Se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años, sin alergias conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica conocida desde hace un año y hernia discal L5-S1.
Acude al Servicio de Urgencias por cuadro fiebre de bajo grado desde hacía cinco meses de curso intermitente, sin síntomas por aparatos en el interrogatorio dirigido salvo leve epigastralgia junto sensación nauseosa y vómitos esporádicos, niega alteración del tránsito intestinal. No antecedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con un perro correctamente vacunado.
En la exploración física, se encontraba con febrícula (37.5oC) y estable hemodinámicamente (TA 125/68 mmHg, FC 65 latidos por minuto, saturación de oxigeno a aire ambiente 99%). Presentaba leves molestias a la palpación a nivel de epigastrio, siendo el abdomen blando y depresible con ruidos hidroaéreos presentes sin signos de peritonismos, no se palpaban masas ni megalias. El resto de exploración por sistemas completamente anodina incluida la ausencia de aumento de tamaño tiroideo, lesiones cutáneas y/o adenopatías periféricas. En cuanto a estudios complementarios realizados, en el hemograma destacaba una leve anemia normocítica (Hemoglobina 11 g/dl) y aumento de velocidad de sedimentación globular (59 mm/h). Recuento leucocitario con fórmula diferencial, número de plaquetas y tiempos de coagulación normal.
A nivel bioquímico, reseñar una creatinina 1.23 mg/dl con urea 53.3 mg/dl y proteína C reactiva 7.13 mg/dl. El resto de parámetros de laboratorio carecían de relevancia (sistemático de orina, perfil lipídico, hepático, bilio-pancreático, férrico, tiroideo inmunoglobulinas, proteinograma, factor reumatoide, ECA, marcadores tumorales, autoinmunidad y determinación de sangre oculta en heces). Los hemocultivos seriados y baciloscopia fueron negativos, así mismo la amplia batería serológica solicitada también resultó negativa (VIH, Rosa de Bengala, Toxoplasma, CMV, VEB, VVZ, luética, micobacterias atípicas, Bartonella henselae, Leishmania, Rickettsia...)
En el campo de las pruebas de imagen, inicialmente se realizó una ecografía de abdomen objetivándose una probable esteatosis hepática con quistes simples (18x15 mm) en el segmento II, III y IV del parénquima hepático. Próstata aumentada de tamaño con calcificación en su espesor secundaria a prostatitis previa.  En el TC tórax/abdomen como dato a destacar es la presencia de adenopatías mediastínicas supracardial (la de mayor tamaño a nivel situación pretraqueal y retrocava con eje de 8.5 mm, otras de menor tamaño a nivel prevascular y de ventana aortopulmonar). Adenopatías bilaterales hiliares (la mayor en el izquierdo) con eje de 1 cm sin alteración del parénquima. A nivel abdominal se observa pequeñas formaciones quísticas hepáticas compatibles con quistes biliares y pequeñas adenopatías retrocrurales, mesentéricas y retroperitoneales de tamaño no significativo. En la ecocardiografía no se evidencian vegetaciones. Se realizó una prueba diagnóstica durante su estancia hospitalaria.

Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial es importante la realización de una historia clínica y exploración física minuciosa, además de valorar aquellos procesos que puedan cursar con fiebre y cuadro poliadenopático de distribución generalizada, incluyendo infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias, entre las causas más comunes. Los principales microorganismos causales que pueden provocar adenopatías generalizadas son:
1. Bacterias: Leptospira, Brucella, Ehrlichia, Listeria, Yersinia, Mycoplasma tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Francisella turalensis, Bartonella, Tropheryma whipplei y Anaplasma phagocytophilum.
2. Virus: Virus del grupo herpes, (VEB, CMV, VVZ,VHH-6), VIH, VHB, VHA, Parvovirus B19, Sarampión, Dengue, Fiebre del Oeste del Nilo.
3. Hongos: Cryptococcus, Histoplasma, Coccidiodides, Toxoplasma, Leishmania (kala-azar), Trypanosomas y Filarias.

El diagnóstico diferencial de fiebre y poliadenopatías debe incluir, en las formas agudas, una reacción a fármacos (hidantoínas, alopurinol, isoniazida, carbamacepina, entre otros), el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) y la enfermedad de Kawasaki, y en las subagudas o crónicas a la linfadenopatía angioinmunoblástica, los síndromes linfoproliferativos, la crioglobulinemia mixta, la mastocitosis sistémica, la metaplasia linfoide, la enfermedad de Kikuchi, la de Castleman y la de Rosai-Dorfman, la sarcoidosis, algunos síndromes de fiebre periódica, el Lupus eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Still, la artritis reumatoide, la enfermedad del suero, el hipertiroidismo, la histiocitosis y la amioloidosis entre otras menos frecuentes.
En nuestro caso, la cronología prolongada de la clínica, ausencia de consumo de los fármacos anteriormente mencionados, nos parece improbable que la clínica se deba a una reacción farmacológica. Excluimos además del diagnóstico diferencial un posible episodio de reconstitución inmune o enfermedad de Kawasaki al no considerarse de aparición reciente la clínica, por lo que nos centraremos en las formas crónicas y causas infecciosas.
En el ámbito de las formas crónicas, el paciente no presentaba síntomas típicos de hipertiroidismo como pérdida de peso, taquicardia además el perfil tiroideo era rigurosamente normal por lo que se desestimó dicha opción, al igual que la posibilidad de que se tratase de LES, a favor ligera anemia pero con resto de valores de series dentro de la normalidad y la autoinmunidad resultó negativa no presentando el paciente criterios diagnósticos típicos como serositis, artralgias, fotosensibilidad...Como se ha descrito anteriormente el paciente no ha presentado clínica poliarticular ni lesiones cutáneas, manifestaciones presentes en la enfermedad de Still junto a la fiebre por lo que no consideramos este síndrome como uno de los diagnósticos de certeza. La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad rara que suele afectar con mayor frecuencia a mujeres orientales entre la 2a y 3a década no siendo nuestro caso, ya que se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad. Dentro de las enfermedades granulomatosas hacer mención a la sarcoidosis caracterizada por cuadro poliadenopático entre otras manifestaciones como por ejemplo síntomas respiratorios, visuales, síndrome constitucional, aunque muchos pacientes pueden estar asintomáticos, en las pruebas de imagen suelen objetivarse de forma característica la presencia de adenopatías hiliares bilateral por lo que no podría descartar dicha entidad, aunque los valores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) eran normales, pero dichos valores no descartan la ausencia de enfermedad.

Una de las causas que no podemos descartar por completo es la presencia de un síndrome linfoproliferativo concomitante, aunque es cierto que el paciente no tiene síntomas B ni cuadro constitucional previo, pero debemos de tenerlo en cuenta como una de los diagnósticos más plausibles. Dentro de las causas infecciosas, en primer lugar hacer mención a patologías causadas por M. tuberculosis puede simular una gran diversidad de patologías, en nuestro paciente no existía el antecedente epidemiológico ni patrón radiológico característico, además la prueba de tuberculina asi como baciloscopia resultaron negativas. En la anamnesis dirigida negaba relaciones de riesgo, consumo de sustancias por tóxicas por vía parenteral ni transfusiones previas con determinación de serología para VIH, sífilis, VHB, VHC, y VHA negativas quedando descartadas dichas patologías como responsables del cuadro clínico. Nuestro paciente tenía contacto con un perro correctamente vacunado pero negaba haber recibido mordedura del mismo que le hubiera podido causar lesiones cutáneas.
Descartamos microorganismos que se suelen dar en paciente inmunodeprimidos, otros agentes a tener en cuenta en este caso es el CMV, VEB y toxoplasma cuyas serologías fueron negativas. Por último mencionar T. whipplei, es una bacteria gram positiva que puede provocar una enfermedad multisistémica con una amplia diversidad de manifestaciones clínicas entre ellas y a favor de nuestro paciente fiebre prolongada sin focalidad aparente, dolor abdominal y presencia de adenopatías generalizadas, siendo una enfermedad rara y puede pasar desapercibida si no se piensa en ella para el diagnóstico diferencial.

Evolución
Además de las pruebas complementarias anteriormente descritas, se realizó dada la clínica abdominal, una endoscopia digestiva alta observándose moderado edema junto con múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz en segunda porción duodenal, procediéndose a la toma biopsias.
Durante su ingreso en planta evolución favorable, presentando pico febril de 38oC en una sola ocasión, con determinación de hemocultivos como anteriormente se ha mencionado negativos. Al alta asintomático y afebril, remitiéndose a consulta externa de Enfermedades Infecciosas, para control evolutivo, quedando pendiente de resultado histológico de la biopsia.
Llegado a este punto, podemos formular un juicio clínico inicial de fiebre intermitente prolongada sin focalidad y linfadenopatías generalizadas pendiente de completar estudio, con lesiones de mucosa duodenal pendiente de diagnóstico anatomopatológico.
Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica, en la que se observaban histiocitos con citoplasma espumosos en lámina propia que mostraban bacilos PAS positivos (fragmentos mucosos compatibles con enfermedad de Whipple) con determinación de PCR de muestra endoscópica positiva para T. whipplei, siendo concluyente el diagnóstico.
Tras resultados se decide ingreso programado para iniciar tratamiento intravenoso con Ceftriaxona (2 gr iv/día) durante 2 semanas, continuando posteriormente tratamiento oral con Trimetropin-Sulfametoxazol (160/800 mg 2 comprimidos/12 horas) ambulatoriamente. El paciente se revisó en consulta, siendo la última tras 14 meses de iniciar tratamiento encontrándose el paciente asintomático con remisión de síndrome febril. Se realizó estudio endoscópico de control sin evidencia de alteraciones a nivel de segunda porción duodenal con nueva determinación de PCR para T. whipplei negativa, analíticamente parámetros inflamatorios dentro de la normalidad. Tras lo expuesto, se decide finalizar tratamiento antibiótico siendo el paciente dado de alta.

Diagnóstico final
Enfermedad de Whipple
Se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años , sin alergias conocidas , con antecedentes personales de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica conocida desde hace un año y hernia discal L5-S1 . Acude al Servicio de Urgencias por cuadro fiebre de bajo grado desde hacía cinco meses de curso intermitente , sin síntomas por aparatos en el interrogatorio dirigido salvo leve epigastralgia junto sensación nauseosa y vómitos esporádicos , niega alteración del tránsito intestinal . No antecedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con un perro correctamente vacunado . En la exploración física , se encontraba con febrícula ( 37.5oC ) y estable hemodinámicamente ( TA 125/68 mmHg , FC 65 latidos por minuto , saturación de oxigeno a aire ambiente 99% ) . Presentaba leves molestias a la palpación a nivel de epigastrio , siendo el abdomen blando y depresible con ruidos hidroaéreos presentes sin signos de peritonismos , no se palpaban masas ni megalias . El resto de exploración por sistemas completamente anodina incluida la ausencia de aumento de tamaño tiroideo , lesiones cutáneas y / o adenopatías periféricas . En cuanto a estudios complementarios realizados , en el hemograma destacaba una leve anemia normocítica ( Hemoglobina 11 g / dl ) y aumento de velocidad de sedimentación globular ( 59 mm / h ) . Recuento leucocitario con fórmula diferencial , número de plaquetas y tiempos de coagulación normal . A nivel bioquímico , reseñar una creatinina 1.23 mg / dl con urea 53.3 mg / dl y proteína C reactiva 7.13 mg / dl . El resto de parámetros de laboratorio carecían de relevancia ( sistemático de orina , perfil lipídico , hepático , bilio-pancreático , férrico , tiroideo inmunoglobulinas , proteinograma , factor reumatoide , ECA , marcadores tumorales , autoinmunidad y determinación de sangre oculta en heces ) . Los hemocultivos seriados y baciloscopia fueron negativos , así mismo la amplia batería serológica solicitada también resultó negativa ( VIH , Rosa de Bengala , Toxoplasma , CMV , VEB , VVZ , luética , micobacterias atípicas , Bartonella henselae , Leishmania , Rickettsia ... ) En el campo de las pruebas de imagen , inicialmente se realizó una ecografía de abdomen objetivándose una probable esteatosis hepática con quistes simples ( 18x15 mm ) en el segmento II , III y IV del parénquima hepático . Próstata aumentada de tamaño con calcificación en su espesor secundaria a prostatitis previa . En el TC tórax / abdomen como dato a destacar es la presencia de adenopatías mediastínicas supracardial ( la de mayor tamaño a nivel situación pretraqueal y retrocava con eje de 8.5 mm , otras de menor tamaño a nivel prevascular y de ventana aortopulmonar ) . Adenopatías bilaterales hiliares ( la mayor en el izquierdo ) con eje de 1 cm sin alteración del parénquima . A nivel abdominal se observa pequeñas formaciones quísticas hepáticas compatibles con quistes biliares y pequeñas adenopatías retrocrurales , mesentéricas y retroperitoneales de tamaño no significativo . En la ecocardiografía no se evidencian vegetaciones . Se realizó una prueba diagnóstica durante su estancia hospitalaria . Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial es importante la realización de una historia clínica y exploración física minuciosa , además de valorar aquellos procesos que puedan cursar con fiebre y cuadro poliadenopático de distribución generalizada , incluyendo infecciones , enfermedades sistémicas y neoplasias , entre las causas más comunes . Los principales microorganismos causales que pueden provocar adenopatías generalizadas son : 1 . Bacterias : Leptospira , Brucella , Ehrlichia , Listeria , Yersinia , Mycoplasma tuberculosis , Mycobacterium tuberculosis , Treponema pallidum , Francisella turalensis , Bartonella , Tropheryma whipplei y Anaplasma phagocytophilum . 2 . Virus : Virus del grupo herpes , ( VEB , CMV , VVZ , VHH-6 ) , VIH , VHB , VHA , Parvovirus B19 , Sarampión , Dengue , Fiebre del Oeste del Nilo . 3 . Hongos : Cryptococcus , Histoplasma , Coccidiodides , Toxoplasma , Leishmania ( kala-azar ) , Trypanosomas y Filarias . El diagnóstico diferencial de fiebre y poliadenopatías debe incluir , en las formas agudas , una reacción a fármacos ( hidantoínas , alopurinol , isoniazida , carbamacepina , entre otros ) , el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune ( SIRI ) y la enfermedad de Kawasaki , y en las subagudas o crónicas a la linfadenopatía angioinmunoblástica , los síndromes linfoproliferativos , la crioglobulinemia mixta , la mastocitosis sistémica , la metaplasia linfoide , la enfermedad de Kikuchi , la de Castleman y la de Rosai-Dorfman , la sarcoidosis , algunos síndromes de fiebre periódica , el Lupus eritematoso sistémico ( LES ) , la enfermedad de Still , la artritis reumatoide , la enfermedad del suero , el hipertiroidismo , la histiocitosis y la amioloidosis entre otras menos frecuentes . En nuestro caso , la cronología prolongada de la clínica , ausencia de consumo de los fármacos anteriormente mencionados , nos parece improbable que la clínica se deba a una reacción farmacológica . Excluimos además del diagnóstico diferencial un posible episodio de reconstitución inmune o enfermedad de Kawasaki al no considerarse de aparición reciente la clínica , por lo que nos centraremos en las formas crónicas y causas infecciosas . En el ámbito de las formas crónicas , el paciente no presentaba síntomas típicos de hipertiroidismo como pérdida de peso , taquicardia además el perfil tiroideo era rigurosamente normal por lo que se desestimó dicha opción , al igual que la posibilidad de que se tratase de LES , a favor ligera anemia pero con resto de valores de series dentro de la normalidad y la autoinmunidad resultó negativa no presentando el paciente criterios diagnósticos típicos como serositis , artralgias , fotosensibilidad ... Como se ha descrito anteriormente el paciente no ha presentado clínica poliarticular ni lesiones cutáneas , manifestaciones presentes en la enfermedad de Still junto a la fiebre por lo que no consideramos este síndrome como uno de los diagnósticos de certeza . La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad rara que suele afectar con mayor frecuencia a mujeres orientales entre la 2a y 3a década no siendo nuestro caso , ya que se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad . Dentro de las enfermedades granulomatosas hacer mención a la sarcoidosis caracterizada por cuadro poliadenopático entre otras manifestaciones como por ejemplo síntomas respiratorios , visuales , síndrome constitucional , aunque muchos pacientes pueden estar asintomáticos , en las pruebas de imagen suelen objetivarse de forma característica la presencia de adenopatías hiliares bilateral por lo que no podría descartar dicha entidad , aunque los valores de la enzima convertidora de angiotensina ( ECA ) eran normales , pero dichos valores no descartan la ausencia de enfermedad . Una de las causas que no podemos descartar por completo es la presencia de un síndrome linfoproliferativo concomitante , aunque es cierto que el paciente no tiene síntomas B ni cuadro constitucional previo , pero debemos de tenerlo en cuenta como una de los diagnósticos más plausibles . Dentro de las causas infecciosas , en primer lugar hacer mención a patologías causadas por M. tuberculosis puede simular una gran diversidad de patologías , en nuestro paciente no existía el antecedente epidemiológico ni patrón radiológico característico , además la prueba de tuberculina asi como baciloscopia resultaron negativas . En la anamnesis dirigida negaba relaciones de riesgo , consumo de sustancias por tóxicas por vía parenteral ni transfusiones previas con determinación de serología para VIH , sífilis , VHB , VHC , y VHA negativas quedando descartadas dichas patologías como responsables del cuadro clínico . Nuestro paciente tenía contacto con un perro correctamente vacunado pero negaba haber recibido mordedura del mismo que le hubiera podido causar lesiones cutáneas . Descartamos microorganismos que se suelen dar en paciente inmunodeprimidos , otros agentes a tener en cuenta en este caso es el CMV , VEB y toxoplasma cuyas serologías fueron negativas . Por último mencionar T. whipplei , es una bacteria gram positiva que puede provocar una enfermedad multisistémica con una amplia diversidad de manifestaciones clínicas entre ellas y a favor de nuestro paciente fiebre prolongada sin focalidad aparente , dolor abdominal y presencia de adenopatías generalizadas , siendo una enfermedad rara y puede pasar desapercibida si no se piensa en ella para el diagnóstico diferencial . Evolución Además de las pruebas complementarias anteriormente descritas , se realizó dada la clínica abdominal , una endoscopia digestiva alta observándose moderado edema junto con múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz en segunda porción duodenal , procediéndose a la toma biopsias . Durante su ingreso en planta evolución favorable , presentando pico febril de 38oC en una sola ocasión , con determinación de hemocultivos como anteriormente se ha mencionado negativos . Al alta asintomático y afebril , remitiéndose a consulta externa de Enfermedades Infecciosas , para control evolutivo , quedando pendiente de resultado histológico de la biopsia . Llegado a este punto , podemos formular un juicio clínico inicial de fiebre intermitente prolongada sin focalidad y linfadenopatías generalizadas pendiente de completar estudio , con lesiones de mucosa duodenal pendiente de diagnóstico anatomopatológico . Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica , en la que se observaban histiocitos con citoplasma espumosos en lámina propia que mostraban bacilos PAS positivos ( fragmentos mucosos compatibles con enfermedad de Whipple ) con determinación de PCR de muestra endoscópica positiva para T. whipplei , siendo concluyente el diagnóstico . Tras resultados se decide ingreso programado para iniciar tratamiento intravenoso con Ceftriaxona ( 2 gr iv / día ) durante 2 semanas , continuando posteriormente tratamiento oral con Trimetropin-Sulfametoxazol ( 160/800 mg 2 comprimidos/12 horas ) ambulatoriamente . El paciente se revisó en consulta , siendo la última tras 14 meses de iniciar tratamiento encontrándose el paciente asintomático con remisión de síndrome febril . Se realizó estudio endoscópico de control sin evidencia de alteraciones a nivel de segunda porción duodenal con nueva determinación de PCR para T. whipplei negativa , analíticamente parámetros inflamatorios dentro de la normalidad . Tras lo expuesto , se decide finalizar tratamiento antibiótico siendo el paciente dado de alta . Diagnóstico final Enfermedad de Whipple