Objectifs.

Les implants cochléaires peuvent aider à fournir une audition partielle chez les patients dont la surdité est due à des dommages ou à l’absence totale de cils sensoriels dans la cochlée. La qualité du son est différente de celle obtenue par l'audition naturelle, car moins d'informations sonores sont transmises au cerveau. L'implant cochléaire ne fonctionne donc pas dans les cas de surdités dues à l’absence de nerf vestibulocochléaire, mais il peut permettre parfois la transmission parcellaire de quelques informations auditives dans les cas où ce nerf est sévèrement endommagé. Les résultats d'une implantation varient selon les patients et leur surdité, mais elle peut permettre dans les meilleurs cas de fournir une audition suffisante pour permettre la compréhension orale spontanée, des sons ambiants ou permettre des conversations au téléphone. Les implants les plus récents peuvent permettre une audition améliorée dans les environnements bruyants, d'écouter de la musique, tout en autorisant par exemple la baignade en eau peu profonde.  Un suivi et un apprentissage, auprès d'un orthophoniste, sont nécessaires après la pose de l'implant. Le cerveau demande une période d'adaptation pour apprendre à identifier les informations reçues. Chez les adultes, les résultats semblent les plus positifs et les plus rapides chez les patients ayant perdu récemment leur audition, ou ceux ayant eu une audition bonne ou partielle dans leur enfance, ce qui les aide à effectuer la transition et à identifier les sons perçus. Chaque cas présente ses particularités, et différentes sensations sonores temporaires peuvent être perçues juste après l'activation de l'implant : une succession de bips et sifflements sans signification, une impression de voix déformées comme celle d'un robot ou aiguës comme celle d'un personnage de dessin animé. Le niveau sonore de l'implant est lentement augmenté, pour donner le temps au cerveau de s'habituer, et il est possible dans les meilleurs cas de récupérer plus de 80 % de l'audition. La psychologie du patient et son vécu de sa surdité entrent pour beaucoup dans l'impression des résultats obtenus. Les adultes sourds profonds de naissance et depuis une longue durée tendent à rencontrer plus de difficultés, alors que les jeunes enfants présentent une capacité d'adaptation très élevée. Ceci peut motiver une implantation précoce chez les enfants, alors qu'une partie des sourds et mal-entendants militent pour que ces enfants puissent s'ouvrir à la langue des signes, à la culture et à la communauté sourde, et que le choix d'une implantation soit reportée à l'âge adulte.  En décembre 2010, environ personnes dans le monde ont reçu des implants cochléaires ; aux États-Unis, environ adultes et enfants disposent d'un implant. La grande majorité des personnes disposant d'un implant proviennent des pays développés, en raison du coût élevé du dispositif, de la chirurgie et du suivi. Le nombre de bénéficiaires d'un implant dans chaque oreille est restreint, mais nettement en croissance en 2007.

Historique.

Introduction.

L'historique de l'implant cochléaire doit être précédé par un aperçu des traitements non chirurgicaux qui, dès le, ont été proposés pour pallier les conséquences sociétales et intellectuelles d'une surdité néonatale totale.  Leur histoire commence au début du. Si le Français, communément nommé l’abbé de l’Épée (1712-1759), n’a pas réellement inventé la langue des signes, il a en tout cas rassemblé les diverses expériences antérieures, notamment espagnoles, et il a codifié et enseigné cette technique de communication, qui facilite les contacts entre ceux qui la pratiquent, qu'ils soient ou non malentendants. Il fut en tout cas le premier à y recourir, pour faciliter le développement intellectuel et l’instruction des enfants sourds, en créant, au milieu du, une école publique et gratuite, qui traversa la Révolution et fut pérennisée par la République naissante en Institution nationale des sourds-muets. Cet établissement, devenu Institution Nationale des Jeunes Sourds, fut toujours située rue St Jacques à Paris. Il fut longtemps, et pour beaucoup, le phare de l’éducation des jeunes sourds, bien au-delà des frontières.  Mais pédagogues et médecins de l’Institution n’avaient pas le même regard sur les modalités d’enseignement, les premiers préférant l’oralisation, (difficile, parce que dépourvue de tout feed-back sensoriel) alors que les seconds optaient pour le langage gestuel, avec Prosper Menière et Édouard Fournié. En fait, l’opposition ne concernait pas seulement la communication mais aussi la place des sourds dans la société : le langage gestuel favorisait l’instruction et l’épanouissement des sourds dans leur communauté, et l’oralisation, l’intégration des sourds dans la société des entendants.  À la fin du, le développement des transports et de l'oto-rhino-laryngologie ont mondialisé cette controverse.  Les débuts de l'implant cochléaire ont été émaillés par les échecs, avec abandon de l’appareillage, rencontrés lors des tentatives d’implantation de sourds néonataux, adolescents ou adultes. Les expériences sur l’animal ont permis de comprendre que les centres auditifs du tronc cérébral ne se développaient pas, s’ils n’étaient pas stimulés très tôt après la naissance. Ces échecs ont été une des causes de l’opposition de la communauté sourde à cette éventualité thérapeutique nouvelle.  La stimulation électrique des voies afférentes de l’audition n’existe que depuis la dernière moitié du. La description chronologique des faits conduit à distinguer trois périodes :

Recherches fondamentales.

En 1961, Georg von Békésy (1899-1972) reçoit un Prix Nobel, pour avoir démontré que les sons entraînent une vibration de la membrane basilaire, qui se propage de la base à l’apex de la cochlée sous forme d'ondes longitudinales ; celles-ci présentent des pics en divers endroits répartis selon la fréquence, comme les touches d’un piano : les graves vers l’apex, les aiguës vers les fenêtres. On parle à ce propos de tonotopie cochléaire et le terme de « clavier cochléaire » est souvent employé.  En 1968, H. Davis codifie la physiologie des récepteurs auditifs. En 1972, N. Y. Kiang décrit la physiologie de la stimulation électrique de l’oreille interne et en 1975, Evans MG montre que les fibres sensorielles afférentes du nerf cochléaire ont chacune une spécificité fréquentielle, qui la rend électivement sensible à une très étroite bande de fréquences.

Les premiers essais chez l’humain.

En 1957, A. Djourno, professeur de physique médicale et C. Eyriès, otologiste parisien, redonnent, les premiers, de l'audition à un sourd total atteint de cholestéatome bilatéral, en stimulant électriquement les fibres nerveuses acoustiques encore présentes dans son oreille interne.  Certes, les résultats auditifs obtenus fortuitement par Djourno et Eyriès n'étaient pas ceux pour lesquelles ces auteurs s'étaient rassemblés transitoirement. Ils cherchaient à remobiliser les traits figés d'un patient souffrant d'un cholestéatome des deux oreilles, qui s'était compliqué, sans doute longtemps avant, d'une paralysie faciale bilatérale. Ils n'y parvinrent pas. Mais ils eurent le grand mérite de consigner en détail leurs observations électro-acoustiques, poursuivies pendant plusieurs semaines et de les publier dans la "Presse Médicale". On peut comprendre que ces auteurs parisiens n'aient pas repris leurs essais, lorsque leur appareil tomba en panne, après moins d'un mois.  Mais, sans eux et sans leurs réactions de chercheurs, William F. House n'aurait peut-être rien osé entreprendre pour pallier la surdité totale, dont il savait pourtant la gravité quand elle est bilatérale.  En 1961, W. House était un otologiste californien, qui avait transformé le pronostic fonctionnel de la chirurgie de l'angle ponto-cérébelleux en l'effectuant à l'aide des premiers microscopes opératoires, apparus à la fin des années cinquante. Et c'est parce que cette surdité totale lui était familière, qu'un patient lui amena un jour un extrait des travaux parisiens reproduit dans le "Los Angeles Times" : House s'empara du problème et reprit les recherches, en sélectionnant les indications en fonction de ce que l'on savait de la physiologie de l'audition, qui commençait déjà à être bien connue, au moins chez l'animal. House codifia l’intervention en positionnant l’électrode de stimulation de manière stable, en l’enfilant à travers la fenêtre ronde dans le tube cochléaire. Cet auteur connut quelques difficultés, notamment concernant l’étanchéité de l’implant ; elles s'aplanirent avec l'apparition des pacemakers. Cependant, il lui fallut presque dix ans pour mettre au point cet implant cochléaire monocanal. Ce système, finalement robuste et simple, stimulait l’ensemble des fibres du nerf auditif et ne permettait de reconnaître que les rythmes de la parole.  W. House commercialisa ce système avec J. Urban. Il continuera à l'implanter jusqu'à au-delà de 1995. House en avait fait un système suffisamment fiable pour que les chercheurs et les otologistes ne lui reprochent plus guère que sa médiocrité fonctionnelle.  Il faut souligner ici l'influence considérable que W. House eut à cette époque sur toute une génération de jeunes chercheurs ORL du monde entier. Ceux-ci venaient à Los-Angeles, soit pour y apprendre à disséquer au microscope l'ablation des tumeurs de l’angle ponto-cérébelleux, selon des méthodes chirurgicales très innovantes et simplifiées, nouvellement mises au point par W. House, soit pour parvenir à faire rapidement entendre les sourds profonds avec ce prototype d'implants cochléaires multiélectrodes, que fut pour beaucoup et pendant bien plus d'une décennie, l'implant monoélectrode et ses diverses variantes.  Comme un juste retour en France des travaux de Djourno et Eyriès, citons, parmi eux, les Français Jean-Marc Sterkers, qui, dès 1966, prit en charge les neurinomes et divulgua en France les nouvelles méthodes chirurgicales ou, plus tard, Bernard Fraysse, qui, dès 1986, refit entendre de nombreux sourds avec divers systèmes mono canal. Puis, à la génération suivante, c'est Olivier Sterkers qui, inspiré par son père, utilisa, un des premiers, ses compétences neurochirurgicales pour placer les implants du tronc cérébral, lorsque ceux-ci furent disponibles, avant de devenir, en 2013 le Chef de l’Unité de Référence d'implantation auditive (adultes) de Paris et de la région Ile-de-France (AP-HP).  En 1966 B. Simmons (Palo Alto, Californie) place le premier, chez l’homme (un volontaire sourd), un système multi-électrodes implanté temporairement dans l'épanouissement du nerf auditif lui-même. Ce travail expérimental démontre que la stimulation de contingents limités du nerf auditif entraîne des sensations fréquentiellement différentes selon l’origine cochléaire des fibres stimulées. Un peu plus tard M. Merzenich(UCSF-San Francisco) confirma d'une autre manière ces constations chez le macaque.  En 1967, G. Clark à Melbourne constitue une équipe de recherche fondamentale sur la physiopathologie de la surdité profonde chez l’animal et la bio tolérance des matériels implantés.  R. Michelson en 1973(UCSF-San Francisco) place chez un homme sourd un implant multiélectrodes encore expérimental, mais chroniquement utilisable : c'est un système à quatre canaux avec quatre paires d'antennes différentes : pour chaque canal, une antenne émettrice et une antenne réceptrice. Il permettait de mesurer différents paramètres et de tester divers types de stimulation, notamment bipolaire ou monopolaire.  La même année, C.H. Chouard bénéficiait de l’amitié d’un spécialiste de la physiologie sensorielle, le P. Mac Leod, et d’une expérience chirurgicale personnelle portant sur les nerfs vestibulaire et facial. Ils décident de constituer une équipe multidisciplinaire au sein de son Laboratoire de Recherches ORL du CHU St-Antoine à Paris.  En 1975, ils démontrent, chez plusieurs patients atteints de surdité totale unilatérale traumatique avec paralysie faciale, que la stimulation électrique de 8 à 12 électrodes placées, isolées les unes des autres, dans différents endroits de la rampe tympanique de la cochlée, fournit des perceptions fréquentielles différentes.  Puis, après avoir mis au point un test de stimulation électrique de la fenêtre ronde destiné à être certain de la présence de fibres auditives encore fonctionnelles, l’équipe parisienne applique sa technique de mise en place des électrodes chez cinq patients atteints de surdité bilatérale totale ancienne. Dans les suites post-opératoires, après avoir bénéficié d’un entraînement orthophonique relativement bref, tous ces patients ont pu reconnaître un pourcentage variable de mots sans lecture labiale. Sous la direction scientifique de P.Mac Leod, la fabrication industrielle d’un système implantable fonctionnel est alors confié à la Société Bertin©. L’appareil de table fut vite construit ; mais la mort prématurée de Jean Bertin à la fin de 1975 entraîna une restructuration de la Société, obligeant les Français à attendre l'été 1976 pour recevoir enfin les six premiers appareils.  D’autres équipes en France entamèrent également leurs propres recherches, notamment dans le domaine du porte-électrodes, mais elles ne purent se poursuivre.  En 1975, K. Burian, à Vienne, poursuivant la longue tradition de l'école ORL viennoise, évoque la problématique du premier implant autrichien.Ses travaux, qui ont exploré la stimulation monocanal intra et extra cochléaire, puis la stimulation multiélectrodes, seront ensuite repris peu après par son élève I. Hochmair-Desoyer et l’époux de celle-ci le Hochmair de Innsbrück, pour aboutir, à partir de 1982, à l'implant autrichien Med-El.

Évolution.

Cette section traite de l'évolution de la technologie et des résultats des implants proposés par quatre nations (France, Autriche, Australie, États-Unis) jusqu’au consensus né de cette concurrence (1976-1997).  La première implantation eut lieu à Saint-Antoine le mercredi. Elle fut réalisée par C.H. Chouard assisté de Bernard Meyer. Devant l’audition revenue dès le lendemain, malgré le volume incommode de l’émetteur, les cinq autres patients furent très vite opérés. La société Bertin dépose le le brevet 77/07824. Ce brevet, issu des exigences physiologiques de Mac Leod, comportait deux revendications simultanées :  Les premiers résultats furent présentés le lendemain au XIth World Congress of O.R.L., qui se tenait alors à Buenos-Aires, puis rapidement publiés.  Pendant près de vingt ans, ce document va conditionner toutes les procédures et les recherches utilisées par les autres équipes internationales, qui seront obligées de le contourner, le plus souvent en n'envoyant qu'une partie de l'information sonore de la parole, jusqu'à ce que ce brevet tombe dans le domaine public en 1997.  Le, l’équipe de l'Australien G. Clark dépose le brevet d’un système comportant trois électrodes fonctionnelles et n’utilisant qu’une partie limitée de l’information sonore de la parole (voisement et un des deux formant des voyelles). En l’équipe autrichienne, après avoir employé une stimulation monocanal, implante un système multicanaux dont la souplesse le rend capable d’étudier les réponses à des traitements du signal sonore différents.  En a lieu à Paris le cours international sur l’implant cochléaire, auquel assistent les représentants des trois autres nations impliquées I. Hochmair-Desoyer et E. Hochmair (Autriche), J. Patrick (Australie), R. Michelson et R. Schindler (USA). G. Clark (Australie) implante son premier patient.  En 1982, Chouard, utilisant la technique de reconstruction de Born, qu’il avait employée dans ses recherches neuro-anatomiques effectuées avec C. Eyriès, démontre le premier, chez l’animal, la nécessité d’une implantation la plus précoce possible, pour éviter l’atrophie des formations auditives centrales qui se produit très vite en cas de surdité néo-natale persistante.  Le nouvel appareil de Bertin est présenté : le Chorimac 12 a maintenant douze électrodes et son émetteur est plus petit, mais il est encore beaucoup plus gros que les appareils australiens et autrichiens. Quelques années plus tard après avoir annoncé l’arrivée de l’appareil entièrement numérique que Chouard et Mac Leod réclamaient depuis 1980, Bertin abandonne l’implant et en vend en 1987 la licence à une société française : MXM-Neurelec. Bertin est mis en faillite en 1998.  En 1982, lors d’un Symposium organisé par l'Académie des Sciences de New York, pour faire le point sur l’implant cochléaire, l'équipe parisienne a pu présenter ses résultats obtenus chez ses 48 premiers patients, dont 45 portaient leur appareillage depuis plus d'un an. Ces auteurs détaillaient également de nombreuses innovations, l’électrodogramme notamment, qui facilitait l'adaptation de l’implant à la quantité des fibres nerveuses restantes de chaque patient, et à leur situation sur le clavier cochléaire. Ces procédures facilitaient la rééducation. Elles ont été adoptées plus tard par la plupart des équipes internationales. Les résultats français obtenus en 1982 étaient considérables au regard de ceux des autres équipes présentés lors de cette Conférence : le nombre de ces autres patients implantés avec un système multiélectrode était au total inférieur à une dizaine.  En 1983, se tient à Paris, dans l’ancienne faculté de médecine, le congrès international sur l’implant cochléaire, juste avant la réunion dans les mêmes locaux du meeting annuel du Collegium international d'ORL (Collegium ORLAS).  L' approuve en 1984 l’implant australien dans ses indications pour l’adulte. En 1985, les Australiens améliorent leur appareil initial, qui transmet maintenant la totalité de l’information concernant les voyelles.  En 1988 l'Américain B. Wilson propose un système directement inspiré du brevet français, auquel il ne fera jamais fait référence dans aucune de ses publications qui suivront. Il y adjoint une modification concernant le rythme de la stimulation, qu’il nomme'(CIS). Mais, les descriptions qu’il en fit ensuite, notamment en 1991 dans ', puis lors d’un évènement médiatique récent pour surprenantes qu’elles aient été sur le plan de l’électrophysiologie du nerf cochléaire, n’ont curieusement jamais été discutées jusqu’à la parution fin 2014 de trois articles techniques rectificatifs.  En 1990, l’US Food and Drug Administration approuve l’implant australien dans ses indications pour le jeune enfant. En 1991 MXM-Neurelec présente leur premier implant multi-électrodes construit à partir de la licence Bertin. Il est entièrement numérisé et peut être adapté aux cochlées ossifiées.  À partir de 1992, l’implant cochléaire multi-électrodes est à peu près admis en France. D’autres équipes, les deux premières à Montpellier et à Toulouse, commencent à le mettre en place.  Simultanément, les différents implants cochléaires modifient progressivement leur stratégie du traitement du signal sonore. Celle-ci se rapproche de plus en plus de la technologie du brevet Bertin, c'est-à-dire envoyer aux patients la totalité de l'information de manière séquentielle. L’implant américain envoyait lui aussi de cette façon la totalité de l'information, mais quelques artifices habillement trouvés et quelques restrictions évitaient à ses promoteurs de tomber dans le domaine du brevet français. L'appareil australien modifia sa stratégie à son tour, en envoyant également la totalité de l’information sonore, mais en ne retenant que les canaux dans lesquels se trouvait le maximum d’énergie. Cette restriction, là encore permit à ce constructeur de ne rien redouter des détenteurs du brevet Bertin.  En 1995, Paris organise le congrès international sur l'implant cochléaire. En 1997, la licence française fut indubitablement copiée. La Société Bertin intenta alors un procès en bonne et due forme, avec saisie du matériel et constats d'huissiers. C’était d’ailleurs juste avant que le brevet ne tombe dans le domaine public. Mais, après quelques tapages et quelques émotions dans certains centres chirurgicaux, les poursuites ont été vite abandonnées : le coût des procédures et des expertises à venir dépassait de beaucoup les avantages financiers que l'entreprise pouvait en attendre.  Depuis, tous les constructeurs appliquent les principes du brevet Bertin, définis par P. Mac Leod et CH Chouard.

De nos jours.

À la suite de l’Avis du Comité Consultatif National d’Éthique concernant le dépistage de la surdité dans la période néonatale précoce et depuis le tricentenaire des travaux de l'abbé de l'Épée célébré en 2012, se dessine en France un rapprochement entre les deux communautés sourdes et non sourdes. Dans un dialogue commun, dont la cordialité et le respect de l'autre restent les grands principes, les deux cultures, évitant tout prosélytisme, s’efforcent d’éclairer au mieux les enjeux du choix, pas toujours exclusif dans certaines indications, entre l’implant cochléaire et la langue des signes.

Composition de l'implant.

L'implant est placé chirurgicalement sous la peau, derrière l'oreille. Il existe plusieurs fabricants et différents modèles, mais ils se composent tous d'une partie externe et d'une partie interne.  La partie externe comporte :  La partie interne se compose de :

Fonctionnement.

Les informations sonores reçues par un appareil installé derrière le pavillon (oreille externe), sont traitées par un microprocesseur inclus dans cet appareil. Le signal électrique est envoyé vers la cochlée, par un fil reliant une antenne (posée sous la peau du sujet) qui transmet le signal aux électrodes implantées dans la cochlée (jusqu'à 22 électrodes).  Les sensations sonores perçues par le sujet peuvent au début ne pas correspondre aux sensations de l'audition normale, ni à celles de l'audition appareillée de façon externe. C'est la raison pour laquelle une éducation auditive spécifique pratiquée avec un audiologiste ou un orthophoniste (professionnel qui traite et rééduque les troubles de communication liés à l'audition) est presque toujours nécessaire à sa bonne intégration par le sujet qui la porte.  Après une période d'adaptation, les résultats deviennent très souvent excellents : de très nombreux adultes devenus sourds ou enfants implantés très précocement sont par exemple capables d'utiliser le téléphone. Les publications récentes indiquent qu'approximativement un tiers des enfants implantés obtient d'excellents résultats avec une compréhension équivalente à celle d'enfants normo-entendants, qu'un autre tiers acquiert une compréhension de la parole correcte, et que le dernier tiers rencontre des difficultés (très souvent corrélées avec une implantation tardive ou la présence d'autres troubles que la surdité).

Coût.

En 2004 en France, le coût de l'implantation est compris entre (enfants) et (adultes), l'implant cochléaire coûtant, l'opération 2000 à et la réhabilitation 4000 à. Toutefois, selon la même source, les chiffres de prise en charge totaux dans différents pays vont de à (valeur 2001).  Les différentes études coûts/utilité (QALY) de l'opération de pose d'implants cochléaire sont toutes positives, même chez les patients âgés jusqu'à 82 ans. Pour les enfants, les économies réalisées par la suite sur le coût de l'enseignement compensent à eux seuls un quart des coûts d'implantation.  Les fabricants d'implants cochléaires reconnus en France sont Advanced bionics SARL, Cochlear France SARL, Neurelec, Vibrant MED-EL Hearing technology.

Implantation.

Elle se fait sous anesthésie générale et l'opération pour une oreille dure trois heures environ. Les électrodes cochléaires sont glissées dans cette dernière après création d'une minime ouverture dans l'os mastoïde, derrière l'oreille.  Des complications sont possibles mais le plus souvent mineures. À long terme, le taux de pannes nécessitant une réintervention peut atteindre 3 à 6 % des cas.  L'implant n'est pas adapté à tous les cas de surdité.

Questions éthiques.

La surdité peut s'atténuer naturellement (mais les cellules auditives ne se régénèrent pas), le cerveau palliant la déficience auditive principalement par la suppléance mentale. Avec des efforts suivis, et des appareils amplificateurs amovibles adaptés, même des petits enfants sourds arrivent à parler et à chanter des comptines, sauf pour les surdités profondes. L'implantation sur les jeunes enfants constitue pour les parents une décision difficile à prendre.  La politique actuelle d’implantation d’enfants sourds pré-linguaux est vivement contestée par une partie de la communauté sourde. En effet, elle y voit une dévalorisation de la langue des signes au profit de la langue orale, voire une négation de la. Une partie de la communauté sourde interprète le choix des parents d’enfants sourds qui optent pour l’implantation de leur bébé, comme une tentative de « réparer la surdité », de « réparer leur enfant », en en faisant un mauvais entendant, un malentendant, handicapé à la fois dans le monde sourd et dans le monde entendant. Elle craint que le choix de faire opérer un enfant sourd risque de freiner son intégration dans la communauté sourde sans pour autant lui assurer une intégration parfaite dans la communauté entendante.  Cette position est vivement défendue par la communauté sourde signante mais ne reflète aucunement ni la position de la Haute Autorité de Santé.  En France, le comité consultatif national d'éthique estime que, si les parents optent pour une implantation cochléaire, il convient de conjuguer l’implantation à un apprentissage de la langue des signes dès que possible, soit vers l'âge d'un an.  En revanche, l'avis (plus récent) de la Haute Autorité de Santé conseille d'implanter l'enfant sourd profond le plus précocement possible pour lui permettre d'entrer le plus facilement possible dans l'oralité. Aucune mention n'est faite de la Langue des Signes.

L'implant cochléaire est un implant électronique qui vise à fournir un certain niveau d'audition pour certaines personnes atteintes d'une surdité profonde (surdités endocochléaires profondes) ou sévère et pour des personnes souffrant d'acouphènes. Des électrodes posées chirurgicalement permettent de stimuler directement les terminaisons nerveuses de l'audition situées dans la cochlée.

Das Cochlea-Implantat (englisch "cochlear implant", CI) ist eine Hörprothese für Gehörlose und Ertaubte, deren Hörnerv als Teilorgan der auditiven Wahrnehmung noch funktionsfähig ist.


Réserve.

Établie originellement le sur ordre du président Ulysses S. Grant, la réserve est d'abord située près de Fort Stanton. La réserve actuelle est établie en 1883 et occupe une superficie de, presque entièrement dans le comté d'Otero au Nouveau-Mexique, mais une minuscule section non peuplée déborde sur le comté de Lincoln juste au sud-ouest de la ville voisine de Ruidoso.  En 2018, la réserve compte, dont 93 % sont amérindiens. Le taux de chômage y est de 20 % et 32,4 % de sa population vit sous le taux de pauvreté.  Ranchs et tourisme sont les sources principales de revenus. La route 70 est la voie principale à travers la réserve, qui se situe sur le versant oriental des monts Sacramento et borde la forêt nationale de Lincoln. Les montagnes et les collines sont couvertes de forêts de pins et le développement commercial est restreint. Cependant, la réserve elle-même investit, par exemple, dans une station de ski appelée maintenant Ski Apache, sur une montagne de la Sierra Blanca, et un hôtel avec casino sur son versant ombragé.  La Sierra Blanca elle-même est un lieu sacré pour les Apaches. On trouve des informations historiques dans un centre culturel situé près du quartier général de la tribu, sur la route 70, dans la plus grande communauté de Mescaleros de la réserve, ainsi que dans un autre musée sur le versant occidental des monts Sacramento, à Dog Canyon, au sud d'Alamogordo.

Organisation tribale.

La tribu Mescalero Apache est dirigée par Wendell Chino, président pendant, jusqu'à sa mort le. Son fils, Mark Chino, lui succède à la présidence de la tribu. La tribu a des élections tous les deux ans pour le conseil tribal et tous les quatre ans pour le président.  Carleton Naiche-Palmer prête serment comme nouveau président de la tribu Mescalero Apache le.

Culture et langage.

La langue mescalero est une langue athapaskane méridionale, une sous-famille des langues athapaskanes et na-dené. Le mescalero est étroitement lié au chiricahua et connecté, de manière plus éloignée, au navajo et à l'apache occidental.

Les Mescaleros (ou Mescaleros Apaches) forment une tribu amérindienne de lignée athabaskane vivant dans la réserve indienne des Mescaleros Apaches dans le centre-sud du Nouveau-Mexique. Les Mescaleros ont ouvert leurs portes à d'autres groupes apaches, les Chiricahuas emprisonnés à Fort Sill, dans l'Oklahoma et les Lipans. Le décret de réorganisation "(Indian Reorganization Act)" de 1936 confirme l'installation des tribus dans la réserve.

Die Mescalero oder Mescalero Apache sind eine Stammesgruppe der Apachen im Südwesten der Vereinigten Staaten und (vormals) im Nordosten von Mexiko und zählen kulturell – zusammen mit den Chiricahua, Lipan, Jicarilla und Kiowa Apache (Plains Apache) – zu den Östlichen Apache (engl. "Eastern Apache"). Manchmal werden sie zusammen mit den westlich lebenden Chiricahua als Zentrale Apache (engl. "Central Apache") bezeichnet.


Biographie.

Fils de Aliph Van Cortlandt et de Floyd Crosby, un directeur de la photographie, David quitte au début des années 1960 sa Californie natale pour le Greenwich Village de New York et se produit sur les scènes du quartier au sein de groupes (les Baxter's Balladeers) avec son frère Chip Crosby. Revenu en Californie, il est un des membres fondateurs du groupe vocal The Byrds auquel il donne sa couleur musicale, mais qu'il quitte en 1967, à la suite d'un conflit avec Roger McGuinn, leader et principal compositeur du groupe, durant les sessions de l'album "The Notorious Byrd Brothers". Crosby estime que ses compositions ne sont pas assez valorisées par rapport aux reprises. C'est ainsi que sa chanson "Triad", chanson prônant la vie à trois, se retrouve, dans un premier temps, sur l'album de Jefferson Airplane : "Crown of Creation".  Après son départ des Byrds, Crosby produit les premiers albums de Joni Mitchell et de Jackson Browne, il joue avec divers musiciens et rencontre Graham Nash, musicien anglais en rupture de groupe comme lui, qui venait de quitter les Hollies. Ils composent quelques titres qu'ils soumettent à un autre ami de Crosby, Stephen Stills, lui aussi tout juste séparé de son groupe Buffalo Springfield. Stills est emballé, se joint à eux et c'est la naissance du trio Crosby, Stills & Nash (1969) qui connait le succès à la suite de son passage au festival de Woodstock, rejoint par le Canadien Neil Young, chanteur, guitariste, et compositeur, acolyte de Stephen Stills au sein du Buffalo Springfield.  Cette formation Crosby, Stills, Nash and Young alias CSNY aura rapidement une notoriété très importante, équivalente à celle des Beatles, et passera ensuite pour l'un des meilleurs groupes de folk rock au monde. Mais son existence sera courte, avec seulement un album en studio "Déjà Vu" et un album live plus hétéroclite "4 Way Street". David Crosby est le principal inspirateur, le « gourou » de l'album "Déjà Vu" dont il impose le titre, du nom d'un des morceaux qu'il signe, travaille tous les chœurs et les arrangements musicaux dans un sens expérimental, allant de l'orgue romantique à la César Frank au jazz-rock, ce qui donne la couleur très particulière de cet album. Le groupe explose ensuite à la suite des fréquentes disputes l'opposant à l'autre leader Stephen Stills, guitariste et compositeur du groupe, après que Neil Young a claqué la porte.  Neil Young marquera toujours de l'admiration pour Crosby et fera souvent appel à ses services pour les arrangements vocaux de ses albums, notamment "Harvest", son album sorti peu après en 1971. David Crosby sort dans le même temps son premier album solo, "If I Could Only Remember My Name". Cet album, enregistré aux Studios Wally Heider de San Francisco par Stephen Barncard, regroupe la plupart des musiciens de la scène West Coast des années 1970 autour de leur "champion" : Grace Slick, Paul Kantner, Jack Casady et Jorma Kaukonen du Jefferson Airplane, Jerry Garcia, Phil Lesh, Bill Kreutzmann et Mickey Hart du Grateful Dead, Greg Rollie et Michael Shrieve de Santana, David Freiberg de Quicksilver Messenger Service, ainsi que Neil Young, Graham Nash et Joni Mitchell.  Dans les années 1970 David Crosby forme un duo durable avec Graham Nash, sortant plusieurs albums et se produisant fréquemment en concert. Leur parcours commun obtient un succès honorable mais n'innove plus, n'arrivant pas à dépasser la période CNSY. Ils participent également à l'album "CSN" de 1977, avec Stephen Stills, qui connait le succès, malgré leurs dissensions internes.  Confronté à de graves problèmes de dépression paranoïaque et de toxicomanie durant les années 1980, il a maille à partir avec la justice et connait la prison pour possession de substances illicites, port d'armes prohibées et menaces avec arme sur la voie publique. Il participe néanmoins aux reformations occasionnelles, pour des raisons essentiellement financières, de CSN durant les années 1980 et 90. Neil Young y participe parfois en " guest star". En 1994 Crosby subit une transplantation hépatique.  Il fonde à l'aube des années 2000, le groupe CPR (C pour Crosby, P pour Pevar et R pour Raymond) avec le guitariste Jeff Pevar et le pianiste James Raymond (fils de Crosby). Début 2014 alors que CSN de nouveau réuni doit assurer des concerts en Californie, Crosby est opéré du cœur.  David Crosby, comme ses amis Nash, Stills et Young, affectionne tout particulièrement les guitares folks américaines Martin, à la sonorité de medium très particulière, ainsi que les guitares électriques Gretsch. David Crosby accompagne le plus souvent à la guitare folk ou électrique 12 cordes, ou à la guitare 6 cordes accordée en open tuning de sol majeur, à l'instar de son amie intime Joni Mitchell.

Discographie.

Filmographie.

- Hook ou la revanche du capitaine Crochet. 1991. S. Spielberg

David Crosby, né le à Los Angeles, Californie, est un chanteur, arrangeur vocal, guitariste et compositeur américain. Il est reconnu pour la qualité de sa voix haute et pure, ainsi que pour ses talents d'arrangeur de chœurs. Il a également travaillé de façon marginale pour le cinéma et la télévision comme compositeur, acteur et producteur. Il a été dans les années 1960 membre des Byrds puis a co-fondé Crosby, Stills & Nash en 1968, rejoints l'année suivante par Neil Young, formant un des groupes les plus importants de la musique et de la culture américaine du XX siècle.

David Crosby (* 14. August 1941 in Los Angeles, Kalifornien) ist ein US-amerikanischer Gitarrist, Sänger und Songwriter. Er war Gründungsmitglied der Byrds und von Crosby, Stills and Nash (and Young).


Apport diagnostique.

La ponction lombaire est pratiquée essentiellement pour analyser le liquide cérébrospinal pour y déceler les traces d'une infection ou d'une maladie. Elle est utile au diagnostic de la méningite ou de l'hémorragie intracrânienne ou d’autres infections du système nerveux comme les méningo-encéphalites ou les abcès cérébraux ou encore les myélites.  Elle permet de mesurer la pression du liquide cérébrospinal, d'injecter des anesthésiques (pour le soulagement de la douleur) ou des médicaments (rachianesthésie, différente de l'anesthésie péridurale). Exceptionnellement, elle est utilisée pour injecter un produit radio-opaque, ou produit de contraste, (apparaissent blanc sur une radiographie) dans la moelle épinière avant une radiographie, et généralement avant une myélographie.  Dans le cadre de certains cancers (notamment les lymphomes), la ponction lombaire permet de s'assurer que le système nerveux central n'est pas touché par le cancer : en analysant le liquide prélevé, et en injectant une petite quantité de produit de chimiothérapie a titre préventif. En effet, la barrière formée par les méninges bloque la plupart des produits de chimiothérapie.

Indications.

Une ponction lombaire est effectuée en cas de suspicion d'atteinte méningée, qu'elle soit infectieuse, tel que la méningite (inflammation des méninges c’est-à-dire inflammation des cavités enveloppant le système nerveux central), méningo-encéphalite, abcès (accumulation de pus après nécrose), myélite (inflammation aiguë de la moelle épinière), ou inflammatoire (par exemple lors d'une sclérose en plaques). Elle n'est plus guère utilisée à titre diagnostique pour une hémorragie méningée, le scanner étant alors l'examen de référence.  Ce geste médical est également utilisé pour l’injection de médicaments : antibiotiques, antalgiques, chimiothérapie, anesthésique.

Contre-indications.

L'hypertension intracrânienne avec évidence d'une lésion expansive du cerveau (abcès, tumeur, hémorragie,...) qui pourra dans certains cas être dépistée par un examen du fond d'œil, en est une contre-indication. La ponction lombaire peut alors précipiter un engagement cérébral : hernie des amygdales cérébelleuses, entraînant une compression du tronc cérébral, et pouvant provoquer le décès. C'est la différence de pression provoquée par le retrait du LCR qui est à l'origine de l'engagement bulbaire. Le scanner crânien et l'IRM permettent également de détecter certaines situations à risque.  Les infections cutanées dans la zone de ponction constituent une contre-indication évidente, de même si on suspecte une infection vertébrale (mal de Pott ou autre). Elle est évitée chez les enfants de moins de 1 an avec un état de septicémie non traité.  Les troubles importants de la coagulation (thrombopénie par exemple) font comporter un risque hémorragique et peuvent interdire le geste dans certains cas.  Une déviation de la colonne vertébrale, peut rendre le geste difficile ou impossible. Elles seront dépistées par une radiographie de la colonne.

Procédure.

La ponction lombaire ne peut être réalisée que par un médecin et se fait dans des conditions d'asepsie strictes. Pour limiter les nausées, le patient sera, si possible, à jeun trois heures avant la ponction. De plus, une anesthésie locale peut être réalisée pour diminuer la douleur. Elle peut être faite soit par une injection sous-cutanée d'un produit anesthésiant dans la zone de ponction, soit par l'application d'une pommade anesthésiante sur cette même zone.  Le patient est installé assis (ou parfois allongé sur le côté), le dos le plus rond possible afin de bien dégager le massif rachidien. Le lieu de ponction est alors repéré : il doit se situer entre la et la, ou entre la et la lombaire (qui correspondent à deux espaces intervertébraux où on ne risque pas de toucher la moelle épinière, dont le cône terminal est situé plus haut). Une antisepsie soigneuse de la zone repérée est faite à l'aide d'un badigeon de produits désinfectants.  Le médecin est équipé de gants stériles. Avant d'enfoncer une aiguille spécifique (longue, fine, creuse, et équipée d'un stylet (ou mandrin) amovible qui obstrue la lumière de l'aiguille et évite qu'elle soit obturée par du tissu qui y ait pénétré), sur la ligne médiane, presque à la perpendiculaire de la peau, jusqu'à avoir traversé la dure-mère (sensation de résistance à la pénétration de l'aiguille) et être ainsi au contact du LCR. La bonne position de l'aiguille est vérifiée en retirant le stylet, qui doit normalement faire goutter le LCR à l'extrémité de l'aiguille. Lorsque la position est bonne, le stylet est totalement retiré, et le LCR recueilli dans des tubes spécifiques (autant de tubes que d'examens demandés). On réalise toujours plusieurs prélèvements car le premier peut être faussé par la présence de sang dans l'aiguille. L'aspect du LCR est analysé (normalement le liquide est transparent et incolore (dit en ). Le liquide doit s'écouler naturellement et ne jamais être aspiré (risque d'hémorragie). Le prélèvement doit être le plus minimal possible (quelques gouttes par tube) afin de minimiser les effets secondaires (en dehors des ponctions déplétives effectuées dans l'hydrocéphalie chronique). Éventuellement, la pression d'ouverture et de fermeture du liquide cérébrospinal peut ensuite être mesurée en adaptant une colonne spécifique à l'aiguille. Cette dernière est ensuite retirée après avoir remis en place le stylet (ce qui diminuerait significativement les maux de tête après ponction). Un pansement est alors mis en place.  Après la ponction, il a longtemps été conseillé au patient de rester allongé sur le dos pendant environ 6 heures mais l'effet sur la survenue d'un syndrome post-ponction n'a jamais été établi rendant cette mesure obsolète. Les déterminants les plus importants dans la survenue de syndrome post-ponction sont l'utilisation d'aiguille atraumatique et l'entrainement du praticien. Il devra rester sous stricte surveillance infirmière et médicale. L'intérêt de cet alitement est cependant probablement limité. Un massage appuyé du point de ponction pendant une minute pourrait diminuer les céphalées post ponction. En effet, ce chevauchement des différents plans sur le trajet de l'aiguille de ponction diminue les fuites de liquide.  La ponction peut être aidée par le contrôle du positionnement de l'aiguille par échographie, ce qui réduit le nombre d'échecs et le nombre de tentatives.  Certaines aiguilles, dites « atraumatiques » comportent une pointe plus mousse et une lumière située latéralement en non plus à l'extrémité, permettant d'écarter les fibres sans les sectionner. Elles permettent de diminuer significativement le risque de céphalées après ponction.

Effets indésirables.

L'effet indésirable le plus courant est le mal de tête. Parfois, le patient peut être victime d'un syndrome post-ponction lombaire, avec des céphalées gênantes en position debout, cessant toujours en position allongée. Ces symptômes s'amendent spontanément en quelques jours, mais en cas de maux de têtes très invalidants, un peut être réalisé (injection du propre sang du patient au niveau du point de ponction lombaire, permettant la cicatrisation de la brèche méningée).  Le patient peut aussi connaître lors des changements rapides de position de la tête, avec l'impression qu'un liquide obstrue le tympan. Une douleur dans le bas du dos, à l'endroit où l'aiguille à ponction a été introduite, peut aussi être ressentie. Cet inconfort est minime et ne dure, normalement, pas plus de deux jours.  Parmi les autres risques et effets indésirables possibles, mentionnons les saignements dans le canal rachidien (hématome épidural), les lésions de certaines racines nerveuses, les infections (exceptionnelles) et les réactions (allergiques) à l'anesthésique. Cependant, ces derniers effets sont extrêmement rares.

Résultats.

Généralement, les quelques millilitres de liquide cérébrospinal sont envoyés en urgence au laboratoire pour être analysés au microscope. Il faut parfois plus d’un jour avant d’obtenir les résultats définitifs, mais les principaux résultats sont connus dans les heures qui suivent. Pour cela, le liquide est mis en culture, le temps pour le germe de pousser et d'être identifié. Ce n’est qu’après que le bon antibiotique pourra être choisi, si la méningite est due à une bactérie.  L’analyse du LCR comporte plusieurs aspects :  En cas de résultat normal, le LCR est d'aspect clair, la composition des analyses est alors la suivante : Par conséquent, Si le liquide est clair, les signes cliniques non alarmants, il est possible que cette méningite soit d’origine virale, alors bénigne sur laquelle un traitement antibiotique n’aurait aucun effet.  Lors d'une méningite le résultat de la ponction lombaire est anormal, avec :

La ponction lombaire chez l’enfant.

En plus des indications infectieuses, la ponction lombaire est utilisée en cas de convulsion, et est systématique chez tout nouveau-né qui va mal.  Il existe différentes façons de rendre plus supportable cet examen aux tout-petits : présence des deux ou d'un parent aux côtés du bébé, utilisation impérative d'une crème anesthésique, utilisation d'une sucette de glucose.  Le geste et son pourquoi sont expliqués au bébé. Il est aussi primordial après de reconnaître l'épreuve qu'il vient de traverser et qu'il puisse exprimer par des pleurs ou agitation sa colère, sa souffrance, sa détresse.  Le comportement du bébé peut changer de façon plus ou moins transitoire après un examen médical douloureux telle qu'une ponction lombaire : il peut devenir affolé d'un rien, s'accrocher désespérément à sa mère, à son père, être paniqué des moindres séparations (même celles qui ne posaient pas de problème avant), avoir des troubles du sommeil, hurler dès qu'on lui touche le dos ou qu'on l'immobilise pour l'habiller ou lui changer sa couche et cette liste est non exhaustive.

Divers.

En France, cet acte est intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles.

La ponction lombaire (rachicentèse) est un examen médical consistant à recueillir le liquide cérébrospinal (LCS), ou liquide céphalorachidien, dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres.

Eine Lumbalpunktion ( ‚Lende‘) ist eine Punktion des Duralsacks im Bereich der Lendenwirbel. Dabei wird eine Hohlnadel in den Lumbalkanal auf Höhe der Lende eingeführt und Nervenwasser ("Liquor cerebrospinalis") entnommen. Die Lumbalpunktion ist die häufigste Form der Liquorentnahme. Der Einstichort liegt zwischen den Dornfortsätzen des zweiten bis fünften Lendenwirbels, also deutlich tiefer als das untere Ende des Rückenmarkes.


Danger.

Jusqu’à l’apparition de la friteuse électrique munie d’un thermostat pour la pleine friture, le crouton de pain jeté dans la friture était le meilleur moyen de déterminer la température idéale de la friture (matière grasse) pour la friture (action de frire) de la friture (aliment). Le second intérêt était d’éviter la surchauffe de la matière grasse et sa conséquence : le "" avec ses risques de brulures graves et même d’incendie. Le seul moyen efficace d’éteindre les flammes d’une friture est de la recouvrir d’un tissu mouillé et essoré.

Matière grasse.

Quant à la graisse, le gout en décide. Un chef cuisinier se désolait, dans les années 1930, d’avoir vu des cuisiniers utiliser de la graisse non épurée qui avait précédemment servi à faire du pané, d’autres utiliser une graisse sentant le brulé, d’autres encore employer de la graisse de mouton qui donne un gout de suif.  De fait, les uns préfèrent les huiles végétales, les autres les graisses animales.  Toutes les graisses deviennent toxiques, soit par surchauffe soit par vieillissement. Les meilleures sont celles d’arachide et d’olive mais celle-ci donne une saveur très particulière. Dans les graisses animales, on déconseille le saindoux qui s’enflamme plus vite que l’arachide ; par contre la graisse de bœuf s’oxyde plus tard et résiste au chauffage tout en donnant très bon gout. Alexandre Dumas la prônait déjà. Certains mélangent graisse de bœuf, de veau et saindoux, donnant bon gout mais posant des problèmes sur le plan diététique. La matière grasse d’une friteuse classique doit être entièrement renouvelée après quinze utilisations, celle d’une friteuse électrique à filtre après vingt emplois, l’idéal étant de la filtrer après chaque utilisation pour en ôter les débris de cuisson qui seront brulés lors de l’usage suivant. L’humidité de l’aliment peut provoquer une effervescence et le débordement de la friteuse : il faut donc éponger soigneusement les morceaux, même après un simple découpage. Pour obtenir des fritures croustillantes, il faut que la graisse soit chaude et non tiède, mais lorsqu’elle est trop chaude, elle brunit le mets à l’extérieur sans qu’il ait eu le temps de cuire intérieurement. Sans thermostat, pour juger de la température idéale, on peut remplacer la mouillette de Brillat-Savarin par une frite crue qui doit immédiatement pétiller en surface. Le mets immergé dans la friture doit pouvoir s’y ébattre à l’aise ; il est donc inutile d’en faire frire trop à la fois. Au risque de voir déguster un aliment qui aurait le gout d’un autre, il faut utiliser des fritures différentes pour les préparations à base de pomme de terre, de viande et de poisson.

Les éléments importants d'une friteuse électrique.

Les facteurs à prendre en compte au-delà de l'esthétique sont :

Friteuse sans huile.

Ces friteuses remplacent l'huile par de l'air pulsé. En France, elles sont surtout développées par la marque SEB.

Une friteuse est un ustensile de cuisine qui permet de frire les aliments. Au, elle devient un appareil électroménager.

Eine Fritteuse (früher und nach wie vor in der Schweiz Friteuse), ist ein Gerät zum Ausbacken (Frittieren) von Lebensmitteln in heißem Öl oder Fett, der sogenannten Frittüre. Fritteusen kommen in Privathaushalten, der Gastronomie und der Industrie zum Einsatz. Während Fritteusen im Haushalt und in Gaststätten im Batchbetrieb arbeiten (Befüllen, Backen, Entleeren), arbeiten industrielle Fritteusen häufig kontinuierlich, d. h., das Rohprodukt wird ständig zu- und das Endprodukt wird ständig ausgeführt. In Österreich wird die Fritteuse umgangssprachlich auch als "Fritter" bezeichnet. Als Alternativen mit weniger Fett werden mittlerweile auch Heißluftfritteusen verwendet.


Chimie.

Les inhibiteurs de l’ECA tels que le captopril, l’énalapril et leurs substances successeurs ont une structure apparentée à celle du peptide isolé à partir du venin du serpent brésilien Jararaca - fer de lance ("Bothrops jararaca"), BPP (Peptide"" potentialisant la Bradykinine; voir figure). La séquence de tripeptides présente dans BPP et se composant de trois acides aminés Tryptophane-Alanine-Proline a été identifiée comme le composant efficace (représenté en rouge sur la figure).  Étant donné que BPP et le tripeptide sont dégradés très rapidement dans le corps, de nombreuses modifications ont été effectuées sur la molécule, afin de prolonger la durée d’action. À cette fin, la séquence tryptophane-alanine-proline a été échangée contre une séquence similaire mais plus stable phénylalanine-alanine-proline. L’intégration d’une structure analogue acide Bernstein ou acide glutarique (représenté en vert sur la figure) a apporté une stabilité plus importante et un renforcement de l’inhibition à l’enzyme de conversion de l’angiotensine.  Par ailleurs, à l’exception du captopril et du lisinopril, tous les inhibiteurs de l’ECA utilisés en thérapeutique sont des prodrogues, qui ne sont activés que dans l’organisme. Dans le cas de l’énalapril, ceci se produit par la scission du groupe éthyl par les estérases, la forme active, l’énalaprilate étant formée avec un groupe carboxyle libre.

Pharmacologie.

Indications.

Les inhibiteurs de l’ECA sont utilisés principalement dans le traitement de l’hypertension artérielle. Ils sont considérés, soit seuls (en monothérapie), soit en association avec d’autres anti-hypertenseurs (Traitement combiné, notamment avec un diurétique ou un antagoniste calcique) comme un traitement de première intention. Dans les formes d’hypertension qui s’accompagnent d’un faible taux de rénine dans le plasma sanguin (par exemple Syndrome de Conn), les inhibiteurs de l’ECA ne montrent, en revanche, qu’une efficacité limitée.  Dans l'insuffisance cardiaque de type systolique, les inhibiteurs de l’ECA améliorent les symptômes, allongent la vie et en diminuent les complications. Cette propriété repose vraisemblablement sur la baisse de la post-charge et la diminution de la tension de la paroi du muscle cardiaque du fait de la baisse de l’angiotensine II.  Les mêmes propriétés sont retrouvées pour le traitement de la maladie coronarienne, par exemple après un infarctus du myocarde. Cependant, en cas de coronaropathie en l'absence d'insuffisance cardiaque, leur intérêt semble négligeable.  La néphropathie diabétique est une autre indication des inhibiteurs de l’ECA.  En médecine vétérinaire, les inhibiteurs de l'ECA sont également utilisés lors d'insuffisance cardiaque canine ou d'insuffisance rénale chez le chat.

Mécanisme d’action.

Le mécanisme d’action moléculaire des inhibiteurs de l’ECA repose sur la similitude des inhibiteurs de l’ECA avec une fin de chaîne peptidique de l’angiotensine. De ce fait, les inhibiteurs de l’ECA sont considérés par erreur par l’Enzyme de conversion de l’angiotensine comme le substrat physiologique angiotensine. À la différence du substrat physiologique, ils ne sont cependant pas transformés par l’enzyme et bloquent cette dernière.  Le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’ECA repose sur une inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Cette enzyme assume deux missions principales dans l’organisme. D’une part, elle est compétente pour la synthèse de l’octapeptide actif sur la vasoconstriction (peptide composé de 8 acides aminés) l’angiotensine, à partir de son précurseur inactif, le décapeptide (10 acides aminés) l’angiotensine en scindant les deux acides aminés C terminaux. D’autre part, elle favorise la dégradation de la bradykinine. L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA provoque donc une accumulation de bradykinine, qui sera responsable d'une partie de ses effets indésirables.  L’inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine entraîne une diminution de la concentration d’angiotensine au niveau des récepteurs de l’angiotensine (AT et AT). Premièrement, de ce fait, le tonus vasculaire diminue et la pression artérielle baisse. Deuxièmement, la baisse des taux d’angiotensine induit une diminution de la libération d’aldostérone de la corticosurrénale et donc un effet sur le bilan hydrique (voir aussi "Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone"). Au niveau cellulaire, on peut observer une baisse des effets mitogènes médiés par l’angiotensine sur les fibroblastes et les myocytes du cœur, qui conduisent, notamment après un infarctus, à des changements défavorables (remodelage).  En cas de pathologies rénales telles que la néphropathie diabétique, les inhibiteurs de l’ECA entraînent une excrétion réduite des protéines (protéinurie) et empêchent toute progression de l’affection (néphroprotection).  L’inhibition de la dégradation de la bradykinine entraîne en revanche son accumulation et ses effets indésirables associés.

Pharmacocinétique.

Conformément à leurs différences chimiques, les inhibiteurs de l’ECA se distinguent par leur pharmacocinétique. La majorité des inhibiteurs de l’ECA actuellement disponibles sont des prodrogues. Cela signifie qu’ils doivent être activés, après une absorption (résorption) de 20 % (ramipril) à presque 100 %, par les enzymes dans le corps (voir Chimie). Seuls le captopril et le lisinopril n’ont pas besoin de cette phase d’activation. Les concentrations plasmatiques maximales des formes actives sont atteintes après 1 à 8 heures. Les demi-vies plasmatiques varient entre 2 (captopril) et 40 heures (). Leur durée d’action varie en conséquence (de 8 à 48 heures). Tous les inhibiteurs de l’ECA sont essentiellement éliminés par les reins. Le, et spirapril présentent par ailleurs une excrétion biliaire pertinente (élimination par la bile).

Actions.

Outre la baisse du niveau tensionnel, ils permettent de diminuer la morbidité ou la mortalité cardio-vasculaire, que cela soit chez le patient avec insuffisance cardiaque ou sans. Dans ce dernier cas, cela a été démontré essentiellement chez les patients à hauts risque vasculaires avec le ramipril, le périndopril et l'énalapril. D'autres inhibiteurs de l'ECA ont été testées, retrouvant pour la plupart, une tendance à une réduction de la morbidité, sans que cela atteigne le seuil de significativité. Globalement, les inhibiteurs de l'ECA semblent diminuer cette morbidité, avec une baisse de la mortalité.

Effets indésirables.

Les principaux effets indésirables des inhibiteurs de l’ECA sont associés à une dégradation et accumulation plus lentes de la bradykinine par les inhibiteurs de l’ECA. En font partie les réactions cutanées, par exemple l’exanthème (0,1 - 1 %) et l’urticaire (0,01 - 0,1 %). Les réactions allergiques sévères ne sont en revanche observées que très rarement (< 0,01 %). L’effet indésirable considéré comme caractéristique des inhibiteurs de l’ECA (ainsi que des Sartans et des inhibiteurs de la rénine), à savoir la survenue d’un angio-œdème héréditaire, peut de même être observé dans de rares cas (0,01 - 0,1 %) et dont les symptômes peuvent être pris en charge par l'administration d'Icatibant, de Danazol, d'inhibiteur de la C1 ésterase ou son analogue recombinant le Conestat alfa.  La majorité des effets indésirables concernant les voies respiratoires peut aussi être associée à l’accumulation de bradykinine. Ces effets fréquents (1% à 10%) et ont une gravité modérées à sévères. On peut citer la toux sèche (supérieur à 10%), l’enrouement et les maux de gorge (0,1 - 1 %). Des crises d’asthme et une détresse respiratoire peuvent survenir, même si cela est rare (0,01 - 0,1 %).  Sous traitement par les inhibiteurs de l’ECA on peut observer, indépendamment de la bradykinine, une baisse trop forte de la pression artérielle. En conséquence, des vertiges, céphalées et étourdissements peuvent occasionnellement survenir (0,1 - 1 %). Des cas isolés d’événements cardiovasculaires, tels que angine de poitrine, infarctus et syncope, ont été rapportés.  Du fait de l’intervention dans le bilan hydrique et électrolytique, une insuffisance rénale peut occasionnellement être observée (0,1 - 1 %). Une protéinurie (excrétion de protéines dans les urines) n’a cependant été rapportée que dans de rares cas (0,01 - 0,1 %). Les actions sur le système rénine-angiotensine-Aldostérone, avec diminution de la distribution d’aldostérone permettent d’expliquer un autre effet indésirable des inhibiteurs de l’ECA : L’aldostérone renforce la recapture de Na+ et d’eau dans les reins, tandis qu’elle favorise l’élimination du potassium. En cas de concentration réduite d’aldostérone, on peut assister à l’effet contraire : élimination plus élevée du sodium et de l’eau par le rein, tandis que le potassium s’accumule dans l’organisme. Ainsi, il peut en résulter une hyperkaliémie dangereuse, essentiellement pour le cœur. De rares cas d’hyponatrémie ont été observés.  Les inhibiteurs de l’ECA peuvent, pendant le premier trimestre de la grossesse, augmenter le risque de malformations cardiaques et neurologiques, mais, en fait, pas plus que les autres traitements antihypertenseurs ce qui peut faire poser la question du risque propre de l'hypertension artérielle chez la femme enceinte. Ils restent contre-indiqués pendant la grossesse et doivent être remplacés par d’autres mesures thérapeutiques appropriées.  Leur utilisation est associé avec une faible augmentation du risque de survenue d'un cancer du poumon.

Interactions médicamenteuses.

Les inhibiteurs de l’ECA renforcent les effets indésirables des médicaments immunosuppresseurs (immunosuppresseurs, cytostatiques et glucocorticoïdes) au niveau de l’hémogramme. De même, les inhibiteurs de l’ECA majorent l’action hypoglycémiante d’un antidiabétique oral et de l’insuline.  La modification du bilan hydrique et électrolytique peut ralentir l’élimination du lithium. De même, on peut observer une augmentation plus importante des concentrations de potassium en cas d’utilisation concomitante de diurétiques épargnant le potassium.  En cas d’association avec d’autres médicaments hypotenseurs, il faut tenir compte d’une hypotension renforcée. Les effets synergiques, qui peuvent être utilisés sur le plan thérapeutique, apparaissent notamment avec les diurétiques et les inhibiteurs des canaux calciques. Un effet hypotenseur réduit des inhibiteurs de l’ECA a pu être observé dans des cas isolés après la prise d’aliments riches en sel.  Il existe une augmentation du risque de survenue d'une insuffisance rénale aiguë en cas d’association avec un diurétique et un anti-inflammatoire non stéroïdien.

Médicaments.

Actuellement, les inhibiteurs de l’ECA suivants sont autorisés comme médicaments :

Historique.

La première pierre du développement des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) a été posée en 1956 avec l’explication de la fonction de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) par Leonard T. Skeggs. Le rôle de cette enzyme dans la régulation de la pression artérielle a été largement sous-estimée dans les premiers temps.  En 1970, soit 14 ans après la découverte de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), le pharmacologue Sergio H. Ferreira a lui-même observé que le venin du serpent Jararaca fer de lance entraînait "in vitro" une inhibition de cette enzyme. Un des composants efficaces a été alors isolé avec le pentapeptide BPP contenu dans ce venin de serpent.  Étant donné que le pentapeptide BPP est très instable dans le corps, une étude a démarré presque au même moment, afin de découvrir des inhibiteurs plus puissants et plus stables de cette enzyme. Un premier succès est intervenu en 1971 avec la découverte de l’action inhibitrice de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) du nonapeptide téprotide. Le développement clinique du téprotide a cependant été arrêté deux ans plus tard par le fabricant, en raison de son intérêt commercial insuffisant.  Au début des années 1970, la structure partielle efficace des peptides inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) : le BPP et le téprotide a pu être établie. Ces découvertes ont permis de développer de nouveaux inhibiteurs de l’ECA non peptidiques. En 1974, l’inhibiteur de l’ECA captopril a été décrit pour la première fois : il était le produit d’un grand travail de recherche de principe actif (screening), entrepris par la société pharmaceutique Squibb. C’est en 1981 qu’il a été introduit en thérapie, comme étant le premier inhibiteur de l’ECA. Deux ans plus tard, en 1983, un deuxième inhibiteur de l’ECA, l’énalapril a été mis sur le marché.  En raison du grand succès thérapeutique et économique des médicaments à base de captopril et énalapril, une deuxième génération d’inhibiteurs de l’ECA a été développée ; elle est disponible depuis le début des années 1990; parmi ceux-ci: lisinopril et ramipril.

Importance économique.

En Allemagne, environ 20 % de la population et une personne de plus de 55 ans sur deux prend des médicaments pour traiter l’hypertension artérielle. Environ 35 % des patients hypertendus sont traités par un inhibiteur de l’ECA en monothérapie et environ 55 % en combinaison avec un autre médicament hypotenseur.  Aux États-Unis, 114 millions de boîtes d’inhibiteurs de l’ECA ont été prescrites en 2001. Cela correspond à un chiffre d’affaires global de 4,3 milliards de dollars US. Le lisinopril se taille la part du lion avec 47 %, suivi par l’énalapril (17 %), le captopril et le ramipril (9 % chacun). En revanche, sur le marché allemand très marqué par les génériques, c’est l’énalapril qui domine, parmi les inhibiteurs de l’ECA.

Alternatives.

De nouvelles substances du groupe des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II n’inhibent plus l’enzyme de conversion de l’angiotensine, mais agissent de manière antagoniste sur le sous-type récepteur 1 de l’angiotensine II, de sorte que les effets indésirables surviennent éventuellement plus rarement. Mais les antagonistes AT sont sensiblement plus onéreux que les inhibiteurs de l’ECA et n’ont pu remplacer ces derniers à ce jour. La meilleure tolérance réside dans le fait qu’ils n’interviennent pas sur le système bradykinine.  Les inhibiteurs de la vasopeptidase tels que l’omapatrilate sont dérivés des inhibiteurs de l’ECA classiques, et se trouvent actuellement en voie d’être autorisés par les autorités sanitaires. En plus d’inhiber l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les inhibiteurs des vasopeptidases bloquent l’endopeptidase neutre, une enzyme responsable de l’inactivation du peptide natriurétique atrial (ANP) vasodilatateur.  Un autre point innovant d’intervention est l’inhibition de la rénine, une enzyme formée dans le rein, qui est responsable de la synthèse de l’angiotensine I. Un premier inhibiteur sélectif de la rénine, l'aliskirène, est commercialisé depuis 2007.  En médecine vétérinaire, le pimobendane () a démontré une efficacité supérieure aux IECA pour le traitement de l'insuffisance cardiaque canine congestive.

Aspect médecine intensive.

En soins intensifs, il a été montré que les patients ayant été traités par les inhibiteurs de l’ECA avant leur séjour en unité de soins intensifs, présentent souvent une consommation accrue de catécholamines, pour stabiliser la pression artérielle moyenne. La raison devrait être un déficit en vasopressine, qui serait à attribuer à la thérapie précédente par les inhibiteurs de l’ECA. La substitution de la vasopressine, plus particulièrement chez les patients se trouvant dans une situation délicate concernant la catécholamine, permet souvent de réduire rapidement le besoin en catécholamine (dans la mesure où il n’existe aucun autre motif d’avoir une pression artérielle plus basse et d’équilibrer ensuite la vasopressine en l’espace de 12-24 heures).

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont des médicaments, qui sont utilisés notamment dans le traitement de l’hypertension artérielle, de la maladie coronarienne et de l’insuffisance cardiaque chronique. Ce sont des inhibiteurs de l’Enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA souvent abrégée ACE du fait de l'acronyme anglophone "Angiotensin Converting Enzyme"), qui est un élément d’une cascade régulant la pression artérielle (système Rénine-Angiotensine-Aldostérone). Les composants inhibant l’ECA ont été trouvés initialement dans le venin de serpent.

ACE-Hemmer (kurz für Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) sind gefäßerweiternde, damit den Gefäßwiderstand senkende, und die Freisetzung der blutdrucksteigernden Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin hemmende Arzneistoffe, die insbesondere in der Therapie des Bluthochdruckes (arterielle Hypertonie) und der chronischen Herzinsuffizienz Anwendung finden. Sie sind Hemmstoffe (Inhibitoren) des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (Angiotensin Converting Enzyme), das im Wesentlichen die Umwandlung von inaktivem Angiotensin-I in aktives Angiotensin-II bewirkt und ein Teil einer den Blutdruck steuernden Kaskade ist (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). ACE-hemmende Inhaltsstoffe wurden zuerst in Schlangengiften gefunden. Die wichtigsten in der Therapie verwendeten Wirkstoffe dieser Kategorie sind Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril und Ramipril.


Région d'impact.

Les fragments météoriques ont impacté une région située à la frontière des provinces du Chaco et de Santiago del Estero en Argentine, à un millier de km au nord-ouest de Buenos Aires. Le champ de cratères couvre une zone de 3 km sur 20 et contient au moins 20 cratères, le plus grand mesurant 115 mètres de long sur 91 mètres de large, avec une profondeur en son centre de 2 mètres. Le cratère le plus profond a une profondeur de 5 mètres. Au moins deux des cratères possèdent des milliers de petits fragments métalliques. La zone couverte par des fragments plus petits s'étend encore au-delà, sur 60 km.

Caractéristiques physiques.

La distribution inhabituelle des fragments suggère que le corps météorique initial s'est fragmenté après être entré dans l'atmosphère terrestre, mais avant d'atteindre le sol. On estime que la taille de ce corps mesurait au moins 4 m de diamètre.  Les fragments contiennent une densité d'inclusions anormalement élevée pour une météorite ferreuse, ce qui pourrait avoir facilité sa désintégration. Des échantillons de charbon de bois ont été prélevés sous certains fragments afin de réaliser une datation par le carbone 14 ; les résultats indiquent que l'impact s'est produit il y a entre et ans.  La composition moyenne des fragments est de 92,64 % Fe, 6,67 % Ni, 0,43 % Co, 0,25 % P, 87 ppm Ga, 407 ppm Ge et 3,6 ppm Ir.

Fragments.

Le tableau suivant récapitule les principaux fragments de la météorite "Campo del Cielo"

Histoire.

Les premières mentions écrites de la météorite remontent à 1576. Le gouverneur d'une province du nord de l'Argentine (alors colonie espagnole) commissionne l'armée pour rechercher une grande masse de fer, que les Indiens utilisent pour leurs armes. Ceux-ci prétendent que cette masse est tombée du ciel dans un endroit qu'ils appellent "Piguem Nonralta", traduit par les Espagnols en "Campo del Cielo" (« Champ du Ciel »). L'expédition militaire trouve une grande masse de métal sortant du sol. Elle suppose qu'il s'agit d'un filon métallique et rapporte quelques échantillons, décrits comme d'une pureté inhabituelle. Le gouverneur documente l'expédition et dépose le rapport dans les Archives générales des Indes à Séville où il est rapidement oublié. Les rapports ultérieurs sur la région ne font que répéter les légendes indiennes.  Suivant ces légendes, don Bartolome Francisco de Maguna redécouvre la masse de fer en 1774 et la nomme "el Meson de Fierro" (« la Table de Fer »). Maguna pense qu'il s'agit du sommet d'un filon de fer. L'expédition suivante, conduite par Rubin de Celis en 1783, utilise des explosifs pour dégager le sol autour de la masse et trouve qu'il s'agit vraisemblablement d'une pierre unique. Celis estime sa masse à 15 tonnes, la tient pour sans valeur et l'abandonne. Lui-même ne pense pas que la pierre soit tombée du ciel et suppose qu'elle a été formée par une éruption volcanique. Toutefois, il envoie des échantillons à la "Royal Society" de Londres et publie son rapport dans les "Philosophical Transactions of the Royal Society". Ces échantillons sont analysés ; contenant 90 % de fer et 10 % de nickel, on leur désigne une origine météorique.  Par la suite, de nombreux fragments sont trouvés dans la région, leur masse allant de quelques milligrammes à 34 tonnes. Une masse d'une tonne, "Otumpa", est localisée en 1803. Découpée, sa partie la plus importante (634 kg) est amenée à Buenos Aires en 1813, et donnée ensuite au "British Museum". Le plus gros fragment, d'une masse de 37 tonnes, est localisé en 1969 à une profondeur de 5 m par un détecteur de métal. Nommé "El Chaco", il s'agit du plus gros morceau de météorite connu après la météorite d'Hoba (60 tonnes). La somme totale des fragments de "Campo del Cielo" dépasse cependant 60 tonnes de très loin, en faisant la plus grosse météorite jamais retrouvée sur Terre.

Le Campo del Cielo est un groupe de météorites trouvées en Argentine. Couvrant une superficie de plusieurs dizaines de km2, la zone d'impact (également nommée "Campo del Cielo") est criblée d'une vingtaine de cratères créés par la fragmentation d'une même météorite il y a à ans. Ces cratères et ces fragments métalliques sont mentionnés depuis 1576, mais sont connus des habitants de la région depuis plus longtemps.

Campo del Cielo (spanisch "Feld des Himmels") ist der Name eines Feldes von Einschlagkratern in Argentinien sowie der dort gefundenen Fragmente eines Eisenmeteoriten.


Histoire.

Époque suédoise.

En 1703, Pierre le Grand avait fondé une nouvelle capitale, Saint-Pétersbourg, au fond du golfe de Finlande et construit la base navale fortifiée de Kronstadt en 1710. La Russie ne tarda pas à devenir une puissance maritime en mer Baltique et à menacer la position dominante de la Suède dans la région. Après de longs débats, le parlement suédois décida, en 1747, d'ériger des fortifications le long de la frontière russe et d'établir une base navale à Helsinki pour contrebalancer celle de Kronstadt.  La fortification d'Helsinki et de ses îles débuta en. Ehrensvärd avait prévu une série de fortifications indépendantes sur chacune des îles avec, au cœur du complexe, un chantier naval. Les soldats devaient être logés dans les voûtes des fortifications elles-mêmes tandis que des quartiers spécifiques, du même style gothique que l'ensemble des constructions prévues, étaient destinés aux officiers. Le plan le plus ambitieux, un square baroque sur Iso-Mustasaari inspiré de la place Vendôme à Paris, ne fut réalisé qu'à moitié. D'autres bâtiments destinés à l'habitation furent ajoutés au fur et à mesure de l'avancement des travaux.  À la suite d'une alliance entre Alexandre et Napoléon Bonaparte, la Russie lança une campagne militaire contre la Suède et occupa la Finlande en 1808. L'année suivante, la Finlande fut cédée à la Russie en vertu du Traité de Fredrikshamn et devint un grand-duché autonome au sein de l'empire russe. Sveaborg fut rebaptisée "Viapori" ; une période de sept siècles d'occupation suédoise en Finlande prenait fin.  La forteresse ne fut guère le théâtre de combats. Les Russes avaient aisément pris Helsinki au début de l'année 1808 et commencèrent à bombarder la forteresse. Son commandant, Carl Olof Cronstedt, négocia un cessez-le-feu et, devant l'absence de renforts au mois de mai, l'île fit reddition avec près de 7000 hommes en poste. Les motivations de Cronstedt demeurent peu claires mais le caractère désespéré de la situation, la guerre psychologique menée par la Russie et les craintes pour la vie de nombreux civils sont probablement à l'origine de sa décision.

Époque russe.

Une fois la forteresse capturée, les Russes y construisirent des casernes supplémentaires, agrandirent le chantier naval et renforcèrent les lignes de fortifications. La paix qui suivit immédiatement l'annexion russe fut interrompue en 1853 par la guerre de Crimée. Les alliés décidèrent d'attaquer la Russie sur deux fronts et envoyèrent une flotte anglo-française en mer Baltique. L'île fut bombardée deux jours durant et gravement endommagée. Les canons russes ne cédèrent pas et les alliés, après avoir renoncé à faire débarquer leurs troupes, mirent le cap sur Kronstadt.  Les fortifications furent restaurées après la guerre. De nouveaux travaux de terrassement accueillant des pièces d'artillerie furent entrepris le long des côtes sud et ouest. Plus tard, à la veille de la Première Guerre mondiale, la forteresse et les îles alentour devinrent partie intégrante des fortifications navales de Nicolas II.  La Finlande récupéra Viapori en même temps qu'elle obtint son indépendance, en 1917. Suite à un discours du sénateur Svinhufvud lorsque le drapeau de la Finlande indépendante y fut levé pour la première fois, il fut décidé qu'elle ne reprendrait pas son ancien nom de Viapori mais s'appellerait désormais "Suomenlinna".  En 1918 et 1919, le camp de prisonniers de Suomenlinna y prit place après la guerre civile finlandaise. Des Gardes rouges prisonniers du camp de prisonniers plus de 1000 meurent de faim et de maladie et 80 sont exécutés.

Époque contemporaine.

Suomenlinna perdit de son intérêt stratégique et, après avoir vu diminuer la présence militaire dans ses murs, fut restituée à l'administration civile en 1973.  Jusqu'en 1948, il faut un laisser passer écrit pour accéder à Suomenlinna. En 1948, les îles sont ouvertes au public contre un droit de passage versé à l'office du tourisme de Finlande, bien qu'elles accueillent encore une garnison des Forces armées finlandaises. En 1972, la forteresse passe sous contrôle civil. De sa fonction militaire passée, il n'y reste que l'école navale. En 1973, il est mis en place une agence de gestion de Suomenlinna sous la direction du Ministère de l'Éducation et de la Culture pour assurer la gestion du complexe.  Il fut brièvement question de lui rendre son ancien nom finnois, Viapori, mais le nom le plus récent fut conservé. La garnison de Suomenlinna accueille l'académie navale de la marine finlandaise.  Elle compte 753 habitants permanents au et 351 personnes y travaillent au. Les travaux de maintenance et de restauration des fortifications sont assurés par une colonie pénitentiaire. Une prison ouverte inaugurée en 1971 y compte environ 100 prisonniers équipés de bracelets électroniques. L'eau, le chauffage et l'électricité y sont acheminés via un tunnel construit en 1982. Depuis le début des années 1990, le tunnel peut également être emprunté pour les transports d'urgence.  Les collections du Musée de la guerre y ont séjourné un moment, avant d'être transférées à terre. Il avait été question de créer un musée de l’artillerie côtière à Suomenlinna pendant les années 1946-1948. Ce musée a ouvert début et l’exposition couvrait une période allant de la fin de l’autonomie au sein de la couronne suédoise jusqu’à l’indépendance en 1918. Toutefois, le musée d’artillerie a fermé en 2007 à cause du mauvais état des locaux. De même, la division relative à la marine du Musée de la guerre a ouvert à Suomenlinna le. Sa mission était de présenter la défense navale de l’époque de l’indépendence. Le musée de défense navale ne restait pas longtemps, il a fermé en 1963 à cause de problèmes d’humidité et n’obtenait pas une nouvelle propriété.  Suomenlinna est maintenant l'une des principales attractions touristiques d'Helsinki. En particulier, le Musée de la guerre expose à Suomenlinna deux éléments phares de ses collections, le et le « Manège ».

Géographie.

Suomenlinna est formé de huit îles : cinq sont reliées par des ponts ou des chemins: Kustaanmiekka, Susisaari, Iso Mustasaari, Pikku Mustasaari et Länsi Mustasaari. Trois îles ne sont pas reliées : Särkkä, Lonna et Pormestarinluodot. La surface totale des huit îles est de 80 hectares soit ).  Suomenlinna est un quartier du district d'Ullanlinna.  À la différence du système normal d'adressage postal en Finlande, les adresses sur Suomenlinna sont constituées d'une lettre codifiant l'île (A=Kustaanmiekka, B=Susisaari, C=Iso Mustasaari, D=Pikku-Mustasaari ja E=Länsi-Mustasaari) et du numéro de bâtiment dans l'île. Par exemple: "C 57" est le bâtiment numéro 57 de l'île Iso Mustasaari (code C). Le code postal du quartier de Suomenlinna est 00190.

Architecture.

Les bâtiments principaux participant au système de fortification de Suomenlinna sont répertoriés dans la liste des bâtiments de Suomenlinna.

Tourisme.

Suomenlinna est un des sites les plus visités du pays. En 2007, la forteresse a accueilli 690 000 visiteurs, août étant le mois le plus chargé avec près de 150 000 visiteurs. L'école navale de la ville possède le plus grand sauna du pays.

Accès.

L'île est accessible en traversier depuis la place du Marché d'Helsinki ou de Katajanokka. Le service est géré par la société "Suomenlinnan Liikenne Oy" (SLL) filiale de la société des transports de la région d’Helsinki.  Le trajet dure environ 15 minutes. Les traversiers partent de la place du Marché d'Helsinki de 6h00 à 2h20. L'hiver il y a un départ toutes les 40–60 minutes, l'été la fréquence est supérieure. Les autres traversiers partent de Katajanokka toutes les heures de 7h25 à 15h30.

Le Suomenlinna (en finnois), ou Sveaborg (en suédois), ou Viapori (ancien nom finnois) est une forteresse maritime habitée, construite sur six îles d'Helsinki, capitale de la Finlande. Elle est classée sur la liste du patrimoine mondial par l'UNESCO. Elle est très fréquentée, aussi bien par les touristes que par les habitants de la région.

Suomenlinna (finn. für „Finnenburg“, schwed.: "Sveaborg", „Schwedenburg“, davon abgeleitet der ehemalige finnische Name "Viapori") ist eine im 18. Jahrhundert entstandene Festung, die auf mehreren miteinander verbundenen Inseln vor der finnischen Hauptstadt Helsinki liegt. Sie steht auf der Liste des UNESCO-Weltkulturerbes und ist mit 900.000 Besuchern pro Jahr eines der beliebtesten Ausflugsziele für Touristen wie Einheimische, die es auch das "Gibraltar des Nordens" nennen.


Les différents types de prélature.

Prélature honorifique.

La prélature honorifique est généralement (mais pas seulement) accordée à des prêtres membres de la curie romaine : ils obtiennent, par ces distinctions, « protonotaire apostolique'» (au nombre de sept), « protonotaire apostolique surnuméraire », « prélat d’honneur de Sa Sainteté » ou encore « chapelain de Sa Sainteté », le droit de porter certains attributs épiscopaux. Ils peuvent alors se faire appeler « monseigneur » ou «'», sans être pour autant consacrés comme évêques.

Prélature personnelle.

La prélature personnelle comme l’Opus Dei. Ce sont des circonscriptions ecclésiastiques, prévues par le concile Vatican II dans le numéro 10 du décret "Presbyterorum ordinis", rendues opérationnelles par Paul VI, par le motu proprio "Ecclesiae Sanctae", du, et dotées d'une loi-cadre dans le Code de droit canonique dans ses canons 294 à 297, qui ont été constituées pour mener à bien, avec une grande souplesse, des tâches pastorales précises. La prélature personnelle est une institution qui comprend un clergé propre et éventuellement des membres laïcs s’adonnant à ses activités pastorales spécifiques. L’adjectif personnel souligne le fait que, contrairement à l’usage canonique pour des institutions ecclésiastiques, la juridiction du prélat n’est pas liée à un territoire mais à des fidèles, quel que soit leur lieu de résidence. Ces fidèles sont sous la juridiction du prélat parce qu’ils contractent, à titre personnel, un lien spécifique avec la prélature. Mais ils n’en restent pas moins des fidèles ordinaires de leur diocèse, au même titre que les autres fidèles, sous la juridiction de l’évêque diocésain. La juridiction du prélat concerne des engagements ecclésiaux, apostoliques, etc., qui ne relèvent pas de l'autorité diocésaine et s'harmonisent avec celle-ci.  La constitution des prélatures personnelles est un exercice du pouvoir théologiquement inhérent à la façon qu’a l’Église de s’organiser elle-même en vue de poursuivre sa mission, bien que la prélature personnelle ne soit pas une Église particulière, contrairement aux diocèses et aux ordinariats militaires.  Les prélatures personnelles sont fondamentalement des structures ecclésiales qui agissent dans le monde (leurs membres ne font pas de vœux et mènent une existence ordinaire de tous les jours), alors que les ordres religieux sont des organisations religieuses qui agissent en dehors du monde (leurs membres font des vœux et vivent en accord avec leur organisation spécifique).  La première prélature personne qui a été érigée est celle de l’Opus Dei, que le bienheureux Jean-Paul II a élevé au rang de prélature personnelle, en 1982, par la constitution apostolique "Ut sit". Dans le cas de l’Opus Dei, le prélat est élu par des membres de la prélature et confirmé par le pape ; d’autre part, les laïcs et le clergé de la prélature demeurent sous le pouvoir de gouvernement du diocèse dans laquelle ils vivent, et les laïcs, hommes et femmes, qui font partie de la prélature sont unis de façon organique sous la juridiction du prélat.  Il y aurait des discussions afin que la Fraternité sacerdotale Saint-Pie-X (FSSPX) devienne également prélature personnelle en cas de réconciliation avec l’Église catholique romaine. Il est à noter que la prélature personnelle, bien qu’elle soit attribuée à un évêque, n’est pas un siège épiscopal. Par conséquent, le prélat de l’Opus Dei est titulaire d'un siège épiscopal "in partibus", car tous les évêques doivent être investis d'un siège épiscopal.

Prélature territoriale.

La prélature territoriale, définie par le canon 370 du code de droit canonique, est un « quasi diocèse ». Une prélature territoriale est souvent érigée dans une terre de mission, lorsque n'existent pas encore toutes les conditions pour la création d'un diocèse.  Autre exemple : la prélature de la Mission de France, créée par le pape Pie XII.

Une prélature (en latin : "") est une dignité ecclésiastique catholique conférée par le pape, le plus souvent honorifique, mais pouvant comporter une juridiction territoriale ou personnelle (évêché, abbaye, etc). Le terme est dérivé du latin "prælatus", participe-adjectif de "præferre", qui signifie « mettre en avant », suggérant que le prélat est élevé en dignité par rapport au reste du clergé.

Die Prälatur (lat.: "praelatura", des Vorgezogenen) ist eine kirchliche Organisationseinheit, der ein Prälat (Bischof oder Abt) vorsteht. Ferner bezeichnet der Begriff die Amtswürde und zuweilen das Amts- und Wohngebäude des Prälaten (→Abtei, Abtshaus).


Géographie.

Selon le Sandre, le Chavanon est une rivière du Massif central qui porte le nom de Ramade en amont de son confluent avec la Méouzette.  La Ramade prend sa source vers d’altitude dans la Creuse, sur la commune de Crocq, au lieu-dit "Ribière Vieille", juste au sud du croisement des routes départementales 9 et 996.  Après avoir traversé l’étang de la Ramade, elle pénètre dans le Puy-de-Dôme.  Elle reçoit sur sa droite son affluent le plus long, la Méouzette, et prend alors le nom de Chavanon. Celui-ci est grossi successivement par le ruisseau de Cornes puis la Clidane, tous deux sur sa gauche.  La rivière passe sous le viaduc du Chavanon emprunté par l'autoroute A89, avant de recevoir sur sa rive droite le ruisseau de la Barricade.  Après s'être écoulé pendant plusieurs kilomètres dans des gorges, le Chavanon rejoint la Dordogne en rive droite, à d’altitude, environ un kilomètre au nord du pont d'Arpiat et de l’extrémité nord du lac de retenue du barrage de Bort-les-Orgues, deux kilomètres au nord-est du village de Confolent-Port-Dieu, en limite des communes de Savennes et de Confolent-Port-Dieu.  Sur la plus grande partie de leurs cours, la Ramade et le Chavanon marquent, en deux tronçons, la limite entre les régions Nouvelle-Aquitaine (départements de la Creuse et de la Corrèze) et Auvergne-Rhône-Alpes (département du Puy-de-Dôme).  L'ensemble Ramade-Chavanon est long de pour un bassin versant de.  Son nom se retrouve dans celui d'un lieu-dit de la commune de Bourg-Lastic, situé en bordure de la rivière et de l'ancienne route nationale 89.

Environnement.

Le Chavanon et nombre de ses affluents ou sous-affluents sont identifiés dans le réseau Natura 2000 comme faisant partie des sites très importants pour la loutre.  Sa partie corrézienne, avec sa flore spécifique, est une zone naturelle d'intérêt écologique, faunistique et floristique (ZNIEFF).

Affluents.

Parmi les 34 affluents du Chavanon répertoriés par le Sandre, quatre dépassent les dix kilomètres de longueur. D'amont vers l'aval se rencontrent :

Hydrologie.

À sa confluence avec la Dordogne, le Chavanon est plus long qu'elle, mais son débit est de moindre importance.  Le débit du Chavanon a été observé sur une période de 51 ans (1961-2011), à la station hydrologique de Messeix, au lieu-dit "la Cellette", en amont de sa confluence avec la Clidane. À cet endroit, le bassin versant représente, soit les trois quarts de celui du cours d'eau.  Le module y est de.  Le Chavanon présente des fluctuations saisonnières de débit, avec une période de hautes eaux caractérisée par un débit mensuel moyen évoluant dans une fourchette de 7,29 à, de décembre à mai inclus (avec un maximum en janvier et février). La période des basses eaux a lieu de juillet à septembre, avec une baisse du débit moyen mensuel allant jusqu'à au mois d'août. Cependant ces chiffres ne sont que des moyennes et les fluctuations de débit peuvent être plus importantes selon les années et sur des périodes plus courtes.  À l'étiage le VCN3 peut chuter jusque, en cas de période quinquennale sèche, soit 480 litres par seconde. Les crues peuvent cependant s'avérer importantes. Les QIX 2 et QIX 5 valent respectivement 49 et. Le QIX 10 est de, le QIX 20 de, tandis que le QIX 50 se monte à. Le débit instantané maximal enregistré à la station de Messeix durant cette période a été de le. Si l'on compare cette valeur à l'échelle des QIX de la rivière, cette crue était égale au QIX 20, donc destinée à se reproduire en moyenne tous les vingt ans. À cet endroit et sur cette période, la valeur journalière maximale de a été atteinte le. Cependant, une autre station hydrologique située en amont à Bourg-Lastic (Chavanon-Chantier) a fonctionné de 1929 à 1973. Le, elle a enregistré un débit maximal journalier de, supérieur au débit maximal instantané relevé à Messeix en 1994.  Au total, le Chavanon est un cours d'eau abondant. La lame d'eau écoulée dans son bassin versant est de annuellement, ce qui est très largement supérieur à la moyenne de la France entière tous bassins confondus (). Le débit spécifique (ou Qsp) du Chavanon atteint ainsi à Messeix le chiffre de par seconde et par kilomètre carré de bassin.

Régions, départements et communes traversés.

Le Chavanon arrose deux régions, trois départements et dix-sept communes, soit :

Un automate fini (on dit parfois, par une traduction littérale de l'anglais, machine à états finis, au lieu de "machine avec un nombre fini d'états" ou "machine à états finie" ou "machine finie à états"), " finite-state automaton" ou "finite-state machine" (FSA, FSM), est une machine abstraite qui est un outil fondamental en mathématiques discrètes et en informatique. On les retrouve dans la modélisation de processus, le contrôle, les protocoles de communication, la vérification de programmes, la théorie de la calculabilité, dans l'étude des langages formels et en compilation. Ils sont utilisés dans la recherche des motifs dans un texte.

Ein nichtdeterministischer endlicher Automat (NEA;, "NFA") ist ein endlicher Automat, bei dem es für den Zustandsübergang mehrere gleichwertige Möglichkeiten gibt. Im Unterschied zum deterministischen endlichen Automaten sind die Möglichkeiten nicht eindeutig, dem Automaten ist also nicht vorgegeben, welchen Übergang er zu wählen hat.


Géographie.

Topographie.

Le Dartmoor est parsemé de tors, c'est-à-dire de grandes collines souvent surmontées d'affleurements granitiques prenant généralement la forme de rochers arrondis. Plus de 160 des collines du parc comportent ce terme dans leur nom.  Les points culminants du Dartmoor sont situés dans le nord du parc : High Willhays (621 m) et Yes Tor (619 m). Le sud culmine à Ryder's Hill (515 m) et Snowdon (495 m).

Hydrographie.

Le Dartmoor est parcouru par de nombreux cours d'eau. Ceux-ci ont traditionnellement fourni la puissance nécessaire aux industries locales comme l'exploitation d'étain.  La région tire son nom de la Dart. Elle prend sa source sous forme de deux rivières distinctes, la Dart de l'Est et la Dart de l'Ouest, qui se rejoignent à Dartmeet. Elle quitte la lande à Buckfastleigh et traverse Totnes avant de s'ouvrir en une longue ria, atteignant la mer à Dartmouth.

Géologie.

Le Dartmoor comprend la plus grande superficie de granite de Grande-Bretagne, couvrant à la surface, bien que la plus grande partie soit recouverte de tourbe. Le granite (ou, plus exactement, l'adamellite) fut créé par intrusion en profondeur sous la forme d'un pluton dans les roches sédimentaires environnantes pendant le Carbonifère, il y a probablement 310 millions d'années.

Climat.

Comme le reste du sud-ouest de l'Angleterre, le Dartmoor connait un climat tempéré qui est souvent plus humide et plus doux que le reste de l'Angleterre. À Princetown, près du centre du parc et à une altitude de 453 m, janvier et février sont les mois les plus froids, les températures minimales descendant à 1 °C. Juillet et août sont les mois les plus chauds, les températures moyennes maximales atteignant 18 °C. Comparé à Teignmouth, à une trentaine de kilomètres à l'est sur la côte, les températures minimales et maximales de Princetown sont entre 2,6 et 3,0 °C plus basses et le gel y est plus de cinq fois plus fréquent. Sur les terrains les plus élevés dans le nord du Dartmoor, la période de végétation est inférieure à 175 jours ; par contraste, elle est d'environ 300 jours le long de la plus grande partie de la côte sud du Devon.  Novembre et décembre sont les mois les plus pluvieux. Sur les plus hautes altitudes du Dartmoor, les précipitations annuelles atteignent. En moyenne, la région connait 20 jours de neige par an.

Villes et villages.

La population du Dartmoor compte. Cette population s'accroit considérablement pendant les périodes de vacances grâce aux nombreux touristes.  Les principales villes situées à l'intérieur du parc sont Ashburton (la plus grande ville avec ), Buckfastleigh, Moretonhampstead, Princetown, Yelverton, Horrabridge, South Brent, Christow et Chagford.

Histoire.

Préhistoire.

La majeure partie des restes préhistoriques du Dartmoor datent de la fin du Néolithique ou du début de l'âge du bronze. Le Dartmoor contient d'ailleurs la plus grande concentration de restes de l'âge du bronze de tout le Royaume-Uni. Les champs de cette époque couvrent plus de des landes basses de la région.  Le Dartmoor possède de nombreux menhirs, cromlechs, kistvaens, cairns et alignements, ainsi que plus de circulaires encore en place.  De nombreuses structures anciennes ont été reconstruites au, en particulier par Richard Hansford Worth, historien et ingénieur. Certains de ces travaux sont plus basés sur des spéculations que sur des analyses archéologiques, et ont été critiquées depuis pour leur imprécision.

Période historique.

Le climat du Dartmoor se détériore à partir de 1000 av. J.-C. et la région est alors progressivement désertée par ses premiers habitants. Le climat ne se radoucit qu'au début de la période médiévale. Les fermes les plus anciennes encore en activité de nos jours datent au moins du.

Protection environnementale.

La majeure partie du parc national du Dartmoor (57,3 %) est constituée de propriétés privées. La forêt de Dartmoor en est la plus grande, détenue par le duc de Cornouailles. Le ministère de la Défense possède 14 % du parc, les compagnies de distribution d'eau 3,9 %, le "National Trust" 3,7 %, la commission des forêts 1,8 % et l'autorité du parc national du Dartmoor 1,4 %. Les terrains communaux forment 37 % du Dartmoor.  Depuis le "Dartmoor Commons Act" en 1985, la majeure partie des terrains du Dartmoor est désignée comme "Access Land" : bien que demeurant propriétés privées, les marcheurs peuvent y accéder sans aucune restriction. En outre, les droits de passage publics concernent 730 km de route.  Le ministère de la Défense utilise trois zones du nord Dartmoor pour des manœuvres et des exercices de tir. Elles recouvrent près de, soit 11 % du parc national, et sont délimitées par des bornes rouges et blanches. Sur plusieurs "tors", des drapeaux rouges sont hissés en haut de mâts quand des exercices de tir ont lieu.

Littérature.

Le Dartmoor a inspiré nombre d'artistes et d'écrivains : Arthur Conan Doyle, qui y situe l'action du "Chien des Baskerville" et de "Flamme d'Argent", Richard Doddridge Blackmore ("Christowell: a Dartmoor tale"), Eden Phillpotts, Beatrice Chase, Agatha Christie, Rosamunde Pilcher, Laurie King et le révérant Sabine Baring-Gould. Dans "Harry Potter et la Coupe de feu", la finale du mondial de Quidditch de 1994 entre l'Irlande et la Bulgarie se joue sur la lande de Dartmoor.

Le Dartmoor est une région montagneuse du centre du Devon, au nord de Plymouth, en Angleterre. Elle possède le statut de parc naturel et couvre.

Dartmoor [] ist eine Hügellandschaft in der englischen Grafschaft Devon. Die vornehmlich Moor und Heide tragenden Verebnungsflächen des Granitmassivs werden von einer Vielzahl sogenannter "Tors" überragt, flachen Wiesenhügeln mit Granitfelsbildungen bis zu 10 Metern Höhe. Die höchste Erhebung im Dartmoor ist der hohe High Willhays oder "High Willes". 954 km2 der Landschaft sind als Dartmoor National Park ausgewiesen. Im Dartmoor finden sich zahlreiche Reste bronzezeitlicher Wohnstätten, Feldsysteme und Steinkreise. Charakteristisch sind außerdem die so genannten Clapper bridges aus dünnen Granitplatten.


Histoire.

, mais il est certain que la luge en tant que véhicule employé pour glisser sur la neige ou sur la glace était utilisée avant l'an 800 par les Vikings de la région de Slagen près du fjord d'Oslo. Il semble que les Vikings avaient des luges équipées de deux patins un peu comme les luges actuelles.  Ce fut une pratique ludique relatée par des vestiges recueillis dans plusieurs régions européennes. Dans les pays de montagnes longuement enneigées, les traîneaux et les luges ont servi de moyen de locomotion et de transport privilégié. En Allemagne l'utilisation de ce moyen de transport est attestée dès le selon des ouvrages allemands qui mentionnent l'utilisation de "Rodeln".  Le secrétaire de l'évêque de Florence atteste de l'utilisation de luges, qu'il appelle « ramasses » en Savoie en 1643 dans la descente du col du Mont-Cenis jusqu'à Lanslebourg :.  Les premières pistes de luge de course sont aménagées par les propriétaires d'un hôtel dans les Alpes suisses au. La première piste a été construite à Davos (Suisse) en 1879. Les premières compétitions internationales s'y sont déroulées le : 21 concurrents avaient descendu une route gelée de entre Davos et le village de Klosters. Les deux gagnants, un étudiant australien et le postier de Klosters ont réalisé la course en un peu moins de neuf minutes. En 1884, une piste artificielle de luge est également établie à Saint-Moritz.  La luge en tant que sport de compétition fut sous l’égide de la fédération de bobsleigh depuis 1935 jusqu’en 1954, année de création de la fédération internationale de luge. Ce n'est qu’en 1964 aux jeux olympiques d'hiver d'Innsbruck que la luge est admise en tant que sport de compétition.

Référence cinématographique.

Dans le film d'Orson Welles "Citizen Kane" (1941), le héros déclare dans son dernier souffle « "Rosebud" ». Ce mot mystérieux, dont le sens est recherché durant tout le film, est le nom de sa luge, brûlée dans le dernier plan du film.

Une luge est un véhicule sur lequel on s'assied pour glisser sur la neige ou sur la glace. À l'opposé du traîneau, la luge ne comporte pas de moyen de traction.

Rodeln, auch Schlitteln oder Schlittenfahren, ist eine ursprünglich winterliche Fortbewegungsart, einen Berg mittels eines "Rodel"s ("Schlitten") hinunterzufahren. Heute wird als Rodel das durch Gewichtsverlagerung lenkbare Sportgerät bezeichnet.