1. Problema de la paciente
Paciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y notar movilidad dental. Fumadora de 2 cigarrillos/día (en los primeros 10 años de hábito tabáquico fumaba 20 cigarrillos/día). Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama hace 10 años. Actualmente refiere hipertensión controlada. Diariamente se medica con un antiestrogénico (Tamoxifeno 20 mg) y un betabloqueante (Atenolol 50 mg). Ha recibido numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales. Refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal.

2. Diagnóstico
En la inspección clínica se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales eritematosos y edematosos, además de presentar recesiones de manera generalizada.
Se cuantificó un índice de placa (IP) del 83 % y un índice de sangrado (IS) del 78,67 %.
Profundidades de sondaje (PS) de 7-15 mm en los cuatro sextantes. En la exploración radiográfica refirió una pérdida ósea horizontal moderada generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes. El análisis microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia, F. nucleatum, P. gingivalis y T. denticola. A nivel dental, se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura vertical en 2.5, así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores.
Refirió un colapso posterior de mordida, bruxismo, fremitus tipo II en 1.2, además de interferencias dentales.
Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III generalizado, Grado C) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 (lesión endodóntica periodontal combinada). Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron la presencia de trauma oclusal secundario.

3. Objetivo del tratamiento
Atendiendo el motivo de consulta de la paciente, el objetivo principal consistió en devolver la salud bucal a la paciente. Asimismo, fue un objetivo del tratamiento la reposición de dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria.

4. Factores modificadores
El factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano.
El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. La maloclusión y malposición dentales, el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al desarrollo de la enfermedad periodontal.

5. Pronóstico
Se obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7, 1.4, 1.2, 4.8 y 2.5; dudoso para 1.1, 2.3, 2.6, 3.7, 3.1, 3.2 y 4.5; y un buen pronóstico para el resto de dientes.

6. Plan de tratamiento
6.1 Fase sistémica
En primer lugar, se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera. 6.2 Fase higiénica periodontal
Se dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival. Se realizaron RAR de los cuatro cuadrantes, junto con la administración de Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR. Además, se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días. Se realizaron ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior. Se realizó un tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4.

6.3 Revaluación
En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 %. Se obtuvo una reducción de la PS de manera generalizada, con la presencia aún de bolsas periodontales residuales de 4 a 11 mm. Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral. Se realizó otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica.

6.4 Fase quirúrgica periodontal
La planificación de la fase quirúrgica fue:
• Regeneración periodontal en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 y extracción de 1.7.
• Extracción de 4.8.
• Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5.
En el periodontograma del 2.o y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm. Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6. Se levantó un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5, eliminando todo el tejido de granulación de la zona. Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno. Posteriormente, se rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con un aloinjerto mineralizado. Se suturó con politetrafluoroetileno mediante colchonero vertical interno y puntos simples.


• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2.
Se ferulizaron los dientes por lingual. El periodontograma del 5.o sextante muestra bolsas periodontales de 4 a 12 mm. El abordaje quirúrgico inicial consistió en una preservación de papila modificada, un despegamiento de un colgajo a espesor total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación (Figura 9).
Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) y un aloinjerto mineralizado. Se suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos simples.

6.5 Revaluación (II)
A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un periodontograma completo, mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos periodontales. En cada una de las cirugías regenerativas, se observó una reducción en PS a expensas de una destacable ganancia de inserción, así como un relleno óseo radiográfico notable.

6.6 Fase rehabilitadora
La paciente fue rehabilitada mediante la colocación de implantes dentales en posiciones
2.5, 3.6, 4.5 y 4.6.

7. Mantenimiento
La valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto, aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses. A los dos años de seguimiento, junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente.
1 . Problema de la paciente Paciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y notar movilidad dental . Fumadora de 2 cigarrillos / día ( en los primeros 10 años de hábito tabáquico fumaba 20 cigarrillos / día ) . Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama hace 10 años . Actualmente refiere hipertensión controlada . Diariamente se medica con un antiestrogénico ( Tamoxifeno 20 mg ) y un betabloqueante ( Atenolol 50 mg ) . Ha recibido numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales . Refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal . 2 . Diagnóstico En la inspección clínica se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales eritematosos y edematosos , además de presentar recesiones de manera generalizada . Se cuantificó un índice de placa ( IP ) del 83 % y un índice de sangrado ( IS ) del 78,67 % . Profundidades de sondaje ( PS ) de 7-15 mm en los cuatro sextantes . En la exploración radiográfica refirió una pérdida ósea horizontal moderada generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes . El análisis microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia , F. nucleatum , P. gingivalis y T. denticola . A nivel dental , se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura vertical en 2.5 , así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores . Refirió un colapso posterior de mordida , bruxismo , fremitus tipo II en 1.2 , además de interferencias dentales . Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada ( Estadio III generalizado , Grado C ) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 ( lesión endodóntica periodontal combinada ) . Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron la presencia de trauma oclusal secundario . 3 . Objetivo del tratamiento Atendiendo el motivo de consulta de la paciente , el objetivo principal consistió en devolver la salud bucal a la paciente . Asimismo , fue un objetivo del tratamiento la reposición de dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria . 4 . Factores modificadores El factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano . El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal . La maloclusión y malposición dentales , el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos abiertos , proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al desarrollo de la enfermedad periodontal . 5 . Pronóstico Se obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7 , 1.4 , 1.2 , 4.8 y 2.5 ; dudoso para 1.1 , 2.3 , 2.6 , 3.7 , 3.1 , 3.2 y 4.5 ; y un buen pronóstico para el resto de dientes . 6 . Plan de tratamiento 6.1 Fase sistémica En primer lugar , se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera . 6.2 Fase higiénica periodontal Se dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival . Se realizaron RAR de los cuatro cuadrantes , junto con la administración de Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR . Además , se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días . Se realizaron ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior . Se realizó un tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4 . 6.3 Revaluación En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 % . Se obtuvo una reducción de la PS de manera generalizada , con la presencia aún de bolsas periodontales residuales de 4 a 11 mm . Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral . Se realizó otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica . 6.4 Fase quirúrgica periodontal La planificación de la fase quirúrgica fue : • Regeneración periodontal en 1.4 , 1.3 , 1.2 , 1.1 y extracción de 1.7 . • Extracción de 4.8 . • Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5 . En el periodontograma del 2.o y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm . Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6 . Se levantó un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5 , eliminando todo el tejido de granulación de la zona . Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno . Posteriormente , se rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con un aloinjerto mineralizado . Se suturó con politetrafluoroetileno mediante colchonero vertical interno y puntos simples . • Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2 . Se ferulizaron los dientes por lingual . El periodontograma del 5.o sextante muestra bolsas periodontales de 4 a 12 mm . El abordaje quirúrgico inicial consistió en una preservación de papila modificada , un despegamiento de un colgajo a espesor total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación ( Figura 9 ) . Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte ( Emdogain ® ) y un aloinjerto mineralizado . Se suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos simples . 6.5 Revaluación ( II ) A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un periodontograma completo , mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos periodontales . En cada una de las cirugías regenerativas , se observó una reducción en PS a expensas de una destacable ganancia de inserción , así como un relleno óseo radiográfico notable . 6.6 Fase rehabilitadora La paciente fue rehabilitada mediante la colocación de implantes dentales en posiciones 2.5 , 3.6 , 4.5 y 4.6 . 7 . Mantenimiento La valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto , aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses . A los dos años de seguimiento , junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente .