S4 is absent in atrial fibrillation (because the atria do not contract) but is almost always present in active myocardial ischemia or soon after myocardial infarction.
S4 không nghe được trong rung nhĩ (do tâm nhĩ không co bóp), tuy nhiên gần như luôn nghe thấy trong thiếu máu cơ tim tiến triển hoặc ngay sau nhồi máu cơ tim.