Anamnesis
Mujer de 46 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular en tratamiento con escitalopram por distimia. Hace 8 años fue diagnosticada de esclerosis múltiple (EM) por parestesias hormigueantes en ambos miembros superiores con lesiones desmielinizantes en la médula cervical como hallazgo en la resonancia magnética (RM). Durante los 5 años posteriores al diagnóstico de la enfermedad la paciente sufrió varios brotes sensitivos y en los 2 años siguientes tres brotes motores con un empeoramiento progresivo de la discapacidad (aumento de dos puntos en la escala EDSS en 6 meses). Con el diagnóstico de EM recidivante-remitente secundariamente progresiva y con una puntuación de 4 en la escala Expanded Disability Status Scale (EDSS), se inició tratamiento con natalizumab endovenoso, 300 mg mensual, con buena respuesta clínica. Tras 27 sesiones de tratamiento con el anticuerpo monoclonal y con una discapacidad de 3 en la escala EDSS, la paciente comienza con un cuadro progresivo de un mes de evolución de alteración en la emisión del lenguaje con comprensión conservada de curso variable a lo largo del día, con empeoramiento súbito en las 24 horas previas a acudir a la consulta de Neurología, con incapacidad total para emitir palabras, sin disminución del nivel de consciencia.

Exploración física
Normotensa, afebril y con exploración somática normal. En la exploración neurológica se observa un nivel de consciencia normal, con ligera bradifrenia y disnomia severa. No comprende órdenes. Capaz de emitir palabras y frases cortas de no más de tres palabras. Marcha paretoespástica de predominio derecho con circunducción del miembro inferior derecho. Variantes y tándem imposibles. Romberg inestable. Fuerza en los miembros inferiores distal 3/5 y proximal 4-/5 y en los miembros superiores 4/5. Espasticidad grado II de Ashworth en los miembros inferiores. Reflejos de estiramiento muscular exaltados con aumento del área reflexógena de predominio en las extremidades derechas. Reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral con clonus aquíleo inagotable y Hoffmann presente bilateral. Sensibilidad no valorable.Movimientos oculares de seguimiento en forma de sacadas. Hemianopsia homónima derecha (difícil valoración por alteración lingüística). Fondo de ojo: palidez papilar bilateral. Resto normal.

Pruebas complementarias
• Hemograma, velocidad de sedimentación globular, bioquímica (incluyendo calcio y fósforo), coagulación y proteinograma: normales.
• Albúmina en suero 40,20 mg/dl, IgG en suero 1,46 mg/dl.
• Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares negativos.
• Serología: lúes negativo. Virus de las hepatitis B y C negativos. Virus de la inmunodeficiencia humana negativo.
• Serología para el virus JC en sangre positiva.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto claro. Leucocitos 0/mm3, hematíes 0/mm3. Glucosa 67 mg/dl, proteínas 21 mg/dl, ácido láctico 1,4 mmol/l, albúmina 10,2 mg/dl. IgG 1,46 mg/dl. Cultivo: negativo.
• Índice de Link: 0,68 (IgG LCR x albúmina en suero/IgG en suero x albúmina en LCR).
• Electrocardiograma y radiografía de tórax: normales.
• Electroencefalograma: foco de actividad lenta en la región temporal izquierda.
• RM encefálica: lesiones en la sustancia blanca periventricular, cápsula interna izquierda y sustancia blanca subcortical sugerentes de enfermedad desmielinizante tipo EM, ya conocida. Se vieron extensas alteraciones de la intensidad de señal en la sustancia blanca subcortical parietooccipital izquierda en secuencias T2 y FLAIR, sin efecto masa significativo y sin realce tras contraste intravenoso. Resonancia magnética con lesión hiperintensa en la sustancia blanca parietooccipital izquierda compatible con leucoencefalopatía multifocal progresiva y lesiones digitiformes perpendiculares al eje mayor ventricular compatible con esclerosis múltiple.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR para virus JC positivo (234 copias/ml).

Diagnóstico
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) por virus JC, en una paciente tratada con natalizumab, sin antecedentes de tratamiento inmunosupresor ni inmunomodulador.
• EM R-R estadio 4 en la escala EDSS de Kurtzke.

Tratamiento y evolución
Desde el inicio del cuadro clínico de alteración del habla se suspendió el tratamiento con natalizumab. Se realizaron tres plasmaféresis seguidas de una dosis de 625 mg de 6-metilprednisolona oral durante 3 días, con descenso progresivo (prevención del síndrome de reconstitución inmune). Se asociaron a este tratamiento 250 mg de mefloquina al día durante una semana, seguida de esta dosis un día a la semana. También se trató con 45 mg/día de mirtazapina. Dos semanas después, la enferma sufrió episodios súbitos de movimientos clónicos de la hemicara izquierda de predominio mandibular, con parpadeo, sialorrea y sudoración profusa durante 2 a 3 minutos, con "aturdimiento" posterior durante un cuarto de hora. Tras el tercer episodio se inicia tratamiento con levetiracetam hasta una dosis de 500 mg/12 h. En la exploración neurológica real se observa empeoramiento de la fuerza en el hemicuerpo derecho con mayor dificultad para la marcha. La fuerza había empeorado en las extremidades derechas con plejía distal en el miembro superior derecho y un grado 2/5 proximal. Se realizó una segunda RM encefálica, donde se observó una progresión de las lesiones, abarcando área parietal, occipital y temporal del hemisferio contralateral. Lesión hiperintensa extensa de la sustancia blanca en la región témporo-parietooccipital en el hemisferio izquierdo y occipital en el hemisferio derecho compatible con progresión de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se inició tratamiento con cidofovir a dosis de 5 mg/kg con el protocolo de hidratación y probenecid con una frecuencia semanal durante tres semanas y, después, con frecuencia bisemanal. En la última exploración realizada la paciente había mejorado la paresia en miembro inferior derecho, con adecuado control de las crisis epilépticas.
Anamnesis Mujer de 46 años de edad , sin factores de riesgo cardiovascular en tratamiento con escitalopram por distimia . Hace 8 años fue diagnosticada de esclerosis múltiple ( EM ) por parestesias hormigueantes en ambos miembros superiores con lesiones desmielinizantes en la médula cervical como hallazgo en la resonancia magnética ( RM ) . Durante los 5 años posteriores al diagnóstico de la enfermedad la paciente sufrió varios brotes sensitivos y en los 2 años siguientes tres brotes motores con un empeoramiento progresivo de la discapacidad ( aumento de dos puntos en la escala EDSS en 6 meses ) . Con el diagnóstico de EM recidivante-remitente secundariamente progresiva y con una puntuación de 4 en la escala Expanded Disability Status Scale ( EDSS ) , se inició tratamiento con natalizumab endovenoso , 300 mg mensual , con buena respuesta clínica . Tras 27 sesiones de tratamiento con el anticuerpo monoclonal y con una discapacidad de 3 en la escala EDSS , la paciente comienza con un cuadro progresivo de un mes de evolución de alteración en la emisión del lenguaje con comprensión conservada de curso variable a lo largo del día , con empeoramiento súbito en las 24 horas previas a acudir a la consulta de Neurología , con incapacidad total para emitir palabras , sin disminución del nivel de consciencia . Exploración física Normotensa , afebril y con exploración somática normal . En la exploración neurológica se observa un nivel de consciencia normal , con ligera bradifrenia y disnomia severa . No comprende órdenes . Capaz de emitir palabras y frases cortas de no más de tres palabras . Marcha paretoespástica de predominio derecho con circunducción del miembro inferior derecho . Variantes y tándem imposibles . Romberg inestable . Fuerza en los miembros inferiores distal 3/5 y proximal 4-/5 y en los miembros superiores 4/5 . Espasticidad grado II de Ashworth en los miembros inferiores . Reflejos de estiramiento muscular exaltados con aumento del área reflexógena de predominio en las extremidades derechas . Reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral con clonus aquíleo inagotable y Hoffmann presente bilateral . Sensibilidad no valorable . Movimientos oculares de seguimiento en forma de sacadas . Hemianopsia homónima derecha ( difícil valoración por alteración lingüística ) . Fondo de ojo : palidez papilar bilateral . Resto normal . Pruebas complementarias • Hemograma , velocidad de sedimentación globular , bioquímica ( incluyendo calcio y fósforo ) , coagulación y proteinograma : normales . • Albúmina en suero 40,20 mg / dl , IgG en suero 1,46 mg / dl . • Autoinmunidad : anticuerpos antinucleares negativos . • Serología : lúes negativo . Virus de las hepatitis B y C negativos . Virus de la inmunodeficiencia humana negativo . • Serología para el virus JC en sangre positiva . • Líquido cefalorraquídeo ( LCR ): aspecto claro . Leucocitos 0 / mm3 , hematíes 0 / mm3 . Glucosa 67 mg / dl , proteínas 21 mg / dl , ácido láctico 1,4 mmol / l , albúmina 10,2 mg / dl . IgG 1,46 mg / dl . Cultivo : negativo . • Índice de Link : 0,68 ( IgG LCR x albúmina en suero / IgG en suero x albúmina en LCR ) . • Electrocardiograma y radiografía de tórax : normales . • Electroencefalograma : foco de actividad lenta en la región temporal izquierda . • RM encefálica : lesiones en la sustancia blanca periventricular , cápsula interna izquierda y sustancia blanca subcortical sugerentes de enfermedad desmielinizante tipo EM , ya conocida . Se vieron extensas alteraciones de la intensidad de señal en la sustancia blanca subcortical parietooccipital izquierda en secuencias T2 y FLAIR , sin efecto masa significativo y sin realce tras contraste intravenoso . Resonancia magnética con lesión hiperintensa en la sustancia blanca parietooccipital izquierda compatible con leucoencefalopatía multifocal progresiva y lesiones digitiformes perpendiculares al eje mayor ventricular compatible con esclerosis múltiple . • Reacción en cadena de la polimerasa ( PCR ) en LCR para virus JC positivo ( 234 copias / ml ) . Diagnóstico • Leucoencefalopatía multifocal progresiva ( LMP ) por virus JC , en una paciente tratada con natalizumab , sin antecedentes de tratamiento inmunosupresor ni inmunomodulador . • EM R-R estadio 4 en la escala EDSS de Kurtzke . Tratamiento y evolución Desde el inicio del cuadro clínico de alteración del habla se suspendió el tratamiento con natalizumab . Se realizaron tres plasmaféresis seguidas de una dosis de 625 mg de 6-metilprednisolona oral durante 3 días , con descenso progresivo ( prevención del síndrome de reconstitución inmune ) . Se asociaron a este tratamiento 250 mg de mefloquina al día durante una semana , seguida de esta dosis un día a la semana . También se trató con 45 mg / día de mirtazapina . Dos semanas después , la enferma sufrió episodios súbitos de movimientos clónicos de la hemicara izquierda de predominio mandibular , con parpadeo , sialorrea y sudoración profusa durante 2 a 3 minutos , con " aturdimiento " posterior durante un cuarto de hora . Tras el tercer episodio se inicia tratamiento con levetiracetam hasta una dosis de 500 mg/12 h. En la exploración neurológica real se observa empeoramiento de la fuerza en el hemicuerpo derecho con mayor dificultad para la marcha . La fuerza había empeorado en las extremidades derechas con plejía distal en el miembro superior derecho y un grado 2/5 proximal . Se realizó una segunda RM encefálica , donde se observó una progresión de las lesiones , abarcando área parietal , occipital y temporal del hemisferio contralateral . Lesión hiperintensa extensa de la sustancia blanca en la región témporo-parietooccipital en el hemisferio izquierdo y occipital en el hemisferio derecho compatible con progresión de la leucoencefalopatía multifocal progresiva . Se inició tratamiento con cidofovir a dosis de 5 mg / kg con el protocolo de hidratación y probenecid con una frecuencia semanal durante tres semanas y , después , con frecuencia bisemanal . En la última exploración realizada la paciente había mejorado la paresia en miembro inferior derecho , con adecuado control de las crisis epilépticas .