Masculino de 47 años vecino de Cariari en Pococí de Limón. Portador de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial además de hepatopatía crónica con estadío clínico Child Pugh B, secundaria a infección por virus de la hepatitis B, con hipertensión portal, várices esofágicas e hiperesplenismo.
El tratamiento crónico de este pacientees tenofovir 300 mg vo por día, omeprazol 20mg vo por día, propanolol 40 mg vo por día, ácido fólico 1 mg vo por día, lactulosa 30 ml tres veces al día, espironolactona 100 mg por día e insulina glargina (lantus®) 40 Uds por día. En lo relativo a su hepatopatía crónica no ha tenido episodios de sangrado variceal y se encuentra estable con su última carga viral por hepatitis B <10 copias/mL; sin embargo, su diabetes no tiene un adecuado control y aunque no tiene daño a órgano blanco evidente, tiene hemoglobinas glicosiladas subóptimas, es decir HbA1C > 7 %. (12) El paciente no tiene antecedentes epidemiológicos relevantes excepto que vive en una región tropical húmeda como la provincia de Limón. Este paciente consulta por 5 meses de evolución de disnea en reposo, tos productiva y hemoptisis. Se descartó Tuberculosis de forma ambulatoria previamente, y consulta en esta ocasión por exacerbación de sus síntomas respiratorios, fiebre y síntomas constitucionales. Ingresa febril, taquicárdico, sudoroso, normotenso, con adecuada saturación de oxígeno, sin datos clínicos de encefalopatía hepática, con auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos, abdomen blando sin ascitis. La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial. Los exámenes de laboratorio a su ingreso en el servicio de emergencia fueron los siguientes: Hemoglobina: 13,4 g/dl, Leucocitos 7900/uL, Bandas 11 %, Plaquetas 56,000/uL , Creatinina: 0,68 mg/dl, BUN: 21 mg/dl, Glicemia: 187mg/dl, ELISA por HIV negativo, HbA1C: 8,2 %,TP: 23 seg, INR: 2.03, TPT: 38 seg, VES: 21mm3, PCR:11,1 mg/dl. Los hemocultivos son reportados positivos en ambas botellas tomadas deambos miembros superiores: 13 y 12 horas respectivamente, por Pasteurella multocida. Con respecto a estudios de gabinete, se realiza Broncoscopía, con cultivo de aspirado bronquial positivo por Streptococcus parasanguis y PCR negativa por tuberculosis. El resultado de la biopsia mostró Cáncer de pulmón indiferenciado. Las demás pruebas de laboratorio obtenidas a lo largo de su hospitalización no difieren mayormente de las iniciales anotadas previamente, cabe señalar aquí, que los biomarcadores mejoraron en su totalidad con la terapia instaurada. Ante la bacteremia que presenta el paciente, se interroga específicamente acerca del contacto con mascotas (gatos o perros), lo cual niega enfáticamente. Sin embargo en su casa si hay un perro, pero él insiste en que está fuera de la casa y él no mantiene ningún contacto directo con él.
El manejo clínico de este caso se realizó desde un inicio de forma empírica con Cefotaxime a dosis usuales de 2 g intravenoso cada 8 horas por 10 días; por lo tanto, su desenlace clínico fue adecuado en esta hospitalización, y el paciente pudo egresar con control posterior en oncología y en gastroenterología.

MICROBIOLOGÍA
En el laboratorio se recibieron dos frascos de hemocultivo de este paciente que resultaron positivos a las 12 y 13 horas de incubación en equipo automatizado (Bact/Alert, bioMérieux,Marcy l"Étoile, Francia). Al realizar la tinción de Gram se observaron cocobacilos gramnegativos. Se realizaron subcultivos de cada frasco en Medio de Columbia con 5% de sangre de carnero y Agar chocolate (bioMérieux, Marcyl"Étoile, Francia). Se incubaron en atmósfera de 5% de CO2 a 37 °C por 24 horas, obteniéndose crecimiento de colonias lisas pequeñas, no hemolíticas de color grisáceo correspondientes a un cocobacilo gramnegativo, catalasa positivo, oxidasa positivo. La identificación en tarjeta GN Vitek 2 Compact (bioMérieux , Marcyl"Étoile, Francia) resultó Pasteurella multocida con 95% de probabilidad en ambos aislamientos. La prueba de sensibilidad a los antibióticos en tarjeta AST279 (bioMérieux) se reporta sensible para Betalactámicos, Cefalosporinas de tercera generación, Carbapenémicos, Ciprofloxacina, y Trimetoprima-Sulfametoxazol, sensibilidad intermedia para Gentamicina y resistente para Amikacina. No se realizó sensibilidad a macrólidos.
Masculino de 47 años vecino de Cariari en Pococí de Limón . Portador de diabetes mellitus tipo 2 , hipertensión arterial además de hepatopatía crónica con estadío clínico Child Pugh B , secundaria a infección por virus de la hepatitis B , con hipertensión portal , várices esofágicas e hiperesplenismo . El tratamiento crónico de este pacientees tenofovir 300 mg vo por día , omeprazol 20 mg vo por día , propanolol 40 mg vo por día , ácido fólico 1 mg vo por día , lactulosa 30 ml tres veces al día , espironolactona 100 mg por día e insulina glargina ( lantus ® ) 40 Uds por día . En lo relativo a su hepatopatía crónica no ha tenido episodios de sangrado variceal y se encuentra estable con su última carga viral por hepatitis B < 10 copias / mL ; sin embargo , su diabetes no tiene un adecuado control y aunque no tiene daño a órgano blanco evidente , tiene hemoglobinas glicosiladas subóptimas , es decir HbA1C > 7 % . ( 12 ) El paciente no tiene antecedentes epidemiológicos relevantes excepto que vive en una región tropical húmeda como la provincia de Limón . Este paciente consulta por 5 meses de evolución de disnea en reposo , tos productiva y hemoptisis . Se descartó Tuberculosis de forma ambulatoria previamente , y consulta en esta ocasión por exacerbación de sus síntomas respiratorios , fiebre y síntomas constitucionales . Ingresa febril , taquicárdico , sudoroso , normotenso , con adecuada saturación de oxígeno , sin datos clínicos de encefalopatía hepática , con auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos , abdomen blando sin ascitis . La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial . Los exámenes de laboratorio a su ingreso en el servicio de emergencia fueron los siguientes : Hemoglobina : 13,4 g / dl , Leucocitos 7900 / uL , Bandas 11 % , Plaquetas 56,000 / uL , Creatinina : 0,68 mg / dl , BUN : 21 mg / dl , Glicemia : 187mg / dl , ELISA por HIV negativo , HbA1C : 8,2 % , TP : 23 seg , INR : 2.03 , TPT : 38 seg , VES : 21mm3 , PCR:11,1 mg / dl . Los hemocultivos son reportados positivos en ambas botellas tomadas deambos miembros superiores : 13 y 12 horas respectivamente , por Pasteurella multocida . Con respecto a estudios de gabinete , se realiza Broncoscopía , con cultivo de aspirado bronquial positivo por Streptococcus parasanguis y PCR negativa por tuberculosis . El resultado de la biopsia mostró Cáncer de pulmón indiferenciado . Las demás pruebas de laboratorio obtenidas a lo largo de su hospitalización no difieren mayormente de las iniciales anotadas previamente , cabe señalar aquí , que los biomarcadores mejoraron en su totalidad con la terapia instaurada . Ante la bacteremia que presenta el paciente , se interroga específicamente acerca del contacto con mascotas ( gatos o perros ) , lo cual niega enfáticamente . Sin embargo en su casa si hay un perro , pero él insiste en que está fuera de la casa y él no mantiene ningún contacto directo con él . El manejo clínico de este caso se realizó desde un inicio de forma empírica con Cefotaxime a dosis usuales de 2 g intravenoso cada 8 horas por 10 días ; por lo tanto , su desenlace clínico fue adecuado en esta hospitalización , y el paciente pudo egresar con control posterior en oncología y en gastroenterología . MICROBIOLOGÍA En el laboratorio se recibieron dos frascos de hemocultivo de este paciente que resultaron positivos a las 12 y 13 horas de incubación en equipo automatizado ( Bact / Alert , bioMérieux , Marcy l"Étoile , Francia ) . Al realizar la tinción de Gram se observaron cocobacilos gramnegativos . Se realizaron subcultivos de cada frasco en Medio de Columbia con 5% de sangre de carnero y Agar chocolate ( bioMérieux , Marcyl"Étoile , Francia ) . Se incubaron en atmósfera de 5% de CO2 a 37 °C por 24 horas , obteniéndose crecimiento de colonias lisas pequeñas , no hemolíticas de color grisáceo correspondientes a un cocobacilo gramnegativo , catalasa positivo , oxidasa positivo . La identificación en tarjeta GN Vitek 2 Compact ( bioMérieux , Marcyl"Étoile , Francia ) resultó Pasteurella multocida con 95% de probabilidad en ambos aislamientos . La prueba de sensibilidad a los antibióticos en tarjeta AST279 ( bioMérieux ) se reporta sensible para Betalactámicos , Cefalosporinas de tercera generación , Carbapenémicos , Ciprofloxacina , y Trimetoprima-Sulfametoxazol , sensibilidad intermedia para Gentamicina y resistente para Amikacina . No se realizó sensibilidad a macrólidos .