Varón de 59 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos con antecedentes personales de dislipemia, EPOC con grado funcional II/IV (GOLD) y cardiopatía isquémica crónica tipo angor estable. Realiza tratamiento domiciliario habitual con ácido acetil-salicílico 100 mg/24 horas, atorvastatina 40 mg/24 horas, diltiazem 120 mg/12 horas y losartan 50 mg/24 horas.
Es ingresado de forma programada en el Servicio de Cardiología para realización de un cateterismo cardíaco. Tras el mismo, y durante su estancia en UCI, el procedimiento se complica con infarto agudo de miocardio en territorio inferior, fibrilación auricular lenta e hipotensión severa, requiriendo nuevo cateterismo y soporte hemodinámico (no requirió ventilación mecánica, aunque sí sondaje vesical y catéter venoso central). A las 72 horas es trasladado al Servicio de Cardiología dada su buena evolución. Al día siguiente el paciente comienza con síntomas miccionales, dolor suprapúbico y fiebre de hasta 39oC con intensa tiritona. En la exploración no existían datos de interés, salvo dolor a la palpación en hipogastrio (la sonda vesical había sido retirada a su llegada al servicio). Valorado por su cardiólogo de planta y, a la vista de un sedimento de orina patológico (incontables leucocitos en sedimento), comienza tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas por vía oral. A las 48 horas se recibe un urocultivo positivo a Morganella morganii resistente a amoxicilina-clavulánico y sensible a cefalosporinas de 3a generación. En este momento el paciente persistía con la misma sintomatología, por lo que se modificó tratamiento a cefotaxima 1 gr/8 horas IV.
Se realizó analítica sanguínea en la que presentaba Hb 12.2 g/dL, plaquetas 206000 mm3, leucocitos 12200 mm3 (86% neutrófilos), glucosa 120 mg/dl, urea 41 mg/dl, creatinina 1,0 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4.3 mEq/l, Ca 7.9 mg/dl, fósforo 2 mg/dl, bilirrubina total 0.4 mg/dl, GOT 30 U/L, GPT 55 U/L, F. alcalina 127 U/L, GGT 126 U/L, proteinas totales 5.1 g/dl, albumina 2.2 g/dl y PCR 72.7 mg/L. En un nuevo sedimento persistía una moderada leucocituria. La radiografía de tórax puso de manifiesto un pequeño derrame pleural izquierdo. Una ecografía abdominal fue informada como pequeño derrame pleural izquierdo, esteatosis hepática sin LOES, riñones sin alteraciones ecográficas y vejiga con paredes engrosadas por hipertrofia prostática. Dos días más tarde el paciente persistía con fiebre de hasta 39oC, síntomas miccionales y dolor suprapúbico a pesar de tratamiento.

Diagnóstico diferencial
Ante la persistencia de fiebre tras 48-72 horas de antibioterapia dirigida, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
1. Infección por organismo resistente.
2. Complicaciones locales:
• Nefritis focal aguda: Infiltrado inflamatorio renal (flemón renal).
• Absceso renal cortical (hematógeno) o córtico-medular (uropatógenos).
• Pielonefritis enfisematosa.
• Necrosis papilar.
• Absceso prostático/prostatitis.
• Obstrucción de la vía urinaria.
3. Otras: Fiebre medicamentosa, flebitis, otros procesos infecciosos añadidos...

Evolución
Valorado de nuevo, se decide extraer nuevos hemocultivos, se realiza TC abdomino-pélvico y se modifica de nuevo el tratamiento antibiótico a meropenem 1 g/8 h IV y gentamicina 240 mg/24 horas IV. En el nuevo hemocultivo se aísla Morganella morganii fenotipo AmpC (resistente a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulanico y cefotaxima). Y en el TAC de abdomen se objetivan varios abscesos prostáticos. Ante este hallazgo y, dado que el germen es portador de AmpC y ha expresado una resistencia a cefalosporinas de 3 generación por exposición a éstas, se prosiguió con meropenem aunque se aumentó la dosis a 2 gr/8 horas y en perfusión extendida, por la presencia de los abscesos prostáticos (no se pautaron quinolonas por presentar resistencia también a este grupo de antibióticos). Valorado por Urologia se descartó cirugía en este momento optando por tratamiento conservador. Tras completar 2 semanas de tratamiento con meropenem el paciente fue dado de alta y completó dos semanas más de tratamiento en domicilio con rrtapenem 1 gr/24 horas IM y trimetropim/sulfametoxazol 800/160 mg via oral evolucionando sin complicaciones en revisiones posteriores.

Diagnóstico final
Infección del tracto urinario bajo complicada con abscesos prostáticos por Morganella morganii fenotipo AmpC.
Varón de 59 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos con antecedentes personales de dislipemia , EPOC con grado funcional II / IV ( GOLD ) y cardiopatía isquémica crónica tipo angor estable . Realiza tratamiento domiciliario habitual con ácido acetil-salicílico 100 mg/24 horas , atorvastatina 40 mg/24 horas , diltiazem 120 mg/12 horas y losartan 50 mg/24 horas . Es ingresado de forma programada en el Servicio de Cardiología para realización de un cateterismo cardíaco . Tras el mismo , y durante su estancia en UCI , el procedimiento se complica con infarto agudo de miocardio en territorio inferior , fibrilación auricular lenta e hipotensión severa , requiriendo nuevo cateterismo y soporte hemodinámico ( no requirió ventilación mecánica , aunque sí sondaje vesical y catéter venoso central ) . A las 72 horas es trasladado al Servicio de Cardiología dada su buena evolución . Al día siguiente el paciente comienza con síntomas miccionales , dolor suprapúbico y fiebre de hasta 39oC con intensa tiritona . En la exploración no existían datos de interés , salvo dolor a la palpación en hipogastrio ( la sonda vesical había sido retirada a su llegada al servicio ) . Valorado por su cardiólogo de planta y , a la vista de un sedimento de orina patológico ( incontables leucocitos en sedimento ) , comienza tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas por vía oral . A las 48 horas se recibe un urocultivo positivo a Morganella morganii resistente a amoxicilina-clavulánico y sensible a cefalosporinas de 3a generación . En este momento el paciente persistía con la misma sintomatología , por lo que se modificó tratamiento a cefotaxima 1 gr/8 horas IV . Se realizó analítica sanguínea en la que presentaba Hb 12.2 g / dL , plaquetas 206000 mm3 , leucocitos 12200 mm3 ( 86% neutrófilos ) , glucosa 120 mg / dl , urea 41 mg / dl , creatinina 1,0 mg / dl , Na 138 mEq / l , K 4.3 mEq / l , Ca 7.9 mg / dl , fósforo 2 mg / dl , bilirrubina total 0.4 mg / dl , GOT 30 U / L , GPT 55 U / L , F. alcalina 127 U / L , GGT 126 U / L , proteinas totales 5.1 g / dl , albumina 2.2 g / dl y PCR 72.7 mg / L. En un nuevo sedimento persistía una moderada leucocituria . La radiografía de tórax puso de manifiesto un pequeño derrame pleural izquierdo . Una ecografía abdominal fue informada como pequeño derrame pleural izquierdo , esteatosis hepática sin LOES , riñones sin alteraciones ecográficas y vejiga con paredes engrosadas por hipertrofia prostática . Dos días más tarde el paciente persistía con fiebre de hasta 39oC , síntomas miccionales y dolor suprapúbico a pesar de tratamiento . Diagnóstico diferencial Ante la persistencia de fiebre tras 48-72 horas de antibioterapia dirigida , nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales : 1 . Infección por organismo resistente . 2 . Complicaciones locales : • Nefritis focal aguda : Infiltrado inflamatorio renal ( flemón renal ) . • Absceso renal cortical ( hematógeno ) o córtico-medular ( uropatógenos ) . • Pielonefritis enfisematosa . • Necrosis papilar . • Absceso prostático / prostatitis . • Obstrucción de la vía urinaria . 3 . Otras : Fiebre medicamentosa , flebitis , otros procesos infecciosos añadidos ... Evolución Valorado de nuevo , se decide extraer nuevos hemocultivos , se realiza TC abdomino-pélvico y se modifica de nuevo el tratamiento antibiótico a meropenem 1 g/8 h IV y gentamicina 240 mg/24 horas IV . En el nuevo hemocultivo se aísla Morganella morganii fenotipo AmpC ( resistente a ampicilina , amoxicilina / ácido clavulanico y cefotaxima ) . Y en el TAC de abdomen se objetivan varios abscesos prostáticos . Ante este hallazgo y , dado que el germen es portador de AmpC y ha expresado una resistencia a cefalosporinas de 3 generación por exposición a éstas , se prosiguió con meropenem aunque se aumentó la dosis a 2 gr/8 horas y en perfusión extendida , por la presencia de los abscesos prostáticos ( no se pautaron quinolonas por presentar resistencia también a este grupo de antibióticos ) . Valorado por Urologia se descartó cirugía en este momento optando por tratamiento conservador . Tras completar 2 semanas de tratamiento con meropenem el paciente fue dado de alta y completó dos semanas más de tratamiento en domicilio con rrtapenem 1 gr/24 horas IM y trimetropim / sulfametoxazol 800/160 mg via oral evolucionando sin complicaciones en revisiones posteriores . Diagnóstico final Infección del tracto urinario bajo complicada con abscesos prostáticos por Morganella morganii fenotipo AmpC.