Varón de 82 años con antecedentes personales de alergia al contraste yodado, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y hemorragia digestiva en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hace 14 años. Se le realizó un recambio valvular aórtico hace 10 años por estenosis valvular aórtica, con implantación de válvula biológica y reinterviniéndose hace 2 meses por degeneración de dicha válvula con implantación de nueva prótesis biológica Edwards Magna 23. Durante este último ingreso debutó con una fibrilación auricular de novo con un CHADS2 de 2, por lo que requirió anticoagulación oral al alta.

Ingresó en Enfermedades Infecciosas hace un mes por endocarditis protésica precoz posible por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. El paciente presentó una buena evolución, dándose de alta con daptomicina 750 mg/24h que se administraba diariamente en Hospital de Día. Su tratamiento domiciliario habitual en este momento era enalapril 20 mg/12 horas, simvastatina 20 mg/24 horas, furosemida 20 mg/24 horas, acenocumarol según controles, omeprazol 20 mg/24 horas y daptomicina 750 mg/24 horas.

Al séptimo día del alta, durante su visita al Hospital de Día para la infusión del antibiótico, refiere febrícula de predominio vespertino así como ligero aumento de disnea y mal estado general pero sin focalidad digestiva, urinaria o abdominal. Dado sus antecedentes se decide ingreso para estudio.

A la exploración, el paciente presentaba regular estado general con presión arterial de 120/75 mmHg, una frecuencia cardiaca de 75 lpm, y 38,5o C de temperatura. Saturación basal de oxígeno 92% y 75 Kg de peso. A la auscultación se encontraba arrítmico y destacaba un soplo eyectivo de 1/4 en foco aórtico. Además presentaba mínimos crepitantes en ambas bases. A nivel abdominal y en extremidades inferiores la exploración era anodina y no presentaba estigmas de endocarditis. Al ingreso destacaba en la analítica de sangre 9950 leucocitos/mm3 con 86.3% de neutrófilos y un aumento de enzimas hepáticas (GOT 39 UI/L, GPT 40 UI/L, GGT 405 UI/L, FA 281 UI/L) con Proteína C Reactiva (PCR) 312 mg/L. En la radiografía de tórax póstero-anterior se visualizaba una condensación en hemitórax derecho; ampliándose el estudio con un TC de tórax dos días después, dónde describían adenopatías paratraqueales, precarínicas y en ventana aortopulmonar en torno al centímetro, un derrame pleural de escasa cuantía derecho, enfisema paraseptal y múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas con empedrado de predominio subpleural más en hemitórax derecho que izquierdo.

Los hemocultivos seriados extraídos en tres ocasiones con 3 días de diferencia entre ellos y el urocultivo fueron negativos y en la ecocardiografía transtorácica realizada a los 3 y 14 días del ingreso se mostraba una bioprótesis aórtica normofuncionante y una hipertrofia ventricular izquierda con función sistólica ventricular conservada sin datos sugerentes de endocarditis.

Diagnóstico diferencial
En este caso tendríamos que hacer un diagnostico diferencial de fiebre y condensación pulmonar en un paciente con un ingreso reciente. Como causas principales podemos distinguir: infecciosas, neoplásicas e inflamatorias/ reumatológica o autoinmune. Dado los antecedentes que presenta de endocarditis y el ingreso hospitalario reciente, podríamos inclinarnos más, en primer lugar, hacia una causa infecciosa de origen nosocomial aunque sin descartar otras posibilidades: 1. Endocarditis infecciosa recidivada con edema agudo de pulmón: se realizó una ecografía transtorácica sin datos de insuficiencia cardiaca o malfuncionamiento de prótesis y hemocultivos seriados para descartarla. 2. Neumonía de origen nosocomial para lo que se instauró tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en espera de resultados por posibilidad de gérmenes resistentes. Los antígenos en orina a Neumococo y a Legionella resultaron negativos, no se pudo realizar esputos por escasa expectoración del paciente. 3. Neumonía organizativa criptogenética: patrón radiográfico similar al de nuestro paciente pero curso generalmente más subagudo, buena respuesta a esteroides pero frecuentes recidivas ya que no existe un desencadenante conocido. 4. Neumonía eosinofílica asociada a fármacos: similar a la neumonía organizativa criptogenética pero con un desencadenante claro, un fármaco, y con eosinófilos en el lavado bonquioloalveolar. Los fármacos más frecuentemente relacionados con esta entidad son metotrexate, nitrofurantoína, fenitoína y sulfamidas. 5. Neumonitis intersticial aguda (Síndrome de Hamman- Rich): enfermedad con afectación pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria que se distinguiría de la neumonía eosinófila aguda por la ausencia de eosinófilos en el lavado bronquioloalveolar. Generalmente se manifiesta de una manera más aguda y fulminante que la clínica que presentaba nuestro paciente. Otras posibilidades aunque más remotas por la evolución y porque serían independientes del episodio inicial pero que habría que considerar una vez descartadas las anteriores serían la etiología tumoral o la inflamatoria: Carcinoma bronquioloalveolar, afectación pulmonar por una vasculitis (Síndrome de Churg-Strauss, Síndrome de Goodpasture, neumonitis lúpica...) o aspergilosis pulmonar alérgica.

Evolución
Durante el ingreso se inició antibioterapia empírica de amplio espectro ante la posibilidad de una neumonía nosocomial pero el paciente persistió con fiebre y elevación de las enzimas hepáticas así como de la PCR. Estos datos clínicos junto con los hallazgos encontrados en el TC de tórax apoyaban el diagnóstico de una neumonía eosinofílica por fármacos sospechando como agente responsable la daptomicina, motivo por el cual se decidió la interrupción de este antibiótico, instauración de corticoides a dosis iniciales de 40 mg de prednisolona cada 12 horas y se modificó la antibioterapia a vancomicina los días que quedaban hasta completar las seis semanas que tenía programadas por la endocarditis con muy buena respuesta clínica.

Al alta el paciente se encontraba afebril y sin disnea, hemodinámicamente estable y con buenas saturaciones basales. Se normalizaron las enzimas hepáticas y PCR. En la revisión en consulta un mes tras el alta con disminución progresiva de esteroides, el paciente estaba estable y sin sintomatología respiratoria, la TC de tórax de control presentaba múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo, vidrio deslustrado y algunas áreas de empedrado de predominio subpleural derecho pero con importante mejoría con respecto a la TC del ingreso. En la TC de control realizada tres meses después del alta no presentaba ya áreas de vidrio deslustrado ni de empedrado, siendo la TC normal salvo por el enfisema paraseptal.

Diagnóstico final
Toxicidad pulmonar severa por Daptomicina (probable neumonía eosinofílica) en paciente con endocarditis aórtica precoz por S. epidermidis multirresistente.
Varón de 82 años con antecedentes personales de alergia al contraste yodado , hipertensión arterial , hipercolesterolemia y hemorragia digestiva en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos ( AINES ) hace 14 años . Se le realizó un recambio valvular aórtico hace 10 años por estenosis valvular aórtica , con implantación de válvula biológica y reinterviniéndose hace 2 meses por degeneración de dicha válvula con implantación de nueva prótesis biológica Edwards Magna 23 . Durante este último ingreso debutó con una fibrilación auricular de novo con un CHADS2 de 2 , por lo que requirió anticoagulación oral al alta . Ingresó en Enfermedades Infecciosas hace un mes por endocarditis protésica precoz posible por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina . El paciente presentó una buena evolución , dándose de alta con daptomicina 750 mg/24h que se administraba diariamente en Hospital de Día . Su tratamiento domiciliario habitual en este momento era enalapril 20 mg/12 horas , simvastatina 20 mg/24 horas , furosemida 20 mg/24 horas , acenocumarol según controles , omeprazol 20 mg/24 horas y daptomicina 750 mg/24 horas . Al séptimo día del alta , durante su visita al Hospital de Día para la infusión del antibiótico , refiere febrícula de predominio vespertino así como ligero aumento de disnea y mal estado general pero sin focalidad digestiva , urinaria o abdominal . Dado sus antecedentes se decide ingreso para estudio . A la exploración , el paciente presentaba regular estado general con presión arterial de 120/75 mmHg , una frecuencia cardiaca de 75 lpm , y 38,5o C de temperatura . Saturación basal de oxígeno 92% y 75 Kg de peso . A la auscultación se encontraba arrítmico y destacaba un soplo eyectivo de 1/4 en foco aórtico . Además presentaba mínimos crepitantes en ambas bases . A nivel abdominal y en extremidades inferiores la exploración era anodina y no presentaba estigmas de endocarditis . Al ingreso destacaba en la analítica de sangre 9950 leucocitos / mm3 con 86.3% de neutrófilos y un aumento de enzimas hepáticas ( GOT 39 UI / L , GPT 40 UI / L , GGT 405 UI / L , FA 281 UI / L ) con Proteína C Reactiva ( PCR ) 312 mg / L. En la radiografía de tórax póstero-anterior se visualizaba una condensación en hemitórax derecho ; ampliándose el estudio con un TC de tórax dos días después , dónde describían adenopatías paratraqueales , precarínicas y en ventana aortopulmonar en torno al centímetro , un derrame pleural de escasa cuantía derecho , enfisema paraseptal y múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo , vidrio deslustrado y algunas áreas con empedrado de predominio subpleural más en hemitórax derecho que izquierdo . Los hemocultivos seriados extraídos en tres ocasiones con 3 días de diferencia entre ellos y el urocultivo fueron negativos y en la ecocardiografía transtorácica realizada a los 3 y 14 días del ingreso se mostraba una bioprótesis aórtica normofuncionante y una hipertrofia ventricular izquierda con función sistólica ventricular conservada sin datos sugerentes de endocarditis . Diagnóstico diferencial En este caso tendríamos que hacer un diagnostico diferencial de fiebre y condensación pulmonar en un paciente con un ingreso reciente . Como causas principales podemos distinguir : infecciosas , neoplásicas e inflamatorias/ reumatológica o autoinmune . Dado los antecedentes que presenta de endocarditis y el ingreso hospitalario reciente , podríamos inclinarnos más , en primer lugar , hacia una causa infecciosa de origen nosocomial aunque sin descartar otras posibilidades : 1 . Endocarditis infecciosa recidivada con edema agudo de pulmón : se realizó una ecografía transtorácica sin datos de insuficiencia cardiaca o malfuncionamiento de prótesis y hemocultivos seriados para descartarla . 2 . Neumonía de origen nosocomial para lo que se instauró tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en espera de resultados por posibilidad de gérmenes resistentes . Los antígenos en orina a Neumococo y a Legionella resultaron negativos , no se pudo realizar esputos por escasa expectoración del paciente . 3 . Neumonía organizativa criptogenética : patrón radiográfico similar al de nuestro paciente pero curso generalmente más subagudo , buena respuesta a esteroides pero frecuentes recidivas ya que no existe un desencadenante conocido . 4 . Neumonía eosinofílica asociada a fármacos : similar a la neumonía organizativa criptogenética pero con un desencadenante claro , un fármaco , y con eosinófilos en el lavado bonquioloalveolar . Los fármacos más frecuentemente relacionados con esta entidad son metotrexate , nitrofurantoína , fenitoína y sulfamidas . 5 . Neumonitis intersticial aguda ( Síndrome de Hamman- Rich ): enfermedad con afectación pulmonar difusa e insuficiencia respiratoria que se distinguiría de la neumonía eosinófila aguda por la ausencia de eosinófilos en el lavado bronquioloalveolar . Generalmente se manifiesta de una manera más aguda y fulminante que la clínica que presentaba nuestro paciente . Otras posibilidades aunque más remotas por la evolución y porque serían independientes del episodio inicial pero que habría que considerar una vez descartadas las anteriores serían la etiología tumoral o la inflamatoria : Carcinoma bronquioloalveolar , afectación pulmonar por una vasculitis ( Síndrome de Churg-Strauss , Síndrome de Goodpasture , neumonitis lúpica ... ) o aspergilosis pulmonar alérgica . Evolución Durante el ingreso se inició antibioterapia empírica de amplio espectro ante la posibilidad de una neumonía nosocomial pero el paciente persistió con fiebre y elevación de las enzimas hepáticas así como de la PCR . Estos datos clínicos junto con los hallazgos encontrados en el TC de tórax apoyaban el diagnóstico de una neumonía eosinofílica por fármacos sospechando como agente responsable la daptomicina , motivo por el cual se decidió la interrupción de este antibiótico , instauración de corticoides a dosis iniciales de 40 mg de prednisolona cada 12 horas y se modificó la antibioterapia a vancomicina los días que quedaban hasta completar las seis semanas que tenía programadas por la endocarditis con muy buena respuesta clínica . Al alta el paciente se encontraba afebril y sin disnea , hemodinámicamente estable y con buenas saturaciones basales . Se normalizaron las enzimas hepáticas y PCR . En la revisión en consulta un mes tras el alta con disminución progresiva de esteroides , el paciente estaba estable y sin sintomatología respiratoria , la TC de tórax de control presentaba múltiples focos de consolidación con broncograma aéreo , vidrio deslustrado y algunas áreas de empedrado de predominio subpleural derecho pero con importante mejoría con respecto a la TC del ingreso . En la TC de control realizada tres meses después del alta no presentaba ya áreas de vidrio deslustrado ni de empedrado , siendo la TC normal salvo por el enfisema paraseptal . Diagnóstico final Toxicidad pulmonar severa por Daptomicina ( probable neumonía eosinofílica ) en paciente con endocarditis aórtica precoz por S. epidermidis multirresistente .