Presentamos el caso de un varón de 37 años, natural de Rumanía, residente en España desde hacía 6 años. Fumador de unos 30 cigarrillos/día desde los 15 años (33 paquetes/ año). Trabajó en una fábrica de plásticos y estaba diagnosticado de silicosis por exposición laboral a chorros de arena. Presentó una tuberculosis pulmonar (TBP) 10 años antes tratada en su país durante seis meses con una pauta diaria que contenía rifampicina. Acudió a urgencias por fiebre de 39oC de una semana de evolución, tos seca y odinofagia sin otra clínica a la anamnesis por aparatos y sistemas.

A la exploración física: febril, 39oC, TA 130/70 mmHg, FC 112 lpm. FR 12. SatO2 98% a FiO2 ambiente. No se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardiaca era normal, sin soplos ni roces. A la auscultación pulmonar destacaba hipofonesis generalizada sin estertores. En la analítica de urgencias presentaba 9600 x10e9/L leucocitos, 13.5% monocitos; resto normal. Función renal, ionograma y transaminasas dentro de la normalidad. PCR 112mg/l.

El ECG no mostró alteraciones relevantes. En la radiografía de tórax se objetivó aumento del índice cardiotorácico, imagen nodular en lóbulo superior izquierdo e infiltrado intersticial perihiliar bilateral. La TC de tórax puso de manifiesto una fibrosis masiva progresiva secundaria a silicosis con tractos fibróticos residuales tuberculosos superpuestos, afectación infecciosa de la vía aérea distal y un derrame pericárdico severo confirmado por ecocardiografía transtorácica que reveló datos de taponamiento.

Diagnóstico diferencial
A su ingreso se estableció el diagnóstico diferencial entre las causas de derrame pericárdico:
• Causas infecciosas: cualquier microorganismo puede afectar al pericardio.
• Virus, principalmente coxsackievirus. También hay que pensar en infección por VIH.
• Bacterias: las más frecuentemente aisladas en líquido pericárdico son Staphylococcus spp, S. pneumoniae y Streptococcus spp. Menos frecuente, aunque a considerar en nuestro paciente, es la pericarditis tuberculosa (PTB). • Otros: Rickettsias, espiroquetas, hongos, parásitos, Tropheryma whippelii o Chlamydia.
• Causas neoplásicas: fundamentalmente cáncer de mama, de pulmón y el linfoma de Hodgkin.
• Causas autoinmunes: las más frecuentes el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide.
• Causas metabólicas: pericarditis urémica, hipotiroidismo.
• Otras: secundario a infarto agudo de miocardio, a radiación, post-quirúrgica, traumatológica, farmacológica, quimioterapia.
• Idiopático: hasta en el 70% de los casos puede no establecerse una etiología del derrame. Se cree que la mayoría de ellos es de origen viral.

Evolución
Se realizó una ventana pericárdica drenándose 150 ml de líquido sero-sanguinolento con 2380 leucocitos/ μl (80% mononucleares) con determinación de ADA y glucosa dentro de la normalidad. Ante la sospecha clínica de pericarditis tuberculosa se instauró tratamiento con 4 fármacos antituberculosos de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) sin mejoría del cuadro. El test de VIH fue negativo. Las baciloscopias y el cultivo en medio de micobacterias de cuatro muestras de esputo inducido fueron negativas. La baciloscopia del líquido pericárdico fue negativa y en el cultivo del mismo, en medio de micobacterias, creció M. tuberculosis resistente a rifampicina (R), isoniazida (I), pirazinamida (P) y etambutol (E) así como a capreomicina y amikacina, siendo sensible al resto de fármacos de segunda línea. Se modificó tratamiento a moxifloxacino, protionamida y linezolid y se añadió prednisona 50 mg/día. Se mantuvo el tratamiento antituberculoso durante 18 meses con buena evolución clínica y se realizó seguimiento durante 24 meses sin recidiva.

Diagnóstico final
Pericarditis tuberculosa por M. tuberculosis multidrogorresistente.
Presentamos el caso de un varón de 37 años , natural de Rumanía , residente en España desde hacía 6 años . Fumador de unos 30 cigarrillos / día desde los 15 años ( 33 paquetes/ año ) . Trabajó en una fábrica de plásticos y estaba diagnosticado de silicosis por exposición laboral a chorros de arena . Presentó una tuberculosis pulmonar ( TBP ) 10 años antes tratada en su país durante seis meses con una pauta diaria que contenía rifampicina . Acudió a urgencias por fiebre de 39oC de una semana de evolución , tos seca y odinofagia sin otra clínica a la anamnesis por aparatos y sistemas . A la exploración física : febril , 39oC , TA 130/70 mmHg , FC 112 lpm . FR 12 . SatO2 98% a FiO2 ambiente . No se palpaban adenopatías periféricas . La auscultación cardiaca era normal , sin soplos ni roces . A la auscultación pulmonar destacaba hipofonesis generalizada sin estertores . En la analítica de urgencias presentaba 9600 x10e9 / L leucocitos , 13.5% monocitos ; resto normal . Función renal , ionograma y transaminasas dentro de la normalidad . PCR 112mg / l. El ECG no mostró alteraciones relevantes . En la radiografía de tórax se objetivó aumento del índice cardiotorácico , imagen nodular en lóbulo superior izquierdo e infiltrado intersticial perihiliar bilateral . La TC de tórax puso de manifiesto una fibrosis masiva progresiva secundaria a silicosis con tractos fibróticos residuales tuberculosos superpuestos , afectación infecciosa de la vía aérea distal y un derrame pericárdico severo confirmado por ecocardiografía transtorácica que reveló datos de taponamiento . Diagnóstico diferencial A su ingreso se estableció el diagnóstico diferencial entre las causas de derrame pericárdico : • Causas infecciosas : cualquier microorganismo puede afectar al pericardio . • Virus , principalmente coxsackievirus . También hay que pensar en infección por VIH . • Bacterias : las más frecuentemente aisladas en líquido pericárdico son Staphylococcus spp , S. pneumoniae y Streptococcus spp . Menos frecuente , aunque a considerar en nuestro paciente , es la pericarditis tuberculosa ( PTB ) . • Otros : Rickettsias , espiroquetas , hongos , parásitos , Tropheryma whippelii o Chlamydia . • Causas neoplásicas : fundamentalmente cáncer de mama , de pulmón y el linfoma de Hodgkin . • Causas autoinmunes : las más frecuentes el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide . • Causas metabólicas : pericarditis urémica , hipotiroidismo . • Otras : secundario a infarto agudo de miocardio , a radiación , post-quirúrgica , traumatológica , farmacológica , quimioterapia . • Idiopático : hasta en el 70% de los casos puede no establecerse una etiología del derrame . Se cree que la mayoría de ellos es de origen viral . Evolución Se realizó una ventana pericárdica drenándose 150 ml de líquido sero-sanguinolento con 2380 leucocitos/ μl ( 80% mononucleares ) con determinación de ADA y glucosa dentro de la normalidad . Ante la sospecha clínica de pericarditis tuberculosa se instauró tratamiento con 4 fármacos antituberculosos de primera línea ( isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol ) sin mejoría del cuadro . El test de VIH fue negativo . Las baciloscopias y el cultivo en medio de micobacterias de cuatro muestras de esputo inducido fueron negativas . La baciloscopia del líquido pericárdico fue negativa y en el cultivo del mismo , en medio de micobacterias , creció M. tuberculosis resistente a rifampicina ( R ) , isoniazida ( I ) , pirazinamida ( P ) y etambutol ( E ) así como a capreomicina y amikacina , siendo sensible al resto de fármacos de segunda línea . Se modificó tratamiento a moxifloxacino , protionamida y linezolid y se añadió prednisona 50 mg / día . Se mantuvo el tratamiento antituberculoso durante 18 meses con buena evolución clínica y se realizó seguimiento durante 24 meses sin recidiva . Diagnóstico final Pericarditis tuberculosa por M. tuberculosis multidrogorresistente .