Se trata de un varón de 27 años, sin alergias medicamentosas conocidas, carnicero de profesión, que presenta como antecedente una agammaglobulinemia de Bruton diagnosticada a los 4 meses de edad, en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa (desde noviembre de 2015 la dosis es 430 mg/kg cada 4 semanas), mostrándose asintomático. Refiere en una ocasión cuadro presincopal en relación a la infusión de inmunoglobulinas. No ha completado calendario vacunal. No presenta otros antecedentes de interés.

Nueve días antes de su ingreso comenzó a referir dolor en el hombro izquierdo y sensación distérmica. Tras acudir a consultas externas fue dado de alta en dos ocasiones con el diagnóstico de contractura de trapecio. Una semana más tarde presentó fiebre de 38o, junto con inflamación y aumento de la temperatura local a nivel cervical, en la zona de la unión esternoclavicular, con un dolor continuo que se exacerbaba con los movimientos del brazo
El paciente fue ingresado con el juicio clínico de artritis séptica esternoclavicular, siendo imposible la realización de artrocentesis por lo que se inicia antibioterapia empírica con cloxacilina IV (2 g c/4 h) previa extracción de hemocultivos

A su llegada a planta el paciente se mostraba afebril con buen estado general, con TA 120/80, FC 62 lpm, satO2 de 99%, auscultación cardiopulmonar normal y marcado dolor a la movilización de la extremidad superior izquierda, con dolor de características inflamatorias en toda la zona muscular cervical de ese lado y en la articulación esternoclavicular, dolorosa a la palpación.

En el hemograma destacaban: 17000 leucocitos/mm3 con 68% de neutrófilos, Hb 12,2 g/dl y en la bioquímica sanguínea PCR 56,5 mg/l que posteriormente se eleva hasta 95,7mg/l. Una radiografía simple de tórax fue normal, un TC clavicular mostró signos inflamatorios a nivel de la articulación esternoclavicular (AEC) y se completó el estudio con una gammagrafía ósea que objetivó aumento de la actividad osteoblástica a dicho nivel. Se realizó una punción de la AEC obteniendo un líquido serosanguinolento que se envía para cultivo.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente inmunodeprimido que presenta un síndrome clínico consistente en omalgia izquierda acompañada de fiebre y signos inflamatorios en AEC. Pese al antecedente de hiperextensión del miembro superior izquierdo, la etiología traumática quedaría razonablemente descartada. El diagnóstico diferencial, por lo tanto, se centraría en un cuadro artrítico a nivel esternoclavicular como primera opción; y, dada la presencia de datos de infección, consideraríamos en primer lugar la etiología infecciosa.
Otras entidades que debemos descartar son:
• Enfermedades autoinmunes sistémicas: La afectación articular en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico suele tener una distribución poliarticular y simétrica, que no ocurrió en nuestro caso. En espondiloartritis anquilosante se han descrito afectación de la articulación esternoclavicular en el 14% de los casos. La ausencia de otros síntomas más característicos hace improbable esta causa. Por su parte, la artritis psoriásica suele cursar mediante oligoartritis pero el paciente no presentaba manifestaciones cutáneas.
• Artritis microcristalina: aun siendo clásicamente monoarticular, lo habitual es que afecte a articulaciones como la metatarsofalángica (gota) o la rodilla (pseudogota).
• Artrtis reactiva: la ausencia de infección previa y la afectación monoarticular en principio descartaría esta entidad que se manifiesta como una oligoartritis periférica y de pequeñas articulaciones.

Los principales microorganismos descritos como causa de artritis de la AEC son: Staphylococcus aureus, seguido de Pseudomona aeruginosa, Brucella melitensis y Escherichia coli. De ellos, Pseudomona aeruginosa ha sido relacionada con usuarios de drogas por vía parenteral, y Brucella melitensis, a pesar de los antecedentes profesionales del paciente, ha sido erradicada de nuestro país. En casos de hipogammaglobulinemia hay que considerar etiologías no habituales como Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum. La tuberculosis osteoarticular, que supone un 10-25% de las TB extrapulmonares, ha sido descrita en la artritis de la AEC, aunque habitualmente afecta al esqueleto axial (mal de Pott), seguido de cadera y rodilla. La enfermedad de Lyme es improbable por la ausencia de sintomatología previa, la ausencia de eritema migrans y que el paciente no residía en un área endémica ni tenía actividades recreativas predisponentes.

Evolución
Tras el inicio de la antibioterapia presenta una buena evolución clínica con descenso de la leucocitosis y de los reactantes de fase aguda, por lo que fue dado de alta a su domicilio con cefadroxilo por vía oral (500 mg cada 8 horas), sin complicaciones aparentes. Posteriormente se nos informa que en los hemocultivos se aísla Campylobacter coli resistente a macrólidos y con CMI para ciprofloxacino de 0.125 (no se testaron cefalosporinas); el cultivo de la PAAF de la AEC es negativo. Se modifica el tratamiento a ciprofloxacino (750 mg cada 12 horas) hasta cumplir un total de 4 semanas de antibioterapia.

Diagnóstico final
Artritis esternoclavicular por Campylobacter coli en paciente con agammaglobulimemia de Bruton.
Se trata de un varón de 27 años , sin alergias medicamentosas conocidas , carnicero de profesión , que presenta como antecedente una agammaglobulinemia de Bruton diagnosticada a los 4 meses de edad , en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa ( desde noviembre de 2015 la dosis es 430 mg / kg cada 4 semanas ) , mostrándose asintomático . Refiere en una ocasión cuadro presincopal en relación a la infusión de inmunoglobulinas . No ha completado calendario vacunal . No presenta otros antecedentes de interés . Nueve días antes de su ingreso comenzó a referir dolor en el hombro izquierdo y sensación distérmica . Tras acudir a consultas externas fue dado de alta en dos ocasiones con el diagnóstico de contractura de trapecio . Una semana más tarde presentó fiebre de 38o , junto con inflamación y aumento de la temperatura local a nivel cervical , en la zona de la unión esternoclavicular , con un dolor continuo que se exacerbaba con los movimientos del brazo El paciente fue ingresado con el juicio clínico de artritis séptica esternoclavicular , siendo imposible la realización de artrocentesis por lo que se inicia antibioterapia empírica con cloxacilina IV ( 2 g c/4 h ) previa extracción de hemocultivos A su llegada a planta el paciente se mostraba afebril con buen estado general , con TA 120/80 , FC 62 lpm , satO2 de 99% , auscultación cardiopulmonar normal y marcado dolor a la movilización de la extremidad superior izquierda , con dolor de características inflamatorias en toda la zona muscular cervical de ese lado y en la articulación esternoclavicular , dolorosa a la palpación . En el hemograma destacaban : 17000 leucocitos / mm3 con 68% de neutrófilos , Hb 12,2 g / dl y en la bioquímica sanguínea PCR 56,5 mg / l que posteriormente se eleva hasta 95,7mg / l. Una radiografía simple de tórax fue normal , un TC clavicular mostró signos inflamatorios a nivel de la articulación esternoclavicular ( AEC ) y se completó el estudio con una gammagrafía ósea que objetivó aumento de la actividad osteoblástica a dicho nivel . Se realizó una punción de la AEC obteniendo un líquido serosanguinolento que se envía para cultivo . Diagnóstico diferencial Nos encontramos ante un paciente inmunodeprimido que presenta un síndrome clínico consistente en omalgia izquierda acompañada de fiebre y signos inflamatorios en AEC . Pese al antecedente de hiperextensión del miembro superior izquierdo , la etiología traumática quedaría razonablemente descartada . El diagnóstico diferencial , por lo tanto , se centraría en un cuadro artrítico a nivel esternoclavicular como primera opción ; y , dada la presencia de datos de infección , consideraríamos en primer lugar la etiología infecciosa . Otras entidades que debemos descartar son : • Enfermedades autoinmunes sistémicas : La afectación articular en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico suele tener una distribución poliarticular y simétrica , que no ocurrió en nuestro caso . En espondiloartritis anquilosante se han descrito afectación de la articulación esternoclavicular en el 14% de los casos . La ausencia de otros síntomas más característicos hace improbable esta causa . Por su parte , la artritis psoriásica suele cursar mediante oligoartritis pero el paciente no presentaba manifestaciones cutáneas . • Artritis microcristalina : aun siendo clásicamente monoarticular , lo habitual es que afecte a articulaciones como la metatarsofalángica ( gota ) o la rodilla ( pseudogota ) . • Artrtis reactiva : la ausencia de infección previa y la afectación monoarticular en principio descartaría esta entidad que se manifiesta como una oligoartritis periférica y de pequeñas articulaciones . Los principales microorganismos descritos como causa de artritis de la AEC son : Staphylococcus aureus , seguido de Pseudomona aeruginosa , Brucella melitensis y Escherichia coli . De ellos , Pseudomona aeruginosa ha sido relacionada con usuarios de drogas por vía parenteral , y Brucella melitensis , a pesar de los antecedentes profesionales del paciente , ha sido erradicada de nuestro país . En casos de hipogammaglobulinemia hay que considerar etiologías no habituales como Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma urealyticum . La tuberculosis osteoarticular , que supone un 10-25% de las TB extrapulmonares , ha sido descrita en la artritis de la AEC , aunque habitualmente afecta al esqueleto axial ( mal de Pott ) , seguido de cadera y rodilla . La enfermedad de Lyme es improbable por la ausencia de sintomatología previa , la ausencia de eritema migrans y que el paciente no residía en un área endémica ni tenía actividades recreativas predisponentes . Evolución Tras el inicio de la antibioterapia presenta una buena evolución clínica con descenso de la leucocitosis y de los reactantes de fase aguda , por lo que fue dado de alta a su domicilio con cefadroxilo por vía oral ( 500 mg cada 8 horas ) , sin complicaciones aparentes . Posteriormente se nos informa que en los hemocultivos se aísla Campylobacter coli resistente a macrólidos y con CMI para ciprofloxacino de 0.125 ( no se testaron cefalosporinas ) ; el cultivo de la PAAF de la AEC es negativo . Se modifica el tratamiento a ciprofloxacino ( 750 mg cada 12 horas ) hasta cumplir un total de 4 semanas de antibioterapia . Diagnóstico final Artritis esternoclavicular por Campylobacter coli en paciente con agammaglobulimemia de Bruton .