Se trata de un varón de 43 años, procedente de Senegal; que acude al servicio de urgencias externas del hospital, por fiebre termometrada de hasta 39oC y dolor abdominal de una semana de evolución.

Se recogen los antecedentes con dificultad por la barrera lingüística. Sin antecedentes personales de interés, lleva 13 años en Europa, entre España e Italia. No había regresado recientemente a su país de origen. Casado, sin hábitos sexuales de riesgo. Trabaja en el campo, actualmente parado. Bebedor ocasional de una unidad de bebida estándar (UBE). Fumador activo de 1-2 cigarrillos de cannabis. Acude por presentar fiebre de características bacteriémicas de hasta 39o C en las últimas 48 horas, asociado a dolor abdominal, localizado en epigastrio. Desde hace dos semanas, presenta tos escasamente productiva, con disnea de moderados mínimos esfuerzos. Además refiere cuadro constitucional de 2 meses de evolución, con astenia y pérdida ponderal cuantificada de 10 kg. No otra sintomatología por órganos y aparatos.

En la exploración física destaca, sensación de enfermedad, con caquexia importante y sequedad cutánea. Se encuentra hipotenso, pero con diuresis conservada, satura 97- 98 % a FiO2 0.21. Taquipnea a 24 rpm, sin tiraje. A la auscultación presenta hipofonesis generalizada, con tonos rítmicos a 100 lpm. La exploración abdominal destaca, hepatomegalia no dolorosa de 5 cm. Buen relleno capilar, pulsos presentes y simétricos.

En las pruebas bioquímicas realizadas de urgencia tiene una función renal conservada, alteraciones hidroelectrolíticas: hiponatremia de 116 mg/dL, hipopotasemia 2.5 mg/dL, hipocalcemia (calcio corregido con proteínas totales de 4.3 mg/dl) de 9.4 mg/dL, LDH 1330 U/L, BT 1.43 mg/dl, GPT 27 mg/dl. Elevación de los reactantes de fase aguda (RFA) PCR 160 mg/l. Pancitopenia con 3040 leucocitos/ mm3 con 1830 PMN, hemoglobina 8.1 mg/dL, 57000 plaquetas/mm3. Coagulación preservada. En la radiografía solicitada se evidencia una condensación el LSD con broncograma aéreo, cavitación en LI, donde se aprecia una imagen nodular y patrón alveolo intersticial en língula. En la radiografía de abdomen se observa desplazamiento de las asas intestinales, y en el electrocadiograma, una taquicardia sinusal a 100 lpm con eje a 60o.

El paciente se ingresa con shock séptico de origen respiratorio, pancitopenia y hepatomegalia.

Ante las imágenes de la radiografía y el antecedente epidemiológico, se solicita un BAAR en esputo, que resulta ser positivo para micobacterias.

Las serologías solicitadas para VIH, virus hepatotropos, VEB, parvovirus, el resto de los estudios microbiológicos y de autoinmunidad son negativos.

Se solicita una bioquímica más completa, donde destaca ferritina de 15150 ng/mL, hierro 86 ug/dL, transferrina 86 mg/mL, índice de saturación de transferrina 79.7%, vitamina B12 > 2000 pg/dL, triglicéridos 133 mg/dL. Se detecta una alteración en la coagulación que no presentaba al ingreso; con actividad de protrombina 68.45%, INR 1.33 y fibrinógeno derivado 145.4 mg/dL.

Diagnóstico diferencial
En resumen, se trata de un paciente con tuberculosis activa, con pancitopenia, hepatomegalia e hiperferritinemia de 15150 mg/dL.

La pancitopenia obliga a descartar una enfermedad en la médula ósea o bien un proceso periférico que explique el consumo o la destrucción celular. Dentro de las causas con afectación periférica se encuentra el hiperesplenismo, hepatopatías, determinados virus, procesos autoinmunes o el consumo que se produce durante la sepsis. Entre los mecanismos centrales, se incluirían procesos virales, leucemias o síndromes mielodisplásicos o mieloproliferativos. Se debe descartar consumo de fármacos o alcohol, historia de hepatopatía, mala alimentación, así como enfermedades hematológicas o infecciones por VEB, CMV, parvovirus B19 o VIH.

La hepatomegalia, se puede producir como consecuencia de diversas patologías, como hepatitis secundaria a un proceso infeccioso, isquémico, tóxicos como fármacos o alcohol. Puede producirse por acúmulo de sustancias, como en la hemocromatosis o por infiltración de tumores, tanto benignos como malignos. Puede ser consecuencia de alteraciones en el retorno venoso, como en la trombosis de las venas suprahepáticas o en la insuficiencia cardiaca congestiva. Alteraciones en la vía biliar, como ocurre en la cirrosis biliar primaria, pueden provocar también, un aumento de tamaño del hígado.

La hiperferritinemia se puede dar en una gran variedad de procesos como la inflamación, sepsis, patología hepática, hemocromatosis o transfusiones de sangre frecuentes. Aunque los niveles de ferritina bajos se correlacionan estrechamente con déficit férrico, no parece ocurrir lo mismo, cuando los valores están elevados. Esto guarda relación con el papel de la ferritina como mediador pro-inflamatorio y reactante de fase aguda (RFA).

Niveles marcadamente elevados son raros en la práctica clínica. Son muy sugerentes de síndrome hemofagocítico (SHF), enfermedad de Still o síndrome antifosfolípido maligno entre otros. En estos síndromes, no es sólo un mediador de inflamación, sino que participa en la fisiopatogenia de la enfermedad como citoquina inflamatoria. En resumen, y atendiendo a las pruebas complementarias, se descartan las causas autoinmunes y los procesos virales, como etiología posible. Se debería ampliar el estudio con test de Coombs, reticulocitos o aspirado de médula ósea para descartar una causa central de la pancitopenia, aunque podría estar explicada en parte por el cuadro séptico. Se necesitan pruebas de imagen para valorar el estado de la hepatomegalia y descartar/confirmar una esplenomegalia o un tumor hepático que también justifica la clínica de desnutrición y caquexia del paciente. Con todo lo anterior, la hiperferritinemia podría ser secundaria a una hepatopatía como la hemocromatosis o estar en el contexto del cuadro séptico como reactante de fase aguda, aunque los niveles están excesivamente elevados, por lo que no se debería olvidar el síndrome hiperferritinémico.

Evolución
Se inició tratamiento con rifampicina, isoniacina, etambutol y pirazinamida, cuyas dosis se ajustaron al peso del paciente. A pesar de ello, el paciente desarrolló un fallo respiratorio, hemodinámico y hematológico, y requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Se amplió el estudio con pruebas hematológicas como fueron test de Coombs y haptoglobina que resultaron negativos, descartándose proceso hematológico subyacente. No se realizó aspirado de médula ósea.
La evolución analítica fue la siguiente: desarrolló una coagulopatía con descenso de AP al 52%, APTT 25 s, DD 31, empeoraron de las citopenias, requiriendo transfusiones de plaquetas y hematíes, aunque posteriormente se logró un control de los niveles sanguíneos. Las cifras de ferritina fueron en descenso, llegando a 2578 mg/dL. Presentó negatividad en todos los cultivos en medios comunes de sangre y orina extraídos. Las baciloscopias seriadas que se realizaron se mantuvieron persistentemente positivas, con un antibiograma para M. tuberculosis sensible a rifampicina. No se aisló el bacilo en ninguna otra muestra. La PCR se elevó a su ingreso en UCI descendiendo posteriormente. Fue necesario intubar al paciente por agotamiento muscular, presentando mucha desadaptación a la ventilación invasiva. Desarrolló un neumotórax parcelar, por lo que se le colocó un tubo de tórax dificultando aún más la ventilación. Se solicitó un TAC de tórax para evaluar la extensión de la lesión: "Hidroneumotórax moderado derecho anterior con tubo de drenaje bien ubicado. Posible fístula pleurobronquial en LSD. Consolidación en LSD multicavitada con dilatación bronquial. Gran cavidad de 85 mm en LSI, sin niveles hidroaéreos ni masas. Parénquima de lóbulo medio, língula y lóbulos inferiores con afectación intersticial reticular y áreas de panalización. Infiltrados alveolares en LSI y parcheado en LII. No adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. En TC abdominopélvico solo destaca hepatomegalia homogénea"
A pesar de las medidas de soporte tomadas, y del tratamiento tuberculostático, no presenta mejoría clínica. Finalmente el paciente fallece.

Diagnóstico final
Sepsis respiratoria por tuberculosis pulmonar y SHF secundario.
Se trata de un varón de 43 años , procedente de Senegal ; que acude al servicio de urgencias externas del hospital , por fiebre termometrada de hasta 39oC y dolor abdominal de una semana de evolución . Se recogen los antecedentes con dificultad por la barrera lingüística . Sin antecedentes personales de interés , lleva 13 años en Europa , entre España e Italia . No había regresado recientemente a su país de origen . Casado , sin hábitos sexuales de riesgo . Trabaja en el campo , actualmente parado . Bebedor ocasional de una unidad de bebida estándar ( UBE ) . Fumador activo de 1-2 cigarrillos de cannabis . Acude por presentar fiebre de características bacteriémicas de hasta 39o C en las últimas 48 horas , asociado a dolor abdominal , localizado en epigastrio . Desde hace dos semanas , presenta tos escasamente productiva , con disnea de moderados mínimos esfuerzos . Además refiere cuadro constitucional de 2 meses de evolución , con astenia y pérdida ponderal cuantificada de 10 kg . No otra sintomatología por órganos y aparatos . En la exploración física destaca , sensación de enfermedad , con caquexia importante y sequedad cutánea . Se encuentra hipotenso , pero con diuresis conservada , satura 97- 98 % a FiO2 0.21 . Taquipnea a 24 rpm , sin tiraje . A la auscultación presenta hipofonesis generalizada , con tonos rítmicos a 100 lpm . La exploración abdominal destaca , hepatomegalia no dolorosa de 5 cm . Buen relleno capilar , pulsos presentes y simétricos . En las pruebas bioquímicas realizadas de urgencia tiene una función renal conservada , alteraciones hidroelectrolíticas : hiponatremia de 116 mg / dL , hipopotasemia 2.5 mg / dL , hipocalcemia ( calcio corregido con proteínas totales de 4.3 mg / dl ) de 9.4 mg / dL , LDH 1330 U / L , BT 1.43 mg / dl , GPT 27 mg / dl . Elevación de los reactantes de fase aguda ( RFA ) PCR 160 mg / l. Pancitopenia con 3040 leucocitos/ mm3 con 1830 PMN , hemoglobina 8.1 mg / dL , 57000 plaquetas / mm3 . Coagulación preservada . En la radiografía solicitada se evidencia una condensación el LSD con broncograma aéreo , cavitación en LI , donde se aprecia una imagen nodular y patrón alveolo intersticial en língula . En la radiografía de abdomen se observa desplazamiento de las asas intestinales , y en el electrocadiograma , una taquicardia sinusal a 100 lpm con eje a 60o . El paciente se ingresa con shock séptico de origen respiratorio , pancitopenia y hepatomegalia . Ante las imágenes de la radiografía y el antecedente epidemiológico , se solicita un BAAR en esputo , que resulta ser positivo para micobacterias . Las serologías solicitadas para VIH , virus hepatotropos , VEB , parvovirus , el resto de los estudios microbiológicos y de autoinmunidad son negativos . Se solicita una bioquímica más completa , donde destaca ferritina de 15150 ng / mL , hierro 86 ug / dL , transferrina 86 mg / mL , índice de saturación de transferrina 79.7% , vitamina B12 > 2000 pg / dL , triglicéridos 133 mg / dL. Se detecta una alteración en la coagulación que no presentaba al ingreso ; con actividad de protrombina 68.45% , INR 1.33 y fibrinógeno derivado 145.4 mg / dL. Diagnóstico diferencial En resumen , se trata de un paciente con tuberculosis activa , con pancitopenia , hepatomegalia e hiperferritinemia de 15150 mg / dL. La pancitopenia obliga a descartar una enfermedad en la médula ósea o bien un proceso periférico que explique el consumo o la destrucción celular . Dentro de las causas con afectación periférica se encuentra el hiperesplenismo , hepatopatías , determinados virus , procesos autoinmunes o el consumo que se produce durante la sepsis . Entre los mecanismos centrales , se incluirían procesos virales , leucemias o síndromes mielodisplásicos o mieloproliferativos . Se debe descartar consumo de fármacos o alcohol , historia de hepatopatía , mala alimentación , así como enfermedades hematológicas o infecciones por VEB , CMV , parvovirus B19 o VIH . La hepatomegalia , se puede producir como consecuencia de diversas patologías , como hepatitis secundaria a un proceso infeccioso , isquémico , tóxicos como fármacos o alcohol . Puede producirse por acúmulo de sustancias , como en la hemocromatosis o por infiltración de tumores , tanto benignos como malignos . Puede ser consecuencia de alteraciones en el retorno venoso , como en la trombosis de las venas suprahepáticas o en la insuficiencia cardiaca congestiva . Alteraciones en la vía biliar , como ocurre en la cirrosis biliar primaria , pueden provocar también , un aumento de tamaño del hígado . La hiperferritinemia se puede dar en una gran variedad de procesos como la inflamación , sepsis , patología hepática , hemocromatosis o transfusiones de sangre frecuentes . Aunque los niveles de ferritina bajos se correlacionan estrechamente con déficit férrico , no parece ocurrir lo mismo , cuando los valores están elevados . Esto guarda relación con el papel de la ferritina como mediador pro-inflamatorio y reactante de fase aguda ( RFA ) . Niveles marcadamente elevados son raros en la práctica clínica . Son muy sugerentes de síndrome hemofagocítico ( SHF ) , enfermedad de Still o síndrome antifosfolípido maligno entre otros . En estos síndromes , no es sólo un mediador de inflamación , sino que participa en la fisiopatogenia de la enfermedad como citoquina inflamatoria . En resumen , y atendiendo a las pruebas complementarias , se descartan las causas autoinmunes y los procesos virales , como etiología posible . Se debería ampliar el estudio con test de Coombs , reticulocitos o aspirado de médula ósea para descartar una causa central de la pancitopenia , aunque podría estar explicada en parte por el cuadro séptico . Se necesitan pruebas de imagen para valorar el estado de la hepatomegalia y descartar / confirmar una esplenomegalia o un tumor hepático que también justifica la clínica de desnutrición y caquexia del paciente . Con todo lo anterior , la hiperferritinemia podría ser secundaria a una hepatopatía como la hemocromatosis o estar en el contexto del cuadro séptico como reactante de fase aguda , aunque los niveles están excesivamente elevados , por lo que no se debería olvidar el síndrome hiperferritinémico . Evolución Se inició tratamiento con rifampicina , isoniacina , etambutol y pirazinamida , cuyas dosis se ajustaron al peso del paciente . A pesar de ello , el paciente desarrolló un fallo respiratorio , hemodinámico y hematológico , y requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) . Se amplió el estudio con pruebas hematológicas como fueron test de Coombs y haptoglobina que resultaron negativos , descartándose proceso hematológico subyacente . No se realizó aspirado de médula ósea . La evolución analítica fue la siguiente : desarrolló una coagulopatía con descenso de AP al 52% , APTT 25 s , DD 31 , empeoraron de las citopenias , requiriendo transfusiones de plaquetas y hematíes , aunque posteriormente se logró un control de los niveles sanguíneos . Las cifras de ferritina fueron en descenso , llegando a 2578 mg / dL. Presentó negatividad en todos los cultivos en medios comunes de sangre y orina extraídos . Las baciloscopias seriadas que se realizaron se mantuvieron persistentemente positivas , con un antibiograma para M. tuberculosis sensible a rifampicina . No se aisló el bacilo en ninguna otra muestra . La PCR se elevó a su ingreso en UCI descendiendo posteriormente . Fue necesario intubar al paciente por agotamiento muscular , presentando mucha desadaptación a la ventilación invasiva . Desarrolló un neumotórax parcelar , por lo que se le colocó un tubo de tórax dificultando aún más la ventilación . Se solicitó un TAC de tórax para evaluar la extensión de la lesión : " Hidroneumotórax moderado derecho anterior con tubo de drenaje bien ubicado . Posible fístula pleurobronquial en LSD . Consolidación en LSD multicavitada con dilatación bronquial . Gran cavidad de 85 mm en LSI , sin niveles hidroaéreos ni masas . Parénquima de lóbulo medio , língula y lóbulos inferiores con afectación intersticial reticular y áreas de panalización . Infiltrados alveolares en LSI y parcheado en LII . No adenopatías mediastínicas de tamaño significativo . En TC abdominopélvico solo destaca hepatomegalia homogénea " A pesar de las medidas de soporte tomadas , y del tratamiento tuberculostático , no presenta mejoría clínica . Finalmente el paciente fallece . Diagnóstico final Sepsis respiratoria por tuberculosis pulmonar y SHF secundario .