La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere l'opzione 4, poiché include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca. Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere associate ai beta-bloccanti a causa dell'aumento del rischio di blocco del sistema di conduzione.

La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere [HIDDEN], poiché include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca. Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere associate ai beta-bloccanti a causa dell'aumento del rischio di blocco del sistema di conduzione.

Una donna di 78 anni con una storia di ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina è stata ricoverata 3 mesi fa per l'insorgenza di insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. È venuta nel vostro studio per un controllo cardiologico. La relazione di dimissione riporta il risultato dell'ecocardiogramma, che ha mostrato una moderata disfunzione ventricolare sinistra, e il trattamento alla dimissione: l'amlodipina è stata sospesa e sono stati iniziati furosemide ed enalapril. La paziente riferisce di sentirsi meglio, senza affaticamento e con meno edema alle gambe, ma non sta ancora completamente bene. L'esame fisico non ha rivelato segni di insufficienza cardiaca, ma la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca erano rispettivamente di 150/90 mmHg e 120 bpm. L'ECG mostra una fibrillazione atriale a 110-120 bpm. Quale trattamento è più probabile che migliori i sintomi e riduca la mortalità per eventi cardiovascolari?

[Therapeutic trials in arterial hypertension].

Therapeutic trials in hypertension taught us that a strategy based on a thiazide diuretic, or a beta-blocker as first-line drug, has reduced significantly the incidence of stroke (relative risk reduction: -35%), major coronary events (-14%), cardiovascular death (-18%) and heart failure (-42%). The level of cardiovascular risk, taking into account classical risk factors, multiplied by relative risk, offers the best estimate of therapeutic absolute benefit. In terms of prevention, being treated seems to be more important than the level of blood pressure that has been reached.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[The effect of antihypertensive therapy on left ventricular mass and diastolic filling in light and moderate hypertension].

To valorate the effect of four antihypertensive drugs on the regression of cardiac mass and diastolic function, by echocardiography-Doppler, in not treated hypertensive subjects. 60 mild-moderate hypertensive subjects were studied randomized in four groups of 15 patients each one: enalapril (10-40 mg/d), atenolol (25-100 mg/d), verapamil-retard (120-240 mg/d), alphametildopa (250 mg/8h to 3 g/d). The active drug therapy phase was 6 months, performing echo-Doppler, evaluating posterior-wall and septal-wall thicknesses, ventricular mass index, ratio of early to atrial peak diastolic filling velocity (E/A), the first-third filling fraction and atrial filling fraction. The cardiac mass index decreased with the four drugs: with enalapril from 178 +/- 28 to 155 +/- 29 g/m2 (p < 0.05), with atenolol from 170 +/- 23 to 154 +/- 19 g/m2 (p < 0.05), with verapamil from 180 +/- 27 to 159 +/- 22 g/m2 (p < 0.05) and with alphametildopa from 176 +/- 30 to 142 +/- 22 g/m2 (p < 0.01). The E/A ratio and first-third filling fraction only improved in the atenolol subgroup, from 0.79 +/- 0.13 to 0.97 +/- 0.16 (p < 0.01) and from 36 +/- 5 to 44 +/- 9% (p < 0.01), decreasing atrial filling fraction from 37 +/- 6 to 30 +/- 8% (p < 0.01), without modifying with enalapril (0.74 +/- 0.14 to 0.76 +/- 0.20, 35 +/- 5% to 36 +/- 7%, 38 +/- 5 to 39 +/- 7%, p = NS), verapamil (0.69 +/- 0.12 to 0.74 +/- 0.17, 35 +/- 6% to 36 +/- 8% to 40 +/- 12%, p = NS) neither alphametildopa (0.72 +/- 0.14 to 0.71 +/- 0.21, 34 +/- 5% to 35 +/- 7%, 40 +/- 6% to 41 +/- 9%, p = NS). The heart rate decreased more with atenolol than with the other drugs (61 +/- 15 vs 71 +/- 12, p < 0.01). In hypertensive patients the decreasing of cardiac mass is not accompanied of improvement of the diastolic function except in patients treated with atenolol, probably due to bradycardia.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Heart failure].

Survival of patients with heart failure has improved over the past decade due to advances in medical therapy. However, sudden cardiac death continues to cause 35 to 65% of death. Ventricular arrhythmias are important causes of sudden cardiac death in patients with heart failure. The risks of antiarrhythmic drugs are increased in patients with heart failure. Therefore, in the absence of a clear indication, antiarrhythmic drug therapy should be avoided. A number of recent randomized trials have provided evidence that beta-adrenergic blockers, angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitors and angiotensin II receptor blockers(ARB) significantly reduces the risk of sudden death in patients with chronic congestive heart failure. For patients who have a history of sustained ventricular tachycardia(VT) or ventricular fibrillation(VF) amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator(ICD) should be considered, and these therapy may benefit some high risk patients who have nonsustained VT.

Terapia cognitivo-comportamentale per giovani ad alto rischio di un primo episodio di psicosi: un trial randomizzato controllato.

Scopo. Nell'ultimo ventennio l'interesse di ricercatori e clinici nella prevenzione di disturbi psicotici è cresciuto notevolmente. Gli studi internazionali su strategie a favore di giovani "ad alto rischio di un primo episodio di psicosi" sono ancora in numero ridotto, mentre in Italia risultano del tutto assenti. Oltre a manifestare sintomi psicotici sotto-soglia, questa popolazione di frequente riporta un compromesso funzionamento. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è la strategia di prima linea, ma si rileva in letteratura l'importanza di studi su ulteriori misure di esito, quali il funzionamento. Il presente studio ha valutato se un protocollo di TCC modulare riducesse il rischio di un primo episodio psicotico in un gruppo di giovani ad alto rischio a post-trattamento e follow-up rispettivamente di 6 e 14 mesi a confronto con trattamento di supporto psicologico di routine ( treatment as usual). Metodi. Cinquantotto partecipanti (età media=25,51, 67,20% maschi) che soddisfacevano criteri per stati mentali a rischio alla Comprehensive Assessment of At-Risk-Mental States sono stati randomizzati a TCC o treatment as usual. Il protocollo di TCC ha incluso 30 sedute settimanali. Risultati. Nel gruppo TCC, il numero di giovani che ha sviluppato un primo episodio psicotico a follow-up è stato inferiore (n=4, 10,30%) a quello del gruppo di controllo (n=8, 27,60%), sebbene tale differenza sia risultata di significatività marginale [Log rank test χ2(1)= 3,66, p=0,05]. I giovani con funzionamento baseline più alto hanno ottenuto maggiori benefici al di là del tipo di percorso. Conclusioni. Anche nel contesto italiano, la TCC sembra efficace e promettente nel prevenire un primo episodio psicotico in giovani con stato mentale a rischio.

[First evidence of greater cardiovascular protective effects of newer as compared to old antihypertensive drugs treatments: the ASCOT-BPLA results].

In the antihypertensive population, a normalisation of blood pressure level must be the first objective. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) - Blood Pressure lowering arm again confirms this assertion. The benefit has been proportional to the blood pressure decrease. However, the use of newest antihypertensive drugs (the long acting dihydropyridine calcium antagonist amlodipine very often associated to the ACE inhibitor perindopril) in the hypertensive population aged from 40 to 79 years with at least 3 additional risk factors showed significantly lower rates of cardiovascular and total mortalities, cardiovascular events, new diabetes or renal impairment as compared to the atenolol-based combination drug regimen (with thiazide as required). It should be noted that almost all the patients also received a low dose of a hypolipidemic drug, atorvastatin. Both arms (the statin arm and the arm using antihypertensive drugs) have yet been stopped, after 3 and 5 years, respectively related to the large beneficial effects noted with the new antihypertensive and statin treatments, although the primary endpoints (non fatal myocardial infarctival and fatal coronary heart disease) were not reached. This study raises many unsolved questions about the explanation for such benefits or the future management of the hypertensive people whose characteristics were very similar to those people frequently encountered in clinical practice. However, the present study emphasizes the considerable efficacy of a combination of amlodipine-perindopril and a low dose of statin.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

[Heart rate: a cardiovascular risk factor that can no longer be ignored].

Thirty-eight articles have been published on the association between elevated heart rate and mortality. After adjustment for other risk factors, most studies found an independent association between heart rate and all-cause and/or cardiovascular mortality. This relationship has been found to be generally weaker among females. The four studies performed in hypertensive patients found a positive association between heart rate and all-cause mortality or cardiovascular mortality. In spite of this evidence, elevated heart rate remains a neglected cardiovascular risk factor in both genders. The pathogenetic mechanisms connecting high heart rate, hypertension, atherosclerosis and cardiovascular events have also been elucidated in many studies. Several trials retrospectively showed the beneficial effect of cardiac-slowing drugs, such as beta-blockers and non-dihydropyridine calcium antagonists on mortality, notably in patients with coronary heart disease, or heart failure, but no published data are available in patients with hypertension free of coronary heart disease. Although it has not been proven in existing trials, it would seem reasonable to recommend in hypertensive subjects with heart rate > 80-85 b/min, antihypertensive agents that decrease the heart rate. The f-channel blockers, selective heart rate-lowering agents with no effect on blood pressure, could also be profitably used in hypertensive subjects with fast heart rate.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti schizofrenici con comparsa di effetti collaterali/comorbilità mediche.

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave e cronico con un background genetico e neurobiologico eterogeneo che influenza lo sviluppo precoce del cervello, ed è espressa come una combinazione di sintomi psicotici - come allucinazioni, deliri e disorganizzazione - e di sintomi negativi e cognitivi. Il trattamento dei pazienti con schizofrenia prevede l'utilizzo di antipsicotici, in accordo con i recenti dati di letteratura. Sulla base del meccanismo d'azione, gli antipsicotici vengono suddivisi in tipici (o "di prima generazione") e atipici (o "di seconda generazione"). Differiscono, anche, per la manifestazione di effetti collaterali, dovuti alla diversa affinità recettoriale caratteristica del singolo principio attivo. In questo caso clinico, presentiamo un giovane paziente di 24 anni con diagnosi di schizofrenia trattato prima con olanzapina e poi con risperidone, che ha manifestato significativi effetti collaterali di tipo metabolico e sessuali. La strategia terapeutica utilizzata è stata lo switch a un antipsicotico di terza generazione, cariprazina, con risoluzione delle collateralità e una migliore gestione dei sintomi negativi riportati. In conclusione, il modello di trattamento personalizzato sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze del paziente rappresenta l'approccio maggiormente adeguato nella gestione di ogni singolo caso.

[Blood pressure control in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. The VIIDA Study].

The aims were to determine the effectiveness of blood pressure (BP) control in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy (LVH), as detected by ECG, and to identify the variables associated with poor control, particularly in diabetics. The study included hypertensive patients with ECG evidence of LVH who attended cardiology outpatient clinics between April 2003 and November 2004. Patient characteristics and clinical variables were recorded on admission to the study. Of the 16,123 patients included, 4037 (25.04%) had LVH at presentation. Some 58.1% of these latter patients had a history of cardiovascular disease. Only 8.1% of diabetic patients had BP values below 130/80 mmHg, whereas 22.4% of nondiabetic patients were well-controlled. Multivariate analysis showed that the only independent predictors of poor BP control were diabetes (odds ratio [OR] 3.62, 95% confidence interval [CI] 2.7-4.7), female sex (OR 1.18, 95% CI 1.02-1.33), increased voltage recording in lead V5 (OR 1.027 per mm, 95% CI 1.01-1.03), and body mass index (OR 1.03, 95% CI 1.00-1.05), whereas a history of cardiovascular disease was associated with good BP control (OR 0.57, 95% CI 0.48-0.70). The prevalence of LVH, as identified by ECG, was high in hypertensive patients attending cardiology outpatient clinics, and comorbid conditions were common. Control of BP was suboptimal, particularly in diabetic patients, fewer than 10% of whom were well-controlled. Finally, BP control in patients with LVH was influenced by sex, body mass index, and a history of cardiovascular disease.

Emozioni, comportamenti e relazioni: uno studio caso-controllo sul self-cutting in adolescenza.

Scopo. Lo scopo del presente studio caso-controllo è di approfondire i correlati psicopatologici e alcuni tratti psicologici come alessitimia e impulsività inerenti al self-cutting. È stato anche approfondito il tema dell'ideazione suicidaria nei soggetti con tale forma di autolesionismo. Metodi. Lo studio caso-controllo ha coinvolto 55 pazienti con self-cutting non suicidario, di età compresa tra i 12 e i 18 anni, e un gruppo di controllo composto da 277 adolescenti di età compresa tra i 13 e i 19 anni. La batteria testale utilizzata è stata composta da YSR 11-18 anni, CBCL 6-18 anni, SCL-90-R, TAS-20, CDI e BIS-11. Risultati. Dalle analisi effettuate sono emerse differenze statisticamente significative tra casi e controlli in relazione alla maggioranza delle scale psicopatologiche considerate. È risultata una differenza significativa tra i due gruppi anche in merito all'ideazione suicidaria. Infine, tra i self-cutter si sono evidenziate differenze significative di alcune variabili psico-relazionali (alessitimia e competenze sociale) in relazione alla frequenza di attuazione dell'atto autolesivo. Conclusioni. Il self-cutting correla con un'ampia varietà di quadri psichiatrici, senza presentare legami specifici con una particolare categoria psicopatologica. Gli elementi di alessitimia, impulsività e difficoltà relazionali degli adolescenti self-cutter dicono di come la programmazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria dovrebbero mirare alla psico-educazione all'affettività, all'autocontrollo e ai social skill. Nello specifico, i nostri dati suggeriscono che la focalizzazione dell'intervento, in termini di lavoro sull'emotività piuttosto che sulla socializzazione, dovrebbe tener conto della frequenza degli agiti. Nella gestione clinica di questi pazienti non va esclusa a priori la possibilità di passaggio all'atto suicidario, con relative attenzioni anamnestico-cliniche da avere sia al momento della valutazione diagnostica sia lungo il follow-up della presa in carico.

[What can we think about diastolic hypertension?].

Isolated diastolic hypertension is not officially recognized as a form of hypertension. It is currently defined as a diastolic pressure greater than 90 mm Hg with systolic pressure < 140 mmHg. It implies an elevation of vascular resistance in the arteriolar sector and small arteries, and persistence of distensibility of the aorta and large vessels. It therefore predominantly affects young patients with relatively recent HT, without any accentuation of aging of the vessel wall by smoking, diabetes, or atheroma. It is responsible for a reduction of pulse pressure, and does not appear to be associated with deterioration of the prognosis. The demonstration of diastolic HT indicates the presence of excess adrenergic tone with predominance of alpha tone, or raised plasma renin, in the absence of any alteration of myocardial function capable of reducing systolic pressure. Monotherapy with angiotensin converting enzyme inhibitors, which reduce stimulation of growth of smooth muscle fibres, and calcium channel blockers, whose effects increase with increasing vasoconstrictor tone, would be preferable to diuretics and non-selective beta-blockers.

[Heart failure in elderly patients].

Heart failure is an elderly disease, interesting 10% of the population aged more 80 years. Hypertension is this principal cause. Heart failure with preserved ejection fraction becomes predominant with age. Echocardiography is important to determine ejection fraction, left ventricular pressures and curable etiologies. Prognostic is more severe. Pharmacocinetic alterations need a careful utilization of drugs. Treatment must follow international recommendations, including use of renin-angiotensin-aldosterone inhibitors and betablockers. After 80 years, these drugs are underused. Severe salt restriction must be avoided. Strict biological monitoring is necessary.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Risk factor control in the hypertensive patients with chronic ischemic heart disease attended in cardiologic outpatient clinics. The CINHTIA study].

The CINHTIA study is a cross-sectional and multicentre survey designed to assess the clinical management of the hypertensive outpatients with chronic ischemic heart disease attended by cardiologists. Patients > or = 18 years, with a diagnosis of hypertension and chronic ischemic heart disease, were included in the study. Patients with an acute coronary syndrome within the three months prior to the inclusion were excluded. Good blood pressure (BP) control was considered < 140/90 mmHg, < 130/80 mmHg for diabetics (ESH-ESC 2003). LDL cholesterol (LDL-c) < 100 mg/dl (NCEP-ATP III) and fasting glucose between 90 and 130 mg/dl (ADA 2005) were considered as good control rates. A total of 2,024 patients (66.8+/-10.1 years; 31.7% women) were included in the study. Systolic BP was 142.7 +/- 17.9 mmHg and diastolic BP 81.8 +/- 11.3 mmHg. 78.4% of the patients had dyslipidemia and 32.3% diabetes. Almost all the patients (99.7%) were taking at least one antihypertensive drug, beta blockers being the most frequent (67.1%). A total of 74.9% of the patients were taking lipid lowering drugs and 27.9% antidiabetics. BP was controlled in 40.5% of the patients, LDL-c in 30.6% of the dyslipidemic subgroup and fasting glucose in 26.6% of the diabetics. In this high-risk population, the control rates of risk factors continues to remain low even though the majority of patients were taking several drugs.

Principi di farmacodinamica e farmacocinetica nello switch tra antipsicotici: focus su cariprazina.

Cariprazina {RGH-188; trans-N- [4- [2- [4- (2,3-diclorofenil) piperazin-1-il] etil] cicloesil] -N_, N_-dimetilurea cloridrato} è un antipsicotico atipico di nuova generazione, con un originale profilo farmacodinamico e farmacocinetico. Cariprazina ha due metaboliti attivi, uno dei quali ha un'emivita di 1-3 settimane, che è la più lunga di qualsiasi antipsicotico atipico, con emivita effettiva funzionale totale (cariprazina più due metaboliti) di 7 giorni. Il farmaco mostra un'affinità che è circa 10 volte più alta per i recettori D3 che per D2 (rispettivamente pKi 10,07 e 9,31). L'affinità per D3 è superiore all'affinità della stessa dopamina. Cariprazina mostra inoltre un'elevata affinità per i recettori 5-HT2B (pKi 9,24), con antagonismo puro. Cariprazina è un agonista parziale e ha un'affinità significativa, ma inferiore all'affinità per D3, sui recettori 5-HT1A (pKi 8,59). Agendo su D3 e 5-HT1, cariprazina migliora i sintomi negativi, l'anedonia e i deficit cognitivi. L'affinità per i recettori 5-HT2A (pKi 7,73), H1 (pKi 7,63) e 5-HT2C (pKi 6,87) è inferiore, così come minori sono le affinità per i recettori adrenergici, istaminergici e colinergici, recettori che sono spesso responsabili di effetti collaterali. Grazie al profilo di tollerabilità (sicurezza cardiovascolare, bassa probabilità di dare sedazione e iperprolattinemia, basso rischio metabolico), insieme alla sua peculiare efficacia sui sintomi negativi e alla sua lunga emivita, che spesso migliora la scarsa aderenza, cariprazina è un candidato valido per il passaggio da un antipsicotico inefficace (o parzialmente efficace, con particolare riferimento ai sintomi negativi), poco tollerato, o assunto con una scarsa aderenza. Questo articolo esamina le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di cariprazina e discute le loro implicazioni in termini di identificazione dei pazienti che possano beneficiare di un passaggio a cariprazina, e della migliore strategia per completare lo switch con successo.

[Blood pressure control in hypertensive patients with stable coronary heart disease].

To evaluate systolic blood pressure (SBP) control in hypertensive patients with a stable coronary heart disease (CHD) in general practice in France. A survey was conducted in a sample of 206 general practitionners (GP) representative of the French medical population, in 2003 [LHYCORNE survey]. Each GP had to include 3 hypertensive patients, >18 years old, BP > or = 140/90 mmHg and/or treated for hypertension, and with evidence of CHD documented by myocardial infarction (MI) or angina pectoris (AP) [diagnosis previously established by a cardiologist]. Three office BP measurements were performed, the last two recorded. BP levels were considered as controlled by treatement if they were < 140/90 mmHg. 595 patients were included, 75% men mean age 66 years, 25% women mean age 73 years. All patients had a CHD: MI 46%, AP 54%; 533 (90%) had more than 2 cardiovascular risk factors: hyperlipidemia (411; 69%), smokers (375; 63%), diabetes (158; 27%). Mean BP was 140.7 +/- 14/80.8 +/- 9.7 mmHg; 553 (93%) of these hypertensive patients were treated, and 239 (40%) were considered as having a controlled SBP at the treshold of 140 mmHg: 47% in patients with previous MI and 38% with AP (p < 0.001). Diastolic BP (DBP) was <90 mmHg in 480 (81%) and pulse pressure was >65 mmHg in 202 (34%); 313 (53%) patients received a combination of three drugs or more; 354 (60%) had a beta-blocker, 260 (44%) a calcium channel blocker, 237 (40%) an ACE inhibitor, 287 (48%) other antihypertensive drugs (246 diuretics, 41%); 502 (84%) received antiplatelet therapy, 403 (68%) statins. This survey shows that systolic BP is not at goal in 6/10 hypertensive patients with stable CHD suggesting there is a place for a more effective combination therapy according to evidence-based medicine.

Food knowledge of patients at the first access to a Diabetology center.

Il diabete rappresenta una patologia in costante aumento: familiarità, età e stili di vita rappresentano i principali fattori di rischio per questa malattia e per le complicanze ad essa correlate. Considerando l'importanza del regime alimentare per la prevenzione e il trattamento di questa patologia, scopo del presente studio è stato quello di valutare le conoscenze alimentari di pazienti al primo accesso presso un centro di Diabetologia e di indagare sulla loro eventuale influenza su alcuni parametri ematici. È stato somministrato il questionario di Moynihan. La relazione tra i punteggi ottenuti e le variabili emoglobina glicata, BMI, glicemia a digiuno, è stata analizzata attraverso regressione multipla basata sul metodo dei minimi quadrati ordinari (modello OLS). Il response rate è stato del 73,3%. Il punteggio medio totale ottenuto dal questionario è stato di 23,61 ed è stata osservata una correlazione statisticamente significativa (p<0,0473) tra i migliori punteggi del questionario e i valori di Hb1Ac. Questo studio è il primo passo di un'indagine più ampia che verrà condotta nell'ottica di promuovere una formazione del paziente volta a verificare nel tempo le ricadute positive sulle scelte alimentari e sui parametri clinici.

[The best of arrhythmias in 1999].

Recent studies of atrial fibrillation, or rather "atrial fibrillations", have been based on focal atrial fibrillation which seems to be one of the commonest forms of paroxysmal atrial fibrillation. This observation led to the possibility of ablative therapy, usually near the pulmonary veins. Technological advances are awaited before a wider diffusion of this therapy becomes possible. In the field of defibrillation, the MUSTT study demonstrated the value of implantable defibrillators in the prevention of sudden death, in this trial in the case of asymptomatic high risk patients after myocardial infarction, with a decreased ejection fraction and non-sustained ventricular tachycardia. Two large scale randomised controlled trials (MERIT-HF and CIBIS II) have confirmed the value of betablockers in preventing sudden death, in patients with moderate or severe cardiac failure in association with classical treatment by diuretics, ACE inhibitors and digitalis. Similarly, for spironolactone, the RALES study showed a reduced incidence of sudden death in cardiac failure, as its physiopathological modes of action suggested. New techniques of three-dimensional mapping have confirmed their value. Finally, significant progress has been made in the field of genetics of cardiac arrhythmias, indicating that, in years to come, it will be possible to identify most of the genes responsible for conditions predisposing to arrhythmias.

[La combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) nel trattamento del carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia: le notizie sulla mia morte sono state esagerate?]

Riassunto. L'analisi è stata condotta al fine di valutare l'effetto sia sulla sopravvivenza globale (OS) sia sulla sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) della chemioterapia di combinazione in prima linea per il carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia. La presente analisi è limitata agli studi randomizzati controllati (RCT) di fase III. Successivamente è stata applicata la European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) agli RCT di fase III analizzati per ricavare uno score relativo all'entità del beneficio clinico ottenuto per ciascun RCT. Sono state calcolate inoltre le differenze in termini di PFS tra i diversi bracci di trattamento rapportandole con i costi dei farmaci necessari per ottenere il beneficio di PFS. La nostra analisi ha valutato 11 RCT di fase III, per un totale di 4572 pazienti. Combinando i costi della terapia con la misura dell'efficacia espressa dalla PFS, è stato ottenuto un costo di 74,12 euro (€) per mese di vita guadagnato in termini di PFS con la combinazione di 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX), 90,14 € per la combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) e 4708,7 € per la combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina. Da questo punto di vista riteniamo che l'utilizzo delle "vecche chemioterapie di combinazione" (per es., GEMOX) non dovrebbe essere completamente abbandonato, ma valutato sul singolo paziente, sulla base di diversi fattori (età, ECOG PS, comorbilità, carico di malattia), al fine di ottenere una reale "tailored therapy".

[¿Cómo tratar la hipertensión arterial sistémica? Estrategias de tratamiento actuales].

Hypertension is a disease that affects almost half of the population. Its complex pathophysiology, mainly affecting the renal, hormonal, cardiovascular and neurological systems, has allowed us to have different pharmacological strategies to treat each of these systems and thus regulate blood pressure. The American Heart Association in 2017, the European Society of Cardiology in 2018, and the American Society of Hypertension in 2020 published their recommendations for the diagnosis, monitoring and treatment of arterial hypertension. The definition of normal blood pressure or hypertension varies according to each guideline. Recommendations on lifestyle and pharmacological therapy are very similar in the guidelines. They recommend blockers of the renin-angiotensin system, calcium antagonists and thiazides, and only in selected cases the use of mineralocorticoid receptor antagonist or beta-blockers.

["Nessuno vuole vedermi": è una battaglia persa contro una malattia tropicale trascurata?]

Riassunto. Le malattie tropicali trascurate (NTD) sono una serie di malattie che prosperano nelle comunità povere di risorse, in particolare nei climi tropicali. I fattori sociali, ambientali ed economici contribuiscono alla loro persistenza. La filariosi linfatica (LF), classificata come NTD in tutto il mondo, è una malattia parassitaria causata da vermi microscopici noti come microfilarie. I vermi adulti dimorano solo nel sistema linfatico degli esseri umani. Le zanzare trasferiscono la LF da persona a persona. Gonfiore di braccia, gambe e seno (linfedema) o dello scroto (idrocele) sono alcuni dei sintomi più gravi e dolorosi. La LF ha una grave influenza sia sulla salute mentale e sociale sia su quella fisica, e porta le persone a convivere con una deformazione, una debilitazione e uno stigma legati alla condizione di malattia. Di seguito descriviamo un caso clinico di un uomo con LF, alienato e umiliato dalla sua malattia. L'OMS ha avviato un'iniziativa globale per debellare la LF. Oltre alla somministrazione di trattamenti regolari, è stata posta uguale enfasi sull'apprendimento di come lavare e alzare gli arti colpiti, per aiutare a ridurre la gravità clinica e la progressione del disturbo.

[Tolerance of beta blockader treatment in dilated cardiomyopathy].

We studied 78 consecutive patients with dilatative cardiomyopathy who were in our hospital because of heart failure. We wanted to evaluate which parameters could be useful in identifying patients who could be treated with betablockers. All patients were hemodynamically well balanced. They were treated with effective dosage of digoxin and diuretics. We evaluated the following hemodynamic parameters: heart rate, mean arterial pressure, mean pulmonary arterial pressure (MPAP), right atrial pressure, pulmonary wedge pressure, cardiac output, cardiac index, systemic vascular resistance, pulmonary vascular resistance, and also the neurohumoral parameters: VO2, max exercise duration, plasmatic norepinephrine levels (NE) and plasmatic renin activity (PRA). Then all patients were treated with atenolol 25 mg/die followed by 50 mg/die. In the overall population, 37 patients well tolerated the therapy with betablocker (Group A); 41 patients did not tolerate the therapy (Group B). Between the 2 groups we only found a significant difference in MPAP 31 +/- 20 vs 51 +/- 31 mmHg (p = 0.02), NE 781 +/- 467 vs 1551 +/- 1249 pg/ml (p = 0.01), PRA 1.8 +/- 2.9 vs 5.6 +/- 4.5 ng/ml/h (p = 0.02). On the basis of our results we hypothesize that patients with high neurohumoral activation do not tolerate betablocker treatment.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Value of heart rate recordings in selecting the initial treatment of hypertension].

60 patients with mild arterial hypertension are studied, divided into three groups according to their heart rate (HR): 20 with heart rate below 70 b.p.m.; 20 with heart rate between 70 and 80 b.p.m., and 20 with heart rate above 80 b.p.m. In every group, 10 patients were treated with atenolol and the other 10 patients with chlorthalidone. The cases of bad tolerance or bad response to any of these drugs were included in the other subgroup, so that a total number of 71 responses to drugs were studied. It has been found that the hypertension in patients having HR above 80 b.p.m. has a better response to atenolol. On the other hand, in patients having HR below 70 b.p.m. the response is better to chlorthalidone. In those patients with HR between 71 and 79 a similar response to both drugs is observed, nevertheless the decrease of the diastolic pressure is significantly bigger with atenolol. We arrive at the conclusion that when the HR is above 70 b.p.m. and especially above 80 b.p.m., better results are obtained using atenolol than chlorthalidone.

[Ecological study on the mortality of residents in Manfredonia (Apulia Region, Southern Italy) from 1970 to 2013].

OBIETTIVI: valutare lo stato di salute della popolazione residente nel comune di Manfredonia dal 1970 al 2013. DISEGNO: analisi descrittiva dell'andamento temporale della mortalità generale, per gruppi di cause, dal 1970 al 2013. SETTING E PARTECIPANTI: i dati di mortalità e le popolazioni residenti sono di fonte Istat. Sono state esaminate 55 cause di decesso. Le analisi sono disaggregate per sesso e periodo. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: sono stati elaborati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR%), con i rispettivi intervalli di confidenza al 90% (IC90%), e i tassi di mortalità standardizzati col metodo diretto (TSD ). RISULTATI: lo stato di salute misurato dal tasso di mortalità per tutte le cause migliora nel tempo: i TSD passano da 92 x10.000 negli anni 1970-1974 a 52 x10.000 nel biennio 2012-2013 negli uomini, da 70 x10.000 a 39 x10.000 nelle donne. Tuttavia, rispetto alla media regionale Manfredonia perde progressivamente il suo vantaggio, passando da -20% a -10% negli uomini, e da -20% a +1,5% nelle donne. Questo andamento è molto evidente per il complesso delle cause cardiovascolari, mentre i tumori maligni sono in generale nella media regionale. Nell'ultimo periodo disponibile per causa di decesso (2006-2011), la mortalità per infarto miocardico è stata più alta della media regionale (uomini: +35%; donne: +54%). I rapporti standardizzati di mortalità (SMR) mostrano tra gli uomini valori in crescita, in particolar modo rispetto al riferimento provinciale, con un eccesso a cominciare dal periodo 2006-2011 (22 decessi/anno e 19 attesi; SMR%: 117,2; IC90% 101,1-135,2; riferimento: provincia di Foggia). Anche tra le donne gli SMR% superano i riferimenti provinciali negli ultimi periodi esaminati (nel 2012-2013: 7 decessi/ anno e 4,2 attesi; SMR%: 116,4; IC90% 97,0-260,7; riferimento: provincia di Foggia). CONCLUSIONI: la mortalità a Manfredonia è diminuita in misura minore rispetto a quella osservata nei riferimenti provinciali e regionali. Il vantaggio che si osservava negli anni Sessanta si è, infatti, ridotto nel tempo, fino ad annullarsi negli ultimi anni. Dal 1970, Manfredonia ha progressivamente perso il vantaggio che aveva. Dagli anni Duemila, la mortalità per infarto del miocardio è in eccesso sulla media regionale e provinciale. Da casi documentati in letteratura si osserva che le popolazioni che sperimentano catastrofi di origine naturale o antropica possono fronteggiare un aumento di patologie cardiovascolari. La mortalità per tumore polmonare mostra un eccesso sulla media regionale, in particolare provinciale, a cominciare dal 2000, coerentemente con i tempi di latenza legati all'esposizione ad arsenico negli anni Settanta.

[Heart failure. New concepts, new medications].

It is possible, in our midst, to obtain a survival rate of 68% and a marked improvement in the functional capacity of patients with advanced cardiac insufficiency due to systolic myocardial dysfunction through the combined use of ACE inhibitors, diuretics and digitalis as the main therapeutic agents. Patients with cardiac failure due to atherosclerotic heart disease have a slight better prognosis than those whose failure is secondary to dilated idiopathic congestive cardiomyopathy. The incidence of arrhythmias, sudden death and peripheral embolism suggest that the use of Amiodarone as antiarrhythmic agent and of Warfarin as anticoagulant should be increased. Each of these agents was used in only 26% of our patients.

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

[Sudden cardiac death in patients with arterial hypertension and left ventricular hypertrophy on antihypertensive therapy].

The hypertrophy of the left ventricle in patients with arterial hypertension is an independent risk factor which increases c 9 times the probability of sudden cardiac death. Despite the fact that the incidence of sudden cardiac death in patients with arterial hypertension is low, regarding the high occurrence of hypertension it represents a significant medical problem. The therapy of arterial hypertension is able to decrease the general and cardiovascular mortalities with significant interspecies characteristics of individual antihypertensive drugs, as well as to promote the regression of hypertrophy of the left ventricle. The therapy per se can however increase the risk of cardiovascular complications: until now the complication of the therapy by diuretics rich in potassium and beta-blockers are best distinguished. Calcium antagonists are effective antihypertensive drugs but they do not decrease the total mortality. ACE inhibitors have a marked antihypertensive effect and few adverse effects, but until now there is not a sufficient number of large prospective studies which would definitely confirm the preliminary promising findings. Despite the presented problems the cured patients with arterial hypertension have a substantially better prognosis than patients that are not being cured.