Se trata de un paciente de 26 años que es derivado desde Unidad de Salud Mental (USM) para ingreso programado en Unidad de Media Estancia (UME). Entre sus antecedentes personales psiquiátricos destacan un ingreso en Unidad de Hospitalización Breve (UHB) en septiembre de 2016 (con 24 años) durante 29 días con juicio clínico al alta de "Trastorno psicótico no especificado (F29 de la CIE-10)" y "Consumo perjudicial de cannabis en remisión parcial temprana (F12.1 de la CIE-10)" siendo tratado con Aripripazol 30 mg, Zuclopentixol 200 mg, Risperidona 6 mg, Biperideno retard 4 mg y Diazepam 10 mg.

Posterior seguimiento en USM por psiquiatría, habiendo sido tratado con Diazepam (hasta 15 mg/día), Biperideno retard 4 mg y Palmitato de Paliperidona en diferentes presentaciones. Desde febrero de 2017, seguimiento también por psicología clínica y valorado por trabajadora social.

Sus antecedentes biográficos se caracterizan por vivir actualmente con su madre y abuela materna en domicilio familiar. Padres divorciados en 2008. Además, tiene una hermana mayor, nacida en 1988 con la que convivía anteriormente. Manifiesta buen apoyo de red social. No pareja sentimental (antigua relación de 7 años). Estudios hasta 2o de Bachillerato (inconcluso) y posee curso de submarinismo. Trabajos esporádicos como camarero y "gamer" remunerado, según refiere. No tiene ingresos propios en la actualidad ni se encuentra incapacitado civilmente. El consumo perjudicial de cannabis lo presenta desde los 18 años (3-5 "porros" semanales) acompañado de hábito alcohólico moderado, principalmente durante los fines de semana.

Acude acompañado de su padre a la entrevista inicial para ingreso en UME. El paciente viene presentando una evolución tórpida, sin remisión de clínica psicótica ni cese de hábito en el consumo de cannabis. Ha estado viviendo en casa de su madre con funcionamiento parcialmente desadaptado en cuanto al cumplimiento de horarios, no obstante, colabora en tareas domésticas y en el cuidado de su abuela. Según refiere el familiar, presenta desorganización de los hábitos del sueño, alimentación, actividades, etc. También comenta que muchos días no se toma la medicación o no se la toma correctamente respecto a la pauta. Todo esto, el paciente no lo desmiente y lo argumenta con sensación de apatía. Nula conciencia de enfermedad ("a mí no me pasa nada") y piensa que el cese en el consumo de cannabis no le va a reportar ningún beneficio. Aun así, acepta el ingreso en UME como positivo. Verbaliza espontáneamente presencia de "ideas raras" y alteraciones sensoperceptivas (que no accede a describir) sin ningún tipo de repercusión conductual.

En la exploración psicopatológica que se le realiza durante la entrevista el paciente se muestra consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Buen aspecto y cuidado personal en general. Reacciona apropiadamente a la entrevista. Conducta tranquila y relajada, aunque algo comedida. Habla poco en respuesta a las preguntas formuladas. Lenguaje sin alteraciones en forma y estructura del pensamiento. No clínica psicótica en primer plano. Hipotimia, anhedonia y abulia parcial; no impresiona de clínica afectiva mayor. Alteración de ritmo circadiano. Normorexia. Alucinaciones olfativas y cenestésicas. Se objetiva funcionamiento adecuado en relación paterno-filial, aunque el paciente se niega a recibir visitas de familiares a excepción de su hermana.

Los objetivos del ingreso que se plantea el equipo de la unidad con el paciente son:

  Limitar consumo de THC y establecer la relación entre éste y la clínica psicopatológica.
  Alcanzar estabilidad clínica.
  Trabajar conciencia de enfermedad.
  Comenzar tratamiento con Clozapina.
  Lograr una buena tolerancia y adherencia al tratamiento.

  PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Desde enfermería, se realiza valoración al ingreso y posterior atención al paciente.

  Etapa de Valoración

Se realiza según los patrones funcionales de M. Gordon.

  Patrón 1 – Percepción y mantenimiento de la salud. Buen aspecto y cuidado personal en general. El paciente tiene dificultades para seguir la pauta de medicación. Consumo de THC. Patrón alterado.
  Patrón 2 – Nutricional y metabólico. Alimentación variada, generalmente preparada por su madre o su abuela en el domicilio donde vive actualmente. Peso adecuado en relación a la talla. En las últimas semanas desorganización de horarios de las comidas.
  Patrón 3 – Eliminación. Buen tránsito intestinal.
  Patrón 4 – Actividad y ejercicio. Hasta hace poco estaba yendo tres veces a la semana a un gimnasio de su barrio. La mayor parte del día lo pasa en casa, viendo la televisión o simplemente tumbado en la cama. Patrón alterado.
  Patrón 5 – Sueño y descanso. Mala conservación de los biorritmos. Desajuste de las horas de descanso con cansancio y somnolencia diurna. Patrón alterado.
  Patrón 6 – Cognitivo y perceptivo. Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Reacciona apropiadamente a la entrevista. Conducta tranquila y relajada, aunque algo comedida.
  Patrón 7 – Autopercepción y autoconcepto. El paciente presenta dudas sobre la utilidad del ingreso en la unidad.
  Patrón 8 – Rol y relaciones. Se objetiva funcionamiento adecuado en relación paterno-filial, aunque el paciente se niega a recibir visitas de familiares a excepción de su hermana.
  Patrón 9 – Sexualidad y reproducción. Tuvo una relación de 7 años con una chica que terminó hace dos. Al preguntarle no refiere que esto haya influido en el curso de su enfermedad.
  Patrón 10 – Afrontamiento y tolerancia al estrés. Durante la entrevista se muestra tranquilo. No está muy de acuerdo con el ingreso, pero este no le genera malestar ni ansiedad significativos según nos comenta.
  Patrón 11 – Valores y creencias. No presenta datos de interés en cuanto a este patrón.

  Etapa de diagnóstico

Tras la valoración, detectamos los siguientes problemas usando la terminología de la NANDA-II:

  00079 Incumplimiento
  00097 Déficit de actividades recreativas
  00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
  00198 Trastorno del patrón del sueño

  Etapa de planificación

Se planifican los siguientes objetivos y actividades según las taxonomías NOC y NIC respectivamente:

00079 Incumplimiento

Objetivos NOC:

1300 Aceptación estado de salud

1601 Conducta de cumplimiento

1813 Conocimiento: Régimen terapéutico

Intervenciones NIC:

2380 Manejo de la medicación

4480 Facilitar la autorresponsabilidad

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividades:

  Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible.
  Revisar con el paciente las estrategias para controlar el régimen de la medicación.
  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

00097 Déficit de actividades recreativas

Objetivos NOC:

1503 Implicación social

1604 Participación en actividades de ocio

Intervenciones NIC:

4310 Terapia de actividad

5100 Potenciación de la socialización

5360 Terapia de entretenimiento

Actividades:

  Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
  Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos.
  Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la comunicación con los demás.
  Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.

00198 Trastorno del patrón del sueño

Objetivos NOC:

0003 Descanso

0004 Sueño

Intervenciones NIC:

2380 Manejo de la medicación

5880 Técnica de relajación

Actividades:

  Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, según corresponda.
  Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
  Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos.

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud

Objetivos NOC:

1603 Conducta de búsqueda de la salud

1700 Creencias sobre la salud

1902 Control del riesgo

Intervenciones NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento

5510 Educación para la salud

6610 Identificación del riesgo

Actividades:

  Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así con sus interrelaciones.
  Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
  Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo.

  Etapas de ejecución y evaluación

Desde el inicio de su estancia en la Unidad de Media Estancia comenta estabilidad de la clínica presentada al ingreso. Buena actitud con personal sanitario y resto de pacientes, así como buen desarrollo de actividades propuestas en la unidad. A nivel psicopatológico hace referencia a alucinación olfativa persistente que describe como un olor desagradable y fuerte; pese a ello no provoca angustia ni extrañeza, ni interfieren con el funcionamiento cotidiano. Presenta también biorritmos conservados. A nivel farmacológico, se comienza tratamiento con Clozapina, llegando hasta dosis de 75 mg por día sin efectos secundarios notables ni hallazgos patológicos en pruebas complementarias de control.
Se trata de un paciente de 26 años que es derivado desde Unidad de Salud Mental ( USM ) para ingreso programado en Unidad de Media Estancia ( UME ) . Entre sus antecedentes personales psiquiátricos destacan un ingreso en Unidad de Hospitalización Breve ( UHB ) en septiembre de 2016 ( con 24 años ) durante 29 días con juicio clínico al alta de " Trastorno psicótico no especificado ( F29 de la CIE-10 ) " y " Consumo perjudicial de cannabis en remisión parcial temprana ( F12.1 de la CIE-10 ) " siendo tratado con Aripripazol 30 mg , Zuclopentixol 200 mg , Risperidona 6 mg , Biperideno retard 4 mg y Diazepam 10 mg . Posterior seguimiento en USM por psiquiatría , habiendo sido tratado con Diazepam ( hasta 15 mg / día ) , Biperideno retard 4 mg y Palmitato de Paliperidona en diferentes presentaciones . Desde febrero de 2017 , seguimiento también por psicología clínica y valorado por trabajadora social . Sus antecedentes biográficos se caracterizan por vivir actualmente con su madre y abuela materna en domicilio familiar . Padres divorciados en 2008 . Además , tiene una hermana mayor , nacida en 1988 con la que convivía anteriormente . Manifiesta buen apoyo de red social . No pareja sentimental ( antigua relación de 7 años ) . Estudios hasta 2o de Bachillerato ( inconcluso ) y posee curso de submarinismo . Trabajos esporádicos como camarero y " gamer " remunerado , según refiere . No tiene ingresos propios en la actualidad ni se encuentra incapacitado civilmente . El consumo perjudicial de cannabis lo presenta desde los 18 años ( 3-5 " porros " semanales ) acompañado de hábito alcohólico moderado , principalmente durante los fines de semana . Acude acompañado de su padre a la entrevista inicial para ingreso en UME . El paciente viene presentando una evolución tórpida , sin remisión de clínica psicótica ni cese de hábito en el consumo de cannabis . Ha estado viviendo en casa de su madre con funcionamiento parcialmente desadaptado en cuanto al cumplimiento de horarios , no obstante , colabora en tareas domésticas y en el cuidado de su abuela . Según refiere el familiar , presenta desorganización de los hábitos del sueño , alimentación , actividades , etc. También comenta que muchos días no se toma la medicación o no se la toma correctamente respecto a la pauta . Todo esto , el paciente no lo desmiente y lo argumenta con sensación de apatía . Nula conciencia de enfermedad ( " a mí no me pasa nada " ) y piensa que el cese en el consumo de cannabis no le va a reportar ningún beneficio . Aun así , acepta el ingreso en UME como positivo . Verbaliza espontáneamente presencia de " ideas raras " y alteraciones sensoperceptivas ( que no accede a describir ) sin ningún tipo de repercusión conductual . En la exploración psicopatológica que se le realiza durante la entrevista el paciente se muestra consciente y orientado en tiempo , espacio y persona . Buen aspecto y cuidado personal en general . Reacciona apropiadamente a la entrevista . Conducta tranquila y relajada , aunque algo comedida . Habla poco en respuesta a las preguntas formuladas . Lenguaje sin alteraciones en forma y estructura del pensamiento . No clínica psicótica en primer plano . Hipotimia , anhedonia y abulia parcial ; no impresiona de clínica afectiva mayor . Alteración de ritmo circadiano . Normorexia . Alucinaciones olfativas y cenestésicas . Se objetiva funcionamiento adecuado en relación paterno-filial , aunque el paciente se niega a recibir visitas de familiares a excepción de su hermana . Los objetivos del ingreso que se plantea el equipo de la unidad con el paciente son : Limitar consumo de THC y establecer la relación entre éste y la clínica psicopatológica . Alcanzar estabilidad clínica . Trabajar conciencia de enfermedad . Comenzar tratamiento con Clozapina . Lograr una buena tolerancia y adherencia al tratamiento . PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Desde enfermería , se realiza valoración al ingreso y posterior atención al paciente . Etapa de Valoración Se realiza según los patrones funcionales de M. Gordon . Patrón 1 – Percepción y mantenimiento de la salud . Buen aspecto y cuidado personal en general . El paciente tiene dificultades para seguir la pauta de medicación . Consumo de THC . Patrón alterado . Patrón 2 – Nutricional y metabólico . Alimentación variada , generalmente preparada por su madre o su abuela en el domicilio donde vive actualmente . Peso adecuado en relación a la talla . En las últimas semanas desorganización de horarios de las comidas . Patrón 3 – Eliminación . Buen tránsito intestinal . Patrón 4 – Actividad y ejercicio . Hasta hace poco estaba yendo tres veces a la semana a un gimnasio de su barrio . La mayor parte del día lo pasa en casa , viendo la televisión o simplemente tumbado en la cama . Patrón alterado . Patrón 5 – Sueño y descanso . Mala conservación de los biorritmos . Desajuste de las horas de descanso con cansancio y somnolencia diurna . Patrón alterado . Patrón 6 – Cognitivo y perceptivo . Consciente y orientado en tiempo , espacio y persona . Reacciona apropiadamente a la entrevista . Conducta tranquila y relajada , aunque algo comedida . Patrón 7 – Autopercepción y autoconcepto . El paciente presenta dudas sobre la utilidad del ingreso en la unidad . Patrón 8 – Rol y relaciones . Se objetiva funcionamiento adecuado en relación paterno-filial , aunque el paciente se niega a recibir visitas de familiares a excepción de su hermana . Patrón 9 – Sexualidad y reproducción . Tuvo una relación de 7 años con una chica que terminó hace dos . Al preguntarle no refiere que esto haya influido en el curso de su enfermedad . Patrón 10 – Afrontamiento y tolerancia al estrés . Durante la entrevista se muestra tranquilo . No está muy de acuerdo con el ingreso , pero este no le genera malestar ni ansiedad significativos según nos comenta . Patrón 11 – Valores y creencias . No presenta datos de interés en cuanto a este patrón . Etapa de diagnóstico Tras la valoración , detectamos los siguientes problemas usando la terminología de la NANDA-II : 00079 Incumplimiento 00097 Déficit de actividades recreativas 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 00198 Trastorno del patrón del sueño Etapa de planificación Se planifican los siguientes objetivos y actividades según las taxonomías NOC y NIC respectivamente : 00079 Incumplimiento Objetivos NOC : 1300 Aceptación estado de salud 1601 Conducta de cumplimiento 1813 Conocimiento : Régimen terapéutico Intervenciones NIC : 2380 Manejo de la medicación 4480 Facilitar la autorresponsabilidad 5616 Enseñanza : medicamentos prescritos Actividades : Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación . Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible . Revisar con el paciente las estrategias para controlar el régimen de la medicación . Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente . 00097 Déficit de actividades recreativas Objetivos NOC : 1503 Implicación social 1604 Participación en actividades de ocio Intervenciones NIC : 4310 Terapia de actividad 5100 Potenciación de la socialización 5360 Terapia de entretenimiento Actividades : Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades . Animar al paciente a desarrollar relaciones . Fomentar la implicación en intereses totalmente nuevos . Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la comunicación con los demás . Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente . 00198 Trastorno del patrón del sueño Objetivos NOC : 0003 Descanso 0004 Sueño Intervenciones NIC : 2380 Manejo de la medicación 5880 Técnica de relajación Actividades : Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad , según corresponda . Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente . Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los fármacos . 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud Objetivos NOC : 1603 Conducta de búsqueda de la salud 1700 Creencias sobre la salud 1902 Control del riesgo Intervenciones NIC : 5230 Aumentar el afrontamiento 5510 Educación para la salud 6610 Identificación del riesgo Actividades : Identificar los riesgos biológicos , ambientales y conductuales , así con sus interrelaciones . Identificar las estrategias de afrontamiento típicas . Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo . Etapas de ejecución y evaluación Desde el inicio de su estancia en la Unidad de Media Estancia comenta estabilidad de la clínica presentada al ingreso . Buena actitud con personal sanitario y resto de pacientes , así como buen desarrollo de actividades propuestas en la unidad . A nivel psicopatológico hace referencia a alucinación olfativa persistente que describe como un olor desagradable y fuerte ; pese a ello no provoca angustia ni extrañeza , ni interfieren con el funcionamiento cotidiano . Presenta también biorritmos conservados . A nivel farmacológico , se comienza tratamiento con Clozapina , llegando hasta dosis de 75 mg por día sin efectos secundarios notables ni hallazgos patológicos en pruebas complementarias de control .