Mujer de 67 años que acude a urgencias por fiebre y malestar general.
Entre sus antecedentes personales relevantes destaca: hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años con retinopatía y nefropatía, en hemodiálisis (HD) ambulatoria mediante un catéter tunelizado (junio 2012) en vena yugular derecha. Implantación de marcapasos bicameral en julio 2012 por bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado. Hiperreactividad bronquial con múltiples ingresos por agudización. Síndrome de apnea obstructiva del sueño sin tratamiento desde 2005. Esteatohepatitis no alcohólica, y colelitiasis.
La paciente acude por primera vez en julio 2012 por presentar fiebre alta junto a escalofríos, sin aparente foco. A la exploración física presentaba Ta 38oC, TA 130/90 mmHg, FC 102 latidos/minuto, FR 20 resp/minuto, saturando a 97% con aire ambiente. No existía afectación neurológica y a la auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos rítmicos sin soplos y ruido pulmonar normal. Abdomen sin hallazgos. Miembros sin edemas, con pulsos distales simétricos y conservados. Punto de inserción del catéter yugular derecho y bolsa del generador del marcapasos sin signos inflamatorios. En los hemocultivos diferenciales se aisló Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) sin crecimiento a favor del catéter, pero el mismo microorganismo fue aislado en el cultivo del punto de inserción, por lo que se decidió la retirada del catéter a las 72 h de su ingreso. El recuento semi-cuantitativo mediante la técnica de Maki, fue negativo. Se administró tratamiento con vancomicina mediante nuevo catéter transitorio femoral derecho durante 4 semanas, con dosis ajustada en función de los niveles plasmáticos del fármaco. La paciente quedó afebril a las 24 h de haber iniciado el antibiótico y se descartaron complicaciones secundarias tras hemocultivo negativo a las 72h y ecocardiografía transtorácica (ETT) sin datos de endocarditis. Al alta, se canalizó un nuevo catéter tunelizado en vena yugular derecha para continuar la HD ambulatoria.
Al cabo de siete meses, en febrero de 2013, la paciente presentó nuevamente fiebre alta de 38oC acompañada de tiritona durante una sesión de HD. En el hemocultivo se aisló de nuevo Staphylococcus aureus (3 de 4 frascos) con el mismo antibiograma que en el episodio previo (CMI a vancomicina = 1 mcg/ml). En esta ocasión el crecimiento de los hemocultivos diferenciales sí fue a favor del catéter, con más de 24 h de diferencia. El catéter se retiró a las 96 h, de nuevo con cultivo semi-cuantitativo de la punta negativo. La paciente quedó afebril a las 24h de iniciar tratamiento con vancomicina que se prolongó 4 semanas, igual que en el episodio previo. El hemocultivo de control a las 72h fue negativo y tanto la ETT como la ecocardiografía transesofágica (ETE) no mostraron endocarditis ni valvulopatías. Se pensó que la recidiva de la bacteriemia por catéter pudiera deberse a un estado de portadora nasal de SARM, en cuyo caso, podría haberse producido una reinfección del nuevo catéter. El frotis nasal fue positivo y se procedió a la descolonización con mupirocina nasal y baños con clorhexidina durante 5 días.
Sin embargo, en los siguientes 6 meses la paciente presentó hasta tres bacteriemias más con el mismo aislamiento (SARM). Los hemocultivos de sangre periférica y los obtenidos a través de catéter de HD no mostraron crecimiento diferencial a favor de catéter, motivo por el cual se conservó el mismo y se realizó sellado hasta en dos ocasiones. Como en otros episodios, se consiguió la apirexia de forma precoz y el hemocultivo de control fue negativo a las 72/96 horas. Se confirmó además la descolonización mediante frotis nasal negativo (personal y del núcleo familiar) así como ausencia de vegetaciones en ETT, tratándose 4 semanas cada evento. En estas bacteriemias la CMI de vancomicina fue de 1,5 mcg/ml, por lo que las dos últimas fueron tratadas con daptomicina. En la quinta bacteriemia se realizó una ETE, una ecografía-Doppler abdominal, un TC toraco-abdominal, y una gammagrafía con leucocitos marcados sin observarse tampoco hallazgos patológicos. Diagnóstico diferencial Ante una bacteriemia recidivante por S. aureus podemos plantearnos las siguientes causas:
• Foco endovascular persistente
• Infección a distancia hematógena
• Reinfección recurrente en paciente portadora de SARM
• Fracaso terapéutico de la vancomicina

A continuación, se hace referencia a los elementos a favor y en contra para cada hipótesis:
1.- Foco endovascular persistente: siendo la paciente portadora de catéter tunelizado para HD y marcapasos, pero también haciendo mención a una posible endocarditis valvular, o foco endovascular alternativo (FAVi antigua trombosada, endarteritis, etc.):
1.1. En cualquier paciente portador de catéter venoso central con fiebre debe descartarse la bacteriemia relacionada con el catéter. La ausencia de síntomas o de signos inflamatorios locales (tunelitis o infección del punto de inserción), e incluso un cultivo semicuantitativo de la punta de catéter negativo no descartan una bacteriemia por catéter, ya que a partir del mes de la inserción en la mayoría de casos la puerta de entrada son las conexiones del catéter, produciendo los microorganismos un biofilm intraluminal que es el responsable de la persistencia de la infección. Así pues, tanto el cultivo negativo de la punta del catéter retirado, como la ausencia de clínica local no descartan que la bacteriemia sea debida al catéter.
1.2. Los hemocultivos diferenciales (uno obtenido de sangre periférica y otro obtenido simultáneamente a través del catéter con cálculo de la diferencia en el tiempo de crecimiento) ha sido una estrategia muy empleada en el diagnóstico de bacteriemias relacionadas con el catéter cuando se desea preservar la vía. Sin embargo, recientemente se han revisado sus valores como prueba diagnóstica, siendo bajos su especificidad y su valor predictivo positivo, lo que compromete su utilidad y refleja la necesidad de contextualización clínica, así como el uso de otras pruebas complementarias, en pacientes con bacteriemias y varios dispositivos intravasculares. Recordemos que esta técnica fue idealmente diseñada para pacientes profundamente inmunodeprimidos3. A pesar de ello, en la práctica clínica es una herramienta ampliamente utilizada, y para el caso estudiado, se siguió pensado en que el catéter era siempre el foco de la bacteriemia pese a que los hemocultivos diferenciales no lo indicaban así, teniendo en cuenta que su valor no es determinante y que prima la sospecha del clínico.
1.3. Se realizaron varias pruebas (ecografía abdominal, TC torácico-abdominal, gammagrafía marcada con leucocitos Tc99 y múltiples ecocardiografías TT y TE) siempre sin hallazgos, por lo que se descartaron en principio los diagnósticos de infección endarterial, valvular o de los cables del marcapasos.  1.4. En las bacteriemias por S. aureus (y por otros gérmenes agresivos) se deben retirar siempre los dispositivos potencialmente responsables de la infección. En este caso se demoró (incluso a veces se obvió) la retirada del catéter tunelizado de HD, así como del marcapasos porque en dos episodios hubo hemocultivos con recuentos diferenciales que apoyaban el origen de la infección en el catéter de diálisis, que suele ser la causa más frecuente. Además, no había síntomas locales a nivel del generador ni vegetaciones en los cables. Por otro lado, la retirada del marcapasos en esta paciente tenía riesgo vital por su importante comorbilidad y dependencia del mismo. Sin embargo, hasta en un 15-20% de los casos con infección sistémica del marcapasos hay ausencia de signos inflamatorios locales por siembra secundaria sobre los cables desde un foco a distancia o bien progresión primaria desde el generador, pero con escasos signos locales que pueden pasar desapercibidos9. La presencia de vegetaciones sobre el cable (o incluso sobre la vávula tricuspídea) apoya este diagnóstico, pero la rentabilidad de la ETE en estos casos no supera el 60% en manos expertas9 motivo por el cual se ha propuesto el uso de métodos de medicina nuclear para apoyar el diagnóstico. En el 2013, había ausencia de estudios que demostraran claramente la superioridad del PET-TAC sobre la gammagrafía, así que por motivos de coste-efectividad se optó en este caso por esta última. Recientemente se han publicado trabajos que apoyan la realización de un PET-TAC o un SPECT-TAC6,10. El hecho de que la gammagrafía tuviera un resultado negativo se podría justificar por la escasa reacción inflamatoria que algunos pacientes muestran (ancianos, inmunodeprimidos, nefrópatas, etc.), y a la antibioticoterapia recibida durante semanas, antes de la prueba.
2.- Infección a distancia hematógena inadvertida: se descartaron espondilodiscitis, otras infecciones osteoarticulares, e infartos esplénicos por las diversas pruebas realizadas, ya comentadas.
3.- Reinfecciones recurrentes en paciente portadora de SARM, bien por reinfecciones con reservorio propio o en otro miembro de su entorno. Se realizó frotis nasal a la paciente siendo positivo para SARM con el mismo antibiograma que en el hemocultivo. Se procedió a la descolonización personal y del núcleo familiar en la tercera y cuarta bacteriemia, respectivamente pero la paciente continuó con los episodios.
4.- Fracaso terapéutico de la vancomicina, bien por tratamiento insuficiente o por fenómeno de "creeping" (ascenso progresivo de la CMI durante periodos prolongados de exposición al fármaco por aumento del grosor de la pared de la bacteria). La primera posibilidad parece poco probable porque cumplió debidamente cuatro semanas, al ser considerada como bacteriemia complicada por S. aureus en una paciente con factores de riesgo (portadora de marcapasos). La segunda opción, asimismo parece poco probable porque:
4.1. En todos los episodios la paciente quedó afebril en las primeras 24 horas, y los hemocultivos se negativizaron rápidamente, lo que avala la efectividad del fármaco. El problema se planteó por las frecuentes recidivas tras la interrupción del fármaco, siendo ésta la evolución clínica propia de las infecciones con un foco persistente no erradicado.
4.2. Adicionalmente, todas las CMIs fueron comprobadas mediante método manual (E-test), y los niveles de vancomicina fueron monitorizados de manera estrecha para asegurar el rango terapéutico.
4.3. En este caso, por tanto, el incremento de la CMI se podría explicar por haberse retenido el cuerpo extraño responsable de la infección, propiciándose la producción de biocapas que evitaron la curación de la infección, y en cuyo interior pudieran existir bacterias expuestas a concentraciones sub-terapéuticas del fármaco. De todas formas, no hay que olvidar la alta variabilidad inter-ensayo del método E-test, que podría haber inducido la obtención de diferentes CMIs en las distintas determinaciones consecutivas.

Evolución
Ante la persistencia de bacteriemia por el mismo microorganismo, con hemocultivos diferenciales no siempre a favor del catéter central, pero sin otra focalidad aparente, tratamiento prolongado con daptomicina, múltiples recambios del catéter de HD y descontaminación de la paciente y de su núcleo familiar, se decide finalmente la retirada del marcapasos a pesar de la inexistencia de signos inflamatorios en zona pectoral ni datos radiológicos de infección, pero asumiendo que el marcapasos era el único material endovascular no retirado desde el inicio del cuadro que pudiera estar perpetuando el mismo. De manera sorprendente, en el acto operatorio se observó en la bolsa del generador abundante material purulento achocolatado. Se retiró entonces el generador y los cables mediante tracción percutánea, sin incidencias, colocando otro marcapasos definitivo por vía femoral para liberar los accesos vasculares superiores. Los cultivos del granuloma de la bolsa y de los cables extraídos fueron positivos para SARM. Tras cinco años de seguimiento la paciente no ha vuelto a presentar nuevas bacteriemias.

Diagnóstico final
Bacteriemia recidivante por SARM complicada secundaria a infección marcapasos en paciente en hemodiálisis con extracción demorada.
Mujer de 67 años que acude a urgencias por fiebre y malestar general . Entre sus antecedentes personales relevantes destaca : hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva , dislipemia , diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años con retinopatía y nefropatía , en hemodiálisis ( HD ) ambulatoria mediante un catéter tunelizado ( junio 2012 ) en vena yugular derecha . Implantación de marcapasos bicameral en julio 2012 por bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado . Hiperreactividad bronquial con múltiples ingresos por agudización . Síndrome de apnea obstructiva del sueño sin tratamiento desde 2005 . Esteatohepatitis no alcohólica , y colelitiasis . La paciente acude por primera vez en julio 2012 por presentar fiebre alta junto a escalofríos , sin aparente foco . A la exploración física presentaba Ta 38oC , TA 130/90 mmHg , FC 102 latidos / minuto , FR 20 resp / minuto , saturando a 97% con aire ambiente . No existía afectación neurológica y a la auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos rítmicos sin soplos y ruido pulmonar normal . Abdomen sin hallazgos . Miembros sin edemas , con pulsos distales simétricos y conservados . Punto de inserción del catéter yugular derecho y bolsa del generador del marcapasos sin signos inflamatorios . En los hemocultivos diferenciales se aisló Staphylococcus aureus resistente a meticilina ( SARM ) sin crecimiento a favor del catéter , pero el mismo microorganismo fue aislado en el cultivo del punto de inserción , por lo que se decidió la retirada del catéter a las 72 h de su ingreso . El recuento semi-cuantitativo mediante la técnica de Maki , fue negativo . Se administró tratamiento con vancomicina mediante nuevo catéter transitorio femoral derecho durante 4 semanas , con dosis ajustada en función de los niveles plasmáticos del fármaco . La paciente quedó afebril a las 24 h de haber iniciado el antibiótico y se descartaron complicaciones secundarias tras hemocultivo negativo a las 72h y ecocardiografía transtorácica ( ETT ) sin datos de endocarditis . Al alta , se canalizó un nuevo catéter tunelizado en vena yugular derecha para continuar la HD ambulatoria . Al cabo de siete meses , en febrero de 2013 , la paciente presentó nuevamente fiebre alta de 38oC acompañada de tiritona durante una sesión de HD . En el hemocultivo se aisló de nuevo Staphylococcus aureus ( 3 de 4 frascos ) con el mismo antibiograma que en el episodio previo ( CMI a vancomicina = 1 mcg / ml ) . En esta ocasión el crecimiento de los hemocultivos diferenciales sí fue a favor del catéter , con más de 24 h de diferencia . El catéter se retiró a las 96 h , de nuevo con cultivo semi-cuantitativo de la punta negativo . La paciente quedó afebril a las 24h de iniciar tratamiento con vancomicina que se prolongó 4 semanas , igual que en el episodio previo . El hemocultivo de control a las 72h fue negativo y tanto la ETT como la ecocardiografía transesofágica ( ETE ) no mostraron endocarditis ni valvulopatías . Se pensó que la recidiva de la bacteriemia por catéter pudiera deberse a un estado de portadora nasal de SARM , en cuyo caso , podría haberse producido una reinfección del nuevo catéter . El frotis nasal fue positivo y se procedió a la descolonización con mupirocina nasal y baños con clorhexidina durante 5 días . Sin embargo , en los siguientes 6 meses la paciente presentó hasta tres bacteriemias más con el mismo aislamiento ( SARM ) . Los hemocultivos de sangre periférica y los obtenidos a través de catéter de HD no mostraron crecimiento diferencial a favor de catéter , motivo por el cual se conservó el mismo y se realizó sellado hasta en dos ocasiones . Como en otros episodios , se consiguió la apirexia de forma precoz y el hemocultivo de control fue negativo a las 72/96 horas . Se confirmó además la descolonización mediante frotis nasal negativo ( personal y del núcleo familiar ) así como ausencia de vegetaciones en ETT , tratándose 4 semanas cada evento . En estas bacteriemias la CMI de vancomicina fue de 1,5 mcg / ml , por lo que las dos últimas fueron tratadas con daptomicina . En la quinta bacteriemia se realizó una ETE , una ecografía-Doppler abdominal , un TC toraco-abdominal , y una gammagrafía con leucocitos marcados sin observarse tampoco hallazgos patológicos . Diagnóstico diferencial Ante una bacteriemia recidivante por S. aureus podemos plantearnos las siguientes causas : • Foco endovascular persistente • Infección a distancia hematógena • Reinfección recurrente en paciente portadora de SARM • Fracaso terapéutico de la vancomicina A continuación , se hace referencia a los elementos a favor y en contra para cada hipótesis : 1.- Foco endovascular persistente : siendo la paciente portadora de catéter tunelizado para HD y marcapasos , pero también haciendo mención a una posible endocarditis valvular , o foco endovascular alternativo ( FAVi antigua trombosada , endarteritis , etc. ): 1.1 . En cualquier paciente portador de catéter venoso central con fiebre debe descartarse la bacteriemia relacionada con el catéter . La ausencia de síntomas o de signos inflamatorios locales ( tunelitis o infección del punto de inserción ) , e incluso un cultivo semicuantitativo de la punta de catéter negativo no descartan una bacteriemia por catéter , ya que a partir del mes de la inserción en la mayoría de casos la puerta de entrada son las conexiones del catéter , produciendo los microorganismos un biofilm intraluminal que es el responsable de la persistencia de la infección . Así pues , tanto el cultivo negativo de la punta del catéter retirado , como la ausencia de clínica local no descartan que la bacteriemia sea debida al catéter . 1.2 . Los hemocultivos diferenciales ( uno obtenido de sangre periférica y otro obtenido simultáneamente a través del catéter con cálculo de la diferencia en el tiempo de crecimiento ) ha sido una estrategia muy empleada en el diagnóstico de bacteriemias relacionadas con el catéter cuando se desea preservar la vía . Sin embargo , recientemente se han revisado sus valores como prueba diagnóstica , siendo bajos su especificidad y su valor predictivo positivo , lo que compromete su utilidad y refleja la necesidad de contextualización clínica , así como el uso de otras pruebas complementarias , en pacientes con bacteriemias y varios dispositivos intravasculares . Recordemos que esta técnica fue idealmente diseñada para pacientes profundamente inmunodeprimidos3 . A pesar de ello , en la práctica clínica es una herramienta ampliamente utilizada , y para el caso estudiado , se siguió pensado en que el catéter era siempre el foco de la bacteriemia pese a que los hemocultivos diferenciales no lo indicaban así , teniendo en cuenta que su valor no es determinante y que prima la sospecha del clínico . 1.3 . Se realizaron varias pruebas ( ecografía abdominal , TC torácico-abdominal , gammagrafía marcada con leucocitos Tc99 y múltiples ecocardiografías TT y TE ) siempre sin hallazgos , por lo que se descartaron en principio los diagnósticos de infección endarterial , valvular o de los cables del marcapasos . 1.4 . En las bacteriemias por S. aureus ( y por otros gérmenes agresivos ) se deben retirar siempre los dispositivos potencialmente responsables de la infección . En este caso se demoró ( incluso a veces se obvió ) la retirada del catéter tunelizado de HD , así como del marcapasos porque en dos episodios hubo hemocultivos con recuentos diferenciales que apoyaban el origen de la infección en el catéter de diálisis , que suele ser la causa más frecuente . Además , no había síntomas locales a nivel del generador ni vegetaciones en los cables . Por otro lado , la retirada del marcapasos en esta paciente tenía riesgo vital por su importante comorbilidad y dependencia del mismo . Sin embargo , hasta en un 15-20% de los casos con infección sistémica del marcapasos hay ausencia de signos inflamatorios locales por siembra secundaria sobre los cables desde un foco a distancia o bien progresión primaria desde el generador , pero con escasos signos locales que pueden pasar desapercibidos9 . La presencia de vegetaciones sobre el cable ( o incluso sobre la vávula tricuspídea ) apoya este diagnóstico , pero la rentabilidad de la ETE en estos casos no supera el 60% en manos expertas9 motivo por el cual se ha propuesto el uso de métodos de medicina nuclear para apoyar el diagnóstico . En el 2013 , había ausencia de estudios que demostraran claramente la superioridad del PET-TAC sobre la gammagrafía , así que por motivos de coste-efectividad se optó en este caso por esta última . Recientemente se han publicado trabajos que apoyan la realización de un PET-TAC o un SPECT-TAC6,10 . El hecho de que la gammagrafía tuviera un resultado negativo se podría justificar por la escasa reacción inflamatoria que algunos pacientes muestran ( ancianos , inmunodeprimidos , nefrópatas , etc. ) , y a la antibioticoterapia recibida durante semanas , antes de la prueba . 2.- Infección a distancia hematógena inadvertida : se descartaron espondilodiscitis , otras infecciones osteoarticulares , e infartos esplénicos por las diversas pruebas realizadas , ya comentadas . 3.- Reinfecciones recurrentes en paciente portadora de SARM , bien por reinfecciones con reservorio propio o en otro miembro de su entorno . Se realizó frotis nasal a la paciente siendo positivo para SARM con el mismo antibiograma que en el hemocultivo . Se procedió a la descolonización personal y del núcleo familiar en la tercera y cuarta bacteriemia , respectivamente pero la paciente continuó con los episodios . 4.- Fracaso terapéutico de la vancomicina , bien por tratamiento insuficiente o por fenómeno de " creeping " ( ascenso progresivo de la CMI durante periodos prolongados de exposición al fármaco por aumento del grosor de la pared de la bacteria ) . La primera posibilidad parece poco probable porque cumplió debidamente cuatro semanas , al ser considerada como bacteriemia complicada por S. aureus en una paciente con factores de riesgo ( portadora de marcapasos ) . La segunda opción , asimismo parece poco probable porque : 4.1 . En todos los episodios la paciente quedó afebril en las primeras 24 horas , y los hemocultivos se negativizaron rápidamente , lo que avala la efectividad del fármaco . El problema se planteó por las frecuentes recidivas tras la interrupción del fármaco , siendo ésta la evolución clínica propia de las infecciones con un foco persistente no erradicado . 4.2 . Adicionalmente , todas las CMIs fueron comprobadas mediante método manual ( E-test ) , y los niveles de vancomicina fueron monitorizados de manera estrecha para asegurar el rango terapéutico . 4.3 . En este caso , por tanto , el incremento de la CMI se podría explicar por haberse retenido el cuerpo extraño responsable de la infección , propiciándose la producción de biocapas que evitaron la curación de la infección , y en cuyo interior pudieran existir bacterias expuestas a concentraciones sub-terapéuticas del fármaco . De todas formas , no hay que olvidar la alta variabilidad inter-ensayo del método E-test , que podría haber inducido la obtención de diferentes CMIs en las distintas determinaciones consecutivas . Evolución Ante la persistencia de bacteriemia por el mismo microorganismo , con hemocultivos diferenciales no siempre a favor del catéter central , pero sin otra focalidad aparente , tratamiento prolongado con daptomicina , múltiples recambios del catéter de HD y descontaminación de la paciente y de su núcleo familiar , se decide finalmente la retirada del marcapasos a pesar de la inexistencia de signos inflamatorios en zona pectoral ni datos radiológicos de infección , pero asumiendo que el marcapasos era el único material endovascular no retirado desde el inicio del cuadro que pudiera estar perpetuando el mismo . De manera sorprendente , en el acto operatorio se observó en la bolsa del generador abundante material purulento achocolatado . Se retiró entonces el generador y los cables mediante tracción percutánea , sin incidencias , colocando otro marcapasos definitivo por vía femoral para liberar los accesos vasculares superiores . Los cultivos del granuloma de la bolsa y de los cables extraídos fueron positivos para SARM . Tras cinco años de seguimiento la paciente no ha vuelto a presentar nuevas bacteriemias . Diagnóstico final Bacteriemia recidivante por SARM complicada secundaria a infección marcapasos en paciente en hemodiálisis con extracción demorada .