Antecedentes personales
No alergias conocidas a medicamentos. Hábitos tóxicos: fumadora de 1 paq/día. Intervenida por neumotórax hace más de 15 años. Ingresada hasta 11 días antes en el Servicio de Respiratorio con los diagnósticos de probable EPOC moderado e infección respiratoria tratada con levofloxacino durante 7 días con buena evolución. Hemocultivos durante dicho ingreso, positivos para Lactobacillus rhamnosus, en el laboratorio se interpretan como posible contaminación. Tratamiento actual: citalopram 20 mg, glicopirronio inhalado y paracetamol. Situación funcional basal: funciones superiores conservadas, trabaja como dependienta de una tienda de ropa. Vive con su marido e hijos. Enfermedad actual Disnea progresiva de 3 días de evolución. Hoy disnea de reposo. Refiere hace 4 días, pico febril de hasta 37,8°C y dolor en cadera derecha que remitió solo, por lo que no consultó.

Exploración física
TA 110/62, FC 115 lpm, Ta 37,7°C, Sat O2 (Ventimask 40 %) 95 %. Taquipnea de 18 rpm. A la inspección, la paciente se encuentra normocoloreada, con buena hidratación de piel y mucosas. En la auscultación cardiaca, el corazón es rítmico, con soplo sistólico foco mitral. En la auscultación pulmonar, se escuchan crepitantes en campos medios e inferiores y sibilancias dispersas. El abdomen es blando y depresible, sin dolor a la palpación con ruidos presentes. Las extremidades inferiores no presentan edemas y los pulsos pedios se encuentran presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: taquicardia sinusal a 115 lpm. Radiografía de tórax: silueta cardiaca en el límite superior de la normalidad. Analítica: PO2 80 mmHg; PCO2 34 mmHg; pH 7,49; HCO3 25,9 mmol/l; lactato 10 mg/dl. Glucosa 112 mg/dl; creatinina 0,63 mg/dl; GPT 15 U/l; Na 137 mmol/l; K 3,99 mmol/l; CK 16 U/l; LDH 194 U/l; PCR 11,29 mg/dl; PCT 0,18 ng/ml. Hb 10,3 g/dl; plaquetas 207.000/μL; leucocitos 9.200/μL (N 78,5 %). IP 100 %; INR 1.
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: el ventrículo izquierdo no se encuentra dilatado, ni hipertrófico, con buena función sistólica global e hiperdinámico. La válvula mitral presenta varias imágenes, la mayor de 19 x 6 mm, compatibles con vegetaciones endocardíticas. La valva posterior presenta una importante perforación que condiciona una regurgitación de carácter masivo. 
La válvula aórtica presenta una imagen en el TSVI dependiente del velo no coronariano (13 x 6 mm), este parece perforado y existe una defecto de coaptación importante que condiciona una regurgitación severa en relación a afectación del coronariano derecho. El ventrículo derecho no se está dilatado, con buena función sistólica. No se objetiva derrame pericárdico Coronariografía: red coronaria sin lesiones.

EVOLUCIÓN
Ante los hallazgos descritos, la paciente es ingresada en la Unidad Coronaria, donde se realiza el ETE comentado. Se comienza tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosos. Dado que ingresa en insuficiencia cardiaca, se interviene antes de 24 horas de doble sustitución valvular, aórtica (Carbomedics Top Hat no 21) y mitral (Bicarbon Fitline no 27). La cirugía cardiaca transcurre sin incidencias, con un tiempo de isquemia 102 min y tiempo de CEC 123 min. El cirujano describe, como hallazgos intraoperatorios: verrugas en valva posterior de válvula mitral, verrugas en valva no coronaria de válvula aórtica con los anillos de ambas válvulas bien preservados. Se envía a la pieza a anatomía patológica y a microbiología para cultivo, confirmándose posteriormente la infección por Lactobacillus rhamnosus. Llega a la Unidad Coronaria, desde quirófano, hemodinámicamente inestable con noradrenalina a 0,2 μg/kg/min, en taquicardia sinusal 135 lpm con PA 80/50 mmHg. Se realiza ecocardioscopia (V-Scan) en la que se objetiva disfunción biventricular severa (FEVI estimada 10 %), sin derrame pericárdico. Se confirman los hallazgos, así como la normofunción de ambas prótesis mediante ETE (Vídeo 5 y 6). Por tanto, se comienza con sueroterapia intensiva y se asocian de manera progresiva y en dosis crecientes noradrenalia (hasta 2 μg/kg/min), dopamina (hasta 20 μg/kg/min) y adrenalina (hasta 0,4 μg/kg/min). Con ello, conseguimos una TAM 65-70 mmHg, PVC 18 mmHg, FC 110 lpm, GC 3,2 L/min e IC 2,3 L/min/m2. Pero persiste en oliguria y con livideces crecientes en pabellones auriculares y extremidades inferiores de manera ascendente. Se opta por implantación de balón de contrapulsación intraaórtico. A pesar de la contrapulsación (1:1) y de la "estabilidad" de los parámetros hemodinámicos, los datos de shock cardiogénico con hipoperfusión periférica van en aumento (láctico 10 --> 145 mg/dl; creatinina 0,63 --> 2,19 mg/dl; GPT 15 --> 3.068 U/l). Por tanto, se indica implantación de ECMO veno-arterial con acceso periférico, guiada por ETE, que se lleva a cabo con éxito. Posteriormente, evoluciona favorablemente, disminuyendo progresivamente los parámetros analíticos de hipoperfusión periférica, pudiendo disminuir paulatinamente las dosis de drogas inovasoactivas. Finalmente, a los 14 días, se retira el BCIAo y 24 horas después, la ECMO, con buena tolerancia hemodinámica. Tras 30 días de ingreso en la Unidad de Intensivos, es dada de alta a planta de hospitalización.

DIAGNÓSTICO
Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas mitral y aórtica por Lactobacillus rhamnosus, complicada con insuficiencia cardiaca. Cirugía de recambio valvular mitral y aórtico. Shock cardiogénico poscirugía cardiaca que requiere asistencia con balón de contrapulsación intraaórtico y ECMO, con buena evolución.
Antecedentes personales No alergias conocidas a medicamentos . Hábitos tóxicos : fumadora de 1 paq / día . Intervenida por neumotórax hace más de 15 años . Ingresada hasta 11 días antes en el Servicio de Respiratorio con los diagnósticos de probable EPOC moderado e infección respiratoria tratada con levofloxacino durante 7 días con buena evolución . Hemocultivos durante dicho ingreso , positivos para Lactobacillus rhamnosus , en el laboratorio se interpretan como posible contaminación . Tratamiento actual : citalopram 20 mg , glicopirronio inhalado y paracetamol . Situación funcional basal : funciones superiores conservadas , trabaja como dependienta de una tienda de ropa . Vive con su marido e hijos . Enfermedad actual Disnea progresiva de 3 días de evolución . Hoy disnea de reposo . Refiere hace 4 días , pico febril de hasta 37,8 °C y dolor en cadera derecha que remitió solo , por lo que no consultó . Exploración física TA 110/62 , FC 115 lpm , Ta 37,7 °C , Sat O2 ( Ventimask 40 % ) 95 % . Taquipnea de 18 rpm . A la inspección , la paciente se encuentra normocoloreada , con buena hidratación de piel y mucosas . En la auscultación cardiaca , el corazón es rítmico , con soplo sistólico foco mitral . En la auscultación pulmonar , se escuchan crepitantes en campos medios e inferiores y sibilancias dispersas . El abdomen es blando y depresible , sin dolor a la palpación con ruidos presentes . Las extremidades inferiores no presentan edemas y los pulsos pedios se encuentran presentes y simétricos . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : taquicardia sinusal a 115 lpm . Radiografía de tórax : silueta cardiaca en el límite superior de la normalidad . Analítica : PO2 80 mmHg ; PCO2 34 mmHg ; pH 7,49 ; HCO3 25,9 mmol / l ; lactato 10 mg / dl . Glucosa 112 mg / dl ; creatinina 0,63 mg / dl ; GPT 15 U / l ; Na 137 mmol / l ; K 3,99 mmol / l ; CK 16 U / l ; LDH 194 U / l ; PCR 11,29 mg / dl ; PCT 0,18 ng / ml . Hb 10,3 g / dl ; plaquetas 207.000 / μL ; leucocitos 9.200 / μL ( N 78,5 % ) . IP 100 % ; INR 1 . Ecocardiograma transtorácico y transesofágico : el ventrículo izquierdo no se encuentra dilatado , ni hipertrófico , con buena función sistólica global e hiperdinámico . La válvula mitral presenta varias imágenes , la mayor de 19 x 6 mm , compatibles con vegetaciones endocardíticas . La valva posterior presenta una importante perforación que condiciona una regurgitación de carácter masivo . La válvula aórtica presenta una imagen en el TSVI dependiente del velo no coronariano ( 13 x 6 mm ) , este parece perforado y existe una defecto de coaptación importante que condiciona una regurgitación severa en relación a afectación del coronariano derecho . El ventrículo derecho no se está dilatado , con buena función sistólica . No se objetiva derrame pericárdico Coronariografía : red coronaria sin lesiones . EVOLUCIÓN Ante los hallazgos descritos , la paciente es ingresada en la Unidad Coronaria , donde se realiza el ETE comentado . Se comienza tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosos . Dado que ingresa en insuficiencia cardiaca , se interviene antes de 24 horas de doble sustitución valvular , aórtica ( Carbomedics Top Hat no 21 ) y mitral ( Bicarbon Fitline no 27 ) . La cirugía cardiaca transcurre sin incidencias , con un tiempo de isquemia 102 min y tiempo de CEC 123 min . El cirujano describe , como hallazgos intraoperatorios : verrugas en valva posterior de válvula mitral , verrugas en valva no coronaria de válvula aórtica con los anillos de ambas válvulas bien preservados . Se envía a la pieza a anatomía patológica y a microbiología para cultivo , confirmándose posteriormente la infección por Lactobacillus rhamnosus . Llega a la Unidad Coronaria , desde quirófano , hemodinámicamente inestable con noradrenalina a 0,2 μg / kg / min , en taquicardia sinusal 135 lpm con PA 80/50 mmHg . Se realiza ecocardioscopia ( V-Scan ) en la que se objetiva disfunción biventricular severa ( FEVI estimada 10 % ) , sin derrame pericárdico . Se confirman los hallazgos , así como la normofunción de ambas prótesis mediante ETE ( Vídeo 5 y 6 ) . Por tanto , se comienza con sueroterapia intensiva y se asocian de manera progresiva y en dosis crecientes noradrenalia ( hasta 2 μg / kg / min ) , dopamina ( hasta 20 μg / kg / min ) y adrenalina ( hasta 0,4 μg / kg / min ) . Con ello , conseguimos una TAM 65-70 mmHg , PVC 18 mmHg , FC 110 lpm , GC 3,2 L / min e IC 2,3 L / min / m2 . Pero persiste en oliguria y con livideces crecientes en pabellones auriculares y extremidades inferiores de manera ascendente . Se opta por implantación de balón de contrapulsación intraaórtico . A pesar de la contrapulsación ( 1:1 ) y de la " estabilidad " de los parámetros hemodinámicos , los datos de shock cardiogénico con hipoperfusión periférica van en aumento ( láctico 10 -- > 145 mg / dl ; creatinina 0,63 -- > 2,19 mg / dl ; GPT 15 -- > 3.068 U / l ) . Por tanto , se indica implantación de ECMO veno-arterial con acceso periférico , guiada por ETE , que se lleva a cabo con éxito . Posteriormente , evoluciona favorablemente , disminuyendo progresivamente los parámetros analíticos de hipoperfusión periférica , pudiendo disminuir paulatinamente las dosis de drogas inovasoactivas . Finalmente , a los 14 días , se retira el BCIAo y 24 horas después , la ECMO , con buena tolerancia hemodinámica . Tras 30 días de ingreso en la Unidad de Intensivos , es dada de alta a planta de hospitalización . DIAGNÓSTICO Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas mitral y aórtica por Lactobacillus rhamnosus , complicada con insuficiencia cardiaca . Cirugía de recambio valvular mitral y aórtico . Shock cardiogénico poscirugía cardiaca que requiere asistencia con balón de contrapulsación intraaórtico y ECMO , con buena evolución .