Mujer de 48 años de edad que refiere cansancio progresivo de meses de evolución, palidez cutánea y tos seca constante. Tras consultar a su médico de atención primaria, es derivada a consulta de Medicina Interna donde se inicia estudio. No se registraron antecedentes de interés a excepción de la implantación de un marcapasos definitivo en el año 1997 por bloqueo aurículo-ventricular congénito (unicameral VDD).

En relación a dicho dispositivo, presenta en el año 2008 un primer episodio de infección local con extrusión del generador, aislándose Staphylococcus epidermidis, por lo que se extrae el sistema mediante tracción percutánea (TPC) y se implanta nuevo dispositivo por subclavia derecha (bicameral VDD). Durante dicha extracción, queda retenido un fragmento del cable en ventrículo derecho (punta), quedando un hilo metálico que alcanza subclavia izquierda. Posteriormente, en el año 2014 desarrolla una nueva infección local en la bolsa del generador aislándose en esta ocasión Corynebacterium amycolatum en punción y aspiración de líquido purulento presente a este nivel. Tras realizar despistaje de endocarditis asociada (hemocultivos y ecocardiografía transesofágica negativos), se procede a nueva TPC del sistema. Durante dicho procedimiento se extrae el cable auricular, pero se produce desgarro de la pared libre ventricular derecha al traccionar del cable ventricular, con el consiguiente taponamiento pericárdico y shock hemodinámico. Se resuelve el cuadro mediante medidas conservadoras (aporte de volumen), sin que fuese necesario la cirugía cardiaca abierta, pero con el abandono del cable ventricular, que se corta a nivel de su entrada en subclavia derecha con implante de nuevo dispositivo de estimulación bicameral por vía femoral. Radiografía de tórax: se pueden observar todos los sistemas retenidos previos a la cirugía, así como el marcapasos de inserción femoral funcionante.
Se indica tratamiento antimicrobiano con teicoplanina IV durante dos semanas post-extracción y se realiza seguimiento (hemocultivos seriados periódicos) durante 12 meses (negativos).
Desde entonces, asintomática y sin incidencias hasta la aparición de la astenia y tos referidas a mediados de 2016, por las que se inicia estudio objetivándose anemia megaloblástica con ácido fólico y vitamina B 12 normales, deterioro de función renal (con elevación de creatinina, proteinuria y hematuria) y una gammapatía monoclonal de significado incierto con estudio de médula ósea (aspirado y posterior biopsia) sin datos sugestivos de mieloma. Debido a los antecedentes de la paciente, se decide realizar ecocardiografía transtorácica que no muestra vegetaciones en los cables funcionantes ni en los retenidos, ni tampoco lesiones a nivel valvular. Igualmente, los hemocultivos extraídos fueron inicialmente negativos.
La paciente continúa empeorando, con tos persistente y desarrollando hepatomegalia franca (8 cms por debajo de arcada costal), ascitis y edemas maleolares. Ante estos hallazgos, se consulta el caso con Enfermedades Infecciosas y se ingresa a la paciente. En la analítica realizada a su ingreso, glucemia e iones en rango, función renal deteriorada con creatinina de 1.53 mg/dl, Proteína C Reactiva de 39 mg/L, proteinuria de 1,5 g/24 h y hematuria. En el hemograma existe leucopenia (3.400/mm3), anemia con Hemoglobina de 6.8 g/dl (VCM: 112 fl) y 60.000 plaquetas.


Diagnóstico diferencial
Inicialmente se planteó estudio de anemia megaloblástica por el cuadro de astenia y palidez de meses de evolución con despistaje de posible enfermedad hematológica como mieloma múltiple o amiloidosis que también justificase la afectación renal; sin plantear como clara posibilidad diagnóstica la infección del sistema de electro- estimulación, debido a la ausencia de fiebre y semiología cardiaca, y la negatividad de los primeros hemocultivos extraídos, así como un estudio ecocardiográfico transtorácico no diagnóstico. En cuanto al deterioro de la función renal de la paciente con hematuria y proteinuria, nos podemos plantear diversas opciones diagnósticas como glomerulonefritis mesangio- capilar secundaria a la infección sistémica o una posible infiltración parenquimatosa por amiloidosis en el contexto de infección crónica del sistema (si asumimos persistencia de la misma desde la última manipulación del sistema dos años antes). La amiloidosis, causada por el depósito extracelular de material proteico fibrilar, puede manifestarse de forma localizada o sistémica y puede ser primaria o secundaria a un proceso crónico (inflamatorio o infeccioso). En la amiloidosis sistémica, el riñón se afecta hasta en el 80-90% de los casos según las series, empeorando de forma notoria el pronóstico del paciente1. De ahí, que a pesar de su infrecuencia haya que incluirlo en el diagnóstico diferencial de una insuficiencia renal progresiva, especialmente cuando se evidencie proteinuria intensa, como era nuestro caso. Además podríamos explicar así otros síntomas presentados por la paciente como astenia, ascitis, anemia, artralgias... por el depósito de amiloide en otros tejidos. Otro diagnóstico a tener en cuenta fue el de una glomerulonefritis mesangio-capilar secundaria a infección sistémica, o también la posibilidad de un síndrome reno- pulmonar, como puede ser la enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular (clásicamente, enfermedad de Goodpasture), o bien otras enfermedades secundarias a depósitos tisulares como el lupus eritematoso sistémico (más probable teniendo en cuenta las características epidemiológicas de la paciente), púrpura de Schölein- Henoch, crioglublinemia mixta esencial o bien otras vasculitis de pequeño vaso y glomerulonefritis rápidamente progresivas inmunomediadas. Todos estos cuadros podrían haberse diagnosticado mediante la determinación de los anticuerpos causantes de la afectación a nivel pulmonar y renal y/o una biopsia renal que en principio estaba programada. Sin embargo, teniendo en cuenta los antecedentes personales de la paciente, preferimos centrarnos en la búsqueda de una posible recurrencia de la infección del sistema de electro- estimulación implantado que originaba una probable glomerulonefritis secundaria a dicho cuadro infeccioso y clínica pulmonar secundaria a la presencia de embolismos sépticos desde cavidades cardiacas derechas. En nuestra contra teníamos una ecocardiografía previa sin vegetaciones y hemocultivos negativos. Sin embargo, siempre debe plantearse la existencia de agentes etiológicos causantes de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, como Coxiella burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento, con requerimientos especiales o de difícil determinación como los integrantes del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u otros como Abiothrophia spp, Granulicatella spp o Corynebacterium spp. En estos casos siempre es conveniente la toma repetida de hemocultivos y también hay que tener en cuenta que en infecciones sobre material sintético, la agrupación de los microorganismos en biopelículas puede dar a lugar a cuadros muy silentes, con hemocultivos sólo positivos episódicamente, cuando se liberan microorganismos planctónicos al torrente sanguíneo desde la matriz. Por otro lado, la rentabilidad de la ecografía transtorácica en la infección de estos dispositivos no va más allá del 20- 30%, por lo que a menudo deben plantearse otros procedimientos diagnósticos.

Evolución
Se tomaron nuevos hemocultivos (varias tandas seriadas en diferentes días) manteniéndolos en incubación prolongada, consiguiendo entonces aislamiento en series pertenecientes a dos días diferentes de Corynebacterium amycolatum, con idéntico antibiograma al aislado en episodio previo de infección del sistema de electro-estimulación (resistente a betalactámicos, macrólidos y quinolonas). Se realizó entonces una ecocardiografía transesofágica que mostró destrucción completa de la valva septal de la válvula tricúspide, lo que originaba una regurgitación severa, con visualización de vegetaciones de escaso tamaño (inferiores a 1 cm) en el cable, y un estudio PET/TAC que objetivó lesiones hipermetabólicas locales a nivel intracardiaco y en fosa infraclavicular derecha en relación a material metálico, así como varias lesiones hipermetabólicas difusas a nivel pulmonar derecho. PET/TC: hipercaptación metabólica a nivel intracardiaco.
Conjugando los aspectos clínicos de la paciente, el antecedente de manipulación previa del sistema y los hemocultivos repetidamente positivos para Corynebacterium amycolatum con una ecocardiografía positiva, basándonos en los criterios diagnósticos de Duke, se llegó al diagnóstico de endocarditis tricuspídea secundaria a infección sistémica de sistema de electro- estimulación cardiaca.
Se inició entonces tratamiento antibiótico con linezolid, mal tolerado y con efectos adversos a nivel cutáneo y hematológico (importante pancitopenia), por lo que se cambió a teicoplanina (400 mg/24 h) programándose cirugía cardiaca abierta.
Tras la recuperación del cuadro de aplasia medular secundaria a linezolid, se realizó la intervención quirúrgica que discurrió sin incidencias, pudiéndose retirar los cables retenidos así como el sistema de estimulación de inserción femoral. A nivel valvular, se observó una importante destrucción de la válvula tricuspídea con desaparición total del velo septal y afectación del posterior, por lo que se optó por la sustitución valvular mediante prótesis biológica. Por último, al tratarse de una paciente completamente marcapasos-dependiente, se colocó un marcapasos epicárdico definitivo, con buenos umbrales de estimulación. El postoperatorio de la paciente fue favorable con desaparición de los signos de fracaso derecho y la tos, normalización progresiva de la función renal y recuperación hematológica completa.

Diagnóstico final
Finalmente, se llegó al diagnóstico mediante cultivo microbiológico y análisis genómico universal del sistema extraído. A pesar de resultados negativos en el cultivo tras el tratamiento antimicrobiano realizado, en el análisis genómico por PCR de RNAr16S se evidenció la presencia de Corynebacterium amycolatum en el cable del segundo sistema de estimulación implantado.
Mujer de 48 años de edad que refiere cansancio progresivo de meses de evolución , palidez cutánea y tos seca constante . Tras consultar a su médico de atención primaria , es derivada a consulta de Medicina Interna donde se inicia estudio . No se registraron antecedentes de interés a excepción de la implantación de un marcapasos definitivo en el año 1997 por bloqueo aurículo-ventricular congénito ( unicameral VDD ) . En relación a dicho dispositivo , presenta en el año 2008 un primer episodio de infección local con extrusión del generador , aislándose Staphylococcus epidermidis , por lo que se extrae el sistema mediante tracción percutánea ( TPC ) y se implanta nuevo dispositivo por subclavia derecha ( bicameral VDD ) . Durante dicha extracción , queda retenido un fragmento del cable en ventrículo derecho ( punta ) , quedando un hilo metálico que alcanza subclavia izquierda . Posteriormente , en el año 2014 desarrolla una nueva infección local en la bolsa del generador aislándose en esta ocasión Corynebacterium amycolatum en punción y aspiración de líquido purulento presente a este nivel . Tras realizar despistaje de endocarditis asociada ( hemocultivos y ecocardiografía transesofágica negativos ) , se procede a nueva TPC del sistema . Durante dicho procedimiento se extrae el cable auricular , pero se produce desgarro de la pared libre ventricular derecha al traccionar del cable ventricular , con el consiguiente taponamiento pericárdico y shock hemodinámico . Se resuelve el cuadro mediante medidas conservadoras ( aporte de volumen ) , sin que fuese necesario la cirugía cardiaca abierta , pero con el abandono del cable ventricular , que se corta a nivel de su entrada en subclavia derecha con implante de nuevo dispositivo de estimulación bicameral por vía femoral . Radiografía de tórax : se pueden observar todos los sistemas retenidos previos a la cirugía , así como el marcapasos de inserción femoral funcionante . Se indica tratamiento antimicrobiano con teicoplanina IV durante dos semanas post-extracción y se realiza seguimiento ( hemocultivos seriados periódicos ) durante 12 meses ( negativos ) . Desde entonces , asintomática y sin incidencias hasta la aparición de la astenia y tos referidas a mediados de 2016 , por las que se inicia estudio objetivándose anemia megaloblástica con ácido fólico y vitamina B 12 normales , deterioro de función renal ( con elevación de creatinina , proteinuria y hematuria ) y una gammapatía monoclonal de significado incierto con estudio de médula ósea ( aspirado y posterior biopsia ) sin datos sugestivos de mieloma . Debido a los antecedentes de la paciente , se decide realizar ecocardiografía transtorácica que no muestra vegetaciones en los cables funcionantes ni en los retenidos , ni tampoco lesiones a nivel valvular . Igualmente , los hemocultivos extraídos fueron inicialmente negativos . La paciente continúa empeorando , con tos persistente y desarrollando hepatomegalia franca ( 8 cms por debajo de arcada costal ) , ascitis y edemas maleolares . Ante estos hallazgos , se consulta el caso con Enfermedades Infecciosas y se ingresa a la paciente . En la analítica realizada a su ingreso , glucemia e iones en rango , función renal deteriorada con creatinina de 1.53 mg / dl , Proteína C Reactiva de 39 mg / L , proteinuria de 1,5 g/24 h y hematuria . En el hemograma existe leucopenia ( 3.400 / mm3 ) , anemia con Hemoglobina de 6.8 g / dl ( VCM : 112 fl ) y 60.000 plaquetas . Diagnóstico diferencial Inicialmente se planteó estudio de anemia megaloblástica por el cuadro de astenia y palidez de meses de evolución con despistaje de posible enfermedad hematológica como mieloma múltiple o amiloidosis que también justificase la afectación renal ; sin plantear como clara posibilidad diagnóstica la infección del sistema de electro- estimulación , debido a la ausencia de fiebre y semiología cardiaca , y la negatividad de los primeros hemocultivos extraídos , así como un estudio ecocardiográfico transtorácico no diagnóstico . En cuanto al deterioro de la función renal de la paciente con hematuria y proteinuria , nos podemos plantear diversas opciones diagnósticas como glomerulonefritis mesangio- capilar secundaria a la infección sistémica o una posible infiltración parenquimatosa por amiloidosis en el contexto de infección crónica del sistema ( si asumimos persistencia de la misma desde la última manipulación del sistema dos años antes ) . La amiloidosis , causada por el depósito extracelular de material proteico fibrilar , puede manifestarse de forma localizada o sistémica y puede ser primaria o secundaria a un proceso crónico ( inflamatorio o infeccioso ) . En la amiloidosis sistémica , el riñón se afecta hasta en el 80-90% de los casos según las series , empeorando de forma notoria el pronóstico del paciente1 . De ahí , que a pesar de su infrecuencia haya que incluirlo en el diagnóstico diferencial de una insuficiencia renal progresiva , especialmente cuando se evidencie proteinuria intensa , como era nuestro caso . Además podríamos explicar así otros síntomas presentados por la paciente como astenia , ascitis , anemia , artralgias ... por el depósito de amiloide en otros tejidos . Otro diagnóstico a tener en cuenta fue el de una glomerulonefritis mesangio-capilar secundaria a infección sistémica , o también la posibilidad de un síndrome reno- pulmonar , como puede ser la enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular ( clásicamente , enfermedad de Goodpasture ) , o bien otras enfermedades secundarias a depósitos tisulares como el lupus eritematoso sistémico ( más probable teniendo en cuenta las características epidemiológicas de la paciente ) , púrpura de Schölein- Henoch , crioglublinemia mixta esencial o bien otras vasculitis de pequeño vaso y glomerulonefritis rápidamente progresivas inmunomediadas . Todos estos cuadros podrían haberse diagnosticado mediante la determinación de los anticuerpos causantes de la afectación a nivel pulmonar y renal y / o una biopsia renal que en principio estaba programada . Sin embargo , teniendo en cuenta los antecedentes personales de la paciente , preferimos centrarnos en la búsqueda de una posible recurrencia de la infección del sistema de electro- estimulación implantado que originaba una probable glomerulonefritis secundaria a dicho cuadro infeccioso y clínica pulmonar secundaria a la presencia de embolismos sépticos desde cavidades cardiacas derechas . En nuestra contra teníamos una ecocardiografía previa sin vegetaciones y hemocultivos negativos . Sin embargo , siempre debe plantearse la existencia de agentes etiológicos causantes de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos , como Coxiella burnetii , Bartonella spp , Legionella spp , Mycoplasma spp , T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento , con requerimientos especiales o de difícil determinación como los integrantes del grupo HACEK ( Haemophilus , Aggregatibacter , Cardiobacterium , Eikenella y Kingella spp ) , u otros como Abiothrophia spp , Granulicatella spp o Corynebacterium spp . En estos casos siempre es conveniente la toma repetida de hemocultivos y también hay que tener en cuenta que en infecciones sobre material sintético , la agrupación de los microorganismos en biopelículas puede dar a lugar a cuadros muy silentes , con hemocultivos sólo positivos episódicamente , cuando se liberan microorganismos planctónicos al torrente sanguíneo desde la matriz . Por otro lado , la rentabilidad de la ecografía transtorácica en la infección de estos dispositivos no va más allá del 20- 30% , por lo que a menudo deben plantearse otros procedimientos diagnósticos . Evolución Se tomaron nuevos hemocultivos ( varias tandas seriadas en diferentes días ) manteniéndolos en incubación prolongada , consiguiendo entonces aislamiento en series pertenecientes a dos días diferentes de Corynebacterium amycolatum , con idéntico antibiograma al aislado en episodio previo de infección del sistema de electro-estimulación ( resistente a betalactámicos , macrólidos y quinolonas ) . Se realizó entonces una ecocardiografía transesofágica que mostró destrucción completa de la valva septal de la válvula tricúspide , lo que originaba una regurgitación severa , con visualización de vegetaciones de escaso tamaño ( inferiores a 1 cm ) en el cable , y un estudio PET / TAC que objetivó lesiones hipermetabólicas locales a nivel intracardiaco y en fosa infraclavicular derecha en relación a material metálico , así como varias lesiones hipermetabólicas difusas a nivel pulmonar derecho . PET / TC : hipercaptación metabólica a nivel intracardiaco . Conjugando los aspectos clínicos de la paciente , el antecedente de manipulación previa del sistema y los hemocultivos repetidamente positivos para Corynebacterium amycolatum con una ecocardiografía positiva , basándonos en los criterios diagnósticos de Duke , se llegó al diagnóstico de endocarditis tricuspídea secundaria a infección sistémica de sistema de electro- estimulación cardiaca . Se inició entonces tratamiento antibiótico con linezolid , mal tolerado y con efectos adversos a nivel cutáneo y hematológico ( importante pancitopenia ) , por lo que se cambió a teicoplanina ( 400 mg/24 h ) programándose cirugía cardiaca abierta . Tras la recuperación del cuadro de aplasia medular secundaria a linezolid , se realizó la intervención quirúrgica que discurrió sin incidencias , pudiéndose retirar los cables retenidos así como el sistema de estimulación de inserción femoral . A nivel valvular , se observó una importante destrucción de la válvula tricuspídea con desaparición total del velo septal y afectación del posterior , por lo que se optó por la sustitución valvular mediante prótesis biológica . Por último , al tratarse de una paciente completamente marcapasos-dependiente , se colocó un marcapasos epicárdico definitivo , con buenos umbrales de estimulación . El postoperatorio de la paciente fue favorable con desaparición de los signos de fracaso derecho y la tos , normalización progresiva de la función renal y recuperación hematológica completa . Diagnóstico final Finalmente , se llegó al diagnóstico mediante cultivo microbiológico y análisis genómico universal del sistema extraído . A pesar de resultados negativos en el cultivo tras el tratamiento antimicrobiano realizado , en el análisis genómico por PCR de RNAr16S se evidenció la presencia de Corynebacterium amycolatum en el cable del segundo sistema de estimulación implantado .