Anamnesis
Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hiperuricemia, infarto agudo de miocardio en el año 2000 con cuádruple by-pass aorto-coronario y 11 RTU vesicales desde el año 1992 (AP: T1G2, cistitis folicular, TaG1, TaG2 y T1G2 múltiple con instilaciones de MMC), actualmente en seguimiento, que acude a Urgencias en julio de 2011 presentando un cuadro de sensación distérmica, dolor suprapúbico de semanas de evolución y dolor lumbar izquierdo que ha ido en aumento progresivo durante las últimas semanas, con empeoramiento en el momento actual. Asimismo, refiere clínica de urgencia miccional. En los 15 días previos había estado en tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico por síndrome miccional con sistemático de orina patológico, compatible con infección del tracto urinario (ITU).
A su llegada a Urgencias presenta empeoramiento de los parámetros de función renal (creatinina 1,65 mg/dl) con hiperpotasemia (K+ 6 UI/l), sin evidenciar leucocitosis. Dados los hallazgos clínico-analíticos, se solicita una ecografía abdominal urgente, en la cual se evidencia la presencia de vejiga de lucha con hipertrofia del músculo detrusor y escasa repleción con ureterohidronefrosis grado III bilateral, sin evidenciar causa obstructiva clara. Ingresa a cargo de Urología para la realización de una derivación urinaria urgente bilateral. Durante el procedimiento se evidencia en la cistoscopia una vejiga con paredes muy edematosas que impiden la adecuada visualización de los meatos ureterales, impidiendo la realización del cateterismo retrógrado bilateral. A las pocas horas, y tras la colocación de la sonda vesical a la espera de la realización de un nuevo cateterismo a través de las nefrostomías percutáneas, se evidencia en el control radiológico la corrección de la ureterohidronefrosis en el lado derecho. Ante la persistencia de la uropatía izquierda, se decide la realización de una derivación urinaria izquierda mediante nefrostomía percutánea. En el postoperatorio inmediato ingresa en la UCI por un cuadro clínico compatible con sepsis grave de origen urológico, acompañado de hipotensión, leucopenia y coagulopatía, con cultivo de orina positivo para Escherichia coli productor de BLEA.

Examen físico
A su llegada al hospital, presenta un abdomen doloroso a la palpación en el hipocondrio izquierdo, con defensa voluntaria. No signos de peritonismo, con Murphy y Blumberg negativos. RHA positivos.

Pruebas complementarias
• Tomografía computarizada (TC) de abdomen sin contraste: ureterohidronefrosis izquierda grado III sin que se identificara causa obstructiva distal. En la porción pélvica del uréter derecho existe un cambio de calibre que coincide con una zona de mayor tortuosidad del mismo, sin observarse dilatación proximal ni aparente causa obstructiva distal.
• Citología de orina: cistitis.
• Cistoscopia: capacidad vesical disminuida. Vejiga de lucha, trabeculada, meato ureteral derecho de boca ancha al que se puede acceder con cistoscopio, refluyente. No se visualiiza meato ureteral izquierdo.
• Ureterocistografía + pielografía anterógrada: estenosis en la unión urétero-vesical que condiciona urétero-hidronefrosis de grado III con pequeño paso de contraste hacia la vejiga. Reflujo vesicoureteral derecho.

Diagnóstico
Microvejiga secundaria a RTU vesicales múltiples, que condiciona reflujo vesicoureteral derecho.
Estenosis de la unión uretero-vesical izquierda que condiciona ureterohidronefrosis grado III.

Tratamiento
Se decide, tras la valoración del caso en sesión clínica conjunta del Servicio, la realización de una enterocistoplastia de aumento laparoscópica mediante acceso por puerto único umbilical (LESS) en noviembre de 2011. Se realiza la disección de la cara anterior vesical, separándola de la pared abdominal anterior y accediendo así al espacio de Retzius. Posteriormente se procede a la ampliación de acceso transumbilical para la extracción de un segmento de asa de íleon, que servirá para la enterocistoplastia. Seguidamente se procede a la reconstrucción del tránsito intestinal con sutura mecánica (GIA + TEA). Se destubuliza el segmento del íleon seleccionado para ampliación vesical mediante bisturí eléctrico, con posterior apertura transversal de toda la cúpula vesical, dejando así expuesta la mucosa. Finalmente, se realiza sutura continua del asa intestinal a la vejiga mediante sutura continua V- lock 2-0. El tiempo quirúrgico total fue de 3,5 horas, con un sangrado estimado de unos 200 ml y necesidad de transfusión intraoperatoria de un concentrado de hematíes, condicionado a la anemia basal que presentaba el paciente al ingreso.

Evolución
El paciente se mantiene afebril y estable hemodinámicamente durante su estancia en planta. Presenta diuresis correcta a través de nefrostomía izquierda y sonda vesical. Drenaje abdominal con débito en disminución progresiva, que se retira al noveno día, recibiendo el alta hospitalaria por buena evolución. Reingresó tras 8 días de estancia en su domicilio por un cuadro de pielonefritis aguda, que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico intravenoso. Se retiró la sonda vesical 30 días después de la cirugía y se realizó una nefrostomía izquierda a los 3 meses. Cuatro meses después, el paciente no ha presentado nuevos episodios de ITU, refiriendo sintomatología irritativa ocasional que en el momento actual ha desaparecido.
Anamnesis Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial , dislipemia , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , hiperuricemia , infarto agudo de miocardio en el año 2000 con cuádruple by-pass aorto-coronario y 11 RTU vesicales desde el año 1992 ( AP : T1G2 , cistitis folicular , TaG1 , TaG2 y T1G2 múltiple con instilaciones de MMC ) , actualmente en seguimiento , que acude a Urgencias en julio de 2011 presentando un cuadro de sensación distérmica , dolor suprapúbico de semanas de evolución y dolor lumbar izquierdo que ha ido en aumento progresivo durante las últimas semanas , con empeoramiento en el momento actual . Asimismo , refiere clínica de urgencia miccional . En los 15 días previos había estado en tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico por síndrome miccional con sistemático de orina patológico , compatible con infección del tracto urinario ( ITU ) . A su llegada a Urgencias presenta empeoramiento de los parámetros de función renal ( creatinina 1,65 mg / dl ) con hiperpotasemia ( K+ 6 UI / l ) , sin evidenciar leucocitosis . Dados los hallazgos clínico-analíticos , se solicita una ecografía abdominal urgente , en la cual se evidencia la presencia de vejiga de lucha con hipertrofia del músculo detrusor y escasa repleción con ureterohidronefrosis grado III bilateral , sin evidenciar causa obstructiva clara . Ingresa a cargo de Urología para la realización de una derivación urinaria urgente bilateral . Durante el procedimiento se evidencia en la cistoscopia una vejiga con paredes muy edematosas que impiden la adecuada visualización de los meatos ureterales , impidiendo la realización del cateterismo retrógrado bilateral . A las pocas horas , y tras la colocación de la sonda vesical a la espera de la realización de un nuevo cateterismo a través de las nefrostomías percutáneas , se evidencia en el control radiológico la corrección de la ureterohidronefrosis en el lado derecho . Ante la persistencia de la uropatía izquierda , se decide la realización de una derivación urinaria izquierda mediante nefrostomía percutánea . En el postoperatorio inmediato ingresa en la UCI por un cuadro clínico compatible con sepsis grave de origen urológico , acompañado de hipotensión , leucopenia y coagulopatía , con cultivo de orina positivo para Escherichia coli productor de BLEA . Examen físico A su llegada al hospital , presenta un abdomen doloroso a la palpación en el hipocondrio izquierdo , con defensa voluntaria . No signos de peritonismo , con Murphy y Blumberg negativos . RHA positivos . Pruebas complementarias • Tomografía computarizada ( TC ) de abdomen sin contraste : ureterohidronefrosis izquierda grado III sin que se identificara causa obstructiva distal . En la porción pélvica del uréter derecho existe un cambio de calibre que coincide con una zona de mayor tortuosidad del mismo , sin observarse dilatación proximal ni aparente causa obstructiva distal . • Citología de orina : cistitis . • Cistoscopia : capacidad vesical disminuida . Vejiga de lucha , trabeculada , meato ureteral derecho de boca ancha al que se puede acceder con cistoscopio , refluyente . No se visualiiza meato ureteral izquierdo . • Ureterocistografía + pielografía anterógrada : estenosis en la unión urétero-vesical que condiciona urétero-hidronefrosis de grado III con pequeño paso de contraste hacia la vejiga . Reflujo vesicoureteral derecho . Diagnóstico Microvejiga secundaria a RTU vesicales múltiples , que condiciona reflujo vesicoureteral derecho . Estenosis de la unión uretero-vesical izquierda que condiciona ureterohidronefrosis grado III . Tratamiento Se decide , tras la valoración del caso en sesión clínica conjunta del Servicio , la realización de una enterocistoplastia de aumento laparoscópica mediante acceso por puerto único umbilical ( LESS ) en noviembre de 2011 . Se realiza la disección de la cara anterior vesical , separándola de la pared abdominal anterior y accediendo así al espacio de Retzius . Posteriormente se procede a la ampliación de acceso transumbilical para la extracción de un segmento de asa de íleon , que servirá para la enterocistoplastia . Seguidamente se procede a la reconstrucción del tránsito intestinal con sutura mecánica ( GIA + TEA ) . Se destubuliza el segmento del íleon seleccionado para ampliación vesical mediante bisturí eléctrico , con posterior apertura transversal de toda la cúpula vesical , dejando así expuesta la mucosa . Finalmente , se realiza sutura continua del asa intestinal a la vejiga mediante sutura continua V- lock 2-0 . El tiempo quirúrgico total fue de 3,5 horas , con un sangrado estimado de unos 200 ml y necesidad de transfusión intraoperatoria de un concentrado de hematíes , condicionado a la anemia basal que presentaba el paciente al ingreso . Evolución El paciente se mantiene afebril y estable hemodinámicamente durante su estancia en planta . Presenta diuresis correcta a través de nefrostomía izquierda y sonda vesical . Drenaje abdominal con débito en disminución progresiva , que se retira al noveno día , recibiendo el alta hospitalaria por buena evolución . Reingresó tras 8 días de estancia en su domicilio por un cuadro de pielonefritis aguda , que evolucionó favorablemente con tratamiento antibiótico intravenoso . Se retiró la sonda vesical 30 días después de la cirugía y se realizó una nefrostomía izquierda a los 3 meses . Cuatro meses después , el paciente no ha presentado nuevos episodios de ITU , refiriendo sintomatología irritativa ocasional que en el momento actual ha desaparecido .