ANTECEDENTES:
Mujer de 74 años. Hipertensión arterial. Cardiopatía reumática con predominio de insuficiencia mitral. Recambio valvular mitral por prótesis mecánica Bjork no. 31 en 1976. Implante de marcapasos por fibrilación auricular lenta sintomática en 1996 con último recambio de generador en 2015, presentando en dicha ocasión hematoma de bolsa con drenaje espontáneo con hemocultivos negativos y ETT normal, que se cubrió empíricamente con ampicilina + gentamicina intravenosa con buena evolución posterior. Tratamiento crónico: acenocumarol según esquema, olmesartán/hidroclorotiazida 20/12,5 mg c/24 horas, verapamilo 120 mg c/24 horas, zolpidem 10 mg c/24 horas, formoterol/budesodina 160/4,5 mcg inh c/24 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Acude a urgencias el 10/3/2016 por cuadro de malestar general, cefalea, artomialgias, anorexia, fiebre y pérdida de peso de 2 semanas de evolución. Cursa con sospecha inicial de neumonía en lóbulo superior izquierdo por lo que se pautó tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino escalando a imipenem debido a persistencia del síndrome febril y deterioro general, además de objetivar crecimiento en hemocultivos de Streptococcus gordinii.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Temperatura 36 oC. Tensión arterial 126/63 mmHg, frecuencia cardiaca 66 lpm, saturación de oxígeno 97% con gafas nasales a 2 l/min, FR 16 rpm.
Consciente, orientado y colaborador. Buen estado general. Eupneica en reposo. Buena perfusión distal, estado hídrico adecuado. Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos con click protésico sin soplos. Auscultación pulmonar: roncus, mínimos crepitantes en base izquierda. Extremidades inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo ventricular estimulado por marcapasos a 60 lpm.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: condensación a nivel del lóbulo superior izquierdo.
ANALÍTICA: Hemograma: Hb 10 g/dl. Leucocitos 24.300 u/l (neutrófilos 85%, linfocitos 8%), plaquetas 201.000 u/l. Bioquímica: glucosa 135 mg/dl. Urea 54 mg/dl. Creatinina 1,28 mg/dl. TFG 41 ml/min. Sodio 132 mmol/l. Potasio 4,4 mmol/l. Proteína C reactiva 211 mg/l. CPK 119 U/l. Troponina T 19 ng/l (normal). Coagulación: TP 16 s. INR 4,2. Fibrinógeno 905 mg/dl. Gasometría: pH 7,47, pO2 68 mmHg, pCO2 29 mmHg, SatO2 97%.
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA (ETT) y ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE): endocarditis sobre válvula protésica mitral. Prótesis mécanica Bjork en posición mitral sin signos de disfunción. En la porción posterior del anillo (próximo a la zona de la orejuela) se observa una cavidad anecoica de aspecto pulsátil de aprox 2,6 cm x 1,6 cm con imágenes de mayor densidad en su interior y que sugiere en el contexto clínico de la paciente un absceso. Ventrículo izquierdo (VI) no dilatado ni hipertrófico FEVI 58%. Ventrículo derecho (VD) no dilatado, contractilidad global normal. Ambas aurículas con dilatación moderada. Válvula aórtica normofuncionante. Tricúspide normal, insuficiencia ligera. Presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) 50 mmHg + 15-20 mmHg (hipertensión pulmonar grave). Pericardio sin derrame. Derrame pleural derecho. Cava inferior ligeramente dilatada con variación respiratoria presente. Electrodo de marcapasos en ventrículo derecho sin aparentes alteraciones.
PET-TC TÓRAX: hipermetabolismo en región mitral que sugiere proceso infeccioso, sin evidencia de focos hipermetabólicos en el trayecto del cable de marcapasos. Captación en el sitio del generador (residual de recambio reciente frente a infección de muy baja actividad). Cambios postquirúrgicos en válvula mitral con recambio por prótesis mecánica. Colección con contraste en su interior de 28 x 17 x 15 mm dependiente de la porción anterior del anillo mitral, sugestiva de pseudoaneurisma. 

EVOLUCIÓN CLÍNICA
Debido a persistencia de síndrome febril y cultivos positivos para Estreptococcus gordinii multisensible se decide realizar los estudios antes mencionados. En ETT se aprecia a nivel de la cara auricular en la región lateral del anillo mitral una imagen sugestiva de absceso compatible con el diagnóstico de endocarditis sobre válvula protésica corroborándose este hallazgo mediante PET/TC, en el que se objetiva una colección en la porción anterior del anillo mitral sugestiva de pseudoaneurisma con hipercaptación a dicho nivel. Se decide intervención quirúrgica urgente en junio de 2016 objetivándose absceso abierto hacia aurícula izquierda a nivel de velos A1-P1. Además, al examinar la prótesis mecánica impresiona de restricción del movimiento del disco por pannus con anillo mitral calcificado, así como parte de la pared auricular. Se realiza cierra del absceso con dos puntos y se implanta una prótesis biológica mitral Perimount Edwards no 27 además de recambio de generador por mínima hipercaptación objetivada en PET-TC. Durante su estancia en hospitalización evoluciona de manera favorable desescalando tratamiento antibiótico y pautando bencilpenicilina con hemocultivos de control y de material protésico negativos. Cursa asintomática y con buena evolución en hospitalización por lo que se decide alta y continuar seguimiento de manera ambulatoria completando tratamiento antibiótico con amoxicilina durante dos meses. 

DIAGNÓSTICO
Endocarditis infecciosa por Streptococcus gordinii multisensible sobre prótesis mitral mecánica complicada por absceso perianular mitral. Reemplazo de prótesis mitral mecánica por prótesis biológica mitral Perimount Edwards No 27. Recambio de generador de marcapasos por sospecha de infección de bolsa de marcapasos.
ANTECEDENTES : Mujer de 74 años . Hipertensión arterial . Cardiopatía reumática con predominio de insuficiencia mitral . Recambio valvular mitral por prótesis mecánica Bjork no . 31 en 1976 . Implante de marcapasos por fibrilación auricular lenta sintomática en 1996 con último recambio de generador en 2015 , presentando en dicha ocasión hematoma de bolsa con drenaje espontáneo con hemocultivos negativos y ETT normal , que se cubrió empíricamente con ampicilina + gentamicina intravenosa con buena evolución posterior . Tratamiento crónico : acenocumarol según esquema , olmesartán / hidroclorotiazida 20/12,5 mg c/24 horas , verapamilo 120 mg c/24 horas , zolpidem 10 mg c/24 horas , formoterol / budesodina 160/4,5 mcg inh c/24 horas . ENFERMEDAD ACTUAL : Acude a urgencias el 10/3/2016 por cuadro de malestar general , cefalea , artomialgias , anorexia , fiebre y pérdida de peso de 2 semanas de evolución . Cursa con sospecha inicial de neumonía en lóbulo superior izquierdo por lo que se pautó tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino escalando a imipenem debido a persistencia del síndrome febril y deterioro general , además de objetivar crecimiento en hemocultivos de Streptococcus gordinii . EXPLORACIÓN FÍSICA : Temperatura 36 oC. Tensión arterial 126/63 mmHg , frecuencia cardiaca 66 lpm , saturación de oxígeno 97% con gafas nasales a 2 l / min , FR 16 rpm . Consciente , orientado y colaborador . Buen estado general . Eupneica en reposo . Buena perfusión distal , estado hídrico adecuado . Auscultación cardiaca : Ruidos cardiacos rítmicos con click protésico sin soplos . Auscultación pulmonar : roncus , mínimos crepitantes en base izquierda . Extremidades inferiores : no edemas , no signos de trombosis venosa profunda . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : ritmo ventricular estimulado por marcapasos a 60 lpm . RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : condensación a nivel del lóbulo superior izquierdo . ANALÍTICA : Hemograma : Hb 10 g / dl . Leucocitos 24.300 u / l ( neutrófilos 85% , linfocitos 8% ) , plaquetas 201.000 u / l. Bioquímica : glucosa 135 mg / dl . Urea 54 mg / dl . Creatinina 1,28 mg / dl . TFG 41 ml / min . Sodio 132 mmol / l. Potasio 4,4 mmol / l. Proteína C reactiva 211 mg / l. CPK 119 U / l. Troponina T 19 ng / l ( normal ) . Coagulación : TP 16 s. INR 4,2 . Fibrinógeno 905 mg / dl . Gasometría : pH 7,47 , pO2 68 mmHg , pCO2 29 mmHg , SatO2 97% . ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA ( ETT ) y ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA ( ETE ): endocarditis sobre válvula protésica mitral . Prótesis mécanica Bjork en posición mitral sin signos de disfunción . En la porción posterior del anillo ( próximo a la zona de la orejuela ) se observa una cavidad anecoica de aspecto pulsátil de aprox 2,6 cm x 1,6 cm con imágenes de mayor densidad en su interior y que sugiere en el contexto clínico de la paciente un absceso . Ventrículo izquierdo ( VI ) no dilatado ni hipertrófico FEVI 58% . Ventrículo derecho ( VD ) no dilatado , contractilidad global normal . Ambas aurículas con dilatación moderada . Válvula aórtica normofuncionante . Tricúspide normal , insuficiencia ligera . Presión sistólica arterial pulmonar ( PSAP ) 50 mmHg + 15-20 mmHg ( hipertensión pulmonar grave ) . Pericardio sin derrame . Derrame pleural derecho . Cava inferior ligeramente dilatada con variación respiratoria presente . Electrodo de marcapasos en ventrículo derecho sin aparentes alteraciones . PET-TC TÓRAX : hipermetabolismo en región mitral que sugiere proceso infeccioso , sin evidencia de focos hipermetabólicos en el trayecto del cable de marcapasos . Captación en el sitio del generador ( residual de recambio reciente frente a infección de muy baja actividad ) . Cambios postquirúrgicos en válvula mitral con recambio por prótesis mecánica . Colección con contraste en su interior de 28 x 17 x 15 mm dependiente de la porción anterior del anillo mitral , sugestiva de pseudoaneurisma . EVOLUCIÓN CLÍNICA Debido a persistencia de síndrome febril y cultivos positivos para Estreptococcus gordinii multisensible se decide realizar los estudios antes mencionados . En ETT se aprecia a nivel de la cara auricular en la región lateral del anillo mitral una imagen sugestiva de absceso compatible con el diagnóstico de endocarditis sobre válvula protésica corroborándose este hallazgo mediante PET / TC , en el que se objetiva una colección en la porción anterior del anillo mitral sugestiva de pseudoaneurisma con hipercaptación a dicho nivel . Se decide intervención quirúrgica urgente en junio de 2016 objetivándose absceso abierto hacia aurícula izquierda a nivel de velos A1-P1 . Además , al examinar la prótesis mecánica impresiona de restricción del movimiento del disco por pannus con anillo mitral calcificado , así como parte de la pared auricular . Se realiza cierra del absceso con dos puntos y se implanta una prótesis biológica mitral Perimount Edwards no 27 además de recambio de generador por mínima hipercaptación objetivada en PET-TC . Durante su estancia en hospitalización evoluciona de manera favorable desescalando tratamiento antibiótico y pautando bencilpenicilina con hemocultivos de control y de material protésico negativos . Cursa asintomática y con buena evolución en hospitalización por lo que se decide alta y continuar seguimiento de manera ambulatoria completando tratamiento antibiótico con amoxicilina durante dos meses . DIAGNÓSTICO Endocarditis infecciosa por Streptococcus gordinii multisensible sobre prótesis mitral mecánica complicada por absceso perianular mitral . Reemplazo de prótesis mitral mecánica por prótesis biológica mitral Perimount Edwards No 27 . Recambio de generador de marcapasos por sospecha de infección de bolsa de marcapasos .