Bakgrund: Ökningar av recept på opioidläkemedel mot kronisk smärta har åtföljts av ökningar av opioidöverdoser, missbruk och andra skador och osäkerhet om långsiktig effektivitet. Syfte: Att utvärdera belägg för långtidsbehandling med opioider (> 3 månader) för kronisk smärta hos vuxna. Datakällor: MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycINFO, och CINAHL (januari 2008 till augusti 2014); relevanta studier från en tidigare granskning; referenslistor; och ClinicalTrials.gov. Randomiserade studier och observationsstudier som omfattade vuxna med kronisk smärta som förskrivits långvarig opioidbehandling och som utvärderade opioidbehandling jämfört med placebo, ingen opioid eller icke-opioid behandling, olika opioiddoseringsstrategier eller riskreducerande strategier. Dubbel extraktion och kvalitetsbedömning. Ingen studie av opioidterapi jämfört med ingen opioidterapi utvärderade långtidsutfall (> 1 år) relaterade till smärta, funktion, livskvalitet, opioidmissbruk eller beroende. Observationsstudier av god och rättvis kvalitet tyder på att opioidbehandling för kronisk smärta är förknippad med ökad risk för överdosering, opioidmissbruk, frakturer, hjärtinfarkt och markörer för sexuell dysfunktion, även om det finns få studier för vart och ett av dessa utfall; för vissa skador är högre doser förknippade med ökad risk. Det finns begränsade belägg för hur effektiva och skadliga olika opioiddoser och riskreducerande strategier är. Begränsningar: Icke-engelska artiklar uteslöts, metaanalys kunde inte göras, och publiceringsfördomar kunde inte bedömas. Inga placebokontrollerade studier uppfyllde inklusionskriterierna, det saknades belägg för många jämförelser och utfall, och observationsstudierna var begränsade i fråga om deras förmåga att hantera potentiella störningar. Bevisen är otillräckliga för att fastställa effekten av långvarig opioidbehandling för att förbättra kronisk smärta och funktion. Det finns belägg för en dosberoende risk för allvarliga skador. Ann AT-läkare. 2015;162:276-286. doi:10.7326/M14-2559 www.annals.org För upphovsmän, se slutet av texten. Denna artikel publicerades först på www.annals.org den 13 januari 2015. heronisk smärta, ofta definierad som smärta som varar längre än 3 månader eller tidigare den normala tiden för vävnadsläkning, är vanlig och är en viktig orsak till minskad livskvalitet och funktionshinder (1, 2). Recept på opioidmediciner mot kronisk smärta har ökat dramatiskt (3-5). Denna trend har åtföljts av kraftigt ökade nivåer av receptbelagd opioidöverdos, missbruk, beroende och avledning (6 - 15). Jämfört med placebo har opioidbehandling visat sig vara förknippad med smärtlindring på kort sikt (16, 17). De flesta opioidförsök sträcker sig dock inte längre än 6 veckor och är av begränsad relevans för långvarig opioidanvändning. Dessutom är det kliniska beslutsfattandet för långsiktig opioidterapi komplext och kräver individualiserade nytta-riskbedömningar, opioidurval och dosinitiering och titreringsstrategier, integrering av riskbedömnings- och begränsningsstrategier samt beaktande av alternativa, icke-opioida behandlingar (18). Syftet med denna översyn var att utvärdera beläggen för opioidbehandlings effekt och skada vid kronisk smärta. Vi uppdaterade en tidigare genomgång (19) och utökade den genom att fokusera på långsiktiga fördelar och skador vid opioidbehandling, risk för överdosering och skador, doseringsstrategier samt riskbedömning och begränsning. Detaljerade metoder och data för denna översyn, inklusive de detaljerade nyckelfrågor, analysramar, sökstrategier, integrationskriterier, och undersökning dataextraktion och kvalitet betygsmetoder, finns i den fullständiga rapporten (20). Protokollet utvecklades med hjälp av en standardiserad process (21) med synpunkter från experter och allmänheten och är registrerat i PROSPERO-databasen (CRD42014007016) (22). Denna översikt fokuserar på vuxna med kronisk smärta och tar upp följande nyckelfrågor: Vilken effekt har långvarig opioidterapi jämfört med placebo, ingen opioidterapi eller nonopioid terapi för långtidsbehandling (> 1 år) i samband med smärta, funktion och livskvalitet? Vilka är riskerna för opioider jämfört med placebo eller inga opioider vid opioidmissbruk, beroende och därmed sammanhängande out- Hur exakt är riskbedömningen innan opioidterapi inleds för att förutsäga risken för opioidöverdos, beroende, missbruk eller missbruk? Hur effektiva är riskreducerande strategier på resultat relaterade till överdosering, missbruk, missbruk eller missbruk? Med "opioiddoseringsstrategier" avses val av opioid, dosinitiering och titrering, schemalagd och kontinuerlig dosering jämfört med behövlig dosering, dosupptrappning jämfört med underhåll, opioidrotation jämfört med fortsatt behandling, metoder för avbrytande av opioidbehandling, nedtrappning av doser jämfört med fortsatt behandling och olika nedtrappningsmetoder. Riskreducerande strategier inkluderar patientutbildning, opioidterapi planer, urin drogscreening, och användning av receptbelagda läkemedel övervakningsprogram data, övervakningsinstrument, mer frekventa övervakningsintervall, piller antal, och missbruk-deterrent formuleringar. En forskningsbibliotekarie sökte igenom MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycINFO och CINAHL för engelskspråkiga artiklar publicerade från januari 2008 till augusti 2014. Vi inkluderade också relevanta studier från en tidigare granskning (19), granskade referenslistor, och sökte ClinicalTrials.gov. Två utredare granskade självständigt abstracts och fulltextartiklar mot fördefinierade behörighetskriterier. Vi inkluderade studier av vuxna (i åldern ≥18 år) med kronisk smärta (>3 månader) som förskrivits långvarig opioidbehandling (definierad som opioidanvändning de flesta dagar i >3 månader). Vi inkluderade studier av långvarig opioidbehandling jämfört med placebo, ingen behandling, annan läkemedelsbehandling eller icke-läkemedelsbehandling, studier av olika opioiddoseringsstrategier och studier av riskreducerande strategier som utvärderade de resultat som beskrivs i de viktigaste frågorna. Vi fokuserade på resultat som rapporterats efter minst 1 års opioidbehandling. Vid överdosering och skador (såsom frakturer, fall och trafikolyckor) inkluderade vi studier med någon duration av opioidrecept för kronisk smärta eftersom sådana utfall kan inträffa tidigt under behandlingen. Vi inkluderade även studier under vilken behandlingstid som helst med dosinitiering och titrering samt avbrytande av opioidbehandling. Studier av parenterala opioider och tramadol (ett läkemedel mot dubbelmekanism med svag opioid- μ- receptoraffinitet) exkluderades. Vi inkluderade studier som inte rapporterade smärtduration om den genomsnittliga behandlingstiden för opioider var mer än 3 månader och studier som inte rapporterade behandlingstiden om patienterna ordinerades långverkande opioider, som inte rekommenderas för korttidsanvändning. Vi inkluderade också studier av patienter med cancersmärta som inte var i livets slutskede. Studier av akut smärta, beroendebehandling och gravida eller ammande kvinnor exkluderades. Vi inkluderade randomiserade studier och observationsstudier (kohortstudier med samtidiga kontroller, tvärsnittsstudier och fallkontrollstudier) som kontrollerades för potentiella konfundorer. Vi inkluderade även observationsstudier utan en icke-opioid kontrollgrupp som involverade patienter med kronisk smärta som förskrivits opioidbehandling i minst 1 år och bedömde missbruk, missbruk eller beroende som ett primärt resultat genom att använda fördefinierade metoder. Slutligen inkluderade vi studier av exaktheten hos de riskförutsägelseinstrument som administrerades innan opioidbehandling inleddes för att förutsäga missbruk, missbruk eller beroende. En utredare tog fram detaljer om studiens utformning, patientprov, inställning, opioidbehandlingsegenskaper och resultat. En annan utredare verifierade de extraherade uppgifterna för exakthet. Två prövare bedömde självständigt risken för partiskhet för varje studie (inklusive studier i den tidigare granskningen) som god, rättvis eller dålig genom att använda fördefinierade kriterier för randomiserade prövningar (23), observationsstudier (24) och riskförutsägelseinstrument (25-27) tillsammans med det tillvägagångssätt som rekommenderas i AHRQ-metoderna (21, 25). Avvikelser löstes genom en konsensusprocess. Vi bedömde den totala styrkan hos varje kropp av bevis som hög, måttlig, låg, eller otillräcklig genom att använda den metod som beskrivs i AHRQ Methods Guide for Effektivity and Comparative Effektivity Reviews (28), baserat på aggregerad studiekvalitet, precision, konsekvens och direkthet. Vi försökte inte metaanalysera på grund av det lilla antalet studier; variabilitet i studiedesign, patientprover och interventioner; och metodologiska brister i studierna. AHRQ finansierade översynen och en arbetsgrupp sammankallad av de nationella hälsoinstituten hjälpte till att utveckla översynens omfattning och nyckelfrågor. Båda hade ingen roll i urval, kvalitetsbedömning eller syntes. Utredarna är ensamma ansvariga för innehållet. Litteratursökningen och urvalet sammanfattas i figuren. Databassökningar resulterade i 4209 potentiellt relevanta artiklar. Efter dubbel genomgång av abstracts och titlar, 39 studier (i 40 publikationer) inkluderades. Fem av dessa studier, som bedömde omedelbara effekter av opioider som används för att behandla akuta smärtexacerbationer, utelämnades här men diskuteras i den fullständiga rapporten (20). Ingen studie av opioidterapi jämfört med placebo, ingen opioidterapi eller nonopioid terapi utvärderade långtidsstudier Inga randomiserade studier utvärderade opioidmissbruk, beroende eller relaterade resultat med långtids opioidterapi jämfört med placebo eller ingen opioidterapi. I en undersökning av fairquality som använde uppgifter från en stor kommersiell hälsoplan var långtids opioidbehandling (>90 dagars tillförsel av opioider inom 12 månader efter en ny kronisk smärtdiagnos) kontra inget opioidrecept förknippat med ökad risk för diagnos av opioidmissbruk eller beroende (29). Frekvensen av opioidmissbruk eller beroende varierade från 0,7 % vid lågdosterapi (morfinekvivalent dos [MED] på 1 till 36 mg/d) till 6,1 % vid högdosterapi (MED ≥120 mg/d) jämfört med 0,004 % utan opioider; justerade oddskvoter (OR) varierade från 14,9 (95% KI, 10.4 till 21,5) vid lågdosterapi till 122,5 (CI, 72,8 till 206,0) vid högdosterapi. I 10 okontrollerade studier av rättvis kvalitet (bilaga Tabell 1, som finns på www.annals.org) (30-40), varierade uppskattningarna av opiatmissbruk, beroende och relaterade resultat avsevärt, även efter stratifiering genom inställning. Ingen studie rapporterade att resultatbedömare var blinda för patientens karakteristika, och vissa studier bedömde inte heller fördefinierade resultat hos alla patienter. I primärvården varierade förekomsten av opiatmissbruk från 0,6 % till 8 % och förekomsten av beroende varierade från 3 % till 26 % (30, 31, 34). Vid smärtkliniker varierade förekomsten av missbruk från 8 % till 16 % och förekomsten av missbruk varierade mellan 2 % och 14 % (32, 33, 35, 36, 38–40). Prevalensen av avvikande drogrelaterade beteenden (såsom avvikande resultat urin drogtest, läkemedelsöverenskommelse överträdelser, eller andra beteenden som tyder på missbruk) varierade från 6% till 37%. Faktorer i samband med ökad risk för missbruk inkluderade tidigare missbruksstörning, yngre ålder, allvarlig depression och användning av psykotropa läkemedel (31, 37). Definitioner av opiatmissbruk, beroende och relaterade resultat och metoder som använts för att identifiera dessa händelser varierade (se tabell 1 i bilagan). Alla studier genomfördes före införandet av de diagnostiska kriterierna för opioidmissbruksstörning i den diagnostiska och statistiska manualen för psykiska störningar, Fifth Edition (DSM-5) (41). En stor retrospektiv kohortstudie av rättvis kvalitet (n = 9940) fann att opioidanvändning på senare tid, jämfört med icke-användning, var förknippad med en ökad risk för överdosering (justerat riskförhållande [HR], 5.2 [CI, 2.1 till 12.5]) och allvarliga överdoseringshändelser (justerad HR, 8.4 [CI, 2.5 till 28]) (bilaga tabell 2, finns på www.annals.org) (42). Den årliga överdosfrekvensen var 256 per 100 000 personår bland patienter som nyligen hade fått förskrivna opioider jämfört med 36 per 100 000 personår bland dem som inte hade det. Högre doser var förknippade med ökad risk. En populationsbaserad fallkontrollstudie av god kvalitet (498 fallpatienter) fann också ett dosberoende samband med risk för överdosering (43).  En kohortstudie av rättvis kvalitet (n = 2341 vuxna ≥60 år) fann en högre frakturfrekvens bland nuvarande opioidanvändare (6 %) än bland nuvarande icke-användare (4 %) En kohortstudie av rättvis kvalitet (n = 297 314) fann att en kumulativ opioidtillförsel på minst 180 dagar under en 3,5-årsperiod var förknippad med en ökad risk för hjärtinfarkt jämfört med ingen långvarig opioidterapi (justerat incidensförhållande, 2,66 [CI, 2,30 till 3,08]) (tillägg tabell 2 ) (45). Jämfört med ett kumulativt MED på 0 till 1350 mg under 90 dagar var den justerade incidenskvoten för hjärtinfarkt 1,21 (CI, 1,02 till 1,45) för ett MED på 1350 till mindre än 2700 mg och varierade från 1,42 till 1,89 för MEDs på minst 2700 mg. En studie av god kvalitet på fallkontroll (11 693 patienter) fann att pågående opioidbehandling jämfört med icke-användning var förknippad med ökade odds för hjärtinfarkt (justerad ELLER, 1,28 [CI, 1,19 till 1,37]) (46). Ingen studie utvärderade sambandet mellan långvarig opioidbehandling och risk för arytmi eller plötslig död. En rättvis tvärsnittsstudie av män med ryggsmärta (n = 11 327) visade att, jämfört med icke-användande, långvarig opioidanvändning var associerad med ökad användning av läkemedel mot erektil dysfunktion eller testosteronersättning (justerat ELLER, 1,45 [CI, 1.12 till 1,87]) (tillägg tabell 2 ) (7). Jämfört med MED på 0 till mindre än 20 mg/d var ett MED på minst 120 mg/d förknippat med ökad risk (OR, 1,58 [CI, 1,03 till 2,43]), men det fanns ingen ökad risk vid MEDs på 20 till mindre än 120 mg/d. Sexuell dysfunktion mättes inte direkt; andra begränsningar i studien inkluderade okänd smärtduration och oförmåga att avgöra om medicineringen föregick mottagandet av opioider. En fallkontrollstudie av god kvalitet (5300 fallpatienter) visade att MED-värden på minst 20 mg/d var förknippade med ökade odds för vägtrauma hos förare (bilaga tabell 2 ) (47). Jämfört med MED på 1 till mindre än 20 mg/d varierade de justerade yttersta randområdena från 1,21 till 1,42 för MEDs på minst 20 mg/d. Ingen studie utvärderade riskerna för fall; infektioner; eller psykologiska, kognitiva eller gastrointestinala skador hos patienter med kronisk smärta som fick långvarig opioidterapi jämfört med placebo eller ingen opioidterapi. Opioiddoseringsstrategier Även om 3 öppna studier av rättvis kvalitet (rapporterade i 2 artiklar) jämförde ihållande opioider med omedelbar frisättning för titrering av doser till stabil smärtkontroll, var resultaten inkonsekventa och svåra att tolka på grund av skillnader mellan behandlingsgrupperna i doseringsprotokoll (titrerade jämfört med fast dosering) och opioiddoser (48, 49). Tre randomiserade, huvud-till-huvud-studier av olika långverkande opioider fann inga skillnader i 1-årsutfall relaterade till smärta eller funktion (bilaga Tabell 3, finns på www.annals.org) (50-52). Två av försöken (50, 51) bedömdes vara av god kvalitet och en (52) bedömdes ha dålig kvalitet. Metodiska begränsningar innefattade hög attrtion och öppen design; den dåliga kvaliteten försök inte heller rapportera statistiska analyser som jämför resultat mellan grupper för de flesta utfall. Opioida doser titrerades till effekt eller bestämdes under en inkörningsperiod, och ingen studie utformades för att bedöma risken för missbruk eller beroende. I en retrospektiv kohortstudie av rättvis kvalitet baserad på nationella farmacidata från systemet Department of Veterans Affairs (VA) jämfördes totalmortalitet hos patienter med kronisk smärta som förskrivits metadon (n = 28 554) eller långverkande morfin (n = 79 938) (53). I en benägen stratifierad analys var den totala risken för dödsfall lägre för metadon än för morfin (justerat HR, 0,56 [CI, 0,51 till 0,62]); ett liknande mönster sågs för alla benägna kvintiler utom den högsta. En retrospektiv kohortstudie av rättvis kvalitet baserad på Oregon Medicaid-data (n = 5684) fann att oxykodon med bibehållen frisättning, jämfört med morfin, hade en lägre risk för akutmottagningsbesök eller sjukhusvistelse med opioidrelaterade biverkningar (justerad HR, 0,45 [CI, 0,26 till 0,77]) eller dödsfall (justerad HR, 0,71 [CI, 0,54 till 0,94]) (54). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan metadon och långverkande morfin i risk för dödsfall eller överdoseringssymtom. En begränsning av denna studie var att överdoseringssymtom (förändring av medvetandet, sjukdomskänsla, trötthet, letargi eller andningssvikt) inte var specifika för opioidrelaterade biverkningar. En randomiserad prövning av rättvis kvalitet (n = 140) fann inga skillnader mellan mer liberal dosökning (doserna ökade enligt förinställda doseringsriktlinjer för otillräcklig smärtlindring) jämfört med underhåll av nuvarande doser (doserna ökade endast om det var medicinskt nödvändigt på grund av klar doseringstolerans eller akut skada) efter 12 månader vid smärta, funktion och användning av icke-opioida läkemedel eller fysisk behandling (55). Det fanns inte heller några skillnader mellan alla orsaker till abstinenser eller abstinenser på grund av opioidmissbruk. Skillnaden i opioiddoser som förskrivits i slutet av studien var dock relativt liten (medelvärdet för MED var 52 mg/d med mer liberal dosering jämfört med 40 mg/d med bibehållande av nuvarande doser). Ingen studie jämförde långtidseffekten av långverkande opioider med kort- och långverkande opioider jämfört med enbart långverkande opioider; planerad, kontinuerlig dosering jämfört med behövlig dosering; eller opioidrotation jämfört med bibehållande av pågående behandling. Bevisen var begränsade till små studier av dålig kvalitet (56-58) för den jämförande effekten av nedtrappning av opioiddoser eller avbrytande av behandling kontra bibehållande av behandling och för olika strategier för nedtrappning av doser. Ingen studie utvärderade långsiktiga fördelar eller skador förknippade med olika strategier för behandling av akuta exacerbationer av kronisk smärta; effekter på omedelbar smärtlindring beskrivs i den fullständiga rapporten (20). Fyra studier (59 - 62) utvärderade noggrannheten hos de riskbedömningsinstrument som administrerades innan opioidbehandling inleddes, för att förutsäga missbruk eller missbruk av opioider (Bilagorna 4 och 5, som finns på www.annals.org). Tre studier (60 -62) (2 rättvisa kvalitet och 1 dålig kvalitet) rapporterade inkonsekventa resultat för 10-item Opioid Risk Tool. Baserat på en cutoff-poäng på mer än 4 (på en skala från 0 till 25) varierade känsligheten från 0,20 till 0,99; två av dessa studier rapporterade särdrag på 0,88 och 0,16. Två studier (59, 61) utvärderade noggrannheten av version 1 av 14- punktskärmaren och opioidbedömningen för patienter med smärtinstrument. En studie av rättvis kvalitet (59) rapporterade en känslighet på 0,68 (CI, 0,52 till 0,81) och specificitet på 0,38 (CI, 0,29 till 0,49) baserat på en cutoff-poäng på minst 8 (på en skala mellan 0 och 56), vilket resulterade i svaga positiva och negativa sannolikhetskvoter (1,11 respektive 0,83). En studie av dålig kvalitet (61) rapporterade en känslighet på 0,73, baserat på en cutoff-poäng på minst 6 (specifikitet ej rapporterad). Noggrannheten hos andra riskvärderingsinstrument utvärderades i 1 studie av dålig kvalitet vardera. Metodiska brister inkluderade oklar blindande av resultatbedömare för fynd av screeninginstrumentet och användning av definitioner för avvikande drogrelaterade beteenden som inte var väl standardiserade eller beskrivna. Studierna av dålig kvalitet (60, 61) tillämpade inte heller riskbedömningsinstrumenten på alla patienter eller omfattade endast patienter med missbruk eller missbruk. Ingen studie utvärderade effektiviteten hos riskförutsägelseinstrument för att förbättra resultaten i samband med överdosering, missbruk, missbruk eller missbruk. Ingen studie utvärderade effektiviteten av riskreducerande strategier för att förbättra resultaten i samband med överdosering, missbruk, missbruk eller missbruk. Bevisen i denna översyn sammanfattas i tabellen. Vi identifierade inga studier av långvarig opioidbehandling för kronisk smärta jämfört med ingen opioidterapi eller nonopioid terapi som utvärderade effekter på smärta, funktion eller livskvalitet vid 1 år eller längre. De flesta placebokontrollerade, randomiserade studierna var kortare än 6 veckor och nästan alla var kortare än 16 veckor (17). Vi inkluderade inte okontrollerade studier för dessa resultat; tillförlitliga slutsatser kan inte dras av sådana studier på grund av avsaknaden av en icke-opioid jämförelsegrupp och heterogenitet av resultaten (63). Det finns ytterligare belägg för att opioidterapin är skadlig. Kontrollerade observationsstudier publicerade efter vår tidigare genomgång (19) tyder på att opioidbehandling för kronisk smärta, jämfört med ingen opioidanvändning, är förknippad med ökad risk för överdosering (42), opioidmissbruk och beroende (29), frakturer (13), hjärtinfarkt (46) och användning av läkemedel för behandling av sexuell dysfunktion (7). För frakturer fann en studie att risken var högst kort efter påbörjad opioidbehandling (44). För vissa skador tyder studier på att högre opioiddoser är förknippade med ökad risk (7, 13, 29, 42, 43, 45). Liksom vid alla observationsstudier är fynden känsliga för kvarstående förvirring. Även om vi begränsade oss till studier som försökte kontrollera för potentiella bedragare, baserades de flesta studier på information som fanns tillgänglig i administrativa databaser, som vanligtvis är begränsade i deras förmåga att ta itu med potentiellt viktiga missöden. I okontrollerade studier varierade andelen missbruk och relaterade resultat avsevärt, även efter att studierna stratifierats genom inställning (primärvård eller smärtklinik). Studierna skilde sig åt i hur beroende, missbruk, missbruk och beroende definierades och i de metoder som användes för att identifiera dessa resultat. I vår granskning fann vi högre frekvens av missbruk och relaterade resultat än en tidigare systematisk granskning som inkluderade studier som inte rapporterade fördefinierade metoder för att fastställa opioidberoende (63). Alla studier gjordes innan den nyligen publicerade DSM-5-definitionen av opioidanvändningsstörning (41). Bevisen på effektiviteten hos olika opioiddoseringsstrategier är begränsade. En studie med en mer liberal doseskaleringsstrategi jämfört med underhåll av nuvarande doser visade inga skillnader i utfall, men doserna var likartade i slutet av studien (55). En studie från Washington rapporterade en minskning av antalet opioidassocierade överdosdödsfall efter tillämpning av en riktlinje som inkluderade en med-tröskel på 120 mg/d för omprövning och konsultation (64), men denna studie uppfyllde inte våra inklusionskriterier eftersom det var en studie före-efter där förändringar i antalet överdosdödsfall kunde ha berott på andra faktorer än användning av doströskeln. Bevis på fördelar och skador med metoder för att initiera opioidterapi och titreringsdoser, användning av kortverkande långverkande opioider, schemalagd och kontinuerlig kontra behovsanpassad dosering, användning av opioid rotation och metoder Effektivitet och risker med långtidsopioid terapi mot kronisk smärta
Författare i REF, utvärderade belägg för effekt och skada vid långvarig opioidbehandling för kronisk smärta hos vuxna.
The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Therapy for Chronic Pain: A Systematic Review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop
{'venue': 'Annals of Internal Medicine', 'journal': 'Annals of Internal Medicine', 'mag_field_of_study': ['Medicine']}