenesmo vesical , así como sensación distérmica sin haberse puesto el termómetro . No otra clínica acompañante . En la exploración física : Adecuado estado general , consciente , orientada , colaboradora . Tensión arterial 130/70 . Temperatura 36 oC. Glasgow 15 . Pupilas isocóricas normorreactivas . No disartria . No desviación de comisura bucal . Fuerza , sensibilidad y movilidad conservada en las 4 extremidades . Marcha conservada . Romberg sin alteraciones . Cuando se profundiza en las alucinaciones refiere solo le ocurren al despertarse durante la noche y desaparecen al encender la luz . Reconoce que eso no es real . Se ha cambiado de habitación para dormir como mecanismo evitativo . Eupneica en reposo , bien hidratada y perfundida . Auscultación cardíaca : tonos arrítmicos a 80 lpm . Auscultación respiratoria : murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos . Sat O2 97% . Abdomen globuloso , distendido . No doloroso , sin defensa abdominal . RHA presentes . PPR bilateral normal . Miembros inferiores : no edemas , signos de IVC . Se realiza combur test en el que se obtienen leucocitos y nitritos positivos . Se solicita analítica con hemograma , bioquímica ( incluidos iones , función hepática y renal ) , PCR , sistemático de orina y cultivo , hormonas tiroideas , vitamina B12 , ácido fólico , treponema pallidum , hb glicosilada . Enfoque familiar y comunitario Paciente viuda desde hace unos 10 años que vive sola . Independiente para ABVD . Tiene un hijo que vive en la misma ciudad , en el bloque de al lado suyo y que convive con su esposa y sus 2 hijos de 9 y 13 años . Tienen muy buena relación entre ellos y se ven a diario . Juicio clínico ( listado de problemas , diagnóstico diferencial ) Infección no complicada del tracto urinario . Diagnóstico diferencial : inicio de una demencia , trastorno psiquiátrico , LOE cerebral , efecto secundario medicación , fiebre , epilepsia , insuficiencia renal ... Plan de acción y evolución Se solicitó analítica como se ha indicado con anterioridad . Se pautó tratamiento con amoxicilina 875 mg / ácido clavulánico 125 mg/8h durante 7 días y se modificó tratamiento hipnótico : disminuir durante 4-5 días a 1⁄2 comp Lorazepam y comenzar con 1⁄2 comp lormetazepam para posteriormente suspender Lorazepam y continuar con 1 comp lormetazepam por las noches . Vigilar si fiebre o si aparecen nuevos síntomas . Evolución Se citó a la paciente a la semana de iniciar el tratamiento antibiótico y de modificar el tratamiento hipnótico para igualmente tener el resultado de la analítica solicitada . La analítica salió normal salvo en el sistemático de orina que indicaba la infección del tracto urinario ya conocida con cultivo positivo para E.Coli sensible a amoxicilina / clavulánico . La paciente acudió esta vez sola a consulta y refería mejoría clínica de la disuria así como desaparición al segundo día de comenzar el tratamiento de la clínica de alucinaciones visuales por las que había consultado . Había vuelto a dormir en su habitación habitual .