Un primo episodio di lombalgia acuta (durata inferiore a 6 settimane) non richiede esami di diagnostica per immagini in assenza di segnali di allarme che possano indicare un processo sottostante come fratture, infezioni o tumori.

Una paziente di 45 anni ha presentato un primo episodio di lombalgia della durata di 3 settimane, che le ha impedito di svolgere le sue normali attività. Non riferisce traumi o altre patologie sottostanti. All'esame fisico non si riscontra alcun deficit neurologico. Quale esame di imaging sarebbe indicato?

Trattandosi del primo episodio di lombalgia, è stata eseguita solo una semplice radiografia della colonna lombare.

Risonanza magnetica, che fornisce maggiori informazioni sui tessuti molli e su eventuali ernie.

TAC, per valutare meglio la struttura ossea ed eventuali fratture.

[Imaging studies in cases with painful shoulder].

Painful shoulder is a frequent clinical problem in musculoskeletal pathology. Imaging plays an essential role in the etiologic diagnosis. Simple X-rays are usually the first performed diagnostic test, and on occasion, it is enough to establish a diagnosis. Tendinous calcifications are clearly depicted on plain radiographs, which are a first option modality in the evaluation of bone tumors. Tendinous pathology is the most common cause of shoulder pain. It may be analysed either by ultrasound or magnetic resonance (MR). MR is the most sensitive technique to detect early pathological changes. MR is usually used in the presurgical evaluation of the shoulder and in local staging of bone and soft tissue tumors.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Which imaging in patients with low back pain ?]

Low back pain is a major public health problem, with a significant physical and psychosocial impact. Inappropriate use of diagnostic imaging is one of the main factors contributing to the costs of these conditions. In addition, there is evidence to suggest that imaging and the accompanying report are risk factors for chronicity. This article reviews the main clinical situations that clinicians face and summarizes the good clinical practice recommendations for each of them.

Contributi scientifici in memoria di Antonio Fusco.

Come si leggerà nell'Introduzione della sezione propriamente scientifica del Volume, il presente testo nasce dalla volontà e, soprattutto, dall'esigenza culturale di omaggiare il fu Prof. Antonio Fusco. Un debito scientifico ed umano che trova il suo locus naturale in questa prima parte del testo stesso, cui farà poi seguito la parte propriamente scientifica. In siffatta parentesi dovuta per le ragioni appena menzionate, il lettore, l'amico o l'allievo dell'opera del Prof. Fusco potranno trovare un suo sintetico Curriculum Vitae, correlato da una specifica ed accurata prosa, svolta dal già Magnifico Rettore Carlo Cipolli; il quale, oltre che evidenziare, ricordando, i meriti del collega oramai scomparso, aggiunge alsuo scritto un elemento che sarebbe imprescindibile a non trasformare lo stesso in una mera sequenza di parole: l'amicizia e l'affetto per un amico che, oramai, non c'è più. A fine lettura, evidente risuonerà il fatto che la vita di ognuno, se mossa dalla passione per ciò per cui si è predisposti cognitivamente e psicologicamente, può essere ricca di riconoscimenti, riconoscenze e soddisfazioni che, lungi dal divenire un cuscino di allori su cui adagiarsi, per una mente creativa come quella del Prof. Fusco hanno funto solo da motivazioni ad agire instancabilmente guardando sempre al futuro. Il lavoro di una vita che, materialmente, è sancito da un supporto poco più di cm 25x15: una targa. Una materialità evidente che, con grande commozione e riconoscenza, è stata affissa il 25 ottobre 2019 sull'aula fronte l'Aula Magna del Campus "La Folcara", a testimonianza che quello spirito creativo in continua evoluzione non si ferma; non si arresta neppure con la fine biologica di chi lo ha "posseduto". Rimangono le opere ed il pensiero del Prof. Fusco e restano gli affetti. A tal proposito, il lettore troverà una breve e sentita sezione su Testimonianze; coloro i quali hanno avuto modo, nell'arco della vita accademica ed umana, personale, di Fusco di conoscerlo. Ecco, allora, che i ricordi saranno i veri protagonisti di questa parentesi. Dopo di ciò, prima dei contributi prettamente scientifici dei lavori, tenutisi in occasione del Convegno Internazionale Psicologia, Arte, Letteratura. Antiche e Nuove Tendenze, seguiranno i saluti delle autorità che in quei due giorni si sono succedute a rappresentare non solo l'istituzione affiliata, ma anche la relazione di stima e di affetto che le legava al compianto Professore. Si passerà, infine, al volume tradizionalmente inteso.

[MRI as a diagnostic technique in examination of the shoulder joint].

The paper presents the results of examination of 95 patients with shoulder joint abnormality to define the capacities of MR imaging in the evaluation of the anatomic structures of this joint. It details the MR anatomic features of the shoulder joint. Some conditions should be adhered to while performing MRI of the joint, namely: to obtain high-quality images by correctly choosing pulse sequences and scanning planes and to know the anatomic variants of the structure of the shoulder joint.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Assessment of musculoskeletal pain].

The rationale for a successful treatment of musculoskeletal pain is an adequate initial assessment. Standardized questionnaires, modern imaging modalities such as computed tomography, magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasound or electrophysiology have enriched our armamentarium in the last decades. Pain inducing pathologies can often be identified and treated in a targeted way due to these procedures. But none of these techniques allows an adequate judgment of the acquired findings. Supplementary tests have to be indicated and interpreted in the context of the patient's entire history and the clinical findings. These two remain to be the cornerstones of the assessment of painful musculoskeletal disorders.

[Is magnetic resonance imaging absolutely necessary for musculotendinous disease?].

Disorders of the musculoskeletal system are very prevalent in our society, especially those involving muscles and tendons, above all related to sports and work. These conditions are normally diagnosed and treated according to their clinical symptoms and signs, but a precise diagnosis is often necessary. The most widely used techniques for diagnosing these conditions are ultrasonography and magnetic resonance imaging. In this article, we propose ultrasonography as the technique of choice for diagnosing the most prevalent musculotendinous diseases, because it is accurate, versatile, dynamic, and effective.

The clinician's role in the diagnosis of breast disease.

Until 20 or 30 years ago, the diagnosis and treatment of breast disease was managed exclusively by the surgeon. This situation has changed to some extent as a result of recent technological advances, and clinicians' contributions to the diagnostic work-up and/or treatment of these cases can begin at any time. If they are the first physician to see the patient after the examination and formulation of a diagnostic hypothesis, they will almost always have to order a panel of imaging/instrumental examinations that is appropriate for the type of lesion suspected, the patient's age, and other factors; if they intervene at the end of the diagnostic work-up, it will be their job to arrive at a conclusion based on all of the data collected. The clinical examination includes various steps - history taking and inspection and palpation of the breasts - each of which is essential and requires the use of appropriate methods and techniques. The diagnostic capacity of the examination will depend largely on the consistency of the breasts, but it is influenced even more strongly by the doctor-patient relationship. Physicians must know their patient well, listen to and understand what she is saying, explain their own findings and verify that the explanations have been understood, and they must be convincing. Clinicians must also be able to assess the results of imaging studies (rather than relying solely on the radiologist's report), and this requires interaction with other specialists. The days are over when a clinician or radiologist or sonographer worked alone, certain that his/her examination method was sufficient in itself: today, teamwork is essential. But this also means that each member of the team must be extremely competent in his/her own sector and be aware of the other team members' limitations and expectations. The clinical examination remains central to the process since it is the basis for selecting appropriate treatment.  SOMMARIO: Da quando si conosce la patologia mammaria la diagnosi e la terapia di tale patologia sono state a totale appannaggio del chirurgo, situazione che è proseguita fino a qualche decennio fa. Il recente progresso tecnologico ha modificato, in parte, questa situazione e il clinico può entrare nel percorso diagnostico o terapeutico in qualsiasi momento. Se è il primo coinvolto, dopo l'esame e dopo un'ipotesi diagnostica, dovrà, quasi sempre, orientarsi verso indagini strumentali in relazione al sospetto, all'età della paziente ecc., se è l'ultimo anello deve arrivare a una conclusione mettendo insieme tutte le informazioni. L'esame clinico è composto di varie fasi: anamnesi, ispezione, palpazione, ognuna essenziale. Ogni singola fase va affrontata con metodo e tecnica appropriata. La capacità diagnostica dell'esame clinico è influenzata dalla costituzione della mammella, ma ancor di più è condizionata da uno stretto rapporto tra paziente e medico che deve conoscere molto la paziente che gli sta davanti e che non solo deve "visitare", ma capire, spiegare, accertarsi che si abbia capito, convincere. È inoltre indispensabile che il clinico sia in grado di esaminare le indagini strumentali e non limitarsi a leggere i referti, quindi interagire con gli altri specialisti. L'epoca del clinico o del radiologo o dell'ecografista che lavora da solo credendo che il proprio esame sia sufficiente o sganciato da altri contesti è finita da tempo, tutti hanno bisogno di tutti. È però vero che ciascuno deve essere estremamente competente nel suo settore e deve conoscere i limiti e le aspettative di chi collabora in altre specialità, come rimane valida la regola che la clinica resta comunque il momento centrale, non fosse altro perché poi deve affrontare la terapia.

[Patient with spine pain and magnetic resonance imaging result].

Degenerative spine disease is a serious social problem. In most cases, it causes pain and neurological symptoms. Most patients are therefore referred for magnetic resonance imaging (MRI). The article discusses the relationship between back pain and magnetic resonance changes. The signification of some of the radiological symptoms remains controversial. Some of them are markers of acute pain, others may be clinically insignificant, occurring with age. Authors presents some of the magnetic resonance alterations and based on the latest articles discusses their clinical significance. The issues of performing routine, control MRI examination due to chronic back pain and the incidence of new radiological findings were also discussed.

[The OIBOH Registry (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease): an Italian observational study of secondary prevention after a coronary event during the pandemic COVID-19 outbreak].

Razionale. In Italia la pandemia COVID-19 ha determinato importanti riorganizzazioni logistiche nell'erogazione delle cure ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Ciò ha spinto clinici e decisori pubblico-amministrativi della Sanità ad adottare nuovi modelli organizzativi in molteplici scenari clinici. Materiali e metodi. Il registro OIBOH (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease) è uno studio osservazionale "cross-sectional" condotto in vari centri italiani di cardiologia ambulatoriale per valutare durante la pandemia COVID-19 la capacità di identificare in breve tempo i pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare residuo dopo un evento coronarico recente (<12 mesi). Successivamente alla valutazione clinica iniziale, venivano arruolati i pazienti ritenuti ad altissimo rischio, registrando le caratteristiche cliniche e di trattamento in una scheda di raccolta dati elettronica.Risultati. Al registro hanno partecipato 134 centri di cardiologia ambulatoriale che hanno arruolato 1428 pazienti su 3227 esaminati fra quelli che avevano avuto accesso ad una visita cardiologica durante la pandemia nel periodo ottobre 2020-marzo 2021. Il criterio di arruolamento era costituito dall'aver avuto una diagnosi di coronaropatia confermata angiograficamente negli ultimi 12 mesi, per sindrome coronarica acuta (SCA) o cronica (SCC). La SCA come evento indice era presente nel 93% dei pazienti arruolati mentre la SCC nel 7%. L'età media era 67 ± 10 anni, il 25% era di sesso femminile. Il 96.1% dei pazienti con SCA e il 67.6% dei pazienti con SCC sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Il 46% e 47% dei pazienti con SCA e SCC, rispettivamente, era diabetico. Oltre il 65% dei pazienti presentava una malattia coronarica multivasale. È stata osservata una importante prevalenza di arteriopatia periferica (17.5% nei pazienti con SCA e 19.6% nei pazienti con SCC). I valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca risultavano ben controllati (128 ± 25.2 mmHg e 65 ± 12.3 b/min nei pazienti con SCA; 127 ± 23.4 mmHg e 67 ± 13.2 b/min nei pazienti con SCC). Viceversa, è stato riportato uno scarso controllo dei livelli di colesterolemia LDL, con un valore medio di 88.8 ± 38.6 mg/dl nei pazienti con SCA e 86 ± 36.6 mg/dl nei pazienti con SCC. Solo il 16.4% dei pazienti con SCA raggiungeva i livelli raccomandati dalle attuali linee guida europee. Nonostante l'estensivo uso di statine (>90%), si è rilevato un utilizzo limitato dell'associazione statina ad alta intensità + ezetimibe (solo il 22.4% dei pazienti). Estremamente basso è stato l'utilizzo di inibitori di PCSK9 (2.5%). La duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) è risultata complessivamente ben condotta fin dalla dimissione ospedaliera. Nei pazienti in DAPT, l'inibitore P2Y12 più utilizzato è risultato il ticagrelor alla dose di 90 mg, soprattutto dopo un evento coronarico acuto (in circa l'80% dei pazienti con SCA). Nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) i cardiologi ambulatoriali hanno posto indicazione a prosecuzione della DAPT oltre i 12 mesi con aspirina e ticagrelor 60 mg bid. Conclusioni. La gestione del paziente con coronaropatia in fase cronica stabilizzata è molto complessa. Tale complessità logistico-gestionale si è accentuata durante la pandemia COVID-19. Il registro OIBOH ha evidenziato un'ottima capacità di identificare le problematiche clinico-prognostiche delle cardiologie ambulatoriali italiane, specie nei pazienti ad altissimo rischio residuo. Rimangono importanti aree di miglioramento come uno stretto controllo della colesterolemia LDL, mentre altre raccomandazioni delle linee guida, come la prosecuzione della DAPT con ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi, risultano ben applicate. L'implementazione dell'assistenza con la medicina digitale e l'intelligenza artificiale potrebbe migliorare di molto la performance dei clinici.

[Diagnosis. Radiological study. Ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging].

Because of its low cost, availability in primary care and ease of interpretation, simple X-ray should be the first-line imaging technique used by family physicians for the diagnosis and/or follow-up of patients with osteoarthritis. Nevertheless, this technique should only be used if there are sound indications and if the results will influence decision-making. Despite the increase of indications in patients with rheumatological disease, the role of ultrasound in patients with osteoarthritis continues to be limited. Computed tomography (CT) is of some -although limited- use in osteoarthritis, especially in the study of complex joints (such as the sacroiliac joint and facet joints). Magnetic resonance imaging (MRI) has represented a major advance in the evaluation of joint cartilage and subchondral bone in patients with osteoarthritis but, because of its high cost and diagnostic-prognostic yield, this technique should only be used in highly selected patients. The indications for ultrasound, CT and MRI in patients with osteoarthritis continue to be limited in primary care and often coincide with situations in which the patient may require hospital referral. Patient safety should be bourne in mind. Patients should be protected from excessive ionizing radiation due to unnecessary repeat X-rays or inadequate views or to requests for tests such as CT, when not indicated.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[When should a patient with low back pain/sciatica be referred to the emergency ward?].

Low back pain and sciatica are common causes of medical consultation. The medical history and the physical examination are essential in their management. The primary care physician initiates treatment and relies on his physical examination to identify "red flags" that require further investigations. Regarding sciatica, it is essential to identify 3 clinical entities that require prompt referral to the emergency department for prompt neurosurgical management. These include hyperalgic sciatica, sciatica with motor deficits and the cauda equina syndrome. Sciatica with sensory deficits do not require emergency department referral.

[The &quot;redisorganisation&quot; of the Italian Healthcare Service].

Non vi è alcun dubbio che, sotto la spinta degli effetti sanitari della pandemia da COVID19 e della approvazione (il 13/7/2021) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), si è in presenza ancora una volta di un tentativo di riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale. Alcuni significativi elementi di questa volontà politica sono stati già indicati negli Editoriali di questa Rivista pubblicati negli ultimi due anni - dalla dichiarazione dello stato di emergenza nazionale per il contenimento della diffusione dell'epidemia da COVID-19 (D.L. 25/3/2020, n. 19) a tutt'oggi. Gli esperti diScienze politiche applicate alla sanità hanno fatto rilevare che le proposte di riorganizzazione - soprattutto tendenti a rafforzare la sanità territoriale (cure primarie e servizi territoriali)2 - risalgono addirittura alla legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale e sono state "rinnovellate"da numerosi successivi atti legislativi mai completamente realizzati. La motivazione è facile da comprendere perché da tempo è fin troppo noto che non è possibile modificare un sistema, come quello sanitario (ma non solo questo), unicamente attraverso cambiamenti strutturali3. Una riforma per avere successo deve innescare un'interazione virtuosa tra il dispositivo normativo e il sistema sociale di realizzazione, composto dagli esecutori e dai beneficiari della riforma. L'antica metafora botanica della semina può rendere l'idea: anche la migliore semenza non può attecchire su un terreno arido o poco soleggiato e se le radici non trovano nel suolo il necessario alla crescita della pianta.

[Update on gluteus medius syndrome].

Back pain and/or gluteal region pain is a frequent complaint in primary care and often is difficult to determine their origin. When a patient consults us for this reason we tend to direct the focus to the study of bone and nerve structures, without considering that in a large number of cases the myofascial system is involved. In a study with 250 patients in order to determine the prevalence of tendinosis and tear of the gluteus medius or minimus muscles, was found by MRI that 14% of patients who went to the doctor for pain in the buttock, hip or groin had this type of injury in any of the muscles mentioned (1). In these cases a diagnosis and early treatment with injections is essential to prevent progression to persistent pain and decreased muscle function.

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

Classificação das doenças neurometabólicas hereditárias baseada em aspectos radiológicos: ensaio iconográfico.

As doenças neurometabólicas hereditárias representam um desafio diagnóstico e precisam de classificações eficientes para sua compreensão. São um grupo de doenças raras, mas atingem pelo menos um a cada mil nascimentos. Algumas têm possibilidade terapêutica. Os quadros clínico e radiológico são variáveis e, às vezes, superponíveis, a depender da fase da doença. Por isso, observam-se na literatura vários tipos de classificações, algumas de difícil aplicação prática. O objetivo deste estudo é ilustrar a classificação das doenças neurometabólicas hereditárias baseada exclusivamente em achados radiológicos. Trata-se de um estudo retrospectivo a partir de exames de imagem do sistema nervoso central, particularmente de crianças, realizados em uma rede de hospitais. Todos os casos foram estudados por tomografia computadorizada multidetectores e/ou ressonância magnética, tendo sido avaliados por dois neurorradiologistas. Consideraram-se os casos com diagnóstico definitivo. A classificação propõe 10 subgrupos, de acordo com os achados radiológicos. Todos os casos estudados apresentaram, pelo menos, um desses achados. Na maioria dos casos observou-se mais de um achado, o que aumentou a especificidade e restringiu os diagnósticos diferenciais. Após avaliar os dados de literatura e os deste estudo, demonstra-se que é possível classificar as doenças neurometabólicas hereditárias pelo aspecto radiológico, o que favorece um diagnóstico definitivo.

Food knowledge of patients at the first access to a Diabetology center.

Il diabete rappresenta una patologia in costante aumento: familiarità, età e stili di vita rappresentano i principali fattori di rischio per questa malattia e per le complicanze ad essa correlate. Considerando l'importanza del regime alimentare per la prevenzione e il trattamento di questa patologia, scopo del presente studio è stato quello di valutare le conoscenze alimentari di pazienti al primo accesso presso un centro di Diabetologia e di indagare sulla loro eventuale influenza su alcuni parametri ematici. È stato somministrato il questionario di Moynihan. La relazione tra i punteggi ottenuti e le variabili emoglobina glicata, BMI, glicemia a digiuno, è stata analizzata attraverso regressione multipla basata sul metodo dei minimi quadrati ordinari (modello OLS). Il response rate è stato del 73,3%. Il punteggio medio totale ottenuto dal questionario è stato di 23,61 ed è stata osservata una correlazione statisticamente significativa (p<0,0473) tra i migliori punteggi del questionario e i valori di Hb1Ac. Questo studio è il primo passo di un'indagine più ampia che verrà condotta nell'ottica di promuovere una formazione del paziente volta a verificare nel tempo le ricadute positive sulle scelte alimentari e sui parametri clinici.

[Diagnostic significance of magnetic resonance in low back pain].

This study was aimed at assessing the diagnostic value of magnetic resonance (MR) in spinal diseases amongst observers having several levels of experience. A selection was made of 20 MR exams which were classified as being normal [10] or altered [10]; such classification was called "standard" and then compared to a second classification made by 15 observers having varying levels of experience, called "test". The Kappa index was 0,56 (96,7 % sensitivity and 59,3 % specificity) for identifying alterations. A 0,19 Kappa index was obtained for disk hernia when diagnostic correctness was considered, 0,15 for degenerative disk disease, 0,03 for infectious diskitis and 0,24 for spondylarthrosis. The authors concluded that MR is an image exam having high sensitivity and moderate specificity for identifying anatomical alterations of the spinal column; however, it does not allow assessors having little experience to satisfactorily explain an aetiological diagnosis. It is thus believed that routine requests for this exam by non-specialists leads to an unnecessary increase in costs and frequent diagnostic and therapeutic errors.

[Population health surveillance of the general population living near Turin (Northern Italy) incinerator (SPoTT): methodology of the study].

Si intende qui descrivere il sistema di sorveglianza sugli effetti sulla salute (SpoTT) dell'inquinamento ambientale nelle aree circostanti l'inceneritore di Torino. SPoTT ha 3 linee di attività: 1. monitoraggio epidemiologico degli effetti a breve termine attraverso analisi temporali e misura della correlazione tra livelli giornalieri di emissioni dell'impianto e andamento degli eventi individuati dagli archivi dei dimessi (SDO), di pronto soccorso e di mortalità; sono coinvolti coloro che nel 2013-2018 risiedevano nell'area di ricaduta delle emissioni; 2. sorveglianza epidemiologica degli effetti a lungo termine, stimando tassi standardizzati di mortalità e morbosità; a ogni soggetto è attribuito il valore stimato di esposizione cumulato nel tempo caratteristico della residenza anagrafica; le informazioni sulla salute sono reperite dagli archivi SDO, di mortalità e dai certificati di assistenza al parto; sono studiati due decenni pre-post l'avvio dell'impianto: 2003-2012 e 2013-2022; 3. monitoraggio biologico con misurazione pre-post di metalli, PCDD/F, PCB, OH-IPA; sono coinvolti 196 residenti esposti e 196 di controllo di 35-69 anni, campionati a caso dalle anagrafi comunali; sono effettuate misure di funzionalità endocrina e respiratoria, pressione arteriosa, rischio cardiovascolare; l'esposizione cumulativa sarà stimata per ciascuna persona campionata integrando l'indirizzo di residenza, il tempo di permanenza in ciascun indirizzo e i dati ricavati dai modelli di ricaduta; sarà costituita una biobanca per future indagini di laboratorio; sono coinvolti anche 20 allevatori e i lavoratori dell'impianto. Una quarta linea di attività, non descritta in questo articolo, riguarda il monitoraggio della salute dei lavoratori addetti all'impianto. SPoTT è il primo studio in Italia su inceneritori e salute che adotta un disegno di studio longitudinale di adeguata potenza sia per i residenti sia per i lavoratori. I primi risultati sono attesi nel corso del 2016.

[Are SPA therapy and pulsed electromagnetic field therapy effective for chronic neck pain? Randomised clinical trial. Second part: medicoeconomic approach].

We report the results of a cost-effectiveness evaluation of pulsed electromagnetic field (PEMF) therapy and spa therapy (ST) versus usual care (control) for chronic neck pain. Inclusion criteria were age 18 to 80 years with pain in the neck area of more than 3 months' duration and no contraindications for PEMF therapy and ST. Randomization to the ST (n=25) and PEMF groups (n=26) was blinded, as was collection of data. Non-included subjects (n=29) underwent usual care. The trial respected the Helsinki declaration, and informed consent was obtained from subjects. The analysis was intent to treat; the main outcome measure was increase in health dimension scores on the MOS SF-36 in terms of increase in French health care costs from 6 months preceding to 6 months after the start of the study. The increase in health care costs was less for the PEMF group (+68 euro+/-539 [95% confidence interval (CI)]: -145.0+281) than the ST and control groups. The increase tended to be less, but not significantly, for the ST group (+373+/-938 euro [95% CI, -14.0+76.0]) than for controls (+618+/-2715 euro [95% CI, -434.0+167.0]). The gain of one physical MOS SF-36 unit during one year cost 3400 euro [95% CI, -6759+13 100] for the PEMF group, 29,000 euro [95% CI, -1093+59 375] for the ST group and 95076 euro [95% CI, -66 769+256 923] for the control group, but the differences were not significant. These results suggest a potential cost-effectiveness for ST and particularly PEMF as compared to usual care in chronic cervical pain. Our results perhaps lack significance probably because of lack of statistical power and do not distinguish costs related or not to chronic cervical pain.

[Evaluation of mercury exposure in populations living near the industrial Augusta Bay (Sicily Region, Southern Italy)].

OBIETTIVI: valutare e quantificare l'esposizione umana al mercurio (Hg) ed esplorare i fattori chiave che influenzano la contaminazione nelle popolazioni residenti in prossimità della Rada di Augusta, un'area a elevato rischio ambientale a causa degli effetti degli sversamenti incontrollati di Hg da parte di uno dei più grandi impianti cloro-soda d'Europa. DISEGNO: un campione di residenti nei comuni di Augusta, Priolo e Melilli (Sicilia orientale) è stato selezionato per lo studio di biomonitoraggio umano. Un questionario dettagliato è stato somministrato a ogni partecipante per raccogliere informazioni anagrafiche sulle abitudini di vita e alimentari. I livelli di Hg in sangue e capelli, usati come traccianti di esposizione a metilmercurio, sono stati messi in relazione al consumo di pesce locale. Il contenuto di Hg nelle urine è stato utilizzato per esplorare eventuali esposizioni atmosferiche a Hg inorganico. Una regressione lineare multivariata è stata applicata con l'obiettivo di esplorare i fattori che influenzano l'esposizione umana al Hg. L'approccio tossicocinetico è stato impiegato al fine di calcolare la dose settimanale provvisoria tollerabile ( provisional tolerable weekly intake, PTWI) e di predire le concentrazioni di Hg attese nel sangue degli individui con una dieta alimentare basata esclusivamente su pesce locale. 224 individui residenti nei comuni di Augusta, Melilli e Priolo. RISULTATI: eccessi di Hg sono stati misurati nel sangue e nei capelli del campione considerato. I più alti livelli sono stati rilevati ad Augusta, dove anche il consumo di pesce locale risulta maggiore. I valori di dose settimanale tollerabile provvisoria (PTWI) calcolati eccedono, nella maggior parte dei casi, le raccomandazioni internazionali, specialmente nei residenti ad Augusta. CONCLUSIONI: gli elevati livelli di Hg registrati nei campioni di sangue e capelli derivano, con ogni probabilità, dal consumo di pesce locale. Rispetto ad Augusta, gli individui di Priolo e Melilli subiscono un impatto più limitato. L'esposizione a Hg inorganico può essere considerata trascurabile.

[Musculoskeletal disorders: how to recognize them as occupational diseas].

Musculoskeletal disorders: how to recognize them as occupational disease? Musculoskeletal disorders can be recognized as occupational diseases. The declaration of an occupational disease is the responsibility of the victim. The doctor has the duty to inform his patient about the advantages and disadvantages related to this declaration which are related to the medical and socio-professional situation of each patient. In parallel, the intervention of the occupational physician can support the return to and the staying at work of the patient-worker.

[Levels of trace elements in the fruits and vegetables from the so-called Land of fires in Campania Region (Southern Italy)].

INTRODUZIONE: una vasta area compresa tra le province di Napoli e Caserta nella regione Campania ha negli ultimi anni attirato l'attenzione dei mass media a causa degli interramenti illeciti di rifiuti di varia origine nei campi o del loro abbandono lungo le strade. A tali pratiche illecite si aggiunge il fenomeno dei roghi incontrollati di questo materiale, motivo per il quale la zona è stata soprannominata "Terra dei fuochi". OBIETTIVI: ricerca di elementi in tracce presenti nei prodotti alimentari di origine vegetale prodotti nella Terra dei fuochi. DISEGNO E SETTING: piano di monitoraggio per il rilevamento dei livelli di alcuni metalli tossici ed essenziali nei vegetali coltivati in Campania nella Terra dei fuochi. La determinazione dei microelementi è stata effettuata dopo mineralizzazione della sostanza organica mediante microonde, utilizzando la spettrometria di massa a plasma induttivamente accoppiato (ICP-MS). RISULTATI: durante l'attività di monitoraggio sono stati raccolti 65 campioni di ortaggi e 49 campioni di frutta in 43 comuni rientranti nella Terra dei fuochi. Il contenuto medio di metalli tossici, cadmio e piombo nei prodotti ortofrutticoli è risultato ben lontano dai limiti massimi fissati dalla normativa europea. I valori delle concentrazioni sono significativamente inferiori rispetto a quanto riscontrato in zone ad alto impatto ambientale a causa della presenza di impianti industriali. CONCLUSIONI: la presenza di elementi tossici o potenzialmente tali nei campioni vegetali prodotti nella Terra dei fuochi è attribuibile a una varietà di fattori ambientali rilevanti (caratteristiche geologiche dell'area, inquinamento del suolo, dell'atmosfera e delle acque di irrigazione, pratiche illecite di smaltimento dei rifiuti industriali); non sembra, tuttavia, sussistere un rischio per la salute dei consumatori. Resta comunque l'allerta per la loro presenza nell'ambiente e la necessità che le attività di monitoraggio continuino.

[A comparative study of myelography and CAT in patients with lumbo-sciatica].

One hundred patients with acute lumbo sciatica symptoms probably due to disc hernia, have been studied. A CT scan and a myelography was performed in all patients. The clinical and radiologic (myelography and CT scan) findings have been evaluated in three categories based on their intensity and a correlation between these three parameters has been performed. Our results show a positivity of 94% in the clinical signs, 87% in the myelography findings and 88% in CT scan findings. The correlation results show that in very severe lumbo sciatica syndromes there is a greater positivity in the myelography than in CT scan findings and that there could be big radiologic changes without a clear clinical repercussion.

Terapia cognitivo-comportamentale per giovani ad alto rischio di un primo episodio di psicosi: un trial randomizzato controllato.

Scopo. Nell'ultimo ventennio l'interesse di ricercatori e clinici nella prevenzione di disturbi psicotici è cresciuto notevolmente. Gli studi internazionali su strategie a favore di giovani "ad alto rischio di un primo episodio di psicosi" sono ancora in numero ridotto, mentre in Italia risultano del tutto assenti. Oltre a manifestare sintomi psicotici sotto-soglia, questa popolazione di frequente riporta un compromesso funzionamento. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è la strategia di prima linea, ma si rileva in letteratura l'importanza di studi su ulteriori misure di esito, quali il funzionamento. Il presente studio ha valutato se un protocollo di TCC modulare riducesse il rischio di un primo episodio psicotico in un gruppo di giovani ad alto rischio a post-trattamento e follow-up rispettivamente di 6 e 14 mesi a confronto con trattamento di supporto psicologico di routine ( treatment as usual). Metodi. Cinquantotto partecipanti (età media=25,51, 67,20% maschi) che soddisfacevano criteri per stati mentali a rischio alla Comprehensive Assessment of At-Risk-Mental States sono stati randomizzati a TCC o treatment as usual. Il protocollo di TCC ha incluso 30 sedute settimanali. Risultati. Nel gruppo TCC, il numero di giovani che ha sviluppato un primo episodio psicotico a follow-up è stato inferiore (n=4, 10,30%) a quello del gruppo di controllo (n=8, 27,60%), sebbene tale differenza sia risultata di significatività marginale [Log rank test χ2(1)= 3,66, p=0,05]. I giovani con funzionamento baseline più alto hanno ottenuto maggiori benefici al di là del tipo di percorso. Conclusioni. Anche nel contesto italiano, la TCC sembra efficace e promettente nel prevenire un primo episodio psicotico in giovani con stato mentale a rischio.

[Low back pain with 'red flags': a case of spondylodiscitis].

Spondylodiscitis is a serious clinical entity. Despite the decrease in mortality from about 25% in the pre-antibiotic era to near 5%, it remains significant and the associated morbidity is still relevant. The rate of residual neurological deficits among survivors is around 7%. In 30% of patients some related symptoms persist, the most important being pain. The authors report the case of a 74-year-old male patient with recent onset low back pain, which caused considerable disability. With this work the authors intend to alert to the fact that in a patient with a common symptom such as low back pain, the presence of "red flags" requires a quick investigation and diagnosis in order to prevent serious damage.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti affetti da schizofrenia con risposta parziale.

Tra gli antipsicotici cosiddetti "di terza generazione", dotati di agonismo parziale sui recettori D 2 , cariprazina è in particolare contraddistinta da agonismo parziale D 3 /D 2 con affinità particolarmente elevata per i recettori D 3 , oltre che da un'azione di antagonismo 5HT2B e 5TH2A e agonismo parziale 5TH1A. L'insieme di queste attività recettoriali conferisce a cariprazina un profilo di azione sia sui sintomi positivi sia su quelli negativi, offrendo nuove opportunità di trattamento per disturbi dello spettro schizofrenico. In particolare, cariprazina potrebbe rappresentare una valida alternativa per pazienti che presentano sintomi negativi e cognitivi prominenti e che presentano una risposta sub-ottimale ad altre molecole antipsicotiche. L'obiettivo di questa rassegna è quello di presentare alcuni casi clinici in cui la risposta parziale o sub-ottimale a un precedente trattamento antipsicotico ha suggerito l'opportunità di uno switch a cariprazina, nonché di illustrare le modalità e l'esito dello switch. La discussione dei casi clinici vuole fornire alcune informazioni utili per l'utilizzo di cariprazina nella pratica clinica quotidiana.

[Diagnosis and prognosis of low back pain: contribution and limitations of the clinical approach].

The label « non-specific » that applies to 85% of patients complaining of low back pain is an heterogeneous group including different phenotypes. The identification of the anatomic origin of pain is often impossible in a primary care encounter. However, the physician can identify several elements that are useful to establish some diagnosis, foresee the evolution and tailor therapeutic decisions.