Presentamos el caso de un varón de 79 años, sin alergias medicamentosas. Padece de hipertensión arterial y dislipemia como factores de riesgo cardiovascular, con buen control domiciliario. Tiene una hidronefrosis izquierda con reducción del parénquima renal que conlleva insuficiencia renal crónica con un aclaramiento de creatinina de aproximadamente 40 ml/min/1,73m2. Además, tiene síntomas prostáticos, con sospecha de un tumor testicular izquierdo en estudio por parte de Urología y presentó un tromboembolismo pulmonar masivo en 2017 sin claro precipitante con estudio de coagulación normal. Desde entonces anticoagulado con anticoagulantes de acción directa. Como tratamiento habitual, el paciente toma apixaban, amlodipino, tamsulosina y omeprazol. Tiene una vida basal activa siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria. No tiene deterioro cognitivo ni incontinencia de esfínteres o trastornos de la marcha.

El paciente es traído a urgencias en ambulancia tras encontrarlo su familia en el suelo con incontinencia de esfínteres, dificultad para la movilización y alteración del comportamiento, con mutismo y desorientación. En los días previos al episodio los familiares cuentan la presencia de náuseas de forma continua sin vómitos, dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal ni fiebre, y con alteración de la marcha con lateralización el día antes de la caída. A la exploración se encuentra consciente aunque desorientado, colabora de forma irregular con lentitud a las órdenes simples, sin objetivarse clara focalidad neurológica. La exploración cardiopulmonar y abdominal son anodinas.

En la analítica realizada en urgencias destaca la presencia de 11.700 leucocitos en el hemograma con un 78% de polimorfonucleares, con normalidad en cuanto a la serie roja y plaquetas, con una coagulación normal. En la bioquímica aparece una creatinina de 1,89 mg/dl (filtrado glomerular 37 ml/min/1,73m2), sodio 134 mEq/L, potasio 4,8 mEq/L y proteína C reactiva (PCR) 10,8 mg/dl. Se realizó determinación de hormonas tiroideas y sistemático de orina que fueron normales. En la radiografía de tórax no se evidenciaban infiltrados en los parénquimas pulmonares ni derrame pleural. Se completa el estudio de urgencias mediante la realización de una TC de cráneo sin contraste donde se objetiva una marcada dilatación del sistema ventricular, no proporcionada al grado de atrofia cortical, que podría corresponder a una hidrocefalia normotensiva en un contexto clínico adecuado. Además, aparece una arteria basilar ectásica y tortuosa. Durante la tarde posterior a su ingreso el paciente comienza con mayor agitación y nerviosismo, sin colaborar ni reconocer a sus familiares, y disminución progresiva del nivel de consciencia hasta un Glasgow de 12/15. Las constantes vitales en ese momento son las siguientes: TA 130/100 mmHg, FC 90 lpm, saturando al 91-92% con aporte de oxígeno a 2 lpm mediante gafas nasales y presenta fiebre de 38oC. Se repite la analítica, siendo similar a la previa aunque con aumento de la PCR a 44 mg/dl, con iones y gasometría normales. También se repite una nueva TC de cráneo en la que no se evidencian cambios con respecto a la previa y se decide realizar una punción lumbar para analizar el LCR.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos con un paciente que tiene un cuadro confusional agudo con alteración del nivel de conciencia, ligera leucocitosis con PCR elevada, fiebre, insuficiencia respiratoria parcial y dilatación del sistema ventricular en la TC de cráneo.
Dado que existen muchas patologías que cursan con disminución del nivel de conciencia, realizaremos un diagnóstico diferencial incluyendo aquellas causas que se acompañen de hidrocefalia en su evolución. Esto incluye la obstrucción del flujo de salida del LCR causado por una anomalía anatómica (por ejemplo, malformación de Chiari), por un tumor o por una enfermedad infecciosa o inflamatoria (por ejemplo, meningitis)1. Puesto que no se objetivó masa u otra lesión obstructiva en la TC cerebral de nuestro paciente, podríamos descartar tanto que se tratase de una anomalía anatómica como de un tumor (además de que no se acompañarían del resto de la clínica que presenta nuestro paciente, tal como la fiebre o la PCR elevada).

Por tanto, las entidades que podríamos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial serían las siguientes:
• Encefalomielitis diseminada aguda: es una enfermedad desmielinizante fulminante que puede relacionarse con antecedentes de inmunización o infección. Se presenta siempre con clínica de enfermedad neurológica diseminada (como déficit sensorial), además de otros síntomas como fiebre, cefalea, meningismo... En el LCR es frecuente la pleocitosis, por lo general 200 células/ μl. La RM puede revelar un realce extensivo con gadolinio de la sustancia blanca cerebral y medular.
• Sarcoidosis: la afectación neurológica se produce en el 5% de pacientes con sarcoidosis y es la primera manifestación en aproximadamente la mitad de los casos. Los hallazgos neurológicos incluyen neuropatías craneales y ocasionalmente paquimeningitis. Sin embargo, sería más inusual la hidrocefalia. La meningitis aséptica suele ser la única manifestación de la neurosarcoidosis.
• Granulomatosis con poliangeitis (Granulomatosis de Wegener). Las complicaciones neurológicas de la granulomatosis de Wegener ocurren en el 20-50% de los casos, aunque no suelen ser los signos iniciales de la enfermedad. Los mecanismos de afectación del sistema nervioso incluyen invasión de estructuras contiguas, independientes, formación de granulomas intracraneales y vasculitis. A pesar de ello, nuestro paciente no tiene otras manifestaciones clínicas extracraneales que nos puedan hacer pensar en esta entidad tales como lesiones en los senos paranasales o renales.
• Meningoencefalitis bacteriana: Tanto la meningoencefalitis bacteriana como la fúngica pueden causar inflamación crónica y cicatrización del revestimiento del ventrículo, que conduce a la formación de adherencias que pueden llegar a causar una obstrucción. La bacteria adquirida en la comunidad que más frecuentemente causa meningitis en pacientes adultos es Streptococcus pneumoniae; aunque meningococo y Listeria también son frecuentes. En este caso, encontraríamos en el LCR pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, elevación de proteínas, disminución de glucosa y tinción de Gram positiva. La Brucella puede causar una meningitis granulomatosa crónica, pero se asocia típicamente con fiebre, cuadro constitucional y un historial de exposición a animales o tejidos infectados2. Finalmente, las espiroquetas Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi pueden causar diversas manifestaciones neurológicas en estadios avanzados, tales como meningitis, encefalitis, inflamación de pares craneales, ataxia o mielitis.
• Meningitis fúngica. Puede causar una meningoencefalitis asociada con una infección pulmonar leve, resolutiva o asintomática. El tipo más común de meningitis fúngica es la criptocócica, aunque es rara en pacientes inmunocompetentes, al igual que Aspergillus spp, Mucor spp y Pseudallescheria boydii. Coccidioidomicosis e histoplasmosis rara vez se diseminan al sistema nervioso central. En la blastomicosis, en general, se afectan el cerebro y las meninges de forma tardía en el curso de la enfermedad avanzada.
• Meningitis tuberculosa: aparece con un curso crónico e indolente. La infección se origina a partir de una lesión tuberculosa primaria o una reactivación en relación con el envejecimiento, inmunosupresión o infección por el VIH. Los rasgos característicos de la tuberculosis activa pueden no acompañar a las meningitis; las radiografías de tórax son normales en más de la mitad de los adultos afectados. El patrón típico del LCR es de pleocitosis mononuclear con elevación de las proteínas y niveles reducidos de glucosa. La duración media de los síntomas es entre dos y cuatro semanas. La presencia de fiebre es típica, ocurriendo durante el curso de la enfermedad en más del 80% de los pacientes. La hidrocefalia es la alteración neurorradiológica más común. En nuestro paciente habría que considerar esta entidad, dada la clínica y la presencia de hidrocefalia, aunque a priori nos encontraríamos ante un paciente inmunocompetente, por lo que sería menos probable. También podría tratarse de infección por M. avium, aunque en estos casos suelen tener clínica de tos productiva y radiografía de tórax anormales.

Evolución
Tras realizar la punción lumbar se inicia de forma empírica tratamiento con ceftriaxona, vancomicina, ampicilina, aciclovir y dexametasona y, dada la situación clínica de gravedad del paciente, con marcada disminución del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria progresiva, se procede a su traslado a UCI donde finalmente precisa intubación orotraqueal.
La bioquímica del líquido cefalorraquídeo muestra un líquido claro, con 21 leucocitos (89% de mononucleares), consumo de glucosa (20 mg/dl) y proteinorraquia (169 mg/dl). En la tinción de Gram no se observaron microorganismos. Dado que el paciente no presentaba clara mejoría con el tratamiento antibiótico se decide realizar una nueva punción lumbar, detectándose una PCR de tuberculosis positiva, confirmándose su crecimiento en el cultivo posterior. Se inició tratamiento con rifampicina/pirazinamida/ isoniacida (Mycobacterium tuberculosis fue sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea). La baciloscopia en muestras respiratorias también fue positiva, con necesidad de aislamiento respiratorio. Mediante nuevas pruebas de imagen, tanto con TC como RM se sigue detectando hidrocefalia una semana después del inicio de tratamiento antituberculostático , colocándose un drenaje ventricular externo, sin clara mejoría clínica del nivel de consciencia, por lo que se retira tres días después. También se realiza una TC de tórax en el que aparecen múltiples pequeños nódulos en el lóbulo inferior y superior derecho que no impresionan que estén relacionados con tuberculosis.
La serología para VIH realizada fue negativa. Como complicaciones en UCI presenta una traqueobronquitis por Klebsiella pneumoniae y dos episodios de bacteriemia secundaria a infección por catéter venoso central, uno de ellos por Staphylococcus epidermidis y otro por Klebsiella pneumoniae, tratados con linezolid y ciprofloxacino respectivamente. Se traslada a la planta de hospitalización con estabilidad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio y cierta mejoría del nivel de consciencia aunque fluctuante durante los siguientes días.
Se decide realizar ventriculostomía ante la persistencia de hidrocefalia con importante trasudado ependimario en una TC de cráneo de control realizado un mes después. Finalmente, y a pesar de las medidas adoptadas, el paciente continúa con deterioro progresivo desde el punto de vista neurológico y fallece casi dos meses después de haber iniciado el tratamiento antituberculostático.

Diagnóstico final
Síndrome confusional agudo con disminución del nivel de conciencia secundario a meningitis tuberculosa en paciente inmunocompetente.
Presentamos el caso de un varón de 79 años , sin alergias medicamentosas . Padece de hipertensión arterial y dislipemia como factores de riesgo cardiovascular , con buen control domiciliario . Tiene una hidronefrosis izquierda con reducción del parénquima renal que conlleva insuficiencia renal crónica con un aclaramiento de creatinina de aproximadamente 40 ml / min/1,73m2 . Además , tiene síntomas prostáticos , con sospecha de un tumor testicular izquierdo en estudio por parte de Urología y presentó un tromboembolismo pulmonar masivo en 2017 sin claro precipitante con estudio de coagulación normal . Desde entonces anticoagulado con anticoagulantes de acción directa . Como tratamiento habitual , el paciente toma apixaban , amlodipino , tamsulosina y omeprazol . Tiene una vida basal activa siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria . No tiene deterioro cognitivo ni incontinencia de esfínteres o trastornos de la marcha . El paciente es traído a urgencias en ambulancia tras encontrarlo su familia en el suelo con incontinencia de esfínteres , dificultad para la movilización y alteración del comportamiento , con mutismo y desorientación . En los días previos al episodio los familiares cuentan la presencia de náuseas de forma continua sin vómitos , dolor abdominal , cambios en el hábito intestinal ni fiebre , y con alteración de la marcha con lateralización el día antes de la caída . A la exploración se encuentra consciente aunque desorientado , colabora de forma irregular con lentitud a las órdenes simples , sin objetivarse clara focalidad neurológica . La exploración cardiopulmonar y abdominal son anodinas . En la analítica realizada en urgencias destaca la presencia de 11.700 leucocitos en el hemograma con un 78% de polimorfonucleares , con normalidad en cuanto a la serie roja y plaquetas , con una coagulación normal . En la bioquímica aparece una creatinina de 1,89 mg / dl ( filtrado glomerular 37 ml / min/1,73m2 ) , sodio 134 mEq / L , potasio 4,8 mEq / L y proteína C reactiva ( PCR ) 10,8 mg / dl . Se realizó determinación de hormonas tiroideas y sistemático de orina que fueron normales . En la radiografía de tórax no se evidenciaban infiltrados en los parénquimas pulmonares ni derrame pleural . Se completa el estudio de urgencias mediante la realización de una TC de cráneo sin contraste donde se objetiva una marcada dilatación del sistema ventricular , no proporcionada al grado de atrofia cortical , que podría corresponder a una hidrocefalia normotensiva en un contexto clínico adecuado . Además , aparece una arteria basilar ectásica y tortuosa . Durante la tarde posterior a su ingreso el paciente comienza con mayor agitación y nerviosismo , sin colaborar ni reconocer a sus familiares , y disminución progresiva del nivel de consciencia hasta un Glasgow de 12/15 . Las constantes vitales en ese momento son las siguientes : TA 130/100 mmHg , FC 90 lpm , saturando al 91-92% con aporte de oxígeno a 2 lpm mediante gafas nasales y presenta fiebre de 38oC. Se repite la analítica , siendo similar a la previa aunque con aumento de la PCR a 44 mg / dl , con iones y gasometría normales . También se repite una nueva TC de cráneo en la que no se evidencian cambios con respecto a la previa y se decide realizar una punción lumbar para analizar el LCR . Diagnóstico diferencial Nos encontramos con un paciente que tiene un cuadro confusional agudo con alteración del nivel de conciencia , ligera leucocitosis con PCR elevada , fiebre , insuficiencia respiratoria parcial y dilatación del sistema ventricular en la TC de cráneo . Dado que existen muchas patologías que cursan con disminución del nivel de conciencia , realizaremos un diagnóstico diferencial incluyendo aquellas causas que se acompañen de hidrocefalia en su evolución . Esto incluye la obstrucción del flujo de salida del LCR causado por una anomalía anatómica ( por ejemplo , malformación de Chiari ) , por un tumor o por una enfermedad infecciosa o inflamatoria ( por ejemplo , meningitis)1 . Puesto que no se objetivó masa u otra lesión obstructiva en la TC cerebral de nuestro paciente , podríamos descartar tanto que se tratase de una anomalía anatómica como de un tumor ( además de que no se acompañarían del resto de la clínica que presenta nuestro paciente , tal como la fiebre o la PCR elevada ) . Por tanto , las entidades que podríamos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial serían las siguientes : • Encefalomielitis diseminada aguda : es una enfermedad desmielinizante fulminante que puede relacionarse con antecedentes de inmunización o infección . Se presenta siempre con clínica de enfermedad neurológica diseminada ( como déficit sensorial ) , además de otros síntomas como fiebre , cefalea , meningismo ... En el LCR es frecuente la pleocitosis , por lo general 200 células/ μl . La RM puede revelar un realce extensivo con gadolinio de la sustancia blanca cerebral y medular . • Sarcoidosis : la afectación neurológica se produce en el 5% de pacientes con sarcoidosis y es la primera manifestación en aproximadamente la mitad de los casos . Los hallazgos neurológicos incluyen neuropatías craneales y ocasionalmente paquimeningitis . Sin embargo , sería más inusual la hidrocefalia . La meningitis aséptica suele ser la única manifestación de la neurosarcoidosis . • Granulomatosis con poliangeitis ( Granulomatosis de Wegener ) . Las complicaciones neurológicas de la granulomatosis de Wegener ocurren en el 20-50% de los casos , aunque no suelen ser los signos iniciales de la enfermedad . Los mecanismos de afectación del sistema nervioso incluyen invasión de estructuras contiguas , independientes , formación de granulomas intracraneales y vasculitis . A pesar de ello , nuestro paciente no tiene otras manifestaciones clínicas extracraneales que nos puedan hacer pensar en esta entidad tales como lesiones en los senos paranasales o renales . • Meningoencefalitis bacteriana : Tanto la meningoencefalitis bacteriana como la fúngica pueden causar inflamación crónica y cicatrización del revestimiento del ventrículo , que conduce a la formación de adherencias que pueden llegar a causar una obstrucción . La bacteria adquirida en la comunidad que más frecuentemente causa meningitis en pacientes adultos es Streptococcus pneumoniae ; aunque meningococo y Listeria también son frecuentes . En este caso , encontraríamos en el LCR pleocitosis con predominio de polimorfonucleares , elevación de proteínas , disminución de glucosa y tinción de Gram positiva . La Brucella puede causar una meningitis granulomatosa crónica , pero se asocia típicamente con fiebre , cuadro constitucional y un historial de exposición a animales o tejidos infectados2 . Finalmente , las espiroquetas Treponema pallidum y Borrelia burgdorferi pueden causar diversas manifestaciones neurológicas en estadios avanzados , tales como meningitis , encefalitis , inflamación de pares craneales , ataxia o mielitis . • Meningitis fúngica . Puede causar una meningoencefalitis asociada con una infección pulmonar leve , resolutiva o asintomática . El tipo más común de meningitis fúngica es la criptocócica , aunque es rara en pacientes inmunocompetentes , al igual que Aspergillus spp , Mucor spp y Pseudallescheria boydii . Coccidioidomicosis e histoplasmosis rara vez se diseminan al sistema nervioso central . En la blastomicosis , en general , se afectan el cerebro y las meninges de forma tardía en el curso de la enfermedad avanzada . • Meningitis tuberculosa : aparece con un curso crónico e indolente . La infección se origina a partir de una lesión tuberculosa primaria o una reactivación en relación con el envejecimiento , inmunosupresión o infección por el VIH . Los rasgos característicos de la tuberculosis activa pueden no acompañar a las meningitis ; las radiografías de tórax son normales en más de la mitad de los adultos afectados . El patrón típico del LCR es de pleocitosis mononuclear con elevación de las proteínas y niveles reducidos de glucosa . La duración media de los síntomas es entre dos y cuatro semanas . La presencia de fiebre es típica , ocurriendo durante el curso de la enfermedad en más del 80% de los pacientes . La hidrocefalia es la alteración neurorradiológica más común . En nuestro paciente habría que considerar esta entidad , dada la clínica y la presencia de hidrocefalia , aunque a priori nos encontraríamos ante un paciente inmunocompetente , por lo que sería menos probable . También podría tratarse de infección por M. avium , aunque en estos casos suelen tener clínica de tos productiva y radiografía de tórax anormales . Evolución Tras realizar la punción lumbar se inicia de forma empírica tratamiento con ceftriaxona , vancomicina , ampicilina , aciclovir y dexametasona y , dada la situación clínica de gravedad del paciente , con marcada disminución del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria progresiva , se procede a su traslado a UCI donde finalmente precisa intubación orotraqueal . La bioquímica del líquido cefalorraquídeo muestra un líquido claro , con 21 leucocitos ( 89% de mononucleares ) , consumo de glucosa ( 20 mg / dl ) y proteinorraquia ( 169 mg / dl ) . En la tinción de Gram no se observaron microorganismos . Dado que el paciente no presentaba clara mejoría con el tratamiento antibiótico se decide realizar una nueva punción lumbar , detectándose una PCR de tuberculosis positiva , confirmándose su crecimiento en el cultivo posterior . Se inició tratamiento con rifampicina / pirazinamida/ isoniacida ( Mycobacterium tuberculosis fue sensible a todos los tuberculostáticos de primera línea ) . La baciloscopia en muestras respiratorias también fue positiva , con necesidad de aislamiento respiratorio . Mediante nuevas pruebas de imagen , tanto con TC como RM se sigue detectando hidrocefalia una semana después del inicio de tratamiento antituberculostático , colocándose un drenaje ventricular externo , sin clara mejoría clínica del nivel de consciencia , por lo que se retira tres días después . También se realiza una TC de tórax en el que aparecen múltiples pequeños nódulos en el lóbulo inferior y superior derecho que no impresionan que estén relacionados con tuberculosis . La serología para VIH realizada fue negativa . Como complicaciones en UCI presenta una traqueobronquitis por Klebsiella pneumoniae y dos episodios de bacteriemia secundaria a infección por catéter venoso central , uno de ellos por Staphylococcus epidermidis y otro por Klebsiella pneumoniae , tratados con linezolid y ciprofloxacino respectivamente . Se traslada a la planta de hospitalización con estabilidad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio y cierta mejoría del nivel de consciencia aunque fluctuante durante los siguientes días . Se decide realizar ventriculostomía ante la persistencia de hidrocefalia con importante trasudado ependimario en una TC de cráneo de control realizado un mes después . Finalmente , y a pesar de las medidas adoptadas , el paciente continúa con deterioro progresivo desde el punto de vista neurológico y fallece casi dos meses después de haber iniciado el tratamiento antituberculostático . Diagnóstico final Síndrome confusional agudo con disminución del nivel de conciencia secundario a meningitis tuberculosa en paciente inmunocompetente .