HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta Fiebre, escalofríos, artromialgias, malestar general. Antecedentes personales No alergias conocidas, intolerancia al ácido acetilsalicílico. Antecedentes de patología reumática controlada en Consultas Externas de Reumatología No antecedentes patológicos de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia o cardiopatía conocidas. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomizada, esplenectomizada en el año 1975 por trombocitopenia, intervención de menisco rodilla izquierda. Sólo recordaba vacunación anual contra la gripe. Tratamiento farmacológico actual: paracetamol, colchicine, condrosán y calcio.

ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 67 años con los antecedentes anteriormente descritos que acude al Servicio de Urgencias refiriendo cuadro, de unas 12 horas de evolución, de fiebre elevada (39oC), escalofríos, artromialgias y malestar general. Refería sintomatología de infección de vías respiratorias altas en los últimos 15 días, que había tratado con paracetamol. No síndrome miccional, no alteraciones deposicionales, no dolor torácico, no dolor abdominal ni otros síntomas acompañantes a destacar.

EXPLORACIÓN FÍSICA
• CONSTANTES VITALES: TA 110/90 mmHg, FC 97, T. ax. 37,9o, FR 16, sat. O2 96% aa.
• ASPECTO GENERAL: relativamente afectada, normohidratada, bien perfundida, no lesiones cutáneas, no se palpan adenopatías.
• CARDIOCIRCULATORIO: tonos rítmicos, sin soplos audibles, no ortopnea, no edemas, pulsos periféricos presentes y simétricos.
• RESPIRATORIO: eupneica, murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.
• ABDOMEN: blando y depresible, no dolor a la palpación, peristaltismo conservado, descompresión negativa, no se palpan visceromegalias.
• NEUROLÓGICO: funciones mentales superiores conservadas, lenguaje y habla conservados, pupilas isocóricas de tamaño normal y normorreactivas, no alteración de los pares craneales, no déficit motor, no dismetrías, marcha normal, sensibilidad conservada, ausencia de signos de irritación meníngea.
• CARA Y OROFARINGE: Hiperemia en faringe, no adenopatías.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica: Hematíes 4.49 x10^6/μL, Hemoglobina 13.9 g/dL, Hematocrito 42.9% VCM 95.5 fL HCM 31.0 pg, CHCM * 32.4 g/dL, RDW-CV 13.7%, Leucocitos * 3.30 x10^3/μL, Neutrófilos% * 95.8%, Neutrófilos totales 3.16 x10^3/μL, Linfocitos% * 3.9%, Linfocitos total * 0.13 x10^3/μL Monocitos% * 0.3%, Eosinófilos% * <0.1%, Basófilos% * <0.1%, Plaquetas 183 x10^3/μL, T.protrombina * 76 %, INR 1.19 Glucosa 93 mg/dL, Creatinina 0.64 mg/dL, Urea 37 mg/Dl, Sodio 136 mmol/L, Potasio 4.0 mmol/L, Proteína C reactiva <0.51 mg/dL Gasometría arterial: pH * 7.469, pCO2 33.8 mmHg, HCO3 24.2 mmol/L, CO2 Total 25.3 mmol/L, ABEBE * 1.5 mmol/L, SBE 0.9 mmol/L, SBC 25.7 mmol/L, pO2 * 76.1 mmHg, Saturación O2 96.5 % Urianálisis: normal.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico conservado, no imágenes de condensación pulmonar, no imágenes de descompensación cardiopulmonar, no patología pleural ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, eje dentro de la normalidad, PR conservado, no bloqueos ni alteraciones de la repolarización.

EVOLUCIÓN
Dados los antecedentes de asplenia anatómica y fiebre, se solicita hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría arterial, urianálisis, radiografía de tórax, ECG y se cursan hemocultivos. Se inicia tratamiento con 2 g ev de ceftriaxona, se le administran también líquidos y 50 mg de dexketoprofeno para tratamiento de la fiebre, artromialgias y malestar. Tras evolución favorable en Observación del Servicio de Urgencias y resultados de las exploraciones complementarias dentro de la normalidad se decide ingreso en la Unidad de Corta Estancia para control evolutivo. La paciente anecdóticamente, se muestra reacia al ingreso, se le explica que se trata de un ingreso, salvo complicaciones, de unas 12-24 horas debido a su antecedente de esplenectomía, ella insiste en que se le extirpó el bazo "el año en que murió Franco", que desde entonces ha sufrido numerosos procesos febriles y nunca se le ingresó ni se le habló de riesgos por haberle sido extirpado dicho órgano. Al final con la ayuda y comprensión de la familia la paciente accede sin problema alguno. Se cursa ingreso en la Unidad de Corta Estancia con las recomendaciones que se citan a continuación.

RECOMENDACIONES
ingreso en la UCE: Dieta hiposódica. Control de constantes cada 8 horas. Suero fisiológico 1.500 ml x 24 horas. Control de diuresis. Ceftriaxona 2 g ev. cada 12 horas. Paracetamol 1 g cada 8 horas, si fiebre. Control analítico para las 8 horas del día siguiente. EVOLUCIÓN en UCE: Avisan a las 23 horas del mismo día (aproximadamente unas 5 horas después de ingresar en la UCE) por hipotensión, se perfunden repetidas cargas de suero fisiológico sin conseguir remontar la TA. Se ubica a la paciente en el Box de Críticos, se solicita nueva analítica y se cursan hemocultivos. Destacaba: Leucocitos * 11.97 x10^3/μL Neutrófilos % * 94.1 % Neutrófilos totales * 11.28 x10^3 Plaquetas ** 10 x10^3/μL Creatinina * 1.40 mg/dL Urea * 52 mg/dL Ac.láctico/lactato * 6.5 mmol/L ALT (GPT) * 126 U/L Gamma GT (GGT) * 107 U/L Procalcitonina 136.27 ng/mL Resto de hemograma y bioquímica dentro de la normalidad. Gasometría arterial: pH * 7.33 pCO2 32 mmHg HCO3 * 17 mmol/L ABE-BE * -8 mmol/L SBE * -8 mmol/L Saturación O2 98 % Antigenuria positiva para Neumococo.
Se añade un segundo antibiótico, levofloxacino 500 mg ev cada 12 horas, perfusión de líquidos, sonda vesical y control de diuresis horaria. Se canaliza drum para control de PVC. Se solicita confirmación de plaquetopenia que se confirma (plaquetas 7.000, con tubo de citrato), se solicitan 2 pools de plaquetas. Tras administración de cargas sucesivas de líquidos sin conseguir estabilidad hemodinámica, se inicia la administración de drogas vasoactivas en perfusión ev y se traslada la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos. 

Diagnóstico:
Shock séptico por bacteriemia neumocócica de probable foco respiratorio y disfunción multiorgánica (hemodinámica, respiratoria, renal, hematológica, hepática, coagulopatía). En la UCI la paciente presenta mala evolución, precisa ventilación mecánica invasiva, perfusión de drogas vasoactivas a dosis crecientes, hemofiltración venovenosa continua, CID severa, plaquetopenia refractaria. El día 16 de ingreso: neumonía por Aspergillus niger, evolución a aspergilosis invasiva Empeoramiento progresivo siendo éxitus el día 40 de ingreso.
HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta Fiebre , escalofríos , artromialgias , malestar general . Antecedentes personales No alergias conocidas , intolerancia al ácido acetilsalicílico . Antecedentes de patología reumática controlada en Consultas Externas de Reumatología No antecedentes patológicos de diabetes mellitus , hipertensión arterial , dislipemia o cardiopatía conocidas . Antecedentes quirúrgicos : apendicectomizada , esplenectomizada en el año 1975 por trombocitopenia , intervención de menisco rodilla izquierda . Sólo recordaba vacunación anual contra la gripe . Tratamiento farmacológico actual : paracetamol , colchicine , condrosán y calcio . ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 67 años con los antecedentes anteriormente descritos que acude al Servicio de Urgencias refiriendo cuadro , de unas 12 horas de evolución , de fiebre elevada ( 39oC ) , escalofríos , artromialgias y malestar general . Refería sintomatología de infección de vías respiratorias altas en los últimos 15 días , que había tratado con paracetamol . No síndrome miccional , no alteraciones deposicionales , no dolor torácico , no dolor abdominal ni otros síntomas acompañantes a destacar . EXPLORACIÓN FÍSICA • CONSTANTES VITALES : TA 110/90 mmHg , FC 97 , T. ax . 37,9o , FR 16 , sat . O2 96% aa . • ASPECTO GENERAL : relativamente afectada , normohidratada , bien perfundida , no lesiones cutáneas , no se palpan adenopatías . • CARDIOCIRCULATORIO : tonos rítmicos , sin soplos audibles , no ortopnea , no edemas , pulsos periféricos presentes y simétricos . • RESPIRATORIO : eupneica , murmullo vesicular conservado , no se auscultan ruidos sobreañadidos . • ABDOMEN : blando y depresible , no dolor a la palpación , peristaltismo conservado , descompresión negativa , no se palpan visceromegalias . • NEUROLÓGICO : funciones mentales superiores conservadas , lenguaje y habla conservados , pupilas isocóricas de tamaño normal y normorreactivas , no alteración de los pares craneales , no déficit motor , no dismetrías , marcha normal , sensibilidad conservada , ausencia de signos de irritación meníngea . • CARA Y OROFARINGE : Hiperemia en faringe , no adenopatías . EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica : Hematíes 4.49 x10 ^ 6 / μL , Hemoglobina 13.9 g / dL , Hematocrito 42.9% VCM 95.5 fL HCM 31.0 pg , CHCM * 32.4 g / dL , RDW-CV 13.7% , Leucocitos * 3.30 x10 ^ 3 / μL , Neutrófilos% * 95.8% , Neutrófilos totales 3.16 x10 ^ 3 / μL , Linfocitos% * 3.9% , Linfocitos total * 0.13 x10 ^ 3 / μL Monocitos% * 0.3% , Eosinófilos% * < 0.1% , Basófilos% * < 0.1% , Plaquetas 183 x10 ^ 3 / μL , T.protrombina * 76 % , INR 1.19 Glucosa 93 mg / dL , Creatinina 0.64 mg / dL , Urea 37 mg / Dl , Sodio 136 mmol / L , Potasio 4.0 mmol / L , Proteína C reactiva < 0.51 mg / dL Gasometría arterial : pH * 7.469 , pCO2 33.8 mmHg , HCO3 24.2 mmol / L , CO2 Total 25.3 mmol / L , ABEBE * 1.5 mmol / L , SBE 0.9 mmol / L , SBC 25.7 mmol / L , pO2 * 76.1 mmHg , Saturación O2 96.5 % Urianálisis : normal . Radiografía de tórax : índice cardiotorácico conservado , no imágenes de condensación pulmonar , no imágenes de descompensación cardiopulmonar , no patología pleural ECG : ritmo sinusal a 90 lpm , eje dentro de la normalidad , PR conservado , no bloqueos ni alteraciones de la repolarización . EVOLUCIÓN Dados los antecedentes de asplenia anatómica y fiebre , se solicita hemograma , bioquímica , coagulación , gasometría arterial , urianálisis , radiografía de tórax , ECG y se cursan hemocultivos . Se inicia tratamiento con 2 g ev de ceftriaxona , se le administran también líquidos y 50 mg de dexketoprofeno para tratamiento de la fiebre , artromialgias y malestar . Tras evolución favorable en Observación del Servicio de Urgencias y resultados de las exploraciones complementarias dentro de la normalidad se decide ingreso en la Unidad de Corta Estancia para control evolutivo . La paciente anecdóticamente , se muestra reacia al ingreso , se le explica que se trata de un ingreso , salvo complicaciones , de unas 12-24 horas debido a su antecedente de esplenectomía , ella insiste en que se le extirpó el bazo " el año en que murió Franco " , que desde entonces ha sufrido numerosos procesos febriles y nunca se le ingresó ni se le habló de riesgos por haberle sido extirpado dicho órgano . Al final con la ayuda y comprensión de la familia la paciente accede sin problema alguno . Se cursa ingreso en la Unidad de Corta Estancia con las recomendaciones que se citan a continuación . RECOMENDACIONES ingreso en la UCE : Dieta hiposódica . Control de constantes cada 8 horas . Suero fisiológico 1.500 ml x 24 horas . Control de diuresis . Ceftriaxona 2 g ev . cada 12 horas . Paracetamol 1 g cada 8 horas , si fiebre . Control analítico para las 8 horas del día siguiente . EVOLUCIÓN en UCE : Avisan a las 23 horas del mismo día ( aproximadamente unas 5 horas después de ingresar en la UCE ) por hipotensión , se perfunden repetidas cargas de suero fisiológico sin conseguir remontar la TA . Se ubica a la paciente en el Box de Críticos , se solicita nueva analítica y se cursan hemocultivos . Destacaba : Leucocitos * 11.97 x10 ^ 3 / μL Neutrófilos % * 94.1 % Neutrófilos totales * 11.28 x10 ^ 3 Plaquetas * * 10 x10 ^ 3 / μL Creatinina * 1.40 mg / dL Urea * 52 mg / dL Ac.láctico/lactato * 6.5 mmol / L ALT ( GPT ) * 126 U / L Gamma GT ( GGT ) * 107 U / L Procalcitonina 136.27 ng / mL Resto de hemograma y bioquímica dentro de la normalidad . Gasometría arterial : pH * 7.33 pCO2 32 mmHg HCO3 * 17 mmol / L ABE-BE * -8 mmol / L SBE * -8 mmol / L Saturación O2 98 % Antigenuria positiva para Neumococo . Se añade un segundo antibiótico , levofloxacino 500 mg ev cada 12 horas , perfusión de líquidos , sonda vesical y control de diuresis horaria . Se canaliza drum para control de PVC . Se solicita confirmación de plaquetopenia que se confirma ( plaquetas 7.000 , con tubo de citrato ) , se solicitan 2 pools de plaquetas . Tras administración de cargas sucesivas de líquidos sin conseguir estabilidad hemodinámica , se inicia la administración de drogas vasoactivas en perfusión ev y se traslada la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos . Diagnóstico : Shock séptico por bacteriemia neumocócica de probable foco respiratorio y disfunción multiorgánica ( hemodinámica , respiratoria , renal , hematológica , hepática , coagulopatía ) . En la UCI la paciente presenta mala evolución , precisa ventilación mecánica invasiva , perfusión de drogas vasoactivas a dosis crecientes , hemofiltración venovenosa continua , CID severa , plaquetopenia refractaria . El día 16 de ingreso : neumonía por Aspergillus niger , evolución a aspergilosis invasiva Empeoramiento progresivo siendo éxitus el día 40 de ingreso .