Antecedentes personales
Varón de 24 años, natural de Marruecos y residente en España desde hacía dos años, sin viajes posteriores a su país. Fumador activo de veinte cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual
El paciente tuvo un ingreso hospitalario anterior, en septiembre de 2003, por un cuadro de tos de dos meses evolución, sin otros síntomas acompañantes. En el día previo al actual ingreso, presentó hemoptisis franca y dolor torácico.

Exploración física
Sin hallazgos relevantes.

Exploraciones complementarias
El hemograma y el estudio de coagulación fueron normales. La bioquímica general (incluyendo perfiles renal y hepático, proteínas totales, e inmunoglobulinas séricas) era normal, la velocidad de sedimentación era de 62 mm/h y la PCR 5,4 mg/L. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La gasometría arterial basal también era normal. La intradermorreacción de Mantoux fue negativa. La serología para el VIH fue negativa. El cultivo esputo mostraba flora orofaríngea habitual y se tomaron baciloscopias que fueron negativas. La radiografía de tórax mostraba una masa parahiliar izquierda y el TAC de tórax una masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de 5x4 centímetros de diámetro, de contornos mal definidos, contenido heterogéneo con cavitación en su interior y sin adenopatías locorregionales. En la broncoscopia se apreciaba una formación blanquecina dura que afloraba por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo, oscilaba con los movimientos respiratorios y ocluía parcialmente el bronquio. La mucosa bronquial circundante era normal. Se tomaron muestras para microbiología (cultivo de aerobios y hongos e investigación de bacilos ácido-alcohol resistentes, cuyo resultado fue negativo, aunque pendiente del cultivo de micobacterias), y biopsia (ausencia de células neoplásicas, inflamación crónica activa, sin granulomas y con fragmentos fibrino-leucocitarios).

Evolución
El paciente persistió con hemoptisis moderada, sin fiebre ni cuadro constitucional y con un estado general conservado. Tras la biopsia de la masa, desarrolló un infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo con insuficiencia respiratoria (compatible con neumonitis obstructiva), que mejoró clínica y radiológicamente con antibioterapia empírica de amplio espectro (imipenem y tobramicina). Fue dado de alta hospitalaria con los diagnósticos de masa en lóbulo superior izquierdo en estudio, hemoptisis moderada, neumonitis obstructiva, infección respiratoria nosocomial e insuficiencia respiratoria aguda resueltas. No se prescribió ningún tratamiento específico tras dicha alta.
En noviembre de 2003 se había recibido el resultado del cultivo de micobacterias del esputo inicial, en el que se aislaba Mycobacterium tuberculosis, iniciándose tratamiento antituberculoso con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol -HRZE-). En el estudio de la sensibilidad se confirmó posteriormente que la cepa era sensible a todos los fármacos de primera línea. La evolución clínica, tras el inicio del tratamiento, fue favorable, con normalización de los reactantes de fase aguda. No obstante, tras completar seis meses de tratamiento correcto (2HRZE + 4HR), con buena adherencia, el paciente continuó con hemoptisis moderada intermitente y persistencia de la masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de similar tamaño y características radiológicas (radiografía simple y TAC de tórax), excepto por la aparición de adenopatías hiliares bilaterales (de predominio derecho y de hasta 2 cm de diámetro, no presentes al inicio del cuadro). En un nuevo control analítico se detectaron cifras elevadas de ECA (83 UI/L), manteniendo los valores del hemograma dentro de la normalidad (sin anemia pese a hemoptisis intermitente y sin leucocitosis).
En este contexto, se realizó una nueva fibrobroncoscopia, con similares hallazgos a la previa, observándose en la biopsia de la masa un material mucoide organizado y compacto, en el que sobrenadan escasos eosinófilos, sin reconocerse tejido bronquial, microorganismos ni estructuras neoplásicas.

Prueba diagnóstica
Se realizó una toracotomía abierta en la que se apreció que la masa era un quiste hidatídico.

Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa. Hidatidosis pulmonar simultánea.
Antecedentes personales Varón de 24 años , natural de Marruecos y residente en España desde hacía dos años , sin viajes posteriores a su país . Fumador activo de veinte cigarrillos / día , sin otros antecedentes de interés . Enfermedad actual El paciente tuvo un ingreso hospitalario anterior , en septiembre de 2003 , por un cuadro de tos de dos meses evolución , sin otros síntomas acompañantes . En el día previo al actual ingreso , presentó hemoptisis franca y dolor torácico . Exploración física Sin hallazgos relevantes . Exploraciones complementarias El hemograma y el estudio de coagulación fueron normales . La bioquímica general ( incluyendo perfiles renal y hepático , proteínas totales , e inmunoglobulinas séricas ) era normal , la velocidad de sedimentación era de 62 mm / h y la PCR 5,4 mg / L. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos . La gasometría arterial basal también era normal . La intradermorreacción de Mantoux fue negativa . La serología para el VIH fue negativa . El cultivo esputo mostraba flora orofaríngea habitual y se tomaron baciloscopias que fueron negativas . La radiografía de tórax mostraba una masa parahiliar izquierda y el TAC de tórax una masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de 5x4 centímetros de diámetro , de contornos mal definidos , contenido heterogéneo con cavitación en su interior y sin adenopatías locorregionales . En la broncoscopia se apreciaba una formación blanquecina dura que afloraba por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo , oscilaba con los movimientos respiratorios y ocluía parcialmente el bronquio . La mucosa bronquial circundante era normal . Se tomaron muestras para microbiología ( cultivo de aerobios y hongos e investigación de bacilos ácido-alcohol resistentes , cuyo resultado fue negativo , aunque pendiente del cultivo de micobacterias ) , y biopsia ( ausencia de células neoplásicas , inflamación crónica activa , sin granulomas y con fragmentos fibrino-leucocitarios ) . Evolución El paciente persistió con hemoptisis moderada , sin fiebre ni cuadro constitucional y con un estado general conservado . Tras la biopsia de la masa , desarrolló un infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo con insuficiencia respiratoria ( compatible con neumonitis obstructiva ) , que mejoró clínica y radiológicamente con antibioterapia empírica de amplio espectro ( imipenem y tobramicina ) . Fue dado de alta hospitalaria con los diagnósticos de masa en lóbulo superior izquierdo en estudio , hemoptisis moderada , neumonitis obstructiva , infección respiratoria nosocomial e insuficiencia respiratoria aguda resueltas . No se prescribió ningún tratamiento específico tras dicha alta . En noviembre de 2003 se había recibido el resultado del cultivo de micobacterias del esputo inicial , en el que se aislaba Mycobacterium tuberculosis , iniciándose tratamiento antituberculoso con cuatro fármacos ( isoniacida , rifampicina , pirazinamida y etambutol -HRZE- ) . En el estudio de la sensibilidad se confirmó posteriormente que la cepa era sensible a todos los fármacos de primera línea . La evolución clínica , tras el inicio del tratamiento , fue favorable , con normalización de los reactantes de fase aguda . No obstante , tras completar seis meses de tratamiento correcto ( 2HRZE + 4HR ) , con buena adherencia , el paciente continuó con hemoptisis moderada intermitente y persistencia de la masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de similar tamaño y características radiológicas ( radiografía simple y TAC de tórax ) , excepto por la aparición de adenopatías hiliares bilaterales ( de predominio derecho y de hasta 2 cm de diámetro , no presentes al inicio del cuadro ) . En un nuevo control analítico se detectaron cifras elevadas de ECA ( 83 UI / L ) , manteniendo los valores del hemograma dentro de la normalidad ( sin anemia pese a hemoptisis intermitente y sin leucocitosis ) . En este contexto , se realizó una nueva fibrobroncoscopia , con similares hallazgos a la previa , observándose en la biopsia de la masa un material mucoide organizado y compacto , en el que sobrenadan escasos eosinófilos , sin reconocerse tejido bronquial , microorganismos ni estructuras neoplásicas . Prueba diagnóstica Se realizó una toracotomía abierta en la que se apreció que la masa era un quiste hidatídico . Juicio clínico Tuberculosis pulmonar activa . Hidatidosis pulmonar simultánea .