Un altro classico del MIR, chiesto nel 2019 e nel 2017, la sindrome dell'X fragile. Inoltre, sullo stesso concetto della domanda 44, il fenomeno dell'anticipazione genetica. Le malattie da espansione della tripletta, come questa, possono presentare il fenomeno dell'anticipazione per cui donne con premutazioni (tra 55-200 ripetizioni) possono avere figli con mutazioni complete (più di 200 ripetizioni della tripletta) e manifestazioni cliniche più evidenti, più gravi e/o più precoci, sia negli uomini che nelle donne (sindrome dell'X fragile, insufficienza ovarica precoce, tremore/atassia associata all'X fragile).

Quali consigli genetici e riproduttivi dareste a una donna di 30 anni che si rivolge a voi perché è portatrice di una premutazione del gene FMR1, responsabile della sindrome dell'X fragile, e desidera avere figli? Contrassegnare la risposta corretta:

Tutti i loro figli saranno portatori e manifesteranno quindi la malattia.

Esiste un fenomeno di anticipazione genetica, per cui la prole avrà sintomi più precoci e più gravi.

La diagnosi genetica preimpianto per la selezione del sesso degli embrioni mediante ibridazione in situ a fluorescenza (FISH) è l'opzione migliore per ottenere una prole sana.

Il 50% delle figlie sarà portatore, ma non presenterà manifestazioni cliniche della malattia.

[From gene to disease; retinoblastoma and the RB1 gene].

Retinoblastoma is caused by mutations in the RB1 gene. The penetrance is 95%, as in approximately 5% of the mutation carriers, no second somatic mutation occurs in one of their retina cells during embryonic development. Molecular diagnosis is performed by a complete scanning of the RB1 coding sequence which includes flanking intronic sequences. Approximately 85% of pathogenic mutations can be identified.

LETTERA DEL DIRETTORE.

[Advances in diagnostic and therapeutic genetics].

Over recent years there have been remarkable advances in molecular genetics. As these techniques have been refined and simplified it has been possible to apply them to study human genes, both in health and disease. It is now possible to start to understand many diseases in terms of their molecular pathology, a level of diagnostic precision and, hopefully, how better to prevent and manage them. To give patients and their families the full benefit of expanding genetic knowledge, physicians need to understand the underlying concepts of human genetics and the role of genes in disease.

Management della retinopatia diabetica e dell'edema maculare diabetico: linee guida "Euretina 2017".

Si prevede che la malattia diabetica con tutte le sue complicanze avrà un forte aumento di incidenza con un grosso impatto socioeconomico nei prossimi decenni in tutto il mondo. Pertanto ben si comprende l'importanza di individuare attraverso una fine diagnostica quanto più precocemente la comparsa dei sintomi diabetici, migliorare lo stile di vita ed impostare cure efficienti. Riportiamo la serie di raccomandazioni EURETINA 2017, dei maggiori esperti in Europa per la gestione della malattia diabetica e delle complicanze della retina. Per combattere questa "pestilenza" occorre un team medico preparato. Il trattamento laser è stato considerato sino a non molto tempo fa il Gold standard della retinopatia diabetica e dell'edema diabetico (RD e EMD). Recenti studi hanno dimostrato, invece, che si possono raggiungere risultati migliori mediante l'iniezione diretta di farmaci nella cavità vitreale. In particolare è emerso terapia di prima linea, molecole in grado di inibire il fattore di crescita endoteliale vascolare (anti VEGF) mentre non è più raccomandata la fotocoagulazione laser per il trattamento del DME. Nell'ambito delle molecole farmacologiche gli steroidi hanno mantenuto un ruolo nella gestione del DME cronicamente persistente.

[Introduction to molecular genetic diagnosis].

A short review is given of the scientific basis and practical application of molecular approaches to the direct and indirect diagnosis of heritable disease and the forsensic identification of individuals.

Al professor Mosca la "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons.

È la massima onorificenza conferita dalla più grande organizzazione mondiale di chirurghi La più grande organizzazione mondiale di chirurghia ha conferito la sua massima onorificenza al professor Franco Mosca, Emerito di Chirurgia generale dell'Università di Pisa. La "Honorary Fellowship" dell'American College of Surgeons (ACS) è stata assegnata al professor Mosca in occasione del Congresso 2018 che si è svolto a Boston. L'ACS, fondata nel 1913, è la più grande organizzazione di chirurgia generale e specialistica e riunisce più di 82.000 chirurghi di tutto il mondo, con lo scopo di migliorare la qualità della pratica chirurgica. Dalla sua istituzione a oggi sono divenuti membri onorari 470 chirurghi internazionali e tra di loro primo italiano fra tutti Raffaele Bastianelli nel lontano 1918 ed a seguire Roberto Alessandri nel 1926, Mario Dogliotti nel 1951 e Pietro Valdoni nel 1955. Il professor Franco Mosca, Fellow dell'ACS da 25 anni, aggiunge questo massimo riconoscimento ad honorem ad altri ambiti e molto esclusivi, quali il Royal College of Surgeons (2006), l'American Surgical Association (2008) e il Polish Association of Surgeons (2011). Nella Motivazione del riconoscimento si ricorda che "il professor Franco Mosca è divenuto cattedratico nel 1986. Da allora ha creato una Unità Operativa di eccellenza in chirurgia oncologica, vascolare e trapiantologica. Fin dall'inizio della sua carriera si è dedicato a migliorare l'organizzazione ospedaliera introducendo la terapia intensiva post chirurgica, l'endoscopia chirurgica, l'ecografia diagnostica ed operativa nella convinzione che i chirurghi non possono delegare queste attività ad altri se vogliono ottenere i migliori risultati. Queste basi hanno consolidato lo sviluppo di una costellazione di nuovi programmi per il trattamento dell'ipertensione portale, la chirurgia vascolare, i trapianti di organi (rene, pancreas, fegato). Inoltre il professor Mosca ha sviluppato la chirurgia oncologica e in particolare quella pancreatica ed epatobiliare; infine ha, tra i primi in Italia, sviluppato la chirurgia laparoscopica. L'interesse per le nuove tecnologie ha portato il professor Mosca a stabilire legami stretti con i Dipartimenti di Ingegneria delle Università Pisane, mettendo a punto nuovi dispositivi per la chirurgia laparoscopica e l'endoscopica fino alla creazione di un Centro di Eccellenza (Endocas) per ricerca e training in chirurgia assistita dal computer. Questo centro è riconosciuto, primo e unico in Italia, dall'American College of Surgeons quale 'Accredited Education Institute'. Il professor Mosca è un eccezionale leader chirurgico e uno dei più rispettati e influenti chirurghi europei". "Desidero condividere questo riconoscimento - ha dichiarato il professor Franco Mosca - con quanti hanno collaborato con me in tanti anni di impegno e sacrificio rendendo possibile il raggiungimento di risultati importanti a favore dei nostri pazienti e della Sanità Pubblica. Sono molto gratificato per essere stato presentato all'ACS da un illustre allievo della Scuola Medica Pisana: il professor Fabrizio Michelassi chirurgo di fama mondiale".

[Molecular genetic diagnosis in X chromosome-linked retinitis pigmentosa].

Retinitis pigmentosa (RP) is the most common hereditary dystrophic disease of the retina. About 10% of the affected families show the X-linked trait. The close link observed between the gene locus (RP2) and a polymorphic DNA marker (DXS7) on the proximal short arm of the X-chromosome permits an indirect genotype diagnosis and can be helpful in carrier detection and genetic counseling. A case is presented in which the carrier risk of a female consultant dropped from 50% a priori to less than 2% by the use of clinical findings and DNA analysis.

Contributi scientifici in memoria di Antonio Fusco.

Come si leggerà nell'Introduzione della sezione propriamente scientifica del Volume, il presente testo nasce dalla volontà e, soprattutto, dall'esigenza culturale di omaggiare il fu Prof. Antonio Fusco. Un debito scientifico ed umano che trova il suo locus naturale in questa prima parte del testo stesso, cui farà poi seguito la parte propriamente scientifica. In siffatta parentesi dovuta per le ragioni appena menzionate, il lettore, l'amico o l'allievo dell'opera del Prof. Fusco potranno trovare un suo sintetico Curriculum Vitae, correlato da una specifica ed accurata prosa, svolta dal già Magnifico Rettore Carlo Cipolli; il quale, oltre che evidenziare, ricordando, i meriti del collega oramai scomparso, aggiunge alsuo scritto un elemento che sarebbe imprescindibile a non trasformare lo stesso in una mera sequenza di parole: l'amicizia e l'affetto per un amico che, oramai, non c'è più. A fine lettura, evidente risuonerà il fatto che la vita di ognuno, se mossa dalla passione per ciò per cui si è predisposti cognitivamente e psicologicamente, può essere ricca di riconoscimenti, riconoscenze e soddisfazioni che, lungi dal divenire un cuscino di allori su cui adagiarsi, per una mente creativa come quella del Prof. Fusco hanno funto solo da motivazioni ad agire instancabilmente guardando sempre al futuro. Il lavoro di una vita che, materialmente, è sancito da un supporto poco più di cm 25x15: una targa. Una materialità evidente che, con grande commozione e riconoscenza, è stata affissa il 25 ottobre 2019 sull'aula fronte l'Aula Magna del Campus "La Folcara", a testimonianza che quello spirito creativo in continua evoluzione non si ferma; non si arresta neppure con la fine biologica di chi lo ha "posseduto". Rimangono le opere ed il pensiero del Prof. Fusco e restano gli affetti. A tal proposito, il lettore troverà una breve e sentita sezione su Testimonianze; coloro i quali hanno avuto modo, nell'arco della vita accademica ed umana, personale, di Fusco di conoscerlo. Ecco, allora, che i ricordi saranno i veri protagonisti di questa parentesi. Dopo di ciò, prima dei contributi prettamente scientifici dei lavori, tenutisi in occasione del Convegno Internazionale Psicologia, Arte, Letteratura. Antiche e Nuove Tendenze, seguiranno i saluti delle autorità che in quei due giorni si sono succedute a rappresentare non solo l'istituzione affiliata, ma anche la relazione di stima e di affetto che le legava al compianto Professore. Si passerà, infine, al volume tradizionalmente inteso.

[Mutations of the rhodopsin gene and their phenotypic effects].

Molecular pathogenic cause of Retinitis pigmentosa leading from different mutations in rhodopsin gene and dependences between dominant or recessive mutations and clinical effects have been described. Importance of molecular analysis of rhodopsin in prognosis this disease have been emphasized.

[Community Medicine revival. Community Medicine (revised and corrected)].

A &quot;la Scienza e l'Arte di prevenire le malattie, di prolungare la vita e di promuovere la salute attraverso gli sforzi organizzati della società&quot; sono stati attribuiti molti nomi, variamente associati tra loro: Sanità pubblica, termine onnicomprensivo della multidisciplinarietà della materia, ma anche Igiene, Medicina preventiva, Medicina sociale, Medicina di comunità a seconda del prevalente campo di attività messo in atto. L'inserimento della dimensione comunitaria nella teoria e nella pratica della Medicina richiede però la definizione di comunità, il coinvolgimento nell'azione di tutela della salute (promozione, conservazione e recupero), la localizzazione territoriale (dove la gente vive e lavora), la disponibilità di risorse finalizzate e così via. Una esigenza quanto mai necessaria specialmente ora che l'ormai &quot;mitico&quot; Recovery Plan - ovvero Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) - cita ripetutamente la&quot;Comunità&quot; facendone un elemento di rilievo dell'azione progettuale. Uno degli interventi previsti è infatti la realizzazione entro il 2026 di 1.288 Case della Comunità. Queste sono ideate come strutture sanitarie, promotrici di un modello di intervento multidisciplinare, nonché luoghi privilegiati per la progettazione di interventi di carattere sociale e di integrazione sociosanitaria esprimendo una nuova modalità di presa in carico delle persone e delle comunità per prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute. Ne consegue che la sede della Casa della Comunità deve essere visibile e facilmente accessibile per la comunità di riferimento (struttura di prossimità) perché è il luogo dove il cittadino può trovare una risposta adeguata alle più diverse esigenze sanitarie o sociosanitarie. La soluzione organizzativa raccomandata (in informatica &quot;hub & spoke&quot;) prevede un elemento centrale di una rete per le cure primarie e per i supporti sociali e assistenziali, proponendosi come luogo di offerta, ma contestualmente come luogo di relazione e di attenzione a tutte le dimensioni di vita della persona e della comunità.

[The molecular diagnosis of hereditary diseases. In memoriam Dr. Eduardo Aguirre Pequeño].

Accordingly, we have established in our unit a DNA diagnosis laboratory and have started molecular genetics and epidemiological studies of several inherited diseases. We have started with cystic fibrosis, muscular dystrophy and hemophilia A. We practice the molecular diagnosis with both, Southern transfer and the polymerase chain reaction, using either direct (detection of mutations) or indirect (restriction fragment length polymorphisms) approaches. With the studies we have so far carried out, we have been able to provide genetic counseling and gained valuable information on the type and frequency of mutation associated to these diseases in our region.

[The OIBOH Registry (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease): an Italian observational study of secondary prevention after a coronary event during the pandemic COVID-19 outbreak].

Razionale. In Italia la pandemia COVID-19 ha determinato importanti riorganizzazioni logistiche nell'erogazione delle cure ospedaliere e di specialistica ambulatoriale. Ciò ha spinto clinici e decisori pubblico-amministrativi della Sanità ad adottare nuovi modelli organizzativi in molteplici scenari clinici. Materiali e metodi. Il registro OIBOH (Optimal Intensification therapy in a Broad Observed High risk patient population with coronary disease) è uno studio osservazionale "cross-sectional" condotto in vari centri italiani di cardiologia ambulatoriale per valutare durante la pandemia COVID-19 la capacità di identificare in breve tempo i pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare residuo dopo un evento coronarico recente (<12 mesi). Successivamente alla valutazione clinica iniziale, venivano arruolati i pazienti ritenuti ad altissimo rischio, registrando le caratteristiche cliniche e di trattamento in una scheda di raccolta dati elettronica.Risultati. Al registro hanno partecipato 134 centri di cardiologia ambulatoriale che hanno arruolato 1428 pazienti su 3227 esaminati fra quelli che avevano avuto accesso ad una visita cardiologica durante la pandemia nel periodo ottobre 2020-marzo 2021. Il criterio di arruolamento era costituito dall'aver avuto una diagnosi di coronaropatia confermata angiograficamente negli ultimi 12 mesi, per sindrome coronarica acuta (SCA) o cronica (SCC). La SCA come evento indice era presente nel 93% dei pazienti arruolati mentre la SCC nel 7%. L'età media era 67 ± 10 anni, il 25% era di sesso femminile. Il 96.1% dei pazienti con SCA e il 67.6% dei pazienti con SCC sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Il 46% e 47% dei pazienti con SCA e SCC, rispettivamente, era diabetico. Oltre il 65% dei pazienti presentava una malattia coronarica multivasale. È stata osservata una importante prevalenza di arteriopatia periferica (17.5% nei pazienti con SCA e 19.6% nei pazienti con SCC). I valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca risultavano ben controllati (128 ± 25.2 mmHg e 65 ± 12.3 b/min nei pazienti con SCA; 127 ± 23.4 mmHg e 67 ± 13.2 b/min nei pazienti con SCC). Viceversa, è stato riportato uno scarso controllo dei livelli di colesterolemia LDL, con un valore medio di 88.8 ± 38.6 mg/dl nei pazienti con SCA e 86 ± 36.6 mg/dl nei pazienti con SCC. Solo il 16.4% dei pazienti con SCA raggiungeva i livelli raccomandati dalle attuali linee guida europee. Nonostante l'estensivo uso di statine (>90%), si è rilevato un utilizzo limitato dell'associazione statina ad alta intensità + ezetimibe (solo il 22.4% dei pazienti). Estremamente basso è stato l'utilizzo di inibitori di PCSK9 (2.5%). La duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) è risultata complessivamente ben condotta fin dalla dimissione ospedaliera. Nei pazienti in DAPT, l'inibitore P2Y12 più utilizzato è risultato il ticagrelor alla dose di 90 mg, soprattutto dopo un evento coronarico acuto (in circa l'80% dei pazienti con SCA). Nella stragrande maggioranza dei casi (>90%) i cardiologi ambulatoriali hanno posto indicazione a prosecuzione della DAPT oltre i 12 mesi con aspirina e ticagrelor 60 mg bid. Conclusioni. La gestione del paziente con coronaropatia in fase cronica stabilizzata è molto complessa. Tale complessità logistico-gestionale si è accentuata durante la pandemia COVID-19. Il registro OIBOH ha evidenziato un'ottima capacità di identificare le problematiche clinico-prognostiche delle cardiologie ambulatoriali italiane, specie nei pazienti ad altissimo rischio residuo. Rimangono importanti aree di miglioramento come uno stretto controllo della colesterolemia LDL, mentre altre raccomandazioni delle linee guida, come la prosecuzione della DAPT con ticagrelor 60 mg oltre i 12 mesi, risultano ben applicate. L'implementazione dell'assistenza con la medicina digitale e l'intelligenza artificiale potrebbe migliorare di molto la performance dei clinici.

Detección de Treponema pallidum subespecie pallidum para el diagnóstico de sífilis congénita mediante reacción en cadena de la polimerasa anidada.

Introducción. La sífilis es una enfermedad producida por Treponema pallidum subespecie pallidum cuya incidencia mundial es de 12 millones de casos por año, aproximadamente; de estos, más de dos millones se presentan en mujeres gestantes, siendo la sífilis congénita la complicación más grave de esta infección en el embarazo.Objetivo. Detectar la presencia de T. pallidum subespecie pallidum en muestras clínicas para el diagnóstico de sífilis congénita mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada y determinar su concordancia con las pruebas serológicas.Materiales y métodos. Mediante PCR convencional y anidada, se amplificaron tres genes diana (polA, 16S ADNr y TpN47) y se confirmaron los productos de amplificación de los genes TpN47 y polA por secuenciación. Las pruebas serológicas empleadas fueron la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), la de reagina plasmática rápida (Rapid Plasma Reagin, RPR) y la de aglutinación de partículas para Treponema pallidum (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay, TPPA).Resultados. La sensibilidad para la PCR convencional fue de 52 pg y, para la PCR anidada, de 0,52 pg. La especificidad con los iniciadores TpN47 y polA fue de 100 %; los resultados de la secuenciación mostraron una identidad de 97 % con T. pallidum. En 70 % de las muestras, los resultados de las pruebas serológicas y la PCR anidada concordaron.Conclusión. El gen TpN47 resultó ser el mejor blanco molecular para la identificación de T. pallidum. La PCR anidada se presenta como una alternativa de diagnóstico molecular promisoria para el diagnóstico de sífilis congénita.

["Nessuno vuole vedermi": è una battaglia persa contro una malattia tropicale trascurata?]

Riassunto. Le malattie tropicali trascurate (NTD) sono una serie di malattie che prosperano nelle comunità povere di risorse, in particolare nei climi tropicali. I fattori sociali, ambientali ed economici contribuiscono alla loro persistenza. La filariosi linfatica (LF), classificata come NTD in tutto il mondo, è una malattia parassitaria causata da vermi microscopici noti come microfilarie. I vermi adulti dimorano solo nel sistema linfatico degli esseri umani. Le zanzare trasferiscono la LF da persona a persona. Gonfiore di braccia, gambe e seno (linfedema) o dello scroto (idrocele) sono alcuni dei sintomi più gravi e dolorosi. La LF ha una grave influenza sia sulla salute mentale e sociale sia su quella fisica, e porta le persone a convivere con una deformazione, una debilitazione e uno stigma legati alla condizione di malattia. Di seguito descriviamo un caso clinico di un uomo con LF, alienato e umiliato dalla sua malattia. L'OMS ha avviato un'iniziativa globale per debellare la LF. Oltre alla somministrazione di trattamenti regolari, è stata posta uguale enfasi sull'apprendimento di come lavare e alzare gli arti colpiti, per aiutare a ridurre la gravità clinica e la progressione del disturbo.

[Molecular diagnosis of inherited disease].

The ability to detect mutations in nucleic acids sequence is of fundamental importance in medical molecular genetics. The aim is to link mutations of identified genes to particular disease phenotypes and to facilitate rapid, molecular diagnosis. There are numerous techniques described for screening unknown mutations, and for diagnosing those which have been identified previously. Each method offers different advantages and has its own limitations.

[Implementation of the European regulation 536/2014 in Italy: the neverending story.]

The European regulation 536/2014, unapplied for several years due to the inoperability of the European Portal, represented an epochal turning point in the legislation concerning pharmacological clinical trials. Although, unlike the directive, it could be directly applied without national transpositions, in Italy this has not been possible and for three months now we have been witnessing a haemorrhage of guidelines/operational proposals/decrees that to date do not make us ready to fully operate according to the new rules. Il regolamento europeo 536/20141, in vigore dal 16 giugno 2014 e rimasto per diversi anni non applicato per un ritardo nella messa in funzione del portale unico europeo, ha rappresentato una svolta epocale nella normativa inerente le sperimentazioni cliniche con farmaco. La normativa precedentemente in vigore2, infatti, pur rappresentando la prima trasformazione in legge delle Good Clinical Practices e un primo tentativo di armonizzazione tra le procedure regolatorie dei diversi stati membri, aveva portato a una serie di risvolti negativi, come un aumento vertiginoso dei costi e dei tempi necessari ad avviare uno studio. Tutto ciò, negli anni, si è tradotto in una deflessione delle richieste di autorizzazione delle sperimentazioni e in una grande difformità tra gli stati membri3,4. Il regolamento introduce delle novità mirate a ottimizzare profondamente l'iter regolatorio di approvazione delle sperimentazioni, primo fra tutti il nuovo processo di autorizzazione, che prevede l'espressione di un unico parere a livello europeo e la singola decisione, a livello di singolo stato membro, di accettare o non accettare tale decisione. Il nuovo processo, molto ambizioso da un punto di vista della riduzione dei tempi, doveva rappresentare una occasione storica per l'incremento delle performance di Paesi come l'Italia, da sempre penalizzata da una burocrazia molto complessa e dalla necessità di procedere con molteplici valutazioni da parte dell'autorità competente e di numerosi comitati etici5,6. I ritardi nella messa in funzione del portale, inizialmente prevista per maggio 2016, hanno portato a un lungo e continuo slittamento dei tempi di applicazione del regolamento, alla fine calendarizzata per il 31 gennaio 2022. Sei anni di attesa che, almeno sulla carta, hanno fornito l'occasione a tutti gli stati membri di prepararsi al meglio a tutti i cambiamenti che il regolamento avrebbe comportato.La scelta, da un punto di vista prettamente legale, di un regolamento piuttosto che di una nuova direttiva aveva lo scopo di evitare una ulteriore difformità di azione tra le diverse nazioni; il regolamento, infatti, a differenza della direttiva non necessita di successivi passaggi legislativi a livello nazionale e poteva essere direttamente implementato nei singoli stati membri. Alcune nazioni si sono preparate all'applicazione del regolamento procedendo con una profonda revisione e semplificazione del proprio apparato regolatorio; è il caso, per esempio, della Spagna, che ha optato per un unico decreto in grado di regolare tutti gli aspetti inerenti le sperimentazioni interventistiche con farmaco7.Situazione completamente opposta in Italia, dove l'implementazione della vecchia direttiva aveva causato una emorragia di decreti ministeriali e di altri atti legislativi che difficilmente potevano venire riorganizzati, come accaduto in Spagna, in un unico atto. Uno stato che ha portato, ancora una volta e forse in maniera ancora più complessa di quanto accaduto a inizio millennio, a un lungo processo di riorganizzazione legislativa, avviato con il decreto Lorenzin e ancora molto lontano dall'essere completato con tutti i decreti attuativi necessari.

[Gene therapy: where do we stand?].

Gene therapy is a form of molecular medicine based on the addition of a corrected copy of a gene to the somatic cells of an individual in order to cure or to alleviate the underlying disease. This approach provides new targeted therapies for an increasing number of acquired or inherited diseases. Since its very first beginning in the 90's essentially for cancer treatment, this therapeutical approach has met unpredicted obstacles as well as true success. Recently, significant clinical benefits have been reported for several inherited diseases of the hematopoietic system but also of the retina and some cancers, widening its application provided that severe adverse events can be efficiently and stably prevented.

Aspetti deontologici e giuridici della Responsabilità professionale del chirurgo in Italia. Evoluzione storica a partire dal '900.

È pleonastico ricordare che ogni individuo raziocinante delle essere responsabile delle sue azioni: deve agire con la coscienza degli scopi che si propone evitando possibili conseguenze negative dei suoi atti. In ambito medico questo tipo di responsabilità è codificata con le norme della "deontologia". Per secoli l'arte terapeutica è stata praticata da individui dotati di una particolare vocazione ed una particolare cultura acquisita da Maestri dell'arte ancor prima che dalla propria esperienza, con nozioni di erboristeria e di elementari conoscenze anatomiche e di fisiologia, circondati da un'aura sacerdotale e da un rispetto derivante dal timore e dall'ammirazione per il coraggio e auspicabilmente dai successi, e facendo riferimento nell'occidente mediterraneo alle regole operative fissate nel Giuramento di Ippocrate, di significato tra il sacro ed il deontologico. Lo sviluppo delle tecniche anestesiologiche a partire dalla seconda metà dell'800 ha determinato l'ampliamento delle iniziative chirurgiche di tipo elettivo, a fianco con gli storici interventi in emergenza per la cura di lesioni traumatiche, ancor prima delle acquisizioni riguardanti le infezioni. Con l'espansione del campo di azione della chirurgia, le possibili complicanze ed i possibili insuccessi hanno fatto da contrappeso ai sentimenti di rispetto e di fiducia nei confronti dei chirurghi, giungendo a far assimilare in tali casi la loro opera quale causa all'origine di danni, provocati rientrando quindi nella categoria dei reati sottoposti alla Legge penale. Così, al termine deontologico di "responsabilità" valido per ogni iniziativa ed ogni professione, per i medici è venuto ad associarsi la qualifica di "professionale", con un significato di presunta colpevolezza. Da una parte le regole deontologiche si sono ampliate, ed hanno coinvolto direttamente il paziente nella fase decisionale delle terapie chirurgiche, formalizzate programmaticamente in moderni codici deontologici ed operativamente nel documento del "consenso informato". Per altro verso le leggi innovative del Codice Civile definito nel 1942, che al posto delle pene del codice penale introduceva il criterio della risarcibilità economica del danno in caso di riconosciuta "responsabilità professionale", ha determinato il coinvolgimento di altre figura professionali, e cioè di avvocati e di medici legali, oltre che delle organizzazioni assicurative, con detrimento alla serenità nell'espletamento delle professioni sanitarie e con l'insorgenza per reazione della cosidetta "medicina difensiva". La concretezza di queste problematiche hanno richiesto l'interessamento attivo della Giurisprudenza con una serie di sentenze, ed una formulazione di decreti e nuove leggi parlamentari, ancora in pieno assestamento nel corso del 2017, lasciano in qualche modo ancora irrisolti alcuni nodi.

Genetic contribution of the Arabian to the Italian Haflinger horse.

The genetic contributions of the Arabian horse and the Austrian and German Haflingers to the registered Italian Haflinger are analysed by studying proportionate founder genetic contribution and by simulating Mendelian segregation of the founder alleles at an hypothetical locus. The Arabian proportionate contribution from the early 1960s is stabilized around 0.044, the Austrian Haflinger from the 1970s is around 0.03 and German Haflinger is always less than 0.001. The extinction probability of the Arabian gene pool reaches 0.37 in the 1950s then decreases to 0.15 in the 1990s due to the registration of the progeny of Arabian stallions. The extinction probabilities of some founder alleles are very high because of early pedigree bottlenecks. Contribution génétique du cheval Arabe à l'Haflinger italien Les contributions génétique du cheval Arabe et des Haflinger autrichien et allemand aux chevaux Haflinger italiens inscrits est analysée. On a etudié la contribution respective des differents fondateurs et on a simulé les ségrégations mendéliennes à un hypothétique locus neutre. La contribution relative de l'Arabe est stable, aux environs de 0,044; la contribution relative de l'Haflinger autrichien est d'environ 0,03 depuis les années 70 et celle de l'Haflinger allemand est toujours inferieure à 0,001. La prbabilité d'extinction du pool gènique Arabe atteint 0,37 dans les années 50 et décroit ensuite jusqu'à 0,15 dans les années 90, due fait de l'enregistrement de la descendance d'étalons Arabe. Les probabilitiés d'extinction de certains alléles fondateurs est très élevée à cause de "goulots de bouteille" intervenant précocément dans les pedigrees. RESUMEN: Contribution genética del caballo arabe al caballo italiano Haflinger Las contribuciones genéticas del caballo arabe y de los Haflinger austriacos y alemanes al Haflinger italiano registrado son analizados estudiando la contribucion genética de los animales fundatores (en porcentage) y pur medio de simulacion de la segregacion menedeliana de los alelos fundatores en un locus hipotético. La contribution proporcional arabe del inicio de los anos sesanta se estabiliza alrededor de 0,044. La contribucion genética del Haflinger austriaco de los anos setanta es alrededor de 0.03 y la contribucion del Haflinger aleman es siempre menos de 0.001. Las probabilidades de extinction del pool genético arabe alcanza el 0.37 en los anos cincuenta, disminuyendo a 0.15 en los anos noventa debido a la inclusion de la progenie de los caballos arabes. Las probabilidades de extincion de algunos alelos fundadores son muy altas debido a cuellos de botella en el arbol genealogico iniciales. ZUSSAMENFASSUNG: Einfluss von Arabers auf Italienische Haflinger Der genetische Beitrag des Arabers, des oestereichischen und deutschen Haflingers am italienischen Haflinger ist anhand von Analysen des genetischen Beitrages, der auf die Stammvaeter zurueckzufuehren ist, untersucht worden. Zudem wurde eine Simulation der mendelschen Aufspaltung von Stammvaeterallelen an einem hypothetischen Locus durchgefuehrt. Seit den fruehen 60er Jahren hat sich der arabische Anteil bei etwa 4,4 % stabilisiert, der des österreichishen Haflingers liegt seit den 70er Jahren bei 3 % und der des deutschen Haflingers bei weniger als 1 %. Die Verdraengungswahrscheinlichkeit des arabischen Genpools reichte von 37 % in den 50ern bis zu 15 % in den 90ern durch Registration der Nachkommenshaft von arabischen Hengsten. Aufgrund durch vergangener einseitiger Selektion (Stammbaumflaschenhaelse) ist die Verdraengungswahrscheinlichkeit der Stammvaeterallele sehr hoch.

[The &quot;redisorganisation&quot; of the Italian Healthcare Service].

Non vi è alcun dubbio che, sotto la spinta degli effetti sanitari della pandemia da COVID19 e della approvazione (il 13/7/2021) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), si è in presenza ancora una volta di un tentativo di riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale. Alcuni significativi elementi di questa volontà politica sono stati già indicati negli Editoriali di questa Rivista pubblicati negli ultimi due anni - dalla dichiarazione dello stato di emergenza nazionale per il contenimento della diffusione dell'epidemia da COVID-19 (D.L. 25/3/2020, n. 19) a tutt'oggi. Gli esperti diScienze politiche applicate alla sanità hanno fatto rilevare che le proposte di riorganizzazione - soprattutto tendenti a rafforzare la sanità territoriale (cure primarie e servizi territoriali)2 - risalgono addirittura alla legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale e sono state "rinnovellate"da numerosi successivi atti legislativi mai completamente realizzati. La motivazione è facile da comprendere perché da tempo è fin troppo noto che non è possibile modificare un sistema, come quello sanitario (ma non solo questo), unicamente attraverso cambiamenti strutturali3. Una riforma per avere successo deve innescare un'interazione virtuosa tra il dispositivo normativo e il sistema sociale di realizzazione, composto dagli esecutori e dai beneficiari della riforma. L'antica metafora botanica della semina può rendere l'idea: anche la migliore semenza non può attecchire su un terreno arido o poco soleggiato e se le radici non trovano nel suolo il necessario alla crescita della pianta.

[Beyond the diagnosis of a genetic disease, the question of informing the relatives].

The examination of a person's genetic characteristics is not a classic diagnostic. It concerns the gene pool of an entire family. It is valid in the present and may affect some part of the future. The diseases that it reveals, sometime very serious ones, may or may not be treated. But genetic advice allows sometimes to preventing some of these diseases. The 2004 Bioethics Law makes the provision that in case a serious genetic anomaly is diagnosed during the examination of a person's genetic characteristics, the medical doctor informs the person or its legal representative of the risks that his silence could cause to the potentially concerned family members as long as prevention measures or care can be offered to them. For these reasons, besides the specificity of the diagnostic for the person directly concerned, there is also the question of the right of other people, like family members, to be informed of the diagnostic. As such, there is an ethical conflict between medical confidentiality owed to each patient and the duty of information. The pharmacist must know the medical confidentiality rules that frame this information. He must also know the different patient attitudes and must be able to encourage him to inform his family because the future if not the life of others may depend on this information.

Principi di farmacodinamica e farmacocinetica nello switch tra antipsicotici: focus su cariprazina.

Cariprazina {RGH-188; trans-N- [4- [2- [4- (2,3-diclorofenil) piperazin-1-il] etil] cicloesil] -N_, N_-dimetilurea cloridrato} è un antipsicotico atipico di nuova generazione, con un originale profilo farmacodinamico e farmacocinetico. Cariprazina ha due metaboliti attivi, uno dei quali ha un'emivita di 1-3 settimane, che è la più lunga di qualsiasi antipsicotico atipico, con emivita effettiva funzionale totale (cariprazina più due metaboliti) di 7 giorni. Il farmaco mostra un'affinità che è circa 10 volte più alta per i recettori D3 che per D2 (rispettivamente pKi 10,07 e 9,31). L'affinità per D3 è superiore all'affinità della stessa dopamina. Cariprazina mostra inoltre un'elevata affinità per i recettori 5-HT2B (pKi 9,24), con antagonismo puro. Cariprazina è un agonista parziale e ha un'affinità significativa, ma inferiore all'affinità per D3, sui recettori 5-HT1A (pKi 8,59). Agendo su D3 e 5-HT1, cariprazina migliora i sintomi negativi, l'anedonia e i deficit cognitivi. L'affinità per i recettori 5-HT2A (pKi 7,73), H1 (pKi 7,63) e 5-HT2C (pKi 6,87) è inferiore, così come minori sono le affinità per i recettori adrenergici, istaminergici e colinergici, recettori che sono spesso responsabili di effetti collaterali. Grazie al profilo di tollerabilità (sicurezza cardiovascolare, bassa probabilità di dare sedazione e iperprolattinemia, basso rischio metabolico), insieme alla sua peculiare efficacia sui sintomi negativi e alla sua lunga emivita, che spesso migliora la scarsa aderenza, cariprazina è un candidato valido per il passaggio da un antipsicotico inefficace (o parzialmente efficace, con particolare riferimento ai sintomi negativi), poco tollerato, o assunto con una scarsa aderenza. Questo articolo esamina le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche di cariprazina e discute le loro implicazioni in termini di identificazione dei pazienti che possano beneficiare di un passaggio a cariprazina, e della migliore strategia per completare lo switch con successo.

[Incidence and manifestations of the heterozygosity of the gene causing diabetes].

A model of intermediate inheritance of diabetes mellitus is given, according to which juvenile diabetes developes in persons homozygous for the mutant gene, and a part of heterozygous carrier of the mutant gene has late diabetes mellitus. A large group of diabetes cases (about 50%), which are not due to direct diabetes heredity, is taken into account. Calculations are carried out on the basis of Hardy-Weinberg law from the patient questionaire data. The frequency of juvenile diabetes (developing within first thirty years) is 0,028% in the Leningrad population, the frequency of heterozygous diabetes gene carrier being 3,28%. Penetrancy of the diabetes gene in heterozygous state, as estimated from registrable (clinically expressed) forms of the disease, is 8,4%. The risk of juvenile diabetes in children, if one of the parents has juvenile diabetes, is 1,65% (3,3%-1/2), the frequency of heterozygous carriers in the population being 3,3%. The analysis of questionaire data of diabetes patients produced results, which were close to expected and indirectly confirmed the accurancy of the model proposed.

La recente approvazione del testo unico sulle malattie rare da parte dei due rami del Parlamento (Disposizioni per la cura delle malattie rare e per il sostegno della ricerca e della produzione dei farmaci orfani) richiama l'attenzione degli operatori di Sanità pubblica su una materia vasta e disomogenea come la ricerca, la diagnosi e il trattamento delle malattie rare. La disponibilità di un testo di legge, anche se devono seguire i decreti attuativi per rispondere alle necessità concrete dei malati e delle loro famiglie, è comunque uno strumento essenziale nella "cassetta degli attrezzi" degli operatori in quanto «dai documenti storici più antichi a quelli contemporanei si hanno prove del ricorso ad atti normativi non solo nei momenti di emergenza (gestione delle epidemie) ma anche nell'organizzazione e il controllo della vita quotidiana sempre in nome e per conto della salute collettiva» (Editoriale. La normazione, lo strumento cardine di Sanità pubblica. Igiene e Sanità Pubblica 2020; 76: 284-286).

[Genetics and family medicine].

There have been spectacular advances in genetics in the last decades. Their implications in medicine have been so relevant that the family doctor cannot ignore them. However, interestingly, our specialty training program has hardly any contents related to this discipline. For this reason, several publications have warned of the need to correct this deficit and to determine the knowledge, skills and abilities in genetics that should be acquired by family physicians. It is considered that, in addition to some general concepts, we must have training related to genetic testing, genetic counselling, aspects related to hereditary cancers, and to be aware of the ethical and legal limits of genetic information. It is also necessary to establish guidelines for collaboration with the genetic services.

[Levels of trace elements in the fruits and vegetables from the so-called Land of fires in Campania Region (Southern Italy)].

INTRODUZIONE: una vasta area compresa tra le province di Napoli e Caserta nella regione Campania ha negli ultimi anni attirato l'attenzione dei mass media a causa degli interramenti illeciti di rifiuti di varia origine nei campi o del loro abbandono lungo le strade. A tali pratiche illecite si aggiunge il fenomeno dei roghi incontrollati di questo materiale, motivo per il quale la zona è stata soprannominata "Terra dei fuochi". OBIETTIVI: ricerca di elementi in tracce presenti nei prodotti alimentari di origine vegetale prodotti nella Terra dei fuochi. DISEGNO E SETTING: piano di monitoraggio per il rilevamento dei livelli di alcuni metalli tossici ed essenziali nei vegetali coltivati in Campania nella Terra dei fuochi. La determinazione dei microelementi è stata effettuata dopo mineralizzazione della sostanza organica mediante microonde, utilizzando la spettrometria di massa a plasma induttivamente accoppiato (ICP-MS). RISULTATI: durante l'attività di monitoraggio sono stati raccolti 65 campioni di ortaggi e 49 campioni di frutta in 43 comuni rientranti nella Terra dei fuochi. Il contenuto medio di metalli tossici, cadmio e piombo nei prodotti ortofrutticoli è risultato ben lontano dai limiti massimi fissati dalla normativa europea. I valori delle concentrazioni sono significativamente inferiori rispetto a quanto riscontrato in zone ad alto impatto ambientale a causa della presenza di impianti industriali. CONCLUSIONI: la presenza di elementi tossici o potenzialmente tali nei campioni vegetali prodotti nella Terra dei fuochi è attribuibile a una varietà di fattori ambientali rilevanti (caratteristiche geologiche dell'area, inquinamento del suolo, dell'atmosfera e delle acque di irrigazione, pratiche illecite di smaltimento dei rifiuti industriali); non sembra, tuttavia, sussistere un rischio per la salute dei consumatori. Resta comunque l'allerta per la loro presenza nell'ambiente e la necessità che le attività di monitoraggio continuino.

[Gene therapy: a therapeutic option for neoplasias, infections and monogenic diseases].

During the last two decades, the outcome of various gene therapy protocols lead to medical community disbelief. Nevertheless, successful results obtained in recent years, repositioned gene therapy as a promising option for treatment of several diseases. Facing this renaissance of the international scientific community interest on gene therapy, it seems to be necessary for the generalist physician to understand its strength and limitations. The objective of this article is to comment the way gene therapy addresses nowadays the treatment of such different pathologies as neoplasias, infections and monogenic diseases.

Everything is going to be all right. Psychopathology in the time of an epidemic in Italy.

Scopo del presente lavoro è descrivere alcune reazioni umane e alcuni elementi di psicopatologia durante la pandemia. La pandemia ha messo in luce diversi aspetti dell'animo umano negli operatori sanitari, nei pazienti e nelle altre persone. Vi sono medici, infermieri, operatori che lavorano 24 ore su 24 per curare e assistere i malati, accompagnare chi non ce la fa. Incuranti del rischio di contagio, della fatica, dei propri bisogni hanno un'unica priorità : aiutare, fare il proprio dovere. Molti di loro si sono ammalati, molti sono morti. Tra loro vi è un alto tasso di contagiati, malati, qualcuno muore. Tutti sono stremati. Sono stati chiamati eroi, ma non tutti sono eroi. I nostri pazienti psichiatrici, inizialmente, sono i più adeguati, prudenti, saggi, responsabili. Con poche, semplici parole esprimono tanta consapevolezza e sana umanità. Al contrario, altre persone, quelle che normalmente si sentono "al di sopra delle cose", entrano nel panico Questa pandemia ci ha fatto capire (se ancora lo ignoravamo) che la vita è fragile, che tutto ciò che ci circonda e su cui costruiamo le nostre sicurezze è precario e incerto.

[Gene therapy: actualities and prospects].

Gene therapy revolutionizes medicine by treating the causes of disease rather than the symptoms. This type of medicine would involve a therapeutic gene administered and a delivery system adapted to the targeted pharmaceutical objective. Although originally considered only as a treatment for inherited single-gene defects, gene therapy has also found applications in acquired illness, such as cardiovascular diseases. Finally, gene therapy requires stringent evaluation to see that it lives up to its enormous potential.

[La combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) nel trattamento del carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia: le notizie sulla mia morte sono state esagerate?]

Riassunto. L'analisi è stata condotta al fine di valutare l'effetto sia sulla sopravvivenza globale (OS) sia sulla sopravvivenza libera da progressione di malattia (PFS) della chemioterapia di combinazione in prima linea per il carcinoma pancreatico in fase avanzata di malattia. La presente analisi è limitata agli studi randomizzati controllati (RCT) di fase III. Successivamente è stata applicata la European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) agli RCT di fase III analizzati per ricavare uno score relativo all'entità del beneficio clinico ottenuto per ciascun RCT. Sono state calcolate inoltre le differenze in termini di PFS tra i diversi bracci di trattamento rapportandole con i costi dei farmaci necessari per ottenere il beneficio di PFS. La nostra analisi ha valutato 11 RCT di fase III, per un totale di 4572 pazienti. Combinando i costi della terapia con la misura dell'efficacia espressa dalla PFS, è stato ottenuto un costo di 74,12 euro (€) per mese di vita guadagnato in termini di PFS con la combinazione di 5-fluorouracil, leucovorin, irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX), 90,14 € per la combinazione di gemcitabina e oxaliplatino (GEMOX) e 4708,7 € per la combinazione di nab-paclitaxel e gemcitabina. Da questo punto di vista riteniamo che l'utilizzo delle "vecche chemioterapie di combinazione" (per es., GEMOX) non dovrebbe essere completamente abbandonato, ma valutato sul singolo paziente, sulla base di diversi fattori (età, ECOG PS, comorbilità, carico di malattia), al fine di ottenere una reale "tailored therapy".

[Genetic counseling for parents of children with impaired vision].

What is the empirical risk of children being born with a disease or malformation? In healthy families, the parents being normal, the probability is 2 to 4%; when the parents are first cousins, although healthy, it is 5%. Of course, the risk if greater in affected families. When the mother or father is affected and there is no consanguinity, the risk if 20%, but when the parents are first cousins, it is 32.5%. When both parents are affected it is 100%. When the parents are normal but one child is affected, the risk for the other children is 25%. When the mother or father is affected and there is already one child affected, the risk for the other children is 50%. When a grandparent is affected, the risk for the grandchildren is 10%. When an aunt or an uncle is affected, the risk for the nephews and nieces is 7%. With regard to genetic counseling, the parents must understand that no physician can guarantee that a child will be normal. They must also understand that the mendelian risks are the same for each pregnancy. Finally, they must know that for each child there is a 2 to 4% risk of a major congenital anomaly. From the human and psychological point of view, the physician must convince the parents that they are not responsible and that both the husband and the wife may carry pathologic genes, as every individual carries 2 to 10 pathologically recessive genes. Finally, it is not the geneticist's responsibility to impose a decision. Only the parents can decide whether they want more children or not.