Antecedentes
Mujer de 69 años No alergias medicamentosas conocidas Hipertensión arterial (HTA) Hipercolesterolemia Asma bronquial y neumonía en 2009
Gastritis crónica atrófica y hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C (VHC)
Condrocalcinosis Tendinitis calcificante de hombro derecho
Osteoporosis Hiperparotiroidismo con paratiroidectomía en 2001
Hipoacusia neurosensorial bilateral Síndrome de ojo seco

Antecedentes cardiológicos
En 1978 se realizó una sustitución valvular mitral y aórtica por prótesis biológicas. En 1990 presentó disfunción de ambas prótesis, por lo que se realizó nueva sustitución por dos prótesis mecánicas. La prótesis aórtica quedó implantada a nivel de los ostium coronarios, por lo que fue preciso realizar dos injertos aortocoronarios (vena safena a la interventricular anterior y a la arteria coronaria derecha). En 2002 ingresa por insuficiencia cardiaca y anemia hemolítica en relación a dehiscencia tardía periprotésica, por lo que se realiza nuevo recambio valvular mitral por otra prótesis mecánica y nuevos injertos aortocoronarios (vena safena a arteria descendente anterior media y a arteria coronaria derecha). En 2003 se realiza implante de marcapasos DDD por enfermedad del nodo sinusal sintomático con fibrilación auricular paroxística. Asintomática desde el punto de vista cardiológico hasta 2014, año en el que presenta varios ingresos por insuficiencia cardiaca, el último de ellos en agosto de 2014.

Enfermedad actual
Paciente que ingresa por nuevo episodio de insuficiencia cardiaca en diciembre de 2014. Se realiza un ecocardiograma transtorácico (ETT) de control y posteriormente un ecocardiograma transesofágico (ETE) que confirma la presencia de dos leaks periprotésicos mitrales (uno septal y otro posterior).
Teniendo en cuenta la morbilidad de la paciente y el elevado riesgo quirúrgico, se programa para cierre de leak de manera percutánea. Se realiza dicho procedimiento el 08/01/2015 bajo anestesia general y con control de ecocardiograma transesofágico en la sala de Hemodinámica.
Se accede inicialmente por vena femoral derecha y, tras punción transeptal, se intenta cruzar el leak mitral posterior (por ser el de mayor tamaño) de manera anterógrada, sin éxito. Por ello, se opta por puncionar la arteria femoral izquierda y se atraviesa la prótesis aórtica mecánica con una guía y un catéter con buena tolerancia hemodinámica. Se consigue atravesar el leak posterior y se captura la guía en aurícula izquierda (AI) con un lazo, externalizando por vena femoral derecha, y creando así un cortocircuito arteriovenoso (AV). El tamaño del defecto por ETE 3D es de 10x4 mm, por lo que se elije para su cierre un dispositivo Vascular Plug 10x5mm. Se avanza desde vena femoral derecha una vaina liberadora que pasa a través del defecto hasta el ventrículo izquierdo (VI) y se libera el dispositivo desde VI a AI con buena colocación y cierre efectivo del defecto (vídeo 3 y figura 1). Se termina el procedimiento y se cierra la punción de arteria femoral izquierda con buen resultado. Se extuba a la paciente en sala y es trasladada a la unidad Coronaria para control evolutivo en buenas condiciones clínicas.

Exploración física
TA: 110/48 mmHg. FC: 107 lpm. Sat.02: 100% (Reservorio al 100%). Afebril. Consciente y orientada, buena coloración de piel y mucosas, buena perfusión periférica, eupneica en reposo. Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin masas ni megalias. Ruidos presentes. Extremidades inferiores: sin edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos. No hematoma en zonas de punción. Sensibilidad y movilidad conservadas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ETT preoperatorio: VI no dilatado ni hipertrófico, con buena función sistólica global, aneurisma apical. La prótesis mecánica mitral presenta ligera señal doppler sistólica. Raíz aórtica no dilatada. Prótesis aórtica mecánica con regurgitación leve y gradiente máximo de 40 mmHg. AI moderadamente dilatada. Cavidades derechas dilatadas. Ventrículo derecho (VD) con disfunción moderada. Insuficiencia tricuspídea moderada con gradiente VD-AD de 65 mmHg. PsAP estimada de 80 mmHg. Cable de marcapasos en VD. No derrame pericárdico. ETE preoperatorio: prótesis mitral con dos leaks periprotésicos, uno septal y otro posterior, ambos de carácter moderado.

EVOLUCIÓN
En controles ambulatorios posteriores la paciente refiere encontrarse mejor, con mejoría de su capacidad funcional. Ha bajado de peso. En ETT posterior de control presenta una insuficiencia mitral periprotésica leve.

DIAGNÓSTICO
Leaks o dehiscencias periprotésicas mitrales.
Antecedentes Mujer de 69 años No alergias medicamentosas conocidas Hipertensión arterial ( HTA ) Hipercolesterolemia Asma bronquial y neumonía en 2009 Gastritis crónica atrófica y hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C ( VHC ) Condrocalcinosis Tendinitis calcificante de hombro derecho Osteoporosis Hiperparotiroidismo con paratiroidectomía en 2001 Hipoacusia neurosensorial bilateral Síndrome de ojo seco Antecedentes cardiológicos En 1978 se realizó una sustitución valvular mitral y aórtica por prótesis biológicas . En 1990 presentó disfunción de ambas prótesis , por lo que se realizó nueva sustitución por dos prótesis mecánicas . La prótesis aórtica quedó implantada a nivel de los ostium coronarios , por lo que fue preciso realizar dos injertos aortocoronarios ( vena safena a la interventricular anterior y a la arteria coronaria derecha ) . En 2002 ingresa por insuficiencia cardiaca y anemia hemolítica en relación a dehiscencia tardía periprotésica , por lo que se realiza nuevo recambio valvular mitral por otra prótesis mecánica y nuevos injertos aortocoronarios ( vena safena a arteria descendente anterior media y a arteria coronaria derecha ) . En 2003 se realiza implante de marcapasos DDD por enfermedad del nodo sinusal sintomático con fibrilación auricular paroxística . Asintomática desde el punto de vista cardiológico hasta 2014 , año en el que presenta varios ingresos por insuficiencia cardiaca , el último de ellos en agosto de 2014 . Enfermedad actual Paciente que ingresa por nuevo episodio de insuficiencia cardiaca en diciembre de 2014 . Se realiza un ecocardiograma transtorácico ( ETT ) de control y posteriormente un ecocardiograma transesofágico ( ETE ) que confirma la presencia de dos leaks periprotésicos mitrales ( uno septal y otro posterior ) . Teniendo en cuenta la morbilidad de la paciente y el elevado riesgo quirúrgico , se programa para cierre de leak de manera percutánea . Se realiza dicho procedimiento el 08/01/2015 bajo anestesia general y con control de ecocardiograma transesofágico en la sala de Hemodinámica . Se accede inicialmente por vena femoral derecha y , tras punción transeptal , se intenta cruzar el leak mitral posterior ( por ser el de mayor tamaño ) de manera anterógrada , sin éxito . Por ello , se opta por puncionar la arteria femoral izquierda y se atraviesa la prótesis aórtica mecánica con una guía y un catéter con buena tolerancia hemodinámica . Se consigue atravesar el leak posterior y se captura la guía en aurícula izquierda ( AI ) con un lazo , externalizando por vena femoral derecha , y creando así un cortocircuito arteriovenoso ( AV ) . El tamaño del defecto por ETE 3D es de 10x4 mm , por lo que se elije para su cierre un dispositivo Vascular Plug 10x5 mm . Se avanza desde vena femoral derecha una vaina liberadora que pasa a través del defecto hasta el ventrículo izquierdo ( VI ) y se libera el dispositivo desde VI a AI con buena colocación y cierre efectivo del defecto ( vídeo 3 y figura 1 ) . Se termina el procedimiento y se cierra la punción de arteria femoral izquierda con buen resultado . Se extuba a la paciente en sala y es trasladada a la unidad Coronaria para control evolutivo en buenas condiciones clínicas . Exploración física TA : 110/48 mmHg . FC : 107 lpm . Sat.02 : 100% ( Reservorio al 100% ) . Afebril . Consciente y orientada , buena coloración de piel y mucosas , buena perfusión periférica , eupneica en reposo . Cabeza y cuello : no ingurgitación yugular . Auscultación cardiaca : rítmica , sin soplos . Auscultación pulmonar : murmullo vesicular conservado . Abdomen : blando , depresible , no doloroso a la palpación , sin signos de irritación peritoneal , sin masas ni megalias . Ruidos presentes . Extremidades inferiores : sin edemas . Pulsos pedios presentes y simétricos . No hematoma en zonas de punción . Sensibilidad y movilidad conservadas . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ETT preoperatorio : VI no dilatado ni hipertrófico , con buena función sistólica global , aneurisma apical . La prótesis mecánica mitral presenta ligera señal doppler sistólica . Raíz aórtica no dilatada . Prótesis aórtica mecánica con regurgitación leve y gradiente máximo de 40 mmHg . AI moderadamente dilatada . Cavidades derechas dilatadas . Ventrículo derecho ( VD ) con disfunción moderada . Insuficiencia tricuspídea moderada con gradiente VD-AD de 65 mmHg . PsAP estimada de 80 mmHg . Cable de marcapasos en VD . No derrame pericárdico . ETE preoperatorio : prótesis mitral con dos leaks periprotésicos , uno septal y otro posterior , ambos de carácter moderado . EVOLUCIÓN En controles ambulatorios posteriores la paciente refiere encontrarse mejor , con mejoría de su capacidad funcional . Ha bajado de peso . En ETT posterior de control presenta una insuficiencia mitral periprotésica leve . DIAGNÓSTICO Leaks o dehiscencias periprotésicas mitrales .