Vediamo: un paziente con determinati antecedenti che presenta: - Schistociti nello striscio: indica anemia microangiopatica, rottura dei globuli rossi per cause meccaniche, che si può vedere soprattutto nella PTT, nell'anemia emolitica autoimmune e nella CID. - Bicitopenia: in questo caso le cause possono essere molto, molto varie. - Elevazione di LDH e bilirubina, che indica una massiccia degradazione dei globuli rossi. - Test di Coombs diretto negativo: è essenziale, perché indica che non ci sono anticorpi attaccati ai globuli rossi. Risposta 1: non può essere perché una trasformazione emorragica non dà un innalzamento così brutale di LDH e Cr, oltre a non spiegare la schistocitosi. Risposta 2: plasmaferesi urgente...in caso di porpora trombotica trombocitopenica, sì; Mi piace questa risposta perché giustifica la bicitopenia, in quanto l'anemia emolitica microangiopatica è causata dalla rottura dei globuli rossi quando vengono frammentati dai multimeri del fattore di von Willebrand ultralunghi in caso di carenza dell'enzima ADAMST13, con conseguenti aggregati piastrinici brutali e il citometro a flusso non conta 400 piastrine, ma un molondrone di piastrine che formano una massa, da cui la trombocitopenia. Questo spiega anche il Coombs diretto negativo, l'LDH e il Cr elevati. Risposta 3: una situazione così critica come quella di questo paziente indica che sta succedendo qualcosa di grosso e non starei ad aspettare che i glucocorticoidi facciano effetto... e non so in questo momento quale patologia dia questi sintomi e abbia questo trattamento come standard. Risposta 4: cercare un fattore scatenante per la CID... avrebbe senso se non fosse che la CID è MOLTO caratteristica del consumo di fattori di coagulazione, cosa che non avviene in questo caso. Risposta 5: il mieloma non causa schistocitosi né ha questa sintomatologia, ci dovrebbero essere altri dati a sostegno di questa patologia, come il dolore osseo e l'ipercalcemia...

Vediamo: un paziente con determinati antecedenti che presenta: - Schistociti nello striscio: indica anemia microangiopatica, rottura dei globuli rossi per cause meccaniche, che si può vedere soprattutto nella PTT, nell'anemia emolitica autoimmune e nella CID. - Bicitopenia: in questo caso le cause possono essere molto, molto varie. - Elevazione di LDH e bilirubina, che indica una massiccia degradazione dei globuli rossi. - Test di Coombs diretto negativo: è essenziale, perché indica che non ci sono anticorpi attaccati ai globuli rossi. Risposta 1: [HIDDEN] Risposta 2: plasmaferesi urgente...in caso di porpora trombotica trombocitopenica, sì; [HIDDEN] Risposta 3: una situazione così critica come quella di questo paziente indica che sta succedendo qualcosa di grosso e non starei ad aspettare che i glucocorticoidi facciano effetto... e non so in questo momento quale patologia dia questi sintomi e abbia questo trattamento come standard. Risposta 4: cercare un fattore scatenante per la CID... [HIDDEN] Risposta 5: il mieloma non causa schistocitosi né ha questa sintomatologia, ci dovrebbero essere altri dati a sostegno di questa patologia, come il dolore osseo e l'ipercalcemia...

Un uomo di 54 anni, con anamnesi personale di DM, ipertensione e lieve insufficienza renale cronica, si è presentato con sonnolenza ed emiparesi destra. Esami di laboratorio: creatinina 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl e piastrine 20000 mm3, con coagulazione normale. TC cranica: lesioni ischemiche con necrosi microemorragica. Successivamente, ha iniziato a mostrare un progressivo deterioramento del livello di coscienza e un aumento di Cr, LDH e bilirubina non coniugata. Il test di Coombs diretto era negativo. Schistociti nello striscio. Alla luce del sospetto diagnostico, il percorso consigliato è stato il seguente:

Nuova TC cranica nel sospetto di trasformazione emorragica dell'ictus ischemico.

Inizio del trattamento con glucocorticoidi alla dose di 1 mg/kg/die.

Sospetto mieloma multiplo: aspirato midollare.

[Clinical determinants and prognostic value of hemoglobin in hospitalized patients with systolic heart failure].

Anemia is a common finding in outpatients with heart failure (HF) and is associated with increased mortality. The aims of this study were to identify determinants of the hemoglobin level in a large group of hospitalized patients with systolic HF and to investigate the medium-term prognostic value of the hemoglobin level. The study included 460 consecutive patients (age 68.3 [12.3] years, 74% male) who were hospitalized with a diagnosis of HF and left ventricular systolic dysfunction (i.e., a left ventricular ejection fraction <45%). At hospital discharge, biochemical and hematological parameters were measured and clinical and echocardiographic variables were recorded. Patients were followed up for 16.8[9.7] months. Anemia, as defined by World Health Organization criteria, was present in 189 (41.1%) patients. The following independent determinants of the hemoglobin level were identified: age (relative risk [RR]=1.035, 95% CI, 1.011-1.060; P=.004), female sex (RR=1.843, 95% CI, 1.083-3.135; P=.024), diabetes mellitus (RR=1.413, 95% CI, 1.087-1.838; P=.010), plasma urea level (RR=1.013, 95% CI, 1.005-1.022; P=.001), and loop diuretic use (RR=2.801, 95% CI, 1.463-5.364; P=.002). A decrease in hemoglobin level was associated with increased risks of death (RR per g/dL=1.232, 95% CI, 1.103-1.375; P<.001) and death or HF readmission (RR per g/dL=1.152, 95% CI, 1.058-1.255; P<.001), but not with readmission for non-fatal HF (RR per g/dL=1.081, 95% CI, 0.962-1.215; P=.265). Blood transfusion during hospitalization did not alter the increased risk of death (RR=2.19, 95% CI 1.40-3.41; P=.001). In hospitalized patients with systolic HF, the hemoglobin level at hospital discharge was an independent predictor of death in the medium term, but not of readmission for non-fatal HF. The main determinants of the hemoglobin level were age, sex, renal function, diabetes, and the need for diuretics.

Presentazione della cerimonia per il Centenario di Annali Italiani di Chirurgia.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

[Microalbuminuria and ischemic heart disease in noninsulin-dependent diabetes].

Prospective studies showed that hypersecretion of albumin in the urine of patients with type 2 diabetes mellitus is associated with high morbidity and mortality from cardiovascular disease and nephropathy. 65 type 2 diabetes from 6 family medicine practices were studied. Microalbuminuria was found in 37% and was significantly more common in men than in women (53% and 23%, respectively; p < 0.02). Uncontrolled blood glucose levels were also more common in men (p < 0.03). Using logistic regression with microalbuminuria as the dependent variable, a significant correlation was found with male gender, fasting blood glucose 155 mg/dl or more, and systolic blood pressure 159 mm Hg or higher. Among those with microalbuminuria, ischemic heart disease was significantly more common in those 65 years or older than in those younger (p = 0.02). This study strengthens the assumption that type 2 diabetics with microalbuminuria might be at greater risk for developing ischemic heart disease. Strict detection and control are recommended.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Cardiac performance during insulin clamp: its evaluation by bioimpedance measurement].

Ten patients with dilated cardiomyopathy, 7 ischemic heart disease and 3 idiopathic (7 males and 3 females, mean age 54.8 +/- 11 years), were studied. An insulin euglycemic clamp was performed to evaluate the influence of insulin infusion on cardiac performance. All the subjects were in NYHA functional class II-III and had an ejection fraction < 60% at a previous echocardiographic examination. They were submitted to a noninvasive continuous cardiac output monitoring by variations of thoracic impedance at three stops: a basal evaluation (T0); 1.2 mU/kg/min insulin infusion (T1); 5 mU/kg/min insulin infusion (T2). Moreover at the same times Na+, K+, hematocrit (Hct) and catecholamines were measured in the plasma. The total time required for the study was about 4 hours. Cardiac performance improved as shown by a significant increase in T1 and T2 with respect to the basal condition (T0), of ejection fraction: 57.87 +/- 11.3% (T1) vs 52.25 +/- 14.1% (T0; p < 0.01); 59.5 +/- 10.7% (T2) vs 52.25 +/- 14.1% (T0; p < 0.005); stroke volume: 2.61 +/- 0.5 l/min/m2 (T1) vs 2.01 +/- 0.75 l/min/m2 (T0; p < 0.001); 3.35 +/- 0.66 l/min/m2 (T2) vs 2.01 +/- 0.75 l/min/m2 (T0; p < 0.001) and cardiac output: 41.14 +/- 9.1 ml/m2 (T1) vs 38.83 +/- 7.1 ml/m2 (T0; p < 0.01); 46.45 +/- 8.56 ml/m2 (T2) vs 38.83 +/- 7.1 ml/m2 (T0; p < 0.001). This improvement in cardiac function was not due to an increase in preload because end diastolic volume, Hct, Na+ did not differ through the study. Similarly, afterload measured as mean blood pressure did not decrease. Cardiac function improvement was obtained in the presence of increased catecholamines. In conclusion, exogenous insulin infusion was able, in the presence of euglycemic condition, to improve cardiac performance. This improvement could be due to a direct inotropic effect of insulin perhaps mediated by its metabolic properties on cardiac muscular cells and/or by increasing the cellular intake of Ca+2.

Frazione polifenolica del bergamotto per il trattamento della sindrome metabolica nella schizofrenia: uno studio pilota.

Introduzione. La frazione polifenolica del bergamotto (BPF) ha dimostrato di possedere buona efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome metabolica (SM) e pertanto potrebbe rappresentare una strategia promettente nel trattamento degli effetti collaterali indotti da antipsicotici di seconda generazione (SGA) in soggetti schizofrenici in trattamento con tali farmaci. Materiali e metodi. A 15 pazienti schizofrenici in trattamento stabilizzato con SGA e 15 soggetti di controllo non affetti da patologie psichiatriche, che presentavano valori ematici di colesterolo totale compresi tra 200 e 239 mg/dl, è stato somministrato un integratore contenente BPF (1000 mg) per un periodo di 60 giorni. A tutti i soggetti all'inizio e alla fine del trattamento sono state eseguite la misurazione dell'indice di massa corporea (BMI) e una serie di esami ematochimici per la valutazione degli aspetti metabolici (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia). Risultati. In entrambi i gruppi si è evidenziata una riduzione significativa del BMI (BMI T0 vs Tfinale (media±DS)= schizofrenici: 34,5±5,7 vs 33,9±5,4, p=,041; controlli: 28,1±4,5 vs 27,3±4,1, p=,016 - BMIcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= -0,59±0.7 vs -0,72±0,8, p=,378); colesterolo totale e LDL risultano invece essere diminuiti esclusivamente nel gruppo di controllo (colesterolo totalecambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 8,2±31,5 vs -35,1±31,1, p=,003; LDLcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 14,1±29,4 vs -9±38,9, p=,014). Discussione. La differenza di efficacia dei BPF sulla dislipidemia tra i soggetti schizofrenici e il gruppo di controllo potrebbe essere spiegata dai diversi meccanismi patogenetici che sono alla base delle alterazioni metaboliche nei soggetti in trattamento con SGA e nei pazienti che non assumono questa classe di farmaci. Conclusioni. Ulteriori studi si rendono necessari al fine di valutare in questa categoria di soggetti i possibili effetti sulla dislipidemia di dosi maggiori di BPF.

[Fibrinogen (Fb) concentrations in patients with ischaemic heart disease undergoing coronary angiography].

Increasing evidence suggests the role of hemostatic risk factors in the development of ischemic heart disease (IHD). A raised plasma fibrinogen has been related to increased risk of IHD. The aim of the study was to determine the relationship between plasma fibrinogen and the coronary vessels state based on the coronary angiogram. 119 patients undergoing coronary angiography were classified into 5 groups according the severity of IHD: Group 0 without significant atherosclerotic lesions (control group), Group 1 with single vessel disease, Groups 2, 3 with multivessel disease (two and three affected arteries, respectively) and Group 4 with positive history of myocardial infarction. A statistically nonsignificant rise in fibrinogen levels in Groups 1, 2, 3 (3.9 +/- 0.8 g/l, 4.0 +/- 0.9 g/l, 4.1 +/- 0.9 g/l, respectively) as compared to control Group 0 (3.7 +/- 0.7 g/l) was found. In Group 4 plasma fibrinogen was significantly lower (2.8 +/- 0.6 g/l) comparing to Group 0 (p < 0.05). In addition plasma fibrinogen was positively correlated with blood pressure. These results supports the role of raised plasma fibrinogen in the pathogenesis and development of IHD.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Kidney disease: therapeutic implications in heart failure and coronary heart disease].

Heart failure (HF) is more prevalent and evolves more rapidly in patients with renal failure (RF). Renal failure not only produces myocardial damage, but also induces the development of clinical heart failure thus making the treatment of these patients more difficult. The incidence of HF in patients with RF is around 15%. Renal function in patients with RF is lower than in the general population. This is true for patients with preserved and depressed left ventricular ejection fraction (LVEF). HF mortality increases 30% for every 1-mg/dL increase in creatinine and renal function should always be considered when assessing the cardiovascular risk and therapeutic alternatives of cardiovascular patients. Angiotensin converting enzyme inhibitors, Angiotensin receptor blockers and aldosterone blockers may cause acute renal failure and serum creatinine and potassium should be closely monitored. Chronic RF is a human model of accelerated atherosclerosis. It induces a rapid progression of coronary atherosclerosis and make atherosclerotic plaques more vulnerable to acute coronary syndromes (ACS) because of coagulation changes inherent to RF. Ischemia is also more frequent due to the imbalance between oxygen requirements and supplies. Chronic RF is associated with a worse outcome in patients with ACS and increases the risk of bleeding, and is associated with a higher mortality in patients under surgical or percutaneous coronary revascularization. Of the patients treated with an interventional coronary procedure (ICP), 3,3% suffer acute RF. Saline administration at a dose of 1 ml/kg/h for 12 hours before and 12 hours after ICP prevents the development of acute RF. Although the role of N-acetylcysteine is under discussion, taking into account the favourable risk profile of this drug, it seems reasonable to administer N-acetylcysteine in addition to saline administration. In ACS patients with severe RF, the risk of severe bleeding depends upon the anticoagulation regimen, increasing particularly when unfractionated heparin is used in combination with GP IIb/IIIa inhibitors.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[Evaluation of the kinetics of MB creatine kinase in patients undergoing systemic thrombolytic therapy].

This study was aimed to evaluate if the time-course of creatinkinase MB in acute myocardial infarction (AMI) is influenced by therapy and which index, derived from the enzymatic curve, is the most reliable marker of successful coronary artery recanalization. We studied the enzymatic curves in 38 patients with transmural myocardial infarction, 19 treated with streptokinase (SK) and 19 with tissue plasminogen activator (rtPA). Blood samples were obtained every 2 hours for the first 12 hours and every 6 hours until the level of serum CK returned to baseline. Three indexes were calculated: peak serum enzyme level, time to peak enzyme level and maximal enzyme rise velocity. Time to peak did not differ significantly between SK and rtPA groups. Peak levels were significantly higher (414 +/- 40 vs 249 +/- 33; p = 0.004) in rtPA groups, as well as maximal enzyme rise velocity (1.7 +/- 0.4 vs 0.8 +/- 0.1; p = 0.02). However, infarct size evaluated by the total release of CK-MB in 28 patients was greater in rtPA group (10949 +/- 1097 vs 6346 +/- 869; p = 0.002). These findings suggest that differences in peak level and in maximal velocity of rise observed between SK and rtPA are due to differences in infarct size and not to a different recanalization rate. Thus, enzymatic estimate of infarct size significantly correlates to peak enzyme (r = 0.894, p less than 0.001), and to maximal rise velocity (r = 0.518, p = 0.007) but not to time to peak (r = 0.208, NS).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

[TREAT or not to treat: anemia in type 2 diabetes and chronic kidney disease at stages 3 and 4].

Anemia is associated with an increased risk of cardiovascular and renal events among patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease (CKD). Although erythropoiesis-stimulating agents (ESA) can effectively increase hemoglobin (Hb) levels, their effect on clinical outcomes has not been demonstrated in CKD patients. The TREAT study is the first randomized, double-blind, placebo-controlled trial with the aim to evaluate the effect of a Hb level of 13 g/dL on the risk of death, cardiovascular events and progression to end-stage renal disease (ESRD) in type 2 diabetes with stage 3 to 4 CKD. Four thousand and thirty-eight patients were included. Death, cardiovascular events and progression to ESRD were not different between the two groups. Stroke occurred in 101 patients assigned to DA and 53 patients assigned to placebo (p<0.001), and red-cell transfusions were administered in 14.8% patients in the DA group and in 24.5% patients assigned to placebo (p<0.001). There was a modest improvement in patient-reported fatigue in the DA group. Studies performed in CKD patients who were not undergoing dialysis failed to show a benefit of the use of ESA to target a Hb level of 13 g/dl or more, on the risk of death, cardiovascular morbidity and progression to ESRD. Post hoc analysis of randomized studies suggest that the increase cardiovascular risk induced by targeting a high Hb level is more related to the resistance state of patients who failed to increase their Hb level under high ESA doses and by the rate of change in Hb concentration over time. After the release of the TREAT study, the recommendations of a Hb level of 10 to 12 g/dl in CKD patients seems adequate. This target needs to be tailored for each patient taking into account the comorbidity, age and physical activity.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Prevalence and control of hypertension in chronic hemodialysis patients: results of a single-centre clinical audit].

Hypertension (HTN) is very common in chronic hemodialysis patients, with a prevalence of 72%, a very poor control and an annual mortality of 23%. We report the results of a clinical audit on prevalence and control of HTN in our hemodialysis patients. The following parameters in a cohort of 89 patients were assessed in one-month observational study, conducted in October 2010: blood pressure (BP) before the beginning (preHD BP) and after the end of the treatment (postHD BP), age, sex, comorbidity, serum hemoglobin (Hb) levels, plasma and dialysate sodium levels, interdialytic weight gain (IWG), serum parathyroid hormone (PTH) levels, prescription of erythropoiesis stimulating agents (ESA) and of antihypertensive drugs. In agreeement to the current guidelines, patients with preHD BP ≤140/90 mmHg and postHD BP ≤130/80 mmHg were considered normortensive. Forty-nine patients (55%) were found to be hypertensive. The following comorbidities, graded as 1+ to 3+, were detected: ischemic/hypertrophic cardiopathy, dyslipidemia, peripheral arteriopathy, diabetes mellitus. Only 14.3% of patients achieved both preHD and postHD BP targets. Compared to patients whose BP was not controlled, those achieving BP targets were younger, had lower dialysate sodium levels and showed a greater IWG. No significant difference there was in serum Hb levels, plasma sodium levels, serum PTH levels, prescription of antihypertensive drugs and ESA. Our data confirm the high prevalence of HTN and the unsatisfactory BP control in hemodialysis patients. A low-salt diet, probing for dry-weight and the antihypertensive medication may help to achieve the BP control.

Terapia cognitivo-comportamentale per giovani ad alto rischio di un primo episodio di psicosi: un trial randomizzato controllato.

Scopo. Nell'ultimo ventennio l'interesse di ricercatori e clinici nella prevenzione di disturbi psicotici è cresciuto notevolmente. Gli studi internazionali su strategie a favore di giovani "ad alto rischio di un primo episodio di psicosi" sono ancora in numero ridotto, mentre in Italia risultano del tutto assenti. Oltre a manifestare sintomi psicotici sotto-soglia, questa popolazione di frequente riporta un compromesso funzionamento. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è la strategia di prima linea, ma si rileva in letteratura l'importanza di studi su ulteriori misure di esito, quali il funzionamento. Il presente studio ha valutato se un protocollo di TCC modulare riducesse il rischio di un primo episodio psicotico in un gruppo di giovani ad alto rischio a post-trattamento e follow-up rispettivamente di 6 e 14 mesi a confronto con trattamento di supporto psicologico di routine ( treatment as usual). Metodi. Cinquantotto partecipanti (età media=25,51, 67,20% maschi) che soddisfacevano criteri per stati mentali a rischio alla Comprehensive Assessment of At-Risk-Mental States sono stati randomizzati a TCC o treatment as usual. Il protocollo di TCC ha incluso 30 sedute settimanali. Risultati. Nel gruppo TCC, il numero di giovani che ha sviluppato un primo episodio psicotico a follow-up è stato inferiore (n=4, 10,30%) a quello del gruppo di controllo (n=8, 27,60%), sebbene tale differenza sia risultata di significatività marginale [Log rank test χ2(1)= 3,66, p=0,05]. I giovani con funzionamento baseline più alto hanno ottenuto maggiori benefici al di là del tipo di percorso. Conclusioni. Anche nel contesto italiano, la TCC sembra efficace e promettente nel prevenire un primo episodio psicotico in giovani con stato mentale a rischio.

[One-year treatment of 43 chronic hemodialysis patients with recombinant human erythropoietin].

Twenty men and 23 women aged from 18 to 65 years, who had been under maintenance haemodialysis for 2 to 16 years and whose haematocrit had been below 30 percent for at least 3 months received recombinant human erythropoietin intravenously at the end of each session for one year. Anaemia was corrected in all patients, the delay in response to each dosage variation being about 4 weeks. The necessary maintenance dosage ranged from 96 to 240 u/kg/week. The number of leucocytes increased significantly until the 4th month, from 5880 +/- 1760 to 6600 +/- 1920 per cubic mm (P less than 0.01). During treatment, pre-dialysis blood creatinine concentrations and potassium and phosphate levels rose, while blood calcium levels fell significantly from 2.45 +/- 0.16 to 2.36 +/- 0.19 mmol/l (P less than 0.01). A nonsignificant increase in systolic and diastolic pressures was also observed, from 129 +/- 16 to 134 +/- 18 mmHg (P = 0.06) and from 75 +/- 9 to 78 +/- 10 mmHg (P = 0.07) respectively. Eight patients (18 percent) required antihypertensive drugs or a higher dose of those previously prescribed. There were 7 cases of vascular thrombosis on pre-existing stenosis, and the dosage of heparin during dialysis had to be increased in most patients. This study confirms that erythropoietin plays a major role in the genesis of the anaemia associated with renal failure. The absence of severe complications in this series was probably due to the criteria of inclusion in the study.

[Il ruolo di niraparib nel trattamento del carcinoma ovarico: attualità e prospettive.]

Riassunto. I PARP inibitori interferiscono con la riparazione del danno nella singola elica del DNA determinando una progressione del difetto nella doppia elica. In circa il 50% delle pazienti con carcinoma dell'ovaio sieroso di alto grado sono presenti difetti nei meccanismi di ricombinazione omologa, deputati alla riparazione del danno della doppia elica del DNA. L'incapacità di riparare il danno si traduce nella morte cellulare, un processo definito "letalità sintetica". Nella famiglia dei PARP inibitori il niraparib è stato il primo a essere approvato dalla FDA nel trattamento delle pazienti con carcinoma ovarico ricorrente indipendentemente dalla presenza o assenza di mutazioni BRCA. Questo risultato è stato raggiunto grazie ai dati emersi dal trial di fase III ENGOT-OV16/NOVA, favorevoli in termini di prolungamento della sopravvivenza libera da progressione e associati a un buon profilo di tossicità. Ulteriori trial clinici sono in corso per valutare ulteriori indicazioni all'impiego di niraparib nel trattamento del carcinoma ovarico.

[Effect of the treatment with amlodipine on left ventricular hypertrophy in hypertensive patients].

Left ventricular hypertrophy (LVH) is one of the physiopathological effects of hypertension and one of the main risk factors for sudden death, myocardial infarction and congestive heart failure. Drugs to treat hypertension must not only reduce blood pressure, but also modify the facts which lead to ventricular hypertrophy. This study has been designed to assess the effect of amlodipine, a calcium-antagonist, on LVH in hypertensive patients. 20 hypertensive patients (mild to moderate, both sexes, mean age 45.0 yr) were included in a single-blind study. After an initial, four weeks placebo period, active treatment was given (amlodipine 5 mg a day). Dose titration was made after 4-8 weeks to 10 mg a day if necessary and continued until the end of the study. Systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), as well as pulse rate (PR) and adverse events were recorded at every visit. Blood and urine analysis, catecholamine, plasmatic renin activity and Mode M echocardiography were made at the beginning and the end of the study. Only one patient was excluded. SBP and DBP showed a significantly fall (p < 0.001). In 80% of patients DBP fell under 90 mm Hg. Every echocardiographic parameter, but left ventricular diastolic dimension, showed significantly reductions at the end of the study: septum thickness (p = 0.001), posterior wall thickness (p = 0.001), left ventricular systolic dimension (p = 0.014), wall relative thickness (p = 0.015), shortening fraction (p = 0.009), left ventricular mass (p = 0.001) and corrected left ventricular mass (p = 0.001). Blood parameters did not modify. Amlodipine has a beneficial effect on LVH and also is an effective and safe drug to treat mild to moderate hypertension.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti schizofrenici con comparsa di effetti collaterali/comorbilità mediche.

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave e cronico con un background genetico e neurobiologico eterogeneo che influenza lo sviluppo precoce del cervello, ed è espressa come una combinazione di sintomi psicotici - come allucinazioni, deliri e disorganizzazione - e di sintomi negativi e cognitivi. Il trattamento dei pazienti con schizofrenia prevede l'utilizzo di antipsicotici, in accordo con i recenti dati di letteratura. Sulla base del meccanismo d'azione, gli antipsicotici vengono suddivisi in tipici (o "di prima generazione") e atipici (o "di seconda generazione"). Differiscono, anche, per la manifestazione di effetti collaterali, dovuti alla diversa affinità recettoriale caratteristica del singolo principio attivo. In questo caso clinico, presentiamo un giovane paziente di 24 anni con diagnosi di schizofrenia trattato prima con olanzapina e poi con risperidone, che ha manifestato significativi effetti collaterali di tipo metabolico e sessuali. La strategia terapeutica utilizzata è stata lo switch a un antipsicotico di terza generazione, cariprazina, con risoluzione delle collateralità e una migliore gestione dei sintomi negativi riportati. In conclusione, il modello di trattamento personalizzato sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze del paziente rappresenta l'approccio maggiormente adeguato nella gestione di ogni singolo caso.

[Follow-up hemoglobin concentrations in ICU: relationship between diagnostic blood loss and daily fluid balance].

To evaluate DeltaHb (daily changes of hemoglobin concentrations) in nonbleeding critically ill patients, and to investigate its relation with diagnostic blood loss (DBL) and fluid balance (FB). Hospital records of 34 nonseptic patients who stayed in respiratory intensive care unit (RICU) at least 72 hours with no evidence of acute bleeding, renal failure and bleeding diathesis, were evaluated retrospectively. Demographics, clinical features, acute physiology assessment and chronic health evaluation (APACHE) II scores, daily Hb levels, DBL and FB were recorded. Correlation statistics was performed between DeltaHb and DBL and FB. We compared the patients with DeltaHb > or =0.5 g/dL/day (group A) and the patients with DeltaHb < 0.5 g/dL/day (group B) in the first three days. The mean age was 55 +/- 14, Hb level was 13.2 +/- 1.7 g/dL at admission and 12.6 +/- 2.3 g/dL at discharge from RICU. DBL was 25.2 +/- 7.4 mL/d, and FB was 251 +/- 1783 mL/d for the first day in intensive care unit. DBL was lesser in subsequent days than in the first day but it wasn't significant. DeltaHb was -0.54 +/- 1.5 g/dL for the first three days, while it was -0.23 +/- 1.5 g/dL for subsequent four days (p= 0.9). DeltaHb in the first three days has no correlation with DBL and FB. Age, sex, APACHE II score, clinical features, DBL and FB were not differed between Group A and Group B. No relation was found between DeltaHb and DBL, and also FB; but studies like this are important to indicate that Hb concentrations may decrease in critically ill patients without any reason such as bleeding.

[Ecological study on the mortality of residents in Manfredonia (Apulia Region, Southern Italy) from 1970 to 2013].

OBIETTIVI: valutare lo stato di salute della popolazione residente nel comune di Manfredonia dal 1970 al 2013. DISEGNO: analisi descrittiva dell'andamento temporale della mortalità generale, per gruppi di cause, dal 1970 al 2013. SETTING E PARTECIPANTI: i dati di mortalità e le popolazioni residenti sono di fonte Istat. Sono state esaminate 55 cause di decesso. Le analisi sono disaggregate per sesso e periodo. PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: sono stati elaborati i rapporti standardizzati di mortalità (SMR%), con i rispettivi intervalli di confidenza al 90% (IC90%), e i tassi di mortalità standardizzati col metodo diretto (TSD ). RISULTATI: lo stato di salute misurato dal tasso di mortalità per tutte le cause migliora nel tempo: i TSD passano da 92 x10.000 negli anni 1970-1974 a 52 x10.000 nel biennio 2012-2013 negli uomini, da 70 x10.000 a 39 x10.000 nelle donne. Tuttavia, rispetto alla media regionale Manfredonia perde progressivamente il suo vantaggio, passando da -20% a -10% negli uomini, e da -20% a +1,5% nelle donne. Questo andamento è molto evidente per il complesso delle cause cardiovascolari, mentre i tumori maligni sono in generale nella media regionale. Nell'ultimo periodo disponibile per causa di decesso (2006-2011), la mortalità per infarto miocardico è stata più alta della media regionale (uomini: +35%; donne: +54%). I rapporti standardizzati di mortalità (SMR) mostrano tra gli uomini valori in crescita, in particolar modo rispetto al riferimento provinciale, con un eccesso a cominciare dal periodo 2006-2011 (22 decessi/anno e 19 attesi; SMR%: 117,2; IC90% 101,1-135,2; riferimento: provincia di Foggia). Anche tra le donne gli SMR% superano i riferimenti provinciali negli ultimi periodi esaminati (nel 2012-2013: 7 decessi/ anno e 4,2 attesi; SMR%: 116,4; IC90% 97,0-260,7; riferimento: provincia di Foggia). CONCLUSIONI: la mortalità a Manfredonia è diminuita in misura minore rispetto a quella osservata nei riferimenti provinciali e regionali. Il vantaggio che si osservava negli anni Sessanta si è, infatti, ridotto nel tempo, fino ad annullarsi negli ultimi anni. Dal 1970, Manfredonia ha progressivamente perso il vantaggio che aveva. Dagli anni Duemila, la mortalità per infarto del miocardio è in eccesso sulla media regionale e provinciale. Da casi documentati in letteratura si osserva che le popolazioni che sperimentano catastrofi di origine naturale o antropica possono fronteggiare un aumento di patologie cardiovascolari. La mortalità per tumore polmonare mostra un eccesso sulla media regionale, in particolare provinciale, a cominciare dal 2000, coerentemente con i tempi di latenza legati all'esposizione ad arsenico negli anni Settanta.

[Survival time and causes of death in dialysis patients].

Renal dialysis was performed, between 1973 and 1983, in 431 patients in terminal renal failure. Of these, 223 (51.7%) are still in treatment, 21 (4.9%) have a functioning transplant. 22 patients (5.1%) have changed to another treatment centre. Three (0.7%) are in uraemia not requiring dialysis. The cumulative survival time for the whole group was 91% at the end of one year, 84% after the second, 78% after the third, 73% after the fourth and 69% after the fifth year. In those over 65 years and those with hypertension or diabetes survival chances were least favourable. Among this group, 5-year survival time was 51, 55 and 46%, respectively. The most frequent cause of death among 162 patients were cardiovascular and cerebrovascular diseases (35 and 23%, respectively).

Emozioni, comportamenti e relazioni: uno studio caso-controllo sul self-cutting in adolescenza.

Scopo. Lo scopo del presente studio caso-controllo è di approfondire i correlati psicopatologici e alcuni tratti psicologici come alessitimia e impulsività inerenti al self-cutting. È stato anche approfondito il tema dell'ideazione suicidaria nei soggetti con tale forma di autolesionismo. Metodi. Lo studio caso-controllo ha coinvolto 55 pazienti con self-cutting non suicidario, di età compresa tra i 12 e i 18 anni, e un gruppo di controllo composto da 277 adolescenti di età compresa tra i 13 e i 19 anni. La batteria testale utilizzata è stata composta da YSR 11-18 anni, CBCL 6-18 anni, SCL-90-R, TAS-20, CDI e BIS-11. Risultati. Dalle analisi effettuate sono emerse differenze statisticamente significative tra casi e controlli in relazione alla maggioranza delle scale psicopatologiche considerate. È risultata una differenza significativa tra i due gruppi anche in merito all'ideazione suicidaria. Infine, tra i self-cutter si sono evidenziate differenze significative di alcune variabili psico-relazionali (alessitimia e competenze sociale) in relazione alla frequenza di attuazione dell'atto autolesivo. Conclusioni. Il self-cutting correla con un'ampia varietà di quadri psichiatrici, senza presentare legami specifici con una particolare categoria psicopatologica. Gli elementi di alessitimia, impulsività e difficoltà relazionali degli adolescenti self-cutter dicono di come la programmazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria dovrebbero mirare alla psico-educazione all'affettività, all'autocontrollo e ai social skill. Nello specifico, i nostri dati suggeriscono che la focalizzazione dell'intervento, in termini di lavoro sull'emotività piuttosto che sulla socializzazione, dovrebbe tener conto della frequenza degli agiti. Nella gestione clinica di questi pazienti non va esclusa a priori la possibilità di passaggio all'atto suicidario, con relative attenzioni anamnestico-cliniche da avere sia al momento della valutazione diagnostica sia lungo il follow-up della presa in carico.

[Arterial hypertension in patients with chronic kidney insufficiency in hemodialysis with erythropoietin].

The purpose of this study was to evaluate the effect of the partial correction of anaemia with recombinant human erythropoietin (rHuEPO) on the blood pressure (BP) of patients on chronic haemodialysis (HD). A group of 50 patients (26 men and 24 woman, mean age of 50 +/- 19.0 and range of 21 to 67) with basal levels of haemoglobin (Hb) less than or equal to 8 g/dl was evaluated before and during treatment with rHuEPO. Recombinant erythropoietin was started at 50 U/kh I.V. 3 times a week, immediately after each session of HD, for 4 weeks, and this dose was increased in steps of 25 U/kg until and Hb level of 12 g/dl or a maximum dose of 100 U/kg were reached. Before the administration of rHuEPO 33 patients (67.3%) were normotensives and 16 (32.6%) were hypertensives treated and well controlled. During the period of administration of rHuEPO 10 of the normotensives (30.3%) and 5 (31.3%) of the hypertensives patients showed an increase in the B.P. There was no correlation between the frequency of increase in B.P. and sex, age, length of time on HD and previous levels of B.P., but that frequency was higher in the patients with the lowest basal levels of haematocrit (Hct) and with the greatest increases in Hct (delta Hct). An immediate effect of I.V. administration of rHuE-PO on B.P. levels was not found. Finally we discuss the etiopathologic factors eventually responsible for the increase in BP and suggest some rules to be observed in the therapeutic use of rHuEPO.

[Torsione di punta indotta dalla cocaina: un caso clinico.]

Riassunto. La torsione di punta (TdP) è una tachicardia ventricolare polimorfica con una caratteristica torsione sinusoidale del complesso QRS attorno alla linea di base. Si differenzia da altre forme di tachicardia ventricolare per le sue caratteristiche morfologiche, per il meccanismo sottostante e le modalità di terapia. È associato alla sindrome del QT lungo e ha molti meccanismi precipitanti, fattori eziologici e opzioni di trattamento. Questo articolo presenta un caso di TdP che è stato caratterizzato da molteplici fattori e ha richiesto molte modalità di trattamento. Inoltre, vengono discussi i potenziali meccanismi e le modalità terapeutiche della TdP.

[ACUTE KIDNEY INJURY AND IN-HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS WITH STROKE].

to estimate the frequency and severity of acute kidney injury (AKI) in patients with stroke and the influence of AKI on intra-hospital lethality. 180 patients with stroke. 8 (4.4%) of them died within 24 hr after admission. It was impossible to diagnose AKI in these patients from serum creatinine dynamics. The development of AKI was followed up in the remaining 80 (47.1%) men and 91 (52.9%) women (mean age 66.6 ± 11.2 yr). AKI was diagnosed and classified as recommended by KDIGO (2012). AKI was documented in 47 (27.3%) patients including 13 (41.9%) and 34 (24.1%) with hemorrhagic and ischemic stroke respectively. Logistic regressive analysis revealed association of in-hospital lethality with AKI (relative risk 2.5; 95%, CI 1.7-3.8) regardless of sex, age, stroke type, duration of the disease prior to hospitalisation, arterial hypertension, and diabetes. stroke is complicated by AKI in every fourth patient; in combination, they significantly increase intra-hospital lethality.

[Cyberstalking among Italian nurses: a large multicentric study].

Determinare la prevalenza di cyberstalking tra gli infermieri italiani e valutare il livello di ansia e depressione nelle vittime. Da aprile a settembre 2014 è stato condotto uno studio multicentrico trasversale in un campione di infermieri italiani (n=997) utilizzando il questionario "Cyberstalking" per analizzare il fenomeno del cyberstalking. Ai partecipanti, che si sono autodefinite vittime di cyberstalking, è stato chiesto anche di compilare gli strumenti "Beck Depression Inventory" e "State-Trait Anxiety Inventory" per valutare, rispettivamente, i livelli di depressione ed ansia. La prevalenza di cyberstalking tra gli infermieri italiani è risultata pari al 23.3%. Il 42.7% ha dovuto cambiare il proprio stile di vita e lavorativo. Il cyberstalker era prevalentemente di sesso maschile (52%) e, nel 49% dei casi, era un paziente. Le vittime hanno riferito moderati livelli di ansia (media=28.4, SD=23.2) e depressione (media=92.7, SD=18.3); i risultati hanno mostrato un aumento dei livelli di depressione negli infermieri esperti nell'utilizzo del computer, gestori di siti web o blog, e una correlazione negativa tra il livello di ansia e gli infermieri esperti (r = -0.264). Il cyberstalking è un fenomeno che si riscontra frequentemente tra gli infermieri. Il rapporto infermiere - paziente gioca un ruolo centrale nello sviluppo del fenomeno e le vittime hanno riferito disordini correlati allo stress che influenzano la vita lavorativa. Questi risultati preliminari potrebbero sensibilizzare, i dirigenti ospedalieri, la politica e i centri antiviolenza al fine di sviluppare strategie risolutiv.

[Outcome of diabetic patients on chronic hemodialysis. Comparative analysis of survival and morbidity of polycystic and elderly patients].

We analyzed retrospectively the outcome of 169 patients in chronic hemodialysis (CHD), divided into four groups: 1) 24 patients with diabetic nephropathy (age 53.7 +/- 11 years); 2) 19 with polycystic kidney disease (age 55.3 +/- 9 years) 3) 43 patients older than 60 when starting chronic hemodialysis with etiologies different from diabetes and polycystic kidney disease (age 69.2 +/- 5.8 years) and 4) 83 patients younger than 60 with diverse etiologies (age 42.8 +/- 12.4 years). In groups 1, 2 and 3 serum creatinine, arterial hypertension at the beginning, morbility, mortality and its causes were registered. In group 1, the prevalence of severe diabetic retinopathy and cardiovascular disease at the beginning were also analyzed. In all groups survival was determined. Of the diabetics, 92% presented severe diabetic retinopathy and 88% cardiovascular disease. The prevalence of hypertension was 100, 74 and 67% in groups 1, 2 and 3, respectively (p = 0.13). Twelve diabetics died before the first year of treatment; there was no difference in creatinine, age, cardiovascular disease, severe retinopathy and hypertension with those who lived more than one year. The percentage of time in risk hospitalized and the days/patients/year hospitalized were significantly different between group 1 and 3 and group 2 (p < 0.001). Patients were hospitalized for similar causes in groups 1 and 3: the initiation of CHD, cardiovascular and neurological diseases. The main causes of death in groups 1 and 3 were: cardiovascular disease and sudden death at home. Survival was better in group 2 compared with group 1 (p = 0.0014) but was similar between groups 1 and 3 (p = 0.21) even though there was a difference of 15 years between them. The Cox's proportional hazard model identified as risk factors diabetes, age, year of starting chronic hemodialysis and hospitalization episodes, adjusted for covariates. The outcome of diabetic patients in chronic hemodialysis showed high morbidity and mortality and was quite similar to that of elderly patients.

Management della retinopatia diabetica e dell'edema maculare diabetico: linee guida "Euretina 2017".

Si prevede che la malattia diabetica con tutte le sue complicanze avrà un forte aumento di incidenza con un grosso impatto socioeconomico nei prossimi decenni in tutto il mondo. Pertanto ben si comprende l'importanza di individuare attraverso una fine diagnostica quanto più precocemente la comparsa dei sintomi diabetici, migliorare lo stile di vita ed impostare cure efficienti. Riportiamo la serie di raccomandazioni EURETINA 2017, dei maggiori esperti in Europa per la gestione della malattia diabetica e delle complicanze della retina. Per combattere questa "pestilenza" occorre un team medico preparato. Il trattamento laser è stato considerato sino a non molto tempo fa il Gold standard della retinopatia diabetica e dell'edema diabetico (RD e EMD). Recenti studi hanno dimostrato, invece, che si possono raggiungere risultati migliori mediante l'iniezione diretta di farmaci nella cavità vitreale. In particolare è emerso terapia di prima linea, molecole in grado di inibire il fattore di crescita endoteliale vascolare (anti VEGF) mentre non è più raccomandata la fotocoagulazione laser per il trattamento del DME. Nell'ambito delle molecole farmacologiche gli steroidi hanno mantenuto un ruolo nella gestione del DME cronicamente persistente.

[Role of hypertension in determining valvular diseases in patients with chronic uremia and dialytic treatment].

Patients in chronic dialysis have a higher prevalence of cardiovascular morbidity and mortality, together with higher prevalence of hypertension and valvular diseases. It is not clear whether aortic and mitral defects are linked to the effect of chronic dialysis (for instance hypercalcaemia or hyperparathyroidism) or to hypertension. In order to see whether these factors could independently affect the single valve diseases we studied 48 patients in chronic dialysis. Patients were divided into hypertensive and normotensive. A population of hypertensive and another of normotensive, non-dialyzed patients served as control. The presence of valvular disease was searched by mean of echocardiography. We also investigated the length of dialytic treatment and the levels of parathyroid hormone in order to see if any correlation with the single valve defects existed. Aortic stenosis and insufficiency were not related to hypertension suggesting that circulating factors are likely to be involved in the pathogenesis of this valvulopathy (chi 2 = 6, p < 0.01 between hypertensive and normotensive in dialysis; chi 2 = 6.1, p < 0.01 between patients in dialysis and normotensive non uremic, for aortic stenosis; chi 2 = 12.1, p = 0.02 between non uremic normotensive and dialyzed, for aortic insufficiency). On the contrary for mitral regurgitation we did not find differences between dialyzed patients and controls (chi 2 = 18.2, p < 0.0001 between uremic hypertensive and controls). There was a significant difference in both groups between hypertensive and normotensive subjects suggesting that hypertension plays an important role in this valvulopathy. Mitral and aortic calcifications were more frequent in the uremic patients (55% in hypertensive uremics, 33% in normotensive uremics, 16 and 25% in non uremics).