Mujer de 48 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con IECA y estatinas. Cesárea en un embarazo y herniorrafia inguinal bilateral.

En 2014 es sometida a cirugía abdominal por trombosis mesentérica con resección subtotal de intestino y con necesidad de realización de yeyunostomía abocada en flanco izquierdo. En este contexto, precisa una larga estancia hospitalaria, de aproximadamente 4 meses, siendo derivada al alta con nutrición parenteral domiciliaria (NPT) por vía central mediante catéter tipo Hickman por síndrome de intestino corto, mientras espera trasplante de intestino. Durante dicha hospitalización presenta varios episodios de bacteriemia relacionada con catéteres (BRC) con el único aislamiento microbiológico de Candida glabrata, precisando por ello varios recambios de los mismos. En el episodio actual, dos semanas tras el alta del servicio de Cirugía, vuelve a consultar por fiebre elevada de características bacteriémicas sin otra sintomatología a destacar por órganos y aparatos.

A la exploración a su llegada se mantenía hemodinámicamente estable, portaba un catéter central de inserción periférica (PICC) en pliegue antecubital derecho sin signos de infección local y un catéter Hickman conectado a bolsa de nutrición. En la mucosa oral se apreciaban placas blanquecinas sugestivas de muguet. No presentaba focalidad neurológica ni signos de irritación meníngea. A la auscultación cardiopulmonar no había soplos audibles y el murmullo vesicular estaba conservado en todos los campos. El abdomen era poco depresible, la cicatriz de laparotomía media estaba en buen estado, presentaba yeyunostomía funcionante y no impresionaba de peritonismo.

Entre las pruebas complementarias al ingreso, destaca analítica con hemograma sin leucocitosis, con ligero predominio neutrofílico (80%) y PCR de 14.84 mg/L. La función renal, los electrolitos y bilirrubina no presentaban alteración, si bien se objetivaba GPT de 182 U/L y LDH de 363 U/L. Sin alteraciones en la coagulación básica. Se realizó ecografía abdominal que resultó anodina. Inicialmente, se extrajeron cultivos de sangre y orina, se inició antibioterapia empírica con meropenem 1 gr/8h y linezolid 600 mg/12h, hasta el aislamiento en todos los hemocultivos obtenidos mediante venopunción y a través de PICC, de Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. Dado que inicialmente el catéter no se había retirado y objetivándose persistencia de la fiebre, se optó por retirada de catéter PICC, y la asociación al tratamiento de caspofungina a dosis de 70 mg/24h dados los aislamientos de Candida spp en anterior hospitalización; si bien, se mantuvo inicialmente el catéter Hickman en contra del consejo dado, ante la dificultad de recanalización de un acceso venoso para NPT. Se alcanza la defervescencia durante 4 días con posterior reaparición de la fiebre.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos con una paciente con resección prácticamente total de intestino, con trastorno grave de absorción de nutrientes, de forma que precisa NTP completa a través de vía venosa central, así como PICC para la administración de resto de medicación y con el antecedente de una larga estancia hospitalaria, complicada con múltiples infecciones de repetición de catéteres centrales y periféricos.
Dado que persiste febril, a pesar del tratamiento dirigido al microorganismo aislado en diferentes cultivos y la retirada del PICC, nos planteamos el siguiente diagnóstico diferencial como posibles causas de la fiebre:

1. Origen nosocomial: Aunque no presentaba clínica miccional, se trataba de una paciente que había portado sonda vesical, por lo que descartamos infección del tracto urinario con la toma de urocultivo que resultó negativo. Tampoco presentaba sintomatología respiratoria, no obstante se solicitó una TC tórax que no objetivó ningún infiltrado. Por otro lado, las heridas quirúrgicas no mostraban ningún signo de infección local, si bien, con la TC abdominal se descartaron abscesos o complicaciones de las mismas. Por último, en su situación y con los antecedentes previos de BRC parecía probable que nos encontrásemos en la misma situación, más aún cuando no se habían vuelto a recambiar los mismos, sino que se había instaurado antibioterapia únicamente.
2. Endocarditis bacteriana: No partíamos de cardiopatía conocida, no obstante, era importante determinar si se trataba de una endocarditis sobre válvula nativa, ante la bacteriemia persistente, con aislamiento de estafilococo coagulasa negativo (ECN) en repetidas tomas de hemocultivo que hacían poco probable la contaminación de los mismos. La realización de ecocardiograma transesofágico en principio la descartó.
3. Fiebre relacionada con catéter: Ante un cuadro de fiebre sin foco en paciente portador crónico de dispositivos endovasculares (Hickman y PICC) siempre se debe sospechar que se trate de una infección relacionada con el catéter venoso. Además nuestra paciente presenta el antecedente previo en el anterior ingreso de BRC secundaria a Candida glabrata.
4. Fiebre asociada a enfermedades autoinmunes/sistémicas. Se solicitó toda la batería de autoinmunidad para despistaje de enfermedad autoinmune/sistémica (ANA, ENA, AAF y ANCA) resultando todos negativos.
5. Fiebre asociada a neoplasias. No se encontraron datos a favor en las pruebas de imagen solicitadas, si bien se ampliaron marcadores tumorales, proteinograma y B2-microglobulina en analítica, todos sin alteraciones destacables.
6. Fiebre asociada a fármacos. Aunque poco probable en nuestro caso, debíamos contemplar esta opción en el caso de que todo lo anterior resultara negativo. Sigue siendo una causa relativamente frecuente de fiebre persistente sin una clara focalidad.

Evolución
Descartadas otras causas de fiebre, con las pruebas analíticas generales y autoinmunidad, resultados de cultivos y pruebas de imagen, a pesar de tratamiento dirigido contra el microorganismo aislado y ampliado el espectro antibiótico para cubrir cocobacilos gram positivos (CGP) y hongos; de otro lado, con PICC retirado, parecía como la causa más probable de la persistencia de la fiebre la infección del catéter tipo Hickman por el que se administraba NTP. En estas circunstancias, se decide retirada de Hickmn, y en coordinación con Radiología Intervencionista, se decide mantener NPT a través de PICC. Se mantuvo 48 horas con antibioterapia y sin catéter central.
Para evitar nuevos episodios de BRC, y consultando la literatura, se decide sellado del mismo con taurolidina, de forma que, además, se adiestra al marido de la paciente para su sellado. Pudiéndose ir finalmente de alta domiciliaria apirética, sin antibioterapia y con buena tolerancia a la NTP. Se mantiene estable, y sin ningún problema séptico, durante el estudio de idoneidad para trasplante intestinal y se encuentra a la espera de su traslado a Madrid para el mismo.

Diagnóstico final
Bacteriemia relacionada con catéter venoso central de larga duración (tipo Hickman) en paciente con síndrome de intestino corto dependiente se nutrición parenteral.

Mujer de 48 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con IECA y estatinas . Cesárea en un embarazo y herniorrafia inguinal bilateral . En 2014 es sometida a cirugía abdominal por trombosis mesentérica con resección subtotal de intestino y con necesidad de realización de yeyunostomía abocada en flanco izquierdo . En este contexto , precisa una larga estancia hospitalaria , de aproximadamente 4 meses , siendo derivada al alta con nutrición parenteral domiciliaria ( NPT ) por vía central mediante catéter tipo Hickman por síndrome de intestino corto , mientras espera trasplante de intestino . Durante dicha hospitalización presenta varios episodios de bacteriemia relacionada con catéteres ( BRC ) con el único aislamiento microbiológico de Candida glabrata , precisando por ello varios recambios de los mismos . En el episodio actual , dos semanas tras el alta del servicio de Cirugía , vuelve a consultar por fiebre elevada de características bacteriémicas sin otra sintomatología a destacar por órganos y aparatos . A la exploración a su llegada se mantenía hemodinámicamente estable , portaba un catéter central de inserción periférica ( PICC ) en pliegue antecubital derecho sin signos de infección local y un catéter Hickman conectado a bolsa de nutrición . En la mucosa oral se apreciaban placas blanquecinas sugestivas de muguet . No presentaba focalidad neurológica ni signos de irritación meníngea . A la auscultación cardiopulmonar no había soplos audibles y el murmullo vesicular estaba conservado en todos los campos . El abdomen era poco depresible , la cicatriz de laparotomía media estaba en buen estado , presentaba yeyunostomía funcionante y no impresionaba de peritonismo . Entre las pruebas complementarias al ingreso , destaca analítica con hemograma sin leucocitosis , con ligero predominio neutrofílico ( 80% ) y PCR de 14.84 mg / L. La función renal , los electrolitos y bilirrubina no presentaban alteración , si bien se objetivaba GPT de 182 U / L y LDH de 363 U / L. Sin alteraciones en la coagulación básica . Se realizó ecografía abdominal que resultó anodina . Inicialmente , se extrajeron cultivos de sangre y orina , se inició antibioterapia empírica con meropenem 1 gr/8h y linezolid 600 mg/12h , hasta el aislamiento en todos los hemocultivos obtenidos mediante venopunción y a través de PICC , de Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina . Dado que inicialmente el catéter no se había retirado y objetivándose persistencia de la fiebre , se optó por retirada de catéter PICC , y la asociación al tratamiento de caspofungina a dosis de 70 mg/24h dados los aislamientos de Candida spp en anterior hospitalización ; si bien , se mantuvo inicialmente el catéter Hickman en contra del consejo dado , ante la dificultad de recanalización de un acceso venoso para NPT . Se alcanza la defervescencia durante 4 días con posterior reaparición de la fiebre . Diagnóstico diferencial Nos encontramos con una paciente con resección prácticamente total de intestino , con trastorno grave de absorción de nutrientes , de forma que precisa NTP completa a través de vía venosa central , así como PICC para la administración de resto de medicación y con el antecedente de una larga estancia hospitalaria , complicada con múltiples infecciones de repetición de catéteres centrales y periféricos . Dado que persiste febril , a pesar del tratamiento dirigido al microorganismo aislado en diferentes cultivos y la retirada del PICC , nos planteamos el siguiente diagnóstico diferencial como posibles causas de la fiebre : 1 . Origen nosocomial : Aunque no presentaba clínica miccional , se trataba de una paciente que había portado sonda vesical , por lo que descartamos infección del tracto urinario con la toma de urocultivo que resultó negativo . Tampoco presentaba sintomatología respiratoria , no obstante se solicitó una TC tórax que no objetivó ningún infiltrado . Por otro lado , las heridas quirúrgicas no mostraban ningún signo de infección local , si bien , con la TC abdominal se descartaron abscesos o complicaciones de las mismas . Por último , en su situación y con los antecedentes previos de BRC parecía probable que nos encontrásemos en la misma situación , más aún cuando no se habían vuelto a recambiar los mismos , sino que se había instaurado antibioterapia únicamente . 2 . Endocarditis bacteriana : No partíamos de cardiopatía conocida , no obstante , era importante determinar si se trataba de una endocarditis sobre válvula nativa , ante la bacteriemia persistente , con aislamiento de estafilococo coagulasa negativo ( ECN ) en repetidas tomas de hemocultivo que hacían poco probable la contaminación de los mismos . La realización de ecocardiograma transesofágico en principio la descartó . 3 . Fiebre relacionada con catéter : Ante un cuadro de fiebre sin foco en paciente portador crónico de dispositivos endovasculares ( Hickman y PICC ) siempre se debe sospechar que se trate de una infección relacionada con el catéter venoso . Además nuestra paciente presenta el antecedente previo en el anterior ingreso de BRC secundaria a Candida glabrata . 4 . Fiebre asociada a enfermedades autoinmunes / sistémicas . Se solicitó toda la batería de autoinmunidad para despistaje de enfermedad autoinmune / sistémica ( ANA , ENA , AAF y ANCA ) resultando todos negativos . 5 . Fiebre asociada a neoplasias . No se encontraron datos a favor en las pruebas de imagen solicitadas , si bien se ampliaron marcadores tumorales , proteinograma y B2-microglobulina en analítica , todos sin alteraciones destacables . 6 . Fiebre asociada a fármacos . Aunque poco probable en nuestro caso , debíamos contemplar esta opción en el caso de que todo lo anterior resultara negativo . Sigue siendo una causa relativamente frecuente de fiebre persistente sin una clara focalidad . Evolución Descartadas otras causas de fiebre , con las pruebas analíticas generales y autoinmunidad , resultados de cultivos y pruebas de imagen , a pesar de tratamiento dirigido contra el microorganismo aislado y ampliado el espectro antibiótico para cubrir cocobacilos gram positivos ( CGP ) y hongos ; de otro lado , con PICC retirado , parecía como la causa más probable de la persistencia de la fiebre la infección del catéter tipo Hickman por el que se administraba NTP . En estas circunstancias , se decide retirada de Hickmn , y en coordinación con Radiología Intervencionista , se decide mantener NPT a través de PICC . Se mantuvo 48 horas con antibioterapia y sin catéter central . Para evitar nuevos episodios de BRC , y consultando la literatura , se decide sellado del mismo con taurolidina , de forma que , además , se adiestra al marido de la paciente para su sellado . Pudiéndose ir finalmente de alta domiciliaria apirética , sin antibioterapia y con buena tolerancia a la NTP . Se mantiene estable , y sin ningún problema séptico , durante el estudio de idoneidad para trasplante intestinal y se encuentra a la espera de su traslado a Madrid para el mismo . Diagnóstico final Bacteriemia relacionada con catéter venoso central de larga duración ( tipo Hickman ) en paciente con síndrome de intestino corto dependiente se nutrición parenteral .