La mortalità non è così bassa, il salto ossimetrico si verifica in caso di rottura del setto, così come la frremità (quindi la risposta corretta è 3) e le complicazioni possono verificarsi già nella prima settimana.

La mortalità non è così bassa, il salto ossimetrico si verifica in caso di rottura del setto, così come la frremità (quindi [HIDDEN]) e le complicazioni possono verificarsi già nella prima settimana.

Una paziente di 70 anni viene ricoverata in terapia intensiva dopo un IMA anteriore trattato con angioplastica coronarica e stenting dell'arteria discendente anteriore. Quattro giorni dopo, presenta improvvisamente ipotensione, che richiede un vigoroso supporto di volume, l'inizio di farmaci vasoattivi, l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica. L'esame fisico ha rivelato un soffio non presente in precedenza. Il sospetto di una complicazione meccanica dell'infarto ha portato all'ecocardiografia transtoracica che ha mostrato un versamento pericardico. Contrassegnare la risposta CORRETTA:

La mortalità con il trattamento medico è del 20%.

In caso di rottura della parete libera, si verifica un salto ossimetrico del ventricolo destro nel cateterismo Swan-Ganz.

In caso di rottura della parete libera, non c'è frémito palpabile.

Le complicazioni meccaniche si verificano di solito nel primo giorno dopo l'infarto.

CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

[Torsione di punta indotta dalla cocaina: un caso clinico.]

Riassunto. La torsione di punta (TdP) è una tachicardia ventricolare polimorfica con una caratteristica torsione sinusoidale del complesso QRS attorno alla linea di base. Si differenzia da altre forme di tachicardia ventricolare per le sue caratteristiche morfologiche, per il meccanismo sottostante e le modalità di terapia. È associato alla sindrome del QT lungo e ha molti meccanismi precipitanti, fattori eziologici e opzioni di trattamento. Questo articolo presenta un caso di TdP che è stato caratterizzato da molteplici fattori e ha richiesto molte modalità di trattamento. Inoltre, vengono discussi i potenziali meccanismi e le modalità terapeutiche della TdP.

[Circulatory support with venoarterial ECMO in a patient with biventricular Takotsubo cardiomyopathy].

La cardiomiopatía de Takotsubo es una entidad caracterizada por disfunción ventricular aguda y transitoria, la cual está generalmente relacionada a un evento desencadenante (estrés emocional o físico) y que, por lo general, se presenta con disfunción sistólica regional del ventrículo izquierdo, aunque hasta en un 30% puede ser biventricular. Según su severidad, en algunos casos puede condicionar choque cardiogénico refractario a manejo con inotrópicos y vasopresores, por lo que para estos casos deben considerarse los dispositivos de asistencia circulatoria. Presentamos el caso de una paciente joven a quien se realizó cambio valvular pulmonar con prótesis biológica, la cual siete semanas posteriores a la cirugía acudió al servicio de urgencias con derrame pericárdico y fisiología de tamponade secundario a síndrome pospericardiotomía. Por tal motivo se le practicó ventana pericárdica, sin embargo durante el transquirúrgico presentó cardiomiopatía de Takotsubo biventricular que le condicionó choque cardiogénico con insuficiencia mitral y tricúspidea severas y refractariedad a tratamiento médico, así como a balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC), por lo cual requirió soporte circulatorio con ECMO venoarterial durante 5 días.

Presentazione della cerimonia per il Centenario di Annali Italiani di Chirurgia.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

Drenaje anómalo total de venas pulmonares variante supracardiaca en una mujer adulta.

La conexión anómala total de venas pulmonares (CATVP) es una cardiopatía congénita en la que la circulación venosa pulmonar drena al sistema venoso sistémico<sup1</sup. La existencia de una comunicación interauricular es imprescindible para la supervivencia<sup2</sup.

[Fluid therapy in cardiac surgery. An update].

The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery: Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients would benefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamic monitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric functional and echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In this article a review is presented on the most recent and relevant publications, and the different tools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggest a few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. A systematic search has been made in PubMed, limiting the results to the publications over the last five years up to February 2012.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[What's the best assessment of preload after cardiac surgery?].

The assessment of the role of transesophageal echocardiography and invasive tests with pulmonary modified catheter to monitor the preload indexes in patients in intensive-care-unit after cardiac coronary surgery. Between January and December 2004 24 patients (14 male, 10 female) with coronary artery disease were prospectively enrolled for preload assessment during off-pump myocardial revascularization. Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP), Left Ventricular End Diastolic Indexed Area (LVEDAI), delta Aortic Velocity (deltaVAo), Right Ventricular End Diastolic Volume (RVEDVI) as preload indexes were evaluated. Transesophageal echocardiography and pulmonary modified catheter monitoring were performed during the preoperative period at T1 and after fluid infusion (T2). Patients were considered Responders (R) or No Responders (NR) if the Stroke Volume Index increase at T2 was >20% with respect to T1. Mean T1 PCWP was similar in both groups (12.8+/-2.2 in R vs. 11.4+/-3 mmHg in NR; p=NS) and mean increase of PCWP at T2 was similar in both groups (1.5+/-0.3% in R vs. 1.2+/-3% in NR; p=NS). Mean T1 RVEDVI was similar in both groups (97.33+/-34 in R vs. 101+/-21 ml/m2 in NR; p=NS); T2 RVEDVI was similar in R and NR Groups (122.11+/-49 vs. 138.54+/-30 ml/m2; p=NS); mean T1 and T2 LVEDAI was similar in R and NR (11.2+/-3.5 vs. 10.2+/-2.3 at T1 and 14.04+/-3.35 vs. 14.67+/-2.1 cm2/m2 at T2 respectively; p=NS). Higher mean value of T1 deltaVAo (20+/-7% in R vs. 10+/-2% in NR; p=0.006) were recorded while similar mean value of T2 deltaVAo were observed (11+/-3% in R vs. 5+/-2% in NR; p=0.743). Correlation index between T1 and T2 deltaVAo (R=0.82) in R was significant (p=0.0002), while correlation index between T1 and T2 deltaVAo (R=0.11) in NR was not significant. Our study showed in patients soon after coronary cardiac surgery deltaVAo is the only predictor of "fluid responsiveness" and of ventricular compliance.

Contributi scientifici in memoria di Antonio Fusco.

Come si leggerà nell'Introduzione della sezione propriamente scientifica del Volume, il presente testo nasce dalla volontà e, soprattutto, dall'esigenza culturale di omaggiare il fu Prof. Antonio Fusco. Un debito scientifico ed umano che trova il suo locus naturale in questa prima parte del testo stesso, cui farà poi seguito la parte propriamente scientifica. In siffatta parentesi dovuta per le ragioni appena menzionate, il lettore, l'amico o l'allievo dell'opera del Prof. Fusco potranno trovare un suo sintetico Curriculum Vitae, correlato da una specifica ed accurata prosa, svolta dal già Magnifico Rettore Carlo Cipolli; il quale, oltre che evidenziare, ricordando, i meriti del collega oramai scomparso, aggiunge alsuo scritto un elemento che sarebbe imprescindibile a non trasformare lo stesso in una mera sequenza di parole: l'amicizia e l'affetto per un amico che, oramai, non c'è più. A fine lettura, evidente risuonerà il fatto che la vita di ognuno, se mossa dalla passione per ciò per cui si è predisposti cognitivamente e psicologicamente, può essere ricca di riconoscimenti, riconoscenze e soddisfazioni che, lungi dal divenire un cuscino di allori su cui adagiarsi, per una mente creativa come quella del Prof. Fusco hanno funto solo da motivazioni ad agire instancabilmente guardando sempre al futuro. Il lavoro di una vita che, materialmente, è sancito da un supporto poco più di cm 25x15: una targa. Una materialità evidente che, con grande commozione e riconoscenza, è stata affissa il 25 ottobre 2019 sull'aula fronte l'Aula Magna del Campus "La Folcara", a testimonianza che quello spirito creativo in continua evoluzione non si ferma; non si arresta neppure con la fine biologica di chi lo ha "posseduto". Rimangono le opere ed il pensiero del Prof. Fusco e restano gli affetti. A tal proposito, il lettore troverà una breve e sentita sezione su Testimonianze; coloro i quali hanno avuto modo, nell'arco della vita accademica ed umana, personale, di Fusco di conoscerlo. Ecco, allora, che i ricordi saranno i veri protagonisti di questa parentesi. Dopo di ciò, prima dei contributi prettamente scientifici dei lavori, tenutisi in occasione del Convegno Internazionale Psicologia, Arte, Letteratura. Antiche e Nuove Tendenze, seguiranno i saluti delle autorità che in quei due giorni si sono succedute a rappresentare non solo l'istituzione affiliata, ma anche la relazione di stima e di affetto che le legava al compianto Professore. Si passerà, infine, al volume tradizionalmente inteso.

[Therapeutic options in cardiogenic shock].

Cardiogenic shock continues to be a clinical situation which is related with high mortality. Although its etiology is varied, the most frequent cause is an acute myocardial infarction. The poor prognosis of cardiogenic shock can be favourably modified with the diagnosis of the underlying cause followed by the stabilization of the patient and early revascularization. Early treatment with inotropic or vasopressor drugs improves the condition of most patients and the use of circulatory assistance, such as the intraaortic balloon, lead to an acceptable hemodynamic situation in 80% of cases. However, they do not significantly modify the mortality rates. In addition, thrombolytic therapy does not appear to be effective for this kind of patients. Only revascularization methods have proved to be effective; surgery is the only option where ventricular septal, free wall, or papillary muscle rupture occurs, resulting in survival rates of between 50 and 60% with coronary artery by-pass surgery. Angioplasty is frequently successful in reperfusion of the infarct-related artery; the survival rate in these cases is approximately 70%, according to the different series published. As the mortality rate is exceedingly high (70-90%) when conventional therapy is used; when appropriate diagnostic and therapeutic means are available and when the patient's condition is recoverable, the attitude should be aggressive and coronary angiography and angioplasty applied as soon as possible. In centers where these means are not available, once measures have been taken to achieve the stabilization of the patient, the most suitable procedure is to transfer him or her to a hospital in which qualified staff and such treatment methods are available.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Acceso vascular único en intervencionismo coronario protegido con dispositivo de asistencia mecánica ventricular].

El dispositivo de asistencia mecánica Impella CP (Abiomed, Danvers, Massachussetts) es el más utilizado para el apoyo hemodinámico en el intervencionismo coronario percutáneo de alto riesgo. Si se desea evitar un acceso adicional radial o femoral, es posible usar el introductor 14 F del dispositivo de asistencia como acceso vascular único.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Analysis of some parameters for determining myocardial contractility before and after aortocoronary shunting].

The condition of hemodynamics and the contractile function of the myocardium are considered before and after aorto-coronary shunting performed in patients with critically severe affection of the coronary arteries and the heart muscle. Of great prognostic importance is the final diastolic volume of the ventricles, its relation to the stroke ejection, as well as the ejection fraction. The greater the final diastolic volume of the ventricle and the smaller the stroke ejection, the higher is the risk of applying operative treatment to the patient.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[Electro-echocardiographic correlation in mitral valve prolapse].

The study was performed in 33 patients with echocardiographic diagnosis of mitral valve prolapse (PVM), without any other associated heart disease. A 19 derivations electrocardiogram (ECG) was performed a direct inscription 4 channel Samborns 150 machine at 25 and 50 mm/sec. The purpose of the study was determine the alterations in ventricular depolarization and repolarization, and to correlate them with valve prolapse, as well as with cavitary and parietal dimensions, as measured by M mode and/or two-dimensional echocardiography. Left ventricular hypertrophy detected by ECG agreed with the ECO test in 77%; the sensitivity was of 86% and specificity of 67.5%. Left ventricular hypertrophy detected by ECG was not related with the type of prolapse. Ventricular repolarization alteration was very frequent (84.8%). Association of this parameter with initial notch of R in a VF becomes important for diagnosis suspicion (p less than 0.01). When the abnormal repolarization affected the anterolateral wall, posterior valve prolapse was frequent; when the posteroinferior region was the affected one, the prolapse occurred more frequently in both valves. An important correlation (p less than 0.01) was found between left ventricular dilatation detected by ECO and the abnormal ventricular repolarization.

The clinician's role in the diagnosis of breast disease.

Until 20 or 30 years ago, the diagnosis and treatment of breast disease was managed exclusively by the surgeon. This situation has changed to some extent as a result of recent technological advances, and clinicians' contributions to the diagnostic work-up and/or treatment of these cases can begin at any time. If they are the first physician to see the patient after the examination and formulation of a diagnostic hypothesis, they will almost always have to order a panel of imaging/instrumental examinations that is appropriate for the type of lesion suspected, the patient's age, and other factors; if they intervene at the end of the diagnostic work-up, it will be their job to arrive at a conclusion based on all of the data collected. The clinical examination includes various steps - history taking and inspection and palpation of the breasts - each of which is essential and requires the use of appropriate methods and techniques. The diagnostic capacity of the examination will depend largely on the consistency of the breasts, but it is influenced even more strongly by the doctor-patient relationship. Physicians must know their patient well, listen to and understand what she is saying, explain their own findings and verify that the explanations have been understood, and they must be convincing. Clinicians must also be able to assess the results of imaging studies (rather than relying solely on the radiologist's report), and this requires interaction with other specialists. The days are over when a clinician or radiologist or sonographer worked alone, certain that his/her examination method was sufficient in itself: today, teamwork is essential. But this also means that each member of the team must be extremely competent in his/her own sector and be aware of the other team members' limitations and expectations. The clinical examination remains central to the process since it is the basis for selecting appropriate treatment.  SOMMARIO: Da quando si conosce la patologia mammaria la diagnosi e la terapia di tale patologia sono state a totale appannaggio del chirurgo, situazione che è proseguita fino a qualche decennio fa. Il recente progresso tecnologico ha modificato, in parte, questa situazione e il clinico può entrare nel percorso diagnostico o terapeutico in qualsiasi momento. Se è il primo coinvolto, dopo l'esame e dopo un'ipotesi diagnostica, dovrà, quasi sempre, orientarsi verso indagini strumentali in relazione al sospetto, all'età della paziente ecc., se è l'ultimo anello deve arrivare a una conclusione mettendo insieme tutte le informazioni. L'esame clinico è composto di varie fasi: anamnesi, ispezione, palpazione, ognuna essenziale. Ogni singola fase va affrontata con metodo e tecnica appropriata. La capacità diagnostica dell'esame clinico è influenzata dalla costituzione della mammella, ma ancor di più è condizionata da uno stretto rapporto tra paziente e medico che deve conoscere molto la paziente che gli sta davanti e che non solo deve "visitare", ma capire, spiegare, accertarsi che si abbia capito, convincere. È inoltre indispensabile che il clinico sia in grado di esaminare le indagini strumentali e non limitarsi a leggere i referti, quindi interagire con gli altri specialisti. L'epoca del clinico o del radiologo o dell'ecografista che lavora da solo credendo che il proprio esame sia sufficiente o sganciato da altri contesti è finita da tempo, tutti hanno bisogno di tutti. È però vero che ciascuno deve essere estremamente competente nel suo settore e deve conoscere i limiti e le aspettative di chi collabora in altre specialità, come rimane valida la regola che la clinica resta comunque il momento centrale, non fosse altro perché poi deve affrontare la terapia.

Frazione polifenolica del bergamotto per il trattamento della sindrome metabolica nella schizofrenia: uno studio pilota.

Introduzione. La frazione polifenolica del bergamotto (BPF) ha dimostrato di possedere buona efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome metabolica (SM) e pertanto potrebbe rappresentare una strategia promettente nel trattamento degli effetti collaterali indotti da antipsicotici di seconda generazione (SGA) in soggetti schizofrenici in trattamento con tali farmaci. Materiali e metodi. A 15 pazienti schizofrenici in trattamento stabilizzato con SGA e 15 soggetti di controllo non affetti da patologie psichiatriche, che presentavano valori ematici di colesterolo totale compresi tra 200 e 239 mg/dl, è stato somministrato un integratore contenente BPF (1000 mg) per un periodo di 60 giorni. A tutti i soggetti all'inizio e alla fine del trattamento sono state eseguite la misurazione dell'indice di massa corporea (BMI) e una serie di esami ematochimici per la valutazione degli aspetti metabolici (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia). Risultati. In entrambi i gruppi si è evidenziata una riduzione significativa del BMI (BMI T0 vs Tfinale (media±DS)= schizofrenici: 34,5±5,7 vs 33,9±5,4, p=,041; controlli: 28,1±4,5 vs 27,3±4,1, p=,016 - BMIcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= -0,59±0.7 vs -0,72±0,8, p=,378); colesterolo totale e LDL risultano invece essere diminuiti esclusivamente nel gruppo di controllo (colesterolo totalecambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 8,2±31,5 vs -35,1±31,1, p=,003; LDLcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 14,1±29,4 vs -9±38,9, p=,014). Discussione. La differenza di efficacia dei BPF sulla dislipidemia tra i soggetti schizofrenici e il gruppo di controllo potrebbe essere spiegata dai diversi meccanismi patogenetici che sono alla base delle alterazioni metaboliche nei soggetti in trattamento con SGA e nei pazienti che non assumono questa classe di farmaci. Conclusioni. Ulteriori studi si rendono necessari al fine di valutare in questa categoria di soggetti i possibili effetti sulla dislipidemia di dosi maggiori di BPF.

[Use of verapamil vs. beta blockers in patients with myocardial infarct. Retrospective evaluation of the yearly case load of a coronary care unit].

To compare the relative use of verapamil and beta-blockers, which have shown comparable efficacy in reducing mortality and reinfarction rates in selected patients with myocardial infarction (MI), we retrospectively evaluated the ongoing treatment at the time of the pre-discharge evaluation in 221 consecutive patients (167 males and 54 females; mean age: 62.3 +/- 10.8 years) discharged alive in 1994 from our Hospital with the diagnosis of Q-wave MI. The examination of the computerized files of our central database, showed that verapamil was administered (as a monotherapy or in association) to 4% of the patients, compared to 34% of beta-blockers. The choice between the two drugs appeared not to be influenced by age (62 +/- 11 vs 57 +/- 8 years), anterior (70% vs 57%) or inferior (30% vs 40%) MI location or echocardiographic left ventricular ejection fraction (50.2 +/- 10% vs 52.3 +/- 11%), which were comparable in both groups. On the other hand, beta-blockers were used significantly more often (52% vs 10%; p < 0.05) in the presence of hypertension, while verapamil was preferred (although statistical significance was not reached) in patients with contraindications to beta-blockers, such as chronic obstructive lung disease or peripheral artery disease (20% vs 9% and 10% vs 4%; p = ns, respectively). In conclusion, our study gives, for the first time, an estimate of the real use of verapamil in patients with MI, confirming, in keeping with the indications in the literature, that its administration is limited and essentially reserved to patients with contraindications to beta-blockers. A wider use of verapamil (and even more of beta-blockers) would be however hoped for, due to the relevant number of patients (62% of our population) treated with drugs, such as diltiazem, dihydropyridines or nitrates, for which a conclusive demonstration of efficacy on major clinical end-points are lacking.

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

[Infusion of fluids into the pulmonary artery in the treatment of acute myocardial infarction extending to the right ventricle. Evaluation of the method].

Seventeen patients with diagnosis of acute myocardial infarction with right ventricular extension were studied. All of them had evidence of contractile impairment of the right ventricle as shown by elevated filling pressure of the right ventricle, low systolic pulmonary pressure and low left ventricular filling pressure and cardiac output. These patients were treated with fluid infusion into the pulmonary artery besides other treatment measures for myocardial infarction in order to improve the filling pressure of the left ventricle and the cardiac output without stressing the right ventricle. The results obtained with this approach, which was maintained for 22 hours, showed a significant improvement in the stroke work indices of both ventricles and also in the cardiac output with a decrease in peripheral resistence without ever loading the ventricles. We analyze the physiological basis for using this procedure and also the complications that can occur. Our results show that the infusion of fluid into the pulmonary artery improves the hemodynamic situation of these patients and protects a damaged right ventricle.

[Coronary circulation in asymmetrical hypertrophy of the interventricular septum. On a new pathogenic hypothesis].

Thirty-four patients with left ventricular hypertrophy were studied. In all cases the following parameters were analyzed: 1) Echocardiography:left ventricular diastolic and systolic diameters, ejection fraction, thickness and movement of interventricular septum and posterior wall of the left ventricle (LV) 2) Electrocardiography: R wave voltaje in precordial leads V2, V3 and V5 and electrical axis in frontal plane 3) Catheterization: intracavitary pressures in LV and aortic pressures 4) Left ventriculography: areas of altered contractility 5) Coronariography: distribution pattern of coronary arteries and number of first order branches of circumflex (CA) and anterior descending coronary arteries (ADCA). The population was divided into 2 groups. Group A (GA) was made up of 22 patients with concentric hypertrophy (CH) of the LV (15 with systemic hypertensive heart disease, 6 with aortic valvular stenosis and 1 idiopathic). Echocardiographic findings included posterior wall thickness (PWT) or septal thickness of 1.1. cm or more and interventricular septum-posterior wall thickness ratio (S/PW) of less than 1.3. Group B (GB) included 12 patients with asymmetric septal hypertrophy (ASH), idiopathic in 5, systemic hypertensive heart disease in 4 and aortic valvular stenosis in 3. In these patients the S/PW thickness ratio was greater than 1.3 and the thickness of either wall greater than 1.1. cm. When the data of the two groups were compared there were significant differences in relation to the presence of septal hypertrophy. The R wave voltage in V2, interventricular thickness and S/PW were greater in GB. In addition, septal movement was less in GB than in Group A (0.47 +/- 0.26 cm vs. 0.74 +/- 0.37 cm; P less than 0.05). PWT was also less in Group B than in A (B: 1.01 +/- 0.1 cm, A: 1.2 +/- 0.2 cm; P less than 0.001). The CA in Group B divided into fewer than 4 first order branches to the upper two thirds of the posterior and lateral walls of the LV in 91.6%. This distribution of circumflex branches was found in 31.8% of the patients in Group A (P less than 0.05). In Group B, the ADCA divided into septal branches with no more than 2 diagonal branches. The posterior descending artery dominated septal distribution in 100% of these cases (GA: 31.8%; P less than 0.05). The sum of the first order branches of the CA and the ADCA was 5.6 +/- 0.9 in Group A and 2.7 +/- 0.9 branches in Group B (P less than 0.01).(ABSTRACT TRUNCATED AT 400 WORDS)

[La combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) nel trattamento del carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia: le notizie sulla mia morte sono state esagerate?]

Riassunto. L'analisi è stata condotta al fine di valutare l'effetto sia sulla sopravvivenza globale (OS) sia sulla sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) della chemioterapia di combinazione in prima linea per il carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia. La presente analisi è limitata agli studi randomizzati controllati (RCT) di fase III. Successivamente è stata applicata la European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) agli RCT di fase III analizzati per ricavare uno score relativo all'entità del beneficio clinico ottenuto per ciascun RCT. Sono state calcolate inoltre le differenze in termini di PFS tra i diversi bracci di trattamento rapportandole con i costi dei farmaci necessari per ottenere il beneficio di PFS. La nostra analisi ha valutato 11 RCT di fase III, per un totale di 4572 pazienti. Combinando i costi della terapia con la misura dell'efficacia espressa dalla PFS, è stato ottenuto un costo di 74,12 euro (€) per mese di vita guadagnato in termini di PFS con la combinazione di 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX), 90,14 € per la combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) e 4708,7 € per la combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina. Da questo punto di vista riteniamo che l'utilizzo delle "vecche chemioterapie di combinazione" (per es., GEMOX) non dovrebbe essere completamente abbandonato, ma valutato sul singolo paziente, sulla base di diversi fattori (età, ECOG PS, comorbilità, carico di malattia), al fine di ottenere una reale "tailored therapy".

[Congenital aortic valve stenosis treated by dilatation. Apropos of a case with hemodynamic control 12 months later].

Intraluminal dilatation of congenital aortic valve stenosis was attempted in a 14-year old boy. Significant improvement was obtained, with a fall in transaortic gradient from 80 to 30 mmHg. A control haemodynamic examination performed 12 months later confirmed that the result was stable; there was no aortic leakage, and myocardial hypertrophy had begun to regress at echocardiography. This case is of interest in that dilatation is less costly than surgical commissurotomy. However, this technique cannot be widely used until satisfactory long-term results have been demonstrated in a large population of children.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti schizofrenici con comparsa di effetti collaterali/comorbilità mediche.

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave e cronico con un background genetico e neurobiologico eterogeneo che influenza lo sviluppo precoce del cervello, ed è espressa come una combinazione di sintomi psicotici - come allucinazioni, deliri e disorganizzazione - e di sintomi negativi e cognitivi. Il trattamento dei pazienti con schizofrenia prevede l'utilizzo di antipsicotici, in accordo con i recenti dati di letteratura. Sulla base del meccanismo d'azione, gli antipsicotici vengono suddivisi in tipici (o "di prima generazione") e atipici (o "di seconda generazione"). Differiscono, anche, per la manifestazione di effetti collaterali, dovuti alla diversa affinità recettoriale caratteristica del singolo principio attivo. In questo caso clinico, presentiamo un giovane paziente di 24 anni con diagnosi di schizofrenia trattato prima con olanzapina e poi con risperidone, che ha manifestato significativi effetti collaterali di tipo metabolico e sessuali. La strategia terapeutica utilizzata è stata lo switch a un antipsicotico di terza generazione, cariprazina, con risoluzione delle collateralità e una migliore gestione dei sintomi negativi riportati. In conclusione, il modello di trattamento personalizzato sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze del paziente rappresenta l'approccio maggiormente adeguato nella gestione di ogni singolo caso.

[Treatment of acute coronary syndrome in a small volume center: "survival rate in hospital and at 2 years of follow up"].

We report our experience of the treatment of the coronary syndrome ST+ in a small volume center. For a period of 1 year (September 2004 to September 2005), 110 patients were treated by emergency coronarography at the hospital in Vichy (France). These patients were followed up for a period of 2 years. This population was relatively elderly: 43.6% of the patients were above 75 years of age. One hundred patients (91%) were treated by emergency angioplasty with a success rate of 88%. The average waiting time for treatment in the coronarography ward is 55 minutes and 35 seconds. Mortality in hospital is 6.36% for the totally of the population. It should be noted that 10.9% of these patients were admitted in a state of cardiogenic shock (12 patients), 3 of whom (25%) have died. 3 of these received a CPIA. At the end of an average follow-up of 21.44 months the survival rate is 83.6%, including and incident-free survival rate of 61.8%. These results, comparable with what has been published in the literature, confirm the effectiveness of emergency coronary angioplasty as a method of revascularization even in a small volume center, in respect both of the survival rate in hospital and also of incident-free survival at 2 years.

Riflessioni medico-legali su un caso giudizario di mobbing.

Lo stress e le violenze morali nei luoghi di lavoro, come indicato dai dati epidemiologici, sono in costante aumento e rappresentano una causa di alterazione dello stato di salute dei lavoratori, con importanti ricadute negative sui soggetti, sulle aziende e sulla società. Nel caso descritto qui di seguito, le violenze morali e la disfunzionalità organizzativa, una delle principali fonti di stress correlato al lavoro, sono state intenzionalmente impiegate quale mezzo mobbizzante nei confronti di un lavoratore da parte dei suoi superiori (mobbing verticale). Attraverso il procedimento giudiziario, intrapreso dal lavoratore per vedersi riconosciuto vittima di mobbing, è stato possibile ripercorrere e identificare le ragioni e le modalità dell'azione mobbizzante, l'eziopatogenesi della conseguente psicopatologia, la sua strutturazione e la manifestazione sintomatologica. L'esame del caso permette di formulare delle considerazioni riguardo la necessità che i casi di mobbing siano trattati all'interno di un team multidisciplinare (medico di famiglia, medico del lavoro, psichiatra e medico legale) al fine di garantire un efficace trattamento terapeutico e la tutela del lavoratore nei diversi ambiti previsti dalla legge.

[Current role of intra-aortic diastolic balloon counterpulsation in heart surgery].

Intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) is a relatively non-invasive method of circulating assistance, easy to use and which has benefitted from a number of technological improvements in recent years. This retrospective study over 4 years was undertaken to analyse the results of IABP and to determine its role in therapeutic arsenal against cardiac failure. Sixty five patients, 57 coronary and 8 valvular cases, with an average age of 61 +/- 10 years were included. The indications of IABP were: a bridge to transplantation (3 cases), complications of coronary angioplasty (4 cases), and low cardiac output after cardiopulmonary bypass (58 cases), where IABP was curative in 85% of cases and prophylactic in 15% of cases (patients with risk factors of low output state after CPB). Beforehand, 65% of patients had poor left ventricular function (LVEF < 40% and/or CI < 2.2 l/mn/m2). An Aries Medical M700 console was used. The percutaneous femoral approach was feasible in 87% of cases. The results were: improvement with discharge from intensive care unit in 60% of cases, transient improvement in 7% of cases, no improvement in 15% of cases and cardiac transplantation in 8% of cases. The outcome was worse when the preoperative LV function was poor and when high dose inotropic agents had to be used. Survival was 100% in those patients in whom IABP was a prophylactic measure. The average duration of IABP was 72 hours, survival being significantly lower in those in whom IABP was continued for over 3 days. The complications (12.7%) were thromboembolic.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Ecological study on the mortality of residents in Manfredonia (Apulia Region, Southern Italy) from 1970 to 2013].

OBIETTIVI: valutare lo stato di salute della popolazione residente nel comune di Manfredonia dal 1970 al 2013. DISEGNO: analisi descrittiva dell'andamento temporale della mortalità generale, per gruppi di cause, dal 1970 al 2013. SETTING E PARTECIPANTI: i dati di mortalità e le popolazioni residenti sono di fonte Istat. Sono state esaminate 55 cause di decesso. Le analisi sono disaggregate per sesso e periodo. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: sono stati elaborati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR%), con i rispettivi intervalli di confidenza al 90% (IC90%), e i tassi di mortalità standardizzati col metodo diretto (TSD ). RISULTATI: lo stato di salute misurato dal tasso di mortalità per tutte le cause migliora nel tempo: i TSD passano da 92 x10.000 negli anni 1970-1974 a 52 x10.000 nel biennio 2012-2013 negli uomini, da 70 x10.000 a 39 x10.000 nelle donne. Tuttavia, rispetto alla media regionale Manfredonia perde progressivamente il suo vantaggio, passando da -20% a -10% negli uomini, e da -20% a +1,5% nelle donne. Questo andamento è molto evidente per il complesso delle cause cardiovascolari, mentre i tumori maligni sono in generale nella media regionale. Nell'ultimo periodo disponibile per causa di decesso (2006-2011), la mortalità per infarto miocardico è stata più alta della media regionale (uomini: +35%; donne: +54%). I rapporti standardizzati di mortalità (SMR) mostrano tra gli uomini valori in crescita, in particolar modo rispetto al riferimento provinciale, con un eccesso a cominciare dal periodo 2006-2011 (22 decessi/anno e 19 attesi; SMR%: 117,2; IC90% 101,1-135,2; riferimento: provincia di Foggia). Anche tra le donne gli SMR% superano i riferimenti provinciali negli ultimi periodi esaminati (nel 2012-2013: 7 decessi/ anno e 4,2 attesi; SMR%: 116,4; IC90% 97,0-260,7; riferimento: provincia di Foggia). CONCLUSIONI: la mortalità a Manfredonia è diminuita in misura minore rispetto a quella osservata nei riferimenti provinciali e regionali. Il vantaggio che si osservava negli anni Sessanta si è, infatti, ridotto nel tempo, fino ad annullarsi negli ultimi anni. Dal 1970, Manfredonia ha progressivamente perso il vantaggio che aveva. Dagli anni Duemila, la mortalità per infarto del miocardio è in eccesso sulla media regionale e provinciale. Da casi documentati in letteratura si osserva che le popolazioni che sperimentano catastrofi di origine naturale o antropica possono fronteggiare un aumento di patologie cardiovascolari. La mortalità per tumore polmonare mostra un eccesso sulla media regionale, in particolare provinciale, a cominciare dal 2000, coerentemente con i tempi di latenza legati all'esposizione ad arsenico negli anni Settanta.

[Impact of the intra-aortic balloon pump in the mortality due to cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction].

To determine the impact of the intra-aortic balloon pump in the mortality due to cardiogenic shock post-acute myocardial infarction. In a two-year period, 292 patients with acute myocardial infarction were admitted to the coronary intensive care unit, 40 were included in the study. Afterwards, patients were divided in two groups: early cardiogenic and late cardiogenic shock, and they were assigned randomly and blind to treatment with inotropics and inotropics plus intra-aortic balloon pump. There were significant differences in the measurements of pulmonary wedge pressure (20.4 +/- 1.6 vs 24.4 +/- 1.50, p = 0.0004) and the cardiac index (2.06 +/- 0.7 vs 1.65 +/- 0.18, p = 0.0002) between the two groups. The late cardiogenic shock group showed an increased mortality (25.9% vs 61.5%, p < 0.05). Patients treated with inotropics + balloon, in both early and late shock groups, showed a reduction in mortality of 66% and 69%, respectively. The use of the intra-aortic balloon pump in the treatment of cardiogenic shock post acute myocardial infarction reduces the mortality when associated with the use of inotropics and reperfusion.

Management della retinopatia diabetica e dell'edema maculare diabetico: linee guida "Euretina 2017".

Si prevede che la malattia diabetica con tutte le sue complicanze avrà un forte aumento di incidenza con un grosso impatto socioeconomico nei prossimi decenni in tutto il mondo. Pertanto ben si comprende l'importanza di individuare attraverso una fine diagnostica quanto più precocemente la comparsa dei sintomi diabetici, migliorare lo stile di vita ed impostare cure efficienti. Riportiamo la serie di raccomandazioni EURETINA 2017, dei maggiori esperti in Europa per la gestione della malattia diabetica e delle complicanze della retina. Per combattere questa "pestilenza" occorre un team medico preparato. Il trattamento laser è stato considerato sino a non molto tempo fa il Gold standard della retinopatia diabetica e dell'edema diabetico (RD e EMD). Recenti studi hanno dimostrato, invece, che si possono raggiungere risultati migliori mediante l'iniezione diretta di farmaci nella cavità vitreale. In particolare è emerso terapia di prima linea, molecole in grado di inibire il fattore di crescita endoteliale vascolare (anti VEGF) mentre non è più raccomandata la fotocoagulazione laser per il trattamento del DME. Nell'ambito delle molecole farmacologiche gli steroidi hanno mantenuto un ruolo nella gestione del DME cronicamente persistente.

[Results and indications of coronarography in mitral valvulopathies].

Selective coronary angiography was carried out in 110 patients (68 women, 42 men; average age 57 +/- 8 years) with significant, isolated, non-ischaemic mitral valve disease. The indication for coronary angiography was angina or myocardial infarction in 42 cases and the investigation was carried out routinely in the other 68 cases. Coronary stenosis greater than 50 p. 100 was demonstrated in 25 cases (22.7 p. 100), 18 single vessel, 5 double or triple vessel disease and 2 cases of stenosis of the left main stem. The incidence of coronary artery disease was higher in patients with cardiovascular risk factors (0 factors: 13 p. 100; 1 factor: 22 p. 100, 2 or 3 factors: 45 p. 100; p less than 0.01). The coronary patients had higher mean pulmonary artery pressures (33 +/- 16 mmHg vs 25 +/- 8 mmHg, p 0.001), higher left ventricular end diastolic pressures (12.5 +/- 7 mmHg vs 9 +/- 5 mmHg, p less than 0.01) and greater left ventricular end diastolic volumes (83 + 40 ml/m2 vd 59 +/- 29 ml/m2, p less than 0.01). There was no difference in segmental wall motion between coronary and non coronary patients. 89 patients were referred for surgery, 17 of whom had coronary artery disease. 5 patients underwent coronary bypass surgery. The incidence of peroperative cardiac complications (low output, ventricular arrhythmias, myocardial infarction) was higher in the coronary patients (53 p. 100 vs 18 p. 100, p less than 0.01). The 6 year survival rate was 75 +/- 8 p. 100.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)