Historia clínica/ Anamnesis:
Varón de 79 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus (DM) tipo 2, dislipemia, espondilitis anquilosante (EA) de 20 años de evolución en tratamiento con anti-TNF desde hace 6 años, fibrilación auricular paroxística, varios episodios de AIT, neoplasia vesical intervenida hace 11 años en remisión En tratamiento con valsartan, lecardinipino, atorvastatina, lansoprazol, metfromina, dacortin 2,5mg/día, sintrom y adalimumab 40 mg cada 15 días. Como mascota tenía dos perros. No había realizado viajes recientes y negaba consumo de productos lácteos sin pasteurizar. Acude a Urgencias por un cuadro de fiebre de hasta 38oC con escalofríos y tiritona sin predominio horario claro de una semana de evolución acompañado de deterioro del estado general y descompensación glucémica. Así mismo presentaba dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas y varios episodios de hipotensión arterial que le habían obligado a acudir en varias ocasiones al servicio de urgencias los días previos. No presentaba clínica respiratoria, gastrointestinal ni miccional acompañante.

Exploración física
Normotenso y taquicárdico a 120 latidos por minutos. Saturación oxígeno al 98% basal. T 38,3o. Mal estado general, sudoroso con frialdad cutánea distal. Eupneico en reposo. Sin adenopatías a la palpación periférica ni ingurgitación yugular. Tonos arrítmicos con soplo sistólico multifocal II/IV. Hipoventilación generalizada. Abdomen y miembros inferiores sin hallazgos significativos. No focalidad neurológica ni signos meningeos.

Pruebas complementarias en urgencias
En la analítica realizada al ingreso destaca: Hemoglobina (hb): 11,2 g/dl, leucocitos 2,240 x 109/L, neutrófilos absolutos: 0,750x109/L, linfocitos absolutos: 1,240x109/L, plaquetas: 115x109/L, creatinina: 1.1mg/dl con iones normales. PCR: 70 mg/L. LDH: 321 U/L. Orina con indicios de hemoglobina. Coagulación y gasometría normal. Frotis sangre periférica con escasos polimorfonucleares con algunos cayados, con predominio de linfocitos maduros y granulares, aisladas células de aspecto activado. Rx tórax: Índice cardiotorácico dentro de la normalidad. Sin imágenes de condensación. Pinzamiento de ambos senos costofrenicos bilaterales.

Diagnóstico de ingreso
Síndrome febril sin foco y pancitopenia a estudio

Pruebas complementarias rutinarias
Durante su estancia en planta se produce un descenso rápidamente progresivo de las tres series (pancitopenia aguda), llegando a presentar hb: 8,1 g/dl, plaquetas: 63x109L; leucocitos: 1,760x109L junto con elevación de LDH máxima de 981 U/L y mínimo aumento de bilirrubina a expensas de indirecta y descenso de haptoglobina, así como aumento de ferritina (pico de 4383 ng/ml) y triglicéridos 550 mg/dl

El estudio analítico se completa con autoinmunidad (ANA, ANCA, anti DNA, ENA, anticuerpos antimitocondriales, anti musculo liso y antifosfolípido) que resulta negativa, proteinograma con dudoso componente monoclonal gamma que posteriormente se confirma la ausencia de banda monoclonal mediante inmunoelectroforesis. Mantoux y quantiferon negativos. Antígeno de legionella, neumococo y leishmania en orina negativo. Cultivo de Lowestein en orina negativo. Serología hepática y de Brucella, Salmonella typhi y paratyphi, Ricketsia coronii, Coxiella burneti, CMV, VHS, VEB y Parvovirus B19 negativa. VIH negativo. Hemo y urocultivo negativos. En las pruebas de imagen se realiza ecografía abdominal que muestra derrame pleural bilateral y hepatoesplenomegalia. En TC de tórax se objetiva calcificaciones pleurales, granulomas hepáticos calcificados y algunas adenopatías calcificadas así como derrame pleural bilateral con colapso de pulmón subyacente. Ecocardiografía transtorácica y transesofágica: negativas para endocarditis. Finalmente se realiza un aspirado-biopsia de médula ósea (MO) en la cual la citometría de flujo presenta presencia de 0,1% de células inmaduras de estirpe mieloide sin aberrancias fenotípicas, no se observa proliferación linfoide B monoclonal población linfoide T con cociente CD4/CD8 mantenido. El mielograma no fue concluyente por ausencia de grumos y escasa celularidad, aunque no se observaban blastos. El cultivo para brucella y micobacterias resulta negativo. En dicha biopsia en la anatomía patológica se observaron parásitos tipo amastigote compatible con leishmania confirmándose posteriormente con técnica de PCR para leishmania.

Diagnóstico diferencial
Se define pancitopenia como la disminución de la cifra normal en sangre de leucocitos (< 4,5x109/L), hemoglobina según edad y sexo y plaquetas (<150,0x109/L). Ante estos hallazgos es necesario realizar un algoritmo de diagnóstico diferencial entre los que hay que incluir principalmente causa onco-hematológica, autoinmune o infecciosa. Dentro de las causas hematológicas deberíamos descartar principalmente neoplasias como leucemias agudas o linfomas de médula ósea sin olvidarnos de las metástasis a distancia de otros tumores sólidos. Otras causas hematológicas a destacar son los síndromes mielodisplásicos, la aplasia de MO, la mielofibrosis, tricoleucemia, mieloptisis, anemia megaloblástica y hemoglobinuria paroxística nocturna. De forma general, será necesaria la realización de aspirado-biopsia de MO para el diagnóstico de estas entidades. Una de las principales causas de origen autoinmune que puede originar pancitopenia es el Lupus Eritematoso Sistémico (entre sus criterios diagnósticos se encuentran la anemia, leucopenia y trombopenia) y menos frecuentemente artritis reumatoide. Son numerosas las causas de origen infeccioso que cursan con citopenias. Para el diagnóstico de estas, además de las determinaciones serológicas y pruebas específicas de alguna de ellas en el laboratorio será de gran importancia la realización de una correcta anamnesis que incluya información sobre viajes recientes, lugar de origen y lugar de vivienda habitual, puesto de trabajo, contacto con animales, tipo de alimentación, etc. Entre las causas de origen infeccioso debemos destacar principalmente micobacterias (tuberculosis), brucelosis, parásitos como leishmania, virus (VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, CMV y parvovirus B19) y sepsis bacteriana (causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occipital). Además de estos tres grupos bien diferenciados de causas de pancitopenia, podríamos incluir un cuarto grupo donde encontraríamos una miscelánea de causas que no podemos incluir en la clasificación anterior. Entre ellos destacamos los fármacos como algunos inmunosupresores, anticonvulsivantes, antidepresivos, etc, la quimioterapia y radioterapia, el síndrome hemofagocítico y sarcoidosis.

Juicio clínico definitivo
Síndrome hemofagocítico secundario a infección por Leishmania en paciente con espondilitis anquilosante tratado con anti-TNFα.

Evolución
Ante la sospecha inicial de síndrome hemofagocítico se inició tratamiento corticoideo a dosis altas e inmusupresor con ciclosporina A con estabilización de las tres series hematológicas y discreto descenso de la ferritina y de los datos analíticos de hemofagocitosis. Posteriormente, al confirmar el diagnóstico de leishmaniasis el paciente comenzó tratamiento con anfotericina B liposomal, presentando rápida respuesta clínica y analítica, desapareciendo la pancitopenia y normalizándose la ferritina en unas 2 semanas. Durante su seguimiento en consulta el enfermo ha permanecido asintomático, con esteroides en lento descenso. Tras 1 año de seguimiento con dosis de prednisona 7"5 mg al día presenta hemograma y ferritina dentro de la normalidad.
Historia clínica/ Anamnesis : Varón de 79 años sin alergias medicamentosas conocidas , con antecedentes personales de hipertensión arterial , Diabetes Mellitus ( DM ) tipo 2 , dislipemia , espondilitis anquilosante ( EA ) de 20 años de evolución en tratamiento con anti-TNF desde hace 6 años , fibrilación auricular paroxística , varios episodios de AIT , neoplasia vesical intervenida hace 11 años en remisión En tratamiento con valsartan , lecardinipino , atorvastatina , lansoprazol , metfromina , dacortin 2,5mg / día , sintrom y adalimumab 40 mg cada 15 días . Como mascota tenía dos perros . No había realizado viajes recientes y negaba consumo de productos lácteos sin pasteurizar . Acude a Urgencias por un cuadro de fiebre de hasta 38oC con escalofríos y tiritona sin predominio horario claro de una semana de evolución acompañado de deterioro del estado general y descompensación glucémica . Así mismo presentaba dolor en hemitórax izquierdo de características pleuríticas y varios episodios de hipotensión arterial que le habían obligado a acudir en varias ocasiones al servicio de urgencias los días previos . No presentaba clínica respiratoria , gastrointestinal ni miccional acompañante . Exploración física Normotenso y taquicárdico a 120 latidos por minutos . Saturación oxígeno al 98% basal . T 38,3o . Mal estado general , sudoroso con frialdad cutánea distal . Eupneico en reposo . Sin adenopatías a la palpación periférica ni ingurgitación yugular . Tonos arrítmicos con soplo sistólico multifocal II / IV . Hipoventilación generalizada . Abdomen y miembros inferiores sin hallazgos significativos . No focalidad neurológica ni signos meningeos . Pruebas complementarias en urgencias En la analítica realizada al ingreso destaca : Hemoglobina ( hb ): 11,2 g / dl , leucocitos 2,240 x 109 / L , neutrófilos absolutos : 0,750x109 / L , linfocitos absolutos : 1,240x109 / L , plaquetas : 115x109 / L , creatinina : 1.1mg / dl con iones normales . PCR : 70 mg / L. LDH : 321 U / L. Orina con indicios de hemoglobina . Coagulación y gasometría normal . Frotis sangre periférica con escasos polimorfonucleares con algunos cayados , con predominio de linfocitos maduros y granulares , aisladas células de aspecto activado . Rx tórax : Índice cardiotorácico dentro de la normalidad . Sin imágenes de condensación . Pinzamiento de ambos senos costofrenicos bilaterales . Diagnóstico de ingreso Síndrome febril sin foco y pancitopenia a estudio Pruebas complementarias rutinarias Durante su estancia en planta se produce un descenso rápidamente progresivo de las tres series ( pancitopenia aguda ) , llegando a presentar hb : 8,1 g / dl , plaquetas : 63x109L ; leucocitos : 1,760x109L junto con elevación de LDH máxima de 981 U / L y mínimo aumento de bilirrubina a expensas de indirecta y descenso de haptoglobina , así como aumento de ferritina ( pico de 4383 ng / ml ) y triglicéridos 550 mg / dl El estudio analítico se completa con autoinmunidad ( ANA , ANCA , anti DNA , ENA , anticuerpos antimitocondriales , anti musculo liso y antifosfolípido ) que resulta negativa , proteinograma con dudoso componente monoclonal gamma que posteriormente se confirma la ausencia de banda monoclonal mediante inmunoelectroforesis . Mantoux y quantiferon negativos . Antígeno de legionella , neumococo y leishmania en orina negativo . Cultivo de Lowestein en orina negativo . Serología hepática y de Brucella , Salmonella typhi y paratyphi , Ricketsia coronii , Coxiella burneti , CMV , VHS , VEB y Parvovirus B19 negativa . VIH negativo . Hemo y urocultivo negativos . En las pruebas de imagen se realiza ecografía abdominal que muestra derrame pleural bilateral y hepatoesplenomegalia . En TC de tórax se objetiva calcificaciones pleurales , granulomas hepáticos calcificados y algunas adenopatías calcificadas así como derrame pleural bilateral con colapso de pulmón subyacente . Ecocardiografía transtorácica y transesofágica : negativas para endocarditis . Finalmente se realiza un aspirado-biopsia de médula ósea ( MO ) en la cual la citometría de flujo presenta presencia de 0,1% de células inmaduras de estirpe mieloide sin aberrancias fenotípicas , no se observa proliferación linfoide B monoclonal población linfoide T con cociente CD4 / CD8 mantenido . El mielograma no fue concluyente por ausencia de grumos y escasa celularidad , aunque no se observaban blastos . El cultivo para brucella y micobacterias resulta negativo . En dicha biopsia en la anatomía patológica se observaron parásitos tipo amastigote compatible con leishmania confirmándose posteriormente con técnica de PCR para leishmania . Diagnóstico diferencial Se define pancitopenia como la disminución de la cifra normal en sangre de leucocitos ( < 4,5x109 / L ) , hemoglobina según edad y sexo y plaquetas ( < 150,0x109 / L ) . Ante estos hallazgos es necesario realizar un algoritmo de diagnóstico diferencial entre los que hay que incluir principalmente causa onco-hematológica , autoinmune o infecciosa . Dentro de las causas hematológicas deberíamos descartar principalmente neoplasias como leucemias agudas o linfomas de médula ósea sin olvidarnos de las metástasis a distancia de otros tumores sólidos . Otras causas hematológicas a destacar son los síndromes mielodisplásicos , la aplasia de MO , la mielofibrosis , tricoleucemia , mieloptisis , anemia megaloblástica y hemoglobinuria paroxística nocturna . De forma general , será necesaria la realización de aspirado-biopsia de MO para el diagnóstico de estas entidades . Una de las principales causas de origen autoinmune que puede originar pancitopenia es el Lupus Eritematoso Sistémico ( entre sus criterios diagnósticos se encuentran la anemia , leucopenia y trombopenia ) y menos frecuentemente artritis reumatoide . Son numerosas las causas de origen infeccioso que cursan con citopenias . Para el diagnóstico de estas , además de las determinaciones serológicas y pruebas específicas de alguna de ellas en el laboratorio será de gran importancia la realización de una correcta anamnesis que incluya información sobre viajes recientes , lugar de origen y lugar de vivienda habitual , puesto de trabajo , contacto con animales , tipo de alimentación , etc. Entre las causas de origen infeccioso debemos destacar principalmente micobacterias ( tuberculosis ) , brucelosis , parásitos como leishmania , virus ( VIH , VHA , VHB , VHC , VEB , CMV y parvovirus B19 ) y sepsis bacteriana ( causa no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occipital ) . Además de estos tres grupos bien diferenciados de causas de pancitopenia , podríamos incluir un cuarto grupo donde encontraríamos una miscelánea de causas que no podemos incluir en la clasificación anterior . Entre ellos destacamos los fármacos como algunos inmunosupresores , anticonvulsivantes , antidepresivos , etc , la quimioterapia y radioterapia , el síndrome hemofagocítico y sarcoidosis . Juicio clínico definitivo Síndrome hemofagocítico secundario a infección por Leishmania en paciente con espondilitis anquilosante tratado con anti-TNFα . Evolución Ante la sospecha inicial de síndrome hemofagocítico se inició tratamiento corticoideo a dosis altas e inmusupresor con ciclosporina A con estabilización de las tres series hematológicas y discreto descenso de la ferritina y de los datos analíticos de hemofagocitosis . Posteriormente , al confirmar el diagnóstico de leishmaniasis el paciente comenzó tratamiento con anfotericina B liposomal , presentando rápida respuesta clínica y analítica , desapareciendo la pancitopenia y normalizándose la ferritina en unas 2 semanas . Durante su seguimiento en consulta el enfermo ha permanecido asintomático , con esteroides en lento descenso . Tras 1 año de seguimiento con dosis de prednisona 7"5 mg al día presenta hemograma y ferritina dentro de la normalidad .