Inledning Trots framsteg i behandlingen av tobaksberoende under de senaste två decennierna har framstegen varit inkonsekventa och långsamma. I detta dokument granskas genomgripande metodologiska frågor som kan bidra till bristen på snabba framsteg inom tobaksbehandlingsvetenskapen, inklusive avsaknaden av en dynamisk modell eller ram för avvänjningsprocessen, ineffektiva studieutformningar och användningen av distala resultatmått som dåligt indexerar behandlingseffekter. Författarna presenterar sedan en fasbaserad avvänjningsram som delar upp avvänjningsprocessen i fyra diskreta faser baserat på aktuella teorier om avvänjning och empiriska data. Dessa faser inkluderar: (1) Motivering, (2) Precession, (3) Uppsägning och (4) Underhåll. Inom denna ram är det möjligt att identifiera fasspecifika utmaningar som en rökare skulle möta när han eller hon slutar röka, interventionskomponenter som skulle ta itu med dessa fasspecifika utmaningar, mekanismer genom vilka sådana insatser skulle utöva sina effekter och optimala resultatåtgärder kopplade till dessa fasspecifika insatser. Utredningen av fasbaserade insatser kan påskyndas med hjälp av effektiva studieutformningar som skulle möjliggöra en snabbare utveckling av ett optimalt behandlingspaket för rökavvänjning. Nyckelord Behandling av tobaksberoende. Motivering. Förutsättningar. Uppsägning. Underhåll. Metodologi Vid en Brookings Institute Conference konstaterade David Kessler, tidigare FDA-kommissionär, att de imponerande framsteg som gjorts inom AIDS-forskning delvis kan tillskrivas utvecklingen av "överlevnadsmått" såsom HIV-virusbelastning som indexerar behandlingseffekter i randomiserade kliniska prövningar långt tidigare än det uppenbara kliniska effektmåttet för överlevnadstid [1]. Kessler förespråkade utvecklingen av sådana surrogat för andra sjukdomar som cancer: åtgärder som skulle indexera effekter som är starkt kopplade till slutresultatet, men som kan fastställas relativt snabbt och billigt i förhållande till sådana resultat. Som Kesslers observationer antyder kan standardrutiner inom ett forskningsområde starkt påverka utvecklingen, oavsett andra faktorer som innovativa idéer, kraftfulla teorier och nivå av ekonomiskt stöd. I det aktuella dokumentet identifieras metoder inom tobaksforskning som kan leda till framsteg när det gäller att upptäcka och validera effektiva insatser. Därefter rekommenderas flera kompletterande strategier som kan förbättra avkastningen av forskning om behandling av tobaksberoende, varav vissa kan vara relevanta även för andra forskningsområden. Betydande framsteg har gjorts när det gäller forskning om tobaksbehandling. Den senaste Public Health Service (PHS) klinisk praxis riktlinje Behandla tobaksanvändning och beroende: 2008 Update [2], samt flera Cochrane rapporter [3, 4], erbjuder gott om bevis för denna utveckling. Till exempel har fältet identifierat flera typer av effektiva avvänjning mediciner, etablerat en stark dos-respons förhållande mellan rådgivning intensitet och resultat, visat att behandling kan levereras via olika vägar (person, via telefon, skräddarsydda meddelanden), och har visat att dessa behandlingar fungerar i olika populationer av rökare. Trots dessa resultat skulle man kunna hävda att framsteg har varit en besvikelse. Till exempel, relativt få typer av behav. Sjukvårdare. (2011behav.) Sjukvårdare. ( ) 41:192-207 DOI 10.1007 beteende- och rådgivningsinsatser har validerats experimentellt. I 2008 års PHS-riktlinje identifierades endast två rådgivningsinsatser som minst måttligt starka forskningsstöd: färdighetsutbildning och socialt stöd inom behandlingen. Dessa fick endast en måttlig bevisstyrka ("B") som återspeglade inneboende begränsningar i den tillgängliga bevisningen. I själva verket visar jämförelsen av riktlinjerna för klinisk praxis under de senaste 20 åren (1996)(1997)(1998)(1999)(2000)(2001)(2002)(2003)(2004)(2005)(2006)2007)(2008) små framsteg när det gäller att identifiera nya, effektiva beteendeåtgärder. Sammanfattningsvis vet vi inte mycket om vilket rådgivningsinnehåll som är mest effektivt, och små framsteg har gjorts på detta område under de senaste 20 åren. Vi har också liten förståelse för hur man bäst paketerar interventioner för att maximera deras nettoeffekter, t.ex. via additiva eller interaktiva effekter. Vi vet till exempel inte vilka typer av psykosociala interventioner som fungerar bäst tillsammans och vilka som fungerar bäst med läkemedel. Medan nya typer av avvänjning mediciner har införts, vet vi lite om hur man använder dessa optimalt och hur de utövar sina effekter. Därför har dessa läkemedel, trots införandet av flera nya avvänjningsläkemedel under de senaste 20 åren, endast haft en blygsam inverkan på den befolkningsövergripande tobaksanvändningen [5] [6] [7]. Dessutom vet vi relativt lite om den optimala tidpunkten för interventioner. När bör rådgivning eller läkemedelsbehandling börja och avslutas? Slutligen ifrågasätter den relativt blygsamma ökningen av de absoluta framgångarna när det gäller rökavvänjning våra forskningsframsteg. I allmänhet verkar avvänjningsfrekvensen som produceras av behandlingar idag inte vara mycket högre än den som produceras av behandlingar som utvecklades för 20-30 år sedan (jfr. [2, [8] [9] [10] ), även om extremt intensiva behandlingar har visat högre framgångsfrekvens [11]. Sammanfattningsvis finns det, trots vissa framsteg, bevis för att forskningen om tobaksavvänjning befinner sig i en "rut" [10, [12] [13] [14] [15]. Även om det kan finnas många skäl till den relativt långsamma utvecklingen av interventionsutvecklingen kommer vi att diskutera ett primärt hinder. Vi anser att forskningen om rökavvänjning inte har antagit en konceptuell ram som uppmuntrar till konstruktion och testning av optimala paket av avvänjningselement. Det vill säga, fältet har saknat ett ramverk som organiserar information om de utmaningar, behandlingsmöjligheter och resultat (se [16] ) som är relevanta för den dynamiska processen för rökavvänjning. Bristen på en sådan ram har avskräckt forskare från att bygga upp optimala insatser där effektiva interventionskomponenter levereras vid strategiskt utvalda tidpunkter. Området står inför andra viktiga hinder för framsteg. Insatserna för att utveckla optimala paket med insatser för upphörande kräver exempelvis en granskning av flera insatser, både när det gäller typ och tidpunkt, och dessa kräver mycket effektiva forskningsmetoder. Även om randomiserade kliniska prövningar (RCT) kan vara effektiva när det gäller att utvärdera en enskild interventionskomponent, är de inte effektiva för att undersöka de individuella effekterna av flera komponenter eller deras interaktioner. Det är uppenbart att vi behöver effektivare forskningsmetoder som påskyndar testningen och identifieringen av effektiva rökningsinsatser, metoder som kompletterar en konceptuell ram som uppmuntrar till syntes av bevis över hela den dynamiska processen med rökavvänjning. Dessutom, traditionella RCT utförs under idealiska (effekt) villkor kan översätta dåligt till verkliga inställningar, och nuvarande strategier för att överbrygga denna översättning "gap" i verkliga effektivitetsstudier är kostsamma och tidskrävande [17, 18]. Sammanfattningsvis har utvecklingen av optimala paket av interventionskomponenter hindrats av 1) avsaknaden av en dynamisk ram för avvänjningsprocessen och därav följande användning av okänsliga utfallsanalyser, 2) testning av endast isolerade interventionskomponenter, 3) ineffektiv experimentell utformning som begränsar antalet hypoteser som kan behandlas både inom och mellan studier, och 4) praxis att genomföra formativa utvärderingar av interventioner i sammanhang som inte är representativa för villkoren för deras avsedda användning. I det aktuella dokumentet behandlas det första av dessa hinder för framsteg, medan följedokumentet [19] tar upp de återstående hindren. Tillsammans erbjuder dessa två dokument ett konceptuellt ramverk och effektiva forskningsstrategier som kan påskynda utvecklingen inom forskningen om rökavvänjning. I synnerhet hävdar vi att överlägsna framsteg kommer att ske om vi antar nya forskningsstrategier inom flera olika områden: 1) använda mer känsliga och teoretiskt relevanta resultatåtgärder, 2) använda en ram som främjar optimal identifiering, testning och integrering av interventionskomponenter, 3) använda effektivare experimentella konstruktioner, och 4) genomföra formativa utvärderingar av interventioner i betingelser för verklig användning. Även om alla dessa förslag individuellt har förtjänat [20] [21] [22], anser vi att deras samordnade användning har potential att göra betydande framsteg inom tobaksinterventionsforskningen. De flesta studier av rökavvänjningsbehandlingar, och bidragsförslag, fokuserar på behandlingarnas förmåga att öka andelen långtidsavvänjning (t.ex. 6- eller 12 månaders prevalensabstinens; vissa studier rapporterar även kortsiktiga resultat: [23, 24] ). Vissa studier och bidragsförslag kan också inriktas på en resultatåtgärd som spänner över perioden efter Quit (dvs. kontinuerlig avhållsamhet eller överlevnad). Dessa åtgärder har ett viktigt kliniskt värde och folkhälsovärde eftersom de återspeglar netto- eller restbehandlingseffekter under meningsfulla tidsperioder. Även forskning tyder på att de flesta återfall börjar inom de första 2 veckorna av ann. Jag vet inte vad jag ska göra. Sjukvårdare. (2011) 41:192-207 193 ett försök att sluta [25, 26], forskning tyder också på att en betydande mängd återfall inträffar efter 1 års uppföljning (kanske cirka 10% av de återstående avhoppare per år), vilket tyder på att ännu mer långsiktig uppföljning kan vara optimal för att förutsäga varaktigheten och hälsofördelarna av ihållande avhållsamhet [27] ; även om cf. Detta beslut riktar sig till medlemsstaterna. Även om prognostiseringen av långvarig avhållsamhet är ett av syftena med utfallsbedömningen, är det också viktigt att upptäcka terapeutiska effekter. Därför kan bedömningar vara bra för ett syfte, men inte för ett annat. I synnerhet kan långsiktiga resultatmått vara tämligen okänsliga för behandlingseffekter. Detta kan ske av minst två skäl. För det första är dessa åtgärder tidsmässigt långt från behandlingsexponeringen, vilket kan göra det möjligt för behandlingseffekten att försvinna före bedömningen. Till exempel, i den utsträckning som rådgivningsbehandlingar är beroende av pågående tillhandahållande av socialt stöd från behandlingspersonal [2], skulle deras effekter förväntas minska när stödet upphör. Det vill säga, vissa behandlingseffekter kan till sin natur ha branta förfall. För det andra är det tydligt att många händelser påverkar långsiktig framgång, inte bara behandling. Det är också uppenbart att sannolikheten för att sådana händelser kommer att inträffa ökar med tiden. En mängd forskning visar att långsiktiga resultat påverkas av händelser som stressorer [29] [30] [31], exponering för mycket provocerande röksignaler och rökare [32] [33] [34] [35] [36], alkoholanvändning [37, 38] och rökningsmöjligheter [39, 40]. Dessa händelser kan eller kan inte betraktas som felkällor som döljer viktiga behandlingseffekter; det beror på vad behandlingen är tänkt att göra och hur den gör det. Till exempel, om ett mål för behandlingen är att vaccinera rökaren till framtida episodiska eller allvarliga stressorer, eller minska sannolikheten för sådana händelser, då skulle det säkert vara lämpligt att mäta behandlingen framgång på grundval av förmåga att undvika eller väder sådana utmaningar (även om denna specifika behandlingsmekanism kan testas bättre med en behandling med stressor interaktion term). I teorin kan färdighetsutbildningsinsatser ge effekter via sådana rutter. Dessutom skulle långsiktiga resultat ge rimliga tester av underhåll eller behandling för att förebygga återfall. I vissa fall kan därför långsiktiga resultat vara relevanta för tester av särskilda behandlingsåtgärder. Vi anser dock att en ensidig fokusering på långsiktiga resultat motverkar ett av de främsta målen att sluta med forskning – att identifiera och kvantifiera omfattningen av behandlingseffekter – eftersom långtidsresultat i många fall är mer benägna att dölja behandlingseffekter än att upptäcka dem. Detta beror på att 1) vissa behandlingsfaktorer inte är avsedda att ge sina primära effekter genom avtrubbning eller undvikande av miljöhot, särskilt sådana som inträffar många månader efter avslutad behandling, 2) förekomsten och svårighetsgraden av miljöhot kommer att vara något slumpmässiga och orelaterade till behandling, vilket ökar felet, och 3) en betydande mängd forskning tyder på att de flesta behandlingseffekter uppstår medan behandling tillämpas: t.ex., de flesta behandlingar inte resulterar i en "härdad" avhoppare som är mer benägna att väder framtida hot. Det finns belägg för att behandlingseffekten är tydligast i början av behandlingen och att den därefter stadigt försvinner [41]. I enlighet med dessa argument, förutsägelser studier tenderar att visa att behandling är en potent prediktor av utfall vid tidig uppföljning tidpunkter, men inte senare sådana, där kontextuella och dispositionella faktorer väver stora [42] En bit av bevis som har använts för att argumentera för minskade behandlingseffekter över tiden är konvergensen av överlevnadskurvor (indexering av abstinens framgång) som uppföljningsintervall ökar (t.ex., [41] ). Hughes och Callas [43] gjorde nyligen åtskillnad mellan additiva och multiplikativa effektstorlekar som kan härledas från avhållsamhet under perioden efter Quit. De additiva effektstorlekarna är de som återspeglar den absoluta skillnaden i avhållsamhetsfrekvens mellan kontrollgruppen och försöksgruppen som en funktion av den totala storleken för varje grupp (t.ex. 60% vs. 40% av avhållsamheten från de behandlade grupperna). Multiplikativa effektstorlekar är de som återspeglar förhållandet mellan abstinensfrekvensen i de experimentella vs kontrollgrupperna (t.ex. ett oddsförhållande). Hughes och Callas påpekar att plottade avhållsamhetsfrekvenser kan konvergera när uppföljningsintervallet förlängs, men att detta inte innebär att den multiplikativa effektens storlek minskar. Det vill säga, den absoluta skillnaden mellan två grupper kan minska, men deras förhållande får inte, eftersom avhållsamhetsfrekvensen i kontrollgruppen krymper (t.ex., som skulle hända om försöksgruppen uppnådde avhållsamhet på 60% och 20% vid 1 och 6 månader, medan kontrollgruppen uppnådde avhållsamhet på 30% och 10%). Hughes och Callas [43] är helt riktigt att konvergerande avhållsamhetskurvor inte nödvändigtvis återspeglar minskande multiplikativa effektstorlekar. Vi anser dock att både väsentliga överväganden och bevis tyder på att behandlingseffekterna tenderar att minska med tiden, även när multiplikativa effektstorlekar beaktas, och att långsiktiga resultat tenderar att vara relativt okänsliga index för behandlingseffekter. Som tidigare påpekats finns det många effekter på fall/återfall som sannolikt är oberoende av behandling (t.ex. tillfällig exponering för större stressfaktorer) och som kan öka felet när det gäller att upptäcka behandlingseffekter. En annan källa till fel som tenderar att öka med tiden är förlust av ämneskontakt/säkerhet. Detta leder till osäkerhet om resultatet, ofta för ett betydande antal individer genom sena uppföljningsintervall. Dessutom finns det få bevis för att vi har identifierat behandlingar som minskar sannolikheten för återfall när behandlingen avslutas; i själva verket finns det betydande bevis, även med hjälp av multiplikativa index, att bortfall och återfall 194 miljoner. Jag vet inte vad jag ska göra. Sjukvårdare. (2011) 41:192-207 ökar när en aktiv behandling sätts ut och behandlingseffekterna minskar därefter [44]. Forskning om utfallsmilstolpar [45] tyder också på relativt större effekter på tidiga respektive sena utfall. I den senaste forskningen om fem olika läkemedelsinterventioner [46] visade resultaten att oddskvoten (ett multiplikativt effektstorleksindex) var konsekvent och meningsfullt större för alla läkemedelsinterventioner för att uppnå initial abstinens än för att uppnå punktprevalens abstinens vid 6 månader. Kontinuerliga, proximala åtgärder är särskilt sannolikt att vara mer känsliga än distal, binära. Det är viktigt att notera att vi inte säger att behandlingar inte ger betydande långsiktiga effekter, men sådana effekter är till stor del rester av mer robusta tidiga effekter. Långsiktiga behandlingseffekter återspeglar vanligen rester av tidigare effekter som kan ha urholkats eller fördunklats av slumpartade händelser. Visst är dessa effekter kännbara för varje ingripande som uttryckligen är avsett att förlänga den ursprungliga avhållsamheten, men här kan forskaren se till att endast initiala avstående tas med i analyser [45]. Dessutom, om en stor hypothesized mekanism för behandling är att vaccinera rökare till framtida hot, då är det säkert viktigt att använda hot-relaterade varv / återfall som ett resultat. Mycket tyder dock på att detta i själva verket inte är hur eller varför avvänjning behandlingar fungerar, vilket innebär att långsiktiga resultat inte kommer att vara känsliga index dessa effekter (Naturligtvis kan vissa behandlingar, i teorin, producera sådana effekter och de är värda att söka efter). Om förekomsten av miljöhot inte påverkas av behandling mottagande (t.ex., din hund är lika sannolikt att dö, eller ditt äktenskap misslyckas, oavsett om du får intrabehandling stöd), och aktiv behandling inte trubba dem, då sådana hot bör skada långsiktiga resultat mer för framgångsrika behandlingar än för misslyckade behandlingar eller kontroll villkor (i den mån de senare två producerar lägre initialt upphörande). Detta är helt enkelt en återspegling av det faktum att miljöhot endast kan sporra till återfall bland dem som avstår från att rösta, och det finns fler av dem bland dem som har fått en effektiv behandling för att sluta. Med andra ord, långsiktiga resultat kan faktiskt bestraffa behandlingar i den utsträckning som de ökar initialt upphörande (särskilt med additiv effekt storlekar). Det är viktigt att känna igen några av de problem som skapas av fältets fixering på långsiktig avhållsamhet som ett primärt index för behandlingsresultatet. Ett problem är att användningen av en okänslig utfallsindikator innebär att studier av avbrytande av behandling vanligtvis är ineffektiva. Enligt författarnas erfarenhet, bidragsförslag som syftar till att avsluta behandlingar tenderar att avvisas ur hand om de inte är tillräckligt starka för att upptäcka en rimlig behandlingseffekt vid 6- eller 12 månader efter quit, även om sådana resultat inte är särskilt relevanta för teoretiskt baserade behandling hypoteser. Detta innebär att forskare använder större grupper än vad som är nödvändigt, vilket utan tvekan minskar antalet studier och experimentella förhållanden som kan köras för en viss mängd forskningsstöd. Dessutom innebär användningen av ett okänsligt index att vissa effektiva behandlingar avvisas som ineffektiva eftersom fel döljer deras effekt. Slutligen kan en reflexiv användning av långtidsavvänjning avskräcka forskare från att formulera mer specifika hypoteser om särskilda effekter av behandlingen, och när sådana effekter bör uppstå. Det vill säga, en formelisk metod för behandling bedömning kan distrahera forskare från att tänka djupt om specifika förändringsprocesser, vilka resultat bör vara mest reflekterande av sådana processer, och när effekterna bör manifesteras. Bristande anpassning till de teoretiskt invecklade målen för behandlingen kan leda till okänsliga utvärderingar av behandlingen. Vad är alternativet till att använda ett generiskt, långsiktigt resultat? Att identifiera lämpliga resultatmått kräver att prövarna skapar kausala modeller för behandling; vad är syftet med behandlingen, när kommer den att göra det och hur och när kommer effekterna att manifesteras? Eftersom rökare ställs inför olika utmaningar, mål och möjligheter under avvänjningsperioden, kan det vara tillrådligt att använda sådan kunskap för att skapa en fasbaserad modell för avvänjningsbehandling (liknar den transteoretiska modellen; [48, 49] ). Därför anser vi att ett välgrundat urval av resultat kräver att resultatet bedömer om behandlingen ger individen vad han/hon behöver, när han/hon behöver det. Nedan diskuterar vi hur data och teori kan användas för att identifiera känsliga resultatmått som själva kan användas för att identifiera effektiva behandlingar. Den fasbaserade ram som vi föreslår är utformad för att ge ett integrativt sammanhang som gör det möjligt för utredaren att se hur och när olika insatser bör tillämpas, och deras effekter utvärderas, baserat på en bedömning av de utmaningar och möjligheter som varje fas av upphörandet innebär. Den föreslagna fasbaserade ramen syftar till att integrera befintlig forskning om rökmotivation och rökavvänjning för att ta itu med fyra centrala frågor som är avgörande för att välja ut och utvärdera effektiva interventionskomponenter: 1 Det finns belägg för att det i takt med avhållsamhet kan finnas inneboende processer som motverkar varv eller skov och att detta resulterar i en punkt där återfall blir relativt osannolikt [28]. Således är det möjligt att med mycket långa ingrepp, behandling kommer att ta majoriteten av individer förbi denna punkt och resultera i mycket hållbara effektstorlekar (t.ex., [11, 47] ). Jag vet inte vad jag ska göra. Jag vet inte vad jag ska göra. Sjukvårdare. (2011) 41:192-207 195 (1) Vilka är de utmaningar och interventionsmöjligheter som uppstår under rökavvänjningsförsöket? (2) Vilka åtgärder kommer sannolikt att lösa dessa utmaningar framgångsrikt? (3) Vilka åtgärder kommer att på ett känsligt sätt indexera de terapeutiska fördelarna med behandlingen? Och (4) Vilka åtgärder kommer att indexera mekanismer eller medlare för behandling? Syftet med denna modell är med andra ord att identifiera lovande insatser och sätt att mäta deras effekter och åtgärder på ett korrekt sätt. Flera övergripande principer bör beaktas när man tar itu med dessa fyra kärnfrågor. Den ena härrör från det fasbaserade upphörandet. Modellen förutsätter att det finns olika faser i processen för rökavvänjning, där faser definieras på pragmatiska och empiriska grunder, med antagandet att de utmaningar som rökare står inför, och de optimala åtgärderna, skiljer sig åt mellan faserna. Modellen utgår inte från att en särskild utmaning, åtgärd eller åtgärd är relevant för endast en fas av upphörandet, utan antar snarare att fasbaserad relevans är av grad. En andra princip är uppfattningen att de utmaningar som rökare ställs inför och möjligheterna till intervention bör påverka de behandlingar som prövas. Antagandet är att dessa kommer att förändras över hela försöken att upphöra och att de behandlingar som väljs ut för utvärdering bör vara lämpliga för de fasbaserade utmaningarna och möjligheterna. Detta innebär att de proximala effekterna av behandlingarna bör åtgärda hypotetiska utmaningar och medla den kliniska nyttan (t.ex. ökad avhållsamhet). Detta understryker den tredje principen som styr tillämpningen av regelverket: utvärderingen av medlingsrelationer kommer att indexera i vilken utsträckning en behandling är förenlig med rambaserade hypoteser. Med andra ord, sådana analyser kommer att avslöja om en behandling hypothesized mekanismer för åtgärder tar itu med de riktade fas-baserade utmaningarna. Ramen betonar därför vikten av att använda känsliga, teoretiskt lämpliga resultatåtgärder och bedriva medlingsforskning som prövar om ett ingripande fungerar som en hypotes. Sammanfattningsvis bör ramen föreslå vilka åtgärder som ska användas, när de ska användas och hur de ska utvärderas. Ovanstående ramar utgår tydligt från behovet av två primära typer av resultatåtgärder. Undersökare ska identifiera åtgärder som gör det möjligt för dem att välja ut behandlingar eller interventionskomponenter som ger kliniskt betydelsefulla effekter (dvs. åtgärder för att välja behandling). Dessutom bör prövarna inkludera åtgärder för behandlingsmekanismer (mått som indexerar medlare av klinisk nytta: åtgärder för behandlingsmekanismen). För att ta itu med de fyra centrala frågor som är av avgörande betydelse för att välja ut och utvärdera effektiva interventionskomponenter föreslås följande i denna ram: 1) olika faser av upphörande innebär särskilda utmaningar och möjligheter, 2) behandlingar som tillämpas och utvärderas bör vara sådana vars verkningsmekanismer tar itu med de fasspecifika utmaningarna och utnyttjar de fasspecifika möjligheterna (behandlingarna bör vara fasjusterade), 3) åtgärder för mekanismen bör avgöra om de testade behandlingarna ger betydande effekter som överensstämmer med de hypotetiska verkningsmekanismerna och om dessa effekter leder till betydande kliniska fördelar, och 4) urvalsåtgärder bör användas för att indexera kliniskt meningsfulla fördelar, och sådana åtgärder bör vara den primära grunden för valet av behandling för ytterligare utvärdering eller genomförande. Det är viktigt att notera att både åtgärderna för mekanismen och urvalet av behandling bör vara lämpliga för de utmaningar och möjligheter som den fas i vilken de används innebär. Eftersom medlingsmodellerna kommer att relatera behandlingstillstånd med både mekanismer och urvalsåtgärder, kommer experiment som styrs av en fasbaserad strategi att testa både de interventioner och teorier som de bygger på. Omfattande tester av fasbaserade behandlingshypoteser via medlingsmodeller kommer att visa om (1) en behandling påverkar en mekanism, (2) variansen i mekanismen är relaterad till ett kliniskt meningsfullt resultat (dvs. åtgärden för urval av behandling), (3) behandlingen påverkar ett kliniskt meningsfullt utfall (dvs. igen, åtgärden för urval av behandling), (4) behandlingens effekt på mekanismen förklarar dess effekter på det kliniskt meningsfulla resultatet, och (5) ett kliniskt meningsfullt utfall påverkas av hypoteserade mekanismer som inte påverkas signifikant av behandlingen (dvs. analyser kan identifiera orsakerna till återfall som inte påverkas av de testade behandlingarna). Sådan information kan användas för att vägleda framtida utveckling och tester av behandlingar. Fas- eller fasbaserade modeller för rökning är inte nya. Till exempel delar den transteoretiska modellen [48] [49] [50] funktioner med den fasbaserade modellen. Den transteoretiska modellen har genererat värdefull forskning om tobaksinterventioner. Den transteoretiska modellen är en teori om beteendeförändringar; den försöker identifiera särskilda processer som förklarar förändringar både i olika stadier och i olika typer av beteenden eller problem. Den fasbaserade ram som vi förespråkar är inte en teori. Snarare är det en strategi för att använda data och teorier för att identifiera hinder för förändring, generera hypoteser om möjliga snabba interventioner, och organisera tester av både teori och interventioner. Därför är den föreslagna ramen inte en transteoretisk teori eller modell för beteendeförändring, utan snarare en konceptuell och metodologisk strategi som kan användas med alla teorier som verkar lämpliga. Dessutom är syftet med ramverket inte avsett att vara relevant för alla typer av beroendeframkallande sjukdomar, utan snarare är avsett att specifikt vara relevant för rökavvänjning (även om denna typ av tillvägagångssätt kan ändras för användning med andra typer av störningar eller beteendeproblem). Ramverket är därför 196 miljoner kronor. Jag vet inte vad jag ska göra. Sjukvårdare. (2011) 41:192-207 lämplig för rökningsspecifika risker eller förändringsprocesser (t. ex. rökning i hemmet eller på arbetsplatsen, abstinensinducerad anhedoni). Dessutom är den inte fokuserad på syntetiska faktorer eller metavariabler för att redogöra för förändringar över tiden (t.ex. de " förändringsprocesser" som valdes för att vara på en " mitt-nivå av abstraktion" i den transteoretiska modellen; [51] ). I stället är ramen lämplig för variabler på alla analysnivåer: t.ex. betingade svar, elektrofysiologiska svar som tyder på motiverande bearbetning och självrapportering av attityder. Sådana variabler får endast återspegla relevanta förändringsprocesser i en enda fas av avvänjningsprocessen. Den fasbaserade ramen kan användas tillsammans med olika och specifika modeller av associativt lärande, motiverande modeller av beroende och neurofarmakologiska bevis, och så vidare. En annan skillnad mellan detta ramverk och den transteoretiska modellen är därför att det inte återspeglar ett försök att mäta eller integrera förändringsprocesser som är gemensamma för många olika teorier eller modeller för förändring (jfr. Denna förordning träder i kraft den tjugonde dagen efter det att den har offentliggjorts i Europeiska unionens officiella tidning. Vad vi rekommenderar är en bred tillämpning av en fasbaserad ram (delvis inspirerad av den transteoretiska modellen) som kan användas för att testa ett brett spektrum av hypoteser, teorier, bedömningar och interventioner. Även om den består av en ram som liknar den transteoretiska modellens, försöker den organisera tillämpningen av teorin, men utgör inte en teori. Vid kartläggningen av förändringar i utmaningar, möjligheter och mål under avvänjningen föreslår vi att avvänjningsprocessen delas in i fyra faser (se bild). 1 )............................................................................................................... Vi märker den första fasen av Motivationsfasen, som fortsätter tills rökaren är redo att göra ett försök att sluta. Den andra fasen, precessionsfasen, definieras något pragmatiskt som perioden på flera veckor före själva försöket att sluta, dvs. denna fas är relevant för den person som har åtagit sig att göra ett försök att sluta. 2 Även om denna varaktighet visserligen är något godtycklig, den nuvarande definitionen bygger på längden på prequit interventioner som har visat effekt [2], och även på vår kliniska erfarenhet som tyder på att rökaren kommer att förlora motivation om den förberedande interventionen är för lång. Det står dock klart att de föreslagna faslängderna är något godtyckliga och bör vara anställda vid hypoteser och tillgängliga uppgifter, och inte tvärtom. Uppsägningsfasen definieras som de 2 veckorna omedelbart efter att försöket avslutats, när både utsättningens svårighetsgrad och sannolikheten för initiala avbrott är högst. Underhållsfasen är en öppen tidsperiod efter cessationsfasen då kliniker vill tillämpa och studera behandlingar som är utformade för att förlänga eller återinföra avhållsamhet efter ett försök att sluta. Det är tydligt att de rökare som inte slutar blir lämpliga för motivations - eller precessionsbehandling någon gång i framtiden. Den fasbaserade ram som vi föreslår utgår inte från att faserna är helt skilda från varandra. I stället utgår man från att faserna skiljer sig åt i grad och att vissa processer och händelser är mer relevanta för vissa faser än andra (t.ex., medan abstinenstoppar omedelbart efterskänks, upplever individer att de drar sig tillbaka innan de slutar och månader därefter; [55] [56] [57] ). Det föreslagna ramverket får värde i den utsträckning som det organiserar bevis och hypoteser om de utmaningar och möjligheter som varierar mellan olika stadier av avvänjning och att dessa föreslår olika behandlingar och behandlingsmål (se diskussion nedan). Det finns tillräckliga bevis för att stödja uppfattningen att utmaningarna skiljer sig åt mellan de perioder som avgränsas av de fyra föreslagna faserna. Innan till exempel rökare slutar röka dämpas deras abstinenssymtom och begär något av deras pågående rökning, och rökare skiljer sig relativt lite från varandra när det gäller abstinensensens svårighetsgrad [58]. Men när rökare slutar röka, avvänjning och begär hoppar normalt snabbt på avhoppsdagen och förblir något förhöjda under de första 1-2 veckorna efter avvänjningen [58] [59] [60]. Därefter visar rökare mycket heterogena abstinensmönster eller banor med vissa som visar stadiga minskningar, andra kroniska förhöjningar och ytterligare andra, mycket flyktiga mönster [55] [56] [57]. Medan svårighetsgraden av tillbakadragande och begär vid olika tidpunkter kan förutsäga upphörande framgång [56], Det finns ökande bevis för att den omedelbara hoppa i symptom på sluta dagen är en särskilt potent bestämning av sådan framgång [58, 61, 62]. Därför tyder bevisen på att avvänjning och begär skiljer sig åt i svårighetsgrad, kurs, och samband med slutlig upphörande framgång under de föreslagna faserna. I teorin kan sådan information användas för att konstruera behandlingar så att tidpunkten och arten av interventioner möter karaktären av fas-baserade utmaningar. Ett fasbaserat tillvägagångssätt skulle också kunna klargöra vilka faser och utmaningar som har varit mest eldfasta mot behandling, och detta skulle kunna ligga till grund för framtida forskningsinsatser. Därför, medan faserna är baserade på tydliga kliniska avgränsningar (inte villiga att sluta, villiga att sluta, förekomst av ett försök att sluta), deras främsta nytta är deras förmåga att organisera data och hypoteser som är relevanta för fasspecifika interventioner och bedömning (t.ex., se tabell 1 ). Utmaningarna skiljer sig inte bara åt i olika faser, utan det gör också kliniska mål. Som Prochaska, DiClemente och andra har påpekat är de flesta rökare inte redo att göra ett försök att sluta vid någon given tidpunkt (t.ex. [63] ), och så 2 En del rökare gör försök att sluta på ett till synes spontant sätt. De väljer inte en avslutad dag eller formellt anger en avsikt att sluta [52] [53] [54]. Den nuvarande modellen är utformad för att organisera och utvärdera interventioner och interventionsutvärderingar. Uppenbarligen skulle det inte finnas någon större möjlighet att organisera Precessationsåtgärder för den som gör ett oplanerat försök att sluta, och ramen skulle inte i sig själv ange de motivationsfaktorer som ledde till ett sådant försök att sluta. En teori som den transteoretiska modellen skulle vara lämpligare för detta ändamål. Jag vet inte vad jag ska göra. Jag vet inte vad jag ska göra. Sjukvårdare. (2011) 41:192-207 197 för många kliniker är huvudmålet att motivera försök att sluta. Men när rökaren väl har bestämt sig för att försöka sluta, blir frågan hur man förbereder rökaren för avvänjning när han till en början står inför behovet av att uppnå avhållsamhet, och sedan blir målet underhåll eller återupprättande av avhållsamhet. Några av de kliniska konsekvenserna av faserna är uppenbara; individer som ännu inte är redo att göra ett försök att sluta måste tydligt motiveras att göra en (t.ex., [51] ). En precessionsfas kan konceptualiseras som en möjlighet att träna motiverade individer som ännu inte kämpar med abstinens-inducerad nöd och frekventa drifter. Den omedelbara postcessationsfasen är en tid då många individer upplever en dramatisk ökning av abstinens- vilket ger en möjlighet för behandlingar att undertrycka abstinenssymtom, och så vidare. Så det finns en ganska övertygande anledning att avgränsa faser i avvänjningsprocessen eftersom de verkar ha tydlig relevans för behandling.
Baker m.fl. I REF presenterades en effektiv fasbaserad ram som delade in förfarandet för upphörande i fyra huvudfaser.
New methods for tobacco dependence treatment research.
{'venue': 'Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine', 'journal': 'Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine', 'mag_field_of_study': ['Medicine']}