Juan es un paciente de 20 años, soltero, que convive con su madre. No tiene hermanos. Académicamente llegó a finalizar sólo estudios primarios. Nunca ha mantenido ocupación laboral estable ( sólo ocasionalmente ha trabajado como camarero en alguna discoteca).
Entre los datos psicobiográficos se destacan: la separación de sus padres cuando él tenía 6 años; la desaparición del padre 2 años después (por entrar en prisión, circunstancia que se le oculta y que el paciente descubre accidentalmente a los 13-14 años); la intervención en el núcleo familiar de la abuela, una figura sobreprotectora y tendente a infantilizarle con su trato, además de desautorizar permanentemente el rol de la madre, que por otro lado está poco presente en su educación dado que tras la separación debe hacerse cargo económicamente del sustento de la familia. El descubrimiento del paradero de su padre el paciente lo vive como una traición de sus progenitores y esto coincide temporalmente con su abandono de los estudios, sus primeros contactos con ambientes marginales y su inicio en el consumo de tóxicos, sin encontrarse con ninguna figura que imponga límites a estas conductas desadaptativas ó le sirva como modelo de crecimiento "normalizado".

Situación Basal
En los meses previos al ingreso: desde la época crítica antes referida (entorno a los 14 años) se observa según indica la familia un progresivo abandono de cualquier interés previo (formativos, laborales, deportivos o cualquier otra forma de ocio y más tarde de relaciones afectivas, de amistad o familiares), llegando a encontrarse el paciente en el último año en una situación de aislamiento, inactividad y apatía en la que sólo mantenía como actividad regular el consumo de cannabis (incluso en casa y en contra de las prohibiciones verbales de su madre). No cuenta en su historia con ningún antecedente de enfermedades médicas ni intervenciones quirúrgicas relevantes ni con alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes familiares destacables, sólo se conoce que su padre ha sufrido un cuadro de ludopatía y consumo abusivo de cannabis.

Historia de consumo
Fumador de cannabis desde los 14 años, con criterios de dependencia desde los 15, llegando a cantidades de unos 10 porros diarios y sin periodos significativos de abstinencia hasta el día del ingreso en nuestro Centro. Consumidor de cocaína por vía intranasal desde los 18 años, cumpliendo criterios de abuso para esta sustancia y utilizando cantidades que han variado en función de su disponibilidad económica (aproximadamente 0,25 gr/día); se mantenía abstinente en las semanas previas al ingreso. Bebedor de alcohol desde los 7 años, presentando un patrón de ingesta recreacional, de cantidades moderadas y en fines de semana. Contactos ocasionales con drogas de diseño en la época comprendida entre los 15 y los 17 años.
No había realizado ningún intento de deshabituación del consumo de tóxicos hasta contactar con su Centro de Atención al Drogodependiente de referencia, unos 2 meses antes de la derivación al Centro de Patología Dual. Tampoco había precisado atención psiquiátrica ni psicológica hasta el debut del episodio actual hacía unos 2 meses.

Enfermedad actual
El ingreso en el Centro de Patología Dual fue de carácter voluntario, programado, derivado desde un Centro de Atención al Drogodependiente. El objetivo del mismo era la desintoxicación, el inicio de deshabituación del consumo, la realización de una evaluación psicopatológica en situación de abstinencia y la estabilización en este ámbito. Según se refería en el informe de derivación, unas semanas antes la familia había solicitado atención psiquiátrica ambulatoria para el paciente por presentar éste alteraciones conductuales y algún gesto autolesivo en contexto de clínica compatible con episodio psicótico, sin filiar. A pesar de ello no tomaba ningún tratamiento farmacológico en el momento del ingreso aunque se le había prescrito en las semanas anteriores 5 mg/d de Olanzapina (refería haber abandonado el tratamiento por sedación). Hasta el momento no había precisado hospitalización psiquiátrica.

Exploración psicopatológica inicial
Consciente, orientado, colaborador. Contiene con dificultad su angustia. Refiere vivencias de despersonalización, distorsiones perceptivas en la esfera visual y fenómenos alucinatorios tanto auditivos como cenestésicos. Temores hipocondríacos en relación con los últimos " no siento los pulmones, puede que no tenga...". Vivencias de influencia y control externos. Interpretación deliroide de perjuicio a propósito de relaciones conflictivas con antiguos compañeros de consumo. Repercusión afectiva y conductual de la sintomatología psicótica citada (ánimo bajo, irritabilidad, aislamiento, abandono de actividades y de interacción social). Insomnio mixto. No auto/heteroagresividad, ni ideación autolítica. Conciencia parcial de enfermedad. Su motivación para el tratamiento estaba basada únicamente en la presión de su entorno familiar.

Evolución
Las primeras semanas trás el ingreso el paciente continuaba mostrándose angustiado; esto junto a la sintomatología abstinencial y a la escasa conciencia de enfermedad que presentaba le llevó a plantearse en varias ocasiones la interrupción del proceso terapéutico. Se trabajó con él en este aspecto desde un abordaje psicoeducativo y de apoyo, con buena respuesta. En esta primera fase se manejaron además los síntomas farmacológicamente, con risperidona hasta dosis de 4 mg/d y bromacepam hasta dosis de 4,5 mg/d sin aparecer efectos secundarios reseñables. A la semana del ingreso la clínica psicótica disminuyó considerablemente apareciendo buena crítica de las ideas de perjuicio y las alteraciones sensoperceptivas hasta desaparecer los síntomas al mes. Una vez desintoxicado (con orinas negativizadas para cualquier sustancia de abuso) y desaparecida la clínica que presentaba al ingreso, se observó una personalidad de base marcada por rasgos de inmadurez, confirmada por los Test Proyectivos Gráficos, en los que se evidenciaba un grafismo infantilizado, con signos de evitación, retraimiento y rasgos de ansiedad, pero trasmitiendo un contacto afectivo empático y sin rasgos psicóticos en su estructura caracterial; en la elaboración de historias su razonamiento era concreto, como si no hubiera llegado a la capacidad de abstracción propia de la adolescencia. Ni la clínica ni los test específicos de personalidad (MCMI-II) fueron sugestivos de ningún trastorno diagnosticable en este ámbito. Sí se observaron en esta fase de deshabituación signos como enlentecimiento generalizado, ánimo subdepresivo, escasa iniciativa, tendencia a evitar el contacto interpersonal por temor a la evaluación externa, verbalizaciones de sentimientos de vacío, y dificultades para planificar y organizar el futuro; todas estas vivencias las asociaba el propio paciente a deseos de consumo y reconocía haberlas experimentado de forma crónica en los últimos años. Toda esta sintomatología respondió favorablemente al uso de antidepresivos de tipo ISRS (escitalopram hasta 20 mg/d), aliviándose además de forma notable los deseos de consumo de cannabis y desapareciendo los episodios de "craving" que había presentado el paciente en la fase anterior. Se procedió a la retirada de la medicación antipsicótica y se observó su evolución clínica durante 1 mes y medio más de internamiento en el CPD; no reapareció ninguno de los síntomas psicóticos que presentaba al inicio del ingreso y se hizo más evidente la mejoría tanto en la esfera cognitiva como en la afectiva. Desde el punto de vista psicoterapéutico, el abordaje individual se focalizó en la reorganización de los subsistemas familiares, en conseguir una reinterpretación de la traición que sintió en la adolescencia, en reinstaurar la figura del padre y en investir de cierta autoridad a la madre. También se apoyó de cara al alta la vuelta a la formación académica por parte del paciente y el establecimiento de rutinas diarias que le permitieran una reorganización más adaptativa en el día a día. Asimismo se intervino grupalmente desde los distintos enfoques que forman parte del programa terapéutico del dispositivo: psicoeducación, prevención de recaídas, autocontrol de la ansiedad, entrenamiento en habilidades sociales ó en resolución de problemas, talleres de terapia ocupacional, de animación sociocultural y de manejo de tiempo libre. También como parte del programa y con el fin de llevar a cabo una vuelta progresiva al entorno habitual, se realizaron salidas semanales del centro junto a los familiares de referencia, que transcurrieron sin incidentes significativos, con controles toxicológicos negativos para cualquier sustancia de abuso. Al alta el paciente se encontraba asintomático y con planes coherentes de futuro.

Diagnóstico diferencial
Realizado durante su estancia en el dispositivo estaba orientado a descartar o confirmar un posible primer brote de Esquizofrenia ó como alternativa, un episodio de Psicosis Tóxica secundaria al consumo continuado de cantidades importantes de cannabis. El cuadro de deterioro personal o de déficit surgido antes de completarse la consolidación de las habilidades necesarias para la maduración como individuo podría haberse considerado como personalidad y ajuste premórbidos de un síndrome de tipo esquizofrénico de no haberse demostrado reversible con la abstinencia. El citado estado "carencial" podría atribuirse entonces al conocido Síndrome Amotivacional asociado al consumo crónico de cannabis.
Por tanto, el diagnóstico emitido al alta fue (según criterios CIE-10):
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabis (dependencia): F 12.2
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína (abuso): F 14.1
Probable Psicosis Tóxica, con sintomatología en remisión en el momento del alta: F 19.5
Se coordinó el alta de este dispositivo con su equipo terapéutico del Centro de Atención al Drogodependiente derivante y con su Centro de Salud Mental de referencia para asegurar continuación del seguimiento clínico tanto en el ámbito del consumo como en el psicopatológico. Como tratamiento farmacológico se indicó el mantenimiento con 1 cp de escitalopram de 20 mg diario administrado con el desayuno.
Juan es un paciente de 20 años , soltero , que convive con su madre . No tiene hermanos . Académicamente llegó a finalizar sólo estudios primarios . Nunca ha mantenido ocupación laboral estable ( sólo ocasionalmente ha trabajado como camarero en alguna discoteca ) . Entre los datos psicobiográficos se destacan : la separación de sus padres cuando él tenía 6 años ; la desaparición del padre 2 años después ( por entrar en prisión , circunstancia que se le oculta y que el paciente descubre accidentalmente a los 13-14 años ) ; la intervención en el núcleo familiar de la abuela , una figura sobreprotectora y tendente a infantilizarle con su trato , además de desautorizar permanentemente el rol de la madre , que por otro lado está poco presente en su educación dado que tras la separación debe hacerse cargo económicamente del sustento de la familia . El descubrimiento del paradero de su padre el paciente lo vive como una traición de sus progenitores y esto coincide temporalmente con su abandono de los estudios , sus primeros contactos con ambientes marginales y su inicio en el consumo de tóxicos , sin encontrarse con ninguna figura que imponga límites a estas conductas desadaptativas ó le sirva como modelo de crecimiento " normalizado " . Situación Basal En los meses previos al ingreso : desde la época crítica antes referida ( entorno a los 14 años ) se observa según indica la familia un progresivo abandono de cualquier interés previo ( formativos , laborales , deportivos o cualquier otra forma de ocio y más tarde de relaciones afectivas , de amistad o familiares ) , llegando a encontrarse el paciente en el último año en una situación de aislamiento , inactividad y apatía en la que sólo mantenía como actividad regular el consumo de cannabis ( incluso en casa y en contra de las prohibiciones verbales de su madre ) . No cuenta en su historia con ningún antecedente de enfermedades médicas ni intervenciones quirúrgicas relevantes ni con alergias medicamentosas conocidas . Como antecedentes familiares destacables , sólo se conoce que su padre ha sufrido un cuadro de ludopatía y consumo abusivo de cannabis . Historia de consumo Fumador de cannabis desde los 14 años , con criterios de dependencia desde los 15 , llegando a cantidades de unos 10 porros diarios y sin periodos significativos de abstinencia hasta el día del ingreso en nuestro Centro . Consumidor de cocaína por vía intranasal desde los 18 años , cumpliendo criterios de abuso para esta sustancia y utilizando cantidades que han variado en función de su disponibilidad económica ( aproximadamente 0,25 gr / día ) ; se mantenía abstinente en las semanas previas al ingreso . Bebedor de alcohol desde los 7 años , presentando un patrón de ingesta recreacional , de cantidades moderadas y en fines de semana . Contactos ocasionales con drogas de diseño en la época comprendida entre los 15 y los 17 años . No había realizado ningún intento de deshabituación del consumo de tóxicos hasta contactar con su Centro de Atención al Drogodependiente de referencia , unos 2 meses antes de la derivación al Centro de Patología Dual . Tampoco había precisado atención psiquiátrica ni psicológica hasta el debut del episodio actual hacía unos 2 meses . Enfermedad actual El ingreso en el Centro de Patología Dual fue de carácter voluntario , programado , derivado desde un Centro de Atención al Drogodependiente . El objetivo del mismo era la desintoxicación , el inicio de deshabituación del consumo , la realización de una evaluación psicopatológica en situación de abstinencia y la estabilización en este ámbito . Según se refería en el informe de derivación , unas semanas antes la familia había solicitado atención psiquiátrica ambulatoria para el paciente por presentar éste alteraciones conductuales y algún gesto autolesivo en contexto de clínica compatible con episodio psicótico , sin filiar . A pesar de ello no tomaba ningún tratamiento farmacológico en el momento del ingreso aunque se le había prescrito en las semanas anteriores 5 mg / d de Olanzapina ( refería haber abandonado el tratamiento por sedación ) . Hasta el momento no había precisado hospitalización psiquiátrica . Exploración psicopatológica inicial Consciente , orientado , colaborador . Contiene con dificultad su angustia . Refiere vivencias de despersonalización , distorsiones perceptivas en la esfera visual y fenómenos alucinatorios tanto auditivos como cenestésicos . Temores hipocondríacos en relación con los últimos " no siento los pulmones , puede que no tenga ... " . Vivencias de influencia y control externos . Interpretación deliroide de perjuicio a propósito de relaciones conflictivas con antiguos compañeros de consumo . Repercusión afectiva y conductual de la sintomatología psicótica citada ( ánimo bajo , irritabilidad , aislamiento , abandono de actividades y de interacción social ) . Insomnio mixto . No auto / heteroagresividad , ni ideación autolítica . Conciencia parcial de enfermedad . Su motivación para el tratamiento estaba basada únicamente en la presión de su entorno familiar . Evolución Las primeras semanas trás el ingreso el paciente continuaba mostrándose angustiado ; esto junto a la sintomatología abstinencial y a la escasa conciencia de enfermedad que presentaba le llevó a plantearse en varias ocasiones la interrupción del proceso terapéutico . Se trabajó con él en este aspecto desde un abordaje psicoeducativo y de apoyo , con buena respuesta . En esta primera fase se manejaron además los síntomas farmacológicamente , con risperidona hasta dosis de 4 mg / d y bromacepam hasta dosis de 4,5 mg / d sin aparecer efectos secundarios reseñables . A la semana del ingreso la clínica psicótica disminuyó considerablemente apareciendo buena crítica de las ideas de perjuicio y las alteraciones sensoperceptivas hasta desaparecer los síntomas al mes . Una vez desintoxicado ( con orinas negativizadas para cualquier sustancia de abuso ) y desaparecida la clínica que presentaba al ingreso , se observó una personalidad de base marcada por rasgos de inmadurez , confirmada por los Test Proyectivos Gráficos , en los que se evidenciaba un grafismo infantilizado , con signos de evitación , retraimiento y rasgos de ansiedad , pero trasmitiendo un contacto afectivo empático y sin rasgos psicóticos en su estructura caracterial ; en la elaboración de historias su razonamiento era concreto , como si no hubiera llegado a la capacidad de abstracción propia de la adolescencia . Ni la clínica ni los test específicos de personalidad ( MCMI-II ) fueron sugestivos de ningún trastorno diagnosticable en este ámbito . Sí se observaron en esta fase de deshabituación signos como enlentecimiento generalizado , ánimo subdepresivo , escasa iniciativa , tendencia a evitar el contacto interpersonal por temor a la evaluación externa , verbalizaciones de sentimientos de vacío , y dificultades para planificar y organizar el futuro ; todas estas vivencias las asociaba el propio paciente a deseos de consumo y reconocía haberlas experimentado de forma crónica en los últimos años . Toda esta sintomatología respondió favorablemente al uso de antidepresivos de tipo ISRS ( escitalopram hasta 20 mg / d ) , aliviándose además de forma notable los deseos de consumo de cannabis y desapareciendo los episodios de " craving " que había presentado el paciente en la fase anterior . Se procedió a la retirada de la medicación antipsicótica y se observó su evolución clínica durante 1 mes y medio más de internamiento en el CPD ; no reapareció ninguno de los síntomas psicóticos que presentaba al inicio del ingreso y se hizo más evidente la mejoría tanto en la esfera cognitiva como en la afectiva . Desde el punto de vista psicoterapéutico , el abordaje individual se focalizó en la reorganización de los subsistemas familiares , en conseguir una reinterpretación de la traición que sintió en la adolescencia , en reinstaurar la figura del padre y en investir de cierta autoridad a la madre . También se apoyó de cara al alta la vuelta a la formación académica por parte del paciente y el establecimiento de rutinas diarias que le permitieran una reorganización más adaptativa en el día a día . Asimismo se intervino grupalmente desde los distintos enfoques que forman parte del programa terapéutico del dispositivo : psicoeducación , prevención de recaídas , autocontrol de la ansiedad , entrenamiento en habilidades sociales ó en resolución de problemas , talleres de terapia ocupacional , de animación sociocultural y de manejo de tiempo libre . También como parte del programa y con el fin de llevar a cabo una vuelta progresiva al entorno habitual , se realizaron salidas semanales del centro junto a los familiares de referencia , que transcurrieron sin incidentes significativos , con controles toxicológicos negativos para cualquier sustancia de abuso . Al alta el paciente se encontraba asintomático y con planes coherentes de futuro . Diagnóstico diferencial Realizado durante su estancia en el dispositivo estaba orientado a descartar o confirmar un posible primer brote de Esquizofrenia ó como alternativa , un episodio de Psicosis Tóxica secundaria al consumo continuado de cantidades importantes de cannabis . El cuadro de deterioro personal o de déficit surgido antes de completarse la consolidación de las habilidades necesarias para la maduración como individuo podría haberse considerado como personalidad y ajuste premórbidos de un síndrome de tipo esquizofrénico de no haberse demostrado reversible con la abstinencia . El citado estado " carencial " podría atribuirse entonces al conocido Síndrome Amotivacional asociado al consumo crónico de cannabis . Por tanto , el diagnóstico emitido al alta fue ( según criterios CIE-10 ): Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabis ( dependencia ): F 12.2 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína ( abuso ): F 14.1 Probable Psicosis Tóxica , con sintomatología en remisión en el momento del alta : F 19.5 Se coordinó el alta de este dispositivo con su equipo terapéutico del Centro de Atención al Drogodependiente derivante y con su Centro de Salud Mental de referencia para asegurar continuación del seguimiento clínico tanto en el ámbito del consumo como en el psicopatológico . Como tratamiento farmacológico se indicó el mantenimiento con 1 cp de escitalopram de 20 mg diario administrado con el desayuno .