Una mujer de 43 años de edad, aseadora de camiones de carga en el puerto de Lirquén fue enviada desde un hospital periférico con la historia de aparición brusca de fiebre elevada, calofríos, malestar general y disnea severa desde hacía ya 7 días. Tenía el antecedente de ser fumadora de 20 paquetes/año y relataba tener disnea progresiva de un año de evolución acompañada de tos seca.

Al examen físico, estaba febril, con temperatura de 38°C, polipneica, cianosis periférica e hipocratismo digital. El examen torácico mostraba crepitaciones tipo velcro bilateral.

El laboratorio general mostraba una LDH de 670 UI/l, falla respiratoria hipoxémica grave con una PaO2 de 51,9 mmHg respirando 50% de oxígeno suplementario; una diferencia alvéolo-arterial de PO2 de 49,6 mm Hg, recuento de leucocitos de 4.940 /mm3, proteína C reactiva de 1 mg/ml y procalcitonina de 0,05 μg/l. Función renal y hepática normales.

La radiografía de tórax de ese momento mostraba un infiltrado difuso bilateral sin derrame pleural ni cardiomegalia y el ecocardiograma mostró solo una leve dilatación de la aurícula izquierda con buena función biventricular.

Se hizo el diagnóstico preliminar de neumonía multilobar de etiología viral, ya que era mediados del mes de junio y, por lo tanto, temporada de Influenza en nuestro país. Se inició tratamiento con oseltamivir, broncodilatadores y a pesar de las guías clínicas en contra, esteroides a dosis de 100 mg de cortisol ev cada 8 h. Subsecuentemente, tanto el panel viral para influenza, parainfluenza y otros virus respiratorios como el examen para VIH fueron negativos.

Una tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TACAR) mostraba atenuación en imagen de vidrio deslustrado difusa, bilateral con engrosamiento septal también difuso, patrón conocido como crazy paving, con conservación de los volúmenes pulmonares. La paciente se mantuvo en falla respiratoria y enfrentados a una probable exacerbación de una fibrosis pulmonar idiopática, recibió tres bolos de 1 g de metilprednisolona seguidos de prednisona en dosis de 1 mg/kg diario, sin ninguna mejoría luego de 23 días de terapia.

Los exámenes funcionales respiratorios mostraron un patrón restrictivo leve en la espirometría con una CVF de 1,87 l (69%) un VEF1 de 1,86 l (73%) y una severa limitación al ejercicio, logrando caminar solo 258 m en 6 min (68%) con desaturación de la hemoglobina a 68% al final del examen. En esa oportunidad fue imposible realizar un estudio de difusión de monóxido de carbono (DLCO).

Una videobroncoscopía fue normal y en el lavado broncoalveolar no se encontró gérmenes ni células neoplásicas. Ante una paciente grave, que no respondía al tratamiento instaurado, se decidió realizar una biopsia quirúrgica por videotoracoscopía. En la pieza operatoria se demostró mantención de la arquitectura pulmonar con alvéolos llenos de material amorfo eosinófilo que se teñía positivamente con Ácido Peryódico de Schiff (PAS), hallazgos consistentes con el diagnóstico de Proteinosis Alveolar Pulmonar.

El postoperatorio fue tórpido requiriendo de apoyo con ventilación mecánica no invasiva; hizo neumotórax bilateral instalándose drenaje pleural bilateral aumento de los parámetros inflamatorios con una imagen de consolidación cavitada en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo por lo que se agregó terapia antibiótica en base a meropenem y vancomicina.

Una vez recuperada del cuadro agudo, la paciente fue sometida a lavado pulmonar total (LPT) bajo anestesia general utilizando 14 l de solución fisiológica por cada pulmón de acuerdo al protocolo recomendado por guías internacionales, sin obtener cambios tanto en los parámetros de intercambio gaseoso como en las imágenes y además se observó un agravamiento de sus alteraciones funcionales. En efecto, la TACAR de tórax post LPT fue prácticamente igual a la obtenida al ingreso. Un mes post LPT la paciente mantenía una PaO2 de 53,3 mmHg con una FiO2 de 50%; la CVF había disminuido a 1,51 l (50%), el VEF1 a 1,47 l (58%), la DLCO era de 27% y en el TC6M la distancia recorrida fue de solo 330 m con una desaturación de la hemoglobina a 64%. Esta situación se mantuvo por varios meses, hecho que le impedía las actividades mínimas de una vida normal dependiendo del uso de O2 suplementario.

En esta paciente, dado el contexto imagenológico el diagnóstico diferencial a considerar era amplio, pero era muy importante descartar una exacerbación aguda de una Fibrosis Pulmonar Idiopática, por la alta morbimortalidad que esta conlleva sobre todo considerando una evolución previa a la hospitalización de un año en una paciente fumadora. Sin embargo, a pesar de ese tiempo, los volúmenes pulmonares se encontraban respetados, el patrón tomográfico era difuso no de predominio subpleural, no había bronquiectasias por tracción, gradiente apico basal ni panalización. No había elementos tampoco para pensar en edema pulmonar cardiogénico, ya que no había historia de cardiopatía un ecocardiograma anodino y las imágenes no mostraban cardiomegalia, ni redistribución circulatoria ni derrame pleural; una neumonía viral en general muestra un infiltrado en parches bilateral y no tan difuso y uniforme como en el caso actual y por lo demás el panel viral fue negativo. No existían elementos de inmunosupresión, no habían quistes ni neumotórax como para considerar una neumonía por Pneumocistis jirovesii y el examen para VIH fue negativo. Por último, frente a un patrón crazy paving, debemos también considerar el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa, pero en esta paciente no hubo jamás hemoptisis, anemización progresiva alteraciones en la función renal y la broncoscopía descartó el sangramiento alveolar.

Tratamiento

Luego del fracaso del LPT y obteniendo el consentimiento informado de la paciente y el acuerdo del Comité de Ética Local de nuestro establecimiento hospitalario que revisa caso a caso las alternativas propuestas para pacientes que requieren de medidas no tradicionales, decidimos recurrir al uso de un producto rara vez utilizado en clínica para lavado pulmonar, pero con fuerte evidencia de sus propiedades físico químicas: excelente transportador de oxígeno, muy baja tensión superficial y muy alto coeficiente de propagación un perfluorocarbono: PFC (Perflubron) con el cual realizamos semanalmente 4 lavados lobares broncoscópicos bajo anestesia local y con 28% de O2 suplementario en forma ambulatoria. Cada lavado fue realizado impactando el instrumento en el segmento lobar a tratar, instilando a través del canal de trabajo, alícuotas sucesivas de 20 ml de PFC hasta que el líquido aspirado fuese claro. El primer lóbulo en ser lavado fue el lóbulo superior derecho, seguido por el lóbulo medio, división superior izquierda (língula y lóbulo superior izquierdo) y lóbulo inferior izquierdo. Se utilizó un promedio de 250 ml del PFC durante cada procedimiento los que duraron un promedio de 60 min. El efecto de la instilación de PFC se observa en el tubo de la izquierda muestra el líquido alveolar aspirado luego de la instilación de solución fisiológica. El de la derecha muestra el líquido recuperado inmediatamente luego de la instilación de PFC. Luego de completados los ciclos de lavado, se complementó el tratamiento con 5 sesiones de plasmaféresis con la intención de retirar los posibles anticuerpos circulantes anti factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), cuya titulación no nos fue posible realizar, a objeto de asegurar la ausencia de brotes futuros de la enfermedad. Los resultados fueron sorprendentes y se obtuvieron casi de inmediato. El intercambio gaseoso se normalizó, con una PaO2 de 89,9 mmHg respirando aire ambiental, la diferencia alvéolo-arterial de PO2 fue de 19 mmhg; los índices de función respiratoria mejoraron alcanzando valores cercanos a los normales: CVF = 2,28 l (75%), VEF1 = 1,99 l (77%), DLCO aumentó al doble de su valor inicial alcanzando un 55,6% y en el TC6M la distancia recorrida aumentó a 429 m sin desaturación de la hemoglobina al finalizar el test. En la TACAR de tórax se evidenció la casi desaparición total de los infiltrados alveolares y entre los resultados bioquímicos, la LDH disminuyó a 154 IU/l.

Durante el procedimiento de lavado pulmonar con PFC, cada vez que se instiló dicho producto se produjo un aumento importante de la oximetría, la cual descendió al aspirar el producto instilado, pero manteniéndose permanentemente por sobre el valor de la oximetría basal de 92%, lográndose por otra parte aspirar y retirar fácilmente el líquido proteináceo que inundaba los alvéolos.

La paciente fue dada de alta a su domicilio, asintomática luego de la quinta sesión de plasmaféresis.

Un mes después del alta, retornó a sus labores habituales, sin limitaciones. A los siete meses después de efectuado el procedimiento, se encontraba asintomática, manteniendo una capacidad de ejercicio normal, sin necesidad de medicamentos. La función pulmonar continuó mejorando registrándose una CVF de 2,89 l (100%) y un VEF1 de 2,27 l (92%) y un TC6M con una distancia recorrida de 465 m sin desaturación de la hemoglobina. Estos valores se mantienen al año de realizado el lavado con PFC y las sesiones de plasmaféresis.
Una mujer de 43 años de edad , aseadora de camiones de carga en el puerto de Lirquén fue enviada desde un hospital periférico con la historia de aparición brusca de fiebre elevada , calofríos , malestar general y disnea severa desde hacía ya 7 días . Tenía el antecedente de ser fumadora de 20 paquetes / año y relataba tener disnea progresiva de un año de evolución acompañada de tos seca . Al examen físico , estaba febril , con temperatura de 38 °C , polipneica , cianosis periférica e hipocratismo digital . El examen torácico mostraba crepitaciones tipo velcro bilateral . El laboratorio general mostraba una LDH de 670 UI / l , falla respiratoria hipoxémica grave con una PaO2 de 51,9 mmHg respirando 50% de oxígeno suplementario ; una diferencia alvéolo-arterial de PO2 de 49,6 mm Hg , recuento de leucocitos de 4.940 /mm3 , proteína C reactiva de 1 mg / ml y procalcitonina de 0,05 μg / l. Función renal y hepática normales . La radiografía de tórax de ese momento mostraba un infiltrado difuso bilateral sin derrame pleural ni cardiomegalia y el ecocardiograma mostró solo una leve dilatación de la aurícula izquierda con buena función biventricular . Se hizo el diagnóstico preliminar de neumonía multilobar de etiología viral , ya que era mediados del mes de junio y , por lo tanto , temporada de Influenza en nuestro país . Se inició tratamiento con oseltamivir , broncodilatadores y a pesar de las guías clínicas en contra , esteroides a dosis de 100 mg de cortisol ev cada 8 h. Subsecuentemente , tanto el panel viral para influenza , parainfluenza y otros virus respiratorios como el examen para VIH fueron negativos . Una tomografía computarizada de tórax de alta resolución ( TACAR ) mostraba atenuación en imagen de vidrio deslustrado difusa , bilateral con engrosamiento septal también difuso , patrón conocido como crazy paving , con conservación de los volúmenes pulmonares . La paciente se mantuvo en falla respiratoria y enfrentados a una probable exacerbación de una fibrosis pulmonar idiopática , recibió tres bolos de 1 g de metilprednisolona seguidos de prednisona en dosis de 1 mg / kg diario , sin ninguna mejoría luego de 23 días de terapia . Los exámenes funcionales respiratorios mostraron un patrón restrictivo leve en la espirometría con una CVF de 1,87 l ( 69% ) un VEF1 de 1,86 l ( 73% ) y una severa limitación al ejercicio , logrando caminar solo 258 m en 6 min ( 68% ) con desaturación de la hemoglobina a 68% al final del examen . En esa oportunidad fue imposible realizar un estudio de difusión de monóxido de carbono ( DLCO ) . Una videobroncoscopía fue normal y en el lavado broncoalveolar no se encontró gérmenes ni células neoplásicas . Ante una paciente grave , que no respondía al tratamiento instaurado , se decidió realizar una biopsia quirúrgica por videotoracoscopía . En la pieza operatoria se demostró mantención de la arquitectura pulmonar con alvéolos llenos de material amorfo eosinófilo que se teñía positivamente con Ácido Peryódico de Schiff ( PAS ) , hallazgos consistentes con el diagnóstico de Proteinosis Alveolar Pulmonar . El postoperatorio fue tórpido requiriendo de apoyo con ventilación mecánica no invasiva ; hizo neumotórax bilateral instalándose drenaje pleural bilateral aumento de los parámetros inflamatorios con una imagen de consolidación cavitada en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo por lo que se agregó terapia antibiótica en base a meropenem y vancomicina . Una vez recuperada del cuadro agudo , la paciente fue sometida a lavado pulmonar total ( LPT ) bajo anestesia general utilizando 14 l de solución fisiológica por cada pulmón de acuerdo al protocolo recomendado por guías internacionales , sin obtener cambios tanto en los parámetros de intercambio gaseoso como en las imágenes y además se observó un agravamiento de sus alteraciones funcionales . En efecto , la TACAR de tórax post LPT fue prácticamente igual a la obtenida al ingreso . Un mes post LPT la paciente mantenía una PaO2 de 53,3 mmHg con una FiO2 de 50% ; la CVF había disminuido a 1,51 l ( 50% ) , el VEF1 a 1,47 l ( 58% ) , la DLCO era de 27% y en el TC6 M la distancia recorrida fue de solo 330 m con una desaturación de la hemoglobina a 64% . Esta situación se mantuvo por varios meses , hecho que le impedía las actividades mínimas de una vida normal dependiendo del uso de O2 suplementario . En esta paciente , dado el contexto imagenológico el diagnóstico diferencial a considerar era amplio , pero era muy importante descartar una exacerbación aguda de una Fibrosis Pulmonar Idiopática , por la alta morbimortalidad que esta conlleva sobre todo considerando una evolución previa a la hospitalización de un año en una paciente fumadora . Sin embargo , a pesar de ese tiempo , los volúmenes pulmonares se encontraban respetados , el patrón tomográfico era difuso no de predominio subpleural , no había bronquiectasias por tracción , gradiente apico basal ni panalización . No había elementos tampoco para pensar en edema pulmonar cardiogénico , ya que no había historia de cardiopatía un ecocardiograma anodino y las imágenes no mostraban cardiomegalia , ni redistribución circulatoria ni derrame pleural ; una neumonía viral en general muestra un infiltrado en parches bilateral y no tan difuso y uniforme como en el caso actual y por lo demás el panel viral fue negativo . No existían elementos de inmunosupresión , no habían quistes ni neumotórax como para considerar una neumonía por Pneumocistis jirovesii y el examen para VIH fue negativo . Por último , frente a un patrón crazy paving , debemos también considerar el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa , pero en esta paciente no hubo jamás hemoptisis , anemización progresiva alteraciones en la función renal y la broncoscopía descartó el sangramiento alveolar . Tratamiento Luego del fracaso del LPT y obteniendo el consentimiento informado de la paciente y el acuerdo del Comité de Ética Local de nuestro establecimiento hospitalario que revisa caso a caso las alternativas propuestas para pacientes que requieren de medidas no tradicionales , decidimos recurrir al uso de un producto rara vez utilizado en clínica para lavado pulmonar , pero con fuerte evidencia de sus propiedades físico químicas : excelente transportador de oxígeno , muy baja tensión superficial y muy alto coeficiente de propagación un perfluorocarbono : PFC ( Perflubron ) con el cual realizamos semanalmente 4 lavados lobares broncoscópicos bajo anestesia local y con 28% de O2 suplementario en forma ambulatoria . Cada lavado fue realizado impactando el instrumento en el segmento lobar a tratar , instilando a través del canal de trabajo , alícuotas sucesivas de 20 ml de PFC hasta que el líquido aspirado fuese claro . El primer lóbulo en ser lavado fue el lóbulo superior derecho , seguido por el lóbulo medio , división superior izquierda ( língula y lóbulo superior izquierdo ) y lóbulo inferior izquierdo . Se utilizó un promedio de 250 ml del PFC durante cada procedimiento los que duraron un promedio de 60 min . El efecto de la instilación de PFC se observa en el tubo de la izquierda muestra el líquido alveolar aspirado luego de la instilación de solución fisiológica . El de la derecha muestra el líquido recuperado inmediatamente luego de la instilación de PFC . Luego de completados los ciclos de lavado , se complementó el tratamiento con 5 sesiones de plasmaféresis con la intención de retirar los posibles anticuerpos circulantes anti factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ( GM-CSF ) , cuya titulación no nos fue posible realizar , a objeto de asegurar la ausencia de brotes futuros de la enfermedad . Los resultados fueron sorprendentes y se obtuvieron casi de inmediato . El intercambio gaseoso se normalizó , con una PaO2 de 89,9 mmHg respirando aire ambiental , la diferencia alvéolo-arterial de PO2 fue de 19 mmhg ; los índices de función respiratoria mejoraron alcanzando valores cercanos a los normales : CVF = 2,28 l ( 75% ) , VEF1 = 1,99 l ( 77% ) , DLCO aumentó al doble de su valor inicial alcanzando un 55,6% y en el TC6 M la distancia recorrida aumentó a 429 m sin desaturación de la hemoglobina al finalizar el test . En la TACAR de tórax se evidenció la casi desaparición total de los infiltrados alveolares y entre los resultados bioquímicos , la LDH disminuyó a 154 IU / l. Durante el procedimiento de lavado pulmonar con PFC , cada vez que se instiló dicho producto se produjo un aumento importante de la oximetría , la cual descendió al aspirar el producto instilado , pero manteniéndose permanentemente por sobre el valor de la oximetría basal de 92% , lográndose por otra parte aspirar y retirar fácilmente el líquido proteináceo que inundaba los alvéolos . La paciente fue dada de alta a su domicilio , asintomática luego de la quinta sesión de plasmaféresis . Un mes después del alta , retornó a sus labores habituales , sin limitaciones . A los siete meses después de efectuado el procedimiento , se encontraba asintomática , manteniendo una capacidad de ejercicio normal , sin necesidad de medicamentos . La función pulmonar continuó mejorando registrándose una CVF de 2,89 l ( 100% ) y un VEF1 de 2,27 l ( 92% ) y un TC6 M con una distancia recorrida de 465 m sin desaturación de la hemoglobina . Estos valores se mantienen al año de realizado el lavado con PFC y las sesiones de plasmaféresis .