Eseguire un'angiografia coronarica urgente.

Eseguire un'angiografia coronarica urgente.

Eseguire un'angiografia coronarica urgente.

Una donna di 72 anni arriva in ospedale con un dolore toracico opprimente di 2 ore. La pressione arteriosa era di 68/32 mm Hg, la frequenza cardiaca di 124 battiti/min, la frequenza respiratoria di 32 respiri/min, la saturazione di ossigeno del 91% con ossigeno al 50%, crepitii bilaterali all'auscultazione polmonare. L'ECG mostra una lesione subepicardica sulla faccia anteriore, con un'immagine speculare sulla faccia inferiore. La radiografia del torace mostra un quadro alveolare bilaterale. Qual è la vostra decisione terapeutica?

Iniziare l'infusione di nitrato per via endovenosa.

Eseguire la fibrinolisi con tenecteplase (TNK).

Eseguire un'angioplastica coronarica urgente.

[Effects on the systemic and coronary circulation of 2 nitrate derivatives, intravenous trinitrin and sublingual isosorbide dinitrate, administered during atrial pacing].

The changes in the systemic and coronary circulations produced by intravenous trinitrin 0.38 +/- 0.125 mg/hour and sublingual isosorbide dinitrate 5 mg were studied in 24 patients with coronary artery disease. When given during rapid atrial pacing both drugs decreased pulmonary capillary pressures (p less than 0.001), cardiac and coronary output (p less than 0.001 and p less than 0.01) and myocardial oxygen consumption (p less than 0.01). At these dosages, intravenous trinitrin has no significant effect on average systemic blood pressure or left ventricular work index; the coronary arterial resistances increased (p less than 0.005). Isosorbide dinitrate significantly decreased average systemic blood pressure and the left ventricular work index (p less than 0.001); there was no significant difference in the coronary arterial resistances; the decrease in coronary blood flow observed after sublingual isosorbide dinitrate seems partly due to a decreased perfusion pressure. The beneficial effect of these nitrite derivatives seems to be mainly related to a reduced preload.

Presentazione della cerimonia per il Centenario di Annali Italiani di Chirurgia.

Il 10 Ottobre prossimo avrò il compito di moderare insieme ad Eugenio Santoro, già Presidente della Società Italiana di Chirurgia, la cerimonia di celebrazione in chiave storica del CENTENARIO di attività dalla sua fondazione della rivista Annali Italiani di Chirurgia. La cerimonia rappresenta il tema privilegiato del programma del VI Congresso del Collegio degli Storici della Chirurgia (10 Ottobre 2022), che avrà luogo a Roma presso il Cavalieri Waldorf Astoria (ex Hilton) nell'ambito del 124° Congresso della Società Italiana di Chirurgia (9-12 Ottobre 2022). Dopo aver collaborato per tanti anni con il prof. Giovanni Marcozzi, Redattore Capo di questa rivista, e poi avendone assunto nel 1987 il ruolo di Direttore, sono testimone della continuità editoriale della pubblicazione, e delle significative innovazioni introdotte a partire dal 1988. Nel 2022 è stata finalmente raggiunta la data dei 100 anni di attività della pubblicazione da quella della stampa del primo Fascicolo nel lontano 1922. Per gli uomini il sommarsi degli anni di vita si accompagna ad un progressivo accumulo di esperienze, e generalmente allo sviluppo di una visione equilibrata delle vicende umane, che viene definita saggezza. Questo non è però una costante, e nell'uomo centenario può manifestarsi invece una involuzione sia fisica che mentale, con diminuzione della memoria, segni di distacco dalla realtà, e diminuzione del senso critico. Si riconosce quindi su tali basi la saggezza e presenza di spirito critico dell'anziano dalla decadenza del vecchio. Per una rivista scientifica raggiungere i 100 anni di attività è segno indiscutibile di vitalità e di corretta gestione, ma non sempre equivale ad un miglioramento della qualità delle pubblicazioni e accrescimento del credito e dei consensi. Può infatti mostrare i segni di una sclerosi e immobilismo dei meccanismi editoriali, e distacco dalle esigenze moderne, mostrando segni di invecchiamento. Con tutta evidenza questo non è avvenuto per Annali Italiani di Chirurgia. Se si analizzano le caratteristiche della rivista all'atto della sua fondazione e si confrontano con quelle attuali, si constata che nel corso degli ultimi 35 anni la rivista si è rinnovata ed è addirittura ringiovanita, allineandosi alle moderne esigenze editoriali della letteratura scientifica del settore. Si è allineata alle caratteristiche formali e funzionali - peer review - delle più autorevoli riviste internazionali del settore, ha adottato stabilmente l'Inglese in quanto lingua internazionale della Scienza, si è duplicata con la fondazione di una Edizione Digitale di riconoscimento internazionale (ISSN), con libero accesso a tutti i contenuti dell'edizione a stampa dal 2000 - dunque una vera Biblioteca di libero accesso full text nel sito web www.annitalchir.com, dotata di motore di ricerca per titoli, Autori e argomento, e infine con l'istituzione di uno specifico settore di pubblicazione esclusivamente digitale - Epublish - dei singoli Casi Clinici, che costituisce ormai, a distanza di 12 anni, un vero Album a colori di una vastissima casistica di patologie chirurgiche particolari. Dunque la data del Centenario per Annali Italiani di Chirurgia corrisponde non ad un invecchiamento ma ad un vistoso ringiovanimento, confermato dal crescente credito che riscuote in Italia e dall'attrazione internazionale prorompente che va dimostrando. Per tutto questo un grazie per le innovazioni realizzate va indirizzato, in ordine di tempo, al compianto dottor Emilio Cappelli della Nuova Editrice Cappelli per la gestione della prima transizione, insieme al Gruppo Editoriale Milano (GEM), con rinnovamento della struttura della rivista nel 1988, e soprattutto al dottor Luigi Pozzi che dal 2005 ne è subentrato come Publisher con la Luigi Pozzi Editore, e la tipografia Stilgrafika di Castenaso (Bo). Un ringraziamento particolare va al Prof. Vincenzo Casolino, già Direttore della Biblioteca "Guglielmo Marconi" del CNR, che fin dal 1988 ha appoggiato in maniera convinta e sostanziale le fasi iniziali del nuovo corso della rivista, ed ha rappresentato un ruolo determinante nella nascita, sotto l'egida del CNR, della sua Edizione Digitale, con immediato riconoscimento internazionale (ISSN). Un grazie va alla dottoressa Valentina Miccichè, CEO della Società Ad Hoc Solution s.r.l., che ha brillantemente progettato fin dal 2010 con Chiara Mazzuca la struttura e la funzionalità dell'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, aggiornandola con puntualità alle accresciute esigenze di accessibilità e rinnovamento delle caratteristiche desiderate dei siti www.annitalchir.com e www.annaliitalianidichirurgia. it Ai posteri il compito di proseguire sulla strada tracciata e percorsa, e l'onere di completare auspicabilmente con onore e successo il prossimo Centenario. Prof. Nicola Picardi.

[Effect of the administration of furosemide on the fluid filtration rate and in pulmonary artery pressure in isolated lungs of rabbits].

To study the possible effects of Furosemide at the lung level, two groups of isolated rabbit lung preparation were studied. An experimental group underwent a pulmonary hydrostatic oedema when the pressure of the left auricle (PAI) was increased from 0.45 +/- 0.74 t0 11.8 +/- 2.9 cm of H2O, with that increase in PAI we obtained an increase of 0.457 +/- 0.51 g/min in FFR (Fluid Filtration Rate), during this stable and sustained oedema, a 2 mg/Kg dosis of Furosemide was injected every 10 minutes and the possible changes in PAP, PAI, PVA, TFL, PaO2, PaCO2 and pH was observed, but no changes were observed in these parameters during the Furosemide infusion, and the same effect was observed in the control group were the preparations were maintained in basal conditions and without oedema. These results suggests that the Furosemide hat not a direct cardio-pulmonary effects, and the only possible effects could be by increasing diuresis at renal level.

Esperienze di switch a cariprazina in pazienti schizofrenici con comparsa di effetti collaterali/comorbilità mediche.

La schizofrenia è un disturbo psichiatrico grave e cronico con un background genetico e neurobiologico eterogeneo che influenza lo sviluppo precoce del cervello, ed è espressa come una combinazione di sintomi psicotici - come allucinazioni, deliri e disorganizzazione - e di sintomi negativi e cognitivi. Il trattamento dei pazienti con schizofrenia prevede l'utilizzo di antipsicotici, in accordo con i recenti dati di letteratura. Sulla base del meccanismo d'azione, gli antipsicotici vengono suddivisi in tipici (o "di prima generazione") e atipici (o "di seconda generazione"). Differiscono, anche, per la manifestazione di effetti collaterali, dovuti alla diversa affinità recettoriale caratteristica del singolo principio attivo. In questo caso clinico, presentiamo un giovane paziente di 24 anni con diagnosi di schizofrenia trattato prima con olanzapina e poi con risperidone, che ha manifestato significativi effetti collaterali di tipo metabolico e sessuali. La strategia terapeutica utilizzata è stata lo switch a un antipsicotico di terza generazione, cariprazina, con risoluzione delle collateralità e una migliore gestione dei sintomi negativi riportati. In conclusione, il modello di trattamento personalizzato sulla base delle condizioni cliniche e delle esigenze del paziente rappresenta l'approccio maggiormente adeguato nella gestione di ogni singolo caso.

[Efficacy and safety of non-invasive positive pressure ventilation therapy in acute pulmonary edema].

Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) is an effective treatment for acute respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. We assessed the efficacy and safety of this therapy in acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). In addition to routine therapy consisting of oxygen, nitrates and diuretics, 60 patients (39 male, 21 female, mean age 72.5 +/- 15.8 years) were started on full mask NIPPV using a Sullivan VPAP II ventilator delivering pressure support 15 cm H2O, PEEP 5 cm H2O, FiO2 100%. Pressure support were titrated to achieve oxygen saturation (SaO2) > 95%. Physiological measurements were obtained in the first 2 h and at 3 h, 4 h, and 10 h. Outcome measures included arterial blood gas (ABG), Borg dyspnea score, vital signs, and need for endotracheal intubation (ETI). Initial mean values on FiO2 100% by non nonrebreather mask: pH 7.11 +/- 0.25, paCO2 67.7 +/- 17.5 mmHg, paO2 71.5 +/- 29.7 mmHg, SaO2 83 +/- 12%, lactate concentrations 4.7 +/- 2.3 mmol/L, Borg score 8.6 +/- 1.3, respiratory rate (RR) 41 +/- 7. At 60 minutes of NIPPV, improvement was statistically significant: pH 7.35 +/- 0.18 (difference 0.24; p < 0.0001), paCO2 43 +/- 13 mmHg (difference 24.7; p < 0.0001), paO2 102 +/- 10 mmHg (difference 30.5; p < 0.0001), SaO2 99 +/- 5% (difference 16; p < 0.0001), lactate concentrations 1.2 +/- 0.8 (difference 3.5; p < 0.0001) Borg score 3.6 +/- 0.9 (difference 5; p < 0.0001), RR 24.6 +/- 5 (difference 17.1; p < 0.0001). NIPPV duration ranged from 40 minutes to 24 hours (median 3 hours, 30 minutes). Fifty-six patients (93.4%) improved allowing cessation of NIPPV. ETI was required in four (6.6%) of 60 patients. There were non complications of NIPPV. In this study of acute cardiogenic pulmonary edema, NIPPV is an effective treatment and may help prevent ETI.

Emozioni, comportamenti e relazioni: uno studio caso-controllo sul self-cutting in adolescenza.

Scopo. Lo scopo del presente studio caso-controllo è di approfondire i correlati psicopatologici e alcuni tratti psicologici come alessitimia e impulsività inerenti al self-cutting. È stato anche approfondito il tema dell'ideazione suicidaria nei soggetti con tale forma di autolesionismo. Metodi. Lo studio caso-controllo ha coinvolto 55 pazienti con self-cutting non suicidario, di età compresa tra i 12 e i 18 anni, e un gruppo di controllo composto da 277 adolescenti di età compresa tra i 13 e i 19 anni. La batteria testale utilizzata è stata composta da YSR 11-18 anni, CBCL 6-18 anni, SCL-90-R, TAS-20, CDI e BIS-11. Risultati. Dalle analisi effettuate sono emerse differenze statisticamente significative tra casi e controlli in relazione alla maggioranza delle scale psicopatologiche considerate. È risultata una differenza significativa tra i due gruppi anche in merito all'ideazione suicidaria. Infine, tra i self-cutter si sono evidenziate differenze significative di alcune variabili psico-relazionali (alessitimia e competenze sociale) in relazione alla frequenza di attuazione dell'atto autolesivo. Conclusioni. Il self-cutting correla con un'ampia varietà di quadri psichiatrici, senza presentare legami specifici con una particolare categoria psicopatologica. Gli elementi di alessitimia, impulsività e difficoltà relazionali degli adolescenti self-cutter dicono di come la programmazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria dovrebbero mirare alla psico-educazione all'affettività, all'autocontrollo e ai social skill. Nello specifico, i nostri dati suggeriscono che la focalizzazione dell'intervento, in termini di lavoro sull'emotività piuttosto che sulla socializzazione, dovrebbe tener conto della frequenza degli agiti. Nella gestione clinica di questi pazienti non va esclusa a priori la possibilità di passaggio all'atto suicidario, con relative attenzioni anamnestico-cliniche da avere sia al momento della valutazione diagnostica sia lungo il follow-up della presa in carico.

[Total arterial myocardial revascularization: surgical technique and mid-term results].

The purpose of this study is to evaluate perioperative and mid-term results of total arterial coronary revascularization in our experience and to establish its safety. One-hundred and ninety-one patients underwent total arterial coronary revascularization at our Institution from February 1997 to August 2000. The mean age was 60.1 years. Of the patients, 45% had three coronary vessels disease, 12% a left main coronary artery disease and 2.6% of them were classified urgent. Mean ejection fraction was 59.6%. Three hundred and thirty-four comprehensive anastomoses were performed; mean grafts per patient was 1.8. A Y or T graft with the left internal thoracic artery was used in 21 patients. The in-hospital mortality rate was 1% (2 patients). Complications included low cardiac output syndrome in 2.8% of patients, acute myocardial infarction in 0.9% and acute renal insufficiency in 3.1%. Intraaortic balloon pump was used in 1.8% of patients. At a mean follow-up of 899 days the first 81 patients contacted are all free of angina but two (one experienced an acute myocardial infarction and another one died for a pulmonary neoplasia). We conclude that total arterial coronary revascularization is a safe surgical technique, providing excellent perioperative and mid-term results.

[Natural history and surgical treatment of pulmonary stenosis. Review of 91 cases].

The natural history of valvular pulmonary stenosis is modified by the surgical treatment of these patients. In order to assess these changes we studied the clinical and hemodynamic features of 91 patients that were treated surgically. Hemodynamic studies were performed postoperatively in 62 of them. All patients had preoperatively a right ventricular systolic pressure above 70 mm Hg and were divided into three groups according to the transvalvular gradient. The first group had less than 50 mm Hg, the second group between 50 and 80 mm Hg, and the third group more than 80 mm Hg gradient. Correlation of these values with asymptomatic (49 patients) and with symptomatic (42 patients) cases showed significant values (p less than 0.001). Postoperatively only 2 patients remained with mild degree effort dyspnea. There was also a significant correlation (p less than 0.005) between the systolic gradient and the cardiothoracic ratio in the studied groups. The T wave in lead VF showed a predictive value in relation to the systolic gradient (p less than 0.001). Reduction of the systolic gradient after surgery showed very significant values when compared to the preoperative gradient (p less than 0.001). The overall mortality was 5.5%.

LETTERA DEL DIRETTORE.

Fondata nel 1922 quale prima rivista a carattere nazionale, la sua stessa denominazione di "annali" si rifaceva idealmente, con slancio nazionalistico in una particolare nostra epoca storica, al titolo "Annales" del più famoso storico latino dell'epoca imperiale romana, Publio Cornelio Tacito (56-120 d.C.) Nel 1987 il tradizionale modello di pubblicazione ha subito rilevanti cambiamenti ed innovazioni: avvicendamento nella direzione, composizione del Board, responsabilità editoriale, proprietà legale della rivista, adozione ufficiale della lingua Inglese e infine fondazione nel 2008 del sito web www.annitalchir.com (o anche www.annaliitalianidichirurgia. com) a costituire l'Edizione Digitale di Annali Italiani di Chirurgia, vero portale interattivo, ufficialmente accreditata dal CNR con ISSN 2239-253X, e destinato ad affiancare la storica edizione a stampa. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. Nella consapevolezza che la rete informatica stava occupando tutti i più importanti mezzi di informazione, il sito è stato reso accessibile in rete a chiunque, per consentire la lettura di tutti gli articoli pubblicati a partire dal 2000, individuabili per titolo, argomento e singolo Autore con un potente motore di ricerca. Una vera e propria biblioteca di consultazione. La conseguenza di queste fondamentali innovazioni è stata l'acquisizione nel 2009 di un iniziale punteggio di Impact Factor, da lungo tempo perseguito, e la concessione dal National Center di Biotechnology Information (NCBI) di un "account" specifico per consentire l'inserimento immediato in PubMed delle citazioni bibliografiche degli articoli pubblicati, comprensivi di Abstract (Inglese) e Riassunto (Italiano). La concessione a rinnovo annuale ad Elsevier della gestione bibliometrica degli articoli pubblicati, garantisce la continuità della citazione anche in Scopus, pur con i tempi più dilazionati. propri di questa organizzazione. Per poter "alleggerire" - o meglio per non "appesantire" - i fascicoli bimestrali con la pubblicazione degli articoli riguardanti singoli casi clinici, si è deciso di destinarli alla pubblicazione soltanto nell'edizione digitale e non stamparli su carta. Da quella data quindi sono stati accettati gli articoli riferiti ai casi clinici di "cronaca chirurgica" di particolare interesse, ma per destinarli alla sola pubblicazione on-line con la procedura e-publish, anch'essa riconosciuta da Pub Med, restando di libera lettura in rete a tutti, e conservando la vividezza dei colori dell'iconografia. È stato così costituito un sempre più ricco Archivio casistico esclusivo di casi clinici particolari. Su richiesta degli Autori è stato possibile pubblicare anticipatamente e temporaneamente on-line nell'Edizione Digitale - con la procedura aheadofprint - anche articoli già pronti alla pubblicazione a stampa, ma in coda di attesa per essere inseriti nel sommario di uno dei sei fascicoli bimestrali. Tutte queste innovazioni hanno attirato l'attenzione prima da parte di chirurghi dell'area mediterranea e poi di quelli dell'Europa balcanica e orientale, ed anche dell'Asia, che hanno cominciato a chiedere di pubblicare sull'Edizione a stampa o anche on-line nell'Edizione Digitale di Ann.Ital.Chir, con la sorpresa di un progressivo iniziale equilibrio numerico tra articoli di chirurghi Italiani e Chirurghi di altri paesi. Alla fine del 2019 però il numero degli articoli richiedenti la pubblicazione sulla nostra rivista da parte di Autori stranieri ha superato addirittura quello dei chirurghi Italiani. Anche senza voler coltivare sentimenti nazionalistici, convinti come siamo che La science n'a pas de patrie, è motivo di legittima soddisfazione constatare l'attenzione verso questa rivista da parte di numerosi chirurghi stranieri, e la sua entrata stabilmente tra le riviste di interesse internazionale. Dal confronto con articoli provenienti da Autori stranieri, che spesso presentano articoli originali con casistiche numerosissime, anche se per lo più retrospettive, oltre che di esempi di interessanti ricerche sperimentali, non si può però trascurare una critica alla politica nazionale della nostra organizzazione sanitaria. Ciò che manca in generale oggi alle pubblicazioni scientifiche Italiane sono soprattutto la numerosità delle casistiche, dovuta innegabilmente alla riduzione dei posti letto soprattutto nei reparti delle istituzioni universitarie, che riduce la possibilità di realizzare studi prospettici mirati con adeguato peso statistico. Una possibile soluzione di questo problema sarebbe quella di suggerire ai chirurghi Italiani interessati alla diffusione della loro esperienza e cultura una collaborazione su studi multicentrici su specifiche problematiche, superando un individualismo che finisce per danneggiare l'autorevolezza dei risultati. Questo auspicio potrebbe diventare realtà se, mettendo a bando sterili personalismi, diverse sedi ed istituzioni chirurgiche tra loro affini concordassero e concentrassero studi ed esperienze su temi comuni, in una collaborazione scientifica programmata.

[Diagnosis and therapeutic follow-up of patients with massive pulmonary emboli by two-dimensional echocardiography].

The aim of the study was to analyse the role of 2D echocardiogram (ECHO) in the diagnosis of massive pulmonary embolism (PE), and in the follow-up after fibrinolytic or surgical treatment. Echocardiographic studies were retrospectively analysed in seven patients, 5 male, mean age 37 +/- 19 years, with massive pulmonary embolism (PE) confirmed by pulmonary angiography. Six of them were submitted to fibrinolytic therapy with IV streptokinase (SK), and one underwent surgery. The diagnosis of PE by ECHO was made by the detection of thrombi in the pulmonary vascular bed. ECHO measurements included the right ventricular diastolic diameter (RVDD), interventricular septal motion (IVS), acceleration time (AcT), and peak pulmonary artery pressure (PAP). The ECHO study diagnosed thrombi in five out of seven patients (71%), mainly if they were present in the right main pulmonary artery (four cases -80%). It was also able to locate one out of five patients with thrombus in the right lobar artery and one out of two patients in the left main pulmonary artery; it was unable to identify six patients with involvement of the left lobar arteries. Four out of five patients with PE, diagnosed by ECHO, were submitted to fibrinolytic therapy, and one underwent surgery. The follow-up study showed dissolution of the thrombus in three of those with SK and in the one with surgical treatment. The initial ECHO study showed five out of 7 patients with increased RVDD, 5/7 patients with abnormal IVS motion, and all of them with decreased AcT (64 +/- 16 ms). The PSP was 64.4 +/- 22.8 mmHg by ECHO, versus 75.4 +/- 24.03 mmHg by angiography (r = 0.78; p = 0.11). There was a reduction of the RVDD (30 +/- 5.02 to 23 +/- 2.2) and an increased of the AcT (50 +/- 10.8 to 106.67 +/- 16) at the serial examination. The ECHO study is an important tool for the diagnosis of PE, informing about pulmonary pressure, presence and position of thrombus, and treatment results.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Changes in the physical characteristics of the lung can account for the improvement observed after ultrafiltration in patients with moderate heart failure].

Ultrafiltration improves the clinical condition of patients with moderate congestive heart failure. Ultrafiltration (1895 +/- 120 ml of plasma water, rate 600 ml/h, veno-venous bypass) was performed in 30 patients with moderate congestive heart failure in stable clinical conditions. The effects of ultrafiltration were assessed through pulmonary function and cardiopulmonary exercise tests performed before and 30 days after the procedure. Vital capacity, forced expiratory volume (1 s) and maximal voluntary ventilation improved as improved exercise performance (increase in oxygen consumption at peak exercise and at anaerobic threshold). Tidal volume at anaerobic threshold and at peak exercise increased by 10% with no changes in respiratory rate. This suggests that ultrafiltration induces changes at the physical characteristics of the lungs probably related to changes in lung water content.

[La combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) nel trattamento del carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia: le notizie sulla mia morte sono state esagerate?]

Riassunto. L'analisi è stata condotta al fine di valutare l'effetto sia sulla sopravvivenza globale (OS) sia sulla sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) della chemioterapia di combinazione in prima linea per il carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia. La presente analisi è limitata agli studi randomizzati controllati (RCT) di fase III. Successivamente è stata applicata la European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) agli RCT di fase III analizzati per ricavare uno score relativo all'entità del beneficio clinico ottenuto per ciascun RCT. Sono state calcolate inoltre le differenze in termini di PFS tra i diversi bracci di trattamento rapportandole con i costi dei farmaci necessari per ottenere il beneficio di PFS. La nostra analisi ha valutato 11 RCT di fase III, per un totale di 4572 pazienti. Combinando i costi della terapia con la misura dell'efficacia espressa dalla PFS, è stato ottenuto un costo di 74,12 euro (€) per mese di vita guadagnato in termini di PFS con la combinazione di 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX), 90,14 € per la combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) e 4708,7 € per la combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina. Da questo punto di vista riteniamo che l'utilizzo delle "vecche chemioterapie di combinazione" (per es., GEMOX) non dovrebbe essere completamente abbandonato, ma valutato sul singolo paziente, sulla base di diversi fattori (età, ECOG PS, comorbilità, carico di malattia), al fine di ottenere una reale "tailored therapy".

[Hemodynamic course during fibrinolysis in severe pulmonary embolism].

Seventy seven cases of severe pulmonary embolism (Miller index greater than 13 points) including 61 acute (under 5 days) and 16 subacute episodes, underwent continuous haemodynamic monitoring during treatment with either urokinase 2 000 U/kg/h for 24 hours with heparin (Group I: 18 patients), or urokinase 4 500 U/kg/h for 12 hours without heparin (Group II: 47 patients), or with streptokinase 2 00 000 U over 10 hours (Group III: 12 patients). Efficacy was defined as greater than 20% improvement of Miller index at control angiography after 48 hours (Group I: 10 patients, Group II: 31 patients, Group III: 8 patients). In the 49 patients (63%) with good results, the Miller index fell by about 50% with a significant increase in cardiac index (20%) from the 12th hour. There was a concomitant fall in pulmonary systolic arterial pressure (35%). In the 28 patients (37%) with partial improvement a 20% increase in cardiac index and an 18% fall in pulmonary systolic arterial pressure were observed only in the high dose urokinase group, despite incomplete pulmonary revascularisation demonstrating the vasodilator effect of this protocol. Fibrinolysis was repeated in the patients with incomplete results or a Miller index of over 13 points, leading to improvement in 78% of patients. Accelerated lysis of pulmonary embolism leads to rapid normalisation of haemodynamic parameters and improves the prognosis of massive pulmonary embolism by reducing the number of recurrences and the mortality rate (4%).

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

[Is the prognosis of non-thrombolysed inferior infarction benign?].

Between 1978 and 1983, 2,970 coronary angiographies were performed at the Cardiology Clinic of Necker Hospital; 220 survivors of an initial Q-wave inferior infarction who had not received thrombolytic therapy were selected. The ejection fraction was 55 +/- 11 per cent, and the indexed end diastolic left ventricular volume was 108 +/- 29 ml/m2. The left anterior descending artery was diseased in 57 per cent of cases. The incidence of multivessel disease was 67 per cent. Two hundred and eleven patients (96%) were followed up for 79 +/- 22 months. The prevalence of cardiovascular events was: cardiac deaths: 22 (10%), recurrent infarction: 20 (9%), angina requiring coronary bypass surgery: 60 (28%), cardiac failure: 22 (10%). The 10 year actuarial survival was significantly lower in patients with an ejection fraction less than 45 per cent (46% vs 91%) and in patients with triple vessel disease (62% vs 92% and 88%). The survival was not lower in patients with stenosis of the left anterior descending artery.

Riflessioni medico-legali su un caso giudizario di mobbing.

Lo stress e le violenze morali nei luoghi di lavoro, come indicato dai dati epidemiologici, sono in costante aumento e rappresentano una causa di alterazione dello stato di salute dei lavoratori, con importanti ricadute negative sui soggetti, sulle aziende e sulla società. Nel caso descritto qui di seguito, le violenze morali e la disfunzionalità organizzativa, una delle principali fonti di stress correlato al lavoro, sono state intenzionalmente impiegate quale mezzo mobbizzante nei confronti di un lavoratore da parte dei suoi superiori (mobbing verticale). Attraverso il procedimento giudiziario, intrapreso dal lavoratore per vedersi riconosciuto vittima di mobbing, è stato possibile ripercorrere e identificare le ragioni e le modalità dell'azione mobbizzante, l'eziopatogenesi della conseguente psicopatologia, la sua strutturazione e la manifestazione sintomatologica. L'esame del caso permette di formulare delle considerazioni riguardo la necessità che i casi di mobbing siano trattati all'interno di un team multidisciplinare (medico di famiglia, medico del lavoro, psichiatra e medico legale) al fine di garantire un efficace trattamento terapeutico e la tutela del lavoratore nei diversi ambiti previsti dalla legge.

[Hypertonic-hyperoncotic volume replacement (7.5% NaCl/10% hydroxyethyl starch 200.000/0.5) in patients with coronary artery stenoses].

To determine the efficacy and safety of intravascular volume augmentation with a hypertonic saline-hyperoncotic HES solution prior to CABG. Randomized, double-blind, clinical trial. Consecutive sample of 37 patients scheduled for elective CABG; mean age 64.5 (41-80; range) years and weight 74 (51-111) kg. Continuous, central-venous infusion of either 250 ml (approx. 3.5 ml/kg) HES (0.9% NaCl/10% hydroxyethyl starch 200.000/0.5) or HT-HES (7.5% NaCl/10% hydroxyethyl starch 200.000/0.5) in 15 minutes, following induction of anesthesia. Groups were similar with respect to age, weight, and sex. 15 min. after fluid loading, cardiac index, pulmonary artery pressure, and wedge pressure had increased from baseline in both groups (p < 0.05), with a greater increase in the HT-HES-group (p < 0.05). In eight out of 18 patients, who had received HT-HES, transient drops in arterial blood pressure (mean 20% from baseline, range 10-35%) were observed during the first 5 minutes of infusion. Seven of the HT-HES-group patients developed transient left ventricular failure, predominantly 5-20 min. after infusion. No incidence of initial hypotension or LVF was observed in the HES-group. In patients with coronary artery disease, volume augmentation with hypertonic-hyperoncotic solutions may induce transient hypotension and post-infusion hypervolemic left heart failure.

Frazione polifenolica del bergamotto per il trattamento della sindrome metabolica nella schizofrenia: uno studio pilota.

Introduzione. La frazione polifenolica del bergamotto (BPF) ha dimostrato di possedere buona efficacia nel trattamento dei pazienti affetti da sindrome metabolica (SM) e pertanto potrebbe rappresentare una strategia promettente nel trattamento degli effetti collaterali indotti da antipsicotici di seconda generazione (SGA) in soggetti schizofrenici in trattamento con tali farmaci. Materiali e metodi. A 15 pazienti schizofrenici in trattamento stabilizzato con SGA e 15 soggetti di controllo non affetti da patologie psichiatriche, che presentavano valori ematici di colesterolo totale compresi tra 200 e 239 mg/dl, è stato somministrato un integratore contenente BPF (1000 mg) per un periodo di 60 giorni. A tutti i soggetti all'inizio e alla fine del trattamento sono state eseguite la misurazione dell'indice di massa corporea (BMI) e una serie di esami ematochimici per la valutazione degli aspetti metabolici (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia). Risultati. In entrambi i gruppi si è evidenziata una riduzione significativa del BMI (BMI T0 vs Tfinale (media±DS)= schizofrenici: 34,5±5,7 vs 33,9±5,4, p=,041; controlli: 28,1±4,5 vs 27,3±4,1, p=,016 - BMIcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= -0,59±0.7 vs -0,72±0,8, p=,378); colesterolo totale e LDL risultano invece essere diminuiti esclusivamente nel gruppo di controllo (colesterolo totalecambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 8,2±31,5 vs -35,1±31,1, p=,003; LDLcambiamento schizofrenici vs controlli (media±DS)= 14,1±29,4 vs -9±38,9, p=,014). Discussione. La differenza di efficacia dei BPF sulla dislipidemia tra i soggetti schizofrenici e il gruppo di controllo potrebbe essere spiegata dai diversi meccanismi patogenetici che sono alla base delle alterazioni metaboliche nei soggetti in trattamento con SGA e nei pazienti che non assumono questa classe di farmaci. Conclusioni. Ulteriori studi si rendono necessari al fine di valutare in questa categoria di soggetti i possibili effetti sulla dislipidemia di dosi maggiori di BPF.

[Use of verapamil vs. beta blockers in patients with myocardial infarct. Retrospective evaluation of the yearly case load of a coronary care unit].

To compare the relative use of verapamil and beta-blockers, which have shown comparable efficacy in reducing mortality and reinfarction rates in selected patients with myocardial infarction (MI), we retrospectively evaluated the ongoing treatment at the time of the pre-discharge evaluation in 221 consecutive patients (167 males and 54 females; mean age: 62.3 +/- 10.8 years) discharged alive in 1994 from our Hospital with the diagnosis of Q-wave MI. The examination of the computerized files of our central database, showed that verapamil was administered (as a monotherapy or in association) to 4% of the patients, compared to 34% of beta-blockers. The choice between the two drugs appeared not to be influenced by age (62 +/- 11 vs 57 +/- 8 years), anterior (70% vs 57%) or inferior (30% vs 40%) MI location or echocardiographic left ventricular ejection fraction (50.2 +/- 10% vs 52.3 +/- 11%), which were comparable in both groups. On the other hand, beta-blockers were used significantly more often (52% vs 10%; p < 0.05) in the presence of hypertension, while verapamil was preferred (although statistical significance was not reached) in patients with contraindications to beta-blockers, such as chronic obstructive lung disease or peripheral artery disease (20% vs 9% and 10% vs 4%; p = ns, respectively). In conclusion, our study gives, for the first time, an estimate of the real use of verapamil in patients with MI, confirming, in keeping with the indications in the literature, that its administration is limited and essentially reserved to patients with contraindications to beta-blockers. A wider use of verapamil (and even more of beta-blockers) would be however hoped for, due to the relevant number of patients (62% of our population) treated with drugs, such as diltiazem, dihydropyridines or nitrates, for which a conclusive demonstration of efficacy on major clinical end-points are lacking.

[New European guidelines for the management of dyslipidaemias: their aggressiveness is not legitimated by current evidence].

Le linee guida 2019 delle Società europee di cardiologia e dell'aterosclerosi sulla gestione delle dislipidemie hanno aumentato l'aggressività diagnostico-terapeutica e non distinguono prevenzione primaria e secondaria, con parziale eccezione per gli ultra75enni. Raccomandano nuovi target di cLDL: per pazienti a rischio molto alto si raccomanda una riduzione a <55 mg/dl e >=50% rispetto al basale; per pazienti a rischio alto una riduzione a <70 mg/dl e >=50% del basale; per pazienti a rischio moderato una riduzione a <100 mg/dl; per pazienti a rischio basso una riduzione a <116 mg/dl. In base alle carte SCORE e ai dati di mortalità cardiovascolare in Italia, quasi tutti i maschi dai 70 anni e le donne dai 70-75 anni risulterebbero ad alto rischio per solo effetto dell'età. Anche quasi tutti i 60enni sarebbero a rischio moderato, con target di cLDL <100, e spesso necessità di aggiungere costosi ipolipemizzanti per chi già assume statine. Le prove supportano ben poco tale aggressività. Infatti, anche negli studi randomizzati controllati (RCT) i benefici su esiti cardiovascolari non fatali subiscono esagerazioni sistematiche, quello meno distorto e di maggior interesse per gli assistiti è la mortalità totale. Questa, con terapie ipocolesterolemizzanti più intensive, non si è ridotta nelle metanalisi di RCT con pazienti con cLDL tra 80 e <100 mg/dl al basale; con inibitori di PCSK9, pazienti con questi valori mostrano persino tendenza all'aumento della mortalità totale. Dunque, abbassare il cLDL a <80 mg/dl può non giovare neppure ad anziani coronaropatici. A oggi, ciò vale ancora di più per anziani nella popolazione generale, in cui una revisione sistematica di studi di coorte ha mostrato relazioni nulle o più spesso inverse tra cLDL e mortalità. Le nuove linee guida europee forzano le prove disponibili, trascurano il principio di precauzione e non possono esser base per un equo consenso informato.

[Lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease].

The objective of this study was to determine the morbidity, mortality and diagnostic yield of video assisted thoracoscopy (VATS) and thoracotomy lung biopsy in interstitial lung disease (ILD). Clinical records of 71 patients were retrospectively analyzed. There was no difference in mean hospital stay, intensive care unit stay and duration of chest tube drainage in patients with VATS (n = 52) compared with those undergoing open thoracotomy (n = 17). Complications rate (22.2% vs. 21.0%, p = 1.0000) and operating mortality (9.2 vs. 15.7%, p = 0.2738) were also similar. Overall, complications occurred in 16 patients (22.5%). Thirty-day mortality rate was 11.2% (n = 8). Prevalence of immunosupression (4/8 vs. 9/63, p = 0.0325) was significantly higher in the group of patients who died. No surviving patients had higher values of plasmatic urea (50 +/- 20.1 mg/dl vs. 31.2 +/- 10.3 mg/dl, p = 0.0013) or lower values of preoperative oxygen saturation (SaO2): 82.7 +/- 14.8% vs. 92.8 +/- 3.4%, (p = 0.0009). Eleven patients had an acute illness. Those patients did not show a higher complication rate (4/11 vs. 10/45, p = 0.4390) but mortality was significantly higher (4/11, 36.3% vs. 3/45, 7.1%, p = 0.0223). Biopsy allowed a specific histologic diagnosis in 100% of patients and changed therapy in 66.7%. We conclude that surgical lung biopsy is a safe and useful procedure in patients with ILD. However the higher mortality rate in patients with acute symptoms, immunocompromise, or in respiratory failure must be balanced against potential benefits of altering treatment decisions.

[Bevacizumab e altri farmaci. Attività e sicurezza degli agenti anti-VEGF nel carcinoma ovarico.]

Riassunto. L'angiogenesi svolge un ruolo importante sia nei tessuti epiteliali normali sia in quelli maligni. Negli ultimi anni questo fenomeno è stato ampiamente studiato in oncologia sperimentale e clinica perché ci sono evidenze che sia coinvolto nella diffusione e nella diffusione metastatica del carcinoma ovarico. Il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (vascular endothelial growth factor - VEGF) è l'attore principale nel meccanismo di angiogenesi e svolge un ruolo strategico nella proliferazione e migrazione delle cellule neoplastiche, con un impatto significativo sulla sopravvivenza e sull'outcome clinico. Secondo quanto emerge da molti studi sperimentali e clinici, le nostre conoscenze sulla biologia dell'angiogenesi e del VEGF sono aumentate portando allo sviluppo farmacologico di specifici agenti in grado di targeting VEGF. Questo nuovo campo di indagine offre agli scienziati l'opportunità di testare nuove possibilità terapeutiche nei pazienti con carcinoma ovarico con nuovi agenti mirati. Il bevacizumab, un anticorpo monoclonale anti-VEGF umanizzato, è stato il primo farmaco anti-VEGF scoperto ed è usato oggi per il trattamento di diversi tumori solidi. Negli ultimi anni questo agente è stato ampiamente testato nei pazienti con carcinoma ovarico, mostrando un'attività clinica interessante e un profilo di tossicità tollerabile sia nelle pazienti giovani sia in quelle anziane. Il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel e successivamente utilizzato come agente singolo, è indicato per il trattamento del carcinoma epiteliale dell'ovaio di stadio III o IV, tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario dopo iniziale resezione chirurgica. Il bevacizumab è anche usato per il trattamento di pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente e resistente al platino, delle tube di Falloppio o dal tumore peritoneale primario che hanno ricevuto non più di 2 regimi precedenti di chemioterapia. Inoltre, il bevacizumab, combinato con carboplatino e paclitaxel o con carboplatino e gemcitabina (e usato come agente singolo), è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma epiteliale dell'ovario sensibile al platino, tuba di Falloppio o tumore peritoneale primario. Le linee guida più accreditate suggeriscono quando bevacizumab deve essere usato nel trattamento del carcinoma ovarico avanzato e ricorrente. Altri agenti anti-VEGF, come gli inibitori della tirosin-chinasi del recettore VEGF (VEGFR), sono stati ampiamente testati nel carcinoma ovarico e molti altri sono in corso di studi al fine di testare la loro attività e sicurezza rispetto a bevacizumab. Gli agenti anti-VEGF e gli inibitori di PARP svolgono oggi un ruolo strategico nel trattamento del cancro ovarico con agenti mirati in associazione con la chemioterapia e la chirurgia in un'ottica multidisciplinare e personalizzata.

[Tissue plasminogen activator (alteplase) in acute massive pulmonary embolism. A pilot study].

Twenty six patients with acute (less than 5 days) pulmonary embolism (PE) confirmed by bilateral pulmonary angiography with a Miller index greater than 15 were given tissue plasminogen activator (Alteplase) (rt-PA) intravenously (n = 20) or directly into the pulmonary artery (n = 6). The dosage was 100 mg/7 hours (bolus 10 mg + 40 mg/2 hours + 50 mg/5 hours). Heparin (5000 IV as a bolus and 1000 IV/hour) was associated in all cases. The Miller index decreased from 24 +/- 1 (n = 26) before treatment to 12 +/- 1 (n = 25) (p less than 0.001) after 100 mg of Alteplase, and from 25 +/- 0.4 (n = 14) to 22 +/- 0.5 (n = 14) (p less than 0.001) after 50 mg. The mean pulmonary arterial pressures fell from 30 +/- 2 mmHg to 21 +/- 2 mmHg after 50 mg (n = 26) (p less than 0.001) and to 14 +/- 1 (n = 25) (p less than 0.001) after 100 mg of Alteplase. A decrease in mean pulmonary artery pressures (-22%, p less than 0.001) and total pulmonary resistances (-29%, p less than 0.001) was obtained after one hour of thrombolysis in 12 monitored patients. There were no fatalities. Severe haemorrhage occurred in 6 cases. Therefore, Alteplase induced a rapid dissolution of recent intrapulmonary thrombi without inacceptable haemorrhagic complications. Its action could be particularly beneficial in patients with right ventricular failure due to life threatening pulmonary embolism.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Spontaneous ventilation in positive expiratory pressure in cardiogenic pulmonary edema. Prospective study].

New equipment facilitating the use of spontaneous ventilation with positive expiratory pressure (PEP) has become available in France since January 1996. This technique was applied in 38 patients with severe cardiogenic pulmonary oedema and persistent respiratory distress despite high flow classical oxygen therapy and standard treatment. After 1 hour of ventilation with a flow of 220 l/min of 100% oxygen with an average PEP of 7.7 cm H20, a significant improvement of clinical (heart and respiratory rate) and biological parameters (arterial gases) was observed. There were no side effects. Four patients died during the hospital period and only 1 was intubated. Spontaneous ventilation with PEP is a simple technique for coronary care units and, compared with conventional oxygen therapy, it rapidly improves arterial oxygenation, reduces respiratory work and improves conditions of cardiac load. Acute severe cardiogenic pulmonary oedema seems to be an indication of choice, especially in the elderly, where it may help avoid an often controversial intubation.

["Nessuno vuole vedermi": è una battaglia persa contro una malattia tropicale trascurata?]

Riassunto. Le malattie tropicali trascurate (NTD) sono una serie di malattie che prosperano nelle comunità povere di risorse, in particolare nei climi tropicali. I fattori sociali, ambientali ed economici contribuiscono alla loro persistenza. La filariosi linfatica (LF), classificata come NTD in tutto il mondo, è una malattia parassitaria causata da vermi microscopici noti come microfilarie. I vermi adulti dimorano solo nel sistema linfatico degli esseri umani. Le zanzare trasferiscono la LF da persona a persona. Gonfiore di braccia, gambe e seno (linfedema) o dello scroto (idrocele) sono alcuni dei sintomi più gravi e dolorosi. La LF ha una grave influenza sia sulla salute mentale e sociale sia su quella fisica, e porta le persone a convivere con una deformazione, una debilitazione e uno stigma legati alla condizione di malattia. Di seguito descriviamo un caso clinico di un uomo con LF, alienato e umiliato dalla sua malattia. L'OMS ha avviato un'iniziativa globale per debellare la LF. Oltre alla somministrazione di trattamenti regolari, è stata posta uguale enfasi sull'apprendimento di come lavare e alzare gli arti colpiti, per aiutare a ridurre la gravità clinica e la progressione del disturbo.

[Prognostic value of transthoracic echocardiography in hemodynamically stable patients with acute symptomatic pulmonary embolism].

To determine the prognostic value of transthoracic echocardiography in hemodynamically stable patients diagnosed with acute symptomatic pulmonary embolism. Hemodynamically stable outpatients diagnosed with acute symptomatic pulmonary embolism at a tertiary university hospital were prospectively included in the study. All patients underwent transthoracic echocardiography within 48 hours of diagnosis. The primary endpoint was all-cause mortality at 1 month. Right ventricular dysfunction was documented by echocardiography in 86 of the 214 patients (40%) in our series. In the first month of follow-up, 7 patients died--4 with positive echocardiographic findings and 3 with negative findings (odds ratio, 2.0; 95% confidence interval, 0.4-9.3; P=.41). For the primary endpoint, the negative predictive value of transthoracic echocardiography was 98%, the positive predictive value was 5%, and the negative likelihood ratio was 0.7. The negative predictive value was 100% and the positive predictive value was 3% when we analyzed death due to pulmonary embolism only. In our setting, transthoracic echocardiography is not useful for prognostic stratification of hemodynamically stable patients with pulmonary embolism.

Principi di farmacodinamica e farmacocinetica nello switch tra antipsicotici: focus su cariprazina.

Cariprazina {RGH-188; trans-N- [4- [2- [4- (2,3-diclorofenil) piperazin-1-il] etil] cicloesil] -N_, N_-dimetilurea cloridrato} è un antipsicotico atipico di nuova generazione, con un originale profilo farmacodinamico e farmacocinetico. Cariprazina ha due metaboliti attivi, uno dei quali ha un'emivita di 1-3 settimane, che è la più lunga di qualsiasi antipsicotico atipico, con emivita effettiva funzionale totale (cariprazina più due metaboliti) di 7 giorni. Il farmaco mostra un'affinità che è circa 10 volte più alta per i recettori D3 che per D2 (rispettivamente pKi 10,07 e 9,31). L'affinità per D3 è superiore all'affinità della stessa dopamina. Cariprazina mostra inoltre un'elevata affinità per i recettori 5-HT2B (pKi 9,24), con antagonismo puro. Cariprazina è un agonista parziale e ha un'affinità significativa, ma inferiore all'affinità per D3, sui recettori 5-HT1A (pKi 8,59). Agendo su D3 e 5-HT1, cariprazina migliora i sintomi negativi, l'anedonia e i deficit cognitivi. L'affinità per i recettori 5-HT2A (pKi 7,73), H1 (pKi 7,63) e 5-HT2C (pKi 6,87) è inferiore, così come minori sono le affinità per i recettori adrenergici, istaminergici e colinergici, recettori che sono spesso responsabili di effetti collaterali. Grazie al profilo di tollerabilità (sicurezza cardiovascolare, bassa probabilità di dare sedazione e iperprolattinemia, basso rischio metabolico), insieme alla sua peculiare efficacia sui sintomi negativi e alla sua lunga emivita, che spesso migliora la scarsa aderenza, cariprazina è un candidato valido per il passaggio da un antipsicotico inefficace (o parzialmente efficace, con particolare riferimento ai sintomi negativi), poco tollerato, o assunto con una scarsa aderenza. Questo articolo esamina le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di cariprazina e discute le loro implicazioni in termini di identificazione dei pazienti che possano beneficiare di un passaggio a cariprazina, e della migliore strategia per completare lo switch con successo.

[Coronary circulation in asymmetrical hypertrophy of the interventricular septum. On a new pathogenic hypothesis].

Thirty-four patients with left ventricular hypertrophy were studied. In all cases the following parameters were analyzed: 1) Echocardiography:left ventricular diastolic and systolic diameters, ejection fraction, thickness and movement of interventricular septum and posterior wall of the left ventricle (LV) 2) Electrocardiography: R wave voltaje in precordial leads V2, V3 and V5 and electrical axis in frontal plane 3) Catheterization: intracavitary pressures in LV and aortic pressures 4) Left ventriculography: areas of altered contractility 5) Coronariography: distribution pattern of coronary arteries and number of first order branches of circumflex (CA) and anterior descending coronary arteries (ADCA). The population was divided into 2 groups. Group A (GA) was made up of 22 patients with concentric hypertrophy (CH) of the LV (15 with systemic hypertensive heart disease, 6 with aortic valvular stenosis and 1 idiopathic). Echocardiographic findings included posterior wall thickness (PWT) or septal thickness of 1.1. cm or more and interventricular septum-posterior wall thickness ratio (S/PW) of less than 1.3. Group B (GB) included 12 patients with asymmetric septal hypertrophy (ASH), idiopathic in 5, systemic hypertensive heart disease in 4 and aortic valvular stenosis in 3. In these patients the S/PW thickness ratio was greater than 1.3 and the thickness of either wall greater than 1.1. cm. When the data of the two groups were compared there were significant differences in relation to the presence of septal hypertrophy. The R wave voltage in V2, interventricular thickness and S/PW were greater in GB. In addition, septal movement was less in GB than in Group A (0.47 +/- 0.26 cm vs. 0.74 +/- 0.37 cm; P less than 0.05). PWT was also less in Group B than in A (B: 1.01 +/- 0.1 cm, A: 1.2 +/- 0.2 cm; P less than 0.001). The CA in Group B divided into fewer than 4 first order branches to the upper two thirds of the posterior and lateral walls of the LV in 91.6%. This distribution of circumflex branches was found in 31.8% of the patients in Group A (P less than 0.05). In Group B, the ADCA divided into septal branches with no more than 2 diagonal branches. The posterior descending artery dominated septal distribution in 100% of these cases (GA: 31.8%; P less than 0.05). The sum of the first order branches of the CA and the ADCA was 5.6 +/- 0.9 in Group A and 2.7 +/- 0.9 branches in Group B (P less than 0.01).(ABSTRACT TRUNCATED AT 400 WORDS)