La determinazione dell'ADA, in caso di polmonite di lunga durata che non migliora con il trattamento antibiotico, con un versamento con abbondanti leucociti e predominanza di linfociti, in cui si esclude la presenza di una neoplasia, con valori superiori a 70 UI/L, deve indurci ad avere un alto grado di sospetto di eziologia tubercolare e ad inviare il liquido pleurico in microbiologia per uno studio della tubercolosi.

Un uomo di 32 anni del Camerun si è presentato per febbre, tosse e dolore all'emitorace sinistro da 1 mese. Aveva assunto amoxicillina-acido clavulanico per 1 settimana senza alcun miglioramento dei sintomi. Gli esami del sangue hanno evidenziato una conta dei globuli bianchi di 8000/microL e un'emoglobina di 12,8 g/dL. La radiografia del torace mostra un versamento pleurico sinistro localizzato che occupa un terzo dell'emitorace. Una toracentesi mostra un liquido giallastro con le seguenti caratteristiche: globuli rossi 2000/uL, leucociti 2500/uL, con il 90% di linfociti, proteine 4,9 g/dL, lattato deidrogenasi 550 U/L, glucosio 67 mg/dL e nessuna cellula maligna all'esame citologico. Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per diagnosticare la causa del versamento pleurico?

Una tomografia computerizzata (TC) toracica.

Misurazione del pH del liquido pleurico.

Misurazione dell'adenosina deaminasi nel liquido pleurico.

Presentazione della cerimonia per il Centenario di Annali Italiani di Chirurgia.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

[Evaluation of the MTD-2 test for the direct detection of Mycobacterium tuberculosis in specimens].

To evaluate the utility of the Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (MTD-2, Gen-Probe) in the microbiological diagnosis of tuberculosis. We evaluated the results obtained in 146 specimens with the MTD-2 test, together with those of the culture and smears. The MTD-2 test was performed on all the smear positives specimens (n=47), on the smear-negative specimens, when the test was demanded (n=19), and in other smear-negative specimens previously selected, according to the clinical history of the patient (n=80). We considered real cases of tuberculosis, those that were culture positive for Mycobacterium tuberculosis and those that were specifically treated. The overall sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for the MTD test were: 95, 76, 71, and 96%, for the culture; and 84, 100, 100 and 90% and 75, 94, 89 and 86% for the smears, respectively. In smear positive specimens, the test showed a great specificity, and differentiated M. tuberculosis from other mycobacteria. In the smear negatives, the sensitivity of the test was low and so was the positive predictive value, especially in series performed with a high work load. Data from our study show that the MTD-2 test is a reliable method for rapid diagnosis of tuberculosis in smear positive specimens. However, due to its low sensitivity and positive predictive value, it is not recommended in the routine diagnosis of tuberculosis. Also, for this reason, whenever a positive result is obtained with a smear negative specimen, the result needs to be confirmed with another specimen.

Rupshu

Gya (33,6498 °N 77.7398°E) l'ultimo villaggio in questa direzione, un luogo elevato a 13.500 piedi sul livello del mare... dobbiamo attraversare il Toglung Pass (33.5886°N 77.7493°E) di 17.500 piedi di altitudine, al quale ci avviciniamo per proseguendo lungo la stessa valle per circa 14 miglia in più... Dalla vetta otteniamo una vista che ci dà un'idea di Rupshu. Sotto di noi c'è un pendio piuttosto ripido di circa 1500 piedi, e poi una valle piatta che si estende in lungo e in largo a sud-est e si allarga, mostrandoci così in lontananza, a 18 miglia di distanza, le acque azzurre di uno dei laghi che visiteremo il Lago Salato [Tso Kar] (33,31°N 78,00°E)

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Serodiagnosis in pulmonary tuberculosis. Clinical evaluation].

The IgA, IgG, IgM and IgG subsets antibodies levels were determined in 200 patients with pulmonary tuberculosis and compared to three control groups: 80 healthy individuals (50 with negative PPD skin test, 30 with positive PPD skin test), 30 leprosy patients and 20 patients with different pulmonary diseases. The technique used was an enzyme linked assay. As antigens, purified tuberculin and Ag60 from M. bovis were used. There were not statistically significant differences between antibody levels among all control groups studied, but when we compare the level in control groups with that observed in tuberculous patients, they showed higher levels of IgA, IgG, IgM, IgG2 (p less than 0.01) and IgG4 (p less than 0.05). A definite diagnosis of tuberculosis of the lung should only be established if the patient showed to be positive to IgG plus IgA or IgM and in special cases to IgG1, reaching then a diagnostic efficacy of 90% in a patient population with a 68% of positive smears for acid-fast bacilli.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[Cuttoff values of biochemical tests on pleural fluid: their usefulness in differential diagnosis of 1,040 patients with pleural effusion].

The aim of biochemical pleural fluid testing is to reach an etiological diagnosis of the pleural effusion. We assessed the utility of considering cuttoff points for the wide range of analytes used to investigate pleural fluid. Among 1,040 patients with pleural effusion, we sought the etiologies of those fluids which showed any of the following characteristics: red blood cell count = 10 x 109/L, leukocytes = 10 x 109/L, percentage of neutrophils or lymphocytes >50%, protein = 50 g/L, glucose = 60 mg/dL, pH = 7.2, lactate dehydrogenase = 1,000 U/L, adenosine deaminase = 40 U/L, amylase = 100 U/L or cholesterol = 60 mg/dL. Some of the more prominent findings were: a) a sixth of transudates were blood-tinged or contained predominantly neutrophils; b) a groosly bloody fluid suggests malignant disease, trauma, or pulmonary embolization; c) nearly 90% of fluids containing = 10 x 10(9) leukocytes/L were parapneumonics; d) 73% of tuberculous pleural fluids had protein > or = 50 g/L, e) tuberculosis and parapneumonics explained more than 90% of fluids with high adenosine deaminase content; f) one third of amylase-rich pleural effusions were malignant; g) a low pleural glucose or pH levels indicate that patient probably has a parapneumonic, tuberculous or malignant etiology; y h) the diagnostic yield of pleural fluid cytology in malignant effusions was 57%, a percentage which raised to 94% in those with low glucose fluid level. Cuttof values of biochemical pleural fluid tests may greatly support particular causes of pleural effusions.

[The OIBOH Registry (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease): an Italian observational study of secondary prevention after a coronary event during the pandemic COVID-19 outbreak].

Razionale. In Italia la pandemia COVID-19 ha determinato importanti riorganizzazioni logistiche nell'erogazione delle cure ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Ciò ha spinto clinici e decisori pubblico-amministrativi della Sanità ad adottare nuovi modelli organizzativi in molteplici scenari clinici. Materiali e metodi. Il registro OIBOH (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease) è uno studio osservazionale "cross-sectional" condotto in vari centri italiani di cardiologia ambulatoriale per valutare durante la pandemia COVID-19 la capacità di identificare in breve tempo i pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare residuo dopo un evento coronarico recente (<12 mesi). Successivamente alla valutazione clinica iniziale, venivano arruolati i pazienti ritenuti ad altissimo rischio, registrando le caratteristiche cliniche e di trattamento in una scheda di raccolta dati elettronica.Risultati. Al registro hanno partecipato 134 centri di cardiologia ambulatoriale che hanno arruolato 1428 pazienti su 3227 esaminati fra quelli che avevano avuto accesso ad una visita cardiologica durante la pandemia nel periodo ottobre 2020-marzo 2021. Il criterio di arruolamento era costituito dall'aver avuto una diagnosi di coronaropatia confermata angiograficamente negli ultimi 12 mesi, per sindrome coronarica acuta (SCA) o cronica (SCC). La SCA come evento indice era presente nel 93% dei pazienti arruolati mentre la SCC nel 7%. L'età media era 67 ± 10 anni, il 25% era di sesso femminile. Il 96.1% dei pazienti con SCA e il 67.6% dei pazienti con SCC sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Il 46% e 47% dei pazienti con SCA e SCC, rispettivamente, era diabetico. Oltre il 65% dei pazienti presentava una malattia coronarica multivasale. È stata osservata una importante prevalenza di arteriopatia periferica (17.5% nei pazienti con SCA e 19.6% nei pazienti con SCC). I valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca risultavano ben controllati (128 ± 25.2 mmHg e 65 ± 12.3 b/min nei pazienti con SCA; 127 ± 23.4 mmHg e 67 ± 13.2 b/min nei pazienti con SCC). Viceversa, è stato riportato uno scarso controllo dei livelli di colesterolemia LDL, con un valore medio di 88.8 ± 38.6 mg/dl nei pazienti con SCA e 86 ± 36.6 mg/dl nei pazienti con SCC. Solo il 16.4% dei pazienti con SCA raggiungeva i livelli raccomandati dalle attuali linee guida europee. Nonostante l'estensivo uso di statine (>90%), si è rilevato un utilizzo limitato dell'associazione statina ad alta intensità + ezetimibe (solo il 22.4% dei pazienti). Estremamente basso è stato l'utilizzo di inibitori di PCSK9 (2.5%). La duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) è risultata complessivamente ben condotta fin dalla dimissione ospedaliera. Nei pazienti in DAPT, l'inibitore P2Y12 più utilizzato è risultato il ticagrelor alla dose di 90 mg, soprattutto dopo un evento coronarico acuto (in circa l'80% dei pazienti con SCA). Nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) i cardiologi ambulatoriali hanno posto indicazione a prosecuzione della DAPT oltre i 12 mesi con aspirina e ticagrelor 60 mg bid. Conclusioni. La gestione del paziente con coronaropatia in fase cronica stabilizzata è molto complessa. Tale complessità logistico-gestionale si è accentuata durante la pandemia COVID-19. Il registro OIBOH ha evidenziato un'ottima capacità di identificare le problematiche clinico-prognostiche delle cardiologie ambulatoriali italiane, specie nei pazienti ad altissimo rischio residuo. Rimangono importanti aree di miglioramento come uno stretto controllo della colesterolemia LDL, mentre altre raccomandazioni delle linee guida, come la prosecuzione della DAPT con ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi, risultano ben applicate. L'implementazione dell'assistenza con la medicina digitale e l'intelligenza artificiale potrebbe migliorare di molto la performance dei clinici.

[The usefulness and limitations of adenosine deaminase in the diagnosis of tubercular pleurisy. A meta-analytical study].

To assess the yield of adenosine deaminase (ADA) measurement in the diagnosis of tuberculous pleuritis and to afford parameters applicable to different populations and risk groups, a meta-analysis was performed in this study. National and anglo-saxon studies included in the Index Medicus from 1980 to march of 1990 were reviewed. The estimated incidence of tuberculous pleuritis in our medium was about 0.18 (confidence intervals for 95%-95% CI: 15-0.21). The diagnostic yield of ADA was as follows: sensitivity of 0.99 (95% CI: 0.98-0.99) and specificity of 0.93 (95% CI: 0.91-0.94). The quotients of probability (parameters that measure the predictive values of the tests at any given prevalence) were 14.31 and 0.004 for the positive and negative tests, respectively. In or medium the positive and negative predictive values were 0.74 (95% CI: 0.68-0.81) and 0.99 (95% CI: 0.98-0.99), respectively. An ADA value below the discriminative level nearly rules out the existence of tuberculous pleuritis, whereas at the contrary, and ADA value above the discriminative point offers a limited information about the etiology of the pleural effusion.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Adenosine deaminase in pleural effusions. Its usefulness in the diagnosis of tuberculous pleurisy].

The activity of adenosine deaminase was determined in 79 pleural effusions in order to evaluate the utility and reliability in diagnosing tuberculous effusions. The effusions were grouped by the etiology: 26 were tuberculous (group I); 22 were neoplastic (group II); 11 were pneumonic (group III); 10 were non-infections exudates of different causes (group IV); and 10 transudates (group V). Group I presented the higher median value of AD (MED = 81.92; DE: 29.02) the difference being statistically significant (p less than 0.0001) compared with the results of the other groups. We found 2 cases of pleural tuberculosis histologically demonstrated with AD levels under the amount of 40 U/L. In our experience, AD determination had a sensitivity of 92% and specificity of 94%; with a predictive value of 89% and a negative predictive value of 96%, this being considered useful but non specific of tuberculosis.

Come si leggerà nell'Introduzione della sezione propriamente scientifica del Volume, il presente testo nasce dalla volontà e, soprattutto, dall'esigenza culturale di omaggiare il fu Prof. Antonio Fusco. Un debito scientifico ed umano che trova il suo locus naturale in questa prima parte del testo stesso, cui farà poi seguito la parte propriamente scientifica. In siffatta parentesi dovuta per le ragioni appena menzionate, il lettore, l'amico o l'allievo dell'opera del Prof. Fusco potranno trovare un suo sintetico Curriculum Vitae, correlato da una specifica ed accurata prosa, svolta dal già Magnifico Rettore Carlo Cipolli; il quale, oltre che evidenziare, ricordando, i meriti del collega oramai scomparso, aggiunge alsuo scritto un elemento che sarebbe imprescindibile a non trasformare lo stesso in una mera sequenza di parole: l'amicizia e l'affetto per un amico che, oramai, non c'è più. A fine lettura, evidente risuonerà il fatto che la vita di ognuno, se mossa dalla passione per ciò per cui si è predisposti cognitivamente e psicologicamente, può essere ricca di riconoscimenti, riconoscenze e soddisfazioni che, lungi dal divenire un cuscino di allori su cui adagiarsi, per una mente creativa come quella del Prof. Fusco hanno funto solo da motivazioni ad agire instancabilmente guardando sempre al futuro. Il lavoro di una vita che, materialmente, è sancito da un supporto poco più di cm 25x15: una targa. Una materialità evidente che, con grande commozione e riconoscenza, è stata affissa il 25 ottobre 2019 sull'aula fronte l'Aula Magna del Campus "La Folcara", a testimonianza che quello spirito creativo in continua evoluzione non si ferma; non si arresta neppure con la fine biologica di chi lo ha "posseduto". Rimangono le opere ed il pensiero del Prof. Fusco e restano gli affetti. A tal proposito, il lettore troverà una breve e sentita sezione su Testimonianze; coloro i quali hanno avuto modo, nell'arco della vita accademica ed umana, personale, di Fusco di conoscerlo. Ecco, allora, che i ricordi saranno i veri protagonisti di questa parentesi. Dopo di ciò, prima dei contributi prettamente scientifici dei lavori, tenutisi in occasione del Convegno Internazionale Psicologia, Arte, Letteratura. Antiche e Nuove Tendenze, seguiranno i saluti delle autorità che in quei due giorni si sono succedute a rappresentare non solo l'istituzione affiliata, ma anche la relazione di stima e di affetto che le legava al compianto Professore. Si passerà, infine, al volume tradizionalmente inteso.

[Antibodies studied by the ELISA technique in 60 patients with pulmonary tuberculosis. Clinico-immunological correlation].

The levels of IgG and IgM antibodies were evaluated in 60 patients with pulmonary tuberculosis, who were compared with a group of 30 tuberculin-negative healthy controls and another group of 10 healthy tuberculin-positive individuals. The technique for the quantification of antibodies against M. tuberculosis was an enzyme immunoassay, using purified tuberculin as antigen. The mean (means) IgG and IgM values and their standard deviations (SD), expressed in optical density units, were as follows: for the tuberculin-negative control group: IgG 0.029 +/- 0.013, IgM 0.032 +/- 0.010; for the tuberculin-positive control group: IgG 0.023 +/- 0.007, IgM 0.033 +/- 0.012; and for the group of patients: IgG 0.054 +/- 0.016, IgM 0.051 +/- 0.017. Fifty per cent of patients (30) were positive for IgG, 46.6% (28) were positive for IgM and 28.3% (17) were positive for both immunoglobulins. Those values higher than the mean of control group plus two SD were considered as positive. In the group of tuberculous patients a significant increase of IgG was observed, which was more marked after two weeks of antituberculous chemotherapy in patients with prolonged course. There appears to be a good correlation between the levels of immunoglobulins and the clinical status.

Frazione polifenolica del bergamotto per il trattamento della sindrome metabolica nella schizofrenia: uno studio pilota.

Introduzione. La frazione polifenolica del bergamotto (BPF) ha dimostrato di possedere buona efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome metabolica (SM) e pertanto potrebbe rappresentare una strategia promettente nel trattamento degli effetti collaterali indotti da antipsicotici di seconda generazione (SGA) in soggetti schizofrenici in trattamento con tali farmaci. Materiali e metodi. A 15 pazienti schizofrenici in trattamento stabilizzato con SGA e 15 soggetti di controllo non affetti da patologie psichiatriche, che presentavano valori ematici di colesterolo totale compresi tra 200 e 239 mg/dl, è stato somministrato un integratore contenente BPF (1000 mg) per un periodo di 60 giorni. A tutti i soggetti all'inizio e alla fine del trattamento sono state eseguite la misurazione dell'indice di massa corporea (BMI) e una serie di esami ematochimici per la valutazione degli aspetti metabolici (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia). Risultati. In entrambi i gruppi si è evidenziata una riduzione significativa del BMI (BMI T0 vs Tfinale (media±DS)= schizofrenici: 34,5±5,7 vs 33,9±5,4, p=,041; controlli: 28,1±4,5 vs 27,3±4,1, p=,016 - BMIcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= -0,59±0.7 vs -0,72±0,8, p=,378); colesterolo totale e LDL risultano invece essere diminuiti esclusivamente nel gruppo di controllo (colesterolo totalecambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 8,2±31,5 vs -35,1±31,1, p=,003; LDLcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 14,1±29,4 vs -9±38,9, p=,014). Discussione. La differenza di efficacia dei BPF sulla dislipidemia tra i soggetti schizofrenici e il gruppo di controllo potrebbe essere spiegata dai diversi meccanismi patogenetici che sono alla base delle alterazioni metaboliche nei soggetti in trattamento con SGA e nei pazienti che non assumono questa classe di farmaci. Conclusioni. Ulteriori studi si rendono necessari al fine di valutare in questa categoria di soggetti i possibili effetti sulla dislipidemia di dosi maggiori di BPF.

[Determination of the adenosine deaminase value in pleural tuberculosis].

The determination of adenosine deaminase (ADA) is useful in countries where the prevalence of tuberculosis (TB) is high/ moderate. The objective of this study was to analyze the cut-off point for ADA in patients with TB at our institution. All patients with pleural effusion were included, from May 2016 to March 2019, except those with positive serology for HIV and transudates. They were grouped into the following diagnoses: TB, neoplasm, parapneumonic or other with an unclear cause. ADA determination and culture for mycobacteria were performed on all samples of pleural fluid. A ROC curve was performed to establish the best ADA cut-off point for the diagnosis of TB. Information was collected from 309 patients; 220 were included and 87 had a diagnosis of TB. The best cut-off point obtained for ADA was 52 U/l, with a sensitivity of 79% and a specificity of 90%. The area under the curve (AUC) was 0.90. In patients under 40 years old the best cut-off point was 41 U/l, below that obtained for the total study population. In our population the cut-off point for the ADA value in pleural exudate for the diagnosis of tuberculosis of 52 U/l presents the highest specificity and sensitivity.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Use of ELISA for the detection of IgG antibodies to Mycobacterium tuberculosis in the diagnosis of tuberculosis].

The presence of mycobacterial antibodies of IgG type was determined in serum, cerebrospinal fluid and pleural puncture fluid by using ELISA and soluble antigens of the strain Mycobacterium tuberculosis H37Rv. In patients suffering from tuberculosis the most frequently found titer was 1:320 and above. This titer was however found also in 30% of healthy subjects of the control group and 29% of patients with other than tuberculous disease. The sensitivity of the test was 0.7692 and its specificity 0.4594. On examining cerebrospinal fluid of patients with suspect tuberculous meningitis, positive titers of 1:640 and 1:1280 were found in two cases, while the titers of all the other patients were definitely negative. In both cases with positive titers there was also a high antibody titer in serum and additionally also culture positivity or positive biological test was evidenced. This combination of examinations allows prompt administration of antituberculous therapy in case of positivity. The results obtained in examining pleural puncture fluid and serum are open to discussion.

[Health expenditure for prevention in Italy (2006-2013): descriptive analysis, regional trends and international comparisons].

Il dato dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE) del 2012, che indicava l'Italia come il Paese con la più bassa spesa in prevenzione sanitaria, ha dato lo spunto per una raccolta sistematica e un'analisi critica dei flussi disponibili sulla spesa per le attività di prevenzione in Italia. Le statistiche correnti di spesa sanitaria sono raccolte centralmente dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) attraverso i modelli di rilevazione dei costi dei livelli essenziali di assistenza (LEA) delle aziende USL. Le tre macroaree dei LEA sono: assistenza distrettuale, assistenza ospedaliera e assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Le spese per la prevenzione rientrano in quest'ultima e sono ripartite nelle seguenti voci: attività di prevenzione rivolte alle persone, igiene degli alimenti e della nutrizione, igiene e sanità pubblica, prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, attività medico-legale per finalità pubblica. Tra il 2006 e il 2013, ultimo dato disponibile, la spesa per le attività di prevenzione del Servizio sanitario nazionale (SSN) è rimasta costante in rapporto alla spesa sanitaria totale (4,2%), pari a 4,9 miliardi nel 2013. Nel periodo di studio considerato (2006-2013) appaiono in aumento le spese per le attività rivolte alle persone (+8,7%), attribuibili soprattutto a vaccinazioni e screening, e in diminuzione le attività di igiene pubblica (-5,7%) e quelle della sanità pubblica veterinaria (-3,8%). I confronti internazionali indicano una spesa per la prevenzione del 2,9% rispetto alla spesa sanitaria totale, costante negli anni e nella media dei Paesi OCSE. Per la prevenzione, l'Italia spende tanto quanto i Paesi che non possiedono un servizio sanitario pubblico; il dato risulta inferiore del 5% rispetto alla programmazione nazionale, con poche eccezioni e molta variabilità regionale all'interno delle componenti delle voci di spesa. In questo contesto si sottolinea l'importanza di investire maggiori risorse nella pianificazione e nell'implementazione di interventi preventivi di provata efficacia e costo-efficacia.

[Evaluation of anti-mycobacterial antibody IgG concentration in rapid diagnosis of tuberculosis].

Tuberculosis is not always easy to diagnose. All the methods applied in diagnosis of this illness have certain limitations. In this study the value of Rapid Test TB in diagnosis of tuberculosis was evaluated. The aim of the test is to detect antibody against mycobacterial antigen 38 kDa. Material consisted of 100 persons divided into 4 groups: BK(+) tuberculosis patients, BK (0) tuberculosis patients--culture (+), lung cancer patients and patients with sarcoidosis. Positive results were obtained in 100% of culture positive patients and in 10% of patients culture (+), in 20% of lung cancer patients and in 40% of patients with sarcoidosis. Specifity of the test was 55%. The results indicate that Immunozyme Mycobacterium test is valuable tool in tuberculosis diagnosis especially in case when a technical equipment is wanting.

Management della retinopatia diabetica e dell'edema maculare diabetico: linee guida "Euretina 2017".

Si prevede che la malattia diabetica con tutte le sue complicanze avrà un forte aumento di incidenza con un grosso impatto socioeconomico nei prossimi decenni in tutto il mondo. Pertanto ben si comprende l'importanza di individuare attraverso una fine diagnostica quanto più precocemente la comparsa dei sintomi diabetici, migliorare lo stile di vita ed impostare cure efficienti. Riportiamo la serie di raccomandazioni EURETINA 2017, dei maggiori esperti in Europa per la gestione della malattia diabetica e delle complicanze della retina. Per combattere questa "pestilenza" occorre un team medico preparato. Il trattamento laser è stato considerato sino a non molto tempo fa il Gold standard della retinopatia diabetica e dell'edema diabetico (RD e EMD). Recenti studi hanno dimostrato, invece, che si possono raggiungere risultati migliori mediante l'iniezione diretta di farmaci nella cavità vitreale. In particolare è emerso terapia di prima linea, molecole in grado di inibire il fattore di crescita endoteliale vascolare (anti VEGF) mentre non è più raccomandata la fotocoagulazione laser per il trattamento del DME. Nell'ambito delle molecole farmacologiche gli steroidi hanno mantenuto un ruolo nella gestione del DME cronicamente persistente.

[Clinico-diagnostic usefulness of the determination of beta 2 microglobulin in pleural fluids. Preliminary results].

The authors evaluated by RIA the concentration of beta-2-microglobulin in pleural fluids of different origin (neoplastic, tuberculous, and others). They conclude that beta-2-microglobulin is not useful to make an etiological diagnosis.

[Assessment of a project for integrated management of care given to patients with type-2 diabetes in the Local Health Authority 21 of Legnago (Veneto Region, Northern Italy) in the period 2010-2012].

OBIETTIVI: descrivere, nella ASL 21 di Legnago (VR), l'andamento di alcuni indicatori sanitari tra il 2009, anno precedente all'avvio di un progetto triennale per la gestione integrata dell'assistenza al paziente con diabete mellito di tipo 2, e il 2012, ultimo anno del progetto. DISEGNO: studio longitudinale trasversale ripetuto. SETTING E PARTECIPANTI: tutti i pazienti diabetici di tipo 2 della ASL 21, identificati nei database aziendali (in base a esenzioni per patologia, accessi al servizio diabetologico, consumo di farmaci antidiabetici e strisce per la determinazione della glicemia) e nelle cartelle cliniche dei medici di famiglia. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: numero di test diagnostici e di follow-up erogati, consumo di farmaci, prestazioni specialistiche, accessi al pronto soccorso, ricoveri e mortalità. RISULTATI: nonostante un calo generalizzato (-3,1%) nei test erogati dalla ASL 21 ai suoi assistititi nel periodo 2009-2012, l'analisi ha documentato un marcato aumento per gli esami previsti nella gestione del diabete, quali curve da carico glicemico (+104,3%), emoglobina glicata (+19,0%) e microalbuminuria (+296,1%). I soggetti identificati come diabetici sono aumentati da 8.084 nel 2009 (5,2%) a 9.221 nel 2012 (5,9%). Sono stati osservati aumenti nella prevalenza di pazienti visitati presso un servizio diabetologico (dal 22,6% al 39,0%), nonché negli utilizzatori di metformina (dal 28,0% al 37,5%), insuline (dal 13,5% al 18,3%) e incretine (dall'1,4% al 9,0%). Il consumo di sulfaniluree è, invece, calato (dal 49,9% al 40,8%), come anche l'erogazione di alcune prestazioni specialistiche, gli accessi al pronto soccorso e i ricoveri, mentre il tasso di mortalità è rimasto stabile (29,6 decessi x1.000/anno). CONCLUSIONE: durante il periodo di implementazione del progetto sembra essersi verificato un aumento della sensibilità diagnostica e una maggiore presa in carico del paziente diabetico. Anche se la natura osservazionale dello studio non consente di dimostrare una relazione causa-effetto, i risultati sembrano supportare l'ipotesi che la gestione integrata della patologia migliori l'appropriatezza dell'assistenza.

Bollettino della Vittoria

A similar bulletin was never drafted for the air forces since they were part of the Aeronautical Service, a department destined to the Royal Italian Army aircraft: the Royal Air Force, the third armed force of the Kingdom of Italy, was established only in 1923, after the end of the war. Text Italian Comando Supremo, 4 Novembre 1918, ore 12 La guerra contro l'Austria-Ungheria che, sotto l'alta guida di S.M. il Re, duce supremo, l'Esercito Italiano, inferiore per numero e per mezzi, iniziò il 24 maggio 1915 e con fede incrollabile e tenace valore condusse ininterrotta ed asprissima per 41 mesi, è vinta. La gigantesca battaglia ingaggiata il 24 dello scorso ottobre ed alla quale prendevano parte cinquantuno divisioni italiane, tre britanniche, due francesi, una cecoslovacca ed un reggimento americano, contro settantatré divisioni austroungariche, è finita.

Principi di farmacodinamica e farmacocinetica nello switch tra antipsicotici: focus su cariprazina.

Cariprazina {RGH-188; trans-N- [4- [2- [4- (2,3-diclorofenil) piperazin-1-il] etil] cicloesil] -N_, N_-dimetilurea cloridrato} è un antipsicotico atipico di nuova generazione, con un originale profilo farmacodinamico e farmacocinetico. Cariprazina ha due metaboliti attivi, uno dei quali ha un'emivita di 1-3 settimane, che è la più lunga di qualsiasi antipsicotico atipico, con emivita effettiva funzionale totale (cariprazina più due metaboliti) di 7 giorni. Il farmaco mostra un'affinità che è circa 10 volte più alta per i recettori D3 che per D2 (rispettivamente pKi 10,07 e 9,31). L'affinità per D3 è superiore all'affinità della stessa dopamina. Cariprazina mostra inoltre un'elevata affinità per i recettori 5-HT2B (pKi 9,24), con antagonismo puro. Cariprazina è un agonista parziale e ha un'affinità significativa, ma inferiore all'affinità per D3, sui recettori 5-HT1A (pKi 8,59). Agendo su D3 e 5-HT1, cariprazina migliora i sintomi negativi, l'anedonia e i deficit cognitivi. L'affinità per i recettori 5-HT2A (pKi 7,73), H1 (pKi 7,63) e 5-HT2C (pKi 6,87) è inferiore, così come minori sono le affinità per i recettori adrenergici, istaminergici e colinergici, recettori che sono spesso responsabili di effetti collaterali. Grazie al profilo di tollerabilità (sicurezza cardiovascolare, bassa probabilità di dare sedazione e iperprolattinemia, basso rischio metabolico), insieme alla sua peculiare efficacia sui sintomi negativi e alla sua lunga emivita, che spesso migliora la scarsa aderenza, cariprazina è un candidato valido per il passaggio da un antipsicotico inefficace (o parzialmente efficace, con particolare riferimento ai sintomi negativi), poco tollerato, o assunto con una scarsa aderenza. Questo articolo esamina le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di cariprazina e discute le loro implicazioni in termini di identificazione dei pazienti che possano beneficiare di un passaggio a cariprazina, e della migliore strategia per completare lo switch con successo.

[Usefulness of adenosine deaminase determination in cerebrospinal fluid for the diagnosis of meningeal tuberculosis: 4 years experience at a public hospital].

The aim of this work was to study the usefulness of CSF adenosine deaminase determination in the diagnosis of tuberculous meningitis and determine if the proposed cutoff value of 7.1 i.u./ml had the better sensitivity and specificity. We retrospectively studied 148 patients, 12 with tuberculous meningitis and 136 with other central nervous system diseases. Adenosine deaminase values ranged from 3.6 to 31.2 i.u./ml in patients with tuberculous meningitis and from 0.1 to 312 i.u./ml in controls. The best sensitivity/specificity ratio (83.3 and 85.3% respectively) was obtained using a cutoff value of 6.5 i.u./ml. It is concluded that CSF adenosine deaminase values are useful in the diagnosis of tuberculous meningitis and that the cutoff value should be lowered to 6.5 i.u./ml to improve its diagnostic yield.

[Analysis of factors predicting early unplanned readmissions].

OBIETTIVI: determinare i fattori associati ai ricoveri ripetuti per identificare i pazienti a rischio di riospedalizzazione entro i 30 giorni dalla dimissione. DISEGNO: analisi retrospettiva delle dimissioni nell'anno 2013 attraverso le schede di dimissione ospedaliera (SDO). 3.900 pazienti ricoverati presso il presidio ospedaliero "Fabrizio Spaziani" di Frosinone. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: analisi bivariata per l'analisi dell'associazione tra variabili. La regressione logistica è stata utilizzata per identificare i fattori di rischio associati al ricovero ripetuto. RISULTATI: tra i 3.900 pazienti considerati, il 12,8% ha avuto una riammissione non programmata entro un mese dalla dimissione precedente per le stesse categorie diagnostiche principali (MCD). Sono state rilevate differenze statisticamente significative tra i pazienti con e senza ricovero ripetuto per età, durata della degenza, titolo di studio, condizione occupazionale e diagnosi. I fattori che aumentano la probabilità di una riospedalizzazione sono il vivere da solo, la condizione di pensionato o casalinga, una degenza più lunga e alcune diagnosi, fra cui malattie dell'apparato respiratorio, del sistema nervoso e dell'apparato urinario. CONCLUSIONE: alcune caratteristiche sociodemografiche e la diagnosi dei pazienti ospedalizzati sono associate al rischio di riospedalizzazione entro 30 giorni dalla dimissione. I dati disponibili nell'archivio delle SDO possono essere utilizzati per un'identificazione dei pazienti a rischio sui quali definire specifici piani di dimissione.

[Predictive factors and biomarkers of exudative lymphocytic tuberculous pleurisy].

Tuberculosis is the leading cause of exudative lymphocytic pleural effusion. To determine the predictive factors and assess the diagnostic performance of biomarkers for exudative lymphocytic tuberculous pleural effusion found in our practice. Case-control study from 01 January 2015 to 30 August 2019, including patients admitted to the day-hospital facility for pleural biopsy. Histopathology of pleural biopsy fragments was the gold standard for assessing the diagnostic performance of the biomarkers studied (pleural adenosine deaminase, geneXpert and pleural fluid culture). One hundred and nine patients were included. The average age was 35.7±18.1 years. In all, 72.5% of them were diagnosed with tuberculosis. After multivariate analysis, only patients aged under 35 years old were found to be at risk for exudative lymphocytic tuberculous pleural effusion (adjusted odds ratio: 9.18 [1.99; 42.28], P=0.004). Histopathology was suggestive of tuberculosis in 84.8% of cases (P<0.0001). The sensitivity of geneXpert was 42.1% and the specificity was 100%, with a mean concordance rate with histopathology (k=0.46). One case of rifampicin-resistant tuberculosis was detected by geneXpert (2.2%). The diagnostic performance of pleural adenosine deaminase varies according to the defined positivity threshold. For values greater than 70UI/L, its sensitivity was 25% and its specificity was 86.7%. The area under the ROC curve of the pleural adenosine deaminase was 0.70. In patients with exudative lymphocytic pleural effusion, young age is a risk factor for pleural tuberculosis. The geneXpert, although not very sensitive, is a moderately efficient and specific test for tuberculosis. Pleural adenosine deaminase is a discriminating and useful biomarker for the diagnosis of tuberculosis.

I nuovi "casi difficili" in psichiatria.

In psichiatria, come nelle altre discipline mediche, esistono casi che sono "difficili" per le loro caratteristiche cliniche. Recentemente, sembra tuttavia emergere un nuovo tipo di casi che risultano "difficili" per ragioni non tanto psicopatologiche quanto piuttosto gestionali, di responsabilità e sicurezza. Alcuni di questi casi caratterizzano in particolare la psichiatria italiana, e coinvolgono soprattutto i clinici delle strutture pubbliche. In varie situazioni, essi implicano comportamenti autolesivi ed eterolesivi non prevedibili né prevenibili nonostante l'impegno degli operatori, un problema ancora scarsamente riconosciuto per le responsabilità stesse. La riforma sanitaria del 1978 ha posto l'Italia in una posizione di avanguardia nel mondo riguardo al sistema dell'assistenza territoriale in salute mentale, che ha compiuto negli ultimi quarant'anni grandi passi avanti rispetto al precedente assetto. Ultimamente si sono tuttavia verificati cambiamenti sociali, epidemiologici, psicopatologici e dei bisogni che hanno creato nuovi problemi e difficoltà all'assistenza psichiatrica. Tra questi cambiamenti figurano la crescente complessità delle grandi aree metropolitane; il fenomeno immigratorio; la massiccia crescita nell'utilizzo di sostanze; le modificazioni del profilo di responsabilità del medico; l'introduzione di complesse normative sulla sicurezza, il trattamento dei dati, il consenso alle cure e la competenza a decidere della persona con disturbi mentali. Come conseguenza, gli operatori si trovano oggi ad affrontare nuove difficoltà di tipo organizzativo e gestionale, e questioni problematiche relative alla sicurezza sia del paziente sia del sanitario, con un crescente profilo di responsabilità etica, deontologica e medico legale del sanitario stesso. Auspichiamo che le riflessioni qui proposte possano stimolare un dibattito costruttivo per migliorare le condizioni di lavoro degli operatori impegnati quotidianamente nel migliorare gli esiti clinici dei propri pazienti.

[Relationship between thyroglobulin and reliability of thallium 201 scintigraphy in differentiated thyroid cancer].

Tumor scintigraphy with 201-TlCl is an established diagnostic method in the follow-up of differentiated thyroid cancer. We investigated the relationship between thyroglobulin (Tg) level and tumor detectability. We analyzed the scans of 122 patients (66 patients with proven tumor). The patient population was divided into groups with Tg above (N = 33) and below (N = 33) 5 ng/ml under TSH suppression or above (N = 33) and below (N = 33) 50 ng/ml under TSH stimulation. Tumor detectability was compared by ROC-analysis (True-Positive-Fraction test, specificity 90%). There was no significant difference (sensitivity 75% versus 64%; p = 0.55) for patients above and below 5 ng/ml under TSH suppression and a just significant difference (sensitivity 80% versus 58%; p = 0.04) for patients above and below 50 ng/ml under TSH stimulation. In 18 patients from our sample with tumor, Tg under TSH suppression was negative, but 201-TlCl-scan was able to detect tumor in 12 patients. Our results demonstrate only a moderate dependence of tumor detectability on Tg level, probably without significant clinical relevance. Even in patients with slight Tg elevation 201-TlCl scintigraphy is justified.

[Evaluation of mercury exposure in populations living near the industrial Augusta Bay (Sicily Region, Southern Italy)].

OBIETTIVI: valutare e quantificare l'esposizione umana al mercurio (Hg) ed esplorare i fattori chiave che influenzano la contaminazione nelle popolazioni residenti in prossimità della Rada di Augusta, un'area a elevato rischio ambientale a causa degli effetti degli sversamenti incontrollati di Hg da parte di uno dei più grandi impianti cloro-soda d'Europa. DISEGNO: un campione di residenti nei comuni di Augusta, Priolo e Melilli (Sicilia orientale) è stato selezionato per lo studio di biomonitoraggio umano. Un questionario dettagliato è stato somministrato a ogni partecipante per raccogliere informazioni anagrafiche sulle abitudini di vita e alimentari. I livelli di Hg in sangue e capelli, usati come traccianti di esposizione a metilmercurio, sono stati messi in relazione al consumo di pesce locale. Il contenuto di Hg nelle urine è stato utilizzato per esplorare eventuali esposizioni atmosferiche a Hg inorganico. Una regressione lineare multivariata è stata applicata con l'obiettivo di esplorare i fattori che influenzano l'esposizione umana al Hg. L'approccio tossicocinetico è stato impiegato al fine di calcolare la dose settimanale provvisoria tollerabile ( provisional tolerable weekly intake, PTWI) e di predire le concentrazioni di Hg attese nel sangue degli individui con una dieta alimentare basata esclusivamente su pesce locale. 224 individui residenti nei comuni di Augusta, Melilli e Priolo. RISULTATI: eccessi di Hg sono stati misurati nel sangue e nei capelli del campione considerato. I più alti livelli sono stati rilevati ad Augusta, dove anche il consumo di pesce locale risulta maggiore. I valori di dose settimanale tollerabile provvisoria (PTWI) calcolati eccedono, nella maggior parte dei casi, le raccomandazioni internazionali, specialmente nei residenti ad Augusta. CONCLUSIONI: gli elevati livelli di Hg registrati nei campioni di sangue e capelli derivano, con ogni probabilità, dal consumo di pesce locale. Rispetto ad Augusta, gli individui di Priolo e Melilli subiscono un impatto più limitato. L'esposizione a Hg inorganico può essere considerata trascurabile.

[Diagnostic value of serum and pleural fluid adenosine deaminase activity in tuberculous pleurisy].

The biological diagnosis of tuberculous pleurisy poses the problem of the time required to obtain results and of the sensitivity of the usual diagnostic methods. The determination of adenosine deaminase (ADA) activity has been proposed for the diagnosis of tuberculous pleural effusion and for the follow-up. In the present study, ADA in pleural effusion (p-ADA) and in serum (s-ADA) has been measured in 2 groups of patients: tuberculosis (27) and non-tuberculosis (53) patients. The upper limit of the normal values was fixed at 37 U/L. Comparing these 2 groups, we observed a specificity of 81.2% and a sensitivity of 66.6%. The PPV and the NPV were respectively 64.3% and 82.7%. We used p-ADA/s-ADA ratio for diagnosis of tuberculous pleural effusion, a threshold value of 1.8 gave a sensitivity of 82.6% and a specificity of 84.8%. Within the tuberculosis patient group, the activity of ADA decreased after the appropriate treatment initiation. Thus, the determination of ADA activity and/ or the p-ADA/s-ADA ratio, can help to recognize the tuberculosis origin of pleural effusions.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti schizofrenici con comparsa di effetti collaterali/comorbilità mediche.

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave e cronico con un background genetico e neurobiologico eterogeneo che influenza lo sviluppo precoce del cervello, ed è espressa come una combinazione di sintomi psicotici - come allucinazioni, deliri e disorganizzazione - e di sintomi negativi e cognitivi. Il trattamento dei pazienti con schizofrenia prevede l'utilizzo di antipsicotici, in accordo con i recenti dati di letteratura. Sulla base del meccanismo d'azione, gli antipsicotici vengono suddivisi in tipici (o "di prima generazione") e atipici (o "di seconda generazione"). Differiscono, anche, per la manifestazione di effetti collaterali, dovuti alla diversa affinità recettoriale caratteristica del singolo principio attivo. In questo caso clinico, presentiamo un giovane paziente di 24 anni con diagnosi di schizofrenia trattato prima con olanzapina e poi con risperidone, che ha manifestato significativi effetti collaterali di tipo metabolico e sessuali. La strategia terapeutica utilizzata è stata lo switch a un antipsicotico di terza generazione, cariprazina, con risoluzione delle collateralità e una migliore gestione dei sintomi negativi riportati. In conclusione, il modello di trattamento personalizzato sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze del paziente rappresenta l'approccio maggiormente adeguato nella gestione di ogni singolo caso.