El caso que presentamos se trata de un varón 73 años, sin alergias medicamentosas conocidas y ex fumador desde hace más de 40 años con un consumo acumulado de 30 paquetes/año. Entre sus antecedentes médicos destaca EPOC leve estadio GOLD 1 con disnea basal 1/4, lumbociática con irradiación a miembro inferior derecho desde hace aproximadamente 10 años secundaria a una hernia discal que se encontraba en seguimiento por Traumatología y una elongación aórtica en estudio por Cirugía Cardiovascular, que se encontraba pendiente de realización de angioTC. Con respecto al ámbito epidemiológico reside en ambiente rural, tiene dos mulos y un caballo, varios perros y gallinas aparentemente todos sanos aunque sin control veterinario estricto, refiere extracción de tercer molar maxilar inferior derecho hace 2 meses sin profilaxis y no otras intervenciones quirúrgicas previas. Se encuentra en tratamiento con tramadol 37.5 mg /Paracetamol 325 mg cada 8 horas.

Acude a Urgencias por fiebre de hasta 39oC con "tiritona" y escalofríos de 48 horas de evolución que responde a paracetamol, sin claro predominio horario. No presenta síntomas pulmonares, digestivos o abdominales como posible foco, refiriendo sólo que desde hace unos 2 meses presenta dolor en flanco derecho hacia la musculatura paravertebral, con ciatalgia derecha y parestesias en cara externa muslo derecho, más intensas de las que presenta habitualmente.

A la exploración destaca temperatura de 37.8oC y resto de constantes controladas Presenta aceptable estado general sin datos de infección a nivel del molar extraído recientemente, no había presencia de adenopatías periféricas palpables, ni rigidez de nuca, ni lesiones cutáneas relevantes. La auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal era anodina, dentro de la normalidad y destacaba dolor a la presión a nivel de musculatura paravertebral derecha con presencia de contractura muscular siendo las maniobras de Lassegue y Bragard negativas.

A su llegada a urgencias se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax con los siguientes hallazgos: en el hemograma presenta hemoglobina (Hb) 15.2g/gl, leucocitos 8200 cel/mcL con neutrofilia del 73%, plaquetas 159.000 PLT/ mcL. Coagulación con TP% 98% y bioquímica con glucosa, creatinina, iones y perfil hepático dentro de la normalidad, a destacar solo proteína C reactiva (PCR) en 106 mg/l. En Rx tórax AP y lateral presencia de elongación aórtica sin otras alteraciones a nivel de parénquimas pulmonares. En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de corta duración sin foco, se extraen urocultivo y hemocultivos y se deriva a la consulta de Enfermedades Infecciosas, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina 875 mg/ Ac. clavulánico 125 mg cada 8 horas vía oral.

A las 20 horas de la extracción crece en los hemocultivos 2/2 frascos S. equi subespecie zooepidemicus sensible a penicilina (CMI 0.023 mcg/ml) y a ceftriaxona (CMI 0.06 mcg/ ml) informando de dicho hallazgo el servicio de Microbiología al grupo PROA de nuestro hospital, que contacta telefónicamente con el paciente recomendándole ingreso para estudio y optimización del tratamiento antimicrobiano. Ya en planta tanto la historia clínica como las pruebas complementarias realizadas fueron superponibles a las obtenidas en el área de urgencias, se extrajo un nuevo hemocultivo "en frío", pues el paciente había respondido favorablemente a la amoxicilina/clavulánico domiciliaria, se inicia tratamiento con ceftriaxona 2 gr/IV/12 horas y se solicitan las siguientes exploraciones:
• Ecocardiograma transtorácico: en el que se visualizan las válvulas cardiacas sin estenosis ni insuficiencia con contractilidad conservada y sin datos de endocarditis infecciosa.
• TC tóraco-abdominal con contraste iodado: marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm en aorta torácica descendente; abdomen sin hallazgos relevantes; no se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada.
• RMN dorsolumbar: extensos cambios degenerativos vertebrales y discales con estenosis de las foraminas en L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 y L5-S1, las más llamativas y que provocan oclusión casi total de las foraminas derechas en L3-L4 y L4-L5. No hay signos de edema de aspecto infeccioso en los cuerpos, ni irregularidades de las plataformas epifisarias, ni en discos intervertebrales.

El urocultivo extraído en Urgencias resultó negativo así como el hemocultivo extraído en planta (debido a la antibioterapia previa), a la vista del resultado de las pruebas complementarias y dadas las características del microorganismo productor de la bacteriemia se realizó una prueba que resultó diagnóstica.

Diagnóstico diferencial
El caso que presentamos se trata de un varón de 79 años, que consulta al servicio de Urgencias debido a un cuadro febril de 4-5 días de evolución y reagudización desde hace 2 meses de dolor a nivel de musculatura paravertebral que presentaba de manera crónica, con crecimiento en hemocultivos de S. equi subespecie zooepidemicus. Ante un paciente con bacteriemia es fundamental una adecuada anamnesis y exploración física para determinar datos de gravedad y el posible origen o foco de la misma. Debemos por tanto determinar el lugar de adquisición de la bacteriemia (en la comunidad, nosocomial o asociada a cuidados sanitarios), preguntarnos si el paciente presenta alguna enfermedad subyacente y recabar datos clínicos, exploratorios y epidemiológicos que nos orienten a la hora de búsqueda de focalidad. En nuestro caso se trataba de un varón sin antecedentes de interés salvo ciatalgia derecha recurrente, ambiente rural y una extracción molar hace 2 meses, que se encontraba estable hemodinámicamente, y sin signos de alarma a la exploración, estableciéndose el siguiente diagnóstico diferencial para la búsqueda del posible foco:

Aunque no es un microorganismo que se encuentre en la cavidad oral, por lo que el antecedente de manipulación en este caso no era relevante, si había que descartar endocarditis ya que en algunas series se asocia la bacteriemia por S. equi a endocarditis hasta en un 25-50% de los casos. No se encontraron otros datos clínicos, exploratorios o ecocardiográficos de la misma, ni cumplía criterios mayores y menores de endocarditis infecciosa, por lo que aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica esta posibilidad parecía poco probable, no descartándose totalmente, pero quedando relegada a un segundo plano ante la posibilidad de otros focos alternativos.

En la búsqueda de otros posibles focos y dada la sintomatología de dolor a nivel paravertebral se amplió el estudio con pruebas de imagen ante la posibilidad de una bacteriemia que hubiera asentado sobre unas vértebras previamente patológicas provocando una espondilodiscitis, ya que, aunque infrecuente, existe un caso en la literatura provocado por este germen2. Se realizó una RMN de columna dorso- lumbar en la que se encontraron cambios degenerativos vertebrales especialmente a nivel de L3-L4 y L4-L5 pero sin presencia de foco infeccioso a dicho nivel. En la TC tóraco-abdominal se evidenció la presencia de una dilatación aneurismática ya conocida a nivel de aorta torácica descendente junto con trombosis mural sin cambios con respecto a estudios previos. Una posibilidad sería la infección de dicho aneurisma o del trombo comportándose como una infección endovascular, dado que este microorganismo también se ha descrito en asociación con aneurismas aórticos3,4. Desafortunadamente el segundo hemocultivo resultó negativo, no pudiendo descartar que hubiera sido porque estábamos ante una bacteriemia transitoria (de ser persistente iría a favor de infección endovascular), o por haber recibido antibioterapia previa. Dada la estabilidad del paciente se podría haber realizado un "periodo de lavado" de antibioterapia suspendiéndolos temporalmente y extrayendo el hemocultivo posteriormente lo que nos habría ayudado en el diagnóstico, pero esa posibilidad no se contempló en ese momento por su médico responsable.

Otros focos posibles de la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus descritos como meningitis, artritis o neumonía fueron descartados por no presentar datos clínicos ni exploratorios de afectación neurológica o articular o tener una TC de tórax sin condensación, por lo que el posible diagnóstico tras el diagnóstico diferencial seria el de bacteriemia primaria, infección endovascular de aneurisma/ trombo mural o menos probable endocarditis infecciosa.

Evolución
El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento prescrito persistiendo afebril. Dada que la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus se ha relacionado con infección de aneurismas y nuestro paciente presentaba un aneurisma de aorta descendente con trombo mural se solicitó un PET-TC con el siguiente resultado:
• PET-TC con 18F-FDG: se visualiza dilatación a nivel del cayado aórtico y de la aorta descendente junto a presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo (SUVmáx=7.51), que afectan a la pared y se extienden a las partes blandas adyacentes sin observar captación evidente a nivel del trombo. Estos hallazgos son compatibles con un proceso inflamatorio, aortitis, en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso. No se observan focos patológicos cardíacos ni en endocardio ni en válvulas cardiacas que sugieran la existencia de endocarditis. En esqueleto axial sin lesiones o incremento metabólico evidente.

TC torácico: Observamos marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm a nivel de aorta torácica descendente. No se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada.
PET-TC (Axial): En la imagen se visualizan la presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo (SUVmáx=7.51), afectando a la pared y extendiéndose a partes blandas adyacentes. A nivel del trombo no se observa captación. Dichos hallazgos son compatibles con aortitis.
PET-TC (Coronal y Sagital): En esta última imagen observamos focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo, en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso.

Ante los hallazgos del PET-TC se completaron 2 semanas con ceftriaxona 2 gr/IV/12 horas y posteriormente 6 semanas con levofloxacino 750 mg por via oral (CMI 1 mcg/ ml). Se consultó con el servicio de Cirugía Cardiovascular que ante los hallazgos de aneurisma de 5 cms de diámetro lo derivaron a consulta externa para intervención diferida tras curación del proceso infeccioso actual. Los hemocultivos de control a las 2 semanas y a los dos meses de finalizada la antibioterapia resultaron negativos y en el angioTC de control persistía el trombo mural y la dilatación no había aumentado, quedando pendiente de programación de intervención por parte de Cirugía Cardiovascular.

Diagnóstico
Aortitis sobre aneurisma de aorta descendente por S. equi subespecie zoonoticus con bacteriemia secundaria en paciente con contacto con ganado equino.
El caso que presentamos se trata de un varón 73 años , sin alergias medicamentosas conocidas y ex fumador desde hace más de 40 años con un consumo acumulado de 30 paquetes / año . Entre sus antecedentes médicos destaca EPOC leve estadio GOLD 1 con disnea basal 1/4 , lumbociática con irradiación a miembro inferior derecho desde hace aproximadamente 10 años secundaria a una hernia discal que se encontraba en seguimiento por Traumatología y una elongación aórtica en estudio por Cirugía Cardiovascular , que se encontraba pendiente de realización de angioTC . Con respecto al ámbito epidemiológico reside en ambiente rural , tiene dos mulos y un caballo , varios perros y gallinas aparentemente todos sanos aunque sin control veterinario estricto , refiere extracción de tercer molar maxilar inferior derecho hace 2 meses sin profilaxis y no otras intervenciones quirúrgicas previas . Se encuentra en tratamiento con tramadol 37.5 mg /Paracetamol 325 mg cada 8 horas . Acude a Urgencias por fiebre de hasta 39oC con " tiritona " y escalofríos de 48 horas de evolución que responde a paracetamol , sin claro predominio horario . No presenta síntomas pulmonares , digestivos o abdominales como posible foco , refiriendo sólo que desde hace unos 2 meses presenta dolor en flanco derecho hacia la musculatura paravertebral , con ciatalgia derecha y parestesias en cara externa muslo derecho , más intensas de las que presenta habitualmente . A la exploración destaca temperatura de 37.8oC y resto de constantes controladas Presenta aceptable estado general sin datos de infección a nivel del molar extraído recientemente , no había presencia de adenopatías periféricas palpables , ni rigidez de nuca , ni lesiones cutáneas relevantes . La auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal era anodina , dentro de la normalidad y destacaba dolor a la presión a nivel de musculatura paravertebral derecha con presencia de contractura muscular siendo las maniobras de Lassegue y Bragard negativas . A su llegada a urgencias se realiza analítica de sangre y radiografía de tórax con los siguientes hallazgos : en el hemograma presenta hemoglobina ( Hb ) 15.2g / gl , leucocitos 8200 cel / mcL con neutrofilia del 73% , plaquetas 159.000 PLT/ mcL. Coagulación con TP% 98% y bioquímica con glucosa , creatinina , iones y perfil hepático dentro de la normalidad , a destacar solo proteína C reactiva ( PCR ) en 106 mg / l. En Rx tórax AP y lateral presencia de elongación aórtica sin otras alteraciones a nivel de parénquimas pulmonares . En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de corta duración sin foco , se extraen urocultivo y hemocultivos y se deriva a la consulta de Enfermedades Infecciosas , iniciándose tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina 875 mg/ Ac . clavulánico 125 mg cada 8 horas vía oral . A las 20 horas de la extracción crece en los hemocultivos 2/2 frascos S. equi subespecie zooepidemicus sensible a penicilina ( CMI 0.023 mcg / ml ) y a ceftriaxona ( CMI 0.06 mcg/ ml ) informando de dicho hallazgo el servicio de Microbiología al grupo PROA de nuestro hospital , que contacta telefónicamente con el paciente recomendándole ingreso para estudio y optimización del tratamiento antimicrobiano . Ya en planta tanto la historia clínica como las pruebas complementarias realizadas fueron superponibles a las obtenidas en el área de urgencias , se extrajo un nuevo hemocultivo " en frío " , pues el paciente había respondido favorablemente a la amoxicilina / clavulánico domiciliaria , se inicia tratamiento con ceftriaxona 2 gr / IV/12 horas y se solicitan las siguientes exploraciones : • Ecocardiograma transtorácico : en el que se visualizan las válvulas cardiacas sin estenosis ni insuficiencia con contractilidad conservada y sin datos de endocarditis infecciosa . • TC tóraco-abdominal con contraste iodado : marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm en aorta torácica descendente ; abdomen sin hallazgos relevantes ; no se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada . • RMN dorsolumbar : extensos cambios degenerativos vertebrales y discales con estenosis de las foraminas en L1-L2 , L2-L3 , L3-L4 , L4-L5 y L5-S1 , las más llamativas y que provocan oclusión casi total de las foraminas derechas en L3-L4 y L4-L5 . No hay signos de edema de aspecto infeccioso en los cuerpos , ni irregularidades de las plataformas epifisarias , ni en discos intervertebrales . El urocultivo extraído en Urgencias resultó negativo así como el hemocultivo extraído en planta ( debido a la antibioterapia previa ) , a la vista del resultado de las pruebas complementarias y dadas las características del microorganismo productor de la bacteriemia se realizó una prueba que resultó diagnóstica . Diagnóstico diferencial El caso que presentamos se trata de un varón de 79 años , que consulta al servicio de Urgencias debido a un cuadro febril de 4-5 días de evolución y reagudización desde hace 2 meses de dolor a nivel de musculatura paravertebral que presentaba de manera crónica , con crecimiento en hemocultivos de S. equi subespecie zooepidemicus . Ante un paciente con bacteriemia es fundamental una adecuada anamnesis y exploración física para determinar datos de gravedad y el posible origen o foco de la misma . Debemos por tanto determinar el lugar de adquisición de la bacteriemia ( en la comunidad , nosocomial o asociada a cuidados sanitarios ) , preguntarnos si el paciente presenta alguna enfermedad subyacente y recabar datos clínicos , exploratorios y epidemiológicos que nos orienten a la hora de búsqueda de focalidad . En nuestro caso se trataba de un varón sin antecedentes de interés salvo ciatalgia derecha recurrente , ambiente rural y una extracción molar hace 2 meses , que se encontraba estable hemodinámicamente , y sin signos de alarma a la exploración , estableciéndose el siguiente diagnóstico diferencial para la búsqueda del posible foco : Aunque no es un microorganismo que se encuentre en la cavidad oral , por lo que el antecedente de manipulación en este caso no era relevante , si había que descartar endocarditis ya que en algunas series se asocia la bacteriemia por S. equi a endocarditis hasta en un 25-50% de los casos . No se encontraron otros datos clínicos , exploratorios o ecocardiográficos de la misma , ni cumplía criterios mayores y menores de endocarditis infecciosa , por lo que aún en ausencia de ecocardiografía transesofágica esta posibilidad parecía poco probable , no descartándose totalmente , pero quedando relegada a un segundo plano ante la posibilidad de otros focos alternativos . En la búsqueda de otros posibles focos y dada la sintomatología de dolor a nivel paravertebral se amplió el estudio con pruebas de imagen ante la posibilidad de una bacteriemia que hubiera asentado sobre unas vértebras previamente patológicas provocando una espondilodiscitis , ya que , aunque infrecuente , existe un caso en la literatura provocado por este germen2 . Se realizó una RMN de columna dorso- lumbar en la que se encontraron cambios degenerativos vertebrales especialmente a nivel de L3-L4 y L4-L5 pero sin presencia de foco infeccioso a dicho nivel . En la TC tóraco-abdominal se evidenció la presencia de una dilatación aneurismática ya conocida a nivel de aorta torácica descendente junto con trombosis mural sin cambios con respecto a estudios previos . Una posibilidad sería la infección de dicho aneurisma o del trombo comportándose como una infección endovascular , dado que este microorganismo también se ha descrito en asociación con aneurismas aórticos3,4 . Desafortunadamente el segundo hemocultivo resultó negativo , no pudiendo descartar que hubiera sido porque estábamos ante una bacteriemia transitoria ( de ser persistente iría a favor de infección endovascular ) , o por haber recibido antibioterapia previa . Dada la estabilidad del paciente se podría haber realizado un " periodo de lavado " de antibioterapia suspendiéndolos temporalmente y extrayendo el hemocultivo posteriormente lo que nos habría ayudado en el diagnóstico , pero esa posibilidad no se contempló en ese momento por su médico responsable . Otros focos posibles de la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus descritos como meningitis , artritis o neumonía fueron descartados por no presentar datos clínicos ni exploratorios de afectación neurológica o articular o tener una TC de tórax sin condensación , por lo que el posible diagnóstico tras el diagnóstico diferencial seria el de bacteriemia primaria , infección endovascular de aneurisma/ trombo mural o menos probable endocarditis infecciosa . Evolución El paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento prescrito persistiendo afebril . Dada que la bacteriemia por S. equi subespecie zooepidemicus se ha relacionado con infección de aneurismas y nuestro paciente presentaba un aneurisma de aorta descendente con trombo mural se solicitó un PET-TC con el siguiente resultado : • PET-TC con 18F-FDG : se visualiza dilatación a nivel del cayado aórtico y de la aorta descendente junto a presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo ( SUVmáx=7.51 ) , que afectan a la pared y se extienden a las partes blandas adyacentes sin observar captación evidente a nivel del trombo . Estos hallazgos son compatibles con un proceso inflamatorio , aortitis , en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso . No se observan focos patológicos cardíacos ni en endocardio ni en válvulas cardiacas que sugieran la existencia de endocarditis . En esqueleto axial sin lesiones o incremento metabólico evidente . TC torácico : Observamos marcada elongación aórtica con trombosis mural y dilatación aneurismática de 5 cm a nivel de aorta torácica descendente . No se evidencia foco infeccioso en la exploración realizada . PET-TC ( Axial ): En la imagen se visualizan la presencia de focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo ( SUVmáx=7.51 ) , afectando a la pared y extendiéndose a partes blandas adyacentes . A nivel del trombo no se observa captación . Dichos hallazgos son compatibles con aortitis . PET-TC ( Coronal y Sagital ): En esta última imagen observamos focos hipermetabólicos en la aorta torácica descendente a nivel de su contorno izquierdo , en el contexto clínico del paciente de posible origen infeccioso . Ante los hallazgos del PET-TC se completaron 2 semanas con ceftriaxona 2 gr / IV/12 horas y posteriormente 6 semanas con levofloxacino 750 mg por via oral ( CMI 1 mcg/ ml ) . Se consultó con el servicio de Cirugía Cardiovascular que ante los hallazgos de aneurisma de 5 cms de diámetro lo derivaron a consulta externa para intervención diferida tras curación del proceso infeccioso actual . Los hemocultivos de control a las 2 semanas y a los dos meses de finalizada la antibioterapia resultaron negativos y en el angioTC de control persistía el trombo mural y la dilatación no había aumentado , quedando pendiente de programación de intervención por parte de Cirugía Cardiovascular . Diagnóstico Aortitis sobre aneurisma de aorta descendente por S. equi subespecie zoonoticus con bacteriemia secundaria en paciente con contacto con ganado equino .