Varón de 16 años sin alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales únicamente destaca una hernia umbilical intervenida en la infancia. No presenta hábitos tóxicos y no realiza ningún tratamiento domiciliario de manera habitual. Se encuentra correctamente vacunado y está escolarizado. Vive en el campo, tiene contacto con animales domésticos y salvajes entre los que se encuentran: gallinas, conejos, perros, patos y una serpiente del maíz (Pantherophis guttatus).

El paciente acude al Servicio de Urgencias porque, mientras pasaba unos días en la playa, comenzó a notar un aumento progresivo del tamaño del miembro inferior derecho. Se inició a nivel del pie y, a su llegada a urgencias, ya se había extendido hasta la raíz del muslo ipsilateral, presentando fiebre de hasta 39,5oC. El paciente no recordaba la presencia de picaduras ni mordeduras. En los días previos presentaba odinofagia, sin tos ni expectoración, no tenía alteraciones gastrointestinales ni clínica miccional asociada. Negaba dolor abdominal, prurito, relaciones sexuales de riesgo o traumatismos. Había estado con unos amigos y estaban todos asintomáticos.

A su llegada a Urgencias el paciente presentaba buen estado general, estaba alerta, consciente, orientado en las tres esferas y hemodinámicamente estable, con TA 121/67 mmHg, bien hidratado y perfundido, bronceado por el sol. Eupneico en reposo y con la deambulación, con saturaciones del 98% sin aporte de oxígeno. La orofaringe se objetivaba hiperémica pero sin exudados amigdalares, no se palpaban adenopatías. A la exploración, tenía tonos cardiacos rítmicos a 80 sístoles por minuto, sin soplos audibles. El murmullo vesicular estaba conservado en ambos hemitórax y el abdomen era blando, depresible y no doloroso a la palpación profunda, presentando ruidos hidroaéreos sin apreciarse masas, megalias ni signos de irritación peritoneal. El miembro inferior derecho estaba caliente y edematoso, con empastamiento fundamentalmente a nivel gemelar. A nivel supramaleolar interno, se apreciaban dos lesiones puntiformes, milimétricas y simétricas, sin exudados, siendo negativo el signo de Homans. Movilizaba todos los dedos y los pulsos pedios estaban presentes. El miembro contralateral no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la exploración neurológica realizada no existía focalidad.

En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.740 células/μL a expensas de neutrófilos (28.350 células/μL), siendo la serie roja y plaquetar normal. Los tiempos de coagulación estaban alargados, el INR era de 1,28, el tiempo de protrombina (TP) de 15,7s (64.3%) y el D dímero de 940 ng/dL. A nivel bioquímico destacaba una creatinina de 2,13 mg/dl (siendo la función renal previa normal) y una proteína C reactiva de 363,46 mg/L, siendo el ionograma normal. Se extrajeron hemocultivos que posteriormente fueron negativos y se realizó una ecografía doppler del miembro inferior derecho donde se objetivaba un marcado engrosamiento del tejido celular subcutáneo, con importantes signos de edema y aumento de la vascularización en relación con un proceso infeccioso-inflamatorio, no objetivándose colecciones ni signos de trombosis venosa profunda, siendo los hallazgos sugestivos de celulitis.

Ante la situación clínica del paciente se decidió ingreso en el Servicio de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico de celulitis del miembro inferior derecho, sin datos ecográficos de complicación, con posible puerta de entrada a nivel supramaleolar interno e insuficiencia renal aguda en dicho contexto, iniciando tratamiento empírico intravenoso con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h.

Diagnóstico diferencial
Las infecciones de la piel y las partes blandas constituyen un amplio grupo de cuadros clínicos de etiología, patogenia y pronóstico diverso, definiéndose según la localización de las mismas e independientemente del microorganismo que las produce. Cuando estamos ante una infección de partes blandas, como es el paciente que se presenta, es importante realizar una anamnesis detallada y una exploración exhaustiva buscando una posible puerta de entrada ya que el antecedente epidemiológico que refiere el paciente puede orientarnos al enfoque etiológico ya que los distintos microorganismos, que puedan estar causando la infección, variarán en función del medio y del modo en el que haya tenido lugar la inoculación, por tanto, debemos pensar en las siguientes entidades nosológicas para realizar el diagnóstico diferencial ante una celulitis infecciosa:
• Tromboflebitis superficial y trombosis venosa profunda: son procesos relativamente frecuentes, principalmente en aquellas situaciones que facilitan un estado de hipercoagulabilidad. Suelen manifestarse con un edema localizado doloroso y enrojecimiento de la piel como en el caso del paciente que presentamos, descartándose dicha entidad tras realizarse una ecografía doppler con ausencia de patología trombótica asociada.
• Dermatitis por contacto: se caracteriza por la presencia de una erupción cutánea rojiza, con prurito intenso y aparece por contacto directo con una sustancia o por una reacción alérgica a esta. Suelen aparecer lesiones vesiculosas que el paciente no presentaba y tampoco suelen asociar fiebre por lo que se descartó dicha patología.
• Celulitis eosinofílica o Síndrome de Sweet: es una afección dérmica de carácter inflamatorio que presenta un gran polimorfismo clínico y puede ser autolimitada y recurrente. Generalmente existen antecedentes de atopia o urticaria previa, así como eosinofilia periférica, elevación de la VSG y de la inmunoglobulina E1, alteraciones que no presentaba el paciente.
• Gota: habitualmente se manifiesta por una inflamación articular y no de todo el miembro inferior como el caso que nos atañe, causada por el depósito de urato monosódico. Es más frecuente en personas de mayor edad y generalmente ocurre en personas con hiperuricemia.
• Erisipela: es una infección dérmico-hipodérmica aguda, no necrosante y generalmente producida por S. pyogenes. El inicio suele ser súbito con fiebre y una placa sobreelevada y eritematosa, dolorosa y caliente de bordes bien definidos. El caso que se presenta tenía un edema progresivo y no se objetivaron placas en la exploración.
• Celulitis: es una infección aguda de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo caracterizada por dolor, eritema, inflamación y calor circunscritos. Puede ser causada por la flora autóctona estafilocócica y estreptocócica que coloniza la piel y los anexos o por una amplia variedad de bacterias exógenas. El paciente presentaba una clínica compatible y dos lesiones milimétricas a nivel supramaleolar que pudieran ser la puerta de entrada, por lo que fue el diagnóstico de sospecha.
• Infecciones profundas necrotizantes: se trata de infecciones que pueden afectar a dermis, tejido celular subcutáneo, fascia superficial o profunda y al músculo, asociadas a necrosis y que tienen una rápida progresión. Entre estas entidades podemos encontrar la miositis, la mionecrosis y la fascitis necrotizante. La aparición de fiebre es frecuente, así como el dolor, la hipersensibilidad o la hipoestesia cutánea, la existencia de necrosis o ampollas hemorrágicas que en el momento del ingreso el paciente no presentaba.
• Ectima gangrenoso: es una manifestación cutánea de una infección severa generalmente por P. aeruginosa y habitualmente se presenta en pacientes con inmunosupresión u hospitalizados. En pacientes sanos existe el antecedente de foliculitis y forunculosis y suele ser una lesión redondeada y ovalada con halo eritematoso y centro necrótico que puede ser única o múltiple, no apareciendo dicha lesión en el paciente.
• Linfedema: edema producido por la disfunción linfática que puede ser primario (Síndrome de Milroy, Síndrome de Meige) o secundario (erisipela de repetición, filariasis, post-terapéutico, neoplásico o postraumático). Dado que el paciente no presentaba antecedentes que nos hicieran sospechar linfedema, así como la presencia de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda, descartamos dicha patología.

Evolución
Durante el ingreso en planta mejoró la función renal tras la administración de sueroterapia, objetivándose en la analítica de control a las 48 horas una creatinina sérica de 1,19 mg/dl. A las 48 horas de tratamiento empírico con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h el paciente continuaba febril por lo que se modificó el tratamiento ampliándose el espectro y se inició antibioterapia con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas, siendo todos los hemocultivos seriados extraídos hasta ese momento negativos. A las 72 horas apareció una flictena que no estaba presente previamente y el paciente continuaba con importante edematización y dolor en el miembro afecto, conservando los pulsos pedios, la sensibilidad y la movilidad, por lo que se solicitó valoración urgente por el servicio de Traumatología y una tomografía computarizada (TC), donde se apreciaba un engrosamiento cutáneo y del tejido celular subcutáneo del tercio distal del muslo/rodilla y sobre todo de la pierna del miembro inferior derecho, apreciándose un tenue realce en algunas zonas de la fascia superficial, hallazgos compatibles con celulitis y fascitis superficial. También se objetivó un aumento de volumen en la musculatura del compartimento posterior de la pierna derecha respecto a la contralateral, con líquido disecando los planos musculares, incluyendo a la fascia transversa profunda, que presentaba un tenue realce lineal, hallazgos compatibles con fascitis profunda. No se apreciaba gas en partes blandas ni disecando los planos fasciales, no obstante, hay que recordar que ni la ausencia de este gas, ni la presencia de realce en la fascia descartan fascitis necrotizante por lo que se solicitó valoración conjunta con Traumatología que ante estos hallazgos realizó fasciotomías percutáneas en tres compartimentos realizando un abordaje lateral y medial en la pantorrilla derecha, evidenciando abundante líquido purulento en la zona posteromedial y lateral, obteniendo muestras y realizando un lavado profuso con suero y povidona yodada.

Tras la fasciotomía el paciente refería mejoría sintomática, pero al día siguiente continuaba febril y con dolor, aislándose en el cultivo obtenido en quirófano S. pyogenes cepa salvaje, manteniéndose el tratamiento antibiótico con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas. El paciente precisaba cada 48 horas curas en quirófano, motivo por el cual se cambió el código a Cirugía Ortopédica y Traumatología con seguimiento conjunto por el servicio de Enfermedades Infecciosas, describiéndose en las mismas una mala evolución de la herida medial con drenaje continuo de material purulento procedente de la cara posteromedial del muslo y de la región gemelar. En las muestras obtenidas en la sexta cura (a los 17 días de ingreso) se aisló Enterobacter cloacae, resistente a ampicilina y amoxicilina clavulánico (con el que llevaba 15 días de tratamiento intravenoso junto a clindamicina y habiendo completado tratamiento para S. pyogenes), por lo que se suspendió este tratamiento y se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam (P/T) 4g/8h con dosis de carga y en perfusión extendida de 4 horas. Se realizó a los 18 días de ingreso otra TC del miembro inferior derecho en la que se visualizaban abscesos desde el tercio distal del muslo hasta la región del tobillo, siendo la localización principal la cara posterior del miembro comenzando en el muslo entre el fémur y el bíceps femoral y descendiendo hasta el hueco poplíteo donde se situaba la colección de mayor tamaño de 12x3x3 cm, descendiendo y rodeando al paquete vascular poplíteo hasta la región del tobillo. Existían abscesos aislados en el gemelo externo, una solución de continuidad y pérdida de sustancia en tejidos blandos anteriores y posteriores de la pierna, visualizándose en tejidos blandos, burbujas de gas dispersas, existiendo captación de contraste por la pared de la bursa rotuliana. A las 48 horas de inicio de tratamiento con P/T el paciente se encontraba afebril y se mantuvo el tratamiento durante un total de 13 días suspendiéndose tras obtener varios cultivos negativos de las muestras obtenidas en las curas en quirófano. Precisó un total de 19 curas en quirófano y reconstrucción con cobertura mediante colgajo vascularizado anterolateral del muslo derecho con evolución favorable, iniciando el apoyo del miembro de manera progresiva y precisando sesiones de rehabilitación al alta.

Diagnóstico final
• Fascitis necrotizante por S. pyogenes y sobreinfectada por E. cloacae con fasciotomias de repetición y cobertura mediante colgajo anterolateral del muslo derecho
• Insuficiencia renal aguda en este contexto resuelta.
Varón de 16 años sin alergias medicamentosas conocidas . Entre sus antecedentes personales únicamente destaca una hernia umbilical intervenida en la infancia . No presenta hábitos tóxicos y no realiza ningún tratamiento domiciliario de manera habitual . Se encuentra correctamente vacunado y está escolarizado . Vive en el campo , tiene contacto con animales domésticos y salvajes entre los que se encuentran : gallinas , conejos , perros , patos y una serpiente del maíz ( Pantherophis guttatus ) . El paciente acude al Servicio de Urgencias porque , mientras pasaba unos días en la playa , comenzó a notar un aumento progresivo del tamaño del miembro inferior derecho . Se inició a nivel del pie y , a su llegada a urgencias , ya se había extendido hasta la raíz del muslo ipsilateral , presentando fiebre de hasta 39,5oC. El paciente no recordaba la presencia de picaduras ni mordeduras . En los días previos presentaba odinofagia , sin tos ni expectoración , no tenía alteraciones gastrointestinales ni clínica miccional asociada . Negaba dolor abdominal , prurito , relaciones sexuales de riesgo o traumatismos . Había estado con unos amigos y estaban todos asintomáticos . A su llegada a Urgencias el paciente presentaba buen estado general , estaba alerta , consciente , orientado en las tres esferas y hemodinámicamente estable , con TA 121/67 mmHg , bien hidratado y perfundido , bronceado por el sol . Eupneico en reposo y con la deambulación , con saturaciones del 98% sin aporte de oxígeno . La orofaringe se objetivaba hiperémica pero sin exudados amigdalares , no se palpaban adenopatías . A la exploración , tenía tonos cardiacos rítmicos a 80 sístoles por minuto , sin soplos audibles . El murmullo vesicular estaba conservado en ambos hemitórax y el abdomen era blando , depresible y no doloroso a la palpación profunda , presentando ruidos hidroaéreos sin apreciarse masas , megalias ni signos de irritación peritoneal . El miembro inferior derecho estaba caliente y edematoso , con empastamiento fundamentalmente a nivel gemelar . A nivel supramaleolar interno , se apreciaban dos lesiones puntiformes , milimétricas y simétricas , sin exudados , siendo negativo el signo de Homans . Movilizaba todos los dedos y los pulsos pedios estaban presentes . El miembro contralateral no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda . En la exploración neurológica realizada no existía focalidad . En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.740 células / μL a expensas de neutrófilos ( 28.350 células / μL ) , siendo la serie roja y plaquetar normal . Los tiempos de coagulación estaban alargados , el INR era de 1,28 , el tiempo de protrombina ( TP ) de 15,7s ( 64.3% ) y el D dímero de 940 ng / dL. A nivel bioquímico destacaba una creatinina de 2,13 mg / dl ( siendo la función renal previa normal ) y una proteína C reactiva de 363,46 mg / L , siendo el ionograma normal . Se extrajeron hemocultivos que posteriormente fueron negativos y se realizó una ecografía doppler del miembro inferior derecho donde se objetivaba un marcado engrosamiento del tejido celular subcutáneo , con importantes signos de edema y aumento de la vascularización en relación con un proceso infeccioso-inflamatorio , no objetivándose colecciones ni signos de trombosis venosa profunda , siendo los hallazgos sugestivos de celulitis . Ante la situación clínica del paciente se decidió ingreso en el Servicio de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico de celulitis del miembro inferior derecho , sin datos ecográficos de complicación , con posible puerta de entrada a nivel supramaleolar interno e insuficiencia renal aguda en dicho contexto , iniciando tratamiento empírico intravenoso con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h . Diagnóstico diferencial Las infecciones de la piel y las partes blandas constituyen un amplio grupo de cuadros clínicos de etiología , patogenia y pronóstico diverso , definiéndose según la localización de las mismas e independientemente del microorganismo que las produce . Cuando estamos ante una infección de partes blandas , como es el paciente que se presenta , es importante realizar una anamnesis detallada y una exploración exhaustiva buscando una posible puerta de entrada ya que el antecedente epidemiológico que refiere el paciente puede orientarnos al enfoque etiológico ya que los distintos microorganismos , que puedan estar causando la infección , variarán en función del medio y del modo en el que haya tenido lugar la inoculación , por tanto , debemos pensar en las siguientes entidades nosológicas para realizar el diagnóstico diferencial ante una celulitis infecciosa : • Tromboflebitis superficial y trombosis venosa profunda : son procesos relativamente frecuentes , principalmente en aquellas situaciones que facilitan un estado de hipercoagulabilidad . Suelen manifestarse con un edema localizado doloroso y enrojecimiento de la piel como en el caso del paciente que presentamos , descartándose dicha entidad tras realizarse una ecografía doppler con ausencia de patología trombótica asociada . • Dermatitis por contacto : se caracteriza por la presencia de una erupción cutánea rojiza , con prurito intenso y aparece por contacto directo con una sustancia o por una reacción alérgica a esta . Suelen aparecer lesiones vesiculosas que el paciente no presentaba y tampoco suelen asociar fiebre por lo que se descartó dicha patología . • Celulitis eosinofílica o Síndrome de Sweet : es una afección dérmica de carácter inflamatorio que presenta un gran polimorfismo clínico y puede ser autolimitada y recurrente . Generalmente existen antecedentes de atopia o urticaria previa , así como eosinofilia periférica , elevación de la VSG y de la inmunoglobulina E1 , alteraciones que no presentaba el paciente . • Gota : habitualmente se manifiesta por una inflamación articular y no de todo el miembro inferior como el caso que nos atañe , causada por el depósito de urato monosódico . Es más frecuente en personas de mayor edad y generalmente ocurre en personas con hiperuricemia . • Erisipela : es una infección dérmico-hipodérmica aguda , no necrosante y generalmente producida por S. pyogenes . El inicio suele ser súbito con fiebre y una placa sobreelevada y eritematosa , dolorosa y caliente de bordes bien definidos . El caso que se presenta tenía un edema progresivo y no se objetivaron placas en la exploración . • Celulitis : es una infección aguda de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo caracterizada por dolor , eritema , inflamación y calor circunscritos . Puede ser causada por la flora autóctona estafilocócica y estreptocócica que coloniza la piel y los anexos o por una amplia variedad de bacterias exógenas . El paciente presentaba una clínica compatible y dos lesiones milimétricas a nivel supramaleolar que pudieran ser la puerta de entrada , por lo que fue el diagnóstico de sospecha . • Infecciones profundas necrotizantes : se trata de infecciones que pueden afectar a dermis , tejido celular subcutáneo , fascia superficial o profunda y al músculo , asociadas a necrosis y que tienen una rápida progresión . Entre estas entidades podemos encontrar la miositis , la mionecrosis y la fascitis necrotizante . La aparición de fiebre es frecuente , así como el dolor , la hipersensibilidad o la hipoestesia cutánea , la existencia de necrosis o ampollas hemorrágicas que en el momento del ingreso el paciente no presentaba . • Ectima gangrenoso : es una manifestación cutánea de una infección severa generalmente por P. aeruginosa y habitualmente se presenta en pacientes con inmunosupresión u hospitalizados . En pacientes sanos existe el antecedente de foliculitis y forunculosis y suele ser una lesión redondeada y ovalada con halo eritematoso y centro necrótico que puede ser única o múltiple , no apareciendo dicha lesión en el paciente . • Linfedema : edema producido por la disfunción linfática que puede ser primario ( Síndrome de Milroy , Síndrome de Meige ) o secundario ( erisipela de repetición , filariasis , post-terapéutico , neoplásico o postraumático ) . Dado que el paciente no presentaba antecedentes que nos hicieran sospechar linfedema , así como la presencia de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda , descartamos dicha patología . Evolución Durante el ingreso en planta mejoró la función renal tras la administración de sueroterapia , objetivándose en la analítica de control a las 48 horas una creatinina sérica de 1,19 mg / dl . A las 48 horas de tratamiento empírico con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h el paciente continuaba febril por lo que se modificó el tratamiento ampliándose el espectro y se inició antibioterapia con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina / clavulánico 2g/200 mg IV cada 8 horas , siendo todos los hemocultivos seriados extraídos hasta ese momento negativos . A las 72 horas apareció una flictena que no estaba presente previamente y el paciente continuaba con importante edematización y dolor en el miembro afecto , conservando los pulsos pedios , la sensibilidad y la movilidad , por lo que se solicitó valoración urgente por el servicio de Traumatología y una tomografía computarizada ( TC ) , donde se apreciaba un engrosamiento cutáneo y del tejido celular subcutáneo del tercio distal del muslo / rodilla y sobre todo de la pierna del miembro inferior derecho , apreciándose un tenue realce en algunas zonas de la fascia superficial , hallazgos compatibles con celulitis y fascitis superficial . También se objetivó un aumento de volumen en la musculatura del compartimento posterior de la pierna derecha respecto a la contralateral , con líquido disecando los planos musculares , incluyendo a la fascia transversa profunda , que presentaba un tenue realce lineal , hallazgos compatibles con fascitis profunda . No se apreciaba gas en partes blandas ni disecando los planos fasciales , no obstante , hay que recordar que ni la ausencia de este gas , ni la presencia de realce en la fascia descartan fascitis necrotizante por lo que se solicitó valoración conjunta con Traumatología que ante estos hallazgos realizó fasciotomías percutáneas en tres compartimentos realizando un abordaje lateral y medial en la pantorrilla derecha , evidenciando abundante líquido purulento en la zona posteromedial y lateral , obteniendo muestras y realizando un lavado profuso con suero y povidona yodada . Tras la fasciotomía el paciente refería mejoría sintomática , pero al día siguiente continuaba febril y con dolor , aislándose en el cultivo obtenido en quirófano S. pyogenes cepa salvaje , manteniéndose el tratamiento antibiótico con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina / clavulánico 2g/200 mg IV cada 8 horas . El paciente precisaba cada 48 horas curas en quirófano , motivo por el cual se cambió el código a Cirugía Ortopédica y Traumatología con seguimiento conjunto por el servicio de Enfermedades Infecciosas , describiéndose en las mismas una mala evolución de la herida medial con drenaje continuo de material purulento procedente de la cara posteromedial del muslo y de la región gemelar . En las muestras obtenidas en la sexta cura ( a los 17 días de ingreso ) se aisló Enterobacter cloacae , resistente a ampicilina y amoxicilina clavulánico ( con el que llevaba 15 días de tratamiento intravenoso junto a clindamicina y habiendo completado tratamiento para S. pyogenes ) , por lo que se suspendió este tratamiento y se inició tratamiento con piperacilina / tazobactam ( P / T ) 4g/8h con dosis de carga y en perfusión extendida de 4 horas . Se realizó a los 18 días de ingreso otra TC del miembro inferior derecho en la que se visualizaban abscesos desde el tercio distal del muslo hasta la región del tobillo , siendo la localización principal la cara posterior del miembro comenzando en el muslo entre el fémur y el bíceps femoral y descendiendo hasta el hueco poplíteo donde se situaba la colección de mayor tamaño de 12x3x3 cm , descendiendo y rodeando al paquete vascular poplíteo hasta la región del tobillo . Existían abscesos aislados en el gemelo externo , una solución de continuidad y pérdida de sustancia en tejidos blandos anteriores y posteriores de la pierna , visualizándose en tejidos blandos , burbujas de gas dispersas , existiendo captación de contraste por la pared de la bursa rotuliana . A las 48 horas de inicio de tratamiento con P / T el paciente se encontraba afebril y se mantuvo el tratamiento durante un total de 13 días suspendiéndose tras obtener varios cultivos negativos de las muestras obtenidas en las curas en quirófano . Precisó un total de 19 curas en quirófano y reconstrucción con cobertura mediante colgajo vascularizado anterolateral del muslo derecho con evolución favorable , iniciando el apoyo del miembro de manera progresiva y precisando sesiones de rehabilitación al alta . Diagnóstico final • Fascitis necrotizante por S. pyogenes y sobreinfectada por E. cloacae con fasciotomias de repetición y cobertura mediante colgajo anterolateral del muslo derecho • Insuficiencia renal aguda en este contexto resuelta .