Motivo de consulta
Niña de 6 años de edad acude con sus padres a consulta refiriendo éstos fiebre, tos y mocos de cuatro días de evolución tratada con medidas físicas y antitérmicos sin mejoría clínica. Después de exploración completa con auscultación respiratoria patológica y con radiografía de tórax normal se trata con dosis de Azitromicina sospechando neumonía atípica, mejorando presumiblemente. Tres meses más tarde, habiéndose encontrado hasta entonces asintomática, acude por lesiones cutáneas en regiones laterales de tronco, glúteos y muslos, que comenzamos a estudiar con ayuda de pruebas complementarias.

Enfoque individual
Como único antecedente personal de interés destacar dermatitis atópica, estaba correctamente vacunada y no se conocían alergias medicamentosas. No había tenido ningún viaje de interés ni relaciones con animales diferentes a las ya experimentadas. Como antecedentes familiares no hay ningún hallazgo de interés.
En mayo la paciente consultó por fiebre de cuatro días de evolución, tos y mocos que tras auscultación pulmonar con crepitantes sobreañadidos decidimos solicitar radiografía de tórax, no presentando en ella condensaciones consideramos una posible neumonía atípica y prescribimos Azitromicina tres días, mejorando en 48 horas.
Tres meses más tarde acude con lesiones polimorfas de tipo pápulas y placas eritematosas y edematosas además de vesículas y una lesión patognomónica "en diana" (posee tres anillos concéntricos y en ocasiones una vesícula hemorrágica central). Eran pruriginosas pero no había signos de impetiginización ni otras complicaciones, prescribimos Dexclorfeniramina para mejorar el prurito e indicamos ver evolución.
Días después acude su madre preocupada porque las lesiones se estaban extendiendo, principalmente en glúteos y muslos, asintomáticas para la niña. Decidimos mantenernos expectantes y revisar a la paciente en unas semanas.
Acude la niña a la cita prevista con ambos progenitores presentando las mismas lesiones, sin prurito ya que usaba el tratamiento antihistamínico prescrito. Sus padres, por la preocupación e incertidumbre, nos demandan alguna prueba complementaria y otra valoración para esclarecer el porqué de las lesiones. Nosotros creíamos un diagnóstico clínico de Eritema Multiforme minor, ya que además tiene lesión patognomónica, pero ante tal inquietud solicitamos pruebas y derivamos a especialista.
En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma, bioquímica y parámetros de reactantes de fase aguda en rango y serología con IgM positiva para Mycoplasma pneumoniae, sin otros hallazgos. Acuden a consulta de Dermatología quien propone utilizar pautas de Azitromicina y/o Aciclovir, que en principio no seguimos; sí que pedimos una nueva analítica y observamos la cuadruplicación de la titulación concluyendo que se trata de una reacción cutánea inducida por Mycoplasma.
Al cabo de semanas y con repetición de brotes de las lesiones en la piel, los padres se mantenían intranquilos y exigían tratamiento curativo.

Enfoque familiar y comunitario
Con respecto a su estructura familiar conforman una familia nuclear con parientes próximos (sus padres, su hermano mayor y ella viven en casa) sin ningún acontecimiento vital estresante a destacar. Estilo familiar nutritivo, con unión familiar, crianza y adaptación a las necesidades e intereses estimulantes de sus hijos en edad preescolar y escolar. Podemos catalogar según el modelo de Duvall: etapa de consolidación y apertura IV del ciclo vital familiar.

Juicio clínico
Hoy en día existe controversia en cuanto al grupo de lesiones donde clasificamos nuestro caso: Eritema Multiforme Minor (EMm). Gran parte de autores siguen clasificando al Eritema Multiforme, al Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y a la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) como expresiones distintas de una misma entidad clínico-patológica, diferenciando según extensión, gravedad y posible factor desencadenante(virus vs fármacos). El EMm son lesiones agudas recurrentes o no, autolimitadas que no tiene afectación de mucosas o es mínima y curan sin secuelas, normalmente en 2-4 semanas, aunque a veces pueden cronificarse como nuestro caso, que en particular se trataría de Eritema Multiforme Minor Cronificado. El EMMayor cura también sin secuelas pero puede producir brotes agudos y hay afectación de mucosas. El SSJ son lesiones agudas no autolimitadas que incluyen además manifestaciones viscerales. Por último, la NET es progresiva, se desencadena por fármacos y afectan también a órganos internos con curso fulminante.
El diagnóstico es sobre todo clínico combinado con histológico si se precisase. Los hallazgos de laboratorio en el EMmenor son normales; en el EMmayor puede haber una tasa de sedimentación globular aumentada, leucocitosis moderada y ligero aumento de transaminasas; y en el SSJ y NET hay fiebre y los hallazgos de laboratorio dependerán del grado de afectación de los órganos internos.

Plan de acción
Después del diagnóstico y habiendo ya tratado hace meses la infección por Mycoplasma pneumoniae, proponiéndonos ahora mejorar el cuadro dermatológico, explicamos a los padres que no existe en la literatura un manejo consensuado del EMminor cronificado, y menos aún en la edad pediátrica. Hay controversia respecto al uso de corticoides sistémicos, no está demostrado que acorten la duración de la enfermedad y podrían estar asociados a un aumento de la frecuencia de los brotes y su cronicidad. Proponemos expectación.
Dos semanas más tarde, con persistencia de lesiones, los padres se han inclinado por probar con tratamiento corticoideo. Indicamos Prednisona a dosis de 1mg/kg/día durante los brotes hasta la desaparición de las lesiones, momento en el que reduciremos la dosis.

Evolución
La niña seguía acudiendo con sus padres a la consulta por brotes cutáneos leves cada 10-15 días.
Estando en pleno invierno, se decidió tratar nuevamente solo el prurito. El curso de la clínica se prolongó de 9 a 10 meses hasta remisión espontánea.
Motivo de consulta Niña de 6 años de edad acude con sus padres a consulta refiriendo éstos fiebre , tos y mocos de cuatro días de evolución tratada con medidas físicas y antitérmicos sin mejoría clínica . Después de exploración completa con auscultación respiratoria patológica y con radiografía de tórax normal se trata con dosis de Azitromicina sospechando neumonía atípica , mejorando presumiblemente . Tres meses más tarde , habiéndose encontrado hasta entonces asintomática , acude por lesiones cutáneas en regiones laterales de tronco , glúteos y muslos , que comenzamos a estudiar con ayuda de pruebas complementarias . Enfoque individual Como único antecedente personal de interés destacar dermatitis atópica , estaba correctamente vacunada y no se conocían alergias medicamentosas . No había tenido ningún viaje de interés ni relaciones con animales diferentes a las ya experimentadas . Como antecedentes familiares no hay ningún hallazgo de interés . En mayo la paciente consultó por fiebre de cuatro días de evolución , tos y mocos que tras auscultación pulmonar con crepitantes sobreañadidos decidimos solicitar radiografía de tórax , no presentando en ella condensaciones consideramos una posible neumonía atípica y prescribimos Azitromicina tres días , mejorando en 48 horas . Tres meses más tarde acude con lesiones polimorfas de tipo pápulas y placas eritematosas y edematosas además de vesículas y una lesión patognomónica " en diana " ( posee tres anillos concéntricos y en ocasiones una vesícula hemorrágica central ) . Eran pruriginosas pero no había signos de impetiginización ni otras complicaciones , prescribimos Dexclorfeniramina para mejorar el prurito e indicamos ver evolución . Días después acude su madre preocupada porque las lesiones se estaban extendiendo , principalmente en glúteos y muslos , asintomáticas para la niña . Decidimos mantenernos expectantes y revisar a la paciente en unas semanas . Acude la niña a la cita prevista con ambos progenitores presentando las mismas lesiones , sin prurito ya que usaba el tratamiento antihistamínico prescrito . Sus padres , por la preocupación e incertidumbre , nos demandan alguna prueba complementaria y otra valoración para esclarecer el porqué de las lesiones . Nosotros creíamos un diagnóstico clínico de Eritema Multiforme minor , ya que además tiene lesión patognomónica , pero ante tal inquietud solicitamos pruebas y derivamos a especialista . En exploraciones complementarias destaca una analítica con hemograma , bioquímica y parámetros de reactantes de fase aguda en rango y serología con IgM positiva para Mycoplasma pneumoniae , sin otros hallazgos . Acuden a consulta de Dermatología quien propone utilizar pautas de Azitromicina y / o Aciclovir , que en principio no seguimos ; sí que pedimos una nueva analítica y observamos la cuadruplicación de la titulación concluyendo que se trata de una reacción cutánea inducida por Mycoplasma . Al cabo de semanas y con repetición de brotes de las lesiones en la piel , los padres se mantenían intranquilos y exigían tratamiento curativo . Enfoque familiar y comunitario Con respecto a su estructura familiar conforman una familia nuclear con parientes próximos ( sus padres , su hermano mayor y ella viven en casa ) sin ningún acontecimiento vital estresante a destacar . Estilo familiar nutritivo , con unión familiar , crianza y adaptación a las necesidades e intereses estimulantes de sus hijos en edad preescolar y escolar . Podemos catalogar según el modelo de Duvall : etapa de consolidación y apertura IV del ciclo vital familiar . Juicio clínico Hoy en día existe controversia en cuanto al grupo de lesiones donde clasificamos nuestro caso : Eritema Multiforme Minor ( EMm ) . Gran parte de autores siguen clasificando al Eritema Multiforme , al Síndrome de Stevens-Johnson ( SSJ ) y a la Necrolisis Epidérmica Tóxica ( NET ) como expresiones distintas de una misma entidad clínico-patológica , diferenciando según extensión , gravedad y posible factor desencadenante(virus vs fármacos ) . El EMm son lesiones agudas recurrentes o no , autolimitadas que no tiene afectación de mucosas o es mínima y curan sin secuelas , normalmente en 2-4 semanas , aunque a veces pueden cronificarse como nuestro caso , que en particular se trataría de Eritema Multiforme Minor Cronificado . El EMMayor cura también sin secuelas pero puede producir brotes agudos y hay afectación de mucosas . El SSJ son lesiones agudas no autolimitadas que incluyen además manifestaciones viscerales . Por último , la NET es progresiva , se desencadena por fármacos y afectan también a órganos internos con curso fulminante . El diagnóstico es sobre todo clínico combinado con histológico si se precisase . Los hallazgos de laboratorio en el EMmenor son normales ; en el EMmayor puede haber una tasa de sedimentación globular aumentada , leucocitosis moderada y ligero aumento de transaminasas ; y en el SSJ y NET hay fiebre y los hallazgos de laboratorio dependerán del grado de afectación de los órganos internos . Plan de acción Después del diagnóstico y habiendo ya tratado hace meses la infección por Mycoplasma pneumoniae , proponiéndonos ahora mejorar el cuadro dermatológico , explicamos a los padres que no existe en la literatura un manejo consensuado del EMminor cronificado , y menos aún en la edad pediátrica . Hay controversia respecto al uso de corticoides sistémicos , no está demostrado que acorten la duración de la enfermedad y podrían estar asociados a un aumento de la frecuencia de los brotes y su cronicidad . Proponemos expectación . Dos semanas más tarde , con persistencia de lesiones , los padres se han inclinado por probar con tratamiento corticoideo . Indicamos Prednisona a dosis de 1mg / kg / día durante los brotes hasta la desaparición de las lesiones , momento en el que reduciremos la dosis . Evolución La niña seguía acudiendo con sus padres a la consulta por brotes cutáneos leves cada 10-15 días . Estando en pleno invierno , se decidió tratar nuevamente solo el prurito . El curso de la clínica se prolongó de 9 a 10 meses hasta remisión espontánea .