Varón de 54 años, fumador, con antecedentes de obesidad, dislipemia, cardiopatía isquémica y claudicación intermitente. Se intervino por parte de cirugía vascular realizándose derivación ilio-femoral derecha, con colocación de prótesis vascular de dacrón por una estenosis crítica de la arteria ilíaca. En el postoperatorio inmediato presentó fiebre acompañada de eritema, edema y exudado sero-purulento a través de la herida quirúrgica. El paciente presentaba leucocitosis (12600/mm3) y una PCR elevada (425 mg/L). Los hemocultivos fueron negativos. Se realizó una TC de urgencias, unas 24 horas tras la intervención, en la que se objetivó una colección líquida y gas en la pared abdominal cercana a la prótesis implantada, que podrían corresponder a cambios postquirúrgicos. En el cultivo del exudado de la herida quirúrgica se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Ante la sospecha de una infección profunda de la herida quirúrgica se inició tratamiento con cloxacilina 2g intravenosa cada 6 horas, durante dos semanas, cambiándose al alta por levofloxacino 750 mg/24h vía oral completando 2 semanas más de tratamiento. Presentó una buena evolución de los síntomas y desaparición de la fiebre.

Diagnóstico diferencial
La aparición de un exudado sero-purulento a través de una herida quirúrgica nos plantea el diagnóstico diferencial entre varias entidades. Por una parte, la posibilidad de estar ante un proceso no infeccioso como el exudado seroso postquirúrgico que puede existir en determinados casos debe ser tenido en cuenta siempre. El hecho de que el paciente presentase fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda y aislamiento de S. aureus en el exudado, nos hace pensar que se tratase de una infección del lecho quirúrgico. Sin embargo, los hallazgos en la TC donde se observó la presencia de una colección periprotésica, de tamaño no significativo (< 5mm) y de alta densidad (>20 U Housfield), pudieran estar justificados por cambios relacionados con la cirugía. Asumiendo que exista infección, debemos diferenciar si se trata de una infección superficial, profunda o intracavitaria ya que el tratamiento y la gravedad pueden ser muy diferentes. Es difícil diferenciar entre estas 3 entidades ya que en todas se pueden producir síntomas locales o sistémicos y secreción purulenta con aislamiento o no de microorganismos. Dentro de los microorganismos más frecuentes aislados en las infecciones tras una cirugía vascular se encuentran S. aureus (20-53%), enterobacterias (14-41%) y S. coagulasa negativos (15%). Debemos de tener en cuenta otros microorganismos como Streptococcus spp., bacilos gram negativos no fermentadores o enterococos (10%-15%). También podemos encontrar infecciones polimicrobianas (20%), puramente anaerobias (5%) o producidas por hongos (1-2%)1. No podemos olvidarnos de los microorganismos multirresistentes como enterobacterias productoras de BLEE o S. aureus resistente a la meticilina que afectan a pacientes con factores de riesgo específicos.

Evolución
Un mes más tarde reingresó por fiebre y dolor en la zona quirúrgica, objetivándose en analítica neutrofilia (16.000/ mm3) y PCR elevada (308 mg/L). En los hemocultivos se aisló S. aureus sensible a meticilina. Se realizó una nueva TC en la que se objetivó un pseudoanuerisma en la anastomosis de la prótesis con la arterial distal y una colección circundante a la prótesis. TC abdomino-pélvica c/c: pseudoaneurisma en la anastomosis de la prótesis. Imagen vascular 3D por reconstrucción de la TC donde se observa pseudoaneurisma en la anastomosis vascular distal. Se re-intervino de urgencias realizándose desbridamiento quirúrgico, drenaje, resección del pseudoaneurisma y del segmento distal de la prótesis vascular, tomándose cultivos intraoperatorios que fueron negativos. La evolución postoperatoria de la herida fue tórpida, cicatrizando por segunda intención, mediante curas locales y sistema de vacío. Ante la sospecha de infección de la prótesis y la presencia de bacteriemia potencialmente complicada por S. aureus se inició tratamiento antibiótico con cloxacilina 2g cada 4 h durante dos semanas, con hemocultivos de control negativos. Posteriormente completó tratamiento con levofloxacino 750 mg y rifampicina 600 mg por vía oral cada 24 horas durante 4 meses de forma ambulatoria. Durante el seguimiento presentó un orificio fistuloso de la herida, con drenaje intermitente de material purulento y sero-hemático. Con la sospecha de infección persistente del segmento de la prótesis no resecado, se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados y SPECT-TC objetivándose captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral recientemente implantada. SPECT-TC: captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral.
Por este motivo fue necesaria una nueva intervención en la que se retiró todo el material protésico. En el cultivo de la misma, se aisló Escherichia coli. El paciente completó tratamiento con ceftriaxona 1g/24h durante 7 días seguido de ceftibuteno 400mg/24h vía oral durante una semana más. Desde entonces el paciente se mantuvo asintomático, hasta la fecha.

Diagnóstico final
Infección precoz de herida quirúrgica profunda por S. aureus e infección tardía de prótesis vascular por E. coli.

Varón de 54 años , fumador , con antecedentes de obesidad , dislipemia , cardiopatía isquémica y claudicación intermitente . Se intervino por parte de cirugía vascular realizándose derivación ilio-femoral derecha , con colocación de prótesis vascular de dacrón por una estenosis crítica de la arteria ilíaca . En el postoperatorio inmediato presentó fiebre acompañada de eritema , edema y exudado sero-purulento a través de la herida quirúrgica . El paciente presentaba leucocitosis ( 12600 / mm3 ) y una PCR elevada ( 425 mg / L ) . Los hemocultivos fueron negativos . Se realizó una TC de urgencias , unas 24 horas tras la intervención , en la que se objetivó una colección líquida y gas en la pared abdominal cercana a la prótesis implantada , que podrían corresponder a cambios postquirúrgicos . En el cultivo del exudado de la herida quirúrgica se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina . Ante la sospecha de una infección profunda de la herida quirúrgica se inició tratamiento con cloxacilina 2 g intravenosa cada 6 horas , durante dos semanas , cambiándose al alta por levofloxacino 750 mg/24h vía oral completando 2 semanas más de tratamiento . Presentó una buena evolución de los síntomas y desaparición de la fiebre . Diagnóstico diferencial La aparición de un exudado sero-purulento a través de una herida quirúrgica nos plantea el diagnóstico diferencial entre varias entidades . Por una parte , la posibilidad de estar ante un proceso no infeccioso como el exudado seroso postquirúrgico que puede existir en determinados casos debe ser tenido en cuenta siempre . El hecho de que el paciente presentase fiebre , elevación de los reactantes de fase aguda y aislamiento de S. aureus en el exudado , nos hace pensar que se tratase de una infección del lecho quirúrgico . Sin embargo , los hallazgos en la TC donde se observó la presencia de una colección periprotésica , de tamaño no significativo ( < 5 mm ) y de alta densidad ( > 20 U Housfield ) , pudieran estar justificados por cambios relacionados con la cirugía . Asumiendo que exista infección , debemos diferenciar si se trata de una infección superficial , profunda o intracavitaria ya que el tratamiento y la gravedad pueden ser muy diferentes . Es difícil diferenciar entre estas 3 entidades ya que en todas se pueden producir síntomas locales o sistémicos y secreción purulenta con aislamiento o no de microorganismos . Dentro de los microorganismos más frecuentes aislados en las infecciones tras una cirugía vascular se encuentran S. aureus ( 20-53% ) , enterobacterias ( 14-41% ) y S. coagulasa negativos ( 15% ) . Debemos de tener en cuenta otros microorganismos como Streptococcus spp . , bacilos gram negativos no fermentadores o enterococos ( 10%-15% ) . También podemos encontrar infecciones polimicrobianas ( 20% ) , puramente anaerobias ( 5% ) o producidas por hongos ( 1-2%)1 . No podemos olvidarnos de los microorganismos multirresistentes como enterobacterias productoras de BLEE o S. aureus resistente a la meticilina que afectan a pacientes con factores de riesgo específicos . Evolución Un mes más tarde reingresó por fiebre y dolor en la zona quirúrgica , objetivándose en analítica neutrofilia ( 16.000/ mm3 ) y PCR elevada ( 308 mg / L ) . En los hemocultivos se aisló S. aureus sensible a meticilina . Se realizó una nueva TC en la que se objetivó un pseudoanuerisma en la anastomosis de la prótesis con la arterial distal y una colección circundante a la prótesis . TC abdomino-pélvica c / c : pseudoaneurisma en la anastomosis de la prótesis . Imagen vascular 3D por reconstrucción de la TC donde se observa pseudoaneurisma en la anastomosis vascular distal . Se re-intervino de urgencias realizándose desbridamiento quirúrgico , drenaje , resección del pseudoaneurisma y del segmento distal de la prótesis vascular , tomándose cultivos intraoperatorios que fueron negativos . La evolución postoperatoria de la herida fue tórpida , cicatrizando por segunda intención , mediante curas locales y sistema de vacío . Ante la sospecha de infección de la prótesis y la presencia de bacteriemia potencialmente complicada por S. aureus se inició tratamiento antibiótico con cloxacilina 2 g cada 4 h durante dos semanas , con hemocultivos de control negativos . Posteriormente completó tratamiento con levofloxacino 750 mg y rifampicina 600 mg por vía oral cada 24 horas durante 4 meses de forma ambulatoria . Durante el seguimiento presentó un orificio fistuloso de la herida , con drenaje intermitente de material purulento y sero-hemático . Con la sospecha de infección persistente del segmento de la prótesis no resecado , se realizó una gammagrafía con leucocitos marcados y SPECT-TC objetivándose captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral recientemente implantada . SPECT-TC : captación del radiotrazador en el segmento proximal de la prótesis ilio-femoral . Por este motivo fue necesaria una nueva intervención en la que se retiró todo el material protésico . En el cultivo de la misma , se aisló Escherichia coli . El paciente completó tratamiento con ceftriaxona 1g/24h durante 7 días seguido de ceftibuteno 400mg/24h vía oral durante una semana más . Desde entonces el paciente se mantuvo asintomático , hasta la fecha . Diagnóstico final Infección precoz de herida quirúrgica profunda por S. aureus e infección tardía de prótesis vascular por E. coli .