Presentamos el caso de una mujer de 33 años, fumadora de 2-3 cigarrillos/día, madre de un niño sano, sin otros antecedentes médicos ni epidemiológicos de interés, que acudió a su centro de salud por clínica de 24 horas de evolución consistente en amnesia a eventos recientes, desorientación temporoespacial y fiebre de hasta 38,5oC con cortejo bacteriémico. Fue derivada al alta a domicilio con paracetamol, pero volvió pocas horas después por vómitos incoercibles, por lo que fue trasladada a su hospital comarcal de referencia con sospecha de meningoencefalitis aguda. Allí se extrajeron hemocultivos, se pautó ceftriaxona 2 g por vía intravenosa y se derivó a nuestro hospital de referencia para valoración neurológica. A su llegada se objetivó hipotensión de 85/55 mmHg refractaria a fluidoterapia con cristaloides, así como frecuencia cardíaca elevada de 105 latidos por minuto, junto a elevación de cifras de lactato (hasta 2,5 mmol/l) y disminución del ritmo de diuresis, empeorando el nivel de consciencia (10 puntos sobre 15 en la escala de Glasgow), sin signos meníngeos, apareciendo en este momento lesiones petequiales escasas en brazos y piernas. En la auscultación cardiorrespiratoria y en la exploración abdominal no presentaba hallazgos patológicos.
Se realizó tomografía computarizada (TC) de cráneo, que fue normal, y punción lumbar, obteniendo líquido cefalorraquídeo (LCR) con 125 hematíes/mm3, 3 leucocitos/ mm3, glucosa de 65 mg/dl (glucemia peripunción de 77 mg/dl) y proteínas de 30,1 mg/dl, con xantocromía y tinción de gram negativas. La reacción en cadena de la polimerasa en LCR para virus del herpes simple tipos 1 y 2 fue negativa. En la analítica sanguínea destacaron una elevación de proteína C reactiva (PCR) de 285 mg/l y de procalcitonina de 10 ng/ml, siendo el resto de la bioquímica, el hemograma y la coagulación normales. Continuó con infusión intensiva de cristaloides, y se mantuvo la antibioterapia empírica iniciada previamente a la realización de la TC (meropenem 2 g cada 8 horas y linezolid 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa). En las primeras 24 horas la paciente comenzó a mejorar hasta recuperar completamente la situación neurológica, manteniéndose despierta, orientada, hemodinámicamente estable y recuperando el ritmo diurético. También se objetivó la desaparición progresiva de las lesiones petequiales. En los hemocultivos obtenidos en el hospital comarcal se aisló Neisseria meningitidis, por lo que se realizó interrogatorio dirigido a los familiares, refiriendo tres episodios en la familia de meningitis meningocócica con criterios de sepsis (en concreto en un hermano, la madre y una tía materna), todas ellas con desenlace satisfactorio; y que una hermana tenía historia de infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas de repetición.

Diagnóstico diferencial
En el momento del ingreso se planteó un diagnóstico diferencial basado en la historia familiar de infecciones meningocócicas. Ante esta circunstancia nos planteamos descartar una posible inmunodeficiencia familiar de base incluyendo las siguientes:
• Inmunodeficiencia común variable
• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
• Síndrome de hiper-IgM
• Deficiencia selectiva de anticuerpos
• Asplenia
• Déficit de subclases de IgG
• Déficit de factores del complemento

Evolución
La paciente fue ingresada en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital para continuar tratamiento con ceftriaxona (2 g por vía intravenosa cada 12 horas) y realización de estudio de inmunodeficiencia humoral primaria. Durante los primeros días de ingreso, desarrolló un cuadro de distrés respiratorio asociado a derrame pleural bibasal, que mejoró en 48 horas con tratamiento broncodilatador, corticoideo, diurético, oxigenoterapia y manteniendo antibioterapia con ceftriaxona. Se sopesó la posibilidad de un posible cuadro infeccioso respiratorio superpuesto, pero no se llegaron a aislar microorganismos causales distintos a N. meningitidis, siendo esta bacteria causa reconocida de infección respiratoria, por lo que no se modificó el tratamiento antibiótico. Durante su estancia en planta se realizó un amplio estudio que incluyó TC toracoabdominal que descartó lesión neoplásica o la ausencia de bazo, evidenciando solo la presencia de derrame pleural en cantidad moderada así como atelectasia pasiva a nivel de ambos lóbulos inferiores. Las serologías de VIH, VHB, VHC y citomegalovirus fueron negativas. El test de liberación de interferón-gamma (IGRA) para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgM, IgG, IgD e IgE se encontraban en el rango normal, obteniendo en el análisis de las subclases de IgG valores bajos para la IgG2 (146 mg/ dl, para un valor normal de 241-700 mg/dl) y valores normales para las otras subclases. El proteinograma no mostró hallazgos relevantes. Las subpoblaciones linfocitarias fueron normales. El estudio de properdina en suero dio un valor de 27 mg/dL (dentro del rango normal). El análisis del complemento reveló complemento 50% (CH50) menor de 10 U/ml (valores normales de 31,6 a 57,6 U/ml), con niveles de C5 de 4,08 mg/dl (valores normales de 7 a 18 mg/dl). El C1q presentaba niveles de 218 mg/dl (valores normales de 10 a 25 mg/dl). El resto de los factores del complemento (de C2 a C9) fueron normales. La paciente se dio de alta una semana después, habiendo normalizado todas las alteraciones analíticas, normalizando los reactantes de fase aguda y desapareciendo la sintomatología tanto sistémica como respiratoria, pudiendo desescalar el tratamiento antibiótico a amoxicilina oral (1.000 mg cada 8 horas) durante 7 días más, para completar una pauta de 14 días. Fue citada en consultas externas para seguimiento, y se le programó un programa de inmunización con las vacunas de meningococo A, C y W; meningococo B; Haemophilus influenzae serotipo B; gripe; y vacuna antineumonócica conjugada de 13 serotipos y antineumocócica polisacárida de 23 serotipos. Seis meses después la paciente se mantenía estable y sin nuevos episodios infecciosos. Se citó al resto de sus familiares de primer grado para realizarles niveles de complemento, y se les aplicó el mismo programa vacunal.

Diagnóstico final
Shock séptico secundario a meningococemia.
Posible infección del sistema nervioso central "decapitada" tras 24 horas de tratamiento antibiótico. 
Inmunodeficiencia primaria por déficit congénito de factor 5 del complemento, sumado a posible déficit de IgG2.
Presentamos el caso de una mujer de 33 años , fumadora de 2-3 cigarrillos / día , madre de un niño sano , sin otros antecedentes médicos ni epidemiológicos de interés , que acudió a su centro de salud por clínica de 24 horas de evolución consistente en amnesia a eventos recientes , desorientación temporoespacial y fiebre de hasta 38,5oC con cortejo bacteriémico . Fue derivada al alta a domicilio con paracetamol , pero volvió pocas horas después por vómitos incoercibles , por lo que fue trasladada a su hospital comarcal de referencia con sospecha de meningoencefalitis aguda . Allí se extrajeron hemocultivos , se pautó ceftriaxona 2 g por vía intravenosa y se derivó a nuestro hospital de referencia para valoración neurológica . A su llegada se objetivó hipotensión de 85/55 mmHg refractaria a fluidoterapia con cristaloides , así como frecuencia cardíaca elevada de 105 latidos por minuto , junto a elevación de cifras de lactato ( hasta 2,5 mmol / l ) y disminución del ritmo de diuresis , empeorando el nivel de consciencia ( 10 puntos sobre 15 en la escala de Glasgow ) , sin signos meníngeos , apareciendo en este momento lesiones petequiales escasas en brazos y piernas . En la auscultación cardiorrespiratoria y en la exploración abdominal no presentaba hallazgos patológicos . Se realizó tomografía computarizada ( TC ) de cráneo , que fue normal , y punción lumbar , obteniendo líquido cefalorraquídeo ( LCR ) con 125 hematíes / mm3 , 3 leucocitos/ mm3 , glucosa de 65 mg / dl ( glucemia peripunción de 77 mg / dl ) y proteínas de 30,1 mg / dl , con xantocromía y tinción de gram negativas . La reacción en cadena de la polimerasa en LCR para virus del herpes simple tipos 1 y 2 fue negativa . En la analítica sanguínea destacaron una elevación de proteína C reactiva ( PCR ) de 285 mg / l y de procalcitonina de 10 ng / ml , siendo el resto de la bioquímica , el hemograma y la coagulación normales . Continuó con infusión intensiva de cristaloides , y se mantuvo la antibioterapia empírica iniciada previamente a la realización de la TC ( meropenem 2 g cada 8 horas y linezolid 600 mg cada 12 horas por vía intravenosa ) . En las primeras 24 horas la paciente comenzó a mejorar hasta recuperar completamente la situación neurológica , manteniéndose despierta , orientada , hemodinámicamente estable y recuperando el ritmo diurético . También se objetivó la desaparición progresiva de las lesiones petequiales . En los hemocultivos obtenidos en el hospital comarcal se aisló Neisseria meningitidis , por lo que se realizó interrogatorio dirigido a los familiares , refiriendo tres episodios en la familia de meningitis meningocócica con criterios de sepsis ( en concreto en un hermano , la madre y una tía materna ) , todas ellas con desenlace satisfactorio ; y que una hermana tenía historia de infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas de repetición . Diagnóstico diferencial En el momento del ingreso se planteó un diagnóstico diferencial basado en la historia familiar de infecciones meningocócicas . Ante esta circunstancia nos planteamos descartar una posible inmunodeficiencia familiar de base incluyendo las siguientes : • Inmunodeficiencia común variable • Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X • Síndrome de hiper-IgM • Deficiencia selectiva de anticuerpos • Asplenia • Déficit de subclases de IgG • Déficit de factores del complemento Evolución La paciente fue ingresada en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital para continuar tratamiento con ceftriaxona ( 2 g por vía intravenosa cada 12 horas ) y realización de estudio de inmunodeficiencia humoral primaria . Durante los primeros días de ingreso , desarrolló un cuadro de distrés respiratorio asociado a derrame pleural bibasal , que mejoró en 48 horas con tratamiento broncodilatador , corticoideo , diurético , oxigenoterapia y manteniendo antibioterapia con ceftriaxona . Se sopesó la posibilidad de un posible cuadro infeccioso respiratorio superpuesto , pero no se llegaron a aislar microorganismos causales distintos a N. meningitidis , siendo esta bacteria causa reconocida de infección respiratoria , por lo que no se modificó el tratamiento antibiótico . Durante su estancia en planta se realizó un amplio estudio que incluyó TC toracoabdominal que descartó lesión neoplásica o la ausencia de bazo , evidenciando solo la presencia de derrame pleural en cantidad moderada así como atelectasia pasiva a nivel de ambos lóbulos inferiores . Las serologías de VIH , VHB , VHC y citomegalovirus fueron negativas . El test de liberación de interferón-gamma ( IGRA ) para Mycobacterium tuberculosis fue negativo . Los niveles de inmunoglobulinas IgA , IgM , IgG , IgD e IgE se encontraban en el rango normal , obteniendo en el análisis de las subclases de IgG valores bajos para la IgG2 ( 146 mg/ dl , para un valor normal de 241-700 mg / dl ) y valores normales para las otras subclases . El proteinograma no mostró hallazgos relevantes . Las subpoblaciones linfocitarias fueron normales . El estudio de properdina en suero dio un valor de 27 mg / dL ( dentro del rango normal ) . El análisis del complemento reveló complemento 50% ( CH50 ) menor de 10 U / ml ( valores normales de 31,6 a 57,6 U / ml ) , con niveles de C5 de 4,08 mg / dl ( valores normales de 7 a 18 mg / dl ) . El C1q presentaba niveles de 218 mg / dl ( valores normales de 10 a 25 mg / dl ) . El resto de los factores del complemento ( de C2 a C9 ) fueron normales . La paciente se dio de alta una semana después , habiendo normalizado todas las alteraciones analíticas , normalizando los reactantes de fase aguda y desapareciendo la sintomatología tanto sistémica como respiratoria , pudiendo desescalar el tratamiento antibiótico a amoxicilina oral ( 1.000 mg cada 8 horas ) durante 7 días más , para completar una pauta de 14 días . Fue citada en consultas externas para seguimiento , y se le programó un programa de inmunización con las vacunas de meningococo A , C y W ; meningococo B ; Haemophilus influenzae serotipo B ; gripe ; y vacuna antineumonócica conjugada de 13 serotipos y antineumocócica polisacárida de 23 serotipos . Seis meses después la paciente se mantenía estable y sin nuevos episodios infecciosos . Se citó al resto de sus familiares de primer grado para realizarles niveles de complemento , y se les aplicó el mismo programa vacunal . Diagnóstico final Shock séptico secundario a meningococemia . Posible infección del sistema nervioso central " decapitada " tras 24 horas de tratamiento antibiótico . Inmunodeficiencia primaria por déficit congénito de factor 5 del complemento , sumado a posible déficit de IgG2 .