Presentamos el caso de un varón de 52 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 60 paquetes/ año, bebedor de más de 70 g de alcohol al día y usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) en tratamiento deshabituador con metadona. Es diagnosticado de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1993, con último estadiaje A2, iniciando tratamiento antirretroviral con estavudina (d4T), didanosina (ddI) y nevirapina (NVP) con nula adhesión al mismo, abandono posterior, y escasa asistencia a citas de revisiones periódicas, sin presentar infecciones oportunistas ni otras enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En su última revisión (octubre de 2014), presentaba un recuento de linfocitos CD4 de 500-749 células/mm3 y carga viral inferior a 10.000 copias/ml. Diagnosticado también de cirrosis hepática (Child A) por infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1-A para el que inicialmente realizó tratamiento con interferón pegilado y ribavirina con buena respuesta, suspendido finalmente en mayo de 2014 por mal cumplimiento del mismo. Se solicitaron elastometría, estadio F4 (49 Kpa), y ecografía (esta última no realizada por el paciente), con último control de carga virológica en octubre de 2014 cuantificada en 4.000.000 UI/ml. Presenta además antecedentes de episodios autolimitados de lesiones purpúricas palpables vasculíticas en partes acras con presencia de crioglobulinas positivas, compatible con crioglobulinemia mixta, en estudio y seguimiento por Dermatología.

El paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro traído por su familiar en enero de 2015, refiriendo éste un cuadro de deterioro importante de su estado general, bradipsiquia, bradilalia y desorientación de unos tres días de evolución, con la aparición de lesiones dermatológicas purpúricas con edema y eritema acompañante en manos, codos y miembros inferiores en las últimas 24 horas. A su llegada a Urgencias, presenta mal estado general, con desorientación temporoespacial, lenguaje incoherente y somnolencia, con 12 puntos en la escala Glasgow, respuesta ocular a estímulos verbales y sin obedecer órdenes ni capacidad de colaboración. Muestra signos de deshidratación en piel y mucosas, con estabilidad hemodinámica (tensión arterial 111/80 mmHg y frecuencia cardíaca 62 lpm), y permanece afebril con tendencia a la hipotermia (35.4oC). Neurológicamente no se objetiva rigidez de nuca ni otros signos meníngeos, con pupilas isocóricas y normorreactivas y movimientos oculares extrínsecos conservados, sin otros déficits neurológicos apreciables y reflejos cutáneo- plantares flexores. A la exploración cardiopulmonar se auscultan tonos cardíacos rítmicos y puros, sin soplos audibles, y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos, eupneico con pulsioximetría del 98% a aire ambiente. El abdomen es blando y depresible, sin puntos dolorosos aparentes ni signos de peritonismo, con palpación de hepatomegalia de unos 3 cm bajo el reborde costal y ruidos hidroaéreos conservados. Se aprecian lesiones dermatológicas maculopapulares y ampollosas violáceas en manos y pies con edema y eritema acompañante. Se solicitan como pruebas complementarias hemograma, coagulación, bioquímica, gasometría venosa, electrocardiograma, radiografía de tórax y hemocultivos seriados. Analíticamente destaca leucocitosis de 25050 células/ mm3 con 17443 neutrófilos/mm3, alargamiento de los tiempos de coagulación con INR en 3.6, discreta acidosis (pH 7.33, pCO2 36.9 mmHg y HCO3 19.5 mmol/l), hipoglucemia (39 mg/dl) y elevación de los niveles plasmáticos de creatinina (2.94 mg/dl), urea (198 mg/dl), potasio (7.2 mEq/l), CPK (1108 U/L), LDH (1150 U/L), GOT (244 U/L), lactato (4.1 mmol/l), procalcitonina (2.2 ng/ ml) y PCR (132.22 mg/l). En la radiografía de tórax y el ECG no se aprecian hallazgos patológicos.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente coinfectado VIH/VHC con nula adherencia al tratamiento que presenta un cuadro encefalopático agudo asociado a deterioro severo de su estado general, lesiones cutáneas purpúricas palpables y ampollosas, eritematovioláceas en extremidades, una elevación importante de reactantes de fase aguda (neutrofilia, PCR y procalcitonina) y fracaso multiorgánico por insuficiencia renal y hepática aguda o crónica reagudizada. En primer lugar, ante la posibilidad de meningitis aguda se administra antibioterapia empírica precoz con cefotaxima 2g vía intravenosa (iv) y dexametasona. Ante la posibilidad de sepsis grave con foco probable en partes blandas o sistema nervioso central, asociado a fracaso multiorgánico, se amplía la antibioterapia empírica con ampicilina y vancomicina, manteniendo cefotaxima y corticoterapia. En cuanto a la encefalopatía, sea cual sea la afección primaria en este cuadro parece sensato plantear un componente multifactorial del mismo, y dada la infección crónica por VHC que padece el paciente se puede considerar incluso un predominio hepático del proceso con desarrollo de encefalopatía hepática. Tampoco se puede descartar en este momento la presencia de una infección oportunista, una entidad asociada a VIH o incluso enfermedad definitoria de SIDA, y recordemos que el enfermo es consumidor activo de tóxicos por vía intravenosa. Por último, no podemos olvidar la posibilidad de que el cuadro actual sea secundario a la crioglobulinemia mixta sospechada en este paciente.

Evolución
En las horas siguientes a su ingreso en observación el paciente desarrolla deterioro progresivo de su estado general y analítico, con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea y empeoramiento del cuadro encefalopático y las lesiones dermatológicas, que pasan a ser de distribución generalizada en extremidades e intensamente dolorosas, presentándose en distinto estadío de evolución y siendo la mayoría ampollosas sobre fondo eritematovioláceo, y otras de contenido necrótico, algunas mostrando solución de continuidad y pérdida de sustancia con ligero sangrado, junto a otras de aspecto cicatricial de coloración rosácea y lesiones purpúricas palpables hasta muslos y brazos. Se solicita valoración por el Servicio de Cuidados Intensivos, que indica ingreso su unidad.

Durante las primeras horas de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se objetiva el desarrollo de trombopenia (76000 plaquetas) asociada al alargamiento de los tiempos de coagulación detectado en Urgencias y que se mantendrá durante el ingreso, por lo que se opta por no practicar punción lumbar u otras técnicas diagnósticas invasivas. Es valorado conjuntamente por los servicios de Enfermedades Infecciosas, Dermatología y Cuidados Intensivos para coordinar una estrategia terapéutica, decidiendo mantener la antibioterapia empírica mencionada, añadiendo terapia antirretroviral con doluteglavir, tenofovir y emtricitabina y posponiendo inicio de tratamiento específico para VHC en función de la recuperación del paciente. Se decide iniciar además tratamiento con ciclofosfamida ante la alta sospecha de vasculitis crioglobulinémica. Del mismo modo se comienza profilaxis antibiótica dada la patología basal del paciente en ausencia de tratamiento estable. A las 72 horas de su ingreso hospitalario, Microbiología informa del crecimiento de levaduras en los hemocultivos extraídos al ingreso, por lo que se inicia tratamiento empírico con caspofungina. Finalmente se identificará el hongo como Candida albicans, no logrando dilucidar el foco del mismo, desescalando el tratamiento antifúngico a fluconazol. Al sexto día de ingreso Micobiología informa de nuevo del crecimiento de Staphilococcus aureus meticilin- sensible en los hemocultivos extraídos inicialmente. El paciente fue valorado por los servicios de Oftalmología, sin hallar alteraciones en la exploración del fondo de ojo; Cardiología, que realiza ecocardiografía transtorácica, detectando hipertensión pulmonar importante (80mmHg) con dilatación de cavidades derechas, aurícula izquierda dilatada, función sistólica conservada y ausencia de lesiones intracavitarias; y Reumatología, impresionándoles el cuadro de vasculitis crioglobulinémica y aconsejando mantener corticoterapia y tratamiento con ciclofosfamida. Se realiza además TAC craneal, que resulta normal, carga viral de VIH (373000 copias/ml) y recuento celular (200 CD4/mm3).

El paciente comienza a evolucionar favorablemente, con mejoría de la función renal, hepática y neurológica, de sus lesiones dermatológicas, así como disminución de sus reactantes de fase aguda, por lo que una vez estabilizado, se traslada a planta de Enfermedades Infecciosas, continuando con una evolución favorable hasta el alta hospitalaria a los 21 días de su ingreso.

Diagnóstico definitivo
El paciente fue dado de alta con los diagnósticos de crioglobulinemia mixta secundaria a coinfección VIH/VHC con desarrollo de sepsis grave de probable origen en partes blandas con candidemia por Candida albicans y bacteriemia por Staphiloccocus aureus meticilin sensible, cuadro encefalopático agudo de etiología multifactorial (encefalopatía hepática y/o encefalopatía asociada a sepsis (EAS).
Presentamos el caso de un varón de 52 años de edad , sin alergias medicamentosas conocidas , fumador de 60 paquetes/ año , bebedor de más de 70 g de alcohol al día y usuario de drogas por vía parenteral ( UDVP ) en tratamiento deshabituador con metadona . Es diagnosticado de infección por virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ) en 1993 , con último estadiaje A2 , iniciando tratamiento antirretroviral con estavudina ( d4 T ) , didanosina ( ddI ) y nevirapina ( NVP ) con nula adhesión al mismo , abandono posterior , y escasa asistencia a citas de revisiones periódicas , sin presentar infecciones oportunistas ni otras enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ) . En su última revisión ( octubre de 2014 ) , presentaba un recuento de linfocitos CD4 de 500-749 células / mm3 y carga viral inferior a 10.000 copias / ml . Diagnosticado también de cirrosis hepática ( Child A ) por infección crónica por virus de la hepatitis C ( VHC ) genotipo 1-A para el que inicialmente realizó tratamiento con interferón pegilado y ribavirina con buena respuesta , suspendido finalmente en mayo de 2014 por mal cumplimiento del mismo . Se solicitaron elastometría , estadio F4 ( 49 Kpa ) , y ecografía ( esta última no realizada por el paciente ) , con último control de carga virológica en octubre de 2014 cuantificada en 4.000.000 UI / ml . Presenta además antecedentes de episodios autolimitados de lesiones purpúricas palpables vasculíticas en partes acras con presencia de crioglobulinas positivas , compatible con crioglobulinemia mixta , en estudio y seguimiento por Dermatología . El paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro traído por su familiar en enero de 2015 , refiriendo éste un cuadro de deterioro importante de su estado general , bradipsiquia , bradilalia y desorientación de unos tres días de evolución , con la aparición de lesiones dermatológicas purpúricas con edema y eritema acompañante en manos , codos y miembros inferiores en las últimas 24 horas . A su llegada a Urgencias , presenta mal estado general , con desorientación temporoespacial , lenguaje incoherente y somnolencia , con 12 puntos en la escala Glasgow , respuesta ocular a estímulos verbales y sin obedecer órdenes ni capacidad de colaboración . Muestra signos de deshidratación en piel y mucosas , con estabilidad hemodinámica ( tensión arterial 111/80 mmHg y frecuencia cardíaca 62 lpm ) , y permanece afebril con tendencia a la hipotermia ( 35.4oC ) . Neurológicamente no se objetiva rigidez de nuca ni otros signos meníngeos , con pupilas isocóricas y normorreactivas y movimientos oculares extrínsecos conservados , sin otros déficits neurológicos apreciables y reflejos cutáneo- plantares flexores . A la exploración cardiopulmonar se auscultan tonos cardíacos rítmicos y puros , sin soplos audibles , y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos , eupneico con pulsioximetría del 98% a aire ambiente . El abdomen es blando y depresible , sin puntos dolorosos aparentes ni signos de peritonismo , con palpación de hepatomegalia de unos 3 cm bajo el reborde costal y ruidos hidroaéreos conservados . Se aprecian lesiones dermatológicas maculopapulares y ampollosas violáceas en manos y pies con edema y eritema acompañante . Se solicitan como pruebas complementarias hemograma , coagulación , bioquímica , gasometría venosa , electrocardiograma , radiografía de tórax y hemocultivos seriados . Analíticamente destaca leucocitosis de 25050 células/ mm3 con 17443 neutrófilos / mm3 , alargamiento de los tiempos de coagulación con INR en 3.6 , discreta acidosis ( pH 7.33 , pCO2 36.9 mmHg y HCO3 19.5 mmol / l ) , hipoglucemia ( 39 mg / dl ) y elevación de los niveles plasmáticos de creatinina ( 2.94 mg / dl ) , urea ( 198 mg / dl ) , potasio ( 7.2 mEq / l ) , CPK ( 1108 U / L ) , LDH ( 1150 U / L ) , GOT ( 244 U / L ) , lactato ( 4.1 mmol / l ) , procalcitonina ( 2.2 ng/ ml ) y PCR ( 132.22 mg / l ) . En la radiografía de tórax y el ECG no se aprecian hallazgos patológicos . Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente coinfectado VIH / VHC con nula adherencia al tratamiento que presenta un cuadro encefalopático agudo asociado a deterioro severo de su estado general , lesiones cutáneas purpúricas palpables y ampollosas , eritematovioláceas en extremidades , una elevación importante de reactantes de fase aguda ( neutrofilia , PCR y procalcitonina ) y fracaso multiorgánico por insuficiencia renal y hepática aguda o crónica reagudizada . En primer lugar , ante la posibilidad de meningitis aguda se administra antibioterapia empírica precoz con cefotaxima 2 g vía intravenosa ( iv ) y dexametasona . Ante la posibilidad de sepsis grave con foco probable en partes blandas o sistema nervioso central , asociado a fracaso multiorgánico , se amplía la antibioterapia empírica con ampicilina y vancomicina , manteniendo cefotaxima y corticoterapia . En cuanto a la encefalopatía , sea cual sea la afección primaria en este cuadro parece sensato plantear un componente multifactorial del mismo , y dada la infección crónica por VHC que padece el paciente se puede considerar incluso un predominio hepático del proceso con desarrollo de encefalopatía hepática . Tampoco se puede descartar en este momento la presencia de una infección oportunista , una entidad asociada a VIH o incluso enfermedad definitoria de SIDA , y recordemos que el enfermo es consumidor activo de tóxicos por vía intravenosa . Por último , no podemos olvidar la posibilidad de que el cuadro actual sea secundario a la crioglobulinemia mixta sospechada en este paciente . Evolución En las horas siguientes a su ingreso en observación el paciente desarrolla deterioro progresivo de su estado general y analítico , con tendencia a la hipotensión , taquicardia , taquipnea y empeoramiento del cuadro encefalopático y las lesiones dermatológicas , que pasan a ser de distribución generalizada en extremidades e intensamente dolorosas , presentándose en distinto estadío de evolución y siendo la mayoría ampollosas sobre fondo eritematovioláceo , y otras de contenido necrótico , algunas mostrando solución de continuidad y pérdida de sustancia con ligero sangrado , junto a otras de aspecto cicatricial de coloración rosácea y lesiones purpúricas palpables hasta muslos y brazos . Se solicita valoración por el Servicio de Cuidados Intensivos , que indica ingreso su unidad . Durante las primeras horas de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) se objetiva el desarrollo de trombopenia ( 76000 plaquetas ) asociada al alargamiento de los tiempos de coagulación detectado en Urgencias y que se mantendrá durante el ingreso , por lo que se opta por no practicar punción lumbar u otras técnicas diagnósticas invasivas . Es valorado conjuntamente por los servicios de Enfermedades Infecciosas , Dermatología y Cuidados Intensivos para coordinar una estrategia terapéutica , decidiendo mantener la antibioterapia empírica mencionada , añadiendo terapia antirretroviral con doluteglavir , tenofovir y emtricitabina y posponiendo inicio de tratamiento específico para VHC en función de la recuperación del paciente . Se decide iniciar además tratamiento con ciclofosfamida ante la alta sospecha de vasculitis crioglobulinémica . Del mismo modo se comienza profilaxis antibiótica dada la patología basal del paciente en ausencia de tratamiento estable . A las 72 horas de su ingreso hospitalario , Microbiología informa del crecimiento de levaduras en los hemocultivos extraídos al ingreso , por lo que se inicia tratamiento empírico con caspofungina . Finalmente se identificará el hongo como Candida albicans , no logrando dilucidar el foco del mismo , desescalando el tratamiento antifúngico a fluconazol . Al sexto día de ingreso Micobiología informa de nuevo del crecimiento de Staphilococcus aureus meticilin- sensible en los hemocultivos extraídos inicialmente . El paciente fue valorado por los servicios de Oftalmología , sin hallar alteraciones en la exploración del fondo de ojo ; Cardiología , que realiza ecocardiografía transtorácica , detectando hipertensión pulmonar importante ( 80mmHg ) con dilatación de cavidades derechas , aurícula izquierda dilatada , función sistólica conservada y ausencia de lesiones intracavitarias ; y Reumatología , impresionándoles el cuadro de vasculitis crioglobulinémica y aconsejando mantener corticoterapia y tratamiento con ciclofosfamida . Se realiza además TAC craneal , que resulta normal , carga viral de VIH ( 373000 copias / ml ) y recuento celular ( 200 CD4 / mm3 ) . El paciente comienza a evolucionar favorablemente , con mejoría de la función renal , hepática y neurológica , de sus lesiones dermatológicas , así como disminución de sus reactantes de fase aguda , por lo que una vez estabilizado , se traslada a planta de Enfermedades Infecciosas , continuando con una evolución favorable hasta el alta hospitalaria a los 21 días de su ingreso . Diagnóstico definitivo El paciente fue dado de alta con los diagnósticos de crioglobulinemia mixta secundaria a coinfección VIH / VHC con desarrollo de sepsis grave de probable origen en partes blandas con candidemia por Candida albicans y bacteriemia por Staphiloccocus aureus meticilin sensible , cuadro encefalopático agudo de etiología multifactorial ( encefalopatía hepática y / o encefalopatía asociada a sepsis ( EAS ) .